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El valor del apoyo familiar durante ingresos hospitalarios en psiquiatría La enfermedad mental, sea cual fuere, causa sufrimiento al sujeto y con frecuencia a su entorno, en el caso de un paciente psicótico esquizofrénico, él tiene una percepción distorsionada de la realidad, que lo lleva a realizar adjudicaciones adventicias, tener ideas delirantes, experimentar fenómenos de posesión demoniaca, autoscopía externa, desrealización. En el caso de un paciente deprimido, igualmente su visión de la realidad es distinta al de una persona normal, él lo ve con un matiz negativo y en el caso de que tenga síntomas psicóticos, es decir, por ejemplo presenta ideas deliroides (cree ser el culpable la crisis económica de su familia o del país). Ahora pensemos un poco en lo que significa para un paciente como el descrito en el párrafo anterior el ser hospitalizado en ocasiones abruptamente y en contra de su voluntad (cuando su vida o la de los demás pueden estar en riesgo) y además quedar aislado de su familia y amigos durante un periodo de tiempo. Para este ensayo es importante dos temas que confluirán, el de un servicio de psiquiatría en un hospital general y por otro lado el concepto y componentes de las redes de apoyo social. Hay que considerar que La familia es el pilar fundamental para el apoyo de sus miembros. En el caso de que en su seno hayan pacientes con cualquier dolencia, desde un simple simple dolor de estomago hasta una enfermedad terminal, el apoyo en sus diferentes expresiones es importante para una recuperación más pronta o una evolución mejor del paciente; la psiquiatría como especialidad no escapa a esta realidad ya sea en patologías leves como la ansiedad generalizada hasta las más severas como la psicosis, depresión mayor o intentos de suicidio. Con esto en mente llama al análisis el que en Guayaquil así como en el resto de ciudades de nuestro país Ecuador los pacientes psiquiátricos que ingresan a hospitales o clínicas especializadas, las cuales cuales funcionan funcionan como servicios servicios cerrados, cerrados, Se tiene tiene por norma
que durante durante las tres primeras
semanas este está aislado totalmente de su familia quienes no los pueden visitar hasta que por orden médica esto sea autorizado, tampoco se le permiten llamadas telefónicas. Esta es una norma que proviene desde la época de los primeros hospitales psiquiátricos. psiquiátricos. Si bien no está escrita es respetada en todos los sitios de hospitalización. hospitalización. La medida trae como consecuencia el aislamiento del paciente de su familia con la consecuent consecuentee angustia angustia del grupo de origen así como ansiedad ansiedad en el mismo paciente, sobre todo si se trata trata de sus primeros ingresos ingresos
Situarse en el contexto histórico ayuda a comprender las incongruencias del presente Una anécdota como la que se narra a continuación contribuye al nacimiento de hospitales asilares en ciudades en
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2 el mundo, la “locura”, es mal vista por la población, temida y motivo de vergüenza para la familia que en su seno posee un enfermo mental
«En la primera dominica de Cuaresma del año 1409 de nuestra era estaba convocado para predicar el sermón del Evangelio en la catedral de Valencia el padre fray Gilabert Jofré, religioso mercedario conventual de esta ciudad, y al pasar desde su residencia a la metropolitana observó un grupo de curiosos alrededor de un loco que en su delirio había sido acometido por algunos desalmados, causándole heridas en la cabeza y varias contusiones. Esta vista horrorizó a aquel siervo de Dios que iba a predicar a las gentes la caridad evangélica tan recomendada por el Salvador, Aquel que en un caso semejante había prometido el reino de los cielos a los inocentes y la bienaventuranza a los limpios de corazón. No bien acabado el panegírico cuando, laceradas sus entrañas y ardiendo en el amor de caridad, exclamó: -En esta ciudad hay mucha obra pía y de gran caridad, empero falta una que es muy necesaria: un hospital o casa donde los pobres inocentes y furiosos fueran acogidos. Porque muchos pobres inocentes van por esta ciudad y sufren de hambre, de frío y de injurias. Y como debido a su inocencia y furor no saben ganar ni pedir lo que han menester para su sustento y duermen en las calles y mueren de hambre y de frío y además hay muchas personas sin conciencia y sin Dios que los injurian y maltratan, y allí donde les encuentran dormidos los hieren y matan y abusan de algunas mujeres inocentes. Todo lo cual son cosas conocidas por todo Valencia»
Padre Gilabert Jofré (Valencia, 1409) (Marco F. Citado por Luis S. Vega)(9) Aun hoy en día en nuestro país se tiende a estigmatizar al enfermo mental y con frecuencia las familias tienen tendencia a esconder o no hablar que un miembro tiene una enfermedad que implica tratamiento psiquiátrico y/psicológico. Con esto en mente podemos comprender que las instituciones asilares nacen con dos metas, una tratar al paciente y la otra aislarlo de la comunidad, la cual si este no está internado, ella mismo tiende a ignorarlo porque en parte le teme. La comunidad no tiene reticencia en apoyar sujetos con enfermedades que no tocan el aspecto mental del individuo y además da apoyo a su familia en muchas ocasiones de manera incondicional Al respecto señala Orradre acerca de que la sociedad no valora los enfermos mentales como a los otros enfermos y que a diferencia de la red social (que será tratado más adelante) cuando en una familia ocurre una enfermedad (apoyo comprensión), cuando se presenta una “enfermedad mental” las reacciones de la red suelen ser de alejamiento. El paciente, junto con su familia, son rechazados (Orradre citado por Ardila S). En mi opinión este tipo de situaciones se daban mas en nuestra ciudad hace veinticinco años, hoy en día aun se dan pero
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3 con menor frecuencia e intensidad, aunque es una apreciación subjetiva, antes nadie decía voy al psiquiatra o al psicólogo. Sin embargo hay que poner de relieve la actitud de personas con formación médica; aún hoy en día los residentes de hospitales generales en los que hay un servicio de psiquiatría, le tienen temor a pacientes que están delirantes, ocurriendo esta actitud en varones y mujeres. Es decir no se ve al paciente como una persona que sufre. Probablemente esto sea un déficit en la formación de pregrado También al respecto hay anécdotas que cuenta el médico Guayaquileño Doctor Oswaldo Barrera Sosa a quien le toco realizar consultas en casa, siendo médico internista, en el Guayaquil de los años 1950, el narra que habían casas de familias adineradas y que en ocasiones a él te toco ir a examinar a un miembro de familia y para poder verlo fue llevado a una habitación cuyo acceso estaba tras un ropero y en esa habitación estaba una persona enferma mental, misma que no era vista por las personas que visitaban la casa. La historia del párrafo anterior ilustra así la referencia de Orradre pero hay que matizarla con actualidad y en este momento situaciones asi, se ven en poblados pequeños en áreas sobre todo rurales Retomando la historia del padre Gilabert Jofré, se puede decir
se viven rezagos
institucionales esa época a nivel país aún habiéndose modificado la estructura primaria de la institución, así el hospital psiquiátrico en nuestra ciudad es una mixtura de un modelo asilar a la antigua con una más actual en el que hay un equipo multidisciplinario. Sin embargo cuando el paciente es ingresado queda aislado de su familia o amigos por un periodo de tiempo Como en todo la especialidad no escapo al proceso evolutivo, más aun cuando, si analizamos parte de lo antes expuesto, se llegara a la conclusión que la institución del hospital psiquiátrico cerrado, fue un paso necesario en el contexto histórico, cultural, científico del momento, pero, que con la evolución cultural y de la ciencia de los pueblos no se podía sostener ese estado de cosas, así Galende narra y explica “Hace menos de medio siglo la psiquiatría vivía un proceso de cambio en diversos lugares del mundo. Se había cuestionado seriamente el papel del hospital psiquiátrico, sus prácticas, técnicas, tratamientos y conceptualizaciones sobre la enfermedad mental, en ese momento y aun hoy, la meta
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4 fundamental es la desinstitucionalización, que implica la subjetivización de las personas que están hospitalizadas, proceso que necesariamente incluye la recuperación de su historia, de sus vínculos, entre ellos y sus familiares” (Galende E. citado por Ardila Gómez Sara) La segunda guerra mundial (1940- 1945) trajo con ella sufrimiento, pérdidas humanas y económicas pero también coincidió con avances científicos entre ellos el de la psicología, la psiquiatría Para el tema es importante recordar que a inicios del siglo veinte, en los Estados Unidos de Norte América se empezaron a crear servicios de psiquiatría en el hospital general pero es a partir de la segunda guerra mundial que cobro ímpetu, con la finalidad de asegurar la salud y el bienestar de sus tropas tanto desde el punto de vista físico como mental Al respecto hay una anécdota “el general Patton se disculpo públicamente con un soldado luego de reprenderlo por estar enfermo sin ninguna herida, al parecer sufría de estrés postraumático” (J.L. Gonzales 1999). Es decir la guerra hecho negativo trajo un despertar que implica un cambio no solo en la visión del médico hacia la enfermedad mental sino de la sociedad también y además da incio al concepto de la psiquiatría de enlace , Gonzales Rivera también comenta <>(1). Cuáles son las ventajas de tener un servicio de hospitalización de psiquiatría en un hospital general. El paciente además de tener acceso a las facilidades del equipo multidisciplinario también es susceptible de ser valorado por otras especialidades, ya sea por problemas dermatológicos, quirúrgicos o cardiológicos etc. Es decir es ya visto como un ente bio -psicosocial, La trabajadora social elabora una historia de su entorno familiar y en el trabajo, así el equipo tiene una visión más apegada a la realidad del individuo Esto nos sitúa en el contexto actual evolutivo de la psiquiatría. y la psicología cuando ya los servicios de psiquiatría en un hospital general, con una estructura de atención multidisciplinaria son una realidad desde hace veinticinco años en el Ecuador
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5 Por otro lado para el tema que nos ocupa es importante tener presente conceptos que a priori pueden parecer sin relación alguna como un acto médico, ejemplo una cirugía y la presencia de un hermano o madre en el posoperatorio y cómo influye esto en la evolución del paciente. Estos conceptos, ayudan a ver la importancia del apoyo como social con respecto a la enfermedad, y a la enfermedad mental En ocasiones lo cotidiano pierde importancia ante los ojos del profesional y de la gente común, precisamente porque siempre ha estado ahí y se pierde de vista lo terapéutico que puede ser una palabra de consuelo Siguiendo la misma línea de exposición es importante situarse en la historia del concepto de apoyo social. Los trabajos de Cassel y Cobb dieron origen a la idea de que el apoyo social juega un papel central en el mantenimiento de la salud de los individuos, al facilitar conductas adaptativas en situaciones de estrés (Cassel citado por Roberto Castro 1997) (2) Esto nos lleva a pensar que el receptor de una manifestación de apoyo puede en mayor o menor grado ser mejorado con el simple hecho de recibir aliento, la palabra misma tiene poder, y si la pronuncia una persona que es prestigiada ante el receptor, tiene más peso aun, esto es utilizado con fines terapéuticos Platonov, un escritor ruso de inicio de la revolución expone en una de sus obras un relato que ejemplifica que tanto poder tiene la palabra
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6 “Perdone usted que haya sido de esta manera, pero así hemos visto todos del modo más claro, el gran poder de las palabras: Con unas pocas palabras te exalté, y con otras pocas le calmé> Siendo la palabra el segundo sistema de señales y los gestos el primer sistema de señales, vale preguntarse qué tanto poder tiene esta comunicación realizada extra verbalmente o para – comunicacionalmente y con esto se aclara más dos hechos, la trascendencia de lo que se dice y el cómo se lo dice. De alguna manera esto está en la línea de la posición de Gonzalo Musito quien considera al apoyo social como un acto comunicativo en el que la persona reciben los mensajes por dos canales informativos, el verbal y el no verbal que pueden ser a nivel de contenido o de relación El apoyo social puede ser definido como concepto de la siguiente manera “recursos sociales accesibles y/disponibles para una persona, encontrados en el contexto de las relaciones interpersonales y sociales y que pueden influir de forma positiva o negativa en la salud y bienestar de los individuos implicados en el proceso. Su característica distintiva radica en su carácter interactivo, dinámico y extensible a lo largo de la dimensión laboral”(tomado de monografía del módulo I de maestría en terapia familiar sistémica) El apoyo social es importante porque yendo desde la parte más externa que son las instituciones, (llámese a esto el aspecto estructural) este aporta una sensación de seguridad, pertenencia e integración social cuyos efectos beneficiosos los resalto Emil Durkheim (uno de los creadores de la sociología moderna) quien acuña el termino anomia, en referencia al rompimiento del equilibrio social que puede ser causa de suicidio (ejemplo una persona que ha sido expulsada de su religión o de su grupo de pertenencia etc.) (6) El que una persona utilice de manera efectiva el apoyo social percibido, durante un evento estresante de su vida , depende de factores como la disponibilidad de este (el cual no solo en ocasiones puede estar dado por el deseo de ayudar del grupo social sino por las limitaciones que pueden depender de factores tales como que si durante el momento la institución que recibe al sujeto permite o no que este apoyo sea palpable desde un punto de vista afectivo) así como de las competencias personales para emplear ese apoyo. (Caplan (1974) citado por Emilio García Losa) distingue entre el apoyo social objetivo (Los recursos, previsiones o transacciones reales a los que la persona puede acudir en caso necesario) y el apoyo social percibido (referente a la dimensión evaluativa que lleva acabo la
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7 persona acerca de la ayuda con la que cree contar) (3), En la salud mental son muy importantes estos dos componentes, mas el componente afectivo En cuanto al contenido el apoyo social opera en tres niveles, el cognitivo (es, el en que se pretende ofrecer información a una persona receptora de apoyo con la intención de corregir concepciones erróneas y clarificar dudas), el nivel afectivo (es el que proporciona a la persona cercanía, ánimo y afecto positivo continuado ante sus preocupaciones, miedos o conflictos sociales y el conductual,(en este
se ofrecen estrategias concretas para le
resolución de dichos conflictos (Mansilla 1993) Continuando con el contenido también está el de las relaciones entre la persona y los miembros de su red, existiendo doce áreas de contenido que incluyen los parientes, primario y secundario, la amistad igualmente primaria y secundaria, economía, recreación, política, religión, sexualidad, fraternidad, ayuda mutua y servicios. Esto lleva a un enriquecimiento de las disponibilidades de ayuda que un sujeto tiene la cual en ocasiones de enfermedad puede llegar a través de la grupo religioso que se compromete con él a llegar a orar cada día, esto con frecuencia tiene un efecto positivo en la evolución del paciente según se puede observar en áreas hospitalarias Al respecto narró un historia reciente puede ilustrar de manera practica la importancia de este apoyo-, Estando un paciente hospitalizado con un cáncer terminal, luego de ser intervenido quirúrgicamente, un grupo religioso le pregunta si él quería que llegaran cada día a orar por él a lo cual el sujeto acepto y durante la entrevista de evaluación psiquiátrica él manifiesta que se ha entregado Dios y se siente de buen humor y optimista a pesar de que su cirujano le dice que no hay nada que hacer, esto contrastaba con la facies de la esposa Existen varias hipótesis acerca de la relación existente entre el apoyo social y la salud, La hipótesis de los efectos directos parte del supuesto de que las relaciones positivas entre el apoyo social y salud se dan porque el apoyo aumenta la sensación de bienestar independientemente de la cantidad de estrés experimentado por el sujeto, de esta manera potenciara o propenderá a que el individuo permanezca saludable, de alguna manera esta hipótesis se vincula con el concepto de resieliencia (extraído de la física), con la diferencia que si aplicamos ortodoxamente este concepto se relacionaría solo con habilidades propias del individuo para poder lidiar con situaciones tensionantes y en este caso funciona como si
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8 el entorno ayuda o le presta la resieliencia al sujeto para poder lidiar con el periodo de tensión que una situación dada puede provocar en él Otra hipótesis es la de amortiguación (concepto proveniente de la química y bioquímica) que postula que el apoyo es un moderador del estrés protege a las personas de efectos patógenos producidos por situaciones tensionantes. Así el apoyo podría jugar un papel en dos momentos distintos de la cadena que enlaza al estrés con la enfermedad, Una es la valoración que hace el receptor de la situación que produce tensión. Con estos argumentos se puede inferir
que si los pacientes psiquiátricos no fueran aislados de la familia, reconociendo aun que en las familias de esquizofrénicos con frecuencia la emoción expresada (EE) pone en riesgo la recuperación y es un factos para el aumento de la frecuencia de la recaída (9) Debido a una baja disponibilidad de personal de auxiliar de enfermería, se necesita que sobre todo en pacientes con psicosis, agitados o con intentos de suicidio o con depresiones mayores, mas aun si esta está acompañada de síntomas psicótico, que la familia también esté presente en la habitación del paciente, si bien no todos los miembros de esta por problemas de espacio, pero sí que estén personas significativas en la vida del paciente. Esto que se hace durante 27 años produce resultados alagüeños que pueden ser vistos desde varios puntos de vista. Como influye el que él familiar sea testigo del proceso de tratamiento, el cual tiene el componente farmacológico y el psicoterapéutico, Así el vivir de manera directa el cómo con la administración de fármacos el paciente calma significativamente su agitación psicomotriz (2) y del proceso de recuperación, siendo su lenguaje cada vez más coherente y reduciendo significativamente los síntomas psicóticos positivos. Este hecho hace que el familiar acepte que este tipo de pacientes debe ingerir fármacos a largo plazo y así mejora la adherencia al tratamiento disminuyendo el porcentaje de recaídas. La ayuda farmacológica colabora a
que el sujeto este más permeable a la
intervención psicoterapéutica, se logra que en este manejo psicológico, también la familia sea participe de la misma y la valore en su real dimensión, produciendo como resultado una mejoría significativa en la relación de la familia 8
9 con el paciente en parte al comprender la psicosis, disminuyendo la emoción expresada. Algo similar ocurre con el otro tipo de pacientes que ingresan, lográndose que la familia se sienta participe y no excluida del tratamiento Desde la visión del paciente,
este se muestra más colaborador con el
tratamiento, tampoco experimenta la sensación de estar abandonado, Como dice Emilio García Losa: “el n ivel micro, entendido como el conjunto de
vinculaciones y transacciones más cercanas e íntimas (familia, amigos, etc.), que generan una percepción de seguridad, compromiso, lealtad y bienestar”(3) Igualmente el paciente depresivo ya sea monopolar o bipolar también es beneficiado de la no perdida del contacto con su familia, es quizás un tipo de paciente que más se benefician del apoyo social de la familia (4) (6). En este tipo de pacientes debido a que no se presenta fiebre, el entorno del sujeto no cree que se trata de una enfermedad y se da el hecho de que su familia habitualmente lo desestimula para tomar medicamentos y generalmente le sugiere cosas como “pon de tu parte” o si tomas una vacaciones te pondrás bien. Curiosamente inclusive su médico de cabecera u otros amigos médicos le dan sugerencias de este tipo. Es por esto que la psico-educación es de vital importancia para la adherencia al tratamiento. Durante los periodos de hospitalización debe insistirse en que es una enfermedad y no se trata de que “se hace el enfermo Uno de los sujetos que más necesitan del apoyo que da la familia es el paciente que ha cometido intento de suicidio. Los ejemplos prácticos siempre son más ilustrativos que cualquier argumentación teórica, a continuación se expone una historia ilustrativa de esto. Un paciente con síntomas depresivos importantes, escribió un documento en el que explicaba detalladamente cómo estaba la económica familiar, que quedaba pendiente da pagar y como esto estaba financiado, también expresaba su deseo de terminar con su vida con un método violento. Sus 9
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hijos encontraron la carta y buscaron ayuda. Se lo hospitalizo en un servicio de psiquiatría de un hospital general en el cual desde el primer día estuvo acompañado de su familia, inclusive en la noche. Al superar la crisis él comenta “sin el apoyo de mi familia hubiera sido difícil superar esto y además, me ayudo el apoyo de mi superior que vino a visitarme” Así pues de toda esta exposición se puede colegir que La experiencia de que la familia este presente durante el internamiento y no solo en días de visita y viva todo el proceso de recuperación del paciente, trae como consecuencia, que esta al terminar el internamiento haya aprendido a identificar los pródromos que anuncian una recaída y así concurrir prontamente para una valoración. Que conozca acerca de la enfermedad que sufre su familiar y el cómo apoyar al paciente de manera más efectiva y mejoren las interacciones dentro del sistema. Por otro lado disminuye la tendencia del paciente psicótico que no tiene conciencia de enfermedad como un síntoma de la misma
a rechazar la ingesta de fármacos, la ayuda psicológica, la
evaluación durante el periodo de pródromos y la aceptación de un reingreso en caso de necesitarlo y disminuye significativamente el resentimiento de muchos pacientes con su familia por haberlo ingresado en un
lugar donde queda aislado de su entorno. Finalmente la
recuperación del paciente es más rápida que cuando él está aislado sin el apoyo familiar y o de amigos. Con estos considerandos se puede recomendar que el grupo de apoyo social, la familia o en su defecto amigos del sujeto deban estar presentes durante la fase aguda de la hospitalización, aun tomando en cuenta aquellas familias de pacientes esquizofrénicos en las que la emoción expresada es alta, es importante porque la psicóloga puede intervenir para que al salir disminuya la EE y de esta manera reducir el porcentaje de ingresos hospitalarios 10
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Aquí también la psico-educación es muy importante para que la familia sepa lo que es una esquizofrenia, como se distorsiona el mensaje tanto en su emisión como en la compresión, síntomas como la reacción del último momento, con frecuencia logran que el entorno del paciente lo perciba como una forma de agresividad y no como lo que es, es decir el paciente simplemente no procesa la información con la rapidez de una persona que no está enferma
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