Fármacos de uso frecuente en anestesia y reanimacion

Fármacos de uso frecuente en anestesiología y reanimación

P. Alonso Hernández

L. Díaz Jara

ISBN: 84-689-3878-5 D.L.: M-47511-2005 Edita: You&Us, S.A., 2005 Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.º 28760 Tres Cantos - Madrid Tel.: 91 804 63 33 «Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta».

Glosario de abreviaturas Acho: AESP: ACVA: AINE: AL: BAV: β-bloq: BIS: BMD: BMND: BZD: CAM: CEC: CIA: CID: CIV: Cm: CP: EAo: ECG: EEG: EPOC: FC: FA: FE: FV: GC: HTA: HTIC: IAM:

acetilcolina. actividad eléctrica sin pulso. accidente cerebrovascular agudo. antiinflamatorios no esteroideos. anestésico local. bloqueo aurículo-ventricular. betabloqueante. índice biespectral. bloqueante muscular despolarizante. bloqueante muscular no despolarizante. benzodiacepinas. concentración alveolar mínima. circulación extracorpórea. comunicación interauricular. coagulación intravascular diseminada. comunicación interventricular. concentración mínima inhibitoria. concentración plasmática. estenosis aórtica. electrocardiograma. electroencefalograma enfermedad pulmonar obstructiva crónica. frecuencia cardiaca. fibrilación auricular. fracción de eyección. fibrilación ventricular. gasto cardiaco. hipertensión arterial. hipertensión intracraneal. infarto agudo de miocardio.

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IM: IO: IV: IECA: kg: µg: mg: min: ml: PAP: PG: PIC: PIO: RN: RVP: RVS: seg: SL: SNC: SWPW: TA: TAD: TAS: TCI: TIVA: TPSV: TT: TV: UI: VO:

Glosario de abreviaturas

intramuscular. intraóseo. intravenoso. inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. kilogramo. microgramo miligramo. minuto. mililitro. presión arterial pulmonar. prostaglandina. presión intracraneal. presión intraocular. recién nacido. resistencias vasculares pulmonares. resistencias vasculares sistémicas. segundo. sublingual. sistema nervioso central. síndrome de Wolf Parkinson White. tensión arterial. tensión arterial diastólica. tensión arterial sistólica. target control infusión. anestesia total intravenosa. taquicardia paroxística supraventricular. transtraqueal. taquicardia ventricular. unidades internacionales. vía oral.

A nuestras familias, a nuestros amigos, a nuestros compañeros

Nota importante de los autores: En este manual se han intentado recoger las indicaciones más habituales de los fármacos que se emplean de forma frecuente en Anestesiología y Reanimación. Asimismo se indican las dosis y pautas posológicas de los mismos. No obstante recordamos al lector, que debe consultar y utilizar los fármacos referidos, de acuerdo a la ficha técnica y las indicaciones del fabricante. Los autores no se hacen responsables de las consecuencias que puedan ocurrir debidas a errores en el texto que hayan pasado inadvertidos.

Autores Pablo Alonso Hernández Médico Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Toledo.

Luis Díaz Jara Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Toledo.

Otros autores que han colaborado en la elaboración de este manual José Cid Calzada Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Toledo. Raquel Fernández García Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Móstoles. Juan José García Cruz Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Toledo. Felipe Hernández Zaballos Médico Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Salamanca.

Yolanda López Mateos Médico Adjunto. Unidad de Oncología Médica. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Gabino Mozo Herrera Médico Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Toledo. Jesús Porro Hernández Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Toledo. Beatriz Romerosa Martínez Médico Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Toledo.

Agradecimientos

Nuestro más sincero agradecimiento al todo el Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, por habernos sabido transmitir el entusiasmo por la práctica de la anestesiología. Agradecer también la importante colaboración de la compañía Bristol-Myers Squibb, sin cuyo apoyo la realización de este libro no hubiera sido posible.

Prólogo Uno de los autores de este libro, con una sólida base en Medicina Interna, decidió hacer la especialidad de Anestesiología. A medida que iba andando en ésta, tomaba notas en una libretita de ese nuevo mundo que se le abría: técnicas, actividad en quirófano, en los cuidados críticos quirúrgicos, en la sala de dilatación, en la actividad fuera del quirófano, así como de los fármacos y su uso inmediato por vía endovenosa, cosa ésta completamente distinta a su actividad anterior. Con el tiempo, la libretita fue haciéndose mayor, más datos se iban recogiendo, y fue siendo tan útil para su creador como para los compañeros de Residencia, que era más consultada por todos que los clásicos manuales al uso. Tal era la calidad de los datos recogidos. Y así surgió este libro que tiene usted en sus manos, con la intención de hacer llegar a todos los Residentes de Anestesiología, y a quienes no lo sean, ¿por qué no?, el dato rápido y conciso de un fármaco que tenemos necesidad de utilizar sin demora en nuestra práctica diaria, dando además, en algún caso, una pincelada sobre la farmacocinética y farmacodinámica de algún producto que se ha creído necesaria para una mejor comprensión y alguna técnica anestésica que se pensó conveniente recordar, sin pretender ser un Tratado de Farmacología sino, más bien, un cable que nos aclare una duda en un momento crítico. Más que el esfuerzo de ir anotando a diario todo lo que era notorio, que no es poco, ha sido el de reunir colaboradores entre sus compañeros de Residencia y varios adjuntos, entre ellos su mujer (Dra. López Mateos), lo cual es de agradecer públicamente.

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Prólogo

El segundo autor, adjunto del Servicio de Anestesiología, además de escribir varios capítulos para ampliar la idea original, ha llevado la coordinación de todos los trabajos, ha aportado su experiencia como anestesiólogo en ellos y ha hecho la revisión final de los mismos para darle una cierta forma de unidad. Nada desdeñable, tampoco, es el apoyo total que nos ha dado la empresa patrocinadora de este proyecto (Bristol-Myers Squibb). Esta opera prima no pretende ser perfecta ni exhaustiva. Posiblemente algunos echen en falta algún tema, cosa que nos gustaría saber para tenerlo en cuenta en una futura edición, pero de lo que sí se puede estar seguro es que el contenido responde a la idea del título de la obra: lo más frecuente. Finalmente, a la vez que les felicito por la labor y el esfuerzo, creo que los coordinadores y autores verían con agrado que todo no ha sido inútil si supieran que la información contenida en este libro ha servido para resolver algún problema a los usuarios de él tal como ocurriera con las notas iniciales. Dr. Alberto Cortés Uribe Jefe de Servicio Anestesiología-Reanimación Complejo Hospitalario de Toledo

Índice Pág.

Capítulo 1. Anestésicos intravenosos.........................................

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Capítulo 2. Anestésicos inhalatorios..........................................

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Capítulo 3. Relajantes musculares. Monitorización de la relajación muscular ..........................................................

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Capítulo 4. Inhibidores de la colinesterasa y anticolinérgicos...

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Capítulo 5. Anestésicos locales..................................................

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Capítulo 6. Fármacos inotropos y vasoactivos...........................

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Capítulo 7. Fármacos hipotensores. Tratamiento de crisis y emergencias hipertensivas...............................................

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Capítulo 8. Fármacos antiarrítmicos. Tratamiento de arritmias.

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Capítulo 9. Fármacos antieméticos. Indicaciones de profilaxis y tratamiento antiemético........................................

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Capítulo 10. Analgésicos no opioides..........................................

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Capítulo 11. Analgésicos opioides...............................................

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Capítulo 12. Benzodiacepinas......................................................

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Capítulo 13. Fármacos procoagulantes, hemostáticos, anticoagulantes y antiagregantes ............................................

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Capítulo 14. Antibióticos. Principios de profilaxis antibiótica....

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Capítulo 15. Otros fármacos: antiepilépticos, corticoides, dantroleno, diuréticos, fármacos de uso frecuente en ginecología, octreótido, protectores gástricos.........

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Capítulo 1

Anestésicos intravenosos Alonso Hernández P, Díaz Jara L, Porro Hernández J

• Consideraciones generales H Existen diferentes tipos de anestésicos intravenosos, cada uno de ellos presenta una serie de características que permiten al anestesiólogo elegir aquel que se adapte mejor a las diferentes situaciones clínicas. H Habitualmente se emplean en la inducción, para posteriormente mantener la hipnosis con anestésicos inhalatorios. No obstante, la introducción de nuevos fármacos como el propofol, junto con avances técnicos de los mecanismos de infusión, permiten la anestesia total intravenosa (TIVA) sin la utilización de agentes inhalatorios. Así mismo, han permitido el desarrollo de la sedación fuera del quirófano. H Sistemas actuales como el BIS (índice biespectral) o la entropía permiten medir la profundidad anestésica, siendo de gran interés para la dosificación de los hipnóticos. • Farmacocinética I Los anestésicos intravenosos, desde que se inyectan en el organismo se distribuyen en distintos compartimentos, disminuyendo la concentración plasmática, mientras que aumenta la concentración en los tejidos. Posteriormente pasa de estos tejidos al plasma para su eliminación. I La farmacocinética de los anestésicos IV se explica principalmente mediante el modelo tricompartimental, que explica la forma de

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distribución de un fármaco en los tres compartimentos del organismo (el 1.º o central, representado por el plasma y los tejidos bien perfundidos como cerebro, corazón, riñones, hígado y pulmones, el 2.º o periférico rápido, compuesto por la masa muscular y el 3.º o periférico lento, compuesto por la grasa) y su posterior eliminación (pasando de los compartimentos periféricos al central). La interrelación entre estos tres compartimentos y las características del fármaco (liposolubilidad, fijación a proteínas…) determina la duración de acción del anestésico. El conocimiento de la farmacocinética de los anestésicos ha permitido el desarrollo de sistemas informatizados para la realización de anestesia total intravenosa. Mediante éstos, y en función de ciertos parámetros de los pacientes como la edad, el peso y el sexo, se establecen las concentraciones plasmáticas deseadas. Así mismo, el sistema informa del tiempo probable en el que despertará el paciente.

• Farmacodinámica I Es la relación que existe entre la concentración plasmática del anestésico IV y su efecto. I La potencia de un fármaco hace referencia a la concentración necesaria para obtener un efecto deseado y se relaciona con la dosis eficaz (DE50), que es la dosis necesaria para producir efecto en el 50% de los individuos. • Consideraciones particulares H Propofol I

Es el anestésico IV más utilizado en la actualidad y ha renovado las técnicas de anestesia total intravenosa. Además, se adapta al medio ambulatorio debido a la calidad en el despertar y a sus efectos antieméticos.

Anestésicos intravenosos I

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Farmacocinética: • Cuando se administra en bolus para inducción se produce un efecto rápido por su liposolubilidad, con un efecto pico aproximadamente en 90 segundos. Su efecto desaparece también rápidamente (2-8 min), debido a su distribución a otros tejidos y también por su eliminación por metabolismo hepático. • En perfusión continua su eliminación depende en parte de la duración de la misma por acumulación del fármaco en el compartimento periférico. • Existe gran variación farmacocinética en función de la edad. Las personas mayores de 75 años precisan un 50% menos de dosis que un joven de 25 años. Con respecto al peso, la dosis de inducción en obesos se debe calcular por peso magro, no así la de mantenimiento, donde juega un papel importante la grasa corporal. En cirróticos e insuficiencia renal no se observan alteraciones farmacocinéticas. Por el contrario, en el alcohólico crónico las dosis de inducción son más elevadas (2,7 mg/kg). Presentación: Amp (10 mg/ml de 20 ml). Jeringas precargadas (10 mg/ml de 20 y 50 ml; 20 mg/ml de 50 ml). Vial (10 mg/ml de 50 y 100 ml). Vial (20 mg/ml de 50 ml). Dosis: • Inducción anestésica: 1-2,5 mg/kg (2-2,5 en pacientes sanos; 1-1,5 mg/kg en ancianos y cardiópatas, administrándose con una velocidad de inducción más lenta, 20 mg/10 seg). La administración lenta puede disminuir la dosis de inducción hasta en un 50%. Niños: 3-6 mg/kg. Existe una limitación legal en el uso de propofol en menores de tres años, pero los estudios realizados y la experiencia de muchos anestesiólo-

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gos en su uso sin incidencias en menores de tres años, hace que debiera aprobarse su uso. La coinducción con benzodiacepinas u opioides disminuye la dosis de inducción. Mantenimiento anestesia: adultos: 3-12 mg/kg/h. Niños: 6-12 mg/kg/h. Existen numerosos protocolos posológicos. El más utilizado es el de Roberts et cols.: bolo IV de 1 mg/kg, seguido de perfusión de 10 mg/kg/h durante 10 minutos, después 8 mg/kg/h durante 10 minutos más, y por último 6 mg/kg/h hasta el final de la intervención. Si la intervención se prolonga más de 1 hora la dosis de mantenimiento se reduce a 4 mg/kg/h para evitar fenómenos de acumulación. Inducción sedación: 0,25-1 mg/kg. Mantenimiento sedación: 0,6-3 mg/kg/h. Concentraciones plamáticas necesarias para la inducción: — Intubación sin premedicación: CP 6 µg/ml. — Intubación con premedicación (benzodiacepina): CP 4 µg/ml. —Intubación sin relajante muscular: CP 8-10 µg/ml. Concentraciones plasmáticas necesarias para mantenimiento: H Anestesia sólo con propofol: CP 5-9 µg/ml. H Anestesia con propofol y opiáceo: CP 1,5-4 µg/ml. No menos de 1,2 µg/ml para evitar un despertar intraoperatorio.

Anestesia total intravenosa • Sistemas TCI (target controlled infusión): es el sistema de elección para este tipo de anestesia. El programa calcula una concen-

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tración plasmática en función de parámetros del paciente como la edad, el peso y el sexo. H Inducción: Para la inducción seleccionamos una concentración plasmática (CP) deseada. Con una CP seleccionada de 5 µg/ml, se consigue una hipnosis en 100-150 seg en el 90% de los casos. También podemos seleccionar el tiempo de inducción . H Mantenimiento: ver arriba concentraciones plasmáticas. H Recuperación: Depende en gran medida del opiáceo utilizado. También de la concentración plasmática de propofol de la que partamos al suspender la perfusión. En los últimos 15 minutos de intervención disminuir gradualmente CP de 0,25 en 0,25. Apertura de ojos con una CP 1,2-1,5 µg/ml. Efectos secundarios y sobre aparatos: • SNC: disminución del flujo sanguíneo cerebral y PIC [atención si existe de PIC porque puede reducir la presión de perfusión cerebral por disminuir las resistencias vasculares sistémicas (RVS)]. consumo metabólico de O2 cerebral, pero el acoplamiento gasto sanguíneo cerebral y consumo de oxígeno cerebral está conservado. Anticonvulsivante, antiemético y antiprurítico. Durante la inducción, sobre todo si es lenta, puede provocar movimientos excitatorios (hipo, espasmos musculares…). Estas manifestaciones no tienen un sustrato epiléptico y su origen parece subcortical o medular. No altera la regulación vascular cerebral por CO2. • Cardiovasculares: tensión arterial (TA) por vasodilatación arterial, RVS (la TA es más acusada en ancianos, inducciones rápidas y a dosis altas), contractilidad, precarga y de respuesta presora simpática. Bradicardia por reflejo vagal (más en cirugías con estímulo vagal o utilización conjunta de vagotónicos como succinilcolina u opiáceos o cronotropos negativos). Estos

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efectos son poco importantes en pacientes sanos, pero peligrosos en pacientes cardiópatas e hipovolémicos. • Respiratorio: apnea en un 50-84% de pacientes, respuesta ventilatoria al CO2 e hipoxia. Libera histamina pero con poca incidencia de broncoespasmo. reactividad laríngea (facilitando la instrumentación de la vía aérea sin relajantes musculares). No produce inhibición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. • Otros: presión intraocular (PIO) de un 30-50%. • En infusiones prolongadas a dosis altas se puede producir acidosis metabólica, rabdomiolisis, hipertrigliceridemia… • Puede utilizarse en porfiria e hipertermia maligna. • No altera la motilidad intestinal. Interacciones: pueden aumentar las concentraciones de alfentanilo y fentanilo. Contraindicaciones: alergia a la molécula de propofol, o a los componentes (aceite de soja, lecitina). Pacientes en shock cardiogénico e hipovolémico. Etomidato I Farmacocinética: el etomidato es muy liposoluble, lo que determina un inicio de acción muy rápido (30 segundos). También sufre un paso muy rápido del compartimento central a los periféricos, determinando un fin de efecto en 5-10 min, aunque éste será dosis dependiente. Se metaboliza en hígado y por esterasas plasmáticas. ® ® I Presentación: Hypnomidate , Sibul ; amp 20 mg/10 ml. I Dosis: • Inducción: 0,3 mg/kg (0,2-0,5). El sueño aparece a los 30 segundos y el efecto dura de 4 a 6 minutos.


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• Mantenimiento: no se usa porque produce depresión de la función córtico-suprarrenal. Efectos secundarios sobre órganos y aparatos • SNC: PIC, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo metabólico de O2 sin disminuir la presión de perfusión (muy útil en neurocirugía). No altera la respuesta al CO2. Produce mioclonías no relacionadas con actividad epiléptica si no de origen espinal (entre un 20 y un 90% según los estudios. Se reducen si se premedica con un opiáceo). Psicosis hasta en el 25%. Aumenta los potenciales sensoriales evocados. • Cardiovascular: mínimo efecto cardiovascular. • Respiratorio: mínima afectación. No libera histamina. • Metabolismo: disminución de la secreción corticosuprarrenal hasta 24 horas. No usar en infusión continua. • Alta incidencia de náuseas y vómitos (25-30%). • Dolor a la inyección: Mejora diluyendo o con uso de lidocaína previa. • PIO. • No se recomienda en porfirias. • En insuficiencia hepática aumenta su vida media. Interacciones: inhibe la pseudocolinesterasa. Si existe déficit potencia el efecto de succinilcolina. Potencia relajantes no despolarizantes. Contraindicaciones: en inmunodepresión, sepsis o trasplante por afectación suprarrenal. Indicaciones: es el inductor ideal en pacientes cardiópatas y en situaciones de hipovolemia por su estabilidad hemodiná-

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mica. No libera histamina por lo que es útil en asmáticos y broncópatas. Ketamina I La ketamina se considera habitualmente como un fármaco en desuso, superado por los nuevos hipnóticos, pero sigue teniendo vigencia en determinadas circunstancias clínicas. Su acción sobre el sistema nervioso central inhibiendo específicamente los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) le confieren propiedades farmacológicas interesantes en anestesiología y en el tratamiento del dolor. I Farmacocinética: también es muy liposoluble, lo que hace que el efecto sea rápido. Por vía IV 30-60 seg, IM 3-4 min y rectal 90 min. La recuperación tras una dosis es de 10-15 min, pero tarda en ser completa unos 30 min. Si se utiliza en perfusión se producen metabolitos activos que prolongan el despertar. Como analgesia dura 60-120 min. ® I Presentación: Ketolar . Vial de 50 mg/ml. 10 ml (mezcla racémica). I Dosis: • Inducción: 1-3 mg/kg IV o 5-10 mg/kg IM. • Niños 1-2 mg/kg IV, 2-3 mg/kg IM y 7-10 mg/kg rectal. • Mantenimiento: dosis de repetición de 0,3-0,4 mg/kg IV. Infusión continua de 30-80 µg/kg/min si sólo se utiliza con O2 y aire y de 15-40 µg/kg/min si O2 y protóxido. Suspender 10-20 min antes de finalizar. • Premedicación: midazolam (0,05 – 0,07 mg/kg para evitar psicosis) y atropina o glucopirrolato para evitar exceso de secreciones. Mejor glucopirrolato porque la atropina aumenta posibilidad de psicosis.


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• Analgesia: 0,2-0,5 mg/kg IV. • Premedicar con opiáceo para intubar (la ketamina inhibe muy poco los reflejos laríngeos y no protege frente al estímulo de la laringoscopia). Efectos secundarios sobre órganos y aparatos • SNC: anestesia disociativa (sueño superficial con ojos abiertos y movimientos musculares, midriasis, lagrimeo e hipersialorrea y nistagmus lento junto con analgesia somática intensa). FSC, PIC, consumo de O2 cerebral. Psicosis. No modifica el BIS. Puede activar focos epilépticos en pacientes con esta patología, pero no es epileptógeno en sanos. Produce analgesia por antagonismo de los receptores NMDA. • Cardiovascular: TA, frecuencia cardiaca (FC), gasto cardiaco (GC), RVS, resistencias vasculares pulmonares (RVP), presión arterial pulmonar (PAP) y consumo de O2 miocárdico por estimulación simpática. Estos efectos son dosis dependiente, desaparecen en 20-30 min y se atenúan con infusiones repetidas. Se atenúan con premedicación con opiáceos, BZD, α y β- bloqueantes o calcio antagonistas. En situaciones en las que haya depleción de catecolaminas, como en sepsis prolongada o bloqueo simpático por anestesia epidural se produce depresión miocárdica. • Respiratorio: no depresor. Conserva la respuesta al CO2. No inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Apnea infrecuente. Efecto broncodilatador. Aumenta secreciones salivares y bronquiales. No altera reflejos vía aérea superior, pero no previene de una broncoaspiración. No previene frente al estímulo de la laringoscopia e intubación (premedicar con opioides).

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• Náuseas y vómitos < 10%. • PIO I Interacciones: potencia relajantes musculares, con teofilina facilita convulsiones. El litio prolonga la vida media. I Contraindicaciones: hipertensión intracraneal y cirugía neurológica en general. Porfiria. Controvertido en cirugía oftalmológica. Psicóticos o psicosis previa con ketamina, aneurismas vasculares. Precaución en cardiopatía isquémica y tirotoxicosis. I Indicaciones: útil en cirugía de guerra, catástrofes y curas de quemados. Útil en asma o broncopatía activa, traumatismos torácicos, alteración hemodinámica (hipovolemia, taponamiento cardiaco, sepsis, pericarditis). Precaución en procesos evolucionados con depleción de catecolaminas. Tiopental I Farmacocinética: presenta un rápido inicio de acción (15 segundos), siendo el efecto máximo en 30-60 segundos con recuperación de conciencia en 10-20 minutos (ésta ocurre por redistribución del fármaco, porque se metaboliza en el hígado de forma relativamente lenta con vidas medias de 3-12 horas). Tras administraciones repetidas se saturan los compartimentos periféricos, lo que hace que la duración de acción dependa de la eliminación metabólica y no de la redistribución, lo cual alarga mucho el tiempo de despertar. En situaciones de shock, acidosis e hipoalbuminemia alcanza concentraciones cerebrales mayores. ® ® I Presentación: Pentothal sódico , Tiobarbital Braun (viales de 0,5 y 1 g). I Dosis: H Inducción: I Tiopental: 3-8 mg/kg IV. En 10-15 segundos. Si mal estado general reducir dosis en 25-50% y administrar bolos len-


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tos hasta conseguir efecto. En caso de hipoalbuminémia o insuficiencia cardiaca disminuir dosis porque aumenta la fracción libre. Reducir dosis si premedicación con BZD, opioides, neurolépticos o α2 adrenérgicos. En mujeres y obesos, calcular dosis según masa magra. Reducir dosis también en edad avanzada y alcoholismo crónico. I La inducción se debe acompañar de opioides, anestésicos inhalatorios o relajantes musculares para la intubación porque los barbitúricos mantienen relativamente los reflejos de vías aéreas. H Sedación: 0,5-1,5 mg/kg IV. H Anticomicial: 0,5-2 mg/kg. Dosis habitual 1 mg/kg. H Mantenimiento: uso excepcional. 4-6 mg/kg/h si se desea EEG isoeléctrico. Efectos secundarios sobre órganos y aparatos: H SNC: son dosis dependientes. No analgésicos. A dosis bajas puede producir efectos excitatorios sobre todo en presencia de dolor. Disminuye el consumo de O2 (hasta 50%), el flujo cerebral y la PIC (estos efectos son máximos con EEG isoeléctrico para lo cual se suelen requerir altas dosis). Posible efecto protector cerebral (sobre todo en isquemia focal. No demostrado en isquemia global como en el paro cardiaco). Conserva la presión de perfusión cerebral. H Cardiovascular: TA y GC (este último se suele mantener por aumento de la FC, taquiarritmia compensatoria). En situaciones de ausencia barorreceptora adecuada como hipovolemia mantenida, insufiencia cardiaca congestiva o uso de β-bloqueantes puede caer mucho el gasto cardiaco. Si se requieren altas dosis de barbitúricos para alcanzar un EEG

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isoeléctrico, suele precisarse drogas inotropas para mantenimiento hemodinámico. No produce arritmias a dosis habituales. Respiratorios: respuesta a hipoxia e hipercapnia. Apnea transitoria a dosis anestésicas. Reflejos de vías mantenidos (tos y broncoconstricción ante estímulos). Hepáticos y renales: sin interés clínico. Feto: la dosis única materna no provoca efectos depresores prolongados.

Gastrointestinal: poco emetizante. motilidad intestinal. H Libera histamina H PIO. H Provoca porfiria. H Toxicidad local: Inyección extravenosa muy irritante (necrosis). Inyección intraarterial muy grave que produce dolor intenso e incluso necrosis de la zona irrigada por la arteria. Se trata con inyección de anestésicos locales en la misma vía, vasodilatadores, como la papaverina, anticoagulación sistémica o bloqueo anestésico. • Contraindicaciones: alergia y porfiria. Precaución en insuficiencia cardiaca, hipovolemia, desnutrición e insuficiencia hepática. • Indicaciones: su utilización es escasa en la actualidad. Son útiles en las convulsiones producidas por intoxicación de anestésicos locales. También se pueden utilizar en cirugía carotídea, como efecto protector de isquemia (si una cirugía carotídea con anestesia local se complica con isquemia cerebral H


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puede ser útil inducir con tiopental). En el tratamiento de la hipertensión intracraneal, que no responde a otros tratamientos. También en neurocirugía como inductor. Benzodiacepinas (ver capítulo específico).

Capítulo 2

Anestésicos inhalatorios Díaz Jara, L, Alonso Hernández, P, Cid Calzada, J

• Consideraciones generales Los anestésicos inhalatorios son frecuentemente empleados en el mantenimiento de la hipnosis y recientemente se ha renovado su interés para su uso durante la inducción. Su popularidad se debe en gran medida a la facilidad y comodidad en su manejo, pudiendo, mediante los sistemas anestésicos actuales, controlar tanto sus efectos como su dosificación. Así mismo, el interés de su empleo para la inducción ha crecido por la posibilidad de realizarse sin venoclisis (importante en niños o fobia a las inyecciones) y porque puede permitir la instrumentación de la vía aérea sin relajantes musculares. Los anestésicos inhalatorios utilizados actualmente son el protóxido, el desfluorano y el sevofluorano. Halotano e isofluorano están en desuso. Al igual que se indicó en los anestésicos intravenosos, se consideran de gran utilidad los sistemas de monitorización de profundidad anestésica para la dosificación de estos fármacos. • Farmacocinética El objetivo de la utilización de anestésicos inhalatorios es alcanzar la concentración suficiente de éstos en el sistema nervioso central (SNC) para que se establezca la hipnosis. Esta concentración en estado de equilibrio es directamente proporcional a la concentra-

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ción sanguínea y alveolar. Por tanto, modificaciones en la concentración alveolar producirán cambios de concentración en el SNC. Factores que afectan a la concentración alveolar de anestésico: 1. Cantidad de anestésico inhalado: A mayor fracción de inspiración del anestésico, mayor será la concentración alveolar y, por tanto, mayor la rapidez en alcanzar la concentración necesaria para producir hipnosis en el SNC. 2. Paso del anestésico desde el alveolo a la circulación sanguínea: A mayor rapidez en este paso (alveolo => sangre), mayor lavado alveolar de anestésico. Esto produce una menor concentración alveolar de anestésico y, por tanto, menor concentración en el SNC. El paso a la circulación sanguínea depende de: A) Solubilidad del anestésico o coeficiente de partición sangre/gas: A menor coeficiente => menor solubilidad y, por tanto, menor paso de anestésico de alveolo a sangre. Esto produce mayor concentración alveolar y, por tanto, en el SNC, causando mayor rapidez en la inducción. B) Flujo sanguíneo alveolar o gasto cardiaco: Un mayor flujo sanguíneo o gasto cardiaco causa un mayor lavado alveolar y menor concentración alveolar de anestésico. En estados de insuficiencia cardiaca (menor lavado alveolar) la inducción es más rápida y predispone a sobredosificación. Si aumenta el gasto cardiaco (ej.: taquicardia por ansiedad) ocurre lo contrario. 3. Paso de anestésico de sangre a tejidos: Si no existiera captación por los tejidos la concentración venosa, arterial y alveolar serían iguales y no pasaría anestésico de alveolo a sangre.

Anestésicos inhalatorios

El paso de sangre a tejidos depende de: A) Solubilidad en los tejidos o coeficientes de partición cerebro/sangre, músculo/sangre y grasa/sangre. A menor coeficiente => menor solubilidad => menor paso de anestésico de sangre a tejidos => mayor concentración alveolar. B) Flujo sanguíneo tisular: las zonas mejor irrigadas (cerebro, corazón, riñón, hígado) captarán más rápidamente el anestésico. Durante la anestesia inhalatoria el SNC se satura rápidamente de anestésico porque tiene alto flujo sanguíneo y un coeficiente cerebro/sangre bajo, mientras que en la grasa ocurre lo contrario. Se requieren aproximadamente 6-15 min para que la concentración alveolar de anestésico y la cerebral sean iguales con los anestésicos utilizados. Eliminación del anestésico inhalado: • Aquellos factores que facilitan la inducción, también facilitan la eliminación, haciéndolo fundamentalmente por la respiración. • Considerar además: Metabolismo: muy escaso para los anestésicos habituales. Es fundamentalmente hepático. Captación por los tejidos: si la anestesia es de corta duración, tejidos como la grasa y el músculo no se han saturado y por redistribución (paso de anestésico a los tejidos) facilitan la recuperación anestésica. Si es prolongada pueden hacer el efecto contrario (el tejido saturado actúa de almacén de anestésico pasando anestésico de tejido a sangre retrasando el despertar).

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Farmacodinámica: La forma de medir la potencia de un anestésico inhalatorio y compararla con otro se realiza mediante la CAM (concentración alveolar mínima) CAM: concentración alveolar mínima de un anestésico que evita la respuesta motriz en un 50% de los pacientes ante un estímulo doloroso, como la incisión cutánea. La concentración alveolar se refiere al tanto por ciento de anestésico en el alveolo en forma de gas medido a la presión atmosférica normal. Una CAM mayor del 100% implica que se necesitarían condiciones hiperbáricas para lograr 1,0 CAM. • Los valores de la CAM para anestésicos distintos son aditivos: • Los múltiplos de CAM son útiles clínicamente: 1,3 CAM de anestésico volátil previene el movimiento en el 95% de los pacientes un estímulo doloroso. • Factores que modifican la CAM: Aumentan Edad joven, abuso crónico de alcohol, hipernatremia, hipertensión e hipertermia, cocaína, efedrina. Disminuyen Edad adulta ( 6% por década de edad), hipoxia, anemia, hipotensión, hipercalcemia, hiponatremia, embarazo, intoxicación etílica, opioides, ketamina, sedantes, relajantes musculares, anestésicos locales, verapamilo, clonidina, inhibidores de la acetilcolinesterasa, litio. No modifican Tipo de estímulo, duración de la anestesia, acidosis-alca-


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losis metabólica, hiperhipotiroidismo, sales de magnesio, hiperpotasemia. • Consideraciones particulares: Las acciones de los distintos anestésicos inhalatorios sobre los distintos aparatos y sistemas se resumen en la tabla 1. Todos ellos disminuyen la respuesta del organismo ante la hipoxia y la hipercapnia, que en condiciones normales causan aumento de la respiración. Por este motivo se debe suministrar O2 en la reanimación para evitar la hipoxemia. Óxido nitroso: Este gas fue descubierto por Priestley a finales del siglo XVIII, y actualmente se utiliza como agente complementario. Es un gas inodoro e incoloro, no es inflamable pero sí comburente, incluso en ausencia de oxígeno. Coeficiente de partición sangre/gas (0,46), cerebro/sangre (1,1). CAM: adulto 30-60 años: 104%. El protóxido difunde fácilmente a cavidades que contienen aire, expandiéndolas, por eso parte de sus contraindicaciones se relacionan con este hecho. Contraindicaciones: embolia gaseosa, neumotórax, obstrucción intestinal, neumoencéfalo, bullas pulmonares, burbujas de aire intraoculares, injertos timpánicos e hipertensión pulmonar (aumenta la presión en arteria pulmonar). Cirugía con láser de vías respiratorias. Interacciones: disminuye requerimientos de otros agentes volátiles, potencia el bloqueo neuromuscular. Efectos secundarios: aquellos derivados de su propia actividad (tabla 1). Además, recordar la hipoxia por difusión (al finalizar su

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Tabla 1 Acción de los principales anestésicos inhalatorios sobre aparatos y sistemas

S/C: sin cambios; RVS: resistencias vasculares sistémicas; RVP: resistencias vasculares pulmonares; PaCO2: presión arterial CO2; PIC: presión intracraneal; : incierto.


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administración, se elimina muy rápidamente, pasando gran cantidad de protóxido al alveolo diluyendo el O2 en el mismo. Por esto se debe suministrar oxígeno a alto flujo al finalizar el suministro de protóxido), anemia megaloblástica (inhibición de la metionina sintetasa), neuropatía periférica, anemia perniciosa. Poca posibilidad de desencadenar hipertermia maligna. Evitar en embarazadas, debido a un posible aumento de incidencia de abortos. Ventajas: poca toxicidad. Disminuye los requerimientos de otros anestésicos inhalatorios y, por tanto, sus efectos adversos. Es analgésico. Las ventajas e inconvenientes de este agente radican en su escasa solubilidad (es rápido en alcanzar niveles adecuados en SNC y también se elimina rápidamente. Pero, por lo mismo, es poco potente y precisa de otros anestésicos complementarios). No es fácil encontrar el anestésico inhalatorio ideal y por esta razón se sigue utilizando mucho en la actualidad. Desfluorano: Coeficiente de partición sangre/gas (0,42), cerebro/sangre (1,29). CAM: *< 1 mes (9,16%), *< 6 meses (9,4%), *3-5 años (8,6%), *18-30 años (7,25%), *31-65 años (6%), *> 65 años (5,2%). *1830 años y 31-65 años + protóxido al 60% (4% y 2,8% respectivamente). Temperatura de ebullición a 23 ºC, cercana a la temperatura ambiente, no pudiéndose administrar con vaporizadores clásicos. Se necesitan vaporizadores especiales, con reservorio calentado a 39 ºC, termorregulado y presurizado a 2 bares para administrarlo en cantidades precisas. Contraindicaciones: no se debe emplear si hay antecedentes de hipertermia maligna ni en hipovolemia severa. Precaución en

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casos de hipertensión intracraneal. Debe ser utilizado con precaución en pacientes coronarios o hipertensos debido a la posibilidad de estimulación simpática con hipertensión arterial y taquicardia tras variaciones rápidas de la concentración inhalada. Interacciones: potencia el bloqueo neuromuscular no despolarizante. Efectos secundarios: aquellos derivados de su propia actividad (tabla 1), náuseas, vómitos, hipertermia maligna. Hepatotoxicidad muy rara. Irritante de vías respiratorias (tos, sialorrea, laringoespasmo). Delirium postanestesia en pacientes pediátricos (raro) que se puede tratar con fentanilo (1 µg/kg). Ventajas: recuperación anestésica más rápida que con otros agentes halogenados, debido a su baja solubilidad sanguínea y tisular. También menor toxicidad debido a la casi ausencia de metabolitos hepáticos. Desventaja fundamental es la pungencia del gas, que lo hace irritante de la vía aérea, no pudiéndose utilizar como inductor. Sevofluorano: Coeficiente de partición sangre/gas (0,68), cerebro/sangre (1,7). CAM: *< 6 meses (3,1%), *3-5 años (2,5%), *adulto 30-60 años (2,0%), *> 65 años (1,5%). La adición de protóxido al 60% disminuye la CAM aproximadamente un 50% en adultos y un 25% en niños. Contraindicaciones: no se debe emplear si hay antecedentes de hipertermia maligna ni en hipovolemia severa. Precaución en casos de hipertensión intracraneal. Interacciones: potencia el bloqueo neuromuscular no despolarizante.


Efectos secundarios: los derivados de su actividad (tabla 1), náuseas, vómitos, hipertermia maligna. Delirium postanestesia en pacientes pediátricos (raro, se puede tratar con fentanilo 1 µg/kg). Posibilidad de convulsiones en la inducción de niños (raro). Fenómenos excitatorios en la inducción. Nefrotoxicidad posible (la toxicidad directa o indirecta a través de los productos degradantes de la cal sodada o de sus metabolitos, compuesto A, es aún motivo de controversia). Ventajas: inducción anestésica e instrumentación de vía aérea sin relajante muscular. Inducción con anestésicos inhalatorios: • El sevofluorano es actualmente el anestésico inhalatorio de elección. • La inducción se puede conseguir inhalando anestésico: A volumen corriente: precisa poca colaboración. Si se realiza con concentraciones altas desde el inicio (cebando previamente el circuito) se acorta el tiempo de inducción y se reducen los efectos adversos. A capacidad vital: el paciente debe realizar 3 o más inspiraciones forzadas con concentraciones altas de anestésico. A capacidad vital única: 1.º, espiración forzada; 2.º, inspiración máxima con mascarilla cebada con anestésico a concentraciones altas, manteniendo el gas en los pulmones el máximo posible. Repetir si precisa. Necesita mucha colaboración pero es la que presenta menos efectos indeseables. Las concentraciones utilizadas varían. Para anestesia en una sola respiración se aconsejan que sean > 6%. En edad avanzada 2-4%.

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• Instrumentación de la vía aérea: Para colocar una mascarilla laríngea se precisa concentraciones anestésicas de una CAM de 2,1%-3,7%, manteniendo ventilación manual durante algo más de 2,5 min. Mejora la colocación con la administración de mórficos. Para intubación orotraqueal se precisa una CAM de 4,5%. El tiempo necesario es de 6,4 min, pudiéndose reducir a 4,7 min si se utiliza N2O y a 2,5 min si además se utiliza midazolam o fentanilo. El fentanilo a 2-4 µg/kg o el remifentanilo (1 µg/kg) reducen la CAM de intubación a más de la mitad, y evita además la utilización de relajantes musculares.

Capítulo 3

Relajantes musculares Alonso Hernández P, Mozo Herrera G, Díaz Jara L

• Consideraciones generales H La unión neuromuscular es la zona de contacto entre la neurona motora y la fibra muscular. Al espacio entre las membranas celulares de la neurona y de la fibra muscular se le denomina hendidura sináptica. H Transmisión neuromuscular: La contracción muscular se inicia con la llegada del impulso nervioso por la neurona motora. Este impulso produce la liberalización de acetilcolina (Acho) de las vesículas de almacenamiento del nervio a la hendidura sináptica. La Acho se une a los receptores colinérgicos nicotínicos en la llamada placa motora terminal de la fibra muscular. Esta unión origina un cambio en los receptores y provoca una despolarización en la que intervienen iones Ca2+, Na+ y K+. Se genera así el llamado potencial de placa terminal. Cuando se estimulan suficientes receptores el potencial de placa terminal alcanza la intensidad suficiente como para originar la despolarización de la membrana, generando un potencial de acción. La propagación de este potencial da lugar a la contracción de los miofilamentos. La Acho posteriormente se hidroliza con rapidez por la acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera. H Utilización de relajantes musculares en anestesia: I Facilitan la intubación. I Permiten la adaptación del paciente a la ventilación mecánica.

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Fármacos de uso frecuente en anestesiología y reanimación I

Permiten la relajación muscular imprescindible para ciertas cirugías como las abdominales.

• Relajantes musculares despolarizantes (BMD) H La succinilcolina es de estructura parecida a la Acho, por lo que puede unirse en los mismos receptores que ésta y mostrar una actividad parecida. Provoca una despolarización de la membrana postsináptica y una actividad esquelética incoordinada (fasciculaciones). Su metabolismo es más lento que la Acho, por lo que mantiene una despolarización prolongada en la placa terminal muscular que origina relajación muscular tras la contracción inicial. H Características del bloqueo: I Fasciculaciones precediendo al bloqueo. I Ausencia de amortiguamiento o desvanecimiento. I Ausencia de potenciación postetánica. I Potenciado por anticolenesterásicos. I Antagonizado por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. H Succinilcolina I Farmacocinética: la succinilcolina (sx) tiene un inicio de acción muy rápido (30-60 seg) y una recuperación del 90% de la fuerza muscular en 6-13 min. Se metaboliza por la pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmática, cuyo déficit prolonga la duración del efecto. I Consideraciones clínicas: por su rapidez, su utilización principal es la intubación en secuencia rápida para estómago lleno o riesgo de aspiración. También útil en pacientes con intubación difícil por una recuperación temprana del bloqueo.

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Presentación: Anectine®, Mioflex® (amp 100 mg/2 ml y 500 mg/10 ml). Dosis intubación: 1-1,5 mg/kg (dosis menores como 0,5-0,6 mg/kg son eficaces para intubación pero se tardaría 60 segundos o más en poder intubar, mejorando a cambio el tiempo de recuperación del bloqueo). En lactantes y niños pequeños: 2 mg/kg IV o 4 mg/kg IM en niños y 5 mg/kg IM en menores de 6 meses (por vía IM tarda 34 minutos en bloquear y hasta 20 min en recuperar el bloqueo). Dosis mantenimiento: no se utiliza en la actualidad. Efectos adversos: • Efectos cardiovasculares: bradicardia. Más frecuente en niños y con dosis repetidas. En niños, premedicar con atropina. En adultos, premedicar sólo si se utiliza una segunda dosis. Dosis altas pueden producir hipertensión y taquicardia. • Fasciculaciones: pueden prevenirse con precurarización administrando el 10-15% de la dosis de intubación de un relajante muscular no despolarizante (BMND) 3-5 min antes. El inicio del efecto será más tardío y se necesitará una dosis de 1,5 mg/kg. • Dolores musculares: en el 20-80% de pacientes jóvenes (por mayor masa muscular). Mejora con precurarización. • Reacciones miotónicas: en pacientes con distrofias musculares o miotonías. • Parálisis prolongadas: la duración es mayor en 1/50 pacientes por ser heterozigotos para el gen de la pseudocolinesterasa y muy prolongada (horas) en 1/3.000 pacientes por ser homozigotos. Se trata esperando hasta que se pase el efecto. También

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posible efecto prolongado en enfermedades con niveles bajos de pseudocolinesterasa como insuficiencia hepática o renal, embarazo, SIDA, infecciones graves, circulación extracorpórea. de mioglobina y CPK: en niños > 1 año. No en adultos ni < 1 año. Espasmo de maseteros: en 1-3% de niños, sobre todo si uso de halotano. Sugiere posibilidad de hipertermia maligna. Evitar succinilcolina y otros fármacos productores de hipertermia. Permite continuar cirugía si no se produce trismus ni afectación cardiovascular. Hipertermia maligna. Hiperpotasemia: en personas normales eleva el K+ 0,5 mEq/l. En ciertas patologías esta elevación puede ser mucho mayor: quemaduras extensas (sobre todo entre la 2.ª semana y 6 meses), traumatismo masivo, infección abdominal grave, lesión medular (sobre todo en los 7-10 días tras la lesión hasta un año), miopatías, encefalitis, ACV, Parkinson severo, Guillain-Barré, inmovilización corporal prolongada, tétanos, rotura de aneurisma cerebral, polineuropatía, ahogamiento, TCE, shock hemorrágico con acidosis. Hiperpotasemia previa. Presión intracraneal (PIC): puede intentar evitarse con precurarización y lidocaína (1,5 mg/kg IV) previo a la intubación y atenuarse con hiperventilación. presión intraocular (PIO): puede reducirse con precurarización (no siempre). de presión gástrica: también en esfínter esofágico inferior, por lo que no aumenta el riesgo de aspiración. Se elimina con precurarización.

Relajantes musculares

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• Anafilaxia: más frecuente que con BMND. También libera histamina. Contraindicaciones: alergia. Hiperpotasemia o susceptibilidad a la misma. Hipertermia maligna o espasmo de maseteros. Enfermedades miotónicas o distrofias, déficit de pseudocolinestarasa. En EE.UU., en niños y adolescentes (por posibilidad de distrofia no diagnosticada) excepto riesgo vital. Relativa en ojo abierto, neurología, miastenia y en todos los casos donde no sea imprescindible. Interacciones: • Potencian el efecto: agentes inhalatorios, anticolinesterásicos, anestésicos locales, litio, sulfato de magnesio, antibióticos (tetraciclinas, estreptromicina, clindamicina), antiarritmicos (quinidina, bloqueantes canales calcio, lidocaína, procainamida), antihipertensivos (trimetafán) y furosemida a dosis menores de 10 µg/kg. El pancuronio potencia el efecto por inhibir la pseudocolinesterasa. La metoclopramida. • Reducen el efecto: BMND si se administran previamente a succinilcolina, puede requerirse mayor dosis de ésta. Furosemida a dosis 1-4 mg/kg.

• Relajantes musculares no despolarizantes (BMND) H Los BMND actúan uniéndose al receptor colinérgico nicotínico de la unión neuromuscular. De esta manera evita que la Acho se una al mismo y provoque el potencial de placa, impidiendo así la generación de la contracción muscular. Los BMND actúan, por tanto, de forma competitiva con la Acho por el mismo receptor. H Características del bloqueo I Ausencia de fasciculaciones.

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Respuesta no sostenida tras estimulaciones repetidas: amortiguamiento. I Potenciación postetánica. I Antagonizado por anticolenesterásicos. I Antagonizado por BMD. Cuestiones farmacocinéticas y farmacodinámicas I Latencia de instauración del bloqueo: tiempo que transcurre desde que se administra el fármaco hasta que se alcanza el bloqueo máximo. • A mayor gasto cardiaco, menor tiempo de inicio del bloqueo. • A mayor irrigación vascular, menor latencia (el diafragma y los músculos laríngeos son más resistentes al bloqueo neuromuscular que el aductor del pulgar, pero se bloquean antes por estar más vascularizados). • Los BMND precisan pasar del plasma al “compartimento efecto” (unión neuromuscular) para poder realizar su acción. Esto explica que las concentraciones plasmáticas sean máximas en 25-30 segundos tras la administración IV, pero el bloqueo tarda más tiempo en aparecer. • A mayor potencia del relajante, mayor latencia (más tiempo se tarda en alcanzar el bloqueo máximo). Esto se explica porque se precisa la ocupación de gran parte de los receptores (hasta el 92% para el aductor del pulgar) por moléculas de fármaco para producir un bloqueo. Con un BMND potente se utilizan dosis menores, es decir, menor número de moléculas de fármaco. Por esto el número de moléculas que llega a la hendidura sináptica es menor y tarda más en ocupar el número de receptores preciso para obtener el bloqueo. I

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• A mayor dosis menor, latencia: cuando administramos dosis altas de BMND administramos más moléculas del fármaco y, por tanto, se ocupan antes los receptores necesarios para obtener el bloqueo. • Las dosis mayores producen más duración del efecto y también más efectos secundarios. I DE95: Dosis requerida para producir una depresión del 95% de la transmisión del impulso nervioso en el pulgar. Es decir, es la dosis que reduce la altura de las contracciones con respecto a la basal en un 95%. Mide la potencia del bloqueante neuromuscular. I DA25: Es la duración de la acción clínica del bloqueante y se traduce como la duración hasta la recuperación espontánea del 25% de la transmisión neuromuscular. Es decir, hasta que la altura del impulso alcanza el 25% de la basal. I DA95: Traduce la recuperación completa. Recuperación del 95% de la transmisión. Características generales y efectos adversos: I Efectos adversos autónomos: sólo significativos para pancuronio (taquicardia). Resto sin efecto a dosis recomendadas. I Liberación de histamina: pueden causar hipotensión, rubor en piel y broncoespasmo. Lo producen atracurio y mivacurio. El resto no libera histamina. La inyección lenta y la premedicación con anti H1 y H2 mejora este efecto. Evitar estos BMND en asma o atopia. I Eliminación hepática: la insuficiencia hepática prolonga el bloqueo de pancuronio y rocuronio y menos de vecuronio. Vecuronio y rocuronio depende sobre todo de la excreción biliar. En enfermedad hepática grave puede prolongar efecto de mivacurio

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por disminuir la pseudocolinesterasa que metaboliza en parte este bloqueante. Excreción renal: vecuronio y pancuronio se excretan por riñones y prolongan su efecto en la insuficiencia renal. Con T4/T1 de 0,7 la respuesta a hipoxia está disminuida en un 30% (ver adelante). • Características farmacológicas generales: • Temperatura: la hipotermia prolonga el bloqueo. • Equilibrio ácido-base: la acidosis respiratoria potencia el bloqueo y evita la reversibilidad. • Electrolitos: la hipopotasemia o hipocalcemia y la hipermagnesemia potencian el bloqueo. • Edad: los recién nacidos tienen mayor sensibilidad pero también mayor volumen de distribución, por lo que no se suele precisar reducir la dosis. • Enfermedades concomitantes: la cirrosis hepática y la insuficiencia renal aumentan el volumen de distribución, por lo que se pueden requerir mayores dosis de inducción pero posteriormente dosis menores de mantenimiento en aquellos BMND eliminados por estas vías. • En obesidad, ajustar dosis según peso magro. • En quemados hay resistencia a los BMND. Ajustar dosis según necesidad. • Las dosis de mantenimiento o perfusión se administran una vez se haya iniciado la recuperación del bloqueo.


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• Interacciones: H Potencian su efecto: agentes inhalatorios (disminuyen las necesidades de BMND de al menos el 15% incluso hasta un 40%). anestésicos locales, sulfato de magnesio, antibióticos (tetraciclinas, gentamicina, estreptromicina, clindamicina, bacitracina, vancomicina), antiarritmicos (quinidina, bloqueantes de los canales del calcio, lidocaína, procainamida) antihipertensivos (trimetafán), ketamina, omeprazol y furosemida a dosis < 10 µg/kg. La administración previa de succinilcolina incrementan la duración e intensidad de los BMND. H Reducen su efecto: inhibidores de la colinesterasa, anticonvulsivantes (fenitoína, carbamacepina, valproico), teofilinas y furosemida a dosis 1-4 mg/kg. Intubación I Para tratar de conseguir una intubación más rápida se pueden utilizar dosis mayores de BMND (múltiplos de la DE95 ) o utilizar dosis de cebado (priming). Se administra el 10-15% del BMND 3-5 min antes de la inducción y posteriormente el resto. No suele producir bloqueo muscular importante, pero si lo produjese habría que tranquilizar al paciente y proceder a la inducción. Conviene avisar al paciente si se va a realizar esta técnica. Mantenimiento del bloqueo: cuando se precise podrá realizarse con bolos repetidos o mediante perfusión continua.

Fármacos de uso más frecuente • Atracurio ® H Presentación: Tracrium (amp 25 mg/2,5 ml y 50 mg/5 ml).

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Fármacos de uso frecuente en anestesiología y reanimación H H

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DE95: 0,25 mg/kg. Dosis de intubación: 2 x DE95 (0,5 mg/kg). Bloqueo máximo: en cuerdas vocales 2,2 min y en aductor del pulgar 3,2 min. DA25%: 45-60 min. DA95%: 60-90 min. Dosis suplementarias: 0,1-0,2 mg/kg. DA25%: 20-35 min. Perfusión continua (PC): iniciar en cuanto comience recuperación. Rango de 2-14 µg/kg/min (0,12-0,84 mg/kg/h) para bloqueo del 95%. Particularidades I No se acumulan las dosis tras perfusión continua o bolos repetidos (la recuperación tardará lo mismo independientemente de la duración de la perfusión o del número de bolos). I Libera histamina: puede producir hipotensión arterial, taquicardia, broncoespasmo o edema, sobre todo con dosis > 0,4 mg/kg. Ver generalidades. I Insuficiencia hepática o renal: no afecta. I Edad avanzada: misma dosis que adultos. Recuperación más lenta sólo tras perfusión continua. I Puede ser utilizado en cesáreas puesto que prácticamente no atraviesa la placenta a dosis recomendadas. I Pediatría: ED95 niños (0,17-0,28 mg/kg), lactantes (0,15-0,23 mg/kg). Inducción (0,4-0,6 mg/kg). Menor latencia y duración que en adultos. Perfusión continua: 5-7 µg/kg/min para bloqueo del 95%. I Obesidad: No modifica. I

Miastenia: latencia y duración del bloqueo.


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Quemados: si más de un 33% de la superficie corporal resistencia al atracurio a los 6 días con pico a los 15-40 días y duración hasta 1 año. • Cisatracurio ® H Presentación: Nimbex (amp 20 mg/10 ml, 5 mg/2,5 ml y 10 mg/5 ml). H DE95: 0,05 mg/kg. H Dosis de intubación: 3 x DE95 (0,15 mg/kg). Tiempo de intubación 2 min. DA25%: 52 min. H Bloqueo máximo en aductor del pulgar: 2 x DE95 (5,2 min), 4 x DE95 (3,4 min), 6 x DE95 (2,1 min), 8 x DE95 (1,9 min). DA25% (48, 60, 78 y 91 min respectivamente). DA95% (entre 64 y 121 min para 2 x DE95 y 8 x DE95). H Dosis suplementarias: 0,03 mg/kg. DA25% 20 min. H Perfusión continua: Tras evidencia de recuperación espontánea comenzar a 3 µg/kg/min (0,18 mg/kg/h) hasta restablecer 95% de bloqueo. Continuar con 1-2 µg/kg/min (0,06-0,12 mg/kg/h). H Particularidades I No se acumulan las dosis tras PC o bolos repetidos (la recuperación tardará lo mismo independientemente de la duración de la perfusión continua o del número de bolus. La recuperación tras perfusión o bolus es similar). I No libera histamina. No efectos cardiovasculares. I Insuficiencia hepática: no afecta. I Insuficiencia renal: inicio de acción más lenta. Resto igual. I Edad avanzada: similar a adultos. I

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Pediatría: no estudiado en niños menores de 1 mes. DE95 0,04 mg/kg. Mantenimiento 0,02 mg/kg. Dosis de intubación (3DE95). Menor duración y recuperación más temprana que en adultos. Tiempo hasta bloqueo máximo menor que en adultos sobre todo en menores de un año. La perfusión en mayores de 2 años es igual que en adultos. I Cuidados críticos: Muy útil. Buena recuperación tras perfusión prolongada de 1-5 días (68 min +/- 13 min). I Miastenia: menor tiempo hasta bloqueo máximo y aumento DA25%, y duración del bloqueo neuromuscular. • Mivacurio ® H Presentación: Mivacron (amp 2 mg/ml de 5 y 10 ml). H DE95: 0,075 mg/kg. H Dosis de intubación: 2 x DE95 (0,15 mg/kg). Bloqueo máximo: en cuerdas vocales 2,2 min y en aductor del pulgar 3,3 min. DA25%: 17 min. DA95%: 27 min. H Dosis suplementarias: 0,05 mg/kg. DA25%: 9 min. H Perfusión continua: Tras evidencia de recuperación espontánea comenzar a 5-10 µg/kg/min (0,3-0,6 mg/kg/h) durante 10 min y ajustar según bloqueo con modificaciones del 10% cada 3-5 min. H Particularidades I No se acumulan las dosis tras perfusión continua o bolos repetidos (la recuperación tardará lo mismo independientemente de la duración de la perfusión o del número de bolus. La recuperación tras perfusión o bolus es similar. I Metabolismo por colinesterasa plasmática. Posible prolongación del efecto igual que con succinilcolina. I


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Duración escasa: no suele precisar reversión del bloqueo. Si se considera la reversión se aconseja realizarlo con edrofonio en bloqueos profundos (recuperación del 5% de T1) y con neostigmina o edrofonio en bloqueos superficiales (recuperación del 25% de T1). En niños la recuperación es muy rápida, se aconseja no revertir. I Libera histamina a dosis mayores de 2DE95. Efectos cardiovasculares… I Insuficiencia hepática: se prolonga la duración. I Insuficiencia renal: leve: no afecta. Grave: prolonga duración hasta 50% y requiere un 40% menos de dosis de mantenimiento. I Edad avanzada: posible prolongación del efecto. I Pediatría: ED95 menores de 1 año y 2-12 años (0,085 y 0,090,11 mg/kg respectivamente). Dosis de intubación 2 x DE95. Menor duración y menor tiempo hasta bloqueo máximo y recuperación más temprana que en adultos (dosis de 0,25 mg/kg produce bloqueo máximo en 1,5-2 min y DA95% de 15-20 min). Dosis de perfusión prácticamente el doble que en adultos I Cardiopatías: Si se infunde lentamente (más de 60 segundos) y a dosis de no más de 2 ED95, mínimos efectos hemodinámicos. I Miastenia: menor tiempo hasta bloqueo máximo y mayor duración del bloqueo. Requiere disminución de dosis. • Rocuronio ® H Presentación: Esmerón (10 mg/ml. Vial de 50 mg/5 ml). I

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Fármacos de uso frecuente en anestesiología y reanimación H H

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DE95: 0,3 mg/kg. Dosis de intubación: 2 x DE95 (0,6 mg/kg). Intubación en 6090 segundos. Bloqueo máximo en aductor del pulgar 90 segundos. DA25% (30-32 min). DA90 (60-90 min). 3 x DE95 (0,9 mg/kg). Intubación 60 segundos. Bloqueo máximo en aductor del pulgar 75 segundos. DA25% (53 min). Puede intubarse con dosis de 1-1,5 x DE95 para acortar la duración de acción en intervenciones cortas si no se necesita intubación rápida. Dosis suplementarias: 0,1-0,15 mg/kg. DA25% (15-25 min) Perfusión continua: 5-10 µg/kg/min (0,3-0,6 mg/kg/h). Modificando según necesidad. Particularidades: I No efecto acumulativo tras perfusión continua o bolos repetidos. Tras 20 horas de infusión el tiempo medio de recuperación del ratio del TOF a 0,7 es de 1,5 horas (1-5 horas) y de 4 horas (1-25 horas) en pacientes sin y con fracaso multiorgánico. I Pediatría: menores de 1 mes no se recomienda. Dosificación similar. Comienzo de acción más rápido en niños y duración menor. En lactantes, inicio más rápido y duración mayor que en niños. En niño y lactante, bolo de 0,6 mg/kg, bloqueo máximo en aductor del pulgar en 78 y 64 segundos respectivamente y DA25% 27 y 42 minutos respectivamente. Vía IM para lactantes y niños a dosis de 1 mg/kg y 2 mg/kg respectivamente. I Geriatría: incremento variable de la duración de acción. I Insuficiencia renal: no varía excepto en infusión prolongada que alarga el bloqueo.


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Insuficiencia hepática: prolonga duración e inicio de acción. Buscar alternativas. I Obstetricia: puede utilizarse para secuencia rápida en cesárea cuando no se prevean dificultades para la intubación. A dosis de 0,6 mg/kg no afecta el APGAR del niño al nacer. I Cardiopatía: a dosis de 0,6 mg/kg carece de efectos hemodinámicos. Puede tener leve efecto vagolítico con dosis mayores. • Vecuronio ® H Presentación: Norcurón (vial de 10 mg para disolver). H DE95: 0,04 mg/kg. H Dosis de intubación: 0,1 mg/kg. Tiempo de intubación 90 segundos. Latencia en aductor del pulgar 3,4 min. DA25% (35-45 min). DA95% (60-75 min). H Dosis suplementarias: 0,025 mg/kg. DA25% (15-20 min). H Perfusión continua: 1 µg/kg/min (0,06 mg/kg/h) para bloqueo del 50% y 1-1,7 µg/kg/min (0,06-0,1 mg/kg/h) para bloqueo de 90-95%. Ajustar según necesidades. Iniciar tras recuperación del bloqueo. H Particularidades: I No se acumulan las dosis tras perfusión continua o bolos repetidos. En perfusiones largas (UCI) la reversión puede alargarse. I Se potencia mucho con hipotermia. En cirugía extracorpórea la duración se incrementa hasta x 5. Este efecto desaparece rápidamente con el recalentamiento. I Pediatría: dosis de inducción 0,07-0,12 mg/kg. Tras bolo de 0,1 mg/kg la latencia en el lactante es de 70 segundos y I

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en el niño de 3-10 años de 107 segundos. La recuperación del 10% de la fuerza muscular ocurre en 15 min en el niño de 3-10 años, en 24 min de 1-3 años y en 42 min en el lactante. Las dosis de mantenimiento son similares a adultos. En lactantes requieren menos dosis de mantenimiento. Obstetricia: se puede utilizar en cesáreas. A dosis de 0,1 mg/kg no se afecta el APGAR del niño al nacer. Puede aumentar su duración por la alteración del flujo hepático en embarazo. Las mujeres son más sensibles al vecuronio. Cardiopatías: a dosis < 0,2 mg/kg prácticamente no libera histamina. Puede producir bradicardia o asistolia en técnicas que produzcan bloqueo vagal o con mórficos. Geriatría: puede prolongarse el inicio de acción y la duración (dudoso). Insuficiencia hepática: en cirróticos se duplica el bloqueo. No usar. Insuficiencia renal: prolongación del bloqueo no relevante. Miastenia: no es de elección.

Monitorización de la relajación muscular Consideraciones generales I La monitorización de la curarización se basa en la provocación de una estimulación nerviosa previa a la unión muscular y en la medición de la respuesta que ocasiona en el músculo. Durante la estimulación nerviosa la fuerza muscular es proporcional a la intensidad administrada hasta alcanzar un límite en el que un aumento de la intensidad del estímulo no provoca mayor contracción. A este límite se le denomina intensidad supramáxima.

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Para garantizar un estímulo estable en el tiempo se elige una intensidad superior en un 10% a dicha intensidad supramáxima. Este valor es cercano a 40-55 mA para el nervio cubital. Numerosos aparatos de monitorización de la relajación muscular detectan la intensidad supramáxima de forma automática al iniciar la estimulación previa a la relajación muscular. Conceptos generales I Desvanecimiento: disminución gradual de la respuesta muscular ante la estimulación repetida o continuada. Si se aplican 4 estímulos (tren de cuatro) la respuesta al 4.º será menor que al 3.º; menor que al 2.º y menor que al 1.º. Es característica del bloqueo no despolarizante. Una recuperación clínica adecuada se basa en la ausencia de desvanecimiento. I Potenciación postetánica: consiste en que tras una estimulación de tipo tetánico la respuesta a una estimulación única es superior a la observada previa a la estimulación tetánica. Es también típica del bloqueo no despolarizante. Indicación de la estimulación de nervios periféricos: I Vigilancia de función neuromuscular en todos aquellos que reciben bloqueadores neuromusculares (valora grado de relajación y recuperación, facilita momento de intubación, gradúa dosis, monitoriza bloqueo de fase II, reconocimiento precoz de pacientes con colinesterasa anómala). I La vigilancia es fundamental si se utilizan relajantes musculares en perfusión continua, en enfermedades neuromusculares, si se desea evitar el uso de fármacos para reversión (ej.: asma, insuficiencia cardiaca…), cuando en el postoperatorio interesa fuerza máxima (ej.: obesidad, EPOC…), en cirugía prolongada o en enfermedades muy severas que puedan alterar la farmacocinética del relajante.

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Valorar la parálisis durante secuencia rápida con succinilcolina. I Localización de nervios para bloqueos anestésicos. Nervios de utilización habitual para monitorización: I Nervio cubital. I Nervio facial del orbicular de los párpados. I Evitar la colocación sobre el músculo. Patrones de estimulación: I Estímulo simple o único (twitch): 0,2 mseg y 0,1-1 Hz. Todos los bloqueantes musculares disminuyen la amplitud con este patrón. La respuesta se reduce cuando se bloquean al menos el 75% de los receptores y desaparece cuando se bloquean el 9095% de los mismos. Necesita respuesta basal previa a la relajación como valor control. I Tren de cuatro (TOF): Se producen 4 estímulos seguidos de 2 Hz (T1-T4) y se valora la respuesta muscular que originan. En el bloqueo no despolarizante se produce una disminución gradual (desvanecimiento) de la respuesta a los 4 estímulos. Ésta llega a desaparecer cuando el bloqueo es importante. La desaparición de la respuesta al estímulo T4 traduce un bloqueo del 75%, de T3 un 80%, de T2 un 90%, y de T1 un 95%. En el proceso inverso de descurarización, si se obtiene una sola respuesta la fuerza muscular estaría comprendida entre el 0 y el 10%, mientras que con cuatro respuestas la fuerza sería al menos del 25% del valor control. En este momento el cociente T4/T1 traduce el grado de bloqueo no despolarizante. Un cociente mayor o igual al 80% elimina prácticamente el riesgo de curarización residual. En el caso de bloqueo despolarizante no hay desvanecimiento por lo que la respuesta al T4 estará disminuida, pero en la misma I

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intensidad que la respuesta al T1. Por tanto, el cociente T4/T1 será siempre del 100% cuando existan las 4 respuestas. Las respuestas también llegan a desaparecer con el bloqueo despolarizante intenso. Para la valoración del TOF es necesario que no haya estímulo tetánico en los 10 min previos. No precisa control basal previo a relajación. I Estímulo tetánico: estímulos simples de 0,2 mseg y 50-100 Hz durante 5 seg. Presenta desvanecimiento con BMND (no se puede mantener la contracción muscular). Con BMD disminuye amplitud pero no desvanecimiento (contracción mantenida pero disminuida de intensidad). H Cuenta postetánica: tras estímulo tetánico se producen estímulos simples (hasta 16). El número de respuestas detectables es predictivo del tiempo que transcurrirá entes de la recuperación espontánea (mayor número de sacudidas menor grado de bloqueo y recuperación más temprana). En general, sólo se utiliza cuando hay bloqueo intenso y no hay respuesta al tren de cuatro (TOF). Nunca en despiertos porque es doloroso. I Doble tétanos: es parecido al TOF pero con 2 estímulos tetánicos seguidos. Indicado en la monitorización de la descurarización (la ausencia de debilitamiento en el segundo estímulo indicaría que no hay bloqueo). La valoración es clínica (visual o táctil). No permite identificar curarizaciones residuales de poca magnitud. Poco utilizado. Recuperación del bloqueo: I Con TOF: T4/T1 mayor de 0,7 suele traducir buena recuperación. Con T4/T1 mayor de 0,8 la fuerza inspiratoria es normal.

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Estímulo tetánico: el mantenimiento de la tetania durante 5 segundos (no desvanecimiento) indica recuperación. El estímulo de doble tétanos valora mejor la recuperación cuando en el 2.º estímulo no hay amortiguamiento. Parámetros clínicos de recuperación: • Mantener la cabeza levantada 5 seg; el brazo 45 seg o la pierna en niños 45 seg. • Mantener apretón de manos. • Fuerza inspiratoria > 25 cm H2O. • Ausencia de nistagmo o diplopia. Sensibilidad muscular a los curares: • Cuerda vocal < diafragma < orbicular párpados < recto abdominal < aductor del pulgar < masetero < faríngeo < extraocular. • Los menos sensibles, como las cuerdas vocales y el diafragma, se recuperan antes del bloqueo muscular.

Capítulo 4

Inhibidores de la colinesterasa y anticolinérgicos Díaz Jara L, Alonso Hernández P, García Cruz J

Consideraciones generales H La acetilcolina (Acho) es el neurotransmisor fundamental de la totalidad del sistema parasimpático. También actúa como neurotransmisor de los nervios somáticos que inervan el músculo esquelético y de ciertas partes del sistema simpático, médula suprarrenal, glándulas sudoríparas y algunas neuronas del SNC. H Los receptores colinérgicos son de dos tipos: I Nicotínicos: H Localización: músculo esquelético y ganglios autonómicos parasimpáticos y simpáticos. H Se estimula por Acho y nicotina. H Se antagonizan por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BMND). I Muscarínicos: H Localización: glándulas (lagrimales, salivares, bronquiales, gástricas…), músculo liso (bronquial, gastrointestinal, vejiga), corazón (nodo SA y AV). H Se estimulan por Acho y muscarina.

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Se antagonizan por fármacos antimuscarínicos (atropina, escopolamina y glucopirrolato). La estimulación de los receptores produce: Nicotínicos H Músculo esquelético: contracción muscular. Muscarínicos H Ojo: iris (miosis) y músculo ciliar (contracción y acomodación a visión cercana). H Glándulas: aumento de secreción. H Músculo liso: bronquial (broncoconstricción), gastrointestinal (aumento de peristaltismo), vejiga (relajación del esfínter y contracción del detrusor). H Corazón: frecuencia cardiaca, conducción, contracción. H

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Inhibidores de la colinesterasa: H Mecanismo de acción Como se ha indicado en el capítulo de relajantes neuromusculares, la contracción muscular depende de la unión de la Acho a los receptores colinérgicos nicotínicos. Los agentes no despolarizantes impiden esta unión, compitiendo por el mismo receptor con la Acho, provocando así un bloqueo muscular. La reversión de este bloqueo no despolarizante ocurrirá de forma espontánea cuando el fármaco sea eliminado del organismo mediante su redistribución, metabolismo o difusión, o bien de forma farmacológica. La reversión farmacológica se realiza con inhibidores de la colinesterasa, los cuales aumentan la disponibilidad de Acho en la hendidura sináptica al impedir su metabolización. De este modo aumenta la cantidad de

Inhibidores de la colinesterasa y anticolinérgicos

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Acho para competir con el fármaco no despolarizante, permitiendo que se establezca de nuevo la transmisión neuromuscular. La inhibición de la colinesterasa es reversible y la duración de esta inhibición depende de las características del fármaco inhibidor empleado. La inhibición afecta fundamentalmente a los receptores nicotínicos. Consideraciones clínicas I Utilizados para reversión del bloqueo muscular no despolarizante (BMND). I En general, ningún inhibidor de la colinesterasa, independientemente de la dosis utilizada, puede revertir de inmediato un bloqueo tan intenso que no tenga respuesta a estimulación tetánica de nervios periféricos. I Se recomienda no utilizar hasta que haya alguna evidencia de recuperación del bloqueo. Si se utiliza monitorización se aconseja esperar a que haya al menos 2 respuestas en el tren de cuatro (TOF). Si no se monitoriza, esperar a que el paciente realice algún movimiento espontáneo. I Dosis excesivas (2-3 veces las clínicas) prolongan el restablecimiento de la transmisión neuromuscular de manera paradójica porque producen despolarización prolongada similar a la succinilcolina. I El tiempo requerido para revertir un bloqueo depende de diferentes factores como el tipo de BMND utilizado, la intensidad del bloqueo, la edad, la dosis de anticolinesterásico, el equilibrio ácido-base (funcionan mal en acidosis) o la temperatura (la hipotermia dificulta su acción). I Precisan de la asociación de un anticolinérgico para evitar los efectos adversos.

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Fármacos de uso frecuente en anestesiología y reanimación H

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Efectos secundarios La inhibición de la colinesterasa afecta más a los receptores nicotínicos del músculo, por tanto, mejoran el tono y la motilidad muscular, que es el efecto deseado. Sin embargo, también facilita la estimulación por Acho de los receptores muscarínicos causando los efectos secundarios típicos de estos fármacos como miosis, bradicardia, broncoespasmo, aumento del peristaltismo esofágico, gástrico e intestinal, aumento del tono vesical, aumento de secreciones respiratorias, salivación… Estos efectos se minimizan añadiendo un anticolinérgico como atropina o el glucopirrolato. También producen náuseas y vómitos. Contraindicaciones: obstrucción intestinal y urinaria. Crisis colinérgica, alergia al fármaco. Precauciones: asma o enfermedad pulmonar obstructiva, bradicardia, infarto reciente, epilepsia, parkinsonismo, vagotonía.

• Fármacos de uso más frecuente H Neostigmina ® I Presentación: Prostigmine (amp 0,5 mg/1 ml), Neostigmina ® Braun (amp 0,5 mg/1 ml y 0,5 mg/5 ml). I Dosis: 0,04-0,07 mg/kg IV. Menor en niños y edad avanzada. I Inicio de acción: 5-10 min. Duración:+/- 60 min. I Por su larga duración de acción la neostigmina se utilizará cuando en el TOF se obtengan 3 o menos respuestas o con 4 respuestas si existe desvanecimiento. A menor número de respuestas utilizaremos mayor dosis (0,07 mg/kg con 2 respuestas y 0,04 mg/kg con 3 ó 4 respuestas). I Anticolinérgico a utilizar: glicopirrolato (0,2 mg por 1 mg de


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neostigmina). La asociación de glucopirrolato produce menos taquicardia que la atropina e inicia el efecto cuando la neostigmina. Atropina (0,4 mg por 1 mg de neostigmina). La atropina será de elección en embarazadas porque la neostigmina puede producir bradicardia fetal que se revierte con la atropina. La atropina puede producir taquicardia porque su efecto se inicia antes que el de la neostigmina. I Efectos secundarios: muscarínicos principalmente (ver arriba). También bloqueo muscular de tipo despolarizante con dosis altas (ver arriba). Edrofonio ® I Presentación: Anticude (amp 25 mg/2 ml). I Dosis: 0,3-1 mg/kg IV. I Inicio de acción: 1-2 min. I Duración: 10 a 45 min ( a mayor dosis, mayor duración, pudiendo llegar con dosis más altas a 60 min). I Por su corta duración se indica con 3-4 respuestas en el TOF. Con 3 respuestas o 4 con desvanecimiento se utilizarán dosis altas (0,75-1 mg/kg) y con 4 respuestas 0,3 - 0,75 mg/kg. I Anticolinérgico a utilizar: atropina (0,014 mg por 1 mg de edrofonio). El efecto de la atropina se inicia cuando el edrofonio. Glucopirrolato (0,007 mg por 1 mg de edrofonio), utilizándose varios minutos antes que edrofonio por su inicio de acción más tardío, para prevenir bradicardia. I Efectos secundarios: igual que neostigmina.

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Anticolinérgicos: H Mecanismo de acción: I Su efecto fundamental es antimuscarínico. Actúan como antagonistas competitivos de la Acho y otros agonistas muscarínicos. I Sus efectos sobre distintos órganos y sistemas son los siguientes: • Cardiovascular: taquicardia (revierte bradicardia vagal y también la acción cronotropa negativa de anestésicos volátiles o IV, de anticolinesterásicos y otros). Facilita la conducción AV y acorta intervalo PR. Posibilita arritmias. Poco o ningún efecto sobre la función ventricular o vascularización periférica. Bradicardia paradójica a dosis bajas (por estimulación del centro neumotáxico). • Respiratorio: inhibe secreciones de las mucosas respiratorias. Broncodilatación. Aumento del espacio muerto anatómico. • Cerebral: sus efectos varían desde la estimulación (excitación, inquietud, alucinaciones) hasta la depresión (sedación, amnesia). • Glandular: inhiben la secreción salival y en mucha menor medida las secreciones gástricas, biliar, pancreática o intestinal. No modifican el contenido de la secreción. Inhiben secreción de glándulas sudoríparas. • Gastrointestinal: disminuyen la motilidad y el tono digestivo incluyendo el esfínter esofágico inferior. Acción antiespasmódica en vías biliares. A dosis bajas puede aumentar el peristaltismo y tono intestinal. En general no son ventajosos para prevenir la aspiración.


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• Oftálmico: midriasis y parálisis de la acomodación (cicloplejia). Poco probable la precipitación de glaucoma de ángulo cerrado aunque es posible en pacientes de riesgo. • Genitourinario: retención urinaria por disminución del tono ureteral y vesical. No afecta a musculatura uterina. • Otros: hipertermia por inhibición de la sudoración. Feto: taquicardia fetal por atravesar la placenta (el glucopirrolato no la atraviesa). Consideraciones clínicas: Los anticolinérgicos se utilizan principalmente para tratar o prevenir la bradicardia que se puede producir durante la práctica de la anestesia. También se emplean como antisialogogos, como sedantes y para evitar los efectos de los anticolinesterásicos. Efectos secundarios: los derivados de su acción. Precauciones: glaucoma, hipertrofia de próstata, miastenia, taquicardia, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica e hipertiroidismo.

• Fármacos de uso más frecuente. H Atropina: I Presentación: amp 0,5 mg/1 ml y 1 mg/1 ml. I Dosis: 0,01 mg/kg IV o 0,02 mg/kg IM o SC. Dosis habitual en adultos: bolos de 0,5-1mg IV que se pueden repetir cada 3-5 min hasta un máximo de 0,04 mg/kg IV. Por vía IM o SC tarda más tiempo en hacer efecto (15-30 min para alcanzar concentración máxima). Con 1 mg IV se consigue el mismo efecto taquicardizante que con 2 mg IM o SC. I Pediatría: dosis: 0,02 mg/kg. IV, IM o SC. Dosis única mínima en niños: 0,1 mg. Dosis única máxima 0,5 mg. Se puede repetir

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bolos hasta un máximo de 1 mg en niños Dosis única máxima adolescentes 1 mg. Total máximo adolescentes 2 mg. En niños y situaciones de urgencia se puede utilizar la vía transtraqueal o intraósea si no se tiene vía periférica. I Dosis asociada a anticolinesterásicos (ver arriba). I Consideraciones clínicas: • Es el anticolinérgico más eficaz para bradiarritmias. • Presenta riesgo en coronariopatías por taquicardias. • Mínimos efectos sobre SNC. Las personas mayores tienen mayor sensibilidad a la atropina, pudiendo producir delirio. • Duración de acción: corta. El efecto antisialogogo puede durar hasta 4 horas. En niños menores de 2 años y personas mayores de 65 tiene una vida media mayor. En insuficiencia renal y hepática también podría alargar la duración. • Precaución: en glaucoma de ángulo estrecho, hipertrofia próstata, obstrucción de cuello vesical, embarazo (pasa a la placenta y disminuye el tono del esfínter esofágico inferior predisponiendo a aspiraciones.) y lactancia (pasa a la leche materna). Escopolamina: I Presentación: amp 0,5 mg. I Dosis: similar a atropina (0,01-0,02 mg/kg). Como premedicación suele utilizarse por vía IM. La vía SC es también útil y menos dolorosa. I Consideraciones clínicas • Menos taquicardia y menos broncodilatación que atropina. • Es el anticolinérgico de mayor efecto antisialogogo.


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• Es el más sedante (amonio terciario). • Previene la cinetosis y tiene efecto antiemético (el efecto antiemético es corto, menos de 1 hora cuando se utiliza como preanestésico, por lo que es de poca utilidad clínica). • Duración de acción: corta. El efecto sedante puede ser prolongado e interferir con el despertar. También el efecto antisialogogo puede prolongarse hasta 4 horas. • Precaución: efectos oculares pronunciados: no utilizar en glaucoma. También atraviesa placenta afectando al feto. Glucopirrolato: ® I Presentación: Robinal (amp 0,2 mg/1 ml). I Dosis: en premedicación anestésica 0,005-0,01 mg/kg IV, IM o SC hasta un máximo de 0,2-0,3 mg. I Consideraciones clínicas: • No atraviesa la barrera hematoencefálica (amonio cuaternario) y, por tanto, no tiene efecto sobre el SNC. • Escaso efecto sobre el ojo. • No atraviesa placenta. • Inhibición potente de secreciones salivares y bronquiales. • Precipita con facilidad si se mezcla con otros fármacos. • Duración: prolongada. El efecto antisialogogo puede durar hasta 7 horas.

• Intoxicación por anticolinérgicos: H Puede producir un síndrome anticolinérgico central que se manifiesta como agitación, alucinaciones, somnolencia incluso convulsiones y coma. Otras manifestaciones son la taquicardia, la sequedad de boca, visión borrosa…

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Tratamiento: fisostigmina (0,01-0,03 mg/kg IV). Puede requerir otra dosis pasados 15-30 min. Presentación: Anticholium® (amp 2 mg/5 ml). La fisostigmina es un anticolinesterásico con sus efectos secundarios correspondientes (ver arriba).

Capítulo 5

Anestésicos locales Díaz Jara L, Alonso Hernández P

• Consideraciones generales H Los anestésicos locales producen pérdida transitoria de la función sensorial, motora y autonómica. H Actúan bloqueando la generación y la propagación del potencial de acción, mediante la fijación a canales de Na+. H Son bases débiles y se dividen en ésteres y amidas. H Se denomina concentración mínima inhibitoria (Cm) a la concentración mínima de anestésico que es necesaria para bloquear un impulso nervioso. H La Cm depende de: I El tipo de anestésico local. I El tamaño de las fibras a bloquear: a mayor grosor de la fibra nerviosa, mayor concentración se necesitará para bloquearla. I El pH: a mayor pH (alcalosis) en la zona a bloquear menor Cm. El pH ácido antagoniza el bloqueo. I El Ca++: a mayor concentración de Ca++, mayor es la Cm. La hipercalcemia, por tanto, antagoniza el bloqueo. I El K+: a menor K+, mayor Cm. La hipopotasemia antagoniza el bloqueo.

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La frecuencia de estimulación del nervio a mayor frecuencia menor Cm. La apertura repetida del canal de Na+ que se produce con la estimulación facilita el acceso del anestésico local. Teniendo en cuenta los distintos tipos de fibras nerviosas, los anestésicos locales producen bloqueo sensorial diferencial: primero se bloquearán las fibras orto y parasimpáticas (vasodilatación) y las de conducción térmica y nociceptiva (analgesia y pérdida de sensibilidad térmica), luego las propioceptivas, las de sensibilidad táctil y de presión (anestesia) y, por último, las fibras motoras (bloqueo motor). Se denomina PKa al pH en el cual la concentración de anestésico local en forma no ionizada (liposoluble) y la concentración ionizada (hidrosoluble) son iguales. La forma liposoluble es la que atraviesa las estructuras perineuronales y la membrana axonal y una vez dentro es la forma ionizada la que se une a los receptores. Cuanto mayor sea la proporción de forma no ionizada, el inicio de acción será más rápido (difunde mejor en los tejidos). I Los anestésicos locales son bases débiles, tienen un PKa > 7,4. Cuando el anestésico se inyecta en un tejido, con un determinado pH existirá una proporción de anestésico local en forma ionizada y otra en forma no ionizada. El pH corporal es menor que el PKa, es decir, es más ácido, lo que implica que existen más hidrogeniones libres. Cuando el anestésico local entra en contacto con el tejido, que es más ácido, hace que aumente la proporción en forma ionizada y, por tanto, tendrá menor capacidad para atravesar el perineuro. Cuanto más próximo sea el PKa del anestésico al pH tisular (es decir, cuanto menor sea el PKa) implicará que, al contacto con el tejido, habrá mayor proporción de la forma liposoluble, y por tanto el inicio de acción será más rápido. Por I

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otro lado, la disminución del pH tisular (medio más ácido) alarga el inicio de acción al impedir la formación de anestésico liposoluble no ionizado. Esto explica que zonas isquémicas o infectadas (con pH ácido) no respondan a anestésicos locales. I Las soluciones anestésicas comerciales están en medio ácido (pH 6 a 7), lo que hace que el inicio de acción sea más tardío. Esto es más importante con las soluciones que contiene epinefrina que precisan de medios más ácidos (pH 4 a 5) para ser estables. La adición a estas soluciones de bicarbonato facilita un inicio de acción más rápido y una mayor duración del bloqueo (ej.: a 10 ml de mepivacaína o lidocaína se les puede añadir 1 mEq de bicarbonato y a 10 ml de bupivacaína 0,1 mEq). I Con la utilización repetida de anestésico local se produce taquifilaxia, que se podría explicar por una acidificación progresiva del lugar de inyección que impide la formación de forma no ionizada. El inicio de acción de un anestésico local: depende, como se ha dicho del PKa, pero también de la dosis y de la concentración. La duración de acción depende de la liposolubilidad, la fijación a proteínas y el metabolismo del fármaco. También de la adición de adrenalina y el lugar de inyección.

• Farmacocinética: I Absorción: depende de: • La dosis: la concentración plasmática es dosis dependiente. • La vascularización del sitio de inyección: a mayor vascularización, mayor absorción. IV > traqueal > intercostal > caudal > paracervical > epidural > plexo braquial > ciático > subcutáneo.

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• La adición de vasoconstrictores disminuye la absorción y prolonga la acción de los anestésicos locales. • Las características físico-químicas del anestésico. Distribución: depende de • La perfusión tisular: en insuficiencia cardiaca se puede potenciar el efecto de los anestésicos así como el riesgo de toxicidad. • El coeficiente de partición sangre/gas. • La masa de tejido. Metabolismo: • Ésteres: se metabolizan por la seudocolinesterasa (colinesterasa plasmática). La duración de acción estará prolongada en lactantes, mujeres embarazadas y personas con colinesterasa atípica. • Amidas: metabolismo hepático. En cirrosis se altera su eliminación.

• Toxicidad y efectos indeseables: I Las mezclas de anestésicos locales tienen efectos aditivos. I Reacciones alérgicas: excepcionales con las amidas y raras pero más frecuentes con los ésteres (por su metabolito ácido para-aminobenzoico). Los ésteres presentan sensibilidad cruzada con betún, tintes de pelo y algunas tintas. Algunas soluciones de amidas tienen metilparabeno como aditivo antibacteriano que puede dar alergia. I Las intoxicaciones sistémicas suelen ocurrir bien por inyección intravascular inadvertida (realizar siempre test de aspiración) o por sobredosificación (no sobrepasar dosis máxima). I Cardiovascular: por efecto directo producen vasodilatación y bradicardia y por bloqueo de los canales de Na+ disminuye la contrac-


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tilidad, alarga el periodo refractario y aumenta el umbral de excitación ventricular, el tiempo de conducción intracardiaco y la amplitud del QRS. • Los síntomas iniciales son hipertensión y taquicardia por excitación del SNC, pasando posteriormente a hipotensión y depresión miocárdica y finalmente hipotensión profunda con bradicardia o alteraciones en la conducción y colapso cardiovascular. • Tratamiento: suspender infusión de anestésico. Oxigenoterapia, apoyo circulatorio con volumen y vasopresores tipo efedrina e inotropos si es necesario. • Las arritmias pueden ser difíciles de tratar, pero mejoran si el paciente está hemodinámicamente estable. En algunos textos se sugiere el bretillo como mejor antiarrítmico que la lidocaína. • El tratamiento de la parada cardiorrespiratoria por anestésicos locales es similar a cualquier otra, pero puede ser prolongada y requerir dosis elevadas de adrenalina. Neurológico: • SNC: los AL cruzan con facilidad la barrera hematoencefálica. Se facilita la intoxicación por la acidosis, la hipercapnia, la hipoxia, la circulación hiperdinámica y la baja fijación a proteínas del anestésico. La incidencia estimada es de 3/10.000 epidurales y 11/10.000 bloqueos periféricos. H Signos y síntomas por orden de aparición: I 1.º acorchamiento lingual y peribucal, sabor metálico, tinnitus, mareo, confusión. I 2.º fasciculaciones o espasmos. Convulsiones. I 3.º inconsciencia, coma y paro respiratorio.

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Tratamiento: al primer síntoma, iniciar oxigenoterapia e indicar al paciente que hiperventile para disminuir el umbral convulsivo. Si convulsiona emplear benzodiacepinas (midazolam 2-3 mg IV o diacepam 5-10 mg IV. Repetir dosis si precisa), tiopental (50-200 mg IV) o propofol. En intoxicaciones graves, soporte ventilatorio y cardiovascular si precisa. • Nervios periféricos: síntomas neurológicos transitorios tras anestesia raquídea (más frecuentes con lidocaína a diferentes concentraciones, fundamentalmente 5%). Síndrome de cauda equina en anestesia raquídea (descrito con lidocaína y tetracaína utilizando pequeños catéteres). Posibilidad de neurotoxicidad periférica rara. Interacciones: el bloqueo del relajante muscular no despolarizante es potenciado por anestésicos locales. La administración concomitante de succinilcolina y anestésicos tipo éster potencian ambos (mismo metabolismo por pseudocolinesterasa). Propranolol y cimetidina reducen metabolismo hepático y pueden aumentar concentraciones de anestésico local. Contraindicaciones: fundamentalmente cuando exista alergia al anestésico o a estructuras químicas relacionadas. No se añadirá adrenalina cuando se realicen bloqueos periféricos en zonas sin flujo sanguíneo colateral como dedos o pene. Tampoco en la anestesia regional intravenosa ni en arritmias o cardiopatía isquémica u otras cardiopatías donde la adición de adrenalina sea potencialmente peligrosa. H

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• Aplicación tópica: H EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales; lidocaína 25 mg y prilocaína 25 mg): Utilizada para analgesia dérmica aplicando una


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capa fina y apósito oclusivo durante 60 min. También sobre mucosas con efecto en 2-5 min. Presentación en crema de 5 g y 30 g. Indicada para punciones venosas, cirugía dérmica, desbridamiento de úlceras en piernas o pies… Otros como benzocaína o lidocaína tópicas bucales o dérmicas, tetracaína para exploraciones oftalmológicas…

Consideraciones particulares: I AMIDAS H Bupivacaína I Presentación: Braun ® 0,25%, 0,5%, 0,75%. Hiperbárica Braun® 0,5%. Svedocaín con vasoconstrictor® (0,25% y 0,5% con 5 µg de epinefrina). I Consideraciones clínicas: PKa: 8,1. Comienzo de acción en 4-10 min o hasta 20-30 min por vía epidural y duración 90-360 min. Se utiliza tanto para bloqueos nerviosos periféricos como para anestesia y analgesia intradural y epidural. Produce bloqueo motor diferencial. Es cardiotóxica con un índice terapéutico pequeño. Al contrario que ocurre con la lidocaína, la diferencia de concentraciones neurotóxicas y cardiotóxicas es escasa, por lo que puede aparecer un evento cardiaco sin afectación neurológica previa. Evitar en lo posible la concentración del 0,75% (contraindicado en cesáreas). I Dosis: máxima única 2 mg/kg sin adrenalina y 2,5 mg/kg con adrenalina. H Levobupivacaína I Presentación: Chirocane® 0,25%, 0,5%, 0,75%. I Consideraciones clínicas: PKa: 8,1. Comienzo de acción en 4-10 min, 20-30 minutos por vía epidural y duración 90-

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360 min. Se utiliza tanto para bloqueos nerviosos periféricos como para anestesia y analgesia intradural y epidural. Es mucho menos cardiotóxica que la bupivacaína y también produce bloqueo motor diferencial. I Dosis: Igual que bupivacaína, aunque por su menor toxicidad podrían emplearse dosis mayores (3 mg/kg sin adrenalina y 4 mg/kg con adrenalina). Lidocaína I Presentación: Lidocaína Braun® (1%, 2%, 5%). Lidocaína epinefrina Normon® (2%. En 1 ml 20 mg de lidocaína y 12,5 µg de epinefrina). I Consideraciones clínicas: PKa: 7,9. Comienzo de acción en 2-5 min. Duración: 65-100 minutos según el lugar de inyección. Se utiliza tanto para bloqueos nerviosos periféricos como para anestesia y analgesia intradural y epidural. También en anestesia regional intravenosa. Su uso en anestesia intradural es controvertido por posibilidad de lesión neurológica que puede ocurrir sobre todo con concentraciones del 5%. Débil toxicidad sistémica con índice terapéutico elevado. También indicada para prevenir reacción hemodinámica o respiratoria en la intubación o extubación (1,5 mg/kg IV). Puede producir vasodilatación. I Dosis: máxima única 4 mg/kg sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina. Mepivacaína I Presentación: Mepivacaína Braun® (1%, 2%). Scandinibsa C/ epinefrina® (1%, con 10 µg/ml de epinefrina, y 2%, con 5 o 10 µg/ml de epinefrina).


Consideraciones clínicas: PKa: 7,6. Comienzo de acción en 2-5 min. Duración: 90-180. Perfil similar a lidocaína con menor efecto vasodilatador que ésta. Utilizada fundamentalmente en bloqueos periféricos y para cirugía local. No se debe utilizar en obstetricia por su metabolismo lento en feto y recién nacido. I Dosis: máxima única 5 mg/kg sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina. Prilocaína I Presentación: Citanest® (0,5%, 1%, 2%, 4%) I Consideraciones clínicas: PKa: 7,9. Comienzo de acción en 2-5 min. Duración: 65-120 minutos según el lugar de inyección. Similar a lidocaína pero 40 veces menos tóxica, lo cual la hace una buena elección en anestesia regional intravenosa. Riesgo de metahemoglobinemia (atribuida a su metabolito la ortotoluidina) que contraindica su utilización en lactantes y en obstetricia. I Dosis: máxima única 6 mg/kg sin adrenalina y 8 mg/kg con adrenalina. Ropivacaína I Presentación: Naropín® (0,2%, 0,75%, 1%). Polybag® (0,2% 100 y 200 ml) I Consideraciones clínicas: PKa: 8,1. Comienzo de acción en 3-10 min. Duración: 90-400 minutos. Poco cardiotóxica. Empleada al igual que bupivacaína y levobupivacaína en bloqueos nerviosos periféricos, analgesia y anestesia intradural y epidural fundamentalmente. Posee también bloqueo diferencial. Tiene acción vasoconstrictora intrínseca, por lo que no es utilizada con adrenalina. I

H

H

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64


Dosis: máxima única 2,3 mg/kg. • ÉSTERES Los anestésicos locales tipo éster están en desuso. Su indicación en la actualidad podría estar limitada a infiltraciones y ocasionalmente a bloqueos nerviosos periféricos. Se podrían utilizar en caso de alergias conocida a amidas. H Procaína: I Presentación: presentaciones al 1% y 2%. I Consideraciones clínicas: PKa 8,9. Comienzo de acción en 2-5 minutos y duración 30-90 min. I Dosis: máximo de 7 mg/kg en dosis única. H Tetracaína I Presentación: anestesia Topi Braun S/A® (1%). C/A® (1 ml con 0,1 mg de adrenalina y 10 mg de tetracaína). Lubricante urol Organón®. I Consideraciones clínicas: PKa: 8,2. Comienzo de acción en 3-8 minutos y duración 60-90 min. Utilización fundamentalmente tópica en procesos ORL, para sondaje vesical, broncoscopios… Se absorbe rápidamente por esta vía sobre todo en mucosas. En EE.UU. ha sido referencia en anestesia raquídea utilizándose al 1%. I Dosis: máxima tópica de 1-1,5 mg/kg. En anestesia raquídea, dosis de 3-20 mg según localización y procedimiento. Nota: la duración del efecto de los anestésicos es orientativa. El efecto analgésico de algunos bloqueos puede durar más de 8 horas. I

Capítulo 6

Fármacos inotropos y vasoactivos Alonso Hernández P, Porro Hernández J

• Consideraciones generales: El control del estado hemodinámico del paciente durante el perioperatorio es esencial para mantener una adecuada perfusión tisular. Los propios fármacos anestésicos, la anestesia regional o el sangrado y las pérdidas de líquidos durante el acto quirúrgico pueden alterar este estado hemodinámico. Aunque las alteraciones serán habitualmente controlables en el paciente sano, la situación puede ser de difícil manejo en pacientes con compromiso cardiovascular previo. En este capítulo se describen los principales fármacos inotropos y vasoactivos, así como las características particulares de cada uno de ellos y los receptores donde actúan. • Receptores adrenérgicos y dopaminérgicos: Las acciones que se producen por la activación de estos receptores son las siguientes: • α1: situados en el músculo liso del cuerpo. H Ojo: midriasis (por tracción de la musculatura del iris). H Sistema arterial y venoso: vasoconstricción arteriolar y venosa ( resistencias vasculares, tensión arterial (TA) y postcarga).

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Miocardio: efecto inotropo positivo y cronotropo negativo ligero. H Bronquios: broncoconstricción. H Útero: contracciones uterinas. H Vías urinarias: aumenta el tono del esfínter vesical. H Tubo digestivo: disminución de la motilidad. H Metabolismo: en páncreas, hígado y adipocitos inhibe la secreción de insulina, la glucogenolisis y la lipólisis respectivamente. H Glándulas salivares y sudoríparas: aumentan la secreción. • α2: Situados en terminaciones nerviosas presinápticas y postsinápticas H Presinápticas: I En el SNC producen sedación. I En músculo liso vascular periférico, vasodilatación. H Postsinápticas: I En el SNC producen analgesia, natriuresis y diuresis. I En los vasos periféricos predominan en el sistema venoso, aunque también hay en arterias y producen vasoconstricción. I β1: H Corazón: frecuencia cardiaca (FC), la conducción y la contractilidad. Producen dilatación de arterias coronarias. H En riñones (células yuxtaglomerulares): libera renina. H Músculo liso intestinal: relajación. H Pulmón: en glándulas mucosas aumenta la secreción. I β2: H Corazón: inotropo y cronotropo positivo. H Vasos sanguíneos: vasodilatación. H

Fármacos inotropos y vasoactivos

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Pulmón: broncodilatación. En vasos pulmonares vasodilatación y disminución de permeabilidad. H Útero: relajación del músculo liso (tocolisis). H Vejiga: relajación del detrusor. H Músculo liso intestinal: relajación H Activa bomba Na-K, pudiendo producir hipopotasemia y arritmias. H Endocrino: gluconeogénesis, secreción de insulina. DA1: H Vasos sanguíneos: mesentéricos y coronarios vasodilatación. H Riñón: en túbulos renales, natriuresis; en células yuxtaglomerulares, liberación de renina. DA2: H Inhiben liberación de noradrenalina. H

I

I

Tabla 1 Actuación de fármacos sobre distintos receptores Fármaco

α1*

α2

β1

β2

Dopaminérgicos

Adrenalina

++

++

+++

++

0

Efedrina

++

?

++

+

0

Fenilefrina

+++

+

0

0

0

Noradrenalina

++

++

+

0

0

Dopamina

++

++

++

+

+++

Dobutamina

0/+

0

+++

+

0

α1 de adrenalina, noradrenalina y dopamina son mayores a dosis altas. ?: desconocido. *Los efectos

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Tabla 2 Efecto de los fármacos sobre distintos sistemas Fármaco

FC GC

Adrenalina

Efedrina

Fenilefrina

–/ –/

0

–

Noradrenalina / /

0

0

/

0

/

Dopamina Dobutamina

/

TA Resistencia Retorno BroncoFlujo media vascular venoso dilatación sanguíneo periférica renal

FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco; TA: tensión arterial. : aumento; : disminución; – :sin cambios.

• Fármacos de uso clínico frecuente: • Adrenalina: H Presentación: amp 0,1%, 1 mg/ml. H Consideraciones clínicas: Los efectos cardiacos de la adrenalina son: contractilidad miocárdica, FC, gasto cardiaco (GC) y de las demandas de O2. A dosis altas produce hipertensión, puede incrementar el tono vagal por estimulación de los barorreceptores, lo cual compensaría el efecto cronotrópico positivo de la adrenalina, pudiendo incluso producir bradicardia. Sobre los vasos sanguíneos la adrenalina a dosis bajas (1-2 µg/min) produce vasodilatación por efecto β2. A dosis mayores tiene efecto vasoconstrictor periférico con disminución del flujo sanguíneo renal y esplácnico. Aumenta la tensión arterial sistólica


H

H

H

H

H

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o sistólica y diastólica. El flujo coronario se incrementa con dosis de adrenalina que no inducen hipertensión sistémica. El flujo útero placentario disminuye. En el pulmón es broncodilatador y aumenta la presión en arteria pulmonar (PAP). La duración de acción es de 1-2 min. Se recomienda administrar por vía central. Usos clínicos: paro cardiaco, bradicardia sin respuesta a atropina o dopamina, asma, anafilaxia, insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica e hipotensión (TAS < 85 mmHg), hemostasia y prolongación de duración de anestesia local. Dosis: en forma de bolos de 0,05-1 mg (50-1000 µg) IV según la afectación. Para aumentar frecuencia cardiaca o contractilidad miocárdica, perfusión de 2-20 µg/min o bien de 0,01- 0,5 µg/kg/min, ajustando posología al efecto deseado. Niños: bolo 10 µg/kg o mayor, dependiendo de situación clínica. Perfusión: 0,1-1 µg/kg/min IV. Ver capítulo de antiarrítmicos. Dilución para infusión continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 2 ml (2 mg) adrenalina + 48 ml suero salino, equivale a una concentración de 40 µg/ml. I 250 ml: 5 ml (5 mg) + 245 ml de suero salino, equivale a una concentración de 20 µg/ml (3 ml/h = 1 µg/min). En utilización subcutánea en anestesia local: usar concentraciones menores de 1/100.000-200.000. No más de 10-20 ml (según concentración) en 10 min y no más de 30-60 ml (según concentración) en 1 hora (adultos de peso medio). Complicaciones: hemorragia cerebral, isquemia miocárdica y arritmias. Otros como ansiedad, cefalea, vértigos.

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Precaución: si se produce intoxicación por adrenalina por absorción tras su uso como coadyuvante de anestésico local puede provocar HTA, IAM o arritmias. El paciente estará pálido y cianótico (no confundir con shock). En infusión IV utilizar vena gruesa o catéter central. H Interacciones: antidepresivos tricíclicos, IMAO, guanetidina y L-dopa potencian sus efectos. Halotano y teofilina aumentan arritmias. Posible interacción grave con β-bloqueantes (ver hipotensores). • Efedrina: H Presentación: amp 5%, 50 mg/ml. H Consideraciones clínicas: efectos similares a adrenalina, pero con duración de acción más prolongada (5-10 min). Es menos potente que adrenalina. Tiene efectos agonistas α y β directos y efectos indirectos por liberación de noradrenalina. En casos de agotamiento de las reservas de noradrenalina, como en estados de shock o insuficiencia cardiaca avanzada, el efecto vasopresor es mucho menos marcado, porque no puede liberarse noradrenalina. No disminuye el flujo útero-placentario, por lo que es de elección en obstetricia. Es broncodilatador. Se produce taquifilaxia de forma rápida. Estimula el SNC y aumenta la CAM. H Usos clínicos: vasopresor durante la anestesia. H Dosis: bolos de 100-200 µg/kg (+/- 5-10 mg) IV. Niños: bolos de 100 µg/kg (0,1 mg/kg) IV. Taquifilaxia que precisa aumentar los bolos en dosis sucesivas. • Fenilefrina: H Presentación: amp 0,1%, 1 mg/1 ml. H Consideraciones clínicas: es vasoconstrictor puro con importante efecto constrictor venoso y menos arterial. Aumenta retorno H


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venoso y la presión sanguínea. Puede producir bradicardia refleja si produce hipertensión importante, ya que estimula los barorreceptores que incrementan el tono vagal. Produce aumento del flujo coronario (el efecto vasoconstrictor es superado por vasodilatación inducida por factores metabólicos); no obstante, puede producir isquemia miocárdica en individuos susceptibles. Disminuye el flujo renal y esplácnico. No modifica el GC en individuos normales, pero puede disminuir en pacientes con cardiopatía isquémica. No es arritmógeno como efecto directo. Duración de acción: 5-10 min. H Usos clínicos: tratamiento de hipotensión secundaria a vasodilatación como la producida por anestésicos, en la hipotensión de la circulación extracorpórea y en infusión continua para mantener presión de perfusión en procedimientos vasculares cerebrales y periféricos. H Dosis: bolo de 50-100 µg (0,5-1 µg/kg) IV. Niños: bolo de 0,52 µg/kg IV. Perfusión niños y adultos: 0,1-1 µg/kg/min. H Dilución para infusión continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 5 ml (5 mg) fenilefrina + 45 ml suero salino, equivale a una concentración de 100 µg/ml. I 100 ml: 10 ml (10 mg) fenilefrina + 90 ml de suero salino, equivale a una concentración de 100 µg/ml (1 ml/h = 1,6 µg/min). H Puede producir taquifilaxia cuando se utiliza en perfusión. • Noradrenalina: H Presentación: amp 10 mg/10 ml. H Consideraciones clínicas: tiene estimulación α1 sin β2, lo que produce vasoconstricción intensa. Produce hipertensión sistólica

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H

H

H

y diastólica con disminución del flujo sanguíneo renal, esplácnico, cutáneo y muscular. También disminuye la circulación útero-placentaria. A dosis bajas puede aumentar el gasto y la frecuencia cardiaca por efecto β1, pero se ve rápidamente superado por el efecto α. El gasto cardiaco no aumenta, incluso puede disminuir por incremento de la postcarga y además puede producirse disminución refleja de la frecuencia cardiaca por estimulación de barorreceptores. No se recomienda en cardiopatía isquémica por aumentar el consumo de O2 y el trabajo miocárdico sin aumentar el gasto. Aumenta la presión en arteria pulmonar, por lo que se usará con precaución en paciente con hipertensión pulmonar. Necesita control invasivo de tensión arterial para su utilización. Se recomienda administrar por vía central. Duración de acción: 1-2 min. Usos clínicos: situaciones caracterizadas por presión de perfusión baja y vasodilatación con mala distribución de flujo arterial (flujo alto). Principalmente en estados de shock séptico. También insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica e hipotensión (TAS < 85 mmHg). Dosis: perfusión continua: de 2-20 µg/min o bien perfusión de 0,05- 0,5 µg/kg/min. En general, iniciar con dosis bajas y aumentar según necesidad. Niños: 0,1-1,0 µg/kg/min. Dilución para infusión continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 5 ml (5 mg) noradrenalina + 45 ml suero salino, equivale a una concentración de 100 µg/ml. I 250 ml: 20 ml (20 mg) noradrenalina + 230 ml de suero salino, equivale a una concentración de 80 µg/ml (1 ml/h = 1,3 µg/min).


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250 ml: 5 ml (5 mg) + 245 ml de suero salino, equivale a una concentración de 20 µg/ml. (3 ml/h = 1 µg/min). H Efectos adversos: los derivados de su acción vasoconstrictora. Puede producir isquemia en extremidades con el uso prolongado. También ansiedad, cefalea, agitación… Su extravasación origina necrosis, que se puede tratar con fentolamina local. • Dopamina: H Presentación: amp 200 mg/10 ml o 200 mg/5 ml. H Consideraciones clínicas: los efectos varían con la dosis y también son variables en algunos pacientes. I < 2 µg/kg/min: diurético y natriurético por efecto dopaminérgico. I 2-5 µg/kg/min: activa receptores beta. GC, FC y flujo renal, sin modificar apenas resistencias periféricas. I > 5 µg/kg/min: predominio de efecto β-estimulante aunque puede ser evidente efecto alfa vasoconstrictor. I > 10 µg/kg/min: predominio de efecto α-estimulante, con aumento de las resistencias vasculares periféricas y disminución de flujo renal (a dosis altas, el efecto dopaminérgico es compensado por el efecto alfa). El efecto β1 persiste. Puede disminuir el GC por aumento de resistencias vasculares. I El efecto inotrópico se incrementa proporcionalmente hasta los 30 µg/kg/min. La FC también se incrementa con la dosis, aunque si se produce hipertensión puede ocurrir bradicardia refleja. Mejora el rendimiento cardiaco con un incremento mínimo del consumo de oxígeno que se compensa por el aumento del transporte del mismo. Se produce aumento del flujo coronario por vasodilatación mediada por β2 y por I

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aumento de la demanda metabólica. Con dosis altas de dopamina, en enfermos coronarios, puede haber falta de adaptación del aporte sanguíneo y la demanda de O2 por el miocardio, por lo que se utilizará con precaución en insuficiencia cardiaca de origen isquémico. La dopamina no incrementa la presión en la arteria pulmonar pero puede incrementar el efecto shunt. La circulación útero-placentaria disminuye con dosis > 5 µg/kg/min. Duración de acción: 5-10 min H Usos clínicos: en el tratamiento del shock cardiogénico para mejorar el GC y la tensión arterial manteniendo el flujo renal. Se suele utilizar en combinación con vasodilatadores tipo nitroglicerina para disminuir la postcarga y mejorar el GC. Es frecuente su asociación con dobutamina. También en el shock séptico. Los efectos arritmogénicos y cronotrópicos limitan su uso en algunos pacientes. Un uso habitual, aunque controvertido, es la utilización como protector de la función renal. H Dosis: en infusión continua a 1-20 µg/kg/min (igual en niños). Si se precisara una dosis mayor puede ser más conveniente añadir otra catecolamina como la dobutamina. H Dilución para infusión continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 100-200 mg dopamina en 50 ml de solución total (suero salino), equivale a una concentración de 2.000 o 4.000 µg/ml respectivamente. I 250 ml: 1.000 mg dopamina en 250 ml de solución total (suero salino), equivale a una concentración de 4.000 µg/ml (1 ml/h = 66,6 µg/min). • Dobutamina: H Presentación: amp 250 mg/20 ml y 250 mg/5 ml.

Fármacos inotropos y vasoactivos H

H

H H

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Consideraciones clínicas: es un agonista β1 bastante selectivo y poco β2 (ratio 3/1). Su efecto principal es inotropo positivo y menos cronotropo. Se precisan dosis altas (> de 15 µg/kg/min) para que aparezca efecto cronotrópico significativo, aunque puede ocurrir con dosis menores. Sobre los vasos sanguíneos es un fármaco predominantemente vasodilatador por efecto β2, contrarestado sólo parcialmente por el efecto α1 que posee. Además, el enantiómero (+) de la dobutamina y su metabolito (+)-3-Ometildobutamina, son antagonistas α1, por lo que las acciones vasopresoras del fármaco podrían disminuir con el tiempo. Puede mejorar el flujo sanguíneo coronario mejorando el aporte de oxígeno al miocardio (útil en insuficiencia cardiaca de la cardiopatía isquémica). A dosis altas (> 15 µg/kg/min) los requerimientos de oxígeno por el miocardio pueden exceder el aporte sobre todo cuando existe isquemia. Inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica por lo que puede producir efecto shunt. Duración de acción: 5-10 min. Usos clínicos: muy útil en insuficiencia cardiaca, con frecuencia cardiaca y resistencias vasculares periféricas elevadas. Posibilidad de combinación con dopamina para disminuir los efectos adversos de ésta. Dosis: en infusión continua a 2-20 µg/kg/min (niños igual). Dilución para infusión continua: I Bomba de jeringa (50 ml): 100 mg dobutamina en una solución total de 50 ml, equivale a una concentración de 2.000 µg/ml). I 250 ml: 1000 mg en 250 ml de solución total (suero salino), equivale a una concentración de 4.000 µg/ml (1 ml/h = 66,6 µg/min).

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• Milrinona (inhibidores de la fosfodiesterasa): ® H Presentación: Corotrope (amp 10 mg/10 ml). H Consideraciones clínicas: La milrinona, análogo estructural a la amrinona pero 30-50 veces más potente, es un fármaco inhibidor de la fosfodiesterasa III, de vida media larga, que tiene características de inotrópico y vasodilatador dosis dependiente. Una de las principales virtudes de la milrinona es la de no aumentar el consumo de oxígeno miocárdico. Así mismo, tiene efectos vasodilatadores sobre el lecho sistémico y pulmonar, resultando útil para el manejo del fallo ventricular derecho secundario a hipertensión pulmonar tras cirugía valvular o en el trasplante cardiaco. H Usos clínicos: fallo ventricular derecho secundario a hipertensión pulmonar. La combinación de milrinona y catecolaminas produce una potenciación del efecto inotrópico, por lo que se recomienda su uso. H Dosis: aunque se recomienda administrar una dosis en bolo inicial de 50 µg/kg, es probable que dicha dosis produzca más hipotensión que la aplicación de la dosis de mantenimiento (0,375-0,750 µg/kg/min), por ello habitualmente se utiliza la mitad de la dosis bolo y se continua con la infusión. La milrinona tiene efecto inotrópico a partir de 0,3 µg/kg/min, con efecto vasodilatador creciente a partir de dicha dosis. Niños: igual dosis. H Dilución para infusión continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 10 mg milrinona en una solución total de 50 ml de suero salino, equivale a una concentración de 200 µg/ml.


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100 ml: 20 mg en 100 ml de solución total (suero salino), equivale a una concentración de 200 µg/ml (1 ml/h = 3,3 µg/min). H Efectos adversos: la principal limitación del tratamiento con milrinona es la hipotensión sistémica que produce, la cual puede evitarse manteniendo un precarga óptima. La milrinona produce trombopenia como efecto secundario, lo que debe tenerse en cuenta ya que la circulación extracorpórea reduce el recuento plaquetario en la totalidad de los casos. Hay que tener en cuenta que su vida media es más larga que el resto de los inotropos (unas 4 horas) por lo que es posible detectar un deterioro hemodinámico en los pacientes después de interrumpir la infusión del fármaco. • Levosimendan: ® H Presentación: Simdax (vial de 5 y 10 ml con 12,5 y 25 mg respectivamente). H Consideraciones generales: levosimendan es un fármaco sensibilizador del calcio. Se une a la troponina C cardiaca y potencia la sensibilidad del calcio a las proteínas contráctiles. Aumenta la fuerza de contracción sin afectar a la relajación ventricular. También presenta un efecto vasodilatador tanto arterial como venoso por su actuación sobre los canales del potasio en el músculo liso. Por tanto, aumenta la contractilidad cardiaca con disminución de la precarga y postcarga, no aumentando la demanda de oxígeno por el miocardio. A las dosis recomendadas, levosimendan incrementa el gasto cardiaco en un 30% en pacientes con insuficiencia cardiaca, y disminuye de forma dosis dependiente la presión capilar pulmonar de enclavamiento entre un 17 y un 28%. El volumen de bomI

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H

H

H

beo también se incrementa en un 21-28%, y las resistencias vasculares periféricas disminuyen entre un 21 y un 29%. Aumenta el flujo coronario en pacientes tras cirugía de revascularización y mejora la perfusión miocárdica en pacientes con fallo cardiaco. La frecuencia cardiaca aumenta 2-6 latidos por minuto. Levosimendan puede aumentar el intervalo QT corregido, sobre todo con dosis altas. Levosimendan se elimina por metabolización, y una mínima cantidad del fármaco lo hace sin modificar. Se produce un metabolito activo (el OR-1896) que alcanza la máxima concentración plasmática en 2-5 días tras infusión de 24 horas. Este hecho justifica que mantenga parte de su efecto durante un tiempo prolongado, en torno a unos 7 días. Usos clínicos: está indicado en el tratamiento a corto plazo de la descompensación aguda de una insuficiencia cardiaca crónica grave. Su utilización está, en general, limitada al fallo de la terapia convencional con diuréticos, digitálicos o IECA cuando es necesario un soporte inotrópico. Dosis: dosis de carga de 6-24 µg/kg IV perfundida en 10 min. Posteriormente infusión continua de 0,05-0,2 µg/kg/min durante 24 horas. Si se produce hipotensión o taquicardia se puede disminuir la dosis en fracciones de 0,05 µg/kg/min. Si se precisa mayor efecto hemodinámico se puede aumentar en las mismas fracciones de 0,05 µg/kg/min. Dilución para infusión continua: I 25 µg/ml (diluir un vial de 5 ml con 12,5 mg de levosimendan en 500 ml de suero glucosado al 5%) (1 ml/h = 0,42 µg/min). I 50 µg/ml (diluir un vial de 10 ml con 25 mg de levosimendan en 500 ml de suero glucosado al 5%) (1 ml/h = 0,83 µg/min).

Fármacos inotropos y vasoactivos H

H

H

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Efectos secundarios: cefalea, náuseas y vómitos, mareo, hipotensión, alteraciones del ritmo cardiaco (taquicardia sinusal, extrasístoles, taquicardia ventricular, fibrilación auricular), isquemia miocárdica, disminución de la hemoglobina e hipopotasemia. Suelen ocurrir durante los tres primeros días del inicio de la terapia (98,6%) y una mayoría durante el periodo de infusión (83%). Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco o a los excipientes (povidona, ácido cítrico, etanol), obstrucciones mecánicas significativas que afecten al llenado o al vaciado ventricular. Insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min). Insuficiencia hepática grave. Hipotensión importante, taquicardia. Historia de torsades de Pointes. Nota: las cifras que fueron causa de exclusión en los estudios sobre levosimendan fueron de tensión arterial sistólica < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 115-120 latidos/min. No hay datos en embarazo, por lo que no se recomienda. En lactancia tampoco por ausencia de datos. Si se administra, suspender lactancia. Precauciones: los efectos del levosimendan sobre la tensión arterial duran 3-4 días y sobre la frecuencia cardiaca hasta 7-9 días. En pacientes con insuficiencia renal o hepática moderadas estos efectos se pueden prolongar. Corregir hipopotasemia antes del inicio del tratamiento y monitorizar sus concentraciones plasmáticas. Corregir hipovolemia antes del inicio del tratamiento. Utilizar con precaución en pacientes con alargamiento del intervalo QT o cuando se administra concomitantemente con fármacos que prolongan dicho intervalo. Interacciones: los efectos de levosimendan no se alteran signi-

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ficativamente con el uso concomitante de IECA, nitratos o digoxina. El uso concomitante de levosimendan en pacientes con bajo gasto cardiaco en tratamiento con β-bloqueantes tiende a mantener el incremento del gasto cardiaco y el descenso de la presión pulmonar de enclavamiento producido por levosimendan.

Capítulo 7

Fármacos hipotensores Alonso Hernández P, Porro Hernández J, Hernández Zaballos F

• Consideraciones generales El control de la HTA es uno de los retos de las sociedades modernas. Su elevada prevalencia y sus perjudiciales efectos sobre el sistema cardiovascular hacen que esta enfermedad sea una de las principales causas de muerte en las sociedades occidentales. La HTA se define como tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 140 mmHg y/o tensión arterial diastólica (TAD) ≥ 90 mmHg. Estableciéndose 3 grados de menor a mayor gravedad en función de las cifras tensionales: 1: TAS 140-159 mmHg y/o TAD 90-99 mmHg. 2: TAS 160-179 mmHg y/o TAD 100-109 mmHg. 3: TAS ≥ 180 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg. Existen numerosos fármacos que permiten el control de la TA. Cada uno de ellos tiene distintos mecanismos de acción cuyo conocimiento facilitará la elección de aquel considerado más adecuado en cada momento. No conviene olvidar que la HTA perioperatoria puede obedecer a múltiples causas como dolor, escasa profundidad anestésica, hipoxemia, hipercapnia, anemia, globo vesical, acidosis, hipoglucemia, fármacos (corticoides, AINE, ketamina…). En este caso habrá que instaurar un tratamiento específico para la causa desencadenante. Por este motivo, durante la anestesia general se emplean de forma habitual los analgésicos opioides o los anestésicos halogenados y también los intraveno-

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sos como parte del tratamiento de los episodios hipertensivos. Si no cede el episodio se recurre entonces a fármacos hipotensores. En las siguientes páginas se describen los fármacos antihipertensivos más frecuentemente utilizados. • α-bloqueantes: fentolamina: ® H Presentación: Regitine (amp 10 mg/1 ml). H Consideraciones clínicas: produce bloqueo de receptores α. El antagonismo α1 y la relajación directa del músculo liso causan vasodilatación que disminuye la TA y produce taquicardia refleja. Estos efectos se inician en 2 min y duran 15 min. H Utilización: uso restringido a exceso de estimulación α como en el feocromocitoma o supresión de tratamiento con clonidina. También prevención de necrosis por extravasación de vasopresores. H Dosis: bolos de 1-5 mg IV. Perfusión continua 2,5-15 µg/kg/min. Para extravasación de vasopresores infiltrar el área con 5-10 mg disueltos en 10 ml de suero fisiológico. H Contraindicaciones : cardiopatía isquémica. H Efectos secundarios: hipotensión, taquicardia, arritmias, epigastralgia, cefalea, náuseas y vómitos, diarrea, congestión nasal. • α1-ββ-bloqueantes: labetalol: ® H Presentación: Trandate (amp 100 mg/20 ml) (comp 100 y 200 mg). H Consideraciones clínicas: la relación entre el bloqueo α1 y el β 12 es de 1/7. Reduce la resistencia vascular periférica y la TA. La frecuencia cardiaca (FC) y el gasto cardiaco (GC) suelen mantenerse o disminuyen. El efecto máximo se observa en 5 min. Vida media: 4-5 horas.

Fármacos hipotensores H

H

H

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Utilización: muy útil en HTA del periodo postoperatorio por su efecto α1, que disminuye el tono simpático y por su efecto β (ver β-bloqueantes). También empleado en arritmias. Dosis: bolo inicial 0,1-0,25 mg/kg IV en 2 min. Puede administrarse el doble de esta cantidad cada 10 min hasta alcanzar efecto deseado (sin sobrepasar en general los 100 mg). Se utiliza habitualmente en bolos, aunque también en infusión continua, iniciando a 0,15-0,30 mg/kg/hora y aumentando según respuesta (sin sobrepasar en general los 140 mg/hora o un máximo de 300 mg). En niños, poca experiencia (en perfusión se indicaría de 0,4-1 mg/kg/hora y máximo 3 mg/kg/hora). Contraindicaciones: igual que β-bloqueantes e insuficiencia hepática. Efectos secundarios: igual que β-bloqueantes, aunque produce menos insuficiencia cardiaca, broncoespasmo o bradicardia… También cefalea, colitis isquémica, insuficiencia hepática e ictericia.

• β-bloqueantes: H Presentación: ® I Esmolol (bloqueo β1): Brevibloc (amp 2,5 mg/10 ml, vial 100 mg/10 ml). ® I Propranolol (bloqueo β1, β2,): Sumial (amp 5 mg/5 ml, comp 10 y 40 mg). ® I Atenolol (bloqueo β1): Tenormín (amp 5 mg/10 ml, comp 50100 mg). ® ® I Metoprolol (bloqueo β1): Lopresor (comp 100 mg) y Seloken (amp 5 mg/5 ml). ® I Bisoprolol (bloqueo β1): Emconcor (comp 1,5, 2,5, 5, 7,5, 10 mg).

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Carvedilol (bloqueo β1, β2, α): Coropres® (comp 6,5, 12,5 y 25 mg). Consideraciones clínicas: GC, FC y TA. Evitan las respuestas presoras de las catecolaminas durante el stress. Disminuye la demanda de O2 por el miocardio. Pueden ser utilizados para prevenir episodios isquémicos administrados en el periodo preoperatorio. No potencian los efectos hipotensores de la anestesia. Pueden ser bloqueantes selectivos β1 o bloquear receptores β1 y β2, aunque a dosis altas ninguno es cardioselectivo (los β1 selectivos producen menor broncoespasmo y menor vasoconstricción periférica). No retirar bruscamente porque se produce efecto rebote. Metabolismo: de los arriba indicados atenolol es de metabolismo renal (ajustar dosis en insuficiencia renal) y el resto son de metabolismo hepático (ajustar en insuficiencia hepática). Esmolol se metaboliza por esterasas plasmáticas. Contraindicaciones: asma, EPOC, BAV 2.º-3.er grado, síndrome del seno enfermo, hipotensión, bradicardia, gangrena, insuficiencia cardiaca no controlada y depresión. Relativo: diabetes mellitus, claudicación intermitente e isquemia arterial periférica, Raynaud, Prinzmetal, insuficiencia hepática o renal. Efectos secundarios: bradicardia/bloqueos, hipotensión, insuficiencia cardiaca, broncoespasmo, insuficiencia arterial periférica, enmascara crisis hipoglucémica. Precaución: la utilización con calcio-antagonistas (verapamil o diltiazem) potencia el efecto cardiodepresor. Rifampicina y fenobarbital concentraciones de β-bloqueantes de metabolismo hepático (casi todos. Atenolol es renal). Los β-bloqueantes niveles de teoI

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filina y lidocaína. La hipertensión por retirada de clonidina se exacerba si está en tratamiento con β-bloqueantes; retirar antes los βbloqueantes. Pueden aumentar el efecto de las BZD. Riesgo de bradicardia-parada con amiodarona. Existe una interacción descrita entre β-bloqueantes y α-agonistas. En pacientes β-bloqueados en los cuales se emplea adrenalina para mejorar el campo quirúrgico puede ocurrir una hipertensión muy grave, acompañada de bradicardia. Si el β-bloqueante no es cardioselectivo bloquea los receptores tanto β1 como β2. Estos últimos producen vasodilatación periférica por lo que si están bloqueados, la adrenalina daría lugar a una respuesta vasoconstrictora α sin oposición. Por tanto, en general, en pacientes en los que se utiliza α-agonistas para mejorar las condiciones del campo quirúrgico y se produce HTA no se debe usar un β-bloqueante por riesgo de insuficiencia cardiaca (utilizar mejor un α-bloqueante o un vasodilatador directo) y también precaución en pacientes en tratamiento con β-bloqueo (fundamentalmente no cardioselectivos) en los que se utilicen α-agonistas. Esmolol: I Consideraciones clínicas: acción corta (T1/2: 9 min). Disminuye más la FC que la TA. I Utilización: HTA. Control de FC en arritmias. Prevención de taquicardia y HTA en respuesta a estímulos perioperatorios como intubación, estimulación quirúrgica y recuperación anestésica. Utilización tras IAM (si no asocia insuficiencia cardiaca, hipotensión, bradicardia o broncoespasmo). También asociado a nitroprusiato en HTA y aneurisma disecante para disminuir las fuerzas de desgarro. I Dosis: bolo de 0,2 a 0,5 mg/kg IV para terapéutica a corto plazo (intubación, laringoscopia, extubación…). Para tratamiento pro-

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longado bolo de 0,5 mg/kg IV en 1 minuto seguido de perfusión de 50 µg/kg/min. Si respuesta insuficiente en 5 min repetir dosis de impregnación y aumentar perfusión en 50 µg/kg/min cada 5 min hasta un máximo de 200 µg/kg/min. Se puede reducir la perfusión hasta 25 µg/kg/min. Niños: igual dosificación, ajustada al peso. Atenolol: I Consideraciones clínicas: vida media 6-9 horas I Utilización: HTA. Control de frecuencia cardiaca en arritmias. Disminución de mortalidad tras IAM. I Dosis: bolo de 5 mg IV en 5 min. Repetir en 10 min si no se observa efecto y hay buena tolerancia, y posteriormente pasar a vía oral (VO). Metoprolol: I Consideraciones clínicas: vida media 3-7 horas I Utilización: igual que atenolol I Dosis: bolo de 5 mg en 5 min. Repetir en 5 min si no se observa efecto y hay buena tolerancia. Máx 15 mg IV. Posteriormente pasar a VO. Propranolol: I Consideraciones clínicas: T1/2 3-6 horas. Bloquea efectos βadrenérgicos de la tirotoxicosis y feocromocitoma. I Utilización: HTA. Tirotoxicosis y feocromocitoma. Asociado a otros hipotensores como nitroprusiato en HTA del aneurisma disecante. Control de frecuencia cardiaca en arritmias… I Dosis: se titula para conseguir el efecto deseado. Bolo de 0,5 mg IV que se repite cada 3-5 min. La dosis total rara vez supera los


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0,1 mg/kg. Pasar posteriormente e VO. Niños: 0,125-1 mg/kg/68 h oral (dosis máxima 60 mg/24 h). Otros: I Utilizaciones por vía oral: HTA, angor estable, arritmias, insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular, miocardiopatía hipertrófica, estenosis subaórtica, tirotoxicosis y migraña. I En general, la dosis inicial oral debe ser baja (sobre todo en insuficiencia cardiaca) y se aumenta progresivamente si se precisa. I Bisoprolol: HTA 5-20 mg/24 h. Angor: 5-10 mg/24 h. Se puede iniciar 2,5 mg/24 h. Insuficiencia cardiaca: 1,25 mg/24 h (se puede incrementar progresivamente cada 4 semanas hata un máximo de 10 mg/24 h). I Atenolol: HTA 25-100 mg/24 h. Angor: 50-200 mg/24 h. Se puede repartir en dosis cada 12 horas. I Metoprolol: 25-150 mg/12 h. I Propranolol oral: 10-120 mg/8 h. I Carvedilol: En insuficiencia cardiaca iniciar con 3,125 mg/12 h. (se puede incrementar cada 2 semanas hasta un máximo de 25 mg/12 h).

• Calcio-antagonistas: H Dihidropiridinas: nifedipino, amlodipino, nimodipino, nicardipino… I Presentación: • Nifedipino: Adalat capsulas® (10 mg), Oros® (30 y 60 mg), Retard® (20 mg). • Amlodipino: Astudal®, Norvás® (5 y 10 mg).

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• Nimodipino: Nimotop®, Brainal® (0,2 mg/ml frasco 50 ml, comp 30 mg). • Nicardipino: Vasonase® (amp 5 mg/5 ml). No dihidropiridinas: verapamilo y diltiazem. I Presentación: • Diltiazem: Masdil® (vial 25 mg/4 ml, comp 60 mg, cap 300, retard 120). • Verapamilo: Manidón® (amp 5 mg/2 ml, grag 80, retard 120, 180) Consideraciones clínicas: son fármacos de metabolismo hepático. Inotropo negativos (fundamentalmente las no dihidropiridinas. Las dihidropiridinas son levemente inotropo negativas y se compensan con aumento de la FC). Las dihidropiridinas de acción prolongada (amlodipino, nifedipino retard) taquicardizan mucho menos que las de acción corta (nifedipino). Las dihidropiridinas producen mayor dilatación arteriolar y coronaria y mayor disminución de la postcarga que las no dihidropiridinas. Las no dihidropiridinas producen además disminución de la contractilidad miocárdica (verapamil > diltiazem), de la FC (verapamil = diltiazem), de la conducción AV (verapamil > diltiazem) y del automatismo sino auricular (verapamil > diltiazem). Se aconseja no suprimirse bruscamente. Usos clínicos: HTA, angor estable, angina vasoespástica, Raynaud. Nimodipino y nicardipino también en hemorragia subaracnoidea para prevenir vasoespasmo. Verapamil y diltiazem también en arritmias. Contraindicaciones: I Dihidropiridinas: alergia, angina inestable sin β-bloqueo previo, miocardiopatía hipertrófica. Precaución en estenosis aórtica.


No dihidropiridinas. BAV 2.º y 3.er grado, TAS < 90, insuficiencia cardiaca no controlada, bradicardia sinusal con frecuencia cardiaca <= 40 lat/min, enfermedad del seno y taquicardia de QRS ancho. Precaución en BAV 1.er grado. Efectos secundarios: I Dihidropiridinas: edemas periféricos, cefalea, mareo, sofocos, taquicardia, hipotensión, angor de rebote tras supresión brusca, molestias gastrointestinales, hiperplasia gingival. I No dihidropiridinas: bradicardia / bloqueo, insuficiencia cardiaca, resto igual que dihidropiridinas. Precaución: disminuyen su efecto con inductores enzimáticos (rifampicina, carbamacepina, fenobarbital, fenitoína. Sobre todo las no dihidropiridinas). Las no dihidropiridinas aumentan niveles de digoxina, quinidina, teofilina y carbamacepina. Precaución si utilización conjunta de no dihiddropiridinas con fármacos que afecten la conducción cardiaca como β-bloqueantes. Nifedipino: I Consideraciones clínicas: las formulaciones de liberación rápida se utilizan fundamentalmente en Raynaud y en el angor estable. Su uso en crisis hipertensiva es controvertido por la posibilidad de hipotensión y taquicardia severa que pueden desencadenar un IAM o un ACVA. También pueden producir aumento de la presión intracraneal (PIC) por vasodilatación. Por esto se desaconseja su uso en pacientes con afectación vascular conocida o posible o de la PIC I Dosis: en crisis hipertensiva 10 mg SL (perforar previamente la cápsula). Repetir en 15-30 min si no cede hasta un máximo de 3 cápsulas. Niños: 0,25-0,5 mg/kg c/6-8 h oral (máximo 10 mg/dosis o 1-2 mg/kg/día). I

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Nimodipino: I Consideraciones clínicas: Empleado fundamentalmente en hemorragia subaracnoidea. I Dosis: iniciar a 5 ml/h (1 mg/h) si TA normal y a 2,5 ml/h (0,5 mg/h) si TA inestable o peso < 70 kg. Si se tolera, aumentar a 2 mg/h (10 ml/h) de mantenimiento. VO a 60 mg/4 h. Los primeros días tras la hemorragia es mejor utilizar IV. Nicardipino: I Consideraciones clínicas: su formulación IV se emplea para el tratamiento de HTA en el perioperatorio y para realizar hipotensión controlada en algunas cirugías. También en hemorragia subaracnoidea. I Dosis: en HTA postoperatoria: Iniciar con 5-10 mg/h aumentando 2,5 mg/h cada 5-15 min si no controla hasta un máximo de 15 mg/h. Alcanzado el objetivo, disminuir a 4 mg/h, aumentando entonces de 1 mg/h en 1 mg/h si precisa. Verapamil y diltiazem: I Consideraciones clínicas: ver capítulo de antiarrítmicos. Dosis VO habituales para tratamiento de HTA, angor o Raynaud. I Nifedipino: liberación rápida: 10-20 mg/8 h. Retard 20-60 mg/12 h. Oros 30-120 mg/24 h. I Amlodipino: 5-10 mg/24 h. I Diltiazem: liberación normal: 30-120 mg/8 h. Retard: 60-120 mg/12 h. I Verapamil: Liberación normal: 40-120 mg/8 h. Retard: 120-480 mg/día repartidos en 2 dosis. Si se toma 120 mg puede ser en dosis única al día.


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• Hidralacina: ® H Presentación: Hydrapres (iny 20 mg/1 ml y comp 25 y 50 mg). H Consideraciones clínicas: relaja músculo liso arteriolar. Inicio de acción en menos de 20 min y duración de 2-6 horas. Poco empleado en la actualidad. H Efectos sobre aparatos y sistemas: I Cardiovascular: de resistencias vasculares periféricas. FC, GC y contractilidad miocárdica de forma compensatoria (precaución en coronarios). I Cerebral: PIC y elimina la autorregulación cerebral. Aumenta el flujo cerebral a menos que caiga mucho la TA. I Renal: incrementa el flujo renal. Útil para pacientes con enfermedad renal. H Usos clínicos: HTA, HTA del embarazo y eclampsia. H Dosis: bolo de 5-10 mg IV cada 10-20 min hasta conseguir efecto. No se suele utilizar en perfusión. Su dosificación sería 0,25-1,5 µg/kg/min. Niños: en crisis hipertensiva, 0,1-0,5 mg/kg c/4-6 h IV/IM; por vía oral, 0,75-3 mg/kg/día fraccionados c/ 6-12 h. H Contraindicaciones: cardiopatía isquémica, valvulopatía mitral reumática, aneurisma disecante de aorta y porfiria. H Efectos secundarios: hipotensión, cefalea, taquicardia, náuseas y vómitos, diarrea, retención hidrosalina, edemas, temblor, congestión nasal, retención urinaria, rash, urticaria. En terapia prolongada, neuropatía, lupus, hepatitis, impotencia e íleo paralítico. • Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) H Presentación: ® I Captopril: Capoten (12,5, 25, 50, 100 mg) y genéricos.

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Enalapril: Renitec® (5 y 20 mg. Amp 1 mg/1 ml). Genéricos (5, 10 y 20 mg). Consideraciones clínicas: producen vasodilatación por bloqueo de la formación de angiotensina II y aldosterona. Disminuyen tanto precarga como postcarga. GC sin FC. Potencia los efectos hipotensores de la anestesia e impide la compensación renal en la hipotensión. En algunos textos se recomienda su supresión de 12 a 24 h previo a cirugía, dependiendo de la duración del fármaco, aunque esta medida es controvertida. Disminuyen también las resistencias pulmonares. Usos clínicos: HTA, insuficiencia cardiaca, en periodo posterior a IAM para reducir morbimortalidad, nefropatía diabética. Síndrome de Raynaud. Contraindicaciones: alergia, estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en paciente con riñón único funcionante. Evitar en lo posible en la gestación. Precaución en hiperpotasemia. Reducir dosis en insuficiencia renal iniciando siempre con la dosis más baja. Efectos secundarios: tos, hipotensión, hiperpotasemia, insuficiencia renal, cefalea, disgeusia, edema angioneurótico, fiebre, rash cutáneo, mareo, alteraciones hematológicas, pancreatitis. Precaución: riesgo de hiperpotasemia si se asocian a ahorradores de potasio. Con AINE facilitan la insuficiencia renal. Aumenta respuesta de otros hipotensores. Captopril: I Consideraciones clínicas: muy útil en crisis hipertensiva. I Dosis: en crisis hipertensiva 25 mg SL. Repetir en 15- 30 min si no cede hasta un máximo de 3 comprimidos. En insuficiencia cardiaca: iniciar con 6,25-12,25 mg/8 h VO, incrementando dosis I

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en 1 semana según respuesta. En IAM con disfunción ventricular izquierda: iniciar 6,25 mg/8 h y si tolera pasar a 12,25 mg/ 8 h. Neonato: 0,1-0,4 mg/kg oral c/6-24 h; lactante: 0,5-0,6 mg/kg/día oral, fraccionado c/6-12; niño: 25 mg/día oral, fraccionado c/12 h. H Enalapril: I Consideraciones clínicas: más empleado en tratamiento crónico de HTA o I cardiaca. Existe una formulación IV para urgencias hipertensivas o insuficiencia ventricular izquierda. I Dosis: 0,5-1mg IV pasado en 5 min. Repetir en 1 hora si no hay respuesta. Posteriormente se pasaría a dosis de 1 mg/6 h hasta un máximo de 5 mg/ 6 h. Iniciar VO en cuanto sea posible puesto que enalapril IV no se debe usar más de 36 h. Niños: 5-10 µg/kg/8-24 h en infusión lenta (5 min). I En HTA: iniciar 2,5-5 mg / 24 h VO incrementando en días hasta 40 mg/24 h VO. En insuficiencia cardiaca iniciar 2,5 mg/12 h VO, aumentando gradualmente hasta un máximo 10 mg/12 h VO. • ARA II: I El empleo de estos fármacos no es habitual en anestesia, aunque sí es frecuente que el paciente anestesiado esté en tratamiento con estos agentes. I Aunque no son IECA propiamente dichos sus características y efectos son similares. A diferencia de los IECA no producen tos. I Al igual que con los IECA algunos textos recomiendan su suspensión 24 horas antes de la cirugía puesto que facilitan la hipotensión intraoperatoria que puede no responder a vasopresores de forma adecuada.

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• Nitroglicerina: H Presentación: ® I Solinitrina (amp 50 mg/10 ml y 5 mg/5 ml. Grag 0,8 mg). ® I Trinispray (aerosol 400 µg/puls). ® I Vernies (comp 0,4 mg). Parches (5 y 10). H Consideraciones clínicas: relaja músculo liso vascular con predominio venoso. Produce taquifilaxia con el uso continuo. No tiene riesgo de intoxicación por cianuro (a diferencia del nitroprusiato). Usar sistemas que no sean de PVC y el frasco de vidrio o polietileno. Inicio de acción en 2-5 min y duración 3-5 min. H Efectos sobre aparatos y sistemas: I Cardiovascular: de precarga y postcarga. Redistribuye el flujo coronario hacia zonas de isquemia. Disminución mayor de TAS que TAD. Puede aliviar el espasmo arterial y disminuye la agregación plaquetaria. Por todo esto reduce el consumo y mejora el aporte de O2 al miocardio. A diferencia de nitroprusiato no produce robo coronario y la supresión de nitroglicerina produce poca HTA de rebote. Puede producir taquicardia refleja. I Cerebral: PIC que se puede evitar con hipocapnia. Elimina la autorregulación cerebral. Produce cefalea por vasodilatación. I Respiratorio: vasodilatación de vasos pulmonares similar a nitroprusiato. Relaja músculo liso bronquial I Otros: relajante uterino. H Usos clínicos: fundamentalmente HTA en cardiopatía isquémica (angor o IAM) e insuficiencia cardiaca. H Dosis: infusión continua: 10 µg/min. Subir cada 5 min de 10 en 10 µg/min hasta efecto deseado o un máximo de 400 µg/min o bien


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dosis de 0,25-10 µg/kg/min. Bolos: en situaciones puntuales de 12,525 µg repetidos cada 30 segundos hasta conseguir efecto. Dilución para infusión continua: 125 mg en 250 ml de glucosa al 5% (corresponde a 500 µg/ml). Niños: 0,5-20 µg/kg/min. Contraindicaciones: shock cardiogénico, anemia severa, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico y alergia a nitritos. Efectos secundarios: hipotensión, cefalea, taquicardia, síncope, sofocos, rubefacción, náuseas o vómitos, dolor abdominal, inquietud, vértigo, mareo. Por sobredosis: cianosis, fiebre, crisis convulsivas. Infrecuente la metahemoglobinemia (se trata con azul de metileno IV, 1-2 mg/kg en 5 min y oxigenoterapia).

• Nitroprusiato: ® H Presentación: Nitroprusiat Fides (vial 50 mg). H Consideraciones clínicas: relaja músculo liso arteriolar y venoso. Inicio de acción 1 min y duración 5 min. Se aconseja monitorización invasiva. Precisa protección de la luz. H Efectos sobre aparatos y sistemas: I Cardiovascular: de precarga y postcarga. No suele afectar al GC aunque en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia mitral o aórtica puede aumentarlo por disminuir la postcarga. el trabajo miocárdico y el riesgo de isquemia al la precarga. El efecto beneficioso sobre la disminución del consumo de O2 es contrarrestado por taquicardia refleja y aumento de la contractilidad miocárdica. Puede producir robo coronario de áreas isquémicas ya dilatadas al máximo. I Cerebral: PIC que se puede evitar infundiendo lentamente el nitroprusiato y con hipocapnia. Elimina la autorregulación cerebral.

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Respiratorio: vasodilatación de vasos pulmonares impidiendo la vasoconstricción hipóxica. Puede disminuir la presión de perfusión de alveolos bien ventilados, aumentando el espacio muerto. Por estos efectos puede producir hipoxia. I Renal: pueden liberar renina y catecolaminas por disminuir la TA y originar un rebote al suspender el fármaco que se corrige con propranolol. Disminuye la perfusión renal sin efectos sobre su función. Usos clínicos: HTA fundamentalmente urgencias y emergencias. Dosis: bolos de 1-2 µg/kg IV (50-100 µg IV) IV para respuestas hipertensivas agudas. Infusión continua: 0,25-10 µg/kg/min. No suele requerir más de 3-5 µg/kg/min. Dilución para infusión continua: 125 mg en 250 ml de suero fisiológico (corresponde a 500 µg/ml). Niños: 0,5-10 µg/kg/min. Contraindicaciones: insuficiencia hepática grave, déficit de vit B12, atrofia óptica de Leber, coartación de aorta. Se aconseja evitar en eclampsia. Efectos secundarios: hipotensión, arritmias, shock, hipoperfusión cerebral y renal. Precaución: intoxicación por tiocianatos (se caracteriza por taquifilaxia a nitroprusiato, acidosis metabólica, incremento de la tensión venosa de oxígeno y arritmias. También disnea, vómitos, disminución de conciencia, pulso débil y arreflexia). Se suele evitar si la dosis acumulada de nitroprusiato es inferior a 0,5 mg/kg/hora. Tratamiento: Se suspende la perfusión y se administra tiosulfato de sodio (150 mg/kg en 15 min) o nitrato de sodio al 3% (5 mg/kg durante 5 min). Suelen requerir ventilación con O2 a alto flujo incluso ventilación mecánica. También se utiliza hidroxicobalamina (cyanokit, vial de 2,5 g/250 ml) pasando 2,5 g en 15 min y repitiendo posteriormente otro vial. En niños 70 mg/kg. I

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• Urapidilo: ® H Presentación: Elgadil (amp 50 mg/10 ml. Comp 30 y 60 mg). H Consideraciones clínicas: antagonista α1 y α2 de vida media corta. Tras inyección IV la concentración plasmática disminuye en 10 min, posteriormente permanece en meseta durante 1 hora. Su T1/2 es de 2,7 horas. El descenso de la TA es por modificación de resistencias periféricas sin reducir el GC. Tiene también función vasodilatadora pulmonar. Cuando las resistencias pulmonares están aumentadas el descenso para una dosis dada de estas resistencias es mayor que para las periféricas. H Usos clínicos: HTA perioperatoria y urgencias hipertensivas. Protección perioperatoria contra incrementos tensionales por maniobras (intubación, extubación). H Urgencias hipertensivas: dosis: bolo de 25 mg IV en 20 seg (en ancianos e insuficiencia hepática reducir dosis). Repetir dosis en 5 min si no cede. Si persiste HTA a los 10 min administrar bolo de 50 mg. Si se controla la TA pasar a dosis de mantenimiento de 9-30 mg/h IV y máximo de 60-180 mg/h IV. También se puede iniciar en perfusión continua a 2-6 mg/min hasta bajar la TA y ajuste posterior a dosis de mantenimiento. H Utilización perioperatoria: igual que anterior pero repetir dosis cada 2 min en vez de cada 5. La perfusión de mantenimiento suele estar entre 60-180 mg/h. Si se utiliza en perfusión la dosis inicial es de 6 mg/min y posteriormente se pasa a mantenimiento. H Niños: dosis inicial 2 mg/kg/h. Mantenimiento 0,8 mg/kg/h. H Dilución: 5 ampollas de urapidilo (250 mg) en 500 ml de solución, equivalen a una concentración de 0,5 mg/ml. H Contraindicaciones: alergia y estenosis subaórtica. Precaución en ancianos e insuficiencia hepática.

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Efectos secundarios: hipotensión, cefalea, taquicardia, náuseas y vómitos, opresión torácica, disnea, vértigo, inquietud, mareo arritmias por hipotensión rápida, astenia, diaforesis. Raro alergia y priapismo. Precaución: se potencia con alcohol y otros hipotensores. Puede prolongar la acción de barbitúricos.

• Crisis hipertensivas H Urgencias hipertensivas I Elevación de la TA sin repercusión visceral. I Puede presentar signos inespecíficos como cefalea, epistaxis, náuseas, acúfenos… I Su tratamiento tiene como objetivo la disminución de las cifras tensionales a 160-170 mmHg de TAS y 100-110 mmHg de TAD. I El descenso de la TA no debe ser brusco y no debe ser inferior a sus cifras tensionales habituales. I Urgencia hipertensiva postoperatoria: • Se suelen producir por: H Aumento del tono vascular por exceso de liberación de catecolaminas. H Aumento del retorno venoso por redistribución de líquidos al calentar o interrumpir la ventilación mecánica, cese del efecto vasodilatador de la anestesia (sobre todo la intradural o epidural) o por mayor liberación de catecolaminas. H Exceso de volemia. H Desaparición o disminución del efecto de los antihipertensivos que tomase el paciente.


Aumento de la contractilidad miocárdica por exceso de catecolaminas. • Descartar siempre causas que pueden desencadenar HTA (ver arriba) y tratarlas. • Prevenir la hipotermia en quirófano. • Considerar siempre el tipo de cirugía realizada. En el caso de cirugía vascular o neurológica podrían requerir un descenso más rápido de la TA por el riesgo de lesión de las suturas o de PIC. • Los fármacos más comúnmente empleados son el urapidilo, los calcio-antagonistas, o los β-bloqueantes. También los diuréticos si existe hipervolemia. • Con respecto a los β-bloqueantes, su empleo no es de primera elección. Los cardioselectivos pueden reducir la contractilidad cardiaca sin reducir la vasoconstricción periférica por exceso catecolaminérgico, o incluso agravarla. Por tanto, si se utilizan es mejor emplear el labetalol con efecto alfa y betabloqueante. También se pueden utilizar los cardioselectivos una vez cesa la vasoconstricción arterial para evitar la taquicardia refleja producida por los vasodilatadores. Emergencias hipertensivas I Crisis hipertensiva con alteraciones de orgánicas o funcionales de los órganos diana de la HTA (cerebro, corazón, vasos sanguíneos, riñón, retina). I El objetivo es reducir la TA en un 20% en minutos u horas o a TAS de 160-170 mmHg y TAD de 100-110 mmHg. H

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Consideraciones particulares: • Disección aórtica: H Requiere control rápido de la TA a cifras de TAS de 100110 mmHg (en minutos). H Los fármacos empleados son el labetalol solo o los β-bloqueantes asociados a vasodilatadores como el nicardipino, urapidilo o nitroprusiato. H No usar furosemida, hidralacina o diazóxido. • Infarto agudo de miocardio: H Los fármacos utilizados son los β-bloqueantes, si no existe contraindicación y también la nitroglicerina. H La morfina es eficaz para controlar el dolor. H En el postinfarto el IECA puede ser un buen fármaco, sobre todo si existe disfunción sistólica o infarto anterior extenso. • Insuficiencia cardiaca izquierda: H Son de elección la nitroglicerina y los diuréticos. Si el tratamiento no es eficaz pueden emplearse el nitroprusiato o el urapidilo. H Los IECA pueden ser útiles. H En general no usar β-bloqueantes en la fase aguda (muy útiles en fase crónica). • Eclampsia y preeclampsia: H Se suele mantener la TAD por encima de 90 mmHg para mantener la perfusión uterina. H Los fármacos habituales son el labetalol y el urapidilo. Otros fármacos como hidralacina, nitroglicerina, calcioan-


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tagonistas tipo dihidropiridinas e incluso el nitroprusiato, pueden utilizarse. H Los calcioantagonistas pueden potenciarse por el magnesio, por lo que no se suelen utilizar asociados a éste (se potencia la hipotensión y el bloqueo muscular). H El nitroprusiato se emplearía en emergencia extrema, cuando no se han podido utilizar fármacos de primera línea y se espera el final del parto de forma inmediata. • Feocromocitoma: H Son de elección el urapidilo, el nicardipino, la fentolamina o el labetalol. H No usar β-bloqueantes cardioselectivos. • Accidentes cerebrovasculares (ACV): H No se debe reducir la TA por debajo de TAS 180 mmHg o TAD < de 100-110 mmHg en pacientes hipertensos conocidos o 150/90 mmHg en pacientes sin HTA previa. H Tratar en general si TAD ≥ 120 y/o TAS ≥ 220 mmHg. H No disminuir la TA más de un 25% de la inicial. H En ACV hemorrágicos se aumenta la PIC y la tensión arterial media aumenta para mantener la perfusión cerebral. Las medidas iniciales irán a disminuir dicha PIC para evitar la hipoperfusión cerebral que se produciría si se disminuye la TA. H Los fármacos de elección son el urapidilo y el labetalol. También los calcioantagonistas como el nicardipino o el nimodipino.

Capítulo 8

Fármacos antiarrítmicos Alonso Hernández P, Romerosa Martínez B, Díaz Jara, L

• Consideraciones generales En el presente capítulo se aborda el manejo de fármacos antiarrítmicos. Se ha considerado oportuno, además de hacer una relación de dichos fármacos, establecer la indicación de su uso en el contexto clínico pertinente. Su contenido está basado principalmente en las recomendaciones de la American Heart Association para la atención cardiovascular de urgencia. El soporte vital básico y avanzado es esencial dentro de la anestesiología por lo que se remite al lector a la consulta de textos pertinentes sobre el tema. • Parada cardiorrespiratoria Ante toda parada cardiorrespiratoria siempre habrá que hacer una valoración inicial del estado de conciencia, la ventilación (considerar posible obstrucción de vía aérea y realizar maniobras específicas) y el estado cardiocirculatorio. Así mismo se procederá a monitorización si se está dentro del medio hospitalario. Cuando sea preciso se iniciarán maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP). En el caso de pacientes anestesiados la vía aérea, por lo general, suele estar aislada (pacientes intubados) y además tendrán un acceso vascular, lo cual facilitará la aplicación de las distintas medidas terapéuticas.

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1. Fibrilación ventricular (FV)/Taquicardia ventricular (TV) sin pulso. – 1.º Desfibrilación: se aplican hasta tres descargas si es necesario (1.ª: 200 J, 2.ª: 200-300 J, 3.ª: 360 J). – 2.º Si persiste la arritmia tras desfibrilar, continuar RCP 1 min y entonces si no está hecho: H Intentar verificar la vía aérea (intubar), el aporte de O2 y el acceso venoso. H Administrar adrenalina: 1 mg IV o 2-3 mg TT (transtraqueal). H Desfibrilar x 1 a 360 J, 30-60 segundos después de la adrenalina. H Considerar además: I Antiarrítmicos: • Amiodarona: indicada en FV/TV sin pulso persistente o recurrente. H Es el antiarrítmico de elección. H Dosis: 300 mg IV en bolo lento. Considerar repetir bolo de 150 mg IV en 3-5 min si persistencia o recurrencia de arritmia. Dosis máxima acumulada 2,2 g/24 h. H Se podría valorar una perfusión de mantenimiento para evitar recurrencias una vez revertida la FV/TV. No sobrepasar la dosis máxima acumulada de 2,2 g/24 h incluidos los bolos iniciales. • Lidocaína: efecto indeterminado. H Dosis: 1-1,5 mg/kg IV en bolo en 1-2 min. Continuar si precisa con bolos de 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 min. Dosis total máxima 3 µg/kg.

Fármacos antiarrítmicos

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Se puede utilizar TT a 2-4 mg/kg. H Si se indica para evitar recurrencia se inicia perfusión a 30-50 µg/kg/min (reducir dosis de perfusión al 50% si se prolonga horas, y también en ancianos, insuficiencia cardiaca e hipotensión). • Procainamida: en infusión a 20-50 mg/min. Máximo de 17 mg/kg. I Magnesio: en caso de hipomagnesemia. • Dosis: 1-2 g IV /2-4 ml de solución al 50% diluidos en 10 ml administrados en bolo lento). Nuevas dosis según necesidad. I Bicarbonato: la adecuada ventilación-perfusión corrige la acidosis. El bicarbonato, por tanto, se indica tras varios minutos de RCP sólo si: a) acidosis severa pH < 7,1. b) Hiperpotasemia. c) Intoxicación por barbitúricos o antidepresivos tricíclicos. • Dosis: 1 mEq/kg. (1 Molar: 1 ml = 1 mEq). Nuevas dosis según pH. – 3.º Si persiste arritmia: H Continuar RCP. H Reanudar intentos de desfibrilación cada minuto aproximadamente (a 360 J y si es posible en los 30-60 seg después de una intervención farmacológica). H Continuar administrando adrenalina 1 mg IV o 2-3 TT cada 23 min. H Antiarrítmicos, magnesio o bicarbonato, según arriba indicado. – En todo momento, intentar corregir causas si es posible:

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Fármacos de uso frecuente en anestesiología y reanimación H H H H

Hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo o hiperpotasemia. Alteraciones metabólicas. Taponamiento, TEP, neumotórax tensión, trombosis coronaria. Medicamentos.

• Niños: FV/TV sin pulso: – En niños habrá que tener en cuenta las especificaciones de la RCP básica adaptadas a pediatría. Por lo demás, el tratamiento farmacológico y la desfibrilación se realiza de forma similar a adultos, teniendo en cuenta el ajuste posológico. – La dosificación en niños es la siguiente H Desfibrilación: 1.ª: 2 J/kg. 2.ª: 2-4 J/kg. 3.ª y siguientes: 4 J/kg. H Adrenalina: 0,01 mg/kg IV o intraóseo (IO) (0,1 ml/kg de adrenalina 1:10.000). 0,1 mg/kg TT (0,1 ml/kg de adrenalina 1:1000). • Considerar dosis mayores en 2.ª y siguientes: 0,1 mg/kg IV o IO. H Amiodarona: 5mg/kg IV o IO en bolo. Máximo 15 mg/kg/día. H Lidocaína: 1 mg/kg IV, IO o TT en bolo. Máximo 3 mg/kg. Si se considera, para evitar recurrencia se inicia perfusión a 20-50 µg/kg/min. H Magnesio: 25-50 mg/kg IV o IO en bolo lento (10 min.) Máximo 2 g/dosis. H Bicarbonato: 1 mEq/kg. Dosis posteriores: 0,5 mEq/kg. – Identificar y tratar las causas que son similares a adultos, pero considerar especialmente en niños pequeños la hipoxemia, la hipotermia o la hipovolemia.


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2. Actividad eléctrica sin pulso (AESP)/Asistolia – 1.º Iniciar RCP durante 3 min, o 1 min si es después de desfibrilación. – 2.º Si no está hecho: Intubar y vía periférica. – 3.º Si ausencia de pulso a pesar de ventilación correcta: H Adrenalina: bolos de 1 mg IV o 2-3 mg TT cada 3 min. H Atropina: bolos de 1 mg IV cada 3 min. Máximo: 0,04 mg/kg. Se puede administrar 3 mg IV en un bolo único. En la AESP la atropina se administra sólo si la frecuencia cardiaca es lenta. En la asistolia se administra de forma habitual. – Identificación rápida de causa. H Similar FV/TV sin pulso. – Considerar bicarbonato (igual que FV). – En la asistolia se valorará la utilización de marcapasos transcutáneo. Si se considera oportuno su uso, se colocará de inmediato. • Niños: AESP y asistolia: – Al igual que se indicó arriba, la RCP se realizará adaptada a los protocolos pediátricos. – Por lo demás, el tratamiento es similar a adultos, con la excepción de la atropina, que no suele emplearse. La eficacia de la atropina es desconocida en el paro cardiaco en niños. Se consideraría su uso si existe bradicardia importante (0,02 mg/kg IV/IO. Dosis mínima 0,1 mg IV. Se puede repetir hasta un máximo de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. La dosis máxima única para niños es de 0,5 mg y de 1 mg para adolescentes.). – También considerar fluidos (20 ml/kg en bolo de SF o Ringer) si se sospecha hipovolemia.

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– Descartar causas probables y tratarlas. Estas causas son similares a adultos pero tener en cuenta en pediatría la hipoxemia, la hipotermia y la hipovolemia. – Las dosis de adrenalina y bicarbonato están indicadas arriba (FV niños). • Arritmias En general, siempre hay que hacer una valoración inicial del estado del paciente que incluye comprobación de la vía aérea, de la ventilación y de la circulación. Si precisa soporte vital avanzado se aplicará el tratamiento preciso (ver arriba). También se suministra oxígeno, se monitoriza al paciente y se obtiene acceso venoso. En caso de que se precise realización de cardioversión en pacientes conscientes se procederá previamente a sedación, si bien ésta no debe retrasar la cardioversión cuando sea urgente. Obtener ECG de 12 derivaciones si es posible. Durante todo el proceso de tratamiento se realiza valoración continua del paciente. • Bradicardias (adultos) – Lenta: frecuencia cardiaca (FC) < de 60 latidos / min. – Relativa: Frecuencia menor que la prevista para la situación del paciente. – Evaluación: H 1.º ¿Existen signos o síntomas adversos secundarios a la baja frecuencia como hipotensión (tensión arterial sistólica < 90 mmHg), shock, insuficiencia cardiaca, IAM, dolor torácico, disnea o alteración nivel de conciencia?


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• En este caso se realiza la siguiente secuencia de intervención: I Atropina: bolos de 0,5-1 mg IV. Máximo 0,04 mg/kg. I Marcapasos transcutáneo si está disponible. I Otros: I Dopamina: perfusión 5-20 µg/kg/min. I Adrenalina: perfusión 2-10 µg/min. I Isoproterenol: perfusión 2-10 µg/min. H 2.º ¿Existe riesgo de asistolia (sin signos adversos) como bloqueo aurículo ventricular (BAV) de 2.º grado tipo II, BAV de 3.er grado, asistolia reciente o pausa ventricular > 3 segundos? • En caso afirmativo realizar: I Observación y preparar para marcapasos transvenoso. I Si hay síntomas: ver algoritmo anterior. I Se puede considerar el marcapasos transcutáneo hasta que esté disponible el transvenoso. H 3.º ¿El paciente está asintomático y sin signos adversos?: • Entonces sólo observación. – Considerar siempre la posibles causas y tratarlas: fisiológicas (atletas, individuos con tono vagal elevado) o patológicas (fármacos, tóxicos como setas, organofosforados…, hipotiroidismo, enfermedad del seno u otras patologías cardiacas, aumento de la presión intracraneal, sepsis, fiebre tifoidea…) • Bradicardias (niños) – 1.º ¿Existen signos/síntomas adversos como alteración sensorio, hipoperfusión, hipotensión o dificultad respiratoria? Entonces:

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1.º: Compresiones torácicas si la FC < 60/min en lactantes o niños con hipoperfusión a pesar de oxigenación y ventilación adecuada. H 2.º: Adrenalina: 0,01 mg/kg. IV o IO (0,1 ml/kg de adrenalina 1:10.000;), o 0,1 mg/kg TT (0,1 ml/kg de adrenalina 1:1000). Se puede repetir a la misma dosis cada 3-5 min. H 3.º Atropina: 0,02 mg/kg IV. Mínima dosis 0,1 mg IV. Se puede repetir hasta un máximo de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. La dosis máxima única para niños es de 0,5 mg y de 1 mg para adolescentes. Es de 1.ª elección (antes que adrenalina) si BAV primario o bradicardia por efecto vagal. H 4.º Considerar marcapasos. – 2.º Si el niño está estable: observación. – Considerar siempre las causas y tratarlas: hipoxemia, hipotermia, hipovolemia, TCE, bloqueo cardiaco, tóxicos, venenos, fármacos… H

• Taquicardias (adultos) Realizar valoración inicial. – 1.º ¿Existen signos o síntomas graves de inestabilidad como: hipotensión (tensión arterial sistólica < 90 mmHg), shock, insuficiencia cardiaca, IAM, dolor torácico, disnea o alteración nivel de conciencia (habitualmente la FC es > 150 latidos/min)? Entonces: H Cardioversión eléctrica sincronizada • Taquicardia ventricular (TV), Fibrilación articular (FA), taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), flutter auricular: La dosis de energía a emplear es: 1.ª: 100 J, 2.ª: 200 J, 3.ª; 360 J, 4.ª y siguientes: 360 J. En TPSV y flutter auricular se puede comenzar con 50 J. • Sedar al paciente si es posible.


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Si la situación lo permite se puede practicar antes de la cardioversión prueba con fármacos específicos para las distintas arritmias. H No suele precisar cardioversión eléctrica si la FC < 150 latidos/min. H Precaución con la utilización de digoxina si se va a realizar cardioversión, puesto que puede provocar arritmias. – 2.º Si el paciente está estable H Identificar arritmia y tratamiento específico. I Taquicardia supraventricular de complejo estrecho estable: – 1.º Se realizará una maniobra que puede servir para tratamiento o para diagnóstico (maniobra diagnóstico/terapéutica) con: H Estimulación vagal. Si es insuficiente, entonces emplear adenosina. H Adenosina: hasta 3 bolos rápidos de 6 mg, 9 mg y 12 mg respectivamente con intervalo de 1-2 min entre cada bolo. Por vía central iniciar con 3 mg y aumentar de 3 en 3. Se recomienda disminuir dosis si el paciente está β -bloqueado o en tratamiento con calcio-antagonistas. – Si no revierte, una vez hecho el diagnóstico, se indica tratamiento específico como sigue: – TPSV: H Si la función cardiaca está preservada: 1.º Bloquear el nodo aurículo-ventricular (cualquiera a elegir). I β-Bloqueantes: • Esmolol (β1): Vida media 2-9 min. Dosis: 0,5 mg/kg en 1 min. Seguido de perfusión de 0,05 mg/kg/min (máximo: 0,3 mg/kg/min). Logrado el efecto, reducir H

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al mínimo (aproximadamente 0,025/mg/kg/min). • Atenolol (β1): Dosis: 5 mg IV en bolo lento (en 5 min). Esperar 10 min y repetir misma dosis si precisa. Si es bien tolerado se puede pasar a vía oral (VO) 50 mg/12 h. • Propranolol (β1-β2): Dosis: 0,1 mg/kg en bolo IV lento. Dividir el bolo en 3-4 dosis a pasar no más de 1 mg/min y cada dosis con 3 min de intervalo. Puede no precisar todo el bolo inicial y ser eficaz con sólo 1 mg IV. Repetir a las 4 horas si precisa. I Calcio- antagonistas (a elegir) • Diltiazem: 0,25 mg/kg IV en 2 min. Se puede repetir en 15 min a 0,35 mg/kg IV en 2 minutos. Individualizar otra posible dosis. • Mantenimiento (si precisa): 5-15 mg/ h. según FC (no más de 24 h). • Verapamilo: 2,5-5 mg IV en 2 min. Se puede repetir en 15 min; 5-10 mg IV a pasar en 2 min. Alternativa: bolos de 5 mg cada 15 min. Máximo 30 mg. En mayores infundir en 3 min. Mantenimiento (si precisa): 2 -4 mg/h según FC (máximo 50-100 mg/día). I Digoxina: 10-15 µg/kg IV. Mantenimiento dependiente de función renal y peso. Ajustar dosis con niveles plasmáticos. 2.º Cardioversión eléctrica (100 J-200 J-360 J) si lo anterior es ineficaz. Se puede hacer prueba con antiarrítmicos primero. 3.º Antiarrítmicos: si no responde a anteriores medidas o previa a cardioversión.


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• Amiodarona: infusión rápida: 150 mg IV en 10 min. Repetir cada 15 min si precisa. Dosis acumulada máxima 2,2 g IV en 24 horas. Infusión lenta: 1 mg/min en 6 horas seguido de mantenimiento si precisa: 540 mg IV en 18 horas (0,5 mg/min). Tras el bolo de amiodarona puede repetirse la cardioversión. • Otros: H Procainamida: infusión 10-20 mg/min hasta un máximo de 50 mg/min. Si es efectiva pasar a dosis de mantenimiento 1-4 mg/min. La infusión se suspenderá si hay hipotensión, ensanchamiento de QRS > 50% o dosis máxima total de 17 mg/kg.. En I. renal o cardiaca la dosis máxima es 12 mg/kg y la infusión 1-2 mg/min. H Sotalol: 1-1,5 mg/kg a 10 mg/min. H Si la fracción de eyección (FE) < 40% o insuficiencia cardiaca: 1.º Cardioversión eléctrica (se pueden probar fármacos antes si la situación lo permite). 2.º Digoxina (precaución si se va a realizar cardioversión). 3.º Amiodarona. Tras bolo de amiodarona puede repetirse la cardioversión. 4.º Diltiazem. – Taquicardia auricular ectópica y de la unión H En este tipo de arritmias no está indicada la cardioversión por corriente continua.

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Con función cardiaca preservada. A elegir entre: I β-bloqueantes. ++ I Ca -antagonistas. I Amiodarona. H Si la FE < 40% o el paciente está en insuficiencia cardiaca. I 1.º Amiodarona. I 2.º Diltiazem. Nota: ver dosis de fármacos arriba en TPSV H

• Fibrilación auricular (FA): – En general, emplear para su tratamiento un solo fármaco siempre que sea posible. – En FA crónica puede no ser necesario, o incluso ser imposible, la conversión a ritmo sinusal. – Los fármacos se administrarán bien para controlar una frecuencia cardiaca alta o bien para tratar de revertir la arritmia. – Para control de frecuencia cardiaca: H Considerar que si la duración de la FA es > 48 horas existe riesgo de embolismo. Por tanto, se debe tener precaución con la administración de fármacos con capacidad para revertir la arritmia. H A) Con función cardiaca normal: elegir entre. • Ca++- antagonistas • β-bloqueantes • Otros fármacos menos recomendados que los anteriores, para controlar la PC son: amiodarona, digoxina, flecainida, pro-


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cainamida o propafenona. H B) Si la FE < 40% o insuficiencia cardiaca elegir entre: • Digoxina. • Amiodarona. • Diltiazem. – Para convertir a ritmo sinusal: Valorar: H A) Si duración de la arritmia < 48 horas y función cardiaca normal. • Considerar cardioversión eléctrica. • Fármacos: a elegir H Amiodarona. H Flecainida: Dosis: 2 mg/kg IV lentamente (no más de 10 mg/min) o bien 300 mg VO dosis única. H Propafenona: Dosis: VO 600 mg dosis única o 150 mg/4 h. También 1-2 mg/kg IV (no más de 10 mg/min). H Otros: Ibutilida, procainamida. H B) Si duración de la arritmia < 48 horas con insuficiencia cardiaca o FE < 40%. • Considerar cardioversión eléctrica. • Amiodarona. H C) Si duración de la arritmia > 48 horas con función cardiaca normal. • Cardioversión eléctrica diferida previa anticoagulación. También anticoagulación posterior. • Se puede realizar cardioversión precoz: H Iniciar heparina IV. Realizar ecografía transesofágica

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(ETE) para descartar trombo y cardioversión en 24 horas. H D) Si duración de la arritmia > 48 horas con insuficiencia cardiaca o FE < 40%. • Evitar en lo posible la cardioversión urgente (se puede realizar cardioversión precoz previa anticoagulación 24 horas y ETE). Anticoagular tras conversión. Nota: ver dosis de los fármacos arriba en TPSV. • FA y síndrome de Wolf-Parkinson –White (SWPW) – Se debe evitar la utilización de los siguientes fármacos: β-bloqueantes, Calcio-antagonistas, adenosina y digoxina. – Control de frecuencia. H A) Con función cardiaca normal. • Considerar cardioversión eléctrica. • Antiarrítmicos: amiodarona, flecainida, propafenona, procainamida, sotalol. H B) Con insuficiencia cardiaca o FE < 40%. • Considerar cardioversión eléctrica. • Amiodarona. – Convertir a ritmo sinusal. • Igual que fibrilación sin SWPW. También se puede utilizar el sotalol. Nota: dosis de fármacos como en TPSV. • Taquicardia ventricular estable – Considerar cardioversión eléctrica.


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– En caso de hipopotasemia: administrar ClK 30 mEq en 1 h, hasta un máx. de 60 mEq. Valorar también administración de magnesio.. – Monomorfa H A) Con función cardiaca normal: Elegir entre • Amiodarona. • Procainamida. • Sotalol. • Lidocaína: 1 mg/kg IV en bolo. Continuar con bolos de 0,50,75 mg/kg cada 5-10 min. Máximo 3 mg/kg. Mantenimiento si se considera: 1-4 mg/min (30-50 µg/kg/min). H B) Disfunción cardiaca: elegir entre • Amiodarona 150 mg en 10 min IV. • Lidocaína 0,5-0,75 mg/kg IV. • Si no responde a una dosis de antiarrítmicos se practicará cardioversión eléctrica sincronizada. – Polimorfa: valorar H A) Si el intervalo QT basal era normal: • Tratar isquemia si la hay. • Corregir alteraciones hidroelectrolíticas. • Fármacos: a elegir: H β-bloqueante. H Amiodarona. H Lidocaína. H Procainamida. • Si disfunción cardiaca, tratar igual que monomorfa con disfunción. H B) Si el intervalo QT basal era largo (indica que puede ser

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una torsades): • Corregir electrolitos. • Cualquiera de los siguientes: H Magnesio: 1-2 g diluidos en 50 -100 ml a pasar en 5-60 min. Continuar con 0,5-1 g/hora IV (ajustando dosis hasta controlar torsades). H Sobreestimulación con marcapasos. H

H

Isoproterenol: infundir 2-10 µg/min. La dosis se aumenta hasta suprimir TV. Útil si ritmo basal lento. Lidocaína: 1-1,5 mg/kg IV en bolo. Continuar con bolos de 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 min. Máximo 3 mg/kg. Mantenimiento 1-4 mg/min (30-50 µg/kg/min).

• Taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido – Intentar diagnosticar si es una TV o una taquicardica supraventricular con conducción aberrante. – Si no se puede hacer el diagnóstico, tratar mediante cardioversión eléctrica o con amiodarona. • Taquicardias en niños – En general, siempre realizar valoración previa y durante el tratamiento por si precisa soporte y RCP. – Se administra oxígeno, se monitoriza y se canaliza vía venosa. Se prepara cardioversión. – Durante el tratamiento, considerar causas como hipoxemia, hipovolemia, hipertermia, hiperpotasemia o hipopotasemia, alteraciones metabólicas, taponamiento cardiaco, neumotórax, tóxicos, vene-


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nos, fármacos, TEP o dolor. – Si no hay pulso RCP. – Se valorará si hay hipoperfusión o perfusión adecuada para el tratamiento. – Con hipoperfusión: H QRS estrecho (para la edad del niño. En general ≤ 0,08 seg). I Taquicardia sinusal: • Se caracteriza por: ondas p normales, RR variable con PR constante, variación de la FC con la actividad y normalmente FC < 220 en lactantes y < 180 en niños. • Identificar y tratar la causa (cualquiera de las arriba indicadas). • Soporte. I Taquicardia supraventricular: • Se caracteriza por ondas p ausentes o anormales, la FC no varía con la actividad, cambios bruscos en la FC y habitualmente FC > de 220 y 180 en lactantes y niños respectivamente. • 1.º Considerar maniobras vagales. • 2.º Elegir entre: H Cardioversión eléctrica sincronizada: si no tenemos vía o si no responde a adenosina. 0,5-1 J/kg. Aumentar a 2 J/kg si es ineficaz. H Adenosina: 0,1 mg/kg IV o IO en bolo rápido. Máximo 6 mg. Se puede duplicar en una 2.ª dosis (0,2 mg/kg IV o IO. Máximo 12 mg).

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H

• 3.º Considerar otros fármacos H Amiodarona: 5 mg/kg IV en 20-60 min. H Procainamida: 15 mg/kg IV en 30-60 min. No administrar de rutina junto con amiodarona. QRS ancho (para la edad del niño. En general > 0,08 seg). I Probable TV: • 1.º Cardioversión sincronizada: 0,5-1 J/kg. Repetir si precisa. • 2.º Considerar fármacos H Amiodarona: 5 mg/kg IV en 20-60 min. H Procainamida: 15 mg/kg IV en 30-60 min. No administrar de rutina junto con amiodarona. H Lidocaína: 1 mg/kg IV en bolo.

— Perfusión adecuada: H QRS estrecho (para la edad del niño. En general ≤ 0,08 seg). I Taquicardia sinusal: • Igual que para hipoperfusión. I Taquicardia supraventricular • Igual que en hipoperfusión, excepto que la cardioversión se realizará después de intento farmacológico. H QRS ancho (para la edad del niño. En general > 0,08 seg). I Taquicardia ventricular. • Igual que en hipoperfusión excepto que la cardioversión se realizará después de intento farmacológico. • Anexo farmacológico al tratamiento de arritmias.


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– Adenosina ® ® H Presentación: Adenocor (vial 6 mg/2 ml). Adenoscán (vial 30 mg/10 ml). H Contraindicado en: BAV de 2.º-3.º, síndrome del seno enfermo (excepto con marcapasos), broncoespasmo activo, asma, fase aguda de IAM, FV y TV, taquicardia secundaria a fármacos o drogas como digoxina e hipersensibilidad al fármaco. No existen estudios en gestación. H Efectos secundarios: cefalea, dolor torácico, rubor, broncoespasmo, bradicardia (puede ser resistente a atropina). H Precaución: disminuir dosis a la mitad si toma calcio-antagonistas, β-bloqueantes o dipiridamol. También si se utiliza por vía central. Puede precisar más dosis si toma teofilinas. Su uso en pacientes con corazones trasplantados puede provocar paro sinusal o BAV prolongado que puede ser tratado con aminofilina IV. – Adrenalina: ver capítulo de inotropos. – Amiodarona ® H Presentación: Trangorex (vial 150 mg/3 ml, comp 200 mg). H Contraindicado en: disfunción sinusal, bloqueo AV 2.º-3.º y bloqueo bi o trifascicular, excepto portador de marcapasos, hipotensión severa, alergia al yodo e hipersensibilidad al fármaco. En patología tiroidea la contraindicación es relativa. H Efectos secundarios agudos: bradicardia grave por BAV o bloqueo sinusal, taquicardias (TV, torsades… precaución si hipopotasemia), insuficiencia cardiaca vasodilatación e hipotensión. H Efectos secundarios por uso crónico: patología tiroidea (hipo o hipertiroidismo), fibrosis pulmonar, depósitos corneales, debilidad muscular, discrasias sanguíneas. Aumento del tiempo de pro-

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trombina. H Precaución: puede prolongar QT (cuidado si se asocia a otros fármacos que prolonguen dicho intervalo). Se elimina por leche materna. Embriotóxico, en gestantes valorar según gravedad. Riesgo de asistolia con β−bloqueantes. H Interacciones. Potencia los efectos de fenitoína, procainamida, digoxina, anticoagulantes orales y lidocaína. – β- bloqueantes: ver hipotensores. – Bretilio ® H Presentación: Bretilate (amp 50 mg/ml). H Consideraciones clínicas: poco utilizado en la actualidad. Se puede considerar en casos refractarios a otros antiarrítmicos. Se ha sugerido que puede ser mejor que la lidocaína en caso parada cardiaca secundaria a sobredosificación de anestésicos locales. También en hipotermia severa y en donantes de órganos (ASA VI, ya que son poiquilotermos). H Dosis: 5 mg/kg IV en bolo de 1 min. Dosis adicionales si precisa de 10 mg/kg IV cada 15-30 min hasta un máximo de 30 mg/kg. H Contraindicado en: estenosis aórtica, hipertensión pulmonar severa, disminución del gasto cardiaco e hipersensibilidad. H Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia, BAV, náuseas y vómitos. H Precaución: disminuir dosis en insuficiencia renal: ClCr 10-50 disminuir al 50%. ClCr < 10 evitar. Interacciona con digitálicos y noradrenalina no asociar. – Calcio-antagonistas (no dihidropiridinas): ver hipotensores


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– Digoxina ® ® H Boehringer (amp 0,25 mg/ 1 ml, comp 0,25 mg). Lanacordín (amp 0,25/2 ml, comp 0,25, sol 0,25/5 ml). H Contraindicado en: hipersensibilidad al fármaco, BAV o enfermedad del seno sin marcapasos, IAM agudo, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o infiltrativa, SWPW, TV y FV. H Precauciones: en general, ajustar posología en función de los niveles plasmáticos, sobre todo en insuficiencia renal y ancianos. La hipopotasemia predispone a arritmias. Si se precisa cardioversión en pacientes digitalizados se recomienda utilizar energías bajas. Embarazo (monitorizar niveles, casos de muerte fetal), lactancia (se permite su uso, aunque se excreta por leche) H Interacciones: los niveles plasmáticos de digoxina aumentan con verapamil, amiodarona, eritromicina y tetraciclinas. Los efectos se potencian con β-bloqueantes y calcioantagonistas no dihidropiridinas. Disminuye la absorción de digoxina con antiácidos H Efectos secundarios: anorexia, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, cefalea, confusión, alteraciones cardiacas (bigeminismo, BAV, TV, bradicardia). H Digitalización adultos: I Digitalización rápida: 0,25-0,5 mg IV en bolo (según paciente) seguido de 0,125-0,25 / 4-6 h. Máximo 1-1,5 mg/día. I Mantenimiento: 0,125-0,25 mg IV o VO/día (según niveles plasmáticos). I En general, en ancianos e insuficiencia renal utilizar las dosis bajas. H Digitalización niños:

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Carga: dosis total diaria dividida en 3 tomas. • RN: 15-30 µg/kg/día IV o IM. • 1 mes-2 años: 30-50 µg/kg/día IV o IM. • 2-5 años: 25-35 µg/kg/día IV o IM. • 5-10 años: 15-30 µg/kg/día IV o IM. • > 10 años: 8-12 µg/kg/día IV o IM. I Mantenimiento: 20%-35% de dosis de carga. Reducir si insuficiencia renal. – Flecainida ® H Apocard (amp 150 mg/15ml, comp 100 mg). H Contraindicado en: BAV, bloqueo bi-trifascicular, enfermedad del seno, tras IAM o cardiopatía isquemia, insuficiencia cardiaca con FE< 40% e hipersensibilidad, embarazo y lactancia. H Precaución en: insuficiencia renal y hepática (disminuir dosis), valvulopatías. Si durante el tratamiento aumenta el QRS > 50% o > 0,2 seg, disminuir dosis o suspender. H Efectos secundarios: arritmias (fundamentalmente en cardiópatas y en especial en cardiopatía isquémica), bradicardia, hipotensión, cefalea, visión borrosa, parestesias, temblor, nerviosismo, leucopenia, trombopenia. – Isoproterenol ® H Aleudrina (amp 0,2 mg/1 ml). H Contraindicado en: parada cardiaca, shock cardiogénico por sustancias tóxicas o fármacos excepto en la intoxicación por β-bloqueantes. No utilizar con adrenalina. H Precaución en: cardiopatía isquémica. I


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Efectos secundarios: taquicardia, cefalea, hipertensión, extrasistolia, convulsiones, edema pulmonar. H Consideraciones: en general, no es de primera elección. No excederse de la dosis máxima (intentar siempre dosis mínima). Se antagoniza con β-bloqueantes. – Lidocaína ® H Braun (1% (10 mg/ml), 2% (20 mg/ml), 5% (50 mg/ml). H Contraindicado en: bloqueo sinoauricular, AV o intraventricular graves, taquicardia ventricular lenta (ésta suele ser secundaria a tratamiento trombolítico y puede precisar atropina) e hipersensibilidad. H Efectos secundarios: somnolencia, mareo, trastornos del lenguaje, diplopia, convulsiones, fasciculaciones. Rara vez altera la función nodal o hemodinámica pero puede producir hipotensión, bradicardia y prolongación de QRS y PR. Ver también anestésicos locales. H Precaución: disminuir dosis con cimetidina, halotano y propranolol por ser inductores enzimáticos. También se aconseja disminuir las dosis en hepatopatías, en edad avanzada o pacientes con insuficiencia cardiaca. Aumentar dosis con barbitúricos, fenitoína y rifampicina. – Magnesio: ver capitulo de otros fármacos. – Procainamida ® H Biocoryl (amp 10 ml 100 mg/ml, cap 250 mg). H Contraindicado en: BAV 2.º y 3.º, miastenia gravis, lupus. H Precaución en insuficiencia cardiaca o renal. H Efectos secundarios: arritmias (más en hipopotasemia e hipoH

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magnesemia e IAM), diarrea, náuseas, cefalea, mareos, lupus, fiebre, angioedema, trombopenia, agranulocitosis. – Propafenona ® H Rytmonorm (amp 20 ml, 3,5 mg/ml, comp 150 y 300). H Contraindicado en: BAV, bloqueo bi-trifascicular, enfermedad del seno, tras IAM o cardiopatía isquémica, IC con FE< 40%, broncoespasmo H Efectos secundarios: prolonga QRS y PR. Inhibe nodo sinusal (bradicardia). Inotropo negativo. Provoca arritmias. H Precaución: otros fármacos que función nodal, inotropismo o conducción AV. Infundir lentamente.

Capítulo 9

Fármacos antieméticos López Mateos Y, Alonso Hernández P

• Consideraciones generales Las náuseas y los vómitos (n/v) son uno de los problemas más frecuentes en el periodo postoperatorio. Pueden afectar hasta una tercera parte de los pacientes adultos operados, siendo más frecuentes aún en niños. Las consecuencias son diversas, alteraciones hidroelectrolíticas, riesgo de aspiración, dehiscencia de suturas, aumento de la PIC…, además de un malestar para el paciente. Sin olvidar el efecto económico que supone el incremento de la estancia hospitalaria o la utilización de un mayor número de recursos. • Fisiopatología El mecanismo del desencadenamiento de n/v es complejo y multifactorial. Se conoce la existencia de un centro del vómito en el tronco del encéfalo que es el principal regulador y el que desencadenaría el vómito. En dicho centro existen receptores para la muscarina, histamina, opiáceos y neuroquinina. A este centro llegarían vías que lo activarían directamente. Estas vías pueden proceder de: H Zona quimiorreceptora gatillo: en esta zona existen receptores de tipo dopaminérgico, serotoninérgico y opiáceos. H Centros superiores (vista, oído, olfato, orofaringe, trigémino). H Aparato vestibular (n/v por la moción).

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Tracto gastrointestinal: en general, estos estímulos son conducidos por el vago. H Cardiovasculares. H Otros. Este complejo sistema hace que los tratamientos farmacológicos tengan bases y acciones muy distintas. Por esto la combinación de dos o más fármacos con mecanismos diferentes puede ser beneficiosa en determinadas ocasiones. H

• Factores de riesgo de producción de n/v en el postoperatorio H Propios del paciente: I Edad: menor incidencia en edad adulta. Máxima incidencia en infancia y juventud. Infrecuente en neonatos y primer año de vida. I Sexo: en la mujer más frecuente que en el hombre. Antes de la pubertad igual riesgo en niños y niñas. I Historia previa de n/v o de cinetosis. I Tabaco: menor incidencia en fumadores. I Patologías concomitantes: mayor incidencia si retraso de vaciamiento gástrico (embarazo, obstrucción intestinal…, alteraciones metabólicas (insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, hipercalcemia, deshidratación…). Enfermedades neurológicas (migrañas, hipertensión intracraneal…). Tratamiento con quimioterapia o radioterapia. H Relacionados con la anestesia: I Fármacos que producen mayor incidencia de n/v: halogenados (en las 2-3 primeras horas del postoperatorio), opiáceos, ketamina, barbitúricos, etomidato, anticolinesterásicos, flumacenil.

Fármacos antieméticos

Fármacos asociados con menor incidencia de n/v: propofol, benzodiacepinas y atropina. I Instrumentación: la ventilación con mascarilla podría aumentar el riesgo frente a la intubación (por distensión gástrica). La sonda nasogástrica disminuye ligeramente los vómitos pero no las náuseas. I Inmovilización prolongada de la cabeza: mayor incidencia por sensibilización del aparato vestibular. I Anestesia regional: menor incidencia en los bloqueos periféricos que en los centrales (en estos últimos se relaciona con hipotensión arterial, bradicardia, utilización de opiáceos o los propios anestésicos locales). Relacionados con la cirugía: I Tipo de intervención: mayor incidencia en cirugía abdominal (más incidencia si es abierta que laparoscópica y mayor incidencia si la cirugía es ginecológica). Después de la cirugía abdominal, hay una incidencia aumentada en cirugía ORL y oftalmológica e intracraneal. En niños, también en la orquidopexia es emetizante. I Duración: la incidencia de n/v aumenta con la duración de la intervención. Relacionados con el postoperatorio: I Movimientos de cabeza, incluido el traslado: posible mayor incidencia. I Dolor: sobre todo si es visceral, posible mayor incidencia. I Tolerancia precoz. I Procesos concomitantes: la hipotensión arterial, hipoxemia, alteraciones electrolíticas… pueden aumentar la incidencia de n/v. I

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• Factores de riesgo considerados para la realización de profilaxis H Sexo femenino o edad (menor de 18 años). H Antecedentes de n/v y/o cinetosis. H No fumador. H Uso de opioides perioperatorios. H Tipo de cirugía (abdominal, plástica, mamaria, ORL, craneotomía, oftalmológica). H Riesgo: • 0 Factores: riesgo bajo. • 1 Factor: riesgo leve. • 2 Factores: riesgo moderado. • 3 Factores riesgo elevado. • 4 Factores: riesgo muy elevado. H Considerar además la concomitancia de otros factores arriba indicados. Fármacos antieméticos • Antagonistas dopaminérgicos H Droperidol: ® I Presentación: Dehidrobenzperidol (amp 2,5 mg/ml 3 ml). I Consideraciones clínicas: neuroléptico que empleado a dosis bajas es eficaz contra náuseas y vómitos. Utilizado sobre todo en profilaxis de n/v. Riesgo potencial de arritmias (prolonga QT y paro cardiaco en algunos casos con dosis altas de 25 mg). En España su utilización está suspendida temporalmente por este motivo. No obstante, este fármaco ha sido ampliamente utilizado y se considera seguro a las dosis indicadas para prevención de n/v.


Dosis: 0,625-1,25 mg IV al final de la intervención (las dosis de 1,25 parecen más efectivas y son las recomendadas). Niños 2070 µg/kg (nunca más de 1,25 mg/dosis). Se puede repetir la dosis a las 12 horas. I Complicaciones: son mínimas si no se sobrepasa la dosis de 4 mg/día. Sedación (puede producir retraso en el despertar y es más frecuente con dosis altas), efectos extrapiramidales, síndrome neuroléptico maligno, acatisia, alucinaciones, taquicardia, arritmias, hipotensión, escalofríos, reflujo gastroesofágico. I Contraindicaciones: alergia al fármaco o butirofenonas. I Precaución: en insuficiencia renal se recomienda disminuir las dosis. En insuficiencia hepática pueden precipitar encefalopatía. En gestación ha sido utilizado en hiperemesis sin daño al feto y en lactancia no hay datos. Potencia cualquier depresor del SNC. En Parkinson lo empeora. Metoclopramida: ® I Presentación: Primperan (amp 10 mg/2 ml y 100 mg/5 ml, comp 10 mg, solución 5 mg/5 ml) I Consideraciones clínicas: no eficaz en la profilaxis antiemética. Puede ser útil en el tratamiento. Tiene también indicación en preoperatorio en pacientes con riesgo de aspiración como estómago lleno o gastroparesia diabética por su efecto procinético. Vida media de eliminación 4 horas. I Dosis: 0,15-0,25 mg/kg (10-20mg) VO/IV/IM. Máximo cada 6 horas. Niños 0,15 mg/kg. Vía IV administrarlo en 5 min. En insuficiencia renal: ClCr menor del 50% un 75% de la dosis. Menor del 10% un 50% de la dosis. I

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Complicaciones: reacción extrapiramidal (1/5000), somnolencia, sedación, agitación y diarrea. Galactorrea y disquinesia tardía (uso prolongado). I Contraindicaciones: obstrucción intestinal, hemorragia digestiva aguda, isquemia intestinal. Precaución en la cirugía abdominal por posible dehiscencia de suturas. I Precaución también en enfermedades extrapiramidales (Parkinson…). Puede darse a embarazadas y en lactancia pero considerar posible efecto sobre el recién nacido o lactante. Aumentan extrapiramidalismo de fenotiacinas y litio. Prolonga el efecto de succinilcolina. Domperidona: ® I Presentación: Motilium (comp 10 mg, susp 5 mg/5 ml. Supositorios adulto 60 mg). I Consideraciones clínicas: Acción semejante a metoclopramida pero con menos efectos extrapiramidales. No disponibilidad IV. I Dosis: 10-20 mg VO cada 6-8 horas. 60 mg rectal cada 6-8 horas. Niños 0,3 mg/kg VO cada 8-12 horas. I Complicaciones: igual que metoclopramida, pero con menos efecto central. I Contraindicaciones: igual que metoclopramida. No utilizar en el embarazo ni en la lactancia. Haloperidol: I Presentación: haloperidol EFG (gotas 2 mg/ml, amp 100, 50 mg). I Consideraciones clínicas: no empleado en profilaxis o tratamiento perioperatorio. Es muy útil en el tratamiento de n/v induI

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cidas por opiáceos y se emplea frecuentemente en cuidados paliativos. Dosis: 1 mg (10 gotas) VO o 1 mg SC por la noche. Se podrían repetir en 1 hora si precisa. Complicaciones: síntomas extrapiramidales (distonía, acatisia, parkinsonismo), síntomas anticolinérgicos, síndrome neuroléptico, somnolencia. Precaución en Parkinson, prostatismo, glaucoma, hepatopatía. Potencia efecto de depresores del SNC. La carbamacepina disminuye los niveles de haloperidol.

• Antagonistas serotoninérgicos El uso inicial de estos fármacos fue en la emesis producida por quimioterapia y realizan su efecto fundamental por antagonizar los receptores 5-HT3. H Ondansetron: ® I Presentación: Zofrán (amp 4 mg/2 ml, 8 mg/4 ml, comp 4 y ® 8 mg), Zydis (liof 4 y 8 mg). Yatrox® y Fixa® (amp 4 mg/2 ml, 8 mg/4 ml, comp 4 y 8 mg). I Consideraciones clínicas: es el primero y el más estudiado de los anti 5-HT3. Es eficaz tanto en tratamiento como en profilaxis. Su metabolismo es hepático. La vida media es de 3-4 horas. I Dosis: para profilaxis: 4 mg IV al finalizar la cirugía (8 mg no es más eficaz). Para tratamiento de n/v establecidos: 1 mg IV es eficaz. Niños 0,05-0,15 mg/kg/dosis IV (no sobrepasando la dosis de adultos indicada). Se puede repetir la dosis en 6-8 horas si precisa tras la cirugía. I Complicaciones: cefalea, acúfenos, estreñimiento o diarrea, ele-

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vación de transaminasas, sensación de calor, hipersensibilidad. En administración IV rápida vértigo y visión borrosa. Otros efectos más raros: convulsiones, dolor torácico, arritmias, hipotensión arterial, bradicardia. I Contraindicaciones: se recomienda evitar por falta de datos en embarazo y lactancia. También en niños menores de 2 años. Alergia al fármaco I Precaución en insuficiencia hepática. No usar más de 8 mg/día. Otros: ® I Granisetron: Kitril (amp 1 mg/ml, 3 mg/3 ml). Eficacia similar al ondansetrón pero más caro. Como beneficio aporta una duración de acción más prolongada y mayor eficacia en n/v postradioterapia. ® I Tropisetrón: Navoban (amp 2 mg/ml, 5 mg/5 ml).

• Esteroides H

Dexametasona ® I Presentación: Fortecortín (amp 4 mg/1 ml, 40 mg/5 ml). I Consideraciones clínicas: aunque el mecanismo de acción es desconocido, la dexametasona se ha mostrado eficaz en la prevención y el tratamiento de n/v. I Dosis: 0,1 mg/kg IV administrados al inicio de la cirugía. Niños: 0,15 mg/kg IV. Puede repetirse la dosis para tratamiento a las 8 horas de la inicial. I Complicaciones: en dosis única carece de efectos destacables. Puede producir enrojecimiento cutáneo o prurito.


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• Antagonistas de los receptores colinérgicos H Escopolamina I Poco utilizado con este fin. Se administraría en forma de parche vía transdérmica 6-8 horas antes de la anestesia. H Atropina I También tiene propiedades antieméticas. Puede ser beneficioso su empleo durante la anestesia, sobre todo si se van a utilizar opioides perioperatorios. I Ver anticolinérgicos. • Otros: I Propofol: su utilización en el mantenimiento de la anestesia se asocia con una disminución de la incidencia de n/v durante las primeras horas del postoperatorio. Podría emplearse como tratamiento en bolos de 20 mg IV en adultos (ver anestésicos IV). I Efedrina: útil en n/v por hipotensión y deshidratación. I Oxígeno a concentraciones elevadas: el empleo de FiO2 del 80% durante la cirugía y en el postoperatorio disminuye la incidencia de n/v en las primeras horas. I Antagonistas de receptores opioides y NK1: en estudio. I Acupuntura: la presión en el punto P6 (situado en la muñeca entre los tendones del flexor radial y el palmar largo) es eficaz y se puede considerar parte del tratamiento de n/v. Indicaciones de profilaxis de n/v (ver arriba factores de riesgo). H 0 factores: no profilaxis. H 1-2 factores de riesgo: monoterapia con ondansetrón, dexametasona o droperidol.

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3 factores: combinación ondansetron + dexametasona o + droperidol. 4 factores o más: considerar combinación de 3 fármacos. Consideraciones I El droperidol, por el momento, no está disponible por lo que la combinación se hará con ondansetrón y dexametasona. I Considerar también la presencia de otros factores emetizantes asociados. I Con dos factores se podría realizar profilaxis con dos fármacos. I En pacientes con riesgo de n/v, sobre todo si éste es elevado, se procurará la realización de una técnica anestésica poco emetógena. Esto es, evitar aquellos fármacos que producen emesis, valorar la utilización de TIVA con propofol, evitar hipotensión, hidratación adecuada…

Tratamiento: H En general, el tratamiento en pacientes que no hayan recibido profilaxis se realizará con ondansetrón. H Si han recibido profilaxis, utilizar otro fármaco con distinto mecanismo de acción al empleado. H Si el fármaco empleado en la profilaxis ha sido eficaz se puede repetir la dosis si ha pasado el tiempo suficiente para ello.

Capítulo 10

Analgésicos no opioides Fernández García R, Díaz Jara L, López Mateos Y

• Consideraciones generales Los analgésicos no opioides son un grupo heterogéneo de fármacos que poseen diversos grados de actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria. En este capítulo se hace mención especial al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por ser el más numeroso, y al paracetamol. Una característica importante de este grupo de fármacos es que tienen techo analgésico, a diferencia de los fármacos opioides. PARACETAMOL El paracetamol tiene una serie de características que le permiten diferenciarse de los AINE. Ì Farmacocinética: Pasa bien la barrera hematoencefálica, alcanzando el SNC para ejercer su acción terapéutica. Se distribuye con facilidad por los tejidos, sin unirse prácticamente a proteínas plasmáticas. Eliminación renal, fundamentalmente por filtrado glomerular. Ì Mecanismo de acción: Ejerce su acción analgésica preferentemente a nivel central. Inhibe las prostaglandinas a nivel central por inhibición de la COX-3 (variante de la COX-1). Inhibición muy débil de la COX-1 y de la COX-2.

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Carece de acción antiplaquetaria y gastrotóxica. También ejerce su acción a través del sistema serotoninérgico, aumentando los niveles de serotonina. Activa las vías serotoninérgicas del sistema inhibidor descendente y reduce el número de receptores 5HT2 corticales. Puede aumentar las concentraciones de noradrenalina en el SNC y algunos estudios han sugerido que el efecto analgésico del paracetamol pone en marcha mecanismos mediados por el óxido nítrico. Recientemente se ha implicado a la acetilcolina en la acción analgésica. Ì Efectos indeseables: Una de las ventajas del paracetamol es su excelente perfil de seguridad. No altera la hemostasia ni produce efectos adversos en el SNC. No se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones gastrointestinales. Seguridad renal y hepática, a las dosis recomendadas. I Además, tiene escasas interacciones farmacológicas (fenitoína, carbamacepina), lo que permite su administración a pacientes en tratamiento con anticoagulantes, antihipertensivos y su asociación a AINEs. Ì Características particulares: ® H Presentación: Perfalgan (vial de 1 g en 100 ml; 10 mg/ml). H Dosis: 1 g IV cada 6 horas. En niños (más de 33 kg) 15 mg/kg IV; es decir, 1,5 ml de la solución por kg. H Indicaciones: es un analgésico de primera línea en el tratamiento del dolor leve-moderado postquirúrgico, pudiéndose asociar con AINE debido a su diferente mecanismo de acción. Es conveniente su asociación con opiáceos en el dolor severo postquirúrgico, ya que tiene un efecto sinérgico y complementario, pudiendo reducir la dosis final de opiáceos, disminuyendo así los efectos secundarios y mejorando el confort del paciente.

Analgésicos no opioides H

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Es, por tanto, un fármaco de referencia en pacientes con riesgo de sangrado gástrico, embarazadas, lactancia, ancianos, asmáticos, sujetos con alergia al ácido acetilsalicílico y pacientes con insuficiencia renal. Contraindicaciones: hipersensibilidad al paracetamol y casos de insuficiencia hepática grave. Precaución: en insuficiencia hepática, alcoholismo crónico, malnutrición crónica e insuficiencia renal grave.

AINE • Clasificación Hay diversas clasificaciones de los analgésicos no opioides, la más conocida es la que los agrupa según el grupo químico del que derivan. Otra clasificación se basa en criterios funcionales, en función de su actividad analgésica, antiinflamatoria, antipirética o antiespasmódica. Más recientemente se ha establecido la diferencia entre los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa (COX-2) y los no selectivos, que inhiben ambas isoformas: COX-1 y COX-2. • Mecanismo de acción El mecanismo de acción común a todo el grupo de los analgésicos no opioides es la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX). Como consecuencia, se inhibe la formación de prostaglandinas (PG) a partir del ácido araquidónico y se disminuye la respuesta inflamatoria, así como la transmisión nociceptiva. Tienen mecanismos de acción tanto periférico como a nivel central. Existen dos isoformas de la enzima ciclooxigenasa con distribución y síntesis diferentes, ligadas a genes presentes en distintos cromoso-

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mas. Se han identificado con un número: COX-1 y COX-2, ambas tienen el mismo peso molecular y sus diferencias estructurales son casi imperceptibles. La COX-1 es una enzima que se encuentra ampliamente distribuida en casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el riñón y en el tracto gastrointestinal. La COX-2 sólo se encuentra presente en pequeñas cantidades en algunas células, como algunos mediadores químicos de la inflamación. La inhibición de la COX-2 es la que produciría analgesia, mientras que la inhibición de la COX1 sería la responsable de los efectos adversos. Ì Farmacocinética Los AINE se absorben generalmente de forma rápida tanto por vía oral como por vía rectal. Se unen fuertemente a proteínas, especialmente a la albúmina. El aclaramiento plasmático es bajo, especialmente en hepatópatas y ancianos, lo que puede aumentar los efectos secundarios o condicionar interacciones con otros fármacos como la digoxina, aminoglucósidos, anticoagulantes orales e hipoglucemiantes. La metabolización suele ser hepática y la eliminación es habitualmente por excreción renal. El uso de AINE debe realizarse con precaución, especialmente en personas de edad avanzada, debido a una mayor tasa de efectos adversos, como ulceración gastroduodenal, hemorragia digestiva, alteración de la función renal, o aumento del sangrado por alteración de la agregación plaquetaria. Acciones 1. Acción analgésica Es independiente de otras acciones y de intensidad moderada, alcanzándose el techo analgésico terapéutico, en general, con el doble o el triple de la dosis inicial. Uno de los inconvenientes que presentan los Ì

Analgésicos no opioides

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AINE es el estrecho margen entre la dosis eficaz y la dosis techo. A partir de estas dosis no aumenta la eficacia analgésica y sí la incidencia e intensidad de los efectos adversos. Sus principales indicaciones son el dolor osteoarticular, musculotendinoso, dental, cefaleas, dismenorreas y dolor postoperatorio leve o moderado. También se debe pautar en el dolor postoperatorio severo junto a opiáceos, ya que su uso puede reducir el consumo de opiáceos, ocasionando menor número de efectos adversos y mejorando el confort del paciente. 2. Acción antitérmica Los AINE disminuyen la temperatura corporal sólo cuando está aumentada por la acción de los pirógenos. Efecto central mediado por el hipotálamo. La respuesta fisiológica se manifiesta en forma de vasodilatación y diaforesis, mecanismos que favorecen la pérdida de calor. 3. Acción antiinflamatoria Los AINE inhiben la síntesis de PG y tromboxanos, reduciendo así la actividad vasodilatadora y quimiotáctica. Cortan de esta manera uno de los mecanismos que interviene en la inflamación. 4. Acción antiagregante plaquetaria Se produce al bloquear la COX-1 en la plaqueta. No todos los AINE lo hacen con igual intensidad. El ácido acetilsalicílico bloquea de forma irreversible a la COX, durando su acción antiagregante lo que dura la vida de la plaqueta (7-10 días). Se utiliza en la prevención de accidentes trombóticos. 5. Acción uricosúrica Pueden inhibir el transporte de ácido úrico desde el túbulo renal al espacio intersticial.

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Fármacos de uso frecuente en anestesiología y reanimación Ì

Efectos indeseables

1. Efectos gastrointestinales Modifican la secreción y la microcirculación de la pared gástrica, pudiendo producir pirosis, dispepsia, gastralgias..., pudiendo resultar grave la formación de una úlcera, que ocasionase una perforación gástrica o una hemorragia digestiva. Estos efectos indeseables suelen aparecer en los tres primeros meses de tratamiento, siendo el riesgo mayor en tratamiento crónico (hasta tres veces más). El riesgo es todavía mayor si se asocia con otro AINE o con esteroides. También la edad es un factor de riesgo y más si existen antecedentes de patología gastrointestinal. • Prevención de gastropatía por AINE I Debe considerarse en pacientes que presenten uno de los siguientes factores de riesgo: a) historia de ulcus péptico o hemorragia digestiva. b) uso concomitante de corticoides o de anticoagulantes orales. c) edad ≥ 75 años. I En el caso de pacientes con edad ≥ 60 años, presencia de enfermedad grave o toma de altas dosis de AINE debería realizarse profilaxis siempre y cuando coexistieran al menos dos de estos factores. I Se realizará con omeprazol (20 mg VO/24 horas o 40 mg IV/24 h) o pantoprazol (40 mg VO o IV/24 h). I No está indicada la ranitidina para la profilaxis de gastropatía por AINE.


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2. Síndrome de Reye Fundamentalmente asociado al uso de salicilatos. No se ha encontrado asociación con paracetamol. 3. Efectos renales La nefropatía por AINE se caracteriza por necrosis papilar y enfermedad tubular intersticial. Es especialmente grave cuando hay una situación clínica que comprometa la perfusión renal. Entre las circunstancias que pueden provocar nefrotoxicidad hay que tener máxima precaución en situaciones de hipovolemia, hipotensión intensa, insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis. 4. Otros – Reacciones de hipersensibilidad que pueden producir erupciones cutáneas, urticaria…, o situaciones graves como broncoespasmo y shock anafiláctico. Los pacientes sensibilizados a un determinado grupo de AINE no tienen por qué serlo a otro. – Efectos hematológicos como crisis hemolíticas o la aparición de agranulocitosis. Son infrecuentes aunque graves. – Las alteraciones hepáticas leves son las más frecuentes (aumento de enzimas hepáticas). También se han descrito casos graves como la hepatitis citolítica. Ì Interacciones farmacológicas Puede haber multitud de interacciones farmacológicas con el uso de AINE, entre las más destacadas está la asociación con antidiabéticos orales y anticoagulantes, pudiendo aumentar el riesgo de hipoglucemia y de hemorragia respectivamente. Otros fármacos destacados con los que puede producirse interacciones farmacológicas son: litio, fenitoína y digoxina, antihipertensivos.

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Fármacos de uso frecuente en anestesiología y reanimación Ì

Características particulares: H Ketorolaco trometamol • Presentación: Droal®, Toradol® (amp 30 mg/ml). • Dosis: 0.5-1 mg/kg/ 4-6 horas (no sobrepasar los 150 mg/día el primer día y los 120 mg/día el resto). No sobrepasar los 2 días IV. • Farmacocinética: derivado del ácido pirrolacético, tiene una absorción rápida. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre los 30-40 minutos después de su administración endovenosa y a los 40-50 minutos de la administración intramuscular. El volumen de distribución es bajo y se elimina por conjugación con el ácido glucurónico. • Efectos farmacológicos: mayor potencia analgésica que antiinflamatoria. Puede producir retención hídrica y edema. Inhibe la agregación plaquetaria durante 24-48 horas, prolongando el tiempo de hemorragia. • Efectos adversos: existe la posibilidad de hipersensibidad cruzada con AAS. No se recomienda su uso durante el embarazo o la lactancia. H

Diclofenaco sódico • Presentación: Voltarén® (amp 75 mg/3 ml). • Dosis: 75 mg/24 horas IM (máximo 2 días). Excepcionalmente, 150 mg/12 horas el primer día. • Farmacocinética: derivado del ácido fenilacético, su absorción es rápida, con importante efecto de primer paso. Tiene una semivida de 1-2 horas. Se acumula en líquido sinovial. Su metabolismo es hepático (hidroxilación y conjugación), con excreción renal y biliar.


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• Efectos farmacológicos: elevada potencia antiinflamatoria, analgésica y antipirética. • Efectos adversos: intolerancia gástrica importante. Alteración de las transaminasas, rash y edema. H

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Dexketoprofeno trometamol • Presentación: Enantyum® (amp 50 mg/2 ml). • Dosis: 50 mg/8-12 horas IV/IM. No se recomienda en niños. • Farmacocinética: derivado del ácido arilpropiónico, tiene un pico plasmático en 30-45 min. Metabolismo hepático y eliminación renal en forma de metabolitos conjugados con el ácido glucurónico (más del 80%). • Efectos farmacológicos: antiinflamatorio, analgésico y antipirético. • Efectos adversos: náuseas, vómitos, dolor en el lugar de la inyección e intolerancia gástrica. No tiene indicación en niños, embarazo, ni lactancia. Metamizol magnésico • Presentación: Nolotil®, Lasain® (amp 2 g/5 ml). • Dosis: 2 g/6-8 horas IV/IM, en niños 40 mg/kg/6-8 horas IV/IM. • Farmacocinética: es una pirazolona de absorción rápida, con buena absorción oral. Metabolismo hepático y eliminación renal. Se acumula en el líquido sinovial. • Mecanismo de acción: inhibidor poco potente de la síntesis de prostaglandinas. Tiene doble acción, tanto periférica como central. Presenta alta variabilidad interindividual.

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• Efectos farmacológicos: analgésico y antipirético. • Efectos adversos: los más destacables son los que producen sobre el sistema hematopoyético, anemia aplásica y agranulocitosis, mediada por anticuerpos específicos. Siendo este efecto poco frecuente (1:100.000). Otro tipo de efectos adversos son las reacciones cutáneas tipo exantema, somnolencia e hipotensión tras la administración rápida (vasodilatación periférica). • Indicaciones: su principal indicación es el dolor postoperatorio. Posee un efecto relajante sobre la musculatura lisa, debido a la presencia de magnesio, haciéndole útil en el dolor de tipo cólico. H

Parecoxib sódico • Presentación: Dynastat® (vial de 40 mg. Polvo para solución inyectable). • Dosis: inicio 40 mg IV/IM. Después 20 mg IV/IM cada 6-12 horas. No sobrepasar 80 mg/día. En pacientes ancianos, con peso inferior a 50 kg se debe ajustar la dosis a la mitad, así como en pacientes que presenten insuficiencia hepática moderada. • Farmacocinética: parecoxib es un profármaco de valdecoxib con una vida media de 8 horas. En administración endovenosa presenta un pico plasmático en 30 minutos y de 60-120 minutos en administración intramuscular. Se une fuertemente a proteínas plasmáticas (98%). Su grupo sulfonamida le permite ser administrado parenteralmente, ya que le confiere hidrosolubilidad. No administrar en pacientes alérgicos a sulfamidas.


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• Mecanismo de acción: inhibidor selectivo de la COX-2. No tiene efecto sobre la agregación plaquetaria, y por tanto no aumenta el tiempo de sangrado. Buena tolerancia gastrointestinal. • Precaución: recientemente se han adoptado una serie de medidas y recomendaciones por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMEA y por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), como son: contraindicar el uso de los inhibidores de la COX-2 para los pacientes que padezcan una enfermedad isquémica cardiaca, hayan presentado un accidente isquémico cerebral o tengan insuficiencia cardiaca de grado II-IV; tener especial precaución si los pacientes presentan factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, o bien, son fumadores. Así mismo, se deberá tener especial precaución en los pacientes con enfermedad arterial periférica. Utilizar la dosis más baja posible con la que se obtengan efectos beneficioso y que la duración del tratamiento sea la más corta posible. No tiene indicación en menores de 18 años, embarazo ni lactancia. • Indicación: dolor postoperatorio a corto plazo. Mayor experiencia en cirugía dental, ortopédica y ginecológica.

Capítulo 11

Analgésicos opioides Díaz Jara L, Porro Hernández J, López Mateos Y

• Introducción Los opioides son fármacos que actúan sobre los receptores opiáceos, ya sean derivados directamente del opio o no. Este grupo de fármacos constituye el pilar fundamental del tratamiento del dolor agudo postquirúrgico. En este capítulo sólo se hará mención a aquellos que se usan habitualmente en la práctica anestésica y en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. • Consideraciones generales Una característica importante de los opiáceos es la de carecer de techo farmacológico (no tienen dosis máxima). Sin embargo, presentan tolerancia (acortamiento de la duración de acción o disminución de la intensidad de respuesta). H Mecanismo de acción: los opioides ejercen su acción por su unión con los receptores opiáceos. Éstos se encuentran ampliamente distribuidos tanto en el sistema nervioso central como en el periférico. También se encuentran en el sistema inmunológico. Los receptores opiáceos más importantes son los mu (µ1, µ2, principales receptores), delta (δ) y kappa (κ). Estos receptores se encuentran tanto en el terminal sináptico como en el postsináptico. Cuando se une al receptor presináptico de las fibras Aδ y C, se produce una inhibi-

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ción de la liberación de neurotransmisores excitadores como el glutamato, aspartato, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), sustancia P… y cuando se une al receptor postsináptico aumenta la actividad inhibitoria de la vía descendente. Clasificación: existen varias clasificaciones, en función de su estructura química, de la afinidad por los receptores (agonistas puros, parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas puros) y en función de su potencia (débiles y potentes). Interacciones medicamentosas: los opioides reducen la CAM de los anestésicos inhalatorios y aumentan el efecto de los anestésicos intravenosos. También hay sinergia con las benzodiacepinas, potenciando su efecto. El alcohol, neurolépticos y antidepresivos aumentan el efecto analgésico de los opioides.

• Efectos de los opiáceos por aparatos: H Sistema nervioso central: el más importante es la analgesia. Náuseas y vómitos por estimulación de la zona gatillo. Movimientos tónico-clónicos, convulsiones. Cambios de humor (euforia o sedación). Efecto antitusígeno. Miosis por su acción sobre el núcleo de Edinger-Westphal. Cambios en la temperatura corporal. H Sistema respiratorio: depresión respiratoria por su acción sobre el centro respiratorio. Disminuye la frecuencia respiratoria y la respuesta al aumento de CO2 y la hipoxia. También producen rigidez de la pared torácica. H Sistema cardiovascular: hipotensión, bradicardia, disminución del tono simpático, vasodilatación venosa y arterial. H Aparato gastrointestinal: disminución del vaciado gástrico, enlentecimiento del tránsito intestinal, aumento de la presión en la vía biliar y del tono del esfínter de Oddi.

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Aparato genitourinario: puede provocar retención urinaria por aumento del tono del esfínter vesical. Disminuye las contracciones uterinas en frecuencia y amplitud. Respuesta neuroendocrina: escasa relevancia clínica con dosis habituales analgésicas. Sobre la piel: prurito por liberación de histamina.

Opioides menores: H Tramadol: • Presentación: Adolonta® (ampolla de 2 ml, 100 mg). • Dosis: vía endovenosa (adultos 1-1,5 mg/kg; paciente pediátrico 1-2 mg/kg). Cada 6 horas. • Consideraciones clínicas: agonista opioide de potencia intermedia, 7-8 veces menos potente que la morfina. Se considera un fármaco de 2.º escalón, como el resto de opiáceos menores. Es un opiáceo atípico, diferenciándose de los demás por tener dosis techo (400 mg), y por su mecanismo de actuación, que es doble: – agonista opioide débil (µ). – inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, lo cual puede activar las vías inhibidoras descendentes. Esta última acción explicaría su utilidad en el dolor neuropático. • Efectos secundarios: náuseas, vómitos y sedación son los más frecuentes. Opioides mayores: H Morfina: Es el opiáceo de referencia y también el más utilizado.

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• Presentación: Cloruro mórfico Braun® (ampollas al 1% (10 mg/ml); ampollas al 2% (20 mg/ml); vial de 20 ml al 2% (20 mg/ml). • *Dosis: Regla de dosificación: Oral 1, Parenteral 1/3, Epidural 1/7-10, Subaracnoideo 1/90-100. I En premedicación: 0,1 mg/kg SC o IM 1 hora antes. I Postoperatorio: 0,1 mg/kg/4 horas. I PCA IV: carga 0,05-0,1 mg/kg, infusión 1-2 mg/h, bolo 1-2 mg, cierre 10-20 min. I Epidural: 2-6 mg/día . I Caudal: 0,02 mg/kg (en niños). I Intradural: 0,2-0,5 mg/día. • Consideraciones clínicas: la morfina oral está sujeta al metabolismo hepático, mediante glucuronización, dando metabolitos como la morfina 3 glucurónido (M-3-G), inactivo, y la morfina 6 glucurónido (M-6-G), seis veces más potente que la morfina. Tiene escasa biodisponibilidad oral, aproximadamente del 25%, por su efecto primer paso hepático, debido a ello las dosis por vía parenteral son tres veces menores (en adultos e insuficiencia renal 1/6) y mayor duración de acción que la forma parenteral. Es hidrofílico, consideración muy importante en su uso por vía epidural, o por vía intratecal, ya que debido a esta característica tiene una migración rostral cefálica, permaneciendo en líquido * En algunos textos la conversión oral-vía subcutánea es de 1/2 (la mitad de la dosis). Es conveniente en cualquier conversión ajustar las dosis con precaución, incluso disminuyendo las dosis que correspondieran por la conversión (hasta un 25% dejando esta dosis como medicación de rescate).

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cefalorraquideo más que cualquier otro opiáceo (hasta 24 horas). Esta característica hace de la morfina un excelente analgésico postoperatorio por vía epidural o intratecal, limitándose su uso por el temor a una depresión respiratoria tardía. La vía subcutánea es muy útil en pacientes en los que se necesite una forma de administración parenteral por falta de control analgésico por vía oral, o bien en pacientes con imposibilidad en la deglución, o con alteraciones gastrointestinales (vómitos, problemas de absorción). Es conveniente no sobrepasar una velocidad de infusión superior a 1 ml/h, ya que se satura la capacidad de absorción del tejido subcutáneo. El punto de punción es recomendable cambiarlo cada 7 días. Tanto la vía subcutánea como la intramuscular, tienen una absorción errática y poco predecible, por ello la variabilidad en el efecto es importante. El mejor sitio de punción es el deltoides. En personas mayores, las concentraciones de morfina aumentan tras administración endovenosa, por reducción del compartimento central, por tanto, es necesario reducir y titular las dosis. Esto es aplicable a todos los opiáceos, y a toda la población en general, siendo más cuidadosos en ancianos. En el recién nacido, y en el prematuro, también las dosis serán menores, debido a que el hígado todavía es incapaz de metabolizar la morfina. A partir del año, las cinéticas de la morfina son iguales que la del adulto. H

Meperidina: ® Ì Presentación: Dolantina en ampollas de 2 ml (100 mg). Ì *Dosis: – Parenteral: 0,5-1 mg/kg.

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– Epidural: 0,7-1,5 mg/kg. – PCA IV: bolo de 10-25 mg. Tiempo de cierre 10-20 min. – Temblor postoperatorio: 25-35 mg. Ì Consideraciones clínicas: la petidina es unas 10 veces menos potente que la morfina, con una vida media de unas 2-3 horas. Tiene un inicio más rápido y más corto que la morfina. Produce, a diferencia del resto de opiáceos, midriasis, taquicardia, hipotensión arterial más frecuente e intensa que la morfina. También produce menos aumento del tono del esfínter de Oddi que otros opiáceos. Metabolismo hepático y eliminación renal. Uno de sus metabolitos más importantes es la normeperidina, cuando se acumula puede ser neurotóxico y provocar temblores, mioclonias, convulsiones (sobre todo insuficiencia renal y en personas mayores). Se utiliza en el tratamiento de los temblores postoperatorios. Es capaz de producir bloqueo motor, sensitivo y simpático, como si fuera un anestésico local, cuando se utiliza a nivel intradural y epidural. Fentanilo: ® Ì Presentación: Fentanest (ampollas de 3 ml; 50 µg/ml). Ì *Dosis: • Premedicación: 1 µg/kg IV. • Coinductor: 2 µg/kg IV. • Analgesia intraoperatoria: 2-10 µg/kg/h en perfusión continua o distribuida en bolos. • Postoperatorio: 100 µg/h IV. 1 µg/kg IV cada 5 min, titulando según respuesta.


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• Epidural lumbar: 1 µg/kg antes de cirugía abdominal y 1-2 µg/kg/h para la analgesia postoperatoria. En niños 5-10 µg/kg/día. Asociado con anestésicos locales 1-5 µg/ml. • PCA IV: carga de 100 µg; infusión de 20 µg/h; bolo 20 µg; tiempo de cierre 5-10 min. Ì Consideraciones clínicas: es un opioide de síntesis que se comporta como agonista puro, con una potencia analgésica 80-100 veces superior a la morfina. Tiene una alta liposolubilidad, uniéndose a las α1-glucoproteínas. El inicio de acción es rápido, en 1-3 min y tiene una duración del efecto de aproximadamente 30 minutos, siendo mucho mayor el tiempo de eliminación (3,7 horas). Este contraste entre duración de acción y eliminación es debido a la liposolubilidad del fármaco. A pequeñas dosis no tiene trascendencia, pero sí a grandes dosis, o dosis repetidas, en este caso el fentanilo se acumulará en el organismo y prolongará su acción. Se producirá un segundo pico plasmático. Metabolismo hepático y eliminación renal. La farmacocinética del fármaco no se modifica en insuficiencia renal, ni hepática. Presenta gran estabilidad hemodinámica, aun utilizando dosis altas. No libera histamina. La rigidez muscular es frecuente. Alfentanilo: ® Ì Presentación: Limifen (ampollas de 2 y 10 ml; 0,5 mg/ml). Ì *Dosis: • Coinductor: 5-10 µg/kg IV. • Mantenimiento analgésico en bolos: 2.5-10 µg/kg cada 10 min. • Mantenimiento en infusión: 0,5-2 µg/kg/min.

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Consideraciones clínicas: es un derivado del fentanilo con un inicio de acción más rápido, en un minuto, y con una duración del efecto menor, 10 minutos. Igual que con el fentanilo, la duración aumenta con la dosis administrada, para una dosis de 5-10 µg/kg, la duración de la analgesia es de unos 10 minutos, si la dosis se aumenta a 20-40 µg/kg, la analgesia tiene una duración de unos 20 minutos. Potencia 8-10 veces mayor que la morfina. Metabolismo hepático, citocromo P-450. La farmacocinética se modifica poco en insuficiencia renal. Por sus características está especialmente indicado en cirugías de corta duración, por ejemplo en cirugía ambulatoria. Remifentanilo: ® Ì Presentación: Ultiva (viales liofilizados de 1, 2 y 5 mg). Ì *Dosis: se deben calcular según el peso magro. Con la edad los requerimientos disminuyen (pacientes de 80 años un 50-70 % menos de las dosis habituales). Dilución de 50 µ/ml para adultos y de 20 µg/ml para niños (mayores de 1 año). Evitar administración en bolos. • En anestesia general: inducción 0,5 µg/kg/min durante 3 minutos; mantenimiento: 0,05-1 µg/kg/min. • En sedación y analgesia postoperatoria: 0,025-0,2 µg/kg/min asociado o no a otros hipnóticos como midazolam (1-3 mg, fraccionados) o propofol (infusión: diana 0,8 - 2 µg/ml). Ì Consideraciones clínicas: indicado en la inducción y mantenimiento anestésico, así como en la sedación y en el tratamiento del dolor postoperatorio. Ì

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Es un agonista puro de los receptores mu, con una potencia similar al fentanilo (100 veces más que la morfina). Metabolismo por esterasas plasmáticas, mediante hidrólisis. Es independiente de la función renal y de la función hepática (en caso de insuficiencia hepática aumenta la sensibilidad). Permite realizar una técnica anestésica basada en una farmacología en tiempo real (inicio de acción muy rápido, 60 seg, duración del efecto, aproximadamente 10 minutos), con una farmacocinética lineal, tanto en volumen de distribución, como en eliminación total, independientemente de la dosis y el tiempo de administración. No tiene, por tanto, efecto acumulativo. Esta característica lo hace diferente a otros opiáceos. Difunde de forma rápida en el SNC, y atraviesa la placenta, metabolizándose de forma rápida en el feto. El principal problema que plantea su uso es el dolor postoperatorio, esto es debido a la ausencia de analgesia residual en el despertar. Es necesario anticipar su sustitución con analgésicos de mayor duración. La administración de analgésicos debe ser más precoz e intenso en el postoperatorio inmediato. Está contraindicado su uso por vía epidural o intratecal, debido a que contiene glicina. Naloxona: ® Ì Presentación: Naloxone (ampollas de 1 ml con 0,4 mg). Ì *Dosis: • En anestesiología se suele utilizar a dosis bajas para revertir la depresión respiratoria, sin eliminar el efecto analgésico. Para ello se debe titular de la siguiente manera: 0,4 mg en 10 ml, administrando 1 ml cada 3 minutos.

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• En reanimación en casos de intoxicación por opiáceos: 0,42 mg IV cada 2-3 min. Hasta un máximo de 10 mg. Se puede administrar por vía SC, IM, si no se dispone de acceso venoso • En infusión: 2 mg en 500 ml de suero salino 0,9 % o glucosado 5 % (0,004 mg/ml IV), ajustando el ritmo en función de la respuesta. • Niños: 0,01-0,1 mg/kg IV. Consideraciones clínicas: Indicado para revertir el efecto de los opiáceos. Es muy liposoluble, con un inicio rápido, en 1-2 min, y una duración corta, aproximadamente 45 minutos por vía endovenosa (2 h por vía IM). Esta consideración es importante por la posible reaparición de una depresión respiratoria tardía, ya que el efecto de la naloxona suele ser más breve que la del analgésico opioide. Metabolismo hepático. Efectos secundarios: puede provocar un “despertar brusco” con excitación, taquipnea, taquicardia, hipertensión arterial, vómitos, convulsiones, arritmias (TV-FV) y edema agudo de pulmón, síndrome de abstinencia en pacientes adictos. Precaución: en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensos o insuficencia cardiaca.

* Las dosis de los opiáceos son orientativas debido a la gran variabilidad interindividual en sus efectos. Se aconseja titular la dosis ajustando la posología a las circunstancias clínicas.


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Tabla 1 Fármaco Morfina Tramadol Meperidina Fentanilo Alfentanilo Remifentanilo

Equivalencia respecto a la morfina 1 (valor de referencia) 10-16 veces menos potente 8-10 veces menos potente 80-100 veces más potentes 8-10 veces más potente 80-100 veces más potente

Capítulo 12

Benzodiacepinas Díaz Jara L, López Mateos Y, Alonso Hernández P

• Consideraciones generales La primera benzodiacepina sintetizada fue el clordiazepóxido en 1955, desde entonces se han sintetizado un gran número de compuestos de esta familia, limitándose realmente a un número reducido de fármacos en la práctica diaria. En anestesiología se utilizan más como coadyuvantes que como agentes intravenosos únicos, por sus propiedades ansiolíticas, sedantes y amnésicas. • Mecanismo de actuación – Las benzodiacepinas actúan sobre el GABA (ácido gamma-aminobutírico), principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central, concretamente sobre el receptor GABAA, produciendo un aumento de la frecuencia de apertura de los canales de cloro. – La afinidad de las benzodiacepinas más utilizadas en anestesia por el receptor GABA de mayor a menor: lorazepam > midazolam > diazepam. – Es posible que la naturaleza de la respuesta dependa simplemente del grado de ocupación de los receptores: una ocupación menor del 20% produciría ansiolisis, entre el 30-50% produciría sedación, y por encima del 60% inconsciencia.

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• Propiedades fisicoquímicas – Las benzodiacepinas son compuestos de bajo peso molecular y liposolubles a pH fisiológico, lo que explica su paso rápido hacia el sistema nervioso central y su gran volumen de distribución. Debido a esta propiedad, las soluciones de diazepam necesitan solventes como el propilenglicol, molécula osmóticamente activa que puede constituir un problema en perfusión continua en pacientes con insufiencia renal. También puede producir hemólisis si se administra por una misma vía que una transfusión. Inactiva a la heparina y es muy irritante para el endotelio, produciendo dolor a la inyección y tromboflebitis frecuentes. – El midazolam, debido a su anillo imidazólico no necesita de este excipiente, no es agresivo para el endotelio, ni causa dolor a la inyección. – Las benzodiacepinas se unen a las proteínas plasmáticas, en particular a la albúmina. Esto hace que su biodisponibilidad e intensidad de su efecto en los sitios de acción dependa mucho de la albuminemia de los pacientes. • Farmacocinética – Vía oral: excelente absorción debido a su lipofilia. La biodisponibilidad de las benzodiacepinas es inversamente proporcional al efecto primer paso hepático. La biodisponibilidad del diazepam es del 100%, mientras que la del midazolam es del 40% aproximadamente. – Vía transmucosa (sublingual, intranasal, rectal): la biodisponibilidad del midazolam aumenta por estas vía de administración. – Vía intramuscular: La reabsorción y latencia para el diazepam es variable e imprevisible. El midazolam es más predecible y fiable.

Benzodiacepinas

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– Todas las benzodiacepinas tienen una transformación hepática, que depende del flujo sanguíneo hepático y, de la actividad enzimática. Por tanto, situaciones que afecten a estos factores como hipovolemia, variaciones del gasto cardiaco, insuficiencia hepatocelular, interacciones medicamentosas (eritromicina, ciclosporina, ranitidina, alfentanilo….) interfieren en su eliminación. – El metabolito más destacado es el desmetildiazepam, cuya eliminación es dos veces más lenta que el diazepam. Puede provocar retrasos en el despertar tras administraciones repetidas o en perfusión continuas. – Las benzodicepinas se deben utilizar con precaución en el anciano, debido a que los parámetros farmacocinéticas se alteran. Como consecuencia, el efecto es mayor y más duradero. • Efectos secundarios sobre órganos y aparatos: I Efectos sobre el sistema nervioso central: – Efecto ansiolítico, sedación e hipnosis dosis dependiente. – También producen amnesia, característicamente anterógrada, y que persiste después de que el efecto hipnótico y la sedación hayan desaparecido. Desaconsejable su uso en la cesárea con anestesia locorregional. – Efecto anticonvulsivante. Disminuyen el consumo de oxígeno cerebral (efecto protector en caso de isquemia cerebral, aunque menor que el tiopental). – Efecto sinérgico con otros anestésicos generales. I Efectos cardiovasculares: – Los efectos que producen son débiles o moderados. Efecto vasodilatador, disminución de precarga, tensión arterial y gasto cardiaco.

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Efectos respiratorios: – Hipoventilación alveolar, apnea, disminución de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxia. En general sus efectos respiratorios son menos marcados que con otros anestésicos o analgésicos centrales. Precaución en pacientes con hipertensión intracraneal puesto que la hipoventilación puede producir hipercapnia e incrementar la PIC. Otros: – Efecto miorrelajante, es una acción a nivel central. No tiene efecto sobre la placa motora. – Disminuye presión intraocular. – Dolor a la inyección (diazepam, por su solvente propilenglicol). – Escasa liberación de histamina, por lo que producen excepcionales accidentes alérgicos. – Se puede utilizar en pacientes con porfiria, de elección el midazolam. – En casos de hipertermia maligna pueden tener incluso efecto beneficioso por su efecto miorrelajante. – Agitación paradójica más frecuente en ancianos, por pérdida de la inhibición, verborrea, desorientación. – Síndrome de abstinencia: cuando se interrumpe bruscamente una administración prolongada puede aparecer cuadro de abstinencia con manifestaciones digestivas (náuseas, vómitos, diarrea), signos cardiovasculares (taquicardia, hipertensión arterial) y otros síntomas como insomnio, agitación, confusión, crisis convulsivas…. El tratamiento consiste en reintroducir la benzodiacepina y retirarla poco a poco. La profilaxis sería una retirada paulatina del tratamiento con benzodiacepinas en administraciones prolongadas.

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Interacciones I

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Pueden aumentar su efecto: betabloqueantes, macrólidos, omeprazol y cimetidina. Pueden disminuir su efecto: rifampicina, carbamazepina y fenitoína. Facilita la depresión del SNC junto con alcohol, neurolépticos, IMAO y menos con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

• Consideraciones particulares: Ì Midazolam: • Presentación: Dormicum® (amp de 5 ml y 5 mg; amp de 3 ml y 15 mg). • Dosis e indicaciones: – como ansiolítico en premedicación anestésica: – Vía intramuscular 10 minutos antes de la inducción (en pacientes que no se puede utilizar vía digestiva): adulto (0,075 mg/kg); niños mayores de 1 año: 0,15 mg/kg. – Vía nasal: 15 minutos antes de la inducción: adulto 0,15 mg/kg; niño 0,2 mg/kg. La dosis se reparte en mitades por cada ventana nasal. Utilizar el vial de 5 mg/ml. – Vía rectal: en niños 15 minutos antes de la inducción, 0,4 mg/kg. – El midazolam en premedicación anestésica no aumenta los tiempos de despertar. En ancianos utilizar con precaución y a dosis menores. – Inductor anestésico: se utiliza raramente, siendo más utili-

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zado como coinductor. Dentro de las benzodiacepinas, el midazolam es el de elección. La dosis hipnótica tiene una gran variabilidad interindividual, por lo que su rango es amplio (0,1-0,4 mg /kg IV). Útiles en pacientes con cardiopatía isquémica, ya que confieren estabilidad hemodinámica. – Sedación: generalmente en anestesias locorregionales y en procesos que se realicen fuera de quirófano. La benzodiacepina de elección es el midazolam. Se debe titular su efecto clínico, empezando en ancianos con dosis de 0,5 mg IV. En adultos sanos 2 mg IV. Tiempo de titulación 3 minutos. – Reanimación: se utiliza como inductor, ansiolítico, mejorar la adaptación a la ventilación mecánica y disminuir la respuesta al estrés. Las dosis se titulará en función de la respuesta y el estado clínico del paciente. Una dosis habitual de carga es 0,3 mg/kg IV. Mantenimiento 2-3 mg/hora IV. Diacepam: • Presentación: Valium® (amp de 10 mg). Stesolid® (microenema de 2,5 cm3 con 5 o 10 mg). • Indicaciones: ansiolítico en premedicación anestésica, fundamentalmente en niños, y tratamiento de las convulsiones del niño y del adulto. Otra indicación es como relajante muscular. • Dosis: ansiolítica en niños: 0,3-0,5 mg/kg por vía oral. Duración de acción aproximada 90 minutos. Vía rectal 0,5-1 mg/kg. Vía endovenosa 0,1 mg/kg. Como anticomicial 0,15-0,25 mg/kg IV (diluidos y administrados lentamente. Se puede repetir la dosis a los 15 min si no cede la convulsión hasta un máximo de 5 mg IV en menores de 5 años y 10 mg en mayores de 5 años). En crisis epiléptica de adultos: diluir 10 mg en un total de 10 ml de suero fisiológico (1 mg=1 ml). Se administra 2,5-5 mg IV cada min hasta que cede la crisis o un máximo de 20 mg.

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• Consideraciones: actualmente su uso en anestesiología se ha quedado relegado a la premedicación anestésica en niños, debido a su excelente biodisponibilidad oral (100%), y al tratamiento de las convulsiones. No es aconsejable su uso por vía intramuscular debido a lo impredecible de su absorción. Ì

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Lorazepam: • Presentación: Orfidal® (comp de 1 mg). Idalprem® (comp de 1 y 5 mg). • Indicación: ansiolítico en premedicación anestésica. • Dosis: adultos jóvenes 2-2,5 mg; anciano 1 mg. • Precaución: tiene un pico de acción retardado, pudiendo alargar el tiempo de despertar si se administra 2 horas antes de una anestesia general, sobre todo si la cirugía es corta. Recomendable administrar en la víspera de la intervención. Clonazepam: • Presentación: Rivotril® (amp de 1 mg). • Indicaciones: convulsiones tónico-clónicas generalizadas y estatus epiléptico. • Dosis: 0,02-0,03 mg/kg IV de forma diluida y lenta.

Flumazenilo: – Antagonista de las benzodiacepinas. • Presentación: Anexate® (amp de 5 ml con 0,5 mg; amp de 10 ml con 1 mg). • Mecanismo de acción: es una imidazobenzodiacepina, que bloquea los receptores de las benzodiacepinas por un mecanismo de inhibición competitiva. Ì

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• Consideraciones clínicas: se distribuye rápidamente por los tejidos tras administración parenteral, con una vida media de unos 5 minutos. Tiene, por tanto, una acción rápida y breve, característica a tener en cuenta en su uso clínico, ya que las cinéticas de las benzodiacepinas son más prolongadas con riesgo de aparición de una nueva sedación. Carece de efectos cardiovasculares importantes, y su uso no tiene repercusiones hemodinámicas. Tampoco afecta de manera importante a la fisiología cerebral, no alterando el flujo sanguíneo cerebral total, ni los flujos regionales, ni la presión intracraneal, ni el consumo cerebral de oxígeno. En pacientes con traumatismo craneoencefálico severo, su uso puede aumentar el flujo cerebral y elevar la presión intracraneal. Después de la administración de flumazenilo persiste la amnesia anterógrada provocada por las benzodiacepinas. • Indicaciones: – En anestesia: Su aplicación fundamental es revertir el efecto de la sedación por benzodiacepinas, tanto en intervenciones cortas (endoscopias digestivas, urológicas, procedimientos cardiovasculares…), como la interrupción de una anestesia general inducida y/o mantenida por benzodiacepinas. Tratar la agitación paradójica por benzodiacepinas. Dosis: adultos 0,2 mg IV. Después hay que titular la dosis. Dosis de repetición de 0,1 mg IV. Dosis total máxima de 1 mg. No se recomienda la administración subcutánea de flumacenilo para prevenir una posible reaparición de la sedación. – En reanimación: I Intoxicación aguda por benzodiacepinas.

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Dosis: adulto: 1-1,5 mg IV. Efecto rápido, pero relativamente breve (30 minutos a 5 horas). Se puede repetir dosis de 1 mg, una o dos veces. Si no se consigue un efecto claro, posiblemente la intoxicación sea polimedicamentosa. Para prevenir una nueva aparición de síntomas es conveniente utilizar una perfusión. 0,1-0,4 mg/h IV, hasta un máximo de 0,8 mg/h IV. En el niño, una dosis inicial de 10 µg/kg IV (hasta dos dosis; si es necesario repetir una tercera dosis, disminuir a 5 µg/kg IV). Mantener perfusión a 10 µg/kg/h durante por lo menos doce horas. I En la encefalopatía hepática pudiera tener también aplicación. Dosis de 2 mg en 15 minutos, hasta un máximo de 10 a 15 mg. • Contraindicaciones: – Antagonización precoz del efecto de una dosis excesiva o grande de benzodiacepinas. – En pacientes en tratamiento crónico con benzodiacepinas, por el riesgo de síndrome de abstinencia. – En pacientes epilépticos que toman benzodiacepinas como tratamiento de base. – Alergia al flumazenilo. Muy rara. • Precaución: en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo, la reversión de la sedación por benzodiacepinas puede ocasionar un aumento grande de la presión intracraneal. • Efectos secundarios: los más frecuentes son náuseas y vómitos. Ansiedad, palpitaciones, convulsiones y síndrome de abstinencia por benzodiacepinas.

Capítulo 13

Fármacos procoagulantes, hemostáticos, anticoagulantes y antiagregantes Hernández Zaballos F, Alonso Hernández P, Porro Hernández J

• Consideraciones generales La hemostasia quirúrgica y la terapéutica son complementarias en el control de la pérdida de sangre durante la cirugía. La hemostasia puede ser suficiente en muchos pacientes incluidos aquellos con distinto grado de alteraciones en la coagulación; sin embargo, la terapia prohemostática farmacológica constituye un beneficio adicional en este tipo de pacientes. Este beneficio se ha demostrado solamente en algunos tipos de cirugía, por lo que se necesitan más estudios clínicos para garantizar conclusiones definitivas para que estos fármacos se constituyan en terapias de rutina en todo tipo de cirugía sangrante. Si los fármacos procoagulantes constituyen una profilaxis del sangrado quirúrgico, los hemostáticos y hemoderivados son, junto a la reposición de volumen y la transfusión, el pilar básico del tratamiento de los pacientes con sangrados importantes o susceptibles de transfusión masiva. A pesar de que las indicaciones iniciales de algunos de estos fármacos se ceñían al déficit congénito de dichos factores su uso clínico actual en anestesiología se centra, en la mayoría de los casos, en el tratamiento del déficit de factores por sangrado perioperatorio.

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• Recuerdo básico de la hemostasia Cuando se produce una lesión en nuestro organismo que ocasiona un sangrado se activan mecanismos de defensa para subsanar el daño. • La secuencia de reparación es la siguiente: • La hemostasia primaria (formación de trombo hemostático mediante la interacción de las plaquetas con el endotelio y factores de la coagulación). • La coagulación: formación de un trombo de fibrina. • La cicatrización: mediante fibroblastos y colágeno. • La fibrinolisis: elimina los restos de fibrina y facilita la recanalización vascular. Los componentes del sistema de la hemostasia son: • El endotelio es un componente fundamental con capacidad tanto para promover la coagulación y reparar una lesión como para facilitar la fibrinolisis y eliminar el trombo sobrante, restableciendo el flujo sanguíneo. • Las plaquetas cuya misión principal es la de taponar cualquier lesión en el endotelio y facilitar la activación del sistema de coagulación y la fibrinolisis. Los procesos de actuación de las plaquetas son los de adhesión y agregación (donde intervienen las glicoproteínas plaquetarias, el factor von Willebrand, el fibrinógeno y el colágeno) y la activación y secreción plaquetaria (que facilitan y estimulan la formación del trombo). • La coagulación: encargada de la formación de fibrina. Comprende también los componentes necesarios para regular un exceso de coagulación (la formación de fibrina debe estar localizada en un punto determinado y no generalizada) y para eliminar la fibrina cuando ya no es necesaria restableciendo el flujo sanguíneo.

Fármacos procoagulantes, hemostáticos, anticoagulantes ...

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Factores de coagulación: I Vitamina K dependientes: II, VII, IX, X, proteína C y proteína S. I Cofactores (son facilitadores de los factores): V, VIII, factor tisular y trombomodulina. I Otros factores que intervienen en la coagulación: XI, XII y XIII. H Coagulación: como consecuencia de la interacción de estos factores y a partir de dos vías diferentes (intrínseca y extrínseca) se llega a una vía común en la que la protrombina (factor II) pasa a trombina y ésta transforma el fibrinógeno (proteína soluble) en fibrina (insoluble) formando el coágulo. H Mecanismos reguladores I Antitrombina: Inhibe fundamentalmente a la trombina, evitando la formación de fibrina. También inhibe los factores IX, X, XI y XII activados. I Cofactor II de la heparina. I Inhibidor de la vía tisular de la coagulación: Inhibe factor tisular. I Proteína C, proteína S y trombomodulina: Actúan fundamentalmente sobre los factores V y VIII activados. • Sistema fibrinolítico: es el encargado de la eliminación de la fibrina depositada en el sistema vascular. La enzima principal de este sistema es la plasmina, presente en la sangre en forma inactiva o plasminógeno. La activación del plasminógeno se lleva a cabo mediante el activador tisular del plasminógeno y el activador tipo uroquinasa. El sistema fibrinolítico se regula mediante la α2 antiplasmina y mediante los inhibidores de la activación del plasminógeno. H

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• Fármacos procoagulantes Ì Ácido tranexámico • Presentación: Amchafibrín® (amp con ácido tranexámico 500 mg/5 ml). • Consideraciones farmacológicas: es un análogo sintético de la lisina con actividad antifibrinolítica. Inhibe la conversión de plasminógeno en plasmina. Tiene un inicio de acción inmediato con una duración del efecto de 4-5 horas. • Uso clínico: intervenciones que cursen con un estado de hiperfibrinolisis. Su uso se ha encontrado beneficioso para reducir el sangrado en cirugía cardiaca, en el trasplante ortotópico de hígado y cirugía ortopédica, fundamentalmente la artroplastia total de rodilla y de cadera. • Dosis: varias opciones. H bolo inicial de 10 mg/kg IV antes del inicio de la cirugía seguida de una infusión continua de 1 mg/kg/h durante toda la intervención hasta completar 6 horas. H bolo inicial de 10 mg/kg IV seguido de un segundo a las tres horas de 10 mg/kg. H vía IM. 50 mg (1 ampolla) cada 4-6 horas y vía oral 1-1,5 g (2 ó 3 comprimidos) cada 8-12 horas. • Efectos secundarios: son dosis dependientes y habitualmente afectan al tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea). También trombosis o rabdomiolisis. • Contraindicaciones: no existen contraindicaciones absolutas para este fármaco, pudiéndose incluso administrar en pacientes con una tendencia pronunciada al tromboembolismo, siempre y cuando se acompañe de la pauta profiláctica con heparina, dependiendo del


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riesgo tromboembólico individualizado de cada paciente o del tipo de cirugía (ver HBPM). • Consideraciones especiales: H Insuficiencia renal: precaución ya que aumenta el riesgo de acumulación (si bien no hay descritos casos de intoxicación). Se recomienda un ajuste de dosis disminuyéndola a la mitad si la creatinina sérica tiene valores comprendidos entre 1,5-1,8 mg/dl. Si los valores de creatinina sérica superan la cifra de 1,8 mg/dl se desaconseja el uso del ácido tranexámico. H Hematuria masiva: aumenta el riesgo de obstrucción uretral, por este motivo no se aconseja su uso en resección prostática transuretral puesto que puede producir coágulos intravesicales y obstrucción secundaria. También riesgo de obstrucción ureteral si se utiliza en la hemorragia del tracto urinario superior. La disminución de sangrado postquirúrgico en este tipo de cirugía con el ácido tranexámico no está bien establecida aunque hay estudios que sugieren que el uso de ácido tranexámico vía oral durante tres semanas tras la intervención puede reducir el sangrado secundario y el reingreso del paciente por complicaciones hemorrágicas H No se conocen interacciones o incompatibilidades de tipo farmacológico. Ì

Aprotinina • Presentación: Trasylol® (solución para perfusión IV con 500.000 KIU/50 ml [10.000 KIU/ml]). KIU: Unidades Inhibidoras de Kalicreína. • Consideraciones farmacológicas: H Es un polipéptido natural extraído de pulmón bovino inhibidor de varias proteínas séricas del plasma como son la kalicreína,

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tripsina, plasmina y elastasa. Forma complejos reversibles con estas proteínas actuando como antifibrinolítico y preservando la agregabilidad plaquetaria. Su actividad está expresada en unidades inhibitorias de kalicreína KIU (Kallicrein Inhibitor Units). Se metaboliza en el riñón, siendo eliminada en la orina de acuerdo a un patrón bifásico. • Uso clínico: los potenciales usos de la aprotinina son la prevención del sangrado perioperatorio en cirugía cardiaca, cirugía torácica, trasplante de hígado, cirugía ortopédica, urológica, vascular y obstétrica. H Cirugía cardiaca: su uso está extendido en este tipo de cirugía para disminuir la hemorragia perioperatoria y el uso de hemoderivados. Especialmente indicado en las reintervenciones, en pacientes tratados con antiagregantes, trombolíticos o anticoagulantes orales, en intervenciones de larga duración, en trasplantes de corazón-pulmón, y en pacientes trombopénicos o con alteraciones de la coagulación. I Dosificación habitual (Hammersmith en cirugía cardiaca) • Dosis de carga de 2 millones KIU (4 frascos) tras inducción. • Dosis de mantenimiento: perfusión continua hasta fin de la cirugía de 500.000 KIU/hora a 50 ml/h. • 2 millones más en el cebado de la bomba de circulación extracorpórea. H Cirugía hepática: uso controvertido. Más empleada en trasplante hepático. Limitar las indicaciones a circunstancias con riesgo elevado de hemorragia. I Dosificación: no existe un régimen posológico claramente establecido, se ha usado con éxito la dosis Hammersmith.


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Cirugía ortopédica: se ha empleado en artroplastia de cadera y rodilla, artrodesis raquídea y cirugía tumoral donde se ha demostrado aparentemente eficaz para disminuir hemorragia y ahorrar hemoderivados. Los estudios son limitados y con variaciones en la metodología. I artroplastia de cadera: opciones • Dosis única de de 2 millones KIU en 30 min. • Dosis única de 40.000 KIU/kg en 30 min. • 2 millones de KIU en 30 min más perfusión continua hasta fin de la cirugía de 500.000 KIU/hora. I Dosificación artroplastia de rodilla: opciones • 500.000 KIU en 20 min antes de la isquemia más 500.000 KIU en 20 min antes de retirar la isquemia más 500.000 KIU/h durante 2 horas. • 1 millón de KIU antes del inicio de la isquemia. • 1 millón de KIU antes del inicio de la isquemia más 500.000 KIU antes de retirarla. I Dosificación artrodesis raquídea: opciones • 2 millones de KIU en 30 min más perfusión continua hasta fin de la cirugía o sólo durante 2 horas de 500.000 KIU/hora. • 15.000 KIU /kg en 20 min más 7.500 KIU/kg/hora hasta el final de la cirugía en pediatría. H Otras cirugías: experiencia más limitada. • Efectos secundarios: H Insuficiencia renal: a pesar de tener aclaramiento renal y ser potencialmente nefrotóxica no presenta alteración renal clínicamente significativa. H

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Puede provocar vasoconstricción renal, por lo que se debe evitar su uso con otros vasoconstrictores renales como AINE o contrastes yodados. H Se puede considerar disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal grave. • Consideraciones especiales H Hipersensibilidad o anafilaxia a la aprotinina, la mayoría en pacientes que la han recibido previamente en un periodo inferior a 6 meses y cuya incidencia llega al 5%, siendo del 0,9% cuando se administra, en el mismo tipo de paciente, con posterioridad a 6 meses. H Estas reacciones de hipersensibilidad consisten desde reacciones cutáneas hasta anafilaxia. H En caso de reacción de hipersensibilidad / anafilaxia debe suspenderse la perfusión inmediatamente e iniciarse tratamiento específico con antihistamínicos y/o corticoides, adrenalina y reposición de volumen en caso de ser necesario. H Debido al riesgo de alergia se recomienda la inyección de 10.000 KIU, seguida de estrecha observación médica durante los 20 minutos siguientes y comenzar el tratamiento en el caso de que no se produzca la reacción alérgica. H Cirugía cardiaca: todo paciente sometido a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea y tratado con aprotinina debe seguir los protocolos de anticoagulación indicados para cada caso. H Este fármaco presenta un efecto inhibitorio dosis-dependiente de la acción de agentes trombolíticos como son la estreptoquinasa, alteplasa r-tpa y uroquinasa. H Los fenómenos trombóticos no parecen aumentar con el uso de aprotinina. H


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Factor VII activado • Presentación: Novoseven® (vial con 1,2 mg, 2,4 mg o 4,8 mg). • Consideraciones farmacológicas: H Acción: actúa en la cascada de coagulación activando la formación de complejo de protrombina. Tiene una función dependiente del factor tisular en aquellas zonas de endotelio donde éste y los fosfolípidos de la pared se encuentran expuestos. Parece también tener una función independiente del factor tisular relacionada con la agregación de plaquetas activadas ya que, unido a su superficie, activa el factor X. H Farmacocinética: su inicio de acción se produce entre los 6 y los 30 minutos tras la infusión con una duración media de 2,7 horas. • Uso clínico: H Pacientes con hemofilia que desarrollan inhibidores alogénicos antifactor VIII o IX con hemorragias espontáneas o quirúrgicas. H Pacientes no hemofílicos con anticuerpos adquiridos antifactor VIII. H En hemorragia masiva durante procedimientos quirúrgicos, coagulopatía o trombocitopenia cuando otras modalidades de tratamiento no han sido satisfactorias. • Dosis: H Hemofílico con cirugía sangrante y anticuerpos inhibidores: 90 µg/kg en bolo lento (3-5 min), inmediatamente antes del inicio de la cirugía y durante el procedimiento repitiendo la dosis cada dos horas durante dos días y posteriormente cada 2-6 horas durante tres días más. H En pacientes no hemofílicos con anticuerpos: dosis única de 2040 µg/kg. Ì

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En hemorragia masiva y como último recurso las dosis varían entre 10-100 µg/kg en bolo lento repitiendo la dosis hasta alcanzar objetivo terapéutico o la normalización en las pruebas de coagulación siendo la duración de dicha normalización dosis dependiente. • Precauciones: H Contraindicado en caso de hipersensibilidad conocida a proteínas bovinas o de ratón. También en embarazo H No se recomienda administrarlo por la misma vía en la que se infundan concentrados de complejo protrombínico. H Puede administrarse junto a agentes antifibrinolíticos. • Efectos secundarios: H Reacciones leves al fármaco como rash, fiebre o hemorragia. H Plaquetopenia leve, hipofibrinogenemia o presencia de D-dímeros. • Consideraciones especiales: Existe la posibilidad de activación de factores de coagulación con el uso de factor VII y de inducción de una CID o aumento de riesgo de tromboembolismos. Este riesgo parece que es menor que con el uso del complejo de protrombina (ver más adelante). No obstante, se recomienda precaución en su uso en pacientes con estados de hipercoagulabilidad conocidos, en situaciones de CID u otras donde exista activación generalizada del sistema de la hemostasia (cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, etc…). H

• Fármacos hemostáticos Fibrinógeno • Presentación: Haemocomplettan® (pack con una botella de infusión con 1 ó 2 gramos de fibrinógeno humano). Ì


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• Consideraciones farmacológicas: H Actúa fundamentalmente en la creación del coágulo de fibrina por la acción de la trombina en la parte final de la cascada de coagulación. H El déficit de esta sustancia provoca una diátesis hemorrágica que perpetúa el sangrado haciéndolo incontrolable si no se inicia una terapia de reposición adecuada. H El concentrado de fibrinógeno plasmático humano es un producto sometido a un procedimiento de inactivación viral (pasteurización). H Debe ser reconstituido en 50 ml de agua destilada para inyección e infundirse a un ritmo lento, no debiéndose mezclar con otros productos durante la infusión. H Inicio de acción inmediato a su infusión. • Uso clínico: H Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas de las hipo y disfibrinogenemias congénitas. H Complicaciones hemorrágicas por fibrinolíticos. H Déficit de fibrinógeno por sangrados importantes en complicaciones obstétricas, coagulación intravascular diseminada, hemólisis después de errores en la transfusión, shock hemorrágico, leucemias agudas y sangrado en cirugía de tórax o hepática. • Dosis: H Infusión lenta inicial de 1-2 g en 1-2 minutos observando posteriormente la dosis alcanzada en sangre. H Repetir misma dosis en caso de ser necesario. • Precauciones: H Reacciones de hipersensibilidad genéricas de cualquier fármaco.

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Riesgo potencial de episodios tromboembólicos o coagulación intravascular diseminada por lo que debe estrecharse la vigilancia en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia hepática, postoperados o pacientes con antecedentes o riesgo de fenómenos tromboembólicos. H Ante cualquier efecto indeseable debe suspenderse inmediatamente la infusión del fármaco. H No se conocen interacciones con otros fármacos. • Consideraciones especiales: la cantidad de fármaco a administrar se basa en la cantidad de sangrado que presenta el paciente así como en la eficacia de la reposición, para ello es fundamental monitorizar los niveles de fibrinógeno previamente al inicio de tratamiento y postinfusión hasta alcanzar la cifra deseada en sangre. Los niveles normales de fibrinógeno oscilan entre 200-450 mg/dl, conociendo que el nivel crítico de fibrinógeno por debajo del cual se producen fenómenos hemorrágicos es de 100 mg/dl, bastaría alcanzar una cantidad de fibrinógeno de 200 mg/dl garantizando de esta forma una correcta hemostasia, al tiempo que minimizamos el riesgo de complicaciones tromboembólicas. En caso de hemorragia importante que requiera transfusión masiva (situación en la que se transfunde cantidad mayor a la volemia del paciente en menos de 24 h) puede ser necesaria una dosis inicial de 4-8 g y titulando posteriormente los niveles de fibrinógeno. En el tratamiento de este tipo de hemorragias hay que tener en cuenta que encontraremos también déficit de otros factores de coagulación por lo que puede ser necesaria la reposición previa de dichos factores como concentrados de factores vitamina K dependientes… H

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Complejo de protrombina • Presentación: Prothromplex immuno tim 4® (vial con 600 UI para diluir en 10 ml).


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• Consideraciones farmacológicas: H Hemoderivado con los factores de coagulación II, VII, IX y X, extraídos a partir de plasma humano por fraccionamiento. El compuesto también contiene proteína C, antitrombina III y heparina. H Se administra de forma intravenosa teniendo un inicio de acción inmediato y una semivida de eliminación que varía desde las 5 horas en el caso del factor VII hasta las 58 horas del factor II. • Uso clínico: H Tratamiento de déficit adquirido y combinado de dichos factores (hepatopatías, hemorragias importantes). H Necesidad de reversión inmediata de anticoagulación por dicumarínicos. H Hemorragia grave en paciente con déficit de vitamima K. • Dosis en paciente hemofílico: H Depende del tipo de hemorragia y del contexto en que ésta se produzca. H En paciente hemofílico debemos conocer previamente el nivel plasmático de factor IX. H Se iniciará tratamiento: I En hemorragia grave. I En hemorragia leve si el factor IX desciende por debajo del 30% del nivel normal y en cirugía con bajo riesgo hemorrágico si lo hace por debajo del 50%. I Las unidades de factor IX a administrar como dosis inicial se calculan mediante la siguiente fórmula: Unidades requeridas = peso corporal (kg) x aumento deseado factor IX (%) x 1,2.

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Dosis posteriores dependen de la eficacia clínica obtenida tras la dosis inicial. H El tratamiento debe mantenerse de 1 a 4 días Dosis en reversión de la anticoagulación oral: H 25-50 UI /kg a un ritmo de 5 ml/min. Valorando INR a los 15-20 minutos de finalizar la perfusión y repitiendo dosis si fuera necesario. Dosis en hemorragias importantes en cirugía mayor: H Infusión inicial de 10-20 UI/kg, titulando las dosis sucesivas mediante análisis de coagulación (tiempo de protrombina) para valorar la eficacia de la reposición hasta alcanzar valores normales. Precauciones: H Contraindicado en caso de alergia al producto, en pacientes con riesgo elevado de trombosis o coagulación intravascular diseminada. H En pacientes con antecedentes de trombocitopenia tipo II inducida por heparina sólo debe iniciarse tratamiento si no se dispone de otra terapia. H Se han observado en caso de administración del medicamento reacciones alérgicas, elevación de temperatura o desarrollo de anticuerpos a uno o más factores del complejo. Efectos secundarios: H Riesgo aumentado de coagulación intravascular diseminada, fenómenos tromboembólicos e infarto de miocardio por lo que se debe tener especial precaución durante su administración en pacientes con antecedentes de patología coronaria, hepática, CID, postoperados o neonatos. I

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Fármacos procoagulantes, hemostáticos, anticoagulantes ... H

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No se conocen interacciones del complejo de protrombina excepto con la cumarina o anticoagulantes orales similares.

• Fármacos anticoagulantes y antiagregantes La enfermedad tromboembólica venosa tiene una incidencia de 160 casos al año por cada 100.000 habitantes, con una tasa de tromboembolismo pulmonar mortal de 60 por 100.000 hab. Además, la incidencia de accidentes vasculares de etiología embolígena constituye un problema sanitario de primer orden en la actualidad. Por ello existe un número importante de pacientes sometidos a tratamiento profiláctico con anticoagulantes o antiagregantes. La importancia de estos fármacos en la práctica del anestesiólogo radica en la necesidad de su manejo para evitar complicaciones que pudieran presentarse en el paciente tratado con anticoagulantes que va a ser sometidos a un proceso quirúrgico. Ì

Acenocumarol • Presentación: Sintrom® (com con 1 ó 4 mg). • Consideraciones farmacológicas: H Es un anticoagulante oral cumarínico y actúa impidiendo a la vitamina K que intervenga como cofactor de la carboxilación hepática mediante la cual los factores II, VII, IX, X son activados. H Su efecto tras la absorción oral tiene un pico máximo a las tres horas con una semivida de 24 horas. H Sufre biotransformación hepática a derivados sin actividad que se eliminan vía renal. H Su acción puede ser monitorizada mediante el tiempo de protrombina expresando su resultado a través del INR.

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• Uso clínico: H Profilaxis y tratamiento de la flebotrombosis. H Profilaxis de embolismo pulmonar y tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular, cardiopatía dilatada, prótesis valvular cardiaca. H Profilaxis del tromboembolismo postinfarto. • Dosis: 1-8 mg diarios monitorizando sus efectos mediante INR. • Efectos secundarios: hemorragias, molestias gastrointestinales y casos aislados de necrosis cutánea relacionados con déficit congénito de proteína C o lesiones hepáticas. • Precauciones: H Incrementa el riesgo de sangrado si se utiliza con inhibidores de la agregación plaquetaria como el AAS, la fenilbutazona o el dipiridamol. H Su efecto disminuye con el uso concomitante de inductores enzimáticos hepáticos como la difenilhidantoína, los antihistamínicos o el alcohol. H Contraindicado en pacientes con sensibilidad conocida o en estados patológicos con riesgo de hemorragia. • Consideraciones especiales: la importancia del fármaco en la práctica anestésica radica en la necesidad de conocer su manejo para mantener un estado hemostático perioperatorio que minimice los riesgos trombóticos y hemorrágicos. Es necesaria la suspensión del fármaco ante toda intervención quirúrgica para evitar las complicaciones hemorrágicas y al mismo tiempo mantener el estado de anticoagulación (excepto durante el periodo de mayor riesgo de sangrado) para proteger al paciente del estado protrombótico que provoca tanto su patología de base como la propia cirugía. El objetivo a alcan-


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zar tras la suspensión es conseguir un INR menor de 1,5, un tiempo de protrombina superior al 50% o un tiempo de cefalina en el límite superior de la normalidad (menor de 5 seg de prolongación con respecto al control). • Según el riesgo trombótico los pacientes se pueden catalogar como de: H Muy alto riesgo: incluye prótesis valvulares metálicas con/sin embolia periférica, bioprótesis valvular con fibrilación auricular o embolismo, valvulopatía mitral con embolia periférica, miocardiopatía dilatada con embolia periférica o fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 25%, ACVA cerebral por fibrilación auricular, prolapso de válvula mitral con embolismo o fibrilación auricular, episodio tromboembólico grave con menos de 2 meses de evolución (TEP masivo, trombosis mesentérica, cerebral, …), enfermedad tromboembólica o trombosis arterial con menos de un mes de evolución. I Indicación: • Suspender anticoagulante 72 horas antes de intervención. • Ingreso hospitalario 48 h antes de la cirugía e inicio de tratamiento sustitutorio con heparina sódica IV. • Suspender heparina 6 horas antes de la intervención. • Control de TTPA antes de la cirugía. H Alto riesgo: Enfermedad tromboembólica en paciente anticoagulado. Síndrome antifosfolípido u otras trombofilias congénitas y antecedente de embolismo. Trombosis en pacientes con neoplasias de mama o páncreas. Trombosis venosa y TEP de repetición (2 o más)

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Indicación: • Suspender anticoagulante 3 días antes. • Iniciar heparina de bajo peso a dosis altas (enoxaparina 40 mg/12 h o dalteparina 5000 UI/12 h) 1 día después de suspender anticoagulante. • Última dosis de heparina de bajo peso 12 horas antes de cirugía • Control de coagulación previo a cirugía. Riesgo moderado: valvulopatía sin historia de embolismo sistémico, miocardiopatía dilatada o IAM en FA sin embolismo, cardiopatía embolizante, en paciente previamente no anticoagulado, enfermedad tromboembólica de repetición sin estar anticoagulado. Episodio de enfermedad tromboembólica con más de 1 mes de evolución. Otras indicaciones de anticoagulación. I Indicación: • Suspender anticoagulante 3 días antes. • Iniciar heparina de bajo peso a dosis profilácticas (enoxaparina 40 mg/24 h o dalteparina 5000 UI/24 h) 1 día después de suspender anticoagulante. • Última dosis de heparina de bajo peso 12 horas antes de cirugía • Control de coagulación previo a cirugía. Reinicio de la pauta de Sintrom®: I A las 12 horas tras la intervención se reiniciará tratamiento con HBPM a las dosis comentadas, cada 12 horas en el caso de pacientes de alto riesgo y cada 24 horas en el resto. ® I Iniciar Sintrom a las 24 horas de la intervención a dosis habituales. Tarda tres días en ser efectivo. I

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La heparina se mantendrá hasta cumplir dos días de tratamiento o hasta alcanzar un INR en rango terapéutico. En pacientes con insuficiencia renal importante (ClCr < 30 ml/h) se recomienda paso a heparina sódica IV con ingreso hospitalario. En el caso de que sea necesaria la reversión con carácter urgente del efecto anticoagulante del acenocumarol ésta se realizará administrando 10 mg de vitamina K IV (dependiendo de la magnitud del sangrado) y realizando control de INR a las 8 horas. Si se precisa reversión de emergencia se realizará con plasma fresco (10-20 ml/kg) o complejo protrombínico (20-50 UI complejo protrombínico/kg IV a una velocidad no superior a 5 ml/min) verificando la eficacia de la reversión a los 15 minutos mediante el tiempo de protrombina. El complejo de protrombínico se utilizará también en aquellos pacientes que no toleren una sobrecarga volémica con plasma fresco como pacientes con insuficiencia cardiaca El tratamiento con acenocumarol contraindica la anestesia a no ser que se objetive la desaparición de su efecto mediante INR. I

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Heparina fraccionada • Comercial: Heparina sódica vial 5% (250 mg/5 ml), vial 1%(50 mg/5 ml). 1 mg = 100 u. • Consideraciones farmacológicas: H Mucopolisacárido de peso molecular variable que se obtiene de la mucosa intestinal de pulmón bovino o intestino porcino. H Se administra vía intravenosa con un inicio de acción inmediato y una vida media de 70-100 minutos, todo ello dependiente de la dosis administrada.

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Tiene efecto anticoagulante a través de la antitrombina III para inhibir los factores II, IX y X activados, también estimula la fibrinolisis y la agregabilidad plaquetaria. • Uso clínico: H Profilaxis y tratamiento de la trombosis intracardiaca, la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar, la embolización por cardiopatías o arritmias. H CID (uso controvertido) H Preparación del paciente para hemodiálisis o sometido a intervención quirúrgica con circulación extracorpórea. • Dosis: H CEC: 3 mg/kg (300 UI/kg) H Cirugía vascular: 1 mg/kg (100 UI/kg). H Dosis habitual de heparinización: I Bolo inicial de 1 mg/kg (100 UI/kg) y mantenimiento en perfusión continua a 0,2 mg/kg/h (20 UI/kg/h), debiéndose ajustar mediante la valoración seriada del TTPA o TCA. I Para la infusión continua (dilución 250 mg de heparina sódica en 250 ml de salino 0,9 %): • Iniciar a 11 ml/h; TTPA cada 6 horas de iniciada la infusión, realizando las siguientes modificaciones según TTPA: • TTPA < 35: bolo de 35 UI/kg y aumentar la infusión 2 ml/h • TTPA 36-45: aumentar infusión 2 ml/h. • TTPA 46-55: aumentar infusión 1 ml/h. • TTPA 56-75: no modificar. • TTPA 76-90: disminuir infusión 1 ml/h. H


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• TTPA 91-110: disminuir infusión 2 ml/h. • TTPA 111-130: suspender 30 minutos y reiniciar a 2 ml/h menos. • TTPA > 130: suspender y valorar. H Dosis en niños: 0,5 mg/kg (50 UI/kg) con perfusión continua de 0,15-0,25/mg/kg/h (15-25 UI/kg/h). • Precauciones: H Vida media del fármaco aumenta en pacientes con insuficiencia renal. H Su uso concurrente con otros fármacos que afectan a la coagulación (AAS, AINE, heparinas de bajo peso) aumenta el riesgo de sangrado. • Efectos secundarios: H Dependen de la dosis y duración del tratamiento. H El más importante son las complicaciones hemorrágicas. H A pesar de que el efecto es corto y que suspendiendo el fármaco la hemostasia se normaliza en pocas horas, en caso de emergencia puede revertirse la heparina circulante mediante el sulfato de protamina (1 mg de protamina por cada 1 mg (100 UI) de heparina IV si se administra en los 15 minutos siguientes a la inyección de heparina y 0,5 mg /100 UI si se administra 30 minutos después, a una velocidad de 5 mg/min). El sulfato de protamina puede producir elevación de la presión arterial pulmonar. Si se inyecta rápidamente hipotensión, incluso shock y también disnea. Además tos, angioedema o urticaria. Contraindicado en alergia a protamina (más frecuente en pacientes con tratamiento de insulina-protamina). Precaución en alergia al pescado y marisco (posible reacción cruzada).

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Otras complicaciones son la trombopenia, la alopecia, las reacciones alérgicas, cefaleas, taquicardia, vómitos e incluso shock anafiláctico o hipotensión severa. • Consideraciones especiales: la anticoagulación activa y a dosis plenas sólo se utiliza, como hemos dicho, en cirugía cardiaca y vascular, en el resto de las intervenciones, sobre todo con riesgo moderado y alto de sangrado, se abandona el tratamiento con heparina sódica horas antes de la intervención (entre 4 y 8 horas antes) realizándose con un TTPA dentro del rango de la normalidad. En el caso de anestesia regional y bloqueo neuroaxial en paciente tratado con heparina sódica, el Foro Español de Consenso recomienda esperar 4 horas hasta realizar la punción, tras última dosis de heparina y heparinizar de nuevo 30 minutos después de la punción debiéndose retrasar ésta hasta las 6 horas si la punción fue hemorrágica. En caso de inserción de catéter epidural éste deberá retirarse 4 horas después de interrumpir el tratamiento anticoagulante y con TTPA normal. Deben extremarse las precauciones en aquellos pacientes con anticoagulación prolongada o que asocien al tratamiento con heparina otros fármacos que afecten la cascada de la coagulación. H

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Heparinas de bajo peso molecular • Presentación: Clexane® (jeringas precargadas con 20, 40, 80 y 100 mg de enoxaparina). Fragmín® (jeringas desechables con 2500, 5000, 7500, 10.000, 12500,15000 y 18000 UI de dalteparina). Fraxiparina® (jeringas precargadas con 0,3, 0,4, 0,6 y 0,8 ml de nadroparina cálcica). • Consideraciones farmacológicas: H Es un preparado procedente de la despolimerización de la


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heparina. Activa la antitrombina III impidiendo la formación de trombina. H No modifica el tiempo de tromboplastina parcial activada y tiene menos efecto antiagregante que la heparina no fraccionada. H El pico plasmático se alcanza en 2-4 horas pudiendo persistir su actividad hasta 24 horas después de la administración. H En general y a excepción de la enoxaparina su efecto no puede ser revertido con sulfato de protamina. • Uso clínico: H Profilaxis de la enfermedad tromboembólica (tras un episodio tromboembólico o ante una intervención quirúrgica). H Tratamiento de síndromes coronarios. H Anticoagulación para hemodiálisis, pauta sustitutiva perioperatoria de la anticoagulación oral, etc. • Dosis: depende del riesgo trombótico y no del peso del paciente aunque en el caso de la nadroparina sí se recomienda aumentar ligeramente la dosis dependiendo del peso del paciente. DOSIS PROFILÁCTICAS (dosis terapéutica es el doble de la dosis profiláctica de riesgo severo) Nombre

Riesgo moderado

Riesgo severo

Dalteparina

2500 UI/24 h

5000 UI/24 h

Enoxaparina

20 mg/24 h

40 mg/24 h

Nadroparina

< 60 kg, 0,2 ml/kg > 60 kg, 0,3 ml/kg

0,4 ml/kg 0,6 ml/kg

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• Dosis en niños: H Recién nacidos y lactantes: enoxaparina 1,6 mg/kg. H Niños: 1 mg/kg. • Precauciones: H La complicación más frecuente es la hemorragia, en ocasiones por trombopenia que debe vigilarse como hemos comentado previamente. H Debe tenerse precaución en pacientes con insuficiencia hepática, hipertensión arterial no controlada y ulcus gastroduodenal. H En caso de insuficiencia renal debe ajustarse la dosis. H Está contraindicado su uso en el primer trimestre de embarazo, en pacientes con alergia conocida a los componentes del fármaco, en hemorragias activas, trombopenia o trastornos asociados al uso del fármaco. • Consideraciones especiales: en pacientes tratados con HBPM a dosis profilácticas debe esperarse entre 2 y 12 horas hasta la intervención quirúrgica, si el paciente recibe dosis terapéuticas debería esperarse entre 12 y 24 horas puesto que la anticoagulación es completa. En el caso de bloqueo neuroaxial el Foro Español de Consenso recomienda realizar la punción 12 horas después de administrar heparina de bajo peso, la primera dosis de heparina en el postoperatorio se administrará a las 4-12 horas de la punción. Una vez se decida retirar el catéter deberá esperarse 10-12 horas tras última dosis administrada y la siguiente dosis tras la extracción del catéter se hará a las 4 horas como mínimo. Si la punción ha sido traumática deberemos postponer la primera dosis de heparina de bajo peso hasta las 24 horas; no obstante,


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considerar siempre el posible beneficio de profilaxis antitrombótica con el riesgo de sangrado. A pesar de que su efecto no pueda monitorizarse mediante el TTPA o el tiempo de hemorragia se debe realizar un recuento plaquetario antes y después del tratamiento para la identificación temprana de una posible trombopenia inducida por heparina. Ácido acetilsalicílico Los antiagregantes son fármacos muy extendidos en la práctica clínica, son utilizados en procesos vasculares y como profilácticos tromboembólicos. Se clasifican de acuerdo a su mecanismo de acción, aquí veremos brevemente los inhibidores de la ciclooxigenasa, grupo dentro del cual se encuentran los más utilizados como son el AAS y resto de AINE. • Presentación: AAS (comp de 100 y 500 mg), Adiro® (100 y 300 mg), Tromalyt® (100 y 300 mg). • Consideraciones farmacológicas: H Producen un alargamiento del tiempo de hemorragia y está relacionados con un aumento del sangrado quirúrgico aunque no hay acuerdo en que favorezca el sangrado tras punción neuroaxial. H Altera la función plaquetaria alargando el tiempo de hemorragia, pero éste no es un parámetro fiable para la monitorización del efecto antiagregante. H Su acción se inicia a la hora de la administración vía oral. • Dosis: H Efecto antiplaquetario: 100-300 mg. H Efecto antiinflamatorio: 300-1.000 mg. Ì

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Dosis a partir de 500 mg demuestra “in vitro” un alargamiento en el tiempo de cefalina. • Uso clínico: H Prevención de accidentes vasculares. H Prevención del IAM. H Tratamiento de dolor leve-moderado. • Consideraciones especiales: H Al ser un inhibidor de la agregación plaquetaria puede reducir la hemostasia quirúrgica por lo que se recomienda su suspensión previamente a una intervención con riesgo moderado-severo de sangrado o con graves consecuencias en caso de hemorragia (oftalmología, urología, otorrinolaringología, neurocirugía). No obstante, cuando se prevé una hemorragia quirúrgica leve la antiagregación no se suspende si su beneficio supera el potencial riesgo de sangrado (angioplastia reciente, cirugía vascular carotídea y coronaria). Tampoco se suspendería si se prevé también una hemorragia quirúrgica leve y el paciente no tiene indicación de profilaxis con HBPM. H Debe suspenderse entre 4 y 7 días antes de la intervención lo cual permitirá la recuperación de al menos el 50% de la población plaquetaria. H En caso de aumento del sangrado perioperatorio, se deben administrar plaquetas o en caso de emergencia hemorrágica 0,3 mg/kg de desmopresina (en su ficha técnica no figura esta indicación y debe valorarse el riesgo de isquemia coronaria). H Su uso aislado no aumenta el riesgo de sangrado medular tras bloqueo neuroaxial. H

Fármacos procoagulantes, hemostáticos, anticoagulantes ... Ì

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Otros antiagregantes • Dipiridamol y trifusal: retirar 48 horas antes de la intervención quirúrgica. • Clopidogrel y ticlopidina: retirar al menos 7 y 10 días, respectivamente, antes de la intervención quirúrgica.

Capítulo 14

Antibióticos Mozo Herrera G, López Mateos Y, Alonso Hernández P

• Consideraciones generales El objetivo de la profilaxis antibiótica prequirúrgica es disminuir el riesgo de infecciones asociadas a la cirugía. Hay pacientes que presentan un riesgo asociado de padecer una endocarditis infecciosa y precisarán un tratamiento antibiótico específico. En el siguiente capítulo se hace referencia a los principales antibióticos utilizados en la profilaxis quirúrgica, así como las indicaciones en las distintas cirugías que pueden ser de utilidad general. Conviene señalar que pueden existir guías terapéuticas adaptadas a las infecciones más prevalentes, a las resistencias antibióticas detectadas en cada hospital y que serán por tanto más apropiadas. • Clasificación de las heridas quirúrgicas por su grado de contaminación – Cirugía limpia: riesgo de infección < 5% sin profilaxis. – Tejido no inflamado ni traumatismo previo. – No intervención sobre mucosas de cavidades con bacterias comensales (respiratoria, digestiva, genitourinaria). – No se rompe la asepsia quirúrgica. – Limpia – contaminada: riesgo infección 5-15% sin profilaxis. – Se entra en cavidad con microorganismos o en mucosas sin vertidos significativos ni signos inflamatorios.

200


– Intervención muy traumática. – Intervención de aparato genitourinario o biliar sin infección de orina/bilis. – Contaminada: riesgo de infección 15-25% sin profilaxis. – Inflamación aguda (sin pus). – Derrame del contenido de una víscera. – Ruptura de la técnica quirúrgica. – Heridas abiertas de < 4 h. – Intervención de aparato genitourinario o biliar con orina/bilis infectada. – Sucia o infectada: infección > 40%. – Inflamación, pus, víscera hueca perforada, heridas traumáticas > 4 h o con cuerpos extraños, tejido desvitalizado. – Intervención de colon con siembra del contenido. • Indicaciones de profilaxis: El uso de profilaxis antibiótica de forma rutinaria en la cirugía limpia es un tema a debate actualmente. Sí estaría aconsejada en: – Implantes de material protésico. – Enfermos portadores de gérmenes patógenos. – Factores de riesgo como enfermos anérgicos, ancianos, desnutrición, obesidad, enfermedad de base (diabetes, anemia aguda, ictericia, obstrucción/hemorragia intestinal) tratamientos previos (radioterapia, quimioterapia, antiH2/inhibidores de la bomba de protones de forma prolongada), características de la intervención (larga duración, urgente, transfusión masiva), hospitalización prequirúrgica prolongada.

Antibióticos

201

No estaría indicada (valorar factores de riesgo y otras circunstancias), la profilaxis antibiótica en: – endoscopia gastroesofágica de rutina (sí en alto riesgo o escleroterapia de varices esofágicas o CPRE) – artroscopia diagnóstica y quirúrgica, punción articular. – cateterismo cardiaco. – cirugía de varices, dermatológica. – toracocentesis, paracentesis, quemaduras en pacientes ambulatorios. Es más útil sin duda la utilización de profilaxis en cirugía limpiacontaminada y contaminada. En cirugía sucia el término profilaxis no sería aplicable ya que los antibióticos tendrán una utilidad terapéutica y se deberán prolongar los días necesarios tras la cirugía. • Principios generales: I Administración en una sola dosis entre 20-60 minutos antes de la cirugía, preferentemente IV y a dosis elevadas (rango superior de la dosis terapéutica). I Si la cirugía se prolonga más de 3 horas administrar otra dosis (si se utiliza vancomicina, deberá transcurrir más de 6 h; con gentamicina no es necesario si se utiliza una dosis inicial de 5 mg/kg), o si hay pérdidas hemáticas mayores a 1.000 cc. I Prolongar la profilaxis más de 24 h es contraproducente. I Prevenir la hipotermia disminuye las infecciones postquirúrgicas. I En cirugías donde se haga isquemia administrar el antibiótico previamente. I La profilaxis antibiótica no exime de estrictas medidas de limpieza y asepsia.

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• Características de los antibióticos más comunes: Ì Amoxicilina⁄Clavulánico ® H Presentación: Augmentine (vial de 500 mg, 1 g, 2 g). H Consideraciones generales: penicilina de amplio espectro (semisintética o aminopenicilina). El clavulánico tiene débil acción antibacteriana pero es un potente inhibidor de las beta-lactamasas. Bactericida. Espectro: cocos grampositivos (no estafilococos productores de penicinilasas) y gramnegativos (haemophilus y enterobacterias) aerobios y anaerobios. Uso en gestantes: FDA B. Uso en insuficiencia renal (IR): aumentar intervalo entre dosis según aclaramiento de creatinina (ClCr): >50 ml/min, dosis cada 6-8 h, 10-50 ml/min misma dosis cada 12 h, <10 ml/min cada 24 h. Si hemodiálisis una dosis después. H Contraindicaciones: hipersensibilidad a penicilinas. H Efectos secundarios: hipersensibilidad inmediata (2-30 min), acelerada (1-72 h) y tardía (>72 h) en 1-5%. Shock anafiláctico < 0,05%. Erupciones maculopapulares no alérgicas. Trastornos gastrointestinales. Aumento reversible de transaminasas. Ì

Ì

Ampicilina ® H Presentación: Gobemicina (vial de 1 g/4 ml, 250 mg/2 ml, 500 mg/4 ml). H Consideraciones generales, contraindicaciones y efectos secundarios: como amoxicilina Cefalosporinas H Consideraciones generales: bactericidas. Divididas en 1.ª, 2.ª, 3.ª y 4.ª generación según su actividad frente a gramnegativos (de menos a más). Las cefalosporinas de 1.ª son más activas frente

Antibióticos

H

H

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a grampositivos, y algunas de 2.ª tienen actividad frente a anaerobios. Uso en gestantes: FDA B. Ajustar dosis en IR de forma similar a lo expuesto para amoxicilina. Pueden infundirse en 10 min. Contraindicaciones: hipersensibilidad a penicilina o cefalosporinas. Interacciones, efectos secundarios: tienen anillo betalactámico y reacción cruzada en el 10% de alérgicos a penicilinas. • Cefazolina • Presentación: Kefol®, Kurgan® (vial IV 2 g). • Consideraciones generales: cefalosporina de 1.ª generación de administración parenteral. Cubre grampositivos. • Contraindicaciones: como resto de cefalosporinas. • Cefminox • Presentación: Tencef® (vial IV 2 g). • Consideraciones generales: cefalosporina de 2.ª generación de administración parenteral. Activa sobre grampositivos y anaerobios (especialmente B. fragilis). • Ver consideraciones generales de cefalosporinas. • Cefoxitina • Presentación: Mefoxitin® (vial IV 2 g). • Consideraciones generales: como cefminox. • Ceftriaxona • Presentación: Rocefalin® (vial IV 1 g, 2 g, 500 mg, 250 mg). • Consideraciones generales: cefalosporina de 3.ª generación. Mayor actividad frente a gramnegativos y menor frente a grampositivos que cefalosporinas de 1.ª y 2.ª generación.

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• Contraindicaciones: como resto de cefalosporinas. • Interacciones: no requiere ajuste con IR. Debido a su larga vida media puede usarse en monodosis diaria en caso de continuar el tratamiento. Ì

Ì

Ciprofloxacino • Presentación: Baycip®, Estecina®, Rigoran® sol IV 0,2% (fras 100 ml, fras 200 ml). • Consideraciones generales: discutido su uso en profilaxis prequirúrgica por incremento de las tasas de resistencias. Espectro de fluoroquinolonas de 2.ª generación: gramnegativos (incluida pseudomonas) y algunos grampositivos. Ajustar en IR: con ClCr < 50 ml/min, administrar 50-75% de dosis, con <10 ml/min 50% de dosis. • Contraindicaciones: gestación y lactancia (FDA C). Insuficiencia hepática severa. Alergia al fármaco. • Interacciones: Uso restringido en niños y adolescentes por alteraciones articulares. Aumenta la concentración de teofilina (reducir la dosis de ésta si se administran juntos). Clindamicina • Presentación: Dalacin®, Clinwas® (amp 300 mg, 600 mg). • Consideraciones generales: lincosamida bacteriostática. Espectro: grampositivos, anaerobios y algunos protozoos. Causa diarrea en el 35% y colitis pseudomembranosa en 1/100.000. Uso en gestación: FDA B. No es necesario ajuste en IR, si en insuficiencia hepática (IH) (reducir dosis). Si se emplea en sustitución de una cefalosporina en alérgicos a beta-lactámicos es aconsejable asociar un aminoglucósido. Deben infundirse en al menos 20 min.

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• Contraindicaciones: hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina. • Diluir hasta concentración máxima de 12 mg/ml. Ì

Ì

Gentamicina • Presentación: Gevramycin®, Genta Gobens® (vial IV 240 mg, 80 mg, 40 mg). • Consideraciones generales: es el aminoglucósido (AG) más utilizado. Bactericida. Espectro: activo frente a grampositivos (no frente a estreptococos y anaerobios) y especialmente a gramnegativos. Ajustar cuidadosamente en IR (reducir dosis al 60-90% con ClCr < 90 ml/min, al 30-70% si ClCr 10-50 ml/min, al 2030% si ClCr < 10 ml/min y espaciando dosis hasta 24-48 h), y en caso de tratamiento prolongado monitorizar niveles plasmáticos (“picos” de 5-10 µg/ml y “valles” < 2 µg/ml). Gestación: FDA C. Deben infundirse en al menos 20 min. • Contraindicaciones: miastenia gravis. • Interacciones: pueden aumentar el bloqueo neuromuscular, además de causar ototoxicidad y nefrotoxicidad. La mezcla en el mismo envase con beta-lactámicos puede inactivar ambos, la mezcla con heparina inactiva los AG. Diluir la dosis hasta 1 mg/ml y administrarlo en 60 min. Eritromicina • Presentación: Pantomicina® (vial IV 1 g). • Consideraciones generales: es bacteriostático. Es el macrólido más conocido y usado. Posible alternativa a penicilinas en alérgicos. Espectro: cocos grampositivos y gramnegativos aerobios y anaerobios (bacteroides y fusobacterium son resistentes), micoplasma, legionella, haemophilus, bordetella, campylobacter. En gestación: FDA B/C. Ajustar en IR con ClCr < 10 ml/min,

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50% dosis habitual, tratar de evitar en insuficiencia hepática. • Contraindicaciones: tratados con terfenadina o astemizol, hipersensibilidad a macrólidos. • Interacciones, efectos secundarios: dolor local y tromboflebitis por IV. Ì

Ì

Ì

Vancomicina • Presentación: Diatracin® (vial 1 g, vial 500 mg). • Consideraciones generales: glucopeptídico bactericida. Uso preferente en estafilococos meticilin resistentes y en alérgicos a betalactámicos para grampositivos. Espectro: grampositivos (no eficaz en gramnegativos). En gestantes: FDA C. Ajustar en IR: espaciar dosis cada 12 h con ClCr < 90 ml/min, cada 24-48 h si ClCr <50 ml/min, cada 48-96 h si ClCr <10 ml/min. Perfusión en no menos de 1 h. • Contraindicaciones: alergias al fármaco • Interacciones, efectos secundarios: diluir el vial en SSF o G 5% hasta concentración máxima de 5 mg/ml. La administración IV rápida puede provocar “síndrome del hombre rojo” (rash macular, taquicardia, hipotensión). Así administrar a < 10 mg/min. Teicoplanina • Presentación: Targocid® (vial IV 200 mg, vial 400 mg). • Consideraciones generales: similar a vancomicina, de vida media más larga. Hipersensibilidad cruzada con ésta. Metronidazol: • Presentación: Flagyl®, Amotein® sol IV 5 mg/ml (bolsa 100 ml, 300 ml), sol IV 3 mg/ml (frasco 500 ml).

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• Consideraciones generales: bactericida del grupo de nitroimidazoles. Muy potente frente a anaerobios y protozoos. Gestación: evitar en 1.º trimestre, FDA B (C 1.º trimestre). Ajustar en IR (si prolongamos tratamiento disminuir dosis al 50% si Clcr <10 ml/min) e insuficiencia hepática severa. Produce efecto antabús. Infundir en no menos de 20 min. • Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo y alergia a nitroimidazoles. • Interacciones: puede teñir la orina de rojo o marrón. • Clasificación de seguridad en embarazo por la FDA: A no hay riesgo, B probablemente seguro, C y D evitarlo si existe alternativa (el beneficio puede superar el riesgo), X contraindicado. • Dosis estándar en profilaxis prequirúrgica • Para adultos (entre paréntesis dosis pediátricas) –función renal normal-: – Cefazolina, Cefoxitina, Cefminox, Amoxicilina-clavulánico: 2 g. (niños 50 mg/kg). – Cefuroxima, Metronidazol: 1500 mg (niños 30 mg/kg). – Gentamicina: 5 mg/kg (niños 3 mg/kg). – Vancomicina: 1 g (diluido en 100 cc SF en 60 min) ( niños 40 mg/kg). – Teicoplanina: 400 mg. – Ciprofloxacina: 400 mg. – Clindamicina: 600 mg (niños 25 mg/kg). • En caso de insuficiencia renal los ajustes se realizan en función del aclaramiento endógeno de creatinina, que puede calcularse con la siguiente fórmula (para mujeres x 0.85):

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Aclaramiento de Cr = (140–edad) x (peso ideal en kg) / 72 x creatinina sérica (mg/dl) En general las modificaciones de dosis suelen hacerse espaciando el intervalo de tiempo entre cada administración y/o disminuyendo la dosis a administrar. Teniendo en cuenta que en profilaxis prequirúrgica trabajamos con dosis únicas, el ajuste en general es nulo (sí debe tenerse en cuenta si se continúa el tratamiento). Pautas de profilaxis por tipos de cirugías: • Urología – Limpia (L): no indicado salvo: implantes, criptorquidia, hidrocele, torsión, quiste de cordón o factores de riesgo intrínsecos al paciente => CEFAZOLINA. Si alérgico, teicoplanina o vancomicina. – Limpia-contaminada (L-C): RTU próstata, RTU vejiga, adenomectomía, prostatectomía, uretra => AMOXICILINA-CLAVULÁNICO. Si alérgico, teicoplanina más gentamicina o vancomicina más gentamicina. – Contaminada (C): cistectomía con neovejiga, vagina => AMOXICILINA-CLAVULÁNICO. Si alérgico, metronidazol más gentamicina. – Situaciones especiales: cistoscopia, biopsia transrectal de próstata => AMOXICILINA-CLAVULÁNICO o CEFTRIAXONA (1 g). Si alérgico, ciprofloxacino. Con incisión intestinal => CEFOXITINA, y si alérgico, metronidazol más gentamicina. Neovejiga intestinal: preparación como colon. – En cirugía con sondaje vesical > 48 h: AMOXICILINA-CLAVULÁNICO oral 4 h antes de retirada y hasta 48 h después. Si urocultivo positivo, tratar según antibiograma 7 días (si es posible previo a cirugía). Ì

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• Cirugía general – Cirugía apendicular: AMOXICILINA-CLAVULÁNICO, o CEFOXITINA o CEFAZOLINA. Si alérgico: metronidazol más gentamicina. – Gastroduodenal, esofágica e intestino delgado: • Limpia: acalasia, hernia de hiato, vagotomía proximal. Profilaxis no indicada salvo factores de riesgo o tratamiento prolongado con anti-H2 o inhihibidores de la bomba de protones) => AMOXICILINA-CLAVULÁNICO o CEFAZOLINA. Si alérgico, metronidazol más gentamicina o clindamicina más gentamicina. • L-C, C: vagotomía, piloroplastia, hemorragia digestiva, cirugía bariátrica, gastrectomía, esofaguectomía, intestinal sin obstrucción => tratamiento como apartado anterior. – Cirugía de colon: tratamiento como apartado anterior. Hacer preparación mecánica intestinal y descontaminación con neomicina 1g y eritromicina 1g oral el día previo a las 13, 14 y 22 h. – Cirugía hepática, biliar o pancreática: • L: colelitiasis simple. No indicada profilaxis salvo factores de riesgo => AMOXICILINA-CLAVULÁNICO o CEFAZOLINA o CEFONICID. Si alergia, metronidazol más gentamicina o clindamicina más gentamicina. • L-C: apertura de vía biliar, coledocolitiasis, quiste hidatídico no complicado, hepatectomía reglada => tratamiento como apartado anterior. • C: colecistitis aguda, colangitis, ictericia obstructiva => tratamiento como apartado anterior, prolongándolo varios días.

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– Cirugía laparoscópica • L: sin apertura de vía biliar => AMOXICILINA-CLAVULÁNICO. Si alergia, utilizar metronidazol más gentamicina. • L-C: con apertura de vía biliar, apendicitis flemonosa => tratamiento como apartado anterior. – Otras: herniorrafia, cirugía no digestiva...=> CEFAZOLINA o AMOXICILINA-CLAVULÁNICO. Si alergia: VANCOMICINA o TEICOPLANINA. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con obstrucción biliar => CIPROFLOXACINO VO. – Perforación de víscera hueca: CEFOXITINA más GENTAMICINA o AMOXICILINA-CLAVULÁNICO más GENTAMICINA. Si alergia, utilizar clindamicina más gentamicina o metronidazol más gentamicina, prolongando el tratamiento varios días. • Cirugía torácica – L: toracotomía exploradora, mediastino. No necesaria profilaxis salvo factores de riesgo => AMOXICILINA-CLAVULÁNICO o cefalosporina de 2.ª (CEFUROXIMA 1500 mg). Si alergia, utilizar clindamicina más gentamicina. – L-C: lobectomía, pleurectomía, neumonectomía => igual que apartado anterior. – C: neumonectomía total postquimioterapia, resección de parénquima pulmonar con neumonía obstructiva => mismo tratamiento que apartado anterior con dosis postquirúrgicas durante 48 h. • Traumatología – Sin implantes: no indicada profilaxis salvo factores de riesgo y Dupuytren, hallux valgus, extracción de material intramedu-

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lar o bursitis => CEFAZOLINA. Si alergia, vancomicina más gentamicina o teicoplanina más gentamicina. – Con implantes (material de osteosíntesis, prótesis) y columna => mismo tratamiento que apartado anterior. – Fractura abierta: AMOXICILINA-CLAVULÁNICO o CEFAZOLINA. Si alergia, utilizar clindamicina más gentamicina o vancomicina más gentamicina. • Neurocirugía – Sin implantes: resección de tumores => CEFAZOLINA. Si alergia: vancomicina o teicoplanina. – Con implantes y columna => mismo tratamiento que apartado anterior. – Shunt quirúrgico: VANCOMICINA (continuar con una dosis/12 h hasta 4 dosis) (otros autores utilizan 10 mg de vancomicina más 3 mg de gentamicina intraventriculares). – A través de senos paranasales o nasofaríngea: AMOXICILINA-CLAVULÁNICO o CEFAZOLINA. Si alergia, utlizar vancomicina más gentamicina o teicoplanina más gentamicina. • Otorrinolaringología – Oído : no indicada profilaxis (salvo colesteatoma => ciprofloxacino). – Senos paranasales, rinoplastia y septoplastia: no dosis prequirúrgica. AMOXICILINA-CLAVULÁNICO mientras persista el taponamiento nasal. En alergia utilizar eritromicina. – Adenoidectomía, amigdalectomía: no indicada. – Laringe, faringe, suelo de boca: AMOXICILINA-CLAVULÁNICO. Si alergia, utilizar metronidazol más gentamicina, o clindamicina más gentamicina.

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• Cirugía obstétrica y ginecológica – Cesáreas y partos instrumentales: CEFMINOX o CEFAZOLINA. Si alergia, utilizar clindamicina más gentamicina. – Histerectomías abdominales y vaginales: mismo tratamiento que apartado anterior. – Abortos en 1.er trimestre (en pacientes de riesgo con EPI, ETS): doxiciclina 100 mg VO antes y 200 mg VO después. – Abortos en 2.º trimestre: AMOXICILINA-CLAVULÁNICO o CEFAZOLINA. Si alergia, utilizar metronidazol más gentamicina, o clindamicina más gentamicina. • Cirugía vascular – CEFAZOLINA. Si alergia, utilizar vancomicina más gentamicina (si incisión inguinal). • Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa • Cardiopatías asociadas con endocarditis: – Alto riesgo: prótesis valvulares, endocarditis previa, comunicación interventricular (CIV), ductus, insuficiencia/estenosis aórtica, insuficiencia mitral, doble lesión mitral, coartación aórtica, cardiopatías congénitas cianóticas, shunts sistémicos o pulmonares operados, lesiones intracardiacas operadas. – Riesgo moderado: estenosis mitral, valvulopatía tricuspídea, estenosis pulmonar, miocardiopatía hipertrófica, prolapso mitral, aorta bicúspide, lesiones degenerativas valvulares en ancianos, otros defectos congénitos no expuestos previamente. – Riesgo bajo (profilaxis no necesaria): comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum, cirugía coronaria, soplos funcionales, marcapasos y desfibrilador automático implantable.

Antibióticos

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No hay datos que aconsejen la profilaxis en la implantación de material protésico endovascular con técnicas percutáneas. Sin embargo, sí se recomienda profilaxis perioperatoria en implantes de prótesis intracardiacas o intravasculares. • Procedimientos en los que se debe considerar la profilaxis (*opcional en pacientes de alto riesgo): – Cavidad oral: extracción dental, implantes, procedimientos con sangrado, inyección intraligamentaria. – Apto. respiratorio: amigdalectomía, tonsilectomía, broncoscopia rígida, cirugía de mucosa (no necesario en intubación orotraqueal y broncoscopia flexible*). – Apto. digestivo: esclerosis de varices, dilatación esofágica, CPRE, cirugía biliar/mucosa intestinal (ecocardiografía transesofágica*, endoscopia*). – Apto. genitourinario: cistoscopia, dilatación uretral, cirugía de próstata (no necesario en cesárea, sondaje, DIU, histerectomía vaginal*, parto*). • Pauta antibiótica. – Iniciar la profilaxis inmediatamente antes del procedimiento y no prolongarla más de 8 h después. – Procedimientos dentales, cavidad bucal, apto. respiratorio y esófago: H Estándar: Amoxicilina 2 g VO (niños 50 mg/kg VO) 1 h antes. H Ampicilina 2 g (niños 50 mg/kg) IM o IV 30 min antes. Si alergia, clindamicina 600 mg (niños 20 mg/kg) IV 30 min antes. – Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales: H Ampicilina 2 g (niños 50 mg/kg) IM o IV (asociando gentamicina 1,5 mg/kg en pacientes de alto riesgo) Si alergia, uti-

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lizar vancomicina 1 g (niños 20 mg/kg) IM o IV más gentamicina 1,5 mg/kg (niños igual) 30 min antes. 8 h después ampicilina 1 g (niños 25 mg/kg) IM o IV o amoxicilina 1 g VO (niños 25 mg/kg VO).

Capítulo 15

Otros fármacos Hernández Zaballos F, López Mateos Y, Díaz Jara L

En el presente capítulo se aborda el manejo de fármacos, que sin ser específicos de anestesiología se usan frecuentemente en esta especialidad. • Antiepilépticos Fenitoína • Presentación: Fenitoína Rubió® (amp 250 mg/5 ml y 100 mg/2 ml. Epanutín® (cap 100 mg). • Consideraciones farmacológicas: H En el córtex cerebral estabiliza las membranas neuronales y previene la dispersión de actividad neuronal anómala. H Disminuye el automatismo cardiaco durante el potencial de acción, la velocidad de conducción y el periodo refractario de las fibras cardiacas. H Latencia: 15 min. H Efecto máximo y duración: • IV: 1-2 h. Duración: 10-15 h. • VO: 4-12 h. Duración 10-15 h. H Eliminación hepática. • Uso clínico en anestesiología: H Tratamiento y profilaxis de convulsiones y epilepsia (a excepción de pequeño mal) fundamentalmente en neurocirugía.

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• Dosis adultos: anticolvunsivante: dosis de carga: 15-18 mg/kg IV sin exceder 50 mg/min. y monitorizando ECG. Mantenimiento 6 mg/kg/24 h ajustando según niveles séricos. • Dosis niños: dosis inicial: 5-20 mg/kg sin exceder 0,5-1,5 mg/kg/min. Mantenimiento: 5 mg/kg/24 h. • Precauciones y consideraciones especiales: H Deben monitorizarse sus niveles séricos, no menos de 10 µg/ml ni más de 20 µg/ml. H La supresión aguda del fármaco en pacientes epilépticos puede precipitar crisis convulsivas y debe realizarse paulatinamente. H Aumenta la toxicidad de la dopamina, halotano y hormonas tiroideas. H Disminuye el efecto de: antidiabéticos orales, insulina, benzodiacepinas (BZD), carbamacepina, ciclosporina, corticoides, digoxina, barbitúricos, furosemida, levodopa, lidocaína, mexitelina, quinidina, teofilina … H La eficacia de la fenitoína se ve disminuida con el uso concomitante de corticoides, diazóxido y teofilina. H Aumentan su efecto el ácido acetilsalicílico, alopurinol, amiodarona, BZD, carbamacepina, disopiramida, fenotiacina, lidocaína, omeprazol, ciprofloxacino y sulfamidas. H Precipita en suero glucosado. • Efectos secundarios: H Nistagmus, diplopia, ataxia, somnolencia, hiperplasia gingival, molestias gastrointestinales, hiperglucemia o inducción hepática. H Puede provocar dermatitis exfoliativa y síndrome de Steven-Johnson.

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Administrada IV puede provocar bradicardia, hipotensión, parada cardiorrespiratoria y depresión del SNC. H Irritante tisular. Atraviesa la placenta. Contraindicaciones: hipersensibilidad, bradicardia sinusal, BAV de 2.º y 3.er grado, embarazo (teratógeno). En lactancia pasa a leche materna, pero no estaría contraindicado (monitorizar niveles en lactante). H

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Fenobarbital • Presentación: Luminal® (amp 200 mg/1 ml y comp 100 mg). • Consideraciones farmacológicas: H Es depresor del SNC y se elimina por vía hepática. H Inico de acción IV en 5 min. Efecto máx. 15 min. Duración: 812 h. • Uso clínico: H Epilepsia, convulsiones. H Hipnótico, sedante. • Dosis adultos: anticonvulsivante: infundir 60 mg IV cada minuto hasta que cede la convulsión o un máximo de 20 mg/kg. Mantenimiento 50-250 mg/24 h, ajustando según niveles séricos (rango terapéutico: 15-40 µg/ml). • Dosis niños: anticonvulsivante: infundir 5-10 mg/kg IV en bolo lento. Se puede repetir dosis hasta un máximo de 20 mg/kg. Mantenimiento: recién nacidos: 2-4 µg/kg/24h, lactantes: 5-8 mg/kg/24 h, niños: 3-5 mg/kg/24 h. • Precauciones: H Disminuye el efecto de anticoagulantes orales, betabloqueantes, corticoides …

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Resultados impredecibles si se asocia a fenitoína. H Crisis epiléptica si se interrumpe bruscamente. H En gestación puede provocar malformaciones menores. Si se utiliza en el tercer trimestre puede provocar un síndrome de abstinencia en el neonato. • Efectos secundarios: sedación, nistagmus, ataxia, hipotensión, apnea, anemia megaloblástica, rash, dermatitis exfoliativa. • Contraindicados si hipersensibilidad o porfiria aguda intermitente. H

Ácido valproico • Presentación: Depakine® (vial 400 mg/4 ml, comp 200 y 500 mg). • Consideraciones farmacológicas: H Farmacología: aumenta los niveles de GABA y disminuye los amioácidos excitadores como el ácido aspártico y el glutamato. H Farmacocinética: la concentración plasmática de equilibrio se alcanza rápidamente (3-4 horas). Su eliminación es esencialmente por vía renal. • Uso clínico en anestesiología H Epilepsias generalizadas o parciales. H Convulsiones febriles de la infancia. • Dosificación: H Inyección lenta de 15 mg/kg IV en 3-5 min para continuar después de 30 minutos con una perfusión continua a 1 mg/kg/h hasta un máximo de 25 mg/kg/día. Mantenimiento en función de niveles séricos (rango terapéutico 50-100 µg/ml). H En pacientes con tratamiento instaurado por vía oral, se administrará Depakine® en perfusión continua, de 4 a 6 horas des-

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pués de la toma oral, manteniendo un ritmo de perfusión entre 0,5 y 1 mg/kg/h. H Niños: bolo inicial de 15 mg/kg/ IV en 3-5 minutos, máximo 600 mg. 1 mg/kg/h 30 minutos después, si cede la crisis. • Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento. Hepatitis aguda y crónica. Antecedente familiar de hepatitis severa, especialmente medicamentosa. Insuficiencia hepática severa y trastornos graves de la coagulación. Trastornos del metabolismo de aminoácidos ramificados y del ciclo de la urea. • Consideraciones especiales: se han descrito lesiones hepáticas, en raras ocasiones letales, en pacientes tratados con valproato. A partir de los 3 años la incidencia de aparición disminuye de forma significativa, decreciendo progresivamente con la edad. • Precauciones: H Practicar un control biológico de las funciones hepáticas antes de iniciar el tratamiento y una vigilancia periódica durante los 6 primeros meses. H Puede observarse, particularmente al inicio del tratamiento, un incremento aislado y transitorio de las transaminasas, en ausencia de manifestaciones clínicas. En este caso, se aconseja practicar un balance más completo (en particular de la tasa de protrombina). H En los niños menores de 3 años, se aconseja utilizar valproato únicamente en monoterapia. H Se ha descrito algún caso de pancreatitis. Precaución si dolor abdominal agudo. H En la insuficiencia renal puede ser necesario una disminución de la posología.

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Se recomienda la realización de un examen hematológico (recuento y fórmula incluyendo plaquetas, tiempo de sangría y balance de coagulación con dosificación del Factor VIII), previamente al tratamiento, así como ante una intervención quirúrgica y en caso de hematomas o hemorragias espontáneas. • Efectos secundarios: H Hepatopatías, riesgo teratogénico, confusión o convulsiones, hiperactividad o irritabilidad, sobre todo en el niño. H Trastornos digestivos (náuseas, gastralgias) que ceden generalmente en algunos días sin necesidad de interrumpir el tratamiento. H Valproato inhibe la segunda fase de la agregación plaquetaria. Se han descrito una prolongación del tiempo de sangría y algunos casos de trombopenia, generalmente sin signos clínicos, sobre todo a dosis elevadas. Más raramente, se observan algunos casos de anemia o de leucopenia. H Han sido notificados casos de pancreatitis, algunos de ellos mortales. H

• Corticoides • Presentación: Fortecortín® (amp con 4 mg y 40 mg de dexametasona). Solumoderín® (amp con 40, 125, 500 y 1000 mg de metilprednisolona). Urbasón® (amp con 8, 20, 40 y 250 mg de metilprednisolona). Actocortina® (vial de 100, 500 y 1000 mg). • Consideraciones generales: H La acción de los corticoides se clasifica de acuerdo a la potencia de sus componentes para provocar o una reabsorción de sodio en el túbulo renal distal, efecto mineralocorticoide, o una respuesta antiinflamatoria y estabilizante de membrana, efecto glucocorticoide.

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La mayoría de los corticoides sintéticos buscan un efecto glucocorticoide y se usan por su efecto antiinflamatorio. A pesar de tener poco efecto mineralocorticoide no podemos evitar que se produzcan otros efectos tras el tratamiento, como la supresión del eje hipotálamo-hipofisario, aumento de peso, retención de líquidos o pérdida de masa muscular. • Consideraciones farmacológicas: H La metilprednisolona es un derivado metílico de la prednisolona, el efecto antiinflamatorio de 4 mg es similar a 5 mg de prednisona. H La dexametasona es un derivado fluorado de la prednisolona y un isómero de la betametasona, el efecto antiinflamatorio de 0,75 mg equivalen a 5 mg de prednisona. H Inicio de acción: inmediato. H Efecto máximo: I metilprednisolona en 1 hora. I dexametasona tarda 12 horas. H Duración de acción: I metilprednisolona: 12-36 h. I Dexametasona: 36-54 horas. H La hidrocortisona tiene efecto mineralocorticoide moderado y es de acción corta con una vida media de 8-12 horas. 20 mg equivalen a 5 mg de prednisona. • Uso clínico: H Terapia sustitutiva en estados de insuficiencia del eje hipotálamohipofisario. H Otras indicaciones: edema cerebral, patología discal lumbar, trasH

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plante de órganos, asma, artritis, patologías del colágeno, inflamaciones oculares, patología cutánea, edema laríngeo postintubación, enfermedad inflamatoria intestinal, náuseas y vómitos ... • Dosis: muy variadas y diferentes en los distintos procesos a tratar. H Dexametasona: I Proceso no vital: 0,5-0,6 mg/día, I Proceso vital: 1-6 mg/kg IV cada 2-6 horas seguido de una dosis de mantenimiento de 3 mg/kg día. I Urgencia vital como edema cerebral puede aumentarse la dosis a un bolo de 10 mg IV seguidos de 4 mg IV cada 6 horas. H Metilprednisolona: I Proceso no vital es de 10-250 mg cada 4-24 horas, a infundir en caso de hacerlo IV en un minuto. I Proceso vital se puede aumentar la dosis a 100-250 mg IV cada 2-6 horas o hasta 30 mg/kg IV a pasar en 15 minutos pudiéndose repetir esta dosis a las 4-6 horas. I Lesión medular: dosis: 30 mg/kg IV en 45 min. Continuar: 5,4 mg/kg/h durante 23 horas. H Hidrocortisona en terapia sustitutiva: I La supresión del eje suprarrenal en pacientes tratados con corticoides es frecuente si se ha tomado > 20 mg de prednisona/24 horas durante más de 3 semanas o dosis altas (>40 mg/día) durante menos días. Es raro con dosis < 5 mg/día incluso con tratamientos crónicos aunque puede ocurrir. En tratamientos crónicos la supresión dura hasta 1 año. I Con síntomas de insuficiencia suprarrenal previa a cirugía: 75-100 mg IV prequirúrgicos y 75-100 mg/6-8 h postquirúrgicos. Disminuir dosis 50% cada día si es posible.

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En paciente con enfermedad de Cushing o tratamiento crónico con corticoides: 50 mg IV previos a cirugía y 25 mg/6 h postquirúrgico. Mínimo 24 horas. Las dosis pueden incrementarse en casos de cirugía mayor. • Dosis en niños: H Dexametasona: I Efecto antiinflamatorio la dosis de dexametasona es 0,03-0,15 mg/kg/24 h repartidos en 2-4 tomas I Proceso vital o edema cerebral usaremos una dosis de carga de 1,5 mg/kg IV seguida de una dosis de mantenimiento de 1-1,5 mg/kg/24 h repartidos en 4-6 tomas durante 5 días retirándolo de forma lenta durante 5 días más. H Metilprednisolona I Efecto antiinflamatorio lo conseguimos con 0,4-1,6 mg/kg/24 h repartidos en 2-4 tomas. I Procesos más graves con asma podemos aumentar la dosis a 2 mg/kg IV seguida de 0,5-1 mg/kg IV cada 4-6 horas. H Hidrocortisona: 1-2 mg/kg/día repartidos en 4 dosis (como terapia sustitutiva). • Efectos secundarios y precauciones: H Hipertensión, diabetes, trastornos psiquiátricos, trastornos hidroelectrolíticos como retención de sodio y pérdida de potasio (dexametasona tiene un efecto mineralocorticoide mínimo), mayor riesgo de infecciones, pancreatitis, alteraciones gastrointestinales… H El tratamiento a largo plazo con corticoides puede provocar también síndrome de Cushing, osteoporosis, úlcera péptica, miopatía en el músculo esquelético, disfunciones del sistema nervioso central y retraso del crecimiento. I

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La supresión del eje hipotálamo-hipofisario puede ocurrir tras 1 semana de tratamiento, incluso menos si se utilizan dosis altas. Esta supresión puede durar hasta un año tras un tratamiento prolongado de 3 o más semanas. Dexametasona interacciona con la neostigmina, produciendo debilidad severa en pacientes con miastenia gravis. Alteraciones sanguíneas como ascenso del hematocrito y leucocitos, disminuyendo el número de linfocitos circulantes.

• Dantroleno • Presentación: Dantrium® (vial 20 mg, caps 25 y 100 mg). • Consideraciones farmacológicas: H Es un derivado hidantoínico que actúa sobre la célula muscular inhibiendo la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. H Es miorrelajante. H Se metaboliza por vía hepática y se elimina por vía renal con una vida media de 12 horas. • Uso clínico: en anestesiología se indica en la hipertermia maligna. • Dosis: 2,5 mg /kg IV. Repetir bolos de 1 mg/kg cada 10 minutos hasta que remitan los signos clínicos. Aunque la dosis máxima es de 10 mg/kg se pueden precisar dosis mayores. Dosis de mantenimiento (durante 24-48 horas): 1 mg/kg cada 4 horas IV. • Precauciones: H Para la preparación diluir cada vial en 60 ml de agua destilada estéril e inyectar sin mezcla con otros medicamentos. H Cada vial contiene 3 g de manitol, que puede agravar la hipovolemia. H Riesgo de hepatotoxicidad. Medir transaminasas.

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Evitar su uso con calcioantagonistas, especialmente con verapamilo, por riesgo de hiperpotasemia y paro cardiaco. • Efectos secundarios (son raros en el tratamiento agudo por vía IV): mareo, somnolencia, fatiga, debilidad muscular, diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, disfagia, taquicardia, alteraciones tensionales, disnea, trastornos visuales, convulsiones, hepatotoxicidad, alergia… • Contraindicaciones: alergia al fármaco. Son contraindicaciones relativas la hepatopatía activa o la insuficiencia hepática. H

• Hipertermia maligna H Signos clínicos: hipermetabolismo (son precoces y se relacionan con una aceleración metabólica que produce consumo de O2 y aumento de CO2, taquicardia, sudoración y enrojecimiento cutáneo. La hipertermia es un signo tardío). Signos musculares (el espasmo o trismo de maseteros es un signo temprano, aunque no siempre traduce hipertermia maligna, rigidez muscular). Signos biológicos (rabdomiolisis con aumento de CPK, hiperpotasemia, histolisis hepática, acidosis respiratoria y después mixta, alteraciones de la hemostasia). H Formas atípicas: síndrome hipermetabólico sin afectación muscular, hipercapnia aislada, rabdomiolisis postquirúrgica, espasmo de maseteros aislado. H Agentes desencadenantes: halogenados y succinilcolina. H Tratamiento: I Suspender halogenado y succinilcolina. I Interrumpir intervención o bien continuar si es necesario utilizando agentes no desencadenantes (propofol, mórficos y relajantes musculares no despolarizantes). I Hiperventilación con O2 al 100%.

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Fármacos de uso frecuente en anestesiología y reanimación I I

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Dantroleno. Enfriar al paciente a < 38 ºC. Prevenir caída por debajo de 36 ºC. Analítica: gasometría, CPK, mioglobina, hemograma, coagulación, bioquímica con iones y creatinina, transaminasas, lactato. Expansión de volumen manteniendo diuresis > 1 ml/kg/h. Conviene tener vía central y sonda urinaria. Prevención de insuficiencia renal por rabdomiolisis con diuresis alcalina forzada. Corregir acidosis (si pH < 7,20): con bicarbonato 1M (1 mEq/kg), repitiendo si precisa. El déficit total de bases se calcula con la fórmula: 0,3 x kg de peso x exceso de bases. De esta cifra se administraría el 50% en 30 minutos aproximadamente, repitiendo la gasometría en 60 minutos. Corregir hiperpotasemia: • Gluconato cálcico 10-50 mg/kg. • Insulina regular (10 unidades en 50 ml de glucosa al 50% en adultos y 0,15 unidades/kg y 1 ml/kg de glucosa al 50% en niños). • Bicarbonato.

• Diuréticos Ì Furosemida • Presentación: Seguril® (amp de 20 mg/2 ml y 250 mg/25 ml). • Consideraciones farmacológicas: H Inhibe principalmente la reabsorción de sodio y cloro en la parte proximal del túbulo distal en la rama ascendente del asa de Henle.

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Aumenta la depuración de agua libre y produce orina hipotónica (con concentración de sodio menor que en el plasma). H Aumenta también la excreción de potasio, fosfatos, calcio y agua. H Su inicio de acción es de 5-15 minutos si se administra IV y 3060 si VO, el efecto máximo lo alcanza a los 20-60 min IV, o 12 horas VO con una duración de acción de 2 horas IV ó 6-8 horas VO. H Sufre metabolismo hepático, eliminándose en un 90% vía renal. Uso clínico: hipertensión arterial. Hipertensión intracraneal. Insuficiencia cardiaca congestiva. Cirrosis hepática. Síndrome nefrótico. Insuficiencia renal y diagnóstico diferencial de oliguria. Hipercalcemia, hiperpotasemia. Dosis: 5-40 mg vía IV o IM en 1-2 minutos (se puede llegar a dosis de 250 mg infundida lentamente). En perfusión, utilizar a < de 4 mg/min. En general la dosis máxima diaria es de 480 mg. Dosis en niños: neonatos 1-2 mg/ kg/24 h IM o IV. En lactantes y niños 1-2 mg/kg/dosis cada 6-12 horas. Precauciones: H A lo largo del tratamiento debe realizarse bioquímica sanguínea para monitorizar los niveles de electrolitos séricos. H No debe tratarse con furosemida la oliguria aguda por hipovolemia. H El uso del fármaco puede precipitar una encefalopatía hepática en pacientes con insuficiencia hepática, hiperglucemia, hiperuricemia, hipopotasemia y alcalosis hipoclorémica. H Se han descrito también reacciones alérgicas fototóxicas de una a dos semanas después del tratamiento, tinnitus, pérdida de audición y vértigo. H

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• Efectos secundarios: H Ototoxicidad asociada a la administración IV rápida. H Mayor lesión renal al asociarlo a aminoglicósidos, acido etacrínico, amantadina, anticoagulantes orales, cefalosporinas, hidrato de cloral o tubocuranina. H Reduce la depuración de salicilatos y litio; potencia el efecto de betabloqueantes y calcioantagonistas. H Provoca hipopotasemia que puede inducir intoxicación digitálica y potencias la acción de relajantes musculares no despolarizantes. H Su efecto disminuye al asociarlo a indometacina. H Disminuye el efecto de antidiabéticos orales y teofilina. H Su uso está contraindicado en caso de hipersensibilidad al fármaco. En embarazo evitar si es posible en el primer trimestre. En el resto según riesgo/beneficio. Ì Manitol • Presentación: Manitol (vial al 10% de 250 ml y 500 ml; vial al 20% de 250 ml y 500 ml). • Consideraciones farmacológicas: H Farmacología: es un carbohidrato que no se metaboliza, se filtra por el glomérulo y eleva la excreción de agua, sodio, cloro y bicarbonato sin alterar el pH. Disminuye el volumen cerebral y aumenta el flujo urinario. H Farmacocinética: vida media 1,1-1,6 horas. I Latencia clínica: Diuresis: 15-60 min. Disminución PIO: 3060 min. Disminución PIC: 20-50 min. I Duración efecto: Diuresis: 3 h. Disminución PIO: 4-6 h. Disminución PIC: 3-8 h.

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• Uso clínico: H Hipertensión intracraneal H Hipertensión intraocular. Glaucoma. H Protección renal en presencia de mioglobinuria, hemoglobinuria o en cirugía de aneurisma de aorta. H Eliminación de fármacos, salicilato o fenobarbital. H Intoxicación por tetracloruro de carbono o etilenglicol. • Dosis: disminución de PIC o PIO: 0,25-2 g/kg IV en 20-30 min. Mantenimiento: 0,25-0,5 g/kg/6 h, controlando la osmolaridad sérica, no sobrepasando el límite de 320 mOsm/l. Las dosis en otras indicaciones son variadas pero están dentro del rango indicado para disminuir la PIC. • Precauciones: H La acumulación de manitol puede expandir el líquido extracelular y provocar edema. H No infundir con sangre completa. H Monitorizar la osmolaridad plasmática y los niveles de iones durante su infusión. H En neurocirugía en malformaciones arteriovenosas o hemorragia intracraneales se recomienda su utilización tras la apertura de la duramadre por posibilidad de expansión del hematoma o aumento de la PIC. • Efectos secundarios: hipo-hipertensión, edema agudo de pulmón, cefalea, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia e hiponatremia), acidosis, deshidratación. • Contraindicado: en deshidratación, insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmón, edema de causa metabólica con fragilidad capilar, neuropatía grave y hepatopatía grave.

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• Ginecológicos Ì Metilergometrina • Presentación: Methergín® (amp de 1 ml con 0,2 mg) • Consideraciones farmacológicas: H Es un derivado de la ergotamina que produce un incremento dosis dependiente en la actividad motora del útero. H Se puede administrar vía oral o intramuscular provocando un aumento del tono uterino a los 10 minutos con una duración de 3 a 6 horas. H Si se hace vía intravenosa la contracción uterina aparece en 3045 segundos teniendo un efecto máximo a los 5-10 minutos y una duración del efecto de 4-6 horas. • Uso clinico: H Inducción del parto. H Control del sangrado postparto (tras expulsión de la placenta) o postaborto. H Mantenimiento de la contractilidad uterina. • Dosis: 0,2 mg IV en bolo lento o IM, pudiéndose repetir la dosis a las 2-4 horas. También puede diluirse en SF y pasar lentamente en infusión. • Precauciones: H La metilergotámina es un vasoconstrictor periférico débil y produce efectos aditivos con otros simpaticomiméticos como la efedrina o la fenilefrina. H Se potencia su efecto con los IMAOs. H Debe utilizarse con cautela en pacientes con HTA, cardiopatía isquémica, patología arteriosclerótica periférica avanzada, neuropatía o hepatopatía.

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• Contraindicado en el embarazo o lactancia y a pacientes en las que se haya objetivado hipersensibilidad o alergia a cualquiera de los componentes. • Efectos secundarios: HTA, angina de pecho, arritmias, cefalea. Las náuseas y vómitos que puede provocar como efecto secundario reflejan un efecto sobre el SNC. Ì

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Oxitocina Presentación: Syntocinon® (amp con 10 UI/ 1 ml). Consideraciones farmacológicas: H Es una hormona sintetizada en el hipotálamo que provoca un incremento de las contracciones uterinas y eleva el tono del músculo uterino. H Tras su administración intravenosa su efecto se inicia en un minuto (IM en 3-9 min) alcanzando su efecto máximo en 20 min (IV) o 40 min (IM) con una duración del efecto de 20-60 min a 2-3 horas respectivamente. Uso clínico: H Inducción del parto, mantenimiento y aumento de intensidad de las contracciones uterinas. H Control de la hemorragia postparto (tras expulsión de la placenta) o postaborto. Dosis: para control de hemorragia postparto se suele utilizar en infusión contínua. Se diluye 10 UI en 500 ml de SF y se pasan a 1-2 ml min (0,02-0,04 UI/min) IV. Precauciones: H La molécula de la oxitocina es estructuralmente muy similar a las de la hormona antidiurética por lo que puede provocar reten-

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ción de líquidos y administrada junto a grandes volúmenes de solución intravenosa podría desencadenar una hiponatremia dilucional. H Como inductor del parto debe administrarse vía intravenosa monitorizando la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal ya que puede provocar tetania, rotura uterina y sufrimiento fetal. H Debe usarse con precaución en preeclampsia, HTA esencial y cardiopatías. H Potencia el efecto de simpaticomiméticos como efedrina y fenilefrina. • Contraindicaciones: alergia, desproporción cefalopélvica. • Efectos secundarios: a altas dosis provoca vasodilatación transitoria, hipotensión, hiperemia facial, taquicardia refleja y aumento del gasto cardiaco. Puede provocar náuseas y vómitos, reacciones anafilácticas, urticaria, etc. Sulfato de magnesio • Presentación: Sulmetín simple® (amp con 1,5 g/10 ml). • Consideraciones farmacológicas: H El magnesio es un ión intracelular que suprime la liberación de acetilcolina e interfiere la acción del calcio que se requiere para la contracción muscular y para la transmisión neuromuscular. H Tiene efecto tocolítico, disminuyendo la actividad uterina relacionada con el trabajo de parto pretérmino, la preeclampsia o eclampsia. H Es anticonvulsivo al provocar una depresión directa de la actividad en el SNC a nivel del hipocampo. Ì

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Relaja el músculo esquelético pudiendo antagonizar la reversión de los relajantes musculares por la anticolinesterasa. H Se administra vía intravenosa, tiene un inicio de acción inmediato con un efecto máximo en minutos, su vida media es de 4 horas excretándose en un 90% por el riñón. • Uso clínico: H Inhibición del trabajo de parto pretérmino. H Profilaxis y tratamiento de las convulsiones en estados hipertensivos del embarazo. H Tratamiento de hipomagnesemia. H Profilaxis de arritmias tras cirugía cardiaca. H Prevención de reacción hipertensiva a la intubación. H Taquicardia ventricular tipo torsade de pointes o arritmias relacionadas con hipopotasemia (ver capítulo de antiarrítmicos). H Otros posibles usos todavía no estandarizados: asma, feocromocitoma, IAM, para mejorar la fuerza muscular tras ventilación mecánica prolongada… • Dosis: H En eclampsia bolo lento de 4 g IV seguido de infusión continua de 1 g/h, suspendiendo el tratamiento 24 horas tras la última convulsión. En preeclampsia las dosis son similares. En casos severos de preeclampsia se previene 1 convulsión cada 34 tratamientos, y se evita un riesgo de eclampsia en 1 de cada 100 tratamientos. Sin embargo, aumentando el número de cesáreas, por lo que algunos autores sólo lo recomiendan en preeclampsia severa. H En arritmias, ver capítulo específico. H

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Profilaxis de HTA tras intubación (cirugía de aorta aneurismática, de vasos cerebrales, de feocromocitoma o de embarazada hipertensa). 40 mg/kg previo a la intubación. Riesgo de depresión respiratoria y debilidad muscular en el recién nacido. H Hipomagnesemia: 6 g en 1000 ml de SF/24 horas. Si se desea reposición rápida 1,5 g en 10-15 min. • Dosis en niños: H Hipomagnesemia o hipocalcemia refractaria: I Ciclo inicial de 25-50 mg/kg IM o IV cada 4-6 horas hasta completar 3-4 dosis. Repetir si persiste la hipomagnesemia I Mantenimiento de 0,25-0,5 mEq/kg/día ó 3-6 mg/kg/día sin sobrepasar el máximo de 1 g/día. • Precauciones y efectos secundarios: H Debe tenerse especial precaución en mantener una diuresis alrededor de 30 ml/h monitorizando los niveles de fármaco en sangre ya que el nivel terapéutico de 4-6 mEq/l están próximos a niveles tóxicos de 10 mEq/l. H Puede provocar agotamiento miocárdico que se manifiesta con bradicardia y bajo gasto, edema pulmonar, depresión del SNC y debilidad muscular. H Puede atenuar la respuesta a vasopresores y potencia la acción de bloqueantes neuromusculares, en especial los no despolarizantes, hipnóticos y opiáceos. H Puede desarrollarse una hipotensión grave con anestésicos inhalados, bloqueo simpático o antihipertensivos. H Puede provocar hipotonía, hiporreflexia y depresión respiratoria en el neonato cuando se utiliza previo al parto. H

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Puede producir hipermagnesemia (debilidad, flacidez, arreflexia, bradicardia, hipotensión, apnea). Si grave, alarga PR y QT, ensancha QRS y bloqueo AV. H Tratamiento: suspender aporte. Si insuficiencia renal grave, realizar diálisis. Si alteraciones en conducción AV, gluconato cálcico. • Contraindicaciones/precauciones: uso conjunto con antagonistas del calcio. Debe ser administrado con precaución en pacientes con bloqueo cardiaco o insuficiencia renal que podría conducir a la acumulación o sobredosis si se administra de forma continua. H

Octreótido • Presentación: Sandostatín® (amp 100 µg/ml, 50 µg/ml y vial 1 mg/5 ml). • Consideraciones farmacológicas: H Análogo sintético de la somatostatina. H Tiene acción inhibidora de la secreción de GH y varias hormonas gastrointestinales y pancreáticas. • Uso clínico en anestesiología H Fundamentalmente en el síndrome carcinoide. H Otros: hemorragia digestiva por varices esofágicas (se suele utilizar la somatostatina) y en tratamiento paliativo de oclusión intestinal. • Dosificación: H Crisis carcinoide: 25-100 µg IV. Acompañado de reanimación con líquidos. Precaución con el uso de catecolaminas que pueden incrementar la liberación humoral y aumentar los síntomas. H El tratamiento profiláctico en el tumor carcinoide suele incluir Ì

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ranitidina 300 mg VO y polaramine 2 mg VO la noche previa y ranitidina 50 mg IV y polaramine 5 mg IV 1 hora previo a cirugía. Octreótido 100-150 µg SC/8 h 24 horas antes de la cirugía o 300-500 µg SC 1 hora antes de la cirugía si no lo tomaba previamente. Se pueden usar también corticoides sobre todo si hay antecedentes de broncoespasmo o el paciente los tomaba crónicamente (ver corticoides). • Contraindicaciones: Alergia, embarazo y lactancia. • Precauciones: H En insulinomas puede potenciar la hipoglucemia. H En diabetes insulín dependiente disminuye las necesidades de insulina. H Vigilar glucemias. • Efectos secundarios: H Trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, meteorismo, dolor abdominal), cefalea, reacción local (prurito, inflamación), intolerancia a hidratos de carbono, hepatotoxicidad y colostasis. • Protectores gástricos Ì Ranitidina • Presentación: Toriol®, Zantac® (amp 50 mg, comp 150 y 300 mg). También EFG. • Consideraciones farmacológicas: H Farmacología: I Antagonista del receptor H2 de la histamina. Reduce la secreción ácida basal y la estimulada por alimentos, cafeína, insulina o pentagastrina.

Otros fármacos

Efecto cicatrizante sobre la mucosa gastrointestinal. I Eliminación hepática. H Farmacocinética: I IV: inicio inmediato, efecto máximo 1-2 h, duración 6-8 h. I VO: inicio 1-3 h, efecto máximo 2-3 h. Duración: 8-12 h. Uso clínico en anestesiología: H Profilaxis síndrome de aspiración pulmonar de contenido gástrico. H Reflujo gastroesofágico. H Protección de mucosa gástrica frente a estrés. Dosis adultos: 50-100 mg/6-8 h IV. 150-300 mg/12 h VO. Dosis niños: Prematuros y < 15 días (VO: 2 mg/kg/24 h en 2 -3 tomas. IV: dosis inicial 1,5 mg/kg. Mantenimiento 1,5 mg/kg/24 h en 2 dosis). Niños (VO: 2-4 mg/kg/24 h en 2 tomas. Máximo 300 mg/24 h. IV: dosis inicial 1mg/kg. Mantenimiento 2-4 mg/kg/24 h en 3 dosis con un máximo de 150 mg/24 h). En insuficiencia renal con ClCr 10-50 un 50-75% de la dosis habitual. Si ClCr < 10 un 75-100% de la dosis habitual, pero cada 24 h. Precauciones: H Administración IV debe ser lenta diluida y en 10-20 min. H No afecta enzimas microsomales hepáticas a dosis menor de 300 mg/día. H En pacientes asmáticos o con hiperreactividad bronquial puede producir broncoespasmo. Efectos secundarios: diarreas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, broncoespasmo, bradicardia, BAV, anafilaxia, leucopenia, trombopenia o pancitopenia, hepatitis. I

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• Contraindicaciones: alergia al fármaco. Ì Omeprazol • Presentación: Losec® (vial de 10 ml con 40 mg, caps 20 mg). • Consideraciones farmacológicas: H Farmacología: I Inhibidor selectivo de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Provoca una inhibición de la acidez basal y estimulada de la secreción gástrica. I Tiene eliminación hepática y renal. H Farmacocinética: Tiene un inicio de acción en 1 hora y duración de 24 h. • Uso clínico en anestesiología: H Hipersecreción ácida gástrica. H Reflujo gastroesofágico. H Profilaxis de gastropatía por AINE. H Puede utilizarse en profilaxis de broncoaspiración. • Dosis: VO: 20-40 mg/ día. IV: 40 mg dosis única a pasar en 3-5 min. • Precauciones: H Prolonga la eliminación de diazepam, warfarina y fenitoína. H Aumenta los niveles de digoxina. H Inhibe parcialmente el citocromo P45O. • Efectos secundarios: diarrea, gastralgias, cefalea, náuseas, erupción cutánea, aumento de enzimas hepáticos, pancitopenia, artromialgias. • Contraindicaciones: alergia al fármaco

Otros fármacos Ì

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Pantoprazol Presentación: Pantocarm® (vial 40 mg). Consideraciones farmacológicas: H Farmacología: I Inhibidor de la bomba de protones. I Eliminación hepática. I Las concentraciones plasmáticas aumentan en ancianos y pacientes con insuficiencia hepática. H Farmacocinética: inicio 1 hora con duración de 24 h. Uso clinico: H Esofagitis erosiva por reflujo. H Úlcera duodenal. H Síndrome de Zollinger-Ellison. H Profilaxis de lesiones gástricas producidas por AINE. H Profilaxis de aspiración pulmonar de contenido gástrico. Dosis: IV: 40 mg IV dosis única en infusión a pasar en 3-15 min. Precauciones: H No tiene interacciones significativas con diazepam, digoxina, etanol, metoprolol, fenitoína, teofilina, warfarina ni anticonceptivos orales. H Menos interacción que los fármacos de su grupo con citocromo P450. H Ajuste de dosis al 50% en insuficiencia hepática grave. Efectos secundarios: cefalea, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, insomnio, vértigo, elevación transaminasas, leucopenia, anemia, trombopenia, reacción alérgica.

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• Contraindicado si hipersensibilidad al medicamento. Prevención de broncoaspiración • Factores de riesgo H Depresión de conciencia, coma, enfermedades neurológicas o neuromusculares, convulsiones. H Factores anatómicos y/o mecánicos que alteren el mecanismo de la protección de vías respiratorias. H Hernia de hiato, enfermedad por reflujo gastroesofágico, divertículos esofágicos, acalasia, esclerodermia. H Hemorragia digestiva alta, hemorragia ORL. H Sonda nasogástrica. H Aumento del volumen gástrico como estómago lleno. H Cirugía urgente. H Disminución del vaciado gástrico I Patológicos: oclusión intestinal, gastroparesia diabética, estenosis pilórica, enfermedad inflamatoria intestinal, vagotomía, trabajo de parto, alteraciones hidroelectrolíticas, dolor, ansiedad, alcohol. I Fisiológicos: embarazo, obesidad, pH gástrico bajo, comida rica en lípidos. I Farmacológicos: opioides, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, dopamina. • Medidas para la prevención: H Ayuno: I Pacientes de bajo riesgo I Sólidos (incluye leche en fórmulas adaptadas para lactantes): 6 horas. Ì

Otros fármacos

Leche materna: 4 horas. I Líquidos claros (agua, te, café, zumo sin pulpa): 2 horas. I Medicación oral con 30 ml agua: 1 hora. I Nutrición enteral: suspender 4-6 horas antes de inducción. I Pacientes de alto riesgo I Ayuno de sólidos y líquidos 6 horas previas a la inducción. Medidas farmacológicas. I Emplear siempre en pacientes de alto riesgo y considerar su utilización en los de bajo riesgo. Los fármacos de elección son los anti-H2 (ranitidina 150 mg VO 90-120 minutos antes de la inducción o 50 mg IV 40 min antes de la inducción). En cirugía programada considerar su uso también la noche previa (ranitidina 150 mg VO). I En cirugía de urgencias (considerar estómago lleno) se utiliza el antiácido citrato de sodio en solución 0,3 molar (1530 ml 10-15 min antes de la inducción. La duración de su acción es de 60 min). También metoclopramida (10 mg IV 30 min antes de inducción) y anti-H2 (igual que anterior). La cesárea urgente es el prototipo de estómago lleno de alto riesgo para broncoaspiración. I Los inhibidores de la bomba de protones también pueden usarse aunque parece que no ofrecen mayores ventajas que los anti-H2. Otras medidas: I Considerar vaciado gástrico con sonda (sobre todo en aquellos pacientes con alteración de dicho vaciado como en la obstrucción intestinal). No está claro que la sonda deba retirarse antes de la inducción. I

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I I

Inducción con el paciente a 20-40º anti-Trendelemburg. Si el paciente vomita ponerle en Trendelemburg y en decúbito lateral o bien en posición declive para facilitar aspirado y dificultar el paso del vómito a la laringe. Inducción de secuencia rápida con maniobra de Sellick. La educción es un periodo de riesgo. Aspirar previamente el contenido gástrico y esperar a que el paciente esté despierto.

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Fármacos de uso frecuente en anestesia y reanimacion

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