Endocrinologia veterinaria

2010

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21.1

k c o t s r e t t u h S

La revista internacional para el veterinario de animales de compañía

Veterinary Focus se publica en Inglés, Francés,

Alemán, Italiano, Español, Japonés, Chino, Griego, Portugués, Ruso y Polaco.

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EDITORIAL La endocrinología puede ser un tema fascinante, aunque también frustrante, para el veterinario de hoy en día. Las reacciones químicas, la interrelación entre los diferentes órganos y los efectos de las hormonas han constituido un desafío para todos los que trabajan con nuestros animales de compañía. Dado el detalle y precisión de los que dependemos para emitir un diagnóstico y el avance de la farmacología para tratar muchas enfermedades endocrinas, cabría postular que el estudio de las alteraciones hormonales es una nueva rama de la medicina. Pero esto es erróneo ya que en China, hace ya unos dos mil años se reconoció la diabetes mellitus en el hombre, que no sólo fue documentada, sino también tratada con cierto éxito en el año 1000 a.c..Así mismo, la palabra hormona procede del griego antiguo, significando ímpetu o puesta en marcha. back negativo La complejidad del sistema endocrino puede atraer al científico y al filósofo; la elegancia de las vías de feed back homeostático y la implicación vinculada de las neurohormonas y las hormonas tróficas (las sustancias químicas del hipotálamo y de la hipófisis que controlan la producción de otras hormonas en otras partes del organismo) pueden parecer un microcosomos del sistema con un control perfecto. Sin embargo, la endocrinología puede ser engañosamente sencilla. Cuanto más ahondamos en ella, más compleja se vuelve, y esto resulta especialmente cierto cuando uno de estos sistemas de control se estropea. La propia naturaleza de las hormonas, que afecta a tantos elementos del funcionamiento diario de un animal, implica que la presentación clínica es frecuentemente variable y engañosa, la etiología es normalmente oscura y difícil de descifrar, y el mantenimiento de un tratamiento satisfactorio suele ser un reto. En las páginas siguientes el lector encontrará mucha de la información más actualizada que han aportado algunos de los mejores autores en el campo. Si este número de la revista Veterinary FOCUS cumple su propósito, y hace que el lector l ector adquiera más conocimiento sobre la endocrinología, quizá pueda decirse que la propia revista es como una hormona, que motiva y da ímpetu al veterinario clínico. Ewan McNeill Editor en Jefe

CONTENIDO Hipotiroidismo canino

p. 02

Victor Castillo

Diabetes mellitus felina

p. 09

Claudia Reusch

Epidemiología de la diabetes mellitus felina

p. 17

Elizabeth Lund

Cómo abordar... La enfermedad de Addison en el perro

p. 19

Catharine Scott-Moncrieff

Hipercalcemia: Hipercalcem ia: diagnóstico y tratamiento en el perro y el gato

p. 27

Joao Felipe de Brito Galvao, Galvao, Dennis Chew y Patricia Schenck

Endocrinopatías caninas y felinas poco frecuentes

p. 35

Ghita Benchekroun y Dan Rosenberg

Alopecia endocrina en perros

p. 40

Fabia Scarampella Scarampella

Guía para recortar y guardar guardar... ... Diagnóstico y tratamiento del hiperadrenocorticismo hiperadrenocorticismo canino

p. 47

Sara Galac

Veterinary Focus, Vol 21 n°1 - 2011 Puede encontrar los números más recientes de Veterinary Focus en la página web de IVIS: www.ivis.org

Comité editorial

• Dr. Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Health & Nutrional Sciences Director, Royal Canin, Francia • Dr. Philippe Marniquet, DVM, Scientific Communication Manager, Royal Canin, Francia • Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific Communications and External Affairs, Royal Canin, Reino Unido • Dr. Franziska Conrad, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Alemania • Dr. Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific Communications, Royal Canin, Argentina • Dr. María Elena Fernández, DVM Scientific

Communications, Royal Canin, España • Hervé Marc, Global Corporate Affairs Manager, Royal Canin, Francia • Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal Canin, Italia Editor

• Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS Secretaría de redacción

• Laurent Cathalan [email protected]

• Olivia Amos

Control de traducción

• Dr. Imke Engelke, DVM (Alemán) • Dr. Noemi Noemi Del Castillo, PhD (Español) • Dr. Carla Teixeira Teixeira e Dr. Inês Barbosa (Portugués) • Dr. Giulio Giannotti, DVM (Italiano) • Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francés) • Dr. Matthias Ma, DVM (Chino) • Dr. Ben Albalas, DVM (Griego) • Dr. Atsushi Yamamoto, DVM (Japonés) • Dr. Boris Shulyak, PhD (Ruso)

Material gráfico

Publicado por: Buena Media Plus Jefe ejecutivo y editor: Bernardo Gallitelli Dirección: 85, avenue Pierre Grenier

92100 92 100 Boulogne – France Teléfono: +33 (0) 1 72 44 62 00 Impreso en la Unión Europea. ISSN 0965-457 0965-45777 Circulación: 80.000 copias Depósito legal: Febrero 2011

• Youri Xerri Publicado por Royal Canin

Los arreglos de licencia licencia de los agentes agentes terapéuticos terapéuticos propuestos propuestos para uso en especies especies de pequeños pequeños animales varían mucho mucho a nivel mundial. mundial. En ausencia de una licencia licencia específica, específica, debe debe considerarse considerarse advertir advertir sobre los posibles efectos secundarios secundarios,, antes de la administración administración del medicamento medicamento..

Hipotiroidismo canino Víctor Castillo, PhD Medicina Interna de Pequeños Pequeños Animales,Universidad Animales,Universid ad de Buenos Aires, Argentina Argentina

El Dr. Castillo se licenció en veterinaria por la Univers Universidad idad de Buenos Buenos Aires Aires (UBA) en 1988 y realizó el doctorado sobre las Enfermedades Tiroideas y del Desarrollo Óseo. Reconocido como especialista en Endocrinología por la Sociedad Argentina de Endocrinología y del Metabolismo, en la actualidad es Profesor Asociado de Medicina Interna de Pequeños Animales en la Universidad de Buenos Aires, donde dirige la Unidad de Endocrinología del Hospital Veterinario. Sus temas de principal interés son los adenomas productores de ACTH, el hiperadrenocorticismo y el carcinoma tiroideo canino.

Introducción El hipotiroidismo es la endocrinopatía canina más frecuente. La mayoría de los casos se dan en perros mayores de un año, aunque quizá el 10% puede afectar a los animales más jóvenes. Un pequeño número de casos (~ 3%) son congénitos, mientras que el resto están relacionados con una enfermedad adquirida durante el crecimiento. La glándula tiroides canina está localizada lateral a la tráquea, en la región de los anillos traqueales proximales (1). Desde el punto de vista histológico, la

PUNTOS CLAVE El hipotiroidismo es la endocrinopatía canina más frecuente. Se reconocen dos formas: juvenil y del adulto. Conocer las bases del desarrollo y de la endocrinología, ayuda a la comprensión de esta enfermedad. Los signos clínicos pueden variar y no siempre son, los típicos descritos en libros de texto como la obesidad, letargia y la mala calidad del pelo.

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unidad funcional es el folículo tiroideo, compuesto por células foliculares (tirocitos) y sustancia coloide. Cada glándula contiene folículos grandes (en reposo) y folículos pequeños (activos) (Figura 1). La embriogénesis y la maduración del eje tiroideo fetal pueden dividirse en tres períodos: - El primer período corresponde a la embriogénesis de la glándula. La glándula tiroides se forma en las bolsas faríngeas 3ª y 4ª, debajo de las cuales aparecerá la lengua. La migración de la glándula tiroides hacia la tráquea y el comienzo de su función fisiológica están regulados por factores de la transcripción. El TSH-R (receptor de la hormona estimulante de tiroides o tirotropina (TSH)) se expresa al final del desarrollo embrionario de la glándula, con el comienzo de la captación de iodo en la glándula tiroidea fetal (2). Durante esta etapa, el 100% de la tiroxina es de origen materno y es esencial para el correcto desarrollo del sistema nervioso y de otros tejidos embrionarios. - El segundo período corresponde a la maduración del eje tiroideo fetal y comienza cuando la glándula tiroides alcanza su localización anatómica. En esta fase, el hipotálamo empieza a liberar la hormona liberadora de tirotropina o tiroliberina (TRH), comenzando así la síntesis y liberación de TSH, la captación de iodo por la glándula tiroidea fetal y la síntesis de T4. Obsérvese que una gran proporción de T4 experimenta la desionización en el feto hacia la forma de triyodotironina (rT3). Durante este período, el 50% de la T4 es de origen materno, pero este porcentaje disminuye gradualmente hasta el 20% al final del periodo de gestación. Esta contribución materna es esencial para el crecimiento fetal y el mantenimiento del estado eutiroideo en el cachorro recién nacido durante sus primeras 24 horas de vida. - El tercer período corresponde al intervalo posterior al nacimiento y culmina con la maduración anatómica de la glándula tiroides (2). En el cachorro recién nacido, todavía los folículos tiroideos no están completamente desarrollados. Los primeros folículos maduros se

HIPOTIROIDISMO HIPOTIR OIDISMO CANINO

observan a las 48-72 horas después del parto y la glándula tiroidea es histológica y anatómicamente madura una semana después. Esta maduración está relacionada a su vez con la acción de la TSH y la T4 en el animal recién nacido. A las 48 horas del parto aumenta la TSH mientras disminuye la T4, permitiendo así la maduración del folículo y el consecuente posterior aumento de los niveles de T4 (Figura 2).

a

b

Síntesis y función de las hormonas tiroideas Es esencial conocer las diversas hormonas tiroideas (HT). La glándula tiroides sintetiza fundamentalmente T4, y en menor proporción T3 (1). En la glándula tiroides, la TSH se une a los receptores y activa una serie de acontecimientos que culminan en la liberación de T3 y T4 al torrente sanguíneo. Estas hormonas se unen a proteínas plasmáticas transportadoras (99,9%) que actúan como reservorios de hormonas tiroideas. Sólo el 0,1% corresponde a la fracción de T4 libre (FT4), que es la hormona biodisponible (1,3). Esta fracción determina el estado tiroideo del individuo, ya que es la forma de la hormona disponible para su captación por las células del organismo. Al contrario que la fracción de T4 ligada a proteínas, la concentración de T4 libre se mantiene constante (incluso en el cachorro) independientemente de las fluctuaciones existentes en las proteínas plasmáticas transportadoras. La cantidad de proteínas puede variar por causas fisiológicas (aumentan con el celo y la gestación) o patológicas (aumentan en la obesidad y disminuyen en las hepatopatías, trastornos digestivos y nefropatías) (2). En el perro, la semivida de la T4 circulante es de 12 horas, aunque se prolonga hasta 24 horas en el caso de la hormona intracelular (1,3).

o l l i t s a C r o t c i V

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Figura 1. Localización anatómica de la glándula tiroides (a) e imagen Localización histológica (b). a - L: laringe, T: tráquea, MES: músculo esternocefálico. Los lóbulos están perfilados por las líneas de puntos. b - 1: folículos en reposo (los más grandes y con numerosas vacuolas) y 2: folículos activos (de menor tamaño).

La transformación de T4 en T3 está regulada por la enzima deiodinasa. Se encuentran isómeros de esta enzima en el torrente sanguíneo y en el interior de las células, donde las necesidades de los tejidos determinan cuánta T4 se convierte en T3. Nótese que los niveles de T3 y T4 varían en función del tejido (2,4). Estas diferencias sugieren que algunos tejidos pueden ser más sensibles que otros a presentar hipotiroidismo a pesar de mantener unos niveles niveles adecuados de de HT en el torrente sanguíneo (4), lo que a su vez puede explicar por qué puede observarse un hipotiroidismo clínicamente manifiesto pese a la presencia de niveles normales de hormonas tiroideas en la sangre. Se considera que las células tirotrópicas tirotrópicas hipofisarias son las primeras células en volverse hipotiróticas. Su capacidad para detectar la

T4 (µg/dl)

TSH (ng/ml)

6

0,6

4

0,4

2

0,2

0

NN

0d

24h

48h

72h

5d

7d

15d

30d


0

EDAD T4

TSH NN: Neonato

Od: 0 días

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Figura 2. Maduración anatómica de la glándula tiroidea en el cachorro recién nacido (izquierda). Los cambios pueden observarse desde el primer día, con un desarrollo escaso del folículo, mientras que a las 48 horas los folículos empiezan a desarrollarse, coincidiendo con el pico de TSH y la disminución de T4. Después de una semana, la glándula está madura. Cambios en la TSH y la T4 desde el nacimiento hasta los 30 días de edad (derecha).

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disminución precoz de los niveles de T4 diarios, provoca un aumento en la secreción de TSH (4,5).

Regulación Regulaci ón del eje tiroideo La regulación del eje tiroideo depende de la síntesis y secreción diaria de T4. En el hipotálamo y en la hipófisis, la T4 inhibe respectivamente la síntesis de TRH TR H y de TSH. Si se reduce la síntesis T4, no se inhiben ni las células del hipotálamo ni las células tirotrópicas, y aumentan tanto la TRH como la TSH. A la inversa, cuando aumenta la síntesis de T4, tiene lugar una mayor conversión de T4 a T3, con la inhibición consiguiente de la TRH y la TSH (4,5). Al contrario que en el hombre, los perros eutiroideos no muestran marcadas variaciones diurnas en los niveles de TSH y T4 (6).

Hipotiroidismo El hipotiroidismo se define como la acción deficiente de la hormona tiroidea sobre sus órganos diana, que es secundaria a la secreción insuficiente de T4 y T3, a defectos en los receptores nucleares (resistencia a la hormona) o a defectos moleculares o secretores de la TSH (2). Las formas juvenil y del adulto de la enfermedad son diferentes desde el punto de vista clínico y etiológico.

Hipotiroidismo Hipotiroidis mo en perros adultos La principal causa de hipotiroidismo en el perro adulto es de origen autoinmune (en el 60% de todos los casos) provocando, con el paso del tiempo, una atrofia de la glándula tiroidea, aunque inicialmente la enfermedad se caracteriza por bocio (aumento de ligero a significativo del volumen de la glándula) (1). Dependiendo del curso y de la sintomatología, el hipotiroidismo puede ser subclínico o clínico. Nótese que el término "subclínico" no implica la ausencia de manifestaciones clínicas, sino que se refiere más bien a la presencia de signos de leves a moderados no característicos de la

enfermedad, pero que sugieren la existencia de hipotiroidismo (5). Dependiendo de los resultados bioquímicos bioquími cos endocrinos (alteración de la TSH y de las hormonas tiroideas), la enfermedad se clasifica en cuatro estadios (Tabla 1) (5,7).

Hipotiroidismo subclínico subclínico El hipotiroidismo subclínico es la primera fase de la enfermedad y representa aproximadamente el 25% de todos los casos (5,7). Se caracteriza por un aumento en la concentración de TSH con niveles de T4 (fracción libre o total) dentro del rango de referencia. A medida que la glándula tiroidea se va afectando, disminuye la secreción diaria de T4, pero las concentraciones sanguíneas se mantienen dentro del rango normal de referencia, aunque cerca del límite inferior. En este punto, los diferentes tejidos empiezan a experimentar la falta de T4. Estas variaciones en los niveles de T4 se detectan en la hipófisis y en el hipotálamo, provocando la menor conversión de T4 a T3. El sistema responde con un aumento de la sensibilidad de las células tirotrópicas a la estimulación de la TRH. A medida que avanza la enfermedad y se deteriora cada vez más la secreción de T4, la hipófisis responde con un aumento de la TSH para forzar la producción de T4 y mantener así el estado eutiroideo (5,7). Los primeros cambios se observan en el metabolismo lipídico (aumento en la fracción de colesterol-LDL), el sistema reproductivo e inmune y en la piel (con infecciones recurrentes). La manifestación clínica o bioquímica de estas funciones alteradas proporcionará proporcionará pistas sobre la existencia de un hipotiroidismo subclínico.

Hipotiroidismo clínico clínico Esta fase de la enfermedad se caracteriza por signos clínicos obvios que pueden ser característicos del hipotiroidismo. hipotiroidism o. En este punto, la secreción diaria de T4 se ve gravemente afectada.

Tabla 1. Clasificación del hipotiroidismo en función de sus manifestaciones clínicas y los parámetros bioquímicos endocrinoss (adaptado de la bibliografía 7). endocrino Estímulo TRH-TSH

TSH TS H

T4 (total o libre)

T3

Hiperrespuesta

Normal

Imposible

Aumentada

Normal Normal

Normal Normal

Imposible Imposible

Aumentada

Disminuida

Normal

Aumentada

Disminuida

Disminuida

Hipotiroidismo subclínico

Estadio 1 Estadio 2 Hipotiroidismo clínico

Estadio 3 Estadio 4

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Figura 3a.

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Figura 3b.

Golden Retriever con hipotiroidismo: nótese la escasa longitud del pelo y la denominada “cola de ratón” ratón”..

Boxer que acudió a la consulta por “piodermatitis facial con recaídas”; el resto del pelo mostraba un aspecto seco.

•A menudo se hace demasiado énfasis en la presentación clínica dermatológica del hipotiroidismo. Esta presentación aparece en los estadios más tardíos de la enfermedad. La mayoría de los perros con hipotiroidismo no muestran una caída generalizada del pelo (20%). Por el contrario, es común observar una seborrea seca, seborrea grasa, y/o la denominada “cola de ratón” (Figura 3).

es atribuible a defectos en el desarrollo de la glándula tiroidea (fracaso de la migración o del crecimiento celular) o a la falta de la enzima peroxidasa tiroidea (1,2). Un defecto en la secreción de TSH (por ejemplo por insuficiencia adenohipofisaria) es una causa menos frecuente. En contraste con el hipotiroidismo fetal causado por la hipotiroxinemia materna (que afecta a todos los fetos), el hipotiroidismo congénito se da exclusivamente en los cachorros portadores de la mutación que provoca la enfermedad glandular. Durante la fase de crecimiento, el cachorro puede desarrollar hipotiroidismo de la misma forma que el animal adulto (2,5).

• Con frecuencia se observa un exceso de peso corporal y obesidad (30%), pero muchos perros pueden presentar un peso normal o incluso pérdida de peso. Esto se debe a la deficiente digestión y malabsorción de los nutrientes como consecuencia de la alteración de la motilidad del intestino delgado y a una menor secreción biliar (5,8). • Dada la importancia de las hormonas tiroideas en la función del sistema nervioso, se observan alteraciones neurológicas tanto centrales como periféricas (9,10). La disminución del consumo de glucosa provoca letargia y mayor somnolencia, aunque algunos perros pueden volverse agresivos (Figura 4) (11).

En el hipotiroidismo congénito, la deficiencia de hormonas tiroideas en el feto y en el animal recién nacido provoca un deterioro en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) y del esqueleto (1,9,11,12). El hipotiroidismo congénito y el hipotiroidismo juvenil deben diferenciarse de otras patologías que causan retraso del crecimiento, como la deficiencia de la hormona de crecimiento, raquitismo, malnutrición, cardiopatías congénitas, shunt portacava y megaesófago.

• La función reproductora se ve gravemente afectada (anestro en las hembras y oligo/azoospermia, y ausencia de libido en machos). En muy raras ocasiones puede observarse galactorrea, incluso en machos (1,2). Por lo tanto, es importante no suponer que el hipotiroidismo siempre se manifiesta con obesidad, letargia y alopecia seborreica bilateral. Es necesario considerar la varieda var iedad d de sig signos nos,, algun algunos os men menos os obv obvios ios,, o que pue pueden den sugerir la existencia de alguna otra enfermedad.

Hipotiroidismo Hipotiroidis mo congénito y juvenil El hipotiroidismo en el cachorro puede ser congénito o juvenil, es decir, adquirido durante el periodo de crecimiento (Figuras 5 y 6). El hipotiroidismo congénito


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Figura 4. Husky Siberiano con hipotiroidismo clínico. Nótese la pérdida de pelo y el bocio (destacado en la esquina inferior derecha). El comportamiento agresivo hizo necesaria la utilización de un bozal.


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Figura 5. Cachorro mestizo de 30 días (izquierda). Además de la alopecia severa, nótese el aspecto somnoliento. La fontanela craneana seguía abierta. El mismo cachorro, activo y con ganas de jugar junto a su hermano tras 20 días de tratamiento (derecha).

Diagnóstico de hipotiroidism hipotiroidismo o Para el diagnóstico del hipotiroidismo en cualquiera de sus fases, el autor realiza tres evaluaciones. • Exploración clínica mediante palpación

- Con la cabeza del animal elevada, el veterinario se coloca detrás del perro y utiliza ambas manos para palpar suavemente la zona de la laringe/tráquea con un movimiento ascendente/descendente hasta detectar ambas glándulas. • Diagnóstico por imagen

- La ecografía tiroidea (Figura 7) es la técnica de elección para evaluar la morfología de la glándula tiroides. Permite el diagnóstico de hipertorfia, atrofia glandular y la sospecha de carcinoma tiroideo. En los cachorros con sospecha sospecha de hipotiroidis hipotiroidismo mo congénito, la ecografía puede determinar el tamaño de la glándula y su localización anatómica. También


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puede determinarse el volumen tiroideo total (VTT) (13). - La gammagrafía tiroidea permite evaluar la funcionalidad de la glándula. Junto con la ecografía, la gammagrafía está indicada para la evaluación del hipotiroidismo congénito, ya que puede detectar tejido tiroideo ectópico o atrófico, así como la disminución de la captación de marcadores radioactivos por la glándula. Esto es importante, ya que la ausenci ausenciaa de migración de la glándula glándula tiroides, tiroides, el deficient deficientee desarrollo desarrollo de la glándula o la ausencia ausencia de marcadores, puede indicar alteraciones genéticas que podrían haberse heredado de los progenitores. • Bioquímica

- Evaluación del perfil de lípidos: el 30-40% de todos los perros con hipotiroidismo se presenta con una elevación del colesterol total (1,14). (1,14). Es importante

Figura 6. Pastor Alemán de 7 meses. Nótese el escaso crecimiento del pelo. El animal estaba letárgico y tenía dificultades para caminar (izquierda). Las radiografías mostraron una maduración ósea muy retrasada y una leve osteopenia en el carpo y las vértebras (centro). El mismo cachorro después de un año de tratamiento con levotiro levotiroxina xina (derecha).


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medir el colesterol-LDL, ya que un aumento en la relación con el colesterol HDL puede indicar una deficiencia tiroidea (14). - Evaluación de la TSH y HTs (T4 y FT4): la TSH es el mejor parámetro para estimar el eje de la glándula tiroidea y es el marcador más sensible para evaluar la funcionalidad de la glándula tiroides. Valores elevados de TSH per se son diagnósticos de hipotiroidismo, independientemente de los valores de T4 (3,5,7). Con respecto a las HTs, la FT4 es la fracción que mejor refleja el estado tiroideo periférico y es la primera en verse afectada afectada (3,5,15, (3,5,15,116). Una disminución disminución de la FT4 indica hipotiroidismo y, según la experiencia del autor, de todos los perros diagnosticados de hipotiroidismo clínico, un 30% muestra niveles de T4 ligada a proteínas próximos al límite inferior del rango normal, pero con la FT4 disminuid disminuidaa TSH aumentada, aumentada, y alteracion alteraciones es morfológicas de la glándula y signos clínicos. Sin embargo, el mejor método para evaluar la T4 libre es debatible ya que, aunque la diálisis de equilibrio está ampliamente aceptada como el método de referencia, su elevado coste y escasa disponibilidad la hace prácticamente inaccesible. Se ha demostrado que las técnicas de radioinmunoanálisis y quimioluminiscencia más modernas permiten medir con eficacia la T4 libre sin error y de una manera fiable (16,17). Los cachorros no muestran variaciones en la T4 libre. Por el contrario, los niveles de T4 ligada a proteínas son comparativamente mayores entre los 1 y 6 meses de edad (18) y, y, por lo tanto, la determinación de TSH y de FT4, junto con el perfil lipídico y los resultados de la ecografía, constituyen el mejor método diagnóstico de la enfermedad tiroidea. Si la TSH y la FT4 (o la T4 total si se ha medido) están en el intervalo normal, pero cerca de los valores límite (superior e inferior, respectivamente), y si hay una firme sospecha de la enfermedad (imagen alterada de glándula tiroidea, presencia cómo mínimo de un signo clínico compatible con hipotiroidismo), la confirmación diagnóstica de la enfermedad se obtiene mediante la prueba de estimulación con TRH (6,7,16). No tiene sentido realizar esta prueba si la TSH ya está elevada. La prueba consiste en obtener una muestra basal de TSH, administrar TRH mediante inyección intravenosa y obtener una segunda muestra de TSH transcurridos de 15 a 20 minutos. Se asume un hipotiroidismo subclínico (HoS) cuando la TSH supera los 0,50 ng/ml o cuando su valor ha sufrido un cambio > 0,2 (∆TSH: TSH 15 minutos – TSH basal) (7).

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Figura 7. 1 – Un lóbulo tiroideo (marcado) en un perro adulto (con hipotiroidismo subclínico) con márgenes irregulares y áreas hipoecogénicas. 2 – Gammagrafía de un perro adulto con hipotiroidismo clínico; nótese las zonas hiperecogénicas (flechas) por la presencia de múltiples nódulos.

Cuando se sospecha de un hipotiroidismo congénito, y pueden recogerse 1-2 ml de sangre entre el día 7 y 20 de edad, está indicada la evaluación directa de TSH y de FT4. Si la muestra obtenida es insuficiente para evaluar ambas hormonas, la atención debe centrarse en la FT4 (2,5). - Títulos de anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) (AcTg) y antiTPO (AcTPO): aproximadamente el 40-50% de todos los perros estudiados muestran elevaciones de estos anticuerpos (19). Sin embargo, la ausencia de dicha elevación no descarta la posibilidad de una tiroiditis autoinmune (TAI). Su aumento sólo es diagnóstico de tiroiditis autoinmune, pudiendo aparecer niveles normales de TSH y de T4 libre incluso tras la prueba de estímulo o provocación. Por consiguiente, sólo sirve como complemento para el diagnóstico.

Tratamiento del hipotiroidismo El objetivo del tratamiento es normalizar el eje tiroideo y los niveles de T4 circulante. Se aconseja la administración de dosis de reposición de levotiroxina con el propósito de restaurar el estado eutiroideo sin suprimir el eje. Lo ideal es normalizar la TSH y la T4. En el caso de esta última, es importante que su valor este próximo al límite superior para evitar períodos de niveles bajos de T4 entre dosis. El autor recomienda tener en cuenta lo siguiente:

• Hipotiroidismo subclínico frente a hipotiroidismo clínico: administración de dosis menores en el hipotiroidismo subclínico. • La edad del perro: administración de dosis menores en los animales más mayores.


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• Presencia de insuficiencia cardiaca o enfermedad renal: administración de dosis menores para no sobrecargar los órganos afectados. • Gestación o proximidad del apareamiento: administración de dosis más elevadas (entre el 25% y el 50%) para asegurar una buena ovulación o espermatogénesis y evitar las muertes o reabsorciones embrionarias y fetales. • Perros con neoplasias o infecciones crónicas en las que esté indicado el reposo metabólico: administración de dosis menores. La dosis recomendada en el hipotiroidismo clínico es de 11 11-22 -22 µg/kg, empezand empezandoo por la dosis menor menor y aumentándola gradualmente hasta alcanzar la concentración deseada. Para el hipotiroidismo subclínico se recomienda una dosis inferior, de entre 3 y 10 µg/kg. Algunas Algu nas autori autoridade dadess aconsej aconsejan an la admini administra stración ción inici inicial al de levotiroxina cada 12 horas, progresando a su administración una vez al día (16,20), pero, dado que la semivida intracelular de la T4 es de 24 horas, y que los tejidos desionizan la cantidad de T4 que necesitan, el tratamiento puede iniciarse con una dosis diaria (20). En el caso de hipotiroidismo congénito, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible para evitar el daño irreparable del sistema nervioso central. De hecho, se recomienda el tratamiento inmediato para el hipo-

tiroidismo congénito desde su sospecha clínica en los casos en los que no sea posible realizar pruebas diagnósticas o que éstas deban retrasarse por cualquier razón. En los cachorros con hipotiroidismo congénito o hipotiroidismoo juvenil, la dosis es de 5-20 µg/kg. hipotiroidism La eficacia del tratamiento debe evaluarse cada 2 meses obteniendo las muestras de sangre de 3 a 4 horas después de la toma de levotiroxina. Dependiendo de los resultados, se ajusta gradualmente la dosis de la hormona (en incrementos del 25% al 50%) hasta alcanzar el nivel deseado de T4. A continuación pueden realizarse nuevas evaluaciones cada 6 a 12 meses (20). El veterinario puede considerar también la posibilidad de repetir la ecografía de tiroides para determinar si se ha normalizado el tamaño de la glándula (si es que previamente estaba aumentado).

Conclusión El hipotiroidismo es la patología endocrina más frecuente en el perro, pero su diagnóstico puede resultar difícil dada la naturaleza de la enfermedad, la posibilidad de una presentación subclínica y la variabilidad en las determinaciones bioquímicas y hormonales. La simpl simplificación ificación excesiva excesiva del problema problema puede puede ser engañosa y el veterinario debe tener en cuenta que no se trata de una simple enfermedad de perros mayores y con una presentación clínica uniforme.

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Diabetes mellitus felina Claudia Reusch, DVM, Dipl. ECVIM-CA Clínica de Medicina Interna de Pequeños Animales, Facultad de Veterinaria de la Universidad de Zurich, Suiza

La Dra. Reusch, tras licenciarse en Veterinari eterinariaa por la Universidad Justus-Li Justus-Liebig ebig de Giessen en Alemania, trabajó durante varios años en clínicas privadas de Pequeños Animales. Posteriormente se trasladó a la Universidad de Munich donde completó su formación sobre las Nefropatías diabéticas caninas y felinas. En 1993 fue elegida profesora de Medicina Interna de Pequeños Animales en la Universidad de Munich. En 1996 aceptó la cátedra de Medicina Interna de Pequeños Animales y la dirección del Departamento en la Universidad de Zurich. Después de haber obtenido su diploma ECVIM-CA en 1997, fue presidenta del colegio entre 2003 y 2006. Es miembro fundador de la Sociedad Europea de Endocrinología Veterinaria (ESVE) y asumió su presidencia entre 2001 y 2003.

Introducción La diabetes mellitus es una endocrinopatía frecuente en los gatos. La incidencia de la enfermedad está aumentando, probablemente debido al aumento de los factores de riesgo, como la obesidad, la inactividad física y la edad avanzada. Las cifras exactas son difíciles de

PUNTOS CLAVE La mayoría de los gatos con diabetes diabetes desarrollan un tipo de diabetes similar a la diabetes de tipo 2 humana. El diagnóstico se basa en los signos clínicos y en la hiperglucemiaa / glucosuria persistente. hiperglucemi persistente. En la evaluación inicial no sólo se debe aclarar la gravedad de la enfermedad, sino que también se debe buscar cualquier enfermedad concomitantee u otros factores implicados. concomitant El tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras el diagnóstico. La administración de insulina y de una dieta apropiada, son las piedras angulares del tratamiento. La mayoría de los gatos pueden estabilizarse adecuadamente en los 3 primeros meses de tratamiento. Si los signos clínicos persisten a pesar del tratamiento, tratamiento, se recomienda su estudio de forma ordenada y sistemática.

conseguir y aunque los casos no registrados son ciertamente ciertame nte elevados, en un reciente estudio sobre una población de gatos del Reino Unido se indicó una prevalencia del 0,43% (1).

Tipos de diabetes Tradicionalmente la clasificación de la diabetes mellitus en gatos ha seguido más o menos el esquema utilizado en Medicina Humana. No todos los mecanismos etiopatogénicos pueden ser idénticos, pero este enfoque es útil para proporcionar una guía que permita la identificación y la diferenciación de las diversas formas de la enfermedad. La diabetes humana se clasifica en diabetes tipo 1, tipo 2, otros tipos específicos y diabetes gestacional. En los gatos, la diabetes tipo 1 parece ser extremadamente rara. Actualmente se supone que la gran mayoría (es decir, el 80%) de la diabetes felina es de tipo 2, siendo una enfermedad heterogénea en la que se combina la alteración en la acción de la insulina (resistencia a la insulina) y la insuficiencia de las células β. Para que ambos defectos aparezcan desempeñan un importante papel, los factores ambiental ambientales es y genéticos. Estos últimos no se han caracterizado todavía en el gato, pero la evidencia de los factores genéticos procede de los estudios realizados en la raza Burmés, en la cual se ha demostrado que los casos de diabetes son varias veces superiores respecto a los gatos domésticos (1,2). Otros factores de riesgo son la edad avanzada, el sexo masculino, la esterilización, la inactividad física, la administración de glucocorticoides y progestina, y la obesidad. Al igual que en el hombre, el factor de riesgo más importante es la obesidad y se ha demostrado que los gatos obesos tienen una probabilidad 3,9 veces mayor, de desarrollar diabetes, que los gatos en su peso óptim óptimo. o. Es important importantee observar que, aunque la la obesidad induce la resistencia a la insulina, no todos los gatos obesos desarrollan diabetes. Cuando las células ‚ están sanas, la respuesta adaptativa a la obesidad y a la resistencia a la insulina insulina consiste en un aumento de la secreción de insulina, de manera que la tolerancia a la


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. h c i r u Z , e n i c i d e m l a n r e t n i l a m i n a l l a m s f o c i n i l C

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Figura 1.

Figura 2.

Islote pancreático en un gato con diabetes mellitus; nótese el depósito de amiloide de moderado a severo de color rosa.

Gato obeso con diabetes mellitus.

glucosa se mantiene dentro de la normalidad. Sin embargo, cuando hay disfunción de las células β hay una alteración alter ación en la tolerancia a la glucosa y finalmente se desarrolla la diabetes tipo 2. Hasta ahora no se conocen los factores responsables de la reducción de la secreción de insulina y de la progresión hacia diabetes, pero se han sugerido los depósitos de amiloide, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad.

Otros tipos específicos de diabetes en el gato (antes denominada diabetes secundaria) representan aproximadamente el 20% de los casos y son la pancreatitis, neoplasia pancreática, hiperadrenocorticismo (HAC), hipersomatotropismo (acromegalia) y la administración de fármacos diabetóg diabetógenos enos (progest (progestinas, inas, glucocorticoides). La diabetes gestacional es de poca relevancia en gatos.

• El amiloide de los islotes procede de la amilina (o polipéptido amiloide del islote), que es una hormona que se secreta por las células‚ junto con la insulina. Los gatos son una de las pocas especies en las cuales la amilina tiende a plegarse en láminas que se depositan como amiloide en los islotes provocando la pérdida de las células β (Figura 1).

La diabetes aparece normalmente en los gatos de mediana edad y mayores. Hay una fuerte predilección sexual, ya que aproximadamente el 70% de los gatos diabéticos son machos. En torno al 60% de los gatos diabéticos tienen sobrepeso, el 35% tienen un peso normal y el 5% están por debajo del peso normal (Figura 2) (4). La mayoría de los gatos diabéticos muestran los signos clásicos de la diabetes, como son la poliuria/polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Cerca del 10% de los gatos diabéticos presentan signos de neuropatía diabética que consisten en debilidad de las extremidades posteriores, menor capacidad para saltar y postura plantígrada (Figura 3). En raras ocasiones puede observarse también debilidad de las extremidades anteriores. A menudo también se aprecia un pelaje seco y desaliñado, letargia y la exploración física puede revelar revelar hepato hepatomegalia. megalia. En gatos gatos con otra otra enfermedad concomitante o subyacente pueden aparecer más signos clínicos. Los gatos con diabetes complicada (cetoacidosis diabética, síndrome no-cetósico hiperosmolar) presentan letargia, anorexia, menor ingesta de agua y vómitos.

• La toxicidad de la glucosa, explica la reducción de la secreción de insulina por hiperglucemia. Esto se ha demostrado en gatos sanos en los que la secreción de insulina se detiene tras 3-5 días con glucemia elevada (3). Inicialmente la supresión de la secreción de insulina es reversible, pero con el tiempo la lesión de las células β se vuelve permanente. • La lipotoxicidad es un acontecimiento análogo que impli implica ca niveles niveles elevados de ácidos ácidos grasos. grasos. Sin embargo, no se ha demostrado lesión en las células β de una manera tan convincente como en la situación de hiperglucemia. Es importante entender estos conceptos, ya que el tratamiento inmediato de la diabetes puede revertir los efectos negativos de la toxicidad de la glucosa y aumentar la posibilidad de remisión.


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Manifestaciones clínicas

Procedimiento diagnóstico La diabetes se diagnostica en función de los síntomas clínicos, y la hiperglucemia y glucosuria persistentes. La

. h c i r u Z , z t u L s a m o h T . f o r P

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DIABETES MELLITUS FELINA

mayoría de los gatos no se presentan en la clínica hasta que la glucemia supera la capacidad renal de reabsorción de la glucosa (~ 15mmol/l ó 270 mg/dl), ya que normalmente es en esta etapa de la enfermedad cuando los signos clínicos se manifiestan. La glucosuria por sí sola es insuficiente para diagnosticar la diabetes, ya que puede aparecer también en determinadas patologías renales, con la administración de determinados fármacos y bajo situaciones de estrés. La hiperglucemia inducida por el estrés puede ser difícil de diferenciar de la hiperglucemia diabética. El aumento de la glucemia debido al estrés suele ser de leve a moderado, aunque pueden aparecer concentraciones de glucosa en sangre superiores a 15 mmol/l ó 270 mg/dl. En estos casos también puede haber glucosuria. La hiperglucemia por estrés puede diagnosticarse mediante determinaciones seriadas de la glucemia y la demostración de niveles normalizados de glucosa. Algunos gatos, sin embargo, se mantienen estresados durante la hospitalización y los niveles de glucosa se mantienen elevados. La determinación de la fructosamina sérica es un medio de diagnóstico alternativo. La concentración de fructosamina refleja la concentración media de glucosa en sangre durante la semana o las dos semanas precedentes. Los rangos de referencia difieren ligeramente de unos laboratorios a otros, pero normalmente están en torno a 200-360 µmol/l. En la gran mayoría mayoría de los gatos gatos diabéticos recién diagnosticados, los niveles de fructosamina son superiores a 400 µmol/l y pueden llegar a ser de hasta 1500 µmo µmol/l. l/l. La fructosamina no se ve afectada afect ada por los aumentos de la glucemia a corto plazo, y por tanto su concentración suele ser normal en gatos con hiperglucemia por estrés (5). Sin embargo, la fructosamina puede ser normal en gatos con diabetes incipiente y en gatos con hipertiroidismo o con hipoproteinemia simultáneos. Cualquier enfermedad concomitante puede empeorar la resistencia a la insulina impidiendo el éxito del tratamiento. Por consiguiente, debe realizarse de manera sistemática el hemograma completo, bioquímica sérica, urianálisis completo y urocultivo. Las posibles alteraciones hematológicas y bioquímicas características de los gatos con diabetes son la anemia ligera, leucograma de estrés, hipercolesterolemia y niveles elevados de ALP/ALT. En la mayoría de los gatos, la densidad de la orina es > 1,020 y esporádicamente pueden encontrarse cuerpos cetónicos, incluso en los casos no complicados. La proteinuria está presente en aproximadamente el 50% de los casos y suele ser de leve a moderada, con un

cociente de proteína:creatinina en orina < 2,0. En ocasiones puede existir infección bacteriana de las vías urinarias por lo que siempre debe realizarse un urocultivo. Dependiendo de los resultados, pueden estar indicados otros procedimientos diagnósticos (radiografías, ecocardiografía, ecografía abdominal). La pancreatitis se asocia con frecuencia a la diabetes, pero la relación causa-efecto aún se desconoce. El diagnóstico es difícil, ya que los signos clínicos suelen ser vagoss e inespe vago inespecífic cíficos os y los los nivele niveless séricos séricos de la amil amilasa asa y la lipasa son de poco valor diagnóstico (6). La determinación de la concentración plasmática de insulina no es útil para identificar el tipo de diabetes ni para predecir si queda suficiente función residual de las células β como para permitir la remisión. En los casos con sospecha de HAC o hipersomatotropismo los procedimientos diagnósticos específicos deberán retrasarse hasta conseguir la estabilización con insulinoterapia.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es eliminar los síntomas, prevenir las complicaciones a corto plazo (hipoglucemia, cetoacidosis) y permitir así una buena calidad de vida. Al contrario de lo que ocurre en perros, los gatos diabéticos tienen una posibilidad relativamente elevada de remisión con el tratamiento apropiado. La remisión se define como la normalización de la glucemia y de los niveles de fructosamina, junto con la resolución de los signos clínicos y de la glucosuria sin necesidad posterior de tratamiento, y puede darse en hasta el 50% de de los gatos, normalmente durante los 3 primeros meses de tratamiento. Un buen control de la glucemia revierte el


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Figura 3. Gato con postura plantígrada por neuropatía diabética.


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Tabla 1. Protocolo de manejo de los gatos con diabetes mellitus en la Clínica de Medicina Interna de Pequeños Animales de la Universidad de Zurich. Presentación inicial

• Diagnóstico de diabetes mellitus (hiperglucemia, glucosuria, aumento de la fructosamina) • Evaluación laboratorial sistemática (hemograma completo, bioquímica bioquímica sérica, análisis y cultivo de orina) • Radiografía, ecografía abdominal, fPLI si estuviese indicado • Cese de los fármacos diabetógenos • Comienzo de la insulina de acción intermedia o de acción larga (1-2 UI/gato 2 veces al día, dependiendo del peso corporal, la severidad de los signos clínicos y el grado de hiperglucemia) • Comienzo del tratamiento de los problemas concomitantes (por ejemplo, la infección de las vías urinarias, la estomatitis) • Prescripción de un tratamiento nutricional; dietas de alto contenido proteico y bajo en carbohidratos (siempre que no haya otras enfermedades prioritarias sobre la diabetes mellitus) a 45-60 kcal/kg/día; si hay sobrepeso, el objetivo es la pérdida del 1-2% del peso por semana • Instrucciones para el propietario en la consulta (requiere al menos una hora) y por escrito Revisión Revisió n 1 semana después del diagnóstico

• Administración de insulina y alimento en casa y traer al gato a la clínica lo antes posible • Anamnesis, exploración física, peso corporal • Determinación de la glucosa cada 1-2 horas durante el resto del día junto con una muestra de fructosamina. • Ajuste de la dosis de insulina si es necesario: 0,5-1,0 Ul/inyección. En caso de efecto de Somogyi o de hipoglucemia manifiesta, reducción de la dosis como mínimo en un 50% Revisión Revisió n 3 semanas después del diagnóstico

• Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisión • Introducción del control doméstico e instrucciones sobre todos los aspectos técnicos relevantes (requiere como mínimo 30 minutos) • El propietario debe medir la glucemia en ayunas 2 veces por semana y elaborar una concentración de glucemia (curva de glucemia) una vez al mes Revisión 6 a 8 semanas después del diagnóstico

• Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisión • Quizá no sea necesaria la elaboración de una curva de glucemia si el gato está clínicamente bien, la glucemia medida cerca del momento de administración de la insulina es de 10-15 mmol/l ó 180-270 mg/dl y la fructosamina de 350-450 µmol/l • Si se realiza control doméstico debe evaluarse la técnica del propietario. Comprobar si existe enfermedad subyacente cuando aparezcan signos compatibles Revisión 10-12 10-12 semanas después del diagnóstico y luego cada 4 meses

• Repetir todos los procedimientos realizados 6 a 8 semanas después del diagnóstico Objetivos del tratamiento

• Signos clínicos: resolución de la poliuria/polidipsia y la polifagia, peso corporal normal • Glucemia: idealmente entre 15 mmol/l ó 270 mg/dl (antes de la administración de la insulina) y 5 mmol/l ó 90 mg/dl (durante el nadir de la insulina) • Concentración de fructosamina: idealmente entre 350 y 450 µmol/l (nota: la concentración de fructosamina es la variable menos importante para la evaluación del control metabólico)

efecto de la toxicidad de la glucosa. Las posibilidades de remisión aumentan cuando el tratamiento se inicia nada más establecerse el diagnóstico. Los signos clínicos se controlan bien cuando la glucemia se mantiene entre 5-15 mmol/l ó 90-270 mg/dl durante todo el día. A los propietarios les puede resultar difícil tratar a sus gatos, siendo fundamental proporcionarles información detallada sobre todos los aspectos técnicos y asegurarles el fácil acceso al veterinario siempre siempre que Veterinary Focus / / 12 / / Veterinary

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sea necesario. El tratamiento debe seguir un protocolo preciso y exhaustivo (Tabla 1) y proporcionar las pautas por escrito es de gran valor.

Hipoglucemiantes orales Dado que el 80% de los gatos presenta diabetes tipo 2, en teoría, el uso de estos fármacos estaría indicado. En la actualidad, existen 7 clases distintas de hipoglucemiantes orales, pero o bien no se han investigado otros distintos a las sulfonilureas o han demostrado una eficacia limitada


en gatos. Las sulfonilureas, de las cuales la glipizida es la más utilizada en gatos, estimulan la secreción de insulina, por lo que se requiere cierta funcionalidad de las células β para que sea eficaz. La glipizida debe utilizarse únicamente en pacientes diabéticos con buen estado físico, sin cetoacidosis y con síntomas de intensidad moderada. La dosis incial es de 2,5 mg/gato, 2 veces al día, que puede aumentarse hasta 5 mg/gato, 2 vec veces es al día, si a las 2 semanas de de tratamiento no se observan efectos adversos y sigue existiendo hiperglucemia. Sin embargo, el éxito del tratamiento es tan sólo del 30% y puede afectar de manera negativa a los islotes, provocando la pérdida acelerada de las células β restantes. Dado que la glipizida no ofrece ventajas médicas respecto a la insulina, sólo deberá utilizarse en los casos en los que el propietario no sea capaz de inyectar insulina.

Insulinoterapia La administración de insulina y el manejo nutricional son las piedras angulares del tratamiento en los gatos diabéticos. Las insulinas de primera elección en los gatos con diabetes no complicada son los compuestos de acción intermedia. La disponibilidad de las preparaciones varía, pero en muchos países se ha autorizado autorizado la insulina lente derivada del cerdo para su uso en gatos. Nótese que, en algunos gatos, la acción de esta insulina dura menos de 12 horas y, y, de hecho este problema de la corta acción, es bien reconocido en gatos y se aplica no sólo a la insulina lente, sino también a otros tipos de insulina. Además, la absorción de la insulina puede ser inconstante, provocando concentraciones erráticas de la glucosa sanguínea. En la diabetes humana, existe el mismo problema, lo que recientemente ha llevado al desarrollo de análogos de la insulina. En la actualidad, el compuesto utilizado con más frecuencia es una sustancia conocida como insulina glargina. Últimamente este fármaco ha ganado una gran popularidad entre los propietarios de gatos diabéticos. Su acción es de duración más prolongada que las de tipo lente, pero normalmente es inferior a 24 horas, por lo que para un mayor control es mejor inyectarla inyectarla 2 veces al día en lugar de una. La glargina puede ser una alternativa adecuada adecua da para los gatos en los que la insulina de tipo lente es de acción acción demasiado demasiado corta como para conseguir un control metabólico. Se ha postula postulado do una tasa de remisión superior superi or en gatos tratados tratados con glargina en comparación con otros tipos de insulina (7). Sin embargo, el número de casos publicados sigue siendo reducido y, por consiguiente, no es posible una conclusión definitiva. La autora prefiere comenzar el tratamiento con una insulina lente lente o con glargina, glargina, aunque la insulina-PZI insulina-PZI (protamina-zinc) es también una buena opción (8). Este preparado es difícil de obtener en muchos países. La

frecuencia de administración es siempre de 2 veces al día. La dosis inicial en gatos de peso < 4 kg es de 1 UI/gato 2 veces al día, y en gatos > 4 kg suele suele ser de 1,5 - 2,0 UI/gato 2 veces al día. En gatos con una una glucemia < 20 mmol/l ó 360 mg/dl en el momento del diagnóstico, no se administra más de 1UI/gato 2 veces al día, independientemente de su peso corporal. En el momento del diagnóstico, el gato puede hospitalizarse durante 1 ó 2 días para completar el estudio diagnóstico. Durante este tiempo, debe medirse la glucemia 3 a 4 veces al día y reducirse la dosis de insulina si se detecta hipoglucemia (< 5 mmol/l ó 90 mg/dl). Si la glucemia sigue elevada, la dosis no debe ajustarse inmediatamente, ya que se tarda unos cuantos días en conseguir una acción completa de la insulina (el denominado equilibrado). Los ajustes en la dosis se realizan durante las evaluaciones posteriores. Los estudios diagnósticos iniciales y el comienzo del tratamiento también pueden hacerse de forma ambulatoria. Uno de los momentos más importantes es cuando el veterinario comenta los aspectos técnicos del tratamiento al propietario. El propietario debe ser capaz de mezclar correctamente la insulina (girar suavemente el frasco, evitando agitarlo; se debe tener en cuenta que la glargina es una solución transparente que no necesita mezcla), cargar la jeringa sin burbujas de aire e inyectar la insulina por vía subcutánea en la pared lateral del tórax. El propietario debe entender los posibles problemas (dolor, sangrado, inyección en el pelo o intradérmica), saber cómo abordar estos problemas y saber cuándo acudir a la clínica (signos de hipoglucemia, recaída de poliuria/ polidipsia, síntomas de cetoacidosis diabética). Debe aconsejarse al propietario que no caliente ni congele la insulina; aunque la insulina no se inactiva a temperatura ambiente, debe conservarse en el frigorífico. Según la experiencia de la autora, la insulina mantiene su actividad durante varios meses cuando se maneja correctamente y sólo debe sustituirse el frasco cuando se observa un empeoramiento empeorami ento inexplicable del control de la glucemia. El propietario debe entender también las diferencias entre las insulinas de 40 UI/ml y 100UI/ml, y que el uso de la jeringuilla correcta es fundamental. Se debe evitar emplear las jeringas que no corresponden ya que el riesgo de confusión es elevado.

Manejo nutricional El gato es un carnívoro estricto, lo que le distingue claramente del perro que es omnívoro. La dieta natural de los felinos salvajes, por ejemplo, ratones y pájaros, contiene menos del 10% de hidratos de carbono por materia seca. Esto es muy diferente a la concentración de muchos alimentos comerciales para gatos, ya que Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / /

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mg/dl

mmol/l

a s o c u l G

Figura 4. Ejemplos de curvas de glucemia obtenidas a lo largo de 12 horas en gatos tratados con una insulina de acción intermedia 2 veces al día: Área gris: intervalo deseado de la concentración de glucosa en sangre. A: curva ideal. B: duración breve del efecto de la insulina. C: fenómeno de Somogyi con contrarregulación posterior a una disminución rápida de la glucemia. D: mala respuesta debida a problemas técnicos, fase contrarreguladora del fenómeno de Somogyi, resistencia a la insulina o mala absorción.

tienen un porcentaje más elevado de hidratos de carbono. En varios estudios se ha indicado que la utilización de una dieta alta en proteínas y baja en carbohidratos da lugar a un mejor control clínico y aumenta la tasa de remisión de la diabetes (9,10). Estos resultados coinciden con las directrices de la AAHA sobre la diabetes mellitus (11), que recomiendan el empleo de una dieta alta en proteínas (> 45% de energ energía ía metabolizable proteica) y con la menor cantidad posible de hidratos de carbono. Los alimentos enlatados o húmedos pueden ser preferibles respecto al alimento seco por sus menores niveles de carbohidratos y menor densidad calórica. Esto permite también un fácil control de la ración y favorece el consumo adicional de agua (11). Dado que la resistencia a la insulina inducida por la obesidad es casi completamente reversible, y que la pérdida de peso aunque sea ligera o moderada mejora el control metabólico, debe fomentarse la reducción de peso en gatos con sobrepeso (aproximadamente una pérdida del 1% semanal). El veterinario siempre debe evaluar el contenido nutricional del alimento en función de las calorías (g/1000 kcal), ya que ni todos los alimentos húmedos son bajos en carbohidratos, carbohidratos, ni todos los secos tienen un elevado contenido de éstos. Además, algunos alimentos altos en proteínas y con bajo contenido en hidratos de carbono pueden tener también una elevada densidad energética, lo que puede ser contraproducente para el control del peso. En un estudio Veterinary Focus / / 14 / / Veterinary

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reciente (12) se ha observado que la falta de actividad física y el modo de vida interior, pueden ser factores de riesgo independientes para la aparición de diabetes en gatos. El momento de la alimentación en relación a la administración de la insulina no parece ser fundamental. El control metabólico en gatos que reciben la inyección de insulina a la vez que su ración de alimento no difiere con respecto a los gatos alimentados 45 minutos después de la administración de la insulina (13). Las revisiones son fundamentales para el control a largo plazo. En los gatos, la estrecha supervisión es particularmente importante durante los primeros meses ya que es posible la remisión de la diabetes. Si la remisión pasa desapercibida y se sigue administrando la insulina, puede producirse una hipoglucemia grave. La mayoría de los gatos entran en remisión remisión durante los 3 primero primeross meses de tratamiento; sin embargo, también son posibles remisiones después de un año o de más tiempo.

Control a largo plazo Las revisiones se programan inicialmente a intervalos cortos (Tabla 1) y consisten en la valoración de las observaciones del propietario con respecto a los signos clínico clínicos, s, determinación determinación del peso corporal corporal y de las concentraciones séricas de glucosa y fructosamina. Las concentraciones de fructosamina aumentan cuando empeora el control de la glucemia y disminuyen cuando mejora dicho control. Dado que, incluso los gatos diabéticos bien controlados están de ligera a moderadamente hiperglucémicos durante todo el día, lo habitual es que la fructosamina no se normalice por completo durante el tratamiento. Por el contrario, un nivel de fructosamina normal (en especial si la cifra se encuentra en la mitad inferior del intervalo de referencia) debe plantear dudas sobre la presencia de períodos prolongados de hipoglucemia, por ejemplo, debido a remisión de la diabetes. Los niveles de fructosamina comprendidos entre 350 y 450 µmol/l normalmente sugieren un buen control ; los niveles comprendidos entre 450 y 550 µmol/l un control moderado y los niveles superiores a > 550-600 µmol/l un mal control control metabólico. metabólico. Las determinaciones determinaciones aisladas de la glucosa no suelen ser suficientes para evaluar el control metabólico y se recomienda la elaboración de curvas de glucemia mediante la obtención de medidas cada 2 horas a lo largo de unas 12 horas. Normalmente la insulina y el alimento se administran en casa y las curvas de glucemia se inician (en casa o en la clínica) lo antes posible. Los parámetros parám etros más más importantes importantes que se evalúan evalúan con una curva de glucemia son la concentración mínima de la glucosa y la duración del efecto (Figura 4).


Figura 5.


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Figura 6.

Obtención de muestras de sangre capilar de la parte interior de la oreja con un dispositivo de punción humano.

Determinación de la glucemia realizada con un medidor portátil de glucemia previamente validado para su uso en gatos.

• Lo ideal es que el nivel de glucosa más bajo (nadir de glucosa) oscile entre 5-8 mmol/l ó 90-144 mg/dl. Puede observarse un nadir inferior en casos de sobredosis de insulina, solapamiento excesivo de las acciones de la insulina, falta de ingesta de alimentos o ejercicio extenuante. Si el nadir es > 9 mmol/l ó 162mg/dl, debe sospecharse una infradosis de insulina, estrés o la fase de rebote del fenómeno Somogyi, así como problemas técnicos. Si el gato está recibiendo ya dosis elevadas de insulina, también es posible una resistencia a la insulina. Es muy importante identificar la causa exacta, porque las decisiones relativas al tratamiento variarán dependiendo de ésta.

ello. En un estudio reciente, todos los propietarios apuntaban a que el control doméstico había aumentado su autoconfianza con respecto a su capacidad para controlar la enfermedad en sus mascotas (14). Nótese que también puede observarse cierta variabilidad en las curvas de glucemia realizadas en casa y, por consiguiente, una sola curva puede ser engañosa. En los casos complicados, puede realizarse más de una curva cur va antes de tomar alguna decisión sobre el tratamiento (15,16).

• La duración del efecto se define como el tiempo transcurrido desde la inyección de la insulina pasando por el nadir hasta que la glucemia supere los 12-15 mmol/l ó 216-270 mg/dl. Si la duración es inferior a 810 horas, los animales suelen mostrar signos clínicos de diabetes. Si la duración es mayor de 14 horas, aumenta el riesgo de aparición de hipoglucemia o del fenómeno de Somogyi. La duración duración de la acción puede mejorarse con el control de la dieta, pero, si no es así, está indicado el cambio a una insulina con un perfil de acción diferente. La hiperglucemia por estrés puede dificultar la interpretación de la curva de glucemia. Esto puede superarse si el propietario elabora la curva en casa, lo que a veces se denomina control doméstico (Figuras 5 y 6). Se enseña al propietario cómo realizar el control doméstico aproximaaproximadamente 3 semanas después de iniciar el tratamiento, determinando la glucemia en ayunas 2 veces a la semana (obtención de muestras de sangre e identificación de hipoglucemia) y se recomienda una curva al menos una vez al al mes. Mucho Muchoss propiet propietarios arios son capace capacess de realiz realizar ar un control doméstico a largo plazo, y están dispuestos a

Dificultades asociadas a la regulación de la diabetes La mayoría de los gatos se estabilizan adecuadamente en los 3 primeros meses de tratamiento. Sin embargo, es normal que después de esta fase sean necesarios ajustes, por ejemplo, por una posterior pérdida de células β o por un cambio en la sensibilidad a la insulina debido a una enfermedad concomitante. En los casos en los que persistan los signos clínicos a pesar de haberse instaurado un tratamiento, se recomienda un abordaje gradual del problema. 1. Asegurarse de que el estudio diagnóstico y el tratamiento previo se han hecho de acuerdo al protocolo. Aument Aum entar ar la dos dosis is de ins insuli ulina na cad cadaa 5 a 7 día díass hast hastaa que que el gato reciba una dosis de 1,0-1,5 UI/kg 2 veces al día (insulina lente). 2. Comprobar si la insulina utilizada por el propietario está caducada, se ha agitado, diluido, congelado o calentado, y verificar si se han utilizado las jeringas adecuadas. Comprobar el método de mezcla, manejo e inyección de la insulina por parte del propietario, y revisar la dieta. Suele omitirse esta parte del protocolo de solución de problemas, pero los errores er rores técnicos son a menudo el origen de un mal control de la diabetes. 3. Realizar curvas de glucemia para identificar cualquier fenómeno de Somogyi o una duración breve del efecto Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / /

15


bucal o de las vías urinarias, enfermedad renal crónica o la obesidad. . h c i r u Z , e n i c i d e m l a n r e t n i l a m i n a l l a m s f o c i n i l C

El HAC y el hipersomatotropismo (Figura 7) tienen el potencial de causar la resistencia más severa a la insulina. Los signos clínicos pueden ser de leves a severos y la enfermedad concomitante quizá no se sospeche hasta que se ponga de manifiesto que la diabetes es difícil de regular regular..

Conclusión

©

Figura 7.

Gato con diabetes mellitus y acromegalia. Un signo típico de la acromegalia es el prognatismo inferior.

de una insulina. Debe considerarse el control doméstico, que permite la obtención frecuente de muestras sin el estrés de la visita a la clínica. 4. Si no se identifica ningún problema, debe iniciarse un estudio diagnóstico de enfermedades que provoquen resistencia a la insulina. En principio, cualquier otra enfermedad simultánea (inflamatoria, infecciosa, o neoplásica) puede provocar resistencia a la insulina. Los problemas más relevantes son la pancreatitis, la neoplasia pancreática, hiperadreno hiperadrenocorticismo corticismo (HAC), (HA C), hipersomatotr hipersomatotropismo, opismo, infección de la cavidad

Un diagnóstico rápido de la diabetes felina debe permitir el tratamiento satisfactorio del paciente en la mayoría de los casos. Sin embargo, la evaluación inicial no sólo debe aclarar la gravedad de la enfermedad (por ejemplo, cetoacidosis), sino que debe buscar cualquier enfermedad concomitante así como otros factores contribuyentes (por ejemplo, obesidad, fármacos diabetógenos). El tratamiento debe iniciarse inmediatamente en el momento del diagnóstico y la mayoría de los gatos pueden estabilizarse de manera adecuada en loss 3 primer lo primeros os meses de tratamient tratamiento, o, y puede producirse producirse la remisión en hasta el 50% de los gatos. Las revisiones periódicas son fundamentales y deben consistir en la valoración de los signos clínicos y el peso corporal, la elaboración de una curva de glucemia y la determinación de la fructosamina. Si persisten los signos clínicos a pesar del tratamiento, se recomienda un estudio diagnóstico sistemático y ordenado.

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Epidemiología de la diabetes mellitus felina Elizabeth Lund,

Nota del editor editor

DVM, MPH, PhD Banfield, Pet Hospital, Portland, Oregon, EE.UU.

La Dra. Lund se incorporó a Banfield en 2006 como Directora “Senior” de Investigación del equipo de investigafield ld App Applie lie d Rese Research arch & Kno wle wledge. dge. Como ción Ban fie epidemióloga, la experiencia profesional de la Dra. Lund en los últimos 22 años incluye la investigación en los ámbitos académico, industrial y de la salud pública. Además de su licenciatura, la Dra Lund también realizó un Máster en Salud Pública y un doctorado en Epidemiología/Informática.

L

a diabetes mellitus, es una endocrinopatía frecuente en gatos y que puede resultar difícil de manejar. El diagnóstico y el tratamiento precoz, permite un control óptimo. Conocer la epidemiología epidemiol ogía de la enfermed enfermedad, ad, ayuda ayuda a reconocer reconocer mejor a los animales en situación de riesgo e informar a sus propietarios. Este artículo recopila la información sobre la epidemiología de la diabetes en la población felina de The Pet Hospital en Banf Banfield ield , utilizando los PetWare are. datos registrados informáticamente en PetW

Método Se ha estimado la prevalencia por año y región en los Estados Unidos de Norteamérica a partir del número

Estamos encantados de continuar con esta sección del Veterinary FOCUS. Gracias a la información obtenida de la base de datos informática Banfield, The Pet Hospital se analizan los extensos registros generados por los veterinarios de Banfield para estudiar gran variedad de parámetros dentro de la población de los animales de compañía. En este número ofrecemos un breve resumen sobre la epidemiología de la diabetes felina y algunos algunos de los marcadores típicos de la enfermedad.

de casos individuales de gatos diagnosticados de diabetes mellitus mellitus (DM) o cetoacidosis cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis), dividido por el número total de gatos atendidos por año o región. Para el análisis descriptivo (edad, género, raza), se seleccionó el año 2008 y los casos de diabetes felina se identificaron en función del diagnóstico inicial de DM o DKA, así como de los resultados positivos para la detección de glucosa en el urianálisis. En cuanto a la identificación de los factores que aumentan el riesgo de diabetes, se controló la edad como un posible origen de confusión y se seleccionó el correspondiente grupo control de gatos de la

Adulto joven (1-3 años) Adulto maduro (3-10 años) Adulto geriátrico (> 10 años) a i c n e l a v e r P

6 3 2 . 6 1 2 = n

3 7 7 . 0 3 2 = n

6 1 3 . 1 5 2 = n

7 6 1 . 3 7 2 = n

9 7 4 . 9 8 2 = n

2 8 7 . 1 2 3 = n

4 1 7 . 7 6 3 = n

Figura 1. Prevalencia (en 10.000 gatos) de diabetes felina y cetoacidosis diabética, por año.

Figura 2. Diabetes mellitus felina por edades.


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EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS FELINA

Tabla 1. Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis diabética por sexo (2008). Género

Tabla 2. Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis diabética en razas felinas frecuentes (2008).

Gatos con Gatos sin diabetes diabetes (n=604) (n=604)

Recuento de la población de 2008

Prevalencia por 10.000

4.760

123,9

36.105

82,8

1.635

73,4

14.027

72,7

Doméstico de pelo corto

238.577

67,0

Doméstico de pelo medio

47.633

63,0

Himalayo

4.268

60,9

Persa

6.411

42,1

Ragdoll

2.012

29,8

Bengalí

1.849

21,6

Raza

Macho castrado

60,8%

48,7%

Maine Coon

Hembra esterilizada

35,9%

47,2%

Doméstico de pelo largo

Macho entero

1,6%

1,7%

Azul Ruso

Hembra entera

1,7%

2,4%

Siamés

misma edad sin DM, ni DKA, ni glucosuria glucosuria positiva. Las categorías de edad seleccionadas fueron < 1 año, de 1 a 3 años, de 3 a 10 años ó > de 10 años. Se evaluó también la media de edad y de peso. Se utilizó un programa informático estadístico para estimar las frecuencias y proporciones (1).

Resultados La prevalencia de diabetes aumentó desde el 40,3 hasta el 67,8 en 10.000 gatos entre 2002 y 2008 (Figura 1) y se observó regionalmente una variación desde la baja prevalencia en el noroeste del país (63,5 por 10.000) hasta una elevada prevalencia en la región sur central (68,9 por 10.000). En 2008, se identificaron un total de 604 gatos diabéticos, el 95% de los cuales fueron diagnosticados de DM y el 5% de DKA. La edad media, mostrada en la Figura 2, fue de 10,1 años, con un peso medio de 5,6 kg. La edad media de la población control fue de 10 años con un peso medio de 4,95 kg. En el grupo estaban sobrerepresentados los machos castrados, en comparación con el correspondiente control de la misma edad prevalencia de (Tabla 1). Las razas con una mayor prevalencia diabetes mellitus en comparación con la población general son: Maine Coon, Doméstico de Pelo Largo, Azul Ruso Ruso,, Siamés Siamés y Domést Doméstico ico de Pelo Pelo Cort Cortoo (Tabla 2).

Discusión Ha habido un aumento lineal de hasta el 70%, en la prevalencia de la diabetes felina diagnosticada en la

población de Banfield desde 2002 hasta 2008. El análisis indica que los gatos con diabetes mellitus son geriátricos (10 años y mayores), de mayor peso y es más probable que sean machos castrados, con predominio de ciertas razas. Las característ características icas de la población aquí descrita son compatibles con lo que se ha publicado previamente (2,3). También se ha comunicado un aumento con el tiempo, de la prevalencia de la diabetes en un estudio de la población felina remitida a los hospitales universitarios veterinarios (2). Sin embargo, hay que tener en cuenta que los gatos diabéticos, es más probable que se remitan a los hospitales universitarios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. El aumento de la prevalencia en la población de Banfield en los últimos años pueden reflejar el envejecimiento de la población de gatos a medida que ha crecido el hospital de Banfield, es mayor la longevidad de los gatos con diabetes, ha mejorado el estado de salud de los gatos gatos en general general o los veterinarios veterinar ios reconocen rec onocen mejor me jor la enfermedad enfe rmedad..

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CÓMO ABORDAR…

La enfermedad de Addison Addison en el perro Catharine Scott-Moncrieff MA, Vet MB, MS, DACVIM, DSAM, DECVIM Dpto. de Ciencias Clínicas Veterinarias, Facultad de Medicina Veterinaria, Veterinaria, Universidad Universidad de Purdue, Indiana, EE.UU.

La Dra. Scott-Moncrieff se licenció en Veterinaria por la Universidad de Cambridge en 1985. Realizó un internado en Medicina y Cirugía de Pequeños Animales en la Universidad de Saskatchewan (Canadá), y posteriormente una residencia y máster en Medicina Interna en la Universidad Purdue. En 1989 se incorporó como docente en la Universidad de Purdue, donde en la actualidad es profesora de Medicina Interna de Pequeños Animales y Directora de los Programas Internacionales.

Introducción La enfermedad de Addison, o hipoadrenocorticismo, es una deficiencia de la secreción de corticoesteroides por las glándulas adrenales. En los perros, la causa más frecuente es la insuficiencia adrenal primaria, que normalmente da lugar a la falta de glucocorticoides (principalmente cortisol) y minera mineraloco locortico rticoide idess (princip (principalm alment entee aldost aldosteron erona). a). Una Una causa menos frecuente de hipoadrenocorticismo es la disfunción hipofisaria, que provoca una disminución o falta de la secreción de ACTH y una insuficiencia adrenal secundaria.

PUNTOS CLAVE Los signos clínicos de la enfermedad de Addison, pueden ser extremadamente vagos e inespecíficos, y la enfermedad puede parecerse a muchas otras patologías. El diagnóstico y tratamiento precoz de los perros afectados es vital. La prueba de estimulación con ACTH es la prueba clave para el diagnóstico. Con el diagnóstico y el tratamiento apropiado, los animales afectados pueden tener una buena calidad y una esperanza de vida normal.

¿Qué necesito saber sobre la fisiología adrenal? Es importante entender la fisiología adrenal básica para diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes con enfermedad de Addison (Figura 1). El eje hipotálamohipófisis-adrenal regula la síntesis y secreción de cortisol por parte de las glándulas adrenales. La síntesis y secreción de aldosterona se regula por el eje renina-angiotensina, la concentración plasmática de potasio y (en menor medida) la concentración plasmática de sodio y de ACTH. Los corticoesteroides tienen una variedad de efectos que los hacen cruciales para la supervivencia. Estimulan la gluconeogénesis hepática y la glucogénesis, potencian el catabolismo de proteínas y grasas y tienen un importante papel en el mantenimiento de la tensión arterial normal y contrarrestan los efectos del estrés. Los mineralocorticoides aumentan la absorción de sodio y la secreción de potasio por los riñones, r iñones, glándulas sudoríparas, salivales y células del epitelio intestinal, siendo fundamentales para conservar el sodio.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de la enfermedad de Addison? Se cree que la mayoría de los casos de enfermedad de Addiso Add ison n canin canina a tiene tienen n un ori orige gen n inmun inmunome omedia diado. do. Est Esto o es importante porque significa que, con el diagnóstico y el tratamiento apropiados, los perros con enfermedad de Addison pueden pueden tener tener una buena calidad calidad de vida y una esperanza de vida normal. Otras causas menos frecuentes de destrucción de las glándulas adrenales son la infección por hongos, infarto hemorrágico, amiloidosis, necrosis y neoplasias. La rápida retirada de la administración exógena de glucocorticoides es la causa más frecuente de hipoadrenocorticismo secundario. El hipoadrenocorticismo secundario espontáneo es poco frecuente y puede estar causado por la deficiencia idiopática de ACTH, o por lesiones destructivas del hipotálamo o hipófisis.

¿Cuáles son las razas de perros afectadas con más frecuencia? La enfermedad de Addison se transmite como un rasgo autosómico recesivo en el Caniche, Perro de Aguas Portugués y Retriever de Nueva Escocia. También es una

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CÓMO ABORDAR…

HIPOTÁLAMO

CRH Feed back negativo

HIPÓFISIS ANTERIOR ACTH ARTERIOLA Cortisol Vasoconstricción Corteza adrenal

Aldosterona

Angiotensina II

Hiperpotasemia Enzima conversora de la angiotensina

Angiotensina I Renina Angiotensinógeno RIÑÓN

HÍGADO

Figura 1. Eje hipotalámico - hipófisis - adrenal.

Tabla 1. 1. Indicadores de la enfermedad de Addison en el perro Historia clínica

Anorexia Vómitos/diarrea Letargia/debilidad Agitación/estremecimientos Poliuria/polidipsia Dolor abdominal Convulsiones (hipoglucemia) Hemorragia gastrointestinal Shock hipovolémico Calambres musculares episódicos

Exploración física

Pobre condición corporal Letargia, debilidad Deshidratación Dolor abdominal Bradicardia Pulso débil Hipotermia Aumento del tiempo de llenado capilar Shock hipovolémico Melena o hematoquecia

enfermedad hereditaria en el Bearded Collie (1-4), aunque hay otras razas predispuestas (5). En la población general de perros, aproximadamente el 70% de los afectados son hembras, sin embargo, en el caso del Perro de Aguas Portugués, el Caniche y el Bearded Collie, los machos y las hembras se ven afectados por igual. La enfermedad de Addison Addi son se diag diagnost nostica ica con con mucha más frecue frecuencia ncia en en los Veterinary Focus / / 20 / / Veterinary

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perros jóvenes o de mediana edad (media de 4 años), pero puede diagnosticarse en perros de tan sólo 4 meses o de hasta 14 años (6).

¿Cuáles son los signos clínicos más comunes? Es importante tener en cuenta que los signos clínicos c línicos en los perros con enfermedad de Addison son extremadamente vagos vag os e inesp inespecí ecíficos ficos (6-8 (6-8). ). El vet veterin erinario ario debe debe sosp sospecha echarr de esta patología en todo aquel perro que muestre signos vago va goss de de enf enferm ermed edad ad.. Los Los si sign gnos os cl clín ínic icos os pu pued eden en com comen enza zarr tanto de forma aguda como gradual, su intensidad puede aumentar y disminuir, e incluso en ocasiones, pueden desencadenarse por una situación de estrés. Los propietarios de los perros afectados quizá no sepan cuánto tiempo llevaban enfermos sus perros, hasta que con el tratamiento y la consec consecuent uentee mejoría mejoría,, descubre descubren n el nivel nivel de de activid actividad ad normal de su perro. Un historial de alguna enfermedad episódica anterior o de malestar gastrointestinal que mejora con el tratamiento sintomático debe alertar al vete ve terin rinari ario o sob sobre re la pos posibi ibilid lidad ad de enf enferm ermeda edad d de Add Addiso ison. n. La variedad de signos clínicos observados se muestra en la Tabla 1. Es importante recordar que la mayoría de los signos clínicos pueden estar causados únicamente por la defici deficiencia encia de glucocorticoi glucocorticoides, des, aunque aunque el schock hipovolémico y el colapso suelen observarse en perros con falta de glucocorticoides y de mineralocorticoides.

¿Qué cambios en las pruebas diagnósticas deben alertarme? En la Tabla 2 se muestran las alteraciones que pueden observarse en el hemograma completo, completo, panel bioquímico y urianáli urianálisis sis de perros con hipoad hipoadrenocortici renocorticismo. smo. Es importante tener en cuenta que las alteraciones observadas pueden imitar a otras patologías como la insuficiencia hepática, fallo renal, insulinoma y enteropatía perdedora de proteínas (9,10).

Hematología: la alteración hematológica más frecuente es la ausencia de un leucograma de estrés (aumento de neutrófilos sin desviación a la izquierda y disminución de linfocitos y eosinófilos como consecuencia del estrés sistémico), lo que supone un resultado atípico cuando hay una enfermedad sistémica. Alteraciones séricas de los electrolitos: los hallazgos que se observan en la bioquímica sérica con más frecuencia son la hiperpotasemia y la hiponatremia. Sin embargo, en hasta el 30% de los perros con enfermedad de Addison no se muestran estas alteraciones clásicas de los electrolitos (3,11,12). En estos casos se denomina enfermedad de Addiso Add ison n « atí atípic pica a » o « con def defici icienc encia ia de glu glucoc cocort ortico icoide idess »

LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

y puede deberse deberse a un hipoadrenoco hipoadrenocorticismo rticismo secundario secundario (deficiencia de ACTH), a enfermedades concomitantes como el hipotiroidi hipotiroidismo smo o una enfermedad gastrointestinal y a la de dest struc rucci ción ón se sele lect ctiv iva a de la lass zo zona nass se secre creto tora rass de cor corti tisol sol ( zona fasciculata y reticularis) de la corteza adrenal. Algunos Algu nos casos casos de Addi Addison son se pres presenta entan n inicialm inicialment entee sólo sólo con deficiencia de glucocorticoides perdiendo la capacidad de secretar mineralocorticoides algunos meses más tarde. Sin embargo, no todos los casos de enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides progresan hacia una completa insuficiencia adrenocortical.

El cociente Na:K suele ser bajo (< 24) en perros con hipoadrenocorticismo. Un cociente bajo puede aumentar el grado de sospecha de enfermedad de Addison mientras se esperan los resultados definitivos de las pruebas (13). Sin embargo, depender sólo de la determinación de los electrolitos para el diagnóstico de hipoadrenocorticismo puede llevar a error, ya que hay muchas otras causas de hiperpotasemia e hiponatremia, por lo que el diagnóstico debe confirmarse siempre mediante una prueba de estimulación con ACTH. A la inversa, es importante recordar que las concentraciones de electrolitos (y por consiguiente, el cociente Na:K) pueden ser completamente normales en perros con enfermedad de Addison (3,11,12). Si no se considera el hipoadrenocorticismo en el diagnóstico diferencial de los pacientes con signos sistémicos vagos de enfermedad, su diagnóstico pasará desapercibido o se establecerá un diagnóstico incorrecto, que provocará la frustración del propietario o incluso la muerte del paciente.

Tabla 2. 2. Cambios clínico-patológicos observados en perros con enfermedad de Addison Hemograma completo

Anemia no regenerativa Eosinofilia Neutrofilia Linfocitosis Ausencia de leucograma de estrés

% afectado

27 20 32 10 92

Panel bioquímico

Hiperpotasemia Hiponatremia Hipocloremia Hipercalcemia Azotemia Hiperfosfatemia Hipoglucemia Aumento de las enzimas hepáticas Acidosis metabólica Hipoalbuminemia Hipocolesterolemia

95 81 42 31 88 68 17 30-50 40 6-39 7

Orina

Densidad específica <1,030

60

Los resultados de las pruebas de diagnóstico por imagen en perros con enfermedad de Addison pueden demostrar microcardia (Figura 2), arteria pulmonar lobular craneal y vena cava posterio posteriorr pequeña pequeñass y microhe microhepatía patía (1 (14). 4). También se ha observado el megaesófago reversible. La ecografía puede revelar glándulas adrenales pequeñas o indetectables (15) pero, ya que hay solapamiento con el tamaño de las glándulas adrenales normales, la detección de unas glándulas de tamaño normal no descarta la enfermedad de Addison, y la presencia de glándulas adrenales pequeñas en la ecografía, aunque respalda un diagnóstico de hipoadrenocorticismo, no es suficiente como para confirmar la enfermedad.

Electrocardiografía: en los perros con enfermedad de Addiso Add ison n e hip hiperp erpota otasem semia ia pue pueden den adv advert ertirs irsee cam cambio bioss en en el electrocardiograma. Con Con una hiperpotasemia leve (> 5,5 mmol/l) se observan picos de la onda T. Con niveles mayores (> 6,5 mmol/l) se ensancha el complejo QRS, disminuye la amplitud de QRS, aumenta la duración de la onda P y aumenta el intervalo P-R. Cuando el potasio

. f f e i r c n o M t t o C S R e n i r a h t a C . J

©

Figura 2. Radiografía de tórax (vista ventrodorsal) que muestra microcardia en un Gran Danés de 5 años con hipoadrenocorticismo. hipoadrenocorticismo.


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CÓMO ABORDAR…

. f f e i r c n o M t t o c S R e n i r a h t a C . J

©

Figura 3.

ECG que muestra los cambios esperados antes y después del tratamiento de la hiperpotasemia.

aumenta por encima de 8,5 mmol/l puede haber pérdida completa de ondas P y fibrilación ventricular o asistolia (Figura 3).

glucocorticoides, el tratamiento con fármacos como el mitotano, trilostano o ketoconazol, pérdida de potencia del producto ACTH y fallos en la administración de la ACTH.

¿Qué pruebas endocrinas deben realizarse para confirmar el diagnóstico?

La determinación de la concentracion de ACTH endogena es útil en perros con enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides glucocorticoides confirmada. Una Una concentración de ACTH superior a la del rango de referencia confirma un diagnóstico de hipoadrenocorticismo primario, mientras que un nivel comprendido dentro del rango de referencia, o inferior, es compatible con un hipoadrenocorticismo secundario. Los perros con enfermedad de Addison Addis on primaria primaria atípica atípica están están en en situación situación de riesgo de progresar a una insuficiencia adrenal completa, normalmente en los 12 meses siguientes al diagnóstico; por lo que se recomienda la supervisión prolongada de las concentraciones de electrolitos después del diagnóstico inicial.

El cortisol basal normal sirve para descartar el diagnóstico de hipoadrenocorticismo. Sin embargo, un resultado bajo no confirma el diagnóstico, diagnóstico, ya que algunos perros perros sanos tienen un nivel basal de cortisol bajo y una respuesta normal a la administración de ACTH (16). Por lo tanto, siempre debe realizarse la prueba de estimulación con ACTH (Figura 4) en pacientes con sospecha de enfermedad de Addison antes de iniciar un tratamiento a largo plazo. Una vez iniciado el tratamiento, es imposible confirmar el diagnóstico de manera retrospectiva sin retirar el tratamiento durante varias semanas. El producto de elección para realizar la prueba es la ACTH sintética, administrada en una dosis de 5 µ g/kg (dosis máxima de 250 µ g/perro) por vía IV o IM (17). Las muestras de sangre para medir el cortisol sérico se recogen antes y una hora después de la administración de la ACTH. Si fuera necesario, por la situación clínica, administrar corticosteroides antes de realizar la prueba de estimulación con ACTH, lo indicado es emplear dexametasona, ya que una dosis causará cierto amortiguamiento de la respuesta a la ACTH pero no la abolirá. En los perros con enfermedad de Addison espontá espontánea, nea, las concentr concentraciones aciones de cortisol previas y posteriores a la ACTH deben ser inferiores al rango de referencia referencia para el el cortisol basal (28-56 nmol/l) nmol/l) y, de hecho, la mayor mayoría ía de los casos muestra muestran n una concentración previa y posterior inferior a 28 nmol/l. Otras causas de una respuesta inadecuada o amortiguada a la estimulación con ACTH son: la administración previa de


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Se ha propuesto la determinación del cociente cortisol : ACTH (CAR) como una prueba diagnóstica alternativa para el hipoadrenocorticismo primario (18). En estos casos, las concentraciones de ACTH están aumentadas ante una concentración de cortisol inadecuadamente baja, lo que provoca un cociente cortisol: ACTH muy bajo. Se necesitan más estudios para evaluar el CAR en perros con otras enfermedades concomitantes en los que haya que descartar un hipoadrenocorticismo.

¿Cómo tratar a un perro con sospecha de enfermedad de Addison y cómo confirmar el diagnóstico? El tratamiento rápido de los perros con sospecha de enfermedad de Addison es vital, en especial si hay alteraciones electrolíticas graves. La hiperpotasemia, en


particular, puede ser potencialmente mortal si no se trata de inmediato. Es muy importante confirmar también el diagnóstico de enfermedad de Addison mientras se comienza el tratamiento inicial, ya que, una vez iniciada la terapi terapia a de reposición reposición con glucocorticoides, glucocorticoides, es muy difícill confirmar de manera retrospectiva el diagnóstico. difíci El tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo requiere la administración exógena de glucocorticoides y, generalmente general mente también, de mineraloc m ineralocortic orticoides. oides. La fluidoterapia agresiva a corto plazo es la piedra angular del tratamiento ya que corregirá transitoriamente la mayoría de las alteraciones electrolíticas potencialmente potencialmente mortales. Un ejemplo de tratamiento inmediato de un perro con sospecha de enfermedad de Addison se muestra en el caso clín clínico ico 1. El objetivo debe ser tratar los síntomas de la enfermedad (shock hipovolémico, hipoglucemia y azotemia) mientras se confirma el diagnóstico. En pacientes con hiponatremia severa debe evitarse la fluidoterapia con solución salina hipertónica porque aumentos rápidos del sodio sérico pueden provocar una mielinosis cerebral. Si se considera necesaria la administración inmediata de glucocorticoides antes de completar la prueba de estimulación con ACTH, la dexametasona (0,25-2,0 mg/kg) es el fármaco de elección. Si el tratamiento con glucocorticoides puede retrasarse hasta después de la prueba de estimulación con ACTH, otras opciones de tratamiento son el hemisuccinato de hidrocortisona o el fosfato de hidrocortisona (2-4 mg/kg IV) o el succinato sódico de metilprednisolona metilpredniso lona (1-2 mg/kg IV). Si la sospecha clínica de hipoadrenocorticismo es alta, debe considerarse la administración de una dosis de un mineralocorticoide inyectable,, dependiendo de la respuesta inicial del paciente inyectable a la fluidotera f luidoterapia pia y del tiempo previsto que se tardará en disponer de los resultados de las pruebas del cortisol. Quizá sea necesario administrar un tratamiento de urgencia por hiperpotasemia severa (si el potasio > 6,5 mmol/l). Otros tratamientos adyuvantes que pueden necesitarse son la administración intravenosa de dextrosa para la hipoglucemia, la transfusión de sangre para la anemia hemorrágica, la administración de coloides y la corrección de la acidosis metabólica grave (si el bicarbonato sérico < 12 mmol/l). En perros con signos menos severos de enfermedad que no necesiten fluidoterapia inmediata, la determinación del cortisol basal puede ser la prueba diagnóstica inicial. Si la concentración de cortisol es >56 nmol/l puede descartarse el diagnóstico de hipoadrenocorticismo. En los perros con concentraciones basales bajas de cortisol debe realizarse a continuación una prueba de estimulación con ACTH.

Prueba de estimulación con ACTH.

) l / l o m n ( l o s i t r o C

Cortisol pre-ACTH Cortisol post-ACTH

Normal

Iatrogénica

Enfermedad de Addison

Figura 4. Prueba de estimulación con ACTH. Las líneas representan una respuesta normal, una respuesta compatible con la enfermedad de Addison y una respuesta que es más compatible con la exposición a corticosteroides exógenos.

¿Cuál es el mejor enfoque para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad? Los perros con enfermedad de Addison clásica necesitan ejemplo plo, tratamiento de por vida con glucocorticoides ( por ejem prednisona) y mineralocorticoides ( por ejemplo, fludrocortisona o pivalato de desoxicorticostero desoxicorticosterona na (DOCP)).

Glucocorticoides: debe iniciarse el tratamiento de mantenimiento mantenimient o con glucocor ticoides por vía oral una vez que los signos sistémicos de la enfermed enfermedad ad hayan respondido al tratamiento parenteral. La prednisona es el glucocorticoide de elección en perros: empezando con una dosis comprendida comprendida entre entre 0,1 0,1 y 0,22 mg/kg, y se va disminuyendo gradualmente hasta la dosis mínima efectiva. La administración de una dosis excesiva puede causar signos clínicos de hiperadrenocorticismo. La dosis de prednisona prednisona necesaria necesaria para para el tratamient tratamiento o de mantenimiento oscila entre menos de 0,05 y 0,4 mg/kg (19,20). Hasta en el 50% de los perros tratados con fludrocortisona es posible interrumpir por completo la administración de prednisona, debido a la actividad glucocorticoide intrínseca de este fármaco. Sin embargo, la mayoría de los perros tratados con DOCP necesitan tratamiento con una dosis baja de prednisona, como mínimo en días alternos, ya que el DOCP carece de actividad glucocorticoide. Mineralocorticoides: los perros con hiperpotasemia y/o hiponatremia deben ser tratados también con mineralocorticoides. El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) es un compuesto de acción prolongada que se administra inicialmente en dosis de 2,2 mg/kg por vía IM o SC cada 25


23

CÓMO ABORDAR…

días (19,20). La dosis de mantenimiento final necesaria para conseguir un buen control clínico oscila entre 0,8 y 3,4 mg/kg/dosis en intervalos de 14 a 35 días. La mayoría de los perros pueden tratarse con inyecciones mensuales y pocos perros necesitan una dosis superior a 2,2 mg/kg. Para controlar los costes, la dosis de DOCP puede reducirse gradualmente en un 10% al mes, a la vez que se controlan los niveles de sodio y de potasio, hasta que se identifica la dosis mínima efectiva para mantener el nivel normal de electrolitos. El acetato de fludrocortisona es una opción alternativa a los mineralocorticoides si se prefiere un tratamiento diario por vía oral. La dosis inicial es de 0,02 mg/kg PO, como dosis única o dividida en 2 tomas al día. La dosis de fludrocortisona necesaria para controlar los signos clínicos oscila entre 0,01 y 0,08 mg/kg/día, y normalmente es necesario aumentar la dosis con el tiempo (19). Algunos perros perros tratados con fludrocortisona desarrollan signos clínicos de hiperadrenocorticismo, como poliuria/polidipsia aun cuando se haya retirado la suplementación con glucocorticoides, debido probablemente a la actividad glucocorticoide intrínseca de la fludrocortisona (20). En esos perros debe considerarse el cambio a DOCP. Nótese que la hidrocortisona es una mala opción para el tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo porque el cociente de la actividad glucocorticoide a mineralocorticoide es 1:1 y debe administrarse una dosis excesiva de glucocorticoides para alcanzar un efecto mineralocorticoide adecuado.

Enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides: los perros sin alteraciones electrolíticas (hipoadrenocorticismo secundario o hipoadrenocorticismo primario atípico) no necesitan inicialmente suplement ación con mine mineral ralocort ocorticoi icoides des;; sin embargo, embargo, los los perros con hipoadrenocorticismo atípico primario (ver caso clínico 2) deben ser controlados cuidadosamente debido al riesgo de progresión a una insuficiencia adrenal completa. Las concentraciones de electrolitos deben supervisarse cada 1 a 3 meses por lo menos durante el primer año después del diagnóstico y debe instruirse a los propietarios para que controlen los signos clínicos de carencia de mineralocorticoides.


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¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad de Addison? El pronóstico para los perros con enfermedad de Addison suele ser excelente, aunque el coste de los mineralocorticoides (en especial en perros grandes) puede hacer que los propietarios opten por la eutanasia. En un estudio de 205 perros tratados de hipoadrenocorticismo, la media de supervivencia fue de 4,7 años (rango, 7 días-11,8 días-11,8 años) (19).

¿Qué debo hacer si el paciente no responde bien al tratamiento? Ocasionalmente los perros con enfermedad de Addison pueden no responder bien al tratamiento o tener efectos adversos asociados con la terapia. La causa más importante de una mala respuesta al tratamiento es una dosis inadecuada de mineralocorticoides. Otras causas son la presencia de una enfermedad concomitante no diagnosticada, como el hipotiroidismo. La presencia de megaesófago o de hemorragias intestinales severas severas también puede complicar la respuesta al tratamiento. El efecto adverso más común del tratamiento es la poliuria/polidipsia, que normalmente se deben a una suplementación excesiva de glucocorticoides o a la actividad glucocorticoide intrínseca de la fludrocortisona. En los perros con poliuria/ polidipsia, primero debe reducirse gradualmente la dosis de glucocorticoide, o incluso interrumpirse. Si el problema persiste debe considerarse el cambio a un tratamiento alternativo con un mineralocorticoide (20).

Conclusión El hipoadrenocorticismo es una enfermedad compleja que ha sido denominada muy acertadamente como « el Gran Imitador ». La disfunción de las glándulas adrenales debe considerarse en el diagnóstico diferencial en cualquier perro que se presente con enfermedad sistémica aguda agud a o crónica. Nunca Nunca debe descartarse el diagnóstico de enfermedad de Addison porque las concentraciones de electrolitos sean normales. El conocimiento de las diferentes formas en que los pacientes con hipoadrenocorticismo pueden presentarse en la clínica debe aumentar el índice de sospecha de esta enfermedad y reducir la probabilidad de que el diagnóstico pase desapercibido.



©

Parámetros Paráme tros laboratoriales seleccionados (Shelby)

Shelby


©

9470 6820 1610 5,33 5, 95,5 128 10,5 95 7,6 23,6 41 3,99 3, 150,6 72 201,7 6100 61 6,9 3,5 14,1 9 34,9

6000-17000 3000-12000 1000-5000 3,8-7,4 68,5-133,3 138 -148 3,5-5,0 105-117 0,7-2,5 2,2-7,9 23-39 3,2-7,8 125,5-301,1 2,5 -11,4 7-31,9 44-133 0,5-1,5 2,4-3,1 9,7-12,4 13-24 9-18 No obtenido

(nmol/l)

<27

27-162

Cortisol - post - ACTH ACTH (nmol/l)

<27

189-459

Leucocitos

(células/µl)

Neutrófilos Neutróf ilos segmentados (células/µl)

Charlie

Caso clínico nº 1: Tratamiento de urgencia del hipoadrenocorticismo Shelby, 18 meses de edad, hembra esterilizada, Terrier Irlandés

Linfocitos

(células/µl)

Glucosa en sangre

(mmol/l)

Sodio

(mmol/l)

Potasio

(mmol/l)

Cloro

(mmol/l)

Fósforo Albúmina Colesterol

Historia clínica: historia de 2 días de depresión y anorexia; episodio similar hace 2 meses que se resolvió con tratamiento sintomático.

Nitrógeno ureico sanguíneo Creatinina

Exploración física: peso 16 kg; T 35,1°C; puntuación corporal 3/5; FC 48 lpm; FR 16 rpm; TRC >3 segundos, en decúbito lateral y sin respuesta respuesta a estímulos, deshidratación estimada del 7%; tensión arterial demasiado baja para detectarse.

Calcio Dióxido de carbono

(mg/dl)

(mmol/l) (mg/dl) (g/l)

(mmol/l) (mg/dl) (mmol/l) (mg/dl) (µmol/l)

(mg/dl) (mmol/l) (mg/dl) (mmol/l)

Desequilibrio aniónico (mmol/l) Urianálisis

Tratamiento: • Colocación IV del catéter en vena cefálica (o yugular) • Comienzo de fluidoterapia con solución salina al 0,9% IV, IV, 1 litro en bolo, luego 100 ml/h durante las 2 horas siguientes (dosis 30-80 ml/kg) • Dexametasona 4 mg IV (dosis 0,25-2,0 mg/kg) • Recogida de muestras de sangre y orina para hemograma completo, perfil bioquímico (con electrolitos), uiranálisis, cortisol basal (ver resumen de los datos laboratoriales) • Administración de 250 µg de ACTH sintética IV (5 µ g/kg hasta un máximo de 250 µg) • Recogida de una segunda muestra de sangre para medir el cortisol post-ACTH una hora más tarde • Se añade añad e dexametasona a 0,05-0,1 mg/kg de de dexametasona dexametas ona c/12 horas en los fluidos • Dextrosa 64 ml IV lenta (2 g dextrosa/unidad de insulina utilizando dextrosa al 25%) • Insulina 8 unidades IV (0,5 UI/kg) • Gluconato cálcico (10%) 5 ml IV lento durante 10 minutos (2-10 (2-10 ml/perro) • Bicarbonato sódico 13 mEq en 4 horas. [Dosis (mEq) = peso (16 kg) x 0,4 x (12-bicarbonato del paciente)] • Pivalato de desoxicorticosterona 32 mg IM (2 mg/kg)

Rango de referencia

Valor

Parámetro

Prueba de estimulación con ACTH

Cortisol - basal

Evolución: Shelby respondió rápidamente al tratamiento

de reanimación y a los 30 minutos del inicio del tratamiento estaba alerta y respondía. Una hemorragia grave en las vías respiratorias y gastrointestinales durante las 2 horas siguientes, hizo necesaria la transfusión de una unidad de sangre completa. En este caso, se sospechó que la hemorragia se debía a una coagulación intravascular diseminada. Se cambió satisfactoriamente el tratamiento de Shelby a glucocorticoides PO durante las primeras 48h tras su ingreso.

Caso clíni Caso clínico co n° n° 2: Presentación atípica de la enfermedad de Addison Charlie, 5 años, Caniche, macho castrado


25


Historia clínica: historia de 2 días de letargia y anorexia que progresa a la postración. Hipoglucemia detectada por el veterinario y remitido para evaluación. Exploración física: peso 4,5 kg; temperatura, pulso y respiración normales; puntuación corporal 3/5; tensión arterial 115 115 mmHg. El paciente estaba postrado y débil. Se observaban temblores musculares generalizados. La debilidad y los temblores musculares se resolvieron con un bolo de dextrosa.

Análisis sanguíneos (Charlie) Parámetro

Valor

Rango de referencia

(células/µl)

19200

6000 - 17000

14780

3000 - 12000

Linfocitos

(células/µl) (células/µl)

3460

1000 - 5000

Glucosa sanguínea

(mmol/l) (mg/dl)

1,7

3,8 - 7,4

31,3

68,5 - 133,3

140

138 - 148

(mmol/l)

3,6

3,5 - 5,0

Leucocitos Neutrófilos segmentados

Sodio Potasio

(mmol/l)

Diagnóstico diferencial para la hipoglucemia:

Albúmina

(g/l)

21

23 - 39

insulinoma, septicemia, insuficiencia hepática, ingestión de tóxicos, enfermedad de Addison.

Colesterol

(mmol/l)

3,9

3,2 - 7,8

(µmol/l)

24,9

Diagnóstico: hipoadrenocorticismo primario (atípico)

Insulina

(pmol/l)

13

1 - 46 <36 cuando la

glucemia <3,4 mmol/l)

(µUl/ml)

1,9

<5,2

<27

27 - 162

<27

189 - 459

57

4,4 - 11

Amoniaco

con carencia de glucocorticoides.

Prueba de estimulación con ACTH

Tratamiento: inicialmente 0,2 mg/kg de prednisona,

Cortisol ba basal

luego reducción gradual hasta 0,1 mg/kg/día.

Cortisol post-ACTH

Evolución: excelente respuesta al tratamiento. Se

ACTH plasmática endógena

(nmol/l) (nmol/l)

controlaron los electrolitos cada 3 meses durante los 12 meses siguientes. Charlie desarrolló deficiencia de mineralocorticoides 6 meses más tarde y fue tratado satisfactoriamente con DOCP.

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Hipercalcemia: diagnóstico y tratamiento en el perro y el gato Joao Felipe de Brito Galvao, MV

Dennis Chew Chew,,

Universidad del Estado de Ohio, Columbia, OH, EE.UU.

Universidad del Estado de Ohio, Columbia, OH, EE.UU.

El Dr. Galvao se licenció en 2004 en la Universidad Federal de Minas Gerais en Brasil. Tras Tras una residencia de un año en Medicina de Pequeños Animales en UNESP, Botucatu, completó un año de consulta clínica en la Universidad de Wisconsin y convalidó su título en Estados Unidos. A continuación finalizó su residencia en Pequeños Animales en la Universidad de Purdue y en la actualidad está realizando una residencia en Medicina Interna en la Universidad del Estado de Ohio. Su principal tema de interés es el control de las alteraciones del calcio, como la hipercalcemia idiopática y el hiperparatiroidismo primario.

DVM, Dipl. ACVIM El Prof. Dennis Chew se licenció en 1972 en la Universidad del Estado de Michigan. Realizó un internado en la South Weymouth Veterinary Associates en Massachusetts y una residencia en Medicina Interna y Nefrología en Medical Center Center de Nueva York. Es veterinario el Animal Medical asistente en la Universidad del Estado de Ohio VMC desde 1975 y muestra interés especial en las alteraciones del metabolismo del calcio (hipercalcemia idiopática en gatos), el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario renal, el fallo renal agudo y las alteraciones del tracto urinario inferior felino.

Patricia Schenck, DVM, PhD Universidad del Estado de Michigan, Lansing, MI, EE.UU. EE.UU.

La Dra. Schenck obtuvo el Máster en Ciencias Animales y su licenciatura en la Universidad de Illinois. Completó un doctorado en Bioquímica de Lípidos en la Universidad de Florida. Después de un postdoctorado en la USDA se trasladó a la Universidad del Estado Estado de Ohio, Ohio, donde empezó a interesarse por la investigación del metabolismo del calcio. En 2001 se incorporó al área de Diagnóstico Endocrino del Centro de Diagnóstico para Salud Animal y Población en la Universidad del Estado de Michigan. Sus intereses en investigación abarcan la creciente utilidad diagnóstica de las alteraciones del calcio y de los lípidos, la hipercalcemia idiopática en el gato y la hiperlipidemia canina.

Introducción El calcio es necesario para varias funciones intracelulares y extracelulares, así como para el mantenimiento del esqueleto. El calcio total (Cat) es la forma de calcio que se mide más a menudo. El calcio circulante existe en tres fracciones: ionizada, en forma de complejos (ligado a fosfato, bicarbonato, etc.) y unido a proteínas (1). En los perros sanos, el calcio ionizado constituye el 55% del calcio total sérico, el calcio en complejos el 10% y el unido a proteínas el 35% (2). En los gatos, los valores son similares (3). El calcio ionizado (Cai) es la fracción biológicamente activa y por lo tanto es la que se regula y la que sirve de referencia para la estimación de los niveles de calcio.

PUNTOS CLAVE Para la correcta valoración de la hipercalcemia es obligatorio medir el calcio ionizado. La principal causa de hipercalcemia en el perro son las neoplasias. Un perro aparentemente sano con hipercalcemia e hipofosfatemi hipofos fatemiaa crónicas probabl probablemente emente tenga un hiperparatiroidismo primario. Un gato aparentemente sano con hipercalcemia crónica probabl probablemente emente tenga hipercalcemia idiopática.


27

La regulación del calcio sérico es compleja e implica las acciones integradas de la hormona paratiroidea (PTH), metabolitos de la vitamina D y calcitonina (4). La PTH interviene en la regulación sutil (regulación fina) de la concent concentración ración sanguínea sanguínea de calcio. Cuando Cuando la concentración de calcio ionizado disminuye, se estimula la producción de PTH en las células principales de la glándula paratiroidea. La PTH aumenta la concentración sanguínea de calcio mediante diversos efectos; además da lugar a fosfaturia, disminuyendo los valores de fósforo sérico. La calcitonina juega un papel menor en el metabolismo del calcio y fundamentalmente controla el nivel de hipercalcemia después de una comida rica en calcio. En la hipercalcemia, es importante la interacción entre el calcio y el fósforo. Siempre que el producto del Cat (mg/dl) por la concentración de fósforo (mg/dl) sea > 70, la mineralización de tejidos es probable. Esto es fundamental, ya que los tejidos blandos que se mineralizan más a menudo son el riñón, el estómago y los vasos.

Pruebas diagnósticas del metabolismo del calcio Calcio sérico total El Cat forma parte de la mayoría de las pruebas laboratoriales de rutina. Normalmente se mide mediante un método colorimétrico y puede estar falsamente elevado en caso de hiperlipidemia o hemólisis. Aunque el Cai es la fracción biológicamente biológicamente activa, muchos muchos veterinarios vete rinarios se basan en las concentrac concentraciones iones de Cat en suero para predecir el estado del Cai. En perros per ros o gatos no se recomiendan fórmulas de ajuste para corregir el Cat en en función de la concentración de albúmina o de proteínas totales; en varios estudios se ha demostrado que la correlación es escasa y que incluso puede llevar a un diagnóstico erróneo (5,6).

Calcio sérico ionizado El Cai es un mejor indicador de enfermedad y puede medirse en el suero o en el plasma heparinizado. Debe tenerse en cuenta que esta medición jamás puede realizarse en plasma con EDTA ya que puede dar un resultado falsamente bajo. Para que la determinación sea más exacta, las muestras deben recogerse y manipularse de manera anaerobia, ya que mezclar suero y aire puede disminuir el valor de Cai (7). Algunos laboratorios han desarrollado fórmulas de ajuste de pH específicas de especie para permitir la determinación de muestras manipuladas de forma aerobia.

Hormona paratiroidea paratiroidea El estudio de la PTH intacta permite la determinación


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exacta de la concentración de PTH. Pueden utilizarse muestras de suero o de plasma, pero deben conser varse en refrigeración o congelación congelación previamente a la medición. La PTH debe evaluarse a la par que el Cai.

Proteína relacionada con con la hormona hormona paratiroidea paratir oidea La PTHrP es una hormona secretada por algunas neoplasias malignas. Puede unirse a los receptores de PTH en los riñones y el hueso y provocar hipercalcemia humoral de neoplasia maligna (HHM). La PTHrP es sensible a la degradación y parece ser más estable en el plasma con EDTA que en el suero (observación no publicada). El plasma debe conservarse congelado antes de determinar la PTHrP PTHrP..

Metabolitos de la vitamina D Los metabolitos de la vitamina D son idénticos en todas las especies. La concentración de 25-hidroxivitamina D es un buen indicador de la ingesta de vitamina D. Puede medirse en suero o en plasma, pero las muestras deben protegerse de la luz para impedir su degradación. El calcitriol (1,25-hidroxivitamina D) es el metabolito activo de la vitamina D, pero por desgracia su análisis laboratorial no está fácilmente disponible.

Signos clínicos Anorexia, Anorex ia, pol poliuri iuria/p a/poli olidip dipsia, sia, let letarg argia ia y deb debilid ilidad ad son los signos clínicos más frecuentes en perros con hipercalcemia, pero cada animal presenta diferencias notables en cuanto a los signos clínicos aunque los niveles de hipercalcemia sean similares. Pese a que se ha descrito que la poliuria y la polidipsia es frecuente en el inicio, en los gatos, es bastante menos frecuente ya que parece que pueden mantener la capacidad de concentrar la orina con niveles de hipercalcemia superiores en comparación con el perro. Los signos clínicos, los resultados de las pruebas laboratoriales y las lesiones, también dependen si se presentan además alteraciones en las concentraciones de otros electrólitos, así como disfunciones de órganos secundarias a la hipercalcemia. La severidad de los signos clínicos y la aparición de lesiones por la hipercalcemia dependen no sólo de la magnitud de esta última, sino también de su velocidad de desarrollo desar rollo y de su duración. Por ejemplo, perros con el mismo nivel de hipercalcemia pueden presentarse con signos clínicos muy diferentes. Un perro con hiperparatiroidismo primario puede presentar sólo poliuria/polid poliuria/polidipsia, ipsia, mientras que un perro con linfoma o adenocarcinoma del saco anal puede presentarse con vómitos, anorexia y poliuria/polidipsia poliuria/polid ipsia pese a tener los mismos valores de hipercalcemia. Los signos clínicos de hipercalcemia en los

HIPERCALCEMIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO

Aumento del Cat

Repetible – obtener unos datos mínimos: hemograma completo, bioquímica sérica, urianálisis +/- diagnóstico por imagen

No excluye la neoplasia

Sin diagnóstico obvio después de la anamnesis (fármacos, dieta, ambiente, exploración física y datos laboratoriales mínimos)

Medir el Cai

Cai normal o bajo

• Lipemia • Aumento de la unión a proteínas • Aumento de la unión a complejos (fallo renal) • Deshidratación Deshidratación (subaguda / crónica) • Alcalosis (metabólica y respiratoria)

Aumento del Cai

PTH elevada o por encima de 2/3

PTH por debajo de lo normal o en el tercio inferior del rango de referencia

Medir la PTH

Medir la 25 (OH) vitamina D

Medir la PTH-rP

Hiperparatiroidismo primario o enfermedad renal

Elevada

Normal

Rango de referencia (dependiente del paratiroides)

Normal Elevado

• Toxicidad por ergocalciferol o colecalciferol (el calcitriol puede estar bajo, normal o elevado)

Medir el calcitriol

Elevado

Bajo o normal

• Idiopático (HIG en gatos) • Neoplasia maligna asociada • Toxicidad por calcipotrieno • Plantas tóxicas

Probable neoplasia

• Sobredosis de calcitriol • Neoplasia maligna asociada • Enfermedad granulomatosa

No se descarta

Realizar ecografía abdominal, radiografía torácica y palpación rectal. . y t i s r e v i n U e t a t S o i h O ©

Comprobar si hay linfoma, adenocarcinoma del saco anal, carcinoma, neoplasia de la médula ósea.

Figura 1. Diagrama de decisiones para el enfoque clínico de los trastornos que inicialmente manifiestan una concentración sérica elevada de Cat.

gatos varían entre ausentes y graves, pero normalmente son de naturaleza insidiosa y a menudo no percibidos por el propietario. Los signos signos clínicos difieren de unos pacientes a otros y pueden afectar a uno o más órganos. Los signos pueden ser inespecíficos (letargia, anorexia…) o atribuibles atribuibles al sistema urinario (poliuria/ (poliuria/ polidipsia, deshidratación, hematuria/polaquiuria/ disuria asociadas con urolitiasis) urolitiasis),, sistema gastrointes gastrointes-tinal (vómitos, estreñimiento…), sistema neuromuscular (convulsiones, debilidad…) o al sistema cardiaco (arritmias). Los gatos con hiperparatiroidismo primario pueden tener nódulos paratiroideos quísticos palpables.

Diagnóstico diferencial, procedimiento diagnóstico y tratamiento En la Tabla 1 se proporciona una lista de las causas de hipercalcemia. La caracterización de la hipercalcemia

como transitoria o persistente, patológica o no, leve o severa, progresiva o estática y aguda o crónica, es útil para determinar su origen. La hipercalcemia patológica persistente frecuentemente puede estar asociada a neoplasias malignas, en especial en el perro (más del 50% de los casos). Antes se creía que la enfermedad renal crónica seguida junto con las neoplasias malignas era la causa más frecuente frecuente de hipercalcemia hipercalcemia en gatos (8). (8). Recientemente parece ser que la principal causa de hipercalcemia ionizada es idiopática, seguida de la enfermedad renal crónica y después de las neoplasias malignas (9). Otras causas menos comunes de hipercalcemia son el hipoadrenocorticismo, el hiperparatiroidismo primario, la hipervitaminosis D y los trastornos inflamatorios. La hipercalcemia independiente independiente del paratiroides es más común en gatos que en perros. Suele ser difícil determinar la causa de la hipercalcemia en animales con hipercalcemia leve o transitoria.


29

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia (20). Causas no patológicas

• Sin ayunas (aumento mínimo) • Crecimiento fisiológico en el animal joven • Error laboratorial • Falso • Hiperlipidemia

Causas transitorias

• Hemoconcentración • Hiperproteinemia • Hipotermia ambiental grave (raro)

Patológica o secundaria - causas persistentes Dependiente del paratiroides

• Hiperparatiroidismo primario Independiente del paratiroides

El primer paso consiste en determinar si la hipercalcemia depende de la glándula paratiroidea (enfermedad de la glándula paratiroidea que provoca hipercalcemia) o independiente del paratiroides (glándulas paratiroideas normales que suprimen la secreción de PTH debido a la hipercalcemia). La ecografía de la región cervical puede servir de ayuda, aunque no se puede descartar una hipercalcemia dependiente dependiente del paratiroides paratiroides por por la ausencia de tamaño aumentado, lo que destaca la importancia de medir la concentración de PTH. En la hipercalcemia independiente independiente del paratiroides, la glándula paratiroidea no está aumentada de tamaño y quizá ni siquiera puede identificarse. Puede aparecer atrofiada si la hipercalcemia hipercalcemia se se ha originado por una una neoplasia neoplasia maligna o por hipervitaminosis D presente desde hace mucho tiempo. La evaluación de la PTHrP puede ayudar si se sospecha una neoplasia maligna, pero en sí misma no constituye un diagnóstico de malignidad. La determinación de 25-hidroxivitamina D es útil en los casos de posible ingestión excesiva de colecalciferol o ergocalciferol, y la determinación de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) es útil si el exceso de calcitriol es la causa de hipercalcemia (pero esto es raro). Los pacientes con citopenias deben ser sometidos a evaluación de la médula ósea si aún no se ha establecido el diagnóstico. A veces es útil el estudio del esqueleto óseo para encontrar lesiones, incluso en los animales sin dolor óseo demostrable (por ejemplo, mieloma múltiple).

• Asociada a neoplasia maligna - Linfoma (frecuente) - Adenocarcinoma de glándula apocrina del saco anal (frecuente) - Mieloma múltiple - Tumores óseos metastáticos (raro) - Miscelánea • Hipercalcemia idiopática • Hipoadrenocorticismo • Fallo renal • Hipervitaminosis D - Iatrogénica - Plantas domésticas (glucósidos de calcitriol - Cestrum diurnum, Solanum malocoxylon, Triestum flavescens ) - Rodenticida (colecalciferol) - Cremas para la soriasis (calcipotriol/calcipotrieno) • Enfermedad granulomatosa - Blastomicosis, esquistosomiasis, paniculitis, granuloma por inyección, dermatitis estéril • Lesiones esqueléticas (no malignas) (poco frecuentes) - Osteomielitis (bacteriana o micótica) - Osteodistrofia hipertrófica - Osteoporosis por falta de uso (inmovilización) • Quelantes del fosfato intestinal que contenga exceso de calcio • Suplementación excesiva de calcio (carbonato cálcico) • Toxicidad uvas/pasas • DMSO – tratamiento de calcinosis cutis

El enfoque del tratamiento depende de la gravedad de los signos clínicos, de la causa subyacente y de la magnitud de la hipercalcemia. En el proceso de toma de decisiones hay que considerar la rapidez con que apareció la hipercalcemia, si la concentración de calcio sigue aumentando, si hay hiperfosfatemia, si hay alteraciones ácidobase severas, y el estado de la funcionalidad renal y cerebral. Si los niveles de hipercalcemia continúan aumentando rápidamente está justificada una inter vención más agresiva a gresiva y esto es más má s característi cara cterístico co en caso de neoplasia maligna o de hipervitaminosis D.

Es importante asegurar que la hipercalcemia inicialmente detectada se repite (Tabla 1 y Figura 1). La causa más probable puede identificarse a partir del historial y anamnesis, y de la exploración física, pero si la causa no es aparente de manera inmediata, se recomiendan técnicas de diagnóstico por imagen que incluyen radiografías torácicas y abdominales y ecografía abdominal, junto con un panel paratiroideo (PTH, (P TH, PTHrP, 25-Vit D).

No hay un único protocolo para el tratamiento uniforme y eficaz para todas las causas de hipercalcemia (Tabla 2). La eliminación de la causa subyacente es el tratamiento definitivo, pero esto no siempre es posible de forma inmediata. El objetivo del tratamiento sintomático es favorecer la excreción urinaria de calcio y evitar la resorción ósea. En una primera etapa se instaura la fluidoterapia fluidoterapia con el fin de corregir la deshidratación (ya que la hemoconcen hemoconcentración tración contribuye a un aumento del Cai) seguida de la



Tabla 2. Tratamiento de la hipercalcemia (21) Tratamiento

Dosis

Indicaciones

Comentarios

NaCl al 0,9%

100-125 ml/kg/día IV.

Hipercalcemia de moderada a severa

Contraindicado en la insuficiencia cardiaca congestiva y la hipertensión.

Furosemida

1-4 mg/kg c/ 8-12 h IV, SC, PO infusión constante 0,2 - 1 mg/kg/h


Se necesita expansión de volumen antes del uso de este fármaco.

Prednisona/ prednisolona

1-2,2 mg/kg c/12 h IV, SC, PO


Dexametasona

0,1-0,22 mg/kg c/24 h IV, SC


Calcitonina

4-6 UI/kg c/8-2 h SC

El uso de estos fármacos antes de identificar la etiología puede dificultar el diagnóstico definitivo.

Toxicidad por hipervitaminosis D La respuesta puede ser breve. Puede haber vómitos.

5-20 mg/gato/semana PO

Hipercalcemia Hipercalce mia idiopática

1-4 mg/kg c/48-72 h PO

Hiperparatiroidismo primario intratable

Alendronato

1,3-2,0 mg/kg en 150 ml de solución Pamidronato salina al 0,9% como una infusión IV de 2 horas; puede repetirse en 1-3 semanas


Puede haber vómitos. Administrar con el estómago vacío Administrar y administrar agua a continuación para prevenir la esofagitis. Muy caro. Se han publicado casos aislados de fallo renal agudo en gatos tras su uso.

Bicarbonato 1 mEq/kg bolo IV lento (puede aumenHipercalcemia severa Requiere una monitorización estrecha. tarse hasta una 4 mEq/kg dosis total) sódico potencialmente mortal Comienzo de acción rápido. ` Dosis de carga Tratamiento previo Calcitriol Semivida biológica de 3 a 5 días. 15-20 ng/kg c/12 h PO a la paratiroide paratiroidectomía ctomía para evitar El tratamiento debe iniciarse con la hipocalcemia postoperatoria la dosis de carga; puede utilizarse Dosis de mantenimiento 2-3 días antes de la cirugía. 5 ng/kg c/12 h PO

administración de furosemida para la hipercalcemia persistente y severa. Nota: nunca debe administrarse furosemida a un

paciente deshidratado o antes de la administración de fluidos IV IV.. La administración de glucocorticoides forma parte de la segunda etapa del tratamiento en los casos que no han respo respondido ndido adecuadament adecuadamentee en la primera etapa. Permiten reducir la magnitud de la hipercalcemia persistente en pacientes con linfoma (citolisis), mieloma múltiple, hipoadrenocorticismo, hipervitaminosis D o enfermed enfermedad ad granulomat granulomatosa, osa, pero pero tienen tienen un efecto efecto mínimo sobre otras causas de la hipercalcemia. Los esteriodes deben retirarse si no se ha establecido un diagnóstico definitivo. Quizá sea necesaria la administración crónica de esteroides para controlar la hipercalcemia en el caso de la hipercalcemia idiopática felina en la que la modificación nutricional no es eficaz.

La tercera etapa consiste en añadir un bisfosfonato para el control de la hipercalcemia. Estos fármacos actúan reduciendo el número y la actividad de los osteoclastos , y pueden considerarse considerarse para el tratamiento de la hiperhipercalcemia idiopática crónica crónica felina que no responde responde al tratamiento nutricional. La rehidratación es necesaria en los casos de hipercalcemia severa, en especial cuando está asociada a hipervitaminosis D o a una neoplasia maligna en la que no tiene éxito o no es posible la cirugía y/o quimioterapia. quimioterapia. Los autores utilizan los bisfosfonatos para reducir el calcio circulante cuando la cirugía no es posible en el caso de adenocarcinoma del saco anal.

Hipe Hi perrca calc lcem emia ia as asoc ocia iada da a la ma mali lign gnid idad ad La causa más frecuente de hipercalcemia en perros es la asociada a las neoplasias neoplasias y puede deberse deberse a hiperhipercalcemia humoral de malignidad (HHM) o a hipercalcemia osteolítica local (HOL) por mecanismos osteolíticos locales. La HOL hace referencia a la hipercalcemia que aparece cuando los tumores sólidos metastatizan en


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y t i s r e v i n U e t a t S o i h O ©

Figura 2.

y t i s r e v i n U e t a t S o i h O ©

Figura 3.

Radiografía de tórax lateral de un perro con linfoma mediastínico de células T.

Ecografía de la región sublumbar de un perro con metástasis de adenocarcinoma del saco anal.

el hueso, así como a las neoplasias hematopoyéticas (de la médula ósea) como consecuencia de la producción local de factores de resorción del hueso (con mucha más frecuencia en el mieloma múltiple y el linfoma). Las neoplasias malignas que provocan HHM en el perro son el linfoma de células T (a menudo menudo mediastínico mediastínico (Figura 2)) y el adenocarcinoma de la glándula apocrina del saco anal (Figura 3). Los signos clínicos en este último caso pueden estar relacionados con la hipercalcemia (polidipsia/poliuria, (polidipsia/poliuria, anorexia y debilidad), una masa en el perineo (tenesmo, (tenesmo, heces alargadas, alargadas, olor más fuerte y una masa que protruye), protruye), una masa en la región sublumbar sublumbar o más metástasis metástasis a distancia. La HHM apa aparec recee también también en perro perross con timo timoma, ma, mieloma, melanoma o carcinomas de pulmón, páncreas, tiroides, piel, mama, cavidad nasal, clítoris y médula adrenal. Los niveles de PTHrP están más elevados en los perros con adenocarcinoma de las glándulas apocrinas del saco anal y carcinomas asociados con la HHM. El linfom linfomaa y el carcinoma de células células escamosas escamosas son las dos neoplasias malignas que provocan hipercalcemia en los gatos con más frecuencia (8). Nótese que los tumores óseos primarios no suelen estar asociados con hipercalcemia en perros ni en gatos.

calcio en forma de complejos (12). Los efectos nocivos de la hipercalcemia sólo sólo aparecen cuando aumenta aumenta la concentración de Cai, lo que destaca la importancia de medir los niveles de Cai en los pacientes con enfermedad renal crónica.

Enfermedad renal crónica La hipercalcemia puede darse de forma esporádica en perros y gatos gatos con enfermedad renal crónica (ERC). Muchos animales con ERC tienen concentraciones normales de Cat. Nótese que la hipercalcemia puede provocar enfermedad renal o aparecer como consecuencia de una ERC. En la ERC, se observan niveles elevados de Cat y normales de Cai en el 11% 11% de los perros (6) y del 11,5% al 58% de los gatos (10,11), dependiendo de la población estudiada. La incidencia de Cat elevado aumenta con la severidad de la azotemia y (en perros) suele deberse a un aumento de la fracción de Veterinary Focus / / 32 / / Veterinary

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Hip ercalc Hiperc alcemi emia a idi idiopá opátic tica a en ga gatos tos (HIG) En los últimos 20 años, la HIG se ha reconocido como una de las causas más frecuentes de hipercalcemia. La mayoría de los gatos (quizá el 50%) no muestran signos clínicos, aunque puede observarse una leve pérdida de peso, enfermedad inflamatoria intestinal, estreñimiento crónico, vómitos y anorexia. En alrededor del 15% de los casos aparecen aparecen urolitos (a menudo menudo de oxalato). El intervalo de edad puede puede oscilar entre entre 0,5 y 20 años, años, y los gatos de de pelo largo están están sobrerrepresentados. sobrerrepresentados. Normalmentee está aumentado el Cai sérico, la PTH es Normalment normal, la PTHrP es negativa y las concentraciones séricas de magnesio ionizado y de 25-hidroxivitamina D son normales. El calcitriol sérico suele estar en el intervalo de referencia o suprimido. El tratamiento específico para la HIG es imposible porque sigue sin conocerse la patogenia de la enfermedad. El aumento de la fibra alimentaria reduce el calcio sérico en algunos gatos. gatos. Las dietas más altas en fibra pueden pueden reducir la absorción intestinal de calcio debido a una disminución del tiempo de tránsito, pero los efectos de la fibra son complejos y dependen de la cantidad y del tipo de fibra. Las “dietas altas en fibra” suelen suplementarse con calcio extra, por lo que el contenido de calcio no explica por qué estas dietas son útiles a veces para tratar la HIG. Por otro lado, una dieta renal puede dar ayudar a mantener la normocalcemia en algunos gatos con HIG. Estas dietas suelen ser bajas en calcio y fósforo, y se consideran alcalinizantes o, como mínimo, menos


acidificantes que las dietas de mantenimiento. Las dietas acidificantes pueden aumentar la disponibilidad de la forma ionizada del calcio facilitando su absorción intestinal, pueden también aumentar la resorción ósea, y contribuir así a la hipercalcemia. Algunos gatos que muestran una disminución inicial en la concentración sérica de calcio con el tratamiento nutricional, terminarán por volver a desarrollar hipercalcemia con el tiempo. Para los gatos que no responden al manejo dietético, puede ayudar el tratamiento con prednisolona (520 mg/gato/día), aunque le hipercalcemia puede volver más adelante pese al empleo de las dosis máximas de prednis prednisolona. olona. Por último, último, puede considerarse considerarse la administración de preparados de bisfosfonato, como el alendronato. Un estudio piloto sobre el uso de alendronato, realizado por los autores, indicó que su uso puede ser prometedor para el tratamiento a largo plazo de la HIG (13) siendo la primera primera opción de tratatratamiento. Normalmente a los gatos se les administra 10 mg/semana, aunque a veces se se necesitan hasta 20 mg mg/se /seman manaa (Tabla 2). Los niveles de Cai deben controlarse a las 2-3 semanas, luego al mes, a los 2-33 meses y luego cada 2cada 4-6 meses meses siemp siempre re que la concentración de Cai se mantenga dentro de los límitess normales límite normales.. Dado el riesgo asociado asociado de esofagitis esofagitis y estenosis en el hombre, hombre, se recomienda aplicar mantemantequilla sobre los labios del gato y aplicar una jeringa de agua después de administrar la dosis para evitar que las pastillas se queden en el esófago. Nótese que en los gatos no se ha observado esofagitis tras el tratamiento con alendronato. Se recomienda una noche en ayunas antes de la administración de la dosis, y ofrecer el alimento 2 horas después, para maximizar la absorción.

Hipoadrenocorticismo Hipoadrenocortici smo Es la segunda causa más frecuente de hipercalcemia en el perro si se tiene en cuenta sólo el Cat, pero se da sólo en el 5% de los casos si lo que se valora es el Cai (14). Es raro en gatos. Cuando la concentración sérica de potasio es superior a > 6,0-6,5 mEq/l se detecta una correlación entre el grado de hiperpotasemia y la hipercalcemia en el perro. En comparación con los casos de hipercalcemia atípica, los perros con hipoadrenocorticismo típico suelen mostrar acidosis, azotemia e hipercalcemia (15). La concentración sérica de Cat vuelve rápidamente a la normalidad después de 1 ó 2 días de tratamiento con corticoesteroides, y la fluidoterapia IV puede normalizar la concentración sérica de calcio en unas pocas horas. El hipoadrenocorticismo debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia porque los

signos clínicos de hipoadrenocorticismo e hipercalcemia pueden ser similares.

Hipervitaminosis D La hipervitaminosis D por consumo de rodenticidas que contengan colecalciferol suele estar asociada con la aparición de hipercalcemia a las 24 horas de la ingestión. La hipercalcemia suele ser grave, y normalmente se desarrolla hiperfosfatemia de leve a moderada. En estos casos la mineralización de los tejidos blandos suele ser más severa. Al comienzo la azotemia está ausente, pero puede aparecer, normalmente al cabo de 72 horas, como consecuencia de las lesiones renales causadas por la hipercalcemia. Las pomadas tópicas que contienen calcipotrieno para el tratamiento de la soriasis humana pueden provocar hipercalcemia cuando los gatos o los perros ingieren cantidades tóxicas. El fósforo, el Cat y el Cai están elevados en los casos de toxicidad por calcipotrieno, y la may mayoría oría desarro desarrollan llan un fallo fallo renal renal agudo. agudo. La hipercalcemia disminuye después de varios días, en vez de prolongarse durante d urante semanas o meses. La ingestión de plantas tóxicas que contengan glucósidos de calcitriol es una causa posible de hipercalcemia. La determinación de la concentración sérica de 25hidroxivitamina D puede proporcionar indicios de hiper vitamin vita minosi osiss D despu después és de la exposi exposició ción n al coleca colecalcif lcifero erol/ l/ ergocalciferol, pero no es útil cuando la hipercalcemia está causada por otros metabolitos de la vitamina D.

Hiperparatiroidismo Hiperparatir oidismo primario El hiperparatiroidismo primario es una causa poco frecuente de hipercalcemia en el perro y aún menos frecuente en el gato. La secreción excesiva e inapropiada de PTH por las glándulas paratiroides paratiroides caracteriza esta patología. La hipofosfatemia también es frecuente. La mayoría de los casos tienen como origen un adenoma paratiroideo único (16). Sin embargo, estudios recientes (17) sugieren que la hiperplasia es frecuente y puede ser difícil distinguir la hiperplasia del adenoma. La ecografía del cuello permite localizar la glándula paratiroides afectada. Las glándulas no visibles (pueden estar atrofiadas) o las glándulas con una anchura máxima < 2 mm se consideran normales. Las glándulas que miden de 2 a 4 mm se consideran consideran en el límite límite de la normalidad, normalidad, sugiriendo hiperplasia (en especial si está afectada más de una glándula) y las glándulas superiores a 4 mm son características de un adenoma (18). Los signos clínicos relacionados con la hipercalcemia pueden ser leves (poliuria/polidipsia, letargia, debilidad) o incluso estar Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / /

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ausentes en muchos perros afectados. Cerca de un 30% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario presenta urolitos de calcio (que pueden ser palpables) e infecciones de las vías urinarias (16). La concentración sérica de Cai está elevada y la PTH está exageradamente aumentada para el nivel de hipercalcemia (el Cai debe hacer que los valores de PTH estén en la mitad inferior del rango de referencia). En un estudio, la PTH estaba dentro de los límites de referencia en el 73% de los casos (16). Se ha sugerido que a los perros con enfermedad multiglandular se les debería extirpar de 3 a 3,5 glándulas. Sin embargo, es posible que no mejoren los signos clínicos hasta hasta extirpar todas las glándulas, en cuyo caso los perros pueden volverse hipocalcémicos e hipotiroideos, necesitando la suplementación con calcitriol y tiroxina de por vida. La frecuencia de la hiperplasia paratiroidea ha ido en aumento (observaciones no publicadas de los autores). Además, algunos perros pueden tener tejido paratiroideo ectópico hiperplásico no identificable que puede necesitar tratamiento médico (alendronato) debido a que no es operable. Se ha recomendado tratar previamente

con calcitriol durante durante 3 a 5 días a los perros (19) con severa hipercalcemia preoperatoria (Cat > 18 mg/dl) (Tabla 2). Aunque es cierto que este pre-tratamiento transitoriamente puede empeorar la hipercalcemia, sí puede también reducir el grado de hipocalcemia postoperatoria grave, lo que precisaría un tratamiento mien to de urgencia. También También se ha sugerido sugerido la utilización utilización de bisfosfonatos en pacientes con hipercalcemia severa por el “síndrome del hueso hueso hambriento”, para prevenir la hipocalcemia postoperatoria pese al uso de calcitriol. La hipocalcemia aparece aparece de 2 a 6 días (12 horas horas a 20 días) después de la cirugía en la mayoría de los casos (19).

Conclusión El tratamiento y el pronóstico apropiado dependerá de la causa primaria de hipercalcemia. Por consiguiente, consiguiente, es esencial buscar la causa de hipercalcemia persistente mediante un procedimiento diagnóstico ordenado y sistemático para identificar correctamente la causa subyacente (Figura 1). La especie, la historia clínica y los signos clínicos desempeñan un papel importante para poder priorizar en la lista del diagnóstico diferencial.

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Endocrinopatías caninas y felinas poco frecuentes Ghita Benchekroun, DVM Universidad de Cambridge, Departamento de Departamento de Medicina Medicina Veterinaria, Cambridge, Reino Unido

La Dra. Benchekroun se licenció en la Facultad de Veterinaria de Alfort en 2004. Posteriormente trabajó en el Departamento de Medicina Interna con especial interés en la Endocrinología. En 2009 se trasladó a la Universidad de Cambridge,, donde en la actualidad está completando una Cambridge residencia en Medicina Interna.

Introducción Algunas patologías patologías endocrinas endocrinas en el perro y el gato se diagnostican en raras ocasiones. Esto puede deberse a que son poco frecuentes, pero también a que no se llegan a diagnosticar. Conocer la existencia de una enfermedad influye directamente en la frecuencia de su diagnóstico. En este artículo se revisan algunas de las alteraciones hormonales menos frecuentes. No se pretende realizar una evaluación exhaustiva, sino más bien una sinopsis de algunas de las denominadas endocrinopatías « emergentes », centrándonos en el hiperaldosteronismo felino, la acromegalia felina, la diabetes insípida central, el enanismo hipofisario y el hipoparatiroidismo primario. pr imario.

PUNTOS CLAVE El diagnóstico diferencial de la hipertensión arterial sistémica en gatos debe incluir el hiperaldosteronismo. La acromegalia felina es una causa infradiagnosticada de diabetes mellitus felina, especialmente en los casos de resistencia a la insulina. Cuando se realizan pruebas diagnósticas para la diabetes insípida central pueden surgir problemas prácticos. El enanismo hipofisario en perros puede tratarse mediante la administración de progestágenos. La presencia de cataratas en pacientes con hipocalcemia es muy sugerente de hipoparatiroidismo.

Dan Rosenberg, DVM, PhD Facultad Nacional de Veterinaria, Veterinaria, Alfort, Francia

El Dr. Rosenberg se licenció en la Facultad de Veterinaria de Alfort en 1994, donde trabaja en la actualidad como profesor Senior en Medicina Interna. Está particularmente dedicado a las consultas de Endocrinología y Medicina Interna.

Se comentará la etiología, la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de cada enfermedad.

Hiperaldosteronismo primario Hiperaldosteronismo felino El hiperaldosteronismo primario es una patología endocrina felina emergente. Inicialmente se han descrito casos clínicos aislados, y recientemente esta patología ha sido tema de estudio (1-2). La mayoría de los casos tiene como origen una neoplasia adrenal unilateral (adenoma/adenocarcinoma), pero también se han comunicado casos de neoplasias bilaterales, neoplasias adrenocorticales mixtas (secretoras de aldosterona y de progesterona) e hiperplasia bilateral (1). Los síntomas en los gatos que se presentan con hiperaldosteronismo hiperaldost eronismo primario pueden ser frustrantes. Los signos más frecuentes son debilidad, ventroflexión de la cabeza y el cuello (Figura 1), poliuria/polidipsia y alteracio alteraciones nes cardiacas cardiacas u oculares asociadas asociadas a la hipertensión arterial (1-2). Dos hechos que pueden sugerir hiperaldosteronismo son la hipertensión arterial junto con hipopot hipopotasem asemia ia y sodio so dio norma normall o elev elevado. ado. También es frecuente que se diagnostique un fallo renal concomitante (2). El diagnóstico definitivo de hiperaldosteronismo primario se realiza comparando los niveles circulantes de aldosterona y la actividad basal de renina plasmática durante un episodio de hipopotasemia. El objetivo es demostrar la secreción independiente de aldosterona por la zona glomerular de la corteza adrenal. Una actividad de la renina plasmática muy disminuida junto con niveles normales o elevados de aldosterona sérica


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. t r o f l A f o l o o h c S y r a n i r e t e V l a n o i t a N ©

Figura 1.

Debilidad generalizada en un gato con hiperaldosteronismo primario.

confirman la presencia de hiperaldosteronismo primario (1). En el hiperaldosteronismo secundario (por una dieta baja en sodio, insuficiencia cardiaca, fallo renal), el aumento de la aldosterona sérica es un reflejo del aumento de la actividad de la renina. Por desgracia, no se dispone con facilidad de la medición de la actividad de la renina, lo que dificulta el diagnóstico de las formas sutiles de la enfermedad. El origen del hiperaldosteronismo primario puede determinarse mediante diagnóstico por imagen de las glándulas adrenales. Si se detecta una neoplasia, debe descartarse la presencia de metástasis. Unas glándulas adrenales simétricas con una forma normal sugieren una hiperplasia bilateral. La adrenalectomía es probablemente el tratamiento de elección en la mayoría de casos de hiperaldosteronismo primario (suponiendo que no se detecte metástasis). Los tiempos de supervivencia registradoss tras la extirpación quirúrgica son, salvo que registrado haya complicaciones perioperatorias, normalmente buenos (3,4). Si los propietarios no consienten la cirugía puede considerarse el tratamiento paliativo con dos objetivos principales: corrección de la hipopotasemia y control de la hipertensión arterial. La corrección de la hipopotasemia consiste en el aporte de suplementos de potasio (gluconato potásico: 2-6 mmol/gato 2 veces al día PO), combinados con espironolactona si el tratamiento es prolongado (de 2,5 a 5 mg/gato 1 ó 2 veces al día PO) para antagonizar a la aldosterona. En casos con hipertensión marcada, puede considerarse el uso de fármacos antihipertensivos (amlodipino de 0,125 a 0,250 mg/kg 1 vez al día PO).

Acromegalia felina La acromegalia felina se ha considerado durante mucho tiempo una enfermedad extremadamente rara (5), pero recientes publicaciones indican que la incidencia de esta enfermedad es significativa en los gatos diabéticos (5,6). Tiene su origen en un tumor hipofisario (normalVeterinary Focus / / 36 / / Veterinary

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mente grande) que secreta de manera espontánea hormona de crecimiento (GH) (5,6). En la actualidad, existe sólo un ejemplo publicado de un caso similar en el perro. La acromegalia canina suele ser de origen mamario por regulación de la progesterona (8). No existe una predisposición racial aparente, y los gatos afectados suelen ser machos de edad avanzada (edad media, alrededor de 10 años). Normalmente la acromegalia está asociada con una mayor resistencia a la insulina, alteraciones morfológicas como el aumento de peso sin razón aparente, signos cardiovasculares (por cardiomiopatía hipertrófica), organomegalia abdominal (hepatomegalia, nefromegalia, esplenomegalia, etc.), estridor laríngeo por crecimiento de los tejidos de orofaríngeos y orolaríngeos, prognatismo inferior, aumento de los espacios interdentales (Figura 2), crecimiento de las uñas más rápido, espondilosis, artropatías (5), etc. Por último, puede haber alteraciones neurológicas o de comportamiento por la presencia de un macroadenoma hipofisario. Sin embargo, limitar la sospecha de acromegalia a estos signos clínicos específicos (que son probablemente de comienzo tardío) da lugar a inf infraradiagnosticar la enfermedad. Por lo tanto, deben considerarse der arse formas relativamente asintomáticas en las que los signos clínicos se limitan a los de la diabetes mellitus. La determinación de la somatomedina C (IGF-1) tiene un papel fundamental en el diagnóstico de la acromegalia. Es más estable que la GH y no necesita una manipulación de la muestra tan estricta, de forma que su valoración es ofrecida por muchos laboratorios y es considerada un buen indicador de la secreción hipofisaria de GH durante un periodo de como mínimo de 24 horas. La determinación de IGF-1 es sensible, pudiendo descartarse la acromegalia en un gato diabético, si la concentración concentració n sérica de IGF-1 está dentro de los límites normales. Sin embargo, la especificidad de este ensayo sigue siendo cuestionable (6,7,9) y el diagnóstico deberá confirmarse con otras pruebas, como técnicas de diagnóstico por imagen del cerebro (TAC y RMN). Pueden considerarse dos enfoques terapéuticos: el tratamiento etiológico o el control paliativo de la resistencia a la insulina. La primera opción consiste en radioterapia y/o cirugía. Hasta la fecha, la radioterapia ha demostrado ser la más eficaz sin duda (10), permitiendo a menudo una reducción de las necesidades de insulina y controlando el crecimiento tumoral. La hipofisectomía (convencional o criocirugía) es una alternativa a la radioterapia (11). Su resultado es muy dependiente de la habilidad del cirujano. Si el propietario rechaza el tratamiento etiológico, la resistencia a la insulina en gatos con acromegalia y diabetes mellitus puede controlarse

ENDOCRINOPA ENDOCRINOP ATÍAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES

mediante la administración de dosis elevadas de insulina 2 veces al día (6). . t r o f l A f o l o o h c S y r a n i r e t e V l a n o i t a N ©

Diabetes insípida central La diabetes insípida central (DIC) aparece por la falta de secreción de la hormona antidiurética (ADH o vasopresina). vasopresi na). La DIC se diagnosti diagnostica ca con c on mucha muc ha más má s frecuencia en perros, pero también se han registrado algunos casos en gatos (12). Se describen formas completas o parciales, dependiendo de si la secreción de ADH está ause ausente nte o está está prese presente nte pero es inade inadecuad cuadaa (y, (y, por tanto, insuficiente). La causa más frecuente de DIC es la neoplasia de la región hipotálamo-hipofisaria (13). Otras causas son lesiones inflamatorias, infecciosas o traumáticas. Se han descrito casos iatrogénicos tras la hipofisectomía como tratamiento del síndrome de Cushing y también existen casos idiopáticos. El principal signo asociado con la DIC es la presencia de polidipsia/poliuria. También También puede haber signos signos neurológicos. La polidipsia/poliuria se asocia a una orina hipostenúrica (< 1,010) y una baja osmolalidad urinaria (Uosm < 290 mOsm/kg). La bioquímica puede revelar hipernatremia hipernatremia (normalmente leve). leve). En caso de privación de agua (o por adipsia por lesión en el centro de la sed) puede haber una hipernatremia importante, que provoca una encefalopatía hiperosmolar. La prueba de elección para confirmar la DIC es el test de privación de agua. Se debe preparar al paciente para la realización de la prueba, la cual debe realizarse bajo monitorización veterinaria en un hospital, reduciéndose previamente la ingesta de agua de manera progresiva durante un periodo de varios días (3-7 días para conseguir una reducción del 50%) y así restaurar el gradiente córtico - medular renal. El día de la prueba, y tras 12 horas de ayuno, se retira el acceso al agua y se toman muestras de sangre y de orina cada hora para medir la osmolalidad, el volumen y densidad de la orina. Además, el animal también t ambién se debe pesar cada hora. La prueba debe interrumpirse si el animal pierde más del 3-5% de su peso corporal, si aumenta la uremia o la natremia, si aparecen síntomas neurológicos o si la densidad específica de la orina es > 1,030. Si la osmolalidad de la orina (o densidad de la orina) permanece baja pese a una estimulación osmótica apropiada (signos de deshidratación u osmolalidad plasmática > 305 mOsm/kg), mOsm/kg), el resultado resultado es compatible compatible con la diabetes insípida y debe administrarse ADH para diferenciar la forma central de la nefrogénica. En la DIC completa, la densidad urinaria o la osmolalidad se duplicarán tras la administración de ADH, mientras que

Figura 2. Prognatismo inferior con aumento del espacio interdental en un gato con acromegalia.

sólo se observa un aumento moderado (~15%) en la forma parcial. En la diabetes insípida nefrogénica, el aumento será mínimo o incluso nulo. Existe sin embargo una situación posible que puede confundir el diagnóstico, cuando la restricción de agua impuesta en la víspera de la prueba pr ueba es insuficiente para restaurar el gradiente córtico – medular. medular. En este caso habrá habrá por tanto respuesta a la ADH, y la densidad específica de la orina puede no aumentar, con independencia de la causa de la poliuria/polidipsia. Una ausencia de este tipo puede inducir al diagnóstico erróneo de diabetes insípida nefrogénica. Una forma más directa de diagnosticar la DIC es estimular la secreción de ADH mediante la infusión de una solución salina hipertónica. Se administra una solución de NaCl al 20% a una velocidad de 0,03 ml/kg/min durante 2 horas y se mide la ADH y la osmolalidad plasmática cada 20 minutos. Esta prueba puede permitir un diagnóstico más preciso de ciertos casos de diabetes insípida central parcial, pero conlleva riesgos más graves. El tratamiento se basa en la administración de un análogo de la vasopresina (desmopresina) en el ojo (una gota en el saco conjuntival 3 veces al día) o PO (0,1 a 0,2 mg por animal 1-3 veces al día). En ausencia de lesión hipofisaria, el pronóstico es favorable, con remisión clínica completa si el tratamiento se administra correctamente.

Enanismo hipofisario Cualquier organogénesis organogénesis defectuosa de la hipófisis puede provocar un defecto en la secreción de una o más hormonas hipofisarias. Se ha descrito enanismo en el perro, con cierta predisposición racial y, en ocasiones, en el gato. Se ha demostrado transmisión autosómica recesiva asociada con panhipopituitarismo, con escasa función corticotrópica, en el Pastor Alemán (14). Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / /

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Los animales afectados normalmente se presentan a los 2-5 meses de edad por retraso retraso del crecimiento crecimiento junto junto con (Figura 3) retraso mental, persistencia del pelo de cachorro, alopecia del tronco, hiperpigmentación cutánea, escamas, etc. El enanismo desproporcionado (cabeza y tronco normales, pero extremidades cortas) es más sugerente de hipotiroidismo. A menudo se observa criptorquidia en el macho, mientras que las hembras presentan anestro persistente. En general, los animales permanecen bien hasta los 2-3 años de edad, cuando es posible que empiecen a aparecer los signos sistémicos, a veces relacionados con un fallo renal. El diagnóstico puede verse respaldado por niveles bajos de IGF-1 o de GH, pero para el diagnóstico definitivo se necesita una prueba de estimulación. Pueden utilizarse la GHRH (hormo (hormona na liberadora liberadora de la hormona de crecicrecimiento, 1 µg/kg) o alfa-agonistas (clonidina, 10 µg/kg o xilazina, 100 µg/kg) para estimular la secreción de GH. Es necesario medir la GH inmediatamente antes de la administración intravenosa, y después de los 20 y 30 minutos. Si los niveles de GH no aumentan se confirma el diagnóstico. Las otras funciones hipofisarias (tirotropina, gonadotropina, corticotropina y prolactina) pueden evaluarse utilizando una prueba de estimulación hipofisaria combinada (15). Las pruebas de diagnóstico por imagen de la hipófisis a menudo revelan la presencia de quistes en la bolsa de Rathke. No se dispone de GH canina para el tratamiento del enanismo, pero se ha utilizado GH porcina (0,10,33 UI/kg SC 3 veces a la semana con 0, con monitorización monitorización de la glucemia y de la GH). El uso de GH humana recombinante no se ha estudiado todavía. Los beneficios del tratamiento sobre el crecimiento dependen del estadio de los cartílagos de crecimiento al comienzo del tratamiento. Sin embargo, los signos cutáneos mejoran a las 6- 8 semanas. Una alternativa terapéutica es el uso de progestágenos para estimular la secreción de GH por parte del tejido mamario (16,17). Se ha demostrado una mejoría clínica con el acetato de medroxiprogesterona (2,5-5 mg/kg cada 3 semanas y después cada 6 semanas SC) y con proligestona (10 mg/kg SC cada 3 semanas). En las hembras debe recomendarse la ovariohist ovariohisterectoerectomía antes de iniciar el tratamiento para limitar el riesgo de piómetra. Por último, cuando existe hipotiroidismo concomitante éste debe tratarse con levotiroxina. El tratamiento apropiado mejora la calidad de vida de los animales afectados siempre que se instaure a tiempo.

Hipoparatiroidismo Hipoparatir oidismo primario El hipoparatiroidismo primario tiene su origen en la destrucción (o atrofia) de las glándulas paratiroideas. Veterinary Focus / / Vol 21 21 No 1 / / 2011 2011 38 / / Veterinary

La forma espontánea espontánea es más común común en perros que en gatos. La etiología probablemente sea inmunomediada en la mayoría de los casos (18). En raras ocasiones, puede ser secundario a la destrucción de las glándulas paratiroideas paratir oideas por un tumor cervical. El hipoparatiroidismo iatrogénico puede deberse a la lesión quirúrgica de las glánd glándulas ulas paratiroid paratiroideas eas (tiroidecto (tiroidectomía). mía). La deficiente PTH provoca hipocalcemia e hiperfosfatemia moderada. Los perros afectados tienen normalmente entre 6 meses y 13 años de edad y las razas afectadas con más frecuencia son el Caniche, Golden Retriever, Retriever, Schnauzer, Pastor Alemán y los terriers (18). Los síntomas neurológicos predominan y entre ellos se incluyen la tetania, convulsiones, fasciculación y temblores. La debilidad y la ataxia se han descrito con menos frecuencia. A veces se observan signos precoces de hipocalcemia, como ansiedad y agresiones ocasionales, probablemente debido al dolor muscular. También También se ha descrito el frotamiento constante de la cara contra el suelo o con las patas, y se cree que esto es debido a la contracción contracció n del músculo masetero y del temporal. En algunos casos, puede observarse una catarata típica de la hipocalcemia crónica: inmadura, cortical, difusa y punteada, que es característi característica ca de hipoparatir hipoparatiroidismo oidismo (Figura 4) (18,19). La valoración simultánea de los niveles de fósforo puede proporcionar una herramienta diagnóstica añadida. De hecho, la combinació combinación n de hipocalcemia hipocalcemia e hiperhiperfosfatemia es muy sugerente de hipoparatiroidismo, siempre que no se trate de un fallo renal. Para confirmar el diagnóstico es suficiente la demostración de una concentración plasmática baja o indetectable de PTH en un animal con hipocalcemia (18,20). El resto de causas de hipocalcemia mantienen intacto el feed back que regula el metabolismo del calcio, por lo que la concentración de PTH se ve aumentada. Si el paciente se presenta con tetania y convulsiones es imprescindible el tratamiento inmediato con calcio intravenoso (18,20). Una vez resuelta la situación, el tratamiento debe continuarse con calcio y vitamina D PO. Al comienzo del tratamiento se debe administrar el calcio y la vitamina D, ya que la absorción intestinal del calcio depende de la vitamina D. El calcio administrado en grandes cantidades permitirá la absorción pasiva y más adelante podrá reducirse de manera progresiva, antes de interrumpirse por completo. El tratamiento a largo plazo se basa en la administración de vitamina D. Existen diversas preparaciones debiendo utilizarse una fo form rmaa 1α hidroxilada de la vitamina D, ya que la

ENDOCRINOPA ENDOCRINOP ATÍAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES

Figura 3.



Figura 4.

Pastor Alemán hembra de 2 años con retraso del crecimiento y signos cutáneos por enanismo hipofisario.

Catarata punctata en un perro con hipoparatiroidismo primario.

hidroxilación de la vitamina D requiere de la PTH. Las mejores formas son el calcitriol y el alfacalcidol. Ambas son rápidamente eliminadas y su dosis puede, por lo tanto, modificarse rápidamente. El objetivo no es mantener una normocalcemia (lo más probable es que induzca precipitados de calcio erráticos si hay una hiperfosfatemia simultánea), si no que es preferible, mantener una hipocalcemia leve. La monitorización regular es esencial durante el curso del tratamiento para prevenir la hipercalcemia o la hiperfosfatemia. En el momento de redactar este artículo, no existen datos publicados sobre el uso de la PTH recombinante humana en el perro. El pronóstico es favorable si el

tratamiento está bien equilibrado. En la actualidad no hay un tratamiento que permita una compensación completa de las acciones de la PTH, por lo tanto, el tratamiento con vitamina D no puede sustituir los efectos renoprotectores de la PTH frente a la hipercalciuria o sus efectos sobre el hueso.

Conclusión Ciertas patologías endocrinas pueden ser poco frecuentes, pero esto no significa que no existan. Conocer los signos más típicos de presentación y llevar a cabo un enfoque diagnóstico sistemático garantizará no pasar por alto estos casos tan interesantes y desafiantes.

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Alopecia endocrina en perros Fabia Scarampella, Scarampella, DVM, MSc, Dipl.ECVD Clínica Veterinaria Dermatológica,, Milán, Italia Dermatológica

La Dra. Scarampella se diplomó por el Colegio Europeo Europeo de Derma Dermatologí tologíaa Veterinaria en 2000, y en 2007 realizóó un Máster en Medicina Basada en la Evidencia y realiz en Metodolo Metodología gía de Investigación Investigación en Atención Atención Sanitaria. Sanitaria. Co-autora del “Manual práctico de Dermatología Veterinaria”, ha escrito en libros y revistas científicas. En la actualidad es presidenta presidenta de la Sociedad Sociedad Italiana de Dermatología Veterinaria (SIDEV), coordinadora científica de la Estancia en Dermatología de la Scuola di Formazione Formaz ione Veterinaria Post Universitaria, y trabaja en la clínica privada y exc exclusiv lusivamen amente te en Derma Dermatolo tología gía Veterinaria. También es asesora y cocreadora de la página Web sobre dermatología veterinaria: www www.teledermvet.com. .teledermvet.com.

PUNTOS CLAVE La alopecia simétrica no pruriginosa en perros, normalmente se asocia a patologías endocrinas, neoplasias testiculares/ováricas, displasia folicular y alopecia idiopática. Aunque son poco frecuentes, deben descartarse las patologías infecciosas y parasitarias del folículo piloso, en particular la demodicosis. Es recomendable el estudio ecográfico en perras con la vulva y mamas hinchadas y en perros con criptorquidia o modificaciones del tamaño/consistencia de los testículos. Los análisis laboratoriales iniciales deben incluir hemograma, bioquímica completa y urianálisis completo. Se debe evaluar la funcionalidad tiroidea junto con las pruebas de funcionalidad adrenal. La biopsia cutánea puede ser útil en el diagnóstico de la displasia folicular y de alopecia idiopática (Alopecia X).


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Introducción El folículo piloso está influenciado por la actividad hormonal, de diferentes maneras y por una amplia gama de hormonas. En la rata, se ha demostrado que el estradiol, la testosterona y los esteroides producidos por las glándulas adrenales retrasan el comienzo de la fase de anagen (crecimiento activo), mientras que las hormonas tiroideas aceleran la actividad folicular (1). En el perro, ciertas endocrinopatías (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo), hiperadrenoco rticismo), neoplasias funcionales de las gónadas (hiperestrogenismo) y ciertas displasias foliculares (alopecia cíclica de los flancos) están asociadas con alteraciones del ciclo folicular, dando lugar a alopecias simétricas. El objetivo de este artículo es proporcionar un resumen actualizado de la patogénesis y signos dermatológicos de las enfermedades hormonales que originan alteraciones en el ciclo folicular, así como ofrecer un enfoque diagnóstico para la alopecia simétrica no pruriginosa en perros.

Hipotiroidismo En todos los tejidos existen receptores de hormonas tiroideas. En la piel, estos receptores son especialmente abundantes en las células sebáceas, células de la vaina folicular externa y en la papila dérmica. Por este motivo, la glándula tiroidea ejerce una significativa influencia sobre el ciclo del folículo piloso y la producción de sebo. Las hormonas tiroideas controlan también la lipogénesis y las concentraciones séricas y cutáneas de ácidos grasos. Además, estimulan la proliferación de fibroblastos y la síntesis del colágeno, e influyen (a través de la regulación de la síntesis síntesis y el catabolismo de los glucosaminoglicanos) en el grosor de la dermis. La glándula tiroidea produce tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) en una proporción de 4:1. En sangre circulante gran parte de estas hormonas están unidas a proteínas plasmáticas. Esto ayuda al almacenamiento y la regulación de la concentración sérica hormonal. Menos del 0,05% de la T4 y menos del 0,5% de la T3 están presentes en la sangre en forma libre (2). La

ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS

forma libre de la T4 (FT4) penetra en la célula diana, donde el 80% se convierte en la forma libre de la T3 (FT3), la forma biológicamente activa. El hipotiroidismo es la enfermedad endocrina más frecuente en la especie canina. Esta enfermedad puede tener un origen congénito o adquirido. El hipotiroidismo adquirido puede ser primario o secundario. El hipotiroidismo primario se debe a una producción insuficiente de hormonas por la glándula tiroides, mientras que en la forma secundaria la disfunción glandular es consecuencia de una producción insuficiente de TSH hipofisaria. La tiroiditis autoinmune es, con diferencia, la principal causa de hipotiroidismo primario adquirido y, a menudo, está asociada a la presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina circulantes (AcTG). Sin embargo, la prese presencia ncia de estos anticuerpo anticuerposs por sí misma no confirma enfermedad tiroidea. La segunda causa de hipotiroidismo hipotiro idismo primario adquirido es la degeneración idiopática del tiroides, en la que se observa una sustitución gradual del parénquima glandular por tejido adiposo/fibroso en ausencia de un infiltrado inflamatorio. El hipotiroidismo secundario es poco frecuente y se observa en combinación con neoplasia hipofisaria. En estos casos, el hipotiroidismo se acompaña de signos relacionados con enfermedades concomitantes, como la enfermedad de Addison, la diabetes diabe tes insípida y alteraciones en la reproducción. Los signos clínicos de los perros hipotiroideos son de gran importancia para el diagnóstico, de forma que el valor predictivo pre dictivo de las l as pruebas pr uebas de funcionalidad del tiroides es mayor si se interpreta en combinación con

los datos obtenidos durante la exploración física. Hasta el 60-80% de los perros hipotiroideos presentan signos cutáneos (3-4), como la alopecia simétrica bilateral, pelo de mal aspecto y que se cae fácilmente, o pelo que crece muy despacio despacio después después de cortarlo (5), piel hiperpigmentada y fría al tacto, dermatitis descamativa vari va riab able leme ment ntee as asoc ocia iada da co con n si sign gnos os de que ra ratos tosis is folicular (cilindros foliculares), y otitis ceruminosa externa.. La hipotricosis externa hipotricosis y la alopecia alopecia son particularparticularmente evidentes en zonas de mayor rozamiento como los puntos de presión, el perineo, la cola, el puente de la nariz y el cuello (Figura 1). Nótese que el Setter Irlandés puede mostrar hipertricosis por retención de pelos en la fase de telogen (de reposo), en estos individuos la capa puede volverse más clara. La pérdida de pelo se debe probablemen probablemente te al efecto de de factores ambientales sobre el pelo. El pelo queda retenido en el folículo piloso con una longitud mayor de lo habitual. La falta de hormonas tiroideas provoca también una reducción de la actividad de los fibroblastos y una alteración del metabolismo del colágeno. Las heridas cutáneas cicatrizan más despacio y, en las zonas sujetas a traumatismo, puede observarse un depósito excesivo de tejido fibroso (granos). En los perros hipotiroideos, debido a la ralentización del catabolismo de los glucosaminoglicanos, se acumula en exceso el ácido hialurónicoo en la dermis. De esta manera aumenta hialurónic la retenci retención ón de agua y se produce produce el mixedema, mixedema, que confiere a la piel un mayor grosor y una menor temperatura. Entre los signos clínicos sistémicos de hipotiroidismo, los más comunes son la somnolencia, mayor intolerancia al ejercicio físico y menor tolerancia al frío.

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Figura 1. Hipotiroidismo en una hembra Golden Retriever (izquierda). Nótese la alopecia perineal (derecha).

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Figura 2.


Figura 3.

Alopecia bilateral simétrica en un Shih Tzu de 7 años con hiperadrenocorticismo.

Alopecia, comedones y adelgazamiento de la piel del abdomen en el mismo perro.

La bradicardia es un signo clínico frecuente. frecuente. También También pueden observarse alteraciones oculares como la lipidosis corneal, la queratoconjuntivitis seca y úlceras corneales. Las hembras hipotiroideas a menudo tienen anestros persistentes y esterilidad, mientras que los machos pueden tener defectos de la espermatogénesis. La ginecomastia y galactorrea se observa en el 25% de las hembras enteras, y ocasionalmente en hembras hembras y machos esterilizados. Este fenómeno se debe probablemente a un aumento en los niveles séricos de prolactina inducidos por la liberación excesiva de TRH. Los perros hipotiroideos a menudo presentan una anemia leve no regenerativa y alteraciones en la funcionalidad de las plaquetas. La pioderma recurrente es también una complicación frecuente.

todos los casos de hiperadrenocorticismo espontáneo. En este caso, la hipófisis produce una cantidad excesiva de ACTH, dando lugar a la hiperplasia bilateral de las glándulas adrenales, en particular en la zona fasciculada y reticular; y derivando en la síntesis excesiva de cortisol.

Hiperadrenocorticismo Los glucocorticoides influyen en el crecimiento del pelo y en la pigmentación pigmentación folicular por por medio de los receptores intracelulares específicos que se encuentran en las células de la epidermis interfolicular y en las células basales de los folículos pilosos. En ratones se ha demostrado que la supresión de estas hormonas tiene un efecto marcado sobre el crecimiento folicular (6), pero no se conoce todavía el mecanismo molecular exacto por medio del cual se produce este fenómeno en perros. El hiperadrenocorticismo puede tener su origen en una producción excesiva de cortisol en las glándulas adrenales (hiperadrenocorticismo espontáneo); o en la administ administración ración excesiva excesiva de corticoides exógenos exógenos (forma iatrogénica). En el hiperadrenocorticismo espontáneo, la enfermedad está causada por una neoplasia del lóbulo frontal o, menos frecuentemente, del lóbulo intermedio, intermedio, de la hipófisis, hipófisis, o por tumores tumores adrenales. La forma hipofisaria constituye el 80-85% de


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Las neoplasias adrenales funcionales representan el 15-20% de los casos casos de hiperadreno hiperadrenocortici corticismo smo espontáneo en los perros. Estas neoplasias (adenomas o adenocarcinomas) suelen ser unilaterales. Al no responder al mecanismo de control del eje hipotálamohipófisis, sintetizan de forma autónoma grandes cantidades de cortisol, y suele atrofiarse la glándula adrenal contralateral. El hiperadrenocorticismo iatrogénico, debido a la administración prolongada de corticoides por vía oral, parenteral o tópica, cursa con la mayoría de los signos clínicos que se observan en la forma espontánea de la enfermedad, así como con la supresión supresión adrenal adrenal y aumento de las enzimas hepáticas. El hiperadrenocorticismo espontáneo aparece en perros adultos, pero en especial en los de edad avan avanzada zada.. Los signos clínicos son en gran medida consecuencia de las excesivas cantidades de cortisol. Estos signos son numeroso numerososs y dependen dependen de muchos muchos factores, factores, en particular, de la localización de la neoplasia (hipófisis o adrenal), edad y raza. Los signos clínicos de los perros con adenoma hipofisario tienden a manifestarse de manera gradual, mientras que en perros con carcinoma hipofisario o neoplasia adrenal, la aparición de los signos clínicos es mucho más rápida. Los individuos de edad avanzada son más sensibles a los efectos catabó-


Figura 4.


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Figura 5.

Placas firmes ulceradas en el cuello de un perro con calcinosis cutis (hiperadrenocorticismo iatrogénico).

Alopecia y ginecomastia en una Bulldog con quistes ováricos.

licos de los glucocorticoides y manifiestan los síntomas con mayor rapidez que los jóvenes. Las razas pequeñas suelen presentar los signos clásicos de la enfermedad, y en mayor número, número, a diferencia de las razas grandes.

comienzo de la fase de anagen, tendiendo a conservar el folículo en la fase de telogen (7-8).

La poliuria/polidipsia es el síntoma inicial más frecuente y puede preceder a las manifestaciones cutáneas típicas de la enfermedad en 6 a 12 meses. Los signos cutáneos, como la la pérdida pérdida de brillo brillo del pelo, pelo, descamación seca y una ligera hipotricosis pueden observarse inicialmente, pero con el tiempo, aparecen alteraciones en la pigmentación del pelo y alopecia simétrica bilateral (Figura 2). La piel de los perros con hiperadrenocorticismo es fina, hipotónica y sin elasticidad (Figura 3). Puede obse obserr varse f lebectasia, equimosis y petequias tras traumatismos ligeros, formación de escamas, comedones (especialmente en la forma iatrogénica) y calcinosis cutis. La calcinosis cutis se observa normalmente en la parte posterior del cuello, axilas e ingle, y se manifiesta como pápulas y/o placas duras y blanquecinas. Con el tiempo las placas se se ulceran y se vuelven vuelven muy pruriginosas (Figura 4). La pioderma y la demodicosis son complicaciones frecuentemente asociadas a esta enfermedad hormonal. La pioderma en perros con hiperadrenocorticismo hiperadrenoco rticismo se caracteriza por la presencia de pústulas no foliculares alargadas e inflamación leve. Las infecciones responden mal a la antibioterapia.

Hiperestrogenismo Los estrógenos normalmente se sintetizan en los ovarios en las hembras y, en ambos sexos, en la corteza adrenal, hígado y glándulas mamarias. Los folículos pilosos son capaces de sintetizar estrógenos a partir de andrógenos mediante acción enzimática. Los estrógenos son potentes moduladores del crecimiento folicular y retrasan el

El hiperestrogenismo como causa de alopecia sólo se ha comunicado en el perro y su origen más frecuente es la presencia de quistes ováricos; siendo menos frecuente la neoplasia testicular u ovárica secretora de estrógenos. El hiperestrogenismo secundario a quistes ováricos es más común en el Bulldog Inglés y en adultos (2-7 años). Por otro lado, en el hiperestrogenismo secundario a una neoplasia ovárica no hay predisposición racial, y aparece en individuos de edad avanzada. Los signos clínicos típicos de ambas patologías en las hembras, son la alopecia simétrica bilateral del periné periné y área inguinal. En los casos crónicos, la alopecia puede afectar a los puntos de fricción ( por ejemplo, por el collar) y eventualmente a todo el tronco. En la piel del abdomen y de la vulva suelen aparecer numerosos comedones y el pelo se vuelve seco y mate. Las hembras con frecuencia presentan alteraciones del ciclo estral, ginecomastia y aumento de tamaño de la vulva y, por lo tanto la piómetra, piómetra, (Figura 5). La endometritis y, son frecuentes. El sertolioma o tumor testicular de las células de Sertoli, puede inducir la aparición de alopecia y del síndrome de feminización en un tercio de los individuos afectados. Estos perros tienen elevados los niveles de estrógenos circulantes y los efectos de esta alteración afectan a la piel, resultados hematológicos, próstata y comportamient comportamiento. o. No hay predisposición predisposición racial, racial, y normalmente estas neoplasias se dan en perros adultos, normalmente de edad avanzada. La distribución de la


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Figura 6.


Figura 7.

Neoplasia testicular secretora de estrógenos : alopecia y ginecomastia en un perro con un sertolioma.

Neoplasia testicular secretora de estrógenos. Nótese la dermatitis líneal eritematosa a lo largo del prepucio.

alopecia es similar a la descrita para las hembras. La piel de las áreas afectadas suele estar hiperpigmentada y el pelo seco, mate y fino. Un signo cutáneo indicativo es un eritema lineal a lo largo del prepucio y el escroto (Figuras 6 y 7). Otros signos son aumento del tamaño de las mamas, prepucio penduloso, poco interés por las hembras en en celo, hipertrofia hipertrofia prostática, prostática, trombotrombocitopenia y anemia.

de la ingle, es aconsejable realizar una biopsia cutánea. La exploración física ayudará a confirmar la sospecha de displasia folicular asociada a cambios de la pigmentación o a la alopecia recidivante de los flancos.

Procedimiento diagnóstico de la alopecia simétrica no pruriginosa Ante un cas Ante casoo de de alope alopecia cia sim simétr étrica ica no pru prurig rigino inosa, sa, deb deben en considerarse todas las enfermedades bacterianas, fúngicas y parasitarias que puedan afectar al folículo piloso. El estudio microscópico del pelo en esta etapa del procedimiento diagnóstico puede ser útil y se resume en la Tabla 1. Si se descartan estas etiologías, debe considerarse la presencia de enfermedades metabólicas, neoplasia funcional de las gónadas (neoplasia ovárica o sertolioma), quistes ováricos y displasia folicular.

Sin embargo, si el problema persiste, o está asociado con signos sistémicos, como poliuria y/o polifagia, o si en el estudio microscópico se aprecia que los bulbos pilosos están en su mayoría en la fase de telogen, debe consider considerarse arse el hiperadren hiperadrenocorticismo ocorticismo e hipotiroidismo. Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir el hemograma, bioquímica completa y urianálisis. Los resultados de la pruebas pueden ser compatibles con patologías endocrinas y permiten descartar otras enfermedades como la enfermedad renal crónica, diabetes mellitus y ciertas enfermedades hepáticas. Nótese que en los pacientes con alteraciones clínicoanatomopatológicas en los que se sospecha una patología endocrina, siempre hay que evaluar la funcionalidad tiroidea y adrenal, ya que un aumento del cortisol plasmático puede reducir los niveles séricos de T4.

Debe realizarse una exploración física general; si se aprecian cambios cambios en el tamaño y la consistencia consistencia testicular en un perro macho o se aprecia aumento del tamaño de la vulva y de las mamas junto con alteraciones en el ciclo estral en una hembra, se aconseja la ecografía testicular/abdominal y, en ocasiones, biopsia de las gónadas.

Las principales alteraciones clínico-patológicas en perros con hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo se resumen en la Tabla 2. Si se sospecha de hiperadrenocorticismo, debe considerarse la realización de pruebas de funcionalidad adrenal (9-10) (ver la Guía para recortar y guardar en las páginas 47-48 47-48 ):

Si durante el estudio microscópico se detectan alteraciones de la vaina del pelo, como deformaciones de la corteza y presencia de melanina (macro-melanosomas), o si la alopecia es estacional y localizada en la región

Nótese que los falsos positivos son posibles para cada una de estas pruebas y es extremadamente importante que los resultados se interpreten junto con la historia y el estado clínico del paciente. En los casos en los que un


Vol 21 21 No 1 / / 2011 2011


Tabla 1. Papel del estudio microscópico del pelo en el procedimiento diagnóstico de la alopecia simétrica.

Estudio microscópico del pelo

Esporas e hifas fúngicas Cultivo de hongos

Demodex

Alteraciones de la pigmentación

Anagen versus telogen

Endocrinopatías, neoplasias secretoras de estrógenos, displasia folicular

Pruebas hematológicas y bioquímicas, hormonales y urianálisis

Ecografía abdominal/ testicular

diagnóstico no sea definitivo y el veterinario necesite diferenciar entre hiperadrenocorticismo y una patología hepática primaria, es aconsejable volver a evaluar al paciente unas semanas más tarde antes de prescribir ningún tratamiento específico. La ecografía abdominal puede ser útil para ver y medir las glándulas adrenales. La longitud normal varía (37,5 mm) dependiendo dependiendo del tamaño y la raza del perro. La ecografía en sí misma misma no es suficiente para para diagnosticar un hiperadrenocorticismo, pero es un método útil para diferenciar entre la forma hipofisaria y la adrenal. Los perros con un tumor hipofisario normalmente presentan un aumento bilateral simétrico del tamaño de las glándulas adrenales, a veces asociado, con una alteración del parénquima, con áreas hiperecogénicas o hipoecogénicas y pérdida del límite córtico- medular. Cuando se haya descartado el hiperadrenocorticismo, deben realizarse pruebas de funcionalidad tiroidea (las pruebas se describen con detalle en el artículo sobre Hipotiroidismo canino de la página 2 ). Cuando se haya descartado el hipotiroidismo, debe realizarse una biopsia cutánea para definir mejor si hay alteraciones compatibles con una displasia folicular o Alopecia X.

Alopecias vinculadas al color de la capa

Biopsia cutánea

Biopsia cutánea

Tabla 2. Principales alteraciones clínico - anatomopatológicas (en orden de frecuencia) comunicadas en el hiperadrenocorticismo y el hipotiroidismo en perros. Basado en los datos de las bibliografías (9) y (10). Hipotiroidismo Hiperadrenocorticismo Hemograma Anemia no

regenerativa

Bioquímica

Colesterol Triglicéridos è Fructosamina è Fosfatasa alcalina (ALP) è Alanina aminotransferasa (ALT) è è

Urianálisis

Leucocitosis y neutrofilia Linfopenia Eosinopenia Monocitosis Trombocitosis Fosfatasa alcalina (ALP) è Colesterol è Triglicéridos è Alanina aminotransferasa (ALT) $ Nitrógeno ureico en sangre è Glucosa è

Densidad específica <1,015-1,020 Proteinuria Glucosuria


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Tabla 3. Procedimiento diagnóstico en la alopecia simétrica bilateral en perros. Descartar las enfermedades que causan foliculitis • Raspados cutáneos profundos y estudio microscópico de la piel • Examen con lámpara ultravioleta • Cultivo para dermatófitos • Citología cutánea

Biopsia cutánea

• Hematología, bioquímica y urianálisis • Prueba de funcionalidad adrenal • Evaluación de la funcionalidad tiroidea

Si hay alteraciones en la pigmentación del pelo

Si la ecografía es negativa

• Ecografía abdominal/ testicular

Biopsia cutánea

• Estudio anatomopatológico de la piel

Si la prueba de funcionalidad adrenal y tiroidea está dentro de los límites normales

Conclusión En la Tabla 3 se resume el procedimiento diagnóstico de la alopecia simétrica en el perro. La alopecia simétrica no pruriginosa es una situación clínica que se observa con frecuencia en perros con patologías endocrinas sistémicas (hiperadrenocorticismo e hipo-

tiroidismo), con neoplasia funcional de las gónadas y con displasia folicular. El procedimiento diagnóstico para estos casos depende de la probabilidad de los diagnósticos diferenciales definidos durante el curso de la exploración física y dermatológica del paciente.

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GUÍA PARA RECORTAR Y GUARDAR...

Diagnóstico y tratamiento del hiperadrenocorticismo hiperadr enocorticismo canino Sara Galac, DVM, PhD Depart Dep artame amento nto de Cien Ciencia ciass Clínic Clínicas as de de Anima Animales les de Compa Compañía ñía,, Facu Faculta ltad d de Med Medici icina na Vete eterin rinari aria, a, Univ Univers ersida idad d de Utr Utrech echt, t, País Países es Bajo Bajos. s.

a c i n í l c n ó i c a t s e f i n a M

Síntomas clínicos: poliuria/polidipsia, polifagia, pérdida muscular, aumento del volumen abdominal, alopecia, piel fina, jadeo en reposo, etc. etc.

Resultados de los análisis laboratoriales de rutina: aumento de la fosfatasa alcalina, hiperglucemia, hipopotasemia, eosinopenia, linfopenia, baja densidad específica urinaria, proteinuria, etc.

1 Sospecha de hiperadrenocorticismo e t O O r a Disminución de la sensibilidad al feed back con Aumentoo de la producción de cortisol Aument p glucocorticoides , o n i Prueba de supresión con dexametasona r Cociente corticoide: creatinina en orina (CCCU) c a dosis bajas o d El propietario recoge una muestra de orina matu- Se administran 0,01 mg/kg de dexametasona IV; n se mide la concentración plasmática de cortisol e tina durante 2 días consecutivos consecutivos.. antes y 8 horas después de la inyección s i s i Cortisol plasmático a las 8h > 40 nmol/l CCCU > límite superior del rango de referencia l á n Hiperadrenocorticismo A

Análisis de la sensibilidad a la supresión con glucocorticoides 2 e t r a p , o n i r c o d n e s i s i l á n A

O Análisis de supresión con dosis altas de dexametasona dexameta sona utilizando el CCCU

O Prueba de supresión con dosis bajas o altas de dexametasona utilizando cortisol plasmático

Después de la prueba del CCCU, el propietario administra la dexametasona PO (0,1 mg/kg) a las 12 h, 18 h y 24 h, y recoge otra muestra de orina 8 horas más tarde; el resultado se compara con el valor basal medio de la prueba del CCCU.

Se administran o bien 0,01 mg/kg o bien 0,1 mg/kg IV de dexametasona. Se mide la concentración plasmática de cortisol 4 y 8 h después y se compara con el valor basal.*

Supresión>50%

Supresión <50%

Hiperadrenocorticismo hipofisario

Hiperadrenocorticismo Hiperadren ocorticismo adrenal o hipofisario

ACTH plasmática basal no se suprime Diagnóstico por imagen



Hipofisario

se suprime Adrenal

*(NOTA: si se hizo una supresión con dosis bajas de dexametasona en la parte 1 y se obtuvo una muestra de cortisol a las 4 y a las 8 horas después de la inyección, estas muestras son suficientes para ver si se trata de hiperadrenocorticismo hipofisario)

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPERADRENOCORTICISMO CANINO

TAC/RMN

Ecografía

TAC de un tumor hipofisario

Ecografía de un tumor adrenocortical

Hiperadrenocorticismo hipofisario

Hiperadrenocorticismo adrenal

n e g a m i r o p o c i t s ó n g a i D

Eliminar el exceso de glucocorticoides

Eliminar el estímulo para la producción de cortisol.

Hipofisectomía

Tratamiento médico

Sólo en hospitales especializados. especializados. Se necesita terapia de reposición de por vida con glucocorticoides y tiroxina.

o t n e i m a t a r T

Fármaco

Trilostano

Eliminar la fuente de producción de cortisol

Adrenalectomía Cuando no hay metástasis detectables, es necesaria la sustitución transitoria con glucocorticoides.

Mitotano

Mecanismo de acción

Adrenocorticostático; reduce la secreción Adrenocorticolítico; destruye las células de de cortisol. la corteza adrenal.

Dosis inicial

2-4 mg/kg/día junto con el alimento. 1. Destrucción completa: 50-75 mg/kg/día Volver a evaluar y hacer la prueba de durante 25 días. estimulación con ACTH 14 días después O del comienzo del tratamiento (y después 2. Destrucción selectiva: 50 mg/kg/día. de cada modificación de la dosis).

Tratamiento a largo plazo

Ajustar la dosis en función de los signos 1. Administración semanal (una sola dosis clínicos y prueba de estimulación con diaria). ACTH cada 3 meses. Administrar 1 vez al O día, aunque puede ser necesaria administrarlo 2 veces al día si persisten los signos 2. Ajustar la dosis en función de los signos clínicos y la prueba de estimulación con ACTH. clínicos.

Notas

Hipoadrenocorticismo como posible 1. Iniciar terapia de sustitución de por vida con glucocorticoides y minieral minieralocorticoiocorticoicomplicación. des el tercer día de tratamiento. 2. En el 5-6% de los casos aparece hipoadrenocorticismoo iatrogénico. drenocorticism

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Endocrinologia veterinaria

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