1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Eklampsia merupakan penyebab dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal.kejadian eklampsia di Negara berkembang berkisar 1 dari 100 hingga 1 dari 700 kelahiran. Di Indonesia pre eklampsia dan eklampsia berkisar 1,5 % sampai 25 %. Komplikasi signifikan yang mengancam jiwa ibu akibat eklampsia adalah edema pulmonal, gagal hati dan ginjal, DIC, sindrom HELLP dan perdarahan otak. Eklampsia disebut dengan antepartum, intrapartum, atau pascapartum. Bergantung pada apakah kejang muncul sebelum, selama atau sesudah persalinan. Eklampsia paling sering terjadi pada trimester terakhir dan menjadi semakin sering menjelang aterm.
Masalah utama dalam mencegah dan mengobati eklampsia adalah penyebab kondisi yang tidak diketahui. Terdapat hubungan yang kuat antara hipertensi dan penyakit serebral yang mengidentifikasi persamaan klinis antara eklampsia dan ensefalopati hipertensif ( Vaughan & Delanty 2000 ). Namun demikian hasil signifikan yang diperoleh menunjukkan bahwa hipertensi tidak selalu menjadi perkursor awitan eklampsia tetapi hampir selalu terjadi setelah kejang.
B. Rumusan masalah
1. Apa yang dimaksud dengan eklampsia ? 2. Apa yang dimaksud dengan manajemen varney ? 3. Apa yang dimaksud dengan manajemen SOAP ? 4. Bagaimana cara pendokumentasian askeb varney tentang ibu bersalin dengan eklampsia ? 5. Bagaimana cara pendokumentasian askeb SOAP tentang ibu bersalin dengan eklampsia ?
1
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui tentang materi eklampsia. 2. Untuk mengetahui tentang materi manajemen varney. 3. Untuk mengetahui tentang materi manajemen SOAP. 4. Untuk mengetahui bagaimana cara mendokumentasikan dengan metode varney tentang ibu bersalin dengan eklampsia. 5. Untuk mengetahui bagaimana cara mendokumentasikan dengan metode SOAP tentang ibu bersalin dengan eklampsia.
2
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui tentang materi eklampsia. 2. Untuk mengetahui tentang materi manajemen varney. 3. Untuk mengetahui tentang materi manajemen SOAP. 4. Untuk mengetahui bagaimana cara mendokumentasikan dengan metode varney tentang ibu bersalin dengan eklampsia. 5. Untuk mengetahui bagaimana cara mendokumentasikan dengan metode SOAP tentang ibu bersalin dengan eklampsia.
2
3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Eklampsia 1. Definisi a. Eklampsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, dalam persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan neurologik) dan/atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukan gejalagejala per-eklampsia (sujiati, 2009). b. Eklampsia berasal dari kata bahasa Yunani yang berarti “ halilintar “ karena gejala eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan. Eklampsia juga disebut sebuah komplikasi akut yang mengancam nyawa dari kehamilan , ditandai dengan munculnya kejang tonik klonik , biasanya pada pasien yang telah menderita preeklampsia . (Preeklamsia dan eklampsia secara kolektif disebut gangguan hipertensi kehamilan dan toksemia kehamilan.) (Prawiroharjo 2005). c. Eklampsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan atau masa nifas yang di tandai dengan kejang ( bukan timbul akibat kelainan saraf ) dan atau koma dimana sebelumnya sudah menimbulkan gejala pre eklampsia (Ong Tjandra & John 2008 ). d. Eklampsi adalah penyakit akut dengan kejang dan coma pada wanita hamil dan wanita nifas disertai dengan hypertensi, oedema dan proteinuria (Holmes, 2011) e. Eklamsi adalah kondisi mirip konvulasi epilepsi grand mal yang dialami ibu , baik tanpa atau disertai diagnosa satu gangguan hipertensi. Bila konvulsi terjadi pranatal atau selama persalinan, ibu dan janin dapat terancam dan kritis (Yulaiha, 2008).
2. Etiologi Eklamsia dapat terjadi apabila pre-eklampsia tidak ditangani, sehingga penyebab dari eklampsia sama dengan penyabab pre-eklampsia. Ada beberapa faktor resiko predisposisi tertentu yang dikenal, antara lain: 3
a. Status primigravida. b. Riwayat keluarga pre-eklamsia atau eklamsia. c. Pernah eklamsia atau pre-eklamsia. d. Usia ibu < 17 dan > 35 tahun. e. Sejak awal menderita hipertensi vascular, penyakit pen yakit ginjal atau autoimun, diabetes mellitus, dan kehamilan ganda. (Price, 2006)
3. Patofisiologi Kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial. Bahwa pada eklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi dari pada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Serta pada eklampsia, permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat. Pada plasenta dan uterus terjadi penurunan aliran darah ke plasenta yang mengakibatkan gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi, pertumbuhan janin terganggu sehingga terjadi gawat janin sampai menyebabkan kematian karena kekurangan oksigenisasi. Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering terjadi pada eklampsia sehingga mudah terjadi partus prematurus. Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah ke dalam ginjal menurun sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan pada ginjal yang penting ialah dalam hubungan dengan proteinuria dan mungkin dengan retensi garam dan air. Mekanisme retensi garam dan air akibat perubahan dalam perbandingan antara tingkat filtrasi glomelurus dan tingkat penyerapan kembali oleh tubulus. Pada kehamilan normal penyerapan ini meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus. Penurunan filtrasi glomelurus akibat spasmus arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun, yang menyebabkan retensi garam dan retensi air. Filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal, sehingga menyebabkan diuresis turun pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria. Pada retina tampak edema, spasmus setempat atau menyeluruh pada pada
beberapa arteri jarang terlihat perdarahan atau eksudat.
Pelepasan retina disebabkan oleh edema intraokuler dan merupakan indikasi untuk
4
pengakhiran kehamilan . Setelah persalinan berakhir, retina melekat lagi dalam 2 hari sampai 2 bulan. Skotoma, diplopia, dan ambiliopia merupakan gejala yang menunjukkan akan terjadinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina. Edema paru-paru merupakan sebab utama kematian penderita eklampsia. Komplikasi disebabkan oleh dekompensasio kordis kiri. Perubahan pada otak bahwa resistensi pembuluh darah dalam otak pada hipertensi dalam kehamilan lebih tinggi pada eklampsia sehingga aliran darah ke otak dan pemakaian oksigen pada eklampsia akan menurun. Metabolisme dan elektrolit yaitu hemokonsentrasi yang menyertai eklampsia yang menyebabkan terjadi pergeseran cairan dan ruang intravaskuler ke ruang interstisial. Kejadian ini diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum, dan bertambahnya edema, menyebabkan volume darah berkurang, viskositet darah meningkat, waktu peredaran darah tepi lebih lama. Karena itu, aliran
darah
ke
jaringan
diberbagai
bagian
tubuh
berkurang
sehingga
mengakibatkan hipoksia. Dengan perbaikan keadaan, hemokonsentrasi berkurang, sehingga turunnya hematokrit dapat dipakai sebagai ukuran perbaikan keadaan penyakit dan berhasilnya pengobatan. Pada eklampsia, kejang dapat menyebabkan kadar gula darah naik untuk sementara. Asidum laktikum dan asam organik lain naik, dan bikarbonas natrikus, sehingga menyebabkan cadangan alkali turun. Setelah kejang, zat organik dioksidasi sehingga natrium dilepaskan untuk dapat bereaksi dengan asam karbonik menjadi bikarbaonas natrikus. Dengan demikian, cadangan alkali dapat pulih kembali. Pada kehamilan cukup bulan kadar fibrinogen meningkat. Waktu pembekuan lebih pendek dan kadang-kadang ditemukan kurang dari 1 menit pada eklampsia (Rukiah, 2010).
4. Diagnosis Eklampsia selalu didahului oleh pre eklampsia. Perawatan prenatal untuk kehamilan dengan predisposisi pre eklampsia perlu ketat dilakukan agar dapat dideteksi sedini mungkin gejala-gejala eklampsia. Sering di jumpai perempuan hamil yang tampak sehat mendadak menjadi kejang-kejang (eklampsia) karena tidak terdeteksi adanya pre eklampsia sebelumnya. Eklampsia harus dibedakan dari epilepsy. Dalam anamnesis diketahui adanya serangan sebelum hamil atau 5
pada hamil muda dengan tanda pre eklampsia tidak ada, kejang akibat obat anastesi, koma karena sebab lain (Rukiah, 2010).
5. Klasifikasi eklapmsia berdasarkan waktu terjadinya (Rukiah, 2010) : a. Eklampsia gravidarum (Eklampsia antepartum) Adalah tekanan darah tinggi yang disertai dengan proteinuria (protein dalam air kencing) atau edema (penimbunan cairan), yang terjadi pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan. b. Eklampsia parturientum (Eklampsia intrapartum) Intrapartum eklampsia adalah pengembangan kejang atau koma pada wanita hamil menderita tekanan darah tinggi. Intrapartum berarti bahwa itu terjadi selama pengiriman bayi. Eklampsia adalah kondisi serius yang memerlukan pengobatan medis yang mendesak. Eklampsia dapat dikaitkan dengan peningkatan moderat serta signifikan pada tekanan darah. Tekanan darah dapat kembali normal setelah melahirkan atau mungkin bertahan untuk jangka waktu tertentu. c. Eklampsia puerperale (Eklampsia post partum) Pengembangan kejang atau koma pada wanita hamil menderita tekanan darah tinggi. Postpartum berarti bahwa segera setelah melahirkan. Eklampsia adalah kondisi serius yang memerlukan pengobatan medis yang mendesak. Eklampsia dapat dikaitkan dengan peningkatan moderat serta signifikan pada tekanan darah.
6. Kejang-kejang pada eklampsia terdiri dari 4 tingkat (Mar yunani, 2009) : a. Tingkat awal atau aura 1) Berlangsung 30-35 detik. 2) Tangan dan kelopak mata gemetar. 3) Mata terbuka dengan pandangan kosong. 4) Kepala diputar kekanan atau kekiri. b. Tingkat kejang tonik 1) Berlangsung sekitar 30 detik. 2) Seluruh tubuh kaku : wajah kaku, pernafasan berhenti dapat diikuti sianosis, tangan menggenggam, kaki diputar kedalam : lidah dapat tergigit. c. Tingkat kejang klonik 6
1) Berlangsung 1-2 menit. 2) Kejang tonik berupa menjadi kejang klonik. 3) Kontraksi otot berlangsung cepat. 4) Mulut terbuka-tertutup dan lidah dapat tergigit sampai terputus. 5) Mata melotot. 6) Mulut berbuih. 7) Muka terjadi kongesti dan tampak sianosis. 8) Penderita dapat jatuh, menimbulkan trauma tambahan. d. Tingkat koma 1) Setelah kejang klonik berhenti penderita menarik nafas. 2) Diikuti koma yang lamanya bervariasi. Selama terjadi kejang-kejang dapat terjadi suhu naik mencapai 40c, nadi bertambah cepat, dan tekanan darah meningkat.
7. Tanda dan Gejala Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya pre-eklamsia dan terjadinya gejala-gejala sebagai berikut (Myles, 2009) : a. Kenaikan tekanan darah. b. Pengeluaran protein dalam urine. c. Edema kaki, tangan sampai muka. d. Terjadinya gejala subjektif : 1) Sakit kepala. 2) Penglihatan kabur. 3) Nyeri pada epigastrium. 4) Sesak nafas. 5) Berkurangnya pengeluaran urine. e. Menurunnya kesadaran wanita hamil sampai koma. f.
Terjadinya kejang.
8. Komplikasi Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre eklampsia dan eklampsia. Komplikasi yang tersebut di bawah ini biasanya terjadi pada pre eklampsia berat dan eklampsia (Myles, 2009) : 7
a. Solusio plasenta Karena adanya takanan darah tinggi, maka pembuluh darah dapat mudah pecah, sehingga terjadi hematom retroplsenta yang dapat menyebabkan sebagian plasenta dapat terlepas. b. Hipofibrinogenemia Kekurangan fibrinogen yang beredar dalam darah , biasanya di bawah 100 mg persen. Sehingga pemeriksaan kadar fibrinogen harus secara berkala. c. Hemolisis Kerusakan atau penghancuran sel darah merah karena gangguan integritas membran sel darah merah yang menyebabkan pelepasan hemoglobin. Menunjukkan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus. d. Perdarahan otak Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita eklampsia. e. Kelainan mata Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina yang merupakan tanda gawat akan terjadinya apopleksia serebri. f.
Edema paru-paru.
g. Nekrosis hati Nekrosis periportal hati pada eklampsia merupakan akibat vasopasmus arteriol umum. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnya. h. Sindroma HELLP Merupakan suatu kerusakan multisistem dengan tanda-tanda : hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombositopenia yang diakibatkan disfungsi endotel sistemik. Sindroma HELLP dapat timbul pada pertengahan kehamilan trimester dua sampai beberapa hari setelah melahirkan. i.
Kelainan ginjal Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.
Kejang dapat menimbulkan komplikasi pada ibu dan janin (Rukiah, 2010) 8
a. Komplikasi ibu : 1) Dapat menimbulkan sianosis. 2) Aspirasi air ludah menambah gangguan fungsi paru. 3) Tekanan darah meningkat menimbulkan perdarahan otak dan kegagalan jantung mendadak. 4) Lidah dapat tergigit. 5) Jatuh dari tempat tidur menyebabkan fraktura dan luka-luka. 6) Gangguan fungsi ginjal. 7) Perdarahan. 8) Gangguan fungsi hati dan menimbulkan ikhterus. b. Komplikasi janin dalam rahim : 1) Asfiksia mendadak. 2) Solusio plasenta. 3) Persalinan prematuritas.
9. Mekanisme kematian janin dalam rahim adalah sebagai berikut (Yulaiha, 2008) : a. Kekurangan oksigen menyebabkan metabolisme kearah lemak dan protein dapat menimbulkan badan keton. b. Merangsang dan mengubah keseimbangan nervus simfatis dan nervus vagus yang menyebabkan : 1) Perubahan denyut jantung janin menjadi takikardi dan dilanjutkan bradikardi serta irama yang tidak teratur. 2) Peristaltic usus bertambah dan sfingter ani terbuka sehingga dikeluarkan mekonium. c. Bila kekurangan oksigen terus berlangsung keadaan bertambah gawat sampai terjadi kematian dalam rahim.
10. Pencegahan Eklampsi Pada umumnya, timbulnya eklampsia dapat dicegah atau frekuensinya dikurangi. Usaha-usaha untuk menurunkan eklampsia terdiri atas meningkatkan jumlah balai pemeriksaan antenatal dan mengusahakan agar semua wanita hamil memeriksa diri sejak hamil muda, mencari pada tiap pemeriksaan tanda-tanda pre eklampsia dan mengobatinya segera apabila ditemukan, mengakhiri kehamilan
9
sedapatnya pada kehamilan 37 minggu ke atas apabila dirawat tanda-tanda pre eklampsia tidak juga dapat hilang ( Hanifa dalam Prawiroharjo, 2005 ).
11. Penanganan eklampsia (Yulaiha, 2008) a. Tujuan utama penanganan eklampsia adalah : 1) Menghentikan atau mencegah kejang. 2) Mempertahankan fungsi organ vital. 3) Koreksi hipoksia atau asidosis. 4) Mengendalikan tekanan darah dalam batas aman. 5) Pengakhiran kehamilan. 6) Mencegah atau mengatasi penyulit, khususnya krisis hipertensi, untuk mencapi stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin. b. Penanganan yang dilakukan: 1) Panggil bantuan (ahli anastesi dan obstetri). 2) Beri obat anti konvulsan. 3) Perlengkapan untuk penanganan kejang. 4) Lindungi pasien dari kemungkinan trauma 5) Aspirasi mulut dan tenggorokan. 6) Baringkan pasien pada sisi kiri. 7) Posisikan secar trandelenburg untuk mengurangi resiko aspirasi. 8) Berikan oksigen 4 – 6 liter / menit. 9) Pasang akses interavena dan pantau keseimbangan cairan. 10) Berikan sedatif yang memungkinkan untuk mencegah hipertimulus. 11) Pantau tanda-tanda vital. 12) Kaji kesejahteraan janin(resiko gawat janin akibat hipoksia atau solusio plasenta). 13) Capai stabilitas kondisi ibu. 14) Laksanakan rencana tanpa keterlambatan lebih lanjut. c. Pengobatan eklampsia (Billington, 2009) Eklampsia merupakan gawat darurat kebidanan yang memerlukan pengobatan di rumah sakit untuk memberikan pertolongan yang adekuat. Konsep pengobatannya : 1) Perjalanan kerumah sakit dapat diberikan : a) Obat penenang dengan injeksikan 20 mgr valium. 10
b) Pasang infuse glukosa 5 % dan dapat di tambah dengan valium 10 sampai 20 mgr. 2) Sertai petugas untuk memberikan pertolongan: a) Hindari gigitan lidah dengan memasang spatel pada lidah. b) Lakukan resusitasi untuk melapangkan nafas dan berikan O2. c) Hindari terjadinya trauma tambahan. 3) Perawatan kolaborasi yang dilaksanakan dirumah sakit sebagai berikut : a) Kamar isolasi (1) Hindari rangsangan dari luar sinar dan keributan. (2) Kurangi penerimaan kunjungan untuk pasien. (3) Perawat pasien dengan jumlahnya terbatas. b) Pengobatan medis Banyak pengobatan untuk menghindari kejang yang berkelanjutan dan meningkatkan vitalitas janin dalam kandungan dengan pemberian : (1) Sistem stroganoff. (2) Sodium pentothal dapat menghilangkan kejang. (3) Magnesium sulfat dengan efek menurunkan tekanan darah, mengurangi sensitivitas saraf pada sinapsis, meningkatkan deuresis dan mematahkan sirkulasi iskemia plasenta sehingga menurunkan gejala klinis eklampsia. (4) Diazepam atau valium. (5) Litik koktil. c) Persalinan (1) Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 12 jam sejak gejala eklampsia timbul. (2) Jika terdapat gawat janin, atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan seksio sesarea. (3) Jika seksio sesarea akan dilakukan, perhatikan bahwa : (a) Tidak terdapat koagulapati. (b) Anestesia yang aman atau terpilih adalah anestesia umum. Jangan lakukan anastesi lokal, sedangkan anestesi spinal berhubungan dengan risiko hipotensi.
11
(4) Jika anestesia umum tidak tersedia atau janin mati, aterm terlalu kecil, lakukan persalinan pervaginam. (5) Jika serviks matang lakukan induksi dengan oksitosin 2-3 IU dalam 500 ml dekstrose 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin. d) Perawatan postpartum (a) Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang terakhir. (b) Teruskan terapi antihipertensi jika tekanan diastole masih >110 mmHg. (c) Pantau urin.
B. Manajemen varney Menurut Helen Varney (1997), manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan dengan urutan logis dan menguntungkan, menguraikan perilaku yang diharapkan pemberi asuhan yang berdasarkan teori ilmiah, penemuan, keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. Proses manajemen kebidanan menurut Varney (1997) adalah : 1. Langkah I (Tahap Pengumpulan Data) Pada langkah pertama ini semua informasi yang akurat dan lengkap dikumpulkan dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisuk sesuai kebutuhan, pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang. Bila klien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter dalam penatalaksanaan, bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai kasus yang dihadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak pada tahap selanjutnya. Pendekatan ini harus bersifat komprehenssif meliputi data subjektif, objektif, dan hasil pemeriksaan yang menggambarkan kondisi klien yang sebenarnya. Bidan
12
harus mengkaji ulang data yang sudah dikumpulkan untuk menilai ketepatan, kelengkapan, dan leakuratan. 2. Langkah II (Interpretasi Data Dasar) Pada langkah ini dilakukan interpretasi data yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan di interpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik. Masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita yang di identifikasikan oleh bidan. Masalah ini sering menyertai diagnosa. Sebagai contoh yaitu wanita pada trimester ketiga merasa takut terhadap proses persalinan dan persalinan yang sudah tidak dapat ditunda lagi. Perasaan takut tidak termasuk dalam kategori “nomenklatur standar diagnosa” tetapi tentu akan menciptakan suatu masalah yang membu tuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk mengurangi rasa sakit. 3. Langkah III : (Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial ) Pada langkah ini, bidan mengidentifikasi atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis
yang sudah diidentifikasi
sebelumnya. Langkah ini membutuhkan upaya antisipasi, atau bila memungkinkan upaya pencegahan, ambil mengamati kondisi klien. Bidan di harapkan dapat bersia-siap bila diagnosis/ masalah potensial ini benar-benar terjadi. Langkah ini sangat penting dalam memberikan asuhan yang aman bagi klien. Mari kita lihat contoh kasus seorang wanita yang mengalami pemuaian uterus yang berlebihan. Bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian yang berlebihan tersebut (misalnya, polihidramnion, besar dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan, atau kehamilan kembar). Kemudian, bidan harus melakukan langkah antisipasi dan membuat perencanaan untuk mengatasi kondisi tersebut dan bersiap-siap terhadap kemungkinan perdarahan paskapartum tiba-tiba akibat atonia uteri yang di sebabkan pemuaian uterus yang berlebihan. Pada kasus persalinan dengan bayi besar, bidan sebaiknya melakukan antisipasi dan bersiap-siap terhadap kemungkinan distosia bahu dan perlunya tindakan resusitasi. Bidan sebaiknya waspada terhadap kemungkinan wanita menderita infeksi saluran kemih yang menyebabkan tingginya resiko kelahiran premature atau bayi kecil. Persiapan yang sederhana adalah dengan bertanya dan
13
mengkaji riwayat kehamilan pada setiap kunjungan ulang, pemeriksaan laboratorium, dan segera member pengobatan jika infeksi saluran kemih terjadi. 4. Langkah IV (Menetapkan Konsultasi dan Kolaborasi) Pada langkah ini, bidan mengidentifikasi perlunya bidan atau dokter segera melakukan konsultasi atau melakukan penanganan bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan. Jadi, penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan pranatal saja, tetapi selama hamil bersama bidan secara terus menerus, pada waktu wanita tersebut dalam masa persalinan. Data baru mungkin saja dikumpulakan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin mengidentifikasi situasi yang gawat yang bidan harus bertindak segera untuk keselamatan jiwa ibu dan anak (misal: perdarahan kala III atau perdarahan segera setelah lahir, distosia bahu, atau niali abgar yang rendah). Dari data yang dikumpulakan dapat ditentukan situasi yang mememrluakan tindakan segera sementara kondisi lain mungkin harus menunggu intervensi dari dokter (misal : prolaps tali pusat). Situasi lain bisa saja bukan merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal pre-eklamsia, kelainan panggul, adanya penyakit jantung, diabetes, atau masalah medis yang serius, bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Penjelasan di atas menunjukan bahwa bidan dalam melakukan tindak harus sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu untuk mengantisipasi diagnosis/masalah potensial pada langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan kedaruratan atau segera untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu tindakan secara mandiri, kolaborasi, atau bersifat rujukan. Kaji ulang apakah tindakan segera ini dibutuhkan. 5. Langkah V: (Merencanakan Asuhan Menyeluruh) Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan lanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya apa yang sudah diidentifikasikan 14
dari kondisi klien atau dari siapa masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial, ekonomi, kultural atau masalah psikologis. Dengan perkataan lain, asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien, agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Oleh karena itu, pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama klien, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.Semua
keputusan
yang
dikembangkan
dalam
asuhan
penyuluhan ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan klien. Rasional yang berdasarkan asumsi yang tidak sesuai dengan keadaan klien dan pengetahuan teori yang salah atau tidak memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang tidak lengkap, bisa dianggap tidak valid dan akan menghasilkan asuhan klien yang tidak lengkap dan berbahaya. 6. Langkah VI : (Melaksanakan Perencanaan) Pada langkah keenam ini, rencana asuhan menyeluruh yang telah diuraikan pada langkah 5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau tim kesehatan lain. Walaupun bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misal., memastikan langkah pelaksanaan tepat). Dalam situasi ketika bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, bidan tetap bertanggung jawab dalam penatalaksanaan asuhan klien sesuai rencana asuhan bersama yang menyeluruh. Penatalaksanaan yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien. Kaji ulang apakah semua rencana asuhan telah dilaksanakan. 7. Langkah VII : (Evaluasi) Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifi kasi di dalam 15
masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif. Mengingat bahwa proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kontinum maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasikan mengapa proses manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuian pada rencana asuhan tersebut.Langkah-langkah proses manajemen pada umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis. Karena proses manajemen tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah yang terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik, maka tidak mungkin proses manajemen ini dievaluasi dalam tulisan saja.
C. Manajemen SOAP Dalam asuhan kebidanan kita bisa menggunakan pendokumentasian secara SOAP. Pendokumentasian SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disajikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan (Mufdlilah, 2009). 1. S : Subjektif Adalah seluruh informasi/data subyektif yang diperoleh dari apa yang dikatakan klien atau keluhan klien, keluarganya.Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga adalah identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup. Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang ” S ” diberi tanda” 0 ” atau ” X ” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan
diagnosa
yang
akan
dibuat.
Catatan
ini
menggambarkan
pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I varney. 2. O : Objektif 16
Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil laboratorium, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment (Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan setelah melakukan pemeriksaan). Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, vital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang ). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi ( hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lainlain ) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. 3. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : a. Diagnosa/masalah antisipasi. b. Diagnosa/masalah. c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Sebagai langkah II, III dan IV Varney. 4. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. 17
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney. Perencanaan ini meliputi : a. Rencana konsultasi. b. Rencana tes diagnostic/laboratorium. c. Rencana rujukan (bila diperlukan). d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling Rencana follow up/tindak lanjut.
18
19 BAB III PENDOKUMENTASIAN
19
BERSALIN PATOLOGIS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny N Umur 36 Tahun G1P0A0Ah0 Umur Kehamilan 38 Minggu DENGAN EKLAMPSIA DI BPM SEJAHTERA
Yang membuat,
………………………………
Mengetahui,
CI Lahan Praktek,
CIAkademik,
….…………………..
…………………………
20
PROGRAM D III KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA TAHUN AKADEMIK 2013-2014 BERSALIN PATOLOGIS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny N G1P0A0Ah0 Umur 36 Tahun Umur Kehamilan 38 Minggu DENGAN EKLAMPSIA DI BPM SEJAHTERA
NO.REGISTER
: 1450067890
Tempat / Ruang
: Ruang Mawar
Tgl.Masuk
: 18 september 2013 Pukul 21.00 WIB
I.
PENGUMPULAN DATA DASAR Pada Tanggal :18 september 2013 .Pukul : 21.00 WIB A. IDENTITAS
Nama Ibu
: Ny. N
Nama Suami
: Tn. W
Umur
: 36 th
Umur
: 40 th
Suku/Kebangsaan : Jawa / Indonesia
Suku/Kebangsaan
: JawaIndonesia
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pekerjaan
: Buruh
Alamat Rumah
: Jl. Melati no 3
Alamat Rumah
: Jl. Melati no 3
Purwokerto
Purwokerto
Kec. Mangili
Kec. Mangili
Kab. Banyumas
Kab. Banyumas
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
1. Alasan utama masuk kamar bersalin : Ibu mengatakan ingin bersalin 2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan sudah merasa kenceng-kenceng
21
sejak tanggal 18 september 2013 jam 18.00 Wib, sudah keluar lendir dari jalan lahir, merasa pusing dan tidak hilang dibawa istirahat serta penglihatannya kabur
3. Riwayat menstruasi Menarche
: 13 tahun
Banyak
: 3-4 x ganti pembalut/hari
Siklus
: 28 hari
Lama
: 7 hari
Disminore
: Tidak
Teratur /tidak : Teratur
Sifat darah
: Agak kental, bau amis khas darah warnanya merah tua
4.
Riwayat kesehatan ibu dan keluarga a. Riwayat kesehatan ibu sekarang : Penyakit Jantung
: Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri dan berdebar- debar pada dada
Penyakit Ginjal
: Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri pada bagian pinggang kanan
Asma/TBC paru
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas dan batuk yang tidak sembuhsembuh selama 3 bulan
D.M
: Ibu mengatakan tidak pernah sering kencing, sering haus dan tidak pernah mengalami luka yang tidak sembuh-sembuh
Hipertensi
: Ibu mengatakan mempunyai TD >145/110
Epilepsi
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejang
Malaria
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami 22
demam tinggi disertai adanya bintik-bintik merah pada kulit Infeksi menular seksual
: Ibu mengatakan jika keputihan tidak banyak, tidak berbau dan tidak gatal
HIV/AIDS
: Ibu mengatakan tidak pernah merasa lemas dan sakit tidak sembuh-sembuh
b.
Riwayat kesehatan ibu dahulu : Penyakit Jantung
: Tidak ada
Penyakit Ginjal
: Tidak ada
Asma/TBC paru
: Tidak ada
D.M
: Tidak ada
Hipertensi
: Ada
Epilepsi
: Tidak ada
Malaria
: Tidak ada
Infeksi menular seksual (IMS) : Tidak ada HIV/AIDS
: Tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga : Penyakit Jantung
: Tidak ada
Penyakit Ginjal
: Tidak ada
Asma/TBC paru
: Tidak ada
Hepatitis
: Tidak ada
D.M
: Tidak ada
Hipertensi
: Ada 23
Epilepsi
: Tidak ada
Kehamilan kembar
: Tidak ada
5. Riwayat perkawinan Status perkawinan : Sah Kawin ke I
kawin : 1 kali
: umur 32 tahun, dengan suami umur : 36 tahun Lamanya 4 tahun, anak : - orang
Kawin ke II
:-
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Hamil KE
Bayi
Komplikasi Usia Kehamilan
Jenis Persalinan
Tempat persalinan
Penolong Ibu
bayi
PB/B B
Umur Anak
Nifas
JK Masalah
Ibu mengatakan belum pernagh bersalin sebelumnya
7. Riwayat kehamilan sekarang HPHT
: 24 Desember 2012 TP/HPL : 1 Oktober 2013
Umur kehamilan
: 38 minggu
ANC
: teratur / tidak*, frekuensi : 2 X di BPM
Keluhan – keluhan pada Trimester I
: Ibu mengatakan sering mual muntah dan pusing
Trimester II
: Tidak ada
Trimester III
: Ibu mengatakan mengalami penglihatan kabur dan oedem pada muka dan ekstremitas
Riwayat Immunisasi :
TT 1 : CAPENG TT 2 : TM 1 umur 3 bulan TT 3 : TT 4 : TT 5 : -
24
Lactasi
8.
Riwayat Keluarga Berencana (KB) No
Alat/cara
Pasang/mulai Tgl/Bln/Th
Oleh
Lepas/stop Tgl/Bln/Th
oleh
Alasan
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
Rencana KB yang akan datang ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan
9.
Pola Kebutuhan Sehari-hari : a. Makanan dan minuman terakhir, pukul : 19.00 WIB Jenis makanan : nasi, lauk, sayur porsi : 1 piring b. Eliminasi Buang air besar terakhir pukul : 15.00 WIB Buang air kecil terakhir pukul : 20.00 WIB c. Pola Istirahat Tidur : siang 1 jam, malam : 6 jam Istirahat terakhir : 1 Jam
10.
Riwayat Psikososialkultural dan spiritual : -
Pengetahuan Ibu tentang tanda-tanda bahaya persalinan : ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda bahaya persalinan yaitu : ketuban pecah dini, perdarahan melalui jalan lahir,pergerakan bayi berkurang/tidak terasa lagi, muntah terus menerus dan demam tinggi
-
Persiapan persalinan :Ibu sudah mempersiapkan perlengkapan persalinan seperti baju bayi, pakaian ibu,tempat melahirkan, tabungan dan transportasi 25
-
Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilannya : Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dan mengharap kehamilannya
-
Kekhawatiran Khusus : Ibu mengatakan cemas terhadap keadaannya
-
Pengambil keputusan : Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
II. DATA OBYEKTIF C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
1. Pemeriksaan Umum : a. Keadaan Umum Kesadaran
: Baik : Composmentis
Keadaan Emosional
: Stabil
Tanda-tanda Vital Tekanan Darah
: 145/110mmHg
Nadi
: 85X / mnt
Pernafasan
: 20 X /mnt
Suhu tubuh
: 37 0 C
LILA
: 25 cm
Tinggi badan
: 155 cm
Berat Badan : 60 Kg
b. Pemeriksaan fisik ( head to toe ) Kepala Muka/wajah
: Terdapat odema, tidak ada bekas luka, adanya cloasmagravidarum
Mata Kelopak mata
: Oedem
Konjungtiva
: Merah muda
Sklera
: Putih
Hidung Secret/serumen
: Tidak ada secret
Polip
: Tidak ada polip
Telinga Secret/serumen
: Tidak ada secret
Polip
: Tidak ada polip
Mulut Bibir
: Tidak kering, tidak pucat, dan tidak ada stomatitis 26
Gigi
: Tidak ada caries dan tidak ada gigi berlubang
Leher Kelenjar thyroid
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Dada
: Simetris,tidak ada retraksi dinding dada
Payudara Pembesaran
: Ada
Putting susu
: Menonjol
Simetris
: Iya
Benjolan
: Tidak ada
Pengeluaran
: Colostrum
Areola
: Coklat kehitaman
Rasa nyeri
: Tidak ada
Abdomen Pembesaran
: Normal, sesuai dengan umur kehamilan
Benjolan abnormal
: Tidak ada
Bekas Luka operasi
: Tidak ada
Kandung kemih
: Kosong
Striae/linea gravidarum: Ada Gerakan janin
: Ada
Kontraksi
: 3x/10’/35"
Palpasi Uterus Leopold I
: 3 jari dibawah PX teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II
: Kanan : Teraba panjang, keras dan ada tahanan seperti papan (Punggung) Kiri
: Teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas janin) dan ruang kosong (ekstremitas)
Leopold III
: Teraba bulat, keras, dan melenting (kepala)
Leopold IV
: Bagian terbawah janin sudah masuk pintu panggul kedua tangan sudah tidak dapat bertemu (divergen) 27
TFU
: 32 cm
Taksiran Berat Janin : (32-11) x 155 = 3.225 gram Penurunan bagian terendah (perlimaan) : 3/5 Auskultasi Denyut jantung janin
: Ada
Frekuensi
: 140x/menit
Punctum maximum
: Bawah kanan pusat ibu
Ano-Genital (inspeksi) Perinium
: Elastis, tidak ada luka
Vulva Vagina
: Tidak ada oedem dan varises
Tanda Chadwick
: Ada
Pengeluaran
: Lendir warna : bening
Anus : Hemoroid
: Tidak ada
Varises dan odema
: Tidak ada
Posisi tulang belakang
: Lordosis gravidarum
Exstremitas atas Oedema
: Ada / tidak
Kebersihan
: Bersih
Warna jari dan kuku
: Merah muda
Turgor
: Baik
Kekakuan otot dan sendi
: Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Exstremitas bawah Oedema
: Ada / tidak
Kebersihan
: Bersih
Warna jari dan kuku
: Merah muda
Turgor
: Baik
Kekakuan otot dan sendi
: Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
Refleks patella
: kanan : (+) kiri : (+)
28
2.
Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan Dalam Dilakukan oleh : Bidan
pada pukul : 21.10 WIB
Atas indikasi
: Kemajuan persalinan
Dinding Vaginam
: edema / varises / benjolan / tenang
Pembukaan servix
: 3 cm
Posisi Portio
: Anterior
Konsistensi
: Lunak
Selaput ketuban
: Utuh
Presentasi fetus
: Belakang kepala
Titik penunjuk
: UUK
Penurunan Bagian terendah
3.
Posisi penunjuk : 10.00
: Hodge II
Pemeriksaan Penunjang. Tanggal : 18 September 2013
pukul : 21.30WIB
Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal) a. Darah dan urine
: Dilakukan, Hb 12gr% Nilai normal ≥11 gr%
b. Glukosa
: Tidak dilakukan
c. Protein urin
: Dilakukan dan hasilnya +3 Nilai normal jernih (-)
III.
d. USG
: Tidak dilakukan
e. Rotgen
: Tidak dilakukan
f.
: Belum
Therapy yang sudah diberikan
ASESSMENT : Diagnosa
: Ny. N umur 36 tahun G1P0A0Ah0 usia kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup intra uterin presentasi belakang kepala inpartu kala I fase laten dengan preeklamsia berat
Masalah
: Ibu cemas dengan keadaannya saat ini
Kebutuhan
: Atasi rasa cemas yang dialami ibu dengan menghadirkan pendamping dan berikan motivasi agar lebih tenang
29
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
1. Ibu
: Eklamsia
2. Bayi
: Hipoksia
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :
Tindakan segera
: Pasang infus, pasang oksigen, tinggikan kepala, pantau DJJ,
pantau TD, rujuk ke spesialis Obgyn
IV.
PLANING 1. P
: mengatasi rasa cemas yang dialami ibu dengan menghadirkan
pendamping baik itu keluarga maupun suami dan berikan motivasi agar ibu lebih tenang E
:Ibu sudah merasa tenang dan sudah didampingi oleh keluarga maupun
suami 2. P E
: Memasang infus glukosa 5 %ml/6jam 20 tetes/menit : Infus glukosa 5%ml/6 jam sudah terpasang ditangan kiri dengan
tetesan 20 tetes/menit 3. P E 4. P E 5. P E 6. P E 7. P
: Memasang oksigen dengan tekanan 4-6 liter/menit : Oksigen sudah terpasang dengan tekanan 4-6 liter/menit : Meninggikan posisi kepala dari pada kaki agar ibu tidak sesak nafas : Kepala ibu sudah ditinggikan dan ibu tidak merasa sesak nafas : Memantau DJJ setiap 30 menit : DJJ sudah terpantau dengan hasil 130x/menit : Memantau TD setiap 30 menit : TD sudah terpantau dengan hasil 150/110 : Memberikan inform consent dan inform choice kepada keluarga
untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap E 8. P
: Keluarga setuju dan sudah menandatangani inform consent : Melakukan rujukan segera dengan BAKSOKUDA dan
mempersiapkan Mgso4 untuk antisipasi kejang E
: Ibu sudah tiba dirumah sakit jam 22.10 dan langsung mendapat
pertolongan 30
PROGRAM D III KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA TAHUN AKADEMIK 2013-2014
BERSALIN PATOLOGIS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny N G1P0A0Ah0 Umur 36 Tahun Umur Kehamilan 38 Minggu DENGAN EKLAMPSIA DI BPM SEJAHTERA
NO.REGISTER
: 1450067890
Tempat / Ruang
: Ruang Mawar
Tgl.Masuk
: 18 september 2013 Pukul 21.00 WIB
I.
PENGUMPULAN DATA DASAR Pada Tanggal :18 september 2013 .Pukul : 21.00 WIB A. IDENTITAS
Nama Ibu
: Ny. N
Nama Suami
: Tn. W
Umur
: 36 th
Umur
: 40 th
Suku/Kebangsaan
: Jawa / Indonesia
Suku/Kebangsaan
: Jawa Indonesia
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pekerjaan
: Buruh
Alamat Rumah
: Jl. Melati no 3
Alamat Rumah
: Jl. Melati no 3
Purwokerto
Purwokerto
Kec. Mangili
Kec.Mangili
Kab. Banyumas
Kab.Banyumas
31
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
1. Alasan utama masuk kamar bersalin : Ibu mengatakan ingin bersalin 2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan sudah merasa kenceng-kenceng sejak tanggal 18 september 2013 jam 18.00 Wib, sudah keluar lendir dari jalan lahir, merasa pusing dan tidak hilang dibawa istirahat serta penglihatannya kabur 3. Riwayat menstruasi Menarche
: 13 tahun
Banyak
: 3-4 x ganti pembalut/hari
Siklus
: 28 hari
Lama
: 7 hari
Disminore
: Tidak
Teratur /tidak : Teratur
Sifat darah
: Agak kental, bau amis khas darah warnanya merah tua
4. Riwayat Kesehatan -
Riwayat kesehatan ibu sekarang dan dahulu: Ibu mengatakan mempunyai riwayat tekanan darah tinggi
-
Riwayat kesehatan keluarga sekarang dan dahulu : Ibu mengatakan bahwa keluarga mempunyai penyakit hipertensi
5.
Riwayat perkawinan Status perkawinan : Sah
kawin : 1 kali
Kawin ke I : Umur 32 tahun, dengan suami umur : 36 tahun Lamanya 4 tahun, anak : - orang Kawin ke II : - dsb
6.
NO
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu . Tgl. Lahir
Hami l ke
Umur
Usia Kehamila n
Komplikasi Jenis Persalinan
Tempat persalinan
Bayi Penolong
Ibu
bayi
PB/ BB
Nifas JK
Ibu mengatakan belum pernah bersalin sebelumnya
7.
Riwayat kehamilan sekarang HPHT
: 24 Desember 2012 TP/HPL : 1 Oktober 2013
Umur kehamilan
:38 minggu
ANC
: teratur / tidak teratur, frekuensi : 2 X di BPM 32
komplikasi
Lactasi
Keluhan – keluhan pada Trimester I
: Ibu mengatakan sering mual dan pusing
Trimester II
: Tidak ada
Trimester III
: Ibu mengatakan mengalami penglihatan kabur dan oedem pada muka dan ekstremitas
Riwayat Immunisasi : TT 1 : CAPENG TT 2 : TM 1 umur 3 bulan TT 3 : TT 4 : TT 5 : 8.
Riwayat Kontrasepsi Berencana (KB) No
Alat/cara
Pasang/mulai Tgl/Bln/Th
Oleh
Lepas/stop Tgl/Bln/Th
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi Rencana KB yang akan datang ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan
9. Pola Kebutuhan Sehari-hari : a. Makanan dan minuman terakhir, pukul : 19.00 WIB Jenis makanan : nasi, lauk, sayur porsi : 1 piring b. Eliminasi Buang air besar terakhir pukul : 15.00 WIB 33
Oleh
Masalah
Buang air kecil terakhir pukul : 20.00 WIB c. Pola Istirahat Tidur : siang 1 jam, malam 5 jam Istirahat terakhir : 1 Jam 10.
Riwayat Psikososialkultural dan spiritual : -
Pengetahuan Ibu tentang tanda-tanda bahaya persalinan : ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda bahaya persalinan yaitu : ketuban pecah dini, perdarahan melalui jalan lahir,pergerakan bayi berkurang/tidak terasa lagi, muntah terus menerus dan demam tinggi
-
Persiapan persalinan :Ibu sudah mempersiapkan perlengkapan persalinan seperti baju bayi, pakaian ibu,tempat melahirkan, tabungan dan transportasi
-
Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilannya : Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dan mengharap kehamilannya
-
Kekhawatiran Khusus
: Ibu mengatakan cemas terhadap
keadaannya -
Pengambil keputusan : Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
C.
PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
1. Pemeriksaan Umum : a. Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Keadaan Emosional
: Stabil
Tanda-tanda Vital Tekanan Darah
: 145/110mmHg
Pernafasan
: 20 X /mnt
LILA
: 25 cm
Tinggi badan
: 155 cm
Nadi
: 85X / mnt Suhu tubuh
: 37 0 C
Berat Badan : 60 Kg
b. Pemeriksaan fisik ( head to toe ) Kepala Muka/wajah : Terdapat odema, tidak ada bekas luka,adanya cloasma gravidarum
34
Mata Kelopak mata
: Oedem
Konjungtiva
: Merah muda
Sklera
: Putih
Hidung Secret/serumen
: Tidak ada secret
Polip
: Tidak ada polip
Telinga Secret/serumen
: Tidak ada secret
Polip
: Tidak ada polip
Mulut Bibir
: Tidak kering, tidak pucat, dan tidak ada stomatitis
Gigi
: Tidak ada caries dan tidak ada gigi berlubang
Leher Kelenjar thyroid
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Dada
: Simetris,tidak ada retraksi dinding dada
Payudara Pembesaran : Ada Putting susu : Menonjol Simetris
: Iya
Benjolan
: Tidak ada
Pengeluaran
: Colostrum
Areola
: Coklat kehitaman
Rasa nyeri
: Tidak ada
Abdomen Pembesaran
: Normal, sesuai dengan umur kehamilan
Benjolan abnormal
: Tidak ada
Bekas Luka operasi
: Tidak ada
Kandung kemih
: Kosong
Striae/linea gravidarum
: Ada
Gerakan janin
: Ada
Kontraksi
: 3x/10’/35" 35
Palpasi Uterus Leopold I : 3 jari dibawah PX teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong) Leopold II : Kanan : Teraba panjang, keras dan ada tahanan seperti papan (punggung) Kiri
: Teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas janin) dan ruang kosong (ekstremitas)
Leopold III : Teraba bulat, keras, dan melenting (kepala) Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu panggul, kedua tangan sudah tidak tidak dapat bertemu (divergen) TFU
: 32 cm
Taksiran Berat Janin : (32-11) x 155 = 3.225 gram Penurunan bagian terendah (perlimaan) : 3/5 Auskultasi Denyut jantung janin
: Ada, teratur
Frekuensi
: 140x/menit
Punctum maximum
: Bawah kanan pusat ibu
Ano-Genital (inspeksi) Perinium
: Elastis, tidak ada luka
Vulva Vagina
: Tidak ada oedem dan varises
Tanda Chadwick
: Ada
Pengeluaran
: Ada, lendir warna : bening
Anus : Hemoroid
: Tidak ada
Varises dan odema
: Tidak ada
Posisi tulang belakang
: Lordosis gravidarum
Exstremitas atas Oedema
: Ada / tidak
Kebersihan
: Bersih
Warna jari dan kuku
: Merah muda
Turgor
: Baik
Kekakuan otot dan sendi 36
: Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Exstremitas bawah
2.
Oedema
: Ada / tidak
Kebersihan
: Bersih
Warna jari dan kuku
: Merah muda
Turgor
: Baik
Kekakuan otot dan sendi
: Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
Refleks patella
: kanan : (+) kiri : (+)
Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan Dalam Dilakukan oleh
: Bidan
pada pukul : 21.10 WIB
Atas indikasi
: Kemajuan persalinan
Dinding Vaginam
: Edema / varises / benjolan / tenang
Pembukaan servix
: 3 cm
Posisi Portio
: Anterior
Konsistensi : Lunak Selaput ketuban Presentasi fetus Titik penunjuk
: Utuh : Belakang kepala : UUK
Posisi penunjuk : 10.00
Penurunan Bagian terendah : Hodge II
3.
Pemeriksaan Penunjang Tanggal : 18 September 2013 pukul: 21.30WIB Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal) a. Darah
: Dilakukan, Hb 12gr% Nilai normal ≥11gr%
b. Glukosa
: Tidak dilakukan
c. Protein urin
: Dilakukan dan hasilnya +3 Nilai normalnya jernih (-)
d. USG
: Tidak dilakukan
e. Rotgen
: Tidak dilakukan 37
f.
II.
Therapy yang sudah diberikan : Belum
INTERPRESTASI DATA :
Dx
: Ny. N umur 36 tahun G1P0A0Ah0 usia kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup intra uterin presentasi belakang kepala inpartu kala 1 fase laten dengan preeklamsia berat
DS : - Ibu mengatakan bernama Ny.N - Ibu mengatakan umur 36 tahun - Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan belum pernah mengalami keguguran - Ibu mengatakan HPTH tanggal 24 Desember 2012 - Ibu mengatakan sudah kenceng-kenceng dari tanggal 18 september jam 18.00 Wib,sudah keluar lendir dari jalan lahir - Ibu mengatakan merasa pusing, tidak hilang dibawa istirahat serta penglihatannya kabur DO : Keadaan umum
: Baik
Keadaan emosional
: Stabil
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital Tekanan darah
: 145/110 mmHg
Nadi
: 85 x/mnt
Pernafasan
: 20 x/mnt
Suhu
: 37º C
Pemeriksaan fisik : Muka/wajah
: Terdapat odema, tidak ada bekas luka,adanya cloasma gravidarum.
Kelopak mata
: Oedem
Pengeluaran
: Ada, lendir warna : Bening
Kontraksi
: 3x/10’/35"
38
Palpasi : Leopold I
: 3 jari dibawah PX teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II
: Kanan : Teraba panjang, keras dan ada tahanan seperti papan (punggung) Kiri
: Teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitasjanin) dan ruang kosong (ekstremitas)
Leopold III
: Teraba bulat, keras, dan melenting (kepala)
Leopold IV
: Bagian terbawah janin sudah masuk panggul, kedua tangan sudah tidak bisa bertemu (divergen)
TFU
: 32 cm
Taksiran Berat Janin : (32-11) x 155 = 3.225 gram Penurunan bagian terendah (perlimaan) : 3/5 Auskultasi : Denyut jantung janin
: Ada
Frekuensi
:140x/menit
Punctum maximum
: Sebelah kanan bawah pusat ibu
Pemeriksaan dalam Dinding Vaginam
: Edema / varises / benjolan / tenang
Pembukaan servix
: 3 cm
Posisi Portio
: Anterior
Konsistensi
: Lunak
Selaput ketuban
: Utuh
Presentasi fetus
: Belakang kepala
Titik penunjuk
: UUK
Penurunan bagian terendah : Hodge II
Pemeriksaan Penunjang Tanggal: 18 September 2013
pukul : 21.30 WIB
Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal) a. Darah
: Dilakukan, Hb 12 gr% Nilai normal : ≥11 gr% 39
Posisi penunjuk : 10.00
b. Glukosa
: Tidak dilakukan
c. Protein urin
: Dilakukan dan hasilnya +3 Nilai normal : jernih (-)
d. USG
: Tidak dilakukan
e. Rotgen
: Tidak dilakukan
f. Therapy yang sudah diberikan
: Belum
Masalah
: Ibu cemas dengan keadaannya saat ini
Kebutuhan
: Atasi rasa cemas yang dialami ibu dengan menghadirkan pendamping dan berikan motivasi agar lebih tenang
III.
IV.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
1. Ibu
: Eklamsia
2. Janin
: Hipoksia
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :
Tindakan segera
: Pasang infus, pasang oksigen, tinggikan kepala, pantau DJJ,
pantau TD, rujuk ke spesialis Obgyn
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH :
1. Atasi rasa cemas yang dialami ibu 2. Pasang infuse 3. Pasang oksigen 4. Tinggikan kepala 5. Pantau DJJ 6. Pantau TD 7. Berikan inform consent dan inform choice kepada keluarga 8. Lakukan rujukan
VI.
PELAKSANAAN : Tanggal : 18 September 2013 pukul : 21.40
1. Mengatasi rasa cemas yang dialami ibu dengan menghadirkan pendamping baik itu keluarga maupun suami dan berikan motivasi 40
agar ibu lebih tenang 2. Memasang infus glukosa 5 %ml/6jam 20 tetes/menit 3. Memasang oksigen dengan tekanan 4-6 liter/menit 4. Meninggikan posisi kepala dari pada kaki agar ibu tidak sesak nafas 5. Memantau DJJ setiap 30 menit 6. Memantau TD setiap 30 menit 7. Memberikan inform consent dan inform choice kepada keluarga untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap 8. Melakukan rujukan segera dengan BAKSOKUDA dan mempersiapkan Mgso4 untuk antisipasi kejang
EVALUASI : Tanggal : 18 September 2013 pukul :22.10
1. Ibu sudah merasa tenang dan sudah didampingi oleh keluarga maupun suami. 2. Infus glukosa 5%ml/6 jam sudah terpasang ditangan kiri dengan tetesan 20 tetes/menit 3. Oksigen sudah terpasang dengan tekanan 4-6 liter/menit 4. Kepala ibu sudah ditinggikan dan ibu tidak merasa sesak nafas 5. DJJ sudah terpantau dengan hasil 130x/menit 6. TD sudah terpantau dengan hasil 150/110 mmHg 7. Keluarga setuju dan sudah menandatangani inform consent 8. Keluarga setuju dan sudah menandatangani informent concent 9. Ibu sudah tiba dirumah sakit jam 22.10 dan langsung mendapat pertolongan
41
42
PEMBAHASAN KASUS
Ny. N umur 36 tahun G1P0A0Ah0 umur kehamilan 38 minggu datang ketempat bidan karena sudah mengalami kenceng-kenceng dari tanggal 18 september jam 18.00 wib, mengatakan bahwa ibu sudah keluar lendir, merasa pusing yang tidak hilang dibawa istirahat serta mengalami penglihatan kabur. Dari pemeriksaan fisik yang bidan lakukan didapat bahwa TD ibu 145/110, terdapat oedem di muka dan ekstremitas ibu, pembukaan serviks ibu sudah 3 cm, sedangkan pemeriksaan fisik lainnya normal. Setelah dilakukan pemeriksaan protein urine dan darah didapat bahwa terdapat protein urine pada ibu +3 dan HB 12gr%. Karena pasien sudah menuju ke tanda eklamsia bidan segera merujuk pasien tersebut dengan melakukan tindakan memasang infuse, memasang oksigen, tinggikan kepala, memantau DJJ, memantau TD, berikan inform consent dan inform choice kepada keluarga.
42
43 BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan Eklampsia adalah bentuk kelanjutan dari preeclampsia yang disertai dengan keadaan kejang tonik-klonik (grand mal ) yang disusul dengan koma. Kejang di sini bukan akibat kelainan neurologis (saraf) dan dapat muncul sebelum, selama, dan setelah kehamilan. Namun kejang yang timbul lebih dari 48 jam postpartum, terutama pada nulipara, dapat dijumpai sampai 10 hari postpartum. Sedangkan yang dimaksud dengan preeclampsia adalah hipertensi disertai proteinuridan edema (penimbunan cairan dalam cairan tubuh sehingga ada pembengkakan pada tungkaidan kaki) akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik (kelainan plasenta).Fatal coma tanpa kejang juga bisa diartikan sebagai eclampsia. Tetapi perlu ada batasan untuk mendiagnosis wanita dengan kejang dan memperhatikan kematian tanpa kejang yang disebabkanoleh preeklampsia berat (PEB). Eklampsia merupakan kumpulan gejala, yang utama tekanan darah tinggi dan adanya protein dalam urin. Pada eklampsia ringan, tekanan darah 140/90 s.d. <160/110 dan kadar protein semikuantitatif positif 2; eklampsia berat, tekanan darah > 160/110 dan kadar protein semikuantitatif lebih dari positif 2. “Lebih dari positif dua b erarti kebocoran protein lebih banyak dan itu menunjukkan tingkat kebocoran ginjal lebih parah dibandingkan eklampsia ringan. Seluruh kejang eklampsia didahului dengan pre eklampsia. Eklampsia digolongkan menjadi kasus antepartum, intrapartum atau postpartum tergantung saat kejadiannya sebelum persalinan, pada saat persalinan atau sesudah persalinan. Tanpa memandang waktu dari onset kejang, gerakan kejang biasanya dimulai dari daerah mulut sebagai bentuk kejang di daerah wajah. Tanda dan gejala eklampsi didahului dengan memburuknya pre eklampsia dan timbul gejala-gejala nyeri kepala frontal, nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, mual, hiperrefleksia. Gejala klinisnya yaitu hipertensi, edema dan proteinuria, kejang-kejang dan/atau koma, kadang-kadang disertai dengan gangguan fungsi organ-organ. Komplikasi-komplikasi yang terjadi pada ibu dan bayi dari eklampsi yaitu : Solusio plasenta, Hipofibrinogen, Hemolisis, Perdarahan otak, Kelainan mata,
43
Edema paru-paru, Nekrosis hati, Kelainan ginjal, Prematuritas, Komplikasi lain (lidah tergigit, trauma, dan fraktur karena jatuh dan DIC). Akibat eklampsi ada tejadi gangguan-gangguan pada organ tubuh seorang ibu hamil, yaitu gangguan pada otak, plasenta dan rahim, ginjal, paru-paru, mata dan keseimbangan air dan elektrolit.Terjadinya eklampsi tidak begitu saja menyerang ibu hamil. Tetapi ada beberapa tingkatan hal yang di lalui oleh ibu hamil sampai akhirnya ia menderita eklampsi. Tingkatan itu dimulai dari hipertensi, preeklampsi dan akhirnya apabila preeklampsi tersebut meningkat lagi akan terjadi eklampsi yang ditandai dengan kejang-kejang dan pada akhirnya menyebabkan terjadinya gangguan-gangguan pada organ tubuh seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. Mencegah timbulnya eklampsi jauh lebih penting dari mengobatinya, karena sekai ibu mendapat serangan, maka prognosis akan jauh lebih buruk. Pada umumnya eklampsi dapat dicegah atau frekuensinya dapat diturunkan. Cara pengobatan dan pencegahannyapun harus mengikuti prosedur yang telah di tettapkan di rumah sakit. Penanganan eklampsi tidak boleh sembarangan, karena akan berakibat sangat fatal baik pada ibu atau janin bila penanganannya tidak di lakukan oleh tenaga medis yang benar-benar professional.
B. Saran Penulis sangat menyadari kekurangan makalah ini, sehingga jika pembaca menemukan kekurangan atau kekeliruan, dengan hati terbuka penulis menerima kritik dan saran yang bersifat membangun. Dalam pembuatan makalah ini, penulis mengharapkan
agar
pembaca
bisa
mengenali
apa
itu
eklapmsi
dan
membedakannya denga preeklampsi serta bisa mengenali tanda-tanda dari eklampsi tersebut. Sebagai tenaga medis terutama bidan, harus mengetahui dan mampu menangani penyakit eklampsi tersebut, karena eklampsi adalah penyakit yang penanganannya harus segera ditindaklanjuti segera untuk menyelamatkan ibu dan bayi.
44
