Enfermeria Clinica Avanzada_.pdf

COLECCIÓN CUIDADOS DE SALUD AVANZADOS Directora

Loreto Maciá Soler

ENFERMERÍA CLÍNICA AVANZADA Pilar Isla Pera

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© 2014 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información.

ISBN (versión impresa): 978-84-9022-451-9 ISBN (versión electrónica): 978-84-9022-646-9 Depósito legal (versión impresa): B. 14.841-2014 Depósito legal (versión electrónica): B. 14.842-2014 Coordinación y producción editorial: GEA Consultoría Editorial, s. l.

Advertencia La enfermería es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El Editor

Presentación de la colección Cuidados de Salud Avanzados

Cuidados de Salud Avanzados es una colección de monografías dirigidas a profesionales de la salud y estudiantes de posgrado, máster y doctorado dentro del ámbito de las ciencias de la salud. Su orientación recoge las cuatro funciones que la Organización Mundial de la Salud otorga a las profesiones sanitarias: asistencial, docente, investigadora y gestora. Actualmente, la formación sanitaria tiene tres niveles para todas las titulaciones (grado, máster y doctorado), además de las especialidades propias de cada disciplina. El nivel de grado otorga competencias para el ejercicio de una profesión, por lo que existen grandes diferencias formativas entre titulaciones. Sin embargo, en niveles de formación superior, la orientación de los estudios máster hacia una especialización o formación superior, ya sea con perfil profesional o investigador, a la que tienen acceso en condiciones de igualdad todos los titulados universitarios de grado, permite que la literatura de consulta resulte más homogénea. Lo mismo sucede en los programas de doctorado. Los requisitos y las exigencias formativas e investigadoras no distinguen entre titulaciones de srcen, de manera que la bibliografía de consulta debe cumplir unos mínimos acordes con la formación superior requerida, útil para todos los ámbitos de la salud y que considere la formación de grado previa con el fin de que no se repitan competencias. Todas las monografías han sido escritas por autores de reconocido prestigio en su ámbito, que han constituido equipos de trabajo con expertos en el área, de tal forma que el objetivo principal de la colección queda garantizado: ser una referencia de consulta y apoyo docente dirigida a posgraduados en el ámbito de las ciencias de la salud. Loreto Maciá Soler

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Introducción

Los avances médicos, caracterizados poruna creciente especialización, el progreso tecnológico y el aumento de costes no han conseguido frenar el incremento de las enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles que, junto con los accidentes y los problemas de salud mental, constituyen, en la actualidad, el principal problema de salud a escala mundial. Muchos enfermos crónicos son pacientes pluripatológicos que presentan pérdida de autonomía, incapacidad y fragilidad clínica, lo cual supone un reto importante para sus familias y para el sistema sociosanitario, ya que esta situación limita la calidad de vida, el estado funcional y la economía familiar de los pacientes y de sus cuidadores, y la productividad del sistema. Estos pacientes necesitan una atención sociosanitaria compleja y permanente, y tienen un elevado coste sanitario. Existe la creencia de que las enfermedades crónicas (EC) son propias de los países ricos y de las personasmayores, pero esto no es verdad. Las EC están aumentando en todas las estima edades que y eneltodos La muertes Organización Mundial de la Salud (OMS) 80% los de países. todas las por EC que se producen en el mundo tienen lugar en los países de renta baja o media, siendo la principal causa de mortalidad en todos ellos, excepto en África, aunque se espera que en el año 2030 también sea la primera causa de muerte en este continente, superando las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales. Las EC constituyen un grave problema de salud pública y requieren una respuesta sistémica que contemple desde los determinantes de la salud y los estilos de vida que inciden en la aparición y la progresión de las patologías hasta las necesidades físicas, psicológicas y sociales del enfermo crónico y de sus cuidadores. La medicina contemporánea se organizó para tratar problemas agudos de salud y este modelo no resulta adecuado para las EC, que, además del diagnóstico y delytratamiento farmacológico, requieren un abordaje integral del paciente de su entorno familiar y social, y un equipo interdisciplinar. En los últimos años, los sistemas sanitarios de muchos países están implantando nuevos modelos de gestión para mejorar la atención a las personas con EC. Estos modelos comportan cambios organizativos, con nuevos roles de los pacientes, cuidadores, ciudadanos yprofesionales sanitarios, quedeben adquirir nuevas competencias para adaptarse a la realidad del siglo xxi. El papel de enfermería es fundamental. Existe evidencia científica de que la incorporación de una enfermera de práctica clínica avanzada (EPA) en los equipos es efectiva para mejorar la calidad de vida de los pacientes

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INTRODUCCIÓN

con EC y de sus familias, y para disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias y el coste sanitario. En esta monografía se abordan las principales EC, las recomendaciones al respecto basadas en la evidencia y en las guías crónicas, y el papel que tienen las EPA o los expertos en enfermería en cada una de estas patologías. La EPA basa su práctica clínica en la evidencia, y en el uso del método clínico y de técnicas de intervención complejas mediante un enfoque holístico de la salud. Al finalizar el estudio de la monografía, los lectores habrán adquirido las siguientes competencias: •

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Resolución de problemas relacionados con los procesos de pacientes crónicos y su dependencia, garantizando cuidados de calidad, así como la dignidad, la seguridad, la intimidad y la autonomía de las personas con EC. Capacidad de liderazgo en el área de especialización de las EC. Pilar Isla Pera

Colaboradores

Núria Codorniu Zamora

Profesora asociada en el Departamento de Enfermería Fundamental y Medicoquirúrgica de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Barcelona. Enfermera clínica en la Unidad Funcional de Cáncer de Pulmón del Instituto Catalán de Oncología, Barcelona. Vocal del Comité Científico de Oncolliga, Barcelona. Joan Maria Estrada Masllorens

Profesor colaborador permanente en el Departamento de Enfermería Fundamental y Medicoquirúrgica de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Barcelona. María Grau Magaña

Médica especialista en medicina preventiva y salud pública. Investigadora posdoctoral en el Grupo de Epidemiología y Genética Cardiovascular del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), Barcelona. Carmen Hernández Carcereny

Enfermera magíster en Medicina Respiratoria. Responsable de la Unidad de Atención Integrada de la Dirección Médica y de Enfermería del Hospital Clínic de Barcelona. Miembro del Comite Técnico de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad y Consumo, España. Miembro fundador del Nursing Group of European Respiratory Society. Miembro del Scientific Nursing Group de la American Thoracic Society. Pilar Isla Pera

Profesora titular en el Departamento de Enfermería de Salud Pública, Salud Mental y Maternoinfantil de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona. Vocal de la Sociedad Científica de Enfermería (SCELE). Miembro del Grupo de Educación Terapéutica de la Sociedad Española de Diabetes (SED). Margarita Jansá Morató

Enfermera en la Unidad de Educación de Diabetes del Hospital Clínic de Barcelona. Vocal de la Sociedad Española de Diabetes (SED). Carmen López Matheu

Profesora titular en el Departamento de Enfermería de Salud Pública, Salud Mental y Maternoinfantil de la Universidad de Barcelona.

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COLABORADORES

María Antonia Maciá Soler

Profesora colaboradora del Máster en Ciencias de Enfermería del Departamento de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Jaume I, Castellón. Enfermera asistencial en el Servicio de Nefrología del Hospital General Universitario de Alicante. Vocal de la Sociedad Española de Oncología Médica. Montserrat Núñez Juárez

Responsable de la Unidad de Readaptación Funcional en el Servicio de Reumatología del Hospital Clínic de Barcelona. Esther Núñez Juárez

Adjunta a dirección en el SAP Suport al Diagnòstic i al Tractament del Institut Català de la Salut, Barcelona. Assumpta Rigol Cuadra

Profesora titular y directora del Departamento de Enfermería de Salud Pública, Salud Mental y Maternoinfantil de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona. José Antonio Rodríguez Murillo

Coordinador asistencial en el Área de Vigilancia Intensiva (AVI) del Hospital Clínic de Barcelona. Albert Tuca Rodríguez

Médico consultor en el Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínic de Barcelona. Presidente del Comité Científico de Oncolliga, Barcelona. Mercè Vidal Flor

Enfermera en la Unidad de Educación en Diabetes del Hospital Clínic de Barcelona.

CAPÍTULO

1 Enfermedad crónica y enfermera de práctica avanzada Pilar Isla Pera, Assumpta Rigol Cuadra y Carmen López Matheu INTRODUCCIÓN El concepto de cronicidad es un constructo médico que designa situaciones que no pueden ser curadas. El término «enfermedad crónica» (EC) no transmisible, es decir, no causada por un agente infeccioso, se utiliza para referirse a la EC causada por una susceptibilidad genética, el estilo de vida o exposiciones medioambientales. Sin embargo, en la actualidad, el concepto de cronicidad o de estados crónicos es mucho más amplio; la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye, en este concepto, tanto las enfermedades no transmisibles como las transmisibles duraderas, como el sida, la tuberculosis y algunas neoplasias hematológicas, así como los trastornos mentales de larga duración y las discapacidades permanentes. En 1957, la Commission on Chronic Illness de EE. UU. definió la EC como cualquier daño o desviación de lo normal que tenga una o más de las características siguientes: que sea permanente, que deje daños residuales, que esté causado por alteraciones patológicas no reversibles, que requiera un entrenamiento especial del paciente para su rehabilitación y que precise seguimiento médico y cuidado durante un largo período de tiempo. En 1979, la OMS definió la EC como un trastorno orgánico funcional que obliga a modificar los estilos de vida de la persona que lo padece y que tiende a persistir a lo largo de la vida de esta. Estas definiciones pretenden incorporar aspectos médicos y sociales, pero son insuficientes para comprender la dimensión subjetiva con la que los enfermos viven la dimensión orgánica, psicológica y social de su enfermedad. A partir de los años ochenta empezaron a realizarse los estudios cualitativos que investigan los aspectos subjetivos y el significado que los

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ENFERMERÍA CLÍNICA AVANZADA

pacientes y los cuidadores otorgan a la experiencia de vivir con una EC. Mechanic desarrolló el concepto de conducta de padecimiento para describir las diferentes formas de percibir, evaluar y actuar ante los síntomas. Sentirse mal significa percibir la discrepancia entre la realidad y el modelo ideal establecido por la experiencia cotidiana, que varía cultural e históricamente. Las atribuciones que se hacen a la enfermedad y la forma en que se explican los síntomas influyen en la repuesta ante la enfermedad, dirigen el autocuidado o condicionan el tipo de ayuda que se busca.Fábrega distingue entre los términos ingleses disease e illness, que en castellano son sinónimos de enfermedad. Disease hace referencia a la dimensión biológica de la enfermedad, mientras que illness se refiere a las dimensiones culturales de la enfermedad, entendiendo esta como una experiencia significativa individual: el hecho de sentirse enfermo. Estas dos dimensiones son importantes en el estudio de las EC, ya que, desde el punto de vista profesional, son conceptualizadas como orgánicas, puesto queexiste un deterioro progresivo del organismo y precisan tratamiento, pero la cronicidad tienerepercusiones psicológicas y sociales, y hace necesario buscar recursos que no son estrictamente asistenciales. La dimensión que alcanza el término illness enriquece la problemática con que se aborda el hecho social de la enfermedad y su significado desde el punto de vista individual y social. Kleinman (1980) plantea el concepto de modelo explicativo (ME), que hace referencia a las nociones y a las percepciones que los pacientes y sus familias tienen sobre una determinada enfermedad y su tratamiento. Este ME puede ser diferente del que tienen los profesionales sanitarios, así comootros pacientes y familiares. El concepto de ME también es estudiado por Leventhal et al., que lo denominan «esquema cognitivo». Estos autores basan su modelo en el supuesto básico de que el paciente es como un «procesador activo» que elabora una representación mental de su enfermedad y, en función de esta, regula su comportamiento. Para elaborar este esquema, la persona utiliza diferentes fuentes de información: la propia experienciacorporal (síntomas), la concepción predominante de la enfermedad en la cultura del individuo, la información, los conocimientos y las experiencias personales previas. El papel de enfermería en la atención y el cuidado a los pacientes crónicos y a sus cuidadores es fundamental, pero cuidar a una persona con EC es difícil. Requiere hacer una valoración integral inicial personal y familiar, y establecer una serie de objetivos encaminados a satisfacer lasnecesidades de salud físicas (manejo de los signos y síntomas, y del tratamiento, y control de la enfermedad), psicológicas (proceso de duelo, estrategias de afrontamiento, presencia de ansiedad, estrés, miedo, indefensión, aislamiento social) y socioeconómicas (situación laboral y familiar, recursos humanos y materiales necesarios y disponibles). Todas las actividades se han de programar de forma coordinada, continuada y a largo plazo, puesto que las necesidades son complejas y cambiantes, y precisan un abordaje que integre al paciente, a la familia y al equipo sanitario.

1. ENFERMEDAD CRÓNICA Y ENFERMERA DE PRÁCTICA AVANZADA

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IMPACTO SANITARIO, FAMILIAR Y SOCIAL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

. to li e d n u s e n ó i c a iz r to u a in s r ia p o c o t o F . r ie v e s l E ©

Las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes mellitus son las principales causas de mortalidad en el mundo. Según el informe de la OMS Global status report on noncommunicable diseases 2010, en el año 2008 murieron 36 millones de personas por una EC (el 63% de todas las muertes que se producen en el mundo). El 29% de los fallecidos tenían menos de 60 años de edad y la mortalidad por EC afectó en la misma proporción a hombres y mujeres. Según las estimaciones, se prevé que a medida que vaya creciendo la tasa de envejecimiento de la población aumenten la incidencia y la prevalencia de EC, y la mortalidad por esta causa. Un gran porcentaje de las EC se pueden prevenir a través de la reducción de los cuatro factores de riesgo más importantes: consumo de tabaco, sedentarismo, consumo nocivo de alcohol y dieta poco saludable. Se estima que, anualmente, el tabaquismo produce seis millones de muertes en el mundo; causa el 76% de los casos de cáncer de pulmón, el 42% de las EC respiratorias y el 10% de las enfermedades cardiovasculares. El sedentarismo causa 3,2 millones muertes e incrementa un 20-30% el riesgo de morir por cualquier causa. Por consumo nocivo de alcohol mueren unas 2,3 millones de personas, la mayoría por cáncer, cirrosis hepática o enfermedad cardiovascular. La alimentación poco saludable aumenta el riesgo de hipertensión arterial, hipercolesterolemias, sobrepeso y obesidad. Se estima que anualmente mueren por hipertensión arterial 7,5 millones de personas; por hipercolesterolemia, 2,6 millones, y por sobrepeso y obesidad, 2,8 millones. Los costes económicos generados por las EC son muy elevados y aumentarán. Los estudios económicos sugieren que cada aumento del 10% de la prevalencia de EC se asocia a una disminución del 0,5% del crecimiento anual de la economía. A diferencia de lo que sucede con las enfermedades agudas, en los procesos crónicos, el cuidado de la enfermedad recae fundamentalmente en el enfermo y en su familia, a quienes, en muchos casos, resulta difícil aceptar las limitaciones y los cambios que el control del proceso y su tratamiento imponen. En los casos agudos, la enfermedad es un acontecimiento provisional y, por eso, es más tolerable, pero en la EC se pierde la perspectiva de temporalidad, y esto crea desconcierto. Uribe describe la situación ante una EC: «El usuario espera soluciones para el momento presente; el seguimiento de la terapéutica no le promete una vuelta a la situación anterior, sino que le comunica una cronicidad. […] La colisión tiene lugar entre las expectativas del usuario que espera una medicina curativa y la propuesta de una medicina de control y de prevención de complicaciones que tiende a reforzar la idea de que el paciente ha de modificar su estilo de vida y ha

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de colaborar y esforzarse para mantener un buen control, lo que, de alguna manera, significa integrar la enfermedad en su vida, obedecer y perder su capacidad de decisión» (Uribe, 1989). Se pasa de un modelo curativo basado en la farmacología y en la tecnología a otro que, además de esto, añade un control médico sobre todas las facetas de la vida de la persona.

ENFERMEDAD CRÓNICA Y ENFERMERÍA En los últimos años, los sistemas sanitarios de muchos países están implantando nuevos modelos de gestión para la atención a las personas con EC. Entre ellos, el más conocido es el modelo de atención a la cronicidad (chronic care model), que desarrollaron Wagner et al. en EE. UU. La finalidad de este modelo es conseguir que el encuentro clínico lo protagonicen pacientes activos e informados y un equipo de profesionales proactivos que tengan las capacidades y habilidades necesarias para alcanzar una atención de alta calidad, satisfacción por parte de los usuarios y de los profesionales, y una mejora de los resultados de salud. Se identifican seis elementos esenciales que interactúan entre sí y son claves para conseguir los resultados: 1) la organización del sistema de salud; 2) el refortalecimiento de las de relaciones con la comunidad; 3) el apoyo y el soporte al autocuidado; 4) el diseño del sistema asistencial; 5) el apoyo en la toma de decisiones, y 6) el desarrollo de sistemas de información clínica. El modelo de atención innovadora a condiciones crónicas (innovative care for chronic conditions framework), planteado por la OMS, es una adaptación del anterior, al que se añaden otros elementos relacionados con políticas de salud: toma de decisiones basadas en la evidencia, enfoque de salud poblacional, prevención como foco de atención, énfasis en la calidad de la atención y en la calidad sistémica, flexibilidad, adaptación e integración. Otro modelo muy utilizado es la pirámide de Kaiser, que se basa en analizar, segmentar y estratificar a la población según la complejidad y las necesidades de atención. En la base, donde se asienta la pirámide, se coloca a la población general sana, sobre las que se tienen que implementar estrategias de prevención y promoción de la salud. Los pacientes crónicos se dividen en tres niveles. En el primer nivel están los pacientes crónicos capaces de llevar a cabo los cuidados que requiere su enfermedad (80% de los casos). El objetivo es empoderar al paciente y a la familia para que puedan gestionar la enfermedad y el tratamiento (self-management). El equipo de salud adquiere un papel de colaborador y de asesor. En el nivel central se sitúan aquellos pacientes que requieren atención médica en diferentes niveles asistenciales (15% de los casos). Precisan una atención integral continuada y coordinada (rutas asistenciales, trayectorias clínicas, etc.). En el vértice superior están los pacientes que presentan complejidad clínica y fragilidad (5% de los casos). Son pacientes pluripatológicos, con


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comorbilidad y polifarmacia, que necesitan con frecuencia atención urgente y ser ingresados en el hospital. Para estos pacientes se propone un gestor de casos (case management). La contribución de la enfermería no solo es importante en el cuidado de la EC sino también en la prevención primaria, secundaria y terciaria,ya que debe ser capaz de detectar a las personas con factores de riesgo y establecer programas de educación para la salud con el objetivo de retrasar o evitar la aparición de la enfermedad y de complicaciones. La educación terapéutica es el instrumento más eficaz para fomentar el autocuidado y empoderar al paciente y a la familia, y, aunque no es una función exclusiva de enfermería, tradicionalmente se ha responsabilizado a estos profesionales de la mayor parte de las actividades educativas. El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) insta a los profesionales de enfermería de todo el mundo a que, urgentemente, tomen la iniciativa y se comprometan con todas las partes y todos los sectores de la comunidad a enfrentarse a la creciente amenaza que las EC suponen para la salud y el bienestar mundial. LA ENFERMERA DE PRÁCTICA CLÍNICA AVANZADA


Los profesionales de enfermería se han ido adaptando a las nuevas necesidades, pero la exigencia es cada vez mayor y se requieren altos niveles de formación, no solo respecto a la patología, sino también en ciencias humanas y sociales, pedagogía, comunicación, gestión e investigación, con el fin de mejorar la calidad del cuidado y la efectividad de los programas de educación a pacientes, familiares y profesionales, para aplicar la evidencia científica disponible o para buscar evidencias mediante proyectos de investigación. La definición de enfermera de práctica clínica avanzada (EPA) es heterogénea y difícil de diferenciar de otras denominaciones, como gestora de casos, enfermera especializada o enfermera experta. Esto está condicionado por el nivel de desarrollo de los países que tienen integrada esta figura y por factores específicos de cada sistema sanitario o por el nivel de atención. La dificultad para diferenciar con claridad los conceptos de enfermera especialista y de EPA estriba en que el primero está contenido en elsegundo, y viceversa. Con el término «enfermera gestora de casos» la situación es diferente. Este profesional planifica y coordina la globalidad de los cuidados que precisa el enfermo, coordina los recursos en funciónde sus necesidades, lo acompaña a través de los diferentes escenarios y vela porque tenga capacidad de decisión en todas las cuestiones relativas a su salud y calidad de vida. De esta forma, se garantiza el nivel de calidad exigido y disminuyen los costes derivados de lafragmentación de los cuidados. La gestión de casos es integradora, racional, proactiva e individualizada. Todas las EPA hacen gestión de casos, pero no todas las enfermeras de gestión de casos pueden considerarse EPA o enfermeras clínicas especializadas, aunque es evidente que requieren un mayor nivel de formación y de especialización en un

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área determinada que una enfermera de formación básica. La enfermera especialista es una enfermera con una preparación superior a la de una enfermera generalista, con experiencia avanzada en una rama específica del campo de la enfermería, con funciones clínicas, docentes, deadministración, de investigación y de asesoría. En la mayoría de los países, la formación requerida es de máster. En España se ha optado por una formación de posgrado que es acreditada en el ámbito profesional, no académico, y que se lleva a cabo en unidades docentes acreditadas a través de un sistema de residencia. Sin embargo, cursar especialidades de 2 años de duración permite el acceso directo a los programas de doctorado, lo que implica un reconocimiento equivalente a un máster universitario. La EPA se centra en las necesidades de cuidados de los pacientes, las familias y la comunidad. Basa su práctica clínica en la evidencia, y en el uso del método clínico y de técnicas de intervención complejas, desde un enfoque holístico de la salud. Ofrece un nivel avanzado de práctica enfermera, que maximiza la utilización de competencias especializadas y de conocimiento enfermero, a fin de responder a las necesidades de las personas en el campo de la salud. En su práctica profesional se integran la investigación, la formación, el ejercicio profesional y la gestión, un alto grado de autonomía profesional y una práctica independiente, la gestión de casos y capacidades avanzadas de evaluaci ón de la salud, y capacidades de adopción de decisiones y de explicación de diagnósticos. Según el CIE, la EPA es una enfermera especialista que ha adquirido una base de conocimientos de experto, las capacidades de adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para realizar un ejercicio profesional de excelencia, cuyas características vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. En España, algunas comunidades autónomas están potenciando la creación de nuevos perfiles profesionales enfermeros para satisfacer necesidades de salud, detectadas a través de análisis y planes de salud propios, especialmente relacionadas con personas que padecen EC con pluripatología, elevados grados de dependencia y fragilidad clínica, y se están realizando estrategias formativa s para la adquisición de competencias avanzadas al margen de los programas académicos aprobados y acreditados. Por otra parte, al margen de las especialidades de enfermería, algunos colectivos reclaman desarrollar el perfil de EPA,lo que pone de manifiesto que el mismo es entendido como diferente del que presenta la enfermera especialista. La diversidad de la formación de posgrado en diferentes países responde a situaciones contextuales, si bien prácticamente en todos ellos la formación especializada superior está vinculada con la obtención de una titulación de grado similar al del máster. Diversas organizaciones internacionales, como la American Association of Colleges of Nursing (AACN, 2004), han identificado la necesidad de potenciar la formación avanzada en enfermería para dar respuesta a las nuevas demandas que se están produciendo en el


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ámbito de la salud. Los estudios de Linda Aiken et al. (2003) han mostrado la relación entre formación en enfermería y resultados en el cuidado del paciente. Los pacientes quirúrgicos tratados en hospitales por un mayor número de enfermeras con formación superior avanzada tuvieron una «ventaja de supervivencia significativa» frente a los tratados en hospitales con enfermeras con formación básica. Un 10% más de enfermeras licenciadas en los hospitales se traduciría en una disminución del 5% del riesgo de mortalidad de los pacientes. Estos resultados son consistentes con las conclusiones de otros autores. La formación superior avanzada mejora las capacidades de solución de problemas, las habilidades de liderazgo, la evaluación de intervenciones de enfermería y los resultados de los servicios sanitarios, al mismo tiempo que aumenta la competencia profesional y la integración multidisciplinar.

AUTOEVALUACIÓN 1. Actualmente, ¿qué porcentaje de mortalidad mundial es atribuible a las

enfermedades crónicas? a. b. c. d. e.


40%. 63%. 80%. 28%. 54%. 2. Señale la respuesta incorrecta respecto a las enfermedades crónicas: a. Son debidas a la herencia genética. b. Son multifactoriales. c. Son evolutivas. d. Representan la primera causa de mortalidad. e. Pueden afectar a personas de cualquier edad. 3. Los estudios epidemiológicos permiten estimar que en el futuro la prevalencia de enfermedades crónicas en el mundo: a. Permanecerá estable. b. Aumentará. c. Disminuirá. d. Aumentará en los países desarrollados. e. Se desconoce cómo evolucionará. 4. En la enfermedad crónica, la responsabilidad recae fundamentalmente en: a. El sistema sanitario. b. El equipo de atención primaria. c. La enfermera. d. El paciente y/o la familia. e. El equipo de atención especializada.

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5. ¿Cuál es el factor de riesgo que genera más mortalidad? a. El consumo de alcohol. b. El sedentarismo. c. El consumo de drogas. d. Mantener relaciones sexuales sin protección. e. El consumo de tabaco. 6. En el modelo de la pirámide de Kaiser, del total de casos, los enfermos

crónicos capaces de cuidar su enfermedad representan: a. El 25%. b. El 33%. c. El 80%. d. El 60%. e. El 95%. 7. La definición de EPA: a. Está consensuada. b. No está consensuada, pero es similar en todos los países. c. Es heterogénea. d. Está claramente diferenciada de otras categorías de enfermeras. e. Se ha aceptado la definición que se adoptó en EE. UU. de las primeras EPA.

8. En general, la formación dela EPA se vincula: a. Con los años de experiencia profesional. b. Con el máster. c. Con el doctorado. d. Con la licenciatura. e. Con la formación en gestión. 9. Las funciones de la EPA son: a. Asistenciales. b. De coordinación y gestión. c. De investigación. d. De formación. e. Todas las respuestas anteriores son correctas. 10. ¿Existe evidencia científica sobre la relación entre formación en

enfermería y los resultados en el paciente? a. No se ha investigado. b. Sí. c. Parece que sí, pero no hay resultados concluyentes. d. Parece que sí, pero aumenta el coste sanitario. e. Los estudios no han podido encontrar evidencias científicas al respecto.


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CAPÍTULO

2 Enfermedades respiratorias crónicas. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica como ejemplo Carme Hernández Carcereny INTRODUCCIÓN Las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) afectan a las vías respiratorias y a otras estructuras del pulmón, son las que generan mayor morbimortalidad y coste sanitario, y van en aumento. Las ERC engloban la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma, las bronquiectasias, las enfermedades intersticiales y las enfermedades pulmonares de srcen laboral. Las más prevalentes son la EPOC y el asma, enfermedades subdiagnosticadas y subtratadas. Muchas ERC se pueden prevenir, por lo que las políticas de prevención primaria (PP) deben ser prioritarias. El gran impacto de estas enfermedades ha ocasionado que laOrganización Mundial de la Salud (OMS) creara el programa para las ERC. También hay que destacar el auge de grupos de pacientes que, a través de las organizaciones de pacientes y/o de la Lung Foundation, de la European Respiratory Society, entre otros, participan activamente. La enfermería de práctica clínica avanzada (EPA) debe centrarse en la innovación, generar evidencia a través de la investigación, ser una parte activa en la formación de otros profesionales de la salud y tener un papel clave en la atención de los pacientes más complejos. Las áreas de interés de la EPA en las ERC son: • •

PP (deshabituación tabáquica). Estudio de la función pulmonar.


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Programas de educación terapéutica (ET) estructurados. Especialmente en asma, EPOC y apnea del sueño. Rehabilitación respiratoria. Cuidados intensivos. Hospitalización domiciliaria y seguimiento de pacientes complejos en su domicilio. Telemedicina. Trasplante pulmonar. Final de la vida.

Tratar todos los aspectos de las ECR en un capítulo no es factible. El presente documento pretende abarcar los aspectos más comunes relacionados con la atención al paciente con EPOC, en la que el rol de la enfermera es clave. La estructura del capítulo se basará, en primer lugar, en la PP; en segundo lugar, en los procedimientos más habituales que deben ser realizados en todo paciente con EPOC; en tercer lugar, en la intervención en la EPOC como enfermedad ya diagnosticada, y, por último, en la propuesta de los servicios de atención integrada (AI) que ayuden a mejorar la atención del paciente con EPOC.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA La EPOC afecta a más de 64 millones de personas en el mundo, de forma igual a hombres y mujeres (por la incorporación al hábito tabáquico de las mujeres), y tiene un elevado coste sanitario. La prevalencia estimada es del 10,2%. En el año 2030 será la cuarta causa de mortalidad.

PREVENCIÓN PRIMARIA (DESHABITUACIÓN TABÁQUICA) La PP se basa en la necesidad de reducir los niveles de exposición de la población a los factores de riesgo, como son el tabaco, la contaminación ambiental y la desnutrición. En nuestro medio, el tabaquismo es laprincipal causa de morbimortalidad prematura evitable en los países desarrollados. También hay que mencionar los riesgos del tabaquismo pasivo (exposición involuntaria al humo del tabaco). El abordaje del paciente fumador debe realizarse en cada nivel asistencial y, en él, el papel de la enfermera esclave. La enfermera de atención primaria (AP) dispone de un ámbito único para la realización de programas de educación sobre el tabaquismo, tanto en la consulta como en la comunidad. La educación es uno de los roles más importantes de enfermería, pero se requiere una adecuada formación para ofertar al paciente un tratamiento individualizado y aplicar los programas estructurados existentes en las guías clínicas para la lucha contra el tabaquismo. En relación con el hábito tabáquico, la visita de enfermería debería abordar los siguientes puntos:

2. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS • • • • • • •

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Anamnesis. Exploración física. Estudio de la dependencia. Valoración de la motivación para abandonar el hábito tabáquico. Estudio de la fase de abandono. Valoración del síndrome de abstinencia. Exploraciones complementarias.

El proceso para dejar de fumar pasa por diferentes fases, y las personas fumadoras se encuentran en una u otra fase en función del grado de motivación para dejar de fumar. Conocer en qué momento se encuentra el paciente es básico para establecer el plan terapéutico y, por tanto, para la intervención enfermera. El personal de enfermería ante un paciente fumador debe realizar una intervención mínima: averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar (esquema de las cinco «aes»). El tratamiento del tabaquismo se basa en la administración de fármacos, en el apoyo psicológico y en los programas de educación, que pueden ser grupales o individuales. Los fármacos utilizados se basan, principalmente, en: •

• •

Terapia sustitutiva con nicotina: sistemas de liberación agudos (chicles de nicotina, comprimidos para chupar, espray nasal e inhalador [estos dos últimos no están comercializados en España]) y sistema de liberación sostenida (parches de nicotina). Antidepresivos (bupropión). Vareniclina.

TÉCNICAS MÁS COMUNES EN LOS PROGRAMAS DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA Cooximetría: mide la cantidad de monóxido de carbono (CO) del paciente en aire espirado. Es directamente proporcional a la cantidad de tabaco que se fuma, aunque existe cierta variabilidad. Sirve para confirmar la abstinencia autodeclarada del fumador. Tiene una vida media de entre 2 y 5 h. En el cooxímetro aparece el valor referido a las partes por millón de CO. La cooximetría debe ser accesible en las consultas externas específicas (AP) y monográficas (unidades especializadas de deshabituación tabáquica). Para realizar la técnica, se precisa que el paciente esté sentado y realice los siguientes pasos: Inspiración profunda. Apnea de 15 s. Espiración lenta y prolongada. Detección de niveles de cotinina. La cotinina es uno de los alcaloides del tabaco y metabolito de la nicotina y tiene una vida media de entre 12 y 37 h. Los fumadores habituales suelen presentar niveles de cotinina en sangre de 200-400 ng/ml. En los no fumadores los •


• • •

•

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niveles están por debajo de 10 ng/ml. Es útil para detectar el grado de tabaquismo pasivo y ayuda a caracterizar la dosis de nicotina recibida por los fumadores y poder ajustar mejor el tratamiento. Es una técnica que se utiliza en las unidades especializadas en tabaquismo. Las mediciones se pueden realizar en sangre, saliva u orina. En la tabla 2-1 queda resumida la intervención de

enfermería en la

deshabituación tabáqu ica. Es necesario en la historia clínica del paciente los resultados de las pruebas, laregistrar intervención realizada y el plan terapéutico, y evaluar de manera continua el impacto de la intervención.

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN PULMONAR Las pruebas diagnósticas básicas permiten evaluar el grado y el tipo de disfunción del aparato respiratorio, y el efecto del tratamiento. El estudio de la función pulmonar requiere una alta especialización del personal de enfermería. En este apartado se van a tratar solo aquellas técnicas que, por su importancia en el diagnóstico y en elseguimiento de los pacientes, deben ser realizadas fuera de los laboratorios de función pulmonar.

ESPIROMETRÍA FORZADA en el análisis de los volúmenes y de la rapidez con queConsiste estos pueden ser movilizados, medidospulmonares a través de un espirómetro. La espirometría forzada (EF) permite establecer la existencia de una alteración de la capacidad ventilatoria, clasificarla en tipo obstructivo o noobstructivo y determinar su gravedad. La EF debe estar disp onible en los centros de APy en las consultas de neumología y medicina interna. En muchos pacientes serán necesarias otras pruebas respiratorias complementarias que mejoren el diagnóstico y que, en estos casos, se realizan en los laboratorios de función pulmonar. Los parámetros indispensables para su interpretación son: • •

•

Capacidad vital forzada (FVC, en mililitros o litros). Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1, en mililitros o litros). Cociente FEV 1/FVC, expresado en porcentaje (FEV1/FVC, %).

Dichas variables determinan si existe alteración ventilatoria de tipo obstructivo (su gravedad se mide por una disminución del FEV 1). La realización de la prueba broncodilatadora (PBD) con un agente -adrenérgico específico (p. ej., salbutamol) tiene interés para evaluar la reactividad bronquial del paciente y debería efectuarse de forma rutinaria junto a la EF. Para la realización de la EF, es necesario que el paciente colabore y que la enfermera esté adecuadamente formada para ello. El procedimiento recomendado según las normativas actuales es el siguiente: • •

Registrar (edad, sexo, altura). Colocar las pinzas nasales.

2. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS

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TABLA 2-1 Visita de enfermería en el seguimiento del paciente en programa de deshabituación tabáquica Apartados

Método

Anamnesis

Detectar síntomas de ECV

Historia de tabaquismo

N.° de paquetes/año = n.° de cigarrillos/día × n.° de años fumando Test de Richmond (grado de motivación para dejar de fumar) Test de Fagerström (grado de dependencia física)

Grado de dependencia

Identificación de la fase

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Pruebas Cooximetría complementarias Espirometría forzada . to li e d n u s e n ó i c a iz r to u a in s r ia p o c o t o F . r ie v e s l E ©

Constantes vitales

Programa estructurado de educación

Seguimiento

Valores Escala de disnea (MRC) Tos, expectoración, disfonía, etc. Preguntar por intentos previos de abandono, tratamiento realizado y por qué volvió a fumar ≤ 4: motivación baja 5-6: motivación media > 7: motivación alta < 7: bajo nivel de dependencia de la nicotina > 7: alto nivel de dependencia de la nicotina 11: máximo nivel de dependencia de la nicotina No está pensando en dejar de fumar en los próximos 6 meses Está pensando en dejar de fumar en los próximos 6 meses Seplanteadejareltabaco en el próximo mes Exfumadoresdemenosde6meses de evolución Exfumadoresdemás de6meses de evolución > 10 ppm: fumadores activos 6 a 10 ppm: fumadores esporádicos < 6 ppm; no fumadores Identificar obstrucción y grado (FEV1/FVC < 0,7)

Presión arterial y pulso Peso, talla (IMC) Auscultación cardiorrespiratoria Consejo antitabaco Averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar Programa de educación Cómo afrontar la abstinencia Fármacos: para qué sirven y cómo deben tomarse Medidas dietéticas Ejercicio físico Soporte psicológico Presencial, telefónico, Seguimiento del tratamiento individual o grupal durante Identificar el abandono y/o efectos el tratamiento adversos del tratamiento Replantear el seguimiento y el tratamiento

ECV, enfermedad cardiovascular;FEV1/FVC, volumen espiratorio forzado en el primer segundo/ capacidad vital forzada; IMC, índice de masa corporal; MRC, Medical Research Council.

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•

•


Proceder con el paciente sentado. Realizar una maniobra inspiratoria máxima y lenta. Colocar la boquilla en el interior de la boca, situando los labios alrededor. Realizar una maniobra espiratoria máxima, de forma rápida y forzada, hasta vaciar por completo los pulmones. Hacer un mínimo de tres maniobras (un máximo de ocho intentos) de buena calidad.

Además de realizar la maniobra de forma correcta, esta debe quedar plasmada en un gráfico, ya que sin él no es posible efectuar un mínimo control de calidad de la prueba y, por tanto, puede tener poco valor diagnóstico. La enfermera debe realizar una monitorización continua de la correcta realización de la técnica. Es importante preparar al paciente antes de someterlo a la prueba. Los aspectos básicos que deben tenerse en cuenta son: • • •

•

No fumar. Evitar la ingesta abundante de comida (2-3 h antes). Evitar el consumo de bebidas estimulantes y la realización de ejercicio intenso. Evitar vestir ropa ajustada.

Se aconseja realizar la EF sin que el paciente haya inhalado previamente ningún medicamento; si esto no es posible, es importante que aquel se lo comunique al profesional que realizará la prueba. Para la correcta realización e interpretación de la EF debe seguirse la normativa vigente.

GASOMETRÍA ARTERIAL (GA) Se trata de una prueba clave para valorar el intercambio pulmonar de gases respiratorios. Esta y la EF son las dos pruebas básicas de la función pulmonar. Se requiere que personal formado realice una punción arterial, generalmente, en la arteria radial, con anestesia local. La técnica la lleva a cabo enfermería. Si se hace de forma correcta, bien son: tolerada por el paciente. Los valores de referencia medidos a nivelserá del mar pH, 7,38-7,45; presión parcial de oxígeno (PaO 2), 80-95 mmHg, y presión parcial de dióxido de carbono (PaCO 2) 35-45 mmHg. Existe hipoxemia cuando la PaO 2 < 80 (mmHg) e insuficiencia respiratoria (IR) cuando la PaO2 < 60 mmHg y/o hay hipercapnia. La cifra de PaO 2 de 60 mmHg se relaciona con la curva de disociación de la hemoglobina. Se entiende por acidosis respiratoria una disminución del pH (7,30), y por alcalosis, un aumento del pH (7,50). La GA debe realizarse en pacientes que presenten: •

Signos o síntomas indicativos de IR (cianosis, disnea de reposo, aleteo nasal).

2. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS •

•

• •

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Alteración ventilatoria de tipo obstructivo de intensidad severa (FEV1 < 45% del valor de referencia). Signos que hagan preciso prescribir oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD). Alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo. Inestabilidad hemodinámica.

Se aaconseja realizar la prueba en condiciones basales. Si la medición se lleva cabo con oxígeno (O 2) suplementario, hay que realizar la punción pasados 20 min de la administración del O 2. Para la correcta realización e interpretación de la GA debe seguirse la normativa vigente. La no colocación de la anestesia antes de realizar la punción y el traslado de la muestra sin hielo para su análisis son dos pasos que se realizan habitualmente y que pueden afectar a los resultados.


PULSIOXIMETRÍA Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza con un pulsioxímetro. La oximetría cuantifica la saturación de oxihemoglobina mediante espectrofotómetros de longitud de onda dual, los cuales absorben distintas cantidades de luz emitida por la sonda del oxímetro. Los valores oximétricos normales corresponden a cifras superiores al 95%. Se considera que existe una desaturación valorable cuando la saturación de oxígeno (SatO2) es un 3% menor respecto a una medición previa. Antes de realizar la pulsioximetría, es importante comprobar si la calidad de la señal es óptima, pues de lo contrario, podrían obtenerse valores erróneos; y que las uñas de las manos estén limpias y sin esmaltes, ya que, en caso contrario, esto interferirá en los resultados. La medición de la pulsioximetría debe realizarse (si no se indica lo contrario) en condiciones basales. Si se hace con O 2 suplementario, hay que realizar la medición pasados 20 min de la administración de O 2. El procedimiento es sencillo: •

•

Colocar el dedal y poner en marcha el pulsioxímetro. Esperar a que la cifra de los resultados se mantenga estable. Registrar el valor y en qué condiciones se realiza la medición (p. ej., cánulas nasales 2 l/min [SatO 2 95%]; basal [SatO2 96%]).

Para la correcta realización e interpretación de la pulsioximetría debe seguirse la normativa vigente.

TEST DE LA MARCHA DE LOS 6 MINUTOS (6MWT, DEL INGLÉS SIX MINUTE WALK TEST) Es una prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria, fácil de realizar y bien tolerada. Actualmente es la que mejor refleja las actividades de la vida diaria y se utiliza para el control del proceso evolutivo de algunas enfermedades.

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Se evalúa la distancia máxima que puede recorrer una persona durante 6 min; enfermeras o fisioterapeutas entrenados controlan la prueba. Se requieren la monitorización constante de la frecuencia cardíaca y de la SatO 2, una escala de disnea (escala de Borg), una evaluación de la fatiga y la detección precoz de aparición de síntomas. Asimismo, es una prueba necesaria en caso de pacientes con OCD, para poder adaptar el equipo de O2 y el caudal de una forma individualizada para cada paciente, para así evitar las desaturaciones durante el ejercicio. Para su realización se requiere disponer de un espacio plano con una longitud mínima de 30 m, de un pulsioxímetro, de un cronómetro, de dos conos, de una escala de disnea de Borg en papel y de un equipo de O 2 portátil (si el paciente lo requiere). Se recomienda la realización de dos pruebas (cuando es la primera vez que el paciente se somete a este test) y se aceptará aquella en la que el paciente haya caminado una mayor distancia. Es importante llevar un control de la SatO 2 en reposo para conocer si la prueba debe ser realizada con o sin oxígeno. Se deben evitar desaturaciones < 85%. En el caso de necesitar O 2 suplementario, el flujo se adaptará hasta conseguir una SatO2 ≥ 90%. En pacientes con ángor inestable, infarto agudo o hipertensión arterial no controlada, la prueba está contraindicada. Para la misma, se ha de aconsejar al paciente que vista ropa ligera y calzado cómodo. Para conseguir unos óptimos resultados es imprescindible realiza r la prueba según establece la normativa vigente.

FISIOPATOLOGÍA La EPOC es una enfermedad perfectamente prevenible y tratable. Según la definición de la Global Strategy for Diagnosis Management and Prevention of COPD (estrategia GOLD) del año 2013, se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo que habitualmente es progresiva y que se asocia a una respuesta inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas o gases nocivos. Es una enfermedad subdiagnosticada y subtratada. Tanto las exacerbaciones como las comorbilidades tienen un papel importante en la evolución que siguen de los pacientes. El factor de riesgo más importante es el consumo de tabaco. El diagnóstico de la EPOC se realiza a través del estudio de la función pulmonar, especialmente de la EF con PBD. Debe considerarse la realización de una EF en cualquier paciente con disnea, tos, expectoración crónica y/o con antecedentes de exposición a factores de riesgo. La práctica de la EF no se recomienda durante una exacerbación. La presencia de un cociente FEV 1/FVC posbroncodilatador < 0,7 confirma la presencia de EPOC. La gravedad de la EPOC debe establecerse de forma multidimensional, teniendo en cuenta los síntomas, la severidad de la enfermedad y las comorbilidades (tabla 2-2).


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TABLA 2-2 Evaluación multicomponente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Síntomas

Cuestionario CAT(Use the COPD Assessment Test) Escala de disnea (Breathlessness Measurement

Severidad de la limitación del flujo aéreo

using theResearch ModifiedCouncil British Medical [mMRC]) Cuestionario clínico de la EPOC (Clinical COPD Questionnaire [CCQ]) Espirometría forzada con prueba broncodilatadora en pacientes con EPOC (FEV1/ FVC < 0,7)

Evaluación de la Revisión de la historia clínica y entrevista con el paciente exacerbación Evaluación de la Revisión de la historia clínica comorbilidad y entrevista con el paciente


Consta de 8 ítems. Está traducido al castellano, y su realización y cálculo son fáciles (http://catestonline.org) Evalúa otras variables del estado de salud y predice el riesgo futuro de mortalidad Es autoadministrado y útil para el control clínico (http://www.ccq.nl) GOLD 1: leve. FEV1 > 80% del valor de referencia GOLD 2: moderado. 50% < FEV1 < 80% del valor de referencia GOLD 3: grave. 30% ≤ FEV1 < 50% del valor de referencia GOLD 4: muy grave. FEV 1 < 30% del valor de referencia ≥ 2 exacerbaciones en el último año y/o FEV1 < 50% indican riesgo Se ha de considerar la presencia de enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, infecciones respiratorias, ansiedad y depresión, diabetes y cáncer de pulmón

En función de los resultados, la EPOC se clasifica en A, B, C o D. Si la mMRC es de 0-1 o la puntuación del CAT< 10, hay pocos síntomas (grupo A o C); si la mMRC≥ 2 o la puntuación del CAT≥ 10, hay muchos síntomas (grupo B o D). Si el paciente presenta un estadio GOLD 1 o 2 ysolo 0-1 exacerbaciones al año, existe bajo riesgo (grupo A o B); si el paciente presenta un estadio GOLD 3 o 4 y/o ≥ 2 exacerbaciones al año, existe alto riesgo (C o D). Una o más hospitalizaciones por EPOC deben ser consideradas como alto riesgo. GOLD, Global Strategy for Diagnosis Management and Prevention of COPD.

La intervención en la EPOC debe ir enfocada a: • •

Control de los síntomas. Prevenir la progresión de la enfermedad, fomentar la adherencia terapéutica, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad de vida, prevenir y tratar tanto las complicaciones como las exacerbaciones, reducir la mortalidad y tratar la comorbilidad.

TRATAMIENTO El tratamiento de la EPOC es farmacológico y no farmacológico, con especial énfasis en los síntomas del paciente, la gravedad de la EPOC, el

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TABLA 2-3 Esquema del tratamiento recomendado de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable según estadios de gravedad GrupoA

GrupoB

GrupoC

GrupoD

Terapia (ipratropio) Terapia (tiotropio) Terapia (corticoides) o (salbutamol, o (formoterol o + (formoterol o terbutalina) salbutamol) salbutamol) o tiotropio Segunda opción: Segunda opción: Segunda opción: (tiotropio) o tiotropio y tiotropio y (formoterol (formoterol (formoterol o o salbutamol) o o salbutamol) salbutamol) (salbutamol, o (tiotropio + terbutalina) inhibidor de la e ipratropio fosfodiesterasa 4) o (formoterol o salbutamol + inhibidor de la fosfodiesterasa 4)

Terapia (corticoides) + (formoterol o salbutamol) y/o tiotropio Segunda opción: terapia (corticoides) + (formoterol o salbutamol) y tiotropio o terapia (corticoides) + (formoterol o salbutamol) + inhibidor de la fosfodiesterasa 4, o tiotropio y (formoterol o salbutamol), o tiotropio e inhibidor de la fosfodiesterasa 4 Evaluación del paciente, plan terapéutico de enfermería y seguimiento –––––––––––––––––– Deshabituación tabáquica ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Programa de rehabilitación (educación terapéutica y ejercicio) –––––––––––––––––––––––––– Vacunación gripal y antineumocócica ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Oxigenoterapia continua domiciliaria en caso de insuficiencia respiratoria crónica Considerar alguna opción quirúrgica Control de las comorbilidades Considerar hospitalización en domicilio en caso de exacerbación que requiera el ingreso hospitalario Evaluar la fragilidad/complejidad. Reevaluar el tipo de seguimiento Control de las comorbilidades Considerar cuidados paliativos

riesgo de exacerbaciones y la presencia de comorbilidades. En la tabla 2-3 queda resumido el tratamiento de la EPOC. Los dos tratamientos que han demostrado ser más efectivos son la deshabituación tabáquica y la OCD. El aspecto más importante en el tratamiento no farmacológico de la EPOC es la rehabilitación respiratoria. Es una intervención multidisciplinaria, individualizada para cada paciente y dirigida a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir costes sanitarios, estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Se basa en tres pilares fundamentales.

Entrenamiento y ejercicio El ejercicio físico regular mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud (evidencia A), y disminuye la utilización de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios (evidencia B).


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El ejercicio y el entrenamiento de las extremidades son las medidas más eficaces (evidencia A). Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC. Se debe recomendar la rehabilitación a todo paciente con EPOC (evidencia A).

Programas de ET estructurados


Es una pieza clave en el tratamiento de todo paciente crónico. La educación no es informar, sino ofrecer al paciente conocimiento y herramientas para que pueda conseguir la máxima autonomía en el control de su persona. En el cuadro 2-1 quedan reflejados los aspectos básicos de un programa de educación en la EPOC. Todo programa de ET debe basarse en la mejor evidencia disponible. Los programas de ET pueden realizarse de forma individual o grupal. Es necesario disponer de equipos para el proceso de instrucción de las técnicas, de placebos en el caso de los dispositivos de terapia inhalada y de los diferentes equipos de oxigenoterapia y ventilación. En los últimos años se están poniendo en marcha otras formas de educación, como el paciente experto, los foros de pacientes en internet, etc. Estas nuevas formas de educación deben ser monitorizadas por la enfermera y se ha de asegurar que el tipo de formación que se realiza es satisfactoria. Independientemente de la opción escogida, es necesario que el paciente disponga de un plan terapéutico individualizado; en el plan de acción personalizado, una vez que el paciente cumpla de forma correcta el tratamiento, se establecerán sus signos y síntomas de alarma y se le propondrán estrategias. Instruir únicamente al paciente en la realización de la técnica de la terapia inhalada no es educar, pero la instrucción de la terapia inhalada debe formar parte de los programas de ET. En cada visita de enfermería se debe revisar la técnica según cada dispositivo, corregir los pasos que se hayan realizado incorrectamente y revisar que el paciente toma la medicación según la pauta establecida. La terapia inhalada es la vía de elección para el tra tamiento de los pacientes con ERC. Su objetivo es obtener el máximo efecto terapéutico, con la menor dosis posible y los mínimos efectos secundarios. Los dispositivos utilizados para la administración del fármaco son múltiples, lo que nos permite una atención más personalizada, proponiend o el dispositivo que mejor se adapte a las necesidades del paciente, junto con una adecuada instrucción de la técnica (cartucho presurizado, sistema Turbuhaler®, sistema Accuhaler®, Atrovent Inhaletas®, etc.). Son funciones de la enfermera adiestrar al paciente en la técnica y adaptar el dispositivo de forma individualizada . Además, cada dispositivo de inhalación dispone en su interior de uno o varios fármacos, por lo que el personal de enfermería debe conocer el tipo de fármaco, cada cuánto tiempo debe ser administrado y en qué orden, teniendo en cuenta los que tienen un efecto

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CUADRO 2-1

CONTE NIDOS DE L PROGRA MA DE EDUC ACIÓN TE RAPÉU TICA EN LA ENFE RMEDA D PULMO NAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Básico ¿Cómo funcionan los pulmones? ¿Qué quiere decir «EPOC»? ¿De qué enfermedad se trata? Signos y síntomas de la EPOC. ¿Cómo controlarlos? ¿Cómo se diagnostica la EPOC? Espirometría forzada Estilos de vida saludables. Tabaco Tratamiento farmacológico. Interacciones de medicamentos Tratamiento no farmacológico. Rehabilitación pulmonar Vacunación Autocontrol de la EPOC Resultados esperados Detección precoz de las exacerbaciones Actuación ante la situaciones de emergencia Cómo afrontar enfermedad Mecanismos para conseguir estar relajado Viajar. Precauciones que deben tenerse en cuenta Material educativo. Asociaciones de pacientes Cuidar al cuidador

Avanzado Terapia nebulizada Oxigenoterapia continua domiciliaria Ventilación mecánica domiciliaria Control de las comorbilidades Soporte psicológico

Final de la vida Soporte psicológico Herramientas de confort

broncodilatador y/o antiinflamatorio. Los sistemas de terapia inhalada tienen un manejo aparentemente sencillo; sin embargo, no se utilizan de forma correcta, ni por parte de muchos pacientes ni por parte de muchos profesionales sanitarios.



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Los programas educativos también deben incluir la OCD. La única finalidad demostrada de la OCD es que su administración prolongada permite aumentar la supervivencia. El objetivo principal de la OCD es la corrección de la hipoxemia sin provocar acidosis hipercápnica, evitando la hipoxia tisular y mejorando la calidad y esperanza de vida en la IR crónica avanzada. La OCD está indicada cuando la enfermedad está avanzada, y cuando el paciente dispone de un correcto tratamiento y su cumplimiento es óptimo, está en situación clínica estable y presenta unos resultados gasométricos de una PaO 2 ≤ 55 mmHg respirando aire ambiente o PaO 2 de 56-59 mmHg, con evidencia de hipertensión pulmonar, cor pulmonale o policitemia. La posología para obtener el efecto deseado es de 15 h/día, aunque cuantas más horas se administre OCD, mejor será el resultado. La dosis recomendada es la suficiente para mantener una PaO 2 superior a 60 mmHg (SatO2 aproximada al 93%). Generalmente se utilizan flujos de entre 1,5 y 2 l/min administrados mediante gafas nasales, aunque también se pueden utilizar mascarillasde tipo Venturi, pero son más incomodas para el paciente en su domicilio. Existen mascarillas especiales para los pacientes portadores de traqueostomía. Hay un alto índice de uso incorrecto de la OCD, en lo que se refiere tanto a la prescripción como al cumplimiento por parte del paciente. Los efectos beneficiosos de la OCD, con escasos efectos colaterales, justifican su empleo, que cada vez es más frecuente; no obstante, su elevado coste, la incomodidad de su uso y la problemática psíquica que supone para algunos enfermos imponen que su indicación y empleo se hagan con cautela. Por ello, resulta imprescindible un correcto conocimiento de los efectos y objetivos que se persiguen con el tratamiento, así como un cierto hábito en el manejo de las técnicas comúnmente utilizadas en el seguimiento y control de los pacientes con IR. El papel de la EPA en el seguimiento de los pacientes con OCD ha demostrado una mejora en la adecuación y el cumplimiento terapéuticos. Las fuentes de administración disponibles son: bombonas de oxígeno (O2) comprimido, concentradores de O 2 y/o fuentes de O2 líquido, que son suministradas por empresas proveed oras de servicios en cada localidad. Para conseguir máximos beneficios, es necesario que la fuente de O2 seleccionada se adapte a las necesidades de cada paciente y favorezca al máximo su movilidad. En los enfermos terminales suele plantearse la administración de O 2 en el domicilio, aunque, evidentemente, no se trata de una terapia a largo plazo ni están demostrados sus beneficios. Ha de mantenerse una actitud humanitaria dentro del tratamiento paliativo. Es importante recordar que: a) el O 2 es un elemento importante del tratamiento; b) el tratamiento con O2 mejora la calidad y la esperanza de vida del paciente; c) la oxigenoterapia a largo plazo no crea dependencia, y d) todo paciente con OCD debe formar parte de un programa de seguimiento con personal especializado. La visita domiciliaria es un buen instrumento para mejorar el seguimiento, ya que permite realizar una valoración del paciente en la

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situación real de uso del tratamiento y puede sustituir, en muchos casos, el control hospitalario (especialmente en los casos más graves).

Soporte psicosocial en la exacerbación de la EPOC Es una de las causas principales de ingreso hospitalario. Se define como un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente y que obliga a un cambio de la medicación habitual. El riesgo de exacerbaciones aumenta con el deterioro de la limitación del flujo aéreo. Los factores de riesgo de la exacerbación son las que se relacionan a continuación: • • • • • • •

Edad avanzada. Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV 1, baja PaO2). Exacerbaciones previas. Inflamación (en la vía aérea, sistémica). Colonización bronquial en fase estable. Hipersecreción mucosa bronquial crónica. Presencia de comorbilidades.

Las exacerbaciones empeoran la función pulmonar y aumentan el riesgo cardiovascular. Los ingresos hospitalarios por exacerbación grave están asociados a un empeoramiento de la calidad de vida, a deterioro del paciente y a un aumento de la mortalidad. Una vez conocido el grado de gravedad de la EPOC, es importante que la enfermera realice una evaluación global del paciente. En cada visita con el paciente, la enfermera debe realizar una auscultación cardiopulmonar completa, controlar las constantes vitales y la SatO 2, sin olvidar el control de la frecuencia respiratoria. Se deben evaluar los sonidos respiratorios, el patrón respiratorio y la exploración del paciente en busca de cianosis, acropaquia o deformaciones de la caja torácica. Durante la entrevista con el paciente, se debe evaluar la disnea a través de la escala de disnea e identificar si el paciente utiliza la musculatura accesoria para respirar. La tos y la expectoración deben ser evaluadas para saber de qué tipo son y sus características. La revisión del cumplimiento terapéutico debe realizarse en cada visita. La calidad de vida de los pacientes debería evaluarse anualmente, y la SatO2, en los casos moderados-severos. La evaluación social debe estar presente en cada visita, así como es preciso dedicar 5 min a transmitir uno o dos mensajes claros que ayuden al paciente a mejorar el autocontrol de su(s) enfermedad(es). Ante una exacerbación, es importante que la enfermera identifique las características de la exacerbación. Toda exacerbación requiere un cambio de tratamiento y es importante asegurar el cumplimiento del tratamiento. El control de las comorbilidades es clave, ya que algunos tratamientos pueden provocar descompensaciones. Un ejemplo claro es el aumento de las glucemias con la pauta de corticoides. En función de la SatO 2 y del


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estado del paciente, se deberá realizar una GA. La decisión de realizar una GA depende del estado del paciente. Si es portador de OCD, se recomienda mantenerla 24 h al día durante la exacerbación. Debemos asegurarnos de que el paciente dispone de medicación de rescate (terapia inhalada). La enfermera debe poder identificar los criterios de gravedad que requieren una intervención rápida, como son: cianosis, taquipnea, taquicardia, uso de musculatura accesoria o disminución del nivel de consciencia.


FINAL DE LA VIDA El pronóstico de la EPOC es impreciso y por ello es necesaria una evaluación multidimensional. Los criterios que podrían indicar que el paciente está en la fase final de la vida serían: a) disnea incapacitante en situación estable y bajo tratamiento óptimo, que comporta escasa o nula actividad física; b) más de tres exacerbaciones graves en el año previo; c) FEV1 < 30% del valor de referencia o estadio GOLD D, y d) existencia de IR crónica y uso de OCD, y presencia de comorbilidad significativa como factor pronóstico independiente. Los pacientes tienen derecho a conocer y decidir en las fases avanzadas de la vida. Cómo, cuándo y dónde quieren morir es una decisión del paciente. La planificación de los cuidados por adelantado (advance care planning) se refiere al proceso de discusión que realizan un paciente y su equipo de salud para que aquel disponga de toda la información sobre su enfermedad y pronóstico, y se le ayude a anticipar sus deseos. Este proceso incluye información y discusión. Entender lo que piensa el paciente, sus necesidades y sus miedos nos podría ayudar a integrar las voluntades anticipadas y la planificación de los cuidados al final de la vida en los pacientes con ERC. Iniciar este proceso durante una descompensación grave no es la mejor opción. El equipo que ha atendido al paciente es el que mejor puede plantear esta nueva etapa. El proceso final debe asegurar el control de los síntomas, la toma de decisiones claras, el respeto de los deseos del paciente y de su familia, liberar al paciente de responsabilidades, asegurar las despedidas, realizar una organización adecuada y dar soporte las 24 h del día. Es deseable que la muerte se produzca con el paciente sin síntomas, con estrategias terapéuticas planificadas y en un ambiente familiar.

NUEVOS MODELOS DE ATENCIÓN SANITARIA EN LA PREVENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA. LA ATENCIÓN INTEGRADA Los nuevos modelos de atención sanitaria en la prevención secundaria y terciaria se centran en reforzar la asistencia sanitaria a personas con ERC identificando intervenciones con una buena relación coste-efectividad.

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Es imprescindible realizar una valoración global de la persona que requiere una intervención multidisciplinaria. La valoración se plantea en tres apartados: • • •

La vía aérea y el pulmón. El paciente. Servicios que podemos ofertar.

Una vez realizada esta evaluación del paciente, es necesario plantearse cuál es el mejor servicio que podría cubrir sus necesidades, con los mejores profesionales disponibles, para que reciba la atención que merece (evitando la que no necesita o que no aporta valor), gestionando de forma resolutiva el paso del paciente por el sistema (cuando lo necesite) y anticipándose a los posibles cambios que se puedan producir. Todas las intervenciones deben estar basadas en la mayor evidencia disponible, deben beneficiar al paciente, deben tener impacto en el sistema y deben poder ser evaluadas. Por AI se entiende la atención prestada en función de las necesidades del paciente, basada en la cooperación de profesionales de distintos dispositivos asistenciales que acuerdan de manera explícita la transferencia mutua de responsabilidades. La AI se visualiza como un gran paraguas que puede cubrir el amplio abanico de necesidades en pacientes complejos de forma eficaz, evitando las duplicidades y problemas en las transiciones, y asegurando la continuidad asistencial. Para dar una respuesta adecuada a estas necesidades, es preciso mejorar las intervenciones en la comunidad y los cuidados inmediatamente posteriores al alta hospitalaria, ofrecer una cartera de servicios acorde con las necesidades del paciente y conseguir una mejor interrelación entre profesionales y niveles asistenciales. Existen experiencias en los pacientes con EPOC que van desde sustituir el hospital por el domicilio durante una exacerbación grave que requiere ingreso hospitalario (hospitalización a domicilio) hasta programas de prevención de ingresos, especialmente en el caso de los pacientes más frágiles, y de «cuidados transicionales» a corto plazo, después de un alta hospitalaria o a largo plazo en pacientes ancianos y pluripatológicos. Dichos programas han demostrado tener una buena relación coste-efectividad, siempre que se realicen después de seleccionar a los pacientes y con profesionales formados. En todos los programas, el rol de la enfermera ha sido clave para el éxito. En la actualidad muchos de ellos son liderados por la EPA. En algunos casos, el domicilio no es la mejor alternativa y algunos pacientes pueden requerir el ingreso en un centro de convalecencia antes de conseguir retornar a la comunidad o ser ingresados definitivamente en una residencia. La formación de los profesionales en los centros sociosanitarios y las residencias es importante para mejorar la atención en la EPOC. La EPA puede y debe asegurar esta formación para que el paciente reciba los cuidados que merece.


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Actualmente, tanto en Europa como en Norteamérica, los nuevos modelos de atención se basan en fomentar los siguientes servicios: • •

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Hospitales de día. Consulta de enfermería avanzada, especialmente en el control de la OCD, en caso de ventilación mecánica no invasiva y en pacientes con EPOC grave. Hospitalización a domicilio. Seguimiento inmediato después del alta. Seguimiento a largo plazo en pacientes con múltiples hospitalizaciones. Seguimiento a largo plazo en pacientes que realizan tratamientos complejos en su domicilio. Cuidados paliativos y final de la vida.

El marco de actuación de la enfermería se centra en la comunidad y en el hospital, en función de las necesidades de los pacientes. El papel de la EPA es clave en todos los programas y juega un papel directo en el trato con el paciente en los hospitales de día, en la consulta de enfermería avanzada, en la hospitalización a domicilio y en el seguimiento a largo plazo depacientes que siguen tratamientos complejos en su domicilio, y actúa de soporte en los otros programas. Todo paciente que participe en programas de AI debe disponer de un «dossier», en el que debe constar: • • • • •


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Material educativo. Plan de acción individualizado. Hoja de tratamiento. Tarjeta de identificación del paciente en el programa. Teléfono de contacto con la enfermera. Teléfono de contacto de la empresa proveedora de servicios. Normas de actuación ante la aparición de problemas fuera del horario de asistencia al programa. Informe de alta médica y de enfermería.

Resumen de la evaluación del paciente. Las tecnologías de la información y comunicación (telemedicina) son un soporte en los nuevos modelos integrales para dar respuesta a los pacientes crónicos. El papel de enfermería es clave. El paciente es una parte importante del proceso; debe dar su consentimiento y estar debidamente entrenado para recibir cuidados telemáticos. Debe asegurarse la confidencialidad de la intervención y su continuidad. La telemedicina en el domicilio del paciente debe ser rigurosa y de fácil utilización. Existen muchos estudios publicados en la literatura médica en relación con el impacto de la telemedicina en el seguimiento de los pacientes con ERC. Han demostrado que es segura, con datos fiables, que ha ayudado a

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mejorar el cumplimiento del tratamiento y su gran potencialidad para reducir los costes sanitarios. El camino propuesto para mejorar la atención al paciente con EPOC debe basarse en unidades multidisciplinarias de procesos que ofrezcan soluciones personalizadas con opciones comprensibles de tratamiento, proporcionadas por los mejores profesionales disponibles para atender las necesidades y administradas con amabilidad, soportadas por sistemas de comunicación e información, y que sean capaces de innovar en los servicios que ofrecen para dar la mejor respuesta a las necesidades de los pacientes. No todos los profesionales sabemos de todo, pero cada uno de nosotros puede aportar lo mejor de sí mismo, en coordinación con los demás, para mejorar la atención a los pacientes con EPOC. Son necesarios estudios amplios que mejoren la estratificación de la EPOC y nos ayuden a ofrecer la mejor cartera de servicios disponible. Todas las intervenciones deben ser evaluadas y han de tener impacto en el sistema sanitario. Hacer mucho para muy pocos y poco para la mayoría no es el camino.

AUTOEVALUACIÓN 1. La enfermera, ante un paciente fumador, debe realizar la intervención mínima, que se basa en: a. Aconsejar, ayudar, acordar, acompañar y acoplar. b. Averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar. c. Las respuestas a y b son correctas. d. En función de cada paciente. e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. 2. La técnica de la cooximetría: a. Confirma la abstinencia autodeclarada del paciente fumador. b. Tiene una vida media de 30 h. c. Es una técnica que se utiliza solo en las unidades de tabaquismo. d. Sirve para diagnosticar al paciente fumador. e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. 3. El test de Richmond evalúa: a. El grado de motivación para dejar de fumar. b. El grado de dependencia física. c. El grado de motivación para dejar de fumar, siempre y cuando esta sea alta; en caso contrario, no es útil. d. El grado de dependencia física cuando esta sea alta; en caso contrario, no es útil. e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.


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4. Las variables básicas para evaluarla función pulmonar de un paciente son: a. FVC. b. FEV1. c. pH, PaO 2, PaCO2 y exceso de base (ExBase). d. Depende del paciente y de lo que se quiera estudiar. e. FVC y FEV 1. un paciente con EPOC, toda espirometría forzada debería 5. Ante realizarse:

a. Con PBD siempre. b. Sin PBD. c. Con PBD solo en el momento del diagnóstico. d. Con PBD en los pacientes con hiperreactividad bronquial. e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. 6. Se considera que un paciente padece una EPOC si: a. Presenta una espirometría forzada con cociente FEV1/FVC < 0,7 y, además, tiene síntomas de bronquitis crónica.

b. Presenta síntomas y toma inhaladores. c. Presenta una espirometría forzada con cociente FEV1/FVC < 0,7. d. Presenta una espirometría forzada con cociente FEV1/FVC ≤ 0,7 y, además, tiene síntomas de bronquitis crónica.

e. Todas las respuestas son correctas.

7. La prueba de la GA debe realizarse: a. Con anestesia local, administrada antes de la punción. b. Con crema anestésica. c. Con punción directa de una arteria. d. Depende del deseo del paciente. e. Depende de las preferencias del profesional. 8. Evalúe el intercambio de gases de esta GA medida a nivel del mar: pH, . to li e d n u s e n ó i c a iz r to u a in s r ia p o c o t o F . r ie v e s l E ©

7,45; PaO2, 68 mmHg y PaCO 2, 45 mmHg: a. Es normoxémica. b. No se puede evaluar. c. Revela hipoxemia. Evidencia hipercapnia. d. e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

9. Cuando al paciente con EPOC se le prescribe OCD, la enfermera debe tener en cuenta que: a. Se le ha prescrito OCD porque se ahoga y, por tanto, le debemos recomendar que lo lleve cuando aumente el ahogo. b. Se le ha prescrito OCD porque ha presentado una SatO2 < 90%; por tanto, debe incorporar a su plan de cuidados un control de la SatO2. c. Se le ha prescrito OCD porque presenta una GA con pH de 7,35, PaO2 de 55 mmHg y PaCO2 de 45 mmHg; ExBase: −1,5 en condiciones estables y respirando aire ambiente.

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d. Se le ha prescrito OCD porque presenta una GA con pH de 7,35, PaO2 de 60 mmHg y PaCO2 de 45 mmHg; ExBase: −1,5 en condiciones estables y respirando aire ambiente, en un paciente que presenta cor pulmonale. e. Las respuestas c y d son correctas. 10. Un programa básico de ET en la EPOC debe constar de: Instrucción sobre la terapia inhalada. a. b. Consejo antitabaco. c. Anotación en la historia clínica del cumplimiento del tratamiento con inhaladores.

d. Programa estructurado donde deben constar el conocimiento de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico, el autocontrol de la EPOC y los consejos generales para conseguir la mejor calidad de vida posible para el paciente. e. Todas las respuestas son incompletas.

Bibliografía Casas A, Troosters T, García-Aymerich, Roca J, Hernández C, Alonso A, et al. Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J. 2006;28(1): 123-30. OMS 2008-2013. Action Plan for Global Strategy for the Preventionand Control of Noncommunicable Diseases. Disponible en:http://www.who.int/nmh/publications/9789241597418/ en/index.html [accesible 12/11/2013]. OMS. Innovative Care for Chronic Conditions: Building Blocks for Action Global Report. Disponible en: http://www whoint/diabetesactiononline/about/icccglobalreport. Roca J, Alonso A, Hernández C, Borrell M, de Toledo M. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In: Siafakas Nikos M, Anthonisen Nicholas R, Georgopoulos D, editors. Lung Biology in Health and Disease. New York: Marcel-Dekker; 2004. p. 531-50. Roca J, Alonso A, Hernández C. Integrated Care for COPD patients: time for extensive deployment. Breathe. 2008;5:26-35. Shepperd S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L, et al. Hospital at home admission avoidance (Review). The Cochrane Library 2011, Issue 8. Shepperd S, Doll H, Broad GladmanLibrary J, Iliffe 2011, S, Langhorne discharge (Review). TheJ,Cochrane Issue 8. P, et al. Hospital at home early Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Manuales de procedimientos, guías y normativas. Disponible en: http://www.separ.es/biblioteca-1. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Material educativo para pacientes y cuidadores. Disponible en: http://www.separ.es/biblioteca-1/bibliotecaparatodos.

CAPÍTULO

3 Enfermedades transmisibles crónicas. Cuidados de enfermería Carmen López Matheu, Pilar Isla Pera y Assumpta Rigol Cuadra INTRODUCCIÓN Al referirnos a una enfermedad, el adjetivo «crónica» implica evolución lenta y larga duración, mientras que el término «aguda» denota comienzo rápido y duración breve. Considerar que «infección» es sinónimo de «enfermedad aguda» es equívoco, ya que muchas infecciones pueden iniciarse de forma insidiosa, presentar un curso prolongado y ocasionar secuelas de tipo permanente. La condición de infección crónica se aplica indistintamente a enfermedades producidas por bacterias, hongos, virus y parásitos. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre las cinco primeras causas de mortalidad infecciosa a escala mundial se hallan tres enfermedades que cumplen esta condición: la tuberculosis (TB), la malaria y el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida). Asimismo, virus de alta prevalencia mundial, como los del herpes (herpes simple, varicela-zóster, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus) o los de la hepatitis, entre otros, después de producir una enfermedad aguda en el momento de la infección, pueden mantenerse en el organismo en estado latente, dando lugar a reactivaciones o procesos crónicos, o favoreciendo el desarrollo de enfermedades neoplásicas. En esta dirección, es necesario señalar que cada día es más extensa la lista de enfermedades consideradas «no infecciosas», en cuyo srcen, o patogénesis, se hallan implicados diferentes microorganismos: úlcera gastroduodenal (Helicobacter pylori), síndrome de Guillen-Barré(Campylobacter jejuni), arterioesclerosis (especies de Chlamydophila ), vasculitis (virus de la hepatitis B y C [VHB y VHC]), linfomas (VEB), carcinoma hepatocelular (VHB, VHC), etc.


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Asimismo, otro tipo de infecciones, como las relacionadas con el sistema sanitario o con la inmunosupresión, constituyen problemas emergentes de salud de difícil prevención y tratamiento, que cursan con una elevada mortalidad y que, en cualquier caso, no suelen resolverse de forma rápida. Los nuevos tratamientos contra el cáncer, los trasplantes, los movimientos poblacionales y el problema de la resistencia de muchos microorganismos a los antibióticos nos han llevado a un escenario complejo, que se aleja cada vez más del esquema clásico de diagnóstico, tratamiento y cuidados de las infecciones, y nos conduce a un modelo de seguimiento más parecido al que se aplica a los procesos crónicos. El papel de enfermería en la vigilancia y el control de las infecciones asociadas a la atención sanitaria ha sido muy relevante desde las primeras iniciativas llevadas a cabo en EE. UU., en los años setenta del pasado siglo (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control[proyecto SENIC]), hasta la actualidad, que tiene un papel más crucial, habida cuenta de la labor que enfermería desarrolla en la implantación de paquetes de medidas preventivas y en la realización de intervenciones multimodales, que han mostrado su utilidad en temas de gran trascendencia para la seguridad de los pacientes, como la higiene de manos o el manejo de los catéteres intravasculares. En este capítulo nos centraremos en revisar aspectos del manejo de la TB, del sida y de la hepatitis crónica, todas ellas de elevada prevalencia en nuestro medio y en las que enfermería tiene un papel destacado.

TUBERCULOSIS El grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Tuberculosis (2011) define la TB como una enfermedad infecciosa transmisible causada por las especies del complejo Mycobacterium tuberculosis, de evolución crónica y caracterizada por la formación de granulomas. Su localización preferente es el pulmón, aunque puede afectar a cualquier órgano. Todos los casos de TB (sospechada, probable o confirmada) son de notificación obligatoria. El diagnóstico de infección tuberculosa se realiza mediante la prueba de la tuberculina (PPD), que presenta unas sensibilidad y especificidad aceptables, excepto en personas que han recibido la vacuna BCG (bacilo de Calmette y Guérin) o en pacientes inmunodeprimidos, como trasplantados o coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); en esta población se considera más discriminativa la utilización del Quantiferon ®. Según la OMS, en 2011, hubo 8,7 millones de nuevos casos de TB en el mundo (el 23%, coinfectados por VIH) y murieron 1,4 millones. La lucha contra la TB pasa por el diagnóstico de la población infectada, la mejora del acceso al tratamiento y la lucha contra la TB multirresistente, sobre

3. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CRÓNICAS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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todo en países como la India, China, Rusia y la Federación de las Antiguas Repúblicas Soviéticas, en las cuales el control sigue siendo deficiente. La TB multirresistente está causada por una cepa que no responde al tratamiento con isoniacida y rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos de primera línea (estándar) más eficaces. El srcen de esta forma de enfermedad es el tratamiento incorrecto o una mala adherencia. Se denomina «TB ultrarresistente» aquella a la que su farmacorresistencia aún es más amplia y responde a muy pocos medicamentos (aproximadamente constituye el 9% de casos en los países antes mencionados). La resistencia primaria del Mycobacterium tuberculosis primaria se define como aquella en la que se presentan cepas aisladas en pacientes que nunca antes han recibido tratamiento antituberculoso, y la resistencia secundaria es consecutiva a una quimioterapia incorrecta por la utilización de un esquema terapéutico inicial erróneo, una indicación inadecuada de tratamiento de infección tuberculosa (quimioprofilaxis) al no descartar enfermedad activa o un incumplimiento del tratamiento. En la actualidad es posible realizar el diagnóstico microbiológico de TB y detectar la resistencia a la rifampicina de forma simultánea, en menos de 2 h, a partir de muestras de esputo sin procesar, mediante técnicas moleculares como el Xpert® MTB/RIF. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El papel de enfermería en el manejo y control de la TB es fundamental, ya que este se basa, principalmente, en: •


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Apoyo, seguimiento y educación terapéutica (ET) del enfermo, epidemiológicamente (caso índice). La TB sigue siendo una enfermedad estigmatizada que desencadena multitud de miedos al proceso, a la muerte y al rechazo familiar y laboral. Es fundamental que el enfermo conozca y comprenda su proceso. La ET se basa, principalmente, en que el enfermo entienda que la TB es una enfermedad curable que tiene una transmisibilidad corta (aproximadamente 15 días después de un tratamiento adecuado) y que la evolución depende, en gran medida, de su adherencia al tratamiento prescrito. También se deben dar consejos higiénico-sanitarios dirigidos al confort del enfermo y a evitar la transmisión de la enfermedad. Estos consejos variarán en caso de que la atención sanitaria sea en el domicilio del enfermo o en el hospital. La contagiosidad no representa un problema para que el enfermo pueda estar en su domicilio, siempre y cuando sea capaz de aplicar las medidas indicadas. Deberemos asegurarnos de que cuenta con los requerimientos mínimos necesarios para poder permanecer en su domicilio. Investigación y seguimiento de los contactos: a partir del caso índice debemos hacer un estudio de los contactos domiciliarios, laborales

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y familiares, con el objetivo de tratar los posibles contagios que se hayan producido y controlar el contagio de la infección. Indicación y control de las personas que deben realizar quimioprofilaxis primaria o secundaria. La quimioprofilaxis primaria se utiliza para tratar a personas de alto riesgo de contagio o de desarrollo de enfermedad (exposición masiva, niños o personas inmunodeprimidas) que pueden estar infectadas por haber estado en contacto con una persona contagiosa, pero que tienen el PPD negativo, quizá por hallarse en el período «ventana». En estos casos, si a los 2 meses el PPD sigue siendo negativo, se retira la medicación, mientras que si el PPD se ha positivizado, se continúa el tratamiento hasta completar los 6 meses. La quimioprofilaxis secundaria se utiliza para tratar la infección latente, durante 6 meses, con la finalidad de que no se desarrolle la enfermedad. En ambos tipos de profilaxis, el medicamento de elección es la isoniacida en dosis de 300 mg/día.

SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Se habla de «infección aguda por el VIH» cuando nos referimos a la primoinfección, o sea, el período de tiempo que transcurre entre el momento del contagio y la aparición de los anticuerpos frente el VIH. Alrededor del 80% de los pacientes presentan síntomas durante laprimoinfección: fiebre (80%), astenia (70%), adelgazamiento (70%), síndrome linfoadenopático (40-70%), faringitis (50-70%), exantema maculopapular con lesiones de 5-10 mm de distribución universal que respeta palmas y plantas (40-80%), artromialgias (50-70%), náuseas, vómitos y/o diarrea (30-60%), diaforesis nocturna (50%), hepatoesplenomegalia (10-15%), úlceras orales o genitales (10-20%) o neuropatía (5-10%). El 5-10% de los pacientes pueden presentar cefalea, meningitis aséptica o, más raramente, otros síntomas neurológicos (convulsiones, meningoencefalitis, mielitis o síndrome de Guillen-Barré). Es importante detectar la infección lo antes posible para actuar en el momento preciso de acuerdo a los criterios definidos para la instauración de la administración de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). La evolución de la enfermedad probablemente variará en función, entre otros parámetros, del momento en que se detecta la infección y se decide empezar el tratamiento. A partir de aquí y de la evaluación inicial del caso, la infección por VIH se convierte en una infección crónica que requerirá un manejo y un seguimiento del paciente que metodológicamente no difieren de cualquier otro proceso crónico. Durante los 33 años de evolución de la epidemia, los avances han sido notables, pasando de ser una enfermedad mortal a una enfermedad crónica en la que potenciar la calidad de vida de los afectados se ha convertido en un objetivo prioritario. En la actualidad el control y el manejo de la enfermedad se dirigen a:


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Educación de la población sana. Diagnóstico precoz. ET, control y seguimiento de los enfermos. Recomendaciones para evitar la transmisión a otras personas y evitar la exposición a patógenos oportunistas. Mejora de la inmunidad. Descubrimiento de nuevos antirretrovirales, control de los efectos secundarios, y control y mejora de la adherencia al tratamiento. Prevención de las enfermedades oportunistas. Seguimiento de los estudios sobre vacunas.

En el caso de otras enfermedades crónicas, como la diabetes, se ha podido demostrar que la ET disminuye las complicaciones y los ingresos hospitalarios, pero en el caso del VIH existe poca literatura científica sobre la efectividad de los programas de ET, lo que dificulta conocer cuáles serían las mejores intervenciones de acuerdo a la evidencia científica disponible. Por otro lado, la crisis económica repercute directamente sobre la mayoría de las enfermedades y especialmente en la infección por el VIH. Según el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA), los recursos necesarios para el manejo y el tratamiento del VIH en países


de bajosamericanos; y medianoslas ingresos alcanzarán, el de año16,8 2015, 24 billones dólares inversiones actualesenson billones. Segúnde los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2000), todas las personas afectad as por el VIH deberían tener acceso al tratamiento en 2015, pero se prevé que no se cumplirá este objetivo. Si bien son pocos los resultados de programas de ET publicados, sí se ha trabajado ampliamente sobre la adherencia al tratamiento. Cuando se habla de «adherencia incorrecta» no solo se hace referencia a la omisión de tomas de medicamentos, sino que incluye el incumplimiento de la dosis prescrita, de intervalos o frecuencias de administración y de requerimien tos de administración en relación con la alimentación, y los abandonos. En nuestro entorno se estima que solo el 62% de los pacientes consiguen una adhesión mayor del 90%, y el 15% de los pacientes abandonanbasadas el tratamiento durantepropuestas el primer año. unas recomendaciones en la evidencia por Existen la International Association of Providers of AIDS Care (IAPAC) que se resumen en los siguientes puntos: •

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No escatimar esfuerzos ni recursos que permitan la instauración de programas que incidan en la adherencia positivamente. Los factores que influyen en la adherencia dependen de la enfermedad, del régimen terapéutico, del individuo, de la situación social y del equipo asistencial. Ante la prescripción del tratamiento es preciso y necesario preparar al paciente para afrontarlo, considerando las situaciones concomitantes.

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El tratamiento debe ser individualizado según las necesidades y posibilidades de cada paciente, La administración de pautas de una vez al día y fármacos coformulados puede favorecer la adherencia. La información correcta y la disponibilidad de un equipo asistencial de confianza, así como la flexibilidad y la accesibilidad, son básicas para la adherencia. La evaluación de la adherencia es indispensable. Se proponen métodos complementarios entre sí: evolución de la carga viral, entrevista y cuestionario estructurado, recuento de comprimidos sobrantes y asistencia a las citas de dispensación. La valoración de la adherencia debe realizarse entre cada período de dispensación para solucionar los posibles problemas. El equipo asistencial ideal debe ser multidisciplinar. En todo momento, el equipo asistencial debe enfatizar la importancia de la adherencia y lo que implica un tratamiento incorrecto. Si, a pesar de todo, no se consigue mejorar la adherencia, puede resultar adecuado en algunos pacientes suspender temporalmente el tratamiento hasta que se resuelvan las dificultades.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Como en cualquier enfermedad crónica, los cuidados de enfermería deben centrarse, básicamente, en la ET, en consejos sobre la alimentación y el contacto con animales, en medidas para viajar, en la adherencia al tratamiento, en la prevención de nuevas infecciones por el mismo VIH o por otros patógenos oportunistas, en evitar la transmisión a otras personas, y en proporcionar apoyo psicológico y/o social (consejo asistido o counseling). El papel de la enfermería en la ET es fundamental y, a la vez, difícil. Antes de establecer el programa educativo escogido, se ha de tener en cuenta el concepto de capital cultural de Bourdieu, que señala que cuando se habla de educación, por mucho que en las escuelas se impartan los mismos contenidos a niños de diferentes clases sociales, las diferencias de partida en cuanto a los conocimientos que estos niños tienen, en sus familias, en su entorno y hábitat, en su lenguaje, en sus posibilidades de viajar y en su acceso a distintos aspectos culturales, en sus interrelaciones sociales, entre otras, son muy difíciles de soslayar. Pues bien, cuando este llamado «capital cultural» hace referencia a la salud, las desigualdades sociales pueden generar, aunque la atención sea similar, diferencias en los resultados sobre el autocuidado, la calidad de vida y la evolución de la enfermedad, e incluso, aunque no está bien evidenciado, una muerte más temprana. EXPECTATIVAS DE FUTURO

En 2012, un trasplante de médula acabó con el virus en dos pacientes y las investigaciones realizadas mostraron que la terapia antirretroviral


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en fase temprana puede controlar la infección. En la actualidad, los esfuerzos de la investigación siguen estas líneas esperanzadoras. En cuanto a la incidencia de la infección preocupan, especialmente, los países del centro de Europa y del Este, Asia Central y Oriente Medio, en los que ha aumentado el número de infectados por VIH en porcentajes que varían desde el 17 al 21%. Por otro lado, también se deben dirigir los esfuerzos al diagnóstico temprano de la infección, para disminuir el que sigue siendo principal obstáculo, el inicio tardío de la terapia antirretrovira l, vinculado, en la mayoría de casos, con un diagnóstico tardío de la infección. En enfermería se deberían fomentar la planificación y la evaluación de programas de ET estructurados que permitieran conocer los efectos de la ET en la mejora de la salud y de la calidad de vida de las personas afectadas.

HEPATITIS CRÓNICA


La hepatitis crónica es una enfermedad del hígado de duración superior a 6 meses caracterizada, histológicamente, por una reacción inflamatoria de los espacios porta que se asocia a fenómenos degenerativos y a necrosis de células hepáticas. La expresión clínica habitual es una elevación sostenida de las transaminasas. Con frecuencia existe el antecedente de un episodio agudo inicial (hepatitis aguda), que, en muchas ocasiones, ha pasado desapercibido. Nos referiremos a la hepatitis C porque es la que más problemas de cronicidad plantea y porque no contamos con vacunas ni alternativas medicamentosas preventivas. La hepatitis C es una enfermedad contagiosa causada por la infección ocasionada por el virus del mismo nombre (VHC). El cuadro clínico puede ir desde un padecimiento leve que dura unas cuantas semanas hasta una afección grave durante toda la vida. El VHC se transmite, principalmente, a través de la sangre de una persona infectada por vía parenteral. La hepatitis C se puede curar con antivíricos. Actualmente no se cuenta con una vacuna; sin embargo, las investigaciones con tal fin siguen adelante. Se calcula que cada año se infectan con este virus entre tres y cuatro millones de personas en el mundo. Hay unos 150 millones de personas que sufren la infección crónica, lo que representa el 75-85% de las personas que padecen la infección aguda inicial. Estas personas están en riesgo de sufrir cirrosis hepática o cáncer del hígado. Cada año mueren más de 350.000 personas por causa de enfermedades hepáticas vinculadas con la hepatitis C. La hepatitis C también se puede adquirir al tener relaciones sexuales con una persona infectada o compartir artículos contaminados con sangre infectada, pero estos mecanismos son menos comunes. Así y todo, debemos

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recomendar medidas preventivas. La infección no se transmite por la leche materna, los alimentos ni el agua; tampoco por el contacto social que implican los besos y los abrazos o el compartir alimentos o bebidas con una persona infectada. Tiene un período de incubación que dura entre 2 semanas y 6 meses. El diagnóstico de la infección crónica se establece cuando en la sangre hay anticuerpos contra el VHC durante más de 6 meses. Para evaluar las hepatopatías, y en particular la cirrosis y el cáncer hepático, se utilizan pruebas especializadas. Las hepatitis B y C son las causas más importantes de hepatocarcinoma. Un estudio realizado en la Mayo Clinic de Rochester demostró que las infecciones crónicas por VHC y VHB han reemplazado a la cirrosis alcohólica como la causa más frecuente de hepatocarcinoma en EE. UU. Un grupo de investigadores de varios países demostraron recientemente en un estudio multicéntrico que casi todos los pacientes portadores de hepatitis crónica C que alcanzaron una respuesta viral sostenida tras ser tratados con inhibidores de proteasas asociados a interferón pegilado y ribavirina (IFN PEG/RBV), continuaron teniendo carga viral indetectable después de 2 años de seguimiento. La coinfección del VIH con el VHB duplica el riesgo de progresión a sida. El IFN PEG/RBV ha sido la base del tratamiento de la hepatitis C. Por desgracia, el IFN no se puede adquirir en todo el mundo, a veces no es bien tolerado y muchos pacientes no terminan el tratamiento; además, algunos genotipos responden mejor que otros. Los adelantos científicos han permitido obtener nuevos medicamentos antivíricos que pueden ser más eficaces y mejor tolerados. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Enfermería tiene un papel fundamental en la prevención, el seguimiento y el control de los enfermos con hepatitis crónica y de su enfermedad. Aspectos relevantes que deben tenerse en cuenta en el plan de cuidados son: •

Un diagnóstico temprano puede evitar problemas de salud derivados de la infección y prevenir la transmisión de esta a los familiares y otros contactos íntimos. En algunos países se recomienda someter a pruebas de detección a personas con riesgo de infectarse, tales como: Quienes recibieron sangre, productos sanguíneos u órganos antes de que se implantaran las pruebas de cribado del VHC, o quienes viven en lugares donde la realización de dichas pruebas todavía no está generalizada. Quienes se inyectan o se inyectaron drogas (aunque haya sido hace muchos años). Los pacientes en hemodiálisis crónica. El personal sanitario. •

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Las personas infectadas por el VIH. Las personas con enfermedades hepáticas o pruebas funcionales hepáticas alteradas. Los recién nacidos hijos de mujeres infectadas. La prevención primaria se basa en medidas preventivas (las mismas que en cualquier otra infección de transmisión parenteral) ante la ausencia de vacunas, evitando: Las inyecciones innecesarias y aplicadas en condiciones que no sean seguras. Los productos sanguíneos que no sean seguros. La recogida y la eliminación de objetos punzocortantes. El consumo de drogas inyectables y el intercambio de material de inyección. Las relaciones sexuales sin protección con personas infectadas por el VHC. El intercambio de objetos personales punzocortantes que puedan estar contaminados por sangre infectada. El tatuaje, las perforaciones ornamentales (piercing) y la acupuntura realizados con material contaminado. Las personas infectadas por el VHC deben: Recibir ET y orientación acerca de las opciones asistenciales y terapéuticas. Vacunarse contra las hepatitis A y B para prevenir la coinfección por estos virus y proteger así su hígado. Buscar atención médica apropiada, que puede consistir en la administración de antivíricos. Someterse periódicamente a pruebas que permitan diagnosticar las enfermedades hepáticas en una etapa temprana. • •

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EXPECTATIVAS DE FUTURO

Las novedades en relación con la infección por el VHC pasan por: •

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Nuevos tratamientos. Buena tasa de respuesta viral sostenida con daclatasvir asociado a asunaprevir sin IFN PG en pacientes con hepatitis crónica C. Nuevas guías. Un grupo de investigadores sobre hepatitis C y VIH desarrolló guías de manejo y recomendaciones de tratamiento para la coinfección VHC/VIH. Una vacuna ex perimental para la hepatitis C mostró en u n ensayo clínico una importante respuesta en células T. La investigación de una vacuna para hepatitis C basada en adenovirus indujo una respuesta sostenida de células T, además de la producción de citocinas, en un pequeño estudio en fase I realizado en voluntarios sanos.

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LA ENFERMERA DE PRÁCTICA CLÍNICA AVANZADA EN LA PREVENCIÓN, LA VIGILANCIA Y EL CONTROL DE LAS INFECCIONES COMUNITARIAS Y RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA La prevención y el control de la infección asociada a la atención sanitaria continúan constituyendo un reto en la actualidad, debido a los cambios en el patrón demográfico y epidemiológico, a los avances científicos y técnicos, a los cambios estructurales y a los cambios socioculturales que abogan por un mayor control de los ciudadanos respecto a la atención sanitaria y una mayor concienciación de la seguridad de los pacientes. •

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La enfermera de control de infección (ECI) ocupa una posición clave en los programas de prevención de la infección nosocomial (IN). Su misión debe ser la de promover la salud y un ambiente seguro para evitar la transmisión de agentes infecciosos a pacientes, personal sanitario y visitas. La enfermera de control de la infección es considerada, en la mayoría de los centros, una «enfermera especialista o de clínica avanzada». En España no existe la especialidad de enfermería en este campo, pero sí existe tradición de grupos de trabajo de enfermería con experiencia en esta área, que están liderando los cambios necesarios para adaptarse a las necesidades del siglo xxi. La formación y las competencias que deben adquirir las enfermeras que trabajan en la prevención, la vigilancia y el control de las infecciones comunitarias y relacionadas con la asistencia sanitaria son consecuencia de los cambios generados en los últimos años: el control de las infecciones en pacientes más complejos (trasplantados, prematuros, edad avanzada, inmunodeprimidos, sometidos a cirugía de alta complejidad o a cirugía ambulatoria); la aparición de enfermedades emergentes y reemergentes y de microorganismos multirresistentes; el hecho de que los pacientes son atendidos en diferentes instituciones y niveles de atención; la concienciación creciente de la seguridad del paciente, y la necesidad de asumir nuevas responsabilidades relacionadas con el control de la infección, como, por ejemplo, la elaboración o la vigilancia de paquetes de medidas (care bundle, es decir, un conjunto de intervenciones que se agrupan e implementan de manera conjunta y que ya han dado muy buenos resultados para el control de las bacteriemias), la participación en tareas de control de calidad y de seguridad de los pacientes, o bien en las comisiones de compras, docencia, seguridad o salud laboral.


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AUTOEVALUACIÓN 1. ¿Por qué es importante mejorar la detección temprana de las personas

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con infección por VIH? a. Porque es importante valorar la necesidad de administración de TARGA. b. Es importante relativamente porque no se puede intervenir hasta la aparición de síntomas. c. Porque permite controlar la infección. d. Porque permite evitar problemas laborales. e. Las respuestas c y d son correctas. En la infección por el VIH, ¿cuál es el porcentaje de pacientes que presentan síntomas después de la primoinfección? a. 50%. b. 20%. c. 80%. d. 5%. e. 10%. ¿Cuál es la vía principal de transmisión de la hepatitis C? a. Parenteral y sexual. b. Parenteral. c. Parenteral, leche materna y sexual. d. Sexual. e. Parenteral y leche materna. La TB, la malaria y el sida se pueden considerar: a. Enfermedades bacterianas. b. Enfermedades infecciosas agudas. c. Enfermedades del siglo xxi. d. Enfermedades infecciosas crónicas. e. Enfermedades mortales. Los paquetes de medidas, o care bundle, son: a. Recomendaciones para los pacientes. b. Un conjunto de intervenciones que se agrupan e implementan de manera conjunta. c. Recomendaciones solo en caso de bacteriemias. d. Recomendaciones para los profesionales de las unidades de cuidados intensivos. e. Las respuestas b y c son correctas. ¿Qué se entiende por «adherencia al tratamiento»? a. La toma o no de la medicación. b. El cumplimiento de la dosis prescrita, de la forma de administración y de los requerimientos en relación con la alimentación. c. Se refiere a los efectos secundarios.

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d. La toma correcta del tratamiento, aunque se omita alguna dosis. e. La intencionalidad del cumplimiento en el momento de instauración

del tratamiento. 7. Las vacunas frente la hepatitis nos protegen ante los siguientes virus: a. VHA, VHB y VHC. b. VHB. c. VHC. d. VHA y VHB. e. VHA. 8. ¿Qué se entiende por «tuberculosis multirresistente»? a. Es la TB resistente a cualquier fármaco. b. Es la TB difícil de controlar. c. Es la TB resistente a cuatro fármacos. d. Las respuestas b y c son correctas. e. Es la TB resistente a la isoniacida y a la rifampicina. 9. ¿Para qué se utiliza la quimioprofilaxis secundaria? a. Para tratar la enfermedad para que evolucione bien. b. Para que no se desarrolle la enfermedad. c. Para que las personas no se infecten. d. Las respuestas a y c son correctas. e. Para evitar las resistencias. 10. ¿Cuántos días se mantiene la contagiosidad en la TB después de haber

empezado el tratamiento y haberlo tomado correctamente? a. 10 días. b. 25 días. c. 15 días. d. 30 días. e. 2 meses.

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CAPÍTULO

4 Impacto y social de las sanitario enfermedades cardiovasculares. Cuidados de enfermería José Antonio Rodríguez Murillo, María Grau Magaña y Joan Maria Estrada Masllorens INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad en el mundo. Según datos del Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control (2011), se estima que en 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de personas, el 30% de todas las muertes registradas en el mundo. El objetivo es prevenir la morbimortalidad debida a las ECV mediante el control de sus factores de riesgo. Todas las guías clínicas enfatizan el papel importante de enfermería tanto en la prevención primaria a través de la promoción de un estilo de vida cardiosaludable basado en el incremento de la actividad física, una alimentación saludable y el abandono del tabaco, como en la prevención secundaria y terciaria mediante los cuidados, la educación y la rehabilitación de las personas con ECV. Entre las enfermedades cardiológicas, las quetienen mayor relevancia clínica por su prevalencia e impacto sociosanitario son la insuficiencia cardíaca (IC) y la cardiopatía isquémica (CI). Esta última es uno de los principales motivos del srcen de la IC. Por esta razón, el bloque siguiente estará destinado a dicha patología. Otros factores que afectan directamente a la evolución de la IC crónica son las alteraciones eléctricas y, en especial, la fibrilación auricular (FA), que será revisada en el apartado dedicado a las arritmias.


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En el capítulo se irán exponiendo las funciones que la enfermera debe realizar en cada procedimiento clínico o diagnóstico. En el último bloque se presentan las funciones de la enfermería de práctica clínica avanzada (EPA) en el tratamiento y control del paciente crónico de cardiología.

INSUFICIENCIA CARDÍACA

La IC es un síndrome que afecta a la estructura y a la función cardíaca, y motiva que el corazón no pueda suministrar suficiente oxígeno (O2) al resto de tejidos del organismo a una frecuencia normal. Los pacientes pueden presentar síntomas como disnea, fatiga e inflamación de tobillos; signos típicos son la presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y latido apical desplazado, y la evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo, cardiomegalia, 3. er ruido, soplos cardíacos, anomalías electrocardiográficas o concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos. La fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo es un factor importante en la terminología que describe la IC, no solo por su valor pronóstico, sino también porqueen la la mayoría pacientes basándose FE. de los ensayos clínicos seleccionan a los El 1-2% de la población adulta de los países desarrollados tienen IC. La prevalencia es de más del 10% en personas de 70 años o más. La mortalidad es del 30-45% al primer año y causa deterioro funcional en el 47,5%, que, en los mayores de 85 años, alcanza el 61,3%. Se registran un 45% de reingresos en los primeros 6 meses del alta hospitalaria. Por otra parte, cada vez son más los enfermos con IC que padecen pluripatología, siendo las más frecuentes hipertensión arterial (HTA) (55%), diabetes mellitus (DM) (31%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (26%), artrosis (16%), enfermedades de la glándula tiroides (14%), demencia (9%) o insuficiencia renal crónica (IRC) (6%). La IC y la HTA son responsables del 70% de los casos de IC crónica y se completan con otras causas menos frecuentes, como lesiones valvulares, miocardiopatías, arritmias, trastornos de conducción, enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis). CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Según el tipo de presentación clínica puede clasificarse en: •

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IC de nueva aparición. Puede aparecer en fase aguda, por ejemplo, tras un infarto agudo de miocardio (IAM) reciente. IC transitoria. Aparece durante un período limitado de tiempo. IC crónica. Es persistente y con el tiempo llega a hacerse refractaria a los tratamientos (IC terminal).

4. IMPACTO SANITARIO Y SOCIAL DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

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Según la alteración inicial de la función del músculo cardíaco, se clasifica: en IC sistólica. Está disminuido el gasto cardíaco por deterioro de la función contráctil. IC diastólica. La FE está conservada ( > 40-50%). En la mayoría de los pacientes hay evidencia de disfunción sistólica y diastólica, tanto en reposo como durante el ejercicio. La IC diastólica y la •

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sistólica no deben considerarse entidades separadas. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Para establecer el diagnóstico de IC se sigue un algoritmo (fig. 4-1). Es necesario realizar un estudio exhaustivo para determinar síntomas y signos típicos de la IC para monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento y valorar su estabilidad (cuadro 4-1). EXPLORACIÓN

La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) establece cuatro categorías (cuadro 4-2). Tiene valor pronóstico y de orientación terapéutica, aunque pacientes con síntomas leves pueden presentar también un riesgo absoluto relativamente alto de hospitalización y muerte.


FIGURA 4-1 Algoritmo para establecer o descartar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC). ECG, electrocardiograma; FE, fracción de eyección; Rx, radiografía.

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CUADRO 4-1

SÍNTOM AS Y S IGNOS T ÍPICOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Síntomas Disnea Ortopnea Disnea paroxística nocturna Baja tolerancia al ejercicio Fatiga, cansancio Inflamación de tobillos Otros menos típicos

Tos nocturna Sibilancias Aumento o pérdida de peso (IC avanzada) Pérdida de apetito Confusión Depresión Palpitaciones Síncope

Signos Presión venosa yugular Reflujo hepatoyugular 3.er ruido del corazón Soplo cardíaco Impulso apical desplazado lateralmente Menos específicos

Edema periférico Crepitantes pulmonares Taquicardia Pulso irregular Hepatomegalia Ascitis Caquexia

Las clasificaciones de Killip y Forrester se utilizan para describir la gravedad de la enfermedad del paciente en el ámbito clínico agudo tras sufrir un IAM. La primera es una clasificación clínica de fácil aplicacióncuadro ( 4-3); la segunda es hemodinámica, basada en el índice cardíaco (iC) y la presión capilar pulmonar (PCP) (cuadro 4-4).


CUADRO 4-2

CLASIF ICACIÓN FUNCIO NAL DE L A NE W YO RK H EART ASS OCI ATION BAS ADA EN LA G RA VEDA D DE LO S SÍNT OMAS EN LA ACTIVIDAD FÍSICA Clase I.YSin limitación para la actividad física. La actividad física normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones. Clase II. Ligera limitación para la actividad física. El paciente se siente cómodo en reposo, pero la actividad física normal produce disnea, fatiga o palpitaciones. Clase III. Marcada limitación para la actividad física. El paciente se siente cómodo en reposo, aunque una actividad física menor de lo normal produce excesiva disnea, fatiga o palpitaciones. Clase IV. Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede haber síntomas en reposo. Si se realiza cualquier tipo de actividad física, las molestias aumentan.

CUADRO 4-3

CLASIF ICACIÓN CLÍNIC A DE LA IN SUFICIE NCIA CAR DÍACA POSTIN F AR TO B ASADA EN LA ESCAL A DE KILLIP Clase I. Ausencia de crepitantes y 3. er ruido. Clase II. Crepitantes y 3.er ruido. Clase III. Edema agudo de pulmón. Clase IV. Shock cardiogénico.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECOCARDIOGRAFÍA Y ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) •

Ecocardiografía: proporciona información fiable, transferible y reproducible del rendimiento contráctil ventricular, del tamaño de las cavidades cardíacas, de la función valvular y de una posible pericardiopatía. La ecografía con Doppler detecta lesiones obstructivas e insuficiencias valvulares. Con ecografía en modo M dirigida bidimensional transtorácica, se estudian el movimiento de

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CUADRO 4-4

CLASIF ICACIÓ N HEMODIN ÁMICA DE LA IN SUFICIE NCIA CAR DÍACA POSTIN F AR TO B ASADA EN LA ESCAL A DE FORRESTER Clase I. Normal: iC > 2,2 y PCP < 18 Clase II. Congestión pulmonar: iC > 2,2 y PCP > 18 Clase III. Hipoperfusión periférica: iC < 2,2 PCP < 18 Clase IV. Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica: iC < 2,2 y PCP > 18 iC, índice cardíaco; PCP, presión cap ilar pulmonar.

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la válvula mitral y aórtica, y el grosor de las cavidades, y se calcula el rendimiento contráctil del ventrículo izquierdo (VI). Enfermería se encarga de programar el procedimiento; identificar al paciente; revisar sus condiciones clínicas y hemodinámicas, para prevenir posibles riesgos y complicaciones; revisar las notas médicas y de enfermería, los valores de laboratorio, ECG y estudios realizados; explicar al paciente el procedimiento, y tomarle las constantes vitales. ECG: se utilizan 12 derivaciones para registrar el ECG de superficie corporal: 3 derivaciones periféricas bipolares (I, II, III); 3 derivaciones periféricas aumentadas (AVR, AVF, AVL) y 6 derivaciones precordiales unipolares (de V1 a V6). El profesional de enfermería es quien realiza el ECG. Los cables se colocan de la siguiente manera: Derivaciones de extremidades: - Rojo: en el brazo derecho (RA, del inglés right arm). - Amarillo: en el brazo izquierdo (LA, del inglés left arm). - Verde: en la pierna izquierda (LL, del inglés left leg). - Negro: en la pierna derecha (RL, del inglés right leg). Derivaciones precordiales: - V1: en el 4.° espacio intercostal derecho (línea paraesternal derecha). - V2: en el 4.° espacio intercostal izquierdo (línea paraesternal izquierda). - V3: entre V2 y V4. - V4: en el 5.° espacio intercostal izquierdo (línea media clavicular). - V5: en el 5.° espacio intercostal izquierdo (línea axilar anterior). - V6: en el 5.° espacio intercostal izquierdo (línea axilar media). •

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: LABORATORIO •

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Análisis bioquímicos: evalúan si el paciente es apto para recibir tratamiento con diuréticos, antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona y anticoagulantes, así como para detectar causas tratables de la IC y obtener información pronóstica. Hemograma: utilizado para detectar anemia y obtener información pronóstica. Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP o MR-proANP). Son una familia de hormonas que se segregan en cantidad importante cuando el corazón está enfermo o la carga de cualquier cámara ha aumentado. Su uso es buen indicador en el diagnóstico de la IC. Posee alta sensibilidad y valor predictivo negativo, por lo que podría utilizarse para descartar el diagnóstico de IC en pacientes sin IAM. Enfermería realiza la extracción de las muestras de sangre.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ESTUDIO DE LA IMAGEN •

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Radiografías (Rx): revelan congestión venosa pulmonar o edema agudo en pacientes con IC, o pueden identificar causas alternativas para los signos y síntomas del paciente. Resonancia facilitaque la mayor parte de la pero con informaciónmagnética anatómica(RM): y funcional ofrece la ecografía, más precisión y reproducibilidad de volúmenes, masa y movimiento de las paredes. Es útil para identificar trastornos inflamatorios e infiltrativos y predecir el diagnóstico en pacientes con estas enfermedades. También es útil ante sos pechas de miocardiopatías, arritmias, tumores cardíacos o enfermedades pericárdicas y ante cardiopatías congénitas complejas. Tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) y ventriculografía con radionucleótidos: es útil en la evaluación de la isquemia y ofrece información pronóstica y diagnóstica. Si el paciente es una mujer en edad fértil, se realiza un test de gestación, ya que el embarazo supone una contraindicación formal a la realización de pruebas no urgentes. Los profesionales enfermería preparan y administran los radiofármacos mediantedeinyección intravenosa. Angiografía coronaria: su uso está reservado para pacientes con angina de pecho o antecedentes de parada cardíaca y ante evidencia de isquemia miocárdica reversible en pruebas no invasivas, especialmente si la FE está reducida.

En todas las pruebas de imagen citadas, el profesional de enfermería informa y solicita el consentimiento informado al paciente; lo pesa, lo talla y registra los datos; le retira las joyas y las prótesis que pudiera portar; controla sus constantes vitales, y le coloca una vía venosa antes de que sea trasladado para la realización de la prueba. Se han de aplicar los protocolos

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establecidos para situaciones como alergia al contraste yodado, IRC, DM o tratamiento con anticoagulantes orales. Además, en caso de una angiografía, la enfermera ha de comprobar posibles modificaciones en las pautas de anticoagulación/antiagregación prescritas, rasurar la zona de punción (radial y/o femoral), canalizar una vía venosa periférica (si procede) y comprobar los protocolos de la sedación prescrita previa al cateterismo. Durante el cateterismo, la enfermera especialista realiza funciones de instrumentista, circulante y poligrafista. Tras el cateterismo y la retirada del introductor (o introductores), la enfermera ha de vigilar la aparición de sangrado, edema y/o hematoma, valorar la perfusión distal del miembro afecto, controlar las constantes vitales yvigilar reacciones vagales por dolor en la zona de compresión. Se ha de extremar la vigilancia en situaciones especiales (insuficiencia aórtica severa, IC, HTA no controlada, falta de reposo, inmovilización inadecuada, obesidad, edad mayor de 75 años, DM, mala función ventricular, alergia al contraste, antecedentes de arritmias, EPOC, IRC, IAM, shock cardiogénico). OTRAS EXPLORACIONES •

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Cateterización cardíaca: se realiza en pacientes con sospecha de miocardiopatía restrictiva o constrictiva. El procedimiento de preparación es similar al de la angiografía coronaria. Biopsia endomiocárdica: utilizada en pacientes con miocarditis y enfermedades infiltrativas. Los cuidados de enfermería son similares a los explicados en el apartado sobre angiografía coronaria, pero el material utilizado es diferente. En este procedimiento se recogen muestras para biopsia, que han de ser etiquetadas y enviadas al laboratorio de anatomía patológica para su análisis. Prueba de esfuerzo (PE) y test de los 6 minutos: la PE valora la capacidad para el ejercicio físico y cómo se toleran síntomas de esfuerzo como disnea o fatiga. Se realiza en una cinta o en bicicleta, y se determina el máximo de tolerancia en un umbral anaeróbico. Otro test estandarizado es el de los 6 min, en el que durante 6 min de marcha en una superficie plana se registran variables cardíacas (frecuencia cardíaca [FC]) y respiratorias (saturación de oxígeno [SatO2]), y se determinan la presión arterial (PA) en reposo y tras realizar ejercicio, la escala de dolor, la presencia de disnea o el cansancio del paciente. El test de la marcha ofrece información pronóstica (suele medir el máximo consumo de O2 como parte de la evaluación de candidatos a trasplantes cardíacos). El profesional de enfermería informa y solicita el consentimiento informado al paciente. Prepara la piel de este, limpiándola con alcohol y rasurándola, si fuera preciso, para la buena fijación de los electrodos; monitoriza al paciente; le coloca una malla en forma de camiseta para asegurar la inmovilización de los electrodos y cables durante el ejercicio y evitar la aparición de


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artefactos; realiza un ECG, mide la PA y la FC en reposo, y prosigue con la monitorización continua durante todo el procedimiento. Durante la prueba observa la aparición de signos como palidez o sudoración y vigila cambios en el ECG. Controla y valora la respuesta de la PA y de la FC hasta minutos después de finalizar la prueba. Retira los electrodos y registra el procedimiento realizado. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los profesionales de enfermería son responsables de administrar la medicación . Han de identificar al paciente, comprobar la medicación y la dosis correspondiente, tomar las constantes vitales del paciente para valorar la administración de la medicación (p. ej., deben consultar al médico si un paciente monitorizado presenta FC bajas y hay que administrarle un tratamiento con -B), administrar medicación y comprobar cambios hemodinámicos posteriores. •

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Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA): evitan que el organismo genere angiotensina, sustancia que provoca contracción de los vasos sanguíneos e HTA. Posibles efectos adversos: tos persistente, problemas renales e hiperpotasemia. -bloqueantes ( -B): disminuyen la FC, el trabajo del corazón y el efecto de algunas sustancias perjudiciales para el mismo. Algunos posibles efectos adversos son la intolerancia a la actividad física y la hipotensión arterial. Están contraindicados en pacientes asmáticos y con bloqueo auriculoventricular (BAV) de 2.° y 3.er grado. Se recomienda pautar un IECA y un -B a los pacientes con FE ≤ 40% para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte prematura. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II): están indicados en el tratamiento de la IC por disfunción sistólica en pacientes con intolerancia a los IECA o en aquellos con síntomas persistentes a pesar de recibir tratamiento combinado de IECA y -B. Efectos secundarios: empeoramiento de la función renal, hipopotasemia e hipotensión sintomática. Antagonistas de la aldosterona: aumentan la excreción de sodio y agua en orina y disminuyen la de potasio. Asociados a IECA y/o -B han demostrado beneficio sobre la supervivencia de los pacientes. Diuréticos: beneficiosos para el control de síntomas, pero sin evidencias sobre los efectos en la mortalidad. Están indicados en pacientes con clase funcional II-IV, siempre que existan signos de congestión. Digoxina y otros glucósidos digitálicos: se utilizan en pacientes con IC y FA para reducir la frecuencia ventricular rápida, aunque son de elección otras medicaciones. Se pueden utilizar en pacientes con ritmo sinusal (RS) con IC sintomática y FE ≤ 40%.

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Anticoagulantes orales: se usan en pacientes con FA paroxística o crónica; deben mantenerse las dosis con cumarínicos y un cociente internacional normalizado (INR, del inglés international normalized ratio) de 2-3. Ivabradina: inhibe el canal I f en el nodo sinusal. Su único efecto farmacológico conocido es que ralentiza la FC en pacientes en RS (no disminuye la frecuencia ventricular en la FA). Eplerenona: fármaco de elección en pacientes con disfunción ventricular-IC post-IAM reciente, al haber demostrado beneficios en este subgrupo de pacientes. También se puede utilizar como sustitutivo de la espironolactona en caso de ginecomastia significativa, molesta o dolorosa.

DISPOSITIVOS DE CIRUGÍA MENOR

La desfibrilación (mediante desfibrilador automático implantable [DAI]) consiste en la aplicación brusca y breve de una corriente eléctrica de alto voltaje para detener y revertir arritmias cardíacas rápidas (taquicardia ventricular [TV] sostenida, fibrilación ventricular [FV]), que pueden producir inestabilidad hemodinámica e incluso parada cardíaca. El choque eléctrico detiene la arritmia y permite identificar y solucionar las causas que la produjeron. Se recomienda su implantación para la prevención secundaria, en pacientes que sobrevivieron a una FV, o con TV inestable o acompañada de síncopes o en pacientes con FE≤ 40%, con un tratamiento médico óptimo y adecuada expectativa de vida. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN UNA UNIDAD DE ENFERMERÍA •

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Cuidados preoperatorios para el implante del DAI: el profesional de enfermería informa y solicita el consentimiento informado al paciente. Revisa la historia previa de reacciones alérgicas; retira las prótesis, la laca de uñas y los objetos metálicos que el enfermo pudiera llevar; realiza una higiene corporal y el rasurado de la zona de implante, habitualmente la zona pectoral izquierda, e inserta una vía periférica. Se precisa contar con una analítica reciente (hemograma, bioquímica y coagulación). En pacientes que reciben anticoagulantes, se suspende el tratamiento antes del procedimiento, según el protocolo de cada unidad. Se mantiene al paciente en ayunas en las 6 h previas al procedimiento. Se administra antibioterapia previamente para evitar una posible infección. Cuidados postoperatorios: se debe colocar al paciente en la cama, manteniéndolo en reposo con el brazo del lado afectado inmovilizado; informar de la importancia de la inmovilización por el riesgo de sangrado y hematoma; comprobar el apósito compresivo para verificar que no existe sangrado; realizar la monitorización cardíaca; tomar las constantes vitales, y revisar y actualizar el tratamiento


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médico. El paciente puede requerir analgesia, que se administrará según prescripción. Al día siguiente de la intervención, se realiza una Rx de tórax, el médico revisa que los parámetros del DAI sean los adecuados, se retira el apósito compresivo y se comprueba el aspecto de la herida. Se deben registrar los cuidados de enfermería. Se ha de informar al paciente y a su familia sobre los cuidados y las señales de alerta. Existen publicados manuales adaptados para el paciente con DAI que son un buen recurso para saber identificar los problemas que se pudieran producir. Los pacientes portadores de DAI precisan seguimiento ambulatorio periódico para evaluar los parámetros y revisar los eventuales episodios arrítmicos. Este seguimiento permitirá modificar o no la programación antitaquicardia y antibradicardia en función de las terapias liberadas por el dispositivo. Se ha establecido que una periodicidad entre trimestral y semestral es suficiente para detectar eventos potencialmente graves. Durante el seguimiento, los pacientes podrían presentar arritmias cardíacas. Si es así, deberán ser tratados con fármacos o mediante ablación con catéter. La tolerancia clínica de las arritmias y la historia de síncope antes del implante son dos de los principales factores a la hora de restringir o no la conducción de vehículos. Los conductores profesionales no podrán seguir ejerciendo su profesión. Terapia de resincronización cardíaca (TRC): consiste en resincronizar las contracciones de los ventrículos del corazón enviando pequeños impulsos eléctricos al músculo cardíaco. El desfibrilador utilizado en la TRC incorpora una terapia que actúa cuando se produce un ritmo anormalmente rápido del corazón que pone en riesgo la vida del paciente. Dos estudios aleatorizados y controlados a gran escala revelaron que la TRC es beneficiosa para pacientes con síntomas tanto de carácter leve (clase II de la NYHA) como graves.

ARRITMIAS CARDÍACAS RELACIONADAS CON LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Cuando se producen alteraciones eléctricas, el corazón no realiza su función vital de bombeo de manera efectiva. El equilibrio oferta/necesidad de O 2 queda descompensado y el paciente con IC presenta síntomas que deben corregirse. La FA es la alteración eléctrica más prevalente. FIBRILACIÓN AURICULAR

Se caracteriza por una actividad auricular no coordinada a una frecuencia superior a 350 latidos por minuto (lpm), lo que produce un deterioro en la actividad mecánica. La FAes la enfermedad más prevalente en la práctica clínica y la que genera mayor número de consultas en urgencias. El 70-80%

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TABLA 4-1 Factores de riesgo (FR) de embolia en pacientes con fibrilación auricular FRmenosvalidados

Sexo femenino Edadde65-74años Cardiopatía isquémica Tirotoxicosis

FRmoderados

Edad ≥ 75 años HTA Insuficiencia cardíaca FEVI ≤ 35%

FRalto

ACV, AIT o embolia previa Estenosismitral Válvula cardíaca protésica

Diabetes mellitus

ACV, accidente cerebrovascular; AIT, accidente isquémico transitorio; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA, hipertensión arterial.

TABLA 4-2 Tratamiento antitrombótico para pacientes con fibrilación auricular Categoríaderiesgo

Tratamientorecomendado

Sinfactoresderiesgo Un factor de riesgo moderado

AAS,81-325mg/día AAS, 81-325 mg/día o acenocumarol/warfarina (INR 2-3; INR deseado 2,5) Cualquier factor de riesgo alto Acenocumarol/warfarina (INR 2-3; INR o más de un factor de riesgo moderado deseado 2,5)* *Si hay prótesis valvular mecánica, INR > 2,5. AAS, ácido acetilsalicílico; INR, cociente internacional normalizado.

de los casos de FA se relacionan con enfermedad cardíaca. El manejo de estos pacientes tiene tres objetivos: •

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Control de la frecuencia ventricular: se utilizan fármacos frenadores como -B, antagonistas del calcio y digitálicos. En caso de contraindicaciones de los -B, se utiliza verapamilo o diltiacem, siempre que no exista disfunción sistólica significativa del VI. Ante este hecho se utiliza digital en sustitución de los -B. Prevención de embolias: para controlar posibles episodios embólicos en pacientes con factores de riesgo alto o más de un factor de riesgo moderado (tabla 4-1) se administra acenocumarol/warfarina, manteniendo un INR de 2-3 (INR deseado 2,5). En la tabla 4-2 se exponen las recomendaciones de las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association/ European Society of Cardiology ESC (ACC/AHA/ESC). Reversión a RS: como mecanismo de reversión (paso de arritmias a RS) se puede utilizar cardioversión eléctrica o medicación (amiodarona, propafenona o flecainida).

OTRAS ALTERACIONES ELÉCTRICAS •

Taquicardia sinusal: RS cuya frecuencia oscila entre 100 y 180 lpm. Las causas son diversas, pero todas actúan elevando el tono simpático.

4. IMPACTO SANITARIO Y SOCIAL DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES •

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Bradicardia sinusal: RS a frecuencia menor de 60 lpm. Es frecuente en el IAM de miocardio. Taquicardia auricular: actividad auricular generada por un foco ectópico. Ondas P regulares de morfología idéntica entre sí pero distintas a la sinusal. La frecuencia auricular es de 100-250 lpm. Aleteo auricular: ritmo auricular rápido, regular y organizado, srcinado por un mecanismo de reentrada. En el ECG se observan complejos auriculares en forma de «dientes de sierra» en las derivaciones de la cara inferior (II, III y AVF) a una frecuencia de 230-350 lpm. Arritmias ventriculares: se srcinan por debajo de la bifurcación del haz de His, generalmente en el músculo ventricular; salvo en algunos casos, presentan un QRS ancho (>120 ms). Extrasístoles ventriculares: son latidos adelantados que provienen de un foco ectópico ventricular. Solo se tratan si los pacientes están sintomáticos. Los fármacos más seguros para su tratamiento son la amiodarona y los -B. BAV: el trastorno en la conducción se produce entre las aurículas y los ventrículos. Hay tres tipos: BAV 1.°: existe un intervalo PR > 200 ms y todas las ondas P van seguidas de un QRS. BAV 2.° de tipo 1 o de Wenckebach: el intervalo PR se va alargando progresivamente, seguido del QRS correspondiente, hasta que hay una onda P que no conduce. BAV 2.° de tipo 2: de manera regular y sin alargamiento del intervalo PR, unas ondas P que conducen y otras no lo hacen. Se presenta en modo (2:1), (3:1), etc. BAV 3.° o completo: existe una disociación completa entre las aurículas y los ventrículos. Ningún impulso es conducido a través del área de bloqueo. •

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La CI y la HTA son responsables del 70% de los casos de IC crónica y dos de las principales causas de morbimortalidad en los países industrializados (30-50% de las muertes desrcen cardiovascular). Se presenta de diferentes formas, entre las que se encuentran la isquemia silente, la angina de pecho estable, la angina inestable, el IAM, la IC y la muerte súbita. Al hablar de «irrigación del músculo cardíaco» nos referimos a cómo recibe la sangre oxigenada el miocardio. La principal suministradora de sangre es la arteria aorta (Ao), que se bifurca en dos arterias, las arterias coronarias derecha (ACD) e izquierda (ACI). La ACI tiene una rama principal descendente anterior (DA) y una bifurcación principal, que es la

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arteria circunfleja (Cx). De la DA nacen las arterias diagonales (D) y las perforadas septales. La DA y sus ramas riegan el tabique anterior del VI, el tabique interventricular anterior y las ramas del fascículo de Hiss. La Cx proporciona sangre a las porciones laterales y posteriordel VI. La ACD llena el surco entre las aurículas y los ventrículos, da srcen a la arteria marginal aguda y termina como arteria posterior descendente. CORONARIOPATÍA O ARTERIOPATÍA CORONARIA

A diferencia del resto de músculos esqueléticos, el cardíaco consume la máxima cantidad posible de O2, incluso en reposo. Si no consigue el aporte necesario, se producen mecanismos compensatorios, como aumento de la FC o de la presión en la contractilidad. Todo ello se acompaña de un aumento en el flujo coronario. La CP es un estrechamiento en la luz arterial coronaria que provoca que no llegue suficiente O2 a las células cardíacas. Las arterias se van obstruyendo y, si se produce una trombosis aguda inducida por rotura o erosión de una placa coronaria ateroesclerótica, se reduce bruscamente el flujo sanguíneo, pudiéndose llegar a aparecer el llamado «síndrome coronario agudo» (SCA) (fig. 4-2). La CP suele estar causada por factores de riesgo modificables (como hipercolesterolemia, triglicéridos, HTA, FC, obesidad, sedentarismo, DM, tabaquismo o estrés) y no modificables (la herencia genética y el sexo del paciente), que hacen aumentar el riesgo. A continuación se exponen las características y valores de los factores modificables para evitar o paliar situaciones de riesgo de CP.

FIGURA 4-2 Clasificación del síndrome coronario agudo.

ECG, electrocardiograma; IAMCEST, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST, infarto

agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.


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Hipercolesterolemia: se considera que existe hipercolesterolemia cuando los niveles de colesterol total son superiores a 200 mg/dl. Existe una relación directa entre las cifras de colesterol total en suero y el riesgo de ECV. Una disminución del 10% del colesterol sérico reduciría un 50% el riesgo de ECV en personas de 40 años, un 40% en las de 50 años, un 30% en las de 60 años y un 20% en mayores de 70 años. En hombres, las tasas normales del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), denominado «colesterol bueno», están por encima de 35 mg/dl y en mujeres son superiores a 40 mg/dl. Un aumento de 1 mg/dl en la concentración del colesterol HDL se asocia a una disminución del riesgo coronario del 2% en los varones y del 3% en las mujeres. El colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL), que son las lipoproteínas de transporte de colesterol en sangre, presentan una asociación directa con la ECV. Los valores recomendables están por debajo de 100 mg/dl, y las de triglicéridos, por debajo de 150 mg/dl. Diabetes: la hiperglucemia daña progresivamente los vasos sanguíneos y acelera el proceso de arterioesclerosis, con lo que aumenta el riesgo de padecer una ECV. Es recomendable que los pacientes diagnosticados de DM mantengan una hemoglobina glicosilada (HbA1c) igual o inferior al 7%. HTA: la presión máxima se obtiene en cada contracción del corazón, y la mínima, con cada relajación. La HTA supone una mayor resistencia para el corazón, que responde aumentando su masa muscular (hipertrofia ventricular izquierda) para hacer frente a ese sobreesfuerzo. Este incremento de masa muscular acaba siendo perjudicial, porque no viene acompañado de un aumento equivalente del riego sanguíneo, y puede producir insuficiencia coronaria y angina de pecho. Además, el músculo cardíaco se vuelve más irritable y se producen más arritmias. Los umbrales de referencia en milímetros de mercurio (mmHg) basados en episodios cardiovasculares en la actividad son normales con unas cifras de PA igual a 135/85 en hombres y a 125/80 en mujeres, y, en reposo, a 120/70 en hombres y a 110/65 en mujeres. Tabaquismo: el consumo de tabaco se asocia a un importante riesgo de IAM por tres mecanismos principales: Formación de carboxihemoglobina y aumento del hematocrito y de la viscosidad sanguínea, producidos por el monóxido de carbono. La acción de la nicotina, que produce liberación de adrenalina y noradrenalina. Absorción de gran cantidad de radicales libres, implicados en muchos mecanismos protrombóticos y aterogénicos. El riesgo relativo para fumadores activos de cigarrillos en varones de 35-64 años respecto a la muerte por enfermedad coronaria es de 2,81, y en mujeres, de 3. •

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Estrés: los factores psicosociales y conductuales, incluido el estado de ánimo (depresión, ansiedad, enojo y estrés), la personalidad (tipos A y D, y hostilidad) y el apoyo social, se asocian tanto al desarrollo como a la progresión de ECV. Las emociones «negativas» se asocian a un aumento de las tasas de muerte cardiovascular y a eventos cardíacos recurrentes, aunque no están claros los mecanismos que explican esta asociación. Obesidad: se caracteriza por exceso de grasa corporal. En función de la grasa corporal, se define como sujetos obesos a los adultos que presentan porcentajes de grasa corporal superiores al 12-20% en varones y al 20-30% en mujeres. La asociación entre obesidad y ECV es compleja y no se limita a factores mediadores tradicionales, como HTA, dislipemia y DM. Diversos estudios han demostrado que la obesidad podría causar ECV mediante otros mecanismos, como inflamación subclínica, disfunción endotelial, aumento del tono simpático, perfil lipídico aterogénico, factores trombogénicos y apnea obstructiva del sueño. FC: una FC basal elevada se ha asociado a una mayor morbimortalidad cardiovascular. Varios mecanismos podrían explicar esta asociación, como, entre otros, a través de una hiperactividad del simpático. Además, la taquicardia presenta buena correlación con variables presentes en el síndrome metabólico (SM; dislipemia, hiperinsulinemia, obesidad, glucemia). Incluso en pacientes que realizan ejercicio físico regular, incrementos de la FC basal se asocian linealmente a aumentos de colesterol. Sedentarismo: se asocia a una peor calidad de vida y a un incremento de la mortalidad general. Es uno de los principales factores de riesgo para la DM de tipo 2, ECV, osteoporosis y algunos cánceres. La asociación del sedentarismo con la actual pandemia de obesidad y del SM es clara. En la práctica clínica es recomendable el uso del concepto de sedentarismo, basado en averiguar si el paciente realiza 25-30 min diarios de ocio activo.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Una reducción en el calibre de la arteria coronaria puede precipitar una disminución brusca del paso de sangre y O2 y producir un síndrome coronario agudo (SCA). Su síntoma principal es el dolor torácico, y el ECG ayuda a clasificarlo. •

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): pacientes con dolor torácico agudo y elevación del segmento ST en dos derivaciones contiguas > 20 min. Generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total. Si se prolonga en el tiempo y produce necrosis en el musculo cardíaco, estamos ante un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).


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Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): el ECG puede mostrar depresión del segmento ST, seudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios eléctricos ante la presencia de síntomas. Será conveniente la determinación de troponinas para establecer un diagnóstico final de SCASEST o infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST).

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El principal síntoma es el dolor, que generalmente es retroesternal o centrotorácico irradiado a brazos, cuello y/o espalda, y no remite con el reposo. Suele ser persistente o intermitente y en ocasiones va acompañado de otros síntomas, como diaforesis, náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope. En el 30% de los casos, pueden aparecer síntomas atípicos, como epigastralgias, dolor pleurítico o indigestión, que pueden hacer que el diagnóstico sea menos claro. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA


El profesional de enfermería ha de monitorizar y tranquilizar al paciente, administrarle O2, canalizar una vía venosa y registrar el tipo de dolor. La escala visual analógica (EVA) permite cuantificar el dolor en una puntuación comprendid a entre 0 (ausencia de dolor) y 10 (dolor máximo). Se debe controlar la PA, la FC, la frecuencia respiratoria (FR) y la SatO2, y valorar otras manifestaciones, como sudoración, diaforesis y disnea; se ha de realizar un ECG de 12 derivaciones y valorar si existen alteraciones eléctricas. En caso de sospecha de IAM posterior, se realizará un ECG, también con derivaciones V3R y V4R. Se ha de administrar medicación según pauta médica. La nitroglicerina sublingual es el primer recurso médico para ayudar a la vasodilatación coronaria y combatir el dolor. La administración lenta de 5-10 mg, hasta un máximo de 20-25 mg, de cloruro mórfico por vía intravenosa cada 5 min es un recurso analgésico mayor. Las alteraciones en el ECG se relacionan con el grado de obstrucción coronaria y con la localización del infarto. •

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Isquemia: obstrucción reversible arteria coronaria. Se producen cambios en la onda (T en20elmin) ECG.deLalaisquemia puede ser subepicárdica o subendocárdica. Lesión: obstrucción más prolongada (> 20 min), cambios en el segmento ST con aumentos o descensos > 1 mm. Reducción severa y persistente del flujo coronario. Puede ser subepicárdica o subendocárdica. Necrosis: obstrucción irreversible ( > 1 h) que produce la muerte celular. Presencia de ondas Q patológicas. Infarto lateral: alteraciones en las derivaciones I, AVL, V5 y V6. La arteria implicada es la Cx. Infarto anterior: alteraciones en las derivaciones V1 a V4. La arteria implicada es la DAI.

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Infarto anterior extenso: se produce un aumento del segmento ST de las derivaciones V1 a V6, y de I y AVL. Infarto inferior: alteraciones en las derivaciones II, III y AVF. En el 80% de los casos la arteria implicada es la ACD, y en el 20%, la arteria Cx. Infarto posterior: el segmento ST se encuentra disminuido desde la derivación V1 a la V4, y aumenta en V1R. La arteria implicada es la Cx. Infarto septal: alteraciones en las derivaciones V1 y V2.

En pacientes con infarto inferior es conveniente registrar derivaciones precordiales derechas (V3R, V4R) para buscar un aumento del segmento ST con el fin de determinar si existe IAM del ventrículo derecho. En presencia de ECG con bloqueos de rama es difícil diagnosticar de manera clara un IAM. •

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Troponinas I y T: son indicadores sensibles y específicos de necrosis miocárdica. Debido a esta aparecen en sangre proteínas troponinas T e I, creatina fosfocinasa (CPK) y lactato deshidrogenasa (LDH) aproximadamente a las 4 h de que se produzca el IAM, alcanzando su valor máximo a las 12-48 h y permanecen elevadas durante 7-10 días. Se realiza una determinación de las mismas en el momento en que se sospecha un IAM y se repite a las 6 y a las 12 h. Cuanto mayor es el valor de las troponinas, mayor es el territorio muscular con necrosis. En pacientes con embolismo pulmonar, miocarditis, insuficiencia renal, sepsis, cirrosis o artritis reumatoide pueden aparecer valores altos de troponinas, por lo que el diagnóstico de IAM se ha de descartar. CPK-MB: aparece en sangre cuando existe necrosis cardíaca. Es menos específica que las troponinas. Se eleva 6-8 h después de un IAM y se normaliza en las 24-48 h siguientes.

ESTUDIO DE IMAGEN

Existen varias técnicas para valorar la imagen y la función cardíacas: ecografía de estrés, ecografía transesofágica en la monitorización de procedimientos intervencionistas, ecografía tridimensional, RM, tomografía computarizada cardíaca, Doppler tisular y técnicas de deformación, ecografía de contraste y angiografía.

Tratamientos farmacológicos •

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Antiisquémicos. Reducen el consumo de O 2 (disminuyendo la FC, la PA y la precarga, o deprimiendo la contractilidad del VI). -B. Inhiben los efectos miocárdicos de las catecolaminas circulantes y reducen el consumo miocárdico de O2 al disminuir la FC, la PA y la contractilidad. Nitratos. Son venodilatadores que reduce la precarga miocárdica y el volumen telediastólico del VI, lo que produce una disminución del consumo miocárdico de O2.


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Antiplaquetarios. La activación plaquetaria y su ulterior agregación tienen un papel predominante en la propagación de la trombosis arterial. Ácido acetilsalicílico (AAS). Reduce la incidencia del IAM recurrente o muerte. Inhibidores del receptor P2Y. Por ejemplo, principios activos como el clopidogrel, el prasugrel o el ticagrelor. Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa. Por ejemplo, principios activos como el abciximab, el eptifibatida o el tirofibán. Anticoagulantes. Se utilizan para inhibir la formación de trombina o su actividad y reducir los episodios trombóticos. Antagonistas del calcio. Opción de tratamiento para pacientes con contraindicaciones para recibir -B, siempre que no exista IC y con precaución en aquellos con disfunción del VI. Tratamiento hipolipemiante. Los tratamientos con estatina de forma precoz e intensiva producen una mayor reducción del riesgo de muerte cardiovascular, IAM no fatal, accidente cerebrovascular y revascularización coronaria.

Tratamientos intervencionistas •

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Revascularización coronaria (PTCA): es una técnica similar en cuidados al cateterismo cardíaco, utilizada para dilatar la arteria coronaria obstruida. Cirugía de revascularización aortocoronaria: técnica quirúrgica para realizar una derivación, o puente, desde la Ao a la arteria coronaria obstruida y así garantizar el flujo sanguíneo y de O 2 al músculo cardíaco.

FUNCIONES DE LA ENFERMERA DE PRÁCTICA CLÍNICA AVANZADA La EPA trabaja desde un punto de vista multidisciplinar, implicando al resto del equipo de salud y coordinando la atención hospitalaria con la primaria para dar continuidad a los programas educativos y a los cuidados, teniendo presente las necesidades de los pacientes y los recursos disponibles. La EPA ha de potenciar la educación terapéutica (ET) para minimizar el control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) promoviendo la adherencia terapéutica y los cambios en el estilo de vida. El programa educativo ha de incluir los siguientes contenidos: •

Conocimientos sobre la enfermedad: qué es y cómo detectar signos y síntomas adversos. Control del peso, ingesta y diuresis diario. Saber detectar una descompensación y avisar al médico o a la enfermera de referencia.

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Ejercicio físico aeróbico regular, si las condiciones del paciente lo permiten (estadio I al III de la NYHA). Son buenas opciones caminar, la marcha en bicicleta, los ejercicios en la piscina o los ejercicios sedentarios. Alimentación e ingesta de líquidos: se ha de reducir ingesta de sal (2-3 g) para prevenir la retención de líquidos. Deshabituación del consumo de tabaco y alcohol: este aumenta los FRCV y los reingresos. Actividad sexual: se ha de informar a los pacientes que pueden aparecer los mismos síntomas que al realizar ejercicio físico moderado (palpitaciones, disnea, etc.). Vacunaciones: se ha de aconsejar la vacunación contra el neumococo y la gripe. Vigilancia de los efectos farmacológicos: conocimientos sobre el tipo de medicación, su administración, sus beneficios y sus posibles efectos adversos. Vigilancia de complicaciones cardíacas: saber detectar y actuar ante signos y síntomas de alarma. Si se presentan, se recomendarán reposo y nitroglicerina sublingual; si con esto no remite, el paciente deberá acudir al servicio de urgencias. Rehabilitación cardíaca. Los programas de rehabilitación son sistemas terapéuticos multifactoriales con actuaciones a nivel físico, psíquico y social. Se han de identificar, registrar y valorar los factores de riesgo. Durante el ingreso se debe actuar para conseguir una movilización precoz y aumentar la actividad de manera progresiva. Psicológicamente, se han de detectar aspectos como depresión, ansiedad y miedo para poder poner los medios para controlarlos. •

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AUTOEVALUACIÓN 1. ¿Cuáles de los siguientes son síntomas típicos en pacientes con IC? a. Disnea y fatiga. b. Estrés y ansiedad. c. Primer tono. d. Polifagia y dermatitis. e. Lumbalgias. 2. De las siguientes, ¿qué prueba podría considerarse específica para el diagnóstico de la IC? a. Polisomnografía. b. Prueba de estrés. c. Ecocardiografía. d. Electromiograma. e. Factores de coagulación.


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3. ¿Qué prueba de laboratorio sería un buen indicador para el diagnóstico de la IC? a. Bioquímica. b. Hemograma. c. BNP. d. Coagulación. e. Estatinas. 4. ¿Qué tipo de arritmia se caracteriza por una actividad auricular no coordinada a una frecuencia superior a 350 lpm? a. BAV. b. FA. c. RS. d. TS. e. BS. 5. La angiografía coronaria: a. Es una prueba para poder valorar el esfuerzo máximo. b. Se utiliza para determinar la permeabilidad de las arterias coronarias. c. Solo precisa el rasurado torácico para su realización. d. No precisa la monitorización del paciente.


e. Se fármacos realiza conutilizados el paciente bipedestación. 6. ¿Qué enen tratamientos de pacientes con CI disminuyen la FC y el trabajo del corazón? a. IECA. b. -B. c. ARA-II. d. Antagonistas del calcio. e. Diuréticos. 7. ¿Qué dispositivo implantado en pacientes con riesgo de FV y TV produce un choque eléctrico para revertir la arritmia? a. MCP. b. Holter. c. Pigtail. d. e. Swan-Ganz. DAI. 8. ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo modificable? a. Hipercolesterolemia. b. Factor genético. c. HTA. d. Estrés. e. Tabaquismo.

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9. Indique la respuesta falsa. El principal síntoma en un paciente con SCA es el dolor, que puede ser: a. Retroesternal. b. Centrotorácico irradiado a brazos. c. Centrotorácico irradiado a cuello. d. Centrotorácico irradiado a espalda.

En el SCA, el dolor no es un factor determinante. 10. e. Si existe necrosis miocárdica, ¿qué proteínas aparecen en el torrente circulatorio? a. Troponinas I y T. b. Serotonina. c. Aldosterona. d. BNP. e. Trombina.

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CAPÍTULO

5 Impacto sanitariomentales. y social de los trastornos Cuidados de enfermería Assumpta Rigol Cuadra, Carmen López Matheu y Pilar Isla Pera INTRODUCCIÓN Las políticas sanitarias de la Unión Europea (UE) plantean la salud mental como una prioridad de salud (Helsinki, 2005), al considerarla un elemento imprescindible para afrontar las tensiones de la vida y desarrollar las capacidades intelectuales y emocionales, además de un recurso fundamental de la calidad de vida y del bienestar social. Se estima que más del 27% de las personas adultas en Europa sufren algún trastorno psíquico, siendo los más frecuentes los relacionados con las emociones y la afectividad. La incidencia de depresión aumenta con laedad y se asocia a características sociodemográficas, siendo previsible que en el año 2020 sea la primera causa de enfermedad en los países desarrollados. Se estima que en la UE unas 58.000 personas se suicidan cada año. La tasa de mortalidad por suicidio en pacientes con esquizofrenia es 9 veces mayor que de la población 21 en la depresión mayor,33 enMundial los trastornos de lalaalimentación y 86general, en las toxicomanías (Organización de la Salud [OMS], 2005). Los trastornos mentales representan 1 de las 10 causas principales de muerte prematura, tienen asociadas más enfermedades concomitantes y las personas que los padecen tienen menor esperanza de vida. Además, en ellas se centra una parte de la inequidad y la vulneración de los derechos más básicos, lo que se evidencia, entre otros aspectos, en un infradiagnóstico, en las deficiencias en el acceso a los recursos y en una altísima tasa de desempleo, debido, en parte, al estigma asociado.


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Los trastornos relacionados con el consumo de alcohol y drogas también preocupan en relación con la salud mental. El consumo de alcohol constituye el 4% de la morbilidad mundial y se sitúa en el tercer lugar entre los factores de riesgo para la salud en los países desarrollados. También aumenta el consumo de drogas ilegales y disminuye la edad de inicio del mismo, con el riesgo que conlleva de trastornos por dependencia y aumento de trastornos psicóticos, de situaciones de violencia o de una mayor exposición a enfermedades, como las de transmisión sexual o hepatitis, entre otras. El porqué, a pesar del mayor nivel de bienestar en los países desarrollados, aumentan los trastornos mentales obedece a distintos y complejos factores, como posibles traumas en la infancia, la predisposición genética y otros relacionados con las rápidas transformaciones sociales, con múltiples tensiones económicas y políticas, y consecuencias como pobreza, paro o exclusión social, que pueden acentuar las situaciones de vulnerabilidad para el desarrollo de algún trastorno mental o agravar aquellos ya existentes, sobre todo dadas la restricción de las políticas integradoras y la reducción de los servicios y tratamientos rehabilitadores y de apoyo, que son imprescindibles para la integración en la sociedad, y cuya limitación afecta de manera directa a las personas que padecen trastornos mentales graves (TMG) de larga duración. A pesar de los avances en las modalidades de tratamiento, estas personas y sus familias continúan, en numerosas ocasiones, viendo mermada su dignidad, motivo que ha llevado a que en los últimos años se hayan iniciado distintas políticas comunitarias para evitar el riesgo de exclusión social y de estigmatización.

IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES Los trastornos mentales representan el 25,3 y el 33,5% de los años perdidos por discapacidad en países de ingresos bajos y medios, respectivamente. En los países desarrollados son la segunda causa de baja temporal y permanente en el trabajo, y se estima que consumen hasta el 20% del gasto sanitario (OMS, 2011). También son la cuarta causa del coste social «oculto», los cuidados informales, que en general son asumidos por la familia y, en mayor medida, por las mujeres, que presentan mayor riesgo de sufrir estrés emocional, de enfermar, de utilizar servicios sanitarios, y de abandonar actividades laborales y de ocio. La prestación de cuidados en salud en el Estado español por parte de cuidadores informales supone el 88% del total de la atención. A pesar de estos datos, existen una escasez de recursos tanto financieros como humanos y una falta de equidad en la distribución y eficacia de los recursos, que se siguen asignando mayoritariamente a los hospitales psiquiátricos, a pesar de que se podrían obtener resultados más eficaces si

5. IMPACTO SANITARIO Y SOCIAL DE LOS TRASTORNOS MENTALES

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se destinaran a recursos comunitarios y humanos: psiquiatras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, psicólogos y enfermeras; este último es el mayor grupo profesional que trabaja en salud mental y su número es deficitario (OMS, 2011).

IMPORTANCIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y COORDINACIÓN DE SERVICIOS


Existen razones que justifican la necesidad de desarrollar programas de salud mental desde Atención Primaria (AP) para la prevención, el tratamiento o la rehabilitación. Alrededor del 30% de las consultas en AP están motivadas por problemas de salud mental que no llegan nunca a consultar en la atención especializada. Según el Plan Director de Salud Mental de Catalunya (2010), esta atención se incrementó en un 15% respecto al año anterior, tanto en personas adultas (2,7% de la población) como en jóvenes (3,9% de la población). La inclusión de la salud mental en AP es un objetivo prioritario para mejorar la respuesta asistencial a problemas de salud mental, con el soporte de profesionales especialistas, a través de la formación, del asesoramiento y de la interconsulta, para desarrollar actividades de prevención, promoción y atención que fomenten la resolución de problemas de salud mental de menor complejidad, como trastornos depresivos menores, ansiedad oconsumo de sustancias. La AP es un lugar privilegiado para la detección de psicosis incipientes y el inicio de la intervención precoz, dado que la mayoría de los pacientes (71%) acuden al centro de salud. La coordinación y el soporte de la AP especializada (centros de salud mental) son imprescindibles para evitar la desvinculación y favorecer la integración en el sistema global de salud de estos pacientes, ya que esta es la encargada de realizar y mantener el tratamiento y seguimiento a través de recursos psicofarmacológic os, psicológicos, de apoyo y cuidados de enfermería, y de coordinar el acceso a los distintos dispositivos y recursos que pueden precisar. El hecho de que la salud mental y la salud física estén interrelacionadas es otro de los motivos que justifican la integración de la salud mental en la AP. En el caso de las personas con esquizofrenia, se dan una mayor mortalidad y una menor esperanza de vida (15% menos que la población general) por suicidio (10%), accidentes y enfermedades médicas (60%). Existe más riesgo de cáncer de pulmón (90%) y de mama (42%), de diabetes (de dos a tres veces más), y de enfermedades respiratorias y cardiovasculares que en la población general, atribuido a factores de riesgo relacionados con estilos de vida no saludables y, en parte, a la medicación antipsicótica que reciben estos pacientes, lo que influye en el abandono del tratamiento y, en consecuencia, en el hecho de que se registren más recaídas. También en las personas con trastornos bipolares la tasa de mortalidad tiende a duplicarse

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en relación con la de la población general, y tienen mayor riesgo de muerte prematura debido a enfermedades cardiovascul ares. La coordinación de los recursos entre la atención especializada y la AP favorece la continuidad de cuidados y mejora la capacidad de detección de problemas y de iniciar la intervención.

TRASTORNOS MENTALESY GRAVES DE LARGA DURACIÓN. DEFINICIÓN CARACTERÍSTICAS El concepto de TMG identifica grupos de población con características y necesidades diversas que requieren estrategias de intervención similares, más allá del diagnóstico específico. La literatura científica especializada evita utilizar el término «enfermedad crónica», por las connotaciones negativas y estigmatizantes que tiene la palabra «cronicidad» en el ámbito de la salud mental (no curación y progresivo deterioro), aspectos que en la actualidad no están justificados, ya que el desarrollo de un TMG suele ser variado y heterogéneo, suponiendo en muchos casos una mejoría progresiva, tanto de la situación psicopatológic a como del funcionamiento psicosocial del paciente, por lo que se ha sustituido por términos como «enfermedad mental grave y duradera» (EMGD), «trastornos mentales severos» (TMS) o «TMG»; en el uso de este último es sobre el que existe mayor consenso. La definición más aceptada para definir un TMG ha sido la que ofreció el National Institute of Mental Health (NIMH) de EE. UU. en 1987: «Un grupo de personas heterogéneas que sufren trastornos psiquiátricos graves que cursan con alteraciones mentales de duración prolongada que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social, y que han de ser atendidas mediante diversos recursos sociosanitarios de la red de atención psiquiátrica y social». Cuando se habla de TMG, se hace referencia a un grupo de pacientes con características y necesidades distintas, que comparten con el resto de los ciudadanos unas necesidades comunes, pero que presentan dificultades y necesidades específicas relacionadas con la problemática psiquiátrica y psicosocial; estas no se reducen a la sintomatología psicopatológica, sino que requieren una atención integral, tratamientos biológicos, psicosociales, de rehabilitación, de cuidados y apoyos. Son pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar, y otros que, como consecuencia del trastorno, padecen discapaci dades persistentes (cuadro 5-1 ), resultado de un grupo complejo de factores biológicos, psicológicos y sociales interrelacionados que presentan síntomas diversos ( cuadro 5-2 ). El grado de discapacidad y gravedad varía a lo largo de un contínuum desde situaciones de remisión sintomatológica hasta personas en las que la severidad de su psicopatología y el grado de deterioro personal harán necesaria una atención intensa. Incluye a personas con recaídas periódicas que generan deterioro en su


CUADRO 5-1

TRASTO •

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RNOS MENT ALES DE L ARGA DURACIÓN

Esquizofrenia y grupo de trastornos psicóticos. Trastornos del pensamiento, alucinaciones y síntomas negativos, como afectación de

las funciones de relación social. Trastorno bipolar y grupo de los trastornos afectivos mayores. Fases de alteración severas: estados de manía —de euforia— con trastornos de conducta, o estados de profunda depresión de ánimo asociados a alteraciones del pensamiento e ideas de muerte. Otros trastornos mentales. Trastornos de personalidad muy incapacitantes o trastornos obsesivos.

CUADRO 5-2

SÍNTOM AS MÁS F RECUE NTES EN LAS P ERSON AS CON TR ASTORN O MENTAL GRA VE DE LARGA DURACIÓ N • •


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Alteraciones del pensamiento. Por ejemplo, ideas delirantes. Alteraciones del estado de ánimo. Tristeza extrema, falta de interés, angustia, sensación de incapacidad y postración, alto riesgo de suicidio, falta de reactividad ante circunstancias de la vida o estado de manía (estados persistentes de euforia, con insomnio, hiperactividad, y trastornos del pensamiento y del comportamiento). Alteraciones de la sensopercepción. Percepciones inusuales y anómalas causadas por su enfermedad. Las más frecuentes son las alucinaciones de tipo auditivo. Alteraciones neurocognitivas. Alteración de las capacidades

funcionales depensar la vidaordenadamente psíquica: capacidad delaconcentrarse, mantener la básicas atención, o usar memoria, entre otras. Pueden llegar a ser altamente incapacitantes. Alteraciones de la conducta y del control de impulsos. Incapacidad para ordenar y controlar la conducta con arreglo a los intereses de la persona o las pautas sociales. Síntomas negativos. Alteraciones que se perciben como pasividad o ausencia de las facultades o potencialidades que consideramos normales, como pensar con claridad o tener iniciativas vitales, proyectos o propósitos.

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funcionamiento y que presentan una serie de restricciones para la actividad, y dificultades en su funcionamiento, como consecuencia de los síntomas básicos de la enfermedad, sobre todo en relación con los autocuidados; la autonomía personal; el control de la conducta; la capacidad de iniciativa y la motivación; las relaciones interpersonales; el acceso a los servicios sanitarios, sociales y de atención al ciudadano, y el funcionamiento laboral. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

La rehabilitación psicosocial hace referencia a la salud comunitaria, que sitúa las intervenciones en el ámbito comunitario;es decir, a la disponibilidad de redes integradas de servicios que eviten la fragmentación de lasintervenciones y posibiliten una atención integral en la que se respeten los intereses y las expectativas de los pacientes, y que incluyan actividades de prevención, tratamiento, rehabilitación e integración social. Los nuevos paradigmas en rehabilitación parten de un modelo cooperativo basado en el trabajo conjunto entre usuarios y profesionales, en el que la persona con un TMG es un participante activo que interviene en la planificación, la negociación y la toma de decisiones sobre los servicios y las actividades que precisa. Se debe iniciar desde el comienzo del trastorno, una vez alcanzada la estabilidad clínica, y debe impregnar al sistema asistencial en su conjunto, independientemente del lugar físico donde se encuentre el paciente. Su principal objetivo es conseguir el funcionamiento óptimo en el entorno cotidiano, incrementando sus capacidades personales y sociales, y apoyándolas en el desempeño de los diferentes roles de la vida social y comunitaria de la manera más activa y normalizada posible, con el objetivo de mejorar su calidad de vida y la de su familia. Alcanzar un nivel óptimo de funcionamiento no significa volver a niveles de funcionamiento previo, sino conseguir que los pacientes logren asumir una expectativa de vida que sobrepase las consecuencias de los síntomas de su enfermedad. ESTRATEGIAS DE SALUD

En el ámbito de la salud pública, laestrategia de política sanitaria global, denominada «Salud 2020», tiene en cuenta los principales desafíos en materia de salud mental presentes en la actualidad, tales como el aumento de las desigualdades en la atención sanitaria, la reducción considerable de los servicios públicos debido a la llamada «crisis económica» y el aumento significativo de la prevalencia de trastornos crónicos, como es el caso de los de salud mental, además de otros, como el cáncer, la obesidad o las enfermedades cardiovascular es. Constituye el marco de referenci a de las acciones desarrolladas en los distintos Estados y ha influido en el diseño de las políticas de salud, y en la organización y la planificación de la salud mental (OMS, 2005), principalmente a través dela estrategias de salud mental del Sistema Nacional de Salud en el Estado español (2007) o de los planes de las comunidades autónomas.


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MODELOS DE REFERENCIA EN REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

La atención a las personas con TMG parte de modelos de referencia que sirven para establecer las estrategias de intervención que estructuran los desarrollos teóricos y metodológicos de lo que se entiende por «rehabilitación psicosocial», que citamos a continuación: •

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Modelo de vulnerabilidad (Zubin y String, 1977). Este modelo considera

la combinación de factores de riesgo (biológicos, psicológicos y sociales), que asigna a cada individuo una manera determinada de afrontar el estrés que genera su propio entorno y que desencadena trastornos en función de lo vulnerable que la persona sea a los mismos. El manejo de estas dificultades está influido por los recursos de la persona o la existencia de servicios sociales o sanitarios disponibles. Si estos procesos mediadores y los recursos externos no son adecuados o accesibles, el resultado condicionará la aparición y evolución del trastorno. Modelo de competencia. Es una metodología que facilita a la persona con TMG asumir progresivamente nuevos roles y competencias que la ayuden a adquirir mayor nivel de independencia y autonomía. Se fundamenta en la exploración de los factores motivacionales de la persona y de sus potencialidades, habilidades y conocimientos. Modelo de funcionamiento. La Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF; OMS, 2001) propone un modelo para valorar y definir el funcionamiento de las personas a partir de su grado de discapacidad o dependencia generado por un trastorno mental, no siempre en correlación directa con el diagnóstico. La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas describe la discapacidad como «un concepto que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad en igualdad de condiciones con los demás». El concepto de recuperación o recovery. El modelo de recuperación se inició en la década de los ochenta en EE. UU. y en el Reino Unido, y su influencia es cada vez mayor en los servicios de salud mental. La recuperación ha sido conceptualizada como «el proceso en el que las personas son capaces de vivir trabajar, aprender y participar plenamente en su comunidad». Se refiere al proceso de superación de la enfermedad, más que al mero control de los síntomas, y su objetivo es conseguir una vida significativa y satisfactoria. Las prácticas dirigidas a la recuperación reconocen que las personas con trastorno mental tienen los mismos deseos y necesidades que cualquier otra persona. Los servicios asistenciales se centran en la persona, desde un modelo cooperativo.

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PRINCIPALES INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

La guía de práctica clínica para la intervención en los TMG del Ministerio de Sanidad y Política Social (2009) incluye recomendaciones en relación con las principales intervenciones psicosociales, y los programas y recursos sociosanitarios necesarios. La distribución de funciones y de la responsabilidad de las intervenciones no es homogénea en el territorio español, por lo que resulta más adecuado plantearlas independientemente de los dispositivos y los profesionales que las realizan. Entre las intervenciones prioritarias están las terapias cognitivo-conductuales, de orientación psicodinámica, interpersonales, de apoyo, familiares, psicoeducativas y de rehabilitación cognitiva. En cuanto a las intervenciones sociales, podríamos citar los programas de habilidades para la vida diaria, los residenciales en la comunidad, y los dirigidos al ocio, al tiempo libre y al empleo. Los equipos que intervienen suelen estar integrados por profesionales provenientes de formaciones sanitarias y sociales, fundamentalmente psicólogos, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales. Este perfil de equipo se complementa con psiquiatras y enfermeras y, en el ámbito de la inserción laboral, con monitores, orientadores o integradores laborales. En función de las diversas y complejas necesidades que presentan los pacientes, es necesario establecer una estrecha colaboración entre profesionales de distintos niveles y sectores, y asociaciones comunitarias (de familiares, de pacientes, etc.) para conseguir la integración asistencial a través de la coordinación de los sistemas sanitario y social, y promover la participación activa por parte de pacientes y personas cuidadoras. Entre los dispositivos orientados a la rehabilitación psicosocial, cabe mencionar los centros de día y/o los centros de rehabilitación psicosocial, los centros de salud mental comunitaria, los hospitales de día y las unidades de media estancia. Entre los programas de tratamiento y seguimiento en la comunidad, cabe destacar el tratamiento asertivo comunitario (TAC) y la gestión de casos (GC). Ambos pretenden adaptar los servicios de salud mental a las necesidades de aquellas personas con TMG de difícil vinculación, que no acuden a los recursos normalizados, no siguen el tratamiento y sufren recaídas y hospitalizaciones frecuentes. Por tanto, son los profesionales los que se desplazan a su domicilio y/o entornos próximos, para garantizar una asistencia integral. La diferencia principal entre estos dos modelos de acercamiento es que mientras en el TAC las funciones las realizan un equipo de profesionales, en la GC es un profesional el que coordina y pone al paciente en contacto con los servicios que requiere. Los equipos están formados principalmente por médicos, enfermeras y trabajadores sociales, entre otros profesionales, que proporcionan ayuda y tratamiento, además de vigilar los síntomas, prevenir recaídas y hospitalizaciones y mejorar el cumplimiento terapéutico y la calidad de vida del paciente.


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INTERVENCIONES QUE APOYAN EL FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL

En cuanto a las intervenciones psicosociales, citaremos aquellas en las que están más involucradas las enfermeras y que recomiendan la mayoría de las guías de cuidados en salud mental, teniendo en cuenta que no son todas las que citamos y que, en función de los equipos, las responsabilidades de los profesionales y el enfoque de los tratamientos, variarán. •

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Entrenamiento en actividades de la vida diaria (AVD). La mayoría de

las personas que padecen un TMG presentan déficits en las AVD, los cuales son la base para el reconocimiento de la situación de dependencia (Ley 39/2006). Entre las intervenciones en AVD están una combinación de técnicas de evaluación, la modificación de la conducta y la motivación, con el objetivo de incrementar el número y la frecuencia de habilidades para la vida diaria. El nivel de afectación depende del conjunto formado por la persona y su entorno, y este es específico en cada individuo, por lo que se deben contemplar el entrenamiento individual, sobre todo en el entorno natural del paciente, y la implicación de su familia o de las personas con las que convive para el registro de habilidades y el reforzamiento para conseguir que la intervención sea eficaz. Cuidado de la salud general. Algunos aspectos importantes que deben valorarse en los pacientes con TMG son aquellos relacionados con la percepción y el cuidado de la salud, los hábitos de vida y los riesgos asociados. Entre las intervenciones está la educación sanitaria individual y grupal sobre prevención de riesgos con implicación del paciente en actividades físicas y AVD relacionadas con el cuidado de la salud que ayuden a mejorar los estilos de vida de aquel. Intervenciones psicoterapéuticas. El proceso de recuperación no solo hace referencia al control y a la estabilización de síntomas sino también a la recuperación del funcionamiento autónomo y de integración en la comunidad, así como a la capacitación del paciente sobre el manejo de la enfermedad y su papel activo en el proceso. Las intervenciones deben estar orientadas a promover un cambio en su funcionamiento cognitivo, emocional y conductual, para conseguir que el paciente tenga una mayor autonomía y capacidad de vivir más saludablemente. Entrenamiento en habilidades sociales. Tiene como objetivo reducir el estrés y las dificultades en las relaciones sociales, e incrementar las capacidades de afrontamiento en situaciones de interacción social. Se trata de un proceso psicoeducativo que utiliza técnicas conductuales y de aprendizaje, que permite desarrollar habilidades nuevas o alternativas para ampliar el repertorio de conductas adaptativas, dado que los déficits cognitivos que suelen presentar estos pacientes están relacionados con disfunciones del procesamiento y de la codificación de la información (atención, memoria), que dificultan la adquisición

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de habilidades de afrontamiento social adecuadas, aumentando la vulnerabilidad a estresores sociales y, por tanto, disminuyendo la capacidad de afrontamiento. Educación sanitaria (psicoeducación). Puede realizarse de forma individual o grupal y estar dirigida a pacientes y/o a familiares. Pretende aumentar el conocimiento y la comprensión sobre la enfermedad del paciente y su tratamiento, y ayuda a aclarar creencias erróneas sobre la enfermedad, revisando las estrategias utilizadas para manejar los síntomas y ofreciendo nuevas alternativas. Incluye pautas sobre el curso de la enfermedad, el tratamiento psicofarmacológico y sus efectos secundarios, la detección y el afrontamiento de signos prodrómicos de nuevos episodios, el manejo de síntomas y del estrés, y los hábitos de vida, entre otros elementos. Este tipo de intervención psicoterapéutica se ha mostrado eficaz para la adherencia al tratamiento y la reducción de las tasas de recaída o de reingreso hospitalario. La modalidad grupal ofrece ventajas, ya que los pacientes pueden compartir estrategias de afrontamiento de los síntomas, contrastar la veracidad de sus experiencias, recibir y brindar apoyo, mejorar sus habilidades relacionales y reducir su sensación de aislamiento. El enfoque centrado en las familias se enfoca, sobre todo, en la reducción de la emoción expresada (EE), nombre con el que se designan el ambiente emocional y la comunicación de los familiares con el paciente, dado su valor predictivo en relación con las recaídas (cuadro 5-3).

CUADRO 5-3

CONSTRUCTO EMOCIÓN EXPRESADA (EE) •

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Criticismo (CC): comentarios críticos realizados por el familiar acerca del comportamiento del paciente, evaluación negativa de la conducta por parte del familiar, tanto en el contenido (desagrado y

molestia) como la entonación demás lo dicho. Hostilidad (H):en comentario crítico extremo que implica una evaluación negativa generalizada (hostilidad generalizada, dirigida más a la persona que a la conducta) o un rechazo manifiesto del paciente (hostilidad de rechazo). Sobreimplicación emocional (SIE): respuesta emocional exagerada y desproporcionada del familiar e intentos de ejercer un control excesivo sobre la conducta del paciente (desesperanza, autosacrificio, sobreprotección, manifestaciones emocionales intensas, pesimismo, sentimientos de compasión y excesiva permisividad.)

5. IMPACTO SANITARIO Y SOCIAL DE LOS TRASTORNOS MENTALES •

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Estrategias de resolución de problemas.La resolución de problemas es

una técnica que puede formar parte del entrenamiento en habilidades sociales, pero que también puede utilizarse como método para resolver otros problemas y no solo aquellos derivados de las relaciones sociales. Prevención de recaídas. La dificultad de la adherencia al tratamiento y la alta tasa de recaídas han motivado la inclusión de la prevención de recaídas en la oferta de intervenciones psicoterapéuticas disponibles en los servicios de salud mental. Esta tiene como objetivo que el paciente identifique factores tanto de riesgo como de protección para hacer frente a los síntomas de recaída. Se trata de elaborar, desde la estabilidad sintomatológica, un plan de actuación estructurado para activarlo en momentos de crisis. Requiere una implicación activa por parte del paciente, una adecuada conciencia de necesidad, y capacidad de autocontrol y de demanda de ayuda a otras personas cuando por sí mismo no puede reducir la intensidad de sus síntomas.

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES GRAVES DE LARGA DURACIÓN


La mayoría de las intervenciones psicosociales requieren ser desarrolladas por un equipo interdisciplinar, pero citaremos las intervenciones de cuidados que llevan a cabo las enfermeras de salud mental que presentan mayor evidencia y que se ofertan desde los distintos ámbitos de salud mental. Sus objetivos están encaminados a ayudar a la satisfacción de las necesidades básicas, apoyando la máxima integración en el entorno, garantizando el contacto con los servicios necesarios y afianzando una relación de confianza que evite la desvinculación de los profesionales y los servicios. Entre dichas intervenciones están la atención domiciliaria para pacientes enfermos o con dificultades de acceso y vinculación. La evidencia científica que encontramos en las guías y los programas para la atención a pacientes con TMG señalan la utilización de una metodología específica para la valoración, generalmente basada en patrones funcionales de salud (M. Gordon) o necesidades (V. Henderson), y de taxonomías enfermeras (NANDA, NOC, NIC) para la identificación de los problemas que presentan los pacientes, y para la planificación y evaluación de las intervenciones. Las competencias de la enfermera de práctica clínica avanzada (EPA) son muy heterogéneas en función de los países y las características de los servicios de salud, y en ocasiones se superponen con las de la enfermeraespecialista, en este caso, de salud mental. Entre las competencias de la EPA en salud mental, que tienen en cuenta la mayoría de las referencias científicas, están un alto grado de autonomía profesional y práctica independiente en terapia individual, de grupo y familiar; técnicas de relajación, asesoramiento, consulta, coordinación y supervisión clínica de profesionales, gestión de casos propios y capacidad de derivación, además de otras relacionadas con una alta capacidad de investigación y docencia que apoyen el liderazgo clínico.

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AUTOEVALUACIÓN 1. Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo mayor de presentar determinadas enfermedades. ¿Cuáles? a. Cáncer de mama; el riesgo es mayor que en el resto de las mujeres. b. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. c. Demencias. d. Hipertiroidismo. e. Lumbalgias. 2. ¿Cuál de estos trastornos será la primera causa de discapacidad en el año 2030? a. La esquizofrenia. b. La diabetes. c. Los trastornos de personalidad. d. Los trastornos de ansiedad. e. La depresión. 3. ¿Cuáles son los componentes de la EE? a. Calidez emocional, criticismo y aislamiento. b. Criticismo, sobreimplicación emocional y hostilidad. c. Hostilidad, falta de preocupación y desesperanza. d. Sobreimplicación emocional y ausencia de progenitor. e. Estrés, ansiedad y hostilidad. 4. El concepto de recovery se caracteriza, principalmente, por: a. Ser el proceso en el que las personas son capaces de vivir trabajar, aprender y participar plenamente en su comunidad. b. La interacción entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su participación plena. c. La exploración de los factores motivacionales de la persona y de sus potencialidades. d. Los recursos de los que disponga la persona, como apoyo familiar, redes sociales y amistades. e. La existencia de servicios sociales o sanitarios disponibles. 5. La tasa de mortalidad por suicidio es mayor que la de la población general, sobre todo en las personas que padecen: a. Esquizofrenia. b. Toxicomanías. c. Ansiedad. d. Trastornos de la personalidad. e. Trastornos obsesivos. 6. ¿Cuáles de estos síntomas en relación con la esquizofrenia serían síntomas negativos? a. Ideación delirante, suspicacia y logorrea. b. Anhedonia, apatía y pobreza afectiva.


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c. Angustia, alucinaciones y pobreza afectiva. d. Alucinaciones, incoordinación psicomotriz y mutismo. e. Falta de atención, robo del pensamiento y delirios. 7. Las personas con TMG padecen discapacidades persistentes como resultado de un grupo complejo de factores interrelacionados: a. Biológicos, psicológicos y sociales. b. Metabólicos, endocrinosy ydiabéticos. ansiosos. c. Cardíacos, metabólicos d. Enzimáticos, metabólicos y psicológicos. e. Dermatológicos, biológicos y sociales. 8. ¿Cuáles de los siguientes son síntomas positivos? a. Anhedonia y pobreza del habla. b. Comportamiento extravagante y alucinaciones. c. Abulia y aislamiento. d. Anhedonia e insociabilidad. e. Alogia y alteraciones de la atención. 9. El concepto de rehabilitación psicosocial en relación con los TMG hace referencia, en primer lugar, a: a. La salud comunitaria.


b. La terapia recuperación de la persona. c. La ocupacional. d. La terapia artística. e. Los centros de salud mental y los hospitales de día. 10. La psicoeducación o educación sanitaria se ha mostrado eficaz para: a. Controlar las alucinaciones. b. Disminuir los síntomas negativos. c. Mejorar la adherencia al tratamiento. d. Controlar las conductas extravagantes. e. Aumentar los ingresos hospitalarios.

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CAPÍTULO

6 sanitarioendocrinas y social de Impacto las enfermedades metabólicas. Diabetes Pilar Isla Pera, Margarita Jansá Morató y Mercè Vidal Flor INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) constituye uno de los principales problemas de salud pública por su elevada prevalencia y morbimortalidad, porque afecta a personas de cualquier edad, y por su elevado coste sanitario. La DM cursa con hiperglucemia, lo que puede srcinar complicaciones agudas, y complicaciones crónicas macrovasculares y microvasculares que pueden producir infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, ceguera, lesiones de los nervios periféricos (neuropatía diabética) y amputaciones. Se estima que en el año 2011 había 366 millones de personas con DM en el mundo y que esta cifra se incrementará hasta 552 millones en el 2030; los países de bajos y medios ingresos son los que se enfrentan al mayor crecimiento de la enfermedad. En 2011, murieron por DM 4,6 millones de personas de entre 20 y 79 años de edad, lo que representa una mortalidad del 8,2% de todas las causas de mortalidad en este grupo de edad. Esta cifra supone un aumento del 13% respecto a las previsiones del 2010. El 48% de estas muertes se produjeron en personas menores de 60 años, por lo que la DM es también una de las principales causas de muerte prematura (International Diabetes Federation, 2011). La morbimortalidad de la DM se relaciona con el control metabólico, por lo que la educación terapéutica (ET) de las personas con DM y sus familias es fundamental. En 1993, se publicaron los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el primer estudio controlado a largo plazo


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en enfermos con diabetes mellitus de tipo 1 (DM1), que demostraron que el control de la glucemia es fundamental para prevenir la aparición de complicaciones crónicas y enlentecer su progresión en los pacientes que ya las padecen. Resultados similares se obtuvieron en el estudio UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), realizado con enfermos con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2). Todo ello contribuyó a aumentar lapercepción de la necesidad de que los profesionales recibieran formación especializada, especialmente el personal de enfermería, que es el que habitualmente realiza el control y la educación de los pacientes y sus familias.

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS La DM es un trastorno crónico del metabolismo debido a un déficit absoluto o relativo de insulina. Se caracteriza por presentar hiperglucemia y alteración del metabolismo de todos los principios inmediatos: hidratos de carbono (HC), lípidos y proteínas. La antigua creencia de que la DM era debida a factores hereditarios ha ido cambiando a medida que numerosos estudios han mostrado que se trata de un grupo heterogéneo de trastornos que resultan de la combinación de factores genéticos y ambientales. El criterio básico para diagnosticar DM es la hiperglucemia en ayuno o en respuesta a una sobrecarga hidrocarbonada, que refleja el fracaso de la función de la insulina para mantener una concentración normal de glucosa. En elcuadro 6-1 se muestran los criterios diagnósticos de DM. En el

CUADRO 6-1

CRITE RIOS DIAGNÓST ICOS DE DIABETES MELLITUS (DM)

*

1. Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.

2. Hemoglobina glicosilada (HbA 1c) ≥ 6,5% en adultos, utilizando

un método estandarizado y validado (National Glycohemoglobin Standardization Program [NGSP]), en ausencia de factores que afecten a la seguridad de la HbA1c. 3. Glucosa a las 2 h con una sobrecarga oral de glucosa de 75 g ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). 4. Glucosa al azar (independientemente del momento de la última comida) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) con síntomas de hiperglucemia. *En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los criterios 1, 2 y 3 deben repetirse en días diferentes.

6. IMPACTO SANITARIO Y SOCIAL DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS METABÓLICAS

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año 2009, un comité de expertos recomendó el uso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para el diagnóstico de DM cuando fuera igual o superior al 6,5%. Sin embargo, la HbA1c no refleja adecuadamente la glucemia en caso de hemoglobinopatías y situaciones con un elevado recambio de hematíes (gestación, anemias, transfusiones recientes). Tampoco hay evidencia de que se pueda utilizar para el diagnóstico de DM en niños y adolescentes. Si la HbA1c se utiliza como prueba diagnóstica de DM, se ha de realizar con un método estandarizado y validado. Los test rápidos que se utilizan en la consulta para determinar la HbA1c en sangre capilar no son suficientemente precisos para el diagnóstico de DM. Una alteración de la glucemia basal (AGB) y/o una intolerancia oral a la glucosa (IOG) se consideran condiciones prediabetes. Estas dos situaciones se asocian a obesidad (especialmente visceral), dislipemia (nivel de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [HDL] bajo y nivel de triglicéridos elevado) e hipertensión arterial (HTA), y son factores de riesgo cardiovascular (RC). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras sociedades científicas consideran que las glucemias de 110-125 mg/dl (6,1-6,9 mmol/l) son una AGB y que una glucemia venosa de 140-199 mg/dl (7,8-11 mmo l/l) a las 2 h de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa es indicativa de una IOG. Los individuos con una HbA 1c del 5,7-6,4% también tienen un riesgo elevado de presentar DM y enfermedad cardiovascular (ECV), por lo que las medidas para prevenir la aparición de DM y de complicaciones asociada s son muy importantes.

DIABETES MELLITUS DE TIPO 1 (DM1)


La DM1 tiene una prevalencia estimada de 2-3 casos/1.000 habitantes, representa el 5-10% de todos los casos de DM y se presenta mayoritariamente en personas menores de 35 años. El mayor pico de incidencia se produce entre los 10 y los 20 años de edad y, a partir de los 14 años, la tasa de incidencia es mayor en varones. En España, la tasa de incidencia en menores de 14 años es variable. La más baja es de 7,1 casos/100.000 habitantes-año en Vizcaya, y la más elevada, de 23,2 casos/100.000 habitantes-año en Canarias. A escala mundial, la incidencia de DM1 se incrementó un 2,8% anual durante el período 1990-1999. Un estudio europeo ha mostrado un aumento significativo de la incidencia de DM1, fundamentalmente en el grupo de 2-5 años y en los países de Europa central y del Este. Si no se modifica esta tendencia, en el año 2020 se duplicarán la incidencia y la prevalencia de DM1 en Europa. La agregación familiar en la DM1 es poco frecuente. La tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos es inferior al 50%, lo que contrasta con más del 90% de concordancia en la DM2. Los padres con DM1 tienen mayor riesgo de transmitir la enfermedad a sus hijos que las madres con la enfermedad. La DM1 tiene dos subgrupos: la DM1A, autoinmune, y la DM1B, o idiopática.

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La DM1A está causada por la destrucción autoinmune de las células pancreáticas, lo cual comporta la obligatoriedad del tratamiento con insulina desde el inicio de la enfermedad. Se detectan marcadores de la destrucción de les células pancreáticas, se asocia a diferentes genotipos del complejo mayor de histocompatibilidad y se relaciona con algunos factores ambientales. Por ejemplo, el debut o inicio clínico de la DM1 presenta una distribución estacional, caracterizada por un aumento de casos enlos meses fríos y una disminución en los cálidos. Esto podría relacionarse con infecciones víricas propias del invierno que afectarían a un páncreas previamente dañado por la destrucción de células y provocarían la aceleración del proceso de enfermedad. La DM1A se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Addison, el vitíligo, la celiaquía o la anemia perniciosa. El diagnóstico se hace por la presencia de hiperglucemia manifiesta y de síntomas secundarios al déficit de insulina: poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Es frecuente que se realice por una descompensación cetósica (cetosis simple o cetoacidosis). La DM1B, o DM1 idiopática, es ra ra y no se conoce su etiología. Exi ste un déficit de insulina y pueden producirse descompensaci ones hiperglucémicas cetósicas, pero sin presencia de un proceso autoinmune. Se denomina «diabetes de tipo LADA» (del inglés latent autoimmune diabetes in adults ). Su instauración es más lenta que la de la DM1A y los pacientes no precisan insulina durante los primeros meses posteriores al diagnóstico.

DIABETES MELLITUS DE TIPO 2 (DM2) La DM2 representa alrededor del 90% de todos los casos de diabetes. No se conoce con exactitud la etiología, aunque se asocia a factores de riesgo como edad, sexo masculino, historia familiar de DM, sedentarismo, HTA y obesidad, especialmente de predominio abdominal. Lo que sí se conoce es que en su patogenia se combinan dos factores básicos: la resistencia a la insulina y el déficit de insulina. La DM2 implica un elevado riesgo de ECV. En la DM2 predominan las complicaciones macroangiopáticas (ateroesclerosis) frente a las microangiopáticas. Las complicaciones hiperglucémicas cetósicas son raras, a excepción de las situaciones de gran estrés (infecciones, traumatismo o cirugía). Se estima que el 50% de las personas con DM2 desconocen que la tienen, debido a la falta de sintomatología. Al inicio, los pacientes presentan una glucemia normal o moderadamente elevada, debido a una hipersecreción compen sadora de insulina hasta que se agota la célula pancreática . La mayoría de las personas con DM2 son obesas. La obesidad es una causa independiente de resistencia a la insulina. La DM2 se diagnostica, en la mayoría de los casos, en personas mayores de 30 años, aunque están aumentando la incidencia y la prevalencia de DM2


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en niños y adolescentes, posiblemen te por la prevalencia de obesidad en esta edad y por hábitos de vida sedentarios. En la DM2 existe una fuerte predisposición genética. Sin embargo, la expresión de los genes implicados se puede regular por factores externos (alimentación , actividad física, normopeso, etc.) y se puede prevenir o retrasar su aparición, ya que estos factores son tan importantes como la herencia genética. En España, en 2011, la prevalencia de DM2 en mayores de 18 años era del 13,8%, de los cuales el 6% no estaban diagnosticados. La prevalencia es mayor en hombres y aumenta con la edad. En el intervalo de edad de 61 a 75 años tienen DM2 el 35,6% de los hombres y el 26,6% de las mujeres. Habitualmente, las personas con DM2 no precisan tratamiento con insulina en el momento del diagnóstico y pueden conseguir un buen control de la enfermedad con medidas higiénico-dietéticas, ejercicio, disminución del peso corporal y/o tratamiento con antidiabéticos orales (ADO), aunque después suele ser necesario el tratamiento con insulina, debido al empeoramiento progresivo de la secreción endógena de insulina.

DIABETES GESTACIONAL La diabetes gestacional (DG) se suele diagnosticar en el


segundo tri-

mestre la gestación y se srcina cuando la insulina producida por las células deno es capaz de contrarrestar la insulinorresistencia produ cida por las hormonas placentarias. Se define como cualquier grado de intolerancia a los HC que se diagnostica por primera vez durante la gestación. Es diferente a la diabetes pregestacional, diagnosticada antes del embarazo, aunque ambas pueden generar problemas similares de morbilidad materna y fetal si no están bien controladas. El test de O'Sullivan es una prueba de cribado para identificar a las mujeres con riesgo de des arrollar una DG y se realiza en el segundo trimestre de la gestación, excepto en las que presentan más factores de riesgo (mayores de 35 años, obesas, antecedentes de DG, antecedentes obstétricos de macrosomía fetal o polihidramnios, historia de DM en familiares de primer grado), en las que se debe realizar en el primer trimestre del embarazo. La prueba se considera positiva al cabo ade140 1 hmg/dl, de haber ingerido 50 mg glucosa, la glucemia es igual osi, superior pero para hacer el de diagnóstico definitivo de DG es necesario realizar una prueba de so brecarga oral a la glucosa de 3 h con 100 g de glucosa. Se confirma el diagnóstico cuando la gestante tiene dos o más cifras de referencia alteradas. Si solo tiene una cifra alterada, se ha de repetir la prueba a las 4 semanas. Los va lores normales de referencia son: • • • •

Determinación basal ≥ 95 mg/dl. 1.ª hora ≤ 180 mg/dl. 2.ª hora ≤ 155 mg/dl. 3.ª hora ≤ 140 mg/dl.

86


Las mujeres con DG han de volver a someterse a una prueba de sobrecarga oral a la glucosa con 75 g de glucosa pasadas 6-12 del parto y/o al finalizar la lactancia, para valorar si persiste alguna alteración de los HC. No se recomienda utilizar la HbA 1c como prueba diagnóstica de DM, porque durante el embarazo las pacientes están sometidas al control de la hiperglucemia.

OTROS TIPOS DE DIABETES

Las formas más habituales de DM son la DM2, la DM1 y la DG, pero existen otros muchos tipos de DM, con características patogénicas similares a las de la DM2 o la DM1 y srcinados por diferentes causas. •

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Defectos genéticos. La diabetes de tipo MODY (del inglés madurity onset diabetes of the young) es de carácter monogénico y muestra una herencia autosómica dominante. Se srcina por una alteración del proceso de secreción de insulina, como consecuencia de defectos enzimáticos (glucocinasa) o de alteraciones de factores de transcripción. Otros síndromes genéticos que se asocian a DM son el de Down, el de Klinefelter o el de Turner. Enfermedades del páncreas exocrino. Cualquier proceso que afecte al páncreas puede infecciones generar unayDM (pancreatitis,En carcinoma pancreatectomías, traumatismos). la fibrosispancreático, quística y en la hemocromatosis puede aparecer DM si existe una alteración intensa de las células . Enfermedades endocrinas. Algunas hormonas son hiperglucemiantes, y un exceso de secreción de estas hormonas puede provocar una DM secundaria, como sucede en la acromegalia, en el síndrome de Cushing, en tumores productores de glucagón (glucagonomas) o en los productores de catecolaminas (feocromocitomas). Diabetes inducida por fármacos y otras sustancias químicas. El interferón y algunos inmunosupresores como la ciclosporina, el micofenolato y el tacrolimús, se asocian al desarrollo de DM. Otras sustancias pueden afectar a la acción de la insulina, como el ácido nicotínico y los glucocorticoides. se han descrito casos en pacientes tratadosal con antipsicóticosTambién atípicos (clozapina, olanzapina), que se resuelven retirar los fármacos.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES El tratamiento se basa en cuatro pilares básicos: terapia médica nutricional (TMN), ejercicio, fármacos y ET. La enfermera de práctica clínica avanzada (EPA) en diabetes, debe conocer la evidencia clínica de las bases del tratamiento clínico de la DM y de la ET.


87

TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL Para disminuir el riesgo de DM yECV se ha de seguir una terapiamédica nutricional (TMN) en todos los niveles de prevención. La TMN en la DM ha mostrado una disminución de la HbA 1c en 3-6 meses (del 0,25 al 2,9%). La TMN tiene los siguientes objetivos: •

•

•

•

• •

•

Abordar las necesidades nutricionales individuales, teniendo en cuenta las preferencias personales y culturales, y la voluntad de cambio de los afectados. Alcanzar y mantener unos niveles de glucemia que estén lo más cerca posible de la normalidad. Mantener un perfil de lípidos y lipoproteínas que reduzca el riesgo de ECV. Mantener la presión arterial (PA) en el rango normal o lo más cerca posible de la normalidad. Prevenir o frenar la aparición de complicaciones crónicas. Mantener el placer de comer. Limitar la elección de alimentos si está indicado por evidencia científica. Capacitar a las personas tratadas con insulina o secretagogos de insulina para prevenir y tratar hipoglucemias, y adaptar la alimentación a la actividad física y a situaciones especiales (viajes, fiestas, enfermedades intercurrentes).

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA PREVENCIÓN DE LA DIABETES (PREVENCIÓN PRIMARIA) Y NIVEL DE EVIDENCIA • •


No existe recomendación nutricional para prevenir la DM1 (E). Una pérdida de peso moderada (7% del peso corporal), la realización de ejercicio (150 min/semana) y la reducción de la ingesta de grasa disminuyen el riesgo de desarrollar DM2 (A). Se recomienda tomar alimentos con alto contenido en fibra dietética (14 g por cada 1.000 kcal) (B) y limitar el consumo de bebidas azucaradas (B).

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES (PREVENCIÓN SECUNDARIA) •

•

•

Deben basarse en el concepto de dieta saludable. El total de calorías de la dieta diaria se distribuye de la siguiente manera: del 45 al 65%, en HC; del 20 al 35%, en grasas, y del 15 al 20%, en proteínas (C). Se ha de controlarla ingesta deHC (B). La recomendaciónde ingerir un mínimo de 130 g/día de HC digeribles se basa en la necesidad de proveer glucosa en cantidades adecuadas al sistema nervioso central, sin depender de la producción de la misma a partir de grasas y proteínas (B). Se debe evitar el exceso de ingesta energética (A). La ingesta de edulcorantes es segura cuando se consume dentro de los niveles de ingesta diaria establecida por las agencias reguladoras de los

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medicamentos (A). Igual que en el caso de la población general, es recomendable consumir alimentos que contengan fibra (B).

RECOMENDACIONES SOBRE GRASAS Y COLESTEROL Se considera que el RC de las personas con DM es equivalente al de las no diabéticas con ECV preexistentes. El consumo límite de grasa saturada ha de ser < 7% del total de calorías (B) y el de grasas trans debe reducirse al mínimo (E); esto disminuye los niveles de colesterol ligado da lipoproteínas de baja densidad (LDL) y aumenta los del colesterol HDL (A). El colesterol dietético se debe limitar a < 200 mg/día (E). Se recomienda comer dos o más porciones de pescado por semana para proporcionar ácidos grasos ω-3 poliinsaturados (B).

RECOMENDACIONES SOBRE PROTEÍNAS •

•

Se recomienda no seguir dietas hiperproteicas para perder peso. Los efectos a largo plazo y sus complicaciones son desconocidos (E). En las personas con DM2, la ingesta de proteínas no aumenta las concentraciones plasmáticas de glucosa, pero sí la respuesta de insulina en suero, y, por tanto, no deben utilizarse para el tratamiento o la prevención de la hipoglucemia nocturna (A).

RECOMENDACIONES SOBRE LA INGESTA DE ALCOHOL •

•

•

La ingesta debe ser moderada (una bebida por día o menos para mujeres, equivalente a 250 ml de cerveza, 125 ml de vino o 40 ml de alcohol destilado, y dos bebidas por día o menos para hombres) (E). El consumo moderado de alcohol no afecta a la glucosa ni a la insulina, pero la ingesta de bebidas con HC y alcohol puede elevar la glucosa en la sangre (B). Para que el riesgo de hipoglucemia nocturna se reduzca en personas que utilizan insulina o secretagogos de insulina, el alcohol debe ser consumido con alimentos (E).

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LAS PERSONAS CON DIABETES MELLITUS DE TIPO 1 •

•

Ante dosis fijas de insulina, la ingesta de HC debe ser igual en el tipo, la cantidad y las comidas en las que se consumen (C). Quienes utilizan insulina de acción rápida por inyección o por bomba de insulina deben ajustar la dosis según el aporte de HC de las comidas (A). Para ejercicios imprevistos o de larga duración puede ser necesario tomar más HC.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LAS PERSONAS CON DIABETES MELLITUS DE TIPO 2 •

Se debe reducir la ingesta de energía, grasa saturada y ácidos grasos trans, colesterol y sodio, y se ha de aumentar la actividad física (E).

6. IMPACTO SANITARIO Y SOCIAL DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS METABÓLICAS •

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La monitorización de la glucemia capilar es útil para determinar si los ajustes en los alimentos o las comidas son suficientes para alcanzar los objetivos de glucemia o si es necesaria la medicación (E).

RECOMENDACIONES EN CASO DE DIABETES Y EMBARAZO •

•

•

La pérdida de peso no se recomienda; sin embargo, puede ser necesaria una moderada restricción de HC y de energía en caso de sobrepeso y obesidad en mujeres con DG (E). Se recomienda el aporte de 1,1 g/kg/día de proteínas; al menos 175 g de HC digeribles distribuidos a lo largo del día; 28 g/día de fibra, y el control del consumo de grasas (saturadas <10%, y la menor cantidad posible de grasas trans). Se deben respetar los horarios de las comidas. Se realizará un registro alimentario, al menos durante la semana anterior a la consulta, a fin de poder compararlo con los perfiles glucémicos y tomar las decisiones pertinentes.

EJERCICIO FÍSICO El ejercicio físico es saludable para todos y especialmente para las


personas con DM2.deSelarelaciona mejoras en la composición corporal y en la utilización insulinacon a nivel periférico. T radicionalmente se recomendaba la realización de ejercicio aeróbico, pero algunos estudios también relacionan el de fuerza muscular con beneficios metabólicos. En el caso de la DM1 existen discrepancias en relación con los beneficios que puede aportar el ejercicio físico, pero la causa puede ser que los mismos están condicionados por la necesidad de encontrar un equilibrio entre todos los factores que intervienen en la regulación de la glucemia (insulina, alimentación y características del ejercicio). En todos los pacientes de riesgo se ha de realizar un estudio cardiovascular antes de recomendar cualquier tipo de ejercicio.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES Al realizar ejercicio físico se han de tener en cuenta aspectos relacionados con la glucemia, el tipo de ejercicio, los horarios y el tratamiento de la DM. También se ha de considerar la experiencia personal previa de cada paciente. •

Nivel de glucemia: los valores adecuados para iniciar el ejercicio son glucemias de entre 100 y 250 mg/dl. Si la glucemia es superior a 250 mg/dl se ha de comprobar la existencia de cuerpos cetónicos; en caso de que estén presentes, se deberá evitar el ejercicio o retrasarlo hasta que aquellos desaparezcan. Cuando la glucemia es inferior a 100 mg/dl, se debe tomar un suplemento de 10-20 g de HC antes de iniciar el ejercicio.

90 •

•

•


Tipo, duración e intensidad del ejercicio: los ejercicios anaeróbicos o de tipo competitivo generan estrés y pueden aumentar la glucemia, mientras que los de tipo aeróbico tienen más efecto hipoglucemiante. Si el ejercicio tiene una duración superior a los 30-60 min, se agota el glucógeno muscular y hepático, y se empiezan a utilizar la glucosa plasmática y las grasas para obtener energía, lo que incrementa el riesgo de hipoglucemias y cetosis. El efecto hipoglucemiante se acentúa si se realiza ejercicio en días consecutivos. Horarios: a los pacientes tratados exclusivamente con insulina se les recomienda que realicen ejercicio entre 2 y 3 h después de las comidas, porque el efecto de la insulina rápida es menor y se disminuye el riesgo de hipoglucemia. Si el ejercicio es programado y la actividad se realiza en las 2-3 h posteriores a la inyección del análogo rápido de insulina o en las 4-6 h posteriores a la inyección de insulina humana rápida, se ha de disminuir la dosis previa de insulina rápida en función de su duración e intensidad. Cuando se trata de un ejercicio no programado, si coincide con el período de mayor acción de la insulina, se recomienda tomar un suplemento de 20-30 g de HC antes de realizar el ejercicio y después seguir las recomendaciones sobre este según su intensidad y su duración. Cuando el ejercicio tiene una duración de 1 h o más, además de disminuir la insulina, son necesarios suplementos de HC. Las recomendaciones sobre la disminución de la dosis de insulina y de los suplementos de HC se muestran en la tabla 6-1. Prevención de hipoglucemias: las necesidades de glucosa tras el ejercicio son mayores durante las 12-16 h posteriores, debido, fundamentalmente, a la necesidad de reponer los depósitos de glucógeno gastados durante la actividad física. Una vez finalizado el

TABLA 6-1 Recomendaciones sobre disminución de la dosis de insulina rápida y suplementos de hidratos de carbono (HC) según la duración en minutos del ejercicio Ligero Moderado I n t e n so Minutos de 30 60 30 60 30 60 duración Disminución 25% 50% 50% 75% 75% 100% de la dosis de insulina rápida Minutos de < 20 20-60 > 60 20-60 > 60 20-60 < 20 < 20 > 60 duración Suplemento 0-10 g 10-20 g 15-30 g/h 10-20 g 20-60 g 20-100 g/h 0-30 g 30-100 g 30-100 g/h de HC Elaboración propia a partir deMurillo, 2012.


•

91

ejercicio, se ha controlar la glucemia y, si es inferior a 120 mg/dl, se recomienda tomar un suplemento de 15-20 g de HC; si está entre 120 y 200 mg/dl, no se tomará el suplemento, y si es superior a 200 mg/dl, tampoco se tomará el suplemento y se podrá administrar alguna unidad de insulina rápida. Las recomendaciones sobre suplementos de HC se muestran en la tabla 6-1. Presencia de complicaciones: la presencia de complicaciones crónicas de la DM exige precaución. Las indicaciones, las contraindicaciones y las recomendaciones al respecto se expresan en la tabla 6-2.

TRATAMIENTO CON INSULINA La insulina es el tratamiento indispensable en personas con diabetes: en el caso de la DM1, desde el inicio de la enfermedad y, en la DM2, cuando se llega a un deterioro de la secreción endógena de insulina por las células pancreáticas y no es posible conseguir el control adecuado con ADO. También es necesario en otras circunstancias clínicas (DG, descompensaciones metabólicas o enfermedades intercurrentes graves, cirugía mayor, uso de algunos fármacos y enfermedades pancreáticas). La efectividad de la insulina depende de su correcta administración.

TIPOS DE INSULINA •

Insulinas humanas. Las insulinas humanas rápidas se inyectan 30 min antes de la ingesta y su acción dura 5-6 h. Exigen regularidad en los horarios e implican un riesgo de hipoglucemia si no se toma un suplemento dietético a las 3-4 h de su administración. La insulina

TABLA 6-2 Contraindicaciones y recomendaciones de ejercicio en presencia de complicaciones . to li e d n u s e n ó i c a iz r to u a in s r ia p o c o t o F . r ie v e s l E ©

Co m p l i c a c i ó n

Contraindicación

I n d i ca ci ó n

Recomendación*

Pie diabético

Caminar rápido Correr

Natación Bicicleta

Mantener una buena higiene de pies

Microangiopatías

Saltar Intensidad alta

Intensidad baja

Cardiovasculares

Intensidad alta

Natación Caminar Bicicleta

Usar calzado adecuado Evitar deportes de contacto físico Mantener una buena higiene de pies Usar calzado adecuado Realizar un estudio cardiovascular antes de cualquier tipo de ejercicio Mantener una buena higiene de pies Usar calzado adecuado

*Estudio cardiovascular previo a cualquier tipo de ejercicio en pacientes de riesgo.

92

•


NPH se inyecta 2 h antes de la ingesta, su pico de acción se produce a las 3-4 h y su acción dura 12-14 h. La suspensión con protamina hace que se tenga que agitar antes de su administración y que su efecto sea variable. La ausencia de un perfil plano de acción en estas insulinas confiere riesgo de hipoglucemias, especialmente nocturnas. En los países desarrollados, el uso de estas insulinas se está sustituyendo por el de análogos de insulina. Análogos de insulina. La acción de los análogos de insulina rápida se inicia a los 10-15 min y tiene una duración de 2-3 h. El control de la glucemia posprandial es más fisiológico que con las insulinas humanas. Se pueden administrar justo antes de la ingesta, e incluso después en algunos casos; no es necesario tomar suplementos de HC para evitar hipoglucemias, y el horario de comidas puede ser mucho más flexible. Los análogos de acción lenta proporcionan una cobertura de perfil plano y prolongado y disminuyen el riesgo de hipoglucemias.

DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN •

•

Jeringas y/o bolígrafos (pens). La insulina ha de inyectarse en tejido subcutáneo. El Third Injection Technique Workshop in Athens (TITAN), publicado en 2010, constituye una guía práctica consensuada para la técnica de administración de insulina. Según este informe, se recomienda el uso de agujas cortas, incluso en personas obesas, para evitar inyectar la insulina en tejido muscular. Diferentes estudios han confirmado igual eficacia y seguridad utilizando agujas de 5 y 6 mm que con las de 8 y 12,7 mm, incluso en el caso de sujetos obesos. El pliegue de la piel es necesario cuando se cree que la distancia entre esta y el músculo es menor que la longitud de las agujas. Para evitar el rebosamiento de la insulina se recomienda esperar 10 s antes de retirar la aguja de la piel. Respecto a la zona de punción, en el caso de insulinas humanas rápidas, se recomienda el abdomen, y para las insulinas de tipo NPH, las nalgas o los muslos de la pierna, ya que la absorción en estas zonas es más lenta. Con las insulinas premezcladas (rápida y NPH), se recomienda utilizar el abdomen por la mañana, para aumentar la rapidez de absorción de la insulina rápida, y las nalgas o los muslos durante el resto del día, para enlentecer la absorción y reducir el riesgo de hipoglucemias, sobre todo de las nocturnas. Con los análogos de insulina rápida y lenta, no hay grandes diferencias de absorción según la zona. Infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). La ISCI tiene una reproducción más similar a la del páncreas humano por varias razones: 1) posibilita adaptar la perfusión basal a diferentes ritmos, según las necesidades de cada paciente; 2) administrar bolos en cada ingesta facilita calcular mejor la dosis; permite administrar fracciones



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de unidades y diferentes tipos de bolos según el tipo de comidas y HC, el horario o las características personales en relación con el tipo de digestión, y 3) la variabilidad de acción es baja, ya que solo utiliza insulinas rápidas. El tratamiento con ISCI se hace siguiendo criterios clínicos: mal control metabólico a pesar de la adherencia a terapia intensiva, fenómeno del alba, hipoglucemias desapercibidas, gestación, complicaciones crónicas, necesidad de flexibilizar los horarios, repetidos episodios de cetoacidosis, y criterios personales y familiares: conocimientos sobre autocuidado, capacidad de decisión, motivación para gestionar el tratamiento, monitorizar la glucemia y asistir a controles periódicos, y tener equilibrio emocional. En el caso de pacientes menores, estos criterios se aplican al familiar responsable. Cuando se inicia tratamiento con ISCI, se calcula la dosis total de insulina a partir del total de insulina que la persona utilizaba con terapia intensiva, restando un 10-20%. Posteriormente, se va ajustando hasta alcanzar la dosis adecuada. Los porcentajes para la insulina basal y los bolos pueden oscilar entre el 40 y el 60%, según se trate de pacientes pediátricos o de personas con mayor o menor grado de insulinorresistencia. Para calcular la dosis de bolos de insulina en cada ingesta, se calculan las unidades de insulina necesarias por cada ración de HC y se multiplica por el número de raciones de HC en cada ingesta. Se utiliza la llamada «regla del 500». Para calcular la dosis suplementaria de insulina que debe administrarse en caso de hiperglucemia, se ha de calcular el factor de sensibilidad a la insulina (cantidad de glucemia que disminuye una unidad de insulina). Esto se hace mediante la denominada «regla del 1.800». En el cuadro 6-2 se presenta un ejemplo. Si el paciente percibe síntomas de hipoglucemia y la glucemia es < 70 mg/dl, ha de tomar 10-15 g de glucosa (100 cm3 de zumo de naranja o de refresco azucarado, o una cucharada de azúcar). Si pasados 15 min no remiten los síntomas, o la glucemia sigue baja, debe repetir la misma toma de HC. Ha de volver a analizarse la glucemia a los 60 min por si se precisa tratamiento adicional. Si es una hipoglucemia severa y existe incapacidad de ingerir alimento, se ha de inyectar glucagón y desconectar el ISCI temporalmente. En caso de hiperglucemia con cetonemia negativa, se ha de comprobar el funcionamiento de la bomba y del equipo de infusión. Si es correcto, se administra un bolo corrector utilizando el factor de sensibilidad de la insulina. Transcurrida 1 h, se repite el control de glucemia y, si persiste la hiperglucemia, se han de cambiar el catéter y la zona de punción y aplicar un nuevo bolo corrector. Si al cabo de 1 h persiste la hiperglucemia, se ha de contactar con el equipo médico. Si existen cuerpos cetónicos, deben realizarse controles horarios de glucemia capilar y controles de cuerpos cetónicos cada 2 h y administrar un bolo corrector de insulina cada 2 h manualmente,

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CUADRO 6-2

EJEMP LO DE CÁ LCULO D E LA DOS IS TOT AL DE INSULI NA, DE LOS B OLOS Y DEL FACTOR DE S ENSIBI LIDAD A LA INSULINA Paciente con DM1 de 47 años de edad tratado previamente con análogo de insulina rápida (12-20-10) y con análogo de insulina basal lenta (0-0-18)

1. Cálculo de la dosis de insulina para ISCI: 12 + 20 + 10 + 18 – 20% = 48 unidades de análogo de insulina rápida.

2. Distribución: 24 unidades de insulina basal y 24 unidades de bolos. (La distribución puede variar entre el 40 y el 60%.) a. Cálculo de la línea basal: 24 unidades: 24 h = 1 unidad/h. (La distribución de la dosis de insulina basal se puede calcular de acuerdo al perfil de cada paciente y puede ser diferente en cada franja horaria.) 3. Cálculo del factor de sensibilidad (regla del 1.800): 1.800/48 unidades (dosis total de insulina) = 37,5. (Una unidad de insulina reducirá la glucemia 37,5 mg/dl.) 4. Cálculo de la dosis de insulina por ración de HC (regla del 500): 500/48 unidades (dosis total de insulina) = 10,4. (Una unidad de insulina metaboliza 10,4 g de HC.) Si cada ración de HC tiene 10 g, por cada ración se precisarán 0,96 unidades de insulina. En el desayuno va a ingerir tres raciones de HC y su glucemia basal es de 180 mg/dl; la glucemia deseable es de 80 mg/dl. ¿Cuántas unidades de insulina se han de inyectar? Bolo corrector: 180 – 80 = 100 (debe reducir 100 mg/dl de glucemia). 100/37,5 (factor de sensibilidad) = 2,6 unidades de insulina. Bolos en el desayuno: 3 × 0,96 = 2,8 unidades de insulina en función de la ingesta de tres raciones de HC. Dosis total que debe administrarse: 2,6 + 2,8 = 5,4 unidades de insu lina.

con jeringuilla o bolígrafo. Se ha de repetir el bolo corrector cada 2 h mientras los cuerpos cetónicos sean positivos y persista la hiperglucemia. Si la situación continúa, se retirará el ISCI, se volverá a terapia con múltiples dosis de insulina y se contactará con el equipo médico. La enfermera experta en DM es fundamental para planificar y evaluar programas específicos de ET en personas portadoras de ISCI y sus familias, con la finalidad de mejorar el control metabólico, la calidad de vida y prevenir complicaciones.


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ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA DIABETES MELLITUS DE TIPO 2. TRATAMIENTO CON ANTIDIABÉTICOS ORALES En los pacientes con DM2, la reducción del riesgo de ECV es prioritaria. Diferentes estudios han demostrado que un buen control reduce las complicaciones microvasculares y, en cierta manera, la progresión de la ECV. En la DM2, el paradigma terapéutico consiste en promover cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio y cesación de hábitos tóxicos) y en un tratamiento escalonado con diferentes fármacos disponibles (en monoterapia o combinación). A veces, se precisan dos o tres fármacos orales en combinación o se ha de añadir insulina al tratamiento. Actualmente se dispone de, al menos, cinco familias diferentes de ADO con mecanismos específicos de funcionamiento. El principio activo, la dosis y las formas de administración de los ADO se muestran en la tabla 6-3.

EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES


En el caso de la DM, se acepta que más del 95% de las decisiones terapéuticas para el cuidado de la DM son responsabilidad del paciente y es él, o su familia, quien debe tomarlas cotidianamente y en tiempo real. A esto se añade la complejidad del tratamiento. Para mantener un buen control metabólico, es preciso que las personas con DM y sus familias realicen un aprendizaje que les permita el manejo diario de la enfermedad, la prevención de factores de riesgo y la adaptación del tratamiento, y el control ante situaciones «especiales». Aunque en el estudio DCCT, la ET no fue una variable controlada se pusieron de manifiesto algunos aspectos importantes relativos a la ET: necesidad de valorar las necesidades educativas antes de iniciar un tratamiento, considerar los aspectos culturales y las atribuciones sobre la enfermedad, adaptarse al ritmo de aprendizaje individual, la necesaria participación activa de los pacientes, la necesidad de trabajar en equipos interdisciplinarios, y la buena organización y coordinación de la atención sanitaria. Los objetivos de la educación terapéutica en diabetes (ETD) deben tener en cuenta factores como laedad, el tipo de DM, el tiempo de evolución de la DM, las complicaciones, la presencia de otras alteraciones que modifiquen el pronóstico, y los factores psicológicos y socioculturales. El concepto de empoderamiento (empowerment) se basa en ayudar a la persona a descubrir y utilizar su capacidad innata para el autocuidado. La ETD va dirigida a informar al enfermo de la importancia de su papel y utiliza estrategias que lo ayudan a tomar decisiones informadas, evaluando las diferentes opciones de tratamiento y definiendo objetivos propios. En el empoderamiento se recomiendan técnicas interactivas que impliquen a los pacientes en la solución de problemas y que tengan en cuenta sus necesidades culturales y psicosociales. La interacción facilita un aprendizaje significativo, y la continuidad, la adaptación a los cambios físicos, psicológicos y sociales a lo largo del ciclo vital. El empoderamiento configura un nuevo paradigma de atención y educación con una definición de papeles

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TABLA 6-3 Principio activo y formas de administración de los diferentes tipos de fármacos orales Grupo terapéutico

Principio activo

Sensibilizadores Metformina de la insulina Pioglitazona

Secretagogos de insulina

Inhibidores de DPP4

Pioglitazona + metformina Glicacida modificada Glipicida Gliquidona Glibenclamida Glisentida Glimepirida Clorpropamida Repaglinida Nateglinida

Toma N.° de en relación tomas/día con la comida

Dosisdiaria(mg) Inicial Media

Máxima

425 7,5

1.700 15-30

2.550 45

1-3 1-2

30

30-90

120

1

2,5 15 2,5 2,5 1 125 1,5

5-15 30-60 5-15 5-15 2-4 125-250 3-6 360

40 120 20 20 8 500 16

1-3 1-3 1-3 1-3 1 1 3-4 3-4

Sitagliptina

100

1

Sitagliptina + metformina

100 + 750 MF 100 + 2 g de MF 100

2

100 + 1.700 MF 100 + 2 g de MF 5

2

5 + 1.700 de MF 5 + 2 g de MF 5

2

5 + 1.700 de MF 5 + 2 g de MF 150-300 150-300

2

Vildagliptina Vildagliptina + metformina

Saxagliptina Saxagliptina + metformina

Linagliptina Linagliptina + metformina

Inhibidor Acarbosa -glucosidasa Miglitol

50 50

DPP4, dipeptidil peptidasa 4;MF, metformina.

2 2

2 1

2 1

2 300 300

1-3 1-3

Después Anteso después Con la comida Antes o después 30minantes Antes Antes Antes Antes Antes 15minantes 15minantes Antes o después Conlas comidas Conlas comidas Antes o después Conlas comidas Conlas comidas Antes o después Conlas comidas Conlas comidas Antes o después Conlas comidas Conlas comidas Antes Antes


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diferentes. Los profesionales pasan a tener un papel de colaboración. El equipo de salud no es responsable de las decisiones de los enfermos, pero sí es responsable de darles todas las herramientas para que tomen las mejores decisiones y de apoyarlos para que consigan sus objetivos. La importancia del empoderamiento está recogida en los estándares de la American Diabetes Association (ADA).

ENFERMERA DE PRÁCTICA CLÍNICA AVANZADA EN DIABETES


Con el descubrimiento de la insulina, en 1922, la necesidad de que las enfermeras adquiriesen competencias en la atención clínica y habilidades educativas se hizo más patente y, cuando se introdujeron los ADO y aumentó la prevalencia de DM2, la ETD fue una de las primeras especialidades que se implantaron en enfermería. Los resultados del DCCT, en 1993, y del UKPDS, en 1998, cambiaron el enfoque terapéutico de la DM, que se centró en la prevención activa de las complicaciones y en la intensificación del tratamiento con unos objetivos metabólicos estrictos. Esto tuvo efecto sobre las enfermeras expertas en DM, que precisaron un elevado grado de especialización. En los años noventa del pasado siglo xx aparecieron las primeras EPA en DM, que poseían una licenciatura y una formación de posgrado de máster o doctorado. Las funciones de la EPA en diabetes son de planificación y evaluación de programas, de gestión de recursos, de investigación y docentes (educación a pacientes y a profesionales). Con el fin de acreditar la formación de las EPA o de las enfermeras especializadasen DM, en 1986, se estableció el National Certification Board for Diabetes Education (NCBDE) bajo la tutela de la American Association of Diabetes Educators (AAED), con la finalidad de crear elCertified Diabetes Educator (CDE). Esta credencial se convirtió en el estándar de oro de la acreditación formal para ejercer como enfermera y educador en DM. En el año 2000, el American Nurses Credentialing Center (ANCC) creó una nueva certificación: Board Certified-Advanced Diabetes Manager (BC-ADM), a la que pueden acceder enfermeras y dietistas. En 1979 la European Association for Study of Diabetes (EASD) creó el Diabetes Education Study Group (DESG), un grupo multidisciplinar que pretende mejorar la formación de los equipos sanitarios que atienden a personas con diabetes. Fruto de este trabajo es una propuesta de currículo básico para todos los profesionales. En España no se ha conseguido la especialidad de enfermería en DM, a pesar de que algunas comunidades autónomas como Catalunya ya la solicitaban a mediados de la década de los ochenta del pasado siglo xx, ni tampoco existe un proceso de acreditación de EPA en DM, lo cual provoca que exista una gran variabilidad no solo entre comunidades autónomas, sino también entre los servicios de una misma comunidad. Los resultados de

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España en el Study of European Nurses in Diabetes (SEND) mostraron que, en comparación con la media europea, las enfermeras españolas tienen más años de experiencia profesional (23,7 ± 8,3 frente a 13,2 ± 8,9 años) y realizan más competencias (10 frente a 5), de las cuales la alimentación y el cuidado de los pies son las más diferenciadas. En España, al comparar a las enfermeras de atención especializada con las de atención primaria, se observa que las primeras tienen más años de experiencia en diabetes (18,6 ± 9,8 años frente a 15 ± 10,1 años) y mayor formación de posgrado y continuada en todas las áreas relacionadas con la DM; además, realizan más ETD en grupo y tienen más integrados los roles de educador, investigador, innovador, gestor y colaborador, mientras que las enfermeras de Atención Primaria tienen más capacidad para organizar grupos de apoyo para pacientes.

AUTOEVALUACIÓN 1. Respecto a la incidencia de la DM1: a. Se ha reducido en los últimos años. b. El riesgo para los hijos es mayor si el afectado es el padre. c. Por grupos de edad, se observa un descenso del incremento de la incidencia media con la edad.

d. Las niñas tienen más riesgo. e. El inicio clínico se da en los meses de verano. 2. La DM se puede diagnosticar con una HbA1c: a. Igual o superior al 6,5%. b. Igual o superior al 6%. c. Igual o superior al 7%. d. Igual o superior al 7,5%. e. La HbA 1c no sirve para el diagnóstico de diabetes. 3. Señale la respuesta falsa. La IOG: a. Se considera un factor de riesgo de diabetes. b. Es una diabetes en fase inicial. c. Se diagnostica si la glucemia es de 140-199 mg/dl a las 2 h de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa.

d. Si existe, se ha de intervenir en factores relacionados con el estilo de vida.

e. Se relaciona con obesidad, dislipemia eHTA. 4. Respecto a la DM2: a. Representa alrededor del 70% de todos los casos de diabetes. b. No es hereditaria. Se debe a factores conductuales. c. Predominan las complicaciones microangiopáticas. d. Se estima que el 50% de las personas con DM2 desconocen que la tienen.

e. Se diagnostica en personas mayores de 50 años.


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5. El test de O'Sullivan: a. Se utiliza para diagnosticar la DG. b. Se ha de realizar de forma universal en el primer trimestre del embarazo.

c. Solo se ha de realizar a mujeres gestantes consideradas de riesgo. d. Es una prueba de cribado de DG. su realización se administran 75 g de glucosa oral. e. Para 6. La recomendación mínima diaria de ingesta de HC digeribles: a. Es de 200 mg/día. b. Es de 50 g/día. c. Depende de las preferencias personales. d. Depende de la edad. e. Es de 130 g/día. 7. En las mujeres con diabetes, la pérdida de peso durante el embarazo: a. No se recomienda. b. Es un objetivo prioritario. c. Solo se recomienda en las que tienen un índice de masa corporal (IMC) > 25.

d. Solo se recomienda en las que tienen un IMC > 30. Solo se recomienda en el caso de que presenten DM2. 8. e. Los valores adecuados de glucemia para iniciar el ejercicio son: a. 100-250 mg/dl. b. 100-150 mg/dl. c. Menores de 200 mg/dl. d. Mayores de 150 mg/dl. e. El ejercicio es recomendable, con independencia del nivel de glucemia. . to li e d n u s e n ó i c a iz r to u a in s r ia p o c o t o F . r ie v e s l E ©

9. El concepto de empoderamiento: a. Consiste en dar poder al paciente. b. Consiste en ayudar a descubrir y utilizar la capacidad innata del paciente para el autocuidado.

c. Otorga mayor protagonismo a la enfermera. Establece que el papel de los profesionales ha de ser muy directivo. d. e. Se basa en proporcionar mucha información al paciente.

10. Se recomienda inyectar la dosis de insulina humana premezclada NPH y rápida de la cena: a. En el abdomen. b. En el muslo. c. En cualquier parte: el lugar es indiferente. d. Depende del tipo de cena. e. En las nalgas o en los muslos.

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CAPÍTULO

7 Laavanzada enfermera clínica en de laspráctica enfermedades osteoarticulares Montserrat Núñez Juárez y Esther Núñez Juárez INTRODUCCIÓN Las enfermedades del aparato locomotor ocasionan a las personas que las padecen dolor, incapacidad funcional y pérdida de calidad de vida. La Encuesta de Salud de Catalunya de 2012 refleja que el 58% de la población adulta refiere padecer una afección osteoarticular. El 28% de los encuestados declararon haber tenido restricciones en su actividad por problemas osteoarticulares en los últimos 12 meses. Las enfermedades musculoesqueléticas son la primera causa de bajas laborales permanentes en España y una de las primeras causas entre los procesos crónicos que precisan asistencia sanitaria (30% de las consultas que se hacen enla asistencia sanitaria). En España, las estrategias propuestas por el Sistema Nacional de Salud y por el Pla de Salut de Catalunya para el período 2011-2015, en relación con enfermedades, se basan en actividades de detección, seguimiento y coordinación entre profesionales sanitarios y niveles asistenciales, así como en garantizar una práctica clínica de calidad, basada en la evidencia científica disponible. Dado que estas enfermedades cursan generalmente de forma crónica, es esencial informar a los pacientes y a sus familias de los factores que pueden conducir a mejoras, además de la importancia de su participación en el control de la enfermedad. La educación terapéutica (ET) del paciente, a cargo de profesional es capacitados, debe basarse en un conjunto de actividades educativas organizadas para proporcionar al paciente información sobre su enfermedad y las competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) para vivir con una enfermedad crónica. Los contenidos educativos deben adaptarse a las


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necesidades de los pacientes y estar diseñados para reorientarlos hacia estilos de vida saludables. La evaluación del proceso y de los resultados se vuelve cada vez más importante y, al mismo tiempo, muestra que los criterios tradicionales de mortalidad y morbilidad son insuficientes. Es necesario añadir criterios cualitativos a los datos cuantitativos tradicionales para dar una visión más amplia del proceso salud/enfermedad. Una de las medidas de resultado de salud más utilizadas actualmente es la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que, aunque no es una medida estandarizada, es ampliamente aceptada en el estudio de enfermedades crónicas, que afectan de modo grave a la salud. La CVRS se puede definir como la evaluación que el enfermo hace de su estado de salud, de las repercusiones de la enfermedad y de los tratamientos a los que se somete. Se reconoce que las medidas de CVRS pueden utilizarse como instrumentos para evaluar los efectos de la atención de salud. Para este tipo de pacientes se ha propuesto el modelo de educación terapéutica y readaptación funcional (ETRF) que, en el marco del concepto positivo de salud, asume los aspectos biológicos y socioculturales involucrados en estos procesos, así como la naturaleza variable de los mismos. La colaboración entre terapeutas, pacientes y familiares es imprescindible, ya que la participación activa de estos influirá de forma decisiva en la evolución de la enfermedad y en el resultado del tratamiento. En el presente capítulo se describe un modelo de atención a la salud para pacientes con enfermedades musculoesqueléticas llevado a cabo en una unidad de ETRF de un hospital de tercer nivel. Su planteamiento, desarrollo y evaluación pueden orientar de modo práctico sobre un enfoque de cuidados de enfermería de práctica clínica avanzada (EPA) aplicados a este tipo de pacientes. La evaluación del modelo se llevó a cabo a través de proyectos de investigación, dado que cualquier tipo de propuesta debe ser evaluada para determinar su validez.

ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR Y SU IMPACTO SOCIOECONÓMICO Los cambios demográfico s y el aumento de la esperanza de vida determinan un aumento de enfermedades del aparato locomotor, que son causa frecuente de incapacidad física y ocasionan importantes repercusiones socioeconómicas. Algunos estudios relacionan la incapacidad con la severidad del dolor, estando ambas influidas por factores psicosociales (depresión, baja autoestima, menor nivel educativo, escasa ayuda o clase social baja). En menor grado se relacionan con parámetros biológicos y con alteraciones radiológicas. La situación social influye en el modo en que los individuos interpretan la etiología de los síntomas en enfermedades como la artrosis, la artritis o la lumbalgia, considerando las clases sociales más

7. LA ENFERMERA DE PRÁCTICA CLÍNICA AVANZADA EN LAS ENFERMEDADES

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vulnerables que estas se deben a las circunstancias ambiental es, como la exposición al frío o a la humedad o al trabajo duro, mientras que los niveles socioculturales más altos las atribuyen a la edad, a la herencia genética o a causas desconocidas. ARTROSIS

Bajo la denominación de «artrosis» se agrupan una serie de artropatías crónicas que se caracterizan, primeramente, por la presencia de alteraciones degenerativas del cartílago articular y, más tarde, por la aparición de lesiones reactivas de tipo proliferativo de las porciones óseas contiguas, acompañadas de muy poca o ninguna afectación sinovial y sin repercusiones generales sobre el organismo. Las lesiones encontradas pueden considerarse fisiológicas o parafisiológicas, propias de la involución articular y clínicamente latentes, y manifestándose solo en determinadas condiciones. Aunque esto no comporta las implicaciones graves de la artritis reumatoide (AR), causan dolor, deformidad e incapacidad funcional. Al ser una artropatía benigna del «envejecimiento inevitable», no se proporciona, en ocasiones, el tratamiento conveniente a muchos pacientes. Desde un punto de vista anatomopatológico, la artrosis está presente a partir de la segunda década de la vida. Radiológicamente, se manifiesta sobre todo en la segunda y quinta décadas de la vida, de forma que a partir de los 50 años todo individuo presenta artrosis en alguna articulación. Las regiones afectadas se localizan, predominantemente, en las articulaciones de los dedos de las manos, lospies, las rodillas y la región cervical en las mujeres, y en la región lumbar y las caderas en los hombres. Ahora bien, solo el 5% de los individuos de más de 50 años tienen síntomas clínicos de la enfermedad. En la población de más de 60 años se estima que el 25% de las mujeres y el 15% de los hombres sufren una artrosis clínica. . to li e d n u s e n ó i c a iz r to u a in s r ia p o c o t o F . r ie v e s l E ©

LUMBALGIA

La lumbalgia representa un problema de gran trascendencia por su elevada prevalencia: dos de cada tres personas presentarán en algún momento de su vida una lumbalgia, con especial incidencia en la edad laboral. Un episodio de lumbalgia aguda tiene una evolución natural. El 90% de las personas se recuperan en el curso de las primeras 4 semanas y el 10% pueden desarrollar dolor lumbar crónico que las llevará a bajas laborales frecuentes, incapacidad funcional y dolores prolongados. El impacto socioeconómico de este pequeño grupo de pacientes representa el 80% de los gastos que genera esta enfermedad, debido a las exploraciones médicas y, básicamente, a la invalidez laboral. La limitación generada por el dolor lumbar es la primera causa de incapacidad crónica en personas menores de 45 años y la tercera en el grupo de entre 45 y 64 años de edad, incidiendo de lleno en la edad de máximo rendimiento laboral. El tratamiento eficaz y la lucha por la incapacidad que comporta son uno de los problemas más importantes de

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los sistemas sanitarios y de cobertura social de los países desarrollados. En España, el dolor lumbar es el motivo del 5,16% de todas las incapacidades laborales y del 4,85% de todas las jornadas perdidas. En el paso a la cronicidad intervienen diversos factores fisiológicos, psicológicos y sociales que limitan de manera progresiva la capacidad del individuo y que evolucionan hasta la aparición de un síndrome de dolor crónico, que es independiente de la lesión que produjo el proceso. En consecuencia, dicho proceso podría evitarse si se actuara lo antes posible, en el momento en que los diversos factores que cronifican la lumbalgia hacen su aparición y se estructuran. OSTEOPOROSIS

La osteoporosis se caracteriza por una excesiva fragilidad del esqueleto que produce fracturas, inducidas, en algunos casos, por traumatismos poco importantes que se localizan, principalmente, en la columna vertebral, en el antebrazo distal (fractura de Colles), en el cuello del fémur, en el húmero proximal y en la pelvis. Estas fracturas frecuentemente producen, además de dolor, desarrollo de cifosis dorsal, trastornos en la estática vertebral, acortamiento del tronco y disminución de la talla. En el caso de la fractura de fémur, la más grave, alrededor del 20-30% de los pacientes fallecen durante el año siguiente al traumatismo y un porcentaje elevado de los que sobreviven precisan ayuda para realizar sus actividades diarias. No se sabe la causa de la osteoporosis, pero el concepto actual es que la disminución de la masa ósea, que es la causantede la fragilidad esquelética, puede ser el resultado de un déficit del «capital esquelético» adquirido durante la juventud o bien el resultado de una pérdida excesiva durante la vida adulta. En condiciones normales, el nivel máximo de masa ósea se alcanza entre los 25 y los 35 añosy, tras un período corto de tiempo, se inicia una pérdida lenta y progresiva ligada al envejecimiento, que en la mujer se acelera de forma importante tras la menopausia. En esta pérdida intervienen diversos factores, además del envejecimiento y de la menopausia, como el sedentarismo y los tóxicos (alcohol, tabaco),que modifican el riesgo individual para desarrollar la enfermedad. La actitud más adecuada para luchar contra la osteoporosis es la prevención. Se deben modificar ciertos hábitos, como suprimir el consumo de tabaco y el alcohol, y recomendar la práctica regular de ejercicio físico y una ingesta adecuada de calcio. Cuando existan fracturas vertebrales, hay que aliviar el dolor, así como mejorar la postura mediante reposo, higiene postural y ejercicios adecuados. ARTRITIS REUMATOIDE

La AR es una enfermedad inflamatoria crónica poliarticular y sistémica que causa dolor, tumefacción y deformidad, y suele producir pérdida de capacidad funcional y autonomía. Puede afectar a cualquier articulación de forma simétrica. Se localiza principalmente en las manos. La prevalencia se estima en el 1% de la población, variando, según las series, entre el 0,3 y


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el 1,5%; las tasas más altas de prevalencia se sitúan entre los 40 y los 60 años, pero puede darse en cualquier edad, siendo más frecuente en mujeres (en una proporción 3:1). Esta enfermedad puede producir deformaciones que causan incapacidad funcional. Un objetivo fundamental de losprofesionales de la salud es prevenirlas. Esta enfermedad afecta a diversas áreas de lavida del paciente, desde el trabajo al sueño, pasando por su vida de relación. Por ello, a los problemas propios dela enfermedad articular (dolor, incapacidad funcional) se suman los derivados de la esfera psicológica, agravados, en muchos casos, porque los pacientes dependen de otras personas. Estos hechos deben motivar al personal sanitario a dirigir sus esfuerzos hacia la valoración de los aspectos psicosociales, a ofrecer una mejor información al paciente del proceso que padece y a promover la adaptación de los hogares a las necesidades de cada caso, es decir, a buscar una mejora de la calidad de vida de los pacientes.

EDUCACIÓN TERAPÉUTICA Y READAPTACIÓN FUNCIONAL DE PACIENTES CON ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR. CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA AVANZADA


La ETRF es un modelo complementario de atención a la salud para pacientes con enfermedades crónicas del aparato locomotor cuyos objetivos son la mejora de la CVRS, entendida esta como el aumento de la capacidad funcional, la disminución del dolor y el incremento de la autonomía. Este modelo se enmarca dentro de las teorías cognitivas del aprendizaje, de los enfoques del cambio social (comportamientos de salud) y de la teoría de la complejidad (condiciones sociales y culturales en el contexto en las que se desarrolla y evoluciona la enfermedad). Utiliza como herramienta fundamental la pedagogía activa aplicada a la resolución de problemas de salud. Se lleva a cabo mediante programas para distintas enfermedades osteoarticulares, con una base metodológica común. Los programas de ET de los pacientes, definidos como un conjunto de actividades educativas planificadas y diseñadas para mejorar los comportamientos de salud y/o el estado de salud, se han convertido en un complemento del tratamiento médico y tratan de dar a los pacientes las estrategias y herramientas necesarias para tomar decisiones diarias para afrontar su enfermedad. También se ha sugerido que el efecto de la educación es independiente de los efectos de los medicamentos. El aprendizaje activo es un sistema dinámico basado en la idea de que los adultos pueden aprender de forma autónoma, con su propia experiencia, para resolver problemas y que el conocimiento debe ser reforzado por la práctica para alcanzar la competencia necesaria para aplicar ese conocimiento. Esto permite a los pacientes asumir, al menos en parte, la responsabilidad en el tratamiento de su propia enfermedad.

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PROCESO ASISTENCIAL: DESCRIPCIÓN Y DESARROLLO

La intervención asistencial se establece a partir de las necesidades y los intereses principales de los pacientes. Dichas necesidades, derivadas del tipo de enfermedades que deben ser tratadas, son principalmente dolor, incapacidad funcional y dependencia o pérdida deautonomía. Sin embargo, el planteamiento asistencial se basa en la idea de enfermedad como un proceso complejo y multifactorial. Se trata de una combinación de visitas individualizadas (3 de 30 min cada una) y grupales (de una a cuatro clases semanales, según patologías, de 120 min), utilizándose como método básico el aprendizaje activo anteriormente citado. El tratamiento grupal lo constituyen programas de prevención terciaria durante 1 o 2 semanas consecutivas para grupos formados por 10-15 pacientes (y familiares u otras personas cercanas al paciente) bajo la tutoría de un educador/enfermera para la salud. ACTIVIDADES EDUCATIVAS/APRENDIZAJE ACTIVO

Entre los contenidos de los programas de ETRF hay material de información y de práctica sobre las consecuencias y el impacto de la enfermedad en los pacientes como individuos y seres sociales, las posibilidades terapéuticas, las expectativas y los resultados de salud, la evaluación y la utilización de estrategias frente al dolor, las repercusiones de los problemas de salud agudos y crónicos, el sobrepeso/obesidad, higiene postural, economía articular y tácticas de autoconfianza, y planteamiento, discusión y solución individual y colectiva de problemas. Los contenidos y recursos considerados relevantes, primero, se presentan a los pacientes; después, se practican y, por último, se aplican a la resolución de problemas (diseño y simulación de casos/situaciones) y a los objetivos del tratamiento. Este método permite hacer funcionales los conocimientos. Los programas de ETRF tienen como características generales la limitación del número de adquisiciones cognitivas simultáneas; la utilización de modelos claros y estables (discurso coherente y sin cambios), y el pacto y el autocontrol por parte del paciente, que asume parcelas de responsabilidad en su terapia, así como el control de cumplimiento y apoyo en la relación positiva mediante información escrita y telefónica (si se precisa) a lo largo del proceso asistencial. APLICACIÓN PRÁCTICA EN EL ENTORNO CLÍNICO

En la primera visita, individualizada, se pide al paciente que refiera sus problemas de salud (es excepcional que solo presente uno) por orden de importancia. Después se evalúan y se explican al enfermo. A continuación se establece y detalla el plan de tratamiento, los objetivos del mismo y las expectativas de resultado (valor atribuido al resultado esperado en términos de mejora de salud). Tras ello, se solicita al paciente que exprese la principal expectativa sobre el tratamiento que desearía obtener, formulada en términos comunes; es decir, el primer resultado positivo derivado de la


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«adhesión/cumplimiento» del tratamiento (p. ej., «Subir la persiana de…», «Abrocharse el…», «Andar…», «Tener menos…»). Dicha expectativa, en general, fija el «objetivo del tratamiento». Finalmente, se determinan, junto con el enfermo y sus acompañantes, si los tiene, pequeñas metas posibles, eficaces e inmediatas (disminuir el dolor en la propia consulta) o a corto plazo (disminuir el dolor al llegar a casa o en unos días), cuya finalidad es conseguir la confianza del paciente en la terapia y en sí mismo. Esto es posible porque es bien conocido que la capacidad de desarrollar ciertas actividades aumenta cuando los individuos se someten a exigencias progresivas. Esta evidencia produce, a su vez, un incremento en la autoeficacia personal (self-efficacy: creencia o confianza en la capacidad para lograr un comportamiento o estado cognitivo específico). Es el primer paso para conseguir los objetivos a largo plazo del programa (fig. 7-1). De forma sistemática, al empezar cualquiera de las visitas posteriores (individualizada o grupal) y a través de preguntas tópicas («¿Qué tal?», «¿Cómo está?», «¿Qué está haciendo?»), se valora con la respuesta del paciente (verbalo por demostración) el grado de comprensión, autocontrol y adhesión/cumplimiento. Este sistema permite conocer la percepción que de los signos, de los síntomas y del tratamiento de la enfermedad tienen los pacientes (significado, valoración, repercusión e interpretación). Se trata de diferenciar y poner de manifiesto los aspectos de la enfermedad de competencia sanitaria de los que no lo son, y situar dichos aspectos en el contexto adecuado para que, a


FIGURA 7-1 Características generales de los programas de educación terapéutica y readaptación funcional.

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partir de su conocimiento, sean abordados. Los contenidos de información y aprendizaje, comunes a todos los programas, son los que se relacionan a continuación: •

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La enfermedad entendida como desorden orgánico y modo de vida en un ámbito social concreto. Globalidad. El paciente como una persona que, generalmente, tiene más de un problema de un salud y que una enfermedad de forma personal dentro de grupo desufre tratamiento o de un diagnóstico. Los problemas de salud se priorizan según su gravedad, la fase del proceso en que se encuentren o las necesidades del paciente. Diferencias entre proceso agudo y crónico. Frecuente inexistencia de tratamiento curativo. Posibilidad de mejoría a pesar de la fase del proceso. Dolor y capacidad funcional. Subjetividad, cultura, comparación y evaluación. Tipos de tratamientos. A todos los pacientes se les entrega información por escrito.

CALIDAD DE VIDA, CAPACIDAD FUNCIONAL Y DOLOR: CONCEPTOS BÁSICOS

Calidad de vida relacionada con la salud Las nuevas necesidades en el campo de la sanidad debidas a factores socioeconómicos y sociodemográficos, al aumento de las enfermedades crónicas o a la evolución de las normativas en la práctica médica (desde los resultados biológicos objetivos hacia la valoración del impacto de las intervenciones) hicieron que, en materia de salud, se planteara que no solo era necesario conocer la cantidad de vida o de enfermedad, sino también la calidad de la supervivencia y el impacto que la enfermedad y sus tratamientos generan en la vida de los individuos y en la comunidad. Todo ello hizo que surgieran indicadores distintos a los clásicos de mortalidad y morbilidad, ya que estos eran insuficientes para evaluar los problemas de salud/enfermedad. Los conceptos de CVRS o estado de salud se constituían en los más apropiados para desarrollarlos, dado que incluían, además, elementos no biológicos y, sobre todo, la perspectiva del paciente. Los instrumentos de medida genéricos y específicos de CVRS son útiles en la evaluación de los resultados de salud y de los tratamientos a los que el paciente es sometido. Entre los instrumentos genéricos de CVRS, utilizados para valorar cualquier enfermedad o población, destaca el cuestionario Short Form-36 Health Survey (SF-36). Consta de ocho dimensiones, agrupadas en dos áreas: física y emocional. Con respecto a los cuestionarios específicos, utilizados para valorar una determinada enfermedad, el Western Ontario and McMaster


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Universities Arthritis Index (WOMAC) se utiliza en la artrosis de rodilla.

Este cuestionario comprende tres dimensiones: dolor, rigidez y función. En el caso de la AR, una de las medidas más frecuentemente utilizadas es el Health Assessment Questionnaire (HAQ). Este cuestionario contiene ocho categorías funcionales.

Capacidad funcional Existe una diversidad de técnicas metodológicas disponibles para medir el estado funcional: exámenes físicos directos, observación directa de la conducta y entrevistas con la persona afectada o con terceras personas. La observación directa se utiliza en raras ocasiones, debido a que su realización lleva más tiempo. Se suelen utilizar pruebas físicas directas, tales como la amplitud de movimiento, la fuerza, el tiempo de paseo, o estándares, como la presencia de derrame articular o el recuento del número de articulaciones afectas; no obstante, aunque todas ellas son objetivas, no necesariamente dan una indicación precisa de la capacidad (hability) o de la realización o ejecución (performance) funcional. Muchas de las medidas utilizadas para valorar la capacidad funcional son autorreferidas: se pide al paciente que refiera las dificultades o limita-


ciones eninterpretaci relación con tipo de valoración es rápida y no requiere ónsus poractividades. parte de los Este profesionales de la salud. Entre ellas cabe señalar las escalas visuales analógicas (EVA) o numéricas. La escala de incapacidad de Sheehan valora, a través de EVA, la capacidad funcional en tres áreas: hogar, ocio y trabajo remunerado. La función también puede medirse de forma indirecta a través de cuestionarios, pero estos requieren ser interpretados, ya que su resultado depende de la ponderación de los ítems de los que están compuestos. Debe tenerse en cuenta en las medidas de capacidad funcional su complejidad conceptual y los factores que interactúan. Los pacientes, ante una alteración física similar, pueden valorarla de modo distinto, ya que va a estar modulada, entre otros factores, por el momento vital en que se produce, las expectativas, las prioridades o el apoyo social con que cuentan los enfermos. La percepción de la gravedad la incapacidad funcional estará ydepor las expectativas de futuro deltambién paciente.influida por la historia previa

Dolor El dolor es uno de los síntomas que más frecuentemente induce a las personas a consultar a los profesionales de la salud. Tiene como función la defensa del organismo y es, por tanto, un signo de alarma. Se ha definido el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión hística presente o potencial, o descrita entérminos de dicha lesión (International Association for the Study of Pain [IASP, 1979]). Esta definición constituye en sí misma una conceptualización del dolor. Lo incluye en un

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modelo explicativo simple y, al definirlo como experiencia, lo inscribe también en el modelo multidimensional. Establece las siguientes connotaciones: considera el dolor como algo subjetivo, transforma la modalidad sensorial en una experiencia compleja, asocia a los elementos de la experiencia sensorial una condición afectiva aversiva y, por último, manifiesta la relevancia de la información verbal del sujeto enfermo. Según su duración el dolor se clasifica en agudo y crónico. Un dolor es crónico cuando su tiempo de evolución es superior a 3 meses. Los principales aspectos diferenciales entre el dolor agudo y el crónico son su significado, las manifestaciones acompañantes y la respuesta a la terapia. En cuanto a su significado, el dolor agudo, al contrario que el crónico, habitualmente indica una lesión o alteración patológica, suele desaparecer con el tratamiento y posee un elevado valor adaptativo. En general, el dolor indica que existe una patología subyacente, pero la sensación dolorosa es un complejo proceso con importantes connotaciones subjetivas e implicaciones físicas, emocionales y sociales, especialmente en el dolor crónico. La interferencia del dolor en las distintas áreas de la vida del individuo puede hacer que este síntoma se magnifique, constituyéndose en un fenómeno complejo, multifactorial e interactivo. Como en la capacidad funcional, el dolor se puede evaluar de forma directa o indirecta. La intensidad suele evaluarse usando escalas de tipo EVA o Likert (consta de varias categorías de respuesta). De forma indirecta, se evalúa a través de cuestionarios, y se recomienda que se utilicen aquellos de carácter multidimensional; es decir, aquellos que, además de la intensidad, valoren aspectos sensoriales y afectivos, entre otras dimensiones. Además, dada la interferencia del dolor en aspectos at les como la capacidad funcional, el estado emocional o la necesidad de utilización de fármacos, es recomendable tenerlos en cuenta y evaluarlos, porque indirectamente van a proporcionar información más precisa del fenómeno doloroso.

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN: EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Nuestro modelo asistencial de ETRF se evaluó a través de distintos proyectos de investigación, específicamente programas para pacientes afectos con diversas enfermedades osteoarticulares, con AR de corta evolución y con artrosis de rodilla grave, que se refieren a continuación. Núñez et al. evaluaron si un programa de ETRF para pacientes con enfermedades del aparato locomotor podía reducir la discapacidad y el dolor, y aumentar la autonomía/competencia en el manejo de la enfermedad. Este estudio prospectivo, de 36 meses de seguimiento, se realizó en 100 pacientes con diferentes enfermedades musculoesquelétic as: osteoporosis, artrosis de manos, AR y dolor lumbar crónico. La incapacidad funcional se evaluó



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mediante la escala de incapacidad de Sheehan, que mide la discapacidad en tres áreas: trabajo, hogar y ocio durante la última semana (EVA de 10 cm y escalas de tipo Likert con cinco modalidades de respuesta), y la intensidad del dolor, mediante EVA y escala Likert, e indirectamente por el consumo de fármacos/día. También se determinó el estado del humor, se realizó la evaluación global del tratamiento por parte del paciente y del terapeuta, y se comprobó el uso de recursos sanitarios (número de fármacos, pruebas complementarias y consultas médicas y a otros profesionales de la salud). La evaluación de la autonomía/competencia para autogestionar la enfermedad (lo que los pacientes deciden hacer para manejar su tratamiento y prevenir las complicaciones) fue determinada a través de un cuestionario estructurado y por observación directa de contenidos de enseñanza/aprendizaje dinámicos descriptivos (conocimientos aplicados) y de procedimiento (habilidades aplicadas). En este estudio se consideró que el paciente tenía competencia en el automanejo de la enfermedad si respondía y llevaba a cabo, de forma óptima, al menos dos contenidos descriptivos y dos contenidos de procedimiento relevantes. Los contenidos educativos del programa se organizaron en tornoa cuatro actividades clave: la energía, la protección articular, el control del dolor y ejercicios. Se utilizaron estrategias de aprendizaje interactivas. También se incluyó un estudio de caso simplificado (sesión de grupo). A los 12 meses de la intervención educativa, los resultados mostraron que la capacidad para realizar las actividades diarias mejoró significativamente, excepto en el área del trabajo remunerado. T ambién mejoró significativamente el dolor . Esto se consideró de interés, porque el dolor crónico influye en la funcionalidad, la dependencia y el consumo de recursos de salud. Asimismo, se observó una reducción en el uso de recursos sanitarios (número de consultas médicas y consumo de antiinflam atorios no esteroideos [AINE]). Con respecto a la competencia en la autogestión de la enfermedad y a los contenidos de información dinámicos, se encontró que, a los 12 meses, el 86% de los pacientes habían adquirido competencias en la gestión de la enfermedad y sabían cómo usar los contenidos determinados como relevantes. A los 24 y 36 meses, el 79 y el 74%, respectivamente, de los pacientes conservaban los contenidos descriptivos y de procedimiento adquiridos con la aplicación del programa. Los resultados de este estudio mostraron que el programa ETRF produjo reducciones significativas en la discapacidad y el dolor, y un aumento de la competencia en un grupo de pacientes con diversas enfermedades musculoesqueléticas crónicas, con la reducción de costes sanitarios que ello implica. Los mismos autores, en un ensayo aleatorizad o controlado de 18 meses de duración, evaluaron el efecto de un programa de ETRF usando medidas de salud como variables de desenlace. En dicho estudio, 43 pacientes consecutivos con AR de corta evolución fueron divididos en dos grupos: uno recibió solo tratamiento farmacológico convencional (grupo control;

112


n = 21), y el otro, ETRF añadida al tratamiento farmacológico convencional (grupo de intervención; n = 22). La medida principal de resultado

fue la capacidad funcional (medida por el cuestionario específico HAQ). Las medidas secundarias de resultado fueron el número de articulaciones dolorosas e inflamadas y el de erosiones (radiografía convencional), las determinaciones de laboratorio (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva), la valoración global de la enfermedad (EVA) y la CVRS, medida mediante el cuestionario genérico SF-36. Los contenidos educativos se centraron en los síntomas y las repercusiones de la enfermedad en la vida diaria, e incluyeron la protección y la economía articulares (férulas de reposo y ayudas técnicas), la evaluación de la intensidad del dolor y métodos para controlarlo, y ejercicios de educación física (según utilidad y tolerancia). Los ejercicios se programaron de forma individualizada, incrementándose en función del grado de tolerancia al dolor y la fatiga. Los ejercicios básicos se repitieron en las sesiones de grupo. También se trataron aspectos como la interacción con otras comorbilidades, la alteración del estado emocional y el sueño. Los resultados mostraron que los pacientes del grupo que recibió ETRF mejoraron su CVRS con respecto al grupo control (fig. 7-2). El 80% de los pacientes estudiados tenían daño radiológico (erosiones) y el 32% habían cambiado la terapia (fármacos modificadores de la enfermedad) al menos una vez. A los 18 meses, los pacientes querecibieron ETRF tenían menos discapacidad. En el grupo de intervención, comparado con el control, se hallaron diferencias significativas en cuanto a la reducción del número de articulaciones dolorosas e inflamadas. Así, los pacientes que recibieron ETRF añadida al tratamiento convencional tuvieron una mejorevolución de la enfermedad que aquellos querecibieron solo el tratamiento convencional. En otro ensayo aleatorizado de 9 meses de duración se valoró el efecto de la ETRF sobre la CVRS en pacientes con artrosis de rodilla grave en lista de espera para someterse a una artroplastia total de rodilla (A TR). Se incluyó a 100 pacientes consecutivos. El grupo 1 (n = 51) recibió tratamiento farmacológico convencional más ETRF, y el grupo 2 (n = 49), tratamiento farmacológico convencional solo. La CVRS se midió mediante el cuestionario específico WOMAC y el genérico SF-36. También se recogieron datos sociodemográficos, clínicos y relativos al consumo de recursos sanitarios y su coste. Con respecto a los contenidos educativos, los pacientes fueron instruidos acerca de los tratamientos recomendados para la artrosis de rodilla, y se establecieron ejercicios de educación física globales y de extremidades inferiores sin carga para mantener y/o mejorar la fuerza periarticular y la amplitud de movimiento de la articulación de la rodilla. Los resultados mostraron que la mayoría de los pacientes tenían comorbilidades asociadas, sobre todo cardiovasculares y sobrepeso. Se hallaron mejoras significativas en el dolor y la función (WOMAC), y en el dolor corporal y la función física (SF-36) en el grupo de intervención. Lafigura 7-3


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FIGURA 7-2 Puntuaciones de las dimensiones del cuestionario

Short Form-36 Health Survey (SF-36) al inicio del estudio y a los 18 meses de educación terapéutica y readaptación

funcional (ETRF) en pacientes con artritis reumatoide. . to li e d n u s e n ó i c a iz r to u a in s r ia p o c o t o F . r ie v e s l E ©

muestra los cambios en las puntuaciones de CVRS de los pacientes. Además, se observó en el grupo de intervención un incremento significativo del consumo de analgésicos en comparación con el de los controles, mientras que el número de AINE tomados disminuyó en ambos grupos. Al inicio del estudio, los pacientes tenían un uso predominante de AINE, mientras que apenas tomaban analgésicos. Los hallazgos de este estudio sugieren que la aplicación de un programa de ETRF mientras los pacientes permanecen en lista de espera para someterse a una cirugía de reemplazo articular de rodilla puede reducir el impacto negativo de esta situación. Los resultados de estos estudios muestran que la ETRF es eficaz en grupos de pacientes con enfermedades crónicas musculoesqueléticas. Los principios de autocuidado y autogestión de los programas de ETRF son similares a los de otros programas educativos establecidos en otros países de nuestro entorno para pacientes con enfermedades musculoes-

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FIGURA 7-3 Puntuaciones de las dimensiones del cuestionarioShort Form-36 Health Survey (SF-36) al inicio y a los 9 meses de educación terapéutica y readaptación funcional (ETRF) en pacientes con artrosis.

queléticas y otras enfermedades crónicas. Entre los factores que influyen en el éxito de los programas de ETRF parecen estar la consideración de las necesidades del paciente, métodos de aprendizaje activo para incorporar comportamientos de salud y la inclusión de educación física para mejorar tanto el estado de salud como el curso de la enfermedad.

AUTOEVALUACIÓN 1.

En el aprendizaje activo, considerando el ejemplo del modelo de ETRF, los contenidos y los recursos considerados relevantes se presentan: a. Primero, a los pacientes; después, se practican y, por último, se aplican a la resolución de problemas.


b. c.

d.

2.

3.

115

Primero, a los pacientes y, después, se aplican a la resolución de problemas. Primero, a los pacientes, aportando conocimientos, enfatizando aquellos relacionados con el cambio de actitudes; después, se practican y, por último, se aplican a la resolución de problemas. Primero, a los pacientes, explicando las bases del cumplimiento

terapéutico los conocimientos sobre saludables; después, se yaplican a la resolución de comportamientos problemas y se hace una práctica. e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. La lumbalgia: a. Precisa intervención quirúrgica para que se resuelva totalmente. b. Afecta al 50% de la población general. c. Aunque es muy prevalente, no afecta a la tasa de invalidez laboral. d. Es la primera causa de incapacidad crónica en personas menores de 45 años. e. Es la primera causa de incapacidad crónica en personas mayores de 45 años. Con la denominación de «artrosis» se agrupan una serie de artropatías crónicas. En primer lugar, ¿por qué se caracterizan? a. b. c. d. e.

4.


5.

Por reactivas Por lesiones afectación sinovial.proliferativas. Por repercusiones sistémicas. Por alteraciones degenerativas del cartílago. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. ¿Cuál de estas opciones es una medida directa de capacidad funcional? a. EVA. b. Escala numérica. c. Área física del cuestionario SF-36. d. Dimensión del dolor del cuestionario WOMAC. e. Las respuestas a y b son correctas. ¿Cuáles son los objetivos del modelo de ETRF? a. La mejora de la CVRS, entendida como el aumento de la capacidad funcional, la disminución del dolor y el la incremento de la autonomía. La mejora de la CVRS, entendida como disminución de la discapacidad y del dolor, y el aumento de la función. c. El aumento de la capacidad funcional, la disminución del dolor y el incremento de las actividades cotidianas. d. El incremento de la autonomía y del aprendizaje activo, y la disminución del dolor. e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. ¿A qué se ha llamado «expectativas de resultado»? a. A las que indica el profesional al paciente. b.

6.

116


b. c. d. e. 7.

A la mejora de la salud. Al efecto de la educación al paciente. Las respuestas a y c son correctas. Al valor atribuido al resultado esperado en términos de mejora de salud. ¿Qué valora un cuestionario de CVRS genérico?

a. b.

8.

9.

La en la artrosis detratamiento rodilla. Loscapacidad efectos defísica la enfermedad y del en cualquier enfermedad. c. La intensidad del dolor. d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. e. Todas las respuestas anteriores son correctas. El cuestionario SF-36, ¿qué valora? a. La CVRS específica. b. La CVRS genérica. c. La depresión. d. La ansiedad. e. El apoyo social. ¿Para qué sirve aplicar los principios de protección y economía articular en Permite la vida cotidiana? a los pacientes afrontar el dolor, mejorar sus capacidades,

a.

y evitar el daño y la sobrecarga articular. Permite a los pacientes evitar el daño y la sobrecarga articular. Permite a los pacientes fomentar habilidades y actitudes. Permite a los pacientes adquirir hábitos más lógicos y eficaces, mejorar sus capacidades, y evitar el daño y la sobrecarga articular. e. Todas las respuestas anteriores son correctas. En cuanto a su duración, ¿cuándo se considera que un dolor es crónico? a. Cuando es esporádico. b. Cuando tiene una duración de más de 6 meses. c. Cuando tiene una intensidad alta. d. Cuando la duración es superior a los 12 meses. b. c. d.

10.

e.

Cuando su tiempo de evolución es superior a 3 meses.

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CAPÍTULO

8 de enfermería al Cuidados paciente con enfermedad renal crónica terminal María Antonia Maciá Soler

INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a más del 10% de la población mundial y su prevalencia presenta un incremento anual del 5-8% en los países desarrollados. En España, se estima que aproximadamen te el 10% de la población adulta sufre algún grado de ERC y hay unos 20.000 pacientes con tratamiento renal sustitutivo (TRS). La supervivencia global evaluada para los pacientes en diálisis es del 12,9% a los 10 años. Ello puede ser debido al hecho de que el 50% de los pacientes tienen una media de tres factores de riesgo cardiovas cular y gran comorbilidad asociada. El papel de la enfermera que trabaja en unidades de nefrología en la atención de pacientes en TRS es complejo, ya que necesita una formación teórica y práctica específica que no se adquiere en la básica. Las primeras unidades de ERC avanzada se desa rrollaron en la década de los noventa del pasado siglo xx. En los últimos años, el papel de la enfermera nefrológica ha evolucionado como consecuencia de los avances científicos, técnicos, profesionales y socioculturales. Ha pasado de realizar tareas exclusivamente asistenciales a proporcionar una atención holística centrada en el paciente y en su familia con objetivos de promoción, prevención y rehabilitaci ón, así como tareas de formación e investigación en esta área.


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LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS La ERC se define como la presencia, al menos durante 3 meses, de una disminución en la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o un aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m 2 o como la presencia de daño renal (definido por la presencia de anomalías estructurales o funcionales del riñón, que puedan provocar un descenso del FG). Según este, la ERC se clasifica en diferentes estadios ( tabla 8-1). Se considera que se trata de insuficiencia renal crónica (IRC) a partir del tercer estadio. Con el término «insuficiencia renal crónica terminal» (IRCT) se denomina la situación clínica derivada de la pérdida de función renal permanente y con carácter progresivo a la que se puede llegar por múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/o hereditario como adquiridas. La IRCT precisa TRS y se corresponde con ERC en estadio 5 con un FG 2 < 15 ml/min/1,73 m . Los datos de la IRCT, en España, se recogen de los registros de TRS elaborados por el Registro Español de Enfermos Renales. En 2011, la incidencia de IRCT era de 121 casos por millón de habitantes, de los cuales el 82,18% recibían TRS con hemodiálisis (HD), el 15,12%, con diálisis peritoneal (DP), y el 2,69%, con trasplante renal (TXR). Respecto a Europa, España muestra una posición intermedia en la tasa de incidencia, superior a la de los países nórdicos y del Reino Unido e inferior a las de Francia, Austria, Grecia y los países del Este. Respecto a la tasa de prevalencia, España tiene una posición media alta, por encima de los países nórdicos y del Reino Unido, y por debajo de los países del Este. La prevalencia de TRS está directamente relacionada con el producto interior bruto per cápita y con el índice de desarrollo humano. Un ejemplo de las grandes diferencias de un país a otro es el primer tratamiento de HD, que en Brasil fue en 1947, y en Nicaragua, en el año 2000.

TABLA 8-1sobre Clasificación de larenal enfermedad crónica según el «Documento de consenso la enfermedad crónica»renal (2012) Estadio

1 2 3 3B 4 5 D5

Descripción

DañorenalconFGnormal DañorenalyligerodescensodelFG Descensoligero-moderadodelFG DescensomoderadodelFG FGgravementedisminuido Prediálisis Diálisis

FG, filtrado glomerular.

FG(ml/min/1,73m > 90 60-89 45-59 30-44 15-29 < 15 Diálisis

2

)

8. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

121

MANIFESTACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL En el paciente con IRCT aparecen una serie de manifestaciones como consecuencia del fallo renal: •

•

•

complicaciones y a una peorycalidad de vida de los pacientes. Se trata de una anemia normocítica normocrómica, debida a una producción inadecuada de eritropoyetina endógena. Si no se trata, produce disminución de oxígeno en los tejidos, deterioro de la función cognitiva y cardíaca, intolerancia al esfuerzo y fatiga. El tratamiento utilizado es la eritropoyetina administrada por vía subcutánea o intravenosa. Se deben descartar otras causas de anemia y descenso de la hemoglobina, y asegurar unos depósitos de hierro adecuados. Alteraciones del metabolismo mineral: las alteraciones en el metabolismo del calcio y del fósforo se asocian a osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo secundario a la ERC, y presencia de calcificaciones coronarias, vasculares y valvulares, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad de los pacientes con ERC. La manifestación bioquímica temprana es elpor incremento hormonaD (calcitriol), paratiroideamás (PTH), producida el déficitde delavitamina la retención de fosfato (con o sin hiperfosfatemia) y la hipocalcemia. Otras manifestaciones: deterioro de la respuesta inmune, que aumenta la susceptibilidad a padecer infecciones víricas, bacterianas, autoinmunes y neoplasias; alteraciones endocrinas y trastornos de la nutrición (sobrepeso o desnutrición).

LA CONSULTA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA


Anemia: complicación frecuente que se asocia al riesgo de

En esta consulta se atiende a pacientes con ERC en estadio 4 y 5. La detecciónlaprecoz y la remisión adecuada de los pacientes a estas consultas mejoran morbilidad a largo plazo ydisminuyen los costes para el paciente y el sistema sanitario, ya que permite identificar causas reversibles de insuficiencia renal, y disminuir la velocidad de progresión de laenfermedad y la morbimortalidad cardiovascular. Facilita preparar al paciente de forma adecuada para el TRS y disminuye la mortalidad de los primeros meses tras el inicio del TRS, las estancias hospitalarias y, en general, los costes sanitarios asociados a la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). Los objetivos de la consulta son: •

Preservar la salud mediante una alimentación adecuada. Aplicar medidas para retrasar la progresión de la enfermedad, y detectar

122

•


signos y síntomas de agudizaciones y cambios en la evolución que permitan cambiar las estrategias del tratamiento. Mantener informado al paciente para que pueda decidir sobre las alternativas de tratamiento cuando su enfermedad sea terminal, así como prepararlo para el tratamiento elegido cuando llegue el momento.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA

La enfermera especializada en la ERCA tiene las siguientes funciones: • •

•

•

•

Realizar el control de las constantes vitales y pruebas analíticas. Valorar el estado nutricional. Instaurar una dieta hipoproteica (0,8 g/kg/día) para minimizar los efectos de la urea. En caso de malnutrición, se recomienda 1 g de proteínas/kg/día. Valorar la adherencia al tratamiento, la alimentación, los hábitos de vida y los factores psicosociales. Realizar educación terapéutica (ET) sobre alimentación, medicación y estilos de vida. Se ha de limitar el consumo de sodio y fomentar el de hidratos de carbono de absorción lenta. Se debe informar sobre la importancia de node iniciar tratamientos s in supervisión del nefrólogo, por riesgo nefrotoxicidad o uso deladosis incorrectas. Proporcionar información sobre el TRS, el TXR y los diferentes accesos vasculares. Discutir sobre las ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones y facilitar la toma de decisiones por parte del paciente.

TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO DIÁLISIS

El TRS con diálisis implica el intercambio de sustancias entre dos soluciones que están separadas por una membrana semipermeable debido a una serie de principios fisicoquímicos. La finalidad es depurar la sangre de sustancias tóxicas derivadas del catabolismo, restablecer el equilibrio ácido-base, corregir alteraciones hidroelectrolíticas y eliminar el exceso de líquidos del organismo. Los principales objetivos del TRS con diálisis en cualquiera de sus modalidades son: prolongar la vida, prevenir los síntomas de la uremia manteniendo un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecuada, y optimizar la calidad de vida. Tanto la técnica como el control y el seguimiento del paciente durante la sesión de HD son competencia exclusiva de enfermería, que actuará según protocolos actualizados y consensuados.


123

ELEMENTOS DE LA HEMODIÁLISIS • •

•

•

Acceso vascular. Dializador: es una membrana semipermeable con dos espacios: el de

la sangre y el del líquido de diálisis. La HD se realiza a merced de dos principios básicos: difusión o conducción y ultrafiltración o convección. El paso de sustancias se hace por difusión, en el caso de moléculas pequeñas, y por convección, en el caso de moléculas de mayor tamaño. También se realiza una ultrafiltración debido a las presiones que facilita la eliminación de líquidos del paciente. En la HD se manejarán factores como el aclaramiento del dializador, el flujo sanguíneo, el flujo del líquido de diálisis, el peso molecular del soluto que se va a dializar, la tasa de ultrafiltración de la membrana, la recirculación y el hematocrito para realizar un tratamiento de alta eficacia. Circuito de líquido de diálisis: solución constituida por agua purificada previamente tratada y desionizada mediante ósmosis inversa, más una solución que contiene una concentración determinada de sodio, potasio, magnesio, calcio, cloro, glucosa y un alcalinizante (hoy en día se usa el bicarbonato). Es posible individualizar la composición del líquido de diálisis para cada paciente mediante perfiles específicos que enfermería modificará en cada sesión. Circuito extracorpóreo de sangre: se trata de un circuito que pone en contacto la sangre del paciente con los elementos anteriormente explicados a través de un acceso vascular (AV) y, tras su depuración, la retorna al paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HEMODIÁLISIS


Los profesionales de enfermería realizan la sesión de HD con la máxima seguridad para el paciente y cumpliendo los objetivos de cada sesión: conseguir el peso seco del paciente al finalizar la sesión sin signos y síntomas por exceso o defecto, saber actuar ante la aparición de estos, mantener el AV y educar para empoderar al paciente en el autocuidado. la sesión de HD se siguen los protocolos de actuación antes, durante y alEnfinal: •

•

•

Preparación y verificación del monitor de HD. Montaje y cebado del circuito. Recepción y preparación del paciente. Conexión del paciente: punción de la fístula arteriovenosa (FAV), prótesis o conexión del catéter venoso central (CVC). Programación de la HD: programación de parámetros para conseguir los objetivos de cada sesión y con cada paciente. Actuación ante incidencias derivadas del material, monitor y/o dializador. Actuación ante complicaciones clínicas (hipotensión, calambres). Administración de medicación.

124 •

•

•


Desconexión del paciente del monitor. Desinfección y limpieza del monitor. Control del peso seco. El peso seco es el peso con el que el paciente ha de salir tras la sesión de HD y con el que el paciente se encuentra asintomático. Se utiliza para medir la sobrecarga hídrica del paciente en el período interdialítico. Se valora pesando al paciente al principio y al final de la sesión. Después, se programa la ultrafiltración (diferencia entre estos pesos), y se registra a la entrada y salida de la sesión, así como también los signos y síntomas que alerten de la necesidad de hacer modificaciones. En caso de necesitar mayor ultrafiltración, aparecerán signos y síntomas de sobrecarga, como edemas, hipertensión arterial, disnea o fatiga, que es necesario diferenciar de otros producidos por ansiedad y/o anemia. En caso de necesitar menos ultrafiltración, aparecerán episodios de hipotensión, mareos y/o calambres. Es fundamental educar al paciente en el conocimiento y control de su peso seco y que se pese en casa en el período interdialítico. También hay que informarle sobre los signos y síntomas de alarma que requieren acudir al hospital para prevenir una de las urgencias más graves del paciente en HD: el edema agudo de pulmón (EAP). Educación alimentaria: es necesaria una alimentación rica en proteínas (carnes, pescados, huevos), y pobre en potasio (frutas, verduras, chocolates, legumbres y frutos secos) y en fósforo (productos lácteos y frutos secos). Se ha de restringir el consumo de líquidos según la diuresis residual y evitar la sal de mesa para mejorar el control de la presión arterial (PA). Es necesario educar sobre la técnica de remojo y cocción para eliminar el potasio de las verduras. Se deben dar consejos dietéticos con alternativas adaptadas a la situación personal del paciente, más que recomendar dietas estrictas, en las que se tiende al abandono, por tratarse de un proceso crónico.

ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

La fístula arteriovenosa interna (FAVI), en sus diferentes modalidades, en especial la radiocefálica (RC), es el AV de primera elección por su elevada supervivencia. Se trata de la unión de una arteria y una vena para aumentar el tamaño y el calibre de estas y poderlas utilizar como entrada y salida de la sangre al circuito extracorpóreo de HD. Otros AV son la prótesis arteriovenosa y el CVC, aunque este ha de tener carácter temporal o utilizarse solo en situaciones concretas, como ante la imposibilidad de crear un AV permanente. El inicio de HD mediante CVC aumenta la morbimortalidad de los pacientes. Debe considerarse la creación de la FAVI cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) del paciente sea inferior a 20 ml/min. En cualquier caso, ha de estar realizada entre 4 y 6 meses antes de iniciar la HD. Si el tipo de


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AV seleccionado es una prótesis, se aconseja implantarlo 4-6 semanas antes del inicio de la HD. Es una solución de alto coste económico, de morbilidad y de calidad de vida de los pacientes, por precisar un gran número de procedimientos quirúrgicos o radiológicos para mantenerlo útil. Esto motiva su escaso uso.

Cuidados de enfermería en los accesos venosos El objetivo de los cuidados enfermeros es conseguir el desarrollo óptimo del AV y prolongar la permeabilidad útil del mismo. Un cuidado adecuado favorece su maduración, previene la aparición de complicaciones y prolonga la supervivencia del mismo. Tras la realización del AV, la enfermera deberá: •

•

• •

•


Valorar su funcionamiento a través del pulso periférico y del thrill (roce de la sangre a su paso por la anastomosis) mediante la palpación y la auscultación. Prevenir episodios de hipotensión que puedan provocar la trombosis precoz del AV. Detectar precozmenteproblemasisquémicos, hemorrágicoso de infección. Educar al paciente y a su familia sobre el autocuidado del AV. El paciente debe movilizar la mano o el brazo suavemente durante la primerasde 24-48 h para favorecer la circulación sanguínea; debe abstenerse realizar ejercicios bruscos que puedan ocasionar sangrado o dificultar el retorno venoso, y evitar venopunciones, tomas de PA, cualquier compresión (ropa apretada, reloj, vendajes oclusivos), cambios bruscos de temperatura, golpes, levantar peso y dormir sobre el brazo portador del AV. Además, ha de aprender a vigilar la función y a detectar posibles complicaciones. En el momento del alta, se cita al paciente para la retirada de los puntos de sutura cutánea a partir del séptimo día, según progrese la cicatrización de la herida.

El tiempo que transcurre desde la creación del AV hasta que puede ser utilizado para una HD se conoce como «maduración». En esta fase se produce un aumento del diámetro venoso y del grosor de la pared venosa (arterialización), que facilitará una canalización apropiada. En un AV inmaduro, la pared vascular es frágil, y el flujo, insuficiente, lo que hace más difíciles la punción y la canalización del mismo, con el consiguiente riesgo de hematomas y trombosis. En las FAVI se recomienda un tiempo de maduración mínimo de 4 semanas, que podrá ser mayor en función de cada paciente. En accesos protésicos, el tiempo mínimo es de 2 semanas, excepto en pacientes de edad avanzada, en los que se recomienda 1 mes. La decisión del momento de canalizar el AV por primera vez ha de hacerlo personal debidamente entrenado para evitar complicaciones. Los ejercicios de la mano con una pelota pequeña de compresión semiblanda para la dilatación de la red venosa comienzan a partir del tercer día

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de la realización del AV. Durante el período de maduración hay que realizar un seguimiento del AV para detectar posibles problemas y tomar medidas correctoras antes de comenzar el TRS. Esto se hace mediante el examen físico (observación directa del trayecto venoso, del thrill y del soplo del AV mediante auscultación). También se ha de valorar la aparición de signos y síntomas de isquemia (frialdad, palidez y dolor en el brazo del AV). En cada sesión de HD, se ha de revisar el AV antes de realizar la punción. Los profesionales de enfermería deben conocer el tipo y la anatomía del mismo, así como la dirección del flujo sanguíneo, para programar las zonas de punción. Para prevenir la transmisión de infecciones se deben observar las normas de protección universal: lavar el brazo con agua y jabón, colocar un campo quirúrgico, desinfectar la zona de punción y colocarse guantes estériles. Se ha de evitar realizar punciones en zonas enrojecidas o con supuración, con hematoma, costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o seudoaneurismas. La punción del AV se puede realizar mediante punciones escalonadas, que consisten en utilizar toda la zona disponible, mediante rotación de los puntos de punción o mediante la técnica del ojal, que consiste en realizar las punciones siempre en el mismo punto, con la misma inclinación, de forma que se pueda extraer el coágulo formado de la vez anterior e introducir la aguja en el mismo túnel de canalización. Se ha de utilizar una aguja de acero de 25-30 mm, de pared ultrafina y tribiselada, y un calibre que dependerá del tipo de AV, del calibre de la vena y del flujo sanguíneo que se desea obtener (17, 16, 15 o 14G). Las primeras punciones del AV han de ser realizadas por un profesional de enfermería experimentado, y se han de utilizar agujas de calibre pequeño (17 y 16G). La punción arterial se puede realizar en dirección distal o proximal, dependiendo del estado del AV. La punción venosa siempre se hará en dirección proximal (en el sentido del flujo venoso). La distancia entre las dos agujas, arterial y venosa, ha de ser la suficiente como para evitar la recirculación. La punción de los AV protésicos ha de realizarse con el bisel de la aguja hacia arriba y en un ángulo de 45°. Una vez introducido el bisel en la luz del vaso, se ha de girar hacia abajo, reducir el ángulo de punción y proceder a la completa canalización. En los AV protésicos está totalmente contraindicada la utilización de las técnicas de punción en zona específica y de la del ojal, dado que favorecen la destrucción del material protésico y aumentan el riesgo de aparición de seudoaneurismas. Antes de proceder a la conexión al circuito, se ha de comprobar con una jeringa con suero salino la correcta canalización de las agujas. Para evitar salidas espontáneas o accidentales de las agujas, estas se fijan correctamente a piel, a la vez que se debe comprobar que el extremo distal de la aguja no dañe la pared vascular. El brazo del AV se coloca de forma segura y confortable, manteniendo las punciones y las líneas del circuito sanguíneo a la vista del personal de enfermería.


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Cuidados durante la sesión de hemodiálisis Durante la sesión de HD es necesario mantener flujos sanguíneos de 300 a 500 ml/min para mejorar la eficacia del tratamiento. En las primeras punciones se recomienda utilizar flujos inferiores (en torno a 200 ml/min) y elevarlos en las siguientes sesiones. No se ha de manipular la aguja; si es necesario hacerlo, se parará la bomba sanguínea para evitar cambios bruscos presión dentro AV. Sipunción se realiza unael nueva aconseja de dejar la aguja de ladel anterior hasta final depunción, la sesiónse (siempre que no empeore la situación) y realizar la hemostasia de todas las punciones al finalizar la HD. La retirada de las agujas se realiza cuidadosamente a fin de evitar desgarros. La hemostasia de los puntos de punción se hace ejerciendo una ligera presión. Se recomienda un tiempo de hemostasia mínimo de 10-15 min. Para favorecer la formación del coágulo, la presión durante el tiempo de hemostasia ha de ser continua, sin interrupciones, hasta que se compruebe que es completa. Los apósitos de colágeno acortan el tiempo de hemostasia y mejoran la cicatrización de los puntos de punción. No se recomienda el uso de pinzas o torniquetes especiales para realizar la hemostasia de las punciones y nunca han de utilizarse en los AV protésicos. En las primeras sesiones, la hemostasia la ha de realizar un profesional enfermería. se tieneAlque educar al paciente para que élde mismo realice Posteriormente, su propia hemostasia. finalizar se cubre la zona con un apósito.

Cuidados del acceso venoso por parte del paciente en el período interdiálisis


El paciente ha de retirar el apósito al día siguiente de la sesión de HD. En caso de que el apósito esté pegado a la piel, debe humedecerse para evitar tirones y sangrado. Nunca ha de levantarse la costra de una herida. En caso de sangrado, el paciente ha de comprimir los puntos de punción y hacer la hemostasia de igual forma que cuando lo realiza al final de la sesión de HD. Asimismo, mantendrá una adecuada higiene del brazo del AV con lavado diario con agua y jabón, o con mayor frecuencia si las circunstancias lo aconsejan. En general, deberá seguir las recomendaciones señaladas en el período de maduración.

Cuidados de enfermería en los catéteres venosos centrales La utilización de CVC para HD está indicada en situaciones concretas, como fallo renal agudo o crónico agudizado, cuando se precise un AV para HD de forma urgente, cuando el AV permanente esté enfase de maduración o no exista posibilidad de punción, o cuando seaimposible o difícil realizar un AV adecuado, ya sea por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso. La primera elección en la localización de un CVC tunelizado es la vena yugular interna derecha. Se pueden colocar justo antes de ser utilizados paraHD.

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El objetivo de los cuidados de enfermería es prolongar el uso del CVC en ausencia de infecciones. Los CVC para HD solo han de ser manipulados por profesionales con experiencia y solo pueden utilizarse para la HD. La asepsia es fundamental, ya que la infección supone la retirada del CVC y su sustitución en un paciente con vías de acceso limitadas. Las maniobras de conexión y desconexión se realizarán bajo medidas universales de asepsia; debe ser una maniobra estéril. La formación de trombos y depósitos de fibrina dentro del catéter vascular se ha asociado a un aumento de la tasa de infecciones relacionadas con dichos dispositivos; por ello, el sellado de las luces del catéter entre dos sesiones de diálisis se hará con heparina al 1%, que habrá sido extraída al comienzo de cada diálisis. Hay que evitar que una parte de la dosis entre en la circulación sistémica; por ello, no se inyectarán cantidades superiores al volumen de sellado del catéter. No es conveniente sumergir el catéter bajo el agua. Está permitido ducharse siempre que se tomen las medidas adecuadas para disminuir el riesgo de entrada de microorganismos en el catéter (se recomienda proteger el catéter y la conexión con un recubrimiento impermeable durante la ducha). DIÁLISIS PERITONEAL

El término «diálisis peritoneal» engloba todas las técnicas de TRS que utilizan membranapermite peritoneal como membrana semipermeable deladiálisis. Estalamembrana la infusión de un líquido adecuado en cavidad peritoneal, que da como resultado el aclaramiento de la sangre de sustancias no deseadas, por mecanismo de difusión a favor de gradiente de concentración y la eliminación de volumen por mecanismo de ultrafiltración a favor de gradiente osmótico. Para infundir este líquido dializante se ha tener un acceso a la cavidad peritoneal mediante uncatéter. Se trata de un tubo flexible, con una línea radiopaca en toda su longitud, con múltiples orificios en el extremo distal, localizado de forma ideal en el área pélvica intraabdominal, con una porción media que atraviesa la pared abdominal a la que está fijada mediante uno o dosmanguitos de dacrón, a una distancia de entre 5 y 10 cm el uno del otro, y con una porción exterior que integra un mecanismo de conexión al sistema de infusión y drenaje. La DP esde la los técnica dialítica domiciliaria preferente,deyadiálisis que potencia la autonomía pacientes. El inicio de un programa periódica puede hacerse tanto con DP como con HD. La elección informada y razonada por parte del paciente debe ser el elemento fundamental de decisión. La DP estaría indicada en todos los casos con IRCT, excepto en los que hubiera una clara contraindicación para la misma, derivada de un peritoneo inservible o de una situación psicosocial inadecuada del paciente, o cuando el enfermo se negara a este tipo de terapia. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN DIÁLISIS PERITONEAL

La especialización de la enfermera nefrológica, la motivación y el trabajo en equipo son imprescindibles. La enfermera es responsable de diseñar


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y llevar a cabo los programas de entrenamiento de los pacientes en las diferentes modalidades de DP y de reforzar el proceso de aprendizaje cuando sea necesario. El éxito de un TRS con DP depende, en gran medida, de la buena formación que reciba el paciente. Cada paciente deberá tener asignada una enfermera, que se encargará de realizar el entrenamiento y será su referente. Este profesional es responsable de los cuidados en el hospital y de la continuidad de los cuidados en el domicilio, para lo cual ha realizar visitas domiciliarias y fomentar la atención telefónica y telemática. El entrenamiento del paciente y/o de su familia tiene tres fases: 1. Fase de preentrenamiento: va desde las consultas prediálisis, la elección de la técnica y la implantación del catéter hasta su cicatrización. En esta fase se inicia la historia de enfermería, la recogida de datos, la valoración inicial y el seguimiento del catéter (15-20 días). 2. Fase de entrenamiento: se realiza a través de un programa educativo y de evaluación continuada con una duración mínima de 6 días. Los objetivos de aprendizaje son que el paciente y/o el cuidador sean capaces de realizar el intercambio correctamente; respetar las medidas higiénicas y de asepsia; reconocer signos y síntomas de posibles complicaciones y actuar ante ellos; comprender y seguir las


recomendaciones dietéticas; mantener una hidratación adecuada y administrarse el tratamiento farmacológico adecuadamente. 3. Fase de reentrenamiento: es necesario ir reforzando los conocimientos teórico-prácticos para aumentar la percepción de seguridad y de autoeficacia, así como para detectar y corregir problemas. Para ello, se programarán visitas a la unidad de diálisis peritoneal (UDP): la primera, al cabo de 1 semana, y las otras, según los protocolos de la UDP y de la situación clínica del paciente. En las revisiones periódicas y según las normas de la UDP, se solicitarán controles analíticos en sangre, orina y líquido peritoneal. La principal complicación de la DP es la peritonitis, causada casi siempre por una infección, generalmente por bacterias, que la mayoría de las veces son grampositivas. La entrada de una bacteria a la cavidad peritoneal por la vía intraluminal del catéter puede ocurrir durante la realización de los recambios peritoneales. Como norma general, todo líquido peritoneal turbio es indicativo de la existencia de una infección peritoneal, y debe ser tratado. La prevención es la mejor arma para impedir el desarrollo de la infección peritoneal. Si con tratamiento con antibióticos intraperitoneales e intravenosos no se resuelve, se procede a la retirada del catéter, con la consiguiente suspensión de la DP y el paso a HD. TRASPLANTE RENAL

El trasplante renal (TXR) es la tercera modalidad de TRS y consiste en restaurar la función renal del paciente mediante un injerto procedente de

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un donante vivo o cadáver. En España, la tasa de TXR de cadáver se sitúa en 52,9 casos por millón de habitantes, lo que nos coloca a la cabeza en este tipo de trasplantes a escala mundial. Sin embargo, la prevalencia actual de la IRCT en tratamiento dialítico es de 415 casos por millón de habitantes, de los que el 22% son candidatos a TXR; es decir, representan más del doble de los trasplantes anuales. En los últimos años ha cambiado el perfil del donante debido al descenso de donantes procedentes de accidentes de tráfico y al aumento de los procedentes de accidentes vasculares. Ante esta situación, las sociedades nefrológicas lanzan nuevas propuestas como fomentar el TXR de donante vivo. Este tipo de trasplante tuvo, hasta 2000, escasos niveles de actividad (1%), pero se ha ido incrementando hasta llegar a 235 TXR en 2009, lo que supuso un 10% del total de los trasplantes en España. La ventaja de estos trasplantes son sus mejores resultados, pero el gran inconveniente es el relacionado con la seguridad del donante vivo, además de las cuestiones éticas implícitas. Esta modalidad precisa de una excelente preparación del equipo y un control exhaustivo de las cuestiones éticas del proceso de donación.

AUTOEVALUACIÓN 1. El peso seco de un paciente en HD: a. Es el peso con el que se debe ir tras una sesión de HD y después de ultrafiltrar su ganancia interdialítica. Con este peso, el paciente estará asintomático. b. Es el peso con el que acude a su sesión antes de la ultrafiltración. c. Es aquel en el que aparecen calambres e hipotensión. d. Es el que tiene cuando presenta hipertensión y edemas. e. Es su peso ideal según parámetros antropométricos. 2. En la consulta de ERCA, la enfermera: a. Pinchará la FAV para administrar la eritropoyetina intravenosa. b. Incentivará el consumo de proteínas por parte del paciente. c. Controlará la instauración y el seguimiento de un tratamiento conservador de la funciónrenal. renal para retrasar lo máximo posible el avance de la enfermedad d. Informará al paciente de los distintos tratamientos sustitutivos de la función renal, de las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos, y de los accesos vasculares. e. Las respuestas c y d son correctas. 3. Para valorar el funcionamiento de la FAV del paciente, se considera que la herramienta más práctica es: a. La auscultación del latido de la arteria. b. La palpación del thrill.


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c. Comprobar que puede empezar los ejercicios de dilatación de la red venosa. d. Comprobar que puede coger peso con ese brazo. e. Comprobar que puede mantener el brazo en alto para mejorar el retorno venoso. 4. En circunstancias normales, una FAV se puede utilizar para HD: a. Pasadas al menos 4 semanasexperto. desde su realización y tras la valoración del personal de enfermería b. Al día siguiente de su realización. c. Cuando se palpe el thrill y se ausculte el latido. d. Tras la retirada de puntos y observar la correcta cicatrización de la herida quirúrgica. e. Cuando así lo indique el cirujano. 5. Sobre la manipulación del CVC tunelizado (sellado, conexión, lavado) para HD, señale la respuesta correcta: a. Es recomendable el uso de clorhexidina como antiséptico. b. No deben ser manipulados por personal no especializado. c. La conexión y desconexión del catéter al circuito de diálisis debe ser una maniobra estéril.


d. No se deben utilizar para nada que no sean las conexiones al circuito de HD. e. Todas las respuestas anteriores son correctas. 6. En la DP, NO es función de la enfermera responsable del programa: a. Diseñar y llevar a cabo los programas de entrenamiento de los pacientes en las diferentes modalidades de DP. b. Programar y realizar visitas domiciliarias. c. Insertar un catéter peritoneal. d. Controlar la permeabilidad del catéter peritoneal desde su inserción hasta su uso. e. Fomentar el autocuidado de los pacientes. 7. Sobre los CVC utilizados para HD, señale la respuesta correcta: a. Los catéteres temporales no tunelizados que se insertan en la vena

femoral precisan para su manipulación (sellado, conexión a HD) materialno estéril. b. El CVC tunelizado se inserta siempre para realizar HD de urgencia. c. Son siempre la primera opción comoAV que se aconseja a los pacientes que refieren dolor en los pinchazos cada vez que acuden a su sesión de HD. d. El sellado del CVC no tunelizado se realiza con heparina, al igual que el tunelizado. e. El catéter no tunelizado insertado en la vena femoral se debe utilizar pasadas 48 h desde su inserción.

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8. Respecto a la dieta del paciente en HD, señale la respuesta correcta: a. La restricción de potasio no existe, pues se elimina en la HD. b. El potasio se elimina, en gran medida, mediante la cocción de los alimentos. c. El potasio se encuentra sobre todo en frutas, legumbres, frutos secos y verduras. d. El de potasio es la única restricción queconsumo ha de seguir el paciente con IRC en HD. de la dieta e. Las respuestas b y c son correctas. 9. Sobre el inicio de un tratamiento renal sustitutivo: a. El paciente llevará HD o DP por prescripción facultativa. b. El paciente elegirá el tratamiento que quiera siempre. c. La enfermera será la encargada de decidir, junto con la familia, qué tratamiento es el más adecuado para el paciente. d. Todas las respuestas anteriores son correctas. e. Ninguna respuesta es correcta. 10. Señale la opción correcta. a. En la HD se utiliza un filtro artificial para realizar el intercambio. b. En la DP, el intercambio se realiza a través del peritoneo, que hace

la función c. La diálisis,de seamembrana cual sea elsemipermeable. sistema utilizado, consiste en poner en contacto dos soluciones, la sangre del paciente y un líquido artificial, a través de una membrana semipermeable. d. Los dos tipos de tratamiento sustituyen varias funciones del riñón pero no todas. e. Todas las respuestas son correctas.

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CAPÍTULO

9 sanitario ypaliativos social delImpacto cáncer. Cuidados Núria Codorniu Zamora y Albert Tuca Rodríguez INTRODUCCIÓN Pese a los avances científico-técn icos, la muerte sigue estando presente como elemento inherente y consustancial al propio concepto de vida. Las personas con enfermedad crónica fallecerán tras presentar un proceso evolutivo unaalta evolución sintomática variable, deterioro progresivo,complejo, múltiplescon crisis, demanda de atención y utilización de recursos sanitarios, y la frecuente emergencia de dilemas ético-clínicos. Es necesario identificar estos procesos y planificar estrategias que mejoren su evolución en todos los niveles asistenciales, así como el reconocimiento, en muchos casos, de la inexorable evolución hacia el proceso de final de vida. La atención paliativa pretende reducir el sufrimiento de la persona y promocionar la adaptación a esta situación, siendo su principal objetivo la consecución del mayor grado de bienestar o de calidad de vida (CV) posible para el enfermo. El reto se centra en conciliar aspectos terapéuticos con otros aspectos relacionados con la dignificación y la humanización del proceso de final de vida. el cáncer es una enfermedad de relevancia mundial por su Actualmente, incidencia, prevalencia y mortalidad. En España es la segunda causa de muerte. El cáncer comprende un conjunto de más de 200 enfermedades caracterizadas por la existencia de una proliferación anómala de células, cuya malignidad se debe a su capacidad para invadir órganos y tejidos, y diseminarse a distancia. Se conocen algunos factores de riesgo asociados a la enfermedad, como son estilos de vida poco saludables (consumo de tabaco y alcohol, dieta inadecuada, sedentarismo), exposición a sustancias carcinógenas (amianto), radiaciones (ultravioleta, ionizante) y algunos tipos de infecciones (hepatitis B, virus del papiloma humano). En este


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capítulo revisaremos el impacto sanitario y social del cáncer, así como los fundamentos de la atención paliativa y el rol de la enfermera cuando la enfermedad no es curable.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DEL CÁNCER Una de las consecuencias del envejecimiento poblacional es el aumento de prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas, entre ellas el cáncer. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2008 se diagnosticaron 12.665.000 nuevos casos de cáncer en el mundo y se estima que en el año 2020 se diagnosticarán 16.846.327 casos. En España, la tasa de incidencia global del cáncer es de 241/100.000 habitantes (309/100.000 en hombres y 187/100.000 en mujeres). El srcen primario de los tumores más frecuentes en hombres son la próstata, los pulmones y el colon-recto, y en mujeres, las mamas, el colon-recto y el útero. Según datos del Pla Director d’Oncologia de Catalunya, el cáncer constituye la tercera causa de hospitalización en personas mayores de 65 años. Aproximad amente se curan el 50% de los enfermos con cáncer y la tasa de supervivencia a los 5 años aumenta en los países desarrollados a un ritmo de un 0,7% anual. A pesar de esto, la tasa de mortalidad se ha mantenido estable en las últimas décadas (157 muertes/100.000 habitantesaño). El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y en mujeres es el de mama. El cáncer constituye un problema sociosanitario prioritario y plantea un reto para los profesionales de la salud y las organizaciones sanitarias, que han de responder a las necesidades de los pacientes que están en tratamiento activo, a las de los que ya están curados, a las de los supervivientes o a las de los que se encuentran en la fase final de su vida. Este desafío se evidencia a partir tanto de los datos epidemiológicos como de las demandas y expectativas crecientes de la sociedad en torno a la prevención, al diagnóstico, a los tratamientos específicos, al seguimiento, a la rehabilitación, a la atención a las secuelas, al soporte psicológico, al apoyo social y a la atención paliativa al incurable.

FASES EVOLUTIVAS DE LA ENFERMEDAD ONCOLÓGICA El cáncer se caracteriza por la invasión local y la capacidad de extenderse a órganos diferentes del de su srcen primario (diseminación linfática y hematológic a). Habitualmente, los estados evolutivos del cáncer se definen por la invasión local, por la linfática (afectación ganglionar) y por la invasión a órganos distantes (metástasis a distancia). Siguiendo este

9. IMPACTO SANITARIO Y SOCIAL DEL CÁNCER. CUIDADOS PALIATIVOS

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criterio, el estadio de la enfermedad se describe según la nomenclatura internacionalmente aceptada TNM, donde «T» representa la extensión local del tumor; «N», la extensión o diseminación a los ganglios linfáticos (regionales), y «M», la extensión a distancia (metástasis). La clasificación TNM proporciona información sobre la gravedad del cáncer, la selección del tratamiento, el pronóstico de vida y el proceso de información al paciente, para facilitarle la toma de decisiones. En términos generales y dependiendo del tipo histológico y del srcen del tumor, los tumores más localizados y con menor extensión a distancia se asocian a una mayor probabilidad de curación o de supervivencia. La enfermedad oncológica requier e una atención coordinada multidisciplinar. En general, los objetivos del equipo profesional son: • • • •

• •

Prevenir la enfermedad. Curar, siempre y cuando sea posible. Mejorar la tasa de supervivencia, evitando una muerte prematura. Evitar el dolor y el sufrimiento causado por la enfermedad y las secuelas o los efectos secundarios de los tratamientos. Promocionar la CV en cualquier fase evolutiva. Atender y cuidar al paciente cuando la curación no sea posible.

IMPACTO DEL CÁNCER EN LA PERSONA


El cáncer genera en la mayoría de los pacientes múltiples cambios (físicos, emocionales, sociales, familiares, laborales y económicos), produciendo una ruptura de la vida cotidiana y de la CV. En este sentido, Jovell escribe: «[…] muchos de los pacientes de cáncer, cuando reciben el diagnóstico, abandonan. Abandonan la vida no en el sentido de que se entreguen a la muerte, sino que dejan de vivir la vida que vivían. […] La enfermedad te domina, y la sociedad, de alguna forma, te invita a abandonar cuando te aconseja que cojas la baja y te quedes en casa; cuando, con la mejor intención, te dice: tienes cáncer, ahora debes pensarcumple en ti; haz que te plazca. Es unasupervisado forma de decir: como vas a morir, tuslodeseos». Un estudio, por Artells en 2003, mostró los principales elementos que configuran este proceso de despersonalización: •

•

•

La aparición de la idea de la muerte y del sentimiento de amenaza vital. La noción del cáncer como enfermedad tabú, lo que aísla al enfermo de su entorno. La iniciación de un proceso de despersonalización, donde destaca la aparición del «yo-cáncer» como signo que define la personalidad del paciente.

138 •


Cambios de carácter y humor, de depresivo a eufórico, asociados al momento concreto o a las etapas por las que pasa el ciclo evolutivo de la enfermedad.

Según este estudio, los aspectos prioritarios para los afectados tienen que ver con el pronóstico, la CV y el impacto emocional, seguido del impacto físico, relacionado con la toxicidad de los tratamientos, el tiempo que se tarda enesdiagnosticar, y las secuelas estéticas. Otro de aspecto relevante la ansiedad asociada a la físicas gestiónyde los tiempos espera y a la incertidumbre del resultado terapéutico. El impacto psicológico y emocional del paciente puede manifestarse por a ctitudes de evitaciónnegación, racionalización, trastornos depresivos y/ode ansiedad. La familia adopta un papel protagonista como protectora del paciente, constituye su principal fuente de apoyo, y contempla la enfermedad y sus consecuencias desde una perspectiva más global. La familia también sufre y, en muchas ocasiones, requiere atención específica. Cabe destacar la importancia de un buen proceso informativo sobre la enfermedad y sus tratamientos, para que el paciente pueda participar plena y conscientemente en la toma de decisiones. No existe autonomía sin una información adecuada y prudente, proporcional a las necesidades informativas establecidas por el propio paciente en el proceso de comunicación. La atención enfermera tieney exploradas como objetivo primordial identificar y responder a las necesidades del paciente, así como ayudarlo a convivir con la enfermedad con la mayor CV posible y a morir con dignidad cuando el proceso sea irreversible . La valoración integral enfermera, basada en el reconocimiento del impacto de la enfermedad en todas las dimensiones de la persona y en la detección de sus necesidades, es de vital importancia, tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento.

TRAYECTORIAS DE CARGA SINTOMÁTICA EN ENFERMEDADES AVANZADAS Las trayectorias sintomáticas describen los cambios y las fluctuaciones de la carga de síntomas y del estado funcional del paciente durante la evolución de enfermedades crónicas degenerativas. Se han definido tres tipos de trayectoria sintomática en función de la enfermedad: a) insuficiencia orgánica (cardíaca, renal, hepática, etc.); b) enfermedad neurodegenerativa (demencia senil, enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple o lateral amiotrófica, etc.), y c) cáncer. En ellas, la evolución y la velocidad de los cambios son diferentes. En la insuficiencia de órgano, los cambios se suceden de forma escalonada, coincidie ndo, en ocasiones, con agudizaciones de la enfermedad. La muerte del enfermo puede acontecer


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en una de estas crisis. En las enfermedades neurodegenerativas existe un deterioro funcional incipiente, en muchas ocasiones desencadenado por las alteraciones cognitivas, con una pendiente de cambio lentamente progresiva hasta la muerte. A diferencia de las trayectorias anteriores, el cáncer suele evolucionar con un deterioro moderado que puede durar meses o años. Antes de que el enfermo muera, existe un período de duración media (3-4 meses) en el que se produce un aumento relevante de la carga sintomática y del deterioro funcional, y en el que ya no es posible realizar tratamientos oncológic os en la mayoría de los casos (enfermedad avanzada y terminal).

ATENCIÓN AL PROCESO DE FINAL DE VIDA El proceso de final de vida es una experiencia vital única, irrepetible y potencialmente compleja. En esta situación, la atención sanitaria tiene como objetivo prioritario promover la máxima CV, comprendiendo la fragilidad de la persona y su particular vivencia del proceso. Se deben armonizar aspectos terapéuticos con otros relacionados con la dignidad de la persona y la humanización del proceso de atención en el final de vida. El informe del Hastings Center (1996) menciona los fines fundamentales de la medicina del siglo xxi: • • •

•


Prevenir enfermedades y lesiones. Promover y mantener la salud. Aliviar el dolor y el sufrimiento. Atender y asegurar el cuidado de los enfermos, incluido el del enfermo incurable. Evitar la muerte prematura y procurar que la muerte sea tranquila, si esta no es evitable.

Este documento, paradigmático en el campo de la ética médica, establece el imperativo para los profesionales sanitarios de promover una atención paliativa cuidadosa, específica e individualizada. «Sufrimiento», «dignidad», «muerte tranquila o en paz» son términos emergentes en la argumentación de los cuidados en el final de la vida. Chapman y Gravin definen el sufrimiento como «un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensación que tiene el individuo al sentirse amenazado en su integridad, el sentimiento de impotencia para enfrentarse a esta amenaza y el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le facilitan hacer frente a esta amenaza». La dignidad es un concepto intangible e impreciso que se puede definir como todo aquello que una persona cree que se merece por su condición de ser humano, sus peculiares valores y su biografía. Este constructo se sustenta en tres dominios conceptuales: dignidad física determinada por la enfermedad (síntomas físicos, funcionalidad y cognición); dignidad personal (autonomía de decisión,

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biografía, legado personal, respeto, resiliencia, espiritualidad y sentido de la vida), y dignidad social (privacidad y soporte social). El informe del Hastings Center recuerda que «los pacientes de todo médico morirán algún día, igual que el propio médico» y que «la medicina ha deconsiderar prioritaria la creación de unas circunstancias clínicas que favorezcan una muerte tranquila». En el mismo informe se define la muerte tranquila como aquella en la que «el dolor y el sufrimiento se reduzcan mediante unos cuidados paliativos (CP) adecuados, en la que al paciente nunca se le abandone ni descuide y en la que los cuidados se consideren igual de importantes para los que no vayan a sobrevivir como para los que sí». La atención paliativa se interesa por el proceso biológico que conduce a la muerte del paciente pero también por el impacto global que supone la experiencia vital que la precede. El período de vida previo al fallecimiento es un período vital lleno de significados y valores, muchas veces esriamente afectado por las condiciones físicas del paciente. Bayés reflexiona de la siguiente manera: «No se trata de preservar la vida a cualquier precio, sino de aliviar en lo posible el sufrimiento y tratar de conservar la vida que, a juicio del enfermo, merezca ser vivida»; «La persona es el producto singular de su biografía, es decir, no solo es el cuerpo y la mente, sino el resultado final de su historia interactiva elaborada en entornos físicos, culturales, sociales y afectivos […]». La compleja interacción de la evolución biológica de la enfermedad y sus síntomas, con las diferentes dimensiones del dolor y de la dignidad, requiere siempre un enfoque integral del cuidado, entendido como un compromiso moral para evitar el sufrimiento evitable o acompañar en el inevitable, razón de ser de la atención paliativa.

CUIDADOS PALIATIVOS Los CP han sido definidos como la orientación terapéutica que pretende mejorar la CV de los enfermos y sus familias en situación de enfermedad terminal, aportando un adecuado control del dolor y de otros síntomas, así como soporte psicológico y social, desde el diagnóstico hasta el final de la vida y el duelo. El Consejo de Europa, en su recomendación 23 de las normativas y recomendaciones que hacen referencia al campo de la salud (2003), manifiesta: «Recomendamos a los gobiernos de los Estados miembros adoptar políticas, legislaciones y otras medidas necesarias para el desarrollo de un marco político nacional coherente e integral para los CP». El St. Christopher's Hospice de Londres fue pionero en desarrollar la idea moderna de los CP entre 1960 y 1970. Reconoce el carácter multidimensional del cuidado que contempla las necesidades del enfermo, el paradigma del dolor total, y al paciente y a su familia como unidad de atención, todo ello practicado por un equipo interdisciplinar. En España, las primeras experiencias en CP se desarrollaron a partir de 1986


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en el Hospital de la Creu Roja de Barcelona, en el Ho spital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander y en el Hospital de la Santa Creu de Vic. En 1989, se ideó e implementó el Proyecto Demostrativo de la OMS de Cuidados Paliativos de Catalunya, modelo que posteriormente fue adoptado en otras comunidades autónomas. En 2001, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó el Plan Nacional de Cuidados Paliativos y, en 2007, la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. En la actualidad, la OMS ha establecido el Observatorio Q ualy del Instituto Catalán de Oncología como centro colaborador en el desarrollo de políticas públicas de CP. Los principios básicos en los que se fundamentan estos son: •

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Promover el objetivo final de mejorar la CV del paciente. Proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas. Afirmar la vida y considerar la muerte, si no es evitable, como el proceso natural de la extinción de esta. No intentar acelerar ni retrasar la muerte. Integrar los aspectos psicológicos y espirituales en el proceso de atención del paciente. Promover la máxima autonomía posible hasta la muerte del paciente. Ayudar duelo. a la familia en la adaptación al proceso de final de vida y en el Proporcionar una atención centrada en las necesidades del paciente y de su familia, incluso con soporte emocional en el duelo cuando esté indicado. Aplicar la atención paliativa de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjunción con otros tratamientos que tienen el objetivo de prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia, e investigar para comprender y manejar situaciones clínicas complejas. Las características de la enfermedad avanzada y terminal son:

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Evolución progresiva, inexorable e incurable. Respuesta limitada a un tratamiento específico. Pronóstico de vida limitado. Síntomas múltiples, multifactoriales, cambiantes, intensos y variables. Impacto emocional enel paciente, ensu familia yen los equipos desalud. Crisis frecuentes de necesidades y demandas. Dilemas éticos frecuentes.

Todos los profesionales sanitarios deben asumir la responsabilidad de ofrecer CP en cualquier ámbito asistencial. Sin embargo, existen situaciones complejas al final de la vida que precisan la intervención de un equipo especializado. La competencia profesional multidisciplinar en este ámbito se basa en un cuerpo de conocimiento en continua expansión y en los valores y principios definidos por la OMS.

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SERVICIOS ESPECÍFICOS DE CUIDADOS PALIATIVOS

Un equipo o servicio de CP es aquel que dispone de una estructura específica, basada en un equipo interdisciplinar, con competencia avanzada para responder a situaciones complejas de atención a pacientes con enfermedades avanzadas y terminales y con una actividad plenamente identificada por los usuarios y las organizaciones sanitarias. Los servicios específicos de CP, según su composición y ámbito asistencial, se dividen en unidades de cuidados paliativos (UCP), ubicadas en un hospital de agudos o en un centro sociosanitario, y en equipos de soporte hospitalario (ESH) en CP, que intervienen en el hospital de agudos o en el ámbito comunitario donde resida del paciente. Las UCP son servicios hospitalarios, ya sea en el hospital de agudos o en un centro sociosanitario, atendidos por un equipo interdisciplinar con alta capacitación para responder a situaciones de media-alta complejidad clínica paliativa. Las UCP de hospitales de agudos están destinadas a los casos de alta complejidad que requieren una intervención de alta intensidad y resolución interdisciplinar , o instrumentalización sanitaria compleja. La estancia media en las UCP de hospitales de agudos es de 10-11 días, y en las sociosanitarias, de 28-30 días. La mortalidad en el episodio de intervención de las UCP de hospitales de agudos es inferior al 50%, y en las sociosanitarias, superior al 80%. El ESH en CP es una unidad funcional interdisciplinar, sin camas de hospitalización propias, que interviene en diferentes servicios clínicos de un hospital de agudos, a petición del equipo referente o bajo programa protocolizado. Presta una atención compartida (no sustitutiva) en intensidad variable en función de la complejidad clínica paliativa, desde la asesoría básica, en casos de baja complejidad, hasta la responsabilidad completa, en casos de altacomplejidad. La evaluación del ESH en un tiempo medio de 24 h desde la petición de consulta es considerada un estándar de calidad. Debido a la atención compartida del ESH, no sustitutiva del equipo referente, su intervención es flexible en función de las características del equipo referente y de la complejidad clínica paliativa del caso. La mortalidad durante el episodio de intervención del ESH oscila entre el 30 y el 50%. Su período de atención suele ser corto, de entre 3 y 8 días, dado que interviene únicamente durante el ingreso en el hospital de agudos. Los ESH deben estar formados por profesionales de alta capacitación, debido a la necesidad de una intervención rápida, resolutiva, reproducible y generadora de confianza no solo en el enfermo y su familia, sino también en el equipo referente que consulta el caso. El equipo de soporte domiciliario (ESD) en CP ofrece atención paliativa a enfermos avanzados y terminales en el ámbito comunitario, especialmente a aquellos que muestran un severo deterioro funcional, con responsabilidad compartida con los profesionales de atención primaria, también en intensidad variable en función de la complejidad clínica


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paliativa. El tiempo medio de intervención de los ESD suele ser de 5-6 semanas y la mortalidad en domicilio oscila entre el 50 y el 60% de los enfermos. Considerando que uno de los objetivos de la atención paliativa es preservar la muerte en el domicilio, si es deseado por el enfermo y su familia, los ESD son un recurso paliativo paradigmático, y su efectividad en el control sintomático y el grado de satisfacción de sus usuarios están ampliamente documentados. MODELO DE CUIDADO EN LA ATENCIÓN PALIATIVA

El proceso de cuidar se basa en un abordaje sistemático de las necesidades multidimensionales de los pacientes y de sus familias, practicado por un equipo interdisciplinar competente desde un punto de vista tanto clínico como ético. El objetivo es establecer elmejor tratamiento sintomático posible y facilitar un proceso de toma de decisiones compartido. El modelo de CP tiene como pilar básico la visión global de la persona y la búsqueda de su bienestar a través del cuidado, al igual que el paradigma enfermero, aspecto que hace que la enfermera trabaje en un contexto muy cercano al de su propia disciplina. Cuidar se convierte en un acto multidisciplinar en el que, además de los conocimientos científicos, se incorporan principios éticos


yintegral. humanos, proporcionando un valor cualitativo humanizado cuidado Se reconocen los valores culturales, las ycreencias y losalestilos de vida de las personas, así como un conjunto de comportamientos basados en el interés, la preocupación, el afecto, el compromiso, etc. En el contexto de los CP, Saunders fue pionera en incorporar el modelo de atención centrado en el cuidado de la persona, comprendiendo la totalidad de sus dimensiones (física, emocional, social y espiritual) e involucrando a la familia y al entorno del paciente en el cuidado de este. Ferris, con el objetivo de responder al carácter multidimensional de las necesidades de los enfermos en el final de la vida, elaboró un modelo de atención que establece una metodología de evaluación sistemática de las necesidades globales y de planificación de la intervención. Este modelo identifica las siguientes áreas: •

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Enfermedad: diagnóstico primario y secundario, comorbilidad y

sucesos adversos. Síntomas físicos: dolor y otros síntomas, nivel de consciencia y estado cognitivo, función, seguridad y soportes (motor [movilidad, deglución, eliminación]; sentidos [oído, vista, olfato, gusto, tacto]; fisiológicos [respiración, circulación]; sexual; fluidos y nutrición; heridas; hábitos [consumo de alcohol, tabaco]). Aspectos psicológicos: personalidad, fortalezas, comportamiento y motivación; depresión y ansiedad; emociones, miedos, control, dignidad e independencia; conflicto, culpa, estrés y afrontamiento de los cambios, y autoimagen y autoestima.

144 •

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•

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Aspectos sociales: valores culturales, creencias y prácticas; relaciones,

roles en la familia, con los amigos y en la comunidad; aislamiento, abandono y reconciliación; ambiente seguro, privacidad e intimidad; rutinas, rituales, distracción y aficiones; recursos financieros y gastos; aspectos legales, y símbolos e iconos. Aspectos espirituales: significado de la vida; aspectos existenciales y de trascendencia; valores, creencias, prácticas espirituales, consejeros espirituales y rituales, y símbolos e iconos. Aspectos prácticos: actividades instrumentales de la vida cotidiana, cargas familiares y mascotas; acceso al teléfono, al transporte, etc. Cuidados en los últimos días: asuntos pendientes, entrega de presentes, creación del legado, preparación para la muerte esperada, anticipación a los cambios en la agonía, cuidados de la agonía, certificación del fallecimiento y funerales. Duelo: pérdidas, duelo (agudo, crónico, anticipatorio), planificación del duelo y luto.

Este modelo no solo define las áreas de evaluación sino también las diferentes etapas del cuidado en cada una de estas áreas: valoración, información compartida (enfermo, familia, equipo), proceso de toma de decisiones, planificación y estándar de resultado. de cuidados, aplicación de los cuidados, revisión ATENCIÓN ENFERMERA EN CUIDADOS PALIATIVOS

La especificidad de los cuidados enfermeros en CP se articula conjuntamente con otras disciplinas, como son la medicina, la psicología y el trabajo social. La estructuración interdisciplinaria como método de trabajo en CP facilita que la enfermera participe en la toma de decisiones, en el diálogo interdisciplinar y en la gestión el proceso asistencial. En una metodología de trabajo interdisciplinar, el rigor científico y profesional que debe aportar la competencia de cada disciplina es imprescindible para desarrollar la autonomía profesional y para conseguir una visibilidad diferenciada de cada rol profesional, en este caso el de la enfermera en CP. El escenario actuala en el que se tienen que desarrollar los CP no admitees dudas en cuanto la necesidad de disponer de equipos profesional sensibles y con formación específica para atender las necesidades de las personas en el final de su vida. Sin embargo, en la actualidad no existe una ordenación legal ni académica que cubra las necesidades de conocimientos y habilidades para esta formación específica. De modo general, según el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), «las enfermeras están excelentemente preparadas para ofrecer cuidados compasivos a los pacientes moribundos y a sus familias. […] La función de la enfermera es fundamental para unos cuidados paliativos destinados a reducir el sufrimiento y a mejorar la calidad de vida de los pacientes moribundos y


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de sus familias mediante una pronta evaluación, identificación y gestión del dolor y de las necesidades físicas, sociales, psicológicas, espirituales y culturales». En España, ante la ausencia de formación académica especializada, el colectivo de enfermeras de CP a través de la Asociación Española de Enfermería en Cuidados Paliativos (AECPAL), ha tenido como objetivo prioritario, en los últimos años, enfatizar el reconocimiento profesional mediante la creación de un cuerpo doctrinal específico, con competencias profesionales definidas y normalizadas. Por ello, se han intensificado las vías de formación de posgrado y los esfuerzos se han centrado en desarrollar un «Área de Capacitación Específica de Enfermería en Cuidados Paliativos» mediante el desarrollo de un currículo formativo y la identificación de las competencias de la enfermera en CP en el ámbito de la práctica profesional. El currículo formativo ha sido utilizado como un referente a la hora de estructurar los cursos de posgrado y en él se describen tres niveles de capacitación: básico, intermedio y avanzado. En el básico, se propone que se incluya la formación en CP en los Grados de Enfermería. El nivel intermedio debe ser una orientación para la formación continuada de posgrado en aquellos niveles de asistencia en los que se atiende ocasionalmente a pacientes paliativos. El nivel avanzado sería para los profesionales con dedicación plena a los CP, con el objetivo de dar respuesta a situaciones de alta complejidad, con un alto grado de autonomía profesional y práctica independiente, gestión de casos propia o compartida y asesoría a otros profesionales. Para la capacitación de este nivel avanzado, según sedescribe en la formación curricular, se requiere conocimiento sobre: •

•


•

•

• •

Bases filosóficas de los CP, historia evolutiva, situación actual y actitud social ante la muerte. Organización de las diferentes estructuras, recursos y de gestión de la calidad en CP, como planes regionales, estrategia del Sistema Nacional de Salud, leyes sobre CP, coordinación entre niveles asistenciales, y criterios de calidad y de evaluación de servicios. Principios generales del control de síntomas: valoración, detección y evaluación; fisiopatología, y opciones terapéuticas (fármacos, no farmacológicas, cirugía, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia, fisioterapia, intervenciones psicológicas y terapias alternativas e intervencionistas). Bases de la comunicación, de la relación enfermera-paciente, de la adaptación y del impacto psicológico que comportan la enfermedad, la muerte y el duelo. Habilidades de comunicación verbal y no verbal, y de reacciones ante malas noticias. Atención básica a la familia y en el duelo. Necesidades socioculturales de los pacientes y sus familias: creencias y valores.

146 • • •

• •


Bases conceptuales y prácticas de la ética aplicada a CP. Habilidades para el trabajo en equipo y la gestión de conflictos. Niveles de complejidad en la atención paliativa: paciente, familia y equipo. Recursos pedagógicos de uso habitual. Bases metodológicas para la investigación.

Para definir, identificar y clasificar laspor competencias se constituyó un grupo de trabajo formado enfermerasenfermeras con experiencia avanzada en CP y se utilizó la técnica del grupo de consenso. Se clasificaron las competencias en tres apartados: a) profesionales, éticas y legales; b) prestación y gestión de los cuidados, y c) desarrollo profesional. A partir de esta clasificación, se definió un amplio listado de las competencias enfermeras correspondien tes a cada una de las categorías mencionadas, que se podrían considerar las más representativas del cuerpo de conocimiento de la enfermera experta en CP. Actualmente se plantea contrastar esta información con diferentes profesionales enfermeros del ámbito de los CP con el objetivo de validar el listado de competencias nucleares y elaborar un mapa competencial. Un resumen de los resultados preliminares y pendientes de ser validados sobre tales competencias sería el siguiente: •

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•

Profesionales, éticas y legales: capacidad de desarrollar acciones, desde

el reconocimiento normativo de los derechos de los ciudadanos, en el ámbito de la atención al final de la vida, orientadas a fomentar en el paciente su participación activa en la toma de decisiones y en el respeto escrupuloso de todo lo que le es propio. Prestación y gestión de los cuidados: capacidad para acompañar a la persona en su experiencia del proceso de final de vida mediante la elaboración, la puesta en marcha y la gestión del plan de cuidados individualizado. Desarrollo profesional: capacidad de contribuir al desarrollo profesional de esta área específica de atención, de identificar líneas prioritarias y susceptibles de investigación, y de desarrollar redes de investigación locales, nacionales e internacionales, considerando las cuestiones éticas de la investigación con seres humanos derivadas de la situación de vulnerabilidad del proceso de final de vida.

EVIDENCIA SOBRE LOS RESULTADOS DE LOS SERVICIOS ESPECÍFICOS DE CUIDADOS PALIATIVOS

La efectividad y la eficiencia de los equipos de CP se suele evaluar en cuatro ámbitos de resultados de salud: control de síntomas, CV, satisfacción del usuario y relación coste-efectividad. Existen múltiples estudios observacionales y ensayosclínicos controlados que avalan la efectividad de la intervención de los servicios de CP en estas


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áreas. Un ejemplo paradigmático de estos ensayos clínicos fue el publicado por Temel enNew England Journal of Medicineen el año 2010. En este estudio se compararon dos grupos de enfermos con cáncer de pulmón. Uno de ellos fue incluido en una intervención oncológica convencional y en el otro se estableció la misma intervención oncológica más una atención precoz de CP. El resultado fue superior, de forma estadísticamente significativa, en la CV, el estado de ánimo y la supervivencia en el grupo que recibió atención paliativa especializada complementaria.

AUTOEVALUACIÓN 1.

2.

3.


4.

5.

Las características del proceso evolutivo que presentan las personas con una enfermedad crónica evolutiva e incurable son: a. Deterioro progresivo y alta demanda de atención. b. Evolución sintomática variable y deterioro progresivo. c. Los dilemas ético-clínicos son poco frecuentes. d. La presencia de múltiples crisis. e. Las respuestas a, b y e son correctas. Desde un punto de vista epidemiológico, señale la respuesta correcta respecto al cáncer: a. Está disminuyendo su incidencia. b. La prevalencia no se ha modificado. c. La tasa de curación es superior al 75%. d. La supervivencia a los 5 años está aumentando progresivamente. e. La mortalidad global ha disminuido drásticamente. La clasificación TNM en el cáncer: a. Aporta información sobre los estadios de la enfermedad. b. Describe el tipo de tumor. c. Informa de la extensión del tumor. d. Describe la afectación local. e. No ayuda en la planificación terapéutica. Los objetivos de los equipos asistenciales de atención oncológica son: a. Promocionar la CV. b. Curar, si es posible. c. Evitar el dolor y el sufrimiento. Atender y cuidar al paciente en cualquier estado evolutivo. d. Derivar al paciente a otro profesional cuando la curación no sea posible. e. Las respuestas a, b y c son correctas. ¿Qué afirmación es correcta sobre la familia del paciente con cáncer? a. Pocas veces la familia requiere la atención del equipo asistencial. b. La familia suele constituir la principal fuente de apoyo del paciente.

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c.

6.

La familia normalmente adopta un papel secundario en el proceso de atención. d. El sufrimiento de la familia no es relevante para el equipo asistencial. e. La familia siempre tiene una visión más limitada que el enfermo sobre las consecuencias de la enfermedad. ¿Qué afirmación es correcta sobre el proceso de información y comunicación la enfermedad oncológica? El proceso deen toma de decisiones sobre la enfermedad

a.

y los tratamientos no depende de la información. La información no siempre debe ajustarse a las demandas expresadas por el paciente. c. Una información adecuada permite el ejercicio de la autonomía del paciente. d. El proceso de toma de decisiones se basa solo en la supervivencia del paciente. e. El proceso de toma de decisiones se basa solo en el pronóstico a corto plazo. Las primeras experiencias en CP se llevaron a cabo: a. Entre 1960 y 1970. b.

7.

b. c. d. e.

8.

9.

Entre 1970 1950 yy 1980. 1960. Entre A partir de la Segunda Guerra Mundial. En 1990. En España, las primeras experiencias en CP: a. Se llevaron a cabo en Santander y Cataluña. b. Se llevaron a cabo en Andalucía. c. Se llevaron a cabo en Madrid. d. Se llevaron a cabo en centros sociosanitarios. e. Se iniciaron todas al mismo tiempo. En la actualidad, el porcentaje de enfermos con cáncer que se curan: a. Es del 30%. b. Es del 50%. c. d. e.

10.

Es Es del del 70%. 0%: el cáncer no es curable. Es del 10%. El dominio de dignidad social de la persona incluye: a. Autonomía de decisión. b. Resiliencia. c. Espiritualidad. d. Privacidad y soporte social. e. Síntomas físicos.


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Bibliografía Artells JJ. Necesidad y demanda del paciente oncológico (monografía en Internet). Novartis Oncology. Barcelona: Fundación Biblioteca Josep Laporte; 2003. Disponible en: http:// www.fbjoseplaporte.org/docs/repositori/070517121920.pdf (acceso en agosto 2013). Bayés R. Sobre la felicidad y el sufrimiento. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace 2009;89-90:70-4. Chapman CR, Gravin J. Suffering and its relationship to pain. J Palliat Care. 1993;9:5-13. Codorniu N, Guanter L, Molins A, Utor L. Competencias en cuidados paliativos. Monografías SECPAL. Madrid: Sociedad Española de enfermeras Cuidados Paliativos; 2013. GLOBOCAN 2008. Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/ [acceso en enero 2013]. Gómez-Batiste X, Jaime Espinosa J, Porta i Sales J, Benito E. Modelos de atención, organización y mejora de la calidad para la atención de los enfermos en fase terminal y su familia: aportación de los cuidados paliativos. Med Clin (Barc). 2010;135(2):83-9. Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblás J, Vila L, Costa X, et al. Proyecto NECPAL CCOMS-ICO. Identificación y atención integral-integrada de personas con enfermedades crónicas avanzadas en servicios de salud y sociales. Centro colaborador de la OMS en programas públicos de cuidados paliativos. Institut Català d’Oncologia. Disponible en: http://www.iconcologia.net (acceso el 07/09/2013). McNamara B, Rosenwax LK, Holman CD. A method for defining and estimating the palliative care population. J Pain Symptom Manage. 2006;32(1):5-12. Pascual López A (coord.). Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Stubblefield MD, Hubbard G, Cheville A, Koch U, Schmitz KH, Dalton SO. Current Perspectives and Emerging Issues on Cancer Rehabilitation. Cancer. 2013;119(Suppl 11):2170-178. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8): 733-42. The Hastings Center. The goals of Medicine. Setting new priorities. An Internacional Project of the Hastings Center. Hastings Cen Rep. 1996;26(Suppl 6):S13. Tuca-Rodríguez A, Gómez-Batiste X, Espinosa-Rojas J, Martínez-Muñoz M, Codorniu N, Porta-Sales J. Structure, organisation and clinical outcomes in cancer patients of hospital support teams in Spain. BMJ Support Palliat Care. 2012;2:356-62. . to li e d n u s e n ó i c a iz r to u a in s r ia p o c o t o F . r ie v e s l E ©

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Respuestas de las autoevaluaciones CAPÍTULO 1 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Respuesta correcta. b. Actualmente, según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010), las enfermedades crónicas son responsables del 63% de la mortalidad mundial. En el año 2008, murieron 36 millones de personas por una enfermedad crónica. Respuesta correcta. a. La herencia genética puede ser un factor de riesgo pero no el único. Su etiología es multicausal, multifactorial y compleja. Se asocian a factores ambientales, conductuales, sociales y genéticos, algunos de ellos desconocidos. Respuesta correcta. b. Los estudios epidemiológicos permiten estimar que en el futuro la prevalencia de enfermedades crónicas en el mundo aumentará debido, fundamentalmente, al envejecimiento de la población. Respuesta correcta. d. Al contrario de lo que sucede en las enfermedades agudas, en las enfermedades crónicas, lo más importante es el autocuidado que realiza diariamente el paciente y la familia, ya que los profesionales sanitarios pueden recomendar, orientar, pero no pueden controlar el proceso de la enfermedad en el día a día. Respuesta correcta. e. Aunque todos estos factores de riesgo generan gran morbimortalidad, el factor de riesgo independiente que genera mayor mortalidad es el consumo de tabaco. Respuesta correcta. c. El 80%. El objetivo es empoderar al paciente y a su familia para que puedan gestionar la enfermedad y el tratamiento.


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Respuesta correcta. c. La definición de enfermera de práctica clínica avanzada (EPA) es heterogénea y difícil de diferenciar de otras denominaciones como «gestora de casos», «enfermera especializada» o «enfermera experta». Esto está condicionado por el nivel de desarrollo en los países en los que esta figura está integrada y por factores específicos de cada sistema sanitario o nivel de atención. 8. Respuesta correcta. b. La diversidad de la formación de posgrado en diferentes países responde a situaciones contextuales, si bien parece que prácticamente en todos ellos la formación especializada superior está vinculada con la obtención de una titulación de grado similar al del máster. 9. Respuesta correcta. e. En la práctica profesional de la EPA se integran la investigación, la formación, el ejercicio profesional y la gestión. 10. Respuesta correcta. b. Diferentes estudios han concluido que la formación superior avanzada en enfermería mejora las capacidades de solución de problemas, las habilidades de liderazgo, la evaluación de intervenciones de enfermería y los resultados de los servicios sanitarios, al mismo tiempo que aumenta la competencia profesional y la integración multidisciplinar. 7.

CAPÍTULO 2 Respuesta correcta. b. Esquema de las cinco «aes» según la normativa: averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar. 2. Respuesta correcta. a. Informa en pocos segundos del número de cigarrillos consumidos, del patrón de consumo, de la profundidad de la calada, etc. Proporciona tanto al personal terapeuta como a pacientes, además del grado de fumador, referencias en sucesivos controles durante el seguimiento en el proceso de abandono. 3. Respuesta correcta. a. El test de Richmond es un test que sirve para evaluar la motivación de la persona que quiere dejar de fumar. 4. Respuesta correcta. e. Los parámetros indispensables para la interpretación de la espirometría forzada son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1). 5. Respuesta correcta. a. Toda espirometría forzada se realiza con prueba broncodilatadora para evaluar y estratificar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 1.

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Respuesta correcta. c. El diagnóstico de la EPOC se realiza con la prueba de la espirometría forzada. El valor que nos confirma la EPOC es el cociente FEV1/ FVC < 0,7. 7. Respuesta correcta. a. Según la normativa, la gasometría arterial (GA) debe realizarse siempre con anestesia local subcutánea. 8. Respuesta correcta. b. No se puede evaluar, ya que se desconoce en qué fracción inspirada de oxígeno (FIO2) se ha realizado. 9. Respuesta correcta. e. El paciente con EPOC es candidato a oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) si presenta insuficiencia respiratoria crónica, evaluada a través de una GA (presión parcial de oxígeno [PaO2] ≥ 55 mmHg), en condiciones estables y respirando aire ambiente y/o presente una PaO2 de 58-60 y cor pulmonale. 10. Respuesta correcta. d. Un programa de educación básico debe incluir el conocimiento mínimo de la EPOC, los signos y síntomas, la detección temprana de la descompensación, el cumplimiento terapéutico, consejos generales de dieta, ejercicio, etc. 6.

CAPÍTULO 3 Respuesta correcta. a. Hoy en día sabemos que conocer la situación de infección por VIH nos permite administrar el tratamiento en el momento adecuado y así mejorar el desarrollo y la evolución de la infección. 2. Respuesta correcta. c. El porcentaje de personas que presentan algún síntoma en la primera infección es alto (80%). Dado el tipo de síntomas, en muchas ocasiones el enfermo cree que es una infección viral y banal, no dándole la importancia necesaria para acudir al médico. 3. Respuesta correcta. b. La parenteral es la principal vía de transmisión de la infección. La transmisión sexual es mucho menos frecuente, aunque se deben utilizar medidas preventivas. No se transmite por la leche materna. 4. Respuesta correcta. d. Según la OMS, entre las cinco primeras causas de mortalidad infecciosa a escala mundial se hallan tres enfermedades que cumplen la condición de enfermedad crónica: la tuberculosis, la malaria y el sida. 5. Respuesta correcta. b. El concepto de paquete de medidas, o care bundle, hace referencia a marcos de trabajo para tratar situaciones sanitarias y clínicas 1.


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mediante prácticas basadas en la evidencia. Un paquete de medidas es un conjunto de intervenciones (habitualmente entre tres y cinco) que, cuando se agrupan e implementan de manera conjunta, promueven mejores resultados con una mayor repercusión que si fueran realizadas de manera individual. 6. Respuesta correcta. b. Cuando se habla de «adherencia» no solo se hace referencia a la no omisión de tomas de medicamentos, sino que incluye, además, el cumplimiento de la dosis prescrita, el respeto a los intervalos o las frecuencias de administración correctas, seguir los requerimientos de administración en relación con la alimentación y los abandonos. 7. Respuesta correcta. d. En la actualidad contamos con una vacuna para la hepatitis A y B. Hay diferentes estudios en marcha para descubrir una vacuna para la hepatitis C. 8. Respuesta correcta. e. Es la causada por una cepa que no responde al tratamiento por lo menos con isoniacida y rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos de primera línea (estándar) más eficaces. 9. Respuesta correcta. b. Para tratar la infección latente, durante 6 meses, con la finalidad de que no se desarrolle la enfermedad. 10. Respuesta correcta. c. Tiene una transmisibilidad corta (aproximadamente 15 días después de un tratamiento adecuado).

CAPÍTULO 4 Respuesta correcta. a. Los pacientes con IC pueden presentar síntomas como disnea, fatiga e inflamación de tobillos; signos típicos como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y latido apical desplazado, y evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo (cardiomegalia, 3.er ruido, soplos cardíacos, anomalías electrocardiográficas, concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos). 2. Respuesta correcta. c. Ecocardiografía: es una técnica no invasiva que proporciona información fiable, transferible y reproducible del rendimiento contráctil ventricular, del tamaño de las cavidades cardíacas, de la función valvular y de una posible pericardiopatía. La ecografía con Doppler detecta lesiones obstructivas e insuficiencias valvulares. Con ecografía en modo M dirigida bidimensional transtorácica 1.

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se estudian el movimiento de la válvula mitral y aórtica y el grosor de las cavidades, y se calcula el rendimiento contráctil del ventrículo izquierdo. 3. Respuesta correcta. c. Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP o MR-proANP). Son una familia de hormonas que se segregan en cantidades importantes cuando el corazón está enfermo o la carga de cualquier cámara ha aumentado. Su uso es un buen indicador en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca (IC). Es una prueba de alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo, por lo que podría utilizarse para descartar el diagnóstico de IC en pacientes sin infarto agudo de miocardio. 4. Respuesta correcta. b. Fibrilación auricular (FA): se caracteriza por una actividad auricular no coordinada a una frecuencia superior a 350 lpm, lo que produce un deterioro en la actividad mecánica. 5. Respuesta correcta. b. Es una prueba que permite valorar la permeabilidad de las arterias coronarias. Se reserva para pacientes con angina de pecho o antecedentes de parada cardíaca y ante evidencia de isquemia miocárdica reversible en pruebas no invasivas, especialmente si la fracción de eyección (FE) está reducida. 6. Respuesta correcta. b. -bloqueantes ( -B): disminuyen la frecuencia cardíaca (FC), el trabajo del corazón y el efecto de algunas sustancias perjudiciales para el mismo. Algunos posibles efectos secundarios son la intolerancia a la actividad física y la hipotensión arterial. Están contraindicados en pacientes asmáticos y con bloqueo auriculoventricular de 2.° y 3.er grado. El bisoprolol y el carvedilol son algunos de los -B que pueden utilizarse. 7. Respuesta correcta. e. Desfibrilador automático implantable (DAI). La desfibrilación se basa en la aplicación brusca y breve de una corriente eléctrica de alto voltaje para detener y revertir las arritmias cardíacas rápidas (taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular), que pueden producir una inestabilidad hemodinámica e incluso una parada cardíaca. El choque eléctrico detiene la arritmia, lo que permite identificar y solucionar las causas que la produjeron. 8. Respuesta correcta. b. La coronariopatía no es una situación casual. Suele estar causada por diversos factores, unos modificables (hipercolesterolemia, triglicéridos, hipertensión arterial [HTA], FC, obesidad, sedentarismo, diabetes, tabaquismo, estrés) y otros no modificables (herencia genética, sexo).

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Respuesta correcta. e. El principal síntoma que nos encontraremos es el dolor, que generalmente es retroesternal o centrotorácico irradiado a brazos, cuello y/o espalda, y que no remite con el reposo. Suele ser persistente o intermitente y en ocasiones va acompañado de otros síntomas, como diaforesis, náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope. En el 30% de los casos puede aparecer con síntomas atípicos, como epigastralgias, dolor pleurítico o indigestión, que pueden hacer que el diagnóstico sea menos claro. 10. Respuesta correcta. a. Como resultado de la necrosis miocárdica, aparecen en el torrente circulatorio las proteínas troponinas T e I, creatina fosfocinasa (CPK) y lactato deshidrogenasa (LDH). Las troponinas son un indicador muy sensible y muy específico de la necrosis miocárdica. 9.

CAPÍTULO 5 Respuesta correcta. a. En la esquizofrenia se dan una mayor mortalidad, una esperanza de vida más corta (aproximadamente un 15% menor que la de la población general, en algunos casos) y un riesgo de cáncer de mama mayor que el del resto de las mujeres (42%). 2. Respuesta correcta. e. La carga social asociada a los trastornos mentales ha pasado a ser la segunda causa de invalidez; representa el 30% del problema total de la discapacidad, por delante de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer, con un impacto en la calidad de vida superior a enfermedades crónicas, como la artritis, la diabetes o las enfermedades respiratorias, y se prevé que vayan en aumento y que sean la primera causa en el año 2030. 3. Respuesta correcta. b. La emoción expresada se caracteriza por: Criticismo: comentarios críticos realizados por un familiar acerca del comportamiento del paciente, evaluación negativa de la conducta por parte del familiar. Hostilidad: comentario crítico más extremo, que implica una evaluación negativa generalizada (hostilidad generalizada, dirigida más a la persona que a la conducta) o un rechazo manifiesto del paciente. Sobreimplicación emocional: refleja una respuesta emocional exagerada y desproporcionada del familiar e intentos de ejercer un control excesivo sobre la conducta del paciente. 1.

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Respuesta correcta. a. Se refiere al proceso de superación de la enfermedad más que al mero control de síntomas y su objetivo es conseguir una vida significativa y satisfactoria. Implica el desarrollo de un nuevo significado y propósito en la vida más allá de los efectos del trastorno mental y del alivio de síntomas, centrándose en la competencia social y personal, en áreas que la persona define como importantes. 5. Respuesta correcta. b. La tasa de mortalidad por suicidio es mayor que la de la población general en las personas que padecen un trastorno mental y, en el caso de las toxicomanías, el riesgo se multiplica por 86. 6. Respuesta correcta. b. Las personas con esquizofrenia suelen estar emocionalmente «embotadas» o «apáticas» (afecto). Esto se atribuye a una severa reducción en la expresividad emocional. La persona podría recluirse socialmente para evitar el contacto con los demás y, cuando se ve obligada a intervenir, puede no tener nada que decir, dando la impresión de «pobreza de pensamiento». La motivación puede disminuir en gran medida, así como el interés por disfrutar de la vida. 7. Respuesta correcta. a. Se ha visto la influencia de estos factores: Biológicos: posible influencia de factores genéticos, infecciosos, traumáticos y tóxicos. Psicológicos: importancia de factores psicológicos personales en el curso y la evolución de la enfermedad. Sociales: factores relacionados con la crianza pueden tener influencia en la expresividad de factores de riesgo. 8. Respuesta correcta. b. Las personas con esquizofrenia pueden no ser capaces de decidir lo que es pertinente o no en una situación. Podrían ser incapaces de relacionar sus pensamientos en orden lógico, ya que sus ideas están desorganizadas y fragmentadas. Esta falta de continuidad del pensamiento, llamada «trastorno del pensamiento», y los denominados «trastornos de la percepción», o alucinaciones, pueden dificultar las conversaciones y dar lugar a conductas extravagantes en quienes los presentan. 9. Respuesta correcta. a. El concepto de rehabilitación psicosocial en relación con los trastornos mentales graves de larga duración (TMGD) hace referencia, en primer lugar, a la salud comunitaria, que podría definirse como la posición o la relación significativa que el sujeto mantiene con un lugar y por el vínculo que mantiene ese lugar con el sujeto. 4.

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158 10.

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Respuesta correcta. c. Este tipo de intervención psicoterapéutica se ha mostrado eficaz para conseguir la adherencia al tratamiento y una reducción de las tasas de recaída o de reingreso hospitalario.

CAPÍTULO 6 1.

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Respuesta correcta. b. Los padres con diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) tienen mayor riesgo de transmitir la enfermedad a sus hijos que las madres con la enfermedad. Respuesta correcta. a. En 2009, un comité de expertos recomendó el uso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para el diagnóstico de diabetes mellitus cuando fuera igual o superior al 6,5%, aunque hay excepciones. Respuesta correcta. b. La intolerancia oral a la glucosa es considerada una prediabetes e implica un riesgo de desarrollar la enfermedad, pero no reúne los criterios diagnósticos para afirmar que lo es. Respuesta correcta. d. La diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) representa el 90% de los casos de diabetes. Aunque tiene un carácter hereditario se puede prevenir. Es un factor de riesgo cardiovascular. En general, se diagnostica en mayores de 30 años. Se estima que el 50% de las personas con DM2 desconocen que la tienen, debido a la falta de sintomatología. Respuesta correcta. d. El test de O'Sullivan es una prueba de cribado para identificar a mujeres con riesgo de desarrollar una diabetes gestacional (DG); se realiza en el segundo trimestre de la gestación, excepto en mujeres en situación de riesgo, y consiste en determinar la glicemia 1 h después de haber ingerido 50 g de glucosa. Respuesta correcta. e. La recomendación mínima de ingesta de hidratos de carbono (HC) digeribles es de 130 g/día y se basa en la necesidad de proveer glucosa en cantidades adecuadas al sistema nervioso central, sin depender de la producción de glucosa a partir de grasas y proteínas. Respuesta correcta. a. La pérdida de peso no se recomienda; sin embargo, puede ser necesaria una moderada restricción de HC y de energía en caso de sobrepeso y obesidad en mujeres con DG. Respuesta correcta. a. Los valores adecuados varían entre 100 y 250 mg/dl. Si la glucemia es superior a 250 mg/dl, se ha de comprobar la existencia de cuerpos

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cetónicos; en caso de que estén presentes, se deberá evitar el ejercicio o retrasarlo hasta que desaparezcan. Cuando la glicemia es inferior a 100 mg/dl, se debe tomar un suplemento de 10-20 g de HC antes de iniciar el ejercicio. 9. Respuesta correcta. b. Se basa en ayudar a la persona a descubrir y utilizar su capacidad innata para el autocuidado. Se recomiendan técnicas interactivas que impliquen a los pacientes en la solución de problemas. Los profesionales pasan a tener un papel de colaboración. 10. Respuesta correcta. e. Con las insulinas premezcladas (rápida y NPH), se recomienda utilizar el abdomen por la mañana, para aumentar la rapidez de absorción de la insulina rápida, y las nalgas o los muslos en el resto del día, para enlentecer la absorción y reducir el riesgo de hipoglucemias, sobre todo nocturnas.

CAPÍTULO 7 Respuesta correcta. a. El aprendizaje activo es un sistema dinámico basado en la idea de que los adultos pueden aprender de forma autónoma, con su propia experiencia, para resolver problemas, y que el conocimiento debe ser reforzado por la práctica para alcanzar la competencia necesaria para aplicar ese conocimiento. Los contenidos y recursos considerados relevantes, primero, se presentan a los pacientes; después, se practican y, por último, se aplican a la resolución de problemas (diseño y simulación de casos/situaciones). Este método permite hacer funcionales los conocimientos. 2. Respuesta correcta. d. La limitación generada por el dolor lumbar es la primera causa de incapacidad crónica en personas menores de 45 años y la tercera en el grupo de entre 45 y 64 años de edad, incidiendo de lleno en la edad de máximo rendimiento laboral. 3. Respuesta correcta. d. Las artropatías crónicas se caracterizan, primeramente, por la presencia de alteraciones degenerativas del cartílago articular y, más tarde, por la aparición de lesiones reactivas de tipo proliferativo de las porciones óseas contiguas, acompañadas de muy poca o ninguna afectación sinovial y sin repercusiones generales sobre el organismo. 4. Respuesta correcta. e. En la escala visual analógica (EVA) y la escala numérica, la información es autorreferida por el paciente. Este tipo de valoración es rápida y no requiere interpretación por parte de los profesionales de la salud. 1.


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Respuesta correcta. a. Los objetivos son: la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), entendida como el aumento de la capacidad funcional, la disminución del dolor y el incremento de la autonomía. 6. Respuesta correcta. e. Se ha llamado «expectativas de resultado» al valor atribuido al resultado esperado en términos de mejora de salud. 7. Respuesta correcta. b. Un cuestionario de CVRS genérico evalúa los efectos de la enfermedad y del tratamiento en cualquier enfermedad. 8. Respuesta correcta. b. Valora la CVRS genérica. 9. Respuesta correcta. d. Permite a los pacientes adquirir hábitos más lógicos y eficaces, mejorar sus capacidades, evitar el daño y la sobrecarga articular. 10. Respuesta correcta. e. Según su duración, el dolor se clasifica en agudo y crónico. Se dice que un dolor es crónico cuando su tiempo de evolución es superior a 3 meses. 5.

CAPÍTULO 8 1.

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Respuesta correcta. a. El peso seco es el que se obtiene tras la diálisis y después de ultrafiltrar aquel volumen que el paciente ha ganado desde la última sesión (ganancia interdialítica). Con este peso, no presentará signos y síntomas por exceso ni por defecto de ultrafiltración. Respuesta correcta. e. El inicio de diálisis de manera no programada se traduce en una mayor mortalidad y morbilidad, en un mayor coste para la administración y en una menor eficiencia organizativa en los servicios de nefrología. La creación de las consultas de enfermería es necesaria para que el paciente, en la fase previa a la diálisis, disponga del adecuado cuidado enfermero. Respuesta correcta. b. El thrill es el sonido que se produce por el paso de la sangre arterial por la fístula arteriovenosa (FAV) y es indicador de su buen funcionamiento. El paciente podrá valorarlo, simplemente, poniendo la mano sobre ella. Respuesta correcta. a. En el período de maduración de la FAV (4 semanas tras la realización de la FAV) se producen cambios importantes en la pared venosa que

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van a permitir una canalización apropiada, como son el aumento del diámetro venoso y del grosor de su pared (fenómeno que se conoce como «arterialización»). En circunstancias normales, la maduración es gradual, de tal manera que, después de 4-6 semanas, las FAV deben haber madurado y ser aptas para su empleo. 5. Respuesta correcta. e. Los catéteres venosos centrales (CVC) para hemodiálisis (HD) a veces son la única opción para dializar a un paciente y, en cualquier caso, condicionan la supervivencia del mismo. La asepsia es esencial, ya que su infección supone, habitualmente, la retirada y la sustitución del catéter en un paciente con vías de acceso limitadas. 6. Respuesta correcta. c. La especialización de la enfermería es imprescindible para el desarrollo, crecimiento y mantenimiento de un programa de diálisis peritoneal (DP). Los cuidados de enfermería se inician cuando el paciente acude a recibir información sobre la diálisis y durante todo el tiempo que siga con el tratamiento, incluidos los cuidados del acceso vascular (catéter peritoneal). La inserción de este es competencia del personal facultativo. 7. Respuesta correcta. d. Para la manipulación de las conexiones y del sellado del catéter al final de la HD, se recomienda el uso de campo quirúrgico, guantes y material estéril. La asepsia es esencial, ya que su infección supone habitualmente la retirada y la sustitución del catéter. El sellado de todos los CVC para HD se realiza, igualmente, con heparina. El empleo de CVC constituye una alternativa al acceso venoso (AV) permanente, ya que proporciona un acceso al torrente circulatorio de forma rápida y permite la realización de una diálisis eficaz. La utilización de CVC como AV definitivo para HD no debe considerarse como primera opción, ya que existen otros accesos que ofrecen mejores resultados y menor grado de complicaciones. Por tanto, deberán ser utilizados solo en aquellos pacientes en los que no sea posible el uso de una fístula arteriovenosa interna (FAVI) o una prótesis arteriovenosa. 8. Respuesta correcta. e. En la insuficiencia renal crónica (IRC), la incapacidad del riñón para eliminar este mineral hace que se acumule en sangre. Es un mineral soluble en agua, por lo que se puede eliminar, en gran parte, con técnicas culinarias de cocción y remojo. Se encuentra sobre todo en frutas, verduras, legumbres y frutos secos. 9. Respuesta correcta. e. La decisión de iniciar un tratamiento sustitutivo corresponde al paciente, tras ser bien informado por el equipo de nefrología en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). No

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obstante existen una serie de contraindicaciones para el inicio en un tratamiento u otro que el paciente conocerá y lo excluyen de alguna de las modalidades. 10. Respuesta correcta. e. Los tratamientos sustitutivos de la función renal son la diálisis y el trasplante renal (TXR). Dentro de la diálisis existen dos modalidades: HD y DP. La diálisis consiste en poner en contacto dos soluciones con composiciones diferentes a través de una membrana semipermeable, que en el caso de la DP será el peritoneo, y en la HD, una membrana artificial. Este tratamiento sustituye algunas de las funciones del riñón, como son la depurativa y la de eliminación de líquidos, pero no otras, como la hormonal, que se suplirán con tratamiento farmacológico.

CAPÍTULO 9 Respuesta correcta. d. Las personas afectas de una enfermedad crónica fallecerán tras presentar un proceso evolutivo complejo, caracterizado por una evolución sintomática variable, un deterioro progresivo, la presencia de múltiples crisis, una alta demanda de atención y utilización de recursos sanitarios, y la frecuente emergencia de dilemas ético-clínicos. 2. Respuesta correcta. d. Aproximadamente se curan el 50% de los enfermos con cáncer y la tasa de supervivencia a los 5 años aumenta en los países desarrollados a un ritmo de un 0,7% anual. 3. Respuesta correcta. a. El estadio de la enfermedad se describe según la nomenclatura internacionalmente aceptada TNM, donde «T» representa la extensión local del tumor; «N», la extensión o diseminación a los ganglios linfáticos, y «M», la extensión a distancia (metástasis). La clasificación TNM proporciona información sobre la gravedad, la selección del tratamiento más adecuado, el pronóstico de vida y el proceso de información al paciente para facilitar la toma de decisiones. 4. Respuesta correcta. e. Los objetivos son los siguientes: Curar, siempre y cuando sea posible. Mejorar la tasa de supervivencia, evitandouna muerte prematura. Evitar el dolor y el sufrimiento causado por la enfermedad y las secuelas o los efectos secundarios de los tratamientos. 1.

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Promocionar la calidad de vida en cualquier fase evolutiva. Atender y cuidar al paciente cuando la curación no sea posible.

Respuesta correcta. b. La familia adopta un papel protagonista como protectora del paciente, constituye su principal fuente de apoyo, y contempla la enfermedad y sus consecuencias desde una perspectiva más global. La familia también sufre y, en muchas ocasiones, requiere atención específica. Respuesta correcta. c. Un buen proceso informativo sobre la enfermedad y los tratamientos permite la participación plena y consciente del paciente en la toma de decisiones. No existe autonomía sin una información adecuada y proporcional a las necesidades informativas establecidas por el propio paciente y exploradas en el proceso de comunicación. Respuesta correcta. a. El St. Christopher's Hospice de Londres fue pionero en desarrollar la idea moderna de los cuidados paliativos (CP) entre 1960 y 1970. Reconoce el carácter multidimensional del cuidado, que contempla las necesidades del enfermo, el paradigma del dolor total, y al

paciente y su familia como unidad de atención, todo ello practicado por un equipo interdisciplinar. 8. Respuesta correcta. a. En España, las primeras experiencias en CP se desarrollaron a partir de 1986 en el Hospital de la Creu Roja de Barcelona, en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander y en el Hospital de la Santa Creu de Vic. En 1989, se ideó e implementó el Proyecto Demostrativo de la OMS de Cuidados Paliativos de Catalunya, modelo que posteriormente fue adoptado en otras comunidades autónomas. 9. Respuesta correcta. b. Aproximadamente se curan el 50% de los enfermos con cáncer. 10. Respuesta correcta. d. La dignidad se sustenta tres dominios conceptuales: física determinada por laenenfermedad (síntomas físicos,dignidad funcionalidad y cognición), dignidad personal (autonomía de decisión, biografía, legado personal, respeto, resiliencia, espiritualidad y sentido de la vida) y dignidad social (privacidad y soporte social).

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