FICHA DE EVALUACION PSICOLOGICA I.
DAT DATOS DE FILIA ILIACI CIO ON Avila Villar Villar NOMBRE: Alex Avila
Edad: 12 Años, 2 meses
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Hospital de Collique 01-03-2002 EXPERIENCIA ESCOLAR: Secundaria CE: Mercedes Caello de Caornera DOMICILIO: M!" # $ote 0% $as Mercedes INFORMANTE: Su mam&
PARENTESCO: PARENTESCO: _______________ ______________ _
PADRE: 'orman Avila Valde! VIVE: S( OCUPACION: Mec&nico MADRE: *ladis
EDAD: )2 Años
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa VIVE: Si
EDAD: )+ Años
OCUPACION: Auxiliar de ducacin ducacin GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior CASADOS: Si
AÑOS DE CONVIVENCIA: 20 Años
HERMANOS: Vivos ./o allecidos, inclu.en aortos
Nº NOMBRES EDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN COLEGIO/CENTRO DE ESTUDIOS 1. PEPE PEPE AVILA VILLAR VILLAR 4 años años In!a" In!a" C.I #V$%&n '& F()*a+ ,. ----------------------------------------------------------------------------------------------. ---------------------------------------- -----------------------------------------------------------4. ---------------------------------------- -----------------------------------------------------------. ---------------------------------------- -----------------------------------------------------------0. ---------------------------------------- ------------------------------------------------------------
MOTIVO DE CONSULTA Paciente Paciente asiste a consulta con su mama para evaluación Psicológica.
OBSERVACION DE CONDUCTA EVALUACION PSICOLOGICA
Durante la evaluación se muestra Sesión____________ A F Colaboradora y comprende las Indicaciones Sesión____________ A F
CITAS DE
1ra. 2da. 3ra. Sesión
____________ A F
ANAMNESIS:
Nom!" d"# Pa$%"&'": Alexia F"$(a: 21-0-201) A)o: 201) S"$$%*&: 1 # O!d"& d" Na$%m%"&'o: 01 C"&'!o d" E+',d%o+ A&'"!%o!"+: I&%$%a#: MA$$A M($A*45SA P!%ma!%a: (" 3026 S"$,&da!%a: M4CS CA#$$5 CA4#5'4A II. ANTECEDENTES PERSONALES A. PRE-NATALES . Como reacciono cuando supo que esperaa este 7i8o A#"/!"0 1"#%2 3a "!a (o!a d" '"&"! (%4o5a6 7. 9u: edad ten;a cuando concii < 8. =ue el niño deseado por su padre < >or la Madre < 9. ?uvo sustos, dis@ustos, accidentes< . =ue preparada para el parto < Como ueron sus partos anteriores<
B. NATALES < . $u@ar de atencin
eso< 3"100 @r 8. Complicaciones al 'acer<
3) años Si ?ami:n 'in@uno 'o 'o tuve, es mi primera 7i8a
Ho+;%'a# N"/!"%!o+ 4adio< ?alla< %0 cm N%&/,&a
?ard;o
C. POST - NATALES Y PRIMERA INFANCIA . '=4MAS : R,"o#a: NO Va!%$"#a: NO To+ Co&>,#+%>a: NO F%"!"+ a#'a+: NO T%1o%d"a: NO O'!o+: S" %&'o?%$o a #o+ @ m"+"+ a+m'%$a 7. BHospitali!acin NO 8. Vacunas administradas< >olio< SI Antivariotica< SI ?#C: SI 5tras< Pa;%#oma a)o+ Hora< Ho!a+ 9. uerme ien< SI SI Bespierta durante la noc7e NO B?ranspira dormido = B#aea< BSe levanta de noc7e : NO NO Bnuresis< NO III. DESARROLLO MOTOR . Se ca;a muc7o< NO dad< 7. Bs 7iperactivo NO Ap&tico NO NO $ento 8. En @eneral es dependiente o se vale por si solo S" >a#" ;o! +% +o#a
B>or qu:
IV. DESARROLLO SOCIAL . BCon qui:n 8ue@a la niña Co& +,+ am%/a+ 7. B?iene ami@os S% 8. BComportamiento con la @ente extraña !"'!ada:__a#"/!": X "+;o&'a&"a
9. . . . . @.
Bs a@resivo NO Bs dependiente de su madre = NO AmaDempleadaE< 5tras personas< B?iene acilidad para 7acer ami@os S% UEGOS DE ANALISIS. B9u: 8ue@os preiere B$e llevan con recuencia al campo SI BA que otros lu@ares S% a# m,+"o . s Cariñoso< S% Miedoso< Tam%"& ?;mido< No >eleador< No
V. DESARROLLO DEL LENGUAE . B>resento diicultades para pronunciar palaras No 7. n la =amilia 7a. otraDsE personasDsE con diicultades para 7alar S% X
No _
<,%J&= EL PADRE
esde cuando existen diicultades para 7alar APATIR DE UN SUSTO A LOS AÑOS
VISION B>resento diicultades visuales S% S% B'ecesito o necesita lentes BHa tenido al@una enermedad o ineccin a la vista BSe a@ac7a para escriir S% B>ara leer No BVe la ?V cerca
NO S%
VI. FORMACION DE HABITOS HIGIENICOS BHasta qu: edad se orino en la cama NUNCA LO HIKO Bn la actualidad controla orina . 7eces S% Bn que situaciones no controla
____
BSe asea sola S% B4equiere a.uda No BSe desviste S%
BColaora con vestirse
SUENO Buerme ien Si BCu&ntas 7oras duerme F 7oras
BSe viste S%
S%
B>or qu: B>or qu: T%"&" ," #">a&'a!+" T"m;!a&o ;a!a %! a# $o#"/%o BA qu: 7ora se acuesta ;m BA qu: 7ora se levanta :8 am BSe despierta con recuencia No B>or qu: _____ Cuando est& dormido< Ha#a: No *rita< ?errores nocturnos< Se mueve demasiado< No ?ranspira< S% #aea< ___ Cru8e los dientes< No Camina dormida< No uerme sola< S% >adres< Hermanos< 5tros< Comparte su cama con<
B>or qu:
VII. INDEPENDENCIA PERSONAL BHace mandados S% Besde qu: edad @ a)o+ BSae 7acer compras S% Besde qu: edad @ a)o+ BSe puede trasladar solo a un lu@ar ale8ado No VIII. SEXUALIDAD BHi!o pre@untas sore sexo . procreacin S% dad< a)o+ BSe le inormo como nacen los niños S% dad< a)o+ B9ui:n le inormo S, ;!o1"+o!a B?iene ami@os del sexo opuesto S% B=recuentemente se toca los r@anos sexuales No Bn qu: circunstancias B?omo al@una medida _______ rimera Menstruacin dad< @ a)o+ ?uvo inormacin previa< S% Be qui:n D" +, mama BCmo reacciono la niña B%"& $as menstruaciones son< !"/,#a!"+ S% irre@ular< B>resenta trastornos en la menstruacin S% BCu&l Do#o!"+ "& "# >%"&'!" >rimera e.aculacin< Edad ______ B?uvo inormacin previa ______
IX. ESCOLARIDAD BA qu: edad asisti al cole@io 9 a)o+ B>or qu: E+'%m,#a$%*& Asisti a " (nicial< S% " >rimaria< S% " Secundaria< S% Bemostr a@rado de asistir al cole@io Si Ha camiado de Cole@io : No =recuencia< Maestra< No =recuencia< B>or qu: ?en;a diicultades con< maestros NO compañeros NO otros =altaa o alta al cole@io< NO B>or qu: B'ot al@una diicultad en el aprendi!a8e NO Bcu&ndo e lectura< 'in@una e escritura< 'in@una n matem&tica< 'in@una B9u: mano utili!a preerentemente La d"!"$(a Gd" a otra persona <+% %&'"!"+a ;o! +,+ "+',d%o+= S% Bn qu: orma L" !"1,"!2o 3 '%"&" ,&a ;!o1"+o!a ;a!'%$,#a! ," #" "&+")a Ma'"m'%$a. BCmo reacciona el niño ante los prolemas escolares B%"&-m,$(a $om,&%$a$%*& INFORMACION DE MAESTRO Como "+ +, $o&d,$'a "& +a#*& d" $#a+" : '!a&,%#a "& !"$!"o : 4,"/a $o& +,+ $om;a)"!o+ d" $#a+" X. ENFERMEDADES Y TRAUMATISMO B9u: enermedades 7a tenido A+ma "+'!")%m%"&'o BHa tenido @olpes en la cae!a con p:rdida de conocimiento NO BHa sido 7ospitali!ado '5 B>or qu: B5peraciones de emer@encia '5 BCu&les BHa surido quemaduras @raves '5 Bnde Bespu:s de estas enermedades o accidentes oservo al@n camio BCu&l
$e 7an 7ec7o examen< 'eurol@ico< '5 >siqui&trico< '5 5tros<
Audiol@ico< >sicol@ico<
XI. ALTERACIONES DE CONDUCTA Dsi, no, a veces, 7asta que edad, en que situacionesE Co&d,$'a I&ada;'%>a+: NO BSe come las uñas BSe succiona los dedos BSe muerde el laio B$e sudan las manos NO BA@radece a las personas sin motivo NO BSe cae con recuencia NO BSe le caen las cosas con acilidad '5 BSe @olpea con recuencia '5 BMuerde o8etos NO BCu&les B?iene temores NO BA qu: B?iene raietas NO B>resenta tartamude! NO BHa tenido intentos de suicidio NO B>or qu: SC4(>C(5' $ '(I5 D>adre dee responder acerca del comportamiento de su 7i8oE
EMOCIONALES ?4A'9G($5 ('9G(?5 A'S(5S5 AG?54(?A4(5 M5?(V5 S?A#$ S*G45 SC5'=(A5 ?4(S? 9GKGM#45S5 $$545' M(5S5 SG*S?(5'A#$
SOCIALES 5#('? S5#('? >'('? ('>'('? C5MG'(CA?(V5 ('?45V4?(5 J?45V4?(5 S5C(A#$ 4?4A(5 A*4S(V5 C55>4A54 >$A54
DINAMICA FAMILIAR: Ca!$'"! d" #o+ ;ad!"+0 $omo +" ##">a&0 +" a/!"d"& >"!a# o 1+%$am"&'"0 Po!," mo'%>o0 a$'%',d d"# &%)o0 "'$. $os padres se llevan ien, pero a veces discuten en privado de manera Alturada, una ve! si discuten rente a la niña ella comien!a a llorar, .a que di8o 9ue no le @ustaan que discutieran, porque le daa muc7o miedo"
OBSERVACIONES GENERALES
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FECHA: 7--79
__________________________________ FIRMA DEL ENTREVISTADOR
