Esame obiettivo
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!"#$% '()%**)+' !"#"$%&'() L’esame obiettivo comprende dati generali e la descrizione sistemica delle varie parti del corpo o dei principali apparati a pparati (ad (a d esempio : cuore, c uore, polmone, polm one, stato neurologico ne urologico,, ecc.). Dobbiamo quindi raccogliere una serie d’informazioni per inquadrare il paziente che abbiamo davanti descrivendo ciò che vediamo, sentiamo, sentiamo, tocchiamo tocchiamo ed intuiamo usando “un gergo che sottintende la la diagnosi ma non la conferma”, perché saranno gli esami strumentali che confermeranno la diagnosi. Quello che noi raccoglieremo suggerirà suggerirà un percorso per cui “è importante dire le cose giuste giuste al momento giusto giusto e nel modo giusto” perché dobbiamo sempre tener presente che le informazioni che noi raccogliamo dal paziente saranno lette le tte ed interpretate inter pretate anche an che da altri altr i addetti ai lavori. la vori. !
Per prima cosa dobbiamo inquadrare il paziente nel suo stato di coscienza : - Se è vigile; - Se è orientato nello spazio e nel tempo. tempo. Un paziente depresso con depresso con un forte negativismo ci darà informazioni falsate; un paziente ansioso o ipocondriaco vorrà ipocondriaco vorrà dimostrarci che è malato a tutti i costi, al contrario un paziente stoico paziente stoico.. Questa valutazione è importante per interpretare i dati forniti dal paziente e per scrivere l’anamnesi e l’esame obiettivo nel modo corretto.
La valutazione dello stato di coscienza coscienza può essere effettuata in maniera rapida, sintetica e universale utilizzando il Glasgow Coma Scale (GCS) , una scala che si basa sulla risposta oculare, verbale e motoria del paziente alle richieste dell’esaminatore. Nel caso in cui c ui un u n paziente p aziente dovesse essere coscien cosciente te ma m a mostrare m ostrare evidenti deficit cognitivi, cognitivi, esistono dei test per oggettivarli. oggett ivarli. Uno dei de i più semplici semplic i e utilizzati utilizza ti è il Mini-Mental State Examination (MMSE). L’inquadramento dei disturbi psichiatrici psichiatrici quali la depressione maggiore o il disturbo d’ansia è più complesso. !
Poi il decubito: posizione che il malato assume a letto. I tipi di decubito sono : - Indifferente / normale: quando la posizione può essere tenuta naturalmente, il paziente può quindi stare in qualunque posizione; - Preferito: quando il paziente sta meglio in una determinata posizione; - Obbligato: quando la posizione non può essere tenuta naturalmente, il paziente non può in nessun modo essere spostato, perché ad esempio urla oppure soffoca. Tipico è il decubito antalgico in cui la posizione che assume il paziente è l’unica in cui non sente il dolore. Le posizioni tipiche tipic he sono: Fetale; " A cane di fucile (decubito laterale con ginocchia al petto),assunta per i forti dolori " addominali. E’ tipico della pancrea della pancreatite tite acuta; acuta ; Pazienti con dolori osteoarticolari o che si sono fratturati femore, piede, braccio " assumono una posizione tale da non mettere il peso sulla parte lesionata.
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I decubiti che più spesso descriveremo sono: " Decubito indifferente, il paziente non ha una posizione preferita o obbligata. Può assumere qualunque posizione (tipicamente, ma non invariabilment invariabilmente, e, supino); " Semi-ortopnoico o semi-seduto, tipica posizione del paziente supino con la schiena inclinata a 45°; Ortopnoico o seduto, tipica posizione che il paziente assume con la schiena a 90° come " se stesse seduto, tipico dello scompenso scompen so cardiaco congestizio congestizi o e nel versamento pleurico da trasudato. trasudato. In queste 2 patologie il paziente dal clinostatismo, cioè dalla posizione orizzontale distesa nel letto, assume una posizione ortostatica in cui il paziente si decongestiona e respira meglio, mentre se si stende gli viene l’affanno e la tosse. Quando sospettiamo uno scompenso scompe nso cardiaco la cardiaco la domanda da rivolgere al paziente è: ”Con quanti cuscini dorme la notte?” . Ma attenzione alle diagnosi differenziali perché un paziente che dorme con più cuscini potrebbe avere anche un reflusso gastroesofageo gastroesofageo in cui nella posizione supina il contenuto gastrico risale lungo l’esofago a causa dell’incontinenza cardiale, causando pirosi retrosternale, tosse, disfonia ecc… I pazienti con decubito obbligato devono essere mossi dalla posizione per evitare ulcere da decubito. […non sempre eh; un paziente scompensato con un decubito ortopnoico obbligato, ma giovane e cosciente si muove abbastanza (anche troppo certe volte) quindi non è detto che sia a rischio di decubito. Un paziente allettato da mesi, magari perché anziano e molto defedato, non ha propriamente propriam ente un decubito obbligato ma a causa della sua condizione condizion e si muove pochissimo ed è ad alto rischio di decubito] !
Colore cutaneo: - Normale: roseo,
Mentre le alterazioni più frequenti sono : - Pallido: può essere dovuto: All’alimentazione All’alimentazione [?]; Più frequentemente da una riduzione patologica dell’emoglobina: anemia; Vasocostrizione periferica: Freddo; o Sepsi: spesso la stimolazione adrenergica induce vasocostrizione e quindi o pallore; - Cianosi: può essere diffusa in tutti i distretti corporei ma più frequentemente sulle estremità a causa di una riduzione dell’ossigenazione del sangue (si osserva quando la quantità di deossiemoglobina deossiemoglobi na [emoglobina non ossigenata] supera i 5g/dl). E’ 5g/dl). E’ molto visibile nelle mucose. Nel caso in cui ci sia una vasocostrizione vasocostr izione che induce un’ipoossigenazione di alcune regioni corporee, essa prende il nome di livedo reticularis (livido a forma di rete) : affezione della pelle caratteriz ca ratterizzata zata da chiazze cianotiche cianotich e conformate confo rmate a rete che si formano attorno a zone di cute normali. Si ritrova usualmente negli arti, in particolare quelli inferiori, è destinata a sparire quando la causa scatenante viene meno. Domanda: “Un paziente pallido può essere anche cianotico?”: Risposta: “ Si, se c’è una vasocostrizione che induce a un’ ipossigenazione, il paziente è pallido e cianotico sulle estremità; non sempre la livedo reticularis dipende da una vasocostrizione, può essere causata da crioglobulinemia, crioglobulinemia, patologie autoimmuni, patologie ematologiche ecc… •
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Itterico: la
colorazione giallastra della pelle, delle sclere e delle mucose (soprattutto a livello orale sul frenulo della lingua) causata dall'eccessivo innalzamento dei livelli di bilirubina nel sangue. Affinché l'ittero sia visibile il livello di bilirubina deve superare 2,5 mg/dL. [fonte wikipedia? Probabilmente è giusto ma a noi Dicuonzo disse 3 mg/dl, vedi un po’ cosa ha detto a voi]. Un ittero lieve: sub-ittero, osservabile esaminando le sclere alla luce naturale, è di solito evidenziabile quando i valori della bilirubina sierica sono compresi tra 1,5 - 2,5 mg/dl. Esso è riconoscibile soltanto a livello delle sclere e della mucosa sottolinguale. Mentre un Ittero Franco quando tutti i tegumenti risultano chiaramente impregnati (livelli di bilirubina superiori a 4,5mg/dL). L'ittero è una condizione para-fisiologica nel neonato (nei primi 10 giorni circa ed entro determinati valori), mentre è quasi sempre segno di patologia nell'adulto in quanto la bilirubina deriva dal catabolismo dei globuli rossi invecchiati o danneggiati e viene processata dal fegato che la trasforma in bilirubina diretta. Una volta riconosciuto l'ittero, bisogna quindi stabilire se è dovuto all'eccesso di bilirubina diretta (coniugata con acido glucuronico) o indiretta (non ancora processata dal fegato); nel primo caso è assai probabile un'ostruzione delle vie biliari (calcolosi della colecisti o delle vie biliari, pancreatiti, neoplasie delle vie biliari o della testa del pancreas, cisti), mentre nel secondo è ipotizzabile la presenza di un danno al fegato (epatiti virali o tossiche) o di un'anemia emolitica. •
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Linfonodi: si sentono come
delle palline sub-centrimetriche, mobili sui piani superficiali. A livello patologico sono più o meno mobili sui piani profondi quando sono benigni , al contrario se sono maligni non sono mobili. Possono essere di consistenza aumentata e le descriveremo come masse per cui specificando il: Volume: può essere aumentato per questioni infettive o infiammatorie o neo-plastiche. I linfonodi legati a patologie infettive o infiammatorie (linfonodi reattivi) a secondo del territorio che stanno drenando sono dolenti o dolorabili alla palpazione; mentre invece i linfonodi per patologie neo-plastiche: linfomi o per patologia metastatica generalmente non sono dolenti e neanche dolorabili ma sono fissi e di forma irregolare; Consistenza; Mobilità; Dolenzia. La linfoadenopatia , è l’ingrossamento dei linfonodi di qualsiasi natura. Tale anomalia può essere dovuta o a una crescita improvvisa delle cellule costituenti, oppure a un'invasione da parte di cellule normalmente non presenti. Si manifesta soprattutto ai lati del collo, a livello toracico sopra le clavicole e all'inguine. Quando i linfonodi raggiungono un diametro di almeno 2 cm, l'ingrandimento è considerato patologico e si parla di linfoadenomegalia . Tale evento è meno frequente rispetto alla comune linfoadenopatia. •
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Curiosità: a livello sovraclaveare sinistro, può essere palpabile il linfonodo di Virchow , o di Troisier-virchow, un linfonodo ingrossato, duro, non dolente, che può costituire una metastasi di tumori maligni addominali (ad esempio neoplasia maligna dello stomaco). Si localizza in quel punto perché corrisponde allo sbocco del dotto toracico (che drena gran parte della circolazione linfatica addominale) nella vena succlavia. 3
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(guardatevi le stazioni lifonodali principali del collo, ascellari e inguinali. Non tutti i numeri, ma almeno i nomi delle stazioni principali) !
Polsi: i più importanti nell’esame obiettivo sono i polsi più distali perché se
presenti significa che ci
saranno anche quelli centrali . Il polso distale che per primo viene valutato è il polso pedidio: da ricercare nella parte dorsale del piede, lateralmente al tendine estensore lungo dell'alluce tra il primo ed il secondo metatarso. E’ un polso abbastanza flebile, quando si palpa poco si dice ipo-sfigmico mentre se non si palpa proprio si dice assente. Il secondo da valutare è il tibiale posteriore: viene percepito posteriormente al malleolo mediale del piede. Poi il popliteo: più difficile da percepire, si effettua con la palpazione del cavo popliteo (dietro il ginocchio), posteriormente, spostando le dita lievemente verso l'esterno. Per riassumerli tutti essi si dividono anche in: - Centrali: sono i polsi più importanti e gli ultimi a scomparire, generalmente quando si avverte solo i polsi centrali, la pressione sistemica è al di sotto dei 60 mmHg. Essi sono : Carotideo: per palparlo occorre posizionare le dita anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo, in corrispondenza o al di sotto dell'angolo della mandibola. Permette la rilevazione del battito anche a pressioni sistoliche molto basse, circa 20-30 mmHg. Femorale: si palpa in corrispondenza della piega inguinale, rileva pressioni di circa 60 mmHg. Quando esso è assente significa che c’è un’ ischemia critica dell’ arto inferiore perché non ci sono altri circoli che possono irradiare la gamba. - Periferici: sono i polsi meno importanti e che tendono a sparire più facilmente in caso di shock. Essi sono : Popliteo: più difficile da percepire, si effettua con la palpazione del cavo popliteo (dietro il ginocchio), posteriormente, spostando le dita lievemente verso l'esterno. Temporale: è il polso rilevato sull'arteria temporale, localizzata tra l'occhio e l'attaccatura dei capelli, appena al di sopra dell'osso zigomatico. Tibiale Posteriore: viene percepito posteriormente al malleolo mediale del piede. Pedidio: viene ricercato nella parte dorsale del piede, lateralmente al tendine estensore lungo dell'alluce tra il primo ed il secondo metatarso. Brachiale: la palpazione deve essere eseguita in corrispondenza della faccia anteriore della piega del gomito. Radiale: viene percepito alla base del pollice Ulnare: viene percepito alla base del palmo della mano, ma dalla parte opposta del pollice. Oltre alla valutazione della presenza dei polsi dobbiamo notare la presenza dei soffi, soprattutto in un polso ipo-sfigmico ( polso assente a causa di occlusione, stenosi o placca ) si può rilevare un soffio. •
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Nutrizione: Il paziente può essere:
- Normopeso; - Sottopeso; - Sovrappeso - Obeso. La prima valutazione viene fatta ad occhio ma nella descrizione di un paziente sottopeso , sovrappeso o obeso ( quindi non normopeso ) è necessario indicare il BMI l'indice di massa corporea 4
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(dall'inglese body mass index). E’ un dato biometrico, espresso come rapporto tra peso e quadrato dell'altezza di un individuo ed è utilizzato come un indicatore dello stato di peso forma. L'indice di massa corporea si calcola come il rapporto tra la massa-peso, espressa in chilogrammi, e il quadrato dell'altezza, espressa in metri.
+,-$" Si compone di 4 parti : !
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Ispezione:
fare attenzione alla presenza di cicatrici perché se i pazienti non sono orientati, oppure incoscienti potrebbero non dare informazioni giuste oppure potrebbero non darci notizie importati o incredibilmente ovvie. Le cicatrici in chirurgia sono varie, la più evidente è la : - Sternotomia longitudinale mediana : si riconosce per la presenza di una cicatrice verticale al centro del torace. Questo tipo di incisione consente un più facile e diretto accesso alle strutture del cuore e ai grossi vasi. Penalizzato è l’aspetto estetico, anche se la cicatrice con il trascorrere del tempo è destinata ad assottigliarsi e a schiarirsi sino quasi a scomparire; - Altre cicatrici sono quelle di drenaggio (per esempio sul processo xifoideo possono essere quelle lasciate da tubi di drenaggio): per la raccolta del sangue che dovesse fuoriuscire dalle ferite ed evitare l’accumulo all’interno del sito operato; Valutare se il paziente ha un pacemaker, si può notare sotto la clavicola perché è palpabile e c’è una cicatrice d’accesso; in genere viene posizionato sotto la clavicola del lato non dominante (a sinistra per i destrimani) Valutare se l’itto della punta è visibile: si osserva sul 4°-5° spazio intercostale sinistro sull’ emiclaveare nei pazienti molto magri con un cardiomegalia o con ipertrofia e ipercinesia da varie cause. Itto della punta può essere rientrante: si verifica nella pericardite costrittiva. Percussione: nella percussione dobbiamo valutare l’aia cardiaca per
stabilire, ad esempio, se c’è una cardiomegalia che, può essere un indice di scompenso cardiaco: dove c’è il cuore alla percussione il suono sarà ottuso, dove finisce il cuore il suono sarà chiaro polmonare. Un modo per oggettivare la cardiomegalia è un ecocardiogramma o una radiografia, ma sono indagini che richiedono tempo per cui la valutazione dell’aia cardiaca con la percussione può dare un’idea grossolana ma immediata. Non sempre l’aumento dell’aia cardiaca è indice di cardiomegalia: anche un versamento pericardico massivo determina un aumento dell’aia. Un modo per distinguerli è la riduzione dei toni (tipica del versamento pericardico), anche se alcune patologie infiltrative (come l’amiloidosi) possono determinare una cardiomegalia con riduzione dei toni. Noi attraverso pochi punti di repere del cuore possiamo sabilire più o meno qual è aia cardiaca , se dove ci dovrebbe essere polmone e invece c’è ancora cuore possiamo sospettare ci sia una cardiomegalia. Palpazione: l’itto
se non è visibile potrebbe essere palpabile sul 4°-5° spazio intercostale sinistro
sull’emiclaveare. !
Auscultazione:
Alcuni toni cardiaci sono udibili meglio con la campana o con il diaframma dello stetoscopio. I toni a bassa frequenza si percepiscono meglio con la campana applicata sulla parete toracica con una pressione appena sufficiente a formare un segno. Quando alla campana viene 5
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applicata una pressione maggiore, i toni a bassa frequenza vengono annullati. I toni ad alta frequenza sono percepiti nel modo migliore con il diaframma applicato sulla parete toracica. In un paziente con il cuore posizionato in sede normale, vengono prese in considerazione 5 principale aree di auscultazione cardiaca. - Gli eventi della valvola aortica sono auscultabili meglio a livello del secondo spazio intercostale destro; - Gli eventi della valvola polmonare sono auscultabili a livello del secondo spazio intercostale sinistro; - Il quarto spazio intercostale sinistro è la sede ideale per apprezzare gli eventi della valvola tricuspide ; - Quelli della valvola mitrale sono percepiti meglio all’ apice cardiaco : V spazio intercostale sulla emiclaveare sinistra. - Focolaio di Erb : terzo spazio intercostale sinistro sulla linea parasternale, immediatamente al di sotto del focolaio dell'arteria polmonare. Detto anche focolaio aortico accessorio, è il punto in cui si ausculta meglio l’insufficienza aortica. Poiché le anomalie anatomiche, sia congenite che acquisite, possono alterare la posizione che il cuore occupa nel torace, le zone di auscultazione possono variare da paziente a paziente. I due principali toni cardiaci apprezzati durante l’auscultazione sono denominati S1 ed S2. Questi toni cardiaci sono suoni ad alta frequenza che originano dalla chiusura delle valvole. - S1 compare all’inizio della sistole ventricolare e corrisponde alla chiusura delle valvole atrioventricolari. Di solito è percepito come un tono singolo, sebbene talvolta possano essere udite le sue due componenti: M1 e T1 che corrispondono, rispettivamente, alla chiusura della valvola mitrale e di quella tricuspide. - Il secondo tono cardiaco origina dalla chiusura delle valvole semilunari. Viene definito S2. Nella fisiologia normale auscultiamo i 2 toni, dobbiamo valutare se ci sono e se sono nel numero giusto cioè 2 e se si sentono bene. Il ciclo cardiaco da cuore sano dà 2 toni che si definiscono netti e la loro successione è regolare. Per cui bisogna scrivere : “azione cardiaca ritmica , toni netti“. Le prime alterazioni fondamentali che possiamo riscontrare sono: - I toni non sono regolari; - L’azione cardiaca non è ritmica; - I toni non sono netti. L‘aritmia la possiamo valutare bene ma non possiamo descrivere la causa. E’ quindi importante descrivere l’aritmia in modo da poter richiedere un elettrocardiogramma. Quando i toni sono d’intensità ridotta si descrivono come parafonici se al contrario sono aumentati si descrivono come vibrati . Ci possono essere delle alterazioni del timbro, per esempio più intenso nel caso di una valvola meccanica. Poi dobbiamo individuare se ci sono toni aggiunti come : - Sdoppiamenti : Se, ad esempio, la mitrale si chiude dopo la tricuspide c’è uno sdoppiamento del primo tono. Lo stesso per il secondo tono anche se lo sdoppiamento del secondo tono può essere fisiologico ed è quello che si ausculta in inspirazione nei pazienti giovani dovuto al fatto che P2 il tono di chiusura della polmonare arriva dopo A 2 cioè il tono di chiusura dell’ aorta. Questo è dovuto al fatto che la valvola polmonare si chiude nel momento in cui la pressione nell'arteria polmonare supera quella del ventricolo dentro. Stesso meccanismo vale per la valvola aortica: si chiude •
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quando la pressione aortica supera la pressione del ventricolo sinistro. Il sistema polmonare lavora a pressioni inferiori del sistema sistemico e raggiunge le varie pressioni più lentamente. Per questo motivo la pressione dell’arteria polmonare ci mette più tempo di quella dell'arteria aorta a superare la pressione del relativo ventricolo. Questo fisiologicamente già determina il fatto che la valvola aortica si chiuda prima della polmonare ma in inspirazione la pressione intratoracica si fa più negativa, e la pressione dell'arteria polmonare ci mette ancora più tempo a superare quella del ventricolo destro, per cui il secondo tono risulta essere ancor più sdoppiato. Tutti gli altri sdoppiamenti sono patologici: sia quelli del 1° tono che quello paradosso del secondo tono cioè quando A2 si chiude dopo P2. Domanda:”Come faccio a capire se quello che sto auscultando è A2 o P2? Risposta: “In ispirazione lo sdoppiamento fisiologico aumenta perché P2 si sposta dopo A2, quello paradosso si riduce o sparisce perché A2 si avvicina a P2. Altri suoni sono : - Schiocchi d’apertura (Open Snap): in presenza di stenosi valvolare reumatica può essere percepita l’ apertura di una valvola mitralica o tricuspide anormale, in questo caso il tono è denominato schiocco d’ apertura. Esso può essere apprezzato solamente se i lembi della valvola sono flessibili ed è provocato dall’improvvisa assunzione della posizione a cupola dei lembi valvolari in proto-diastole. Si auscultano quando nella stenosi non c’è la calcificazione perché la calcificazione irrigidisce i lembi e quindi lo schiocco è prodotto dall’ alterazione della geometria dei lembi nella fase di afflusso atrio verso ventricolo, la valvola oppone più resistenza , si tende la valvola e forma una specie di cupola che produce il tono aggiunto. Se invece la valvola fosse calcificata ovviamente i lembi sarebbero fissi e questo non si verificherebbe. Quindi gli schiocchi d’apertura non si sentono nelle valvole calcificate. Gli schiocchi possono essere presenti nelle valvole atrio-ventricolari ed anche nelle semilunari. - Click : è un suono udibile nel prolasso valvolare, in particolare nel prolasso della valvola mitralica (Sindrome di Barlow). Normalmente, al momento della chiusura le cuspidi valvolari si uniscono ma non mostrano alcuna escursione verticale. In caso di alterazioni dei muscoli papillari, delle corde tendinee o in presenza di degenerazione mixomatosa dei lembi valvolari, immediatamente dopo la chiusura, le cuspidi si sollevano dal piano valvolare e protrudono all’interno dell’atrio. Tale evento produce uno stiramento delle corde ed una sollecitazione meccanica di tutto l’apparato valvolare che si manifesta dal punto di vista auscultatorio con un click ad alta frequenza meso-telesistolico. UN click più precoce indica un prolasso più precoce e quindi una valvola meno stabile e più predisposta alla progressione verso l’insufficienza. Il prolasso può interessare uno o entrambi i lembi valvolari; il prolasso può essere asintomatico ed essere associato ad una valvola continente. E’ una condizione relativamente frequente, specie nelle donne giovani. Se il sollevamento dei lembi è tale da produrre un orifizio, la valvola diventa insufficiente. - L’insufficienza mitralica indotta dal prolasso produce un soffio telesistolico in crescendo-decrescendo che a volte assume caratteristiche musicali o a “grido di gabbiano”. L’insufficienza mitralica indotta da prolasso del lembo posteriore, il getto di rigurgito è eccentrico, diretto anteriormente e colpisce la parete dell’atrio sinistro adiacente alla radice aortica. 7
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Curiosità: in corso di IMA possono essere (raramente) interessati i muscoli papillari. Quello più frequentemente colpito è il muscolo papillare mediale posteriore; una sua disfunzione può portare ad un prolasso fino al ribaltamento del lembo posteriore producendo il quadro in questione. - In questa situazione il soffio è trasmesso alla base del cuore e può essere confuso con il soffio da stenosi aortica. - Nel caso di un prolasso del lembo anteriore , invece, il getto è diretto posteriormente e può essere udito a livello interscapolare. Mentre i toni aggiunti sono: - S3 : lo auscultiamo subito dopo S2; - S4 : lo auscultiamo dopo S3. E’ più facile cercarli come S4 prima di S1 ed S3 subito dopo S2, quindi prima del primo tono devo cercare S4 e dopo il secondo tono S2. S3 ed S4 sono talvolta presenti nello stesso paziente. In presenza di una tachicardia o in caso di un intervallo PR prolungato, S3 ed S4 possono fondersi e produrre un galoppo di sommazione. S3, il terzo tono cardiaco , denominato anche galoppo protodiastolico o ventricolare (S1-----S2S3), è un tono a bassa frequenza che si verifica subito dopo A2 in meso-diastole e che è possibile
apprezzare nel modo migliore a livello dell’ apice cardiaco, con il paziente in decubito laterale sinistro. L’S3 patologico è distinguibile dall’ S3 fisiologico in base all’ età del paziente o per la presenza di una patologia cardiaca sottostante. Questo tono è spesso apprezzato in presenza di una disfunzione ventricolare sistolica ed è probabilmente dovuto all’entrata del sangue nel ventricolo durante la fase di riempimento rapido o all’ impatto del ventricolo contro la parete toracica. Le manovre che fanno aumentare il ritorno venoso aumentano S3, mentre al contrario, le manovre che riducono il ritorno venoso lo rendono più debole. L’S3 ventricolare sinistro può essere apprezzato meglio in corrispondenza dell’apice cardiaco mentre l’ S3 ventricolare destro può esserlo in corrispondenza del margine sternale inferiore sinistro e aumenta d’ intensità con l’ ispirazione. Il momento di comparsa di S3 può essere confuso con lo schiocco d’apertura di una valvola mitralica stenotica. E’ tipico di condizioni di sovraccarico volumetrico o pressorio quindi di un rapido flusso attraverso le valvole atrio-ventricolari. È una condizione che si presenta spesso nell’insufficienza cardiaca, può essere un segno di scompenso ma non è detto che lo sia e lo si associa alla valvulopatie che è più frequente nello scompenso cardiaco associato ad insufficienza mitralica; in questa valvulopatia, una quota del sangue che passa dall’atrio al ventricolo, ritorna dal ventricolo all’atrio (caput mortuum); tale volume di sangue si sposta avanti e indietro senza ottenere nessun risultato emodinamico netto in termini di gittata cardiaca ma provocando un sovraccarico volumetrico nella meccanica cardiaca (e quindi del ventricolo). Ciò comporta un aumento della tensione delle corde tendinee, l’estensione della parete e altri fenomeni emodinamici che nell’insieme concorrono alla formazione del tono S3. S4, il quarto tono cardiaco , denominato anche galoppo presistolico
o atriale(S4-S1-----S2) , è più facilmente udito a livello dell’ apice cardiaco con la campana dello stetoscopio. Si tratta di un tono a bassa frequenza che origina dall’eiezione attiva del sangue dall’ atrio in un ventricolo poco distensibile; è, quindi, un indice di scarsa compliance ventricolare. Essendo necessaria la presenza della sistole atriale per produrlo, è assente in presenza di fibrillazione atriale. S4 è spesso udibile in pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra (esempio ipertensione, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ) o in caso di ischemia acuta del miocardio e negli stati ipercinetici. Abitualmente, S4 è anche palpabile in corrispondenza dell’ apice cardiaco. 8
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Nella sistole atriale quando la quota di sangue che passa dall’atrio al ventricolo trova una resistenza maggiore rispetto a quella che incontrerebbe normalmente, questa distensione della parete ventricolare produce un tono diastolico S4 subito prima del primo tono ed è giustificato da tutte le condizione di disfunzione diastolica non per forza in una condizione di scompenso diastolico. Le condizioni sono : - La più frequente è l’ ipertrofica della parete ventricolare, quindi o nel paziente iperteso da tanto tempo o in un paziente con stenosi aortica oppure con una cardiomiopatia ipertrofica. - L’altra alterazione (che può non associarsi all’ ipertrofia ventricolare) della compliance è la cardiomiopatia ischemica, quindi l’ infarto o l’ ischemia cronica perché l’ ischemia induce un’ alterazione citoplasmatica dell’ ingresso di calcio, induce una contrazione persistente e quindi il ventricolo non si rilassa più. Schiocco (o colpo) pericardico: tono protodiastolico, più alto ed intenso del galoppo ventricolare, che si ascolta nella pericardite costrittiva ed è dovuto al fatto che il sacco pericardico rigido ed ispessito impedisce al ventricolo di distendersi in diastole. Quando, durante il riempimento diastolico, la parete del ventricolo impatta contro il pericardio produce questo tono e il riempimento diastolico si arresta. !
Soffi:
sono una serie di vibrazioni acustiche generate da un flusso ematico anomalo attraverso una struttura cardiaca normale o da un flusso ematico normale che diviene turbolento nel transitare attraverso una struttura cardiaca anomala. I soffi sono più lunghi dei singoli toni cardiaci e possono essere descritti in base alla localizzazione, all’ intensità, alla frequenza, alla qualità, alla durata ed al momento di comparsa in relazione alla sistole o alla diastole. L’ intensità del soffio viene classificato in base ad una scala che va da 1 ( soffio appena percettibile ) a 6 ( soffio udibile con lo stetoscopio non appoggiato al torace ). In genere i soffi di 4° grado o superiore sono associati a un fremito palpabile. L’ intensità non è necessariamente correlata alla gravità dell’ anomalia sottostante. Soffi ad alta frequenza sono associati ad una velocità del flusso più elevata nel sito di turbolenza. Nella classificazione più importante sono distinti in base a quando li sentiamo : Soffi Sistolici : se lo sentiamo tra S1 e S2; essi possono essere ulteriormente suddivisi in : o " Soffi da eiezione : riflettono un flusso turbolento attraverso la valvola aortica o polmonare. Hanno inizio subito dopo S1, aumentano d’ intensità quando la velocità del flusso aumenta e successivamente diminuiscono d’ intensità quando la velocità diminuisce ( in crescendo-decrescendo ). Esempi di soffi sono i soffi innocenti ed i soffi secondari a sclerosi aortica, stenosi aortica, stenosi polmonare, e cardiomiopatia ipertrofica. Tanto più prolungata è la stenosi, tanto più prolungato è il soffio. Soffi da rigurgito : tipici sono quelli da insufficienza mitralica e tricuspide che si " estendono per tutta la durata della sistole ( olosistolici ), hanno uno schema a plateau e terminano con S2. Soffi Diastolici : lo sentiamo dopo S2 o prima di S1. o Soffi continui: soffi che iniziano durante la sistole, raggiungono la massima intensità dopo o S2 e continuano durante tutta la diastole o parte di essa. Derivano da un flusso continuo dovuto a comunicazione tra aree ad alta e bassa pressione con gradiente persistente oltre la fine della sistole. La pervietà del dotto di Botallo determina un soffio continuo. Se vi è ipertensione polmonare la parte diastolica del soffio può scomparire. Anche altre condizioni (come determinate fistole) possono determinare soffi continui Soffio da sfregamento pericardico: Può presentare componenti da sfregamento sistoliche, o proto e telediastoliche e può venire confuso con un soffio o un rumore di origine 9
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extracardiaca se è udibile solo durante la sistole. Il soffio da sfregamento pericardico è in genere meglio udibile con il paziente in posizione eretta e piegato in avanti e può essere accentuato durante l’espirazione. Nella fase del ciclo cardiaco ci sono 4 aggettivi che possiamo usare : Proto : all’ inizio; o Meso : in mezzo; o Tele : alla fine ; o Olo : durante tutta la fase. o Quindi sia i soffi sistolici che diastolici possono essere : proto , meso , tele od olo. I soffi sono associati alle valvulopatie più frequenti : - Stenosi Aortica : la stenosi è un difetto valvolare per cui si crea un ostacolo al flusso sanguigno nella direzione corretta del flusso, per cui se io ho una stenosi aortica ho un ostacolo del flusso dal ventricolo all’aorta attraverso la valvola aortica. Tale flusso diventerà rapido e turbolento producendo un fenomeno acustico auscultabile in sistole. Il soffio da stenosi aortica è di solito rude, si irradia nelle arterie carotidi ed a volte può irradiarsi all’ apice cardiaco ( fenomeno di Gallavardin ). Si ausculterà in sistole. - Stenosi mitralica : la valvola mitralica è aperta in diastole quindi si ausculterà in diastole. - Insufficienza mitralica : c’è un flusso retrogrado, non per un ostacolo nel flusso, ma una direzione che il flusso non dovrebbe avere . La mitrale che dovrebbe permettere il flusso sanguigno dal ventricolo all’ atrio ma quando è insufficiente nella sua fase di chiusura permette ad una parte del sangue di tornare indietro nell’ atrio. Si ausculterà in sistole . - Insufficienza aortica : si ausculterà in diastole . Ogni valvulopatia produce un soffio nel focolaio di auscultazione della sua valvola che può avere le sue eccezioni. I focolai sono : M - Focolaio mitralico: V spazio intercostale sulla emiclaveare sinistra, sarebbe la punta T - Focolaio tricuspidale : IV spazio intercostale, lungo la marginosternale sinistra A - Focolaio aortico: II spazio intercostale, sulla parasternale a destra P - Focolaio polmonare: II spazio intercostale, sulla parasternale a sinistra . E- Focolaio Di Erb : III spazio intercostale sinistro sulla linea parasternale, immediatamente al di sotto del focolaio dell'arteria polmonare. Qundi da questo possiamo dedurre che un soffio da insufficienza mitralica lo sentiremo in punta nel V spazio intercostale sulla emiclaveare sinistra in sistole. Il soffio oltre ad avere una localizzazione del ciclo cardiaco ha anche una manifestazione tipica: -
cronica, di gran lunga il più frequente, è un soffio olosistolico che si estende per tutta la durata della sistole e che copre il primo tono che è molto flebile dato che la valcola non si chiude ed ha un’ irradiazione tipica verso l’ ascella. Se il soffio Il soffio da insufficienza mitralica
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Esame obiettivo
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è su base degenerativa sarà di intensità maggiore e con un timbro più rude. Se è su base dilatativa sarà meno intenso e più dolce - Nell’insufficienza mitralica acuta il soffio può essere mesosistolico, a diamante, e di piccola entitò, con una grande discordanza tra la clinica eclatante (dispnea, prostrazione) e il soffio, apparentemente innocuo. - Nell’insufficienza mitralica, soprattutto se cronica, il caput mortuum può determinare la comparsa di un S3. La presenza di un S4 è invece più tipico dell’insufficienza mitralica acuta (l’aumento di flusso e di volume è troppo rapido e quindi incontra un ventricolo che non si è adattato e non è quindi compliante).
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Il soffio da stenosi aortica è un
soffio mesosistolico con timbro diverso rude eiettivo a diamante che significa che all’ inizio non c’è poi cresce raggiungendo un apice e poi decresce ed ha un’ irradiazione tipica ai vasi del collo (si può auscultare sulle catoridi). Può irradiarsi all'area mitralica : Fenomeno di Gallavardin riscontrabile negli anziani: in questo caso, il soffio può essere confuso in rigurgito mitralico. Quando la stenosi aortica diviene grave, lo svuotamento del ventricolo richiede più tempo e quindi la sistole ventricolare sinistra aumenta di durata. Si può così assistere allo sdoppiamento paradosso di secondo tono (A2 dopo P2). Si può auscultare un tono di chiusura (quando la valvola non è calcifica) e un S4 dovuto all’ipertrofia indotta dalla stenosi. Oltre all’obiettività auscultatoria, la stenosi aortica può determinare 2 fenomeni periferici importanti: La pressione sistolica e differenziale (sistolica-diastolica) sono ridotte o Alla palpazione, il polso (specialmente quello radiale) si presenta parvus e tardus: sale o lentamente, è piccolo e prolungato -
Il soffio da insufficienza aortica si può auscultare sul focolaio aortico ma si ausculta meglio sul
punto di erb. In genere si presenta come proto-distolico (subito dopo il secondo tono) “aspirativo in decrescendo”. Quindi noi sentiremo il primo tono , il secondo tono, subito dopo un piccolo soffio e subito dopo la prima parte della distole sparisce ed è dovuto al fatto che nella prima parte della distole c’è il ritorno elastico dell’ aorta quindi è la fase in cui c’è più pressione nella radice aortica ed è quindi più facile che ci sia un rigurgido di sangue dato che l’ aorta è insufficiente. Nei pazienti con insufficienza lieve, il soffio si apprezza meglio con il paziente in posizione seduta e rivolta verso l’avanti, in espirazione forzata. Con l’aumentare del volume rigurgitato, il soffio aumenta di durata e di intensità (la durata correla con la gravità molto meglio dell’intensità). Nell’insufficienza aortica grave il tono di chiusura della valvola aortica è assente. E’ comune il riscontro di un S3 e a volte anche di S4. In caso di insufficienza aortica secondaria a dilatazione aneurismatica della radice aortica il soffio viene meglio percepito lungo il margine sternale destro. Note: Talvolta è possibile auscultare un soffio sistolico eiettivo da stenosi aortica o relativa: il sangue in ventricolo, a causa del volume rigurgitato, è così tanto che la valvola sembra essere stenotica. E’ un soffio acuto e anch’esso è trasmesso ai vasi del collo. Il terzo soffio che si può auscultare è quello di Austin-Flint (vedi oltre) o AL contrario della stenosi aortica, nell’insufficienza si ha un aumento della o pressione differenziale (! PA sistolica, " PA diastolica) L’insufficienza aortica in realtà si associa ad una marea di altri segni. Ve li riporto giusto per farvi due risate. Cronica Polso bisferiens: doppio tono del polso durante la sistole o 11
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Polso di Corrigan : polso con brusca
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distensione (rapida ascesa) e rapido collasso
(veloce diminuzione) Segno di de Musset : movimento avanti ed indietro del capo ad ogni sistole (pulsatilità tronchi sovra-aortici) Segno di Landolfi : alternanza di miosi in sistole e midriasi in diastole (pulsatilità arterie retiniche) Segno di Duroziez : soffio sistolico su arteria femorale compressa prossimalmente e soffio diastolico quando compressa distalmente Segno di Traube o a colpo di pistola: toni rimbombanti udibili sull’arteria femorale Segno di Muller : pulsazione sistolica dell’ugola Segno di Quincke : pulsatilità capillare (comprimendo leggermente il letto ungueale)
Acuta o o o o
o o
o
Polso piccolo, tachicardico Pressione differenziale non molto aumentata S1 ridotto per prematura chiusura della mitrale Soffio diastolico breve (per ! P ventricolo sinistro rapido); in caso di endocardite: soffio musicale “a grido di gabbiano” Ritmo di galoppo (S3, S4) Il soffio di Austin Flint se presente è breve e cessa quando la pressione ventricolare sinistra supera in diastole la pressione atriale sinistra Soffio di Duroziez, il segno di Traube e i polsi Bisferiens sono generalmente assenti nella AR acuta.
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Infine il soffio da stenosi mitralica è soffio diastolico che si ausculta sul focolaio mitralico. Si ausculta al meglio con il paziente in decubito laterale sinistro. E’ descritto come un rullio che copre la maggior parte della distole e che nei pazienti che non hanno alterazioni elettrofisiologiche ha un rinforzo pre-sistolico o tele-diastolico cioè lo sentiamo per tutta la diastole. Ha una frequenza bassa ed alla fine della diastole sentiamo che aumenta, dopo di che sentiamo il primo tono che è generalmente accentuato e lievemente ritardato. Subito prima del soffio si può auscultare anche uno schiocco di apertura.
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Fenomeno di Rivero Carvalho:
tutti i fenomeni del cuore destro vengono aumentati dall’ inspirazione: aumenta il flusso , aumenta la pressione quindi i fenomeni acustici diventano più intensi. Questo è un metodo molto utile per l’ auscultazione della valvulopatia più frequente del cuore destro che è la valvulopatia da insufficienza tricuspidale che può essere dovuta a fenomeni degenerativi , alterazioni della circolazione polmonare oppure fenomeni infettivi come la endocardite nel cuore destro. Il soffio da insufficienza tricuspidale è molto forte e siccome il focolaio di auscultazione è sul IV spazio sulla parasternale o a destra o a sinistra auscultare un soffio li che è molto vicino al V spazio intercostale sulla emiclaveare sinistra potrebbe essere sia un’ insufficienza tricuspidalica che si ausculta in sistole oppure un soffio da insufficienza mitralica. Se noi facciamo fare una grande inspirazione al paziente , se il soffio aumenta d’ intensità significa che è un insufficienza tricuspidalica cosa che non succede nell’ insufficienza mitralica e ne avremo la conferma con l’ auscultazione in ascella tipica da insufficienza mitralica. I focolai cambiano tantissimo da paziente a paziente perché intanto potrebbero essere diverse le dimensioni del cuore ( vedi pazienti con cardiomegalia in cui i focolai non saranno più gli stessi 12
Esame obiettivo
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tanto che la punta si sposta addirittura in ascella ) e poi dalla geometria del torace sia dal punto di vista ostio-articolare ( scoliosi , lordosi , cifosi ) ma anche dal punto di vista anatomico del polmone perché se c’è un enfisema o altre patologie che aumentano il volume del polmone cambia l’ asse cardiaco cambiando la collocazione dei focolai . -
Soffio da Graham Steell : Soffio da insufficienza della valvola polmonare, in genere
dovuto alla dilatazione dell’arteria polmonare dovuto ad una ipertensione polmonare. Quest’ultima può dipendere da vari fenomeni, tra cui la stenosi o (con più difficoltà) l’insufficienza mitralica. Di solito, la pressione dell'arteria polmonare è vicina ai livelli della pressione sistemica > 80 mm Hg (la sistolica) ma chi ve l’ha detta ‘sta cosa? Se ve l’ho detta io (ma non credo) avete diritto di bruciarmi. La pressione sistolica normale in arteria polmonare è di 15-30 mm Hg, la pressione diastolica normale, 5-13 mm Hg. Se l’avete presa da qualche altra fonte fate attenzione perché è sbagliato. Il cuore destro è più vulnerabile proprio perché normalmente lavora a pressioni molto più basse. - a meno che l'arteria polmonare principale non sia dilatata in maniera significativa. Per cui nella stenosi mitralica aumenta la pressione nell’ atrio sinistro , aumenta la pressione delle vene polmonari , aumenta la pressione del circuito polmonare, aumenta il diametro del tronco polmonare, la valvola semilunare diventa insufficiente e quindi auscultiamo il soffio simile a quello da insufficienza aortica ma si sente con intensità più forte quello della polmonare con il fenomeno di Rivero Carvalho. Il soffio diastolico da rigurgito della valvola polmonare (soffio di Graham Steell) non è diverso dal soffio dell'insufficienza aortica eccetto che, se intenso, di solito aumenta con l'inspirazione. Un soffio di Graham Steell di intensità lieve può perfino ridursi con l'inspirazione, nonostante l'aumento del flusso in arteria polmonare: infatti, un soffio da insufficienza valvolare polmonare non particolarmente intenso si sente meglio a livello del secondo spazio intercostale sinistro, dove l'inspirazione allontana il fonendoscopio dal torace. Dopo la fine della manovra di Valsalva, il soffio dell'insufficienza polmonare riacquista immediatamente la sua intensità, mentre il soffio dell'insufficienza aortica ritorna alla sua precedente intensità solo dopo 45 battiti. -
Soffio di Austin Flint
(nome e cognome, è una sola persona): È un soffio presistolico o telediastolico meglio auscultabile all'apice del cuore (focolaio mitralico) in presenza di una insufficienza aortica. Si origina da un'anomala posizione di semichiusura che il lembo mitralico anteriore assume nel corso della diastole in conseguenza del reflusso aorto-ventricolare e del rapido incremento della pressione diastolica del ventricolo stesso. È simile al soffio della stenosi mitralica (rullio mesotelediastolico), cioè a bassa frequenza e con intensità variabile, ma a differenza di questo viene causato dall'insufficienza aortica, mentre la valvola mitralica è indenne. Durante l’insufficienza aortica si determina, durante la diastole, un flusso retrogrado (dall’aorta al ventricolo) che impatta sul lembo mitralico (aperto in ventricolo) producendo un soffio diastolico che si ausculta in mitrale.
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Esame obiettivo
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.-$%/" Quando si parla di esame obiettivo del torace si parla soprattutto del polmone, ma non solo. Nell’esame obiettivo cardiaco l’auscultazione è un elemento davvero importante, mentre per l’esame obiettivo del torace l’importante è saper integrare le varie parti perché ogni reperto rintracciato con la percussione, l’auscultazione e con la palpazione concorre a realizzare una diagnosi più precisa e importante. Alcune patologie del polmone, che hanno una grandissima incidenza, devono essere diagnosticate con l’esame obiettivo: mancare un’insufficienza mitralica è meno grave rispetto alla mancata diagnosi di un versamento pleurico (è un discorso relativo, non vi fate scappare le insufficienze mitraliche, mi raccomando). !"#$%&'($
L’ispezione è svolta quasi sempre osservando solo le spalle del paziente, che sono l’elemento più importante in assoluto. La porzione anteriore del torace fornisce pochi spunti. I principali elementi da osservare sono: Nella malattia epatica scompensata, in -
Cute, tutto ciò che riguarda " "
" "
la superficie corporea.
presenza di un’insufficienza epatica, le funzioni del fegato sono compromesse. Una delle funzioni meno importanti, non valutate immediatamente, è l’alterazione del catabolismo di alcuni ormoni, tra cui gli estrogeni. L’accumulo di questi ormoni determina alcuni effetti tra cui nell’uomo, la ginecomastia (aumento delle mammelle), ed effetti sui vasi, gli spider nevi, simili alle telangectasie (piccole retine di capillari dilatati), visibili come spot sulla cute. Le telangectasie sono abbastanza facili da riscontrare, fisiologiche. La differenza tra queste e gli spider nevi è che le prime regrediscono alla digitopressione, mentre gli spider nevi no e sono un indice di malattia epatica.
COLORITO. CICATRICI. Possono aiutare nell’interpretare alcune alterazioni riscontrabili nel corso dell’esame obiettivo: se il paziente ha subito una lobectomia, riscontro una cicatrice sul 4-5° spazio intercostale a livello dell’ascellare media. In percussione e in auscultazione devo tenere presente che al paziente mancherà un pezzo di polmone e quindi i miei reperti saranno diversi dalla normalità. Cicatrice eutrofica (normale): colore roseo/ biancastro; consistenza uguale alla cute sana o leggermente aumentata; Cicatrice patologica: rosso vivo, ad indicare un processo flogistico in corso; presenza di secrezioni; lembi cutanei non addossati correttamente che determinano una rilevatura sul piano cutaneo. Le più importanti cicatrici patologiche sono i cheloidi, che si formano per predisposizione genetica e per condizioni patologiche in cui si ha un’alterata fibrogenesi: la cute continua a produrre cicatrice nonostante il processo di riparazione si sia concluso. Sono cicatrici rossastre rilevate sul piano cutaneo, di consistenza aumentata. Una cicatrice datata non ha importanti ripercussioni, ma una cicatrice recente, infetta e dolente, può determinare una limitazione dell’espansione del torace antalgica (dovuta al dolore che il paziente prova quando respira). NEI. LESIONI. Possono essere presenti lesioni caratteristiche come gli spider naevi (vedi riquadro !), facilmente visibili sul torace.
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Simmetria degli
emitoraci.
-
Espansione della
gabbia toracica, notare se ci sono alterazioni della colonna come scoliosi, cifosi o lordosi importanti. Oltre che per la diagnosi ortopedica, questi difetti possono influire sulla funzione 14
Esame obiettivo
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ventilatoria; la maggior parte delle alterazioni gravi della colonna vertebrale determinano un’alterazione dell’espansione degli emitoraci con conseguente deficit di ventilazione. Ha un corrispettivo patologico anche nella patologia polmonare quindi, oltre che nel quadro sistemico.
*+,#+%&'($ Manovra delle pliche cutanee . Verifica la simmetria nell’espansione del torace; in
realtà è una fesseria,
perché è una manovra molto poco obiettiva. Modalità: mani sulle scapole, strette per ottenere una piega cutanea; l’allontanamento passivo (seguire il torace del paziente senza applicare forza) delle mani dovrebbe essere simmetrico. E’ una manovra usata per oggettivare un’espansione asimmetrica degli emitoraci. Fremito vocale tattile. Dica trentatré. Consiste nel
riconoscimento della vibrazione indotta dalla voce parlata nell’aria presente nei polmoni: quando parliamo mettiamo in vibrazione una colonna d’aria, oltre quella al di sopra della glottide, che produce un suono. Questa vibrazione si propaga attraverso tutti i tessuti fino alle nostre mani, appoggiate sulla schiena del paziente. E ‘ importante capire la fisica di questo fenomeno: se il materiale attraverso cui si propaga il suono è l’aria, e aumenta la quantità di aria attraversata dal suono, il suono si attutisce (l’aria trasmette il suono peggio dei solidi e dei liquidi). Se all’interno del parenchima polmonare c’è solido o, soprattutto, liquido , il suono si trasmette meglio e aumenta il fremito vocale tattile. L’enfisema è una condizione patologica in cui si verifica un’alterata risposta immunitaria; le proteasi dei neutrofili (elastasi, distruggono l’elastina del connettivo) distruggono il connettivo del piccolo interstizio, alterando il connettivo del polmone e determinando una riduzione del ritorno elastico, una riduzione del parenchima e un aumento del contenuto aereo. Immaginando il polmone come una spugna, le piccole bollicine sono gli alveoli, mentre il resto della spugna è il parenchima, che dà la forma alla struttura. Affinché il parenchima rimanga in questa conformazione, è necessario un connettivo che mantenga le vie dilatate, soprattutto quelle distali, dove manca la cartilagine. Se questo sistema cambia, per un’alterazione della risposta immunitaria, e il connettivo viene a mancare, si verificano due condizioni: -
dato che sto mangiando parenchima, ho meno parenchima e più aria: aumentano gli spazi aerei (spugna con meno tessuto spugnoso e buchi più grossi).
-
l’impalcatura di connettivo viene a mancare, quindi collassano le vie aeree distali in espirazione; in ispirazione invece l’aria che entra e la dilatazione dello spazio pleurico dilatano a loro volta le vie aeree. Questi pazienti respirano ad alti volumi: aumentando la quantità di aria rispetto alla quantità di parenchima, aumenta anche il volume residuo, e quindi la capacità polmonare totale. Questo determina un cambiamento nella geometria della ventilazione: si appiattisce il diaframma, si orizzontalizzano le coste e si potenziano i muscoli respiratori accessori (le spalle si alzano), con alterazioni radiologiche, spirometriche e obiettive. Diminuendo il solido attraverso cui si propaga il suono, il fremito vocale tattile diminuisce. Il fremito si riduce anche quando gas, liquidi o solidi si trovano nello spazio pleurico. Ma come mai il liquido e il solido (abbiamo detto fin’ora che il materiale liquido e/o solido dovrebbe aumentare la 15
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trasmissione)? Spiegazione autodidatta di Federico: questo materiale interposto nello spazio pleurico non fa parte del sistema di risonanza, ma è interposto tra il sistema che produce il suono e quello che lo percepisce, come un ostacolo che riduce la propagazione del suono. Il liquido presente invece all’interno del polmone (edema, polmonite, …) amplifica il suono: è come se facesse tutto parte del sistema che produce il suono, ma essendoci liquido, il suono si propaga meglio. Nel caso del versamento pleurico, il liquido si trova nello spazio pleurico: l’acqua è tra il polmone e te, il fremito è ridotto.
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Non si percepisce più un suono prodotto dal paziente, ma prodotto da noi: un dito è plessimetro, l’altro plessore. Il modo in cui questo suono si propaga mi da informazioni su quello che c’è e che non posso vedere. Tipologie di suono: "
iperchiaro/timpanico: spazio vuoto, suono di
"
ottuso: spazio pieno, suono di coscia.
"
chiaro polmonare.
tamburo.
Nel polmone si procede con il dito plessore negli spazi intercostali (la costa sarà sempre ottusa, indipendentemente da quello che c’è dietro), andando dall’alto verso il basso a zig zag, alternando i due emitoraci. Il polmone non ha lo stesso diametro dall’apice alla base, quindi spostandomi verso il basso mi sposto anche di lato, andando a descrivere una L. Il reperto normale è il suono chiaro polmonare, unico e diverso dal timpanico e dall’ottuso. E’ una via di mezzo, più verso il timpanico, perché nel polmone c’è aria. Il trucco è mantenere il dito plessore rigido, in tensione, premendo bene sulla cute, formando un asse senza far muovere le articolazioni, andando poi a percuotere una falange (meglio, piuttosto che proprio sull’articolazione). Il plessimetro va fatto muovendo solo il polso e non l’avambraccio o il gomito. L’indagine degli apici, così come quella anteriore dei campi polmonari, va fatta guardando il paziente da davanti, percuotendo direttamente la clavicola (meglio) o appoggiando il plessore e andando a batterci sopra. Non si fa su tutti i pazienti, solo su quelli sospetti. Sarebbe bene, durante l’esame obiettivo del cuore dove il paziente è supino, aggiungere anche dei punti di indagine del polmone, oltre a quelli di delimitazione dell’aia cardiaca, che dovrebbero darmi suoni chiari polmonari. Un esempio di patologia che si obiettiva solo con la percussione anteriore è la polmonite retrocardiaca, beffarda perché all’esame obiettivo classico, alle spalle del paziente, sembra tutto normale, ma spesso mi accorgo di addensamenti anteriori quando vado ad auscultare il cuore: sento crepitii e rantoli, ma davanti,e non dietro dove dovrei invece sentirli normalmente nella patologia. Esaminare i polmoni specularmente è molto importante, perché la simmetria che i polmoni dovrebbero avere mi aiuta moltissimo nella diagnosi.
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Esame obiettivo
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Nella percussione bisogna valutare l’escursione della posizione delle basi : quando finisce il polmone, da chiaro polmonare il suono diventa ottuso. Quando il paziente inspira, il diaframma si appiattisce, il polmone si espande e riempie i seni costo-frenici, quindi la superficie in cui percepisco il suono chiaro polmonare aumenta normalmente di 2-3 cm. Un trucco per verificare se l’espansione delle basi è corretta (mobilità conservata) è trovare lo spazio intercostale in cui un dito mi da suono chiaro polmonare e un altro dito mi da suono ottuso. In ispirazione il dito ottuso diventa chiaro. Se non succede, le basi sono ipomobili: la causa più frequente è l’enfisema, in cui le basi sono già notevolmente abbassate (anche la cupola diaframmatica è infatti notevolmente appiattita). Di solito è una patologia bilaterale dove il diaframma si abbassa: nell’enfisema aumenta il volume residuo, aria che non posso mobilizzare, a discapito della capacità vitale. Per conservarla, il polmone aumenta la capacità totale, alzando gli apici e appiattendo il diaframma (sul referto si scrive: basi abbassate ipomobili).
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Quello che si sente normalmente è il murmure vescicolare, continuativo (senza pausa) tra inspirazione ed espirazione, che si definisce conservato. Le patologie determinano un murmure ridotto/diminuito o aspro/aumentato. Oltre al murmure vescicolare, si descrivono altri due suoni: Murmure bronchiale, si ausculta sulle vie aeree prossimali (trachea), molto più aspro, con timbro diverso, e con pausa tra inspirazione ed espirazione (la pausa corrisponde al momento in cui si ventilano gli alveoli). Una sovrapposizione di murmure vescicolare e bronchiale risulta nel murmure broncovescicolare che si ausculta soprattutto agli apici, determinato dal fatto che le vie aeree prossimali sono più vicine alla superficie perché c’è meno parenchima. Oltre al murmure sono presenti rumori patologici, distinti in: - fase: inspiratori/espiratori - qualità: secchi/umidi Possono essere descritti all’inizio, in mezzo, alla fine o possono durare tutta la fase inspiratoria o espiratoria; questi attributi sono utilizzati qui con molta meno frequenza a differenza dell’esame obiettivo del cuore. L’aggettivo utilizzato con maggiore frequenza è il TELE inspiratori/espiratori, che indica in quale fase odo il rumore ed è una sorta di indice di gravità: tra un rumore che ausculto per tutta la fase inspiratoria, piuttosto che un rumore auscultato solo nella fase finale dell’inspirazione, sarà più grave il primo caso rispetto al secondo. Altri fenomeni che, indipendentemente dalla gravità, si auscultano solo in un determinato momento del ciclo sono soprattutto i rumori espiratori, come i fischi, che si auscultano alla fine. INSPIRAZIONE "
Crepitii,
generalmente descritti come SECCHI, ma esistono anche i crepitii umidi. Si tratta di rumori indotti da un’alterata compliance del polmone e quindi dalla resistenza che l’interstizio oppone all’espansione del polmone. La situazione classica, descritta come più frequente, è la fibrosi polmonare, dove aumenta la componente connettivale che ostacola l’espansione del polmone. Si odono come degli scricchiolii, passi sulla neve. La situazione classica prevede una reazione infiammatoria, un’aumentata produzione di collagene, un irrigidimento della struttura parenchimale e conseguente rumore in espansione. In realtà la situazione più frequente, in reparto, dove si ascoltano i crepitii è lo scompenso cardiaco: in questo caso i crepitii sono UMIDI, legati alla congestione idrostatica dell’interstizio che altera l’architettura e la resistenza 17
Esame obiettivo
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fisica del parenchima, producendo un suono identico al crepitio secco di natura fibrosa. Per la diagnosi mi posso aiutare con il quadro clinico del paziente, sapendo anche che la congestione cambia nel tempo (per somministrazione di diuretici o acqua, ad esempio), a differenza dei crepitii fibrosi o anche della BPCO, che rimangono costanti. "
Rantoli,
sempre UMIDI: fenomeno auscultatorio che si manifesta quando è presente acqua o liquido all’interno dell’alveolo (l’aria che arriva trova l’acqua, forma delle bolle e sono queste che io ausculto). Spesso i rantoli sono talmente evidenti da poter essere auscultati senza fonendo alla bocca; questo si manifesta soprattutto nell’edema polmonare. Questa problematica può essere cardiogena o meno; nel primo caso il liquido è trasudato, dovuto all’aumentata pressione idrostatica, nel caso non cardiogeno la problematica potrebbe essere di origine oncotica o infiammatoria (eziologia legata ad una flogosi dell’interstizio che altera la barriera capillare, determinando fuoriuscita di liquido). Nell’edema polmonare i rantoli possono essere di gravità crescente, e quindi a piccole, medie o grandi bolle (caso più grave).
ESPIRAZIONE "
"
Ronchi,
su molti libri descritti come SECCHI, perché sono descritti come il suono che producono, a bassa frequenza, quasi come una vibrazione. In realtà la patogenesi vede la presenza di materiale vischioso e umido nelle vie distali che produce un suono durante l’espirazione. Sono legati al restringimento del calibro indotto dalle secrezioni (si crea una vera e propria stenosi a causa del muco nel bronco). Di solito copre buona parte dell’espirazione. Fischi,
SECCHI, sono rumori ad alta frequenza, tele-espiratori, non legati alla presenza di essudato o muco, ma ad un restringimento del calibro del dotto a carico della muscolatura (broncostenosi). Si odono soprattutto nei pazienti asmatici con crisi in atto. Come il rantolo, si può udire a volte anche senza l’uso del fonendo. I gemiti sono spesso utilizzati come equivalenti dei fischi. Sono diversi dal tirage, rumore indotto dalle alte vie aeree, tipico, ad esempio, delle stenosi laringee. Il contrario è il cornage (l’enciclopedia Treccani mi dice che è un“rumore respiratorio che si verifica nei bambini affetti da crup ”. Dato che mi sembra un insulto, ho cercato questo famoso crup: “forma grave della difterite nella quale le false membrane si depositano nella laringe provocando asfissia. Tipica è la progressiva difficoltà della respirazione, che diviene rumorosa con rientramento del giugulo e della fossetta epigastrica”). Ahah come un insulto??? aspetta… in realtà il tirage è la retrazione cutanea visibile a livello del giugulo e dei primi spazi intercostali ed è dovuto al fatto che si inspira (e quindi si espandono gli emitoraci) con le vie aeree prossimali chiuse (succede anche se hai un angioedema o un’altra condizione che causi stenosi glottidea). Il movimento degli emitoraci crea una depressione che dovrebbe tirare dentro l’aria e invece “tira dentro la cute”. Il cornage è lo stridore (quindi il rumore) inspiratorio prodotto dalla stenosi prossimale. Non sono uno l’opposto dell’altro, anzi, dovrebbero andare insieme. https://www.youtube.com/watch?v=i2rb9ywTLqU qui si vede bene il tirage e si ausculta anche uno stridore inspiratorio (lo stridore è tipo un fischio, da qualche parte lo trovi come sinonimo di cornage) Si tratta però di reperti che si valutano nell’ispezione generale, non all’auscultazione vera e propria del polmone.
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NB asma e BPCO hanno molti aspetti di sovrapposizione: il paziente asmatico, se non trattato, cronicamente arriva ad uno stadio di BPCO con profilo bronchitico (restringimento delle alte vie aeree cronico).
PATTERN RESPIRATORIO, ovvero il modo in cui si avvicendano gli atti respiratori. Può essere: -
Normale
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Respiro di Cheyne – Stokes , alterna fasi di apnea anche lunga (si arriva
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Respiro di Biot ,
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Respiro di Kussmaul ,
anche a 20 secondi) a fasi in cui si passa gradatamente da una respirazione profonda ad una sempre più superficiale (cicli respiratori brevi e frequenti) che termina nuovamente nella fase di apnea. E’ dovuto ad una disfunzione (degenerativa o tossica) del centro respiratorio; è respiro patologico detto anche “respiro atassico” in cui si alternano gruppi di 4 o 5 atti respiratori brevi e superficiali seguiti da fasi di apnea di durata variabile, ma in genere tra i 10 ed i 30 secondi. E’ associato a: Meningiti, Encefaliti, Edema cerebrale, Erniazioni uncali o del tentorio, Tumori endocranici,Traumi, Oppioidi; (da non confondere con il Segno di Kussmaul, ovvero l’aumento della PVC durante l’ispirazione, causato in genere da insufficienza cardiaca destra. Si visualizza con un turgore giugulare. Può essere indotto tramite il Test del Reflusso Epato-giugulare: a seguito di una pressione palmare dell’addome per 10 secondi si visualizza un aumento della PV giugulare seguita da un crollo (4 cm/H2O) al termine della compressione). Viene detto anche respiro “grosso” di Kussmaul, è caratterizzato da atti respiratosi molto lenti, ed in particolare da una inspirazione profonda e rumorosa, a cui segue una breve apnea inspiratoria, quindi una espirazione breve e gemente, infine una pausa postespiratoria decisamente prolungata. Questo respiro lascia al medico 3 possibilità diagnostiche: " Malattia cerebro vascolare (verosimile se il paziente è in coma), es: stroke pontomesencefalico con compromissione del centro del respiro. Gravi polmoniti (raramente) " Acidosi metabolica, soprattutto con gap anionico (IRC, Chetoacidosi diabetica). Questi acidi " hanno un caratteristico odore di frutta guasta (Alito chetonemico).
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Esame obiettivo
27/11/2014 2/12/2014
0%(-&-1'" Versamento pleurico, c’è acqua nello spazio pleurico, ma niente nel polmone.
- Ottuso alla percussione - Fremito diminuito - Murmure ridotto, come il fremito, per via dell’ostacolo di trasmissione. Il versamento può essere di origine idrostatica (aumenta la pressione nei vasi bronchiali, in genere per aumentato drenaggio dall’interstizio polmonare) oncotica (diminuisce la pressione oncotica nei vasi per riduzione delle proteine) o infiammatoria (la flogosi compromette l’integrità dell’endotelio provocando la fuoriuscita di liquido). La distribuzione del versamento pleurico è in genere (ma soprattutto nei versamenti infiammatori, con elevato contenuto proteico nel liquido) secondo la linea di Damoiseau-Ellis (1), parabolica a convessità superiore che sale e si incurva in regione ascellare, posteriormente scende verso la colonna, dove si delimitano due aree triangolari a clessidra (sarebbero i due triangoli spiegati sotto): su questa linea avrò il reperto originale caratteristico, mentre nelle zone di confine le caratteristiche saranno meno nette. Sempre in questa zona è possibile auscultare il soffio bronchiale dolce, determinato dalla compressione dei bronchi prodotta dall’acqua. Al di sopra di questa linea c’è il triangolo di Garland (3), con base superiore: è un’area con suono iperchiaro, dovuto alla presenza dell’aria che risale verso l’alto spinta dall’acqua. Il triangolo opposto al vertice è il triangolo di Grocco (2), con base inferiore, caratterizzato da ottusità lieve. Se il versamento è saccato (ovvero circoscritto da tralci di fibrina, che si formano a causa della permanenza di materiale infiammatorio all’interno del liquido) non solo la posizione sarà anomala, ma anche l’iter diagnostico e terapeutico saranno differenti. Edema polmonare,
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Ottuso alla percussione Fremito aumentato Murmure non ben udibile perché completamente coperto dai rantoli .
Polmonite, essudato
nell’alveolo che forma addensamento in uno qualunque dei campi polmonari (basale più frequente, come la polmonite ab ingestis che dà addensamento basale destro). - Ottuso alla percussione - Fremito aumentato - Spettro di rumori patologici. Spesso si dice polmonite con rantoli o rantoli crepitanti confluenti : l’essudato è presente, per motivi infiammatori, negli spazi alveolari e determina il rantolo. Se ci si sposta con il fonendo a raggiera, intorno ad un punto, i suoni risulteranno più densi e forti nel punto centrale e andranno a diminuire intorno: si dice che sono confluenti nel punto centrale, che è il focolaio. Questo non accade nell’edema, in cui avrò il rumore su tutta la base, senza focolai. Nella fase di risoluzione della polmonite, l’essudato presente all’interno degli alveoli tende ad essere espettorato (tossito fuori), determinando una diminuzione del lume delle alte vie, e quindi anche crepitii (indice della risoluzione del fenomeno flogistico, ma non ancora completa guarigione). Alterazioni della trasmissione della voce (udibile con il fonendo sul petto): " broncofonia = trasmissione netta della voce parlata Pneumotorace (apice) e versamento " pettoriloquia = voce sussurrata pleurico (base) si assomigliano in tutto egofonia = voce belante (restringimento vie aeree). " tranne che alla percussione, che è proprio opposta. 20
Esame obiettivo
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Pneumotorace, aria in spazio
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pleurico, Timpanico o chiaro alla percussione Fremito assente Murmure assente (il polmone infatti non è più a parete). Se lo pneumotorace non è massivo ma c’è solo una piccola quota d’aria, questa si dirigerà verso l’alto quindi i reperti sopracitati saranno riscontrabili solo all’apice. L’unica cosa che percepisco è il soffio anforico, dovuto al fatto che il polmone piccolo produce un suono che si propaga attraverso una camera vuota. Spesso la diagnosi è difficile perché devo distinguere il chiaro polmonare dal timpanico (iperchiaro) polmonare. Inoltre con il fonendo non sento quasi niente e ho persino il soffio anforico che assomiglia al murmure. Il paziente si presenta come dispnoico e l’auscultazione è strana, la percussione leggermente troppo timpanica; il trattamento è immediato, lo DEVO diagnosticare. Aperto/chiuso/a valvola: a seconda della comunicazione con l’esterno (vie aeree). Quello a valvola è particolare perché l’aria entra, ma non esce e si gonfia sempre di più: è una condizione acuta (sinonimo di iperteso) che determina uno shift mediastinico, inginocchiamento delle cave con conseguente blocco del ritorno venoso e morte. La soluzione è bucare sul secondo spazio intercostale sull’emiclaveare, trasformandolo in pneumotorace aperto, libero di svuotare l’aria fuori.
Enfisema,
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Murmure ridotto Basi abbassate ipomobili Rumori, se sopraggiunge risposta infiammatoria o fibrosi.
Tumore polmone, normalmente non dà riscontri all’esame obiettivo, ma se è molto grande da dare
obiettività sarà: - Ottuso, dal momento che si tratta di una massa nel polmone - Fremito aumentato, perché la massa si trova all’interno del polmone - Murmure senza alterazioni, a meno che non sia endoluminale e otturatorio (broncostenosi), per cui potrei avere dei fischi . Mesotelioma, tumore da infiammazione cronica, in genere da esposizione ad asbesto; si trova nello spazio
pleurico e dà essudato, - Ottuso alla percussione - Fremito ridotto/assente - Murmure ridotto/assente (ha la stessa obiettività del versamento, che però ha una distribuzione differente). Nel mesotelioma la compressione bronchiale è più intensa rispetto a quella dovuta all’acqua nel versamento, il soffio bronchiale risulta più aspro. NB: spesso il mesotelioma si associa ad un versamento pleurico omolaterale, massivo e recidivante. BPCO, a seconda
dei profili può assumere varie caratteristiche (bronchitico, enfisematoso, etc.).
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Esame obiettivo Atelectasia, compressione del parenchima polmonare (come strizzare
27/11/2014 2/12/2014 la famosa spugna di cui parlavamo
all’inzio). Nello stesso volume la densità del parenchima è aumentata. - Percussione ottusa - Fremito aumentato - Murmure aumentato Si distingue l’atelectasia a bronco: - pervio, una porzione di polmone è compressa dall’esterno da un gas, un liquido o una massa; - chiuso, si sviluppa a seguito di ostruzione di un bronco; quella parte del polmone non è più ventilata e l’aria, che rimane incastrata lì a seguito dell’ostruzione, viene progressivamente riassorbita attraverso gli scambi ed eliminata. Il parenchima a valle piano piano si raggrinzisce perché non è più presente l’aria ad espanderlo (tumore endobronchiale). Il parenchima a valle sarà detto atelectasico.
0&",$'(" La pleura è l’unica porzione del polmone innervata (quindi l’unica zona in cui abbiamo nocicezione). Ogniqualvolta si percepisce un dolore, questo è dovuto ad un malessere della pleura (pleurodinia). Può essere dovuto a patologie che interessano la pleura, pleuriti, processi infiammatori su base infettiva a varia eziologia 22
Esame obiettivo
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(reumatica, uremica, etc., o infettive, più importanti, tra cui quelle virali) o processi che dal polmone poi interessano la pleura, come le neoplasie. Fisiopatologicamente la pleurite è simile alla pericardite: la sierosa si infiamma e il dolore è dovuto allo sfregamento dei foglietti della sierosa; inoltre, quando sono infiammati, lo spazio tra i fogli diminuisce e c’è sfregamento (è la medesima cosa che accade nel versamento pleurico o pericardico; quando il versamento aumenta, i foglietti si separano e sparisce il dolore: cambia l’obiettività nel tempo). Lo sfregamento iniziale dei foglietti pericardici avviene sia in sistole che in diastole. Accade la stessa con le pleure, ma il rumore è localizzato nel punto di maggiore flogosi ed è sia inspiratorio che espiratorio. Anche il dolore delle due patologie è sovrapponibile, e con il versamento regredisce. In entrambi i casi il dolore si modifica con gli atti del respiro (con espirazione profonda aumenta il dolore, nella pleurite e nella pericardite; invece il dolore dell’infarto non si modifica con gli atti del respiro). Il dolore della pleurite e della pericardite è di tipo somatico/trafittivo (come uno spillo, o qualcosa di più grosso, che ti punge sulla pelle); il dolore dell’infarto è un dolore viscerale/gravativo (è percepito come un peso nel petto, dentro il petto). Il dolore pleuritico può essere moderatamente modificato da digitopressione e atti del respiro, mentre i dolori osteoarticolari, facilmente confondibili con il dolore pleuritico, ma in cui mancano gli sfregamenti e il versamento associato, sono molto più sensibili alla digitopressione (se mi fa male l’articolazione e qualcuno mi ci spinge sopra sento parecchio dolore!). Il trattamento ex adiuvanti bus aiuta anche per la diagnosi differenziale. positivo (percussione con il bordo ulnare della mano, a taglio, della loggia renale del paziente, nella regione lombare) anche con la pleurite; infatti lo spazio lombare vicino alla 12° costa è la localizzazione classica sia delle infezioni delle alte vie urinarie che delle pleuriti. Segno di Giordano : si ha giordano
.-22" La tosse è una espirazione esplosiva che permette all’albero tracheo-bronchiale di liberarsi di secrezioni e di corpi estranei. E’ anch’essa molto sensibile ma poco specifica. Se associata con espettorato (tosse grassa) è tipica di infezioni, asma, BPCO e bronchiectasie. La tosse secca non sempre è indice di patologie respiratorie. Oltre ad essere un riflesso involontario, può essere anche una manifestazione di lesioni espansive che, alterando il lume delle vie aeree (versamento pleurico, pneumotorace, etc.), distorcono i bronchi, stimolando i recettori J di stiramento bronchiale, che innescano il fenomeno della tosse.
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