ENSAYO DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSAI-1998-DEL EXPEDIENTE CLÍNICO El expediente clínico es un documento médico que nos sirve como base en la investigación de un caso clínico, en este se recopilan y almacenan datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno, es decir, en el expediente encontramos el padecimiento que tiene el individuo, los problemas que se tienen que resolver y la manera en que se procede para darle solución, así como el monitoreo de la evolución del paciente. Y para evitar que en los hospitales se cometan errores al momento de realizar u organizar el expediente clínico de algún paciente, la Secretaría de Salud y Asistencia, contando con la participación de diversos Hospitales e Institutos del país, elaboraron la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico, buscando así, sistematizar, homogenizar y actualizar el manejo del expediente clínico. Así que en dicha norma encontramos los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico, que se deben observar de manera general y obligatoria en todo el país, tanto en el sector privado como en el social y público. Dichos criterios deben de ser acatados tal y como lo establece la norma, puesto que el correcto uso de los mismos dará al médico y al paciente un mejor entendimiento de su situación clínica, además de otros beneficios que posteriormente de describirán. Para entender bien la norma, primeramente debemos tener en claro ciertos conceptos, de entre los cuales los más sobresalientes son: 1. Atención médica: que es el conjunto de servicios servici os médicos que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 2. Expediente clínico: conjunto de documentos documentos escritos, gráficos e imagenológicos en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 3. Paciente: beneficiario beneficiario directo directo de la atención médica. 4. Resumen Clínico: documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente contenidos en el expediente
clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. Los expedientes clínicos son propiedad de la Institución que presta el servicio, pero se conservan por un periodo de 5 años, posteriores al egreso del paciente, ya que de haber conflictos de carácter legal, puede ser consultado, resta decir que la información contenida en dicho expediente es de carácter confidencial. Para que el expediente clínico esté completo, debe contar con la información básica del paciente como: tipo, nombre y domicilio del establecimiento, razón y denominación social del propietario o concesionario, nombre, edad, sexo y domicilio del paciente. Además de notas médicas, las cuales deben estar redactadas con lenguaje técnico médico sin abreviaturas, indicando la fecha, hora y nombre de quien la elaboró. Puede ser prestado a los servicios de consulta externa (tanto general como especialidades), urgencias y hospitalización. El expediente que se utiliza en consulta externa debe:
Incluir la historia clínica con todos los datos del paciente
Nota de evolución
Nota de interconsulta
Nota de referencia/traslado con su respectivo resumen clínico
Para que la historia clínica sea completa debe incluir: *Interrogatorio que incluye la ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos, personales no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas. *Exploración física incluyendo como mínimo signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros superiores e inferiores y genitales. *Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete. * Terapéutica empleada y resultados obtenidos. * Diagnóstico o problemas clínicos. Las notas médicas que se elaboran en el servicio de urgencias son: 1. Nota inicial que incluye los datos básicos del paciente y su exploración 2. Nota de evolución 3. Nota de referencia/traslado Mientras que en el servicio de Hospitalización los documentos que deben estar en el expediente son: 1. Nota de ingreso 2. Historia clínica
3. Nota de evolución 4. Nota Pre-operatoria 5. Nota Pre-anestésica 6. Vigilancia y registro anestésico 7. Nota Post-operatoria 8. Nota de egreso con recomendaciones y pronóstico. Debido a que en la actualidad muchos médicos, sobre todo los relacionados con actos quirúrgicos se han visto involucrados en problemas legales, en la mayoría de los hospitales actualmente se hace hincapié en la correcta elaboración del expediente clínico, detallando todos los procedimientos e indicaciones que se dan, para así aclarar cualquier situación que se pudiera presentar. Pero el expediente clínico no sólo debe contar con la información médica anteriormente mencionada, sino que otra parte importante del mismo son los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar; de entre los cuales tenemos la nota de enfermería, que podemos decir que es un complemento del control que llevan los médicos en el caso de hospitalización, en otras palabras podemos decir que son las observaciones que hace el personal de enfermería. En esta hoja se debe incluir:
Habitus exterior
Gráfica de signos vitales
Ministración de medicamentos (fecha, hora, cantidad y vía)
Procedimientos realizados
Observaciones
Resultados de los estudios realizados y el problema por el cual se realizaron.
Otros documentos que, no obligatoriamente se deben incluir en el expediente clínico, pero que en ciertos casos es necesario elaborar son:
Carta de Consentimiento bajo información, que como su nombre lo indica, debe estar bien especificado el procedimiento al cual será sometido el paciente, así como sus beneficios y riesgos. Entre estos procedimientos podemos mencionar: alguna cirugía mayor, Salpingoclasia, Vasectomía, trasplantes, investigación clínica en humanos, necropsia hospitalaria, procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados como de alto riesgo y cualquier procedimiento que implique mutilación.
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al Ministerio Público
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
Nota de defunción
Nota de muerte fetal
De manera general podemos expresar que todos los documentos que se incluyen en el expediente clínico nos indican la ficha de identificación del paciente, diagnóstico, indicaciones, tratamiento y evolución. En conclusión se puede decir, que un expediente clínico debe estar bien elaborado y organizado el cual debe contener los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio y solución de los problemas de salud del paciente, involucrando las acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias. Con base en lo anterior se puede afirmar que el expediente es el documento esencial para evaluar las actividades que realiza el médico en cada paciente, las cuales se reflejan en él por escrito objetivamente (el curso de la enfermedad y el actuar del médico para su atención). Es así como el expediente se puede utilizar no sólo como medio de enseñanza, en el cual los estudiantes puede aprender cómo redactarlos y los procedimientos que utiliza un médico ya en la práctica, de investigación, porque sirve de fundamento y sustento en diversos temas de interés para la ciencia que por consecuencia
servirá a la sociedad,
hablamos de una utilidad
administrativa porque se debe llevar un registro y control de los pacientes y estadístico ya que se puede cuantificar. Lo anterior nos lleva a manifestar que los expedientes son de suma importancia para el médico, el cual debe tener mucho cuidado en la redacción de los mismos, en el cual ser señalan los padecimientos del paciente ya que no sólo servirá para el aprendizaje de otros colegas, sino que también le puede ser de gran ayuda en casos en que el médico por algún inconveniente con el paciente a quien no le pareció su forma de proceder o los resultados obtenidos, se ve envuelto en conflictos legales, y la adecuada redacción de los mismos le puede servir de gran ayuda. Ya que en la mayoría de las ocasiones, con base en el expediente se determinan las decisiones ya sea a favor o en contra del médico.
