Herror en medicin
Dr. Puede devolverme el term\u00f3metro rectal
ERRAR ES HUMANO
Que tan riesgosos son los cuidados de la salud? (Modificado de Leape)
Peligrosos
(>1/1000)
100000
s a d i d e p s a d i v l a t o T
Cuidados de salud
10000
s o 1000 \u00f1 a r 100 o p
Ultra-seguros (<1/100K)
Regulados
Manejar
Airolineas Manufactura Monta\u00f1ismo Qu\u00edmica Jumping de Vuelos de puentes Charter
10
1 1
10
100
1000
10000
100000
Ferrocarries Europeoss
Plantas Nucleares 1000000
10000000
Relaciones de los Errores Medico de los Eventos Adversos
Errores Medicos
EA
Eventos adversos prevenibles
CUIDADOS DE SALUD EN USA •
1.2 Trillon dólares
•
12-14% del PBI
• Afecta a todos los ciudadanos
EDUCACION MEDICA • Pocos cambios en los últimos 100 años • Modelo de aprendizaje • “Ver una vez, hacer una vez, enseñar una” Educación por oportunidades
Errores Medicos : Definición
• El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan erroneo o incorrecto para alcanzar una meta, por ejemplo errores de planeamiento “Errar es humano”
•
Definiciones
Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra alcanzar su objetivo, o u acto que no logra el res ltado esperado -- Lucian L. Leape cirujano pediatra
en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos
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Volume 347:1633-1638
November 14, 2002
Number 20
P
r e v io u s
Reporting of Adverse Events Lucian L. Leape, M.D.
ERROR
• Concepto equivocado o juicio erróneo • Acción desacertada o equivocada • Cosa hecha erradamente • Equivocar: tener o tomar una cosa por otra, juzgando u
ERROR
TIpos de Errores: – Errores de diagnóstico / tratamiento – Efectos adversos medicamentosos – Errores de proceso – Errores Administrativos Razones para cometer errores – Inadecuado entrenamient y/o supervisión
– Fatiga, stress,
sobrecarga trabajo – Poca comunicación
National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1
ERROR EN MEDICINA DE URGEN
¿Que es un Error? Desviación del plan previsto Deslices
Plan Incorrecto
Equívocos
ERROR (Activo/Human0) Omisiones
Eventos EFECTOS Adversos PrevenRibSOS les ADVE
PrevenIbles
Negligencia
ME D I C I N A ERROR DE
EJECUCION Falla de la acción planeada para ser completada como era la intención ERROR DE PLANEAMIENTO El uso de un plan
¿QUIENES SON ESTUDIANTES DE MEDICINA? Estudiantes de medicina Residentes Cirujanos practicantes Estudiantes de enfermeria Enfermeras practicantes
EDUCACION: CONCEPTO CLAVE
Yo escuché, Me olvidé Ya veo, me acuerdo que.. Lo hice, ya entendí Lao-Tsu
En los últimos 50 años en la humanidad los mayores avances han sido en la medicina y en las ciencias de la informática. Ellos están convergiendo!
Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un accidente
ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE TRASPLANTES. Transplante de pelo
EVENTOS ADVERSOS MEDICAMENTOSOS Definición
“Un evento adverso es una
lesión
causada por el manejo medicamentoso , mas que por las causas subyacentes de la condición del paciente. Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un “efecto adverso prevenible” .
Lesiones por negligencia Medic
Todas las Hospitalizaciones
Lesiones negligentes ( 1-2%)
Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).
Porcentaje de lesiones debidas a negligencia Estudio del California Medical Insurance Feasibility
17%
Eventos adversos
Estudio del Harvard Medical Practice
28% Eventos adversos
Porcentaje de lesiones por negligencia que generaron reclamo Estudio del California Medical Insurance Feasibility 10%
Todas las lesiones Negligentes
Estudio del Harvard Medical Practice
13%
Todas las lesiones Negligentes
1000 280 36 13% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
Todas las lesiones Todas las lesiones negligentes Expedientes de reclamo
Todas las lesiones
1000
Todas las lesiones negligentes
280 6
30
2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
Expedientes de reclamo
Lesiones Negligentes que no generaron reclamo 27,179 eventos adversos debidos a negligencia
26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)
415 denuncias por malpraxis (2%)
14,180 con fuerte evidencia de negligencia
12,858 sin secuelas 7462 con secuelas < 6 meses (58%)
5396 con secuelas ≥ 6 meses (42%)
Fuente – Localio, 1991
Malpractice Activity and Patient Complaints Physician Characteristic Total Physicians (N = 645)
Mean Number of Complaints
Surgeons (N = 219) No lawsuits (N = 102)
6.1
1 lawsuit (N = 82)
16.7
2 or more lawsuits (N = 35)
35.1
Non-surgeons (N = 426) No lawsuits (N = 361)
4.7
1 lawsuit (N = 57)
9.2
2 or more lawsuits (N = 8)
4.6
9% de los médicos se relacionaron con 50% de denuncias % de quejas 100 80 60 40 20 0 30
40
50
60
70
80
% de médicos
90
100
Fuente – Hickson, 2002
EDUCACION MEDICA Cognitiva Sensorial Cinco sentidos+ sentido comun
Motora*
El Radio no tiene futuro. LORD KELVIN Matemático y físico Escocés, Primer presidente de la Royal Society, 1897
Todo lo que podría haber sido inventado ha sido inventado. CHARLES H. DUELL U.S. commissioner of patents, 1899
No hay razón para que cada medico no tenga una computadora en su casa KENNETH OLSEN president and founder of Digital Equipment Corp., 1977
©2000 David Williamson Shaffer
• Que hace a un practicante hábil?
Aprendiendo a ser médico
©2000 David Williamson Shaffer
250 200
io d e 150 m o r p 100 e r o c S 50
0 1
2
3
4
5
6
Ensayo
“Aprendiendo habilidades quirúgicas …,” Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999 Chaudhry et al.,
Curva de aprendizaje
©2000 David Williamson Shaffer
0,5 e d a i c n e u c e r F
0,4
s e n o i 0,3 c a c il 0,2 p m o 0,1 C
0
1 a 33 1-33
34 a 66 34-66
99
6767 a 99
Pacientes
• Laparoscopic gastric bypass, Pratt, 2000
Frecuencia de complicaciones
Tutoraje breadth Ideas acerca de la acción Ideas en la acción
juzgamiento análisis Conocimiento Habilidad motora percepción
Haciendo una educación medica correcta
usando el poder de la simulación se hace mejor
Un sistema de enseñanza-aprendizaje ©2000 David Williamson
La mejor manera de predecir el futuro es inventándolo. Alan Kay
IMPEDIMENTOS • Tradición • Reglas del Servicio • Financiamiento • ¿Eficacia?
MEDICAMENTOSOS : Clasificació
• Categoría
• A: Sin error, pero error potencial • B: Error detectado antes que tenga consecuencias • C: Medicamento administrado pero sin daño • D: Incremento del mo nitoreo per o sin daño • E: Daño temporal que r equ iera inter ven cion • F: Daño temporal que requ iera ho sp ita lizaci • G: Daño perm anente • H: Cercano a efecto letal • I: Muerte
epor an o errrores
• RECOMENDACIONES • Debe existir un Sistema Nacional del estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte • Los hospitales y los centros asisten iales ieren c t
MEDICINA
ERROR DAÑO
MUERTE
Pacientes Vulnerables : Adultos mayores
Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;3 from 1995 Quality in Australian Health Care Study.
Otras Poblaciones Vulnerables : •
Pacientes de Intensivos – – – –
• • •
Unidades
de
Cuidados
Gran número de procedimientos /medicamentos Mayor duración, intensidad del cuidado 1.7 errores por (Donchin 1995) 99% eficiencia
Pacientes quirúrgicos y de emergencias Pacientes internados Pacientes ambulatorios
Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;32
Barreras para Identificar Errores: Sub-reporte
• Estudio efectos adversos medicament
- Utilizando métodos computarizados
– 36,653 pacientes hospitalizados monitorizados en 18 meses
– 31 casos en 648 pacientes Métodos tradicionales
– 9 casos de errores medicos reporta Classen DC, “Computerized Surveillance of ADEs in Hospital Patients,”JAMA 1991; 266(20).
Errores : Cultura de la culpa
• “Los errores son inaceptables, son resultado de fallas personales”
– Dependende la naturaleza humana (buscando a quien echarle la culpa)
– Reforzando intereses legales
MEDICINA Responsabilidad RESPONSABILIDAD EMERGE NTE emergente como COMO consecuencia del CONSECUENCIA daño ocasionado DEL
DAÑO OCASIONADO
MEDICINA Tipos de amen •Tipos de error •Denuncias y sanciones
EL ERROR EN MEDICINA
HITOS
1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨ 1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨ 1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límite de la responsabilidad¨ 1947 Deben d tti ¨Los c min s d l
ERROR EN ME HITOS RECI
1979 ACS Patient Safety Man 1991 Harvard Medical Practice Study 1994 Leape LL: Error in Medicine 2000 IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a 98000 muertes por error médico) 2000 Spencer F: Human error in
CIRUGIA
El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgic mayor por un cirujano n adecuadamente entrenado ara realizarlo
Identificando las causas de los Errores: Condiciones Latentes
Un accident e, solo se está esperand o ue
del error: Arbol de problemas Error
Causas mas Proxima
Factores Sistema
en can o causas del error
• Enfatizando mas en el sistema que en las personas • Enfoque no punitivo • Determinando la naturaleza multifactorial del error • Presumir que errores podrian cometers e Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine, Annals of Emergency Medicine 1999;34(3). • Desarrollar una “cultura de
Soluciones: La lección de las industrias de “alto riesgo” de errores
• Aviación
– Seguridad del reporte de las operaciones de la aviación comercial – Seguridad Institutionalizada (investigación, reporte, estándares) – Técnicas: redundancia, tampones, automatización – Protocolos/ listas de cotejo
• Industria Nuclear
Perrow C,
Nor al Accident
, 1984
MEDICINA
El error humano en Medicina se produ a 3 niveles cognitivos: 1) Nivel de conocimientos adquiridos Información inadecuada o incorrecta 2) Nivel normativo Información correcta pero se aplica metodología incorrecta 3) Nivel de destreza o habilidad Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta
El error es inherente a la práctica médica
• La solución es a priori, conjetural • La toma de decisiones es en general, en situaciones de incertidumbre • Los problemas médicos y quirúrgicos son
MEDICINA
Errores • Omisión • Comisión • Procesamiento inadecuado de información • Acciones inapropiadas por factores situacionales (stress, fatiga,etc .) Bogner MS
MEDICINA
• Falta de conocimiento • Medio donde se desempeña el profesional • La organización de las estructuras • Fatiga • Trabajo desmedido • Remuneración • Mala comunicación interpersonal • Procesos de información inadecuados • Toma de decisiones no fundadas
RESULTADO DE LAS LIMITACIONE S FISIOLOGIC RESULTADO DE LAS LIMITACIONES COGNITIVA DEL SER HUMANO FISIOLOGICAS YSPSICOLOGICAS DEL SER
Señoriíta por favor ponga en el monitor el icono que dice “Que hacer en casos
MEDICNA
LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRUR EN LA SALA DE OPERACIONES Cirujano IIIInstrumentadoras
Anestesiólogo Paciente
Otros
Personal de apoyo
Helmreich RL, Schaefer HG
MEDICNA
MEDICINA
•CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO •CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO •CIRUGIA DEL PACI
LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJ A 2 RACI O NALIDADE S • EL MENOR ERROR POSIBLES POSIBLE • EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000)
La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el punto de vista de su imient
Harvard Medical Practice Study
• Sobre 30,121 altas en hospitale de New York 1984 • Efectos adversos 3.7% de las admisiones • 69% errores •Brennan TA et al.n “Incidence of Adverse Events and Negligence 27.6% e glig e n c ias In Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6). 13.6% rtes
Mapa de la Adversidad Méd (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
HOSPITALIZACIO NES
3,3% Eventos Adversos
Resultado de análisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY Evento Adverso: Daño resultado de una intervención médica y no de la enfermedad o condición subyacente del paciente
Mapa de la Adversidad Médi (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
Hospitaliz EVENTOS aciones ADVERSOS
58% por error
El 58% de los eventos adversos son evitables
El 2,6% del total de eventos adversos resultan en mu e rte 27,6% por negligencia
ns u e o e c ne Report, Noviembre 1999
• Errar es Humano: “Construyendo un Sistema mas seguro de salud” – Un millón de lesiones y 98,000 fallecimientos anuales por errores prevenibles – Octava causa de muerte en Estados Unidos – Costos: en $17 y 29 b ilionTo esErrpoisrHuma año IOMtre Report on Medical Errors,
Las Conclusiones del IOM de E
• Entre 44.000 y 98.000 personas mueren al año en E.U. A consecuencia de errores médicos. • El costo directo de esos errores asci en d e a 17 a 29 Según laAMA el IOM exagera billones de dólares.
Mega Fallos en los E.U. Arizona Kentucky Mississippi Nevada
US$ 3 mill 1998 US$ 13 mill 1998 US$ 100 mill 2002 US$ 6 mill
2001
US$ 5,4 mill 2001 US$ 4,6 mill 2001 Carolina del Norte
US$ 23,5 mill 1997 US$ 4,5 mill 2001 US$ 8,1 mill 2001
Pennsylvania
US$ 100 mill 1999
Washington
US$ 3,8 mill 1998
LA CRISIS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA EN LOS ESTAD
•
Quejas al Minsa durante 2004
Ministerio de Salud (Minsa) recibió
• 288 quejas formales • El 37% de éstas fueron originadas por
supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal. • El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud. • El 18% reclamó una presunta negligencia médica y • El 16% lo hizo por otros motivos.
¿ A quienes se afecta con los Errores?
• 42% de pacientes (NPSF, 1997) • Poblaciones Vulnerables
– Adultos mayores – Pacientes de Cuidados intensivos
• Médicos ( especialistas, residentes) • Otro personal del staff • Hospitales / otras or anizacion s d c id d s d
MANIOBRAS DE CARDIORRESUCITACION: iblNO e error • ORDENEPos S DE REANIMAR – En el área extra-hospitalaria rara vez puede encontrarse una orden escrita del médico tratante de NO REANIMAR. – En nuestro medio debemos contar con el sentido común, la experiencia, la evaluación de la situación, sabiendo que
Reacciones adversas Med i c a men t os a s Definición“ Respuesta a un
medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa n fin s rofiláctic
Frecuencia de Reacciones Adversas Medicamentosa (RAMs) CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU 106 RAMs 150 ACV
530
Cáncer
750
Enf.Card. 0
200
400
600
800
JAMA 1998; 279:1200-05
PROFESIONAL
CASO FORTUITO
• Todo acontecimiento que no ha podido preverse o que previsto no podido evitarse (art. 514 C.C.). – Imprevisible
• No pude ser advertido con la suficiente anticipación.
– Inevitable
• Resulta superior a las posibiliddes ordinarias para impedirlo.
– Actual
No es u
lid d
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Caso fortuito o Fuerza mayor ® Estado de necesidad ® Culpa del paciente ® Culpa concurrente del paciente y del demandado ® Culpa de un tercero por el que no se debe responder ® Limitaciones propias de la medicina ® Fracaso del tratamiento ®
+
PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA
Primero definir el problema.
La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.
+
• La reducción de la confianza en la memoria Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laborato
• Mejorar del acceso a la información
Ejm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploraci medicación.
Inacción: El mayor Pelig r o •Se establecerán nuevos
parámetros, ello es negativo pues que los tribunales deciden según la circunstancias de cada caso y son los casos emblemáticos los que tienen el mayor impacto.
•La notoria tendencia a asegurarse aumentará el interés en demandas judiciales.
Conclusiones
• Errar es humano
• Ser brillante o cuidadoso, no es su ficiente • Los errores médicos no necesa r iame nte producen la muerte de pacientes • Los errores medicos son prevenibles • Debemos evolucionar, de una cultura de la culpa a una cultura de la seguridad.
