[EXTRA] Dermatofuncional - Módulo I

Progr ro gra ama de Edu Educação cação Conti on tinu nua ada a Dis istânc tância ia

Curso ur so de Fis Fisio iotera terapi pia a Dermatofuncional

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MÓDUL MÓDULO OI

Atenç At enção: ão: O O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

SUMÁRIO

- Noções de Histologia e Citologia - Sistema Linfático - Disfunções Estéticas Corporais - Celulite ou Hidrolipodistrofia Ginóide - Flacidez - Gordura Localizada e Obesidade - Estrias Atróficas - Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas - Acne - Rugas Faciais - Manchas (Hipercromias, Hipocromias e Discromias) - Tratamentos para as Disfunções Estéticas Corporais - Carboxiterapia - Subcision - Criotermólise - Endermologia: - Vacuoterapia - Estimulação Muscular (Correntes Excitomotoras) - Ultra-som - Eletroforese - Eletrolipoforese - Microcorrentes - Eletroporação - Thermacool - Accent Pro - Manthus - Termoterapia - Intradermoterapia Corporal - Argiloterapia

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- Gesso Redutor - Drenagem Linfática -Tratamentos para as disfunções estéticas faciais - Alta-Freqüência - Corrente Galvânica - Ionização - Desincruste - Eletrolifting ou Galvanopuntura - Eletrólise ou Eletrocoagulação - Corrente Farádica (Eletroestimulação Muscular) - Vaporização - Vacuoterapia - Pulverização ou Nebulização - Peelings - Microcorrentes - Máscaras Faciais BIBLIOGRAFIA CONSULTADA


MÓDULO I FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL CORPORAL

Conceito

Na forma da resolução do COFFITO número 80, “a fisioterapia é uma ciência aplicada cujo objeto de estudo é o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidade, quer nas suas alterações patológicas, quer nas suas repercussões psíquicas e orgânicas, com o objetivo de preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgão, sistema ou função”. A fisioterapia dermatofuncional, também conhecida como fisioterapia estética, não só trata a estética do paciente mas ele como um todo, prevendo a recuperação físicofuncional dos distúrbios endócrino, metabólicos, dermatológicos e músculo- esquelético. A fisioterapia dermatofuncional, compreende a arte de previnir e restaurar as alterações patológicas “lançando mão de conhecimentos e recursos próprios, com os quais , baseando-se nas condições psico- físico-social, busca promover, aperfeiçoar ou adaptar através de uma relação terapêutica, o indivíduo a uma melhor qualidade de vida” (resolução 80)

Ética profissional

O fisioterapeuta que escolhe trabalhar com a área dermatofuncional não deve se afastar da sua formação básica, nem do código de ética da classe, o qual aponta os seus direitos e deveres. Ao fisioterapeuta cabe observar o código de ética da classe, como consta no item I do artigo 7: “É dever exercer a atividade com zelo, probidade e decoro, e obedecer aos preceitos da ética profissional, da moral, do civismo e das leis em vigor, preservando a 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

honra, o prestígio e as tradições de sua profissão”. Cabe ressaltar que, de acordo com o ítem IV do artigo 8: É proibido ao fisioterapeuta, na sua área de atuação, prescrever medicamentos ou praticar ato cirúrgico”. E ainda de acordo com o item I do artigo 26: “É proibido ao fisioterapeuta prestar ao cliente assistência que, por sua natureza, incumbe a outro profissional”. Ao profissional que não observa o código de ética da classe, estão previstas penas de acordo com o artigo 32: “Ao infrator deste código são aplicadas as penas disciplinares previstas no artigo 17, da lei número 6.316, de 17 de dezembro de 1975, observadas as disposições do código de transgressões e penalidade aprovado pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional”. Para uma correta aplicação dos conceitos de fisioterapia é necessário conhecimento profundo dos principais recursos utilizáveis na área dermato-funcional, bem como conhecimentos relevantes de anatomia, fisiologia, patologia, entre outros, o que leva o fisioterapeuta a avaliar profundamente o problema, além de eleger o tratamento adequado. Para um emprego eficiente dos diversos recursos utilizados em dermato-funcional, o profissional que pretende trabalhar na área deve rever alguns conceitos básicos como: indicações, contra-indicações, dosagens mínimas e máximas permitidas, prováveis efeitos adversos como alergias, queimaduras, por exemplo. O trabalho na área de dermato-funcional é multidisciplinar, pois, muitas vezes, o distúrbio estético está diretamente ligado a outros problemas sistêmicos como, por exemplo, distúrbios hormonais e circulatórios, que exigem interferência médica. Outros profissionais, como educadores físicos e nutricionistas também podem fazer parte da equipe que assiste o paciente. Portanto, o trabalho em equipe se faz necessário para que, juntos e integrados, possam interferir minimizando ou solucionando o distúrbio do paciente, sem comprometer sua saúde.


Noções de Histol ogia e Citolo gia

Tecido Epitelial

O tecido epitelial pode ser classificado em: epitélio de revestimento e epitélio glandular.

Tecido Epitelial de Revestimento

Constitui-se por células intimamente ligadas, com quantidade mínima de material intercelular. Formam uma barreira que recobre as superfícies do corpo e o revestimento dos tubos e ductos que se comunicam com a superfície, revestindo também cavidades naturais como a boca. O tecido epitelial é uma barreira natural que impede a entrada de partículas inertes ou germes. Esse tecido é avascular, sendo nutridos através do processo de difusão dos nutrientes através da membrana basal, que é a conexão com o tecido conjuntivo subjacente. Portanto, para que o oxigênio e os nutrientes possam chegar às células, eles devem se difundir pela substância intercelular do tecido conjuntivo subjacente, a partir dos capilares deste.

Tecido Epitelial Glandular

Além da função de revestimento do organismo, tem como função principal secreção. Podemos definir as principais funções do tecido epitelial: - revestimento de superfícies; - absorção; - secreção; 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

- sensorial.

Tecido Conjuntivo

O tecido conjuntivo caracteriza-se por apresentar diversos tipos de células, que são separadas por abundante matriz extracelular, que são sintetizadas por elas e representado pelas fibras do conjuntivo e pela substância fundamental amorfa. Banhando este material, está presente o líquido intersticial. As principais células que compõe o tecido conjuntivo são: fibroblastos, macrófagos, células mesenquimatosas indiferenciadas, os mastócitos, plasmócitos, leucócitos e células adiposas. O fibroblasto, principal célula do tecido conjuntivo, responsável pela produção e manutenção da matriz extracelular, sintetiza o colágeno, mucopolissacarídeos e também fibras elásticas. Os macrófagos apresentam grande capacidade de pinocitose e fagocitose, removendo os restos celulares, bactérias e partículas inertes que penetram no organismo, podendo ser fixos ou móveis. As células mesenquimatosas indiferenciadas são capazes de originar qualquer outra célula do tecido conjuntivo. Os mastócitos estão situados em torno dos vasos sanguíneos e possuem três substâncias ativas em seus grânulos: a heparina (anticoagulante), a histamina e a serotonina, mediadores químicos do processo inflamatórios. Os plasmócitos são derivados de linfócitos, sendo responsáveis pela produção de anticorpos. Os leucócitos, freqüentemente encontrados no tecido conjuntivo, vindos do sangue por migração através dos capilares e vênulas. A sua migração é aumentada quando há processo inflamatório. A célula adiposa ou adipócito aumenta de tamanho à medida que a gordura se acumula, tornando-se de aparência globosa. Caracteriza-se pela presença de células com 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

a função de armazenar lipídeos (adipócitos), auxiliando na manutenção da temperatura corpórea e na formação dos coxins adiposos, apresentando distribuição diferenciada em cada sexo particularmente. Acredita-se que evoluam dos fibroblastos, sendo especializadas em armazenamento de gorduras neutras, e estão em contato com a porção profunda da derme, sendo que o seu conjunto constitui a hipoderme, e são encontradas sobre a rede de colágeno. O material intercelular é formado por substância fundamental amorfa e fibras. As fibras são do tipo: colágenas, elásticas e reticulares, podendo existir mais de um tipo de fibras em um mesmo tecido. O tecido conjuntivo tem uma importante capacidade de regeneração, e varia tanto na forma quanto na função. Os tecidos deste grupo desempenham as funções de sustentação, preenchimento, defesa, nutrição, transporte e reparação.

Classificação

Tecido Conjuntivo Propriamente Dito

- Tecido conjuntivo frouxo: Nesse tecido não há predominância de nenhum dos

elementos constituintes e as fibras são desorganizadas, podendo ser chamado também de tecido areolar. Esse tecido apóia e nutre as células epiteliais, podendo ser encontradas na pele, nas mucosas e nas glândulas. As células comumente encontradas são os fibroblastos e os macrófagos. É um tecido de característica delicada, flexível e pouco resistente às trações, um exemplo é o tecido subcutâneo.

- Tecido conjuntivo denso: Nesse tecido há a predominância de fibras colágenas,

sendo que as células mais numerosas são os fibroblastos. No tecido conjuntivo denso irregular os feixes formam uma trama tridimencional, que proporciona ao tecido resistência às trações, como por exemplo na derme. No tecido conjuntivo denso regular, seguem uma


organização fixa, em resposta a trações exercidas num mesmo sentido, como por exemplo, nos tendões musculares. - Tecido conjuntivo de propriedades especiais: Podemos enquadrar aqui os tecidos:

adiposo, elástico, reticular e mucoso. O tecido cartilaginoso e o tecido ósseo também são classificados como tecido conjuntivo.

Substância Fundamental Amorfa

A substância fundamental amorfa caracteriza-se por preencher os espaços entre as células e as fibras do conjuntivo e, sendo de aspecto viscoso, podendo representar uma barreira à penetração de partículas estranhas no interior dos tecidos. Constitui o elemento não fibroso da matriz, na qual as células e outros componentes estão mergulhados. Apresenta aspecto incolor, transparente e opticamente homogêneo,

formado

principalmente

por

proteoglicanas,

ácido

hialurônico

e

glicoproteínas. Dentre as principais macromoléculas, estão os mucopolissacarídeos, também chamados de gliosaminoglicanos, que quando ligados covalentemente às proteínas, são denominados proteoglicanas. Além desses também é composta por proteínas fibrilares, íons e água (originária do sangue). Os glicosaminoglicanos possuem a função de sustentação, transportes moleculares, atuando também na produção do colágeno pelos fibroblastos, bem como seu arranjo tridimencional.

Fibras Colágenas

As mais freqüentes do tecido conjuntivo, formadas por uma proteína chamada colágeno, que proporciona o arcabouço extracelular. O colágeno é a proteína mais 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

abundante do corpo humano, representando 30% do total. O colágeno é classificado em cinco tipos, sendo os principais do tipo I, II, III. O tipo I é o principal constituinte da pele, tendão, osso e paredes dos vasos, sendo sintetizado pelos fibroblastos, células do músculo liso e osteoblastos. O músculo liso também produz a do tipo III, enquanto a do tipo II é produzida pelos condrócitos. As fibras colágenas proporcionam a força tênsil dos ferimentos na fase da cicatrização. O seu metabolismo, nos tecidos normais, consiste num equilíbrio entre biossíntese e degradação. São reabsorvidas durante o crescimento, remodelação, involução, inflamação e reparo dos tecidos.

Fibras Elásticas

As fibras elásticas têm aparência delgada, sem estriações longitudinais, ramificando-se semelhante a uma rede de malha irregular, de cor amarelada. Seu componente principal é a elastina, proteína muito mais resistente que o colágeno, e a microfibrila elástica, formada por uma glicoproteína especializada. Suportam grandes trações. A elastina é a proteína mais resistente do organismo, sendo encontrada em pequena quantidade na pele, sendo sintetizada pelas células musculares lisas, células endoteliais, fibroblastos e condroblastos fibrocartilaginosos. A degeneração da elastina está relacionada ao envelhecimento, iniciando-se por volta dos trinta anos, ficando mais acentuada aos setenta, sendo caracterizado pela aparência de cistos e lacunas, resultando na separação das fibras (microscopicamente).

Fibras Reticulares

As fibras reticulares são anastomosadas umas às outras, formando uma estrutura semelhante a uma rede. São curtas, finas e inelásticas, constituídas por um tipo de 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

colágeno chamado reticulina. Formam os arcabouços internos das glândulas, sendo produzidos pelos fibroblastos.

Sistema Tegumentar

O sistema tegumentar é constituído pela tela subcutânea, juntamente com os anexos cutâneos. O tegumento recobre toda a superfície do corpo e é constituído por uma porção epitelial, a epiderme, e uma porção conjuntiva, a derme. Abaixo e em continuidade com a derme está a hipoderme, tela subcutânea, que embora tenha a mesma origem e morfologia da derme não faz parte da pele.

Pele

A pele é multifuncional, sendo o segundo maior órgão do organismo, só perde para o esqueleto ósseo, pesando aproximadamente 17 Kg e sua área superficial chega a 2m 2. A pele é único órgão do corpo que está totalmente exposto ao meio externo, representando12% do peso seco total do corpo humano com peso de aproximadamente 4,5 quilos, revestido de grande complexidade. Um pedaço de pele com aproximadamente 3cm de diâmetro contém mais de 3 milhões de células, entre 100 e 340 glândulas sudoríparas, 50 terminações nervosas e 90 cm de vasos sanguíneos. É um órgão sensorial do corpo, responsável pela recepção de estímulos táteis térmicos e dolorosos. O seu teor de água é de cerca de 70% do peso da pele livre do tecido adiposo, contendo perto de 20% do conteúdo total de água do organismo. A superfície da pele está coberta por uma delgada película líquida que tende a acidez. Oferece uma grande superfície de dispersão calórica e de evaporação e por isso, desempenha importante papel na termo- regulação por meio de seus vasos e glândulas. O fluxo sanguíneo pode ter uma grande variação. Sob condições normais, o fluxo cutâneo é 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

de aproximadamente 400 mililitros (mL) por minuto. Funciona também como um vasto emunctório e como fábrica de vitamina D e melanina que tem função protetora contra os raios ultravioletas. Sendo uma barreira por excelência, a pele não é, contudo um órgão isolado, encontra-se associada a muitos sistemas, nomeadamente músculo-esquelético, neurológico, circulatório, endócrino e imunológico. Sendo continuada por mucosas que revestem o sistema respiratório, digestivo e urogenital e suas aberturas exteriores (boca, nariz, ânus, uretra e vagina), mas diferindo estruturalmente. Portanto a pele desenvolve um papel muito importante na fisiologia do corpo humano protegendo o resto do corpo das toxinas, do sol e de temperaturas extremas do nosso meio ambiente, ajudando o corpo a regular o calor, estabelecendo comunicação acerca do estado físico e emocional e ainda, fornece a identificação através de um único dedo. A pele é responsável pela proteção externa e interna do nosso corpo contra a invasão dos microorganismos ou outros agentes que possam prejudicar o bom desempenho do mesmo, mantendo a sua temperatura e protegendo-o dos pequenos traumas. Podemos resumir então, as funções da pele: -

Base de receptores sensoriais, localização do sentido do tato;

-

Fonte organizadora e processadora de informações;

-

Mediadora de sensações;

-

Barreira entre o organismo e o meio ambiente;

-

Fonte imunológica de hormônios para diferenciação de células protetoras;

-

Proteção contra os efeitos da radiação, traumas mecânicos e elétricos;

-

Barreira contra materiais tóxicos e organismos estranhos;

-

Regulação da pressão e do fluxo sangüíneo e linfático;

-

Regulação da temperatura;


-

Metabolismo e armazenamento de gordura;

-

Reservatório de alimento e água;

-

Importante na respiração;

-

Sintetiza compostos importantes como a vitamina D;

-

Barreira contra microorganismos.

Constituições da Pele

-

Epiderme

-

Derme

-

Hipoderme (tecido subcutâneo)

Epiderme

É uma camada avascular derivada da ectoderme. É constituída essencialmente por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. Apresenta terminações nervosas livres e células migratórias. A epiderme é em geral descrita como constituída de quatro ou cinco camadas ou estratos, devido ao fato da camada lúcida estar ou não incluída só sendo observada em determinadas amostras de pele espessa. Pode-se observar da derme para a superfície as seguintes camadas celulares:


Camada Germinativa (basal)

Camada

mais

profunda

formada

por

células

cilíndricas

dispostas

perpendicularmente (queratinócitos basais) de intensa atividade mitótica, sendo responsável pela constante renovação da epiderme, fornecendo células para substituir aquelas que são perdidas na camada córnea. É uma barreira permeável que dá suporte a epiderme e estabelece a união com a derme. Por reprodução dá origem às camadas restantes da epiderme. Entre os queratinócitos basais temos os melanócitos, que formam os grãos de melanina, que por sua vez transfere-se para queratinócitos córneos através de prolongações celulares (dendritos).

Camada Espinhosa

As células dessa camada possuem aspecto espinhoso, responsável pela denominação dessa camada. É constituída por células que se achatam à medida que se exteriorizam, até perderem seus núcleos e transformarem-se em lâminas acidófilas, anucleadas. Sua principal função é a manutenção da coesão das células da epiderme e, conseqüentemente, a resistência ao atrito.

Camada Granulosa

O citoplasma das células dessa camada caracteriza-se por conter grânulos de querato- hialina que parecem estar associados com o fenômeno de queratinização dos epitélios. À medida que os grânulos aumentam de tamanho, o núcleo desintegra, resultando na morte das células mais externas da camada granulosa. Assim, a camada granulosa é formada por células que já estão em franca degeneração, cujos sinais são os grânulos de


queratina ou de melanina que estão no seu citoplasma. O núcleo das células já apresenta sinais de atrofia e os filamentos que as uniam à camada espinhosa, quase desaparecem.

Camada Lúc ida

Constituída por várias camadas de células, achatadas e intimamente ligadas, das quais a maioria apresenta limites indistintos. Faixa mais profunda, compacta e acidófila, encontrada somente onde a camada córnea é mais espessa, como a palma da mão e planta dos pés, podendo estar ausente em alguns lugares. As camadas granular e lúcida constituem uma camada de transição, com importante função de barreira entre o meio externo e interno, pois impede a saída de água e a entrada de substâncias exógenas.

Camada Córnea

Camada mais externa de várias fileiras de células mortas, anucleadas e ricas em queratina. A partir do momento em que seu citoplasma for substituído por uma proteína fibrosa denominada queratina, estas células mortas são denominadas corneificadas, formando uma cobertura ao redor da superfície do corpo que protegem o organismo contra agressões físicas, químicas e biológicas e ajudando a restringir a perda de água do organismo. As fileiras mais superficiais (capa descamativa) encontram-se em contínuo processo de descamação. As ceramidas são os principais componentes lipídicos intercelulares do estrato córneo, são fundamentais em sua função de barreira e na capacidade retentora de água. As células mais superficiais são continuamente eliminadas pelo atrito com a roupa, por exemplo, através de abrasão, sendo constantemente substituídas por células provenientes de camadas mais profundas da epiderme, ocorrendo a renovação do estrato córneo em aproximadamente 14 dias. Embora a camada córnea seja de pequena espessura, sua capacidade de retenção hídrica conserva a superfície da pele macia.


Derme

Camada espessa de tecido conjuntivo sobre o qual se apóia a epiderme, comunicando com a hipoderme. A derme está conectada com a fáscia dos músculos subjacentes por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a hipoderme. É constituída por componentes de origem mesodérmica, tais como tecidos conjuntivos, vasos e nervos, bem como de origem ectodérmica, tais como pró- colágenos, agrupadas em fila por elastina, glucoproteínas não colagênicas, fibrilas e miofibrilas de sustentação. As principais células da derme são os fibroblastos, responsáveis pela produção de fibras e de uma substância gelatinosa, a substancia amorfa, na qual os elementos dérmicos estão mergulhados. A epiderme penetra na derme e origina os folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. Encontramos ainda músculo eretor do pêlo, fibras elásticas, fibras colágenas, vasos sanguíneos e nervos. É disposta por armação formada de fibras de colágeno agrupadas em filas entrelaçadas por elastina. Observa-se na derme duas camadas: - Camada papilar é delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo, cuja função é aumentar a zona de contato derme-epiderme, trazendo maior resistência à pele. Possui suprimento sanguíneo rico. Muitas papilas contêm alas capilares, outras contêm receptores sensoriais especializados que reagem a estímulos, como mudanças de temperatura e pressão. Nesta camada há fibrilas especiais de colágeno, que se inserem na lâmina basal e penetram profundamente na derme, essas possuem função de prender a derme à epiderme. Camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso, com

pequena vascularização, sendo assim denominada pelo fato de que os feixes de fibras colágenas que a compõem entrelaçam-se em um arranjo semelhante a uma rede. Seus capilares são raros, sendo essa uma grande diferença em relação à papilar. As fibras colágenas compreendem cerca de 95% do tecido conectivo da derme. Os feixes colágenos espessam-se da superfície para a profundidade, sendo mais finos na derme papilar e mais grossos e entrelaçados na derme reticular. Sua principal função é fornecer resistência e integridade estrutural a diversos tecidos e órgãos.

Outro


componente essencial é a elastina, produzida por um precursor secretado pelos fibroblastos. Sendo organizada em fibras curtas e sobrepostas, responsável pela elasticidade da pele. A elasticidade da pele tem um papel muito importante, pois, permite os movimentos do corpo. A tensão da elasticidade varia de direção conforme a região do corpo e isto se deve à variação da direção geral das fibras colágenas e elásticas da derme. A elasticidade da pele pode ser determinada pela orientação das linhas de fenda, ou linhas de Langer. Langer demonstrou que até em cadáveres a pele está sujeita a tensões direcionadas de acordo com as linhas, que são as junções de inúmeras fendas, sendo chamadas de linhas de fenda ou clivagem. Em lesões paralelas a essas linhas, as cicatrizes são mínimas, ao contrário, nas perpendiculares, podem aparecer retrações importantes, por conta das dilacerações do colágeno da derme e desarranjo de suas fileiras. Por isso, o conhecimento das linhas de Langer, são de extrema importância para o cirurgião, auxiliando-o a realizar incisões esteticamente aceitas.

Anexos da Pele

Os pêlos, as unhas e as glândulas sudoríparas e sebáceas são considerados anexos da pele. Representam apenas 0,1% da superfície total da pele.

Hipoderme (Tela Subcutânea)

A hipoderme é um tecido sobre o qual a pele repousa, formada por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas várias localizações e nos diferentes indivíduos. É constituída principalmente por tecido adiposo disposto em lóbulos limitados por divisórias de parede conjuntiva (colágeno e reticulina), que conferem proteção contra 18 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

traumas mecânicos ou térmicos e, facilitam o deslizamento da pele sobre os planos subjacentes. A hipoderme é conectada de forma frouxa a pele e a fáscia dos músculos subjacentes, o que permite aos músculos contraírem-se sem repuxar a pele. Não faz parte da pele, porém, a fixa às estruturas subjacentes. Os adipócitos presentes em abundância na hipoderme, são células capazes de mobilizar e acumular, grandes quantidades de lipídeos, e constituindo-se no principal reservatório energético do organismo. Apresenta também boa vascularização e inervação, desempenhando papel crucial na regulação do metabolismo celular. Vascularização cutânea: constituída por vasos sanguíneos e linfáticos, dispostos pela derme e hipoderme, assegurando as funções de oxigenação, nutrição, distribuição e excreção. Possui papel fundamental na termoregulação, equilíbrio tensional, defesa imunológica. Inervação cutânea: muito abundante por toda a camada da pele, é responsável pela sensibilidade térmica, tátil e dor, bem como pela vasomotricidade, secreções de suor, e estímulos dos músculos piloeretores. É formada por duas camadas. A camada superficial é chamada de areolar e compõe-se por adipócitos globulares e volumosos, onde os vasos sanguíneos são numerosos e delicados. Abaixo da camada areolar existe uma lâmina fibrosa, de desenvolvimento variável, que é a fáscia superficial ou subcutânea. Esta separa a camada areolar da camada mais profunda, a camada lamelar, onde ocorre aumento de espessura no ganho de peso, com aumento do volume dos adipócitos.


Sistema Lin fático

Fisiologia do Sistema Linfático

O sistema linfático se assemelha ao sistema sanguíneo, que está intimamente relacionado anatômica e funcionalmente ao sistema linfático, mas o sistema linfático não possui um órgão central bombeador. A circulação linfática é produzida por meio de contrações do sistema muscular ou de pulsações de artérias próximas aos vasos linfáticos. 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

São três as funções básicas do sistema linfático: retorno do líquido intersticial para a corrente sanguínea, destruição de microorganismos e partículas estranhas da linfa e respostas imunes específicas, como a produção de anticorpos. É seu papel transportar as células mortas, as células imunocompetentes, as partículas inorgânicas, as proteínas, os lipídeos, as bactérias, os vírus, os produtos do catabolismo. Ao passar pelos capilares linfáticos o líquido intersticial recebe o nome de linfa. A linfa assemelha-se ao plasma sanguíneo, diferenciando-se apenas por não apresentar células sanguíneas, sendo constituído principalmente por água, eletrólitos e de quantidades variáveis de proteínas plasmáticas que escapam do sangue através dos capilares sanguíneos. Os vasos linfáticos são divididos em superficiais e profundos. Os superficiais passam através da fáscia superficial e os linfonodos são usualmente encontrados onde as grandes veias superficiais se anastomosam com as profundas. Os vasos profundos geralmente seguem as veias profundas, que via de regra caminham com as artérias.

Capilares Linfáticos

A rede linfática origina-se nos capilares linfáticos. Os capilares são os menores vasos condutores linfáticos e possuem células endoteliais que sobrepõem em escamas, formando microválvulas que se tornam pérvias, permitindo sua abertura ou fechamento, conforme o afrouxamento ou a tração dos filamentos de proteção. Quando ocorre a tração, os filamentos permitem que a água, partículas, pequenas células e moléculas de proteínas penetrem, formando a linfa. No interior dos capilares esse líquido não pode voltar aos espaços intercelulares por causa da pressão no interior dos capilares, que força as bordas das células endoteliais a se juntarem, fechando a válvula, impedindo o refluxo da linfa. Existem alguns capilares linfáticos nas vilosidades intestinais, chamados de vasos “lácteos”, auxiliando na absorção de gordura no trato digestivo. A rede capilar linfática é rica em anastomoses, principalmente na pele, onde os mesmos são dispostos de forma superficial e profunda, em relação à rede capilar 21 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

sanguínea. Nos vasos linfáticos e ductos, ocorre de forma diferente. Nos capilares linfáticos, os espaços intercelulares são bem mais amplos, possuindo "fendas" entre as células parietais, permitindo que as trocas líquidas entre o interstício e o capilar linfático se façam com extrema facilidade não só de dentro para fora, como de fora para dentro do vaso (Duque, 2000).

Pré-Coletores

Os pré-coletores se assemelham estruturalmente ao capilar linfático, com a diferença de o cilindro endotelial interno ser coberto por um revestimento de tecido conjuntivo, acompanhado de elementos elásticos e musculares, que proporcionam aos vasos, propriedades físicas de alongamento e contratilidade. Em certos pontos prolongamse juntamente com as células endoteliais, para o lúmem do vaso, formando as válvulas ao contrário dos vasos linfáticos iniciais os quais não possuem válvulas. Seu trajeto é sinuoso, possuindo fibras colágenas e sua membrana basal é mais desenvolvida.

Coletores

Os coletores linfáticos são vasos mais calibrosos que correm longos percursos sem se anastomosar. Apresentam uma estrutura semelhante às veias de grande calibre, sendo o seu revestimento composto de três camadas: túnica íntima, túnica média e túnica adventícia. - Túnica íntima: mais interna, onde há fibras elásticas dispostas longitudinalmente. - Túnica média: compõe a maior parte da parede do coletor, formada por

musculatura lisa arranjada em forma de espiral, seguindo a contratilidade do vaso. - Túnica adventícia: É a mais externa e espessa de todas, formada por fibras

colágenas dispostas longitudinalmente, entre as quais existem fibras elásticas e feixes de musculatura longitudinal. 22 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

Os elementos da camada interna são freqüentemente orientados de forma longitudinal, enquanto os da camada central formam uma espiral sólida e, por isso, parecem estar dispostos de forma circular. Tanto os vasos superficiais ou profundos, possuem numerosas válvulas bivalvares, sendo os espaços compreendidos entre cada válvula chamados de linfangions. Este possui contratilidade própria, configurando a unidade motriz do sistema linfático, assemelhando-se a bomba cardíaca. Esse coração do sistema linfático impulsiona a linfa por: contração da musculatura lisa da parede dos vasos, de seis a sete vezes por minuto e por estiramento reflexo dos vasos, através do enchimento do vaso, causando uma distensão que impulsiona a linfa através da válvula para o próximo segmento. A motilidade dos linfangions também são influenciados por outras ações paralelas: - Bombeamento do sistema arterial; - Bombeamento dos músculos; - Movimentos respiratórios; - Peristaltismo intestinal; - Drenagem linfática; - Pressão externa promovidas por enfaixamento e contensão elástica.

Linfonodos

Também conhecidos como gânglios ou nodos linfáticos. São formações localizadas ao longo dos vasos do sistema linfático e são em número de 600 e 700 ao todo. Podem ter diferentes formas, tamanho e coloração, podendo estar em grupos ou isolados. O gânglio é formado por uma cápsula conjuntiva periférica que se adere ao tecido adiposo. Normalmente estão localizados na região anterior às articulações. Possuem a função de transportar a linfa em direção às cadeias ganglionares, filtrando suas impurezas 23 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

e produzindo linfócitos. A preservação do organismo contra qualquer agressão de substâncias estranhas, através de uma reação imunológica muito complexa, é sua função essencial. Os gânglios estão envoltos por uma cápsula fibrosa e em seu interior possuem septos conjuntivos que os dividem em lobos. A parte interna, que é o parênquima, é formada por dois tipos de estruturas: a cortical, na periferia e a medular, mais internamente. As células que constituem o gânglio são: células reticulares e as linfóides. - Reticulares: com a função de fagocitose e pinocitose. - Linfóide: contém a memória imunológica, essencial em reações imunológicas. São tão especializadas que podem reagir diretamente ou através de anticorpos. A linfa é infiltrada no seio marginal ou subcapsular, contendo linfócitos e macrófagos, sendo transportada em seguida por canais até o seio medular, onde a linfa é recaptada pelos vasos eferentes que surgem no hilo. Os vasos que chegam ao linfonodo são mais numerosos e mais finos (linfáticos aferentes), do que os que saem (linfáticos eferentes), por conta disso o fluxo nessa região é lento. A linfa que chega ao linfonodo percorre numerosas cavidades, os seios linfáticos, onde as impurezas são retidas e passam para a linfa. Os principais grupos de linfonodos estão na axila, virilha, pescoço, perna e em outras regiões mais profundas do corpo. Os nodos linfáticos, no caso de infecção, contribuem para impedir que o processo infeccioso se dissemine ou provoque perturbações em outros pontos do organismo, retendo os restos de microorganismos e dendritos de células mortas nos nodos. Esses restos celulares são destruídos por células especializadas através da fagocitose. O aumento do volume e da sensibilidade dos nodos linfáticos, localizados próximos à área comprometida, é conhecido popularmente como “íngua”. Que nada mais é do que um congestionamento da linfa por sobrecarga do trabalho das células dos nodos.


Outra função de extrema importância dos linfonodos é a detecção de células tumorais, na tentativa de impedir o processo de metástase, que é a disseminação dessas células cancerosas para o resto do corpo. Sendo por esse motivo que o estudo do sistema linfático durante o tratamento cirúrgico e radioterápico do câncer é essencial.

Circulação Linfática

As circulações linfáticas e sanguíneas estão intimamente relacionadas. Os capilares linfáticos são dotados de alta permeabilidade, permitindo a passagem de proteínas, cristalóides e água. O fluxo da linfa é lento, por volta de três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Isso se deve ao fato de que ao contrário do sistema cardiovascular, o sistema linfático para fluir depende de forças externas e internas do organismo, como a gravidade, os movimentos passivos, a massagem ou a contração muscular, a pulsação das artérias próximas aos vasos, o peristaltismo visceral e os movimentos respiratórios. A linfa, ao ser absorvida pelos capilares linfáticos, é transportada para os vasos précoletores e coletores, passando através de vários linfonodos, a linfa em seguida é filtrada e devolvida à circulação sanguínea, até atingir os vasos sanguíneos. Os vasos superficiais e profundos do membro superior fluem em direção aos linfonodos axilares. E os vasos superficiais e profundos do membro inferior fluem para os linfonodos inguinais superficiais. A linfa de todo o organismo retorna à circulação sanguínea através de dois grandes troncos: o ducto torácico e o ducto linfático direito. O ducto torácico recebe a linfa vinda dos membros inferiores, do hemitórax esquerdo, e metade esquerda do pescoço e da cabeça, além do membro superior esquerdo. Ele é formado pela junção dos troncos intestinais, intercostais descendentes e lombares, se origina na cisterna do quilo, uma dilatação situada anteriormente à segunda vértebra lombar, onde desembocam os vasos que recolhem o quilo intestinal.


O ducto linfático direito recolhe a linfa proveniente do membro superior direito, do hemitórax direito, do pescoço e da cabeça. Este ducto é formado pela união dos troncos subclávio, jugular direito e broncomediastinal direito. Toda a linfa coletada é filtrada pelo sistema linfático e lançada na corrente sanguínea, recomeçando o seu circuito como plasma sanguíneo. As moléculas pequenas vão, em sua maioria, diretamente para o sangue, sendo conduzida pelos capilares sanguíneos, e as grandes partículas alcançam a circulação através do sistema linfático. Mesmo macromoléculas passam para o sangue via capilares venosos, sendo que o maior volume do fluxo venoso faz com que, no total, o sistema venoso capte muito mais proteínas que o sistema linfático. O transporte da linfa pode ser explicado pela hipótese de Starling sobre o equilíbrio de forças. Uma dessas forças é a pressão de filtração (pressão hidrostática nos capilares menos a pressão hidrostática do líquido intersticial), e a outra força é o gradiente de pressão osmótica através da parede capilar ( pressão coloidosmótica do plasma menos a pressão coloidosmótica do líquido intersticial). Sendo esta uma força de entrada, e como a pressão coloidosmótica do líquido é geralmente desprezível, o gradiente equivale à pressão oncótica. A água, rica em elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas, ao deixar a luz do capilar arterial, desemboca no interstício, onde as células retiram os elementos necessários ao seu metabolismo e eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o líquido intersticial, através das pressões exercidas, retoma a rede de capilares venosos. Várias pressões são responsáveis pelas trocas através do capilar sanguíneo: - Pressão hidrostática: é a pressão que impulsiona do fluido pela membrana capilar,

em direção ao interstício. A pressão média no capilar arterial é de cerca de 30 mmHg e no capilar venoso de 15 mmHg. A pressão hidrostática intersticial é a que tende a movimentar o fluido de volta para os capilares. Quando um indivíduo fica em pé, a pressão hidrostática aumenta nos membros inferiores e diminui na cabeça. - Pressão osmótica: é originada pela presença de moléculas protéicas no sangue e

no fluido intersticial. A pressão osmótica movimenta o fluido do interstício em direção o capilar. Seu valor médio é de 28 mmHg nos extremos dos capilares. A pressão osmótica 26 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

intersticial representa a força oposta, que tende a retirar fluido dos capilares. Seu valor médio é de 6mmHg nos extremos dos capilares. - Pressão de filtração: é calculada pela diferença entre as pressões hidrostática

capilar e osmóticas, sendo no extremo arterial igual à pressão positiva de 8 mmHg, produzindo assim uma ultrafiltração. No extremo venoso, corresponde a pressão negativa de 7 mmHg, produzindo a reabsorção. Assim sendo, 90% do fluido filtrado é reabsorvido, o restante é absorvido pelo sistema linfático. - Pressão tissular : é a pressão exercida sobre o fluido livre nos canais tissulares. É

negativa na maioria dos tecidos. A pressão tissular total é o resultado da soma da pressão hidrostática tissular e da pressão do tecido sólido. É negativa na maioria dos tecidos, quando o interstício abre as junções endoteliais através dos filamentos de ancoragem. Podendo ser positiva quando os músculos de contraem, comprimindo os linfáticos iniciais. Grande parte do líquido dos tecidos na extremidade arterial do leito capilar retorna à circulação sanguínea através das extremidades venosas dos capilares e das vênulas póscapilares. Aproximadamente dez a vinte por cento, entretanto, são conduzidos por um sistema de finos capilares linfáticos, atravessando um ou mais grupos de linfonodos e finalmente vasos linfáticos maiores antes de retornarem ao sistema venoso. Para que a movimentação da linfa ocorra de forma significativa, depende de diversas forças. O aumento da permeabilidade do capilar sanguíneo, aumentando o volume e a pressão intersticial, leva à formação de mais linfa, o que conseqüentemente, proporciona um aumento da permeabilidade capilar venosa, juntamente com o extravasamento de líquido e de proteínas, levando também, ao aumento da entrada da linfa dentro do capilar linfático. As mudanças de temperatura, como seu aumento ou hipotermia, agem da mesma forma, aumentando o volume de líquidos intersticiais e o fluxo da linfa. No interstício, as macromoléculas protéicas fracionam-se, adquirindo maior poder osmótico, atraindo mais líquido para o interstício e potencializando os mecanismos formadores de linfa. A quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade dos capilares, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular. A 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

relação entre as resistências pré- capilares e pós- capilares venular também é importante. Alterações em alguns destes parâmetros leva a variações no volume do líquido intersticial. O excesso de líquido no interstício é fator determinante do que classificamos como edema. A quantidade anormal de líquido nos espaços intercelulares ou nas cavidades do organismo, é o que definimos por edema. O edema é uma conseqüência do aumento nas forças que tendem a mover os fluidos do compartimento intravascular ao intersticial. As principais causas que podem levar à formação de edema são: aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão osmótica, obstrução da drenagem linfática e aumento da permeabilidade vascular.

Fisiopatologia

A fisiopatologia do sistema linfático é caracterizada pela formação de edema, o qual é de extrema importância para a área dermato - funcional. Falar de edema ainda é contraditório, não se sabe ainda os mecanismos profundos que levam a formação do edema, e seu sinais clínicos ainda são contraditórios. Alguns sinais aparecem à noite outros, logo pela manhã, sendo este mais raro, mais evidente ao levantar. A atividade física favorece a sua eliminação, mas em alguns casos o mais indicado é o repouso. O edema é o resultado do desequilíbrio entre o aporte líquido retirado dos capilares sanguíneos pela filtragem e a drenagem desse líquido. O estado fisiológico é obtido quando as vias de drenagem são suficientes para evacuar o líquido trazido pela filtragem, ocorrendo uma constante renovação do líquido intersticial, onde as células do corpo podem retirar os elementos necessários ao seu metabolismo. Se esse processo não for interrompido, o edema certamente não aparecerá. Quando o aporte de líquido filtrado, e o sistema de drenagem linfático é insuficiente, não respondendo a essa demanda, ocorre um desequilíbrio. Os tecidos se enchem de


líquido, as pressões intrateciduais aumentam e a pele se distende. O tecido apresenta-se inchado, ocorrendo o edema. Esse tipo de edema é de origem vascular, o sinal característico é o de godet, ou seja, uma pressão aplicada com o dedo o deprime, e ao retirar a pressão, a depressão persiste. Outro tipo de edema totalmente diferente acontece quando a rede de evacuação é insuficiente, enquanto o aporte por filtragem é normal, não apresentando o sinal de godet. Esse edema é de origem linfática.

Edema por Aumento de Apor te Líquido

O edema de origem vascular pode aparecer em conseqüência da pressão hidrostática, pelo aparecimento das varizes, as flebites, a insuficiência cardíaca, diminuição da pressão oncótica e alteração da parede vascular.

Edema Produzido por Defeito de Drenagem

Esse defeito leva a formação do linfedema e pode ser por: agenesia (defeito do desenvolvimento), hipoplasia (diminuição da atividade), de origem hereditária ou adquirida, incontinência valvular e obstrução linfática.

------------------- FIM DO MÓDULO I --------------------


[EXTRA] Dermatofuncional - Módulo I

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