TRATAMIENTO EN PACIENTES AMPUTADOS Definición de Amputado. Amputación es la excéresis total de un miembro o segmento de miembro. Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación. Causas de Amputación. *Enfermedades Vasculares Periféricas. *Traumatismos y sus Secuelas. *Infecciones. *Deformidades y Parálisis. *Malformaciones congénitas. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN 1. Degeneración del muñón. 2. Contracturas musculares. 3. Trastornos circulatorios. 4. Trastornos Dérmicos. 5. Síndromes dolorosos: dolor del muñón, dolor fantasma. 6. Dehicencia o apertura de la herida quirúrgica. 7. Infecciones. 8. Hemorragias. 9. Úlceras. 10. Hiperestesias del muñón. Trastornos Invalidantes Sobreañadidos a la Amputación. 1. Trastornos Neurológicos 2. Trastornos Sensoriales 3. Enfermedades Generalizadas 4. Factores Psicológicos Niveles de Amputación Definición: Es el nivel electivo al cual se debe realizar la amputación para obtener un muñón útil para el proceso de protetización. Muslo: Longitud ideal del muñón: 25 – 30 cm desde el trocánter mayor. Niveles de Amputación. Pierna:Longitud ideal 12 –15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial. Brazo: Longitud óptima 20cm desde la punta del acromion. Antebrazo: Longitud ideal 18cm desde el olécranon.
CARACTERÍSTICAS DEL MUÑON IDEAL •Forma cónica o semicónica. •Presentar un revestimiento cutáneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa. •Las extremidades óseas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. •Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. •Conservar los arcos articulares de la articulación proximal. •Poseer suficiente irrigación sanguínea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema. •El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputación para evitar neuromas superficiales y dolorosos. •Muñón no doloroso. •Cicatriz correcta y en lugar adecuado. Rehabilitación del amputado Miembro Inferior OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR
Obtener la bipedestación.
Restitución de la cosmética corporal. Realizar marcha con apoyo bipodal. Realizar carreras y saltos en pacientes jóvenes. Periodos del Tratamiento Rehabilitador.
I. Preoperatorio. II. Postoperatorio: - Preprotésica - Protésica. PRE- OPERATORIO Apoyo Psicológico: Compensar patologías de base Ejercicios Generales Ejercicios Respiratorios POST-OPERATORIO Cuidados Posturales Vendaje Compresivo Movilizaciones Pasivas Ejercicios Generales Ejercicios Respiratorios Apoyo Psicológico TRATAMIENTO PREPRÓTESICO. Se iniciará después de realizado un examen físico que incluye: Muñón: a) Forma: Si globuloso por exceso de tejido adiposo se indicará uso de vendaje compresivo, masaje manual y golpeteo del muñón sobre saco de arena.
b) Cicatriz: Se precisará forma y situación, en caso de adherencias masaje digital para desprenderlas. c) Valoración muscular: Si atrofia, ejercicios para mejorar el trofismo. d) Movilidad Articular de la articulación proximal: Si limitaciones ejercicios para vencer la misma previo relajante muscular. e) Sensibilidad y Temperatura. f) Puntos dolorosos: Se indicará terapia física analgésica. g) Perímetros: Mesuración de las distintas circunferencias del muñón. Según la longitud del muñón se tomarán 2 ó 3 perímetros. Tiene como objetivo saber cuanto reduce el muñón con el tratamiento. Se tomará además el largo total, para muslo punto de referencia espina iliaca antero inferior y para pierna base de la rotula. TRATAMIENTO PREPRÓTESICO. Miembro sano - Estado, movilidad articular. - Movilidad y fuerza Muscular. Miembro superiores *Tronco - Equilibrio en posición sentado y fortaleza de los músculos del tronco. Equilibrio: - Por la escasa actividad ambulatoria puede existir un mal equilibrio. El tratamiento del mismo se comenzará desde la posición de sentado, después en paralelas frente al espejo aplicando resistencia a diferentes niveles ( cabeza, hombros, cadera), salto a lo largo de las paralelas, juego con pelotas. Este tipo de equilibrio se realiza sin prótesis. PRÓTESICA PRÓTESIS PROVISIONAL O REHABILITADORA OBJETIVOS : Que el paciente aprenda a: 1- Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis mantener el equilibrio. 2- Utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón de marcha. 3- Obtener reducción del edema postoperatorio por la presión mecánica de la cavidad y el uso activo muscular. 4- Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexión que exista. 5- Determinar el grado de función a obtener. 6- Colocarse la prótesis. 7- Ponerse de pie y sentarse. 8- Subir y bajar escaleras y planos inclinados. Clasificación Funcional de los Amputados de Miembro Inferior. Grupo I: Restablecimiento completo, equivalente a la normalidad. Puede realizar el trabajo anterior sin limitaciones, deportes y la vida social como
antes de la amputación. Grupo II: Restablecimiento parcial, capacidad funcional completa pero no realizara trabajos pesados. Puede bailar y caminar menos tiempo. Grupo III: Independencia general completa. Actividades generales normales, empleo que no exija permanecer mucho tiempo de pie ni caminar, puede ser independiente y vivir con la familia. No pueden bailar, ni transportar cosas pesadas. Grupo IV: Autonomía limitada. Necesitan cierta ayuda ajena para las escaleras y salir a la calle. Se sienten mejor sin prótesis. Grupo V: Prótesis estética. No pueden satisfacer sus necesidades personales. Grupo VI: Prótesis impracticable. Hay que entrenarle para que se independice en la silla de ruedas. Defectos de marcha durante el empleo de prótesisde Extremidad Inferior. Rotación interna o externa del pie. Inclinación lateral del tronco. Asimetría en la longitud de los pasos. Aumento de la base de sustentación. Marcha en abducción. Marcha en circunducción. Elevación excesiva del talón sobre el suelo. Braceo desigual. Hiperextensión brusca de rodilla. Flexión de tronco excesiva durante la bipedestación o lordosis. Acción de pistón exagerada del muñón. Marcha de puntillas sobre la pierna indemne.
1. CONSIDERACIONES GENERALES. ETIOLOGÍA Ante un amputado las exigencias varían según: •
Tipo y nivel de amputación.
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Edad del paciente.
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Patologías asociadas.
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Nivel de integración social previo.
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Autonomía.
Objetivo: Permitir el regreso del paciente a su domicilio con comodidad y calidad de vida. Medios utilizados:
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Reeducación funcional.
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Uso de dispositivos ortopédicos.
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Reaprendizaje de las AVD con una prótesis.
El perfil del paciente es una persona que ha sufrido un proceso agresivo para su integridad física y psíquica debido a una mutilación que se asocia a: •
Alteración del esquema corporal.
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Situación de estrés ante el momento actual y futuro.
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Minusvalía física evidente, por lo menos al principio.
El interés del centro de tratamiento es la realización de un trabajo multidisciplinar en el enfermo amputado: médicos especialistas (oncólogos, traumatólogos, endocrinos), cirujanos, psiquiatría, enfermería, fisioterapeuta (tratamiento analítico del muñón y preparación para la prótesis, y tratamiento general del paciente), técnico ortopeda, asistente social, familiares. 6.1.1. LA ETIOLOGÍA DEL AMPUTADO PUEDE SER Traumática:
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Paciente joven sin graves patologías asociadas y expectativas de vida normal.
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Tras un momento agudo hay una reacción más positiva.
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Problemas más frecuentes:
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Sensación de miembro fantasma.
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Paso de un estado de independencia a un estado de dependencia.
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Paciente con problemas sociales, familiares, laborales.
Vascular (principal causa):
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Factores de riesgo:
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Tabaco.
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Diabetes.
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Trastorno del metabolismo de lípidos.
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HTA.
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Se asocia la enfermedad y la minusvalía en el paciente, edad avanzada, fatigables (readaptación más dificultosa). Miembro inferior contralateral también afectado. Problemas: desánimo enorme (importante el papel de la familia), a veces no es posible protetizar, si se protetiza es posible que no se consiga el grado de independencia deseado.
Oncológico:
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Paciente en permanente situación de estrés.
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Suele ser joven, con amputación extremadamente agresiva.
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Asociado a tratamientos agresivos como quimioterapia o radioterapia.
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La expectativa de vida puede ser corta.
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Es importante tratar el aspecto psicológico como fisioterapeutas.
6.2. NIVELES DE AMPUTACIÓN 6.2.1. MIEMBOS INFERIORES Se considera un buen nivel de muñón el tercio medio de huesos largos, debido a que en este nivel se cuenta con:
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Un mayor recubrimiento de hueso por una mayor proporción de partes blandas.
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La piel está sometida a menor presión por este recubrimiento.
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La proporción del tejido adiposo es más uniforme.
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El brazo de palanca es más aprovechable.
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Los relieves óseos son menos pronunciados.
Excepción en la desarticulación de la rodilla, donde el nivel de control sobre la prótesis es máximo en este caso si la amputación se realiza en el tercio superior de la tibia y el peroné. La amputación infracondílea es la realizada más o menos a unos 10-13 cm de la interlínea articular. Es protetizable hasta 7cm (scan). 6.2.2. MIEMBRO INFERIOR La amputación es más eficaz donde menor masa existe. Debemos considerar que el miembro superior tiene una función de relación y precisión, mientras que el miembro inferior tiene una función de traslación y de carga. Antes de iniciar el tratamiento es necesario consultar la historia clínica del paciente y abrir la historia de fisioterapia en donde debe aparecer:
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Diagnóstico y etiología de amputación, junto con el nivel.
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Fecha de amputación.
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Antecedentes patológicos, que tengan relación directa o no con la amputación (EPOC, cardiopatía, artrosis).
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Estado de la piel y cicatrices (buenas condiciones si aspiramos a la colocación de una prótesis):
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Piel bien hidratada y nutrida que soporte el esfuerzo de estar encerrada en un encaje.
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Una cicatriz retráctil será dolorosa por lo que debe evitarse.
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La inspección del muñón permite conocer las dificultades y definir los objetivos día a día (heridas dolorosas, úlceras de apoyo, insensibilidad por neuropatía diabética, adherencias, actitud viciosa, edema severo).
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Otros datos de interés:
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Estado psíquico emocional del paciente (capacidad de seguir órdenes).
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Ambiente familiar.
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Relación social.
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Mediación.
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Ocupación laboral anterior.
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Tipo de vivienda.
Todo paciente amputado tiene derecho a intentar el empleo de aparatos ortopédicos y de reeducación para la marcha o la prensión. No es lícito condenar a un paciente a permanecer en una silla de ruedas sin estar absolutamente seguro de que no existe otra solución. Respecto a esperar a la cicatrización completa para iniciar la recuperación se ha demostrado que supone una pérdida de tiempo. 6.3. TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA. CRITERIOS DE PROTETIZACIÓN 6.3.1. OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA
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Lucha contra el dolor.
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Disminuir el edema.
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Lucha contra las posturas viciosas.
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Tonificación de la musculatura general.
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Conseguir la autonomía con el menor gasto energético.
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Aprender los movimientos necesarios para las AVD.
En cualquier amputación la recuperación se basará en el trabajo muscular, por ser el factor primordial para el desarrollo de la circulación bilateral. En los amputados de miembros inferiores, la deambulación resulta fundamental. 6.3.2. TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA
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Tratamiento postural (para evitar retracciones).
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La longitud de la extremidad amputada disminuye y también lo hace el control de la movilidad.
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El dolor favorece las posturas antiálgicas (en flexión generalmente).
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El dolor mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas que también perderá movilidad. Las posturas nocivas par la retracción y que por tanto evitaremos son: Cadera: flexión y rotación externa por el Psoas y abducción por los abductores (no colocar almohadas que eleven el muñón. Colocar una almohada en el trocánter para evitar la rotación externa).
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Rodilla: flexión por los isquiotibiales (no almohadas en la parte posterior).
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Hombro: aducción por el pectoral mayor (almohada para mantener la ABD).
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Codo: flexión por el bíceps braquial (movilización temprana).
6.3.3. VENDAJE El paciente sale de quirófano con un vendaje almohadillado compresivo (1 semana) y posteriormente un vendaje elástico - compresivo no almohadillado. Los objetivos son:
• • •
Disminuir el edema (el primer edema reactivo a la intervención quirúrgica). Remodelar el muñón para pasar de una forma cuadrada postoperatoria a una forma cónica. El vendaje se inicia proximal pero la mayor presión es distal. Evitar la forma de pera por la difícil protetización. Comodidad: la musculatura restante se desliza rozando el hueso y provoca dolor. El vendaje diminuye este deslizamiento.
Lo lleva 24 horas al día y se rehace cada 8 horas. A partir del primer año, el paciente lleva la prótesis varias horas al día y no necesita rigurosamente el vendaje, aunque lo puede preferir. Si hay molestias, se retira el vendaje como máximo 10 minutos (mayor tiempo provocaría un edema por descompresión). 6.3.4. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS (impiden la prótesis)
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Frecuentes lavados del muñón y de la prótesis para mantenerla limpia.
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Nutrir e hidratar la piel.
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Cambiar el vendaje 3 veces al día.
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Controlar el peso y cambiar la prótesis si el paciente cambia de peso tras la protetización.
6.3.5. MASAJE
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Técnica del palmoteo si hay neuromas.
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Es doloroso, debe de enseñarse al paciente.
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Otra técnica: despegamiento de cicatriz.
6.3.6. TONIFICACIÓN MUSCULAR GENERAL •
Adaptado a la edad.
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Musculatura extensora.
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Abdominales y paravertebrales (estabilidad al tronco).
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Transferencia de cama a silla, uso de bastones (reforzar tríceps y dorsal ancho).
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Reforzamiento de la extremidad sana.
6.3.7. LUCHA CONTRA EL DOLOR
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Si el dolor es de origen mecánico, liberar las adherencias osteocutáneas. Si es de origen neurológico, aplicar electroterapia antiálgica (baja frecuencia 80-120 Hz; muy baja frecuencia 2-12 Hz para el dolor del miembro fantasma).
6.3.8. CRITERIOS DE PROTETIZACIÓN •
Buen estado general
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Si hay un mal estado general relativo, el paciente debe de asumir el proceso y la dificultad.
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Expectativa de vida.
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Edad, también dependiente del estado general.
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Capacidad de seguir órdenes.
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Voluntad de colaboración por parte del paciente y de la familia.
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Compromiso de utilización de prótesis.
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Equilibrio de pie, anterior a amputación y sobre la extremidad sana tras la amputación.
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Piel en buen estado.
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Buen trofismo muscular.
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Buen estado de la otra extremidad.
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Déficit tolerable de extensión en caso de existir flexo en cadera o rodilla. Rodilla hasta 30º, en cadera 20º *Perímetro del muñón de 3 a 5 cm inferior al de la extremidad sana.
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La amputación es el mas antiguo de los procesos quirúrgicos; este tipo de intervención se realiza hace siglos con el objetivo de reducir la invalides,eliminar extremidades inútiles y salvar vidas. Nuestro Sistema de Salud lucha tenazmente por la creación de nuevos centros de atención primaria de salud, para lograr que el hombre se reincorpore a la sociedad con el mínimo de incapacidad y el máximo de independencia. La Kinesioterapia y la rehabilitación ambulatoria son elementos que serán analizados en todo el desarrollo y ulterior discusión de este trabajo. Los objetivos básicos de este trabajo fueron: Estudiar las técnicas de rehabilitación del paciente amputado de miembro inferior. Determinar los aspectos fundamentales que deben regir un examen físico inicial a los pacientes amputados de miembro inferior. Analizar los aspectos que deben incluir el tratamiento rehabilitador.
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El material utilizado para el desarrollo de este trabajo estuvo compuesto por un universo de 30 pacientes de la comunidad del municipio Habana Vieja. En el siglo XVI un cirujano militar francés llamado Ambrosio Pare desarrollo las técnicas quirúrgicas utilizadas; además, estableció cuales eran los muñones mas funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para el control de la hemorragia, después de la amputación. También diseño algunas prótesis sofisticadas, aunque no fue hasta después de la segunda guerra mundial cuando se observo un progreso verdadero en cuanto al desarrollo de un método racional para el cuidado total del amputado.
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Se reconoce actualmente que el tratamiento del amputado abarca no solo la cirugía, sino también la restauración de la función y el ajuste de un miembro artificial. El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinámico continuo, que comienza en el momento de la lesión y continua hasta que el paciente ha alcanzado la máxima utilidad de su prótesis y es capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo.
Las causas generales de amputaciones se elevan de forma constante debido a los mayores índices de accidentes y a la prolongación media de la vida, que permite la supervivencia de ancianos con trastornos predisponentes a la amputación.
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•La amputación en el hombre es 2.5 veces mas que en la mujer. •Las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas frecuentes que las de miembro superior. •En estudios se ha demostrado que el 27% de las amputaciones son por accidentes, 67% por enfermedades y el 6% por deformidad congénita •Amputación por traumatismo se encuentra en las edades comprendidas entre 41 a 50 años, por enfermedad entre 61 y 70 años y las deformidades congénitas entre 11 y 50 años.
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La Rehabilitación es algo más que la intervención quirúrgica y que la restauración de la capacidad física; es un proceso complejo que utiliza además, todas las técnicas que se extienden a las áreas del componente social y que conllevan al desarrollo global del sujeto discapacitado.
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Aspectos a tener en cuenta en la confección de un examen físico inicial con un paciente amputado de miembro inferior .
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I-Historia de la enfermedad actual (H.E.A) II-Examen físico inicial. 1-Como llega el paciente al departamento.
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2-Síntomas objetivos: Se describe todo lo que el
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a) Tipo de cicatríz: -Transversa anterior -Transversa media. -Transversa posterior -En forma de C -En forma de Sitálica -Múltiples traumáticas. -Múltiples quirúrgicas. El tipo de cicatríz ideal es transversa media.
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b) Forma del muñón. Puede ser: -Cónico. -Puntiagudo -Globuloso -Deforme -Rectangular La forma ideal del muñón es cónica. Nota: El paciente debe usar vendaje elástico (enseñarle como se coloca)
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c) Niveles de Amputación. Puede ser: -1/3 superior -1/3 medio -1/3 inferior - Desarticulado.
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3- Síntomas objetivos. Son todos aquellos que el paciente refiere. Puede ser: -Puntos dolorosos. -Sensaciones Fantasmas. -Calambre. -Hormigueo.
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4) Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes estímulos. Probaremos si se encuentra: -Conservada. -Abolida. -Alterada.
técnico observa en el paciente.
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5) Valoración Articular. Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su máximo desplazamiento del arco articular.
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6) Valoración Muscular. Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo máxima, moderada o mínima resistencia, o si lo realiza libremente.
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7) Examen pre-protésico. Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que es capaz de realizar sin su prótesis rehabilitadota dentro de las paralelas.
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8) Examen Protésico o Ambulatorio. El paciente ya posee su prótesis y es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio.
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9) Pautas de tratamiento. Esta se determinara según lo que arroje el examen físico.
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Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protésica. •Ejercicios fortalecedores del muñón. •Ejercicios para ampliar y conservar arco articular. •Golpeteo del muñón en saco de arena. •Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia. •Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independización. •Ambulación: Corrección postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio. •Medicina física si lo requiere. Desarrollo de la etapa protésica.
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Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración del muñón y no presenta complicaciones pasamos a entrenar la etapa protésica.
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Primera fase. •Patrones estáticos de la marcha y postura. •Corrección postural frente al espejo. •Balanceo laterales y antero posteriores. Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores.
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Segunda fase. Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas. •Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadota. •Corregir postura frente al espejo. •Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. •Corregir fases de la marcha.
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Tercera fase. •Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. •Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia. •Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha. . Cuarta fase.
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•Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares. •Marcha por terrenos irregulares •Subir y bajar escalones y planos inclinados. •Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y después en césped.
http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/cirugia/doc/rehabilitacion/doc /rehabilitacion_amputacion.htm#Indice
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/rehabilitacion_del_amputado. pdf
