UNIDAD DIDÁCTICA I: ASPECTOS FUNDAMENTALES DE LA FISIOTERAPIA EN NEUROPEDIATRÍA Tema 1: Centros de Atención Primaria.........................................3 Tema 2: Colegios de educación especial o integración...............5 Tema 3: Desarrollo motor ideal......................................................7 Tema 4: Desarrollo motor patológico..........................................14 Tema 5: Valoración del niño con problemas neuromotores....18 Tema 6: La alimentación en el niño con parálisis cerebral.......22
UNIDAD DIDÁCTICA II: TRATAMIENTO DEL COMPLEJO CORPORAL Y OROFACIAL-CONCEPTO CASTILLO MORALES Tema 1: Consideraciones sobre el concepto castillo morales. .25 Tema 2: Complejo corporal...........................................................27 Tema 3: Complejo orofacial..........................................................31 Práctica 4: Terapia orofacial..........................................................31
UNIDAD DIDÁCTICA III: TERAPIA MANUAL TRIDIMENSIONAL DE LAS DEFORMIDADES DEL PIE Tema 1: Consideraciones generales sobre la terapia manual tridimensional............................................................................................34 Tema 2: Maniobras específicas.....................................................38 Práctica 1: Maniobras en DS y DP. Indicaciones.......................39 Práctica 2: Maniobra en pos. Enano del jardín. Indicaciones. .40 Tema 3: Vendajes no adhesivos...................................................41
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Práctica 3: Vendajes para pie equino, pie aducido y pie equino-varosupinado......................................................................................................41
UNIDAD DIDÁCTICA IV: AYUDAS TÉCNICAS Y DISPOSITIVOS TERAPÉUTICOS PARA LA FISIOTERAPIA NEUROPEDIÁTRICA Tema 1: Alteraciones ortopédicas................................................42 Tema 2: Ayudas técnicas para fisioterapia neuropediátrica....44 Práctica 1: Realización de férula antiequino.................................. BIBLIOGRAFÍA..................................................................................
UNIDAD DIDÁCTICA I: ASPECTOS FUNDAMENTALES DE LA FISIOTERAPIA EN NEUROPEDIATRÍA TEMA 1: CENTROS DE ATENCIÓN TEMPRANA. 1.1. Concepto: o Conjunto intervenciones dirigidas a población infantil 0-6 años, familia y entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades de niños y niñas que presentan trastornos permanentes o transitorios en su desarrollo o riesgo de padecerlos. o Estas intervenciones son planificadas con carácter global e interdisciplinar. 1.2. Objetivos: o Reducir los efectos de una deficiencia o déficit sobre el conjunto global del desarrollo del niño; o Optimizar, en lo posible, el curso del desarrollo del niño; o Introducir los mecanismos necesarios de compensación, de eliminación de barreras y adaptación a necesidades específicas; o Evitar o reducir la aparición de efectos o déficits secundarios o asociados producidos por un trastorno o situación de alto riesgo (x ej. niños bajo peso < 1500 g); o Atender y cubrir las necesidades y demandas de la familia y el entorno en el que vive el niño;
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o
Considerar al niño como sujeto activo de la intervención.
1.3. Niveles de intervención: o PREVENCIÓN PRIMARIA.- Identificar, señalar e informar sobre el ámbito de protección y promoción del desarrollo infantil. Campañas información/formación del desarrollo infantil. Servicios de Salud. Servicios Sociales. Educación. o PREVENCIÓN SECUNDARIA.Detección precoz de las enfermedades, trastornos o situaciones de riesgo. - Etapa prenatal Obstetricia (también de matronas).
- Etapa perinatal Neonatología. - Etapa postnatal Pediatría; sist. Educativo; familia; S. Sociales… o PREVENCIÓN TERCIARIA.- Actuaciones dirigidas a remediar las
situaciones anómalas que se identifican. Se dirigen al niño, su familia y entorno. Unidad Neonatología. Equipo de Atención Temprana.
1.4. Ámbitos de actuación: o Centros de desarrollo infantil y atención temprana: servicios autónomos que atienden a la población infantil que presenta trastornos en su desarrollo. o Servicios Sanitarios: servicios de obstetricia, neonatología, pediatría en atención primaria, neuropediatría, rehabilitación infantil, salud mental. o Servicios Sociales. o Servicios Educativos: escuelas infantiles, colegios, etc. 1.5. Otros profesionales del equipo: o Estimulador: psicólogo o psiquiatra especializado. o Psicomotricista: fisio o terapeuta especializado. o Logopeda. o Médico pediatra o rehabilitador. o Psicólogo. o Pedagogo. o Trabajador social… 1.6. La atención primaria en CLM: o Servicios de Atención Temprana, dependientes de la Consejería Bienestar Social, coordinados con otros servicios sanitarios y educativos.
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o Hospitales de día en el ámbito de las Unidades de Salud Mental o
Infanto-Juvenil para atender a niños con trastornos mentales graves. Organización del sistema educativo para la atención de niños con necesidades educativas especiales.
TEMA 2: COLEGIOS DE EDUCACIÓN ESPECIAL E INTEGRACIÓN. 2.1. Concepto: o Colegio de Educación Especial: centros específicos para la atención de niños con necesidades especiales. Pueden ser públicos, privados o subvencionados. Niños con retraso motor, pero no necesariamente retraso mental. o Colegios de Integración: centros ordinarios con dos plazas de integración por clase. Normalmente son públicos y deben tener los recursos suficientes. 2.2. Funciones del fisioterapeuta en los colegios: En relación con el centro: - Realizar propuestas para el proyecto educativo del centro, aportando sus conocimientos a las distintas áreas del currículo.
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En relación con el alumnado: Elaborar y llevar a cabo el programa de educación y/o habilitación física específica e individual que necesiten. Apoyar al desarrollo de la propuesta curricular facilitando la intervención del alumnado en las actividades programadas con el tutor y otros especialistas.
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Enseñar en la utilización de patrones motrices, hábitos y adaptaciones que se precisen, con el fin de conseguir el máximo desarrollo de sus capacidades. En relación con el tutor y otros profesionales: Participar en la identificación y valoración de las necesidades educativas especiales del alumnado en el ámbito motor. Apoyar en el seguimiento y evaluación del proceso educativo, aportando sus conocimientos y utilizando técnicas e instrumentos de análisis y medición de la evolución del alumnado en los aspectos motores. Asesorar en la elaboración y puesta en práctica de programas preventivos de adopción de hábitos y de fomento de salud. Ej: higiene postural. Colaborar en la propuesta, realización y aplicación de las ayudas técnicas necesarias para el acceso del alumnado al currículo. Ej: desplazamiento por el colegio.
En relación con las familias: - Colaborar con el profesor/tutor en el asesoramiento a la familia en lo que respecta al diseño de situaciones fuera del contexto escolar, donde el alumno tendrá que utilizar las habilidades motoras. - Participar en el diseño de programas de información y orientación para el seguimiento y selección de actividades factibles de ser realizadas por el alumnado en su entorno familiar y social. 2.3. Otros profesionales del equipo: o Profesor/Tutor. o Maestro Audición y Lenguaje. o Maestro Educación Física. o Cuidador. o Auxiliar Técnico Educativo. o Personal limpieza y cocina.
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TEMA 3: DESARROLLO SENSORIOMOTOR IDEAL. Un desarrollo es ideal cuando ocurre en el 40% de los niños sanos. 3.1. Progresión del desarrollo: o Desarrollo motor igual para todos los niños.- Dentro de este desarrollo hay un hito que puede no aparecer, el gateo. Estos niños tienen menos fuerza en las piernas, hipotonía y más dificultad al caminar. o Sistema esquelético y nervioso inmaduro al nacer. La progresión del DM va directamente ligada con la maduración del SN. Es necesaria primero la maduración del SN para realizar una determinada actividad motora. La falta de estímulos puede retrasar el desarrollo motor. o La progresión del DM va a ir de craneal a caudal; de proximal a distal; flexión-extensión-combinación de flexoextensión-rotaciones. A partir de las rotaciones se producen los desplazamientos (rastreo, gateo…). o El movimiento va de patrones totales (globales) a analíticos. 5ª semana Desarrollo Intraútero Posturas en flexión. 8ª semana Empieza periodo fetal Mantiene flexión y cabeza más grande que el cuerpo. 11ª semana Diferenciación extremidades. 18ª semana Movimientos más analíticos (succión pulgar).
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Una vez que nace, “pierde” la capacidad de realizar movimientos analíticos porque aparece la fuerza de la gravedad y queda rígido en flexión. 3.2. Desarrollo motor ideal (Primer Trimestre)
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Recién naci do : Postura flexora en decúbito supino y prono. Hipertonía. Postura asimétrica, con caída de la cabeza hacia un lado. No puede hacer movimientos en contra de gravedad; sólo realiza patrones primitivos. Reflejos primitivos +++. Movimientos homocinéticos (globales, mal coordinados). Decúbito prono: Triple F cadera pronunciada, que desplaza centro de gravedad a craneal. Apoyo sobre todo en parte superior tórax. Imposible levantar la cabeza. Codos bastante por detrás de articulación hombro, que impide también control cefálico. Decúbito supino: Postura en asa o candelabro (F extremidades). Asimetría. Cabeza rotada hacia un lado e inclinada al otro. Cierta hiperlordosis (patrón rígido-flexor). Pulgar dentro de la mano; inestabilidad; escápulas aducidas.
1 mes: Prono . -
No tanta flexión fisiológica, aunque las caderas siguen altas. Ligero apoyo en antebrazos. Hiperextensión, con centro de gravedad aún muy craneal. Articulación codo retrasada respecto al hombro.
Fin 1er mes: Su pino. -
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Algo más simétrico. Pulgar incluido en resto dedos. Hiperlordosis y escápulas ADD. Abdomen “en tonel” abdominales no trabajan activamente. Flexión MM, con hipertonía. 6ª s em ana: Enderezamiento ligero de cabeza contra gravedad con apoyo de antebrazo. Desciende centro gravedad, con cadera más extendida. Empieza a fijar la mirada. Postura del esgrimista. Pataleo automático. Codo avanza más adelante.
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Reconoce estímulos exteroceptivos y quiere participar. Puño cerrado pero sin incluir pulgar. 8ª- 10ª semana : Fase distónica: se mueve mucho (movs. espasmódicos reaccionando a estímulos). No confundir con movs. distónicos de niños patológicos. Postura menos inestable. Manos en línea media; disociación mov. MMSS. Inicio extensión. Coordinación ojo – mano. 3 meses: El decúbito supino es básico para la manipulación y el esquema corporal. Se refuerza la musculatura flexora. Línea media; simetría. Apoyo simétrico en codos en DP. Control cefálico en DP. Descenso caderas. Coordinación ojo-mano-boca.- Lleva las manos a la boca; utiliza boca y manos como método de exploración, que le aporta información. No prensión dirigida. Manos aún cerca del cuerpo.
Fin 3er mes: Manos abiertas pero muy relajadas, sin prensión tónica. Apoyo antebrazos, con codo por delante del hombro. - Cintura escapular estable Control cabeza y movs. cefálicos. - Observación del entorno. - Cadera desciende pero hay predominio de flexión Centro gravedad más abajo. - No disociación movs. pies y manos.- Juega con las plantas pies, para imitar el mov. prensión manos. Esto estimula el reflejo de extensión plantar; fortalece musculatura y desestabiliza la reactividad plantar. - Inicio movs. selectivos. - No hay lordosis; apoyo total. - Flexión activa MMII; sube piernas hasta el abdomen, gracias a los abdominales. - Entrena la inervación recíproca de musculatura dorsal y ventral para posterior sedestación. * No puede realizar aún transferencias de peso para coger algún objeto. -
3.3. Desarrollo motor ideal (Segundo Trimestre)
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4 meses:
Apoyo simétrico codos. Empieza prensión dirigida. Tiene intención de coger objetos, con E brazos.
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Movs. pies similares a prensión. En supino, capaz de tocar genitales. Buen control cabeza. Inicia transferencias peso, pudiendo sacar un brazo. Estabilidad postural con menos base de apoyo. Separa brazos de forma coordinada e intencional. Aumenta F cadera. Despega más zona glútea (W concéntrico de abdominales). Se trabaja inervación recíproca. Gran simetría en supino Mayor estabilidad.
Fin 4º mes:
Inicio prensión dirigida, aún con desv. cubital. Mejor acercar objetos por lateral. En línea media tiende a coger con ambas manos o pierde interés pq no hay diferenciación de hemisferios.
5 meses:
Sobrepasa línea media con MS. Postura nadador (E cadera). Volteo involuntario (de supino a prono). Hace el puente (apoyo talones y occipital). Aparece E musculatura glútea.
Fin 5º mes: -
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Decúbito supino: Transferencias de peso en DS. Inicio balanceos. Termina volteándose de forma involuntaria; sin despegar cabeza y con piernas en bloque con tronco. No hay disociación cinturas, estabilidad o control voluntario. Pulgar ABD e inicio desv. radial mano. Reconocimiento visual y táctil (esquema corporal hasta rodillas). Decúbito prono: Con la postura nadador, intenta desplazamientos pero no puede. Es una postura momentánea de vez en cuando. No hay desplazamientos por falta de rotaciones, disociación cinturas y transferencias pesos. Refuerzo musculatura y control postural para posterior SDT. Extensión selectiva de espalda, con columna prácticamente recta.
6 meses: Apoyo simétrico manos en DP. Prepara para cuadrupedia y estabilidad cintura escapular. Postura más elevada, aumenta campo visual y ganas explorar entorno. Desaparece reflejo prensión palmar, gracias al apoyo manos. Mejora capacidad manipulación y refuerza musculatura intrínseca manos. Da estabilidad para movs. selectivos dedos.
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Volteo voluntario de supino a prono. Reacciones de enderezamiento, con despego cabeza al hacer volteos. Supino: coge objeto y se lo pasa de una mano a otra, en la línea media. Coordinación ojo-mano-pie. Esquema corporal: llega a los pies pq ↑ contracción abdominal y E lumbar. Refuerzo musculatura glútea y estira abdominales en DP. Desciende centro gravedad a caudal. Mano por delante de línea media hombro. Hombros deben tener cierta capacidad de mantener RE. Hombros tienden a RI, con ↑↑↑ tono en brazos. Parece no tener cuello porque falta control postural y esto hace que ↑ tono en otras zonas (Estabilidad extra q impide utilizar el cuello para estabilizar). Extensión brazos. Disociación MMII. En lado de carga, actividad excéntrica y E; en el otro lado, concéntrica y F.
3.3. Desarrollo motor ideal (Tercer Trimestre)
7 meses: -
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↑ F cadera y E lumbar Pies a boca. Termina aprendizaje motor en DS e iniciará etapa verticalización y desplazamiento. Apoyo asimétrico manos en DP. Coordinación ojo-mano-pie-boca. DL estable. Balanceo a cuatro patas (1º con sentido antero-posterior). Empujando con brazos hacia atrás hasta despegar cadera. Trabaja mucho el equilibrio; necesaria inervación recíproca flexores-extensores tronco. Cuadrupedia: Contrarrestar lordosis lumbar de la gravedad con abdominales. SDT con apoyo anterior. Transferencias peso, con centro G muy abajo coger objetos. Mejor orientación mano. Estabilidad y equilibrio.
Fin 7º mes: -
Trabaja estabilidad proximal. No tiene capacidad de rotaciones, disociación y transferencias. SDT corta, con mayor base sustentación al hacer F piernas. Apoya tronco en las piernas y tiene abdomen “en tonel”. No suficiente control mc en SDT; falta estabilidad y vuelve a posturas primitivas. Se da estabilidad extra con apoyo manos y pies porque el tronco no está preparado.
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8 meses: -
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Inicio etapa desplazamiento. Aparecen rotaciones y disociación cinturas. Volteo de prono a supino. Reacción de apoyo lateral en SDT, pero suele estar más en posturas oblicuas. Arrastre (suele ir antes) y gateo. Arrastre de foca: antes de 8 meses; con MMSS arrastran piernas hacia adelante. Gateo incoordinado. Para reptar hace falta más fuerza, control postural, transferencias peso con estabilidad suficiente y con rapidez, movs. selectivos 4 extremidades (inervación recíproca ambos hemisferios), rotaciones, disociación… Gateo con patrón total flexor, con F dorsal pie al ppo. Al ppo. sólo gatea en línea recta. Si quiere cambiar de posición, pasa por SDT o baja a prono. Postura “enano de jardín”.- Empieza función apoyo pie, dando estabilidad para poder jugar con manos. Lado de carga, actividad excéntrica; lado contrario, concéntrica. Apoyo sobre la pelvis con descenso centro G. Hombros algo más abajo, con más control musculatura tronco. Piernas más recogidas con ↓base sustentación (+ eq). Mantiene un objeto con cada mano en línea media (poco tiempo).
9 meses: -
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GATEO, de forma coordinada y ágil. Experimentan más variedad movs. Los niños q no gatean se desplazan “culeando”. Inicio pinza, en tijera (extremo distal pulgar a 2ª falange índice o al centro) Paso lateral a SDT. De cuadrupedia, empiezan a levantar las rodillas del suelo y ↓base sustentación. Tono relajado pies, con mayor equilibrio. Adopta mejor la forma de mano al objeto que coge. La BPD es la posición favorita del niño entre 9 y 12 meses. Base sustentación muy amplia; centro G muy atrás de la base apoyo; pies supinados, apoyados en borde lateral y dedos en garra ( falta estabilidad).
3.3. Desarrollo motor ideal (Cuarto Trimestre)
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10 m eses : SDT desde supino, agarrándose a muebles (“posición caballero” homólogo: sube un brazo, pierna homolateral, luego saca el otro brazo y por último la pierna). Siempre disocia el mov. (saca una pierna y luego la otra). Las dos piernas a la vez no es normal (característico en diparesia espástica). BPD agarrándose.
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Gateo muy rápido. Da pasos cogido de las manos. Balanceo anteroposterior antes del gateo. Mov. del “muelle” (arriba-abajo), reforzando musculatura piernas. Si hay un objeto al lado, baja, se arrastra gateando y se acerca. En BPD, vuelve a posturas primitivas. La pinza se aproxima más a distal pero aún tiene tono. ↑Estabilidad en SDT y despega manos para jugar.
11 mes es : -
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SDT estable y MMSS libres. Marcha lateral.- Inicia transferencias peso laterales y empieza marcha lat. homóloga. Introduce rotaciones en BPD y da algunos pasos en el sitio. Gateo perfeccionado: Sube escaleras gateando.
12 meses: -
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“Postura de oso”, sobre todo los q han gateado, la utilizan a veces como forma desplazamiento. Fortalece MMII, centro G más arriba con manos y pies. Cuclillas, postura que utilizan mucho. Ya no bajan a cuadrupedia ni SDT oblicua. En cuclillas, pies supinazos y dedos en garra. Intenta ponerse de pie sin ayuda, sin agarrarse, desde la postura oso y cuclillas. Da algunos pasos sin ayuda. BPD, con algunos intentos de transferencias peso. Pelvis con mucha anteversión, abdominales vuelven a distenderse. Experimentan gran repertorio actividades motrices y variedad posturas.
15 mes es : -
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Descarta gateo como forma de desplazamiento. Se pone de pie sin ayuda. Marcha libre. Dificultad para detenerse. Sigue jugando en posiciones intermedias entre bajas y altas, con movimientos más coordinados. Las posiciones intermedias fortalecen musculatura y proporcionan eq. 12-15 meses: juegan mucho en cuclillas.
18 meses:
Camina rápido, tambaleándose y rara vez se cae. Camina oscilando en el plano frontal porque no incluye aún movimientos de rotación. Sube escaleras sujeto de una mano. El niño debe haber adquirido ya la capacidad de caminar.
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TEMA 4: DESARROLLO MOTOR PATOLÓGICO 4.1. Desarrollo motor previsible: Los niños con desarrollo motor patológico se diferencian de los niños normales en varias cosas: - El desarrollo se logra más tarde de lo normal; se retrasa. - Su desarrollo motor se detiene antes de completarse, según lesión. DETECCIÓN primeros signos de comportamiento motor anormal. Detección problemas del niño y anticipación de otros posteriores. PREVENCIÓN: Instauración de deformidades. POTENCIAR CAPACIDADES. Dificultad en el diagnóstico antes de 4-6 meses, sobre todo en las patologías poco graves.
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4.2. El niño de riesgo: Es aquél que por circunstancias familiares o por antecedentes surgidos en el embarazo, parto o periodo neonatal, puede desarrollar a lo largo de su evolución problemas en el desarrollo motor, sensorial, cognitivo y conductual. Pueden necesitar intervenciones terapéuticas. Causas más frecuentes para considerarlo de riesgo: - Sufrimiento fetal durante embarazo/parto. - Prematuridad. - Bajo peso. 4.3. El niño con parálisis cerebral: Todos los niños con PCI cumplen sus etapas evolutivas más tarde de lo normal. Retraso en maduración + desviación desarrollo normal: Utiliza patrones anormales de postura y movimiento. Aprende a utilizar compensaciones para moverse y se desorganiza su desarrollo. Las compensaciones se deben corregir con ortopedia o evitar que se produzcan. Las alteraciones serán más evidentes cuando el niño empiece a moverse. Ejemplo: reflejo tónico asimétrico cuello en niños atetósicos para la marcha. Ej: arrastre con caderas rotadas hacia dentro en diparesia espástica. o
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4.3.1. Primer Trimestre: o o o o o o o
Son muy parecidos a los niños sanos, por eso es difícil diagnóstico precoz. Tono postural aparentemente normal. Motricidad aparentemente normal: Hipoactividad e Hiperactividad. Fin 3er trimestre: Con los movs. contra gravedad empiezan a evidenciarse algunas alteraciones: de tono, postura… Enderezamiento retrasado. Lesiones más severas: alteración evidente de reflejos. ¡¡ALERTA!! Si al tercer mes no mantiene cabeza en línea media, postura inestable y persisten movs. holocinéticos.
LESIÓN EN SNC (Lesión anatómica): Alteración función, del órgano q esté afectado (Alteración motricidad espontánea). Mala estructuración de los apoyos (Refuerza más la alt. de la función). Alt. y falta de enderezamiento.
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Aferencias inadecuadas al SNC.
Alt. función (Alt. motricidad espontánea)
Mala Estructuración de apoyos
Aferencias inadecuadas al SNC
Alt. y falta enderezamiento
* Círculo vicioso sensoriomotriz: se refuerza más la patología. La lesión no va a aumentar en las céls. dañadas, pero sí aumentan las consecuencias.
4.3.2. Segundo Trimestre: o o o o o o o o o
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Movilidad fásica alterada (cantidad y/o calidad) por exceso o defecto. Falta de coordinación mano-mano. Movs. en forma de ataques distónicos. Ej: volteo prono a supino con frecuencia por aumento tono. Enderezamiento débil en prono y no les gusta. Alt. tono y reflejos. Asimetrías en su postura o uso de un hemicuerpo más que el otro. Dificultad en control de la cabeza. Lesiones bilaterales: no inician el volteo. Lesiones unilaterales: voltean sólo sobre un lado (sobre el afecto).
AMENAZA DE ESPASTICIDAD: Movilidad escasa y estereotipada. Siempre movs. en el mismo patrón. Tono alto (ej ADD piernas). Reflejos propioceptivos altos. Reflejos de extensión positivos. Reflejos prensión palmar muy intenso. Reflejos prensión plantar disminuido o ausente. Reflejos Galant disminuido o ausente. AMENAZA DE ATETOSIS:
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Tono fluctuante: Cambios bruscos de hipertonía e hipotonía, aunque ésta última es característica. Inestabilidad postural. Movs. en masa. Ausencia prensión dirigida; no puede llevar manos a línea media. Problemas deglución a causa de las anteriores en la mcra. Orofacial, ATM… Desviación mirada. Desarrollan estrabismo con el tiempo. Desarrollo mental puede ser normal. Reflejos: prensión palmar ; plantar ; Galant ; marcha automática . AMENAZA DE ATAXIA: Tono bajo, con mucha laxitud. En prono no levantan la cabeza. Supino: no hay coordinación mano-mano. Retraso mental asociado. Alt. movimientos oculares (no estables en línea media, pequeños movs.), que derivarán a nistagmus. Dificultad en toma alimentos. Reflejos normales o ausentes. Hereditaria. 4.3.3. Tercer Trimestre:
1. Postura inadecuada. 2. Falta de control postural e inestabilidad. Mayor requerimiento motor: esfuerzo adicional para el niño. Posiciones patológicas. o Los niños inteligentes fijan antes la patología, ésta se hace más evidente, se ven antes los patrones anormales… o Tienen la motivación e intención de hacer las cosas correspondientes a su desarrollo; ponen más en marcha su sistema locomotor.
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DESARROLLO DE LA ESPASTICIDAD: No les agrada estar en prono. No pueden sentarse. No pueden mantener SDT larga cuando lo sientas. BPD: Apoyo en equino. Existen muy pocas posibilidades motrices; no han aparecido las rotaciones. Muchas veces frena el desarrollo mental. DESARROLLO DE LA ATETOSIS: Fondo hiper o hipotónico, con predominio de hipotonía. Tono fluctuante. Al alterar un movimiento el niño se “colapsa” en F o E, sin término medio. Ataques distónicos masivos.
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Voltean con opistótonos (hiperextensión de todo el cuerpo). Cuando pasan de supino a prono utilizan un patrón flexor total; de prono a supino, patrón extensor. No mastican (movs. ascenso, descenso, laterales, rotaciones). No mov. independiente de ojos en relación con cabeza. Alt. lenguaje (disartria, sonidos bruscos y entrecortados). Hipoacusia 40%. Reflejos extensores Reflejo Galant DESARROLLO DE LA ATAXIA: Hipotonía. Alt. movimientos oculares: nistagmus. Dismetría en la prensión. Temblor intencional. Hiperlaxitud. No mantienen la postura. No tienen control suficiente contra la gravedad. A partir de los 9 meses, el niño deja de ser considerado como niño de riesgo.
TEMA 5: VALORACIÓN DEL NIÑO CON PROBLEMAS NEUROMOTORES. Señales de alarma en el 1er año de vida. Hay algunos momentos clave en los que el niño debe realizar ya ciertas cosas: PRONO: SUPINO: 3-4 meses 3-4 meses 6-7 meses 6-7 meses 9-10 meses 12-16 meses
5.1. Final del 3er mes:
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Prono: - Apoyo simétrico codos con apoyo pelvis en el plano. - Control cefálico.
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Signos de alarma:
Codos por detrás de hombros. Falta control extensor cabeza. Cabeza no se mueve libremente en distintas direcciones. Niño llora continuamente y rechaza estar en DP. Se voltea a supino con patrón total extensor, cuando lo hace con frecuencia. * En PCI con ↑tono se da la vuelta a supino.
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Valoración tronco, para ver alineación y simetría:
CV debe estar recta (línea interglútea - espinosas). Tronco a cada lado debe ser simétrico. Signos de alarma: Alteración o desviación de línea media.
Valoración cabeza (Movilidad):
Una mano fija espalda y pelvis y mostramos objeto para ver la misma movilidad de la cabeza a un lado que a otro. El tronco debe permanecer relajado sin levantar caderas del plano. Signos de alarma: El niño siempre gira cabeza al mismo lado. Tiene un “lado preferido”. Aplanamientos en el plano o lesiones posicionales, a causa de estar apoyado siempre en el mismo lado del cráneo. Asimetría importante. Acortamiento cuello porque no tiene control tronco.
Valoración pliegues glúteos:
Simetría pliegues (si no, problema en al menos una cadera). Coger al niño de los muslos, E cadera y rodillas manteniendo ligera ABD.
Valoración MMSS: En DP, llevamos brazos niño hacia adelante, encontrando las palmas y pulgares mirando arriba. No debe costar llevar los brazos; manos relajadas sin mucha prensión palmar; E cabeza y mantener. Signos de alarma: Impide F brazos, con ↑ tono mc y sólo podemos llevarlo hasta un límite. No hay control cabeza, manos cerradas, pulgar incluido en dedos.
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Valoración caderas (Movilidad y amplitud articular): En DP, una mano fija cintura pélvica y otra F rodilla y cadera con ABD hasta llevar cadera a ángulo 90º con tronco. No costar F pierna; igual mov. en ambas caderas; mientras hacemos maniobra en una pierna, no debe despegar cadera plano. Otra forma: Fijar cintura pélvica y juntar pies en línea media, con F rodillas en dirección hacia caderas. Debe ser fácil mover, caderas no despegar del plano. Si hay espasticidad, empuja fuerte con los pies o despega caderas.
Supino :
Coordinación ojo-mano. Lleva manos a boca. F activa MMII contra gravedad. Prensión pies. Apoyo estable espalda, sosteniendo pies contra gravedad.
Signos de alarma:
No eleva MMII contra G por rigidez o espasticidad o también por hipotonía. MMII patrón extensor. No puede llevar manos a boca ni a línea media. MMSS en posición de asa. Hiperlordosis llamativa.
Valoración tronco:
Línea imaginaria recta (nariz – mandíbula – esternón – pubis), con tronco similar a cada lado. Signos de alarma: Asimetría tronco; puños cerrados con gran F MMSS; cabeza girada a un lado; piernas no en contra G. Los puños cerrados serían un patrón primitivo pero la postura en general sería patológica pq no sucede en ninguna etapa del desarrollo.
Valoración MMII:
F rodillas y caderas con máxima ABD posible, juntando plantas pies en línea media. Mov. libre, sin resistencia y amplitud articular igual en ambos MMII. Signos de alarma: Arquee espalda con hiperextensión cabeza.
Valoración MMSS: Brazos hacia adelante a línea media encontrando palmas, con mov. libre y manos relajadas. El niño mira manos con atención. Signos de alarma: Resistencia, manos cerradas, hiperextensión, no mirar manos…
5.2. Final del 6º mes – Principios 7º mes:
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Prono: - Apoyo simétrico-asimétrico manos. - Control extensor, manos relajadas por delante línea hombro.
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Valoración función apoyo manos:
Llevar brazos a apoyo manos, manos abiertas y dedos relajados. Signos de alarma: Pelvis se levanta del plano. Niño cierra puños. Apoyo anómalo de las manos. Falta de E cabeza, o caída de ésta a un lado.
Supino :
- Coordinación ojo-manos-pie a los 6 meses y también boca al 7º mes.
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Valoración flexión (Respuesta mcra flexora contra G):
F rodilla y cadera con ABD, plantas pies juntos y también manos; traccionamos suavemente y el niño se incorpora contra G y se mantiene. Signos de alarma: Cabeza cae hacia atrás. MMII no se flexionan o se extienden durante la prueba o empujan hacia la E Centro G no baja hasta la pelvis según se hace la tracción.
5.3. 9º y 10º mes: - GATEO, con mov. anteroposterior.
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Valoración SDT: Piernas relajadas que pueda cambiar de posición, sedestación larga y corta, tronco a 90º con plano (extensión axial en contra G), liberar brazos para jugar. Valorar flexibilidad MMII: Juntar pies en línea media, F rodilla y cadera con ABD y casi deben tocar las rodillas en el plano (igual en ambas piernas). Mantiene eq. y estabilidad durante esta prueba.
5.4. De 12 a 16 meses: -
BPD, con posturas intermedias. Adquiere control postural y eq. con fortalecimiento MMII. Si el niño comienza a caminar pero nunca juega en cuclillas puede tener algún problema (x ej. diparesias espásticas leves).
Valoración reacciones de equilibrio en BPD:
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Separar piernas en BPD, colocamos manos en cadera y le desplazamos ligeramente en distintas direcciones. Llevamos hacia delante respuesta de predominio extensor. Llevamos hacia atrás
respuesta de predominio flexor (pies levantados).
Hacia un lado Un pie supinado y otro pronado. Signos de alarma: No observar reacciones en pies. Pies en garra en todos los movs. Aparición temblor o inestabilidad en tronco (posible ataxia).
TEMA 6: LA ALIMENTACIÓN EN EL NIÑO CON PARÁLISIS CEREBRAL <>
6.1. Algunos problemas del niño con PC:
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o o o o o o o o
Alteración tono. Alteración alineación global. Insuficiente F caderas en SDT. Falta de control postural (cabeza y tronco). Falta equilibrio en SDT. Falta coordinación ojo-mano y ojo-mano-boca. Alteración sensibilidad, sobre todo hipersensibilidad. Alteración mcra. orofacial.
ALINEACIÓN COMPLEJO OROFACIAL
AL. RESTO ESTRUCTURAS
Cualquier mov. en el resto del cuerpo, tiene repercusión en la zona orofacial. 6.2. Algunos problemas del niño con PC en la alimentación: o o o o o o o
Dificultad para coger cubiertos. Inhabilidad llevar manos a la boca. Protusión de la lengua (hacia adelante). Empujan comida hacia afuera, por ej. los niños hipotónicos. Reflejo de mordida prolongado y exagerado. Reflejo de náusea aumentado. Hipersensibilidad área bucal y perioral. Babeo y boca abierta.
6.3. El manejo del niño en la alimentación:
a) POSTURA Y ENTORNO: -
Presentación del alimento: provocar estímulos visuales, olfativos… Plato enfrente del niño y cubierto que se dirige de abajo arriba. Control global del niño. SDT en la silla lo antes posible. F caderas y rodillas, pies apoyados. MMII separados, para inhibir patrón extensor con ADD. Espalda recta (tronco en la vertical) y cabeza con ligeros grados de F. No colocar mano detrás de la nuca porque favorece hiperextensión cuello. En todo caso, la colocamos en el occipital.
b) CONTROL MANDIBULAR: -
o Con abordaje lateral:
Fisio en un lateral y antebrazo controlando la cabeza. Pulgar: da estabilidad lateral en la ATM; Índice: bajo el labio inferior. Facilita apertura/cierre boca, labios, control cabeza;
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Dedo medio: en el suelo de la boca. Estimula deglución automática con mov. craneal, dorsal y caudal (mov. en C). Con presión en dirección ventral y craneal la lengua se activa y va hacia atrás. o Con abordaje frontal: Fisio de frente al paciente, sin control en su cabeza. Índice: en lateral de ATM. Dedo medio: en suelo de la boca. Pulgar: entre mentón y labio inferior, con las mismas funciones y también para control cabeza en ligeros grados de F.
* Hay veces que el niño necesita control postural y control mandibular, según sus características. Además, hay que ayudar a la mcra. orofacial.
c)
LA HIPERSENSIBILIDAD:
Cualquier estímulo que le toque al niño por fuera de la boca es muy desagradable y ocasiona problemas. o No dar experiencias negativas al niño. o Educación terapéutica a las madres (x ej. control postural): - Tocar cara con suavidad y firmeza, apoyando toda la superficie contacto. Empezar por zonas alejadas de la boca (mejillas) y tocar primero labio inferior y después superior (+++ sensibilidad). Tras esto, se podrá hacer tto. dentro de la boca. o
d)
BABEO Y BOCA ABIERTA:
o o
Silla adecuada y postura correcta. Corregir posición cabeza. Estímulo firme y mantenido entre labio sup. Y nariz (presión, que favorece al cierre labios). La presión se suelta rápidamente (favorece actividad orbicular).
o
Retirar en cuanto se pueda el uso del biberón y alternar progresivamente con el uso de cubiertos. El uso repetido de succión hace que permanezcan los movs. primitivos. Control postural de la madre: fija la pelvis, está de frente, mantiene ABD piernas niño, manos y pies a línea media con estimulación sensitiva
e) EL BIBERÓN:
o o
f)
LA CUCHARA:
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o Favorecer la autoalimentación. o Escoger la cuchara adecuada: Adaptada a necesidades cada niño. Bordes romos, aplanadas, forma redondeada. Mango grueso y redondeado.
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o ALIMENTACIÓN CON CUCHARA: Control postural niño.
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Comida enfrente; cuchara de abajo arriba, por el centro de la boca (línea media). Si puede, esperamos a que abra la boca estimulándolo. Si vemos que le cuesta, estimulamos con control mandibular. Presión hacia caudal sobre la lengua, para mantener la lengua abajo, tras introducir cuchara en la boca. Esperamos que se cierren los labios o ayudamos; sacamos la cuchara sin raspar los dientes, favoreciendo el contacto entre labios y cuchara. o LA MASTICACIÓN: - Movs. ascenso, descenso, laterales y rotatorios, y tb movs. lengua (q lleva el alimento por la boca). o BEBER DEL VASO: Participación activa niño (mejor control niño, tolera mejor…). Vaso transparente para que pueda ver el líquido; o con estímulos visuales (pegatinas). Control postural; que el niño vea el vaso, de abajo arriba. Colocamos borde del vaso en labio inferior, y espero acercamiento cabeza al vaso. Labios cerrados alrededor del vaso, acomodados a él. Inclinamos el vaso hacia arriba, manteniendo ligeros grados F cabeza del niño, lo suficiente para que caiga el líquido poco a poco para que vaya tragando. Si el niño necesita descansar, bajamos el vaso sin perder el contacto. Podemos alternar control postural con mandibular si es necesario, siempre favoreciendo actividad niño.
UNIDAD DIDÁCTICA II: TRATAMIENTO DEL COMPLEJO CORPORAL Y OROFACIAL-CONCEPTO CASTILLO MORALES
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TEMA 1: CONSIDERACIONES SOBRE EL CONCEPTO CASTILLO MORALES. > Trata déficit sensoriomotor a nivel corporal y orofacial. 1.1. Introducción: o Abordaje terapéutico: “La rehabilitación es universal. No hay solamente un camino terapéutico”. o Hay que adaptar el tto. a las posibilidades y capacidades del niño. 1. Terapia corporal, orientada al neuro-senso-psicodesarrollo. 2. Terapia de regulación orofacial en relación al aspecto corporal (patologías centrales o periféricas). 3. Terapia orofacial específica: terapia manual con apoyo placas palatinas. Se ayuda tb de terapia corporal y se usa para casos más graves, gralmente en niños con mucha hipotonía (+++ Síndrome Down). Se usa a partir del primer año y no en todos los hipotónicos. Placas palatinas: se colocan en el paladar para estimular los movs. lengua. No se usa en todos los casos. 1.2. Bases del concepto: o Antropológicas: Costumbres y vivencias de culturas aborígenes latinoamericanas.
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Enfoque humanístico en relación al contacto corporal como base de la crianza de los niños. Aprende su neurodesarrollo a través de los estímulos táctiles y contacto con la madre. Madres latinoamericanas q llevan niños envueltos sobre su cuerpo. El niño está en “calma motora”, está contenido, envuelto hasta el cuello, con control cefálico y continuas adaptaciones del sistema vestibular. Contacto corporal Vínculo afectivo y comunicación básica. Se trabaja mucho en el suelo con los niños. La vibración de la caja torácica de la madre normaliza el tono del niño. Según crece, el niño cada vez está menos envuelto porque tiene más control postural Favorece proceso independencia. o Neurofisiológicas. APRENDIZAJE FUNCIONES o Anatomofuncionales. o Pedagógicas: capacidades niño. – Experiencia. o Ecológicas: ambiente que le rodea. – Repetición: ≠ patrones, Derivadas de antropológicas. Estímulos, órdenes verbales… o Anatomopatológicas. – Memoria: memoriza esquema o Filosóficas. Motor.
1.3. La terapia: o Integradora y flexible.
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o La comunicación es esencial. * Si el niño llora no es condición óptima, no se le hará tto. o Diálogo e interacción con la familia. o Dirigida hacia el desarrollo sensoriomotriz. o Objetivo final: Verticalización niño, trabajando mucho la función apoyo pies (con “impulso distal”). o Aspecto visual. 1.4. Objetivos generales del tratamiento: o ↑ Posibilidades comunicación verbal y no verbal. Se precisa cierta capacidad de mov. y motricidad. o Desarrollo percepción (sentir, ver…), ayuda a orientarse. o Mejora enderezamiento activo, intentando conseguir BPD. o Regulación funciones orofaciales. o Fomentar iniciativa propia e independencia. o Apoya competencias de padres. o Evita patologías o complicaciones secundarias. 1.5. Recursos técnicos: 1. Contacto.- Interacción y comunicación con niño. No implica contacto físico. Ej: cogerlo, hablarle… 2. Tacto.- Estimular discos de Merkel y terminaciones nerviosas libres. El tacto debe ser agradable y dar seguridad. 3. Deslizamiento o barrido.- Estimula y activa folículo piloso y Meissner. De forma lenta y suave o rápida e intensa. Para activar la musculatura dirección desde punto fijo a móvil. 4. Tracción.- Activa receptores articulares, husos neuromc y órganos Golgi. Informan de propiocepción cuerpo. Los propioceptores son bases aferentes para la regulación de postura y mov. organiza resp. motoras. 5. Presión.- Corpúsculos Vater-Pacini (+ profundo en capas piel). 6. Vibración.- Pacini y Meissner. Recurso + característico en Castillo-M. o EFECTOS DE LA VIBRACIÓN: - Regular y mantenida: tono.
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Intermitente: tono. o APLICACIÓN DE LA VIBRACIÓN: - Alineación de estructuras anatómicas en el segmento corporal. - Estímulo en dirección preestablecida. - Precisa de un “punto de impacto” estable. Al hacer vibración hay una onda vibratoria, q debe llegar al punto de impacto y volver. Ej: vibración en muñeca, q llegue hasta hombro (pto. Impacto). - Intensidad o tipo dependiendo de cada patología. En niños será más bien una presión con cierto componente vibratorio.
1.6. Evaluación:
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1º Observación 2º Intervención o Posibilidades de comunicación. Valoración con todo el equipo: si responde activamente, se integra… o Zonas de apoyo para cada postura o actividad. Ej: zonas apoyo en DS. o Sensoriomotricidad.- En qué etapa evolutiva está y con qué posibilidades. o Si es capaz de mantener posturas estables Llegar/Mantener/Salir o Funcionalidad. 1.7. Zonas motoras: Partes del cuerpo donde aplicaremos los recursos técnicos (estímulos). Son zonas ricas en receptores. o Zonas complejo orofacial. o Zonas en cuerpo. - Activación por vibración, combinada con los demás recursos. - Dirección predeterminada, q depende de la postura y de lo q queramos mover. ZONAS MOTORAS: OROFACIALES o Fronta l : entre 2 cejas, algo más arriba q el mc piramidal. o Orbicu lar de los párpa dos : 2 en cada ojo; a cada lado del ángulo ojo un poco separado (orbicular ext. e int.). Activa el mc orbicular. o Del ala de la nari z : en cada lat. del ala nariz, un poco separado. o La bio sup erio r : entre nariz y labio sup. o Orbicu lar lab ios : a cada lado de comisura boca, algo separado. o Me nto nia no : entre mentón y labio inf. o Pis o de la b oca . o Ángu lo de gonio n : ángulo del maxilar, en inserciones mc. ZONAS MOTORAS CORPORALES ANTERIORES o Del toi dea an te rior . o Pec toral : sobre mc pectoral, donde empieza a ser vientre mc. o Bic ip ita l : mc bíceps, en parte media. o Xifoi dea : final del esternón, apófisis xifoidea. Es el punto clave central en su proyección anterior. o Ext en sora de dedo s : en cara lat. antebrazo en 1/3 medio, por encima de mc extensores. o Es pi na il íaca : medial a EI, en la mcra. o Aductor es : donde se inicia ensanchamiento del mc en 1/3 proximal. o Pate lar : presa a cada lado de los dos cóndilos femorales al mismo tiempo. Presión concéntrica, hacia medial. Después se añade una dirección según lo q queramos. o Suprapubia no : justo por encima de sínfisis pubis. o Dedo gor do : cara dorsal, en la base de articulación MTF.
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ZONAS MOTORAS CORPORALES POSTERIORES o Del toi dea pos te rior : se suele trabajar junto a la anterior. o Flexo ra dedo s o pal mar : entre las dos eminencias, talón mano. o Int er es capula r : mcra entre CV y escápulas (+++ romboides). o Lumbar : a cada lado de CV en los vientres mc. o Tr ici pi tal : tríceps sural, un poco más abajo (tocando algo banda tend.) o Calcá neo : presa a cada lado del calcáneo. Presión concéntrica. Estimulación bilateral. 1.8. Etapas motoras: a) Calma motora: Al ppo. el objetivo de la maniobra era calmar al niño o calmar la reflexología patológica. • Coger al niño, mantener ligeros grados F cabeza, mecerle, hablarle… Con la calma motora se favorece la comunicación y recepción por canales sensoriales. Cuando el niño siente estabilidad, es capaz de fijar la mirada. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA: o Se puede hacer en DS o SDT y posturas intermedias. o Supino: - Mano craneal da control al occipital. Cuello en extensión axial y ligeros grados de ventroflexión. Estímulos: tracción con vibración en dirección axial (hacia craneal). - Mano caudal en zona motora xifoidea. Mano en V; dedos y pulgar caen tb sobre zona motora pectoral o incluso deltoidea. Talón mano en línea media en z.m. xifoidea. Estímulos: dirección caudal y dorsal mediante presión y vibración. Si además la mano está en V, dedos traccionan de pectorales. Resultante: fuerza hacia línea media. - Las dos manos trabajan a la vez, pero en dirección opuesta. Hay que adaptar la maniobra al ritmo respiratorio (presión y vibración en tiempo espiratorio). Mantener el contacto y la tracción en todo momento. - En SDT se añade el efecto de extensión activa en contra G y enderezamiento. Resultados: - Activación cadena flexora (↓ lordosis lumbar, ↑ apoyos posteriores…) F piernas hacia abdomen. - ↓ frecuencia respiratoria (resp. + hondas).
-
Se trata de conseguir una fijación mirada del niño hacia el lado del fisio; se establece comunicación gracias a los comandos verbales, táctiles… En pacientes sensibles a estímulos, se estimula la deglución automática. Contraindicación: debemos evitar que produzca apnea respiratoria (no realizar maniobras muy rápidas).
o
b) Impulso distal: Se puede hacer en DS o SDT y posturas intermedias.
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o Zona motora usada: patelar (presa alrededor de cóndilos femorales
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con presión concéntrica), y a veces zona motora de espina ilíaca. o Posición paciente: DS, una pierna con F cadera y rodilla con talón pie lo más cerca posible de cadera, tobillo en F dorsal y pie apoyado en plano. La otra pierna en E. o Estímulos:
Zona motora patelar: Palmas manos entrelazadas a cada lado de cóndilos. Presión con vibración en dirección caudal y dorsal (hacia el pie y hacia el plano). Paciente con MI en rotación neutra, o podemos realizarle algo de ADD cadera al hacer la maniobra. Intenta colaborar con su musculatura; le pedimos que presione con su talón pie hacia el suelo. Vibramos, y si la cadera se “bloquea” a la vuelta (se queda en anteversión), también vibraremos para relajar el MI. Para trabajar más en diagonal, haremos la presa patelar con una sola mano cogiendo ambos cóndilos, y con el talón mano de la otra haremos presa en mcra. medial de espina ilíaca. Zona motora de espina ilíaca: Talón mano en mcra. medial a EI. Presión con vibración en dirección dorsal y lateral, y según la posición pelvis añadiremos craneal (si hay anteversión) o caudal (si hay retroversión).
Resultados: - Apoyos van hacia craneal y hacia un lado. - Actividad concéntrica de abdominales y de abdominal oblicuo Elongación cadena posterior (elongación mcra. lumbar). - Buscamos extensión cadera. - Activación mc Cuádriceps. Se trabajan las inserciones a nivel distal de la rodilla, y se estimula la E rodilla. - Activación dorsiflexores Elongación tríceps sural y tendón Aquiles.
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F cuello Elongación cadena posterior. Tb ligera rotación cuello hacia el lado de la pierna flexionada. En algunas personas, activación deglución automática. Preparamos la presión con talón pie y el impulso del Cuádriceps hacia arriba para posteriores funciones como la marcha. Sirve para volteos, báscula pélvica (ponerse/quitarse la ropa en DS, moverse de un lado a otro, SDT o al menos inicio de esa transferencia…).
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o o
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c) Reacción lateral de enderezamiento: Zonas motoras: Espina ilíaca; palmar o flexora dedos contralateral a EI. Posición paciente: DS completo o postura intermedia con cuña. Si es posible se puede tener F rodilla contralateral a z. m. espina ilíaca. Objetivo: llegar a SDT, más fácil en los niños. Estímulos:
o o Zona motora espina ilíaca: Presión con vibración en dirección dorsal y lateral, añadiendo craneal o caudal según anteversión o retroversión pelvis. Zona flexora dedos: Pulgar en zona motora, en talón mano del paciente. Resto dedos rodea su mano. Presión con vibración en dirección hacia el hombro (cuando quiero activar) y en otros momentos, tracción y vibración (cuando quiero que siga el mov.) Empiezo presión+vibración con F codo paciente hasta que se active y luego tracción+vibración con E codo para activar todo el MS. Vamos dirigiendo el mov. hacia su cadera contraria y cambiamos nuestra mano de la z.m. EI a z.m. deltoides posterior y progresivamente a la cabeza (vértex). En la cabeza no vibrar con E cuello. Las manos pueden trabajar a la vez; aunque generalmente empieza z.m. espina ilíaca para estimular la transferencia. Indicaciones: Para niños atetósicos o atáxicos. Contraindicaciones: Para niños espásticos.
o
d) Modelación de la cintura escapular y cuello: Técnicas de preparación mc para posteriores técnicas más activas (terapia orofacial).
o Posición paciente: DS con lumbares relajados (almohada o F MMII); o 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
cuello ligeramente en F (almohada) y hombros en RI. NIVEL 1: Cintura escapular: Presión y vibración hacia ventral y lateral en mcra. interescapular (manos fisio apoyadas en ésta). Presión y vibración hacia caudal con talón mano en espina escápula. Presión y vibración hacia craneal en el ángulo inf. escápula. Presión y vibración asimétrica cogiendo toda la escápula (alternativamente, una mano hace presión hacia caudal y luego la otra hacia craneal, ambas en tiempo espiratorio). Volvemos a repetir la maniobra 1. Presión y vibración hacia caudal con talón mano en hombros. Presión y vibración hacia caudal y medial (cadera contraria), alternativamente primero una mano y luego otra. Presión y vibración hacia caudal y medial con talón mano en ambos hombros.
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9. Presión y vibración hacia caudal, dorsal y medial en pectoral (pulgar paralelo a clavícula y dedos en z. m. pectoral). • Si los hombros están en retracción con mucho tono, llevamos a protración en Tº inspiratorio y hacemos presión y vibración en Tº espiratorio.
o Posición paciente: DS con lumbares relajados (almohada o F MMII);
1. 2. 3.
4.
cuello en posición neutra (ya sin almohada). Fisio manos cruzadas tras su occipital. o NIVEL 2: Cuello: Tracción + F + E cuello. Tracción con rotación cuello sin ningún componente de F-E. Tracción con inclinación lateral sin ningún componente de F-E ni rot. Circunducciones: Tracción + Rot. + Inclinación homolateral + F hacia el otro lado… E cuello y relajación.
EFECTOS: -
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o Cintura escapular: En maniobras de hombros: control de la respiración del paciente. En maniobras de pectoral: activación de respiración costal. En primeras maniobras: control sobre V respiratorio (↑ V resp.); respiración más global con activación a nivel costal y diafragmático. Mayor apoyo columna. Relajación mcra. escapular. Indicaciones: niños espásticos con retracción caja torácica.
o Cuello: -
-
-
Activación deglución, sobre todo en maniobras hacia la F. Con la tracción: estiramiento mcra. supra e infrahioidea. Relajación y normalización tono (cuando notamos que no pesa demasiado la cabeza al realizar las maniobras, x ej. las rotaciones). Activación suave de abdominales por irradiación de los flexores cuello. La lengua se dirige hacia el lado donde hacemos el movimiento (x ej. en la E cuello, lengua hacia atrás). Cierre de la boca al hacer las maniobras, indicado x ej. en PCI para evitar el babeo. También en PCI se hace respiración por la boca con ↑infecciones; con estas maniobras conseguimos respiración por la nariz siempre y cuando no haya secreciones. e) TERAPIA DE REGULACIÓN OROFACIAL. Maniobra básica: o Se suele hacer tras el nivel 2 de la modelación. o Posición paciente: DS con F piernas si es necesario; cuello ligeramente fuera de la camilla. Para el adulto:
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Fisio en la cabecera camilla. Una mano debajo del occipital, hace ligera tracción. Otra mano rodeando mentón (maxilar). - Tracción y presión hacia craneal con mano del mentón. - Extensión para estirar mcra. anterior cuello hasta máximo estiramiento sin forzar, y enseguida (no más de 2 segs) vuelvo a la F. Llega a la F máxima e imprime rotación con F hacia un lado (gralmente hacia el lado donde tenemos la mano puesta). - Volvemos a hacer ligera tracción en mcra. posterior. - Si le cuesta tragar, haremos estímulo para la deglución automática: * Presión con vibración hacia craneal y dorsal con el dedo meñique u otro dedo - Una vez que traga, vuelvo a la línea media; y estímulo para tragar otra vez. - Repetir lo mismo hacia el otro lado, cambiando las presas.
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TERAPIA DE REGULACIÓN OROFACIAL: Lateralización mandibular. o Se hace tras la maniobra básica. o Objetivo: Lateralizar la mandíbula para facilitar el proceso de comer. o Posición paciente: DS con F piernas si es necesario; fisio craneal. Hacemos lo mismo que la maniobra básica hasta llegar a la F cuello con rotación. En esa posición, con una mano hacemos la tracción occipital y luego con dedo índice reforzado con medio, siguiendo línea de maxilar inferior. Daremos presión con vibración en dirección hacia el mentón. El desplazamiento lateral va en contra del estímulo, empujando contra el dedo. En la posición F con rotación cuello, cambiamos las manos occipital-mentón. La boca del paciente debe permanecer cerrada; los mcs pteriogideos laterales relajados. Si no se activa el paciente, pedimos que empuje suave contra el estímulo que le estamos dando, con la misma fuerza que le damos. En la maniobra, vamos volviendo a la posición de línea media de la cabeza, o incluso se lo pedimos al paciente (empujando suavemente contra el dedo, sin utilizar otra mcra. cuello).
Resultados: - Estimula deglución automática, gracias a la estimulación de la posición cuello y al ↑ presión intraoral. - La lengua sigue la dirección del estímulo, contra el maxilar inferior. La lengua se pone en forma de punta (↑tono mc). - Se activan grupos mc cuello en sentido de la rotación. - Mov. ojos hacia el estímulo. - Mov. pequeño de lateralización mandíbula.
TERAPIA DE REGULACIÓN OROFACIAL: Modelación occipito-frontal.
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Muchas veces, el mc occipito-frontal se retrae y la frente presenta mucha tensión. Con esta maniobra se relaja la mcra. cara y fascia epicraneana. También puede ser necesario despejar esta fascia antes. o Objetivo: Relajar la musculatura. o Maniobra: Una mano en occipital: tracción y corrección de posición cuello (ligera F). Otra mano ocupando todo el mc frontal. Dos manos se mueven a la vez: Presión + vibración suave en dirección caudal con mano frontal. Presión + vibración suave en dirección craneal y ventral con mano occipital. Después, se moviliza hacia atrás, al revés: craneal y dorsal (mano frontal); caudal (mano occipital). o
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TERAPIA DE REGULACIÓN OROFACIAL: Modelación de la cara. o Posición paciente: DS, almohada en occipital. Cuello en posición neutra. o Maniobra: Manos a cada lado de la cara. Punta dedos se dirigen a mentón y el resto mano hacia sienes. Presión hacia línea media y vibración con deslizamiento en dirección hacia caudal y línea media, como para encontrarse en mentón. Realizamos 3-4 veces, variando el ritmo según esté la mcra. Haremos todo igual pero ahora hacia craneal otras 3-4 veces. Se puede combinar una vez arriba, otra abajo, o también asimétrico. TERAPIA DE REGULACIÓN OROFACIAL: Modelación mc buccinador. o Objetivo: Regular el tono mc de pared lateral de las mejillas. o Se puede hacer con punta dedos (para activar) o con dedos planos y mayor superficie contacto (para regular el tono y preparar). o Posición paciente: DS, almohada en occipital. Cuello en posición neutra. o Maniobra: Presión con vibración hacia las orejas y hacia comisura labios (ida y vuelta). TERAPIA DE REGULACIÓN OROFACIAL: Estimulación zonas motoras orofaciales. o Objetivo: Estimular orbicular labios. o Posición paciente: DS, almohada en occipital. Cuello en posición neutra. o Maniobra: Yema dedos justo en lateral de labios. Presión + vibración + tracción hacia lateral; mantengo y suelto rápido (para ↑ tono) activa globalmente orbicular labios. Para incidir en parte sup. orbicular: todo igual añadiendo tracción lateral y caudal. Para incidir en parte inf. orbicular: tracción lateral y craneal. o Maniobra para estimulación orbicular ojos:
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Todo igual que la maniobra anterior. Se produce el cierre de los ojos.
UNIDAD DIDÁCTICA III: TERAPIA MANUAL TRIDIMENSIONAL DE LAS DEFORMIDADES DEL PIE TEMA 1: CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA TERAPIA MANUAL TRIDIMENSIONAL. Desarrollada por una terapeuta alemana, Bárbara Zunkfung, que trabajaba con niños con o sin alteraciones neurológicas. Técnica de terapia manual y vendajes no adhesivos, utilizados tanto para el tto. específico de deformidades ortopédicas del pie pediátrico, como en el tto. coadyuvante del pie del niño con alt. neurológicas. 1.1. Fundamentación: o Uso patrones de movimiento normal en el desarrollo del niño para evaluación y tto: - Pies como órganos de prensión (hasta 8 meses); - Función prensora pie contribuye a formar los arcos de la bóveda plantar; SUPINACIÓN. - Fase prensión precede a la fase de apoyo/carga. o Trabajo sobre las 3 dimensiones del pie. - Largo, ancho y alto pie. Los vendajes actúan sobre las 3 dimensiones, mientras que las plantillas sólo en largo y ancho. 1.2. Dimensiones del pie: o Alineación en supinación. Cadera en ABD, F y RE y F rodilla, con supinación. o El pie se organiza en una línea medial (astrágalo, escafoides, 3 cuñas, I, II y III metas); y línea lateral (calcáneo, cuboides, IV y V meta). o LARGO: Desde calcáneo a cabeza I meta. o ANCHO: De cabeza I meta a cabeza V meta. o ALTO: Del maleolo ext. al calcáneo. o Momento más crítico (con mayor estrés durante el paso) de mayor anchura del pie: en el momento del apoyo antepie. 1.3. Desarrollo ideal del pie: o Desarrollo motor ideal: D. M. perfecto. Lo que debería hacer el 40% niños a una determinada edad. o Desarrollo motor normal: Tiene en cuenta las variabilidades individuales, según el tono mc, el entorno familiar…
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o Desarrollo motor anormal: Los hitos del desarrollo se consiguen con retraso a la edad cronológica. o Desarrollo motor patológico: Cuando se adquieren patrones no incluidos en el desarrollo motor normal. Ej: posición de tijera, de candelabro…
1.3.1. Desarrollo ideal en Supino Tiene que ver con la evolución humana, con el desarrollo ontogenético. El hombre es el único ser con una evolución en supino. 3 meses: - Estabilidad y simetría de tronco; - Manos y pies en línea media y despegados del plano; - MMII: ABD, RE y F cadera, F rodillas y supinación pies. Se estimulan primero por el borde interno. - Se empieza a formar el esquema corporal a medida que las manos y pies se acercan a línea media; y la mcra. actúa de forma sinérgica.
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4 y 5 meses:
Supinación pies. Los huesos pie están en línea, correctamente alineados. Borde externo e interno de pies en paralelo. Se tocan por ambos bordes. Se consigue primero la 1ª dimensión: el largo.
6 y 7 meses:
Borde ext. e int. de pies en paralelo; MMII: ABD, RE y F cadera, menos F rodillas y supinación pies. Se va moldeando el acetábulo en esa posición de cadera. Los pies todavía tienen función de prensión.
8 y 9 meses: -
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Postura de enano jardín (postura de evaluación y tto). Empieza la función de apoyo pies en borde ext. Empieza a formarse el arco int. pie. Los pies son la 1ª parte cuerpo en osificarse. Se solicitará actividad del tibial anterior para formar el arco plantar y tirar de él, para formar el arco int. (gracias a la postura de enano jardín).
10 m eses :
Es capaz de sentarse solo tanto desde supino, como desde postura enano jardín o gateo; PRONACIÓN. Progresivamente la mcra. ext. de MMII se va fortaleciendo, mientras la int. se va alongando.
1.3.2. Desarrollo ideal en Prono
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Basado en la filogénesis. 3 meses: - Centro G se desplaza hacia caudal: contracción glúteos; - MMII: ABD, RE y F cadera, F rodillas y supinación pies. - Plantas pies se tocan. Bordes paralelos Reflejo prensión: formación arco interno.
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4 y 5 meses:
La mcra. empieza a funcionar en diagonal. Ej: en cuadrupedia, cuando levantas un brazo, todo el peso del cuerpo se apoya en el brazo y pierna contralateral. Los pliegues glúteos deben estar simétricos. Posición nadador: entrena extensión MMII Glúteos y cuadrado lumbar, que contrarrestan la fuerte contracción del Psoas para mantener hasta ahora la F cadera.
6 y 7 meses: -
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Apoyo manos: fin del reflejo prensión palmar. Desplazamiento centro G más hacia caudal (pubis-rodillas). MMII: E caderas, semiflexión rodillas y supinación pies.
8 y 9 meses:
Arrastre: importante por el avance de MMII con apoyo en la rodilla. F dorsal y eversión tobillo. Gateo coordinado: F plantar tobillo, elongando tibiales. Trabajo tríceps sural.
10- 12 meses:
Puesta en BPD agarrando: • enorme trabajo mcra. glútea (mantiene cabeza fémur en acetábulo); • empieza a aparecer pronación pies. Primeros pasos: carga alternada sobre los pies.
1.4. Tipos de pie: Deformidades más comunes.
PIE PLA NO: Anomalía estática caracterizada por un hundimiento del pie sobre su bóveda longitudinal interna. El calcáneo bascula en valgo. - Supinadores: alargados. - Pronadores: acortados. o
Pie plano simple: - Relación astragalo-calcánea normal. - Hiperlaxitud ligamentosa e hipotonía mc de tibiales (supinadores).
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o -
o
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Tto. ortopédico: plantillas y calzado reforzado. Se atrofia la mcra. Se necesita tb tto. de fisioterapia. Pie plano congénito: Divergencia astragalo-calcánea. Tto. quirúrgico. Tto. preventivo: Promover desarrollo normal del pie. Caminar de puntillas. Agarrar objetos pequeños. Caminar descalzos en terrenos irregulares.
PIE CAVO: Caracterizado esencialmente por una elevación de bóveda plantar y ↓ superficies apoyo. - Acompañado a menudo de varo de parte posterior pie y dedos en garra, por falta actividad de Lumbricales e Interóseos (F metatarsofalángicas y E interfalángicas). - Sospecha de afección neurológica. Bóveda plantar exagerada. o Retropie: varo o valgo. o Dedos en garra, sobre todo cuando existe pie cavo anterior (con calcáneo en varo). o Acortamiento Tendón Aquiles y fascia plantar. o Debilidad Interóseos y Lumbricales. o Tto. ortopédico (plantillas). o Tto. quirúrgico: alargamiento tendón o aponeurosis plantar. o
PIE ZAMBO : Pie e quino -varo a du cido supin ado . Pie que no apoya en las zonas preparadas para ello. - Malformación congénita del pie que puede ser unilateral o bilateral. Afecta + frecuentemente al sexo masculino. Es de los + graves. El escafoides puede contactar con maléolo interno. - Retropie: equino-varo // Antepie: aducido-supinado. o o o o o
Causas: Mala posición y compresión en el feto. Asociado a otras anomalías posicionales (luxación cadera, genu recurvatum). > incidencia en niños con trastornos neuromusculares (PCI o espina bífida). Ttos. ortopédicos (80%: aparatos y Fª). Tto. quirúrgico.
PIE AD UCIDO : Desviación antepie hacia medial. - Es siempre reductible y tiene buen pronóstico. Ejercicios suaves de enderezamiento pie. El 88% se reducen espontáneamente. PIE TAL O: 38
Deformidad con exageración importante de F dorsal. - Descartar luxaciones cadera o trastornos neurológicos. Tto. precoz tiene buen pronóstico. Reeducar la F plantar.
PRINC IPIOS TER APÉ UTICOS : -
Maniobras de terapia manual que actúan sobre las 3 dimensiones pie. Vendajes no adhesivos, con vendas especiales, para mantener el efecto de las maniobras utilizadas.
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Participación de los padres.
PRÁCTICA 1: EVALUACIÓN FUNCIONAL. Se basa en el desarrollo motor del niño normal. Permite identificar problemas principales y fijar objetivos terapéuticos. Elección maniobras y vendajes que se utilizarán durante la actuación de fisioterapia. 1.1. Maniobra de evaluación en supino: Usada hasta 10-12 meses, incluso 18 meses. o Pie normal: supinado, borde medial y lat. pie en paralelo. o MMII: ABD, RE y F caderas, F rodillas y supinación con dorsiflexión pies. Los talones quedan a la altura de sínfisis pubis. o Pos. Fisio: craneal al bebé; cabeza apoyada en vientre fisio; plantas pies quedan hacia nosotros. Con nuestras piernas fijamos tronco bebé. • Observar si llegan bien ambos pies a la posición. 1.2. Maniobra de evaluación en prono: Usada hasta 12 meses, con 2 MMII a la vez. A partir de esa edad, normalmente se hará solo en un MI por falta de flexibilidad del niño. Es difícil encontrar alteraciones aisladas del pie. Habrá q examinar antes caderas, rodillas y CV. Ej: acortamiento aductores rodillas hacia medial pies más apoyados en borde interno. Antes, hay q liberar la cadera: con mayor ABD cadera y ligera tracción desde la rodilla en sentido del eje fémur. o MMII: ABD, RE y F caderas, F rodillas y supinación pies. o Talones a la altura del pliegue interglúteo. o En pie normal: borde med. y lat. deben quedar paralelos. Deben verse los 5 dedos pie al hacer la maniobra. o Pos. Fisio: caudal al bebé. Se sitúa con la pierna oblicua y mantiene “aplastada” pelvis y CV. • Los pies se tocan por el borde ext. y deberemos ver los 5 dedos.
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PRÁCTICA 2: MANIOBRAS DE TRATAMIENTO. La terapia tridimensional del pie será realizada en supino y prono en bebés de hasta 8-9 meses. El DL se introduce a partir de los 9 meses (cuando adquiere SDT oblicua). - En DS, el trabajo es básicamente muscular (estiramiento o activación mcra. o fascia plantar). - En DP, se trabaja la estructura ósea, los bloqueos articulares. - En DL, activación más global de mcra pie. 2.1. Maniobra en supino: Cuando el niño es capaz de sentarse por sí solo, pasamos a la SDT. o Pos. niño: la misma que en maniobra evaluación, pero sólo en el pie a tratar. o Fisio: craneal al niño. o Presas: una mano mantiene la posición del MI y corrige la posición calcáneo hacia su posición neutra. La otra mano realiza un masaje en dirección al largo pie. ¡¡No se cruzan las manos!! La 1ª presa es con la mano homolateral al pie a tratar. o Ej: pie cavo u otros tipos de pie masaje de proximal a distal, desde talón a cabeza metas, con pulgar, nudillos… realizando masaje en abanico por todos los metas en líneas próximas entre sí, y haciendo hincapié entre I y II meta. o Pie plano es el único caso en que se realiza de distal a proximal, activando la mcra. para q se forme el arco plantar. • Si el niño es muy grande: Bebé en SDT, fisio por detrás con piernas por encima de las del niño. • También en lateral o desde delante. 2.2. Maniobra en prono: Hasta 8-9 meses. Depende de flexibilidad niño. Se consigue buen juego articular libre. o Pos. niño: la misma que en maniobra evaluación. o Pos. fisio: detrás niño, a la altura de sus pies. La pelvis del niño está mantenida por el MI del fisio.
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Presas: una mano mantiene la posición del MI y corrige la posición calcáneo. La otra mano realiza tracción en dirección caudal. Pulgar en dorso pie y resto dedos en planta, haciendo hincapié en el tarso (> nº huesos). Supinación y F dorsal pie mantenida.
2.3. Maniobra en DL: Postura del enano de jardín A partir de 9 meses. o Pos. niño: DL con MI a tratar en ligera ABD, RE y F cadera, 90º F rodilla y pie en posición neutra, apoyado. Cadera de arriba debe quedar adelantada con la de abajo; rodilla por delante del pie. o Pos. fisio: detrás niño. o Presas: una mano mantiene rodilla en 90º con presión hacia el talón. La otra corrige posición calcáneo de forma que el borde lateral esté paralelo al medial. En alteraciones del pie (excepto pie talo), la presión de la rodilla será hacia el talón y hacia lateral pie. o Con la presa iremos modulando hacia la vertical del pie buscando activación en flexores dorsales, tibiales ant. y post., glúteos y Cuádriceps. Favorece el apoyo del borde ext. pie. o Indicación: pie equino, plano y zambo porque activa la mcra. hacia la supinación. o No útil en pies talos pq favorece la deformidad. En todo caso, la presión de la rodilla no irá hacia el talón sino hacia el antepie (tiende hacia la F plantar). 2.4. Maniobra para pie equino o Pos. niño: DP. MI a tratar: ligera ABD, RE y E cadera; 90º F rodilla y supinación con F dorsal pie. o Pos. fisio: caudal al niño. o Presas: 1 mano mantiene posición rodilla en 90º y posición calcáneo. La otra mano realiza trabajo en 3 tiempos: 1) Tracción calcáneo dirección caudal, hacia el techo. Por t. Aquiles hasta calcáneo, unas 4-5 veces. 2) Masaje en el largo del pie, incidiendo en la mitad medial. Presión deslizante hasta cabeza metas. 3) Máxima dorsiF con supinación pie. Movilización pasiva. Siempre una mano mantiene posición rodilla y calcáneo, y la otra realiza las 3 maniobras consecutivas. 2.5. Maniobra para pie talo o Pie talo: tendencia a la dorsiF.
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Posiciones y presas iguales que la anterior, pero ahora la otra mano realiza trabajo en 2 tiempos: 1) PlantiF pie. 2) Presión sobre calcáneo dirección craneal. Se puede hacer con la misma mano que está corrigiendo el calcáneo. o
2.6. Maniobras de preparación o Pos. mariposa, con supinación pies, hacemos ABD/ADD cadera. o Balanceos laterales desde pos. mariposa en ABD cadera. o Circunducción, tomando con una mano el tobillo y con otra la rodilla.
PRÁCTICA 3: VENDAJES NO ADHESIVOS. 3.1. Vendajes no adhesivos: Objetivo: mantener postura corregida pie. o Se aplican tras terapia manual. o Las vendas son especiales (85% algodón + 15% viscoso). Deben estar pretensadas para evitar presionen el pie niño. Enrollar con tensión y vendar sin tensión. o Terapia manual: 3-4 veces/día. Colocar vendaje entre cada sesión. o Se quitan durante la noche y siesta, pq pretenden ser un vendaje activo. o Se activa el arco interno plantar y dorsiF. 3.2. Vendaje para pie plano: Vendaje en 8 desde antepie hasta tobillo. o Pos. niño: igual que maniobra en DS. o Pos. fisio: detrás del niño, a altura de su cabeza, manteniendo posición MI niño. o La venda se desenrollará de lateral a medial cuando pase por planta pie. o Mantener con mano la supinación pie. Realizamos unas vueltas anclaje y tras éstas, realizamos 8 con: una vuelta por planta pie y otra por detrás del talón. Con el vendaje pretendemos levantar el arco interno pie. 3.3. Vendaje para pie equino: o Igual que en el pie plano. o En el pie se acentúa la dorsiflexión y supinación. Mantenemos la supinación. 3.4. Vendaje para pie aducido o zambo: o Igual que en el plano. Sólo realizamos el vendaje en el antepie (sobre los metas). Mantenemos la supinación y no va en 8, sino circular.
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UNIDAD DIDÁCTICA IV: AYUDAS TÉCNICAS Y DISPOSITIVOS TERAPÉUTICOS PARA LA FISIOTERAPIA NEUROPEDIÁTRICA TEMA 1: ALTERACIONES ORTOPÉDICAS. 1.1. Principios: o El sistema osteoarticular del recién nacido con PC no está deformado. o Los desequilibrios de las fuerzas musculares y el mantenimiento de posturas viciosas.
Deformaciones óseas, articulares… (con el crecimiento algunas
Fijación del trastorno neuromotor
(refuerzan estas deformaciones)
cosas mejoran)
Limitación de los procesos funcionales
1.2. Adaptación ortopédica al trastorno neuromotor: o La instauración de un trastorno ortopédico es consecuencia de la adaptación del sistema osteoarticular al trastorno neuromotor.
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Long. músculos Sectores motilidad. Inicio precoz de tto. preventivo o curativo para mantener long. musculares.
1.3. Esquemas posturales patológicos:
a) ESQUEMA DE LITTLE: -
Caderas ADD, RI y F. Retracciones mc: add y flexores cadera. Rodillas en F. Pie valgo-eversor. Hombros interiorizados. Escoliosis. o Habitual en niños prematuros con PCI. o No suele ser patología simétrica. o Descentración, displasia de cadera. o Puede evolucionar a subluxación y luxación postero-externa cadera.
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Retrasa la marcha, desplazamientos…
b) ESQUEMA DE ROTACIÓN AXIAL TRONCO Y MMII: -
Esquema en ráfaga: una cadera en RI y otra en RE. Ejemplo: tronco superior rotado a izq. y MMII a derecha.
c) ESQUEMA DE BATRACIO: -
Peligro de luxación anterior. Caderas en F, RE y ABD. Reducción si la ADD pasiva es posible. Distensión capsular anterior. No suelen ser evolutivas. Evaluación clínica, no RX. Grave si evoluciona con anquilosis (fijación ósea). Puede también distensión cápsulas articulares hombros (+++ parte ant.)
1.4. Valoración factorial. Identificación de riesgos: o Tono de base (en reposo). o Motricidad espontánea ante un estímulo. o Reacciones antigravitatorios. o Posibilidades de alargamiento de los mcs. Goniometría comparativa. o Exámenes complementarios. 1.5. Planificación del tratamiento:
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o EJERCICIOS ACTIVOS: 3 veces/semana; 45 min. Estiramientos y maniobras de relajación. Estimulación de la motricidad automática en programas motores globales. Motricidad voluntaria para reforzar las respuestas motoras. o ADAPTACIONES ORTOPÉDICAS: Intervención precoz y rápida. Adaptadas a la evaluación clínica. Individualizadas. Cambios frecuentes de posición. Identificar cuándo no pueden corregir. ¿Cirugía? Confortables y ligeras. Estéticas. De fácil utilización. No deben provocar dolor. Integradas en la vida diaria del niño. Materiales (termomoldeables, espuma, yesos…)
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