Equidad e Igual en las relaciones étnicas. En América Latina y el Caribe la discriminación y el racismo son parte constitutiva de los problemas de la región, lo que ha traído secuelas de pobreza, exclusión y desigualdad a la vida ida de mill millo ones de perso rsonas, prin rincipa cipalm lme ente entre los los ind indígenas y los arodescendientes arodescendientes!! Las causas y eectos del racismo y la l a discriminación est"n en la base de nuestras sociedades y culturas latinoamericanas# no se trata sólo de un problema de especialistas o de quienes son víctimas y se sienten aectados por este lagelo! $uperar la discriminación étnico%racial es parte de la tarea de construir una opción de ciudadanía a través de la cual m"s de un tercio de la población regional acceda a condiciones de resp respet eto o por por sus sus dere derech chos os cole colect ctiv ivos os y a me&o me&ore res s cond condic icio ione nes s de vida vida!! 'ei 'eini nir r con&untamente, en clave de equidad e igualdad, el uturo de los pueblos indígenas y arodescendientes es, sin exagerar, deinir las posibilidades uturas de gobernabilidad e integración regional! La magnitud de los problemas de esos pueblos impone desaíos no sólo al mercado, sino también al avance democr"tico y a la reorma del Estado, lo cual supone un compromiso activo de los gobiernos de la región! 'e ahí la necesidad de superar los marcos analíticos discursivos y entrar de lleno al problema del debate y la propuesta! Derechos indígenas Derechos indígenas y derechos humanos La emerge emergenci ncia a y reemer reemerge genc ncia ia de los los puebl pueblos os indíg indígen enas as y otros otros secto sectores res étnica étnica y cultural culturalment mente e dierenci dierenciado ados s se expresa expresan n en movimien movimientos tos sociales sociales que contradi contradicen cen el modelo de Estado en tanto expresión de una orma de organización de la totalidad social, undado sobre la unidad y la homogeneidad, homogeneidad, supuesto y proyecto que estos movimientos contestan, y al cual oponen resistencia en tanto niega su reivindicación principal( la de ser reconocidos y tratados como dierentes! El desarrollo de esta plataorma de lucha tiene algunas vertientes, vertientes, entre las cuales destacan( destacan( a) la acumulación de la demanda indígena! indígena! *nterna por alcanzar la protección de la ley y el acceso a la &usticia# b) la doctrina de los derechos derechos humanos humanos y el desarrol desarrollo lo de una normativ normatividad idad internacion internacional al que incorpor incorpora a progresivamente su&etos y derechos colectivos# c) la lucha por el restablecimiento y la ampliación de la democracia y, m"s recientemente, la participación en los procesos de descentralización de la gestión p+blica hacia los niveles locales! En cuanto a la segunda vertiente, las plataormas contempor"neas de los movimientos indígenas de la región se construyen como parte del desarrollo e internalización de la doctrina de los derechos humanos, en los numerosos espacios internacionales y nacionales que se establecen para promoverlos! En este proceso las plataormas indígenas hacen suya, como un punto de partida undamental, la declaración del derecho a la autod autodete etermi rmina nació ción n de los pueb pueblos los conte contenid nida a en el artíc artículo ulo primer primero o de los los acto actos s *nternacionales de 'erechos Civiles y olíticos y de 'erechos Económicos, $ociales y Cultural Culturales! es! Esta operaci operación ón muestra muestra tres caracter característic ísticas as singula singulares res en la platao plataorma rma indíg indígen ena( a( a) la aprop apropia iació ción n se conce concent ntra ra en el mencio menciona nado do artíc artículo ulo primer primero o y su consecue consecuencia ncia m"s inmediat inmediata, a, es decir, decir, que -en virtud de este este derecho derecho .los pueblos/ pueblos/ estab estable lecen cen librem libremen ente te su cond condici ición ón polí polític tica a y provee proveen n así así mismo mismo a su desa desarro rrollo llo econó económic mico, o, social social y cultu cultural ral0# 0# b) esta esta aprop apropia iació ción n de los acto actos s inclu incluye ye de manera manera implícita los dos con&untos de derechos 1civiles y políticos 2'C), y económicos, sociales y cultural culturales es 2'E$C)1, 2'E$C)1, pero desvanece desvanece sus dierenc dierencias ias y el car"cter car"cter eminentemen eminentemente te
individual de su expresión ormal# c) a partir de esta apropiación, los movimientos indígenas desarrollan un -cat"logo propio0 de derechos de los pueblos indígenas, progresivamente distinto del proclamado y protegido por los actos! Este -cat"logo0 de los derechos de los pueblos indígenas es muy amplio y variable# sin embargo, se reiere a un con&unto de campos que podrían resumirse de la siguiente manera! Valor y puntualidad en sus derechos. 3! 4econocimiento constitucional de la existencia de los pueblos indígenas como su&etos especíicos al interior de la nación# de los derechos originarios que como a tales les corresponden# y, de las obligaciones de los Estados y gobiernos de garantizar su e&ercicio y desarrollar la legislación pertinente! 5! Establecimiento del derecho de los pueblos a disponer de los medios materiales y culturales necesarios para su reproducción y crecimiento# de manera especial a la conservación, recuperación y ampliación de las tierras y territorios que han ocupado tradicionalmente! Este derecho incluye la participación en los beneicios de la explotación de los recursos naturales que se encuentren en sus territorios, y la conservación de las calidades del h"bitat! 6! *nstrumentación del derecho al desarrollo material y social de los pueblos indígenas, que incluye( el derecho a deinir sus propias alternativas e impulsarlas ba&o su responsabilidad# el derecho a participar en los beneicios del desarrollo nacional en una medida que compense los déicit históricamente establecidos# y el derecho a tomar parte en el dise7o y la e&ecución de los ob&etivos nacionales de desarrollo! 8! El derecho al e&ercicio y desarrollo de las culturas indígenas, a su crecimiento y transormación# así como a la incorporación de sus lenguas y contenidos culturales en los modelos educativos nacionales! Este derecho debe garantizar el acceso a los bienes culturales de la nación y la participación de los pueblos en la coniguración de la cultura nacional, omentar el uso de sus lenguas y asegurar sus contribuciones permanentes en campos como la tecnología, la medicina, la producción y la conservación de la naturaleza! 9! El establecimiento de las condiciones &urídicas y políticas que hagan posibles y seguros el e&ercicio y la ampliación de los derechos antes se7alados, dentro de la institucionalidad de los Estados! ara esto ser" necesario garantizar la representación directa de los pueblos en las instancias de gobierno, asegurar sus conquistas históricas y legitimar sus ormas propias de autoridad, representación y administración de &usticia, mediante un régimen de autonomía adecuado a cada situación particular!
Arritmias asociadas al uso de cocaína Arritmias asociadas al uso de cocaína :ases moleculares La cocaína tiene eectos directos sobre algunos canales iónicos a nivel cardíaco, generando la inhibición de canales de sodio volta&e%dependiente 2*;a) y de canales rectiicadores r"pidos de potasio 2*4$ y el intervalo ?@!
En estudios electroisiológicos realizados en modelos heterólogos, la cocaína ha mostrado disminuir signiicativamente la recuperación de canales de sodio entre pulsos despolarizantes repetitivos de alta recuencia a volta&es hiperpolarizados 2versus su escaso eecto sobre canales de sodio en condiciones de reposo, sostenidos a volta&es hiperpolarizados y estimulados a ba&a recuencia), indicando que el gating del canal de sodio 2es decir, su activacióninactivación) &uega un rol importante en la unión molecular de la cocaína, lo que se ha dado en llamar inhibición uso%dependiente! A su vez, la cocaína produciría un desplazamiento en el estado estacionado de inactivación del canal, disminuyendo así la disponibilidad del canal cercano a potenciales de reposo! 'e este modo, la cocaína se uniría preerentemente a canales abiertos e inactivados, estabilizando el canal en un estado inactivado de no conducción, que se recuperaría lentamente a volta&es hiperpolarizados! Esta inhibición de las corrientes sodio 2*;a) disminuiría la velocidad! Conducción intramioc"rdica, produciendo por un lado la disminución de la contractilidad y de la unción sistólica ventricular, con sus consiguientes eectos hemodin"micos, y por otro mediaría la prolongación de la duración de la despolarización ventricular 2comple&o >4$), aumentando el riesgo de arritmias por reentrada que podrían resultar potencialmente letales 2Bigura 3)! Este es el mecanismo por el que se genera la taquicardia monomórica ventricular, el eecto arritmogénico m"s característico de la cocaína! Los canales rectiicadores r"pidos de potasio 2*! El bloqueo de estos canales mediado por la cocaína genera una prolongación de la duración del potencial de acción mediante un aumento del intervalo >, siendo éste el mecanismo propuesto por el que la cocaína, al igual que otras drogas, podría producir torsión de puntas!
La subunidad ormadora del poro de estos canales se encuentra codiicada en el gen ?E4D 2human ether%a%go%go related gene)! Este gen se ha propuesto como blanco molecular del bloqueo de * largo congénito 2L>5)! Los canales de calcio tipo L 2*CaL) son esenciales para el proceso de acoplamiento excito%contracción y contribuyen de manera importante a la ase 5 2plateau) del potencial de acción! A dierencia del claro eecto inhibitorio de la cocaína sobre las corrientes *;a y *
Fentada del impulso y por reentradaxxvii! $eg+n este paradigma, la cocaína podría generar arritmias mediante ambos mecanismos! or medio de mecanismos de reentrada la cocaína intervendría de varias ormas propuestas, a nombrar( a) Jniéndose a los canales de sodio volta&e%dependientes que intervienen en la despolarización celular! La cocaína se disociaría lentamente de los mismos, lo que determinaría una lenta recuperación y conducción intraventricular! Este eecto parece ser similar al provocado por los antiarrítmicos del grupo *C de la clasiicación de @aughan%Killiams! b) Aumentando la variabilidad de la duración del intervalo > de latido a latido, lo que avorecería un aumento de la heterogeneidad eléctrica ventricular! ?aigney y colaboradores demostraron en humanos un incremento dosis%dependiente de la duración del intervalo > a&ustado por recuencia cardíaca luego de la administración endovenosa de 5= y 8= ug de cocaína comparado con un grupo control! El mayor pico de eecto se obtuvo a los 3= minutos de la inusión y desapareció a los 89 minutos 59, 5! c) romoviendo cambios histopatológicos, como ocos de necrosis mioc"rdica y ibrosis rodeados de miocardio normal! Estas zonas aisladas de te&ido muerto podrían generar "reas de conducción enlentecida! d) Aumentando el riesgo de inarto de miocardio y, por lo tanto, de la ormación de bandas necróticas, lo que también generaría "reas de conducción enlentecida 5M! e) Bavoreciendo la hipertroia ventricular secundaria que, a través de la isquemia subendoc"rdica, podría contribuir a una mayor heterogeneidad en la repolarización ventricular 5M, En cuanto a la ormación anormal del impulso como causa arritmogénica, remumar y colaboradores evidenciaron en animales que la cocaína act+a sobre los canales de calcio tipo L 2*CaL) aumentando su apertura y disminuyendo su cierre! Adicionalmente, *CaL $e encuentra incrementada ante el estímulo simp"tico en individuos no%consumidores de cocaína! or lo tanto se postula que, tanto por un eecto directo de la droga como por acción exacerbada del sistema nervioso simp"tico, las concentraciones de calcio intracelulares aumentarían tras el consumo de cocaína, provocando la aparición de postpotenciales! Ntras alteraciones proarritmogénicas descriptas son la prolongación del intervalo > a través del bloqueo de la corriente rectiicadora r"pida de potasio 2*uiz"s esta heterogeneidad en la evidencia se deba a que la mayoría de las alteraciones electrocardiogr"icas descriptas se producen en contexto del uso concomitante de alcohol u otras drogas yo en contexto de trastornos metabólicos 2en particular, la acidosis y las alteraciones hidroelectrolíticas), que pueden contribuir a los resultados observados! Los cambios electrocardiogr"icos m"s com+nmente descriptos asociados al consumo de cocaína son(
a) Cambios en el intervalo 4( Con evidencia contradictoria! Los pocos estudios realizados en humanos o bien no demostraron aección del intervalo 4 o sólo reportaron una disminución leve en su duración! $in embargo, en reportes de casos se encuentran descripta la prolongación de dicho intervalo, produciéndose bloqueos aurículoventriculares de dierentes grados! b) Ensanchamiento del comple&o >4$( En ensayos clínicos se reportó un ensanchamiento del comple&o >4$ en una tasa de hasta un H 2siendo mayor en los reportes de casos)! Este enómeno ha sido atribuido a un bloqueo de rama derecha, un trastorno indeterminado en la conducción intraventricular o como parte de un patrón de :rugada! c) Elevación del segmento $( 'escripto en ensayos clínicos en personas asintom"ticas en un 55%3==H, atribuyéndose en su mayoría a una variante de repolarización precoz! En dolor precordial es un signo poco sensible y poco especíico de inarto agudo de miocardio, present"ndose como tal con una incidencia de O,5H, seg+n la evidencia disponible! d) rolongación del intervalo >( 4eportada en ensayos clínicos como un patrón inrecuente! $in embargo, en reporte de casos se han descripto numerosos casos, incluso present"ndose con torsión de puntas! Es importante destacar que en el 9=H de estos casos habían alteraciones hidroelectrolíticas concomitantes o uso concurrente de "rmacos que aumentan el riesgo de prolongar el intervalo > de manera independiente! e) atrón de :rugada( Al momento, se desconoce su signiicado! 'escripto en numerosos reportes de casos en los que, sin embargo, el O=H de los casos los pacientes presentaban acidosis! Algunos autores han sugerido que la cocaína simplemente desenmascara una canalopatía subyacente! ) Arritmias supraventriculares( Bundamentalmente, taquicardia sinusal! Ntras descriptas son( taquicardia supraventricular, ibrilación auricular y bradicardia sinusal! g) Arritmias ventriculares( 4ara vez inormadas en ensayos clínicos, pero com+nmente descriptas en reporte de casos, present"ndose como taquicardia ventricular y ibrilación ventricular! La acidosis era reportada en hasta en un 65H de casos con taquicardia ventricular y el consumo! 'e alcohol se encuentra reportado hasta en un 55H de los casos con ibrilación ventricular! A pesar de no evidenciarse una clara asociación por ensayos clínicos, dada la gran cantidad de reportes individuales parece prudente alertar sobre este riesgo! or +ltimo, es necesario mencionar la muerte s+bita cardiaca asociada al consumo de cocaína, recuentemente postulada como de etiología primariamente arritmogénica, asociada al bloqueo de canales de sodio, mientras otras hipótesis se centran m"s en el rol del mencionado estrés oxidativo o, alternativamente en una teoría isquémica, 2asociada a la trombosis arterial coronaria, la hipertroia ventricular, la enermedad micro vascular y la ibrosis mioc"rdica)! Jn e&emplo en este sentido es un estudio reciente en el sudoeste de Espa7a se inormó que hasta 6H de las muertes s+bitas entre los a7os 5==6 y 5== estaban asociadas al uso de cocaína, siendo la mayoría de ellas de etiología caredio o cerebrovascular! El consumo de etanol y el tabaquismo también se han visto asociados al riesgo de muerte s+bita por consumo de cocaína 2presentes en un OH y un M3H de los casos, respectivamente), presumiblemente al exacerbar sus mecanismo isquémicos de cardiotoxicidad!
LOS RIDOS !ARDIA!OS" Los ruidos cardiacos son los escuchados en la auscultación cardiaca! ;ormalmente son dos ruidos 23P y 5P) separados entre sí por dos silencios 2peque7o y gran silencio respectivamente)! En algunas ocasiones se puede percibir la existencia de un tercer ruido, y menos recuentemente un cuarto ruido! En suma, los ruidos cardíacos se deben a los cierres de las v"lvulas en el interior de los ventrículos o del comienzo de las grandes arterias y que por su intensidad se propagan a las paredes del tórax# allí el oído los capta como ruidos!
#rimer Ruido !ardiaco" Coincide con la iniciación del choque de la punta y corresponde al comienzo de la sístole ventricular! Es m"s proundo y largo que el segundo y se percibe con m"s claridad en los ocos de la punta!$e llama sístole! 4esulta del cierre de las v"lvulas mitral y tric+spide 2v"lvulas auriculo ventriculares) y de la apertura de las aórticas y pulmonares 2v"lvulas sigmoideas) adem"s del inicio de la contracción ventricular! La causa principal reside en que la sangre, impulsada violentamente contra las v"lvulas auriculo%ventriculares, a las que cierra, retrocede contra las paredes del ventrículo, vuelve sobre las v"lvulas nuevamente, etc# se producen así, vibraciones de la sangre y de las paredes ventriculares que, propagadas, constituyen la base ísica del primer ruido! ;ormalmente, la v"lvula mitral se cierra discretamente antes que la tricuspidea, no percibiéndose ambos componentes por separado, por ser la dierencia de tiempo muy escasa! En circunstancias anormales, puede aumentar esta dierencia y se perciben los dos componentes 2desdoblamiento del primer ruido)!Ntras veces, el cierre se produce con m"s uerza, apareciendo un ruido m"s nítido y puro 2reuerzo del primer tono)! Segundo ruido" Coincide con el comienzo de la di"stole ventricular y se percibe con mayor nitidez en los ocos de la base cardiaca! Es el resultado del cierre de las v"lvulas sigmoideas o semilunares 2aórtica y pulmonar), y de la apertura de las v"lvulas auriculoventriculares 2tric+spide y mitral)! Al igual que ocurre en el primer ruido, los dos componentes principales de este segundo ruido no son simult"neos en el tiempo, sino que ocurren con un escasa dierencia no perceptible! En condiciones anormales se puede acentuar esta dierencia, percibiéndose entonces separados 2desdoblamiento del segundo ruido), esto ocurre porque se retrasa el cierre de la v"lvula pulmonar! ambién puede percibirse anormalmente un reuerzo del segundo tono an"logamente como ocurre en el primero!
$ercer ruido" $e escucha en algunas ocasiones, generalmente en ni7os, en los que no suele se7alar patología! $e trata de un ruido diastólico que ocurre después del segundo tono y tiene una recuencia muy ba&a! Es causado por llenado brusco del ventrículo, debido a una velocidad de lu&o aumentado, un volumen de sangre aumentado! $e escucha, por e&emplo, en la insuiciencia mitral, donde el volumen de sangre que vuelve del ventrículo izquierdo hacia la aurícula durante la sístole aumenta el volumen que recibe el ventrículo en la di"stole siguiente! $u presencia es incompatible con la estenosis mitral! !uarto ruido" Es mucho menos recuente y suele tener un signiicado patológico! Es un ruido presistólico que se escucha antes que el primero normal y se debe a la vibración producida por la contracción auricular contra un ventrículo poco distensible! Es de tono muy ba&o y se escucha me&or en el "pex!
Silencios" Los ruidos cardiacos normales est"n separados entre sí por silencios( 3! eque7o silencio( entre el primero y el segundo tono! Coincide con la sístole ventricular! 5! Dran silencio( entre el segundo y el primero del ciclo siguientes! Coincide con la di"stole ventricular! En circunstancias anormales, estos silencios pueden estar ocupados, hablando entonces de la existencia de un soplo cardíaco! Existen situaciones en las cuales los ruídos pueden estar disminuidos en su intensidad, e&emplo( un tórax enisematoso!
