Cap. 02
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EXAME FÍSICO Eduardo Antunes Martins Ariana Paula de Campos Jumes Rafaela Galli
NOME DO CAPÍTULO SUMÁRIO
Introdução ....................................................................
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Pele ...........................................................
1
Crânio ......................................................
5
Face ......................................................
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.......................................................... Aparelho Cardiovascular ..........................................................
8
Aparelho Respiratório ...........................................................
8
Abdome ...........................................................
8
Aparelho Genital ...........................................................
9
Sistema Nervoso ...........................................................
9
Sistema Hematológico ...........................................................
16
Aparelho Urinário ...........................................................
16
Sistema Ortopédico ...........................................................
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Outros ......................................................
17
Referências Bibliográficas..............................................
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Neonatologia Ponta Grossa 2015
Neonatologia 1 O exame físico do RN é uma parte essencial para avaliação de possíveis problemas que aquele indivíduo apresenta. Ele deve ser feito nas primeiras 24 horas de vida (obviamente após a obtenção do boletim APGAR e o escore NewBallard), sendo que é dividido em: pele, crânio, face, aparelho cardiovascular, abdome, aparelho genital, sistema nervoso, sistema endócrino, sistema hematológico, sistema ortopédico, aparelho urinário e outros.
PELE A coloração normal do RN é vermelho escura ou violácea, em decorrência de sua natural instabilidade vasomotora e circulação periférica lentificada. Observamos os seguintes pontos:
Presença de cianose em extremidades (chamado de acrocianose), com a exposição ao frio;
Figura 1 – Presença clara de acrocianose em pé de RN.
Presença de cianose central (geralmente em associação a acrocianose);
Figura 2 – Cianose central em RN. Aparentemen Aparentemente te não apresenta acrocianose associada.
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Presença de morteamento da pele, que pode indicar sepse, desconforto respiratório ou flutuação de temperatura; Espessura da pele: quanto mais prematuro o RN, menor será sua IG. Prematuros extremos possuem muita água, o que resulta em uma pele mais gelatinosa; Lanugem (ou lanugo): são pelos muito finos, macios e imaturos. Aparece mais em prematuros. Caso essa “pelugem” se mantiver na criança apenas em um ponto específico da coluna (como um
tufo de pelos na coluna lombossacra) pode-se suspeitar de espinha bífida, fístula ou tumor; Palidez pode representar asfixia, anemia, choque ou edema; Pele com tom de vermelho intenso (aparência pletora) pode ocorrer na policitemia vera
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Figura 3 – Aparência pletora de RN com PV.
Vórnix: substância grudenta, branco-amarelada, formado por sebo e debris de queratinócitos. Quanto mais prematuro, mais vórnix; Pérolas de Epstein: placas brancas formadas por células epiteliais que se acumulam no palato duro. Desaparecem em algumas semanas.
Figura 4 – Pérolas de Epstein.
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3 Manchas mongólicas: pigmentação cinza-azulada no dorso e nádegas que não possuem importância clínica. Formadas pela presença de melanócitos na derme que ainda não foram para a epiderme. Tendem a desaparecer depois de 1 ano. Ocorrem em 80% dos RN asiáticos ou da raça negra.
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Figura 5 – Manchas mongólicas em dorso e nádegas.
Hemangiomas: achados clínicos usuais em RN. Mais comuns em pescoço e pálpebras.
Figura 6 – Hemangioma em face.
Manchas salmão: são manchas róseas ou vermelhas que pioram durante o choro. Mais comuns em pálpebras, nuca e glabela. Ocorrem devido a ectasia capilar e desaparecem com 1 ou 2 anos.
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Figura 7 – Comparação entre a mancha salmão e a vinho do porto (geralmente vista na síndrome de Weber).
Petéquias e equimoses: comum no RN pelo aumento da pressão durante o parto. Desaparecem em dias. Eritema torácico: desaparece em 1 semana; Melanose pustulosa: erupção cutânea pustulosa autolimitada, de causa desconhecida. Ocorrem em 2-5% da raça negra e 0,6% da raça branca. São grupamentos de pústulas estéreis (somente neurófilos e eosinófilos) que predominam na fronte, abixo do mento, retroauricular, cervical, dorso das mãos e pés. Depois de 2-3 dias as pústulas desaparecem e deixam máculas hipocrômicas.
Figura 8 – Melanose pustulosa.
Milium sebáceo; Miliária: são vesiculopápulas causadas por obstrução ductal das glândulas sudoríparas. Ocorrem em aproximadamente 7 dias após o nascimento, por sudorese excessiva. Há 2 tipos (ambos deve-se aplicar compressa fria): Miliária cristalina: obstrução ao nível da córnea. Lembram gotas de orvalho, geralmente o localizando-se na fronte; Miliária rubra (brotoeja): oclusão intraepidérmica. Ocorre rotura de ducto sudoríparo, o causando extravasamento de suor para os tecidos ao redor, causando inflamação.
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Figura 9 – Miliária cristalina e rubra (dir).
CRÂ NIO Em geral, o perímetro encefálico varia entre 33 e 38 cm. Temos duas estruturas nessa região: as suturas, que são as juntas fibrosas entre os ossos do crânio; e as fontanelas, que são espaços fibroelásticos que representam as convergências das suturas. Temos:
Fontanela brgmática (anterior): formada pelo encontro das suturas metotópica (frontal), coronal e sagital. Apresenta 1-3 cm e fecha com 14 a 18 meses. Fontanela posterior: formada pela sutura sagital e lambdoide. Apresenta 0,5-0,7 cm e fecha em 2 meses de vida.
Figura 10 – Fontanelas no RN.
As seguintes alterações podem ocorrer:
Craniotabes: área amolecida e deprimida no osso parietal, próximo à sutura sagital. Ele é fruto da compressão da cabeça da criança contra o osso pélvico da mãe. Bolsa serossanguínea (caput succedaneum): abaulamento do tecido subcutêno com ou sem equimose que ultrapassa as linhas das suturas. Causado por trauma durante o parto, sendo que desaparece depois de alguns dias. Cefalohematoma: abaulamento causado por um hematoma superiorbital causado pelo trauma do parto. Geralmente em osso parietal. Ele não ultrapassa a sutura e não apresenta equimose. Desaparece progressivamente em 2-3 meses.
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Figura 11 – Diferenciação dos vários subtipos de sangramentos cranianos que podem ocorrer.
Craniossinostose: fechamento prematuro de 1 ou mais suturas. Caso esse fechamento ocorra em todas as suturas há um impedimento do crescimento normal do crânio, desenvolvendo aumento importante da pressão IC.
Figura 12 – Comparação entre um crânio normal e um com craniossinostose.
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7 Fontanelas muito amplas: associa-se com doenças como acondroplasia, hipotireoidismo congênito, hidrocefalia, raquitismo, osteogênese imperfecta e trissomias (21, 13 e 18). Hemorragias subconjuntivais e retinianas: causadas por laceração de vasos pelo aumento da pressão torácica durante o parto. Resolve-se em 2 semanas. Cavalgamento de suturas: achado bastante comum em decorrência da passagem pelo canal do parto. No RN aparecem como um leve desnível entre as placas ósseas que formam o crânio. Desaparecem em algumas semanas (como o crescimento do encéfalo e fechamento das suturas).
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Figura 13 – Situação das suturas durante o parto vaginal.
FÂCE Na face devemos pesquisar as pregas epicânticas (nos olhos), microftalmia (que pode indicar uma infecção congênita de toxoplasmose ou rubéola), hipertelorismo ocular (aumento da distância entre os olhos, podendo indicar alguma síndrome, como de Apert), base nasal achatada, filtro longo, micrognatia, baixa implantação das orelhas, pala ogival. Também é importante analisarmos a mímica facial, principalmente na busca de assimetrias (que pode ser paralisia do 7 NC, hipoplasia do músculo depressor do ângulo da boca) e ausência de mímica (paralisia bilateral do 7 NC, conhecido como síndrome de Möebius). Para avaliação dos olhos do RN necessitamos realizar o reflexo labiríntico. Nele o RN abre os olhos quando inclinado para frente. Além disso, devemos avaliar a presença do reflexo vermelho dos olhos (um reflexo branco pode indicar catarata ou retinoblastoma). Nas orelhas devemos observar se a hélice se encontra no plano dos olhos. Também é importante realizar o teste da orelhinha e ver a membrana timpânica. Mais sobre esses testes de triagem serão vistos em capítulos posteriores. Na boca pesquisamos a presença de anquiloglossia (frênulo curto), pérolas de Epstein, aftas de Bednar (úlceras aftosas e simétricas em palato) e dentes neonatais (caem espontaneamente). Figura 14 – Síndrome de Moebius.
EXAME FÍSICO 8 O nariz deve ser simétrico, sendo que atresia de coanas pode ser um sinal precoce de insuficiência respiratória. Uma coriza mucossanguinolenta sugere sífilis congênita.
ÂPÂRELHO CÂRDIOVÂSCULÂR Do aparelho cardiovascular devemos pesquisar os pulsos, avaliar a FC, coloração da pele e a presença de sopros. Todos os pulsos periféricos devem ser palpados (com exceção do carotídeo, pela grande chance de fazer extrema bradicardia). Pulsos amplos em MMSS e filiformes em MMII podem indicar persistência do canal arterial, sendo que nesses casos deve-se aferir a PA em todos os membros. A FC do RN deve ficar entre 120-160 bpm, enquanto a PA sistólica é de 70 mmHg. A saturação fica em 90% nos primeiros minutos de vida. Contudo, cianose central ou/e periférica podem indicar cardiopatia congênita.
ÂPÂRELHO RESPIRÂTO RIO A FR é de 30-90 irpm, sendo que um RN normalmente tem 50 irpm. É importante frisar que a respiração do RN pode ser facilmente confundida com um sopro ao auscultar o pré-córdio, logo cuidado! A tiragem é comum em prematuros.
ÂBDOME Devemos atentar para:
Presença de escavação abdominal: hérnia diafragmática congênita, sendo que as alças podem passar para o tórax.
Figura 15 – Hérnia diafragmática congênita.
Fígado pode ser palpável até 2 cm do rebordo; Baço não é palpável; Icterícia pode ser fisiológica (cuidado com kernecterus!);
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9 Quando o abdome do RN está muito distendido ao nascer devemos pensar em obstrução por íleo meconial; Mecônio: geralmente eliminado ao nascer, mas pode demorar de 10-12 horas. Caso esse período atrase pode sugerir presença de doença de Hirschprung. Caso mecônio seja notado antes do nascimento, indica sofrimento fetal; Coto umbilical mumifica na 1 semana e cai entre 7-10 semanas; Palpação de rins pode ocorrer na hidronefrose ou rim multicísitico.
ÂPÂRELHO GENITÂL A aderência do prepúcio à glande é bastante comum, assim como a hidrocele não comunicante, não necessitando intervenção imediata. Hipertrofia das glândulas mamárias é comum em ambos os sexos. Há uma hiperreflexia cremastérica fisiológica.
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SISTEMÂ NERVOSO O exame neurológico no recém-nascido (RN) não precisa ser muito detalhado, apenas em casos em que há indicação, como:
RN com parto difícil ou com asfixia, baixo índice no APGAR ou que tenham necessitado de manobras de reanimação; RN hipotônico, com dificuldade em se alimentar, com crises de cianose, apneia, instabilidade térmica, vômitos, convulsão, apatia e tremores; Malformações congênitas dos pés, mãos, luxação coxofemoral, anormalidades estruturais na linha média ao longo do crânio e coluna vertebral, tufos de pelos, lipomas e angiomas; RN pré-termo e de baixo peso;
Nas primeiras 48h após o nascimento o RN pode apresentar flutuações fisiológicas, interferindo nos achados ao exame. Desta forma, o ideal é que a análise neurológica seja realizada após o terceiro dia de vida, exceto em casos de urgência. Como há uma aceleração na maturação do sistema nervoso no terceiro trimestre, a partir da 28° semana gestacional a cada duas ou quatro semanas existem variações nos reflexos e no tônus muscular.
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – MANOBRAS PARA AVALIAÇÃO Ângulo pé-perna: serve para avaliar o tônus da musculatura da panturrilha. Fixa-se a perna do RN e tenta se levar o dorso do pé à superfície da tíbia. No RN a termo não há anormalidades a essa manobra geralmente. Ângulo poplíteo: mantem a coxa fixa e se faz extensão da perna na altura do joelho. No RN a termo o ângulo máximo é de 90°. Manobra calcanhar-orelha: fixa-se a pelve na mesa e se eleva o membro inferior na tentativa de encostar o calcanhar na orelha do RN. Quase impossível no RN a termo. Sinal do xale: leva-se a mão do RN em direção ao ombro oposto, tentando envolver o pescoço. No RN a termo geralmente há resistência, sendo que o cotovelo não ultrapassa a linha média. Retração do antebraço: RN em decúbito dorsal, fazer extensão dos antebraços por dois segundos. No RN se observa uma volta rápida à postura de flexão. Reflexo cutâneo plantar : não se trata de uma avaliação do tônus muscular, mas de uma reação de sensibilidade cutânea. Pesquisa-se riscando, com a unha a sola do pé do RN na sua borda externa, desde o calcanhar até a ponta. Figura 16 – Reflexo cutâneoplantar, com Babinski.
EXAME FÍSICO 10 Aproximadamente até um ano de idade, o ref lexo cutâneo plantar se faz em extensão, os dedos se estendem e se abrem em leque, simulando o sinal de Babinski.
Reflexo de reptação ou Propulsão: coloca-se o RN em decúbito ventral; as mãos do examinador apoiam a planta dos pés do RN; este reage, deslocando-se para frente, simulando um engatinhar.
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Figura 17 – Reflexo da propulsão.
EXAME DOS REFLEXOS PRIMITIVOS-MANOBRAS PARA AVALIAÇÃO Os reflexos primitivos ou arcaicos são obtidos nos primeiros meses de vida e desaparecem no desenvolvimento da criança. Só não desaparecem aqueles relacionados à sobrevivência, como deglutição, vomito e tosse. Outros reflexos, como marcha, preensão plantar e palmar incorporam-se a movimentos voluntários. Caso haja lesão cortical, os reflexos que desapareceram podem reaparecer.
Reflexo tônico-cervical assimétrico ou reflexo de Magnus-De Kleijn ou Reflexo do Esgrimista: manter o tronco fixo em decúbito dorsal, rodar a cabeça do RN para um lado: o membro superior do lado da face entra em extensão e o do lado da nuca entra em flexão (assume a posição do esgrimista). Pode ser que os membros inferiores assumam a mesma posição. Este reflexo está presente até a 36° semana de gestação, sendo que reaparece em torno do primeiro mês de vida, desaparecendo novamente ao quinto mês. Indica que as vias bulbares e medulares estão ilesas.
Figura 18 – Reflexo de Magnus-De Kleijn.
Neonatologia 11 Reflexo do encurvamento do tronco ou de Galant : coloca-se a criança em decúbito ventral. Estimula a pele ao longo da região paravertebral: o tronco se encurva para o lado estimulado. Desaparece no segundo mês de vida.
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Figura 19 – Reflexo de Galant.
Reflexo de Moro: É uma reação corporal maciça, que tem a particularidade de induzir uma brusca extensão da cabeça, alterando sua relação com o tronco. Consiste na extensão, abdução e elevação de ambos os membros superiores, seguida de retorno à habitual atitude flexora em adução. A literatura indica o decurso do quarto mês como a idade habitual de sua extinção. O Moro inferior persiste algumas semanas após a extinção do Moro superior, o que constitui mais um dado aos exemplos que assinalam o sentido céfalo-caudal da maturação. Pode ser considerada uma reação defensiva que tende para uma melhor adequação do corpo no espaço, assim que se altere o equilíbrio numa posição determinada.
Figura 20 – Reflexo de Moro.
Reflexo de preensão plantar : Pode estar presente desde o nascimento até o 3º trimestre, desaparecendo com 01 ano de vida. Tocando a planta do pé abaixo do grande artelho, o reflexo de preensão plantar, assume os demais artelhos com a posição em garra. Quando cessa o toque estendem-se os artelhos.
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Figura 21 – Reflexo de preensão plantar.
Reflexo de preensão palmar : Ao tocar a superfície interna da mão, esta se fecha e permanece fechada enquanto dura o estímulo. Pode-se puxar a criança para cima, mantendo-se, entretanto, as articulações dos cotovelos ligeiramente fletidas.
Figura 22 – Reflexo de preensão palmar.
Reflexo de Marcha: Esse reflexo é testado segurando-se o bebê pelas axilas com pés em uma superfície de apoio, inclinando-a para frente. Com o estímulo, o bebê vai “andar” realizando flexão alternada de membros inferiores. Esse reflexo apresenta faixa de normalidade do nascimento até o quarto mês.
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Figura 23 – Reflexo da marcha.
Suporte positivo: O suporte positivo é considerado normal desde o nascimento até o segundo ou terceiro mês de vida. Esse reflexo é testado segurando-se o bebê de pé sobre uma superfície de apoio, e realizando ligeiros “quikes” para cima e para baixo. Com isso, o bebê realiza suporte em extensão digitígrado, significando resposta em
padrão extensor total; resquícios desta resposta são comuns até, aproximadamente, sete meses.
Figura 24 – Reflexo de suporte positivo.
Reflexos orais (ou cardeais): Tem a finalidade de possibilitar o ato de se alimentar. Compreendem os reflexos de busca, sucção e deglutição. Consiste também, na orientação seletiva dos lábios e da cabeça para o local onde se aplica a estimulação, como reflexo dos quatro pontos colaterais.
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Figura 25 – Reflexos de busca.
Reflexo de Landau: O reflexo descrito por Landau resulta de uma complexa interação de reações labirínticas e tônico-cervicais. Para observá-lo deve-se manter a criança suspensa horizontalmente, dorso para cima, posição na qual a cabeça da criança se eleva espontaneamente, em dorsiflexão, impulsionada por reflexos de retificação cefálica de origem labiríntica. Tal atitude determina que o tronco e os quatro membros se estendam dando ao eixo do corpo a disposição de um arco tenso côncavo para cima. Com isso, quando se flexiona passivamente a cabeça, a criança imediatamente flexiona o tronco e os membros. A partir dos 4 ou 5 meses de idade o bebê normal reage a suspensão ventral com extensão de cabeça e tronco; por volta dos 6 a 8 meses ele também reage nos membros inferiores. Essa resposta normal pode faltar em bebês com paralisia cerebral ou retardo mental acentuado.
Figura 26 – Reflexo de Landau.
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Neonatologia 15 Reflexo da Sucção: estímulo a sucção quando algo é colocado na boca do RN. Reação Labiríntica de Retificação: Está presente no recém-nascido e começa a ficar mais presente por volta do quarto mês. Esta reação permite a elevação da cabeça na posição prona. No início a cabeça pode ser mantida levantada fraca ou intermitentemente, mas, o bebê irá mantê-la bem na linha média, a partir da oitava semana (2 meses). Ao conseguir levantar a cabeça na posição prona, inicia-se um processo de extensão geral do tronco e dos membros, contra a gravidade, que começa céfalo-caudal e alcança a pélvis e joelhos por volta do sexto mês.
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Figura 27 – Reflexo de retificação.
Retificação Óptica de Retificação: Quando os olhos se movem, a cabeça e o corpo também giram em direção ao objecto, ao qual a atenção foi direcionada. Com a maturação das vias ópticas por volta dos seis meses de idade, é que se inicia a reação de retificação pela visão.
Figura 28 – Reação óptica de retificação.
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Reação de anfíbio: Esta reação torna o indivíduo capaz fazer flexão dos membros inferiores na preparação para o arrastar, proporcionando a dissociação entre tronco, ombros e pélvis. Esta reação inicia-se no quarto mês e permanece para a toda a vida. O teste é realizado levantando-se um lado da pélvis, sob a virilha. O membro inferior deste lado flexiona e abduz, enquanto que o membro do lado oposto entra em extensão.
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Figura 29 - Reação de anfíbio.
SISTEMÂ ORTOPE DICO Temos os seguintes parâmetros no RN:
Volemia: 85 ml/kg; Hb no 4 dia: 16-17; Eritrócitos: 5200000/mm3; Leucometria ao nascer: 15-20 mil. Final da 1 semana: 12000 Plaquetas: 250000mm3.
ÂPÂRELHO URINÂ RIO 90% dos RN urinam em 24 hr e 100% devem urinar em 48 hr. Ao final do 10 dia o volume é de 100 a 300 ml/dia.
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SISTEMÂ ORTOPE DICO Basicamente realiza-se a manobra de Barlow e Ortolani para avaliar a presença de displasia congênita do quadril. É anormal quando se escuta um clique.
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Figura 30 – Manobras de Barlow (esq) e Ortolani (dir).
OUTROS Cordão Umbilical O umbigo deve ser analisado na sala de parto logo após o nascimento, verificando-se a presença de 2 artérias e 1 veia. Artéria umbilical única está associada a malformações do sistema genitourinário e à mortalidade neonatal. O curativo umbilical é feito com gaze esterilizada, umedecida com álcool, e a sua queda ocorre em aproximadamente 7 dias. É habitual ocorrer um pequeno sangramento que mancha a gaze. Onfalite: sinais flogísticos na região periumbilical, com hiperemia, edema e secreção purulenta de odor fétido causada por infecção por estreptococos, estafilococos e enterobactéria. Iniciar tratamento com a associação de aminoglicosídeo e oxacilina. Granuloma umbilical: consiste em tecido de granulação avermelhado na cicatriz umbilical, com secreção serosa, às vezes hemorrágica, durante os primeiros dias de vida. O tratamento é feito pela cauterização por lápis de nitrato de prata 3 vezes ao dia até o desaparecimento.
Medidas Antropométricas Comprimento ou estatura Apoia-se a parte fixa na cabeça do bebê e a parte móvel nos pés com as pernas esticadas. A medida é feita com a criança deitada até 2 anos. Só a partir do momento que se mede a estatura em pé é que se pode dizer ALTURA.
Figura 31 – Régua para avaliação da altura do RN.
EXAME FÍSICO 18 Perímetro cefálico Deve ser medido com uma fita desde a glabela até a proeminência ocipital ou ao redor da maior circunferência possivel.
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Circunferência torácica Com o RN em decúbito dorsal, passar a fita métrica na altura dos mamilos.
Circunferência abdominal Com o RN em decúbito dorsal, passar a fita métrica logo acima da cicatriz umbilical. Lembrar que aceita-se uma diferença de 3 a 5 cm entre perímetro torácico e abdominal.
Neonatologia 19 Resumindo
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Referências Bibliográficas LOPEZ, F.A. & CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria – 2ed. – Barueri, SP: Manole, 2010. Tricia Gomella, M. Cunningham, Fabien G. Eyal (Editor). Neonatology / Edition 7.
