FACULTAD DE TECNOLOGÍA MÉDICA ESCUELA DE TERAPIAS DE REHABILITACIÓN
SEPARATA DE PRÁCTICA AMPUTADOS
CARRERA PROFESIONAL:
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN
CURSO:
EJERCICIOS FISIOTERAPÉUTICOS
AÑO ACADÉMICO:
TERCER AÑO
ENCARGADA:
MG. ELISA QUEZADA PONTE
20! MG. Elisa Quezada Ponte
0
AMPUTADO DE MIEMBRO INFERIOR
I. GENERALIDADES Amputación: Del latín amputatio, separación de un miembro o parte del mismo, operación quirúrgica de cortar circularmente un miembro por la continuidad del hueso o huesos. Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación. M"#$%: orción de un miembro amputado, comprendida entre la super!icie de sección " la articulación pró#ima.
Nivel de amputación Amputaciones de la extremidad superior: En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exie la amputaci!n. "mputaci!n de los dedos • •
"mputaci!n de la mu#eca
•
"mputaciones del antebrazo
•
$esarticulaci!n del codo
•
"mputaciones del brazo%
•
"mputaciones del &ombro% puede ser la amputaci!n inter'escapulotor(cica y la desarticulaci!n del &ombro
Amputaciones de la extremidad inferior: )a extremidad in*erior desempe#a m+ltiples *unciones dentro de las cuales tres son las m(s importantes% brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le &a llamado *unci!n de apoyo en cara, proporciona un control de la *uerza de ravedad y permite la bipedestaci!n y la deambulaci!n o locomoci!n. $esarticulaci!n de cadera. • •
"mputaci!n trans*emoral.
•
$esarticulaci!n de rodilla.
•
"mputaci!n transtibial.
•
"mputaci!n de yme o transmaeolar.
•
"mputaci!n de )is*ranc o tarsometatarsiana.
•
"mputaci!n de -&opart o transmetatarsiano.
L&%'()"* *+ ,"#$% $a longitud m%s adecuada de un mu&ón es aquella que conserva me'or la comodidad, la !unción " la estética. (n general se considera el esquema dado por )*D(+, que divide la totalidad del hueso en tres tercios dando un margen de seguridad en la altura del mu&ón, Amputación A: $a longitud ideal de esta clase de mu&ones se considera la de - a /0 cm desde el troc%nter ma"or, no olvid%ndose que la pérdida de cada centímetro de !émur supone una disminución o alteración del equilibrio muscular. Amputación 1: $a longitud ideal para amputaciones por deba'o de rodilla es de 2- cm " nunca m%s de 2 cm. •
•
MG. Elisa Quezada Ponte
II. •
EVALUACIÓN FISIOTERAEUTICA (3A$*AC456 D($7*896 D( A7*+AC456 orma de mu&ón (stado de la cicatriz (spesor del te'ido celular subcut%nea (stado de la musculatura del mu&ón (dema distal Dolor ;ensibilidad
•
74(71=9 C96+=A$A+(=A$ ostura =ango articular uerza muscular Complicaciones ie en riesgo Dolor De!ormaciones o o o o
o o o
•
CAAC4DAD *6C496A$ ;e evalúa el comportamiento motor desde la posición supina hasta la posición de pie ;e cali!ica en grados de dependencia en las actividades: o P&-)"/ '&1/: ;e tomar% nota de la postura " del h%bito postural, lo cual nos permitir% instaurar un tratamiento o dar unas normas de corrección de la misma. o
o
EALUACIÓN DEL MUÑÓN
2. FORMA: ;e evalúa observando la !igura e#terior del mu&ón, en posición de apo"o. C$%(3/.4 cuando por causa de la misma cirugía u otras, presenta la circun!erencia distal del mu&ón m%s angosta que la circun!erencia pro#imal. C(5%*(3/.4 cuando la circun!erencia distal del mu&ón es igual a la circun!erencia pro#imal, los bordes laterales del mu&ón est%n paralelos. B"1&-/.4 cuando la circun!erencia distal del mu&ón es ma"or que la circun!erencia pro#imal. •
•
•
-. TROFISMO: 6os indica el volumen muscular, se evalúa a través de la observación " palpación de los relieves musculares en comparación con el miembro contralateral. H(6&)&7(/.4 cuando los músculos que rodean el mu&ón tienen una notoria disminución de volumen. •
MG. Elisa Quezada Ponte
/
•
H(6+)&7(/.4 cuando la musculatura del mu&ón se encuentra bastante desarrollada.
/. PIEL: +eniendo en cuenta que el enca'e de una prótesis es un recipiente hermético, la piel debe ser lisa, sin e#coriaciones, ni erosiones, debe estar bien hidratada. S+3/.4 se observa una piel escamosa, quebradiza " de'a una marca al pasar la u&a por encima de ésta. H+(*/.4 puede ser por di!erentes causas. *lcera por presión " rompimiento de puntos, etc. I%8+)&.4 ha" mu&ones que poseen zonas receptoras de piel " la evaluación consistir% en ver si el te'ido nuevo se adaptó " no ha sido rechazado. N&,/.4 no se observa ninguna alteración. 9. CICATRIZ: R+)3)(.4 es aquella cicatriz en la cual los bordes se observan recogidos hacia el centro, !ormando pliegues o surcos tirantes, genera disminución de rango de movimiento. Q"+&(*+.4 es aquella que se !orma m%s all% de la super!icie de la piel a modo de cordón de debido a una !ormación e#cesiva de col%geno, durante la reparación del te'ido conectivo> puede presentar distintas coloraciones lo que nos indica su estado de maduración. A*;+(*/: (s la unión anormal que se produce en algunas cicatrices que deben estar separadas, constituidas por bandas o estructuras !ibrosas, generalmente se !i'a en planos pro!undos " no se desplaza con !acilidad. !. TEMPERATURA ;e evalúa localmente sobre el mu&ón, colocando el dorso de la mano sobre el mu&ón " el segmento pro#imal. Cuando la temperatura que percibe el evaluador es menor que en el resto del mu&ón, nos puede indicar una menor circulación de la zona. Cuando la temperatura esta aumentada, podría indicar un proceso in!lamatorio. ?. SENSIBILIDAD< or lo general est% re!erido a un incremento de o disminución de la sensibilidad por el propio proceso del trauma quirúrgico, con di!erentes grados de H(6+-+%-(1((*/*< & H(6&-+%-(1((*/* N&,/.4 (l paciente no re!iere cambios de sensación . A%+-)+-(/. Cuando e#iste lesión neurológica @. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: ara evaluar se coloca la mano sobre el mu&ón con los dedos pulgar e índice, colocados a una distancia de cm. resionar moderadamente sobre el te'ido " 'untar los dedos, !ormando entre ellos un pliegue de te'ido subcut%neo, medir el espesor del pliegue. (l espesor varía de acuerdo al %rea anatómica, " puede ser. L(=(/%&.4 por deba'o del valor indicado. M+*(& & %&,/.4 cuando tienen el valor indicado. P+-/*&.4 por encima del valor indicado. . DOLOR: ;e realiza a través de la palpación en los di!erentes te'idos, considerando las causas: N+"&,/.4 la causa del dolor se debe principalmente a !ibras nerviosas que llegan hasta el e#tremo del mu&ón " al presionarse con te'idos vecinos provoca una sensación dolorosa de corriente punzante. E-653"/ $-+/.4 son cuerpos o segmentos en !orma de agu'a que aparece en el e#tremo distal óseo seccionado. E-6/-,&.4 es una contracción involuntaria de un músculo o de un grupo de músculos, acompa&ada por dolor. (sto se puede producir por la manipulación intempestiva del músculo. •
• •
•
•
•
•
• • •
• • •
•
•
•
MG. Elisa Quezada Ponte
•
•
I%7/,/3($%.4 es una respuesta protectora local, que tiende a localizar " destruir el agente nocivo, así como reparar los da&os que este puede provocar. F/%)/-,/.4 son sensaciones que ocurren en %reas anatómicas no e#istentes, con características distintas como: Calambres, quemazón, golpe, disparo, pu&alada.
B. EDEMA TERMINAL: $a ma"oría de los mu&ones presentan un edema distal que se debe en parte al traumatismo de la intervención, que se ve incrementa por el inevitable gran espacio muerto que se comunica con el músculo, el hueso " los conductos lin!%ticos seccionarlos, así como la posición gravitacional del mu&ón., este edema desaparece cuando se aplica una !orma de comprensión o soporte> algunos mu&ones que no son tratados, meses después presentan un edema de tipo indurado, retrasando el establecimiento de una buena circulación sanguínea colateral " !avoreciendo la consiguiente ruptura " ulceración. ara la evaluación del edema distal debemos buscar los rebordes óseos o sobre una eminencia ósea, aplicando presión con el dedo índice " medio, por / segundos. (s una cali!icación sub'etiva en grados: L+=+< M&*+/*/ & S+=+& 0. MUSCULATURA: $a evaluación consiste en sentir la condición general de la musculatura. Coger la musculatura del mu&ón en las partes m%s prominentes, pedir al paciente una contracción isométrica, luego movilizar la musculatura rotando sobre el mu&ón óseo. F(,+.4 cuando los músculos logran una tensión marcada " no se puede movilizar. M+*(&.4 si son !irmes pero todavía se pueden realizar el movimiento. B/%*&.4 el te'ido muscular se puede movilizar con !acilidad. . MIEMBRO FANATASMA (s la e#periencia sensitiva que parece emanar de la parte amputada, la ma"oría, por lo general son indoloras " de intensidad ba'a. $as sensaciones son generalmente similares a aquellas que sienten en un miembro intacto calor, picazón, sensación de posición, etc.. (sto se debe a la persistencia de la representación del esquema corporal a nivel cerebral. • • •
EALUACIÓN DE LAS ARTICULACIONES PRO>IMALES ? MIEMBRO CONTRALATERAL ACTITUD POSTURAL. Alteraciones de la postura, en relación al alineamiento anatómico RANGO ARTICULAR: (s imprescindible practicar un detallado test articular de las articulaciones conservadas. ;i la movilidad articular est% disminuida, la !uncionalidad del miembro a!ecto también lo estar%, " con seguridad se encontrar%n di!icultades en la protetización " en el logro de los ob'etivos de !uncionalidad a que aspira el paciente. D&& /)(3"/: ;e considerar% dolor re!erido a la palpación o dolor al movimiento. CONTRACTURAS. Cuando se produce la disminución del arco de movilidad articular por el acortamiento muscular, en la articulación se ocasionan cambios que si no son tratados puede evolucionar a la disminución de rango articular. P(%3(6/+- ,/%(&1/- *+ +=/"/3($% *+ /- 3&%)/3)"/- +% ,(+,1&- (%7+(&+-: 1 1 MANIOBRA DEL ANGULO POPLITEO @B !ANIO"RA DE T#O!AS $ A%
MG. Elisa Quezada Ponte
2
III.
ROGRA!A DE TRATA!IENTO FISIOTERA&UTICO
A.4ETAPA PREOPERATORIA : $os pacientes que pasan por esta etapa son aquellos pacientes con programación de la amputación ma"ormente pacientes con insu!iciencia vascular como los diabéticos. (l programa esta basado en: ('ercicios respiratorios: respiración abdominal, respiración tor%#ico " respiración completa. ('ercicios de !ortalecimiento de músculos de tronco, " de miembros superiores> esto nos a"udara a tener control de la musculatura para la deambulación ('ercicios de !ortalecimiento, mantenimiento de rango articular " e#tensibilidad muscular del miembro sano ('ercicios en las articulaciones " musculatura que van a quedar indemnes en el miembro a!ectado reparación de la marcha con muletas sin utilizar la pierna a!ectada. •
• • •
•
•
B.4 TRATAMIENTO POST AMPUTACIÓN ;e han identi!icado alrededor de @0 métodos terapéuticos, de los cuales sólo 0 est%n en uso. Easta ahora no se ha demostrado que alguna de las modalidades terapéuticas empleadas tenga é#ito por sí sola. (l tratamiento conservador ha tenido m%s é#ito que el quirúrgico, los cuales se agrupan de la siguiente !orma: a. 7edicamentoso: Antiin!lamatorios, analgésicos, sedantes, vitamínico. 4n!iltrativo. b. isioterapéutico: a. ostural b. 3enda'e compresivo el%stico c. 7asoterapia d. inesiterapia e. Agentes ísicos: +ermoterapia, Eidroterapia. *ltrasonoterapia, (lectroterapia, 7agnetoterapia c. sicoter%pico. d. rotésico: uso " corrección de sus de!ectos. e. +erapia ocupacional. f. Fuirúrgico: a. (#éresis de cicatriz hipersensible " neuromas. b. =egularización de mu&ón o reamputación. .4ETAPA POST OPERATORIO INMEDIATO & DE CICATRIZACIÓN.
MG. Elisa Quezada Ponte
3
". P(,+/ 7/-+: Dura apro#imadamente a días. (l terapeuta instaura pautas de
e'ercicios respiratorios, control postural en cama " e'ercicios de toni!icación de la e#tremidad sana 4. S+'"%*/ 7/-+: Dura de - a semanas, A partir del GHIH día de la amputación. ;e inicia el tratamiento especi!ico como amputado, considerando la evaluación " la pro"ección !uncional del mismo, incidiendo en el venda'e " los movimientos activos. 1 91)(+439; 1 Eigiene 1 revención del dolor 1 Control del edema distal 1 Control postural general 1 Disminución de la sensibilidad 1 Aumento de tolerancia a las presiones. 3enda'e 1 7ovilización de la cicatriz +=A+A74(6+9 P+=+%( + *&&: durante los días después de la operación es recomendable realizar movilizaciones pasivas evitando las movilizaciones activas, pues estos pueden producir espasmos dolorosos, desprendimiento de satura quirúrgicas " comprometer el proceso de cicatrización. rogresivamente se realizaran movilizaciones activas. $as contracciones isométricas se realizan cuando conclu"e la etapa de cicatrización. C&%)&/ +*+,/: el edema distal constitu"e una parte normal del proceso de cicatrización " no puede ser prevenida pero sí controlada, su !alta de control aumenta el dolor " retraza el proceso de cicatrización. ;e puede controlar a través de un venda'e el%stico aplicado en !orma de dando ma"or presión a nivel distal, o venda'e de rígido de vendas de "eso ENDAJE. (l propósito principal del venda'e es !avorecer el retorno venoso " lin!%tico, también nos va a"udar a desminuir el te'ido celular subcut%neo, mantener la !orma b%sica del mu&ón, acostumbrar al mu&ón a las presiones e#ternas " controlar la postura contrarrestando la tendencia !le#ora " abductora. $a tensión es lo su!icientemente !irme para que se sostenga apro#imadamente la mitad de la e#tensión total de la venda. ara disminuir edema distal la presión es ma"or distal " menor pro#imal. ara disminuir +C;C " mantener la !orma b%sica del mu&ón dada en sala de operaciones, la tensión es pare'a en todo el mu&ón. orma de venda'e: colocar - o / asas de venda ba'o tensión sobre el e#tremo del mu&ón, luego se aplica el venda'e en !orma de ocho !i'ando las asas, hasta llegar a la circun!erencia m%s pró#ima del mu&ón. ;e inclu"e una vuelta por encima de la articulación pro#imal corno sistema de suspensión, de'ando libre la parte e#tensora de la articulación. 1
C&%)& 6&-)"/. S+ +3&,(+%*/: MG. Elisa Quezada Ponte
5
• • • • • • •
7u&ón alineado al cuerpo. (vitar posturas de !le#ión usando cama !irme. 6o colocar almohadas deba'o del mu&ón ni en región lumbar osición prona por lo menos /0 minutos al día. osición de sentado controlado. (stimular la posición bípeda la inmediatamente algunos días después de la operación, 6o apo"ar el mu&ón en las muletas.
2.4 ETAPA PREPROTÉSICA: Abarca desde que entra en gimnasio el paciente, hasta que se le coloca la primera prótesis provisional. ;e establece un programa para me'orar el estado general del mu&ón a partir de un protocolo de evaluación 91)(+439; 1 reparación del mu&ón para el mane'o de la prótesis 1 le#ibilidad " !ortalecimiento de tronco " miembros superiores e in!eriores 1 =eeducación de actividades !uncionales •
•
+=A+A74(6+9:
RUTINA DE MUÑON. $as !inalidades esenciales que se buscan en esta preparación !ísica del mu&ón, cualesquiera sea el nivel " causa de amputación, según han sido esquematizadas por <*$$4C;06, son las siguientes: Eidratación de la piel o 7odelado del mu&ón o o 7antener el %ngulo de movimiento en límites normales. o revenir, o corregir, si se presentaran, las retracciones musculares o (vitar o corregir los de!ectos de alineamiento. o 7e'orar la circulación " nutrición del mu&ón. (stablecer el equilibrio muscular. o =estaurar o aumentar la !uerza muscular, resistencia " coordinación. o revenir la e#cesiva atro!ia de te'idos. o 7antener " me'orar las reacciones neuromusculares. o 1.
D9$9= según sea su etiología, condiciona el programa de tratamiento, por lo que su disminución debe ser considerada como requisito previo al programa.
MG. Elisa Quezada Ponte
6
(6 4($ J C4CA+=4C(;. 7asa'e para: lubricar la piel " aumentar su resistencia al roce " presiones, liberar adherencias " control de cicatrices hipertro!icas " queloides, disminuir la hiperestesia post quirúrgica. 7e'orar la circulación " nutrición celular. 3. (6 +C;C. 3enda'e para: control de edema distal " reducción de te'ido celular subcut%neo 2.
EJERCICIOS TERAPÉUTICOS 1. T&%(7(3/3($% +-6+357(3/ *+ ,"#$%. contracciones
isométricas en la 7*;C*$A+*=A D($ 7*896 para !ortalecer " me'orar las respuestas neuromusculares 2. 3. F+(1((*/* ? +/-)(3(*/* ,"-3"/ +% ,"#$%.
a. (stiramientos músculo tendinosos b. ('ercicios pasivos analíticos c. 4. F&)/+3(,(+%)& *+ &- ,-3"&- *+ //)(3"/3(&%+- 6&(,/+- / ,"#$% a. ('ercicios Activos analíticos " globales. A;4;+4D9, $41=( 9 =(;4;+4D9 según condición muscular. 5. TRABAJO MUSCULAR PROPIOCEPCIÓN EN AMPUTADOS DE MIEMBRO 46(=49=. ;on
e'ercicios que in!orman las di!erentes !ases de la marcha, potenciando a la vez los músculos responsables de ello. (l traba'o es en cadena cerrada, "a que con estos e'ercicios al contraer un músculo desarrollamos un movimiento en el punto de origen del mismo, mientras que con el sistema de potenciación tradicional del movimiento se desarrolla a nivel distal. a. ('ercicios para los A7*+AD9; 1A)9 =9D4$$A 1 b.
b. ('ercicios para A7*+AD9; A==41A D( =9D4$$A A
MG. Elisa Quezada Ponte
7
• •
MIEMBRO CONTRALATERAL Alineamiento " estabilización de los segmentos " articulaciones pro#imales. Considerar las alteraciones asociadas a la etiología de la amputación
ACTIIDADES FUNCIONALES ara las actividades !ísicas generales del amputado ha" que considerar su edad " capacidad !ísica " mental. (n el caso de e!ectuar el tratamiento en grupo, ser% necesario agrupar a los en!ermos con un estado similar. (ste tipo de e'ercicios, que son mu" seme'antes en amputados de e#tremidad superior o in!erior, tiende a buscar un incremento de la capacidad !ísica general del en!ermo " de sus potenciales de resistencia, potencia " coordinación muscular corporal. 9b'etivos: 7e'orar el estado general del paciente (ntrenamiento de la musculatura del tronco " de e#tremidades conservadas. acilitar las reacciones de enderezamiento " equilibrio • •
•
MG. Elisa Quezada Ponte
8
de tronco en di!erentes posturas. acilitar las reacciones de enderezamiento " equilibrio en apo"o unipodal. (stabilidad, coordinación " destreza en las di!erentes actividades !uncionales. Concientizar el nuevo esquema corporal e integrarlo para hacerlo m%s viable en las actividades !uncionales. 7e'orar la capacidad ventilatoria del paciente. 7e'ora la tolerancia al es!uerzo del e'ercicio. repara al paciente para la !utura protetización. 7e'ora el control postural global. 6o ha" cuadros especí!icos de actividad ni tampoco es necesario, debiéndose preparar las tablas de e'ercicios según las características de los en!ermos o grupos de los mismos que tratemos. (ste tipo de entrenamiento, se realiza primero con e'ercicios en colchoneta, luego pasaremos al entrenamiento en barras paralelas, para luego realizar actividades !uera de paralelas. • • •
• • • •
C&,& +8+,6&< )/%-3(1(,&- /- -('"(+%)+- )/1/- *+ ARQUARDT: T/1/ II a. b. c.
Tumbado en colchoneta: manos detrás sobre el suelo, rotaciones de cuello y tronco. Sentado: Elevación de hombros y rotaciones simultáneas. Sentado: a. Brazos en abducción, codos flexionados... flexoextensiones de tronco. b. brazos abducidos, codos flexionados... elevación de brazos simultáneamente con rotación de cuello c. Espalda contra espalda en pareas: pasarse el balón de uno a otro con !ran rotación de cuello " tronco. d. Sentados de frente, balón sobre el pecho... lanzarlo. e. #anzar el balón al frente con rotación simultánea de tronco.
$Estos dos %ltimos eercicios no se prescribirán para pacientes ancianos&. #os amputados unilaterales de extremidad inferior se adiestrarán en: a. Eercicios de e'uilibrio sobre la extremidad indemne. b. Eercicios de elevarse " a!acharse. c. Eercicios de salto. d. Eercicios libres en la piscina. e. Eercicios de trepar.
/.I (+AA =9+K;4CA: CRITERIOS DE PROTETIZACIÓN 1 B"+% +-)/*& '+%+/ 1 ;i ha" un mal estado general relativo, el paciente debe de asumir el proceso " la di!icultad. 1 E6+3)/)(=/ *+ =(*/ . 1 E*/* , también dependiente del estado general. 1 C/6/3(*/* *+ -+'"( $*+%+- . 1 3oluntad de 3&/1&/3($% por parte del paciente " de la !amilia. ENTRENAMIENTO CON PROTESIS PROISIONAL (s una etapa intermedia entre la preIprotésica " protésica " se inicia después de que conclu"e la etapa de cicatrización, siendo su propósito MG. Elisa Quezada Ponte
0
principal restablecer la propiocepción " del contacto con el suelo. Aprender a descargar el peso corporal sobre la prótesis Controlar el equilibrio bipodal Controlar los apo"os " los movimientos del mu&ón ercepción de las nuevas sensaciones a través de los presoreceptores de la piel del mu&ón " las vías propioceptivas de la articulación de la cadera. 4 (stablecer un patrón de marcha $a determinación de / 3/6/3(*/* 7"%3(&%/ *+ 6/3(+%)+ *+7(%+ / (%*(3/3($% *+ / 6$)+-(6+,/%+%)+ • • • •
•
MG. Elisa Quezada Ponte
