REFERAT
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATUS
Disusun Oleh:
Asti Meidianti 030.08.045
Pembimbin ! d" #e$i I"iani% S&.A
'EPANITERAAN 'LINI' ILMU 'ESEHATAN ANA' RUMAH SA'IT UMUM #AERAH 'O(A PERIO#E )0 (UNI * +4 A,USTUS +0)3
1
BAB ) PEN#AHULUAN
Peningkata Peningkatan n kadar bilirubin serum (hiperbiliru (hiperbilirubinem binemia) ia) merupakan merupakan masalah masalah yang sering dijumpai dijumpai pada minggu pertama kehidupan. Keadaan Kea daan ini dapat merupakan kejadian sesaat yang dapat hilang spontan. Sebaliknya, hiperbilirubinemia dapat juga merupakan hal yang serius, bahkan mengancam jia. Sebagian besar bayi cukup bulan yang kembali ke rumah sakit dalam minggu pertama kehidu kehidupan pan berhub berhubung ungan an dengan dengan keadaa keadaan n hiperb hiperbili ilirub rubine inemia mia.. Dengan Dengan kondisi kondisi peraa peraatan tan yang yang memulangkan neonatus secara dini, dapat meningkatkan resiko terjadinya kern ikterus pada bayi cukup bulan apabila dipulangkan dalam !" jam setelah lahir. #lpay dan kaan$kaan melaporkan baha terdapat hubungan yang signi%ikan antara penurunan lama tinggal dan resiko kembali ke rumah sakit, dan penyebab utama kembalinya ke rumah sakit selama periode aal neonatus adalah hiperbilirubinemia. &erlepas dari penyebabnya, peningkatan kadar bilirubin serum dapat bersi%at toksik terhadap bayi baru lahir.
2
BAB + HIPERBILIRUBINEMIA
+.) #e-inisi
'kterus adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran mukosa, mukosa, dan sklera akibat peningkatan kadar bilirubin darah. Orang deasa tampak kuning bila kadar bilirubin serum mg*dl, sedangkan pada neonatus bila kadar bilirubin serum +mg*dl. iperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ense%alopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan. 'kterus lebih mengacu pada gambaran klinis berupa pearanaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih mengacu pada gambaran kadar bilirubin serum total. iperbilirubinemia %isiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut -/cess Physiological 0aundice1. Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (2on Physiological 0aundice) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus 3+4 (menurut 2ormogram 5hutani).
+.+ Eti/i
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkanoleh beberapa %aktor. Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi : 6. Produksi yang berlebihan. al ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis 3
yang meningkat pada inkompatibilitas darah 7h, #5O, golongan darah lain, de%isiensi en8im 9PD, piru;at kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. . 9angguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar. 9angguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan %ungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan in%eksi atau tidak terdapatnya en8im glukoronil trans%erase (sindrom
. 9angguan transportasi bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. 'katan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat. De%isiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak. !. 9angguan dalam eksresi. 9angguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan baaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat in%eksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.
+.3 Metab/isme Bi/i"bin
5ilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi$reduksi. 5ilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana ?+4 berasal dari penghancuran eritrosit dan +4 berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. @etabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin. Aangkah oksidase pertama adalah bili;erdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan en8im heme oksigenase yaitu en8im yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. 5ili;erdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh en8im bili;erdin reduktase. 5ilirubin bersi%at lipo%ilik dan terikat dengan hidrogen serta pada p normal bersi%at tidak larut. Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. 5ilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. 5ilirubin yang terikat pada albumin bersi%at nontoksik. Pada saat kompleks bilirubin$albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditrans%er melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein =), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. 5erkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus %isiologis Obat B obat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin: C
#nalgetik, antipiretik (2atrium salisilat, %enilbuta8on) 4
C
#ntiseptik, desin%ektan (metal, isopropyl)
C
#ntibiotik dengan kandungan sul%a (Sul%adia8in, dll.)
C
Penicilin (propicilin, clo/acillin)
C
Aain B lain ( no;abiosin, triptophan, kontras / B ray ) .
9ambar .. @etabolisme bilirubin pada neonatus
5ilirubin yang tak terkonjugasi dikon;ersikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan en8im uridine diphosphate glucoronosyl transferase (DP9$&). 5ilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya. Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui %eces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikon;ersikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh en8im beta$glukoronidase yang terdapat dalam usus. 7esorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik. Kecepatan produksi bilirubin adalah $" mg*kg55 per ! jam pada neonatus cukup bulan sehat dan >$! mg*kg55 per ! jam pada orang deasa sehat. Sekitar "E4 bilirubin yang diproduksi 5
tiap hari berasal dari hemoglobin. 5ayi memproduksi bilirubin lebih besar per kilogram berat badan karena massa eritrosit lebih besar dan umur eritrositnya lebih pendek. Pada sebagian besar kasus, lebih dari satu mekanisme terlibat, misalnya kelebihan bilirubin akibat hemolisis dapat menyebabkan kerusakan sel hati atau kerusakan duktus biliaris, yang kemudian dapat mengganggu transpor, sekresi dan ekskresi bilirubin. Di pihak lain, gangguan ekskresi bilirubin dapat menggangu ambilan dan transpor bilirubin. Selain itu, kerusakan hepatoseluler memperpendek umur eritrosit, sehngga menmbah hiperbilirubinemia dan gangguan proses ambilan bilirubin olah hepatosit. +.4 Hi&e"bi/i"binemia
iperbilirubinemia bisa disebabkan proses %isiologis atau patologis atau kombinasi keduanya. 7isiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat #S', bayi kurang bulan, dan bayi yang mendekati cukup bulan. 2eonatal hiperbilirubinemia terjadi karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi imatur. iperbilirubinemia yang signi%ikan dalam > jam pertama biasanya disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis), karena pada periode ini hepatic clearance jarang memproduksi bilirubin lebih dari 6E mg*dA. Peningkatan penghancuran hemoglobin 64 akan meningkatkan kadar bilirubin ! kali lipat. Pada hiperbilirubinemia %isiologis bayi baru lahir, terjadi peningkatan bilirubin tidak terkonjugasi mg*dl pada minggu pertama kehidupan. Kadar bilirubin tidak terkonjugasi itu biasanya meningkat menjadi sampai " mg*dl pada umur > hari dan akan mengalami penurunan. Pada bayi kurang bulan, kadar bilirubin tidak terkonjugasi akan meningkat menjadi 6E sampai 6 mg*dl pada umur + hari.3 Dikatakan hiperbilirubinemia patologis apabila terjadi saat ! jam setelah bayi lahir, peningkatan kadar bilirubin serum E,+ mg*dl setiap jam, ikterus bertahan setelah " hari pada bayi cukup bulan atau 6! hari pada bayi kurang bulan, dan adanya penyakit lain yang mendasari (muntah, letargi, penurunan berat badan yang berlebihan, apnu, asupan kurang). &erdapat ! mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi : pembentukan bilirubin secara berlebihan, gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati, gangguan konjugasi bilirubin, penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat %aktor intra $hepatik yang bersi%at obstruksi %ungsional atau mekanik. iperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yang pertama, sedangkan mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan terkonjugasi.
6
6. Pembentukan bilirubin secara berlebihan : penyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah merupakan penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. 'kterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan trans%er pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan. 5eberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit), sel darah merah abnormal (s%erositosis herediter), antibodi dalam serum (7h atau autoimun), pemberian beberapa jenis obat$obatan, dan beberapa lim%oma atau pembesaran (limpa dan peningkatan hemolisis). Sebagaian kasus ikterus hemolitik dapat di akibatkan oleh peningkatan destruksi sel darah merah atau prekursornya dalam sum$sum tulang (talasemia, anemia pernisiosa, por%iria). Proses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak e%ekti%. Kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi E mg*6EE ml pada bayi dapat mengakibatkan Kern Ikterus. . 9angguan pengambilan bilirubin : Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat albumin oleh sel$sel hati dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkan pada protein penerima. anya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel$sel hati, asam %la%as pidat (dipakai untuk mengobati cacing pita), no%obiosin, dan beberapa 8at arna kolesistogra%ik. iperbilirubinemia tak terkonjugasi dan 'kterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab di hentikan. Dahulu ikterus neonatorum dan beberapa kasus sindrom 9ilbert dianggap oleh de%isiensi protein penerima dan gangguan dalam pengambilan oleh hati. 2amun pada kebanyakan kasus demikian, telah di temukan de%isiensi glukoronil tran%erase sehingga keadaan ini terutama dianggap sebagai cacat konjugasi bilirubin. >. 9angguan konjugasi bilirubin : iperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ringan (F 6,3*6EE ml) yang mulai terjadi pada hari ke$dua sampai ke$lima setelah lahir disebut ikterus %isiologis pada neonatus. 'kterus neonatorum yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya en8im glukoronik trans%erase. #kti;itas glukoronil tran%erase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu ke$dua, dan setelah itu ikterus akan menghilang. Kern ikterus atau bilirubin ense%alopati timbul akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada daerah basal ganglia yang banyak lemak. 5ila keadaan ini tidak segera ditangani maka akan terjadi kematian atau kerusakan neorologik berat. &indakan pengobatan saat ini dilakukan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi adalah dengan %ototerapi. Gototerapi berupa pemberian sinar biru atau sinar %luoresen (gelombang yang panjangnya !>E sampai dengan !?E nm) pada kulit bayi yang telanjang. Penyinaran ini menyebabkan perubahan struktural bilirubin (%oto isomerisasi) menjadi isomer$isomer yang larut dalam air, isomer ini akan di ekskresikan dengan 7
cepat ke dalam empedu tanpa harus dikonjugasi terlebih dahulu. Genobarbital (luminal) yang meningkatkan akti;itas glukoroniltrans%erase seringkali dapat menghilang ikterus pada penderita ini. !. Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi : 9angguan eskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh %aktor$%aktor %ungsional maupun obstruksi, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Karena bilirubin terkonjugasi larut dalam air, maka bilirubin ini dapat diekskresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan urin berarna gelap. robilinogen %eses dan urobilinogen kemih sering berkurang sehingga terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat di sertai bukti$bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar %os%atasealkali dalam serum, #S&, Kolesterol, dan garam$garam empedu. Peningkatan garam$garam empedu dalam darah menimbulkan gatal$gatal pada ikterus. 'kterus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan arna berkisar dari kuning jingga muda atau tua sampai kuning hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus obstrukti%. Kolestasis dapat bersi%at intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat gangguan biokimia yang sama. Sumber lain ada juga yang menyatakan penyebab dari hiperbilirubinemia adalah : a. Produksi bilirubin yang meningkat : peningkatan jumlah sel darah merah, penurunan umur sel darah merah, peningkatan pemecahan sel darah merah (inkompatibilitas golongan darah dan 7h), de%ek sel darah merah pada de%isiensi 9PD atau s%erositosis, polisitemia, sekuester darah, in%eksi.H b. Penurunan konjugasi bilirubin, prematuritas, #S', de%ek kongenital yang jarang.H c. Peningkatan reabsorpsi bilirubin dalam saluran cerna : #S', as%iksia, pemberian#S' yang terlambat, obstruksi saluran cerna.H d. Kegagalan eksresi cairan empedu : in%eksi intrauterine, sepsis, hepatitis, sindrom kolestatik, atresia biliaris, %ibrosis kistik. +.5 Pen1ebab I2te"s +.5.) I2te"s &"ae&ati2
'kterus ini terjadi akibat produksi bilirubin yang meningkat, yang terjadi pada hemolisis eritrosit (ikterus hemolitik). Kapasitas sel hati ntuk mengadakan konjugasi terbatas apalagi bila disertai oleh adanya dis%ungsi sel hati. #kibatnya bilirubin indirek akan meningkat. Dalam batas tertentu bilirubin direk juga meningkat. Dalam batas tertentu bilirubin direk jga meningkat dan akan segera diekskresikan ke dalam saluran pencernaan, sehingga akan didapatkan peninggian kadar urobilinogen di dalam tinja. 8
Peningkatan kadar bilirubin dapat disebabkan oleh : 6. Kelainan pada sel darah merah. . 'n%eksi seperti malaria, sepsis, dan lain$lain. >. &oksin yang berasal dari luar tubuh seperti obat$obatan, maupun yang berasal dari dalam
tubuh seperti yang terjadi pada reaksi trans%usi dan eritroblastosis %etalis. +.5.+ I2te"s int"ae&ati2
Kerusakan sel hati akan menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu, sehngga bilirubin direk akan meningkat. Kerusakan sel hati juga akan menyebabkan bendungan di dalam hati sehingga bilirubin darah akan menyebabkan peninggian kadar bilirubin konjugasi di dalam aliran darah. 5ilirubin direk larut dalam air sehingga mudah diekskresikan ginjal ke dalam urin. #danya sumbatan intra$hepatik akan menyebabkan penurunan ekskresi biliruin dalam saluran pencernaan yang kemudian akan menyebabkan tinja berarna pucat, karena sterkobilinogen menurun. Kerusakan sel hati dapat terjadi pada : 6. epatitis (oleh ;irus, bakteri, parasit). . Sirosis hepatis >. &umor !. 5ahan kimia seperti : %os%or, arsen. +. Penyakit lain seperti : hemokromatosis, hipertiroid, dan penyakit 2ieman Pick.
+.5.3 I2te"s &asae&ati2 6bst"2ti-7
5endungan dalam saluran empedu akan menyebabkan peninggian bilirubin konjugasi yang larut dalam air. Sebagai akibat bendungan, bilirubin ini akan mengalami regurgitasi kembali ke dalam sel hati dan terus memasuki sirkulasi. Selanjutnya akan masuk ke ginjal dan diekskresikan oleh ginjal sehingga kita akan menemukan bilirubin dalam urin. Sebaliknya karena ada bendungan, maka pengeluaran bilirubin ke dalam saluran pencernaan berkurang, maka pengeluarann bilirubin ke dalam saluran pencernaan berkurang, sehingga tinja akan berarna dempul akibat berkurangnya sterkobilin. robilinogen dalam tinja dan dalam urin akan menurun. #kibat penimbunan bilirubin direk, maka kulit dan sklera akan berarna kuning kehijauan. Kulit akan terasa gatal. Penyumbatan empedu (kolestasis) dibagi dua, yaitu intra$hepatik apabila penyumbatan terjadi di antara hepatosit dan duktus koledokus, dan ekstra$hepatik bila sumbatan terjadi di dalam duktus koledokus. 9
+. '/asi-i2asi
'kterus %isiologis: terjadi setelah ! jam pertama. Pada bayi cukup bulan nilai puncak $" mg*dA biasanya tercapai pada hari ke >$+. Pada bayi kurang bulan nilainya 6E$6 mg*dA, bahkan sampai 6+ mg*dA. Peningkatan*akumulasi bilirubin serum F + mg*dA*hr. 'kterus patologis: terjadi dalam ! jam pertama. Peningkatan akumulasi bilirubin serum + mg*dA*hr. 5ayi yang mendapat #S', kadar bilirubin total serum 6?mg*dA. 'kterus menetap setelah " hari pada bayi cukup bulan dan setelah 6! hari pada bayi kurang bulan. 5ilirubin direk mg*dA. Pembagian derajat hiperbilirubinemia menurut Kramer : 5erdasarkan Kramer dapat dibagi : Derajat
Daerah ikterus
ikterus
Perkiraan kadar bilirubin
'
Kepala dan leher
+,E mg4
''
Sampai badan atas (diatas umbilicus)
3,Emg4
Sampai badan baah (dibaah umbilicuks hingga '''
tungkai atas diatas lutut)
66,!mg4
'I
Sampai lengan, tungkai baah lutut
6,!mg4
I
Sampai telapak tangan dan kaki
6,Emg4
10
+.9 Mani-estasi '/inis C
Pada permulaan tidak jelas, tampak mata berputar$putar
C
Aetargi
C
Kejang
C
&idak mau menghisap
C
Dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental
C
5ila bayi hidup pada umur lanjut disertai spasme otot, kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot
C
Perut membuncit
C
Pembesaran pada hati
C
Geses berarna seperti dempul
C
@untah, anoreksia, %atigue,
C
Jarna urin gelap.
nse%alopati 5ilirubin dan Kern Icterus 'stilah bilirubin ense%alopati lebih menunjukkan kepada mani%estasi klinis yang mungkin timbul akibat e%ek toksis bilirubin pada system syara% pusat yaitu basal ganglia dan pada berbagai nuclei batang otak. Sedangkan istilah kern ikterus adalah perubahan neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah di otak terutama di ganglia basalis, pons, dan serebelum. @ani%estasi klinis akut ense%alopati bilirubin :
11
C
Pada %ase aal, bayi dengan ikterus berat akan tampak letargi, hipotonik, dan re%lek hisap buruk.
C
Pada %ase intermediate dan moderate, bayi akan mrngalami stupor, iritabilitas dan hipertoni.
C
Selanjutnya bayi akan demam, high B pitched cry, kemudian akan menjadi drosiness dan hipotoni.
Pada tahap yang kronis bilirubin ense%alopati, bayi yang bertahan hidup, akan berkembang menjadi bentuk athetoid cerebral palsy yang berat, gangguan pendengaran, displasia dental B enamel, paralysis upard ga8e.
+.8 Penata/a2sanaan
.".6. Pencegahan a. Pencegahan Primer @enganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit " B 6 kali* hari untuk beberapa hari pertama. &idak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat #S' dan tidak mengalami dehidrasi. b. Pencegahan Sekunder Semua anita hamil harus diperiksa golongan darah #5O dan rhesusu serta penyaringan serum untuk antibody isoimun yang tidak biasa. arus memastikan baha semua bayi secar rutin di monitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protocol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda B tanda ;ital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap " B 6 jam. .".. Penggunaan Garmakoterapi a. 'munoglobulin intra;ena telah digunakan pada bayi B bayi dengan rhesus yang berat dan inkompatibilitas #5O untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan tindakan trans%usi tukar. b. Genobarbital merangsang akti;itas dan konsentrasi DP9 B & dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin sehingga konjugasi bilirubin berlangsung lebih 12
cepat .Pemberian phenobarbital untuk mengobatan hiperbilirubenemia pada neonatus selama tiga hari baru dapat menurunkan bilirubin serum yang berarti. 5ayi prematur lebih banyak memberikan reaksi daripada bayi cukup bulan. Phenobarbital dapat diberikan dengan dosis " mg*kg berat badan perhari, mula$mula parenteral, kemudian dilanjutkan secara oral. Keuntungan pemberian phenobarbital dibandingkan dengan terapi sinar ialah baha pelaksanaanya lebih murah dan lebih mudah. Kerugiannya ialah diperlukan aktu paling kurang > hari untuk mendapat hasil yang berarti. c. @etalloprotoprophyrin adalah analog sintesis heme. d. &in B Protoporphyrin ( Sn B Pp ) dan &in B @esoporphyrin ( Sn B @p ) dapat menurunkan kadar bilirubin serum. e. Pemberian inhibitor b $ glukuronidasi seperti asam A B aspartikdan kasein holdolisat dalam jumlah kecil ( + ml*dosis B kali*hari ) pada bayi sehat cukup bulan yang mendapat #S' dan meningkatkan pengeluaran bilirubin %eses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan bayi kontrol. +.8.3. Ftte"a&i
Pengaruh sinar terhadap ikterus pertama sekali diperhatikan dan dilaporkan oleh seorang peraat di salah satu rumah sakit di 'nggris. Peraat Jard melihat baha bayi B bayi yang mendapat sinar matahari di bangsalnya ternyata ikterusnya lebih cepat menghilang dibandingkan bayiBbayi lainnya. 5ila %ototerapi menyinari kulit, akan memberikan %oton$%oton diskrit energi, sama halnya seperti molekul$molekul obat, sinar akan diserap oleh bilirubin dengan cara yang sama dengan molekul obat yang terikat pada reseptor. @olekul$molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan mengalami reaksi %otokimia yang relati% cepat menjadi isomer kon%igurasi, dimana sinar akan merubah bentuk molekul bilirubin dan bukan mengubah struktur bilirubin. 5entuk bilirubin !L, 6+L akan berubah menjadi bentuk !L,6+ yaitu bentuk isomer nontoksik yang bisa diekskresikan. 'somer bilirubin ini mempunyai bentuk 13
yang berbeda dari isomer asli, lebih polar dan bisa diekskresikan dari hati ke dalam empedu tanpa mengalami konjugasi atau membutuhkan pengangkutan khusus untuk ekskresinya. 5entuk isomer ini mengandung E4 dari jumlah bilirubin serum. liminasi melalui urin dan saluran cerna sama$ sama penting dalam mengurangi muatan bilirubin. 7eaksi %ototerapi menghasilkan suatu %otooksidasi melalui proses yang cepat. Gototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin ini mengandung 4 sampai 4 dari total bilirubin serum. Aumirubin diekskresikan melalui empedu dan urin. Aumirubin bersi%at larut dalam air.
9ambar .!. @ekanisme %ototerapi. Penelitian Sarici mendapatkan 6E,+4 neonatus cukup bulan dan +,+4 neonatus kurang bulan menderita
hiperbilirubinemia
yang
signi%ikan
dan
membutuhkan
%ototerapi.
Gototerapi
diindikasikan pada kadar bilirubin yang meningkat sesuai dengan umur pada neonatus cukup bulan atau berdasarkan berat badan pada neonatus kurang bulan, sesuai dengan rekomendasi #merican #cademy o% Pediatrics (##P). Sina" Ftte"a&i
Sinar yang digunakan pada %ototerapi adalah suatu sinar tampak yang merupakan suatu gelombang elektromagnetik. Si%at gelombang elektromagnetik ber;ariasi menurut %rekuensi dan panjang gelombang, yang menghasilkan spektrum elektromagnetik. Spektrum dari sinar tampak ini terdiri dari sinar merah, oranye, kuning, hijau, biru, dan ungu. @asing masing dari sinar memiliki panjang gelombang yang berbeda beda. 14
Panjang gelombang sinar yang paling e%ekti% untuk menurunkan kadar bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang !+$!?+ nm.Sinar biru lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan sinar biru$hijau, sinar putih, dan sinar hijau. 'ntensitas sinar adalah jumlah %oton yang diberikan per sentimeter kuadrat permukaan tubuh yang terpapar. 'ntensitas yang diberikan menentukan e%ekti%itas %ototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin serum. 'ntensitas sinar, yang ditentukan sebagai J*cm*nm. 'ntensitas sinar yang diberikan menentukan e%ekti;itas dari %ototerapi. 'ntensitas sinar diukur dengan menggunakan suatu alat yaitu radiometer %ototerapi.",> 'ntensitas sinar M >E NJ*cm*nm cukup signi%ikan dalam menurunkan kadar bilirubin untuk intensi% %ototerapi. 'ntensitas sinar yang diharapkan adalah 6E B !E NJ*cm*nm. 'ntensitas sinar maksimal untuk %ototerapi standard adalah >E B +E NJ*cm*nm. Semakin tinggi intensitas sinar, maka akan lebih besar pula e%ikasinya. Gaktor$%aktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar ini adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan, jarak sinar ke neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari serta penggunaan media pemantulan sinar. 'ntensitas sinar berbanding terbalik dengan jarak antara sinar dan permukaan tubuh.
Pertimbangan
+$!"
!3$?
?
&erapi sinar
&rans%usi
&rans%usi tukar
terapi sinar 6mg*dl
6+ mg*dl
tukar E mg*dl
dan terapi sinar + mg*dl
(EE mol*A)
( +E mol*A)
(>!E mol*A)
(!+ mol*A)
6+mg*dl
6" mg*dl
+mg*dl
>E mg*dl
(+E mol*A)
(>EEmol*A)
(!+ mol*A)
(+6Emol*A)
6? mg*dl
Emg*dl
+mg*dl
>Emg*dl
(3E mol*A)
(>!Emol*A
(!+ mol*A)
(+6E mol*A) 15
&abel .. 7ekomendasi ##P penanganan hiperbilirubinemia pada neonatus sehat dan cukup bulan.
5erat
2eontaus kurang bulan
2eontaus kurang bulan sakit :
sehat : Kadar &otal
Kadar &otal 5ilirubin Serum
5ilirubin Serum (mg*dl)
(mg*dl)
&erapi sinar
&rans%usi
&erapi sinar
&rans%usi
+$?
tukar 6E
!$
tukar "$6E
ingga 6EEE g 6EE6$6+EE g
?$6E
6E$6+
$"
6E$6
6+E6$EEE g
6E
6?
"$6E
6+
EEE g
6E$6
6"
6E
6?
&abel .>. &atalaksana hiperbilirubinemia pada 2eonatus Kurang 5ulan Sehat dan Sakit ( >? minggu ) +.8.3.) 'm&/i2asi Ft te"a&i
Setiap cara pengobatan selalu akan disertai e%ek samping. Di dalam penggunaan terapi sinar, penelitian yang dilakukan selama ini tidak memperlihatkan hal yang dapat mempengaruhi proses tumbuh kembang bayi, baik komplikasi segaera ataupun e%ek lanjut yang terlihat selama ini ebrsi%at sementara yang dapat dicegah atau ditanggulangi dengan memperhatikan tata cara pengunaan terapi sinar yang telah dijelaskan diatas. Kelainan yang mungkin timbul pada terapi sinar antara lain : 6. Peningkatan insensible ater lossQ pada bayi : al ini terutama akan terlihat pada bayi
yang kurnag bulan. Oh dkk (63?) melaporkan kehilangan ini dapat meningkat $> kali lebih besar dari keadaan biasa. ntuk hal ini pemberian cairan pada penderita dengan terapi sinar perlu diperhatikan dengan sebaiknya. . Grekuensi de%ekasi yang meningkat : 5anyak teori yang menjelaskan keadaan ini, antara
lain dikemukankan karena meningkatnya peristaltik usus (Jindor%er dkk, 63?+). 5akken (63?) mengemukakan baha diare yang terjadi akibat e%ek sekunder yang terjadi pada pembentukan en8im lactase karena meningkatnya bilirubin indirek pada usus. Pemberian susu dengan kadar laktosa rendah akan mengurangi timbulnya diare. &eori ini masih belum dapat dipertentangkan (. &imbulnya kelainan kulit yang sering disebut %lea bite rashQ di daerah muka, badan dan
ekstremitas. Kelainan ini segera hilang setelah terapi dihentikan. Pada beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan terjadinya bron8e baby syndrome (Kopelman dkk, 63?). al ini terjadi karena tubuh tidak mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar.
16
Perubahan arna kulit yang bersi%at sementara ini tidak mempengaruhi proses tumbuh kembang bayi. !. 9angguan retina : Kelainan retina ini hanya ditemukan pada binatang percibaan (2oel
dkk 63). Pnelitain Dobson dkk 63?+ tidak dapat membuktikan adanya perubahan %ungsi mata pada umumnya. Jalaupin demikian penyelidikan selanjutnya masih diteruskan. +. 9angguan pertumbuhan : Pada binatang percobaan ditemukan gangguan pertumbuhan
(5alloics 63?E). Aucey (63?) dan Dre dkk (6E3?) secara klinis tidak dapat menemukan gangguan tumbuh kembang pada bayi yang mendapat terapi sinar. @eskipun demikian hendaknya pemakaian terapi sinar dilakukan dengan indikasi yang tepat selama aktu yang diperlukan. . Kenaikan suhu : 5eberapa penderita yang mendapatkan terapi mungkin memperlihatkan
kenaikan suhu, 5ila hal ini terjadi, terapi dapat terus dilanjutkan dengan mematikan sebagian lampu yang dipergunakan. ?. 5eberapa kelainan lain seperti gangguan minum, letargi, iritabilitas kadang$kadang
ditemukan pada penderita. Keadaan ini hanya bersi%at sementara dan akan menghilang dengan sendirinya. ". 5eberapa kelainan yang sampai saat ini masih belim diketahui secara pasti adalah
kelainan gonad, adanya hemolisis darah dan beberapa kelainan metabolisme lain. Sampai saat ini tampaknya belum ditemukan e%ek lanjut terapi sinar pada bayi. Komplikasi segera juga bersi%at ringan dan tidak berarti dibandingkan dengan man%aat penggunaannya. @engingat hal ini, adalah ajar bila terapi sinar mempunyai tempat tersendiri dalam penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir. +.8.4. T"ans-si T2a"
&rans%usi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang$ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Griel, 63"). Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ense%alopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan isoimunisasi, trans%usi tukar memiliki man%aat tambahan, karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia. Darah Donor ntuk &ran%usi &ukar : 17
6. Darah yang digunakan golongan O. . 9unakan darah baru (usia F styleRhole blood. Kerjasama dengan dokter kandungan dan 5ank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tran%usi tukar. >. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus golongan O dengan rhesus ($), crossmatched terhadap ibu. 5ila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap bayi. !. Pada inkomptabilitas #5O, darah donor harus golongan O, rhesus ($) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya.
Simple Double Iolume Push$Pull tehniTue : jarum in%us dipasang melalui kateter ;ena umbilikalis* ;ena saphena magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian.
b. 'so;olumetric
Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui ;ena umbilikalis dalam jumlah yang sama. c.
Partial /change &rans%usion &ran%usi tukar sebagian, dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia.
Di 'ndonesia, untuk kedaruratan, trans%usi tukar pertama menggunakan golongan darah O rhesus positi%. +.8.4.+. Indi2asi T"ans-si T2a" 18
ingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan melakukan trans%usi tukar pada hiperbilirubinemia. 'ndikasi trans%usi tukar berdasarkan keputusan JO tercantum dalam tabel di baah ini. Ba1i :2& B/an
#enan Fa2t"
Seat
Risi2
ari
mg*dA
mg*Dl
ari ke$6
6+
6>
ari ke$
+
6+
ari ke$>
>E
E
ari ke$! dan
>E
E
Usia
seterusnya &abel .! 'ndikasi trans%usi tukar berdasarkan kadar bilirubin serum
Be"at badan 6"am7 'ad'ada" Bi/i"bin 6m;dL7
F 6EEE
6E$6
6EEE$6+EE
6$6+
6+EE$EEE
6+$6"
EEE$+EE
6"$E
&abel .+ 'ndikasi trans%usi tukar pada bayi berat badan lahir rendah
Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tran%usi tukar apabila ada indikasi: a. Kadar bilirubin tali pusat !,+ mg*dA dan kadar b F b. Kadar bilirubin meningkat mg*dA*6jam alaupun sedang mendapatkan terapi sinar c. Selama terapi sinar bilirubin meningkat mg*dA*6jam dan kadar b 66 B 6> gr*dA d. Didapatkan anemia yang progresi% alaupun kadar bilirubin dapat dikontrol secara adekuat dengan terapi sinar. &rans%usi tukar harus dihentikan apabila terjadi: C
mboli (emboli, bekuan darah), trombosis
C
iperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia 19
C
9angguan pembekuan karena pemakaian heparin
C
Per%orasi pembuluh darah
+.8.4.3. 'm&/i2asi T"ans-si T2a" 6) Iaskular: emboli udara atau trombus, trombosis ) Kelainan jantung: aritmia, overload , henti jantung >) 9angguan elektrolit: hipo*hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis !) Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih +) 'n%eksi: bakteremia, hepatitis ;irus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan ) Aain$lain: hipotermia, hipoglikemia
BAB 3 'ESIMPULAN 5anyak bayi baru lahir, terutama bayi kecil (bayi dengan berat lahir F +EE g atau usia gestasi F>? minggu) mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupannya. Data epidemiologi yang ada menunjukkan baha lebih +E4 bayi baru lahir menderita ikterus yang dapat dideteksi secara klinis dalam minggu pertama kehidupannya 20
'kterus adalah perubahan arna kulit * sclera mata (normal beerarna putih) menjadi kuning karena peningkatan kadar bilirubin dalam darah. 'kterus pada bayi yang baru lahir dapat merupakan suatu hal yang %isiologis (normal), terdapat pada +4 B +E4 pada bayi yang lahir cukup bulan. &api juga bisa merupakan hal yang patologis (tidak normal) misalnya akibat berlaanannya 7hesus darah bayi dan ibunya, sepsis (in%eksi berat), penyumbatan saluran empedu, dan lain$lain. iperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah 6> mg*dA. @empercepat proses konjugasi misalnya dengan pemberian %enobarbital, memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi, melakukan dekomposoisis bilirubin dengan %ototerapi dan tran%usi tukar. Jalaupun %ototerapi dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan tran%usi tukar pada proses hemolisis berat. Gototerapi dapat digunakan untuk pra$ dan pasca Btran%usi tukar. Gaktor$%aktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar ini adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan, jarak sinar ke neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari serta penggunaan media pemantulan sinar.
#AFTAR PUSTA'A 6. 5uku #jar 2eonatologi 'katan Dokter #nak 'ndonesia edisi pertama EE". al 6!?$6".
GK' : 0akarta . Price, Syl;ia @.Jilson Aorraine. Pato%isiologi kedokteran. l33!. 9< : 0akarta. >. Diagnosis dan tatalaksana penyakit anak dengan gejala kuning Departemen 'lmu
Kesehatan #nak GK' 7SP2 Dr.
!. 5ehrmand Kliegelman. 2elson ssential o% Pediatrics,hal +3$3". disi 6?. EE. 9<:
0akarta +. @urray 7obert K, @D.PhD, EE6, Biokimia Harper ( ds.+), 9<: 0akarta . Pedoman diagnosis dan terapi 'lmu Kesehatan #nak edisi ''' GK npad 7SS EE+.
al 6E$". GK npad : 5andung. ?. Diakses pada .smallcrab.com*anak$anak*+>+$mengenal$ikterus$neonatorum. ". 5agchi #. phototherapy. Philadelphia: Aippincott Jilliams and Jikins, EE. al >?>$
"E. Philadelphia 3. Jilliam Jilkins. >*.
22
