SECRETARIA DE SALUD SUBSECRETARIA INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL DE ENFERMERÍA
LINEAMIENTOS PARA LA MEJORA CONTINUA DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA
junio, 2004
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CONTENIDO I
INTRODUCCIÓN
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LINEAMIENTOS PARA DESARROLLAR LA MEJORA CONTINUA EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA DIAGRAMA DE FLUJO
ANEXOS ANEXO 1. SUBCOMITÉ DE CALIDAD DE ENFERMERÍA ANEXO 2. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS PARA LA CALIDAD - Lluvia de ideas - Diagrama de flujo - Diagrama de causa - efecto ANEXO 3. DIAGRAMA DE PARETO ANEXO 4. MATRIZ DE PLANEACIÓN PARA LA MEJORA CONTINUA ANEXO 5. GRÁFICA DE CONTROL ANEXO 6. GLOSARIO BIBLIOGRAFÍA
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I.
INTRODUCCIÓN
El despliegue de acciones motivadas por la puesta en marcha de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud ha despertado en las organizaciones, y en los que en ellas trabajan, el deseo de participar en la búsqueda de alternativas que permitan mejorar la calidad de los servicios que se otorgan. La incorporación de los indicadores para la medición de la calidad de los servicios de enfermería en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud , por su parte, ha detonado la necesidad de contar con los lineamientos generales que le permitan al personal operativo y directivo de las instituciones que participan en este programa, la elaboración de sus propios proyectos y programas de mejora continua, con el fin de corregir los aspectos que no cubren los estándares de calidad previamente determinados o de innovar aquellos procedimientos que cumplen satisfactoriamente estos estándares. Para tal fin la Comisión Interinstitucional de Enfermería asumió el compromiso de convocar nuevamente a los representantes de las diferentes instituciones del Sector Salud para que de manera colegiada se definieran estos lineamientos que pretenden proporcionar al personal de enfermería de las unidades médicas los elementos técnico - administrativos para estructurar programas de mejora continua que permitan así mismo, mejorar la calidad de los servicios a través de la identificación de áreas de oportunidad, ejercer oportunamente acciones preventivas o correctivas que permitan el equilibrio del costo beneficio y la calidad de los servicios; contribuir a garantizar a los usuarios las mejores prácticas en el otorgamiento de los servicios de enfermería y desarrollar la capacidad de gestión del personal operativo de los servicios de enfermería Así pues, para desarrollar los lineamientos se precisó lo que para enfermería se entenderá como Mejora continua: Proceso que permite a los directivos y personal operativo, ejercer acciones de cambio encaminadas a lograr que las intervenciones, servicios o productos de la actividad profesional de enfermería sean consistentes con los estándares de calidad. Dicho proceso está constituido por una serie de etapas y actividades que se complementan entre si. Es considerada como una nueva forma de trabajo en la que se involucran y comprometen todos los trabajadores que integran la organización, para lograr la satisfacción de los usuarios por el trato recibido, y de los prestadores del servicio por la calidad técnica en los procedimientos que realizan.
Entre las premisas que sustentan la mejora continua se encuentran las siguientes: Para una institución de salud, mejorar continuamente la calidad de sus servicios es parte de su misión El conocimiento de las expectativas y necesidades de los usuarios de los servicios de enfermería son los elementos que determinan el diseño y operación de los servicios 3
La mejora continua reconoce al personal operativo como dueño del proceso, al ser experto en su ejecución y contar con los elementos de juicio para modificarlo y así mejorarlo. Debido al dinamismo de los proyectos de mejora, los equipos de trabajo para tal fin, son conformados de manera temporal La metodología de análisis y toma de decisiones de la mejora continua, favorece la obtención de resultados consistentes a corto plazo y sin el uso de recursos adicionales. El punto de partida para iniciar programas o proyectos de mejora continua de los servicios de enfermería, será la formulación de políticas de calidad que definan claramente lo que se espera respecto a las características cualitativas y los estándares de calidad de sus intervenciones, productos o servicios; un segundo paso lo constituye el diagnóstico para identificar el nivel de calidad con que se están proporcionando los servicios, respecto a los estándares establecidos, nivel que será determinado por los resultados de las mediciones de los indicadores de enfermería incorporados en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, donde el monitoreo sistemático de estos, brinda al personal la posibilidad de analizar cada variable, identificar la causa de su incumplimiento y plantear diferentes alternativas para su corrección o ante resultados satisfactorios la búsqueda de su innovación. El presente documento propone los lineamientos y la metodología, mediante la cual, los responsables de los asuntos de calidad en las instituciones de salud, podrán elaborar, desarrollar e implementar los programas de mejora continua en los servicios de enfermería.
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LINEAMIENTOS PARA DESARROLLAR LA MEJORA CONTINUA DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA 1. DESARROLLAR LA FASE DIAGNOSTICA Realizar un proceso evaluativo cuali - cuantitativo, para determinar el nivel de calidad mediante la comparación los resultados obtenidos con los estándares establecidos
Si los servicios cumplen satisfactoriamente con los estándares establecidos: Mejorar los estándares o atributos de caracterización o forma en que se deben prestar los servicios Innovar sistemas de trabajo incorporando la opinión del usuario Obtener el aval ciudadano
Si los servicios no cumplen satisfactoriamente con los estándares establecidos: Precisar las situaciones que están por abajo de los rangos definidos como mínimos aceptables. Analizar la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad, para tipificar el nivel de prioridad y hallazgos de situaciones no previstas. Tomar decisiones considerando la factibilidad, impacto, costo/beneficio y posibles escenarios que se puedan presentar. Definir proyectos de mejora que faciliten adecuaciones ante la asociación de causas o elementos que se presentar, que garanticen la continuidad de los controles de calidad y que favorezca las sinergias. Elaborar plan de trabajo y la propuesta de mejora y presentarlos a las autoridades de la unidad, para que de manera conjunta se definan y apoyen las acciones a seguir 2. INTEGRAR EQUIPOS DE MEJORA ORIENTADOS A DESARROLLAR EL PROYECTO ESPECÍFICO
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Identificar aquellos trabajadores que por sus características personales reúnan el perfil requerido (conocimiento profundo del tema, experiencia en los aspectos normativos y operativos, disposición para el trabajo en equipo y autoridad moral y técnica para la toma de decisiones) Gestionar la participación de especialistas de otros servicio cuando el objetivo del proyecto involucra a otras áreas de la organización, para conformar un equipo interprofesional Designar a propuesta de los integrantes del equipo a uno de los participantes como líder del grupo Formular agenda de trabajo
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3. ELABORAR LAS PROPUESTAS DE MEJORA
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Iniciar con el análisis de los hechos y datos para aislar las causa raíz, utilizando para ello las diferentes herramientas y técnicas existentes( anexo 1) Priorizar las causas ya sea por su nivel de competencia, o complejidad, seleccionado las que se puedan solucionar con más facilidad con la intervención del equipo de mejora(anexo 2) Definir acciones de mejora y precisar las acciones en tiempo y forma, mediante un plan de trabajo Presentar a las autoridades correspondientes, el programa de trabajo para su aprobación y apoyo para la implantación, previo análisis de factibilidad, impacto y costo beneficio
4. IMPLANTAR LAS ACCIONES DE MEJORA
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Informar al personal de la unidad y específicamente al personal de los servicios involucrados, la realización de las acciones programadas para la mejora a fin de fortalecer su contribución Capacitar a los integrantes del equipo de proyecto en el procedimiento para asegurar el cumplimiento en la ejecución de los procedimientos Implantar las acciones de mejora Supervisar el cumplimiento de las acciones programadas Medir los resultados hasta lograr la estandarización
5. SEGUIMIENTO Y CONTROL
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Tomar nuevas mediciones aplicando los mismos instrumentos y con el mismo tamaño de la muestra para comprobar y comparar los cambios graficando los resultados Diseñar una tabla comparativa con las mediciones de inicio y las mediciones obtenidas después de haber aplicado las acciones de mejora Presentar los resultados a las autoridades haciendo énfasis en la demostración gráfica de los cambios Definir las medidas que se llevarán a cabo en el futuro para mantener el estándar o continuar mejorando
6. MONITOREO DE LOS RESULTADOS
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Definir un programa de medición sistematizada del comportamiento de cada una de las variables(según programa de trabajo) durante un periodo y frecuencia programados Contar con evidencias del control del procedimiento Identificar la satisfacción del usuario por las acciones realizadas Documentar y publicar los resultados Al concluir el programa de trabajo, reconocer la labor del equipo
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DIAGRAMA DE FLUJO
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ANEXOS
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ANEXO 1. SUBCOMITÉ DE CALIDAD DE ENFERMERÍA Para desarrollar la mejora continua es recomendable que en cada unidad médica se cuente con un Subcomité de calidad de enfermería, responsable de la mejora continua, será una estructura paralela integrada por la autoridad máxima de enfermería (quien a su vez forma parte del comité de calidad de la unidad) y sus dependencias directas, con las siguientes funciones: 1 Formular y difundir las políticas de calidad, tomando como base la misión institucional y del servicio incluyendo la relación con los usuarios y los requisitos claves de calidad 2 Definir los principios y valores para integrar a todo el personal de enfermería en una cultura de trabajo hacia la calidad 3 Promover el enfoque de dar valor superior al usuario y fomentar la cultura de calidad a través del ejemplo 4 Crear la urgencia del cambio 5 Desarrollar y difundir el plan de implantación del proceso de mejora continua precisando los objetivos y metas de la mejora 6 Identificar las áreas de mejora tomando como base las mediciones realizadas de los indicadores de enfermería 7 Integrar y estimular equipos de trabajo para desarrollar los proyectos de mejora 8 Facilitar la capacitación en materia de calidad, trabajo en equipo, técnicas y herramientas estadísticas para la calidad 9 Empoderar a la gente que va hacer el cambio 10 Aprobar los proyectos y propuestas de mejora 11 Impulsar y dar seguimiento al desarrollo de las actividades de acuerdo al plan de trabajo 12 Evaluar los resultados 13 Identificar experiencias exitosas 14 Actualizar los documentos de trabajo(instructivos, manuales o guía) incorporando al procedimiento las experiencias exitosas 15 Otorgar reconocimientos al personal participante 16 Difundir los logros 17 Definir programa de monitoreo 18 Reiniciar procesos de mejora
ANEXO 2. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS DE ÁREAS DE OPORTUNIDAD O PROBLEMA 9
La adecuada utilización de las técnicas para llevar a cabo el análisis de las áreas de oportunidad o problema, es fundamental para proponer soluciones y tomar decisiones basadas en datos objetivos, haciendo un uso eficiente de los recursos. Aun cuando existen diversas técnicas, las más comunes y que pueden ser utilizadas por los equipos de trabajo, sin necesidad de una capacitación especializada son entre otras: la lluvia de ideas, diagrama de flujo, diagrama de Ishikawa también conocida como de causa-efecto y las gráficas de control de las cuales a continuación se hace la descripción:
LLUVIA DE IDEAS Es un de las técnicas con la cual el personal está más familiarizado, y es bien aceptada debido a que favorece la participación de todos los integrantes, permite la expresión libre de sus ideas respecto a un tema, el objetivo es identificar, analizar y resolver problemas en poco tiempo y en un clima de confianza. Las reglas que rigen el proceso al poner en practica esta técnica incluyen la disposición de los directivos a escuchar comentarios que evidencien aspectos insatisfactorios de su gestión. Preparación para la sesión de lluvia de ideas Definir el sitio en el que los participantes puedan sentirse cómodos Disponer de los apoyos didáctico como rotafolios para exponer las ideas a la vista de todos, plumones hojas blancas y lápices Elaborar la orden del día y darla a conocer a los participantes previo a la reunión Iniciar la sesión puntualmente El líder del equipo presenta en forma clara el tema y objetivo de la sesión Todos deben participar con un espíritu de colaboración, respeto y seriedad - Las ideas se presentan de una en una siguiendo el orden en que se encuentran ubicadas las personas si no se tiene alguna idea la persona dice “paso” - No se deben criticar las ideas, no hay ideas “tontas” algunas ideas que parecen descabelladas pueden ser la clave para identificar una solución - Anotar todas las ideas, entre mayor sea el numero, se asegura que se identifiquen ideas de calidad - No buscar culpables cuando se sugieran ideas relacionadas con la causa de problemas - La sesión se termina cuando todos dicen “paso” o el grupo se siente satisfecho con la cantidad de ideas que se tenga - Una vez concluidas las aportaciones se procede a la evaluación, los participantes hacen comentarios a favor o en contra sobre las ideas expuestas. Cuando se trata de una sesión para identificar problemas se pueden utilizar dos criterios para evaluar la idea una es la magnitud (frecuencia de ocurrencia) y otra es la trascendencia (gravedad de la ocurrencia). Por el contrario, cuando las ideas se refieren a la solución, los criterios para evaluarla podría ser la factibilidad de su aplicación, el costo – beneficio y tiempo para obtener los resultados. 1
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cfr. Mejora de la calidad del servicio de enfermería Qualimed (apuntes)
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DIAGRAMA DE FLUJO El diagrama de flujo es indispensable para la fase de análisis, provee una idea gráfica de todos los pasos de un proceso (que se va hacer, quien lo va hacer, cuando lo va hacer, donde se va hacer y para que se va hacer) y muestra como cada uno está interrelacionado; ayudan a desarrollar y guiar el pensamiento entre departamentos o funciones para asegurarse que todas las partes del proceso son incluidas, identificar duplicidades o actividades innecesarias. En esta herramienta se utilizan diferentes símbolos que representan el tipo de actividad:
Inicio Operación
Traslado Demora Verificación Archivo R
Corrección
Para aplicar esta herramienta se deberán realizar las siguientes actividades: -
Levantamiento del flujo del proceso, listando las actividades componentes del mismo Identificar el tipo de operación que se realiza en cada actividad Identificar el tiempo que se utiliza para desarrollar cada actividad Completar el análisis con la gráfica de Pareto y con el diagrama de causa efecto
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DIAGRAMA DE CAUSA- EFECTO O DE ISHIKAHUA
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cfr “Guía técnica para la diagramación y descripción de procedimientos” IMSS , México. 1993 11
El diagrama causa-efecto es una lluvia de ideas organizada a partir de los elementos claves que interactúan en el proceso que se analiza, uno de los usos más frecuentes es detectar los diferentes tipos de causas que influyen en un problema, seleccionar los principales y jerarquizarlos. Puede también servir de base para la elaboración de un programa de trabajo orientado a la solución de problemas o a mejorar la calidad ya que en el diagrama se muestran todas las causas que originan un problema o determinan un efecto de calidad, es posible definir objetivos, designar actividades y responsabilidades así como las fechas de cumplimiento. Es posible que para cada efecto existan varias categorías importantes de causas. Estas categorías se pueden resumir en: insumos, métodos, personas, medio ambiente, equipo y medición. Para elaborar el diagrama de causa-efecto: - Seleccione el problema o la característica de calidad que se desea analizar. Este se inscribe en el cuadro que representa la cabeza del pescado. - Organice una lluvia de ideas sobre las causas que los participantes suponen originan el problema o determinan la característica de calidad analizada. - Agrupe las ideas en categorías y subcategorías cuando esto se dificulta se recomienda usar las cinco emes como guía (medición, materiales, métodos, maquinaria y mano de obra) - Relacione para cada causa lo que ocurre mientras se desprenden las causas principales - Utilice el menor número posible de palabras - Busque las causas que aparecen en forma repetitiva - Obtenga el consenso del grupo - Recopile información para determinar las frecuencias relativas a las diferentes causas (gráfica de Pareto) MEDIO AMBIENTE
EQUIPO INSUMOS
EFECTO
MEDICIÓN
PERSONAS
MÉTODO
Al ver las ideas representadas y relacionadas por el diagrama pueden, surgir nuevas ideas, categorías y relaciones que modifiquen el diagrama original y lo hagan más claro. El criterio para decidir si un diagrama causa efecto esta bien elaborado es la lógica que se establece entre las categorías y las causas.3
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cfr op sit
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ANEXO 3. DIAGRAMA DE PARETO Es una gráfica, elaborada con una técnica sencilla para colocar las causas en orden de importancia que van, desde la más importante a la menos importante o en orden de gravedad, frecuencia o costo. Permite ver la importancia de las situaciones o condiciones con objeto de elegir el punto inicial para la solución de problemas, vigilar el éxito o identificar la causa básica que lo origina, así como dirigir los esfuerzos a lo realmente importante. Se basa en el principio de Pareto el cual dice que solamente unas cuantas de las causas, frecuentemente son responsables de la mayor parte de los efectos.
Para la elaboración del diagrama: - Determinar el tiempo que se asignara para recabar datos - Elaborar una hoja de trabajo que permita la recopilación de datos, puede ser general para que la información se acomode de diferentes maneras - Anotar la información de acuerdo a la frecuencia en orden descendente en la hoja de trabajo diseñada - Vaciar los datos de la hoja de trabajo en la grafica de Pareto - Se marca la línea acumulativa, se comienza de cero y se proyecta la línea acumulativa hacia el ángulo superior derecho de la primera columna. La línea acumulativa se termina cuando se llega a una escala de 100% en la escala de porcentaje - El problema con mayor índice de frecuencia se deberá someter a un análisis de causa y efecto para determinar su verdadero origen ACTIVIDAD
FRECUENCIA
FRECUENCIA ACUMULADA
% DE FRECUENCIA ACUMULADA
TOTAL
100%
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ANEXO 4. MATRIZ DE PLANEACIÓN PARA LA MEJORA CONTINUA
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lineamientos operativos del sistema de monitoreo para la gestión de la calidad . Atención hospitalaria segundo nivel
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Nombre del proyecto________________________________ Área o servicio________________ ETAPAS DEL CICLO DE SHEWHART
P A S O S
ACTIVIDADES A REALIZAR
RESPONSABLE DE LA ACCIÓN
¿QUÉ?
¿QUIÉN?
LUGAR DONDE SE REALIZAN LAS ACTIVIDADES
Definir el proyecto
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Describir la situación actual
3
Analizar hechos y datos
4
Establecer acciones
HACER
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Ejecutar las acciones definidas
VERIFICAR (MEDIR)
6
Verificar los resultados Estandarizar
P L A N E A R
7 ACTUAR
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PERIODO DE REALIZACIÓN DE CADA ETAPA
HERRAMIENTAS A UTILIZAR, FORMA DE TRABAJO
¿CUÁNDO?
¿CÓMO?
¿PORQUÉ? ¿DÓNDE?
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JUSTIFICACIÓN DE CADA ACCIÓN
Documentar y definir nuevos proyectos
ESPECIFICACIONES PARA REQUISITAR CADA CELDA: QUIEN: El responsable de la acción DONDE: Lugar donde se llevaran a cabo las actividades PORQUE: Justificación de la acción CUÁNDO: Periodo de realización de cada etapa COMO: Herramientas a utilizar o forma de trabajo
ANEXO 5. GRÁFICA DE CONTROL
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Es una de las herramientas estadísticas para determinar sí un proceso es consistente durante un periodo de tiempo, graficando el comportamiento del proceso mediante el seguimiento o monitoreo. La variación del proceso se muestra dentro de los límites de control superior e inferior. Los límites de control determinan la cantidad de variación que se puede esperar si el proceso se mantiene consistente en el transcurso del tiempo. Estos mismos se calculan con datos reales del proceso, son + 3 y –3 de la desviación estándar promedio. En caso de tener puntos fuera de los límites de control o bien formando ciertas trayectorias anormales se dice que es por causas especiales por ejemplo: errores del personal, cambio de insumos, desgaste del equipo etcétera, que no son parte de la forma normal de operar el proceso, por lo que deben ser eliminadas antes que la gráfica de control sea utilizada como instrumento de monitoreo Grafica de control
Limite Control Superior (LCS)
Promedio Porcentaje Limite Control Inferior (LCI)
Tiempo
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ANEXO 6 GLOSARIO
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cfr. lineamientos operativos del sistema de monitoreo para la gestión de la calidad . Atención hospitalaria segundo nivel 15
ACTIVIDAD Conjunto de operaciones afines ejecutadas, por una persona o servicio y que contribuye al logro de una función ACTUALIZACIÓN Son todas las adiciones o adecuaciones a los contenidos de documentos institucionales para mantenerlos vigentes ANÁLISIS Actividad de separar y estudiar cada elemento del proceso o procedimiento, así mismo incluye el estudio de su interrelación de sus diferentes elementos CALIDAD EN SALUD (OMS) Un alto nivel de excelencia profesional, el uso eficiente de los recursos, mínimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfacción del paciente, impacto final en la salud CONSISTENCIA Característica de la información, mediante la cual se reconoce el cumplimiento de la normatividad establecida al otorgar los servicios DIAGNÓSTICO Es la descripción y análisis crítico de una situación determinada a fin de señalar los factores causales y detectar las posibles vías de los cambios deseados ESTÁNDAR En materia de calidad de los servicios de salud es la declaración del nivel de calidad que se espera otorgar a la población; en estadística se define como un valor que sirve como punto de referencia en la aplicación de una formula o indicador EQUIPO DE PROYECTO Conjunto de personas de varios niveles jerárquicos de la misma o de diferentes disciplinas cuya integración temporal tiene como propósito analizar, estudiar y proponer mejoras a un determinado proceso EXPERIENCIA EXITOSA Se evalúa así cuando se tiene la evidencia de haber controlado y estabilizado un proceso durante un periodo mínimo de seis meses, los indicadores hayan alcanzado o mejorado el estándar, las mejoras se hayan incorporado a los procedimientos de rutina del servicio, la calidad técnica se eleve y esta sea percibida por la población y los usuarios manifiesten sentirse más satisfechos FORMATO Pieza de papel impreso o emitida a través de medios magnéticos, con espacios en blanco para dotar de información variable INDICADOR 16
Es el instrumento cuya aplicación nos muestra la tendencia y la desviación de una actividad sujeta a influencias internas y externas con respecto a una unidad de medida convencional INDICADOR DE CALIDAD Persigue dimensionar o cuantificar valores de tipo cualitativo, es decir, manifiestan el grado de satisfacción de las expectativas o requerimientos de nuestros usuarios internos y externos LINEAMIENTO Documento emitido por un órgano normativo, para dar a conocer a los niveles operativos las líneas rectoras para el desarrollo de los procesos en su ámbito de responsabilidad MEDICIÓN Asignación de números a diversos atributos o variables, con base en reglas y parámetros establecidos. comportamiento de una o más variables durante un periodo establecido y con frecuencias determinadas. MEJORA CONTINUA Resultado de una serie de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para satisfacer las necesidades y requerimientos del usuario PROCEDIMIENTO Secuencia de actividades relacionadas entre si y su forma de ejecución, que llevadas a la práctica por una o varias personas constituyen una estación de trabajo PROCESO Conjunto de sistemas y procedimientos, materiales, maquinas, personas, ambiente laboral y mediciones empleadas para producir bienes o servicios.
BIBLIOGRAFÍA 17
Donabedian A. Garantía y monitoria de la calidad de la atención médica. Perspectivas en salud pública, México, 1990 Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía técnica para la diagramación y descripción de procedimientos, México. 1993 Martines Tamaris J. Raúl. Manual de implantación de un proceso de mejoramiento de la calidad . Panorama Editorial, 1998 Kelly R. Michael. Manual de solución de problemas para el mejoramiento de la calidad . Panorama editorial, México, 1997 Qualimed, Mejora de la Calidad del Servicio de Enfermería. Apuntes. México 2000 Secretaría de Salud. Lineamientos Operativos del Sistema de Monitoreo para la Gestión de la Calidad . Atención hospitalaria. México 2003 Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Sicología. Sistemas y modelos de calidad , Diplomado: Competitividad Internacional. México, 1993
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