Dever Alan G.E. La epid,emiología en la ad~inistración de los servicios d,~ salud. En "Epidemiolog la y Admlnlstraclon. de. ServicIos de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Organlzaclon Mundial de la Salud.
Capítulo 3
199151 -75
La epidemiología en la administración de los servicios de la salud
APLICACION DE LA EPIDEMIOLOGIA La epidemiología es lino disciplina ~' lla que se han desarrollado méto-
dos relativamente especializados para investigar las callsas de las enfermedades y recibir aportes de colwcimienlos y técniras específicos de o/ras ciencias de acuerdo eOIl las necesidades del mamen/o. La epidemiología ha sida considerada COll i ¡i5ticia como 1lI1 método más que com.o lIna ciencia. 1
Los principios y mé todos epidemiol0gicos pueden ser aplicados a una amplia variedad de problemas en muchos campos, Tales principios y métodos se refieren a la descripción de poblaciones humanas, a la in vestigac ión de procesos subyacentes, a b interpretación y análisis de la información y a los usos que se les puede dar a los datos obtenidos, En e l campo de la salud, la epidemiología tiene tres aplicaciones principales: etiológica, clínica y adm inistrativa, Aplicación etiológica La epidemiología "clásica" se ocupa principalmente de la búsqueda de las ca usas de la salud y la enferrnedad. Junto con otras ciencias médicas tales como la bioquímica, la fisiología, la microbiología y la patología, la epidemiología contribuye a la comprensión de la hi storia natural de las enfermedades y sus factores determinantes o bloqueantes, Tal como se ha discutido en el capítu lo 1, una conceptualización multifactOlial de la causalidad permite a los epidemiólogos determinar los . factores de riesgo, es decir, estimar los riesgos individuales y la posibilidad de desarrollar el estado de salud o enfermedad,
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Ep idemiología y administración de servicios de salud
Aplicación clínica Segú n Morris , en un entomo clínico la epidem iología ay uda a completar e l cuadro y contribuye a clarificar los síndromes clínicos' La Asoc iación Epidemiológica Internacional dice al respec to: Un estudiante de medicina tendrá una comprensión notablemen te deficiente de anatomía, psicología y bioqu ímica s i no es capaz de apreciar los distintos atributos físicos, fisiológicos, bioquímicos e inmunológicos de la población general y comprender que es casi im posible trazar una clara división entre lo normal y lo patológ ico. En la s disciplinas clínicas, e l conocim iento de la prevalencia, la etiología y la prognosis, derivados de la inves tigación epidemiológica, tiene obvias implicanc ias para el diagnóstico y manejo de los pacientes ind iv idu ales o de sus fam ilias) Aplicación en la administración de salud La epidemiología puede y debe se"r utilizada a los efectos de la ad ministrac ión de los se rvicios de sal ud. Contribuye a la elaboración del diagnóstico de una comunidad respec to de la existencia, naturaleza y distribución de la salud y la enfemledad. Constituye un medio para controlar la salud de la población y realizar tablas compara tivas de los c ambios ocurridos en determinado tiempo y lu gar. Mediante la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos, los admi· nistradores de los servicios de salud pueden precisar cuáles son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada población. Mas aun, utilizando los datos causales obteñ.idos por los epidemiólogos clásicos. los administradores pueden identificar indiJjduos en situación de riesgo -o sea, s u mercado o pcbláción objetivo potencial. La epidemiología provee muchos de los elementos necesarios para la administración y planificación de los servicios de salud, y para su evaluación.
ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD La prestación de atención médica a las poblaciones exige algún tipo de acción colec tiva organizada que requiere la coordinación de las partes interrelacionadas de una organización para lograr los objetivos comprendidos en la prestación del serv icio.' La administración es el proceso mediante el cual se supervisa la producción de los servicios ~n este caso el de la salud.
El enfoque ''funcinnal'' Si bien todo el mundo sabe en cierto modo 10 que hacen .los adminis tradores, resulta difícil circunscribir el proceso de administración. La mayoría de los libros de textos y de los teóricos clásicos han adoptado un enfoque funcional para definir ese
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La epidemiología en la administración de los servicios de la salud
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proceso, es decir, exam inan el trabajo de los administradores en términos de fu nciones o áreas de ac ti vidad. . Lamentablemente, no ex iste u na nimidad respecto de la clas ificac ión de dichas funcion es, y su conceptualización es por lo general ambigua. De cualquier manera , la mención de cin co fun ciones res ulta constante: planificación, organización, di recc ión, coordinació n y control. Lorgest las desc ribe de la siguiente manera:'
Planificación La función principal de la administración es la planificación. En esencia, planificar significa dec idir an ticipadam ente lo que se dese a hacer, determ inar un cu rso de acción ¡jara el futuro. El objetivo de la planifi cación es lograr un conju nto de acciones coherentes para alcanzar ciertas metas.
Organización La organización puede ser definida como la forma de relacionar personas y cosas de manera tal que se combinen en una unidad tendiente al logro de los objetivos inherentes a la organización. El propósito bás ico de la fun ción organ izativa es el desarrollo de un marco ll amado "estructura organ izativa fononal ".
Dirección Una vez determinados los planes y c¡eada una organ izac ión para llevarlos ·a la pr:íctica, la próxima func ión lógica de 1, ;.dmini stración es realizar el trabajo necesario. Esto se logra por medio de la fun :iCn de dirección, que comprende: impartir órdenes, supervi sar, conducir, motivar y comunicar.
Coordinación Coordinar es el acto de reunir y sincronizar personas y actividades para que funcionen armoniosamente en el logro de los objetivos organizacionales.
COl1lrol El control puede definirse como la regulación de las actividades de acuerdo con los requerimientos de un plan. Consiste en evaluar y corregir las acciones de una organización para asegurar el logro de sus objetivos y planes. El enfoqUe de pra<:eso Otra forma más pragmática, de analizar la administración , es subdividirla en procesos. Levin' ide ntifica tres tipos de proceso gue en conjunto describen el área
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S4
Epidemiología y administración de senicios de sollld
de la administración: el proceso técnico. el proceso administrativo y el proceso político. El proceso técnico espec ifi ca las acciones que se pueden poner en práctica. El proceso administrativo posibilita la realización de dichas acciones y se ocupa de los métodos para lograrlas. E l proceso político se encarga de hacer lo necesario paralograr los objetivos de la organización, es decir. movilizar el apoyo que esas acciones requieren. El avance hacia la consecución de UJl3 acción combina los objetivos téc nicos necesarios con los elementos administrativos y políticos.' El enfoque de proceso para el análisis de la administrac ión ofrec~ varias ventajas: Refleja la dinámica y naturaleza política de la administración mucho mejor que el enfoque func ional. Los administradores están en un proceso de nego ciación constante co n aquellos elementos que ejercen inl1uencia interna y externa sobre la organización,' Identificar este aspecto político es esen~ial para que la orientación de la administración y planificación de los servicios de salud detennine una influencia positiva. Pennite además el análisis de todos los niveles de administración, desde el gobierno de un país hasta el de la organización más pequeña. En todo nivel, la acción organizada es e l resultado de una combinación de procesos técnicos, administrativos y políticos. Es coherente con un ;1I151isis integra l y sis témico de una acción determinada. Administrar y planificar para los programas o instituciones de ia salud sin tener una total consideración de su interdependencia con otros sectores de la soc iedad, es ignorar el hecho de que los programas o instituciones son parte de un sistem:i mayor. .. ,' ,
Epidem iología y toma de decisiones Cualquiera sea el enfoque adoptado, lo que une las funciones o los subprocesos es la toma de decisiones, la esencia misma de la administración, Mas aun,las decisiones siempre se toman sobre la base de " infonnación", Aquellos que ocupan cargos administrativos dentro de cualquier sistema funcionan, o por lo menos lo intentan, como receptores y perceptores de infonnación o de signos emitidos por e l medio ambien te, como decodificadores de esta información, como responsables de la toma de decisiones en lo que respecta al curso de acción y como autores y transmisores de mensajes destinados a influenciar a otros dentro del sistema para que actúen ,de acuerdo con tales decisiones! Esta info.rmación puede ser "dura" (formal) o "blanda" (más o menos subjetiva), En cualquier caso los administradores procesarán algún üpo de infonnación sobre la cual, basarán sus decisiones que a su vez han de traducirse en acción orga-
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La epidemiología en la administración de los servicios de la salud
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nizada. La función de la epidemiología relativa a la ad mini strac ió n de los serv icios de sa lud es propcrcionar es ta infonl1ac ió n "dura" para que constitu ya una base para la toma de decisiones. El resto de este capít ulo explica en qué medido la planificación global constituye un marco para la toma de decisiones ad ministrat ivas . El proceso de adm inistración. examinado desde el enfoq ue funcional o de proceso, puede operar dentro del marco de planificación globa l y es a través de dicho proceso de planificación global que se analizan las contribuciones de la epidemiología a la administración de los serv icios de salud.
EL PROCESO DE PLANIFICACION En su sentido más amplio y corriente, planificar signifi ca diseiíar un futuro deseado y los cursos de acc ión efec tivos para lograrlo. 10 El argumento aquí, si n embargo, es que la planificac,ón puede se r considerada en una perspect;.va mucho más amplia para incorporar el di seño de políticas en el nivel social y la administración de programas en un entorno organizacional. 1--_'Lplanificac ión constituye la guía para .el .cambio. dentro de un sistema social. \1 el proceso en virtud del cual las decisiones actuales se relacionan con los re-sultados futUro s deseados," ysu objetivo es enriquecer la toma de decisiones. SJ¿s propósitgs fpnd amentalesson profundizaJ 'lComprensión y ampliar la visión de los responsables de la toma de decisiones en todo nive l. Definida de esta manera, la plani ficac ión es un proceso orientado a la r,cción por medio del cual la institución se adapta a los cambios tanto en su es tructura interna como en su ambi ente exterior. Como se ha dicho anteriormente, la tOl1 :1 de dec isiones constituye la esencia de la administración pero ésta se lleva cabo en medio de una situación de incertidumbre. Los teóricos de la organización han demostrado en forma convincente que el proceso de toma de decisiones rara vez se corresponde con el modelo clásico, racional. Por el contrario , es esencialmente un proceso de "reacciones de adaptación a corto plazo"," que se produce tan sólo para satisfacer y no parar mejorar;" una forma de "salir del paso"" o un "reformismo desarticulado"" en lugar de una respuesta óptima. El proceso de toma de decisiones es altamente "reactivo-adaptativo". La paradoja del proceso de toma de dec isiones es que la acción nace en la reacción. Las organizaciones como sistemas abiertos pueden actuar sobre el ambiente para redu cir la incertidumbre y aumentar la flexibilidad discrecional 17 solamente cuando toman información de dicho ambiente y reaccionan ante las condiciones cambiantes. La.l1!.@iflcaciórr, tal como se la concibe aquí, e~_u_n.. prQC_es(). gu~.~_c::_ oc_u'pa _:!.:- . reunir información y utilizarla para el desarrollo y elaboración de las acciones y . actividades de la organización. "'.las jn ~t¡t.u~ iones relac.ionadasconJa salud, la .
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Epidemiología y administracióll de senicios de sallld
ej@~m ioJogía les l¿rinda un.r~~ to.
gramas.
Niveles de planifícación Este análisis se basa en el concepto de tres niveles de planifi cación: el nivel normati vo o de planificación de políticas, el ni vel estratégico o de planificación global y e l nivel tác tico -operativo o de programación. La figura 3- 1ilu stra la interrelac ión de estos tres ni veles de pl3nifícación. En el capítul o 2 se hi zo referencia a la' planifi cación de políticas de modo qu e aquí se encara más parti c ularmente la planifica c ión estratég ica y táctica, las c uales están directamente relacionadas co n la ac tivi dad de los administradores de sa lud . (O tras fu entes ofrecen material adicio nal sobre plJnificac ión de políticas.'" 1' ) Plallificaciól/ estratégica La planificación estratégica nos proporciona un marco general para la acción organizaliva. El objetivo de este proceso es establecer los principales obj etivos y prioridades de una entidad. En e l ni vel estratég ico se establecen objetivos a largo plazo y se es tudian los medios posibles para alcanzar dichos objetivos. Tal como se observa en la figura 3-1, la planificación estratégica se oc upa del anál isis de actividades posibles para material izar los objetivos propuestos para la soc iedad. Se establecen estruc turas específicas de sistema, se definen indicadores de resultados idealmeilte efec tivos y se crean instrumentos o medios para que las instituciones fu ncionó:n haciendo hincapié en la determinación del comportamien· to futuro de las variab les externas y en ia form ulación de cursos altemati vos de ac · c ión a la luz de los hechos previstos.'· P lanificación operativa Este último nivel consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar las es trategias (o tal vez tan sólo las que se consideren prioritarias) desplegadas e n el ni· vel anterior.. La planificación operativa describe un proceso iterativo en el cual se plantean las posibilidades acerca de cómo, cuándo y dónde se desarrollarán las ac· tividades y en el cual se controlan, evalúan y reorientan los resultados cuando se detectan desviaciones con respecto a los objetivos expresados. El punto importante es la ejecución del plan operativo. Para llevarlo a cabo será necesario que el plan se encuentre dentro del marco operativo (producción) de la . organiiación y que ejerza su influencia en la as ignación de recursos. "La prueba . concluyentepara evaluar el éxito de la planificación de IJ salud se refiere a la capa· cidad de asignar los recursos de manera que 19 planificado se haga realidad.""
6
Figura 3-1
Paradigma de la pl anificación ,--
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VII.LOR ES SOCIALES
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TOMA DE DECf$lON Orgañiz:lción
Fuente: Technofogica/ Plann{ng and Socia! FUlUres, Erich Jantsch, con autorización de Associated Business Programmes . London, 1972, , 6.
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Epidemiología y administración de s ervicios de salud
Plan ifica ción para la salud Es imposibl e rea li zar la pl:mifi'cación en forma aislada; por el contrario, sie mpre se deben tener en c uenta los valores sociales y el paradigma predom in ante o marco de salud que la afecta. Esto aparece ilustrado en las fi guras 3-2 y 3-3. La figura 3-2 representa el modelo de planificación tradicion al de atenc ión médica que no ti ene en cuenta los valores soc iales. Las "normas" y "objetivos propuestos" dependen so lamente de la posibilidad tecnológ ica de lograr algo. Más aun. la concepc ión de actividades del sistema de sa lud ignora aquellos aspectos de la salud y la enfermedad que se refieren al estilo d e vida y el medio ambi~ nt e. En contraste, la fi gura 3-3, basada en el marco holístico (ecológico) de la sal ud descrito anteriormen te, muestra que la gente aprecia un a alta cal idad de vida , la oportunidad de una ex istencia productiva. el bienestar y la a usenc ia de enfermedades. Las normas asociadas de morbilidad, discapac idad y mortalidad red ucidas y de mayor nivel de bienestar en el modelo se transforman en expectativas. En el ni vel de políticas, los obje ti vos de alto grado de bienestar se alcanzan dinámicamente al aplicar fun ciones adecuadas orientadas hacia el individuo y hacia el logro de una sociedad más sana. Este esquema holístico conduce a la creación de una institución llamada sistema comunitario de atención de salud. En la segunda fase de la planificac ión se determinan estrategias semejantes en gran medida a las del nivel de políticas. Por ejemplo, los objetivos propuestos pa ra lograr una sociedad más sana se transforman en estrategias para practicar ejercicios físicos, formar una conciencia alim en taria, lograr el manejo del estrés y la propia responsabilidad. En esta fa se operativa del proceso de planificación, las acti vidades a desarrollar son: correr, nadar, andar en bicicleta, adquirir el hábito de una dieta saludable y rica ,:en vitaminas y aprender a enfrentarse a los problemas diarios. Estas actividades:trasladan el nivel de bienestar a la vida cotidiana y seiíalhn la necesidad de la responsabilidad individual y de autoridad en el manejo de la s'a lud. El desarrollo de un sistema de atención de salud que refleje dichos valores genera un mayor potencial para satisfacer las necesidades de una sociedad. Pasos en el proceso de planificación El proc eso de planificación consiste en una serie de pasos. tal como se ilust ra e n la figura 3-4, que si bien no en un orden inmutable, se siguen de una manera más o menos sistemática. El proceso de planificación es esencialmente cíclico y continuo. Los primeros dos pasos, es decir,la identificación de necesidades o problemas y la determinación de prioridades, son anteriores a la planificación. Esta parte de la planificación de estrategias permite la determinación de prioridzdes reSpecto de los distintos problemas y, consecuentemente, marca lineamientos para las acciones o programas. En aIras palabras, la planificación de los programas de salud debe darse dentro de un proceso mayor de planificación estratégica. u
8
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Figura 3-2 Modelo tradicional para la planificación de la atenció n de saiud VALORES REfERIDOS A SALUD EXPECTATIVA DE VIDA, VIDA PRODUCTIVA, SIN ENFERMEDADES
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Fuente: Technological Planning and Social FulUres. Erich Jantsch, con autorización de Associated eus in ess Programmes, London, 1972. 16.
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Un modelo de planificación para el enfoqu e holístico de salud y bienestar
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-La epidemiología en la administración de los servicios de la salud Figura 3-4
61
Pasos en la planificación de los programas de salud
Valores
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Aspir.lcio nes Motivaciones
1. Identificación de necesidades y probh-mas
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2. Determinación de prioridades
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3. Objetivos
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4. Actividade5 para lt:,g~; los objeti\'O$
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5. Movilización, coord inación de recursos • financieros • tecnológicos • hwnanos
6. Evahl2.sión
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Planificación de progr.Jm:ls
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Fuente: Adaptado de "Elémenls el étapes d 'é!abor&tiol' d'un programme de san té communautaire" de R. Pineault con autorización de Union Médicale du Ganada 105, No;! B 1976,2108-2214. reimpreso en ' Program Planning in a 5ma!! Community Health Care Serting' de Carol Clemenhagen y Fran9Jis Champagne con autorización de Health Gafe Managemenl Review 7. N!! 1 (invierno 1982). 1982, 50.
PLANIFICACION y ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD La tabla 3- 1 ilustra la correspondencia entre el proceso de planificación recientemente descrito y la administración de los servicios de salud. Los primeros cuatro pasos corresponden a las funciones de planificación de la administración. El quinto paso, o sea la movilización y coordinación de los recursos, comprende la organización, conducción y coordinación de las funciones administrativas; el último paso, laevaluación, se refiere a la función de control. Desde un enfoque de proceso, el primero y el último paso de la planificación (cíclico) - la identificación de necesidades y la eva!uación- constituyen el aspecto técnico. Los procesos administrativo y poiítico operan concurrentemente con las otras partes.
11
h
Epidemiología y adminislración de servicios de sallld
62
Tabl a 3-1
Correspondencia entre la planificación y la administración
Administración El proceso de planificación
1.
El enfoque funcional
El enfoque de proceso
Identificación de necesidades y problemas
Técn ico
-- - - -- -2,
1- - - - - - - -
Determinación de prioridades
- - -----3,
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-- -
---
Especificación d e actividad es para lograr objetivos
1-- 5,
Pfani ficación
Fijación de objetivos
-- -
"
Administrativo
y
-- -- -- -- --
Movilización y coordinación de recursos
Organización Dirección Coordinación
- - -- -- -- ----- - - 6,
Politico
Evaluación
f--- - - - - - Técnico
Control
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'1
Esta correspondencia da lugar al anál isis de los aportcs de la ep idemiolog ía a la adm in islr:Jc ión de servic ios de salud a través de los difercntes pa,s os de la planifica, ción, Paso 1. Id enti ficac ión de necesida des y problemas El concepto de necesidad Los conceptos de necesidad y de poblac ión objetivo resultan esenciales en cualquier ni vel de planificac ión, El proceso com ienza con la identificac ión de la necesidad de servicios de sal ud por parte de una poblac ió n, Sin embargó, el concepto de neces idades de salud, es objeto de una di scusión más profunda en la literatura, referida a la planificación de la salud, a la organización de la atenci ón médica y la so. "' " ciología de la atenc ión sanitaria, . Donabedian dice brevemente que esta necesidad es "c ierto grado de alter:Jción de la salud y bienestar"Y Ahora bien, ¿qué constituye una "alteración"? Una alte-
12
La epidemiología ell la administración de los sen'icios de la salud
Tab la 3-2
Enfoque
63
Enfoques y métodos en la determinación de necesidades
Método
Función del proceso
"
'
Tiempo y re cursos
ExpenenCla en medición
necesanos Enloque por indicadores de salud
Anál isis de estadísticas sobre expectativas de vida, mortalidad y discapacidad
Compilación
Moderada a alta
Moderada
Indicadores sociales
Anál isis de estadísticas sociales relacio nadas con la salud y con la aplicación de la atención médica
Compilación
Moderada
Moderada
Extrapolación de necesi -
Compilación e integración
Moderada
Mínima
Extrapola;:iéní suposición
daces sobre datos
Enloque por encuestas
Análisis de u tilización de servicios o porcentajes en tratam iento
Compilación
Moderada
Moderada
Encuesta tipo de mano de obra e infraestructura de servicio
Ce; npilación
Moderáda
Moderada
Encuesta ti po de la población general
Compilación y [esarrollo
Moderada
Extensiva
Desarrollo
Alta
Moderada
Foro Comunitario Grupo nominal Informantes clave Técnica Delphi
Integraci ón Desarrollo Desarrollo Desarrollo e integración
Bajá Moderada Moderada Moderada
Moderada Mínima Mínima Moderada
Impresiones comunitarias
Desarrollo, compilación e integración
Moderada
Mínima
epidemiológicos de la población de referencia
Encuesta tipo de población de servicio o profesional Enfoque de búsqueda de consenso
I
Fuentes: Adaptado de "Need Id en tificatio n and Program Planning in tha Communiry Context", lo M. Siegel , C. C. Attkisson y L. G. Carson en Evaluation al Human Service Program$, comp. C. C. Attkisson con autorizadón de Academic Press. Inc., 1978, p. 226; de Guide lo Healch Needs Assessment: A critique ot
Available Sources ')( Health Care Inlormation. L. W. Chambers. C. A. WOCldward. y C. Dok con autorización de The Canadian .Public Heatth Association, 1980, p. 32. Y de Determin;ng Health Needs, Rabin E. MacStravie con autorizadón de Health Administranon Press. 1978. p. 268. rei mpreso en "Program P!anning in a Smal! Community Health Care Senin g", Caro! Clemenhagen y Fran~o¡s Champagne con autorizad6n de Hea/lh Gafe Management Review7, N0 1 (inVierno 1982), 1982, 47-55 _
13
64
Epidemiolog ía y administración de servicios d e sallld
ración de la salud es siempre un a percepción y su evalu ac ión depe nde de qui en 13 percibe. Como e l propio Donabedi an sug iere, es ta necesidad puede se r vista cuando menos desdc dos perspectivas: la de l cli e nte (o p¡jciente) y la del profesion aL" Ex isten muchas otrJS perspectivas. ya que la definición de neces idad es tá condic ionada por juic ios de valor y por el marco de sa lud dentro del cual se desc ribe . No se pone aquí nin gún énfasis en el se ntido sem:í ntico de necesidad. Varios aut ores ya se han referido a esto ofreciendo valiosos argumentos."·'6.17
Cómo dete rminar las necesidades " Los enfoques. como es de esperar. varÍ3n en complejidad, cos to. ti em po y efec tividad." Son tres la s funciones comunes a todos los enfoqu es: compilac ión (recopi lación de datos a partir de fu entes exis tentes) . desarrollo (producción de nueva informac ió n) e integrac ión (síntes is de 13 información que se origina dentro y fuera de los límites del sistema) 'O Lu tabla 3-2 muestra un resumen de los métodos de determinación de necesid ades tomando como base el enfoque por indi cadores. el enfoque por encuestas y el enfoque orientado a la búsqueda de conse nso. Enfoque por indiclIdores: existen tres indicadores dentro de esta clasificac ión: de sal ud, sociales y de extrapolación/suposición. Dado que las necesidades de atención se basan en el estado de sa lud de la poblac ión, los indicadores utili zados para medir este fac tor también pueden utilizarse para determinar las nece sid ades·. Dic hos indicadores de salud res ultan del análi s is de los datos de morbilidad, mortalidad y. más rec ientemente, discapacidad. Entre las fuentes de esta infonnación se encuentran los informes hospitalarios de internación y altas, las estadísticas C011fiables de e nferrn ed ad~s. las estadísti cas de mortalidad mate rna, neonatal e infanti 1 y las tablas de expectativa de vida e índices de discapac idad para poblaciones específicas.'1 , Los indicadores socialesson relevantes para identificar las necesidades de salud porque se correlacionan con la utilizac ión de la atención." Tal como con los indicadores de salud, la necesidad surge de las medi ciones de la condición soc ial de la población. Generalmente los indicadores soc iales se utilizan sólo como indicadores aproximados ya que la relación entre los factores soc iales y de salud puede ser escasa," Las fuentes de inform ación para la formación de indicadores sociales inclu yen las estadísticas por edad, sexo, educación, antecedentes étnicos, vivienda, trabajo y consumo de alimentos. El método de extrapolación/suposición aplica los datos epidemiológicos a la prevalencia e incidencia de enfermedades y ciertas condiciones sanitarias en una pequeña población de referencia. El propósito es estimar las necesidades de salud asociadas con esas mismas condiciones en una población mayor. La calidad de las estimaciones dependerá de la validez de las tasas calculadas para la población de referencia y de s u aplicabilidad a la población de estudio.
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La epidemiología ellla admillistración de los servicios de la salud
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Enfoque por encuestas: caben aquí cuatro elementos: análisis de la utilización , porcen taje en tratamiento, infraes truclura de serv icio y mano de obra y encuestas tipo. El método de evaluac ión mediante el análisis de la utilizac ión examina las neceo sidades en ténn inos de la demanda de servicios. La demanda se mide por tipo y ca· lidad de servicios efectivamente utilizados. En su interpretac ión más lineal , este método supone que no existe necesidad que no resulte en la utilización de serv icios y que todos los serv icios que se emplean satisfacen plenamente la neces idad en cuestión. }.I Desde un punto de vista más amplio, este análisis compara la utilización por parte de grupos étnicos, grupos clasificados por niveles de ingreso y o tros. Uno de los propósitos de esta comparación es descubrir posibles barreras en los serv icios quc puedan afectar ciertos segmentos de la población. El método de "porcentaje de individuos en tratamiento" analiza específicamen· te la utilización de servicios. Por ejemplo, se puede rea lizar una encuesta de visitas o "encuentros de serv icio", es decir, visitas clínicas efectuadas durant e un período determinado. Datos tales como carac terísticas de los clientes, servicios recibidos, estado de salud, problemas de transporte y tiempo de espera pueden ser reunidos en formularios especialmente diseiiados o tomados de los registros de las insti tu· ciones. La informac ión se obtiene a través de la organización que presta el scrvi· cio?'í La detenninación de necesidades se basa en las característica5 documentadas en la encuesta de encuentros. Esta medida de la ne<:esidad estará sesgada en favor de aquellos que utiliza n los servicios de salud con mayor frecuencia. El método que estudia la infraestructm 1 de servicio y mano de obra se basa en la suposición de que los individuos que fl!Clben atención realmente la neces itan. Se compara la cantidad de profesionales de la salud y de in stalacioncs en el lu gar de . estudio con el volumen conocido de utilización de servicios. La medida en la que profesionales e infraestructura no alca nzan para cubrir la utilización real marca e l grado de necesidad." La necesidad es extrapolada a partii de la existencia de personal de salud y de infraestructura de servicio. Las encuestas tipo de la población general detenninan las necesidades reuniendo datos de problemas de salud , dis<:apacidad y percepción de las neces idades directamente de los encuestados que a menudo son entrevistados en sus propias viviendas. Un enfoque alternativo cons iste en entrev istar a los usuarios en el punto de utilización del servicio. Este método pennite reunir información proveniente de un grupo que por 10 menos ha tenido algún contacto con los servic ios de salud. Difiere del método de porcentaje bajo tratamiento en que la institución que presta el servicio no está involucrada en forma directa. Al igual que el último, este método no cubre a los no usuarios. Una encuesta a personas involucradas en la prestación de servicios pennitiría reunir datos de las percepciones de las necesidades de los usuarios. Las opiniones recogidas, por supuesto, reflejarían la perspectiva profesional'? . .
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Epidemiología y administración de servicios de salud Enfoque orientado a la búsqueda de con senso: este segme nt o inclu ye c inco factores: foro com unitari o, grup0 nom inaL informantes cla ve. técnica Delphi e impresiones de la comun idad. El en foq ue orientado a 13 búsqueda de conse nso se centra en los medios a través de los cuales se pueden eva luar las opiniones profesionales y no profesionales de la necesidad de atención de salud en discusiones participa ti vas de gru po. El fo ro comunitario es una reunió n abie rta en la cua l se in vita a todos los presentes a expo ne r sus opinion es sobre las necesidades del área. Esto se justifica como comple mento de métodos más de tallados y se utiliza para verificar las conclusiones y cons truir un "conse nso de apoyo"." . El proceso grupal nom inal consiste en una reuni ón muy estructurada y multifacética de indiv iduos que se encuen tran Íntim amen te relac ionados con el área que se es tá eva luando. Por ejemplo. un peq uello grupo objetivo (de sie te a diez indi viduos) compuesto por usuarios de los se rvicios de salud. admini stradores y miembros del perso nal de las in stitucion es sa nitarias, se reú ne par~ ¡Jrecisar la naturale za de las neces idades de atención médica en la comunidad. Se sig ue un proced imie nto ordenado preestablec ido para definir las ideas individu3.1 e independientemente al principi o y luego se b s enumera y clari fica en conjunto. El grupo luego cataloga las ideas por votación sec reta y el res ultado es una clasificación de las necesidades por é l definidas'· En el método de informantes clave. la5 entrevistas se r'ealizan a miembros de la comunidad o a trabajadores locales que tengan experiencia direc ta en el área e n estudio. Las preguntas de la entrevista se re fi eren a los servicios ex istentes y a las caract erísticas demográficas de la comunidad. Se suman los datos reunidos para obtener una visi'ón global de b comunidad desde la perspectiva de los infonnantes clave.40
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La técni ca Delphi ha sido definida como un "método de reunión sisiemática de opiniones sobre un te ma en particular por medio de una serie de cuestionarios c uidadosamente disellados que se retro3.1imentan en opiniones derivadas de· res pues tas anteriores'".'¡ Esta téc nica reúne y perfecciona las opiniones de los expertos en un proceso re iterativo y. finalment e, da como resultado una eval uación de la naturaleza y variedad de las necesidades actuales de salud e n la comunidad o un pronóstico de futuras necesidades. Por lo general las opiniones se vierten anónimamente. La natur3.1eza del tema inves tigado determina la organización del proceso Delphi. Las diferencias en la estructura de las preguntas, las normas que rigen para la suma de las opiniones y la interacción entre los encuestados determina , entre otras cosas, su forma específica:o El método de impresiones comunitarias integra la información reunida en entrevistas con pequeños grupos o informantes clave con datos provenientes de :ma variedad lo más amplia posible de indicadores o de encuestas. La lista de nece:sidades confeccionada de esta manera es luego convalidada por medio del proceso de foro comunitario." .
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In epidemiología en lo administración de los servicios de la salud
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Administración de servicios de sallld e iden tificac ión de necesidades
Por cierto, existe una gran controvc rsia en tomo del concepto de necesidadcs. condición des tacada en los diversos enfoques para la dcterminación de las mismas. No obstante. la administración de los servicios de salud exige -y aun presupone- una visión pragm:ítica en la identificac ión de necesidades y problemas. Los administradores de los serv icios de salud son quienes deben de tenninar qué servicios deben ofrecerse y a quién. Los primeros cuatro pasos dcl proceso de planificación (tabb 3-1). rqponden a estas dos preguntas básicas. El primer paso de la planificación, ind epend ientemente de los diferentes significados del concepto de neces idad. queda reducido a una descripción dc la población que rodea a la organización. de sus problemas de salud. y de 13 utilizació n que hacc de los serv icios de sa lud así como a un análisis de la posible etiología de los factores involucrados cn dichos problemas de salud y a la identificación de los rccurses existentes en la c0munidad para dar resp uesta a tales factores . Esto da una imagen globa l de las necesidad es en el campo de la salud al identificar ciertos tipos de fal enc ias. potencial de servicio y oportunid ad de mercado. La figum 3-5 ilustra los componentes del primer paso de la planificación. Descripción de la población: la uescripción de la población a ser atendida por la organización es esencial para la planificación y administración de la atención de la salud. Esta población debe ser analizada a partir de elementos demográficos. socioeconómicos y geográficos. (Este lema es tratado en el capítulo 9 sobre demografía y en el capítulo 10 sobre mm k,'tillg.) Descri pción de los problemas de salud: como se mencionó anteriormente. los principales enfoques respecto de la evaluación de necesidades son: e·l enfoque por indicadores. el enfoque por encuestas y el orientado a la búsqueda de consenso. No cabe duda de que la combinación de enfoques, teniendo en cuenta los propósitos de una evaluación de necesidades especíllcas, resulta más productiva y adecuada que un método aislado. AqUÍ se examina particularmente la contribución de la epidemiología a la administración de los servicios de salud con base en el enfoque por indicadores que es esencialmente el enfoque descriptivo-epidemiológico. (El capítulo 8 también examina la utilización de los servicios que puede ser co nsiderada como parte del enfoque por encuestas.) Aplicando los principios. métodos y técnicas epidemiológicos. los administradores de servicios de salud deben analizar tres categorías principales de indicadores o fenómenos para obtener un yuadr() de los problemas desalud de la población en estudio: mortalidad, morbilidad y f~ctores de riesgo. La morbilidad incluye enfermedades, dolor e incapacidad tanto agudos como crónicos. Los factores de riesgo se relacionan con los elementos intrínsecos de cada una de las cuatro dimensio-
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Figura 3-5
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Identificación de necesidades y problemas
A. DESCRIPCION DE P0 8LACION
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j 8 . DESCRIPCION DE LOS PROBLEMAS DE SALUD (Epidemiologia descriptiva)
NECESIDADES : FALENCIAS SERVICIOS POTENCIALES OPORTUNIDADES DE MERCADO
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o. IOENTIFICACION DE RECURSOS DE LA COMUNIDAD
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La epidemia/agio en /0 administración de los servicios de /a salud
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nes de l concepto de campo de salud descrito anteri orme nte (biolog ía, estilo de vi da. medio ambiente y organizació n de 13 atención médica). Por ejemp lo, los datos relativ os al hábito de fumar o allipo de dieta de una población, pueden con tribuir a ia identificación de la neces idad de un servicio detem1inado. Dentro de es ta categoría se incluyen las "necesidades de mantenimie nto de la salud" o de los servic ios q ue se presum e " benefi ciarían a la poblac ión que goza de buena salud, mejorando o protegiendo su buena sa lud":" La epidemiología se ocupa prec isamente del análisis de los prob lemas de salud a través de la utilización de datos de mortalidad, morbilidad y factores de riesgo. (Este aspec to se examina en detalle en los capítulos 4, 5, 6. 7 Y8.) . Análi sis de la etiología: una vez identificados ciertos problemas, res ulta útil tratar de determinar su origen o, tal co mo lo defi ne Blum, las "fuerzas causales subyacen tes"" Como se ha mencionado en el capítulo 1, es posible comprender estas fu erzas ca usales examinando los "f¡¡ctores de riesgo". Mediallte l~ utilizJción de los datos y conocim ientos que la epidemiología analítica proporciona, el problema de sa lud, expresado en términos de mortalidad o morbilidad, puede ser sin te tizado en los factores de riesgo que lo detenninan, en una o todas las dimen siones del campo de la salud. Dicho enfoq ue resulta útil por tres razones: l . "La búsqueda inmediata y el an51isis de los fa ctores de riesgo como causas principales de enfenn edad , revelan que algunos resultan comunes a diferentes estados."" E ste hecho, más que tratar de desarrollar o exfender un programa dirigido a cada condición de enfennedad identificada como problema. permite agrupar los problemas en seg mentos más manejables; 2. da una orientación para el curso de acción de la int ervenc ión: el factor de riesgo pasa a ser el problema a resolver y una pos ibilidad concreta de int ervención; 3. posibilita una visión más global e integral de los problemas y de bs posibi · lidades de intervención dado que utiliza un modelo ecológico u holístico de salud. De esta man era se pueden identificar problemas y posibles soluciones que, de otro modo , hubieran quedado fuera de los límites del sec tor de a tención sanitaria; en fonna similar, indica las posibilidades de cooperación con otras organizac iones de la comunidad. Identificación de los recursos comunitarios: el último componente de esie primer paso de la planificación es la identificación de todos los otros recursos de la comunidad utilizables para disminuir los factores de riesgo identifIcados. Algunos de estos recursos comunitarios pueden ser las instituciones de salud pública, los hospitales, las escuelas y hasta los propios grupos comunitarios. La identificac ión puede hacerse ya sea mediante un simple listado o utilizando técnicas de nU1rkeliIl8~' (descritas en el capítulo lO).
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Epidemiologío y administración de servicios de salud
Necesidades:falellcias y oportllnidades de mercado De la eva luació n demográfica de la población y de la desc ripc ión y análi sis epidemiológicos de los datos de mortalidad. morbilidad y factores de riesgo, debería surg ir un claro cuamo de los problem as de salud del área. Igualm en te. el análisis de la utilización del servicio y la id entifi cación de otros rec ursos comunitari os indican a cuáles de esos problemas la in st itu ción debe apuntar. Esto constituye el elemen to b:ísico para el seg und o paso del proceso de planificación, la fijaci ón de prioridades. Paso 2. Determinación de prioridades Una vez identificados los problemas de la organización, los administradores de los servicius de salud deb--:n detennin;:J' cu5lcs so n los m;\< importantes para la planificación y asignación de rec ursos." Diversos criterios , entre los que se incluyen algunos altamente políticos, entran en juego a los fines d e la determinación de prioridades. Una fuente cita los sigui entes factores: "plazos , alcance y grado de los problemas, partes interesadas. grado de incertidumbre, grado de complejidad y grado de consenso" ." Asimismo, la epidemiología brinda e'lementos de juicio importantes a los responsables de la tom3 de dec isiones (administradores de los servicios de salud) para la racionali zac ión de prioridades. Anderson comenta: "Debido a que las neces idades de salud en lodo momento exceden a los recursos disponibles. es necesario hacer elecc iones. El mé dico de la co munid"a (epidemiólogo) tiene la fun ción de seiialar las evidencias que: puedan serv ir de guih para las decisiones políticas, especialmente, en la segúpda y tercera etapa de la planificación " .'9 . La contribución que la epidemiologb ofrece para la detenninación de prioridades se basa en un concepto relativamente simple: los probfemas de salud más importantes son aquellos que causan las mayores pérdidas y resultan más difíciles de prevenir y de mejorar.'o En el se gundo paso de la planificación se pueden aplicar dos tipos de criterios epidemiológicos: 1) la magnitud de la pérdida, y 2) la posibilidad de que la pérdida sea prevenida o reducida.' 1
Magnillld de la pérdida Es posible aplicar técnicas epidemiológicas para estimar la pérdida de vida como consecuencia de. una causa de mortalidad detenninada o. de manera similar. para calcular el tiempo de vida perdido debido a una causa de morbilidad. A través del uso de conceptos epidemiológicos es factible determinar la importancia relativa de factores de riesgo tales como riesgo atribui!Jle, riesgo absoluto, riesgo excesivo y riesgo relativo. (Todos ellos estudiados en el capítulo 4.)
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La epidemiología en la administració" de los servicios de la salud
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Sensibilidad a la prevención O redllcció"
El segundo tipo de cri terio co n que la epidemiología contribuye a la determina ción de las prioridades es la sensibilidad que acusa un problema frente a un programa de salud o la "celeridad con que se puede prevenir la enfermedad o reducir sus efec tos adversos"." Esta posibilidad o sensibi lidad puede ser determinada de algu na de las siguientes maneras:" normativamente, utili zando las opin iones y los criterios de los expertos; empíricamente, sobre la base de la experiencia en otras re giones. Estados o países; operativamenlc, usando un an5lisis del tipo de costo-beneficio: cuanto m:ís bajo resulte el costo de lograr un objetivo predeterminado. mayor ser:) la sensibilidad del problema a la prevenc ión o reducción. \El capítulo 4 exa mina brevemc~te el análisis costo-bcnciicio y el papel de la ep idemiología en el mismo.) Paso 3. Fijación de objetivos
,!
Una vez determinadas las prioridades. se puede efectuar la planificac ión de los programas para cada grupo de problemas o 'actor de riesgo. La planificación de cada programa comienza por fijar sus objetivos. La contribución de la epidemiología en este paso se centra básicamente en expresar los objetivos de manera cuantitativa (utilizandO las tasas de prevalencia o incidenc ia). Además. usando las relaciones de riesgo que la epidemiología brinda, ~e puede disponer de información sobre la factibilidad de reducir la incidencia o prevalenc ia. Paso 4. Actividades para el logro de objetivos Los objetivos a lograr (y por lo tanto las "necesidades" previamente identificadas). ahora se deben traducir operati vamente en actividades o servicios. Esto inclu- ' ye la identificación y asignación de rec ursos nec esarios para producir esas actividades o servicios. El cuarto paso de la planificación comienza con la generación de ideas para identificar maneras posibles de lograr los objetivos. Una vez más. el marco que adopte el administrador del servicio de salud resulta crucial para la generación de acti vidades y servicios. En forma similar. el análisis de los factores de riesgo realizado en el paso I mediante la utilizac ión de las cuatro dimensiones o elementos constitutivos de la salud' puede y debería resultar de gran ayuda en la inspiración creativa y el desarrollo de alternativas. Una ve7.generadas las alternativas, las misl:: ~s deben ser evaluadas aplicando un análisis costo-benefiCio, es decir, comparando los beneficios esperados de cada alt,emativa con el co,sto y riesgos de adoptarla.
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Epidemi%gía yadmillisrración de servicios de salud
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Paso 5. Movilización, coordinación de recursos Ya se han se leccionado las actividades para lograr los objetivos y se han determinado y asignado los recursos apropiados. El quinto paso del ciclo de planificación es la prestación efectiva de servicios. Aquí es donde operan y se ponen de manifiesto la mayoría de las funciones de administración (véase tabla 3-1). La contribución de la epidemiología es mínima. limitándose a la recopilación de datos utilizabl es para controlar el programa y sus efectos a fin de evaluarlo luego más formalm en te. Tambi én pueden surgir situaciones en las cuales "no sea posible d'e terminar desde el principio una forma definitiva de servic io". y en las cuales se puede utilizar la epidemiología para "diseñar y realizar experimentos y actividades piloto para guiar decisiones posteriores"." P?';O 6. Evaluación
El componente de evaluación comprende tres áreas de incum bencia: costos, actividades y res uitados, más com únmente llamadas: evaluación financiera, de proceso y de resultado: La evaluación finan c iera trata de la contabilización de los costos. La evaluación de los procesos determina la actividad de los programas en términos de: 1) la población que recibe los beneficios por edad, sexo. raza y otras variables demográficas; 2) la organización del programa , el personal y la financiación; y 3) la ubicación y distribución de tiempo dei proceso. La evaluación del p roceso da una medida de los esfuerzos que requiere el ¡¡rograma o las actividades propuestas más qu e los efectos o re sultados de Jos mIsmos . • La evaluación de los resultados mide los efectos del programa para determinar si ha habido un cambio en el estado de salud como resultado del esfuerzo. Las siguientes observaciones son esenciales para la evaluación del programa: La mayoría de las decisiones administrativas se basan en la intuición más que en los hechos. El propósito de la evaluación es responder a las cuestiones prácticas de los administradores que quieren saber si deben continuar con un programa, ampliarlo a otros sitios, modificarlo o darle fin. La evaluación es más productiva cuando constituye un proceso continuo, que retrmlimenta constantemente a los administradores, supervisores y admiriistndores del programa a cargo de la toma de decisiones. Los informes resultantes de la evaluación de rutina deben proveer datos a los administradores sobre los esfuerzos y resultados de la, decisiones referentes a políticas y programas.
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La epidemiología en la adminisrraci6n de los servicios de la salud
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As imismo, deben alertar a los supervisores acerca de las tendencias en prestación de los serv ic ios, y seila lar los problemas qu e requieran una acción correct iva. La epidemiolog ía contribuye directamente a la evaluación de los programas de sa lud de al menos dos maneras." En primer lu gar. la forma ideal de evaluación siguen siendo los estudios clínicos contro lados."·" En seg undo lugar, las medidas de los resultados son casi siempre necesariamente medidas epidemiológicas del estado de sal ud de la población. En tal sentido , la contribución y aplicación de la epidemiología es esencialmente la misma que ha sido descrita en el paso 1 hac ia donde vuelve el proceso de planificación dada su naturaleza cíclica.
RESUMEN En este capítulo se ha analizado el papel de la epidemiología en la administración de los servicios de salud, en primer lugar. estudiandu las diferentes aplicaciones de la epidemiología, y luego analizando la naturaleza de la administración. La conclusión es que el aspecto central de la administración es la toma de decisiones. Se ha descrito un proceso global de planificación cuyo objetivo es esencialmente contribuir a la toma de decisiones administrativas. Se ha señalado que este proceso de planificación y el proceso administrativo se corresponden. El proceso de planificación fue utilizado para examinar las :_ontribuciones de la epidemiología en la admi nistración de los servicios de salud.
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