Educacion Sanitaria Principios Metodos y Aplicaciones

Luis Salieras Sanmartí Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona Jefe del Servicio de Promoción de la Salud Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña

EDUCACIÓN SANITARIA Principios, métodos y aplicaciones

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Primera edición: 1985 Primera reimpresión: 1988 Segunda reimpresión: 1990 © 1985 Luis Salieras Sanmartí «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright» I.S.B.N.: 978-84-86251-19-2 Depósito Legal M. 5.006 -1990. Edita: Ediciones Díaz de Santos, S. A. c/Juan Bravo, 3A. 28006 Madrid Diseño de cubierta: J. Luis Tellería Imprime: Imprenta Calero, S. A. Sancho Panza, 4. 28018 MADRID

Índice

Prólogo................................................................................................. 1. La Salud y sus determinantes ................................................... 2. Salud Pública, Salud Comunitaria ........................................... 3. Concepto actual de Educación Sanitaria ............................. 4. Campos de acción de la Educación Sanitaria ..................... 5. Los agentes de la Educación para la Salud ........................... 6. La modificación de los comportamientos de Salud................ 7. Métodos y medios de Educación Sanitaria ............................. 8. La Educación Sanitaria en la Escuela ..................................... 9. La Educación Sanitaria en la Comunidad ............................. 10. La Educación para la Salud en los Servicios de Asistencia Sanitaria....................................................................................... 11. La Educación Sanitaria en acción: la lucha contra el hábito de fumar ......................................................................................

7 11 29 51 65 75 93 141 173 193 203 235

Prólogo

En su concepto actual, la Salud Pública comprende el conjunto de actividades organizadas de la comunidad dirigidas a la promoción (fomento y protección) y restauración de la salud de los individuos, grupos y colectividades. Se trata de los esfuerzos organizados de la comunidad para incrementar y defender la salud de sus habitantes, y para restaurarla cuando se ha perdido. La educación sanitaria es una acción fundamental para la consecución de estos objetivos. En la época moderna de la salud pública, se pueden distinguir, en los países actualmente desarrollados, dos etapas claramente diferenciadas. En la primera etapa (desde mediados del siglo pasado hasta bien entrado el siglo xx), los problemas de salud predominantes eran las enfermedades infecciosas (tuberculosis, diarreas infantiles, cólera, paludismo, enfermedades infecciosas propias de la infancia, etc.). En la segunda (época actual) la morbilidad y mortalidad predominante la constituyen las enfermedades crónicas no transmisibles (cardiovasculares, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, cirrosis hepática, etc.) y los accidentes. Gracias a la mejora de las condiciones socioeconómicas y a las medidas específicas de salud pública (saneamiento del medio ambiente, inmunizaciones, educación sanitaria, etc.) las enfermedades infecciosas fueron casi vencidas en estos países durante lo que Terris llama «primera revolución epidemiológica». Ello fue posible porque la mayor parte de la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas de esta etapa (época bacteriológica de la salud pública) obedecía a factores ambientales desfavorables tales como la contaminación del agua de bebida, la ausencia de sistemas de evacuación de excretas, el hacinamiento en viviendas insalubres, el consumo de leche y alimentos contaminados, la proliferación de insectos y roedores, la alimentación deficiente, las malas condiciones higiénicas de los lugares de trabajo, y tam bién, en gran medida, a la ignorancia de la población en cuestiones de salud. En la época actual, en la que la patología predominante la constituyen las enfermedades crónicas y los accidentes, se ha entrado en una nueva etapa de la historia de la salud pública, a la que Terris llama «segunda revolución». En esta etapa, la educación sanitaria, que ya fue importante en la lucha contra las enfermedades transmisibles durante la primera revolución epidemiológica, ha pasado a ocupar un lugar central en la estrategia de la salud pública, ya que tanto la prevención y control de las enfermedades crónicas como la de los accidentes, dependen, en gran medida, de la educación sanitaria. La educación sanitaria es fundamental, tal como se verá a lo largo de este

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EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

libro, para que la población comprenda las bases científicas y la necesidad de los programas de salud pública, para que participe activamente en la toma de decisiones para su puesta en marcha, y para que dé soporte a las medidas que comprendan. También lo es para lograr que los individuos modifiquen sus comportamientos insanos (prevención primaria), con objeto de eliminar los factores de riesgo de las enfermedades crónicas puestos de manifiesto por los estudios epidemiológicos (consumo de tabaco, de alcohol, de drogas ilegales, consumo excesivo de alimentos hidrocarbonados, etc.) y para que participe activamente (autoexamen, detección de los primeros síntomas y signos de las enfermedades crónicas) o pasivamente (screenings) en el diagnóstico precoz de estas enfermedades, lo cual, en algunos casos, mejora el pronóstico de la afección (prevención secundaria). Por último, la educación sanitaria es fundamental para persuadir a los individuos afectos de enfermedades crónicas para que participen activamente en el tratamiento de su enfermedad y sigan estrictamente las recomendaciones terapéuticas prescritas por su médico. Si la educación sanitaria es en la actualidad un instrumento primordial para la prevención de las enfermedades y para su curación, igual que lo fue en el pasado durante la época bacteriológica de la salud pública, hoy en día esta técnica se ha hecho imprescindible para el fomento de la salud de la población y el logro de niveles óptimos de «salud positiva». Aun en ausencia de enfermedad, el logro de buenos niveles de salud positiva, depende, en gran parte, de las conductas que adopten los individuos, grupos y colectividades en relación con la alimentación y nutrición, la actividad física, la evitación del estrés, el sueño y el reposo y la utilización razonable del ocio. De ahí, la importancia de la educación sanitaria para conseguir que estas conductas sean, siempre que sea posible, positivas. En los países desarrollados existe, hoy en día, acuerdo general sobre la im portancia de los estilos de vida en la causalidad de los problemas de salud prevalentes. Asimismo, nadie discute, en estos países, la importancia de los com portamientos como determinantes del nivel de salud positiva alcanzado por los individuos, grupos y colectividades. También hay unanimidad en la importancia atribuida a la observancia o cumplimiento (compliance) de las recomendaciones y prescripciones del médico en la restauración de la salud. En todos estos países se ha señalado la necesidad de poner en marcha programas de educación sanitaria con el fin de prevenir la morbilidad y mortalidad derivadas de los hábitos insanos, fomentar la salud de los ciudadanos, y contribuir a su restauración cuando se ha perdido. El objetivo último de estos programas es modificar los comportamientos de la población en sentido favorable a la salud. En nuestro país, en los últimos años, se ha hecho sentir también este movimiento reivindicativo de la educación sanitaria como uno de los instrumentos fundamentales de la salud pública actual. Así, por ejemplo, en el articulo 43 de la Constitución española de 1978, que reconoce el «derecho a la protección de la salud» y declara que «compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios», se afirma que «los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte, y facilitarán la adecuada utilización del ocio».

PROLOGO

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Asimismo, en la Ley General de Sanidad, cuyo objetivo es precisamente, según se afirma en el título preliminar, «la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 y concordantes de la Constitución», se encuentran diversas referencias que responden al desarrollo de este mandato constitucional a los poderes públicos para que fomenten la educación sanitaria de la población. En el artículo 5.° de esta ley se señala que «los servicios de salud deberán quedar organizados de manera que sea posible articular una amplia participación ciudadana en la formulación de la política sanitaria y en el control de su ejecución». En este artículo se sientan las bases de lo que hoy en día se conoce como «participación de la comunidad», la cual es un punto fundamental de la salud comunitaria. Como es lógico, para que la participación comunitaria pueda realizarse con propiedad y eficacia, es necesario que previamente la población haya sido sensibilizada por las cuestiones de salud e instruida sobre los problemas de salud prioritarios en su comunidad y la forma de solucionarlos, para todo lo cual es fundamental la educación sanitaria. En el artículo 6.° se señala que «el sistema de salud deberá estar orientado: 1) A la promoción de la salud. 2) A garantizar que todas las acciones sanitarias que se desarrollen vayan dirigidas a la prevención de la enfermedad y no sólo a su curación. 3) A garantizar la asistencia sanitaria de toda forma de pérdida de salud, incluida la salud mental. 4) A promover todas las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y reinserción social del paciente». Para alcanzar todos estos objetivos, es fundamental la educación sanitaria. Por último, en el artículo 18 se afirma taxativamente que el Sistema de Salud desarrollará las siguientes actuaciones básicas: 1.—Adopción sistemática de acciones para la educación sanitaria, como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria...». El objetivo del presente libro es proporcionar, a los profesionales de la salud y de la educación, las bases científicas y operativas de este instrumento fundamental de la salud pública que es la educación sanitaria o educación para la salud. EL AUTOR

I La salud y sus determinantes

INTRODUCCIÓN Si el objetivo de la educación sanitaria es la promoción y restauración de la salud incidiendo sobre los comportamientos humanos, parece lógico que antes de seguir adelante precisemos lo que entendemos por salud y cuáles son sus determinantes. Este capítulo es de especial interés, porque permite comprender, en base a estudios epidemiológicos, cuál es el papel de la educación sanitaria en la salud pública actual, y cuáles son los resultados que pueden esperarse de su implementación a nivel operativo. Además existen algunos aspectos de la salud pública, en especial de la salud positiva, que sólo se pueden alcanzar mediante la educación sanitaria, contando, en todo caso, con que los factores sociales sean favorables.

CONCEPTO DE SALUD Casi todo el mundo sabe lo que representa la enfermedad por haberla ex perimentado o sufrido durante algún momento de su vida. Las dificultades empiezan cuando hay que definir la salud.

Concepto clásico de salud Durante mucho tiempo, la salud ha sido definida 1en términos negativos: Salud sería la ausencia de enfermedades e invalideces . En la actualidad, todo el mundo está de acuerdo en que esta definición no corresponde a la realidad y no es operativa por tres razones principales: En primer lugar, porque para definir la salud en términos negativos, hay que trazar el límite o la línea divisoria entre lo normal y lo patológico, y ello no es siempre posible. En segundo lugar, porque los conceptos de normalidad varían con el tiempo y, lo que ha sido considerado como normal en un momento dado, puede que no lo sea en una época posterior. Por último, porque las definiciones negativas no son útiles en las ciencias sociales. La salud no es la ausencia de enfermedades e invalideces, de la misma forma que la riqueza no es la ausencia de pobreza, ni la paz la ausencia de guerra.

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Definición de la O.M.S. La O.M.S. en su Carta Magna o Carta Constitucional (1946), definió la salud como «El estado de completo bienestar físico, mental y social y no sola2 mente la ausencia de afecciones o enfermedades» . Esta definición marcó un hito en su momento, pero debemos reconocer que, junto a aspectos 1,muy positivos e innovadores, presenta también aspectos 2, 3, 4, 5 negativos o criticables . Entre los aspectos innovadores están los siguientes: Por primera vez se de fine la salud en términos afirmativos o positivos. Se considera la salud no sólo como la ausencia de enfermedades e invalideces, sino como un estado óptimo positivo que se sintetiza en la frase «completo bienestar», el cual se equipara con la salud. No sólo se refiere al área física del ser humano, sino que, por primera vez, se incluyen las áreas mental y social. Según la nueva concepción, un hombre sano es aquel que puede mantener un «estado de completo bienestar», no sólo en su soma, sino también en su mente y en su vida de relación. Entre los aspectos negativos o criticables de la definición de la O.M.S., son de destacar los siguientes: Equipara bienestar a salud, lo cual no siempre es verdad. Es indudable que un drogadicto se siente bien, le desaparecen las molestias y experimenta una sensación de bienestar en la fase de administración de la droga, pero es tam bién indudable que este bienestar no es equiparable a la salud. Se trata más de un deseo que de un realidad. Más que una definición es una declaración de principios y objetivos, ya que «un completo bienestar físico, mental y social» es difícilmente alcanzable hoy en día, ni por individuos ni por grupos y colectividades. Es una definición «estática», ya que sólo considera como personas con salud a las que gozan de un completo bienestar físico, mental y social. La salud positiva es dinámica y no estática, tal como veremos más adelante, existiendo diferentes grados de salud positiva. Es una definición «subjetiva», pues no habla del aspecto objetivo (capacidad de funcionar) de la salud.

Concepto de Terris Muchos autores, entre ellos Terris 3, no están de acuerdo con la definición de la O.M.S., a la que consideran utópica, estática y subjetiva. Según Terris, debería eliminarse la palabra «completo» de la definición de la O.M.S., ya que la salud, como la enfermedad, no es un absoluto. Hay distintos grados de salud, como hay distintos grados de enfermedad. Esto queda muy claro en el gráfico n° 1 tomado de Terris. Además, para Terris, la salud tiene dos aspectos, uno subjetivo y otro ob jetivo. El aspecto subjetivo es el bienestar (sentirse bien en diferentes grados). El aspecto objetivo es la capacidad de funcionar (funcionamiento en diferentes grados). La enfermedad tiene también dos aspectos, uno subjetivo y, otro objetivo.

LA SALUD Y SUS DETERMINANTES

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Gráfico n.° 1

El aspecto subjetivo es el malestar (sentirse mal en diferentes grados). El as pecto objetivo es el que afecta a la capacidad de funcionar (limitación del funcionamiento en diferentes grados). En el gráfico n.° 2, se ilustra la correlación de estos dos aspectos subjetivo y objetivo con la salud y la enfermedad. Siguiendo esta línea de razonamiento, Terris propone modificar la definición de la O.M.S. y definir la salud como «un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Esta definición de Terris es operativa, ya que, para la mayoría de personas, estar en buena salud es equivalente a la suma de «bienestar» (sentirse

Fuente: Terris, M.3

Gráfico n. ° 2

16 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

bien, estar bien, no tener molestias ni sufrimientos) y «capacidad de funcionar» (poder trabajar si son adultos o, estudiar si son jóvenes, y poder relacionarse normalmente con sus semejantes, gozando de las satisfacciones que proporciona la vida en la comunidad). El único inconveniente de la definición de Terris, y en general de todas las definiciones, es que es posible la presencia conjunta de salud (bienestar en diferentes grados y capacidad de funcionamiento en diferentes grados) y ciertas enfermedades o afecciones en fase precoz que no producen síntomas (no dan malestar), ni limitan la capacidad de funcionamiento. Tal es el caso de la tu berculosis pulmonar asintomática, descubierta en un examen rutinario de fotoseriación en un asilo de ancianos o de un cáncer de cuello de útero en fase presintomática, descubierto en un examen ginecológico rutinario mediante la citología vaginal. Lo mismo podría decirse de la arterioesclerosis asintomática. De todas formas, la definición de Terris supone un avance en el análisis conceptual de la salud, con la ventaja adicional de que se trata de una definición operativa.

Concepto dinámico de la salud Para comprender la definición dinámica de la salud, es de mucha utilidad el gráfico n.° 3. En este gráfico, que es aplicable tanto a los individuos como a las colectividades, podemos observar cómo la salud y la enfermedad forman un continuo cuyos extremos son el óptimo de salud (completo estado de bienestar, según la O.M.S.) por un lado, y la muerte por el otro. En este continuo, existe una zona neutra no bien definida, que en el gráfico se ha señalado con dos líneas de puntos. Significa que la separación de la salud y la enfermedad no es absoluta, ya que muchas veces no es posible distinguir lo normal de lo patológico.

Gráfico n. ° 3


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Es de destacar que a uno de los extremos del continuo, la muerte, se llega en todos los casos por imperativos biológicos, mientras que el otro, el estado óptimo de salud, se alcanza muy raramente. Entre la zona neutra y los extremos existen diferentes grados de pérdida de salud (enfermedad) y de salud positiva. La salud y la enfermedad no son, pues, estáticas, 4sino dinámicas, existiendo diferentes niveles de salud positiva y enfermedad . En Salud Pública y en términos operativos, es más útil el gráfico n.° 4. Como la muerte no es evitable y el óptimo de salud es difícilmente alcanzable, es mejor sustituir estos términos por «muerte prematura» y «elevado nivel de bienestar y de capacidad de funcionar», ya que las muertes prematuras son, a menudo, evitables y, en los grados altos de salud positiva, se puede alcanzar un elevado nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionar.

Gráfico n.° 4

En el mismo gráfico también se destaca que, tanto la salud como la enfermedad se ven considerablemente influenciadas por los factores sociales. El que se alcance un elevado nivel de salud o se produzca la muerte prematura está muy relacionado con las condiciones sociales en que viven inmersos el individuo y la colectividad. En este contexto, y salvando las consideraciones efectuadas anteriormente, en el sentido de que bienestar no siempre equivale a salud, podríamos definir la salud desde un punto de vista dinámico como «el logro del más alto nivel de bienestar físico mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad». En el bien entendido de que, en lo que concierne a las colectividades,

ello no significa el abandono de la modificación de estos factores sociales, ya que, como veremos después, la promoción de la modificación de los factores sociales, es uno de los objetivos más importantes de la Salud Pública. Este concepto dinámico de la salud es fundamental en educación sanitaria. Tal como veremos más adelante, al analizar los determinantes de la salud, en los países desarrollados, en la actualidad, tanto la salud positiva como la pérdi-

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da de salud y las muertes prematuras están estrechamente relacionadas con el estilo de vida y el cumplimiento de los tratamientos y recomendaciones del médico. De hecho, la consecución de elevados niveles de salud positiva y la evitación de muertes prematuras dependen, en gran parte, de la adopción, por parte de los individuos, grupos y colectividades, de conductas positivas de salud. De ahí el interés actual de la educación sanitaria, la cual en los últimos años ha pasado a ser una de las técnicas fundamentales de la salud pública.

LOS DETERMINANTES DE LA SALUD Mucho más útil que filosofar sobre el concepto de salud, es analizar los determinantes o condicionantes de la salud y de la enfermedad en los individuos, grupos y colectividades. Para ello, es necesario analizar los problemas de salud prevalentes y sus factores causales. En los países occidentales desarrollados y también en nuestro país, las enfermedades predominantes en la actualidad son las enfermedades crónicas y los accidentes.

En la tabla n.° 1, podemos observar cómo en España en el año 1979, las enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus, etc.) fueron la causa del 74% del total de la mortalidad, y los accidentes, envenenamientos y violencias del 5'5°/o. El Ministro de Sanidad de Canadá, M. Lalonde, analizó, en 1974, la cuestión de los determinantes de6 la salud, y construyó un modelo que ha pasado a ser clásico en Salud Pública (cuadro n.° 1). Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad viene determinado por la interacción de cuatro variables: — La biología humana (genética, envejecimiento); — El medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural); — El estilo de vida (conductas de salud); — El sistema de asistencia sanitaria. En el cuadro n.° 2, se presentan los principales factores contaminantes del medio ambiente, las principales conductas insanas de salud y los principales factores del sistema de asistencia sanitaria que influyen sobre la salud de la 7 población . Todos estos factores son, por lo menos en teoría, modificables, y hacia ellos deberían dirigirse de forma prioritaria las acciones de salud pública. Es preciso señalar, no obstante, que todos estos factores están muy influenciados por factores sociales. Desde los albores de la salud pública moderna, se conoce que la salud y la enfermedad están desigualmente distri8 buidas entre la población . También se sabe que esta desigual distribución obedece, en gran parte,8, 9,a 10, diferencias sociales y culturales entre los individuos, 11 grupos y colectividades . La escuela inglesa es la que más ha contribuido12, al13,estudio de las interrela14, 15, 16, 17 . En este país, ciones entre los factores socioeconómicos y la salud


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Tabla n. ° 1 Causas de muerte en España, 1979

Ambos sexos Tasas por 100.000 habitantes

Proporciones

361,2 (133,2) (79,4)

46,12 (17,00) (10,14)

2. Tumores (cáncer de pulmón)

153,7 (23,2)

19,62 (2,96)

3. Enfermedades del aparato respiratorio (influenza-neumonía) (bronquitis, enfisema, asma)

67,3 (27,2) (20,3)

8,60 (3,48) (2,59)

4. Accidentes, envenenamientos y violencias (accidentes de vehículos a motor)

43,2 (17,7)

5,52 (2,26)

5. Enfermedades del aparato digestivo (cirrosis hepática)

42,7 (22,4)

5,46 (2,85)

Enfermedades endocrinas de la nutrición y del metabolismo (diabetes mellitus)

20,5 (18,7)

2,62 (2,38)

Las demás causas

94,6

12,06

Todas las causas

783,3

1. Enfermedades del aparato circulatorio (enfermedades cerebrovasculares) (cardiopatía coronaria)

Fuente: Movimiento Natural Elaboración: Propia.

100

de la Población de España, 1979.

la clasificación de la población en cinco clases sociales, en l8función del trabajo realizado, data de hace más de 70 años (Stephenson, 1910) . En la tabla n.° 2, se puede observar que existen grandes diferencias en la mortalidad según la clase social, y que estas diferencias se han mantenido prácticamente estables a lo largo del presente siglo, no habiendo sido influenciadas por los extraordinarios avances de la medicina que se han producido en los últimos 40 años. Estas diferencias se observan también para las diversas mortalidades específicas por edades y por causas. En la tabla n.° 3 se pueden apreciar las importantes diferencias que se presentan en Inglaterra y Gales en los distintos indicadores de salud materno-infantil según la clase social. En nuestro país, los estudios sobre estos temas son relativamente escasos. Ello se debe a que los datos básicos disponibles de mortalidad según la profesión, publicados por el Movimiento Natural de la Población a partir del año

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Cuadro n. °

1

Cuadro n.° 2


21

1975, son de muy difícil análisis. De todas formas, los estudios efectuados analizando la influencia de los factores socioeconómicos y culturales sobre los indicadores de salud materno-infantil, indican que las diferencias observadas en las tasas de estos indicadores a nivel provincial y regional son, fundamen19 talmente, sociales (gráfico n.° 5). Todos estos hechos ponen claramente de manifiesto que, sin el cambio y promoción social y el control de los factores sociales negativos, será muy difícil que el Sistema de Salud Pública del país pueda modificar de forma positiva el nivel de salud de la comunidad.

Tabla n.° 2

En el gráfico n.° 6, se representa, en forma de sectores circulares, la im portancia relativa que cada una de las variables citadas tiene en el determinio de los niveles de la Salud Pública en Canadá, según datos publicados en el Informe Lalonde. Estas proporciones son consecuencia del análisis epidemiológico de los problemas de salud prevalentes en Canadá. La línea de puntos que separa el medio ambiente y el estilo de vida, indica que los límites entre estos dos determinantes son imprecisos. Los factores sociales en su más amplio sentido, están incluidos en el apartado «medio ambiente» en el Informe Lalonde. En el gráfico n.° 7 se observa que la distribución de los gastos del Sector Sanitario en Canadá, no tiene en cuenta las prioridades marcadas por epidemiología. Los gastos de Asistencia Sanitaria son muy superiores a los que le corresponderían de acuerdo con la importancia relativa de este sector en el determinio de los niveles de la Salud Pública en Canadá. Con el medio am-

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EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES Tabla n.° 3

Gráfico n.° 5


Gráfico n.° 6

Gráfico n. ° 7

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biente biente y el esti estilo lo de vida vida ocur ocurre re al revé revés, s, siend siendoo los gast gastos os muy muy infer inferior iores es a lo que les correspondería de acuerdo con su importancia relativa. Numer Numeroso ososs estud estudios ios efectu efectuado adoss en Esta Estados dos Unido Unidoss despu después és de de la apar aparici ición ón del informe Lalonde, han confirmado la importancia de los estilos de vida como determinantes de la salud en los países desarrollados. También han confirmado que la distribución de los recursos que estos países destinan al sector salud está extraordinariamente sesgada a favor de la asistencia sanitaria, la cual se lleva la mayoría de los 20 recursos. En el estudio de Dever (tabla n.° 4), el análisis epidemiológico de la mortalidad de Estados Unidos en el período 1974—1976, señaló que el factor más importante era el estilo de vida (43%), mientras que el sistema de asistencia sanitaria sólo contribuía en un 11% en el determinio del nivel de salud de los ciudadanos americanos. Cuando se analiza la distribución de los recursos federales destinados al sector salud, se observa que la asistencia sanitaria se llevó en dicho año el 90,6% de los recursos monetarios gastados, mientras que sólo el 1,2% se dedicaba a la educación sanitaria. Tabl Tabla a n. ° 4

Estudios más profundos efectuados por el Center for Disease Control de Atlanta, tomando como base del análisis las 10 primeras causas de muerte en el año 1977, ponen de manifiesto que, cuando se eliminan las muertes durante el primer año de vida (edad en la que los factores biológicos son muy importantes como determinantes de la mortalidad en los países desarrollados), la propor proporció ciónn de mortal mortalida idadd determ determina inada da por por el estilo estilo de vida vida aumen aumenta ta de forma forma 9 importante acercándose al 50% . Si el análisis se efectúa sobre los años potenciales de vida perdidos por muertes de 1 a 75 años y de 1 a 65 años, las propor-


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ciones de mortalidad atribuibles al estilo de vida son aún mayores, superando 21 el 50% (gráfico n.° 8) . El efecto pernicioso de los comportamientos insanos, medido en términos de mortalidad prematura, y los efectos beneficiosos para la salud positiva de los estilos de vida sanos, ha sido demostrado también mediante estudios de cohortes diseñados expresamente para este fin. Especialmente interesante es el 22, estudio realizado en Alameda County, Ca23, 24 lifornia, por Lester Breslow y cols. . El estudio incluyó un total de 6.928 person personas as de ambos ambos sexos sexos,, resid resident entes es en este este con condad dadoo en 196 1965, 5, que respon respon-dieron a una serie de preguntas sobre su estilo de vida, que les fueron formuladas en dicho año por entrevistadores especializados, siguiendo un cuestionario 23 estándar diseñado al efecto . El estudio demostró de forma fehaciente que cinco comportamientos de salud estaban significativamente asociados con el incremento de riesgo de muerte en los individuos de 30 a 69 años. Los cinco hábitos en cuestión fueron los siguientes: 1.—Consumo de cigarrillos; 2.—Actividad física; 3.—Consumo de alcohol; 4.—Obesidad, y 5.—Número de horas de sueño. Aunque la asociación con la mortalidad incrementada estuvo presente para los cinco factores considerados, fue especialmente intensa en los tres primeros, los cuales demostraron ser importantes predictores de la mortalidad.

Gráfico n.° 8

Para evaluar el impacto acumulativo de estos hábitos, se establecieron tres grupos de riesgo: a) Elevado (4 ó 5 hábitos insanos presentes); b) Medio (3 há bitos bitos insano insanoss present presentes) es),, y c) Bajo (2 o menos hábitos insanos presentes). En los varones, el riesgo relativo de mortalidad del grupo de personas con riesgo elevado sobre el grupo de bajo riesgo fue de 2,8. En las mujeres el riesgo relativo fue aún mayor: 3,2. Sin ninguna excepción, para cada grupo de edad y sexo, los grupos de alto riesgo por su número de hábitos insanos, presentaron tasas de mortalidad más elevadas que los grupos de bajo riesgo.

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Es de destacar que la asociación entre los hábitos insanos y la mortalidad fue independiente de otras variables que podían actuar como factores de confusión, tales como el estado socioeconómico, la raza, la clase de asistencia sanitaria recibida y diversos factores psicológicos. De todas formas, las personas pertenecientes a los grupos socioeconómicos menos favorecidos y con peor peor estado estado de salud salud en el momento momento de su inclu inclusió siónn en el estudio estudio,, tenían tenían más prob probab abil ilid idad ades es de de estar estar en los los gru grupo poss de riesg riesgoo elev elevad adoo o med medio io qu quee los los indi indivi vi-duos pertenecientes a las clases sociales más altas y de mejor estatus de salud en el momento de su incorporación al estudio, en 1965. El consumo de cigarrillos, el consumo de alcohol, la práctica de ejercicio físico, las horas de sueño por la noche y el peso en relación con la talla, se encontraron también significativamente asociados con el estado de salud a los 9 24 años en el estudio de Wiley y Camacho , basado en los datos de 3.892 adultos blanco blancoss de ambos ambos sexos, sexos, pertenec pertenecien ientes tes al estud estudio io del Alameda Alameda Cou County nty,, iniiniciado en 1965. Cuanto menor era el número de hábitos insanos practicados en 1965, mejor era el estado de salud en 1974, y viceversa. Estos datos sugieren que un estilo de vida sano, además de prevenir muertes prematuras, contribuye de forma importante a la salud positiva y, en definitiva, a la calidad de vida. Como consecuencia de los estudios citados y de otros muchos, en especial los estudios epidemiológicos retrospectivos y prospectivos, que demostraron la asociación estadísticamente significativa entre el tabaco y toda una serie de 25 enfermedades , y el 26 estudio prospectivo de Framingham sobre las enfermedades cardiovasculares y los que demostraron que las enfermedades causadas por los los estilos estilos de vida vida insan insanos os (cardi (cardiova ovascu scular lares, es, cánce cáncer, r, accid accident entes, es, enfer enfermemedades respiratorias crónicas, cirrosis hepática, etc.), son también las que 27, mayores costes directos ocasionan al sistema de asistencia sanitaria del país 28; en la segunda década de los años setenta, surgió una importante corriente de pensam pensamien iento to en Estad Estados os Unido Unidoss y Canadá, Canadá, que que recome recomendó ndó camb cambiar iar las las priori priori-dades de la salud pública en estos países, dedicando mayor porcentaje de recursos a la prevención y a la educación sanitaria, con el fin de corregir el im portan portante te sesgo sesgo observ observado ado entre entre las las priorid prioridade adess marcada marcadass por la epide epidemio miolog logía ía y la distribución de los recursos monetarios a cada uno de los 4 grandes determ i n a29,n t30,e s31, 32, d e33 l a s a l u d m e n c i o n a d o s e n e l i n f o r m e L a londe . Posteriormente, esta corriente de opinión se ha extendido también en Europa y los demás países desarrollados. De todas formas, aunque los esfuerzos en los últimos años han sido importantes, los continuos avances tecnológicos de la asistencia sanitaria y la inercia de gastos que todo sistema de asistencia sanitaria comporta, hacen que hoy en día, incluso en Canadá, persista todavía en gran parte el sesgo señalado por Lalonde en su informe del año 1974.

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EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES 32

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II Salud pública, salud comunitaria

INTRODUCCIÓN La Salud pública como ciencia, como patrimonio valorable de la comunidad y como responsabilidad de los Gobiernos, apenas tiene poco más de un siglo de existencia. Pero, como manifestación del instituto de conservación de 1, 2 los pueblos, existe probablemente desde los comienzos de la humanidad . Actividades colectivas organizadas de protección de la3, 4,salud, las ha habido 5, 6 desde tiempo inmemorial, ya desde la época precristiana . Por el contrario, la inclusión de la restauración de la salud entre 1,las fun2, 5 ciones de la Salud Pública, es una adquisición relativamente reciente .

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Los egipcios3, tal como los describe Herodoto, eran el más sano de todos los pueblos de su época. Tenían un sentido muy profundo de la limpieza personal, conocían numerosas fórmulas farmacéuticas y construían aljibes de arcilla y canales de3,desagüe para las aguas residuales. 4 Los hebreos llevaron todavía más lejos las prácticas y concepciones higiénicas, al incluir en la ley mosaica lo que se considera como el primer código de higiene escrito, el Levítico, escrito hacia el año 1.500 a.C. Se mencionaba en este código una extensa variedad de deberes personales y comunitarios, entre los que figuraban la limpieza del cuerpo, el aislamiento de los leprosos, la desinfección de las viviendas después de una enfermedad, la eliminación de las materias fecales, la protección del agua y de los alimentos y la higiene de la maternidad. En la civilización griega3, 4 , la higiene se desarrolló hasta un grado nunca conseguido anteriormente. Sin embargo, se prestaba mayor atención a la lim pieza personal, al ejercicio y a las dietas que a los problemas del saneamiento del medio. El imperio romano3, 4, 5 es famoso por sus realizaciones en los campos de la higiene personal y de la ingeniería sanitaria. Durante esta época se construyeron numerosos baños públicos y se estableció un suministro adecuado y, dada la época, relativamente seguro, de agua para el público, mediante la construcción de acueductos. Es interesante destacar que algunos de estos acueductos y parte de los desagües subterráneos (cloacas) que construyeron

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los romanos, están aún en uso y han sido incorporados a las redes de abastecimiento de agua y de alcantarillado que actualmente se utilizan en la ciudad de Roma. Ciertos autores han expresado dudas sobre si los griegos y los romanos aplicaban todas estas medidas con un concepto real de Salud Pública o por una simple exaltación del refinamiento y del espíritu estético. Sustentan estas dudas en la actitud de los griegos para con los débiles, los enfermos y los inválidos, que no sólo no eran tenidos en cuenta, sino que, en algunos casos, eran hasta deliberadamente eliminados. Durante la Edad Media, presidida por el cristianismo, se produjo una reacción contra todo lo que recordaba al imperio romano y al paganismo reinante en aquella época. El desprecio a las cosas mundanas y físicas y la «mortificación de la carne» pasaron a ser, así, las normas preferidas de 2, 4, 5 conducta . Tan intensa fue la reacción, que llegó a provocar un cambio marcado de actitud en relación con el saneamiento y la higiene personal. Se consideraba como inmoral el contemplar aún el propio cuerpo. La gente casi nunca se bañaba y llevaba ropa sucia. Se descuidaba totalmente el saneamiento, y se deja ban acumular desperdicios y excrementos en las viviendas o en sus cercanías. Las aguas residuales se echaban, generalmente, por las ventanas. Además, durante el medioevo, se produjeron importantes movimientos de masas de población por motivos bélicos (expansión de los árabes) o religiosos (peregrinaciones a la Meca, Cruzadas, etc.). También fueron muy importantes los contactos comerciales entre Oriente y Occidente. Todas estas circunstancias asociadas a las bajas condiciones socioeconómicas de la población, en especial, a la carencia de alimentos, fueron las res ponsables de que, durante esta época, las enfermedades transmisibles se diseminaran con facilidad y se produjeran las epidemias más aterradoras que registra la historia de la humanidad. La lepra se extendió probablemente desde Egipto a Asia Menor, desde donde se propagó por toda Europa ayudada también por las Cruzadas. Para combatirla, en todo el continente se dictaron leyes que reglamentaron la conducta y los movimientos de los leprosos. En muchos lugares se decretó su muerte civil y quedaron excluidos de toda comunidad humana. Estaban obligados a llevar vestidos que los identificaran y a señalar su presencia mediante un cuerno o una campana. Se conseguía, así, el doble resultado de aislar radicalmente a los afectados y de provocar, en general, su muerte rápida por carencia de alimentos y por su exposición permanente a las inclemencias del tiempo. Pero, aunque inhumanas, tales medidas prácticamente erradicaron la lepra de Europa hacia el siglo xvi, si bien no del resto del mundo, y pueden considerarse como la primera, aunque impremeditada, gran victoria epidemiológica. La lepra empezaba ya a declinar cuando apareció una amenaza aún más mortífera, la peste bubónica, cuya extensión se debió, en gran parte, al incremento de los contactos comerciales entre Europa, Oriente Medio y Asia. Se ha dicho que ninguna calamidad, anterior o posterior, se acercó tanto como ella al exterminio total de la raza humana. De 1340 a 1350 se cree que murieron de peste en China más de 13 millones de personas. Europa fue devastada, en es-

SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA

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pecial durante el año 1348. Se estima en 25 millones el número total de muertes en el viejo continente, como consecuencia de esta epidemia. La segregación de los leprosos, las medidas de cuarentena marítima (que por primera vez se pusieron en práctica en Venecia en 1349, con una duración de dos meses, reducida después a 40 días), y el establecimiento en tierra de cordones sanitarios, son las primeras medidas gubernativas que pueden ser consideradas como verdaderas acciones de salud pública, dirigidas expresamente a la protección de la salud mediante actividades realizadas de forma organizada y sistemática. Por esto, algunos autores aceptan que la Salud Pública, como actividad 2, 3, 5 organizada y a cargo del Gobierno, se inicia en el siglo XIV . Durante el Renacimiento y los siglos posteriores, la salud pública realizó muy pocos progresos, debido a que apenas se avanzó durante este tiempo en el conocimiento de la epidemiología de las enfermedades infecciosas, entonces prevalentes. El florecimiento de las ciencias y de las artes durante el Renacimiento, no produjo, sorprendentemente, el despertar de la conciencia sanitaria, y de bieron pasar algunos siglos más para que el hombre civilizado comprendiera el valor de su salud y la de1,sus semejantes. Esto no se produjo hasta el inicio de 2, 3, 4, 5 la Edad Contemporánea . Los verdaderos precursores del cambio fueron, según Alvarado, el inglés Edward Jenner que, con su descubrimiento (1798) de la vacuna para la protección contra la viruela, creó el primer método científico y efectivo para la prevención de una enfermedad, y el alemán Johann Peter Frank, que con su extraordinaria obra de 18 volúmenes «Un Sistema Completo de Política Médica», publicados entre 1779 y 1817, dejó claramente sentados, por primera vez, 1 los principios que deben regir la acción de la protección de la salud . Pero la Salud Pública como filosofía social, como práctica administrativa y como política de gobierno, tiene su verdadero comienzo, aunque lento y penoso, a mediados del siglo pasado, gracias a las ideas y tenacidad del abogado Edwin Chadwick1, 3,en Inglaterra y al genial polifacético Lemuel Shattuck en los 5, 6 Estados Unidos . El llamado «Informe Chadwick» (1842)7 sobre el estado de las grandes ciudades y de los distritos populosos de Inglaterra y Gales, elevado a la consideración de la Comisión Real, insistió en la relación que existe entre la pobreza y la enfermedad, señalando que: «mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudades sean incapaces de valerse por sí mismos y obtener viviendas mejores y más saludables, con aire y luz suficientes, con abastecimiento de agua potable y con sistemas de evacuación de aguas residuales, su salud y fuerza física se verán perjudicadas, y sus vidas acortadas por las influencias negativas del medio ambiente exterior». Estos criterios los expuso Chadwick después de haber estudiado pacientemente la realidad de su país, lo que le llevó a la convicción de que la salud depende en gran medida de las condiciones socioeconómicas y del saneamiento. Las estadísticas venían a corroborar sus conclusiones. Las tasas de mortalidad infantil, que para la aristocracia eran de 100 por 1.000 nacidos vivos, para los comerciantes eran de 165 por 1.000, y para los obreros se elevaban hasta 250 por 1.000. La edad promedio de los fallecidos en Londres en 1840, mostró esta misma correlación

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con la clase social: Para la aristocracia era de2, 3,445 años, para los comerciantes 23, y para los obreros de 22 años solamente . Las recomendaciones sanitarias de Chadwick apuntaron hacia la mejora del saneamiento del medio, la creación de funcionarios médicos con dedicación total a su tarea de protección de la salud de la población y hacia las acciones de salud materno-infantil, debido a las elevadas tasas de mortalidad 2, 5, 6 materno-infantil de la época . Poco tiempo después, en 1850, fue elaborado en Norteamérica8un informe similar, el «Informe de la Comisión Sanitaria de Massachusetts» . Su princi pal autor fue Lemuel Shattuck, un hombre polifacético que trabajó de maestro, historiador, librero, sociólogo, estadístico y, finalmente, de legislador en la Asamblea del Estado. Shattuck, a la vista de las estadísticas vitales por él recopiladas y tabuladas, llevaba tiempo llamando la atención a la Asamblea Legislativa del Estado sobre las pésimas condiciones sanitarias de la1,2,3,4,5 ciudad de Boston, por lo cual fue nombrado presidente de la Comisión citada . El «Informe Shattuck» está considerado, hoy en día, como la contribución más importante a los orígenes de la Salud Pública americana. En él se incluyen, entre otras, las siguientes recomendaciones para la mejora de las condiciones sanitarias de la población de Massachusetts: Establecimiento de Juntas Locales y Estatales de Sanidad; creación de un cuerpo de inspectores de policía sanitaria; recolección y análisis de las estadísticas vitales; elaboración de programas de saneamiento para las ciudades y viviendas; realización de estudios sobre la salud de los escolares, sobre la tuberculosis, sobre el alcoholismo y sobre las enfermedades mentales; estudio de los problemas sanitarios de los inmigrantes y supervisión de su salud; establecimiento de letrinas y casas de baños públicos; control de la polución atmosférica; control de las adulteraciones de los alimentos; establecimiento de escuelas de enfermería; enseñanza de la Higiene en las Facultades de Medicina y, por último, inclusión de la Me5 dicina Preventiva en la práctica clínica . Como consecuencia de estos y otros informes y recomendaciones, los Gobiernos de los países de Europa y América del Norte establecieron, por primera vez, Servicios de Salud Pública, que en aquella época recibieron la denominación de «Sanidad e Higiene Pública». Su objetivo era exclusivamente la protección de la salud de la población, mediante acciones de gobierno dirigi-

das al medio ambiente y a la colectividad 1,2,3,6. Las acciones de estos servicios fueron, principalmente, de vigilancia y control sanitario del medio ambiente y de lucha contra las enfermedades transmisibles, que eran las que predominaban en aquella época entre la po blación. Sus armas principales eran el saneamiento, la legislación y la ins pección. En aquel momento, la segunda mitad del siglo xix, estos servicios no ejecutaban ninguna acción de restauración de la salud. La asistencia y la rehabilitación eran consideradas como una responsabilidad individual, y cada persona acudía al médico privado para curar sus enfermedades y recuperar su salud. La excepción eran los pobres y los indigentes, que eran atendidos en los hospitales de caridad (generalmente en manos de la iglesia) o de beneficencia (a cargo del Estado desde la Revolución Francesa). Estos servicios de beneficencia a cargo del Estado, a menudo no tenían nada que ver con la Sanidad y


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la Higiene Pública, y formaban parte de Departamentos o Direcciones Generales distintas de las de Higiene Pública. Los descubrimientos bacteriológicos iniciados a mediados del siglo xix por Pasteur y koch, dieron lugar a un gran avance en el conocimiento de la epidemiología de las enfermedades transmisibles que eran las prevalentes en aquel entonces. Ello permitió también un gran avance en las medidas de lucha contra estas enfermedades, que por primera vez tuvieron un soporte científico y no se basaron en conjeturas. Esta época es conocida como la era bacteriológica de la Salud Pública (pri9 mera revolución epidemiológica de Terris) y, gracias a los avances científicos en el conocimiento de la epidemiología y de la prevención de las enfermedades transmisibles, así como al importante desarrollo que adquirió la ingeniería sanitaria y el saneamiento, los Servicios de Higiene Pública o Sanidad dieron un avance espectacular. En aquel momento, el objetivo principal de estos servicios era la «protección» pura y simple de la salud de los ciudadanos 1,2,5. Tendrían que pasar todavía bastantes años para encontrar entre los objetivos de la1,2,5salud pública los términos «promoción» o «restauración» de la salud . Es necesario entrar en el siglo actual para que los términos «fomento» y «promoción de la salud» aparezcan en el glosario de los textos de «Salud Pública y Administración Sanitaria1,2,5». En este sentido, los países anglosajones fueron los pioneros y, en ellos, el innovador indiscutible fue CE. 10 Winslow , quien introdujo notables avances en el concepto de Salud Pública, estableciendo las bases del concepto actual. 10 Para Winslow (1920), «La Salud Pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: 1) El saneamiento del medio 2) El control de las enfermedades transmisibles 3) La educación sanitaria 4) La organización de los Servicios Médicos y de Enfermería. 5) El desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de su salud». Esta definición incluye ya todos los aspectos de lo que hoy en día entendemos como «Promoción de la Salud» (protección y fomento de la salud). No habla de restauración de la salud. Pero obsérvese que en la definición de Winslow se habla de: 1) Impedir las enfermedades 2) Prolongar la vida 3) Fomentar la salud 4) Promover la eficiencia física y mental del hombre Estos puntos constituyen acciones encaminadas a evitar la enfermedad y a incrementar la salud. Aquí, se detiene la definición de salud pública de Winslow. No olvidemos que fue hecha en 1920. Pero, si tuviéramos que ser estrictos, tendríamos que reconocer que la frase «prolongar la vida» en la concepción actual, lleva implícitas las acciones de restauración de la salud. Pero

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lo cierto es que el autor no expresa, por lo menos concretamente, estas acciones. Winslow se detiene en la idea de «organización de los servicios médicos y de enfermería»2, 5 . Hacia los años treinta y cuarenta, como consecuencia de los grandes avances de la medicina asistencial, que cada vez es más cara y compleja y, también como consecuencia del avance experimentado por los conceptos de justicia distributiva y justicia social, se afianza cada vez más el concepto de que «la "restauración" de la salud debe formar parte de la Salud Pública» 2. En esta época se crean los Servicios Nacionales de Salud (Inglaterra) o se ponen en marcha Seguros Sociales de asistencia sanitaria (Francia, España, etc.) de amplia cobertura. Como consecuencia de ello, las palabras «restauración» y «recuperación» de la salud, se incorporan a la terminología básica de la Salud Pública. Así llegamos a la definición actual de Salud Pública: «Conjunto de actividades organizadas de la colectividad, dirigidas a la promoción y restauración de la salud de la población»11 . Nuestro tiempo agrega a la definición de Winslow el convencimiento de que la Salud Pública tiene necesariamente que ocuparse también de la «restauración de la salud» (asistencia y rehabilitación) cuando se pierde, llegando más allá de Winslow, que se detenía en la organización de los servicios médicos y de enfermería. Es una acción de Gobierno, el cual organiza los esfuerzos de la comunidad con objetó de fomentar, proteger y restaurar la salud de la población2,5,11. La Salud Comunitaria nacida de las inquietudes de algunos Departamentos Universitarios de Inglaterra y América del Norte, hace unos 20 años, como medicina de la comunidad 1 2 , 1 3 , y asumida posteriormente por algunos Gobiernos como salud de la comunidad 1 4 , 1 5 , 1 6 , se diferencia de la salud pública en que ésta es una acción de gobierno, mientras que en la salud comunitaria sigue interviniendo el gobierno, pero interviene también la comunidad en la planificación, administración, gestión y control de las acciones que llevan al óptimo estado de salud de sus integrantes 2,17,18,19,20 La salud comunitaria representa la etapa más avanzada de la evolución de los esfuerzos de la colectividad para promover y restaurar la salud de la población. Aunque sus bases científicas están bastante desarrolladas, su aplicación operativa está todavía poco extendida en el mundo occidental (Inglaterra, Québec y algunos proyectos en Brasil)15,16,21

SALUD PUBLICA La Salud Pública en su concepción más moderna es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad. Dicho de otra forma, la salud pública comprende el «conjunto de actividades organizadas de la comunidad, dirigidas a la promoción (fomento y protección) y a la restauración (asistencia y rehabilitación) de la salud de la población11 . Se trata de los esfuerzos organizados de la colectividad para fo-


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mentar y defender la salud de sus ciudadanos, y para recuperarla en los casos en que se haya perdido. La salud pública es una responsabilidad de los Gobiernos, a quienes corresponde la organización de todas las actividades comunitarias que directa o indirectamente contribuyen a la salud de la población. De estas actividades, unas son propias de los Servicios de Salud, y están dirigidas primariamente a la consecución de los objetivos de la salud pública. Son las acciones de promoción de la salud y de asistencia sanitaria que son llevadas a cabo por los Servicios de Salud. Otras son actividades organizadas de la comunidad, que, aunque primariamente están dirigidas a otros objetivos, contribuyen también, de forma importante, a la promoción de la salud de la población2,5. Son las actividades organizadas de la comunidad para la educación, política económica, política de viviendas, urbanismo y obras públicas, política de seguridad social, etc. En el cuadro n.° 3 se esquematizan los dos ti pos de funciones de la salud pública. Cuadro n. ° 3

En el gráfico n.° 9, podemos apreciar cómo se incardinan las acciones o funciones de la Salud Pública en el modelo del continuo Salud-Enfermedad, que hemos utilizado para estudiar el concepto dinámico de Salud. Todas las acciones organizadas de la comunidad dirigidas a prevenir las enfermedades y a promover el óptimo estado vital físico, mental y social de la población, son acciones de promoción de la salud. Las dirigidas a recuperar la salud cuando se ha perdido, son las acciones de restauración de la salud. Unas y otras, no serían posibles sin el control de los factores sociales que influyen sobre la salud. De ahí, la necesidad de las acciones comunitarias que se relacionan con la salud. Todas estas acciones o actividades, tanto las propias de los Servicios de Salud, como las comunitarias, son actividades o funciones de la Salud Pública.

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1. Acciones propias de los servicios de salud La acción sanitaria integrada en el marco del concepto actual de Salud Pública, incluye las funciones de promoción y restauración de la salud, así como las funciones de servicio o generales necesarias para el buen desarrollo de las primeras. El continuo salud-enfermedad

Gráfico n.° 9 Las acciones de promoción de la salud tienen por objeto el fomento de la

salud de la población y la prevención de las enfermedades y accidentes evitables. Se trata de incrementar el nivel de salud de los individuos, grupos y colectividades, y de protegerles contra las enfermedades y accidentes que son susceptibles de prevención. Con ello, se mejora su calidad de vida y se evitan la morbilidad evitable y las muertes prematuras. Comprenden acciones sobre el medio ambiente (saneamiento ambiental e higiene alimentaria) y acciones sobre el individuo (educación sanitaria y medicina preventiva). Las acciones de restauración de la salud comprenden todas las actividades organizadas que se realizan para recuperar la salud en caso de su pérdida. Estas acciones corresponden a la medicina asistencial y se llevan a cabo a través de la asistencia sanitaria y la rehabilitación y reinserción social, las cuales se realizan a dos niveles: Primario (centro de salud) y secundario (hospital). Además de las acciones o actividades dirigidas directamente a la promoción y restauración de la salud, los Servicios de Salud deben llevar a cabo toda una serie de funciones generales o de servicio, sin las cuales resulta imposible la implementación adecuada de las actividades anteriores. Estas funciones generales o de servicio constituyen la infraestructura imprescindible para el ejer2 cicio de la salud pública . En el cuadro n.° 4, se presentan las funciones propias de los Servicios de


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Salud en la actualidad, así como las acciones sanitarias incluidas en cada una de ellas. En el gráfico n.° 10, podemos apreciar cómo se incardinan las actividades propias de la salud pública en el modelo del continuo Salud-Enfermedad, que hemos utilizado para estudiar el concepto dinámico de salud.

Cuadro n.° 4

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1.1.

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PROMOCIÓN DE LA SALUD

Las acciones propias de los Servicios de Salud dirigidas a la promoción (fomento y protección) de la salud de la población, se suelen clasificar en dos grandes grupos, según incidan sobre el medio ambiente o sobre el individuo. 1.1.1.

Acciones sobre el medio ambiente

Incluyen las actividades de los Servicios de Salud dirigidas al control sanitario del medio ambiente en su más amplio sentido. A nivel operativo, se suele hacer distinción entre las dirigidas a la vigilancia y control de la contaminación del agua, aire, suelo y lugares donde vive, trabaja o se recrea el ser humano (control sanitario del medio ambiente o saneamiento ambiental) y las dirigidas a la vigilancia y control de la contaminación de los alimentos (control sanitario de los alimentos o higiene alimentaria). Se trata de prevenir los riesgos para la salud humana derivados de la contaminación física, química o biológica del medio ambiente en que vive inmerso el ser humano. En el cuadro n.° 5, se presentan las principales acciones de saneamiento ambiental y de higiene alimentaria que contribuyen a la promoción de la salud de la población. 1.1.2.

Acciones sobre el individuo

Incluyen las actividades de promoción de la salud que inciden sobre el individuo (cuadro n.° 5). Se suelen dividir en dos grandes grupos: Educación Sanitaria y Medicina Preventiva. Mediante la Educación Sanitaria se pretende incidir sobre la conducta humana, fomentando las conductas positivas de salud, y cambiando los estilos de vida insanos. Se trata de controlar los factores conductuales o estilos de vida insanos que, como hemos visto anteriormente, son, en la actualidad, uno de los principales determinantes o condicionantes de la salud en los países desarrollados. Mediante la Medicina Preventiva, pretendemos fomentar la salud y prevenir las enfermedades prevalentes, aplicando a individuos, grupos y colectividades las técnicas de la medicina preventiva. Hoy en día, existe el criterio de que las acciones de promoción de la salud dirigidas al individuo deben ejecutarse de forma integrada con las de asistencia a nivel primario por el equipo primario de salud (médicos, enfermeras y asistentes sociales) con base en el centro de salud. Las excepciones son la educación sanitaria a través de los medios de comunicación de masas, la salud la boral y la salud escolar. Estas dos últimas pueden tener programas propios e 22,23 implementarse de forma aislada en la fábrica y en la escuela .

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SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 1.2.

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RESTAURACIÓN DE LA SALUD

Incluye todas las acciones organizadas que se realizan para restaurar la salud de la población cuando se pierde. Estas acciones corresponden a la medicina asistencial, la cual las lleva a cabo a través de la asistencia sanitaria (asistencia, rehabilitación y reinserción social). Hay dos modelos de prestación de la asistencia sanitaria en la mayoría de los países del mundo: Integrado y no integrado. En el modelo no integrado, la asistencia sanitaria tiene carácter individual o colectivo. En este último caso, es financiada por la Seguridad Social, y las acciones de asistencia se llevan a cabo independientemente de las de promoción de la salud que corren a cargo del Estado. Es el caso de Francia, USA y España. En el modelo integrado, las acciones de asistencia se prestan conjuntamente con las de promoción de la salud en los centros de salud y hospitales. Existe un Servicio Nacional de Salud, financiado por los Presupuestos Generales del Estado. Es el caso de Inglaterra y los países comunistas. La asistencia para la restauración de la salud se escalona en dos niveles:

1.2.1. Asistencia Primaria El enfoque comunitario es el futuro de la asistencia primaria. Incluso en los países de asistencia no integrada, la tendencia actual es a organizar la asistencia primaria de acuerdo con los postulados de la Medicina Comunitaria vigentes desde hace años en los países que disponen de un Servicio Nacional de Salud13,24. Las características principales de la asistencia primaria integrada o medicina de la comunidad son las siguientes: — Se trata de una medicina que atiende las necesidades de salud de la comunidad además de la enfermedad. — Realiza deforma integrada funciones de promoción de la salud (educación sanitaria y medicina preventiva), de asistencia sanitaria y de trabajo social. — Atiende también a los factores ambientales causantes de enfermedad, de-

nunciando las deficiencias y promoviendo su corrección. — Se acerca al individuo al que educa sanitariamente, previene sus enfermedades, y le atiende en caso de enfermedad. — Se realiza en Centros de Salud ubicados en la propia comunidad asistida. — La asistencia se presta deforma integrada por el equipo médico primario (médicos, personal de enfermería, y personal de trabajo social), tanto en el Centro de Salud como en el domicilio del enfermo. — Los Centros de Sa lud es tán coor dinado s co n un Hosp ital de Distrito ubicado en la propia comunidad (barrios de las grandes ciudades) o cerca de ella (medio rural), donde se presta la asistencia secundaria. En esta red de centros asistenciales primarios (centros de salud) y secundarios (hospital de distrito), la asistencia se presta deforma gradual o escalona-

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da. Ningún problema que pueda ser resuelto a nivel primario en la comunidad

debe llegar al hospital (escalonamiento de la asistencia). 1.2.2. Asistencia Hospitalaria

Debe estar estrechamente conectada y coordinada con la primaria. Se realiza en dos niveles: — Hospital de Distrito — Hospital Regional Es muy importante respetar la gradación de la asistencia (al Hospital de Distrito no deben llegar nada más que los problemas que no pueden resolverse en el Centro de Salud, y al Hospital Regional sólo deben remitirse los problemas de alta especialización (neurocirugía, cirugía cardiaca, quemados, cirugía plástica, etc.)). 1.3.

FUNCIONES GENERALES O DE SERVICIO

Incluyen aquellas actividades de los Servicios de Salud que resultan fundamentales para el ejercicio perfecto de las funciones anteriores. Constituyen, de alguna 2manera, la infraestructura imprescindible para ejercer la Salud Pública . Se pueden incluir, entre ellas, las siguientes: 1.3.1. Administración sanitaria Sin un soporte administrativo adecuado, es imposible llevar a cabo las acciones citadas anteriormente. La administración sanitaria debe estar organizada racionalmente y debe contar como mínimo con los siguientes escalones: Central, intermedio (regional o provincial) y local. 1.3.2. Demografía y estadística sanitaria Las estadísticas demográficas (volumen, estructura y dinámica de la población) y las de salud (morbilidad, mortalidad, hábitos insanos, saneamiento del medio, recursos de salud y utilización de los recursos de salud) son fundamentales tanto para la planificación de las acciones de salud pública como para su administración, ejecución y evaluación. 1.3.3. Laboratorio de Salud Pública Es fundamental en la lucha contra las enfermedades transmisibles (diagnóstico de la enfermedad transmisible, vigilancia epidemiológica, elaboración


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de productos biológicos) y contra la contaminación del medio ambiente (agua, aire, suelo, alimentos, etc.). 1.3.4. Epidemiología Es fundamental para el conocimiento de la frecuencia y distribución de los problemas de salud de la comunidad y de los factores causales de esta frecuencia y distribución. 1.3.5. Planificación y Programación De acuerdo con los problemas de salud prevalentes y atendiendo a las prioridades. 1.3.6. Legislación Es básica en todas las fases de la Salud Pública, bien para el control de los factores nocivos del medio ambiente, bien para el desarrollo y puesta en marcha de los Programas de Salud. 1.3.7. Docencia Es necesaria para formar al personal que debe llevar a cabo las acciones de salud. 1.3.8. Investigación La investigación aplicada debe formar parte de la labor diaria de los Servicios de Salud, y los Programas deben desarrollarse de acuerdo con los resultados de esta investigación.

2. Funciones de la comunidad en relación con la salud Numerosas actividades organizadas de la comunidad, tienen incidencia sobre la Salud Pública. Su acción sobre ella, tiene lugar mediante la corrección y el control de los factores sociales que la influyen, tal como hemos visto al hablar del concepto dinámico de salud. Su participación en la promoción de la salud, es muchas veces más importante que la de2 muchas de las acciones específicas que llevan a cabo los Servicios de Salud . Entre las principales actividades organizadas de la comunidad que influyen sobre la salud de la población, están las siguientes:

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2.1. EDUCACIÓN

Corresponde a las acciones que la comunidad organiza para la educación general. 2.2.

POLÍTICA ECONÓMICA

Se refiere a las líneas directrices de la política económica del país, en relación con: La producción de bienes y servicios La producción agrícola (alimentación) La política de empleo La política de salarios, etc. 2.3.

POLÍTICA DE VIVIENDAS, OBRAS PUBLICAS Y URBANISMO

Se refiere a la política de construcción de: Viviendas (su accesibilidad por parte de la población). Carreteras Servicios de Saneamiento También a la política de urbanismo y obras públicas en general. 2.4.

JUSTICIA DISTRIBUTIVA (justicia social)

Incluye, entre otras: Política de seguridad social Política de impuestos Política de servicios de bienestar y recreación.

SALUD COMUNITARIA La Salud Comunitaria es un paso más en la evolución de la Salud Pública. Introduce el importante capítulo de la «responsabilidad» y «participación de la comunidad» en la planificación, administración, gestión y control de las 17,18,19,20 acciones que llevan al óptimo estado de salud de sus integrantes . Esta comunidad activa o participante (comunidad en acción) siente2 y administra como propias sus expectativas y energías para aumentar su salud . Se diferencia de la Salud Pública en que ésta es una acción de Gobierno. En la Salud Comunitaria, sigue interviniendo el Gobierno, pero interviene también la comunidad en la planificación, administración, gestión y control de las acciones que llevan al estado óptimo de salud de los habitantes que la constituyen. Tal como señalan Conill y O'Neill 20, la salud comunitaria tiene dos polos principales: Uno tecnocrático y otro participativo. El polo tecnocrático extrae


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Cuadro n.° 6

Comparación entre la medicina clásica, la salud pública clásica y la salud comunitaria

Elementos de comparación

Medicina clásica

Salud pública clásica

Salud comunitaria

1. Usuario

Individuo

Población

Grupos de población

2. Iniciativa

Enfermo

Servicio

Paciente y Servicio

3. Posibilidad de elección

Amplia

Restringida

Restringida

4. Acceso 5. Asistencia

Difícil Episódica

Difícil Periódica

Fácil Continuada

6. Continuidad 7. Actitud de los usuarios 8. Actitud de los profesionales 9. Técnicas

Mínima Obediencia y Sumisión Aristocrática y Tecnocrática Diagnóstico y Tratamiento de la enfermedad, consejos.

Mínima Sumisión

Grande Participación

Tecnocrática

Democrática

Investigación y Control de las enfermedades de masa, persuasión.

Identificación y Solución de los problemas percibidos, orientación y ayuda.

10. Enfoque

Sociedad Grupos sociales Hipótesis multicausal Búsqueda de la certeza

11. Modalidades de servicios

Individuo Sistemas y órganos Hipótesis unicausal Búsqueda de la certeza Uno para uno Varios para uno

Familia y grupos Individuos y comunidades. Hipótesis multicausal Tolerancia a la incertidumbre Uno para uno Uno para varios Varios para uno Varios para varios

12. Característica

Medicina Liberal

Sistema Centralizado

13. Remuneración

Directa Pago por Acto Médico.

Indirecta Salario

14. Evaluación

Enfermedades Atendidas Calidad

Enfermedades Evitadas Coste-Eficacia

15. Juicio de valor

Uno para varios Varios para varios

Sistema Descentralizado Indirecta con o sin Complemento. Salario per cápita Problemas Resueltos Satisfacción del Usuario. Cobertura de la Población.

Busnello, E.; Brusch, L.R.; Ferreira, P.; Ruschel, S.—Projeto de Sistema de Saude Comunitaria, Porto Alegre, Unidade Sanitaria Murialdo, Secretaria de Saude do Rio Grande Do Sul, 1977, pp. 9, 10, 11. Fuente:

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su bagaje de conocimientos de la salud pública. El polo participativo es el que diferencia la salud comunitaria de la salud pública. De hecho, en su concepto actual, la salud25pública equivale a la salud comunitaria si le añadimos este polo participativo . La salud comunitaria ha tenido un importante desarrollo teórico en los últimos años en Inglaterra, Estados Unidos, Canadá y algunos países de Sudamérica. 16 Pero a nivel operativo sólo se21 ha implementado en Inglaterra 15, en Quebec y en algunas áreas de Brasil , donde se están llevando a cabo algunos proyectos muy interesantes. En el cuadro n.° 6 se21 presentan algunos de los aspectos que, según sus autores Busnello y cois. de Porto Alegre, Brasil, diferencian a la medicina clásica de la salud pública clásica (la que sólo incluía entre sus objetivos la promoción de la salud) y la salud comunitaria. Un punto muy importante a señalar en relación con la salud comunitaria es que, para que los ciudadanos puedan ejercer con propiedad sus derechos y deberes de participación en la planificación, administración y evaluación de las acciones de salud comunitaria, es muy importante que estén bien informados y educados sanitariamente. En la salud comunitaria, la información y educación sanitaria son, pues, necesarias no sólo para que los ciudadanos contribuyan activamente a la promoción y restauración de su propia salud, sino también para que estén preparados para, a través de sus representantes democráticamente elegidos, poder valorar las necesidades de salud de su comunidad, decidir sobre las acciones prioritarias a emprender, y evaluar su efectividad y la satisfacción de los usuarios una vez implementadas.

BIBLIOGRAFÍA 1

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SALUD PUBLICA, SALUD COMUNITARIA 12

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III Concepto actual de educación sanitaria

INTRODUCCIÓN Desde tiempo inmemorial se sabe que los conocimientos y las prácticas en relación con la salud son muy importantes, tanto para la prevención como para la curación de las enfermedades. Tal como hemos mencionado ya en el capítulo 2.°, en el Levítico, primer código de higiene escrito (siglo xv antes de Jesucristo), se describen ya numerosas recomendaciones sobre conductas a adoptar por los 1,2,3 individuos y por la comunidad para proteger la salud individual y colectiva . Durante siglos, los conocimientos, actitudes y prácticas de salud tanto positivas (beneficiosas para la salud) como negativas (perniciosas para la salud) han pasado de unas generaciones a otras influenciados por las creencias del momento y también, aunque probablemente en menor medida hasta muy recientemente, por los conocimientos empíricos o científicos de la medicina de la época. Así como en determinadas épocas del pasado los Gobiernos adoptaron 2,3,4 medidas coercitivas para proteger la salud pública, tales como el aislamiento obligatorio de los leprosos, las cuarentenas y los cordones sanitarios en la Edad Media, y la declaración obligatoria de determinadas enfermedades infecciosas transmisibles, el aislamiento obligatorio de los enfermos afectos de algunas de ellas, la cloración del agua de abastecimiento público y la higienización obligatoria de la leche, durante la primera revolución epidemiológica o era bacteriológica de la salud pública, no fue hasta comienzos del presente siglo que los gobiernos incluyeron la educación sanitaria entre las acciones de la salud pública. En este campo, como en muchos otros, uno de los pioneros 5 fue también CE. A. Winslow quien en su célebre definición de salud pública incluyó la educación sanitaria como una de las acciones fundamentales para el fomento y protección de la salud de la población. Tal como se ha señalado en el capítulo 2.°, para este autor, los esfuerzos organizados de la comunidad para el saneamiento del medio, la educación sanitaria, la organización adecuada de los servicios médicos y de enfermería y el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado, son los instrumentos fundamentales para la mejora y defensa de la salud de la colectividad. Es cierto que hay antecedentes anteriores a Winslow favorables a la puesta en marcha, por parte del Gobierno, de actividades de educación sanitaria 1.

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Por ejemplo, en Estados Unidos, Thomas Jefferson hizo, a principios del siglo xix, la siguiente afirmación: «La salud no es más que el saber», y en 1875, en su primer informe, el State Board of Health de Maryland hizo hinca pié en que la salud pública depende de las convicciones que la población tenga sobre la salud. Pero no fue hasta los años 20, como consecuencia de los esfuerzos de Winslow y otros pioneros, cuando la educación sanitaria quedó formalmente establecida como una de las actividades fundamentales de la acción sanitaria. Con toda probabilidad existen tantas definiciones de educación sanitaria como profesionales u organismos interesados en el tema que han tratado de definirla. Este hecho no es exclusivo de la educación sanitaria, sino que ocurre también en las demás ciencias sociales. Cuando se analizan las diferentes definiciones propuestas por los autores que se han ocupado del tema, por la Asamblea Mundial de la Salud, por los Comités de Expertos de la O.M.S. o por los organismos y asociaciones de carácter nacional o internacional cuya área de interés es la educación sanitaria, se observa que en todas ellas hay un objetivo común: la modificación, en sentido favorable, de los conocimientos, actitudes y comportamientos de salud de los individuos, grupos y colectividades. El objetivo último son los comportamientos. La modificación de los conocimientos y actitudes no es más que un vehículo para el cambio de comportamiento. De todas formas, se observan importantes diferencias entre unas y otras definiciones, en especial en lo que concierne a la forma de conseguir el cambio de comportamiento (acciones sobre el individuo o también sobre el medio am biente) y a las conductas a modificar (sólo las que tienen relación con la promoción de la salud o también las relacionadas con la restauración de la salud). De modo general, podemos distinguir dos grandes etapas o períodos en la evolución del concepto y contenido de la educación sanitaria, cuyas características quedan claramente reflejadas en las definiciones correspondientes. En un primer período, que podríamos llamar «clásico» y que va desde principios de siglo hasta mediados de la década de los 70, en el concepto de educación sanitaria sólo se incluían las acciones educativas dirigidas al individuo y que tendían a responsabilizarle de su propia salud, y su objetivo único eran las conductas relacionadas con el fomento y la protección de la salud. Se trataba, pues, de modificar las conductas insanas relacionadas con lo que hoy en día conocemos como promoción de la salud, mediante actividades educativas o persuasivas dirigidas al individuo, al que se responsabilizaba de su pro pia salud. En una segunda etapa, que se inicia a mediados de la década de los 70 y que podríamos llamar «actual», los conceptos y objetivos sufrieron un cam bio importante. En los años 60 numerosas investigaciones ya habían demostrado claramente que las conductas humanas no dependen sólo de factores internos del individuo, sino que dependen también en gran medida de factores externos al individuo, ambientales y sociales. También se había demostrado que las acciones de educación sanitaria dirigidas sólo al individuo habían sido muy poco eficaces en la modificación de los comportamientos insanos fuertemente enraizados en la sociedad. Por todo ello, la modificación de los factores externos en sentido favorable, pasó a ser uno de los objetivos

CONCEPTO ACTUAL DE EDUCACIÓN SANITARIA

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de la educación sanitaria, la cual, además de incidir sobre los individuos, debe promover también los cambios ambientales y sociales que sean necesarios para que el cambio de conducta pueda llevarse a cabo y mantenerse. Al mismo tiempo, la educación de pacientes pasó a formar parte de la educación sanitaria, al comprobarse que la conducta humana no sólo es importante en la fase de promoción de la salud, sino que también lo es en la de restauración de la salud, en especial en las enfermedades crónicas, en las cuales la participación activa del paciente y el cumplimiento (compliance) del régimen tera péutico prescrito por el médico son fundamentales para su curación o control. Finalmente, y como consecuencia del desarrollo del concepto de salud comunitaria, se incluyó entre las misiones de la educación sanitaria la capacitación de los individuos, grupos y colectividades para que puedan participar activamente, a través de sus representantes elegidos democráticamente, en la planificación, administración y evaluación de las acciones y servicios de promoción y restauración de la salud que se lleven a cabo en su comunidad.

CONCEPTO CLASICO Una de las primeras definiciones válidas de educación sanitaria la elaboró 6 Wood en 1926, hace cerca de 60 años. Para este autor, la educación sanitaria es «la suma de experiencias que influyen favorablemente sobre los hábitos, actitudes y conocimientos relacionados con la salud del individuo y de la comunidad». Para Derryberry7, la educación sanitaria es fundamentalmente «un proceso de aprendizaje encaminado a modificar de manera favorable las actitudes y a influir en los8hábitos higiénicos de la población». Para Grout , la educación sanitaria es el «procedimiento que entraña traducir los conocimientos acumulados acerca de la salud en normas de comportamiento adecuadas individuales o comunitarias, valiéndose de la educación. 9,10 Para Gilbert , uno de los expertos más importantes en educación sanitaria del Canadá francófono en los años 40 y 50, la educación sanitaria de la población consiste en «instruir a las gentes en materia de higiene, de tal forma que apliquen los conocimientos adquiridos al perfeccionamiento de su salud». Según este autor, la educación sanitaria pretende inculcar actitudes sanas y formar una mentalidad de salud, apoyada en sólidas convicciones, como guía para la elección de las reglas higiénicas de vida. 11 Para Seppilli , fundador de la escuela italiana de educación sanitaria, ubicada en la Universidad de Perugia, la educación sanitaria es una intervención social que tiende a modificar conscientemente y de forma duradera los com portamientos relacionados con la salud. Ello presupone el conocimiento del patrimonio cultural del grupo y la focalización de sus intereses subjetivos, y requiere la remoción de las resistencias que el grupo opone a la intervención. Las definiciones de educación sanitaria elaboradas por otros autores clásil2,13 14 15 cos (Turner , Schneider , Bauer , etc.) son parecidas a las que acabamos de citar. En todas estas definiciones «clásicas», encontramos el concepto común de modificar positivamente los conocimientos, actitudes y hábitos relacionados

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con la prevención de las enfermedades y el fomento de la salud (lo que entonces se denominaban hábitos de vida, prácticas higiénicas o, mejor, reglas higiénicas). Ello se pretende conseguir con acciones educativas y persuasivas dirigidas exclusivamente al individuo, sin incidir para nada sobre el medio am biente físico o social en el que vive inmerso y que hoy en día sabemos influye de forma importante sobre los comportamientos que adopta. En la misma línea de pensamiento están las definiciones de educación sanitaria elaboradas por la Asamblea Mundial de la Salud y por los Comités de Expertos de la O.M.S., aunque con algunos caracteres diferenciales que las aproximan al concepto actual de educación sanitaria que analizaremos más adelante. De hecho, la educación sanitaria figuró ya,l6aunque sea implícitamente, en el preámbulo de la constitución de la O.M.S. . En este preámbulo se afirma textualmente lo siguiente: «La difusión a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos adquiridos por las ciencias médicas psicológicas y sociales, es esencial para alcanzar el más elevado nivel de salud». «Una opinión pública bien informada y una cooperación activa por parte del pueblo, son de una importancia capital para la mejora de la salud de las poblaciones». En su primer Informe 17, el Comité de Expertos de la O.M.S. en educación sanitaria, reunido en 1953, declaró que uno de los principales objetivos en materia de educación sanitaria es «ayudar a la gente a alcanzar la salud mediante sus propios actos y esfuerzos». En el mismo Informe l7, el Comité señaló que los objetivos generales de la educación sanitaria son los siguientes: 1. Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad. 2. Capacitar a las personas en el desempeño de las actividades que deben emprender por sí mismas, ya sea individualmente o en pequeños grupos, con el fin de alcanzar plenamente el estado de salud tal como lo definió la constitución de la O.M.S. 3. Fomentar el establecimiento y utilización apropiados de los servicios de salud. «Asegurar la educación sanitaria de la población es hacer participar a vastos sectores de esta población en la aplicación de todos los programas de salud pú blica, para remarcar así la responsabilidad personal y colectiva de todos los miembros de la sociedad en la protección de la salud humana». Por su parte, el Comité de Expertos de la O.M.S. en Planificación y Eva18 luación de los Servicios de Educación Sanitaria , declaró a su vez: «La educación sanitaria representa esencialmente una acción ejercida sobre los individuos para llevarles a modificar sus comportamientos. De una manera general, la educación sanitaria pretende que los individuos adquieran y conserven hábitos de salud sanos, que aprendan a usar más juiciosamente los servicios de salud que tienen a su disposición y que estén capacitados para tomar, individual o colectivamente, las decisiones que implican la mejora de su estado de salud y el saneamiento del medio en que viven». En su Informe, el grupo científico de la O.M.S. sobre las investigaciones


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en educación sanitaria 19, estimó que uno de los objetivos fundamentales de la educación sanitaria es «desarrollar en los individuos: a) el sentido de la res ponsabilidad por su propia salud y por la de la colectividad, y b) sus aptitudes para participar de manera constructiva en la vida de la colectividad.» La educación sanitaria tiende, pues, a promover el sentido de la identidad, de la dignidad y de la responsabilidad del individuo al mismo tiempo que el de la solidaridad y de ala responsabilidad colectiva. 20 En la 23. Asamblea Mundial de la Salud , al anunciar los principios básicos más eficaces para el establecimiento y desarrollo de los servicios nacionales de salud pública, se definió a la educación sanitaria de la siguiente forma: «Asegurar la educación sanitaria de la población en la aplicación de todos los programas de salud pública, para remarcar así la responsabilidad personal y colectiva de todos los miembros de la sociedad en la protección de la salud humana». En estas definiciones de la O.M.S, se encuentran los mismos conceptos presentes en las definiciones clásicas más otros nuevos. En especial, se insiste en la responsabilización del individuo por su propia salud y por la de la colectividad. También se señala que la educación sanitaria debe preparar a los individuos para que puedan tomar decisiones juiciosas sobre su salud y la de la comunidad. En este punto, la O.M.S. ha sido pionera en establecer y desarrollar uno de los aspectos fundamentales del concepto actual de educación sanitaria que analizaremos más adelante: La capacitación de la población para que pueda participar de forma efectiva en la toma de decisiones que afectan a la salud de su comunidad. Algunas definiciones relativamente recientes de educación sanitaria, contienen todavía los conceptos típicos de las definiciones clásicas. Como ejemplo, vale la pena citar aquí la definición de educación sanitaria adoptada en 1973 por la «Society for Public Health Education» y la «American Public 21 Health Association» : «La educación sanitaria es un proceso con dimensiones intelectuales, psicológicas y sociales relacionado con las actividades que incrementan las habilidades de las poblaciones para tomar decisiones informadas que afectan a su bienestar personal, familiar y comunitario. El proceso está basado en princi pios científicos y facilita el aprendizaje y el cambio de conducta de los consumidores, incluidos los niños y los jóvenes». Como podemos observar, en esta definición todavía no se mencionan las acciones sobre el medio ambiente ni la educación de pacientes. Pero sí la participación de los consumidores en la toma de decisiones sobre la salud de la comunidad.

CONCEPTO ACTUAL En todas las definiciones reseñadas anteriormente, encontramos como ob jetivo fundamental de la educación sanitaria la adquisición de conocimientos y actitudes y la modificación de la conducta individual y colectiva en asuntos relacionados con la salud. Pero no se mencionan los factores ambientales externos al individuo que condicionan o influyen en dicha conducta, por lo que son definiciones parciales, no comprensivas.

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En efecto, tal como veremos en el capítulo 6.°, al estudiar el proceso de modificación de los comportamientos de la salud, la conducta humana está determinada no sólo por factores internos del individuo, sino también por factores ambientales externos. Si sólo se incide sobre el individuo, aunque se modifiquen favorablemente las actitudes y quede así abierto el camino para la acción, muchas veces no se va a emprender la conducta adecuada si los factores externos no son favorables. Es por ello que las definiciones recientes de educación sanitaria incluyen además de la acción sobre los individuos, grupos y colectividades, la actuación sobre los factores externos para hacerlos favorables (o por lo menos neutros) a la conducta positiva de salud. En la concepción actual, quizá la definición más comprensiva de educación sanitaria sea la que ha propuesto el IV Grupo de22 Trabajo de la «National Conference on Preventive Medicine» (USA, 1975) . Presidido por Anne E. Somers, este grupo de trabajo ha establecido la siguiente definición de educación sanitaria: «El término educación Sanitaria del Consumidor* incluye toda una serie de actividades conducentes a: 1. Informar a la población sobre la salud, la enfermedad, la invalidez y las formas mediante las cuales los individuos pueden mejorar y proteger su propia salud, incluyendo el uso más eficaz de los servicios de asistencia médica del país. 2. Motivar a la población a que quiera cambiar a prácticas o hábitos más saludables. 3. Ayudar a la población a adquirir los conocimientos y la capacidad necesarias para adoptar y mantener unos hábitos y "estilos de vida"** saludables. 4. Propugnar cambios en el medio ambiente que faciliten unas condiciones de vida saludables y una conducta saludable. 5. Promover la enseñanza, formación y capacitación de todos los agentes de educación sanitaria de la comunidad. 6. Incrementar, mediante la investigación y la evaluación, los conocimientos acerca de la forma más efectiva de alcanzar los objetivos relacionados más arriba». Resumiendo esta definición, la educación sanitaria del consumidor es un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación a los mismos objetivos. El punto diferencial más importante de esta definición es la mención de los * Consumer = Consumidor: Término anglosajón que se refiere al beneficiario de cualquier tipo de acción de salud. ** El término «estilo de vida» se refiere a las conductas o comportamientos que afectan a la salud.


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factores ambientales externos al individuo, los cuales condicionan en grado sumo su comportamiento. La ignorancia de estos factores externos y la no promoción de los cambios necesarios han sido la causa principal del fracaso de muchos programas de educación sanitaria. El segundo punto que diferencia el concepto de educación sanitaria clásico del actual es la inclusión de la educación de pacientes en el concepto actual de 23,24 educación sanitaria . Hoy en día está totalmente demostrada la necesidad de instruir a los pacientes afectos de enfermedades crónicas sobre la naturaleza de su enfermedad, motivándoles para que participen activamente en su control y cumplan las prescripciones efectuadas por su médico. La educación sanitaria pues, no sólo sería un instrumento fundamental para la consecución de los objetivos de la salud pública en la fase de promoción de la salud, sino que lo sería también de igual manera en la fase de la restauración de la salud. En el capítulo 10.° de este libro se trata más a fondo este im portante y relativamente reciente aspecto de la educación sanitaria. Finalmente, el último punto diferencial entre los conceptos clásico y actual de educación sanitaria es que éste incluye la capacitación del individuo para que pueda participar activamente, de forma individual o a través de sus representantes elegidos democráticamente, en la toma de decisiones que afectan a la salud de su comunidad. Al estudiar en el capítulo 2.° la salud comunitaria, se ha señalado que el principal aspecto diferencial entre la salud pública y la salud comunitaria es la participación activa de la comunidad en la planificación, administración, gestión y evaluación de las acciones sanitarias (tanto de promoción como de restauración de la salud) que llevan al óptimo estado de salud de sus inte25 grantes . Como es lógico, para que esta participación sea real y efectiva, y los ciudadanos puedan ejercer con propiedad sus derechos y deberes de participación y puedan contribuir a la toma de decisiones, es fundamental que hayan sido ca pacitados para ello mediante la información y educación sanitarias.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA Haciendo una síntesis de las diferentes definiciones y conceptos citados, podemos afirmar que, en el momento actual, la educación sanitaria tiene los siguientes objetivos: Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad. Modificar las conductas negativas relacionadas con la promoción y restauración de la salud. Promover conductas nuevas positivas favorables a la promoción y restauración de la salud. Promover cambios ambientales favorables a los cambios conductuales preconizados. Capacitar a los individuos para que puedan participar en la toma de decisiones sobre la salud de su comunidad. En las páginas que siguen se analizan más a fondo estos objetivos.

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1. Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad Hacer que los individuos, grupos y colectividades acepten la Salud como un valor fundamental, es decir, hacer de la salud un patrimonio de la colectivi17 dad debe ser el primer objetivo de la educación sanitaria . En el sistema de valores de las colectividades, la salud ha ocupado un puesto variable a lo largo de la historia. Así, por ejemplo, entre las clases sociales altas de las ciudades griegas y romanas, la salud fue un valor individual y comunitario altamente apreciado, y el estado y los individuos dedicaban una im portante cantidad de recursos a su fomento y protección en forma de baños, abastecimientos de aguas, alcantarillado, juegos deportivos, servicios médicos, etc. En esta época, la profesión del médico alcanzó un gran prestigio, en consonancia con la posición que la salud como valor, ocupaba en la escala de valores de la sociedad. En la Edad Media, por el contrario, la salud fue un valor postergado, en un sistema de valores en el que la vida espiritual era considerada más importante que la material, la «salud del alma» más importante que la del cuerpo, y la profesión del sacerdote más apreciada que la de médico. Al mismo tiempo, los recursos de la comunidad se dedicaban a la construcción de catedrales y castillos, mientras el saneamiento brillaba por su ausencia. En estas circunstancias no es de extrañar que las enfermedades transmisibles diezmaran periódicamente a los desafortunados ciudadanos de la Europa medieval. A partir del Renacimiento, el panorama empezó a cambiar y la salud como valor empezó a subir, siendo, con el tiempo, cada vez más apreciada por los individuos y grupos, sobre todo a partir del siglo pasado, cuando se desarrollaron los conceptos y las técnicas de la Higiene y la Salud Pública. Pero aún hoy en día, en la mayoría de países, incluidos los más desarrollados, la salud no siempre ocupa el rango que debería tener. En general, en los países desarrollados el lugar que ocupa la salud en la escala de valores de individuos, grupos y colectividades está estrechamente relacionado con variables sociales y asistenciales, tales como el grado de organización social, el nivel de instrucción general, el nivel de renta y la cantidad y calidad de los recursos sanitarios asistenciales. Pero aun en aquellas colectividades con alto nivel de renta y recursos asistenciales óptimos, existen individuos y grupos para los cuales su salud y la de sus semejantes ocupan un mal lugar en su escala de valores, por debajo de deseos como el poder, el sexo, el ocio o la satisfacción personal. Una de las finalidades de la educación sanitaria es, pues, que los individuos y los grupos asuman la salud como un valor básico de la comunidad y acepten la responsabilidad que les incumbe en su promoción y cuidado, tanto a nivel individual como colectivo.

2. Modificar las conductas negativas relacionadas con la promoción y restauración de la salud Con ello, se pretende eliminar los hábitos insanos ya establecidos en los in-


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dividuos y colectividades. Se trata de conductas de salud que los estudios epidemiológicos han demostrado que contribuyen de forma importante en la causalidad de la morbilidad y mortalidad prevalente en nuestras comunidades o que influyen desfavorablemente en el proceso de la restauración de la salud. En el capítulo primero, al estudiar los determinantes de la salud, hemos citado numerosos ejemplos de conductas insanas a cambiar. Entre ellas, cabe destacar las siguientes: Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol, medicamentos), consumo de drogas no institucionalizadas (drogas ilegales), situaciones de estrés, consumo excesivo de hidrocarbonados, promiscuidad sexual, violencias, conducción peligrosa (exceso de velocidad, no usar el cinturón de seguridad), hábitos reproductivos insanos, no cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico, etc.

3. Promover conductas nuevas positivas favorables a la promoción y restauración de la salud Una de las finalidades de la educación sanitaria es hacer que los avances en los conocimientos sanitarios y médicos tengan su aplicación práctica en la comunidad y sean incorporados en forma de hábitos o nuevas conductas de salud a la vida diaria de los individuos, grupos y colectividades. Se trata de cubrir el bache existente, muy a menudo, entre los conocimientos y las práctica en relación con la salud, es decir, de promocionar conductas nuevas todavía no establecidas en la comunidad, pero que serían altamente beneficiosas para el fomento y protección de la salud de la población, o para su restauración cuando se ha perdido. Ejemplos de estas nuevas conductas a promocionar, serían las siguientes: Práctica del ejercicio físico, práctica de los exámenes de salud sistemáticos recomendados por los servicios sanitarios, planificación de la familia, participación activa en el control de las enfermedades crónicas y cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico, etc.

4. Promover cambios ambientales favorables a los cambios conductuales preconizados Como veremos en el capítulo 6.°, al estudiar la modificación de los com portamientos de salud, la conducta de los individuos y grupos de la comunidad no sólo obedece a factores internos del ser humano, sino que está condicionada en gran parte por factores ambientales externos, especialmente el medio ambiente físico, psicosocial y sociocultural. Estos factores ambientales pueden incidir negativamente en los hábitos de salud de las personas y, si no se modifican, la labor educativo-sanitaria sobre el individuo será ineficaz. Por todo ello, la educación sanitaria no sólo debe incidir sobre los individuos y los grupos, sino que también debe propugnar los cambios en el medio ambiente físico, psicosocial y sociocultural que sean necesarios para la consecución de los objetivos previstos. La fase de investigación previa a la puesta en marcha de cualquier programa comunitario de educación en salud, además de

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estudiar los conocimientos, actitudes y hábitos de salud de los individuos y grupos, debe investigar también los factores ambientales nocivos que influyen en los comportamientos insanos. En todos los países, incluido el nuestro, existen zonas o bolsas con bajo nivel de renta, especialmente en los suburbios de las grandes ciudades. En estas áreas, las gentes habitan muy a menudo viviendas insalubres, el saneamiento ambiental básico es insuficiente, el aire de la atmósfera está contaminado por la polución de la industria, y el medio ambiente psicosocial es nocivo y favorece la violencia, la prostitución, el consumo de alcohol y drogas, etc. En estas circunstancias, no puede esperarse ningún éxito de la labor educativo-sanitaria sobre la población de estas áreas, en tanto no se incremente su nivel de renta y se modifiquen estas circunstancias ambientales. Es imposible inculcar las normas básicas de higiene personal en una colectividad que habita en barracas y carece de abastecimiento de agua y evacuación de excretas en la vivienda. Pero, incluso en las zonas de renta media y alta, es frecuente que las condiciones ambientales influencien negativamente las prácticas de salud. Por ejemplo, en nuestro país, en muchos colegios, las condiciones higiénicas son deficitarias. En estas circunstancias, la educación sanitaria de los niños en la escuela pierde gran parte de su valor. No se puede inculcar a los niños una práctica higiénica tan elemental como es el lavado de manos antes y después de comer y después de utilizar el W.C., si en los comedores no hay lavabos y en los lavabos de los aseos no hay jabón ni secadores de papel o de aire. Pero, en educación sanitaria, mucho más importante que el medio am biente físico es el medio ambiente psicosocial. La agresividad, la promiscuidad sexual, la violencia, la publicidad, la competitividad, el consumismo excesivo, etc., son factores de contaminación psicosocial y sociocultural del medio ambiente que se oponen muchas veces a la adopción de la adecuada conducta de salud. La mayoría de los educadores sanitarios están convencidos de que, mientras persistan estos factores, la acción educativa será poco eficaz, por cuanto que, aunque proporcione el adecuado conocimiento a la población y cambie sus actitudes, los individuos no pasarán a la acción (conducta), por serles contrario el medio ambiente. Sin la legislación coercitiva que limite la publicidad del tabaco y restrinja los lugares en los que esté permitido fumar, es muy difícil que las acciones de educación sanitaria sean eficaces en la lucha contra el hábito de fumar. La educación sanitaria tiene poco que hacer en el control de las dependencias por drogas ilegales mientras persistan los factores ambientales que las favorecen (música, libros, cultura, medios de comunicación, ambientes especiales, etc.), de la misma forma que es poco eficaz en la lucha contra las enfermedades venéreas en los medios en los que prevalece la promiscuidad sexual y la prostitución. Como es lógico, la modificación de los factores ambientales es competencia de la administración. La misión de los educadores sanitarios es hacer llegar a los políticos la necesidad de dichos cambios ambientales en beneficio de la salud pública. La misión de los políticos es aprobar en los parlamentos leyes que hagan posibles los cambios preconizados por los educadores sanitarios. En el capítulo 6.°, al estudiar la modificación de los comportamientos de salud, se analizan más a fondo todas estas cuestiones.


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5. Capacitar a los individuos para que puedan participar activamente en la toma de decisiones sobre la salud de su comunidad El futuro de los esfuerzos colectivos para promover y restaurar la salud es la salud comunitaria. En ella, la participación de los individuos a través de sus representantes en los diferentes niveles de la administración, es fundamental. La educación sanitaria, en su concepto actual, no sólo debe modificar las conductas insanas y promover otras que sean beneficiosas para la salud de los individuos, sino que también debe fomentar esta participación e instruir a los ciudadanos para que puedan evaluar sus necesidades de salud y de servicios sanitarios. Sólo así podrán tomar decisiones razonadas sobres estos temas, en beneficio de la salud de su comunidad.

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SALLERAS SANMARTI, L.— La educación sanitaria de pacientes en el hospital. Policlínica II época 1981, 7: 41-45. 24 SALLERAS SANMARTI, L.— La educación para la salud en los servicios de asistencia sanitaria. Rev. San. Hig. Pub., 1981. 55: 1239-1265. 25 CONILL, E.M.; O' NEILL, M.— La notion de santé comunautaire: Elements de comparison internationale Canadian Journal of Public Health, 1984, 75: 166-175.

IV Campos de acción de la educación sanitaria

INTRODUCCIÓN El campo de acción de la educación sanitaria es toda la colectividad. Cualquier persona, sea cual sea su edad, sexo, nivel de renta, lugar de residencia y las circunstancias de su vida personal, familiar o social, puede y debe benefi1 ciarse de la educación sanitaria . Ahora bien, como es lógico, las necesidades de los distintos individuos y grupos sociales no son uniformes, y los objetivos a lograr también son diferentes. Ello justifica que no haya un programa único de educación sanitaria, sino1,2varios programas con objetivos distintos y campos de acción diferenciados . Una primera distinción la podemos basar en el «status de salud» de la persona objeto de la acción educativa. Como es lógico, los objetivos de la educación sanitaria serán diferentes cuando se trata de educar sujetos sanos que cuando se incide sobre enfermos. Ello nos permite ya una primera separación de las acciones de educación sanitaria en dos grandes campos de acción: sanos y enfermos. La dificultad empieza en cuanto tratamos de definir a unos y a otros, ya que, tal como hemos visto en el capítulo 1, la distinción entre salud y enfermedad no siempre es fácil, ni siquiera utilizando técnicas objetivas. A los exclusivos efectos de la educación sanitaria podríamos decir que «sano» es el individuo al que la sociedad le atribuye el status de estar sano y lleva a cabo con toda normalidad sus actividades habituales (estudio, trabajo, recreación, etc.), y «enfermo» es aquel sujeto al que la sociedad atribuye tal status, que recibe asistencia sanitaria, bien en su domicilio, bien en el hospital u otro centro asistencial, y que1 tiene limitadas sus actividades habituales a consecuencia de la enfermedad . En la literatura americana se conoce con fre2 cuencia a estos dos grupos de personas como «consumers» (consumidores) ,y 2,3,4,5 «patients» (pacientes) , respectivamente. Como podemos observar, se trata de una definición puramente sociológica, y no clínica (muchos sujetos que hacen vida normal en la comunidad pueden presentar signos o síntomas y, sin embargo, los consideramos sanos) pero nos sirve a los efectos de delimitar los dos grandes grupos de acción de la educación para la salud: «sanos» y «enfermos». Pero no todos los individuos «sanos» gozan del mismo status. Unos son jóvenes, no han adquirido todavía hábitos insanos y asisten a la escuela en la que llevan a cabo su socialización secundaria (la primaria ha tenido lugar en el hogar). Otros son adultos, muchos de ellos han adquirido ya hábitos insanos y

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llevan a cabo diferentes tipos de trabajo, algunos de los cuales conllevan riesgos específicos. En el primer grupo, la educación sanitaria se efectuará en la escuela formando parte de la socialización secundaria, su objetivo principal será la promoción de la salud y la adquisición de hábitos sanos («construcción de conductas positivas de salud») y la técnica utilizada para lograrlo será la educación fundamentalmente. En el segundo grupo, la educación sanitaria se efectuará en la comunidad o en el medio laboral (en el caso de riesgos específicos condicionados por el ti po de trabajo), su objetivo será el fomento y protección de la salud mediante la erradicación de hábitos insanos («modificación de conductas negativas») y la técnica a utilizar será la comunicación persuasiva principalmente. Esta nueva delimitación nos permite ya separar tres campos principales de actuación dentro del grupo de sanos: La educación sanitaria en la escuela, la educación sanitaria en la comunidad y la educación sanitaria en el medio laboral, cada uno de los cuales corresponde a un programa concreto y definido de educación sanitaria. En el caso del grupo de «enfermos» también podríamos establecer distinciones según el marco en el que se va a realizar la acción educativa (hospital, ambulatorio, domicilio del enfermo, etc.) o según la clase de enfermedad (aguda o crónica), pero en general se engloban todas las acciones educativas en un solo programa. Tenemos, pues, cuatro grandes campos de acción de la educación sanitaria, que se plasman a nivel operativo en forma de cuatro programas concretos, tres dirigidos a «sanos» y uno a «enfermos». Pero hemos dicho antes que la acción educativa sobre individuos y grupos, si no va acompañada de modificaciones en el medio ambiente (lo cual requiere la toma de decisiones políticas) tendrá muy poco éxito, por lo menos en lo que concierne a conductas que están muy arraigadas y en las que el sujeto está muy implicado. Para actuar sobre estos factores ambientales, externos al individuo hace falta un quinto programa que podríamos llamar «nacional», el cual debe formar parte del Programa General de Salud del país, y cuya misión principal debe ser la investigación de los factores externos citados y la actuación en forma de presiones e influencias sobre los organismos que dirigen la política nacional para que procedan a la corrección de dichos factores. También le corresponderá la coordinación de los demás programas, la elaboración de la legislación básica sobre educación sanitaria y la ejecución de acciones educativas a través de los medios de difusión de alcance nacional.

EDUCACIÓN DE PERSONAS «SANAS» La educación en salud de las personas «sanas» es uno de los principales objetivos de la educación sanitaria. El fomento de la salud de la colectividad llegando al logro de la realización de todas las posibilidades físicas, mentales y sociales de los individuos y de los grupos (salud positiva) sólo puede conseguirse mediante la acción educativa. Además, para muchas de las enfermedades prevalentes en la actualidad en

CAMPOS DE ACCIÓN DE LA EDUCACIÓN SANITARIA

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los países desarrollados (enfermedades cardiovasculares, cáncer, accidentes, cirrosis, venéreas, dependencias, etc.), la educación sanitaria es la principal acción de su prevención primaria, ya que están condicionadas principalmente por factores conductuales o de comportamiento. La educación sanitaria tam bién es fundamental en la prevención secundaria, para descubrir o detectar precozmente las enfermedades crónicas en la fase presintomática (screening, autoexamen) o al aparecer los primeros síntomas de estas enfermedades. Por todo ello es muy importante que la educación sanitaria llegue a toda la colectividad de «personas sanas». Para su desarrollo operativo, se suelen distinguir tres ámbitos principales 1 de actuación : La escuela, la fábrica y la comunidad general, que inciden sobre los escolares, trabajadores y público en general, respectivamente. En la escuela se actúa sobre individuos en fase de formación física, mental y social, que todavía no han adquirido hábitos insanos y que poseen gran ca pacidad de aprendizaje de conocimientos y asimilación de hábitos, lo que hace de la misma el lugar ideal para la educación en salud, de la misma forma que lo es para la educación general. En la fábrica los programas han de ser distintos, porque deben dirigirse fundamentalmente al control de los riesgos específicos del medio laboral. En la comunidad general, los programas deben tener por objetivo la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y problemas de salud prevalentes. Como las necesidades de salud de las distintas comunidades (ur banas o rurales, ricas o pobres, etc.,) son distintas, es fundamental adaptar los programas a las necesidades específicas de las distintas áreas, comarcas y localidades y, dentro de ellas, a las de grupos especiales. Estos campos de actuación no son compartimentos estancos, sino que se complementan e interrelacionan entre sí. Tanto el escolar como el trabajador se benefician de las experiencias educativas que les proporcionan los programas educativos comunitarios, y lo que el niño aprende en la escuela o el trabajador en la fábrica se difunda rápidamente a la comunidad, gracias a la intensa interacción entre las personas, que condiciona la rápida circulación de las ideas. Lo que sí es fundamental es que los conceptos impartidos en los distintos campos sean coincidentes. Nada hay más nocivo para la educación en salud que la circulación de ideas contradictorias sobre los mismos problemas y la forma de solucionarlos. En este punto es indispensable que todas las acciones educativas en salud sean coordinadas por los departamentos de Educación Sanitaria de los Servicios de Salud Pública, a todos los niveles de la administración sanitaria. Ninguno de estos tres ámbitos de actuación de la educación en salud tendrá gran éxito si al mismo tiempo no se propugnan los cambios necesarios en aquellas condiciones del medio ambiente que se oponen a la asunción, por parte de la población, de los hábitos de salud convenientes. Es decir, los programas escolar, laboral y comunitario de educación sanitaria no tendrán éxito si no existe un programa nacional efectivo.

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1.


Educación sanitaria en la escuela

La educación en salud del escolar tiene por finalidad inculcarle actitudes, conocimientos y hábitos positivos de salud que favorezcan su crecimiento y desarrollo, el fomento de su salud y la prevención de las enfermedades evitables de su edad. Además, debe intentar responsabilizarle de su propia salud y prepararle para que, al incorporarse a la comunidad general, al salir de la escuela, adopte un régimen o estilo6,7,8 de vida lo más sano posible, que favorezca la consecución de la salud positiva . El programa de educación sanitaria en la escuela es el más eficaz y rentable 8 de los tres . El niño es un individuo en período de formación física, mental y social, con gran capacidad de aprendizaje y asimilación de hábitos, lo cual le hace el más receptivo de los educandos. Además, la escuela tiene una acción extensa por todo el país, y, por lo menos en teoría, todos los niños acuden a ella. Ningún otro programa de educación sanitaria puede siquiera soñar en ser tan extensivo como el escolar. Todo ello ha hecho que los programas de educación sanitaria en la escuela hayan adquirido un auge extraordinario en los últimos años. A través de ellos, se ofrece a los escolares un curriculum comprensivo, es decir, que cubre todas las necesidades de salud del niño, de la familia y de la colectividad, y le prepara para que, al dejar la escuela, sea capaz de tomar sus propias decisiones en relación con la salud, cuidar de su propia salud y la de sus semejantes y, sobre todo, adoptar un régimen o estilo de vida que comporte el logro de lo que hoy en día llamamos «salud positiva», y que no es sino el logro de todas las posibilidades físicas, mentales y sociales por parte del individuo. El programa de educación sanitaria escolar, es decir, el conjunto de las actividades educativas encaminadas a la consecución de los objetivos citados, será tratado con más amplitud en el capitulo 8.°.

2. Educación Sanitaria en el medio laboral Los trabajadores están expuestos a diversos riesgos ambientales en sus puestos de trabajo, que pueden tener graves implicaciones para su 2,9,10,11 salud . Estos riesgos son de dos categorías principales: a) Riesgo de sufrir lesiones físicas por accidentes de trabajo, b) Riesgo de sufrir enfermedad por niveles insanos de sustancias tóxicas (CO 2, Pb, Hg, amianto, etc.) o pulvígenas (Sílice). La educación sanitaria laboral tiene por misión informar a los trabajadores sobre estos riesgos ambientales y sobre sus derechos en relación con ellos, así como promover hábitos de comportamiento positivos en relación con la seguridad (por ejemplo, uso de cascos o gafas protectoras) y en relación con los riesgos tóxicos (por ejemplo, utilización correcta de los sistemas de protección y práctica de los reconocimientos médicos periódicos). Es importante destacar que los mensajes informativos y educativos impartidos en el medio laboral no sólo deben tener por objetivo al trabajador, sino que también deben incidir sobre los directivos del Comité de Higiene y Seguridad. Si todos ellos quedan sensibilizados y concienciados por el problema, es


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más fácil que apoyen al trabajador en el logro de los cambios conductuales preconizados y que promuevan la corrección de los factores ambientales peligrosos o insanos, que junto con las conductas inapropiadas son los responsables de los accidentes laborales y enfermedades profesionales. Finalmente, es de destacar que en el medio laboral pueden desarrollarse también programas de promoción de la salud y educación sanitaria en relación con problemas de salud que no son propios del medio laboral (detección y control de la hipertensión, detección precoz del cáncer de mama, lucha antita12,13,14 báquica, lucha antialcohólica, etc.) . Aunque estas acciones son más pro pias de los programas comunitarios, no por ello hay que desechar las numerosas oportunidades que ofrece el medio laboral para su implementación. En nuestro país, la educación sanitaria en el medio laboral es competencia de los Servicios Médicos de Empresa y de los Institutos Territoriales de Higiene y Seguridad en el Trabajo.

3. Educación sanitaria en la comunidad El objetivo de los programas comunitarios de educación en salud es fomentar y proteger la salud de la población «sana» mediante la acción educativa, haciendo que la salud alcance el primer lugar en su escala de valores, erradicando las actitudes, conocimientos y hábitos insanos, y promoviendo aquellos nuevos hábitos y prácticas saludables que los estudios epidemiológicos demuestren que son fundamentales para la promoción de la salud 2,15 . Es decir, por un lado fomentar la salud de la población, haciendo que asuma la salud como un valor fundamental e inculcando hábitos de comportamiento positivos que mejoren su nivel de salud (actividad física, alimentación y nutrición, evitación del estrés y otros factores de la salud mental, etc.) para que los individuos puedan alcanzar la completa realización de sus posibilidades físicas, mentales y sociales, es decir, la «salud positiva». Por otro lado, y en su función de protección de la salud, los programas comunitarios de educación sanitaria deben: Identificar los individuos y grupos en riesgo (para ello se sirven de la epidemiología). Informarles y motivarles (persuadirles) para que abandonen los comportamientos que condicionan estos riesgos (prevención primaria). Estimularles a que se sometan a los exámenes de salud sistemáticos para la

detección precoz de los problemas de salud condicionados por su estilo de vida y comportamiento insanos (prevención secundaria). Informarles sobre los primeros síntomas de las enfermedades con alto riesgo y orientarles sobre los servicios a que deben dirigirse para su diagnóstico y tratamiento precoces (prevención secundaria). También les incumbe la capacitación de los ciudadanos para que puedan participar activamente, a través de sus representantes democráticamente elegidos, en la toma de decisiones en las cuestiones que afectan a la salud de la 16 comunidad . El programa comunitario de educación sanitaria se implementa en los centros de asistencia primaria, en los grupos organizados de la comunidad

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(agrupaciones cívicas, religiosas, asociaciones de padres, asociaciones de vecinos, clubs sociales o deportivos) y a través de los medios de comunicación. Los agentes de educación sanitaria son el personal de asistencia primaria (médico, enfermera y asistente social) y los profesionales de los medios de comunicación. También intervienen todos los demás profesionales que tienen encomendadas funciones de organización y promoción de la comunidad (es pecialistas en economía doméstica, agentes de extensión agraria, etc.). Como es lógico, en los centros de asistencia primaria se superponen en parte los programas de educación sanitaria en los servicios de asistencia sanitaria y de educación sanitaria en la comunidad. En el capítulo 9 de este libro, se analiza a fondo el programa de educación sanitaria comunitaria, y se describe su planificación y evaluación.

EDUCACIÓN DE PERSONAS «ENFERMAS» Las personas enfermas son, en teoría, muy receptivas a la educación sanitaria. Nunca se tiene más interés por la salud que cuando se pierde, y la recu peración de la salud es una motivación muy fuerte para aquellos que la han perdido, en especial en las enfermedades agudas. Por ello el médico puede aprovechar esta especial circunstancia para la educación del paciente en relación con los factores conductuales responsables de la enfermedad que le aflige y sobre las conductas a adoptar para facilitar la restauración de la salud. La receptividad a la educación sanitaria se hace también extensiva a la familia o allegados del paciente, los cuales también deben recibir los consejos educativos correspondientes. Por otra parte, hoy en día, en la mayoría de los tratamientos se hace imprescindible la participación activa del enfermo, sobre todo en las enfermedades crónicas. En estos casos, la actuación del médico debe incluir además de la prescripción terapéutica, la información y educación del paciente sobre la enfermedad y sobre las medidas de control en las que la participación activa del enfermo es fundamental. La diabetes, la cirrosis, la hipertensión, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y otras muchas afecciones se controlan mucho mejor si el paciente comprende la enfermedad, sigue las prescripciones del médico y adopta hábitos positivos de conducta. La expresión «paciente activo» o «paciente participante» es corriente hoy en día en la literatura médica, y los médicos asistenciales han comprendido que los esfuerzos del paciente en mejorar su salud son 17,18 tan importantes como sus cuidados y prescripciones en el logro de la curación . La educación sanitaria de los pacientes se puede efectuar en su domicilio, en el centro de asistencia primaria o en el hospital. En el capítulo 10, al estudiar la educación para la salud en los servicios de asistencia sanitaria, se trata más a fondo la educación de los pacientes.

PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACIÓN SANITARIA Lo llamamos «nacional» porque debe estar insertado dentro del plan o


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política nacional de salud del país, pero también lo podríamos llamar programa central, programa general, programa básico, o programa a nivel de país. A lo largo de este libro se mencionan multitud de estudios y ejemplos que demuestran que la educación sanitaria no es muy eficaz en la modificación de conductas muy arraigadas, a no ser que paralelamente a la acción educativa se proceda a la corrección de los factores externos ambientales que se oponen a la educación sanitaria. La principal misión del programa nacional es precisamente el descubrimiento de estos factores externos, y la promoción de su corrección a través de presiones e influencias sobre los órganos políticos y de gobierno del país, bien directamente, incidiendo sobre los representantes legalmente elegidos por el pueblo y el gobierno que sostienen, o bien indirectamente, concienciando a la colectividad sobre el problema, a través de los medios de comunicación de masas. Los otros programas citados prácticamente sólo inciden sobre el individuo, ya que su capacidad de acción sobre el medio ambiente es muy pequeña y su capacidad de influencia política prácticamente nula. Para que su acción educativa sea efectiva, necesitan el concurso del programa nacional. Otras misiones del programa nacional son la contribución a la promulgación de la legislación básica sobre educación sanitaria en cualquiera de sus campos de acción, estableciendo así las directrices generales que la deben presidir, la coordinación de los demás programas, la normalización de técnicas educativas, la elaboración de material para los métodos indirectos y la fijación de las prioridades generales de educación sanitaria. Por último, también corresponde al programa nacional la ejecución de acciones educativas sanitarias a través de aquellos medios cuyo alcance cubre todo el país (televisión, por ejemplo). Los programas nacionales están íntimamente ligados, en cuanto a su ámbito de cobertura, a la capacidad de toma de decisiones políticas. En España, hasta muy recientemente, la toma de decisiones políticas estaba exclusivamente en manos del Estado y del Gobierno Central. La Constitución de 1978 y los diferentes Estatutos de Autonomía aprobados posteriormente dan a las nacionalidades y regiones una importante capacidad de autogobierno, y, en cosecuencia, de toma de decisiones políticas, en especial sobre salud, educación, medio ambiente y obras públicas. De ahí que hoy en día en España, los «Programas Nacionales» de educación sanitaria tengan una cobertura autonómica. Ello nos parece positivo, ya que permite la elección de las prioridades educativas en función de los problemas de salud específicos de cada comunidad, lo cual se traducirá, sin duda, en una mejora del nivel de salud de sus ha bitantes. Por último, hay que insistir en que es muy importante coordinar las actuaciones de los diferentes organismos e instituciones en educación sanitaria, evitando así la superposición de actividades y la posibilidad de que en los diferentes campos se impartan conceptos de salud distintos. Esta coordinación deben llevarla a cabo los Servicios de Educación Sanitaria de la Administración Sanitaria en sus diferentes niveles (en nuestro país, local, provincial, autonómico y central).

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V Los agentes de la educación para la salud

INTRODUCCIÓN Las personas reciben información acerca de la salud de muchas fuentes. La familia es una buena fuente de aprendizaje en la edad infantil, y sus com ponentes constituyen importantes modelos para el niño. Por ejemplo, los niños cuyos padres son fumadores es más probable que empiecen a fumar que aquellos cuyos padres no son fumadores. A medida que el niño va creciendo, aprende de sus hermanos, de la familia extensa y de las personas de su vecindario. Cuando ingresa en la escuela, al llegar a la edad escolar, esta institución se convierte en una importante fuente de información y de educación sanitaria. Pero aún antes de llegar a la edad escolar, el niño recibe ya la influencia de los medios de comunicación de masas, en especial de la televisión y, una vez que ha aprendido a leer, los periódicos y revistas empiezan a influenciarle. En los primeros años de la segunda década de la vida se hace muy importante la influencia del grupo de compañeros. Durante esta década, la radio, el cine y la televisión ejercen, con toda probabilidad, más influencia sobre el individuo que durante todo el resto de su vida. Las relaciones con el otro sexo constituyen una nueva fuente de información, lo mismo que el matrimonio. Con el nacimiento del hijo se inicia un nuevo ciclo, y los receptores de antes se convierten, a su vez, en fuentes de información '. En un sentido amplio, son agentes de educación sanitaria todas aquellas personas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y grupos adopten conductas positivas de salud. Muchas de estas personas no tienen la educación sanitaria como actividad principal, pero en su trabajo diario tienen múltiples oportunidades de transmitir mensajes de salud. Unos son personal sanitario a todos los niveles, pero especialmente en el nivel primario, y otros son personal no sanitario que realiza tareas educativas (maestros) o de comunicación (periodistas). Los profesionales de la salud, en especial los médicos, ejercen una importante contribución a los conocimientos, actitudes y conductas de la población. Esta contribución puede ser informal o formal, tanto en la comunidad como en los servicios de asistencia sanitaria. La influencia «informal» no es intencionada, pero es muy importante. Las palabras, gestos, indumentaria y, sobre todo, la conducta de salud de los médicos constituyen importantes experiencias educativas informales para la población. Un médico que fuma, tanto si lo hace en un centro sanitario como

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fuera de él, está ejerciendo una fuerte influencia negativa para la educación sanitaria antitabáquica. Este rol «ejemplar» del médico cada día se considera más importante en la educación sanitaria, hasta el punto que se considera que la lucha antitabáquica no será efectiva en tanto el personal de salud no deje de fumar. Otras veces la influencia es «formal», intencionada. Esta es la que nos interesa aquí y puede ser indirecta o directa y ejercerse tanto en la comunidad como en los Centros Sanitarios. Influencia formal indirecta es, por ejemplo, la que ejerce un médico cuando le hacen una entrevista por la radio o por la televisión, o cuando escribe un artículo en un periódico o en una revista de amplia difusión. Es la clásica educación sanitaria mediante métodos indirectos de la que no vamos a ocuparnos aquí. La influencia formal directa es la que se establece en los contactos del médico con individuos y grupos tanto «sanos» como «enfermos». Es la educación sanitaria derivada de la comunicación de la relación médico-sano o médico-paciente en los centros sanitarios o en el domicilio del enfermo. También la que se desarrolla cuando el médico da una charla o dirige una sesión de discusión para individuos «sanos» en la comunidad o en el centro de salud o para «pacientes» en el hospital. Los profesionales de la enseñanza tienen también numerosas oportunidades de ejercer influencias formales o informales sobre los niños y jóvenes que tienen a su cargo. Hoy en día nadie discute el importante papel de los maestros en la promoción de la enseñanza de la salud en la escuela, así como el rol ejemplar (positivo o negativo) que ejercen en el medio escolar a la vista de sus alumnos. Por último, hay que destacar el importante papel de los profesionales de los medios de comunicación en la educación sanitaria actual, en especial en la difusión de mensajes informativos y persuasivos a través de los medios de comunicación de masas. El término «educador sanitario» se suele reservar en algunos países a aquellas personas cuya profesión es precisamente la educación en salud, bien de niños en la escuela, bien de adultos en la comunidad o enfermos en el hospital. Este es el criterio que se sigue en E.E.U.U., donde la educación sanitaria es una profesión bien establecida que realiza labores de enseñanza de la salud en las escuelas y universidades, o de educación de adultos en la comunidad desde los servicios de Salud. En nuestro país no hay educadores sanitarios especializados en la enseñanza de la salud en la escuela. En algunos servicios sanitarios locales, y en los Departamentos de Sanidad de las Comunidades Autónomas, existe personal que realiza tareas propias de los educadores sanitarios especializados, pero en general comparten esta labor con otras actividades de la administración sanitaria. A nivel central, existe una Sección de Educación Sanitaria en el Servicio de Promoción de la Salud. Esta Sección realiza una labor muy encomiable, es pecialmente en la elaboración y distribución de material para los métodos indirectos y en la formación de personal. Todo este personal necesita una formación adecuada a su nivel de actuación y de responsabilidad, para poder llevar a cabo con eficacia su labor educativa. En el caso de los agentes de educación sanitaria, esta formación deberían recibirla durante los estudios de sus carreras respectivas. En la ac-

LOS AGENTES DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD

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tualidad, esta formación es nula o deja mucho que desear, por lo que, para lograr que la educación sanitaria ocupe el lugar que le corresponde en nuestro país, se deberían efectuar cursos intensivos de formación para todos aquellos agentes que ya han acabado su formación profesional y están trabajando en la escuela o en la comunidad. En el caso de los educadores sanitarios especializados, la formación debe ser más completa y debería realizarse en las Escuelas de Salud Pública.

EL PAPEL DEL MEDICO COMO EDUCADOR SANITARIO De gran interés para la Salud Pública, es la actividad educativa sanitaria del médico primario. A pesar de que hoy en día, por una serie de circunstancias que analizaremos más adelante, el médico primario en muchos casos no aprovecha el potencial que posee para la educación en salud de sus clientes, tanto «sanos» como «enfermos», todo el mundo está de acuerdo en la importancia de su papel y en la necesidad de adoptar las medidas que sean necesarias para que pueda desempeñarlo con propiedad en el ejercicio de su actividad diaria profesional. En el hospital, por el contrario, las especiales circunstancias en que se desarrolla la labor diaria del equipo asistencial, hacen que el papel del médico como educador sanitario sea muy limitado.

La contribución del médico primario a la educación sanitaria En relación con la asistencia sanitaria, clásicamente se han distinguido dos niveles: Asistencia extrahospitalaria y asistencia hospitalaria. Hoy en día se prefieren las denominaciones «Asistencia Primaria» (atención de primer nivel) y «Asistencia secundaria» (asistencia hospitalaria). La Asistencia primaria la lleva a cabo el equipo de asistencia primaria de salud, compuesto por el médico primario o de familia, la enfermera y la asistente social. Sus miembros son el primer personal de salud con quien contacta el paciente al buscar asistencia. El equipo de asistencia primaria, además de atender a los individuos cuando caen enfermos, vigila y fomenta la salud de los individuos, familias y gru pos de su comunidad, investigando los factores ambientales o conductuales que pueden ser peligrosos para la salud, y promoviendo su corrección. La asistencia primaria se considera que lleva a cabo, o debería llevar a ca bo, como mínimo el 85% de los actos médicos, y debe hacerse cargo de toda la asistencia que no requiera ninguna especialización importante ni técnicas sofisticadas. Es decir, al nivel hospitalario sólo deberían llegar los casos cuyo tratamiento o diagnóstico así lo exijan, de acuerdo con el concepto de cuidados progresivos en «escalones sucesivos» (escalonamiento de la asistencia). En la Asistencia Sanitaria actual integrada y comunitaria, el equipo de 3 Asistencia Primaria tiene cuatro funciones principales : — Educación sanitaria de los individuos y grupos de la comunidad a su cargo.

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— Medicina Preventiva. — Asistencia Médica. — Trabajo Social. Estas funciones integradas constituyen lo que se conoce como asistencia primaria. Las tres primeras funciones las llevan a cabo el médico y la enfermera, y la cuarta el asistente social, si bien todos trabajan coordinadamente, y el asistente social realiza también importantes tareas de educación sanitaria. Todas estas funciones se realizan tanto en el centro de salud como en el domicilio del enfermo y en la comunidad. La educación sanitaria ha sido siempre parte integrante de la labor del médico primario o general. Hoy en día es una de las tareas fundamentales del equipo de asistencia primaria. El estrecho contacto que tiene con sus pacientes y la buena relación que puede establecer con ellos y con la comunidad a la que sirve, lo colocan en una posición óptima para el desarrollo de la acción educativa. Tal como veremos más adelante, el papel del médico primario como educador sanitario deja mucho que desear en la actualidad. Por el contrario, el papel de la enfermera y de la trabajadora social como educadora sanitaria a nivel primario es cada vez más importante. El médico primario, igual que los demás componentes del equipo primario de salud, debería jugar un papel muy importante en la educación sanitaria 4. El «Education Commitee Study Group of the Royal College of General 5 Practitioners» (1976), señaló que el médico de cabecera está en teoría en una posición favorable para la educación sanitaria, por las siguientes razones: El paciente que le consulta espera de él una contribución directa. La razón

para la visita al médico es, a menudo, conocer la significación o falta de im portancia de determinados signos y síntomas, y discutir si es aconsejable un determinado curso de acción o patrón de conducta. La gente va al médico cuando está ansiosa. La ansiedad, a menos que sea excesiva, coloca al sujeto en situación de mayor receptividad de la mente. El miedo a la enfermedad puede motivar un cambio de conducta. Uno de los factores más efectivos en la modificación de las actitudes y conductas es la confianza del individuo en el educador. Los médicos son las personas de la sociedad en quienes mayor confianza tiene la población en asuntos relacionados con la salud, mucho más que la mayoría de las otras fuentes de información en nuestra sociedad. El cumplimiento de los consejos del médico si la relación médico-enfermo es fuerte y positiva, es un factor importante en la evolución de la enfermedad. La confianza en la fuente de información refuerza los efectos del miedo producido por la información. El consejo de un profesional de la salud que goza de la confianza y credibilidad del paciente, puede ocasionar un cambio de actitudes y conductas, reforzar un mensaje de salud oído por la radio o por la televisión, o leído en una revista, o constituir un revulsivo para que el sujeto pase a la acción. Es el caso del bronquítico crónico que sabe que el tabaco le perjudica y tiene una actitud negativa hacia él, pero que no acierta a dejar de fumar; la entrevista con el médico, informativa y motivadora, le hace tomar la decisión de abandonar el hábito.


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Como todos los aprendizajes, el aprendizaje de la salud exige que los mensajes educativos se repitan con frecuencia. El médico primario tiene numero sas ocasiones de repetir el mensaje en sus contactos con el paciente. Estudios efectuados en Inglaterra han permitido comprobar que el médico general ve, por lo menos, una vez al año, a los dos tercios de las personas que tiene asignadas, y a muchas de ellas las ve varias veces. En nuestro país ocurre, con toda probabilidad, lo mismo. La continuidad no es, pues, difícil de pro porcionar. En su papel de prescribidor, el médico tiene una herramienta adicional que favorece el esfuerzo educativo. Para un resfriado no se necesita medicación, sino consejos, lo cual puede ser reforzado no prescribiendo medicación. A pesar de esta posición óptima para ejercer la acción educativa, es preciso primario no cumple, o cumple poco, su reconocer que hoy en día el médico 16 papel de educador sanitario . Los dos factores que más han contribuido a ello han sido la instauración de sistemas de asistencia sanitaria colectiva, y la formación que recibe en las Facultades de Medicina. La instauración de sistemas de asistencia sanitaria colectiva ha sido nefasta para la relación médico-paciente, y, en consecuencia, para la educación sanitaria. En la relación médico-enfermo clásica, la de la medicina individual y liberal, es decir, la que existía antes del establecimiento de los seguros médicos, la7 vinculación entre el médico y el enfermo tenía como fundamento lo que Lain llama «la amistad médica», que es un modo de amistad especial en el cual uno de los amigos, el médico, pone su voluntad de ayuda técnica, y el otro, el enfermo, su menesterosa confianza en la medicación y en el médico que le atiende. Esta relación amistosa entre médico y paciente permite el flujo fácil de ideas y de sentimientos entre ambos, por lo que representa una oportunidad única para la educación sanitaria. Nunca es más receptiva una persona en asuntos de salud que cuando el mensaje lo recibe de su médico, en el caso de que la relación médico-enfermo sea óptima. La aparición de la asistencia colectiva en sus diferentes modalidades ha su puesto una ruptura de la relación médico-paciente y la desaparición de la «amistad» médica. Muchas veces no hay una voluntad real de ayuda técnica por parte del médico abrumado por el trabajo e insatisfecho de los honorarios que recibe del Sistema. Tampoco existe ya la confianza del enfermo en el médico que le atiende, todo lo más esta confianza la sigue teniendo en la medicina, influenciado por los grandes avances técnicos que se están produciendo estos últimos años en esta ciencia. Sin esta amistad médica, fruto de una relación médico-enfermo óptima, el acto médico se desarrolla en unas3 condiciones que no son nada favorables a la educación sanitaria. Pilar Nájera lo describe muy claramente cuando expone las grandes diferencias existentes en la relación médico-enfermo clásica y la actual: «Por un lado está la situación del médico de familia a la antigua usanza o el médico de familia que desearíamos para el futuro, que conoce al enfermo quizás desde su nacimiento y el ambiente socioeconómico en que se desenvuelve, que ha sido incluso consejero en asuntos no abiertamente sanitarios, que goza de la plena confianza del paciente, que dispone de abundante tiempo

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para la consulta y que sabe que sus indicaciones van a ser seguidas con la me jor voluntad. En el otro extremo está el médico que dispone de dos horas para atender a 40 enfermos, a la mayoría de los cuales desconoce y cuyas condiciones de vida únicamente supone, y al que el enfermo acude porque es el único médico al que puede ir, en el que no tiene, en ocasiones mucha confianza y del que sólo espera una receta, influido por esta devoción frenética por determinadas drogas que los sensacionales decubrimientos de la medicina han suscitado en mucha gente». La situación actual está, pues, muy lejos de la deseable para que el médico primario lleve a cabo funciones de educación sanitaria con eficacia. Como que el sistema de asistencia colectiva, además de justo, es irreversible en el contexto social y político de todos los países, parece lógico que se intente hallar la manera de recuperar la amistad médica dentro de la asistencia colectiva. De los dos sistemas que ha adoptado la asistencia colectiva en los últimos años, asistencia integrada (Inglaterra) y asistencia no integrada (Francia, Alemania Occidental, Estados Unidos), la primera parece, en teoría, la más favorable a la recuperación de la amistad médica y, por consiguiente, a la realización efectiva de educación sanitaria por parte del médico. En los países de asistencia integrada con un Servicio Nacional de Salud (Inglaterra), el equipo primario de salud está al cuidado de la salud y la enfermedad de los habitantes de su comunidad. La organización de los servicios con el equipo trabajando a «full time» permite, al menos en teoría, que el médico tenga una importante participación en la tarea educativa. En los países de asistencia sanitaria no integrada (Francia), por el contrario, el médico atiende casi únicamente a los «enfermos» y no hace apenas medicina preventiva. En cuanto a la educación sanitaria, no efectúa acciones educativas a «sanos» y muy pocas a los «enfermos» que acuden a su consulta. Los seguros médicos, en la mayoría de los casos, no consideran reembolsable la medicina preventiva, y en casi ningún caso la educación sanitaria. Todo ello da lugar a que la educación sanitaria a través de la relación médico-enfermo sea muy pobre en estos países. Conscientes de esta situación y para paliarla, los Gobiernos de estos países ejecutan acciones masivas a través de medios indirectos (televisión, radio, cine, periódicos, revistas, folletos, etc.) las cuales, como es sabido, son menos eficaces que las directas. En cualquier caso, un punto importante y fundamental es el tiempo disponible para la visita médica. Cualquiera que sea el sistema de asistencia sanitaria (integrado o no integrado), si la demanda de asistencia es muy elevada y el médico tiene que dedicar muy poco tiempo a la consulta, le será totalmente imposible educar sanitariamente a su paciente. La educación sanitaria del diálogo de la entrevista sanitaria requiere tiempo para3 escuchar, conversar y aconsejar. De todas maneras, como dice Pilar Nájera , si el médico está convencido de la utilidad de su labor educativa, aunque las circunstancias en las que se desarrolle el acto médico no sean las óptimas, puede, sin un gasto excesivo de tiempo, llevar a cabo acciones educativas que pueden ser muy útiles para el paciente. Una explicación en un momento determinado, un consejo, una discusión acerca del valor de un alimento o de una práctica higiénica, pueden ser importantes estímulos educativos para el paciente.


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La formación que recibe el médico en las facultades de medicina no es la adecuada y no favorece el papel de educador sanitario del médico.

Por un lado el enfoque de los estudios está dirigido casi exclusivamente al tratamiento de la enfermedad y de un tipo determinado de enfermedades, las que se tratan en los hospitales. La Medicina Preventiva y la Educación Sanitaria tienen muy poco desarrollo en los curriculums de las Facultades de Medicina en la mayoría de países, incluido el nuestro. No hay que extrañarse de ello, ya que las Facultades de Medicina están ubicadas en los hospitales y la práctica totalidad de los Profesores son médicos clínicos que lo que enseñan a sus alumnos es lo que saben, es decir, «la experiencia clínica hospitalaria», la cual les será muy útil para tratar a los enfermos en el hospital, pero muy poco para cuidar a los sanos en la comunidad o para tratar las enfermedades que van a ver cada día en la práctica médica extrahospitalaria y que son muy diferentes de las enfermedades que se tratan comúnmente en los hospitales. La experiencia clínica que el médico adquiere en las Facultades de Medicina no le sirve para hacer medicina preventiva ni educación sanitaria de «sanos» o «enfermos». Aunque en los últimos años se está produciendo un cambio importante en algunos países (Inglaterra, por ejemplo), con la introducción de las Ciencias de la Conducta en los niveles preclínicos y de la medicina comunitaria en las clínicas, la situación todavía deja mucho que desear, y en nuestro país en mayor medida aún. Por otro lado, en las Facultades de Medicina, todavía se inculca a los médicos el sentido de la «responsabilidad médica», que durante muchos años ha sido y sigue siendo en la actualidad el arquetipo de la práctica médica. El médico es responsable absoluto de la enfermedad de sus pacientes, cuyo destino está exclusivamente en sus manos. Se otorga muy poca responsabilidad al resto del personal de salud (y siempre en cumplimiento de las órdenes del médico) y ninguna al paciente. Todo ello es contrario a la concepción actual de la educación sanitaria, que pretende responsabilizar a las personas «sanas» y «enfermas» de su propia salud, mediante influencias educativas8 llevadas a cabo por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud . La experiencia clínica y la responsabilidad médica tienden a dar una fuerte orientación curativa a la actuación del médico, ya que ni la medicina preventiva ni la educación sanitaria proporcionan al médico oportunidades de lucir sus habilidades clínicas ni de intervenir en situaciones críticas. Tampoco le permiten hacerse responsable absoluto de su paciente. En «Boys in White», un estudio sobre los estudiantes de medicina, Becker 9 et al . (1961), han comprobado que estas dos asunciones (la experiencia clínica y la responsabilidad médica) las adquiere el médico en los hospitales de las Facultades de Medicina y no las abandona ya durante el resto de su vida. Becker realizó su estudio en Estados Unidos, pero sus conclusiones son totalmente válidas para nuestro país. Todas estas aseveraciones han sido confirmadas por numerosos estudios y trabajos llevados a cabo sobre todo en Estados Unidos e Inglaterra y también en nuestro país. En Inglaterra, el informe del año 1968 de la «Royal Comisión on Medical 10 Education» , señala que la Comisión encontró que : «La formación de pregraduado del médico dirige los intereses de los estudiantes casi completa-

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mente a la asistencia de los pacientes». La encuesta efectuada en 1966 a los estudiantes de medicina por la misma Comisión, encontró que los aspectos físicos de la medicina y la responsabilidad para los pacientes eran los aspectos que más interesaban a los estudiantes, más del 50% de los cuales pensaban dedicarse a la medicina hospitalaria una vez graduados. Los componentes del Grupo de Trabajo nombrado por la Junta de Facultad de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona para la elaboración de la estructura orgánica y funcional del nuevo Departamento de Salud Pública (1978), llamaron la atención también sobre esta cuestión 11. Las Facultades de Medicina de nuestro país enseñan a diagnosticar y tratar las enfermedades que se ven en la práctica hospitalaria, pero dedican muy pocos esfuerzos a la formación del estudiante en la práctica extrahospitalaria y comunitaria. Como consecuencia de estos dos fenómenos: la asistencia colectiva masificada que hace que el médico no disponga de tiempo y no esté interesado por la educación sanitaria, y la formación fundamentalmente clínica que se proporciona al médico en las facultades de medicina, que no le motiva ni le prepara para que desempeñe con eficacia su papel de educador, cada día se produce con más frecuencia el fracaso de la comunicación médico-paciente, lo cual es nefasto para la educación sanitaria. Aunque el fracaso puede ser atribuible, en algunos casos, al paciente (bajo nivel de inteligencia, bajo nivel de instrucción, ansiedad que bloquea la com prensión de la comunicación, aversión a solicitar aclaraciones por miedo a parecer estúpido) en la actualidad, la mayoría de las veces se debe al médico (falta de formación para la educación sanitaria) y al modelo de Asistencia Sanitaria (desaparición de la «amistad médica», carencia de tiempo para el diálogo educativo). Esto ha sido confirmado en numerosos estudios que muestran que los pacientes se sienten insatisfechos de la comunicación con su médico, y sienten la necesidad de mayor información sobre sus problemas de salud. Así, Ley 12, analizando ocho estudios publicados, encontró que entre el 5% y el 75% de los pacientes estaban insatisfechos de los esfuerzos de comunicación de sus médicos. En resumen, podemos concluir afirmando que tanto la asistencia colectiva como la formación de pregraduados son factores no favorables a que el médico primario asuma con eficacia su papel de educador sanitario a través de la comunicación de la relación médico-paciente, la cual fracasa muy a menudo en la actualidad. De todas formas, esta situación no es irreversible y los problemas no son insalvables. Por un lado, cada vez hay más médicos primarios que están convencidos de la necesidad de la medicina preventiva y de la educación sanitaria en la asistencia primaria. Estos médicos llevarían a cabo estas actividades en su práctica diaria, si la organización de los servicios se lo permitiera. Así, 13 Bluck , en 1975, en una encuesta efectuada a los médicos generales del país de Gales, encontró que el 75% de los médicos encuestados creían que el médico primario tiene un papel clave en la educación de la comunidad en la salud y en la enfermedad. Todos ellos creían que deberían participar más activamente en la prevención de la enfermedad.


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Por otro lado, se están iniciando algunos cambios en la formación de pregraduados en las Facultades de Medicina. Así, en nuestro país, varias Facultades de Medicina han ampliado considerablemente el curriculum de la asignatura «Medicina Preventiva y Social» y han introducido prácticas de medicina extrahospitalaria y de promoción de la salud en el curso rotatorio. La formación de postgraduados en Medicina Comunitaria y Educación Sanitaria, también ha sufrido un importante impulso en los últimos años. Por último, numerosos estudios 12,14,15 han demostrado que es posible el aumento de la comunicación médico-paciente mejorando la información (para que aumente la comprensión y la memorización del mensaje) e incluyendo motivación en el mensaje. Para que el médico primario recupere, al menos en parte, su papel de educador sanitario, es preciso que se produzcan cambios en la organización de los servicios de asistencia sanitaria que proporcionen al médico tiempo suficiente para el diálogo y mejoren la amistad médica. También debe cambiarse el sistema de formación de pregraduados de los médicos, dando la importancia que se merece a la medicina preventiva y a la educación sanitaria, de tal forma que salgan de la Facultad de Medicina interesados por el tema y conociendo a fondo las técnicas que incrementan la comunicación médico-paciente. Los cambios en la organización de los Servicios de Asistencia Sanitaria de ben estar dirigidos a disminuir el exceso de trabajo y la burocratización del médico, y a aumentar la «amistad médica». Dado que el carácter colectivo de la asistencia es irreversible, hay que intentar organizarlo de tal forma que sea posible conseguir estos dos puntos fundamentales dentro del marco de la asistencia colectiva. El modelo inglés de asistencia integrada y comunitaria dentro de un Servicio Nacional de Salud en el que el médico trabaja a «full time», tanto a nivel primario como hospitalario, parece el más adecuado para conseguirlo, sobre todo a nivel primario. Para ello es preciso regular muy bien el número de clientes asignados a cada médico para que en la entrevista médico paciente disponga de tiempo suficiente para que la comunicación sea eficaz. También es importante una retribución justa y adecuada a la calidad del tra bajo y al nivel profesional del médico, que le haga realizar con satisfacción su trabajo a «full time». Si el médico puede dedicar tiempo a su paciente, lo conoce, sabe sus problemas y le atiende tanto en la salud como en la enfermedad, volverá la amistad médica y con ella la educación sanitaria. En cuanto al desarrollo de las actividades de educación sanitaria a nivel primario, la acción educativa del médico y en general del equipo primario de salud debe incidir tanto sobre los individuos «sanos» como sobre los «enfermos» de la comunidad a la que sirve. En los individuos «sanos» de la comunidad, la acción educativa debe ir dirigida a la promoción de las conductas que fomentan la salud y a la modificación de los factores conductuales causantes de enfermedad. También debe promover las conductas relacionadas con la detección precoz de la enfermedad. En las personas «enfermas», la educación sanitaria debe ir dirigida a conseguir la participación activa del paciente en el control de la enfermedad y su adhesión al régimen terapéutico prescrito por el médico.

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A nivel operativo, el equipo primario de salud puede y debe realizar tres actividades principales en relación con la educación sanitaria de las personas «sanas» de su comunidad: Investigación de las actitudes, conocimientos y hábitos de salud de los individuos y grupos de su área de actuación.

Para efectuar con eficacia las acciones educativas, es preciso conocer previamente las necesidades de educación sanitaria de la población en cuestión. Estas necesidades están en función de los problemas de salud de la población y de sus conocimientos, actitudes y hábitos de salud. El equipo de asistencia primaria conoce a fondo los problemas de salud de la comunidad a la que sirve como consecuencia de su estrecho contacto diario con los enfermos, y con un esfuerzo adicional le es muy fácil saber los conocimientos, actitudes y conductas que hay que modificar mediante la educación sanitaria. La entrevista sanitaria es el instrumento ideal para ello.

Investigación de los factores externos al individuo que se oponen a la adopción de hábitos positivos de salud por parte de los individuos y grupos de su comunidad.

La educación sanitaria fracasa si las condiciones ambientales (barracas, carencia de saneamiento, carencia de recursos económicos, etc..) o psicosociales (promoción de hábitos insanos a través de los medios de comunicación, por ejemplo) son negativas. El equipo de asistencia primaria en su contacto diario con la comunidad debe averiguar estos factores y denunciarlos a la autoridad política para su corrección. Ejecución de acciones educativas a grupos e individuos.

La estrecha relación que el equipo de asistencia primaria mantiene con los individuos y grupos sociales primarios de su comunidad hace que sus componentes sean los agentes idóneos para la educación sanitaria a este nivel. El médico y los demás miembros del equipo de asistencia primaria son los agentes fundamentales de la educación sanitaria en la comunidad. A este nivel se su perponen, pues, los programas de educación sanitaria en los Servicios de Asistencia Sanitaria y el de Educación Sanitaria en la Comunidad. Las acciones educativas de grupos pueden realizarlas tanto en el centro de salud como en grupos organizados de la comunidad (asociaciones de padres de familia, de vecinos y otras asociaciones cívicas públicas o privadas). Mediante charlas o sesiones de discusión pueden ejecutarse acciones educativas de grupos de «sanos» sobre aquellos problemas en los que el equipo de salud ha descubierto en sus contactos diarios con el pueblo, conocimientos, actitudes o hábitos contrarios a la salud positiva y favorecedores de la enfermedad. La acción educativa de individuos sanos debe formar parte de la actividad diaria profesional de todos los componentes del equipo de asistencia primaria. El médico, la enfermera y la asistente social deben aprovechar todos los contactos que mantengan con individuos «sanos», para transmitirles mensajes de salud. La entrevista sanitaria es un medio ideal para ello. Los temas de educación sanitaria de personas «sanas» en la comunidad son los del área de la promoción de la salud. En cada caso concreto se elegirán los temas que sean de mayor interés para el auditorio, según sus características.


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Las acción educativa de «pacientes» es también una actividad importante de los componentes del equipo de asistencia primaria, tanto en el domicilio del enfermo como en el centro de salud. Todos los contactos con pacientes deben ser aprovechados para transmitirles información y motivación para que participen activamente en el control de la afección que padecen y para que abandonen los hábitos insanos que les han conducido a la enfermedad. En teoría, el papel fundamental aquí corres ponde al médico, pero, como hemos visto antes, la asistencia colectiva ha dado lugar a una ruptura de la relación médico-enfermo y su papel de educador de pacientes ha perdido eficacia. No obstante, el establecimiento de sistemas de asistencia integrados con el médico trabajando a «full time» y bien retri buido es favorable a la recuperación de la «amistad médica» y, en consecuencia, a que el médico vuelva a asumir su papel de educador sanitario de pacientes. La educación la deberían recibir todos los pacientes, pero en especial los enfermos crónicos (en los agudos, la prescripción es suficiente muchas veces). Hay que señalar que al equipo de asistencia primaria le corresponde también la continuación de la educación de los enfermos crónicos que han estado ingresados en el hospital y han sido objeto de los programas organizados de educación sanitaria de pacientes del hospital. De ahí la necesidad de los contactos de la asistencia primaria con la hospitalaria para evitar que los mensajes a impartir sean contradictorios. Lo ideal sería que los programas organizados de pacientes tuvieran su continuación en el centro de salud con el mismo contenido.

EL PAPEL DEL MEDICO HOSPITALARIO EN LA EDUCACIÓN SANITARIA El papel del médico hospitalario como educador sanitario todavía está más 16 degradado que el del médico primario . En el hospital, la educación sanitaria es casi exclusivamente educación de pacientes, y en ella el papel del médico en la actualidad es aún menos brillante que en la asistencia primaria. Los principales factores que se oponen a que el médico desarrolle con eficacia acciones educativas de pacientes son, además de los citados al hablar del médico primario, los siguientes: El papel pasivo que adopta el enfermo en el hospital.

La hospitalización supone un trauma importante para el paciente que le hace adoptar un papel totalmente pasivo y dejar17su salud totalmente en manos del médico o del equipo de salud que le atiende . El temor a la enfermedad y a la muerte, la separación del ambiente familiar y social, la pérdida de las responsabilidades ligadas a sus roles habituales y el derecho a recibir ayuda hacen que el paciente adopte una actitud pasiva y se deje realizar las maniobras exploratorias y los tratamientos que el equipo que le atiende crea oportunos. Sólo desea sobrevivir y ser dado de alta pronto y lo más recuperado posible.

88 EDUCACIÓN SANITARIA. PRINCIPIOS, MÉTODOS Y APLICACIONES

La verdad es que el hospital también contribuye a esta actitud que resulta cómoda para el equipo que le atiende, el cual, sin pedir su opinión, somete al enfermo a una serie de exploraciones para llegar al diagnóstico, no le da apenas explicaciones y lo que pretende es que el paciente se recupere pronto para darle de alta. Este papel pasivo es opuesto a la educación sanitaria en el hospital, que lo que pretende es precisamente lo contrario, es decir, convertir al paciente en activo o participante en el manejo de la enfermedad. La especial organización del trabajo del hospital en la actualidad, que hace que no haya un solo médico responsable del paciente, sino un equipo. No se da en este caso la «amistad médica» que Lain cita como imprescindible para que la comunicación en la relación médico-enfermo sea efectiva. La complejidad creciente de los mensajes educativos a transmitir a los pacientes, en especial en las enfermedades crónicas.

La creciente complejidad de los tratamientos y regímenes terapéuticos que se prescriben en la actualidad a los pacientes de enfermedades crónicas, que incluyen varias medicaciones, dietas complejas, práctica de ejercicio físico, abandono de hábitos insanos, etc., exige mensajes educativos complejos para cuya transmisión se requiere la planificación de programas específicos para cada afección y mucho tiempo para desarrollarlos. Muchos hospitales están poniendo en marcha programas de este tipo, y su desarrollo corre a cargo de educadores sanitarios especializados y de las enfermeras, dietistas y demás personal que normalmente atiende al paciente. El médico participa en la planificación de los programas educativos y en la confección de los mensajes, pero no participa en la implementación. En el capítulo 10 se estudian más a fondo los programas organizados de educación sanitaria de pacientes en el hospital.

EL PAPEL DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA EDUCACIÓN SANITARIA La enfermera y en general todo el personal sanitario no médico presenta la desventaja frente a éste de la menor credibilidad en las cuestiones de salud. Además, mucha gente todavía tiene el concepto de que la enfermera es sólo la ayudante del médico, cuyas órdenes debe cumplir, careciendo de funciones propias. Ambos hechos son negativos para el rol educativo sanitario del personal de enfermería. De todas formas, en los últimos años las cosas han cambiado. Por un lado, a nivel primario, al trabajar en equipo el médico, la enfermera y la trabajadora social, la credibilidad del médico se ha hecho extensiva, en parte, a los otros componentes del equipo. Por otro lado, la creciente cualificación profesional del personal de enfermería en los últimos años hace que su papel a la vista del público esté cambiando. Ya no se le ve sólo como ayudante del médico, sino que también se le valoran, por parte de los pacientes, las funciones propias que tiene atribuidas. Ambos hechos son favorables a su rol educativo sanitario.


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Un hecho a favor del personal de enfermería es que, en general, dispone de más tiempo que el médico para la educación sanitaria, con lo que su papel es cada día más importante en la educación de las personas «sanas» y «enfermas» que están al cuidado del equipo primario de salud. Así pues, hoy en día, el papel de la enfermera como educadora sanitaria de individuos sanos y enfermos en el nivel primario cada vez es más importante, en especial en los modelos de asistencia sanitaria integrada. De hecho, en estos modelos de asistencia, la enfermera se convierte en la directora de educación sanitaria del equipo, coordina los programas y las acciones educativas y ejecuta la mayoría de las que tienen una base grupal y muchas de las de base individual. Precisamente la coordinación en la acción educativa es fundamental para que los mensajes transmitidos por los diferentes miembros del equipo no sean discordantes. Su papel es fundamental, sobre todo en salud maternoinfantil, campo en el que hay una gran necesidad de educación sanitaria (planificación familiar, embarazo y parto, cuidados y asistencia al recién nacido, alimentación e higiene del lactante, prevención de accidentes, primeros auxilios, etc.). En el hospital, su papel es primordial actualmente. Tal como se describe en el capítulo 10, en la mayoría de hospitales, la educación sanitaria de los pacientes está encomendada a educadores sanitarios especializados y al personal de enfermería y demás personal sanitario no médico que normalmente atiende al paciente.

EL TRABAJADOR SOCIAL Y LA EDUCACIÓN SANITARIA El trabajador social, cuando existe, tiene también un gran papel en la educación sanitaria de la población que está a cargo del equipo de asistencia primaria de salud. El trabajo de casos del asistente social incluye un importante componente educativo, en especial en las adolescentes embarazadas, en los alcohólicos, en los adictos a las drogas ilegales y en los ancianos. En general, estos profesionales han recibido durante los cursos de pregraduados una buena formación en ciencias sociales y, en especial, en ciencias de la conducta. Su formación de postgraduado específica para la asistencia primaria de salud y en especial para la educación sanitaria, debe incidir principalmente en el contenido de la educación sanitaria, ya que es de suponer que las bases científicas y los métodos ya los conocerán de la etapa de pregraduados.

EL FARMACÉUTICO COMO EDUCADOR SANITARIO El papel del farmacéutico como educador sanitario ha sido clásicamente poco valorado, lo cual es injusto, por lo menos en nuestro medio. De hecho, el farmacéutico que regenta una botica es de los profesionales sanitarios más consultados en las cuestiones de salud, en especial en relación con las medicaciones. El farmacéutico tiene en común con el médico el gozar de una elevada credibilidad en las cuestiones de salud, pero le aventaja en accesibilidad, lo cual favorece la actitud educativa sanitaria.

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Aunque el papel del farmacéutico como educador sanitario es fundamental en los temas relacionados con la medicación, en los últimos años se están publicando en diversos países experiencias que utilizan el extraordinario potencial de estos profesionales para la educación sanitaria en otros campos de 20 la Salud. En Inglaterra, por ejemplo Bostock y otros , han demostrado recientemente la eficacia de un programa en el que los agentes principales de educación sanitaria fueron los farmacéuticos. Como el médico, el farmacéutico no realiza solamente un papel activo en la educación sanitaria, sino que también tiene un importante rol pasivo como modelo o ejemplar. Este rol es fundamental, por ejemplo, en la lucha antita báquica, no fumando en presencia de sus clientes y, en general, prohibiendo fumar en la farmacia. Por último, la farmacia puede utilizarse como un escaparate de salud. En sus vitrinas y paredes es factible fijar carteles de educación sanitaria y en el mostrador pueden instalarse depósitos de folletos para que puedan ser recogidos por los clientes. Si el cartel se coloca en el aparador, la acción informativa y educativa se hace extensiva a toda la población.

FORMACIÓN DE LOS EDUCADORES SANITARIOS ESPECIALIZADOS Los educadores sanitarios especializados deben recibir una formación completa en la especialidad. En su origen, estos especialistas en muchos países no son siempre médicos. Muchos de ellos son pedagogos, sociólogos, psicólogos, etc. Una vez terminada la carrera de origen, reciben una formación completa en una escuela de Salud Pública. Esta formación incluye estudios sobre Salud Pública, sociología, psicología social, pedagogía, antropología cultural y comunicaciones. Una vez concluidos sus estudios, están preparados para enseñar salud en las escuelas o para trabajar en los Servicios de Salud. Los especialistas en educación sanitaria de los Servicios de Salud son los res ponsables de la planificación, programación, administración, organización y evaluación de las acciones de educación para la salud. También son responsables de la investigación y de la formación de los demás agentes, así como de la Dirección y Administración de los Departamentos de Educación Sanitaria. A ellos corresponde la elaboración del material utilizado en los métodos indirectos, con el asesoramiento de los especialistas en medios de comunicación social. A los demás agentes les corresponde la ejecución de las actividades educativas en la escuela (maestros), en la comunidad (médicos, asistentes sociales) o en los medios de comunicación (periodistas). Un punto importante es que todos estos agentes no sólo deben actuar sobre el individuo (educándole y persuadiéndole), sino también sobre el medio ambiente y los factores de política nacional que favorecen conductas insanas o 23 impiden la adopción de hábitos sanos. Como dice Hochbaum , la educación sanitaria sola no soluciona todos los problemas, por lo menos la educación sanitaria tradicional que sólo incide sobre el individuo y no tiene en cuenta el medio ambiente. Este autor insiste en que los educadores sanitarios deben ampliar su campo de acción hasta ahora limitado al individuo, y entrar en el


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terreno de la política, de lo social, de lo económico y de la legislación a todos los niveles. Hochabum sugiere que los educadores sanitarios deben incidir sobre «todos los factores, todas las condiciones» que determinan las conductas de la población.

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VI La modificación de los comportamientos de salud

INTRODUCCIÓN En los países desarrollados existe, hoy en día, acuerdo general sobre la im portancia de1,2los estilos de vida en la causalidad de los problemas de salud prevalentes . También hay acuerdo unánime sobre la importancia de la observancia o cumplimiento (compliance) de las 3,4recomendaciones y prescripciones del médico en la restauración de la salud . En todos estos países se ha señalado la necesidad de poner en marcha programas de educación sanitaria, con el fin de prevenir la morbilidad y mortalidad derivadas de los hábitos insanos, fomentar la salud de los ciudadanos, y contribuir a su restauración cuan1,2,3,4 do se ha perdido . El objetivo último de estos programas es1,2,3,4 modificar los . comportamientos de la población en sentido favorable a la salud Si bien existe acuerdo sobre la necesidad de cambiar los comportamientos insanos prevalentes, no lo hay en cambio sobre «cómo hacerlo», es decir, sobre cómo debe estructurarse y desarrollarse el proceso de la acción educativa para que sea eficaz en el logro del objetivo que se le ha asignado. En este capítulo intentaremos presentar una visión global de las principales teorías existentes en la actualidad para explicar los mecanismos a través de los cuales un comportamiento insano puede cambiarse de forma duradera. Este es uno de los aspectos más complejos y discutidos de la educación sa5 nitaria. Simonds , en un artículo reciente, ha recogido más de veinticinco modelos teóricos procedentes de campos tan diversos como la psicología social, la sociología, la antropología, la psicología, la política económica, la medicina conductual y las ciencias de la comunicación, que intentan explicar los mecanismos a través de los cuales se pueden modificar los comportamientos de salud. O'Neill6,7 en una excelente revisión del tema, describe y analiza las princi pales teorías o modelos de modificación de los comportamientos de salud: La teoría psicosociológica («Health Believe Model»), los modelos teóricos procedentes de las investigaciones en «comunicación persuasiva» y los modelos teóricos basados en la «política económica». Los dos primeros serían de aplicación en la educación sanitaria de adultos «sanos» y «enfermos» (modificación de conductas insanas y cumplimiento de las recomendaciones del médico, res pectivamente). El tercero sólo sería de aplicación en la modificación de los estilos de vida insanos de la población adulta «sana». 8 O'Neill (cuadro n.° 7) hace la distinción entre los «enfoques tradicionales» de la educación sanitaria y lo que él llama «enfoque crítico» de la modifi-

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cación de los comportamientos de salud (porque es crítico con los sistemas actualmente vigentes de educación sanitaria). Uno y otro enfoque son substancialmente diferentes en la concepción de la ciencia, y en la ideología. También se diferencian en la teoría de los determinantes de la enfermedad y en las estrategias de intervención privilegiadas para cambiar los comportamientos insanos de la población. En el enfoque tradicional, la concepción de la ciencia es positivista, basada en la metodología de las ciencias exactas; en lo ideológico se hace responsable al individuo de las conductas insanas que ha adoptado, y los determinantes principales de la enfermedad serían los factores individuales biológicos o conductuales. En el enfoque crítico, por el contrario, la concepción de la ciencia es crítica (para estudiar al hombre no sirve la metodología de las ciencias exactas), la responsabilidad de las conductas insanas no sería individual, sino colectiva y social, y los determinantes de la enfermedad no serían factores individuales, sino factores sociales, culturales y económicos. Las estrategias de intervención en uno y otro enfoque son radicalmente distintas. En el enfoque tradicional, la estrategia preconizada es el cambio de los estilos de vida insanos mediante intervenciones dirigidas exclusivamente al Cuadro n.° 7 Diferencias entre el «Enfoque tradicional» y el «Enfoque crítico de la Educación Sanitaria»

ENFOQUE TRADICIONAL

CONCEPCIÓN DE LA CIENCIA

Positivista (metodología de las ciencias exactas)

IDEOLOGÍA

Responsabilidad individual («victim blaming») Factores individuales, biológicos o conductuales Cambiar los estilos de vida individuales (Modelo de las «creencias de salud») (Modelo K.A.P.)

TEORÍA DE LOS DETERMINANTES DE LA ENFERMEDAD ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PRIVILEGIADAS

ENFOQUE CRITICO

Critica (para estudiar al hombre no sirve la metodología de las ciencias exactas) Responsabilidad colectiva y social Factores sociales, culturales, económicos Ambientales Políticas (Modelo basado en la economía política) (Modelo Freireriano*)

* Pedagogía de la educación desarrollada por el filósofo brasileño P AULO FREIRÉ. Fuente: O'NEILL, Michel: Communicacion personal. Curs de Sante Communitaire Universite de Montreal, Junio de 1984.

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individuo (modelo de creencias de salud, modelo K.A.P.)- En el enfoque critico, las estrategias de intervención privilegiadas serían ambientales y políticas, es decir, sobre factores externos al individuo los cuales serían los res ponsables últimos de las conductas insanas (modelo basado en la política económica). En el caso de intervenciones sobre los individuos en el enfoque crítico, se abandonan las intervenciones clásicas dirigidas exclusivamente al individuo, con objeto de cambiar las conductas insanas (modelo de la comunicación persuasiva), y se preconiza el modelo Freireriano (pedagogía de la educación desarrollada por el filósofo brasileño Paulo Freiré) 9. Se trata de un enfoque nuevo de la educación sanitaria («crear una concienciación crítica en salud de la población», «ayudar a los grupos a adquirir las competencias necesarias para resolver los problemas difíciles, cuya respuesta no se sitúa en el cam po sanitario»). Es el mismo enfoque de la salud comunitaria del que hemos hablado ya en el capítulo 2.°.

TEORÍAS DE LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD En las páginas que siguen, se hace un análisis de los principales enfoques tradicionales (H.B.M. y K.A.P.) y del enfoque crítico (modelo basado en la política económica). Finalmente, se propone un modelo pragmático de factible aplicación en los países occidentales desarrollados con economía de mercado y democracia parlamentaria.

1. Una teoría psicosociológica: El modelo de «creencias de salud» Como señala O'Neill6, la psicología social es, con toda probabilidad, entre todas las ciencias sociales la que más ha contribuido al desarrollo de la educación sanitaria en los últimos 30 años, especialmente en el área de la teoría de la modificación de los comportamientos. Desde una perspectiva histórica, ello puede explicarse, en parte, porque los primeros estudiosos que se ocuparon de las bases científicas de la modificación de los comportamientos de salud, fueron los psicólogos sociales. Precisamente el modelo teórico que varios de ellos (Hochbaum, Kegeles, Leventhal y Rosentock) elaboraron a principios de la década de los 50, durante sus años de trabajo en el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, ha sido la base de las teorías psicosociológicas de la modificación de los comportamientos. Este modelo fue ideado inicialmente por los psicólogos citados, para explicar las decisiones de los individuos en relación con las acciones preventivas de salud (inmunizaciones, screening, etc.) recomendadas por los servicios de salud pública10,11,12,13. Posteriormente ha sufrido varias modificaciones como consecuencia de las diversas experimentaciones a que ha sido sometido14,15. También ha sido utilizado, con modificaciones, para explicar el cumplimiento o no, por parte del Daciente, de las recomendaciones prescritas por el médico («compliance»)16,17,18 . La teoría psicosociológica expresada en el «modelo de creencias de salud» se basa en numerosas investigaciones experimentales publicadas en la literatu-

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ra durante los años 50 y 60, que sugieren que las creencias de los consumidores y pacientes influyen, de forma sustancial, en la toma de decisiones en relación con la aceptación de las medidas preventivas recomendadas por las autoridades sanitarias y en la cooperación con los planes terapéuticos propuestos por 14 el médico . Estas creencias de salud han sido incorporadas a los diversos modelos psicológicos ideados para explicar las decisiones tomadas por el paciente 15 en relación con la promoción y restauración de su salud . Según el modelo original (gráfico n.° 11), el que un individuo siga o no las recomendaciones preventivas de las autoridades sanitarias está en función de 14 las siguientes percepciones : — La susceptibilidad personal a la enfermedad que se pretende prevenir. — La gravedad probable (clínica y social) de la enfermedad. — Los beneficios potenciales de la medida preventiva recomendada (eficacia en prevenir o reducir la susceptibilidad personal a la enfermedad o su gravedad). — Las barreras o dificultades encontradas en la adopción de las medidas preventivas recomendadas (coste económico, molestias físicas o emocionales, incomodidad, etc.). El modelo contempla la necesidad de algún tipo de «estímulo a la acción» o detonante para que la nueva conducta se ponga en marcha (acudiendo a vacunarse o a someterse al «screening» recomendado). Estos estímulos (campañas a través de los medios de comunicación de masas, consejos de otras personas, etc.) harían salir a la luz las percepciones, es decir, harían consecuente al individuo de sus opiniones, sentimientos e intenciones en relación con la medida preventiva recomendada. El modelo asume también, que diversas variables sociodemográficas y estructurales pueden influenciar las creencias y percepciones del individuo. Se considera, no obstante, que estas variables no ejercen una influencia directa sobre la conducta, sino que su efecto lo ejercen indirectamente, a través de las percepciones y motivaciones. El modelo original ha sido posteriormente revisado para incluir en él otras variables que diversas investigaciones han demostrado que son importantes en la toma de decisiones sobre la aceptación o no de medidas preventivas, o para hacer factible la aplicación del modelo a la predicción del cumplimiento, por parte del paciente, de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico. Entre 17las nuevas variables (percepciones) incluidas en el modelo, están las siguientes : — La motivación general sobre las cuestiones de salud. — La «resusceptibilidad» a la enfermedad (importante en el cumplimiento del tratamiento). — La confianza general en el médico y en la asistencia sanitaria (muy im portante también para el cumplimiento). — Las características de la relación médico-paciente (se ha comprobado que pueden incrementar o disminuir el cumplimiento). En cuanto a los estímulos a la acción, se ha podido constatar que los estímulos internos (los síntomas, por ejemplo) son muy importantes en el


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cumplimiento de los regímenes terapéuticos. También lo son los consejos y recomendaciones del médico, tanto para la adopción de conductas preventivas como para la cooperación en caso de enfermedad. Es preciso señalar que sus mismos autores han encontrado defectos y 19 carencias en el modelo de «creencias de salud» que acabamos de presentar. Entre ellas son de destacar la frecuencia con que el individuo se comporta de forma no consistente con sus creencias, y el papel de las comunicaciones que producen miedo en el cambio de las conductas de salud. Como consecuencia de ello y de que algunos estudios sobre el cumplimiento encontraron el modelo 20 21 poco satisfactorio , Eraker, Kurscht y Becker han propuesto un nuevo modelo de tercera generación, dirigido a explicar, sobre todo, el cumplimiento de recomendaciones terapéuticas, el cual se centra más específicamente en las «decisiones de salud». Este modelo, denominado «Health Decisión Model» o «Modelo de las Decisiones de Salud», incorpora los principales componentes del modelo de «creencias de salud» y combina la influencia de las creencias y factores modificadores con los hallazgos22,23,24,25 más recientes publicados en la literatura sobre las «preferencias» del paciente . 6,7 Tal como señala O'Neill , la teoría psicosociológica expresada en el modelo de «creencias de salud» con sus modificaciones subsiguientes, pone el énfasis principal en las percepciones que el individuo tiene de la realidad y en las preferencias personales sobre el tema en cuestión. Se trata pues, de un modelo 6,7 subjetivo , que mira fundamentalmente a los elementos internos del individuo y que explica la modificación de las conductas en base a estrategias que inciden fundamentalmente sobre sus percepciones y preferencias. Al medio ambiente físico y social en que vive inmerso el ser humano y que sabemos influye de forma importante las conductas de salud, no lo tiene apenas en cuenta. De ahí que este modelo haya sido muy criticado en los últimos años, aceptándose, en general, que no es útil para explicar las modificaciones de los com portamientos en las personas «sanas» de la población general, ni para la educación sanitaria de adultos en la comunidad en la que el medio ambiente tiene un papel fundamental. En cambio, se piensa que puede ser útil en la predicción y mejora del cumplimiento.

2. Modelos teóricos derivados de la investigación en comunicación persuasiva Este modelo, en su concepción tradicional, se conoce en la literatura científica especializada como «modelo K.A.P.» (Knowledge, Attitudes, Prac26 tices) . Una fuente de comunicación (generalmente un profesional) se dirige a una población y le transmite la mejor información posible con los mejores medios auxiliares disponibles. El trabajo ha terminado cuando se ha proporcionado la información. Según este modelo, bastaría con proporcionar a los individuos, grupos y colectividades una información veraz y comprensible con objeto de cambiar los conocimientos, lo cual sería seguido del cambio de acti-

LA MODIFICACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD

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tudes, al que a su vez seguiría el cambio del hábito o la adopción de uno nuevo (gráfico n.° 12). Posteriormente, se añadiría al modelo la motivación, al comprobarse que la información sola en la mayoría de los casos27sólo incide sobre el área de lo conocimientos y muy poco sobre las actitudes . Para cambiar las actitudes, el mensaje de la comunicación, además de proporcionar información, debería llevar incorporada la motivación correspondiente. El cambio de actitud iría seguido en todos los casos del cambio del comportamiento (concepción causal de la actitud). Aunque ha gozado durante muchos años del favor de algunos psicólogos y educadores sanitarios, hoy en día este modelo es rechazado por la mayoría de 5,26,28 expertos26,29 , apor no corresponder a la realidad, principalmente por dos razones : 1. Porque los receptores de las comunicaciones, incluso de las persuasivas, desarrollan una serie de mecanismos de defensa que hacen que la

Gráfico n. ° 12 Fuente: O'NEILL, M.2

comunicación sólo llegue a la fase del cambio de actitudes en muy pocos casos, y 2.° Porque se ha demostrado que la concepción causal de la actitud no siempre es verdad, ya que los cambios de conducta no siguen inexorablemente a los cambios de actitud, o, mejor, el cambio de actitud es una condición previa, necesaria, pero no suficiente, para el cambio del comportamiento (con29 cepción directiva de la actitud) . En relación con el primer punto, durante las últimas décadas, se han invertido sumas fabulosas de dinero en investigaciones dirigidas a proporcionar a empresas y partidos políticos principalmente, los medios para «persuadir» a la población a adoptar un producto determinado, un candidato político o una 30 idea. Tal como señala Guise , estas investigaciones han demostrado que, en nuestras sociedades democráticas y pluralistas, no es posible hacer adoptar a la población un producto, un candidato político o una idea, sólo con la comunicación persuasiva. Se ha podido comprobar que, de forma consciente o inconsciente, el consumidor desarrolla toda una serie de mecanismos de defensa, los más conocidos de los cuales son denominados «exposición selectiva», «percepción selectiva» y «retención selectiva» en la jerga profesional de los psicólogos. Se habría, pues, sobrestimado, por lo general, la capacidad real de la publicidad para «crear necesidades» y «hacer adoptar de forma mecánica comportamientos nuevos» a la población. Este hecho es recordado, a menudo, por los especialistas en marketing social a los políticos y profesionales de la administración sanitaria, que piensan que es suficiente con inundar las on-

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das televisivas y radiofónicas, las paredes y los periódicos con mensajes favorables a la salud para que la gente 31,32 adopte automáticamente conductas positivas y abandone los hábitos insanos . En relación con el segundo punto, numerosas investigaciones han demostrado de forma fehaciente que la idea prevalente antaño de que el cambio de actitud de las personas es condición necesaria y suficiente para que se produzca el 29cambio de comportamientos es falsa. Tal como señalan Green 33 y Kapferer , la actitudes y las creencias están a menudo en contradicción con los comportamientos, y un cambio de actitudes 29,33 o de creencias, no conduce inexorablemente a un cambio de comportamiento . 33 Green , al igual que otros mucho investigadores, señala que no sólo hay que preocuparse de los factores internos, es decir, de las actitudes, sino tam bién de los factores externos que influencian al individuo. Según este autor, se debe intervenir especialmente en los diferentes grupos primarios (familia, compañeros de trabajo, amigos) a los que un individuo pertenece. Butler y 34 Prisley , después de efectuar una revisión exhaustiva de la literatura, llegan a la misma conclusión: los educadores sanitarios, si quieren influenciar de forma eficaz el comportamiento de sus clientes, no sólo deben intervenir sobre los factores personales (actitudes, creencias) sino también sobre el proceso de integración de un individuo a diversos grupos sociales (familia, escuela, etc,) y sobre su medio ambiente social, de forma global. El cambio de actitudes, pues, no iría seguido siempre del cambio de com portamiento. La actitud sólo sería uno más de los factores que determinan el comportamiento, ya que es preciso tener en cuenta contingencias situacionales. Sería la interacción de la actitud y de estas contingencias, lo que determinaría el comportamiento (modelo de las contingencias situacionales de 29 Kapferer) . En los últimos años han quedado aclaradas las contingencias situacionales o variables que explican el paso de la actitud al comportamiento. En el caso de la modificación de los hábitos insanos, parece que estas variables 29 son, principalmente : 1) la inclusión en los mensajes de instrucciones sobre cómo hacer para cambiar la conducta, 2) la existencia de servicios para ayudar en el cambio de conducta en los casos en que el hábito está profundamente enraizado (drogas, alcohol), y 3) la presencia de un medio ambiente favorable que proporcione soporte al cambio de conducta. El modelo de la comunicación persuasiva, con la incorporación de las contingencias situacionales que acabamos de mencionar, nos parece que es el que mejor explica la modificación de los comportamientos insanos en las personas adultas. De ahí que haya sido adoptado en este libro para la educación sanitaria de la población general.

3. Modelo teórico basado en la política económica Las bases de este modelo, uno de los más recientes, se encuentran en las 35 36 37 publicaciones de39 Navarro , Waitzkin y Waterman , Krauze , Brown y 38 Margo , Cohén y otros. Según estos autores, los programas de educación sanitaria39 dirigidos sólo al individuo, es decir a cambiar conductas, han sido un 40 fracaso . Ello ha sido debido a que no han tenido en cuenta los factores so,


ciales y ambientales que influencian de forma importante las conductas humanas y son los responsables de muchos problemas de salud. Los mismos autores afirman que la salud, como los demás recursos, está desigualmente distribuida, con una minoría rica que, en general, goza de buena salud, y una mayoría pobre en general, con bajo nivel de salud. Las actividades de educación sanitaria dirigidas al individuo contribuirán, según ellos, a incrementar estas desigualdades, ya que, independientemente de su valor, es más probable que sean más eficaces en los grupos de mayor nivel de renta, pues éstos son más sensibles a la acción educativa sanitaria, y el medio ambiente en que viven es más favorable al cambio. Me Kinley41, en la misma línea de pensamiento que los autores citados, al analizar el papel de la promoción de la salud en las sociedades capitalistas avanzadas, sostiene que los programas de educación sanitaria lo que han hecho normalmente es «culpar a la víctima», cuando el verdadero culpable es la sociedad, tal como ha sido denunciado repetidamente por Ryan 42 y Crawford43. Los comportamientos insanos prevalentes en los países capitalistas serían consecuencia, según ellos, de las presiones y valores sociales prevalentes influenciados y modulados por corporaciones multinacionales cuyo interés principal es ganar dinero, y a las que la salud pública les interesa bien poco. Al centrar los esfuerzos educativos sobre el individuo al que se responsabiliza de su propia salud, se está, en realidad, «culpando a la víctima» de problemas en cuya eclosión no ha tenido ningún papel. Para subsanarlo, Me Kinley41 propugna que los educadores sanitarios dediquen sus esfuerzos no sólo a transformar al individuo sino también a estudiar la manera de «controlar la creciente y desmesurada potencia de ciertos grupos industriales (lobys) que tienen una extraordinaria influencia sobre la salud de la población»41. Para Cohén39 , si bien la educación sanitaria no carece de méritos y puede ser útil en el cambio de las conductas de salud de ciertos grupos sociales especialmente sensibles a la motivación, puede ser perniciosa cuando se convierte en el eje de la política sanitaria del país. Para este autor, los elevados costos de la asistencia sanitaria y el estancamiento del nivel de salud de la población, problemas comunes, hoy en día, en los países occidentales desarrollados, sólo podrán ser comprendidos y resueltos en el marco del conjunto de la sociedad y no a nivel individual, mediante acciones educativas39. Las contradicciones del sistema capitalista imperante en los países occidentales, que hacen, por ejemplo, que en Washington las mismas personas que por la mañana votan un presupuesto para luchar contra la caries dental, la cardiopatía coronaria y el cáncer de pulmón, voten por la tarde un subsidio para sostener a las compañías productoras de azúcar y de tabaco, sólo podrán vencerse, según Cohen, con un cambio total de la política económica del país39. Sin ello, la educación sanitaria dirigida a cambiar los estilos de vida individuales será poco eficaz. Según los autores citados, los educadores sanitarios, además de estudiar y comprender los mecanismos psicológicos que llevan al individuo a adoptar o cambiar su conducta de salud, deberán también investigar y comprender las fuerzas económicas y políticas que modelan el medio ambiente social e influyen sobre la salud. De la misma forma, las acciones educativas las deberán ejercer, no sólo a

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nivel del individuo y medio ambiente más inmediato (familia, amigos y grupos sociales organizados) sino también a nivel del medio ambiente social más general. Se trata de influir sobre la opinión pública y sobre los políticos que toman las decisiones para que corrijan los factores del medio ambiente que son contrarios a la asunción por el individuo de los hábitos positivos de salud. Como ejemplo de cambio de este medio ambiente social general, Roter y Li 44 Wang subrayan cómo han sido estimulados con éxito los cambios de prácticas en el área sanitaria por las campañas masivas de educación política dirigidas a labrar un orden nuevo en la China Popular. Para los autores más radicales, el cambio de la política económica en sentido favorable a la salud, sólo será posible con el paso del sistema capitalista de producción al sistema marxista. Propugnan, en definitiva, un cambio de modelo de sociedad en la línea ideológica de pensamiento que mantienen desde hace años. Como es lógico, esta última forma de afrontar la modificación de los com portamientos de salud, está lejos de 6recibir el respaldo general de políticos y profesionales interesados en el tema . Tampoco lo desean las poblaciones de los países democráticos con economía de mercado, las cuales respaldan, periódicamente, con su voto en las elecciones generales, el modelo de sociedad occidental que a sí mismo se han dado, conscientes de que, aunque no es perfecto, ha demostrado ser útil para proporcionar a los ciudadanos un nivel de libertades públicas e individuales, de bienestar y de salud nunca alcanzado anteriormente en la historia de la humanidad. En cualquier caso, es el mejor de los modelos actuales y, por ello, hay que conservarlo, manteniendo lo útil y corrigiendo en lo posible y siempre mediante métodos democráticos, los defectos y desviaciones que en su seno hayan podido producirse. Quizás la objeción más importante que puede hacerse al modelo teórico basado en la política económica está en las dificultades insalvables con que se encuentran sus mismos promotores para intentar explicar por qué lo mismos hábitos insanos que afligen a las sociedades capitalistas, castigan también y de una forma cada vez más intensa a los países comunistas, en los que, en teoría, el medio ambiente social está controlado y no existen los lobys ni la publicidad. Vale la pena recordar aquí, que, a pesar de que las estadísticas disponibles son muy escasas, existe evidencia de que el tabaquismo y el alcoholismo constituyen hoy día un gravísimo problema de salud pública en la Unión Soviética y países satélites en donde no existen multinacionales (la producción está en manos del Estado), y, la publicidad que invita al consumo está 45,46 prohibida . En la misma China (uno de los primeros países del mundo por su producción de tabaco), el tabaquismo se ha convertido en los últimos años en un grave problema sanitario, que preocupa de forma notable a las autori47 dades del país . La segunda objeción importante que puede hacerse al modelo basado en la política económica es que las evaluaciones más recientes efectuadasl,2en los países que han adoptado la estrategia de cambio de los estilos de vida , están demostrando que las acciones educativas emprendidas hace unos años han si48,49 do extraordinariamente eficaces en la reducción de la ingesta de grasas sa50 turadas de origen animal , y en51la disminución de la prevalencia del hábito ta báquico en hombres y mujeres . También lo han sido en el logro de un incre-


mentó en la proporción de hombres y mujeres que practican ejercicio físico 52 regularmente . La detección y control eficaz de la hipertensión se ha intensificado también de forma importante en los últimos años, y, ello, en parte, ha 53,54 sido debido a las actividades educativas emprendidas . Como consecuencia de estos cambios, las tasas, ajustadas por edades, de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares han descendido un 38%, y las de cardiopatía corona50 ria un 25% en U.S.A., durante el período 1968-1978 . En resumen, mientras en Estados Unidos y Canadá con economía de mercado y con los lobys y la publicidad presentes, si bien con el poder recortado por medidas legislativas aprobadas por el Parlamento, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad por enfermedad cerebrovascular y cardiopatía coronaria están en descenso, en la U.R.S.S., con una política económica controlada totalmente por el Estado, sin publicidad que incite al consumo, y con un medio ambiente social en teoría completamente favorable a la salud, se está produciendo un fenómeno inverso, habiéndose producido en los últimos años un importante incremento45,46 en la prevalencia de los factores de riesgo y en la mortalidad cardiovascular , lo cual ha obligado a este país a poner55 en marcha campañas antitabáquicas a base de comunicaciones persuasivas . Es decir, la Unión Soviética ha tenido que recurrir, a finales de la década de los 70, a las mismas técnicas que los Gobiernos de los países occidentales vienen utilizando de forma masiva desde mediados de la década de los 60. En realidad, el debate carece de sentido, ya que hoy día, en la práctica, la mayoría de los postulados de la teoría que nos ocupa, son aceptados por los educadores sanitarios, los cuales estiman que los cambios del medio ambiente físico y social y el control de los lobys y de la publicidad, pueden y deben hacerse a través de leyes votadas por parlamentos democráticamente elegidos por el pueblo, es decir, sin que sea preciso cambiar el modelo de sociedad 56.

4. Modelo Pragmático De lo analizado en las páginas precedentes, parecen claros los siguientes puntos: 1.° La modificación duradera de los comportamientos humanos es una tarea extremadamente compleja y difícil, fundamentalmente porque estos comportamientos están profundamente anclados en la cultura y periódicamente son revalorizados y reforzados por el medio ambiente físico y socioeconómico. Esta es una afirmación con la que están de acuerdo todos los teóricos de la educación sanitaria. A pesar de ello, es olvidada muy a menudo por los políticos y planificadores de las campañas y programas de promoción de la salud. 2.° El medio ambiente físico, psicosocial, sociocultural y socioeconómico influyen de forma importante sobre los comportamientos de salud que adopta la población. En consecuencia, las estrategias educativas que sólo inciden sobre el individuo (Health Believe Model, Modelo K.A.P.) no sirven para la educación sanitaria de adultos en la comunidad, ya que el medio ambiente opone una extraordinaria resistencia al cambio en todos los casos, pero, en es-

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pecial, cuando se trata de modificar hábitos fuertemente arraigados como son los hábitos de salud. El mismo Hochbaum28, que durante años ha sido el principal valedor del «Health Believe Model», el cual, como hemos visto ya anteriormente, se centra casi exclusivamente en las percepciones del individuo sin hacer referencia a su medio ambiente, ha escrito recientemente: «Hemos de admitir y tener en cuenta la extraordinaria importancia de numerosos factores que no son fácilmente modificables por las medidas tradicionales de educación sanitaria, y que influencian directamente y de manera decisiva los comportamientos de la población. Estos factores son las condiciones sociales, políticas, económicas y del medio ambiente, incluida la forma como se prestan los servicios de asistencia Sanitaria. Se trata, en resumen, de factores que influencian la vida cotidiana de las gentes y que impulsan a los individuos a adoptar conductas que querrían evitar, e imposibilitan el cambio en sentido favorable de los comportamientos insanos fuertemente enraizados». 3. ° Los modelos de la comunicación persuasiva que sólo inciden sobre el individuo y no tienen en cuenta las contingencias ambientales, y sobre todo el papel del medio ambiente físico y social, no nos sirven para modificar los comportamientos de salud de la población adulta. 4.° Se hace, pues, necesario adoptar un enfoque multifactorial de la educación sanitaria y la promoción de la salud que no sólo incida sobre el individuo, sino también sobre el medio ambiente. Como en todo, hay que huir de 7 las posiciones extremas y dogmáticas. O'Neill aconseja desechar las teorías que se decantan de forma ostensible hacia uno de los dos polos o grupos de factores. No serviría de mucho ocuparse sólo de los factores individuales en educación sanitaria. De la misma forma, los programas que sólo incidieran sobre el medio ambiente económico y social no es de prever que obtuvieran resultados positivos. El enfoque óptimo es, pues, el multifactorial (también conocido como holístico o ecológico). Este enfoque contiene aportaciones de los modelos basados en la comunicación persuasiva y del enfoque crítico (modelo basado en la política económica), por lo que muy bien lo podríamos llamar modelo pragmático. Este modelo, con muy diferentes nombres, es el adoptado en los últimos años por la mayoría de los educadores sanitarios y por las administraciones sanitarias, las cuales, al desarrollar las campañas o programas de promoción de la salud, no sólo inciden sobre los individuos mediante comunicaciones persuasivas informativas y motivadoras, sino que también inciden mediante leyes aprobadas por los parlamentos democráticamente elegidos por el pueblo, sobre el medio ambiente físico, psicosocial y sociocultural y socioeconómico, con el fin de convertirlo en favorable al cambio de conducta preconizado. El programa de prevención y control de las enfermedades cardiovasculares de North Karelia, Finlandia, es uno de los ejemplos más característicos de este enfoque multifactorial de la educación sanitaria y la promoción de la 57,58,59,60 salud . Los objetivos asignados al programa han sido la mejora de la detección y del control de la hipertensión, la reducción de consumo de cigarrillos y la promoción del consumo de alimentos pobres en ácidos grasos sa57 turados, y ricos en vegetales . En las actividades del programa, se pueden encontrar numerosas ideas prácticas de cómo mejorar los servicios de asistencia


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sanitaria, cómo cambiar conductas insanas y cómo actuar sobre el58medio am biente para que soporte los cambios de comportamientos de salud . También son modélicos los programas de lucha antitabáquica desarrollados durante los últimos 20 años en casi todos los países occidentales desarrollados, con gran cantidad de actividades de información y educación sanitaria complementadas con numerosas medidas legislativas restrictivas, con objeto61de lograr que el medio ambiente sea favorable al abandono del hábito . De hecho, la O.M.S. viene preconizando este enfoque desde hace años, señalando que no sirve de nada intentar modificar los comportamientos insanos de la población sin atacar al tiempo las otras dimensiones económicas y so62 ciales que inciden en el problema . El modelo pragmático, que es el adoptado en este libro, se describe en detalle en las páginas que restan del presente capítulo.

EL ENFOQUE PRAGMÁTICO DE LA EDUCACIÓN SANITARIA DE ADULTOS En las páginas que siguen se analizan las bases científicas de la comunicación persuasiva, y las contingencias situacionales que influyen en el cambio de conducta una vez que se ha producido el cambio de actitud en sentido favora ble (modelo pragmático).

1. La comunicación persuasiva en educación sanitaria . La comunicación simple que sólo suministra información, no es útil en educación sanitaria de adultos. La modificación de los comportamientos insanos sólo puede conseguirse mediante la comunicación persuasiva, la cual no sólo suministra información (conocimientos), sino que también aporta la motivación necesaria para la modificación de las actitudes, de tal forma que el su jeto pueda pasar a la acción. En otras palabras, la comunicación simple sólo aporta conocimientos. La comunicación persuasiva modifica, además, las actitudes, y deja abierto el camino para el cambio de los comportamientos. En el fondo de la palabra comunicación está la noción de la puesta en común. Cuando nos comunicamos, lo que hacemos es compartir una información con otra persona o grupo de personas. En el caso de la persuasión, intentamos, además, hacer compartir una actitud, (una opinión, un sentimiento y una intención) que deje abierto el camino a la acción (cambio de conducta). El cambio de comportamiento a partir de esta fase, ya es posible, pero, el que realmente tenga lugar, no depende sólo de la actitud, sino que también depen29 de de contingencias situacionales . Si exceptuamos las situaciones coercitivas, el paso de la adquisición de la información al comportamiento implica la intervención (necesaria, pero no suficiente) de una variable motivadora, la actitud. Las comunicaciones que sólo se dirigen al comportamiento (por ejemplo, «acuda al centro de medicina

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preventiva a vacunarse») no tienen influencia sobre él, a no ser que29la predis posición a la acción (la actitud) exista ya previamente en el receptor . Los modelos de la comunicación simple (transmisión de informaciones) tienen dos fases: La transmisión y el descifrado de los signos. Los modelos de la persuasión (modificación de actitudes y comportamientos) añaden un tercer aspecto: la aceptación y utilización de los signos por los que los reciben. El esquema del cuadro n.° 8 ayuda a comprender estos conceptos. Cuadro n.° 8 COMUNICACIÓN SIMPLE

Transmisión de los signos Descifrado de los signos Aceptación y utilización de los signos.

PERSUASIÓN

Fuente: Kapferer 29

La investigación actual en persuasión reposa casi totalmente en el esquema 63 conceptual propuesto por el psicólogo C. Hovland y su equipo de la Universidad de Yale. Este esquema es la base de la mayoría de los modelos actuales de la per64 suasión, el más conocido de los cuales es atribuido a W. McGuire , un discípulo de C. Hovland. Este modelo concibe la persuasión como una secuencia de fases, cada una de las cuales es una etapa crucial de la que dependen las etapas subsiguientes. El modelo de Yale divide el proceso de la persuasión en 6 fases o etapas (cuadro n.° 9). 1. Una fase de exposición al mensaje. Para que una persona pueda tratar una información, es necesario al menos que haya estado en contacto con dicha información, por ejemplo, leyendo un periódico, escuchando la radio, viendo la televisión, asistiendo a una charla de Cuadro n.° 9 ETAPAS O FASES DE LA PERSUASIÓN 1. Exposición al mensaje. 2. tención al mensaje. 3. Comprensión del mensaje. 4. ce tación o rechazo de la o inión resentada en el mensa e cambio de actitud o no . 5. Persistencia del cambio de actitud. 6. Cambio de conducta. Fuente: MCGUIRE M

educación sanitaria, acudiendo a la consulta de su médico de cabecera, etc., etc.


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2. Una fase de atención al mensaje. Numerosos estímulos llaman permanentemente nuestra atención, pero ésta es selectiva y sólo se presta atención a aquellos estímulos que tienen significado para el sujeto. Importa, pues, que la persona haya prestado atención al mensaje, por ejemplo, al programa sobre el alcohol que se ha emitido por televisión, al artículo del periódico que habla de los peligros del consumo de tabaco para la salud o al consejo del médico recomendando la vacunación antigri pal o una dieta pobre en calorías. 3. Una fase de comprensión del mensaje. La atención de la fase previa es necesaria, pero no suficiente para la comprensión. Haber prestado atención no significa que se haya comprendido el mensaje. Hace falta una fase más, la de la comprensión del mensaje, en la que el individuo extrae el sentido de los signos visuales o auditivos que le son transmitidos, y a los cuales ha prestado atención. 4. Fase de aceptación o rechazo de la opinión defendida o presentada en el mensaje. En esta fase se cambia la actitud. 5. En el caso de que el individuo se haya formado una nueva actitud a la salida de la fase 4, interviene el problema de la persistencia de este cambio. En efecto, salvo circunstancias especiales, las modificaciones de actitud después de la exposición a un mensaje son siempre provisionales. La actitud vuelve a su posición original, a no ser que la comunicación persuasiva se vaya repitiendo. 6. Por último, el modelo comprende una sexta fase, en la que el individuo actúa sobre la base de su nueva actitud, por ejemplo, acudiendo a vacunarse contra la gripe, dejando de comer en exceso, empezando a practicar ejercicio físico, dejando de fumar, dejando de beber, etc. A grandes rasgos, las tres primeras fases corresponden a un proceso de recepción técnica y semántica del mensaje, y las tres siguientes corresponden a un proceso general de aceptación. El modelo de Yale concibe la persuasión no como una de estas fases determinada, sino como el conjunto de todas ellas. Cada fase es necesaria, pero no suficiente para la persuasión. Los modelos de la comunicación simple sólo transmiten información, no contienen motivación y, sólo llegan a la fase de la comprensión del modelo de comunicación de Yale. Los modelos de la persuasión transmiten información y motivación, aportan conocimientos, cambian las actitudes, y pretenden que el sujeto pase a la acción adoptando la conducta propuesta en el mensaje. Llegan a la fase final del modelo. El objetivo de la educación sanitaria es la modificación del comportamiento en sentido favorable para la salud. Para lograrlo, en los programas de educación sanitaria dirigidos a adultos utilizamos la comunicación persuasiva. Mediante ella, una fuente (el comunicador) transmite mensajes que contienen informaciones y motivaciones, mediante métodos directos o indirectos, a un receptor (el educando), con el fin de transmitir conocimientos y modificar las actitudes y los comportamientos.

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Esto, que parece muy simple, no lo es tanto. Existen muchas variables que influyen en el proceso y que estudiaremos a lo largo de este capítulo. Para poder comprender y analizar con detalle el proceso de la persuasión en salud, lo dividiremos en tres estadios o etapas: La primera etapa (suministro de información) llega hasta la fase 3 del modelo de Yale. La segunda etapa (cambio de las actitudes o proceso de aceptación o rechazo) llega hasta la fase 5. La última etapa (modificación de la conducta de salud) corresponde 29,65 a la última fase del modelo de Yale (cuadro n.° 10). Cuadro n. ° 10

Fuente: FLETCHER 65 1.1

SUMINISTRO DE INFORMACIÓN

La información es uno de los elementos básicos de la acción educativa. Pero la información sola no es suficiente para que el individuo pase a la acción, siendo necesario que previamente cambien las actitudes como consecuencia de la motivación, lo cual tiene lugar en la etapa siguiente. Ofrecer una información válida no es sencillo. La información, para ser válida en 66 educación sanitaria, debe ser veraz, completa, clara y comprensible (Modolo) . Una información es veraz cuando se atiene a datos documentales sin deformaciones e interpretaciones por parte del educador. Es completa cuando ofrece todas las especificaciones necesarias para la comprensión del problema. Es clara cuando la exposición es presentada con datos precisos y con el empleo, en caso necesario, de ayudas didácticas. Es comprensible cuando usa un lenguaje y una terminología conocidos por todos los que reciben la acción educativa. En la intervención educativa, y sobre todo cuando la relación es ocasional y esporádica, es siempre necesario verificar la comprensión del lenguaje y de la información por parte del individuo o del grupo en cuestión, especialmente cuando la intervención es efectuada por técnicos que están acostumbrados a una terminología especializada. La información es muy importante en cualquier programa de educación sanitaria. Es de prever que las personas no dejarán de hacer algo que consideran agradable (por ejemplo, fumar, beber o comer un determinado tipo de alimentos), a no ser que se le proporcionen buenas razones para ello en forma de información. Por ejemplo, en el caso del hábito de fumar, la gente debe comprender en términos claros y sencillos los riesgos que corre el fumador, que el daño es proporcional al número de cigarrillos fumados, que los riesgos


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pueden ser disminuidos dejando de fumar, y que el dejar de fumar supone un beneficio inmediato para la salud. También deben saber las dificultades que encontrarán para dejar de fumar y cómo pueden vencerlas. Estos dos últimos puntos han 65sido olvidados muy a menudo en la educación sanitaria antitabáquica . La fuente de la información también es importante. Las opiniones de los políticos e incluso de los científicos, es probable que sean menos respetadas que las de los médicos en las cuestiones de salud. Esto se demostró en Gran Bretaña con el tabaco, al observar que no se producía ninguna respuesta, en términos de descenso en el consumo de cigarrillos, a los mensajes difundidos a través de los medios de comunicación de masas en los que se señalaba la relación entre consumo de tabaco y cáncer de pulmón, que fueron promovidos por el Gobierno y por el Medical Research Council en 1954 y 1957. Así, en 67 1960, Cartwright y otros encontraron que casi todo el mundo conocía esta relación, pero sólo un tercio creía en ella. Pero cuando un Comité de Médicos informó sobre los riesgos del consumo de cigarrillos (Royal College of Phy68 sicians, 1962) a través de una publicidad masiva, los mensajes sobre la peligrosidad del tabaco fueron mucho más aceptados y se observó una brusca 69 caída en el consumo de cigarrillos en los hombres . Para que sea eficaz y recordada, la información debe ser dada repetidamente y a través del mayor número de fuentes posibles. La memoria es corta para la información no deseada. Las campañas puntuales de información y educación sanitaria antitabáquica han tenido muy poco efecto inmediato y 7 ninguno a largo plazo. O'Neill recomienda desplegar simultáneamente múltiples estrategias informativas y educativas a través de diferentes agentes y medios de comunicación. Según este autor, la mayoría de los programas de educación sanitaria que han tenido éxito, han sido de larga duración, los mensajes educativos han sido conducidos por múltiples medios, reforzándose unos a otros, y se ha dado ocasión a la comunidad (o educandos) de participar activamente en el programa. En el North Karelia Project, durante los 5 primeros años (1972-1977) se informó a la población por todos los medios de comunicación posibles de la puesta en marcha del programa, porque las enfermedades cardiovasculares constituían en dicha área de Finlandia un gravísimo problema de salud pública, que, por lo demás, podía ser prevenido con las medidas apropiadas. Durante el período 1972-1977, se publicaron 1.500 artículos sobre las enfermedades cardiovasculares en los periódicos locales, se repartieron más de medio millón de folletos, y se efectuaron 251 reuniones con grupos sociales organizados de la comunidad (colegios, iglesias, supermercados, lugares de trabajo, clubs y organizaciones de voluntarios) a los que acudieron más de 20.000 personas. La radio y la tele57 visión fueron también muy utilizadas . Un último punto a recordar, es que, en muchos casos, por desgracia, la comunicación no produce el efecto deseado, como consecuencia de lo que los psicólogos conocen como «exposición selectiva», «percepción selectiva» y 7 «retención selectiva» , quedando el proceso de la comunicación abortado en los estadios 1, 2 y 3 del modelo de Yale, respectivamente.

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1.2 CAMBIO DE LAS ACTITUDES

En esta etapa, el sujeto cambia sus actitudes como consecuencia de la motivación contenida en el mensaje persuasivo. Se le conoce también como proceso de aceptación-rechazo, ya que, después de esta etapa, el sujeto ha aceptado la información (ha cambiado sus opiniones, sentimientos e intenciones) y está predispuesto a la acción. El que el cambio de conducta ocurra, no depende sólo de la29actitud, como veremos después, sino también de contingencias situacionales . En esta parte del capítulo, vamos a estudiar el proceso del cambio de actitud como consecuencia de la comunicación persuasiva. Este proceso es el punto fundamental de la acción educativa, y debe ser bien conocido y comprendido por los diferentes agentes de educación sanitaria para que su labor sea eficaz. El principal inconveniente para comprender este proceso, es la gran cantidad de teorías y modelos que existen en la literatura ideados por psicólogos de diversos países, principalmente americanos. Todas estas teorías vienen a decir, lo mismo, pero con gran profusión de términos, de la jerga profesional de los psicólogos americanos, muchos de ellos sin traducción al español. La misma palabra «actitud» tiene diferentes significados para los diferentes autores. También existe una importante70controversia sobre la evaluación de los cam bios de actitud (Halloran, 1967) . 1.2.1. Concepto de actitud En general, en el contexto de la educación sanitaria, se considera que una actitud es «una predisposición mental adquirida y duradera que incita a com portarse de una forma determinada frente a un determinado tema de salud». El cambio de actitud implica la aceptación de la información por parte del individuo, en el sentido de que es relevante para él. Tal aceptación hace más pro bable el comportamiento positivo de salud. En el contexto de la psicología social, de la educación y de las comunicaciones, existe la tendencia a emplear muchas palabras para expresar esta predisposición a la acción (valores, creencias, actitudes, percepciones, tendencias, sentimientos, área afectiva, motivación, valencias, talante, etc.), aunque no faltan intentos simplificadores e integradores como el de Campbell 71. Estos esfuerzos clarificadores, son de gran utilidad para los no especializados en psicología. Por todo ello, nosotros vamos a adoptar en este libro el concepto integrado de actitud propuesto por Campbell y recomendado por Kapferer en 29 su excelente libro «Les chemins de la persuasión» . Este no es, sin embargo, el criterio general. Así, por ejemplo, Fishbein 72, en un trabajo reciente (1976) sobre la comunicación persuasiva, rechaza la simplificación integradora, señalando que, creencias, actitudes y valores son conceptos muy diferentes. Para Campbell71, la predisposición mental adquirida y duradera a com portarse de una forma determinada (positiva o negativa) frente a objetos, personas o situaciones, a la que denominaremos actitud, tiene una estructura de-


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terminada, se adquiere de distintas maneras (informales o formales), y tiene unas consecuencias determinadas (aunque limitadas) sobre los comportamientos. A continuación vamos a estudiar cada una de estas características de la actitud. La estructura de la actitud La mayoría de las definiciones de actitud, señalan su carácter organizado. Aquí vamos a estudiar la estructura y dimensiones de la actitud. De forma esquemática, podemos afirmar que el conjunto de nuestras reacciones frente a un estímulo29 (objeto, persona o situación) se resume en tres componentes principales : Cognitivo (opinión), afectivo (sentimiento) y conativo (intención). El conjunto de lo que sabemos del estímulo, cómo lo percibimos, qué significaciones y características le atribuimos, constituye el componente cognitivo (opinión) de la actitud. También se conoce como estructura cognitiva, ya que todas estas cogniciones no están en desorden e independientes, sino que, por el contrario, forman un sistema estructurado y dotado de una dinámica propia. Esta estructura cognitiva o conjunto de opiniones, en el argot publici29 tario se denomina «imagen de marca» . La imagen de un dentífrico, por ejemplo, expresa las opiniones del público sobre sus características: ¿Lava mejor o peor los dientes, estropea más o menos el esmalte, blanquea más o menos los dientes, previene o no la aparición de caries, ataca o no a los tejidos blandos?. Las campañas de comunicación tienen por objeto convencer al público de que tal o cual producto tiene estos o aquellos atributos. Estas cam pañas tienden a posicionar el producto, es decir, a persuadir al público de que este producto ocupa tal o cual posición sobre una de las dimensiones de calidad enunciadas más arriba. El reconocimiento de que la actitud comporta un componente cognitivo estructurado, tiene profundas implicaciones en términos de persuasión. El conjunto de cogniciones adquiridas desde nuestra infancia sobre la mayoría de los temas (el tabaco, el automóvil, el alcohol, una determinada ideología política, etc.), ha adquirido, con el paso de los años, complejidad y estabilidad, y es muy difícil modificarlo. La segunda dimensión de la actitud, concierne a nuestros sentimientos o reacciones emocionales frente al estímulo en cuestión. Se trata de un com ponente afectivo (sentimiento) variando en dirección (a favor o en contra) y en intensidad (poco, mucho, apasionadamente, parcialmente, nada). Este componente expresa nuestra evaluación favorable o no: Amo, o no 29 amo . La tercera dimensión de una actitud incluye todos los planes, decisiones e intenciones relativas a las acciones a emprender frente al estímulo. Esta dimensión es29conocida normalmente como componente conativo (intención) de la actitud . Como los tres componentes de la actitud son el resultado de las mismas ex periencias, es normal que estén estrechamente ligados. La manera como un individuo percibe un objeto debería influenciar los sentimientos que siente o ex-

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perimenta por él y, a consecuencia de ello, influir en la dimensión conativa (intenciones). Los tres componentes de la actitud se comprenden fácilmente con el ejemplo del candidato político que está en todos los libros de psicología. En efecto, en el caso de la actitud frente a un candidato político, es clásico plan29 tear tres tipos de preguntas : ¿Piensa usted que el candidato X seguirá tal o cual política? Es el componente cognitivo, el de la opinión sobre las características o atri butos del candidato. ¿Le gusta a usted el candidato X? Es el componente afectivo. ¿Irá usted a escuchar los discursos del candidato X? ¿Es usted militante del partido de este candidato? ¿Piensa usted votarle? Es el componente intencional (conativo) Las formas de adquisición de las actitudes. Como ya hemos dicho antes, las actitudes vienen determinadas, principalmente, por lo vivido por el individuo, y pueden considerarse como el resultado de lo que el individuo ha aprendido sobre los más diversos aspectos de la vida y de la sociedad a través de las diferentes experiencias sufridas desde su nacimiento. En la sociedad, las actitudes se adquieren de tres formas principales: 1. A través de la experiencia directa con un objeto, persona o situación. 2. Mediante la observación de los efectos de un estímulo sobre una tercera persona que se toma de referencia y digna de imitación, sobre todo si es del propio grupo. 3. Como consecuencia de las comunicaciones que constantemente están describiendo las características, atributos, cualidades y defectos de los diferentes estímulos (personas, objetos o situaciones), lo cual permite a los individuos formar sus actitudes frente a estos estímulos. Así, por ejemplo, por las comunicaciones se aprende diariamente lo que piensa tal persona, lo que caracteriza a tal producto, tal partido político, etc. Las actitudes de salud de la población se adquieren también de esta forma. Las experiencias propias, las de personas cercanas (del propio grupo familiar o social), las de personas relevantes y dignas de imitación (personajes famosos), y las comunicaciones, especialmente los medios de difusión de masas y la comunicación médico-paciente, son las fuentes principales de las actitudes de salud de los individuos, grupos y colectividades. Muchas de estas actitudes serán positivas. Otras serán negativas. Estas actitudes negativas de salud son las que pretende modificar la educación sanitaria, sin lo cual, el individuo no pasará a la acción.


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Consecuencias de las actitudes Todos los psicólogos están de acuerdo en que las actitudes tienen consecuencias sobre el comportamiento. En lo que no están de acuerdo es en el tipo de influencia, ya que según unos, la actitud ejerce un efecto causal, mientras 29 que, según otros, sólo ejerce un efecto directivo . Los que sostienen el efecto causal, consideran que la actitud determina el comportamiento. La actitud motiva al individuo a comportarse de tal o cual manera precisa. Esta concepción tiene dos corolarios. Por un lado, siendo la actitud una predisposición estable, el comportamiento también lo sería, no variando según las situaciones. De otra parte, sería equivalente utilizar la actitud 29 o el comportamiento como medida de la persuasión . Los que sostienen el efecto directivo, asignan un papel más modesto a esta variable intraindividual. La actitud no sería mas que uno de los factores que determinan el comportamiento. La predicción del comportamiento conociendo solamente la actitud, sería imposible. Es preciso tener en cuenta contingencias situacionales. Sería la interacción de la actitud y estas contingencias lo 29 que determinaría el comportamiento . Aunque la primera concepción ha gozado de gran predicamento entre los psicólogos durante muchos años, la experiencia y la investigación demuestran que es falsa. El papel de las actitudes ha sido sobrestimado, y la actitud predi29 ce mal el comportamiento, como señala Kapferer . Por el contrario, son muy importantes los efectos ambientales sobre el comportamiento humano. La actitud deja abierto el camino a la acción, pero si el individuo no ha recibido instrucciones precisas sobre cómo hacerlo, o el medio ambiente no es favorable, no se adoptará el comportamiento propugnado. Que la actitud sola no condiciona el comportamiento, lo demuestra la gran cantidad de situaciones en las que una persona puede tener una actitud no conforme con su comportamiento. Hay muchos fumadores que siguen fumando a pesar de tener una actitud negativa sobre el hábito de fumar. 1.2.2. La modificación de las actitudes Las actitudes no son estables durante toda la vida del individuo, sino que 29 son modificables por el aprendizaje . A lo largo de la vida del individuo, el contacto directo con el estímulo social, los comportamientos forzados (compulsión), las presiones del grupo y las comunicaciones persuasivas, modifican constantemente las actitudes de los individuos sobre los diferentes objetos, personas o situaciones. Así, las actitudes en relación con la salud, cambian a menudo como consecuencia de experiencias con enfermedades propias o ajenas, comportamientos forzados, presiones del grupo o de sus líderes y comunicaciones persuasivas. Como consecuencias de estos cambios de actitud, queda abierto el camino al cambio de conducta, si el individuo está y se siente capacitado para ello, y el medio am biente es favorable. Estos cambios de actitud a veces lo son en sentido positivo, pero otras muchas lo son en sentido negativo (el 70% de los mensajes de salud que transmite la televisión americana, se ha comprobado que son erró-

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neos)3. Estos cambios de actitud que a veces son seguidos de comportamientos, tienen lugar de forma espontánea en la sociedad y deben ser diferenciados de los cambios desencadenados por la educación sanitaria, la cual tiene las siguientes características: 1. Es una actividad formal, planificada y llevada a cabo por un organismo oficial (de salud o de educación) o sus agentes. 2. Su objetivo es la modificación de las actitudes y conductas de salud en sentido positivo. 3. Se hace siempre a través de la comunicación persuasiva (aunque a veces se utiliza también la presión del grupo). A continuación vamos a estudiar más a fondo las formas de modificación de las actitudes, lo cual es de gran interés en educación sanitaria. Contacto directo con el estímulo social El contacto directo con el estímulo social es un determinante importante de las actitudes. Este contacto puede ser accidental o no, repetido o no, traumatizante o no. Los contactos directos con el estimulo social o experiencias, tienen mucha importancia en la adquisición de actitudes, pero también en el cambio de las mismas. Así, por ejemplo, un fumador puede vivir la experiencia de un cáncer de pulmón en un familiar o amigo, y cambiar su actitud acerca del hábito de fumar. Consecuencia de los comportamientos Numerosas investigaciones han puesto de manifiesto los cambios de actitud como consecuencia de comportamientos forzados. En el campo de la educación sanitaria, se ha podido comprobar que la puesta en marcha de legislaciones coercitivas (obligación de ponerse el cinturón de seguridad, prohibición de fumar en un determinado lugar de trabajo, etc.) han sido el punto de partida del cambio de actitud en relación con el comportamiento de salud en cuestión. Presiones del grupo y sus líderes El grupo 73 influencia de forma importante las actitudes y conductas de sus componentes . Así, por ejemplo, la decisión en grupo modifica más profundamente las actitudes y el comportamiento de sus miembros que una acción ejercida individualmente sobre cada una de las personas que lo componen. Este hecho es de gran valor en educación sanitaria, siendo la discusión en grupo un método directo muy eficaz. Las características de las decisiones en grupo son las siguientes: Son más aceptadas, los objetivos son más elevados, las soluciones son poco egoístas, las tensiones se controlan con más facilidad y el interés del individuo aumenta. Además, el grupo del que una persona forma parte sirve como muestra de


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referencia, de tal forma que el individuo tiende a modelar sus actitudes y com portamientos de acuerdo con el grupo al que pertenece (función normativa del grupo), y a juzgar el comportamiento de un sujeto cualquiera en relación con las normas de su propio grupo. Todo ello tiene gran interés en educación sanitaria. Por último, una persona puede tomar como punto de referencia a un gru po al que jamás ha pertenecido, pero al que desea pertenecer (función de com paración del grupo de referencia). El líder o líderes del grupo tienen mucha importancia por su influencia en la toma de decisiones. Siempre que se haga educación sanitaria de grupos debe tenerse esto presente y ganar a los líderes para la causa educativa. Esto es especialmente necesario cuando la acción educativa versa sobre hábitos de salud profundamente enraizados y, por ello, de difícil modificación (hábitos alimentarios, hábitos reproductivos, drogodependencias, etc.). En relación con los líderes de los grupos locales y comunidades, investigaciones recientes en el campo de la comunicación persuasiva han demostrado que en todas las comunidades existen personas que tienen un acceso privilegiado a la información, la cual descifran e interpretan para el resto de74la comunidad (mecanismo denominado «comunicación en dos etapas») . Este hecho destaca, una vez más, la importancia del medio ambiente inmediato del individuo y el efecto multiplicador de las comunicaciones dirigidas a personas elegidas, en las intervenciones educativas. De especial importancia es el papel de los grupos sociales, cuando el tema es importante, y el individuo está muy implicado. El grupo, en estos casos, además de actuar como «soporte» de los cambios de actitudes logrados mediante la comunicación persuasiva, actúa también como conductor de cambios de actitudes. Transmitir una información a una gran fracción del público es una cosa, pero persuadirlo es otra. Cuanto más importante es un tema o materia de salud, mayor es la dependencia de los grupos sociales o de personas de referencia en la formación o el cambio de opiniones. Los líderes de los grupos sociales organizados de la comunidad, los amigos, un experto en el tema y, en las cuestiones de salud el personal sanitario, en especial el médico, tienen, en general, mayor importancia como formadores de opiniones que los medios de 29 comunicación de masas . En este caso, la persuasión se obtiene esencialmente por los canales inter personales (conversación, discusión en grupo). Así como la propagación de la información se hace directamente de los medios al público, el flujo de la persuasión pasa por el intermedio de los grupos o personas de referencia. El verdadero papel de los medios de comunicación de masas es procurar los temas 29 de reflexión y su prioridad social . Así, por ejemplo, diversas investigaciones sugieren que los medios de comunicación de masas sólo sensibilizan y conciencian a la población sobre las consecuencias del consumo de tabaco para la salud. El cambio de actitud y el paso a la acción (abandono del hábito) se debe a la presión del grupo o a los consejos de los médicos y personal sanitario incidiendo sobre una población previamente interesada y preocupada por el 61 tema . Por el contrario, cuando se abordan temas en los cuales los educandos están poco implicados, aumenta el poder de las comunicaciones. Precisamente

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la publicidad basa su eficacia 29en que los productos de gran consumo son productos de mínima implicación . Es mucho más fácil persuadir a la gente para que se someta a exámenes de salud o para que practique las normas de higiene dental, que lograr que deje de fumar cigarrillos o de beber alcohol, los cuales son hábitos muy arraigados en los que el sujeto está profundamente implicado. En el primer grupo, aplicando técnicas adecuadas y si el medio ambiente es favorable, se pueden conseguir bastantes éxitos. En el segundo grupo, el éxito es problemático, aun utilizando la mejor técnica de persuasión. En cualquier caso, al desarrollar los programas de educación sanitaria es muy importante tener en cuenta los conceptos que se acaban de mencionar. Además de emitir mensajes informativos y educativos por todos los medios de comunicación disponibles, se deben emitir comunicaciones dirigidas específicamente a los líderes de los grupos locales, o mejor contactar directamente con ellos mediante entrevistas o reuniones de grupo para ganarlos para la causa. También son muy importantes las comunicaciones que inciden sobre el grupo en conjunto para lograr su adhesión al cambio propugnado. Siempre que se disponga de recursos humanos, es conveniente ejecutar sesiones de discusión o reuniones de mayor número de personas para beneficiarse de la dinámica de grupos que se ha mencionado anteriormente. En el North Karelia Project, por ejemplo, se tuvo especial cuidado, desde el primer momento, en lograr que los líderes locales aceptaran y apoyaran el programa. Los responsables operativos les reunieron en sesiones de fin de semana, les informaron de los objetivos del programa, les pidieron su colaboración como modelo o ejemplares, para lo cual debían ser ellos los primeros en asumir los cambios conductuales preconizados, y les dieron consejos sobre cómo estimular a sus familiares, amigos, conocidos y demás conciudadanos a aceptar el programa y las prácticas recomendadas. Durante el período 19731977, los responsables ejecutivos del programa contactaron con más de mil líderes locales en reuniones de base grupal efectuadas durante los fines de semana en las diferentes áreas de la provincia ". Comunicación persuasiva La comunicación persuasiva es el instrumento más utilizado para modificar las actitudes en educación sanitaria, aunque también se utiliza la presión del75,29 grupo y los comportamientos forzados, mediante la compulsión legislativa Las actitudes se adquieren y modifican a través de la comunicación persuasiva principalmente. Tradicionalmente se distinguen dos tipos de comunicación: La interactiva y la de sentido único. En la comunicación interactiva existe un reflujo entre el comunicador y el receptor (hay ida y vuelta de la información). La discusión en grupo o el diálogo de la entrevista médico-paciente, son ejemplos de la comunicación interactiva. En la comunicación de sentido único o comunicación de masas, no existe reflujo entre el comunicador y los receptores. La publici-


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dad, un libro que sostiene una teoría, un cartel o un folleto de educación sanitaria, son ejemplos dé este tipo de comunicación. Las comunicaciones aportan conocimientos e influencian las actitudes de los receptores y, a través de estas últimas, los comportamientos. Como ya hemos visto antes, una actitud, frente a un objeto, una idea o una persona, tiene tres componentes: Cognitivo, afectivo e intencional. Un cambio de 29 actitud como consecuencia de la comunicación persuasiva, puede ser debido a : Una modificación de las opiniones en relación con los atributos del estímulo. Una modificación de las opiniones normativas. Una modificación directa del componente afectivo.

Cambio de actitud por modificación de las opiniones en relación con los atributos del estímulo

La primera acción de las comunicaciones incide sobre las opiniones. Por la transmisión de hechos o impresiones en publicidad, el público modifica su opinión sobre los atributos del producto, sobre los efectos de su utilización. De la misma forma, los mensajes de salud modifican la opinión sobre los há bitos insanos. Cambio de actitud por modificación de las opiniones normativas

En este caso, las comunicaciones sacan a la luz presiones sociales. Por ejemplo, las campañas en favor de los seguros de vida, no buscan tanto hacer agradable o atractiva la suscripción de pólizas de seguro de vida, como insistir sobre el carácter normativo de éstas. Es por la comunicación de estas normas que se manifiestan las presiones sociales sobre el comportamiento. Diferentes grupos esperan de la gente un comportamiento específico, aún en el caso de que su sentimiento sea neutro o incluso negativo. El pertenecer a grupos sociales (la familia, la fábrica, la iglesia, el partido político, el club social, etc.) crea obligaciones normativas que influyen también sobre el comportamiento. Las comunicaciones pueden, pues, modificar bien las opiniones relativas a la satisfacción intrínseca derivada del producto (como hemos visto en el punto anterior) o bien las opiniones relativas a la importancia de conformarse a las normas sociales. Cambio de actitud por defecto directo sobre el componente afectivo

Las comunicaciones tienen también un efecto directo sobre el componente afectivo. En ciertas circunstancias, la atracción ejercida por un candidato político o por un producto, no es debida a una modificación previa de las opiniones en relación con esta persona o este producto, sino a su asociación con

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estímulos emocionales positivos (música, imágenes bellas, personas bellas). De la misma forma, en educación sanitaria se utiliza el miedo para cam biar las actitudes frente a un tema de salud por efecto directo sobre el componente afectivo (miedo al cáncer de pulmón en la educación sanitaria antitabáquica). De todas formas, si el miedo es demasiado intenso, puede desencadenar reacciones de defensa o rechazo de la comunicación (cierre de la radio o 76,77,78,79,80 televisión) tal como veremos más adelante . También se puede asociar la práctica de un hábito a sentimientos positivos. Así, por ejemplo, en el North Karelia Project se propuso a la población, mediante mensajes difundidos a través de todos los medios de comunicación, participar en el programa y cambiar de estilo de vida, haciendo énfasis en el patriotismo y en el orgullo de pertenecer a esta provincia de Finlandia. Se insistió en que lo hicieran no sólo 57 por ellos mismos, sino también por North Karelia . 1.2.3. La motivación La motivación es fundamental en la comunicación persuasiva y, por ende, en educación sanitaria. Como hemos visto antes, el objetivo último de la educación sanitaria es la modificación en sentido positivo de los comportamientos que se relacionan con la salud. Hemos visto también que, para que se modifique el comportamiento, es preciso modificar previamente las actitudes. El cambio de actitud es, pues, necesario, aunque, como veremos después, muchas veces no es suficiente para que el sujeto pase a la acción (conducta). También hemos visto antes que las actitudes se adquieren, cambian o modifican de diversas formas. El contacto directo con el estímulo social, la presión del grupo y los mismos comportamientos, pueden modificar las actitudes de los individuos frente a las diversas situaciones, objetos o personas. En todos estos casos, el cambio se produce de forma «natural» o «espontáneo» como consecuencia de la interacción y relaciones sociales o, en el último caso, como consecuencia de comportamientos que han sido previos al cambio de actitud (compulsión o coerción de la autoridad, por ejemplo). En educación sanitaria nos interesa la modificación de actitudes que podríamos llamar «artificial» o «provocada» (a diferencia de la anterior, es pontánea o natural). Este tipo de modificación es inducido por los Servicios de Salud Pública y sus agentes, y se realiza mediante un tipo especial de comunicación: la comunicación persuasiva. En la comunicación persuasiva no sólo se transmite información como en la comunicación simple, sino que se incide sobre la actitud del receptor en relación con el tema objeto de la persuasión. Para ello, las comunicaciones persuasivas llevan incorporado un mensaje motivacional que influye sobre el área afectiva o actitudinal (opiniones, sentimientos e intenciones) del individuo, además del mensaje puramente informativo, que incide sobre el área cognoscitiva. A esta parte motivacional del mensaje se la conoce como motivación, y es fundamental en educación sanitaria. Antes de estudiar las motivaciones que podemos utilizar en educación sanitaria, incorporándolas a los mensajes persuasivos, para que contribuyan a la


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modificación «artificial o provocada» de las actitudes, es conveniente estudiar las motivaciones «naturales» del ser humano. Una de las teorías81más difundidas sobre la motivación humana es la teoría dinámica de Maslow , la cual es de gran utilidad en educación sanitaria. Esta teoría establece una jerarquía en las necesidades motivacionales humanas, que se representa clásicamente mediante una pirámide en cuya base están las necesidades fisiológicas más elementales ligadas al mantenimiento físico de la vida, y comunes a todos los seres humanos y, en la cúspide, las necesidades intelectuales de la autorrealización, limitadas a escaso número de seres privilegiados. Entre ambas, están toda una serie de necesidades motivacionales intermedias (gráfico n.° 13). Maslow describe cinco necesidades humanas básicas: 1. Fisiológicas; 2. De seguridad; 3. De amor; 4. De estima; 5. De autorrealización. 1. Las necesidades fisiológicas. Son el punto de partida de la teoría de la motivación. Son fundamentales para el mantenimiento de la vida en su sentido físico. (Teoría dinámica de M ASLOW) 2

Fuente: Ref. núm. 81.

Gráfico n. ° 13 Jerarquía de las necesidades motivacionales humanas

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Las más importantes son las siguientes: El hambre (necesidad de alimentarse), la sed (necesidad de agua), el sexo, el sueño, la necesidad de aire, la actividad física, etc. La actividad motivada por necesidades fisiológicas es común a todas las edades del individuo y la única en los niños pequeños. 2. Necesidades de seguridad. Surgen cuando están satisfechas las necesidades fisiológicas básicas. Incluyen la protección contra el daño físico y la privación psicológica y el control de la amenazas. La conducta motivada por las necesidades de seguridad se inicia ya en los niños y tiene diversos altibajos a lo largo de la vida del individuo (en los adolescentes tiene un nivel muy bajo). 3. Necesidades de amor y pertenencia. Son las necesidades sociales, y surgen cuando las otras dos están completamente satisfechas. Incluyen el dar y recibir afecto, el sentido de pertenencia, el deseo de identidad y el reconocimiento de la calidad de miembro en los grupos sociales. Las necesidades motivacionales de amor son típicas de la adolescencia. 4. Necesidades de estima. Las necesidades de estima o del Ego se manifiestan en el deseo de todas las personas de obtener una evaluación estable y elevada de sí mismo, resumida en el autorrespeto y en la estima de los demás. Surgen cuando el deseo de autorrespeto, valor personal y confianza en sí mismos se convierten en dominantes. Esto ocurre normalmente en los adultos jóvenes que luchan por un status más elevado y mayores ganancias materiales. 5. Necesidades de autorrealización. Es el deseo de la completa realización de las capacidades y potencialidades de la persona. La autorrealización se da normalmente en la madurez del individuo y constituye la fusión y la culminación de las restantes necesidades en un deseo de autorrealización o cumplimiento de las capacidades totales de la personalidad. La gran virtud de la concepción de Maslow consiste en disponer los motivos en una jerarquía tal que los que pertenecen a cierto nivel no producen efectos acentuados sobre un individuo, cuando los motivos propios de un ni-


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vel más básico no han sido satisfechos. Maslow lo explica muy 81gráficamente cuando dice «sólo de pan vive el hombre... cuando no hay pan» . Los educadores sanitarios, al construir los mensajes educativos, deben tener en cuenta esta jerarquía de las necesidades motivacionales. Por ejemplo, es difícil que los individuos y grupos de menos nivel de renta y que apenas tienen cubiertas sus necesidades fisiológicas elementales, se interesen por objetivos motivados por necesidades de nivel más alto en la jerarquía motivacional de Maslow, tales como las necesidades de seguridad y de amor. Entrando ya en la acción educativa sanitaria a nivel operativo a través de las comunicaciones, parece lógico que la salud, mejor dicho la amenaza de perderla, debería ser una fuerte motivación para los individuos y grupos. Sin embargo, la investigación y la práctica no confirman esta suposición. En efecto, la salud para la mayoría de la gente, es una abstracción. La enfermedad la ven lejos y no les preocupa. Decir a la gente «hagan esto y tendrán buena salud» no les interesa apenas. Hay otros valores ligados a la vida diaria (el sexo, la carrera profesional, el dinero, el poder, etc.) que gozan de preferencia sobre la salud para la mayoría de las personas. Para motivarlos a actuar, la salud no nos servirá. Para lograr una motivación tendremos que poner de manifiesto las relaciones que existen entre la práctica recomendada y la realización de los objetivos que el ser humano persigue a nivel personal (deseo de alcanzar las metas individuales o satisfacer las necesidades humanas fundamentales) y el deseo de conformarse a las normas y conductas del grupo. Es decir, motivar (cambiar de actitudes) mediante la asociación entre las prácticas de salud y las metas individuales o normas de grupo y no entre las prácticas y la enfermedad. De todas formas, la salud, o mejor la amenaza de perderla, puede ser tam bién una motivación en algunos individuos y grupos. Por ejemplo, las personas de edad avanzada que ven las amenazas para su salud relativamente cercanas, son mucho más sensibles a la salud como motivación. En cambio, en los jóvenes, la salud no tiene ningún efecto como motivación y muchas veces la amenaza de su pérdida (el riesgo de accidente, por ejemplo) es inclusive un incentivo para la acción. La salud de la familia o de personas muy queridas sí es, en cambio, una fuerte motivación. La salud del hijo, por ejemplo, es una importante motivación para la madre. Una mujer es posible que no deje de fumar para proteger su salud, pero es muy probable que lo haga para proteger la salud de su hijo cuando está embarazada. La salud del marido es también una fuerte motivación para la esposa. Muchas amas de casa no se preocupan apenas por su salud, pero en lo que de ellas depende (alimentación, prescripciones de los facultativos) hacen que sus maridos sigan las reglas higiénicas y las recomendaciones de su médico. En algunos medios rurales de nuestro país, por ejemplo, la salud del marido (que, en definitiva, lleva a casa el sustento de cada día) es más apreciada que la del resto de la familia. Volviendo a las motivaciones a utilizar en educación sanitaria, que son las metas 27y necesidades fundamentales del individuo, las principales, según Turner , son las siguientes:

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1. Necesidades que tienen un origen sexual, familiar o social: Deseo de ser bello o atractivo en el orden físico. Deseo de parecer joven. Deseo de tener hijos. Deseo de procurar a los hijos todo el bienestar posible y educarlos convenientemente. Deseo de crecer y desarrollarse (en los niños). 2. Necesidades ligadas a sentimientos de valor personal. Deseo de agradar. Deseo de ser aceptado en diversos medios sociales (deseo de pertenencia). Deseo de participar en las actividades del entorno social. Deseo de ser el mejor, de ganar en las competiciones (típico de los jóvenes). 3. Deseo de ganarse la vida. Deseo de ser rico. Deseo de lujo. Unos ejemplos nos ayudarán a comprender lo que acabamos de decir. Si queremos motivar a una mujer para que controle su peso, no nos servirá la salud en la mayoría de la ocasiones, sino que deberemos recurrir a otras motivaciones, que en este caso podrían ser la belleza corporal, la atracción para el otro sexo, la aceptación por el grupo social que hoy día establece figuras estilizadas para las mujeres, etc. Si lo que queremos es motivar a un joven para que no empiece a fumar o para que deje su hábito, la salud tampoco nos servirá. Aunque le expliquemos que fumando aumenta el riesgo de cáncer de pulmón o de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta, el joven ve el riesgo demasiado lejano para que le sirva de motivación. En cambio, sí nos servirá para motivarle la disminución de capacidad deportiva que condiciona el hábito de fumar. En los mensajes dirigidos a jóvenes asociaremos a la información esta motivación, en el sentido de que su capacidad competitiva en el campo deportivo disminuirá en relación con sus amigos no fumadores. Como el deporte y el ganar en las competiciones sí que es importante en general para ellos, de esta forma lograremos modificar sus actitudes en relación con el hábito de fumar. En cambio, en un sujeto adulto, el tema de la enfermedad por ejemplo, el cáncer de pulmón, si puede servir de motivación para cambiar sus actitudes. Además de la motivación proporcionada por el deseo de alcanzar metas individuales, hay otros factores que modifican directa o indirectamente actitudes y comportamientos relacionados con la salud. Uno muy importante es el deseo de adaptarse a las normas sociales, es decir, el deseo de hacer la cosa aceptada que viene representada por la conducta o lo que el sujeto considera la conducta de su propio grupo socioeconómico. Por ejemplo, en nuestro medio, dar a luz en una clínica y hospital, se ha convertido en un hecho aceptado por casi todas las personas, de manera que se practica en muchos casos sin relacionarla con su mérito médico. Lo mismo podríamos decir, para ciertas clases sociales del acto de llevar el niño al pediatra o seguir una determinada


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dieta. Otras veces un sujeto practicará ejercicio físico o deporte como una más de sus relaciones sociales, sin relacionarlo con la salud. Como vemos, las motivaciones hacen que las informaciones o conocimientos aportados por el mensaje educativo sean aceptados por el individuo (aceptación del mensaje). Los mensajes serán más aceptados cuanto la motivación que llevan incorporada más satisfaga las necesidades fundamentales del individuo (nutrición, protección física, seguridad, etc). Los publicitarios han comprendido estos conceptos y utilizan profusamente las necesidades fundamentales para incitar al consumo. Uno de los motivos más utilizados es la seguridad («utilice este desodorante y se sentirá seguro», «este reloj le proporcionará la seguridad que necesita», «utilice tal dentífrico y se sentirá seguro en sus encuentros amorosos», «beba tal coñac y asegure encuentros felices»). Otro de los motivos utilizados es el deseo de ser joven («utilice tal jabón y se sentirá joven», «conduzca tal coche y se sentirá joven», etc). Lo mismo debemos hacer los educadores sanitarios al construir nuestros mensajes educativos. Otro punto que debemos tener en cuenta, es que normalmente se abusa demasiado de los peligros o amenazas para la salud como motivación en educa76 ción sanitaria. Aunque para Richards , la eficacia del miedo como motivación 76 en educación sanitaria78,79,80 todavía no está clara, la mayoría de autores 77 (Janis , Krisher , Leventhal ) piensan que un cierto miedo es bueno y necesario para motivar a los individuos para que cambien sus actitudes en aquellos casos en que tal motivación es válida. Pero lo que sí parece claro es que un miedo excesivo puede ser contraproducente, porque puede desencadenar una reacción de defensa del individuo contra la comunicación (cerrar la radio o la televisión, por ejemplo), consecuencia de la angustia creada por el 66 miedo. Modolo resume estos conceptos en la frase que a menudo pronuncian los fumadores después de ser sometidos a mensajes que desencadenan ur grado de miedo importante: «Es mejor no pensar en ello». Además, hoy en día parece bien demostrado que existe un nivel a partir del cual las personas quedan tan atemorizadas por el mensaje que se les presenta, que olvidan incluso la solución que se les propone para luchar contra el comportamiento 57 57 insano . Por ello, McAllister recomienda que cualquier mensaje que lleve incorporado el miedo como motivación, debe de ir acompañado de recomendaciones claras y fáciles de seguir sobre cómo actuar para reducir el miedo. Por ejemplo, el North Karelia Project ha sido extraordinariamente cauteloso con el uso de la expresión «riesgo elevado». A las personas con hipertensión o cifras elevadas de colesterol sérico, se les decía que su condición es potencialmente grave, pero que con unas sencillas medidas preventivas (medicación antihipertensiva y cambio de los hábitos dietéticos y tabáquicos, el problema puede quedar fácilmente resuelto. Además se les instruía sobre cómo hacer para cambiar estos hábitos y se les citaba para el seguimiento periódico del problema. A diferencia del miedo, que es una motivación negativa, la publicidad en favor de los hábitos insanos (consumo de cigarrillos o alcohol, por ejemplo) es siempre positiva. El fumar forma parte del éxito, de la seguridad, de la elegancia, etc. La lucha es, pues, desigual, y el individuo escoge muchas veces lo más agradable y fácil para él. Por todo ello existe hoy en día en educación sanitaria

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el criterio de no abusar de las motivaciones negativas para no causar miedo excesivo y, de utilizar motivaciones positivas en los mensajes de salud en todas las edades de la vida (no sólo en los jóvenes). Así, por ejemplo, en los mensa jes educativos dirigidos a adultos, no sólo se insistirá en los peligros del tabaco para la salud, sino también en que la calidad de vida y la capacidad física del individuo aumentarán si deja de fumar. Además se sentirá más «joven» y «seguro». En definitiva, las motivaciones escogidas deben satisfacer las necesidades de los individuos y de los grupos. Un punto muy importante que es necesario destacar, es que la información y la motivación contenidas en el mensaje deben tener en cuenta las creencias, supersticiones y demás obstáculos psicológicos y culturales presentes en la comunidad. Por ejemplo, un mensaje educativo que tenga por finalidad promover que las mujeres se autoexploren periódicamente las mamas para el diagnóstico precoz del cáncer de mama, no será aceptado en una comunidad en la que existe la creencia de que el cáncer es incurable. En este caso, la acción educativa deberá eliminar previamente estas creencias. Un último punto a considerar es el de la ética de la persuasión en salud. ¿Es ético persuadir a la población para que se comporte de una manera determinada interfiriendo con el proceso «normal» de formación de las57actitudes y comportamientos en la sociedad? La respuesta que da McAllister es afirmativa. Las políticas sanitarias que promueven los cambios de los estilos de vida relacionados con la salud se fundamentan en los extraordinarios avances que se han producido en los últimos 30 años en la epidemiología de las enfermedades crónicas y de los accidentes, que son los problemas de salud prevalentes en la actualidad en los países occidentales desarrollados. Por otro lado, si consideramos las numerosas fuerzas que en nuestra sociedad ejercen influencias persuasivas sobre los individuos, grupos y colectividades, muchas de ellas per judiciales para la salud, parece lógico que no nos rasguemos las vestiduras porque los Gobiernos a través de los Servicios de Salud Pública ejerzan influencias favorables a la salud, ya sea mediante comunicaciones persuasivas dirigidas a los individuos, ya mediante medidas legislativas dirigidas a controlar el medio ambiente y convertirlo en favorable para la salud. No hacerlo así, sería dejar que las actitudes y conductas de los individuos de nuestra sociedad fueran modeladas exclusivamente por los intereses a corto plazo de las fuerzas económicas más influyentes. Como resumen, podríamos decir que en educación sanitaria, tanto si se utilizan métodos directos como indirectos, los educadores sanitarios deben incluir en el mensaje la motivación correspondiente. No basta con que el mensaje contenga la información o conocimiento sobre la acción a emprender, sino que debe llevar también la motivación. Un mensaje que sólo transmita conocimientos no motiva a la acción en absoluto. 1.2.4. La persistencia temporal de los cambios de actitud. La mayoría de los estudios indican que las actitudes vuelven con el tiempo a su posición inicial de antes de la comunicación. Es decir, los cambios de acti-


tud inducidos por la persuasión son, en general, provisionales y temporales, a no ser que sean reforzados. Para que el cambio de actitud persista, es preciso repetir periódicamente los mensajes persuasivos, para, de esta forma, sostener el cambio de actitud conseguido. Esto se olvida muchas veces, y es la causa del fracaso de muchos programas de educación sanitaria. 1.3.

MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

En el apartado anterior hemos estudiado el proceso del cambio de actitud. El sujeto, como consecuencia de la exposición al mensaje persuasivo, ha cam biado sus actitudes en relación con el tema de salud objeto de la acción educativa. El cambio de actitud supone que el sujeto tiene nuevas opiniones, nuevos sentimientos, y manifiesta la intención de pasar a la acción adoptando la correspondiente conducta positiva de salud. En este apartado vamos a estudiar el proceso del cambio de conducta, es decir, del paso de la intención a la acción. ¿En qué medida la intención de acción consecuencia de la exposición del sujeto a una comunicación persuasiva será seguida efectivamente de la acción propugnada?. Esto es lo que vamos a analizar aquí. Clásicamente, los psicólogos han venido afirmando que la conducta se derivaba de las actitudes. Es decir, que los cambios de actitudes iban seguidos de cambios en la conducta. Esto podría ser cierto para los temas de poca trascendencia o que no se referían a hábitos estrechamente arraigados en el individuo. Para las acciones de medicina preventiva y educación sanitaria, cada vez 29 parece más claro, como señala Kapferer , que no basta con modificar las actitudes para que el individuo pase a la acción. Los mensajes educativos que sólo informan y motivan (y, en consecuencia, cambian la actitud), no se traducen, en la mayoría de los casos, en cambios de conducta por parte de los receptores. Para que ello ocurra, es necesario añadir a los mensajes las instrucciones adecuadas sobre cómo cambiar la conducta (por ejemplo, cómo dejar de fumar) y, además, en los casos de fuerte implicación o dependencia, la existencia de servicios asequibles para ayudar en estos cambios (por ejemplo, clínicas antitabaco, antidroga, antialcohol, antiobesidad, etc.). Por último, es preciso que el medio ambiente sea favorable o, por lo menos, neutro a la acción que pretendemos.

2. Las contingencias situacionales en la modificación de los comportamientos de salud En las páginas que siguen se analizan las diferentes contingencias situacionales que influyen en la modificación o no del comportamiento de salud, una vez que mediante la comunicación persuasiva se ha modificado la actitud, y, en consecuencia, queda abierto el camino para la acción.

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2.1.

LAS INSTRUCCIONES PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMA OBJETO DE EDUCACIÓN EN LOS MENSAJES EDUCATIVOS

Aquí nos vamos a ocupar del papel de las instrucciones presentes en el mensaje para aumentar la competencia o habilidad del individuo, con la finalidad de ayudarle a pasar a la acción. El papel de las instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción, ya fue comprobado por los psicólogos americanos durante la segunda guerra mundial. El fracaso de las campañas publicitarias para inducir la compra de bonos del tesoro, estimuló a los psicólogos a averiguar las causas del fenómeno. Lo primero que descubrieron fue que la población en su mayoría, conocía83 el tema y tenía una actitud favorable hacia él. Más adelante, Cartwright averiguó que el fracaso de las campañas publicitarias se debió a la ausencia de instrucciones en los mensajes difundidos por los medios de comunicación sobre cómo, cuándo y dónde comprar los bonos. Ello demuestra que no es suficuente motivar al público a que adopte opiniones, sentimientos e intenciones favorables al tema, sino que además es necesario que sepa y conozca dónde, cuándo y cómo hacer para pasar a la acción. Por otro lado, un mensaje que sólo contenga estas instrucciones sobre cómo, cuándo y dónde comprar (es decir, un mensaje que sólo aumenta la com petencia del público) y no contenga motivación (es decir, que no cambie las actitudes de la población hacia el problema) tampoco conducirá a la acción. O 84 sea, que las instrucciones solas tampoco sirven para78cambiar la conducta . Partiendo de estas dos premisas, Leventhal ha señalado que, para lograr la aceptación de los programas de medicina preventiva, el poder motivador de las comunicaciones es necesario para el cambio de opinión y de intenciones, pero no suficiente para que el público llegue a transformar sus opiniones en actos. Para ello hace falta incluir instrucciones sobre cómo pasar a la acción en el mensaje. El que en la publicidad dirigida a los productos de consumo no se incluyan instrucciones en el mensaje (sino29solamente información y motivación), no invalida lo que acabamos de decir . En efecto, en el marketing de productos de gran consumo, éstos son fácilmente accesibles, están en nuestros caminos ha bituales en el colmado, supermercados, droguería, perfumería, etc. Los productos están casi al alcance de la mano, y no hay que cambiar ningún hábito para su adquisición. Otra cosa es acordarse de ir al centro de salud a vacunarse o modificar un hábito profundamente arraigado. En esta línea de pensamiento, Leventhal 79 y su equipo exploraron la eficacia de los mensajes estudiando los efectos del miedo (motivación) y de las instrucciones (competencia) sobre actitudes y comportamientos. Se probaron cuatro mensajes, combinando dos niveles de miedo (débil y fuerte) y la presencia o ausencia de instrucciones específicas. El estudio tenía por objeto inducir a los sujetos a ir a vacunarse contra el tétanos, y las instrucciones específicas indicaban claramente dónde se encontraba el centro de medicina preventiva, así como las diferentes formas de llegar a él en el horario habitual de trabajo, y con la autorización correspondiente. La experiencia incluía también dos grupos de control, uno que sólo recibía las instrucciones y otro que no recibía ningún mensaje, para así poder


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establecer una comparación total. Los efectos de las variaciones del mensaje fueron medidas sobre las opiniones, intenciones y comportamientos. Los resultados a nivel de la opinión y de la intención fueron, respectivamente, los siguientes: Cuanto más énfasis hacia el mensaje en el miedo, más se modificaban las opiniones y las intenciones en sentido favorable. La presencia aislada de las instrucciones (sin mensaje motivador) no producía ningún efecto sobre las opiniones e intenciones, lo que viene a confirmar que un mensaje no motivador no logra suscitar el cambio de actitud. Se habría podido pensar que los sujetos más motivados y, además dotados de instrucciones precisas, habrían manifestado una intención y opinión todavía más favorables. Esta hipótesis de una interacción entre motivación e instrucciones no se confirmó. Tanto si estaban presentes las instrucciones, como si no lo estaban, el efecto sobre la opinión y la intención del mensaje que inducía un miedo fuerte era el mismo. El patrón de resultados sobre el comportamiento fue también revelador. Aunque el aumento del miedo tuvo efecto en las opiniones e intenciones, ello no se manifestaba en la acción. Por el contrario, cualquiera que fuera el nivel de miedo provocado por el mensaje, solamente aquellos sujetos que habían recibido las instrucciones se presentaban a la vacunación (acción). Este estudio sugiere que ciertas variables en una comunicación tienen ,un efecto independiente sobre las intenciones y sobre la acción. Las instrucciones no contribuyen para nada a la formación de las intenciones, pero producen un nexo o vínculo entre las intenciones y la acción. Parece que las instrucciones específicas hayan ayudado a los sujetos a llevar a cabo la acción de ir al centro de medicina preventiva, modificando sus hábitos cotidianos. La experiencia que acabamos de citar implicaba la introducción de una acción nueva80 (ir a un centro de medicina preventiva) en la vida cotidiana. Leventhal , investigó también la posibilidad cuando se trata de modificar un hábito, por ejemplo, el hábito de fumar. Los resultados fueron semejantes, confirmando la importancia de las instrucciones para pasar a la acción. En resumen, aunque la información y la persuasión son a menudo suficientes para promover cambios conductuales simples, tales como escoger entre productos de consumo similares e igualmente accesibles en el supermercado (por ejemplo, mantequilla y margarina) para los cambios de comportamiento que nos interesan en educación sanitaria, por lo general complejos, no suele ser suficiente la intención para pasar a la acción. Los cambios profundos de los hábitos dietéticos, tales como los recomendados por el North Karelia Project, no pueden conseguirse, por lo general, sólo con las comunicaciones persuasivas. Es necesario además, instruir a los responsables de la alimentación en la familia (las amas de casa generalmente) sobre cómo efectuar los cambios dietéticos recomendados. Este tarea suele ser compleja, y requiere instrucciones detalladas que, en general, deben hacerse en base gru pal o individual. En North Karelia, durante el período 1972-1977, se efectuaron 344 sesiones de instrucción sobre los cambios dietéticos, en las que participaron unas 15.000 personas. A finales de 1976, el 9% de los hombres y el 18% de las mujeres habitantes de North Karelia habían sido instruidos sobre cómo hacer (qué comprar, cuánta cantidad y cómo cocinar) para cambiar sus

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hábitos dietéticos y los de sus familiares, en las líneas recomendadas por el 57 programa . 2.2.

SERVICIOS ASEQUIBLES PARA AYUDAR EN LOS CAMBIOS DE CONDUCTA.

Es indudable que en los casos de hábitos muy arraigados, tanto en el individuo como en la sociedad, y sobre todo en aquellos casos en que ya existe de pendencia manifiesta (dependencia al tabaco, alcohol, drogas) de tipo psíquico o físico, el cambiar las actitudes y el suministro de instrucciones no es suficiente para cambiar la conducta en muchos casos. Para lograrlo se necesita el apoyo de unos servicios más o menos especializados (clínicas antitabaco, 65 antidroga, antialcohol, antiobesidad) . De todas formas, la educación sanitaria es necesaria tanto para suministrar información y cambiar las actitudes del sujeto que hagan posible el tratamiento, como para que la nueva conducta se mantenga. Estos servicios son indispensables en los casos de dependencia física im portante (heroína, alcohol). En los otros casos (tabaco) son convenientes y sirven de apoyo a la educación sanitaria en aquellas personas (alrededor del 15% de los fumadores habituales), que, si bien están motivadas para dejar el hábito, no pueden lograrlo por sí solas. El hecho de que tanto en Estados Unidos como en Inglaterra, el tanto por ciento de sujetos que han dejado de fumar es mayor en las clases sociales altas, se debe muy probablemente no sólo a que se exponen con más frecuencia a las comunicaciones persuasivas, modifican con más facilidad sus actitudes y el medio ambiente les es más favorable, sino también a la mayor disponibilidad de servicios especializados. 2.3.

LA INFLUENCIA DEL MEDIO AMBIENTE EN LOS CAMBIOS DE CONDUCTA.

Muchas veces, aunque todo lo dicho se cumpla, es decir, aunque el mensa je motive un cambio de actitud y lleve instrucciones sobre cómo hacer para cambiar la conducta y, aun existiendo servicios asequibles para ayudar a ello, si el medio ambiente es hostil o no favorable al cambio de conducta, puede 29 que el cambio no se produzca o sea de corta duración . La observación de la vida diaria indica que, en numerosos casos, las intenciones dan lugar efectivamente a la acción. Pero esto no siempre es así, tal como lo atestiguan numerosas experiencias. La ausencia de un medio ambiente favorable es una de las razones que hace que fracasen los programas de información y educación sanitaria efectuados mediante las comunicaciones, aunque ésta, como es lógico, no es la única razón. Al preguntarse por qué el nuevo comportamiento no sigue siempre al cam29 bio de actitud, es decir, a la nueva intención de acción, Kapferer señala que, en cierta manera, la intención formada durante la exposición a la comunicación depende de la situación que rodea a esta comunicación. Si la situación que rodea la ocasión de acción es muy diferente o difiere de forma no prevista de la situación durante la comunicación, será normal que la relación intención-acción sea perturbada.


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Dado que cada situación social tiene sus propias exigencias, las intenciones manifestadas en una situación social tienen muy poca probabilidad de ser proseguidas en otra. Esto está muy claro en el caso de la reeducación de los delincuentes. El éxito de la reinserción social de los delincuentes no depende tanto de sus intenciones después del programa de reeducación como de la situación a la que deberán ajustarse o adaptarse a su salida de la cárcel. En general, el que las intenciones permanezcan depende del carácter favorable o no favorable del medio ambiente postcomunicación. El concepto «medio ambiente favorable» no se refiere sólo al medio ambiente general (político, socioeconómico, sociocultural y psicosocial), sino que también incluye el macroambiente comunitario y de los grupos sociales (escuela, familia, ejército, oficina, fábrica, club, hospital, prisión, etc.) y a lo que en la vida diaria se conoce como microambiente (servicios higiénicos en la familia, en la escuela, situación en la casa de los objetos de uso personal; situación en el supermercado de los productos de consumo que han sido objeto de la publicidad, etc.). El papel del medio ambiente general es muy importante. Ya hemos hablado de ello al estudiar el «enfoque crítico» al principio de este capítulo. Es indudable que la política de producción de alimentos, la política de obras públicas, viviendas y urbanismo, y la política de seguridad social, influyen de forma importante en que el medio ambiente sea o no favorable al cambio de conductas relacionadas con la salud. Lo mismo cabría decir de la política de im puestos, en especial sobre el tabaco y el alcohol, y de la política en relación con la publicidad de los productos de consumo en general, y en especial de los alimentos, tabaco y alcohol. El ejemplo de la política alimentaria es uno de los más claros. Será muy difícil que los individuos de un país, por muy bien que hayan sido educados, persuadidos e instruidos sobre los cambios dietéticos necesarios para la promoción de la salud en general, o para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en particular, pasen a la acción y adopten las nuevas conductas preconizadas, si, en los lugares habituales donde hacen sus compras, los nuevos alimentos preconizados no están fácilmente disponibles. El North Karelia Project se preocupó especialmente de este punto, contactando con los fa bricantes de productos alimenticios y con los dueños de las tiendas y supermercados, con objeto de que los nuevos productos recomendados (leche descremada, sustitutos ricos en vegetales y en fibra) estuvieran fácilmente disponibles para los consumidores y a los mismos precios que los productos que sustituían 57. El ejemplo de la publicidad del tabaco y del alcohol, también es altamente demostrativo. La educación sanitaria mediante las comunicaciones dirigidas al individuo será poco eficaz si al mismo tiempo las compañías productoras inundan los medios de comunicación con mensajes publicitarios que invitan al consumo. Esto lo han comprendido claramente los Parlamentos de los países democráticos que en los últimos veinte años han aprobado legislaciones restrictivas de la publicidad de estos productos. Lo mismo cabe decir de las medidas legislativas que restringen la disponibilidad o el consumo del tabaco o del alcohol. Tal como veremos en el capítulo dedicado al tabaco, estas medidas legislativas suponen restricciones de las libertades individuales, pero están completamente justificadas en beneficio de la salud pública.

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El macroambiente comunitario y de los grupos sociales, es también muy importante y, si no es favorable, el individuo 57no pasará a la acción por más que haya sido educado, persuadido e instruido . Hoy en día se sabe que, por muy eficaz que haya sido la educación o la persuasión para cambiar una conducta insana, es improbable que el cambio se produz produzca ca o se se mante mantenga nga,, a no ser que sea refo reforza rzado do por por el el medio medio ambien ambiente te sosocial, comunitario y de los grupos sociales organizados de los que forma parte el individuo. De ahí que sea muy importante en educación sanitaria lo que se conoce como «organización comunitaria», la cual pretende involucrar a la comunidad y a sus líderes en el programa educativo, con el fin de que sea favorable al cambio de conducta y refuercen los cambios conductuales conseguidos. El papel de los líderes naturales, es muy importante en el logro de este macroambiente social favorable al cambio. Ello ha quedado claramente demostrado en el North Karelia Project. Los esfuerzos de los responsables del programa, que, contactaron con más de 1.000 líderes locales durante el períod períodoo 1973-1 1973-1977 977,, demost demostrar raron on ser ser muy efic eficace acess para para lograr lograr este este sopo soporte rte cocomunitario. El microambiente que rodea al individuo se ha visto que también es muy importante en relación con los cambios de conducta y su mantenimiento. Es indudable que, si las facilidades higiénicas de las escuelas o de la casa no son óptimas, será difícil que el niño o la familia practique unos hábitos tan sencillos como los de la limpieza e higiene personal. Lo mismo puede ocurrir en una escuela con servicios higiénicos óptimos, si los lavabos no son suficientes y los niños, aunque hayan sido bien educados e instruidos, no pueden lavarse lavarse las manos manos o los dientes dientes después después de defecar defecar o de comer. comer. Clásicamente, el papel del microambiente ha sido poco valorado por lo psicól psicólogo ogos, s, los cuales cuales dab daban an mayor importa importanci nciaa a los factore factoress intern internos os (acti(acti29 tud) . Hoy en día se sabe que muchos hábitos están condicionados o mantenidos por el microambiente, el cual se opone con gran fuerza al cambio. Cuando los hábitos no dependen tanto del individuo mismo como del microambiente que lo rodea, son muy difíciles de borrar, ya que este microambiente actuará como un estimulante perfecto del hábito. Un hábito es una respuesta sistemática a un estimulo 29. Así, cuando una persona persona nos tiende la mano, respondemos respondemos tendiéndo tendiéndole le la nuestra. A lo largo de nuestro desarrollo, adquirimos, pues, diversos hábitos. No se trata siempre de actos aislados, sino también de secuencias completas de respuestas. Si examinamos nuestro comportamiento por la mañana al levantarnos, veremos que, de una forma general, la secuencia de las acciones ha adquirido una cierta regularidad. Así, por ejemplo, el aseo matinal se desarrolla según un orden, siempre el mismo, como un ritual. Después sigue el desayuno, igualmente organizado de forma estable, y lo mismo diríamos de otras partes de la jornada. Es decir, el individuo desarrolla hábitos que están parcialmente bajo control del medio ambiente. Este control puede ir, en ciertos casos, hasta una verdadera dependencia. Así, por ejemplo, el fumador que utiliza como información externa sobre su estado de necesidad el fin del cigarrillo precedente. Pero los estímulos pueden ser otros: El coche, la oficina y su cenicero, sentarse en un sillón, el partido de fútbol. Como estos estímulos guardan la ca pacidad pacidad de evocar evocar esta respuesta respuesta,, es suficiente suficiente un momento momento de falta falta de atenaten-


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ción por parte del individuo, para que el no fumador que hace poco que lo ha dejado, vuelva a fumar. Por esta considerable influencia del microambiente que para muchos fumadores actúa como incontables cerillas, se explica que, a pesar de la buena intención contraída durante la campaña, si el medio ambiente no la apoya, el hábito vuelva a adquirirse. Cuando un hábito como el fumar está asociado a esta forma de estímulos 29 externos, Kapferer es escéptico sobre las posibilidades de la persuasión. El medio ambiente apoya demasiado el hábito. La 29estrategia radical es convertir el medio ambiente en neutro. Según este autor , cuanto más se amplíen los lugares para no fumadores, mayores serán las posibilidades de ver disminuir el número de cigarrillos fumados por fumador. Los hábitos no pueden muchas veces ser abandonados más que en la medida en que se cambie el medio ambiente, como, por ejemplo, en el caso del cinturón de seguridad, por la aprobación de una ley que lo haga obligatorio. Lo mismo ocurre con el uso de casco en los motoristas o con la prohibición de fumar en lugares públicos. Los publicitarios conocen muy bien la extraordinaria importancia del microambiente post-comunicación en el paso a la acción, aunque se trate de productos de poca implicación, implicación, como en la mayoría de los casos en los producto productoss de consumo consumo.. El microambiente del supermercado, por ejemplo, es muy importante. El éxito comercial de un producto de consumo no sólo es consecuencia de los mensajes publicitarios, como erróneamente se piensa muchas veces, sino de su situación en el supermercado, precio, ofertas especiales de lanzamiento, etc. Si después de la exposición a una comunicación publicitaria el individuo se ha formado una nueva opinión y tiene la intención de comprar el producto, el que esta intención se convierta en acción (compra) depende en gran parte de la situación del producto en el supermercado, de su precio, etc. Si el producto está situado en lugar bien visible y asequible, y el precio es interesante o está de oferta, será más fácil que el individuo compre el producto, cualquiera que sea la opinión e intención previas. En este caso, el medio ambiente postcomunicación comunicación será favorable al paso a la acción o compra del producto. Este punto debemos tenerlo en cuenta al desarrollar los programas de educación sanitaria. En el North Karelia Project, los responsables del programa contactaron con todos los dueños de las tiendas y supermercados de la provincia, con el fin de lograr que el microambiente de la compra fuera favorable al cambio. Se insistió en que los nuevos productos recomendados (leches desnatadas, sustitutos de la mantequilla a base de aceites vegetales, alimentos ricos en vegetales y fibra) estuvieran colocados en los lugares más asequibles, indicando claramente su contenido y a un precio de venta no superior al de los 57 produ producto ctoss que que reemp reemplaz lazaba abann . Quizá valdría la pena aquí entrar en el tema, hoy día de actualidad, de la comparación entre la publicidad y la persuasión en salud (educación sanitaria). Una pregunta que oímos con frecuencia es la siguiente: ¿Si la publicidad en diarios, radio y televisión vende artículos de consumo, por qué no pueden pueden emp emplea learse rse técn técnica icass semeja semejante ntess para para induci inducirr a las perso personas nas a cuida cuidarr de su propia salud y de la de sus semejantes? (por ejemplo, a que se sometan a un

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examen médico anual o que se procuren el beneficio de algún otro procedimiento encaminado a mejorar su salud) y, sobre todo, ¿por qué no es igualmente eficaz la publicidad que promueve acciones de salud como la que pro29 mociona productos de consumo? . Una de las repuestas la encontramos en el hecho de que las personas han de comprar alguna clase de productos de consumo (alguna clase de comida, de ropa, de jabón, etc.) y que el publicitario sólo necesita convencerlas de que de ben ben comp compra rarr la marca marca X en luga lugarr de la Y. Y. Esta Esta tare tareaa es es muc mucho ho más más sen senci cill llaa que que aquella a la que se enfrenta el educador sanitario, pues no se refiere a persuadir a las personas a elegir entre diferentes marcas, sino a usar el «producto mismo». Si alguien deja de comer, de usar ropa o de lavarse, incluso por breve tiempo, pronto experimenta dificultades, pero puede posponer casi indefinidamente perder el peso excesivo o someterse al examen médico anual, pues ello entraña poco peligro inmediato. Una segunda respuesta la encontramos en el hecho de que, muchas veces, en educación sanitaria lo que pretendemos es erradicar hábitos que están profundamente arraigados en la vida diaria del individuo, que dan lugar a dependencia física o psíquica y que, en muchas ocasiones, son hábitos sociales (alcohol, tabaco, alimentación) profundamente arraigados en la sociedad. La tercera respuesta es que, tal como hemos visto ya, aunque muchas veces la acción educativa logre modificar las opiniones y hacer que el sujeto tenga una intención positiva a la acción, el medio ambiente en la mayoría de los casos no es favorable, o incluso es contrario a la práctica de salud recomendada en el mensaje. Será muy difícil que los habitantes de una barraca sin agua potable y sin evacuación higiénica de aguas residuales, adopten las prácticas mínimas de higiene personal, aunque como consecuencia de la exposición a uno o varios mensajes educativos hayan adquirido una opinión positiva hacia las prácticas en cuestión y tuviesen una firme intención de adoptarlas en su vida diaria. De la misma forma, un sujeto que vive en un grupo social en el que el alcohol es un hábito normal y, por lo tanto, existe presión del grupo (tabernas, reuniones con alcohol, etc.) y además en un país que permite la publicidad a favor del alcohol, es muy difícil que, aunque reciba mensajes motivadores para que cambie su conducta e incluso llegue a someterse a tratamiento antialcohólico, tialcohólico, consiga erradicar su hábito o no reincidir en él. Resumiendo, parece claro que, tanto el medio ambiente físico como el psicosocial y sociocultural, condicionan de forma importante el comportamiento de las personas. Por todo ello, como ya hemos avanzado en el tercer capítulo, la educación sanitaria no sólo debe incidir sobre individuos, sino que también debe promover las modificaciones que se consideren necesarias sobre el medio ambiente para para que los los individ individuos uos pued puedan an adopt adoptar ar las cond conduct uctas as posit positiva ivass de salud salud recorecomendadas. Estas acciones sobre el medio ambiente, son competencia de los poderes públicos, por lo que los educadores sanitarios deberán presionar sobre las autoridades políticas para que la administración proceda a subsanar las deficiencias encontradas. Estas deficiencias pueden ser un problema tan pequeñ pequeñoo y fácil fácil de resolver resolver como como un puñado puñado de barrac barracas as en los suburbi suburbios os de una gran ciudad y, tan grandes y difíciles de resolver como la política de fabricación de alimentos de las empresas multinacionales.


CONCLUSIONES Del conjunto de consideraciones efectuadas hasta aquí, se deduce que hay que revisar el concepto clásico de que la actitud dirige el comportamiento. También hay que revisar el papel de las comunicaciones persuasivas en la modificación de las actitudes y comportamientos. El miedo (u otra motivación) suscitado por un mensaje, es necesario pero no suficiente para pasar a la acción. Las experiencias citadas de Leventna¡ 79,8o,8i i0 demuestran. Además, el aumento del miedo, aunque incrementa las opiniones, sentimientos e intenciones en sentido favorable, no influye en absoluto en el paso a la acción. En cambio, a partir de un nivel bajo de miedo, es la adición de instrucciones en el mensaje lo que hace que surta efecto sobre la acción. Desde el punto de vista de la acción, es suficiente que el peligro sea percibido (lo que se traduce, por lo general, en una sensación de miedo moderado). A partir de aquí, aumentar el miedo es inútil desde el punto de vista del paso de la actitud a la acción. Es conveniente, por el contrario, utilizar el espacio disponible en la comunicación para suministrar las instrucciones apropiadas para aumentar la competencia del auditorio. Por otro lado, la existencia de ser de servic vicios ios ade adecua cuados dos (clínicas antitabaco, antialcohol, antidroga, de control del peso) es un factor de ayuda y apoyo complementario, y favorecen el paso a la acción en el caso de hábitos muy arraigados y causantes de dependencia física o psíquica (tabaco, alcohol, drogas no institucionalizadas, etc.). Por último, el medio ambiente (en su sentido más amplio) es un factor muy importante, como hemos visto antes, que puede hacer fracasar el paso a la acción, en caso de que sea no favorable a la misma, a pesar de que hayan sido convenientemente modificadas las actitudes del individuo en relación con el problema en cuestión. Por todo ello, hemos de abandonar el modelo lineal mensaje —> motivación —> acción, y sustituirlo por el modelo que se presenta en el gráfico n.° 14. Instrucciones sobre cómo hacer para cambiar la conducta. servicios para ayudar medio ambiente favorable

MENSAJE

CONDUCTA (Actitudes) Motivación

Gráfico n. ° 14 Model Modeloo de de la la pers persuas uasión ión y de de las las con conti tinge ngenci ncias as situac situacion ionale aless

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En general, cualquier programa educativo sanitario debe tener en cuenta lo que hemos dicho sobre el medio ambiente, y, actuar no sólo sobre el sujeto, sino también sobre el medio ambiente. En otras palabras, los programas de ben ser mixto mixtos. s. Por ejemp ejemplo, lo, un progra programa ma de edu educac cación ión en alimen alimentac tación ión y nutrición que pretenda cambiar los hábitos de la población en relación con el consumo excesivo de grasas animales, deberá incidir paralelamente en el medio ambiente, por ejemplo, en forma de variación de la política alimentaria, promo promocio cionan nando do que que las indust industria riass fabriqu fabriquen en alime alimento ntoss con grasa grasass vegeta vegetales les,, y limitando la concentración de grasas animales en los alimentos de uso común en la región. El papel de los grupos sociales y sus líderes, explica también la debilidad de las comunicaciones persuasivas cuando los temas son muy importantes. Cuanto más importante es un tema, mayor es la dependencia de los grupos sociales o de sus líderes en el cambio de actitudes de la población. Es importante no olvidar este punto y ganar a los líderes para nuestra causa, como paso previo al desarrollo operativo de los programas de información y educación sanitaria.

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VII Métodos y medios de educación sanitaria

INTRODUCCIÓN En el capítulo 3.° hemos visto cuáles son los objetivos de la educación sanitaria: Conseguir que la gente esté bien informada sobre los problemas de salud y enfermedad, hacer que adopte la salud como un valor fundamental de la comunidad, modificar los hábitos o conductas insanas y promover las adecuadas conductas positivas de salud. Para conseguir estos objetivos, los agentes de educación sanitaria deben elaborar y hacer llegar a la población mensajes educativos y persuasivos, los cuales, tal como hemos visto en el capítulo 6.°, deben contener una información veraz y comprensible, una motivación que modifique las actitudes en relación con el problema en cuestión, e instrucciones sobre cómo actuar para facilitar el pase a la acción. El proceso o técnica mediante el cual el mensaje alcanza al o a los educandos, es lo que se conoce como método de educación sanitaria'. Los métodos que vamos a estudiar en este capítulo son los que se aplican en la educación o persuasión de adultos en la comunidad, en el medio laboral o en el hospital. La educación sanitaria en la escuela tiene sus propios métodos pedagógicos, de los que trataremos en el capítulo correspondiente.

CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE EDUCACIÓN SANITARIA El público puede ser alcanzado por diversos métodos que el comité de ex pertos de la O.M.S. en educación sanitaria popular, clasifica en dos grandes grupos, según las características de la relación que se establece entre el educador (la fuente del mensaje) y los educandos (la población que lo recibe) 2: Métodos bidireccionales o socráticos y métodos unidireccionales o didácticos. Los métodos bidireccionales son aquellos en los que se realiza un intercam bio activo entre el docente y el discente, de tal forma que las dos partes pueden intercambiar sus papeles. El docente, en ciertos casos y para ciertos aspectos, asume el rol de discente, de tal forma que además de dar información sobre el tema en cuestión recibe información de su interlocutor sobre sus experiencias, su modo de vida, sus hábitos y tradiciones, etc. Los dos métodos clásicos bidireccionales son el «diálogo» de la entrevista sanitaria en la educación de individuos, y la «discusión en grupo» en la educación de grupos.

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Los métodos unidireccionales se llaman así porque quien recibe el mensaje no tiene la posibilidad de discutir su contenido con el educador, o de solicitar aclaraciones. Todos los medios de comunicación de masas son unidireccionales. Esta clasificación es válida, pero presenta el problema de que hay algunos métodos que son difíciles de incluir en uno u otro grupo. Por ejemplo, la clase y la charla son métodos que, en principio, son unidireccionales, ya que el flujo de la información es en una sola dirección durante la exposición. Pero, hoy en día, tanto la clase como la charla suelen complementarse con un período de coloquio entre el expositor y el auditorio, para aclarar las dudas que se hayan podido plantear. De alguna manera, una charla, que tal como se efectúa hoy en día tiene quizás más tiempo de coloquio que de exposición, no puede clasificarse como un método unidireccional en el sentido clásico. Por todo ello, creemos más racional y práctica la clasificación que vamos a adoptar en este libro basada en la relación de cercanía o distancia en el tiempo 1 y/o en el espacio, entre el educador y el educando . Según esta relación, la acción educativa sanitaria puede ser de dos tipos: Directa o indirecta. En la acción directa existe contacto directo entre el educador y el educando, utilizándose la palabra hablada con o sin ayuda de medios auxiliares audiovisuales, como medio de comunicación. En la acción indirecta, existe una lejanía en el espacio y/o en el tiempo entre el educador y el educando, utilizándose la palabra hablada, la escrita o la imagen, pero interponiendo, entre el educador y los educandos, una serie de medios técnicos (los medios de comunicación)'. Los métodos indirectos coinciden totalmente con los métodos unidireccionales. En general, cuanto más estrecha es la relación entre el educador y el educando, y1,2,3,4,5,6 mayor la interacción o reflujo entre ellos, mayor es la eficacia del método . Los métodos directos, en general, son más eficaces que los indirectos y, entre los primeros, el diálogo de la entrevista y la discusión en gru1,2 po son mejores que la charla y la clase . Así pues, vamos a clasificar los métodos de educación sanitaria en directos (acción directa) e indirectos (acción indirecta). Los métodos directos se usan en la información y educación sanitaria de individuos y grupos. Incluyen las siguientes técnicas educativas: — el diálogo — la clase — la charla — la discusión en grupo Los métodos indirectos se usan en la información y educación sanitaria de grupos y colectividades. Incluyen los siguientes medios principales: 1. Medios visuales — carteles o murales — folletos y publicaciones — cartas circulares — prensa

MÉTODOS Y MEDIOS DE EDUCACIÓN SANITARIA

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2. Medios sonoros — radio 3. — — —

Medios mixtos audiovisuales cine video televisión

Métodos directos En estos métodos existe contacto directo entre los educadores sanitarios y los educandos. Se utiliza la palabra hablada, la cual constituye el primer me4 dio y el más efectivo con que siempre ha contado la educación . Como complemento de la palabra hablada, pueden utilizarse o no ayudas técnicas (pizarras, franelograma, diapositivas, etc.). La O.M.S. ha dado siempre preferencia a los métodos directos sobre los 2 indirectos, para los programas o campañas de educación sanitaria . La gran limitación de estos métodos es que sólo son posibles en el escalón o nivel local de la administración sanitaria'. A partir del nivel intermedio se hace necesaria la utilización de los métodos indirectos. La gran ventaja de estos métodos es que el contacto directo del educador y el educando facilita la aclaración de las dudas o problemas que puedan presentársele1,2,3 a éste último, el cual los puede plantear al educador, y éste resolverlos . La palabra educativa puede utilizar cuatro vías principales de aplicación: El diálogo, la clase, la charla y la discusión en grupo. EL DIALOGO

El diálogo educativo o conversación entre dos personas es el método socrático por excelencia, pues consiste fundamentalmente en la sugestión de ideas mediante el razonamiento adecuado, que el educador va haciendo exponer y 4 aceptar a su interlocutor . Puede ser de muy distinta naturaleza según las circunstancias que en él intervengan. El diálogo educativo sanitario se realiza a nivel operativo en forma de entrevistas. Las tres entrevistas sanitarias de mayor interés para nosotros son: La entrevista médico-paciente: Es la consulta o visita médica, tanto en un consultorio, centro de Asistencia Primaria u hospital, como en el domicilio del enfermo. La entrevista enfermera-paciente: En el centro de Asistencia Primaria y hospital y también en el domicilio del paciente (enfermera visitadora). La entrevista de la asistente médico-social con el individuo o familia problema: En el centro de Asistencia Primaria o en el domicilio del paciente durante el trabajo de casos. La entrevista de cualquier trabajador de la salud con el consumidor.

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La entrevista en todos estos casos tiene una doble finalidad: Adquirir información de la persona o familia visitada o entrevistada, y aportar forma7 ción sobre los medios de solucionar problemas . Sentadas estas premisas, se puede definir la entrevista sanitaria como una situación de interacción dinámica mediante el lenguaje entre dos o más personas, una de ellas trabajador sanitario, durante la cual hay un intercambio de ideas, de opiniones y de conceptos, todo ello con el fin de obtener información de las necesidades y hábitos higiénicos de la persona y de la familia, y devolver formación, en orden a cambiar las costumbres o hábitos inadecuados o nocivos. La entrevista requiere, en todos los casos, la creación previa de un clima de confianza y comprensión mutua. El tacto social del entrevistador debe procurar disipar los recelos que todo tipo de contacto humano provoca en una primera aproximación. Las normas básicas que deben presidir cualquier entrevista sanitaria son 1 las siguientes : Saber escuchar: No interrumpir al entrevistado, no argüir, discutir, ni criticar sus opiniones, ni siquiera las equivocadas. Saber conversar: Emplear un lenguaje claro, apropiado a la mentalidad y cultura del entrevistado, estar familiarizado con los temas que le importan y preocupan, y mostrarse interesado en los mismos. Saber aconsejar: El consejo debe aportarse con tacto. El entrevistador de be tener mucho cuidado en no aportar una solución que parezca personal. Más bien, al contrario, debe procurar que la respuesta sea hallada espontáneamente por el entrevistado y hacer evidente que lo que se persigue es exclusivamente su bien individual y el de su familia. Entrevista médico-paciente. Las tres funciones principales del médico primario son: la educación sanitaria, la medicina preventiva a nivel individual y la asistencia médica. La consulta médica o entrevista médico-paciente es una de las situaciones más favorables que existen para la educación sanitaria de individuos, tanto «sanos» como «enfermos». En el caso de los enfermos, las singulares condiciones psicológicas con que el paciente angustiado acude al médico solicitando su ayuda y esperando de él la curación, le convierten, al menos en teoría, en un receptor ideal para todo cuanto pueda ser sugerido por el médico, ya que la recuperación de la salud constituye una fuerte motivación para la aceptación de los consejos y 4 recomendaciones . Los familiares desean la recuperación del enfermo, lo que hace que estén muy motivados, y sean también muy receptivos a la acción educativo-sanitaria del médico. Ello4 favorece la ampliación de la educación a todo el ámbito familiar del paciente . En el caso de la entrevista médico-persona sana (exámenes de salud en la escuela o en la fábrica, consultas en los centros de asistencia primaria), las circunstancias no son tan favorables, pero el médico debe aprovecharlas también para hacer educación sanitaria, en especial referida a aquellos riesgos que el


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interrogatorio y los exámenes practicados han puesto de manifiesto (hábitos nocivos en alimentación y nutrición, consumo de1 tabaco o drogas, régimen de vida, hipertensión, tendencia a la obesidad, etc.) . En este caso, la mejor baza de que goza el médico, es su credibilidad. Cualquier médico, durante su trabajo profesional, ya sea en el consultorio, centro de salud u hospital, ya en el domicilio del paciente, puede y debe ejercer esta función formadora del paciente y de su entorno. Nadie mejor que él conoce las necesidades del enfermo y de su familia y nadie más allegado a 4,7 ésta en orden a la idoneidad y eficacia del consejo . Por desgracia, en la actualidad el médico ve muchas veces absorbido todo su tiempo por la medicina asistencial, lo que hace que su papel como educador sanitario deje mucho que desear, tal como hemos visto ya en el capítulo 4. Entrevista enfermera-paciente La enfermera que trabaja en un ambulatorio o centro de salud dedica gran parte de su trabajo a la educación sanitaria. La visita a domicilio de la enfermera visitadora es una práctica muy extendida en los países con medicina comunitaria integrada, y la educación sanitaria es su actividad principal. Para este tipo de entrevistas, son válidas las mismas consideraciones que hemos hecho al hablar de la entrevista médico-paciente. El contacto de la enfermera con las personas sanas o enfermas, ya sea en el centro de salud u hos pital, ya sea en el domicilio del enfermo, debe ser aprovechado para proporcionarles información y educación sobre los temas de salud prioritarios, de acuerdo con su edad y los factores de riesgo detectados mediante la entrevista y los exámenes practicados. La enfermera goza de menor credibilidad que el médico, pero tiene la ventaja sobre él de disponer de más tiempo para la entrevista con el paciente. Ello la hace el agente ideal de la educación sanitaria en la comunidad. De hecho, en la mayoría de los países hoy en día, la responsabilidad de la educación sanitaria en los servicios sanitarios corre a cargo, principalmente, de los profesiona8,9,10 les de enfermería y trabajo social . Entrevista asistente médico social-consumidor La asistente médico-social es uno de los agentes de educación sanitaria de la comunidad, lo cual debe ser tenido en cuenta en su formación, dotándola de los conocimientos y habilidades necesarios para que pueda ejercer adecuadamente esta función. El «trabajo de casos» de la asistente médico-social es una entrevista, y puede y debe ser utilizada para la educación sanitaria mediante el diálogo. LA CLASE

Es el método más utilizado en la enseñanza formal de la salud en las es-

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cuelas secundarias o en las universidades. En general, se complementa con el uso de apuntes, libros de texto o libros de consulta y otros materiales audiovisuales. Es un método aceptable para este tipo de enseñanza, en el que el alumno está motivado fundamentalmente por las evaluaciones y calificaciones del 4 profesor . El principal inconveniente de la clase es que es un método que impulsa más a la adquisición de conocimientos que a la modificación de la conducta, por lo que no es un método aconsejable de educación sanitaria en adultos, a no ser que el tema de la clase responda exactamente a deseos o necesidades 4 específicas del grupo a que va dirigida . Este sería el caso de los cursos de educación sanitaria materno-infantil, programados en forma de curso regular (escuela de madres) o el de la educación sanitaria en primeros auxilios, programado en forma de curso de 1socorrismo dirigido a trabajadores de empresas con alto riesgo de accidentes . Las clases, como las charlas y las conferencias, se pueden complementar con medios audiovisuales (pizarras, franelogramas, caballetes de hojas super puestas, filminas, diapositivas, etc.) y/o demostraciones prácticas (preparar una papilla, hacer prácticas de respiración artificial en un muñeco de goma, etc.). Siempre es necesario recordar que es difícil mantener la atención de los alumnos durante más de 30 ó 45 minutos, por lo que la duración de la clase no debe ser superior a tres cuartos de hora. Para que la clase alcance una mayor eficacia, es conveniente hacer un resumen final, resaltando los puntos fundamentales de lo tratado durante la misma, abriendo seguidamente un período de preguntas y respuestas entre alumnos y profesor, para aclarar aquellos puntos que no hayan sido adecuadamen1 te comprendidos . Resumiendo, la clase es un método aceptable para la educación sanitaria de los estudiantes de cualquier nivel que reciben enseñanza formal de la salud. En cambio, es menos conveniente para la educación sanitaria de adultos, a no 4 ser que exista un interés común y específico entre los asistentes . LA CHARLA

La charla educativa es el procedimiento directo 1de educación sanitaria más utilizado en nuestro medio para dirigirse a grupos . La charla y la conferencia son procedimientos didácticos muy semejantes. La charla está dirigida a profanos, y es menos protocolaria que la conferencia, por lo que permite un mayor acercamiento del que habla con el auditorio 4. Las charlas se suelen dirigir a grupos sociales organizados de la comunidad (asociaciones de padres, asociaciones de vecinos, entidades cívicas o culturales, etc.). En la planificación y realización de las charlas deben tenerse1 muy presentes los siguientes puntos, para que la acción educativa sea eficaz . a) La charla debe ser promocionada por el propio grupo social al que va dirigida a través de sus líderes. Si la charla se promueve desde un organismo


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oficial, sin contar con los líderes de la comunidad, difícilmente tendrá éxito. Sólo los líderes naturales tienen capacidad de convocatoria y de organización para reunir grupos. Además, sin su apoyo, los mensajes transmitidos no serán aceptados. b) El orador elegido debe ser conocedor del tema, pero, al mismo tiempo, debe gozar de reconocido prestigio en la comunidad. El médico que trabaja a nivel primario reúne ambos requisitos, por lo que1 es el orador ideal para los grupos sociales de la comunidad a la que sirve . También lo son el médico escolar para las charlas dirigidas a11 las asociaciones de padres de los colegios en los que desarrolla su labor y el1 médico de empresa para las efectuadas en la fábrica en la que trabaja . c) El tema elegido debe responder a los deseos, necesidades e intereses del auditorio. Por ejemplo, en las charlas efectuadas en la escuelas, dirigidas a padres de familia, los temas elegidos deben estar en relación con la salud de los hijos y de la comunidad familiar (inmunizaciones en la infancia, higiene personal e individual, planificación de la familia, etc.). Si la charla va dirigida a jóvenes, debe tratar la problemática específica de la edad (venéreas, evitación del embarazo no deseado, etc.). Si va dirigida a trabajadores, los temas preferidos serán la prevención de accidentes y el control de los riesgos tóxicos ambientales. d) Las condiciones del local deben ser óptimas. El local debe ser cómodo y agradable y de buenas condiciones acústicas y de climatización. La disposición de la sala debe procurar el máximo acercamiento del educador con el grupo. Si no se dispone de local adecuado, es mejor posponer la charla, ya que la gente no atiende si las condiciones ambientales no son óptimas. e) En el desarrollo de la charla es preciso tener en cuenta una serie de consideraciones técnicas. Los puntos que vamos a citar a continuación son muy importantes y de ben ser tenidos muy en cuenta por el orador. En caso contrario, la charla correrá el peligro de convertirse en una simple labor de divulgación, sin ninguna utilidad educativa. La charla ha de ser breve. Nunca debe exceder de tres cuartos de hora, y lo ideal es que no sobrepase la media hora. Es preciso utilizar un lenguaje adaptado a la mentalidad y cultura de los oyentes. Es muy importante que el orador posponga la ambición de su lucimiento personal a la eficacia educadora de sus palabras. La exposición comenzará con una introducción que despierte el interés, continuará con una serie de ideas concretas, expuestas de modo sencillo y preciso, y concluirá con un resumen final de lo dicho que estimule la discusión. Como en todos los métodos directos, el mensaje transmitido debe ser informativo y motivador, es decir, debe ser un mensaje persuasivo. Ade-

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más, se darán instrucciones sobre «cómo hacer» para pasar a la acción. Es conveniente citar experiencias y anécdotas personales durante la disertación, ya que contribuye a la amenidad de la charla. También es aconsejable la utilización de ayudas audiovisuales (diapositivas, filminas, franelograma, proyecciones con retroproyector, etc.) para clarificar y fijar ideas. Al final de la charla, hay que conceder siempre un tiempo destinado al diálogo o coloquio. Toda charla en la que sólo hable el encargado de darla es, desde el punto de vista formativo, no sólo estéril, sino también perjudicial. Cuando el oyente no puede solicitar aclaraciones o manifestar sus dudas u opiniones, se engendra un sentimiento de frustración que puede desencadenar una actitud hostil hacia el orador y los principios que pretende inculcar. La charla, como la conferencia, debe ser hablada y no leída, ya que la lectura no permite el contacto con el público ni la apreciación de sus reacciones. El orador debe identificarse totalmente con su auditorio, y mantener permanentemente su atención, lo cual no se consigue con la lectura de un texto escrito. Es importante efectuar una evaluación final de la charla. Los puntos más importantes a valorar son: — Características y adecuación del local. — Número de personas asistentes. — Interés y atención del auditorio, — Preguntas más interesantes efectuadas por los asistentes. Este último aspecto es de especial interés, ya que nos permitirá conocer aquellos conceptos o ideas que son de mayor interés por parte del auditorio, así como aquellos problemas o aspectos que son de más difícil comprensión y deberán merecer atención especial en charlas posteriores. f ) Cuando un mismo tema va a ser desarrollado por diferentes oradores, es muy importante unificar los criterios y la exposición de los conceptos. En los grupos sociales de las colectividades, existe una intensa interacción entre las personas, y las ideas circulan rápidamente en su interior. Si las ideas procedentes de diferentes conferenciantes son discordantes, se produce una sensación de frustración entre los integrantes del grupo, lo cual es nefasto para la educación sanitaria. Por ello es conveniente que los Departamentos de Educación Sanitaria de los servicios de salud, elaboren los guiones de los temas que van a ser desarrollados en forma de charla por lo médicos primarios y otros agentes de la comunidad. Así se ha hecho, por ejemplo, en el Servicio de Promoción de la Salud del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, habiéndose elaborado una serie de «guiones de educación sanitaria» sobre los principales temas sanitarios que son objeto de programas concretos por parte del Departamento. Resumiendo, podemos decir que la charla es un buen método para la educación sanitaria de grupos sociales organizados a nivel primario o local, y uno


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de los métodos a utilizar por el personal de asistencia primaria y por el personal sanitario local en el desarrollo de su labor educativa. DISCUSIÓN EN GRUPO

La reunión de pequeños grupos (12-15 personas) y la discusión entre sus miembros, moderada por un líder, con el fin de tratar un problema y lograr una solución que no debe estar prefijada de antemano, pero que, al haber sido tomada por acuerdo general, es probable que sea más aceptada y seguida que una decisión tomada individualmente, es una práctica muy utilizada hoy en 12 día en diferentes ámbitos y profesiones . Entre ellos cabe citar la enseñanza, la educación sanitaria, la psicoterapia de grupo, la formación de equipos, el desarrollo organizativo, la organización comunitaria y la clarificación de valores. También ha demostrado ser un buen método para el adoctrinamiento político, y con este fin ha sido utilizada en China, al mismo tiempo que para la educación sanitaria ". El estudio científico de la discusión en grupo como método de enseñanza, 14 se remonta a los años 30, cuando el psicólogo Kurt Lewin inició el estudio del valor de los pequeños grupos de discusión para la enseñanza y aprendizaje y, en especial, para el cambio de actitudes y conductas. Numerosos estudios controlados efectuados desde entonces, han demostrado la superioridad de la discusión en grupo sobre la clase y la charla co3,5,6,8,12,15 16,17 mo método de educación sanitaria . Bond , en un estudio que ha pasado a ser un clásico, demostró ya en 1956 la superioridad de la discusióndecisión sobre los otros métodos de educación sanitaria de grupos para convecer a las mujeres para que se autoexaminarán mensualmente las mamas en busca de bultos ignorados, y para que se sometieran a exámenes médicos periódicos. Evaluaciones efectuadas trece meses después de la realización del programa de educación sanitaria, demostraron diferencias significativas entre el grupo de discusión y el grupo que sólo asistió a una charla. Si bien la adquisición de conocimientos de salud parece ser semejante en todos estos métodos, la discusión en grupo aventaja a los 19 demás en el logro del cambio de acti18 tudes y hábitos (Kauffmann) . Radke , en un estudio llevado a cabo en 850 estudiantes de B.U.P., demostró claramente la ventaja de la discusión sobre la clase en la mejora de los hábitos dietéticos de los estudiantes, mediante evaluaciones efectuadas a las dieciséis semanas del desarrollo de la actividad educativa. Hoy en día, la discusión en grupo está considerada como el más eficaz de 2,3,4,5,6,8,12 los métodos de educación sanitaria de grupos 5,6 , siendo un método es8 pecialmente apreciado por las escuelas italiana e inglesa . Es el método más democrático de modificación de las actitudes y conductas de salud, ya que en él los educandos se enseñan a sí mismos y se convencen entre sí. La exposición de las opiniones de los diferentes miembros del grupo, permite una confrontación de sus ideas y una complementación de los distin4 tos puntos de vista sobre el asunto tratado . Las ideas expuestas por los miembros del grupo son sometidas a juicio y valoración, de tal forma que las inconsistentes son rápidamente desechadas muchas veces por el propio exposi-

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tor, el cual se da cuenta de su poco valor mientras las expone, o, lo que es más 4 frecuente, después de oír a los demás . El juego de ideas y conceptos entre los miembros del grupo, mejora la comprensión del problema y hace que las nuevas conductas de salud sean aceptadas con facilidad. Si son bien conducidas estas discusiones en grupo, son el más completo de todos los métodos que se basan en la comunicación verbal del pensamiento. Permiten a cada uno de los participantes tomar conocimientos de hechos e ideas presentados desde puntos de vista muy diferentes del suyo, darse cuenta de errores del comportamiento y de interpretación cometidos por otras personas, precisar su propia opinión en relación con las informaciones comunicadas, y expresar sus ideas y sentimientos. También permiten elaborar y hacer aprobar un plan de acción para el grupo, lo cual tiene la ventaja de dar más confianza a sus miembros, quienes se sentirán alentados a modificar sus hábi2,3 tos de comportamiento . De todas formas, para que su eficacia sea óptima, esta técnica educativa 8 ha de cumplir los siguientes requisitos : El tema debe ser del interés de los educandos, los cuales deben conocerlo, aunque sea superficialmente, antes de iniciarse la discusión. Además es preciso que tengan un cierto nivel de inteligencia e instrucción, así como una cierta capacidad de exponer ideas y de defenderlas una vez expuestas. Debe tratarse de personas predispuestas a la discusión, es decir, que no sean tímidas. A ser posible, el grupo no debe ser ni muy pequeño ni muy grande. El número ideal es el de 12-15 personas, para que todas ellas tengan oportunidad de intervenir en la discusión. La discusión en grupo es el procedimiento ideal para la educación sanitaria de jóvenes en problemas de salud específicos de su edad (educación sexual, enfermedades venéreas, etc.), de trabajadores de la industria en sus riesgos es pecíficos (accidentes laborales, riesgos tóxicos de los ambientes de trabajo, etc.) y de pequeños grupos de la comunidad, tales como: mujeres embarazadas (educación prenatal) y madres de familia (cuidados a los niños), por 1,8 ejemplo . En la4 discusión en grupo debe existir un director o animador y un reportero . La labor del reportero es, simplemente, la realización de un resumen de la marcha de la discusión y el informe final, con las conclusiones a que se ha llegado durante la misma. El animador debe reunir al grupo unos días antes para comunicar a sus miembros el tema que va a ser objeto de discusión para que puedan prepararse. Como es lógico, es fundamental que el tema sea del interés de todos los participantes. Una vez comenzada la reunión, debe hacer una breve introducción y exponer ordenadamente los diferentes puntos del tema que se irán considerando sucesivamente. A continuación promoverá la intervención de los miembros del grupo, quedando él en segundo plano, pero manteniéndose siempre a la expectativa para actuar como moderador en la discusión. En la discusión en grupo como técnica de educación sanitaria, el agente educativo (enfermera, médico, trabajador social, etc.), debe adoptar el rol de anima8 dor . En este caso, además de ser un buen educador sanitario, para lo cual debe conocer y aplicar las reglas básicas de la enseñanza-aprendizaje (tener objetivos educativos claros, conocer a fondo el tema y, tener una prepara-


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ción adecuada para la exposición y el diálogo) debe ser un buen animador de 8 20 grupos . Carriere , después de analizar las cualidades que diversos autores21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31 atribuyen a un buen animador de grupos, clasifica las funciones del animador de un grupo de discusión en cuatro grandes grupos: Clarificación, estimulación, control y mantenimiento de un clima favorable. Clarificación 1. Promover una definición común de los objetivos perseguidos, de la orientación que se va a dar al grupo, y del vocabulario que se emplea; verificar hasta qué punto los miembros tienen una percepción común del problema 2. Reformular o volver a plantear en otros términos la intervención de un participante; explicarla e ilustrarla con un ejemplo, en especial si se cree que la intervención no ha sido interpretada del mismo modo por los diferentes miembros. 3. Enlazar las intervenciones entre ellas; clarificar las semejanzas y las diferencias entre las ideas expresadas; poner de relieve las inconsistencias aparentes; relacionar las intervenciones sucesivas entre sí y con la línea general de las ideas expresadas por el grupo. 4. Hacer una pausa y puntualizar; resumir las diferentes ideas desarrolladas hasta el momento; volver a analizar las etapas seguidas en la evolución de la discusión; delimitar las diferentes corrientes de base; sugerir una nueva orientación si ha lugar. Estimulación 5. Cuestionar, formular preguntas al conjunto de participantes relacionadas con el problema discutido; provocar cambios si ha lugar. 6. Suscitar la participación de individuos concretos bajo la forma de preguntas o provocando respuestas reflejas. 7. Estimular la discusión y reanimarla, poniendo énfasis en las ideas ya emitidas, haciendo de «abogado del diablo». 8. Valorar la marcha de la discusión, poniendo de relieve el objetivo común, el progreso y la utilidad de los cambios, etc. Control 9. Mantener las discusiones dentro del marco propuesto; entroncar, en la medida que sea posible, las discrepancias aparentes al problema central. 10. Proponer, si es necesario, procedimientos de discusión; recordar las pautas convenidas (ejemplo: duración de la discusión) o tácitas (ejemplo: no hablar más de uno a la vez). 11. Favorecer que todos tengan iguales oportunidades de participar; frenar a aquéllos que tienen tendencia a monopolizar; facilitar las intervenciones empezadas por los «silenciosos». 12. Restablecer un mínimo de orden y de coherencia en los momentos de

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confusión o de excitación, canalizando la atención del grupo sobre un punto común; cuando se producen disenciones motivadas por discrepancias entre dos puntos de vista opuestos y cuya simple exposición no es suficiente para su aclaración, el animador debe intervenir haciendo un resumen de la cuestión tal y como se encuentra en el momento, exponiendo claramente el punto en litigio, y procurando descomponerlo en varias partes para estudiarlas sucesivamente y tratar de llegar a un acuerdo sobre la totalidad del problema; si es necesario, debe hacer de «agente de circulación» en momentos de tensión. Mantenimiento de un clima favorable. 13. Atribuir un interés semejante a las intervenciones de cada participante. Evitar que el grupo ignore o rechace prematuramente una idea emitida. 14. Tomar en consideración los sentimientos personales que los miembros experimentan en el curso de la discusión, y facilitar su expresión, si ha lugar. 15. Tomar nota de ciertas observaciones sobre el desarrollo de la discusión, e invitar al grupo, en el momento propicio, a hacer una pausa para evaluar su forma de trabajo, y su grado de satisfacción. 16. Guiar al grupo de forma constructiva y segura frente los conflictos; clarificar, si ha lugar, las fuentes de tensión; distinguir dentro de las diferencias de opinión el contenido de las ideas y la carga agresiva que pueden llevar asociada. Procurar que los acuerdos adoptados lo sean por unanimidad, ya que, de no ser así, no son válidos, pues no representan la opinión unánime del grupo. Muchas veces es difícil conseguir la aquiescencia de todos los miembros del grupo. El animador debe, entonces, esforzarse para que se llegue a la unanimidad, analizando los puntos en discusión y aportando nuevas ideas que contribuyan a hallar la solución.

Métodos indirectos Utilizan la palabra hablada o escrita, o la imagen, pero interponiendo entre los educandos y los educadores una serie de medios técnicos, los medios de comunicación de masas. Los medios de comunicación de masas utilizados en la acción indirecta son fundamentalmente de tres órdenes: Visuales (carteles, folletos, cartas circulares, periódicos), sonoros (la radio) y mixtos audiovisuales (cine, video, tele1 visión) . Con estos medios de comunicación, a diferencia de los métodos directos, no hay una relación cara a cara entre el educador y el educando, lo cual hace que no sea posible el1,2,3 reflujo de la información, con lo que la eficacia de la comunicación es menor . También se diferencian de los métodos directos por el número relativa-


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mente elevado de personas que alcanzan, y por el hecho de que los mensajes no pueden ser diferenciados o específicos para cada grupo de «población ob jeto», definido por sus necesidades educativas y por su capacidad de aprendi5,6 zaje específicas . Además, por lo general, el grupo o colectivo receptor hace muy poco o ningún esfuerzo para recibir el mensaje, lo cual le resta eficacia 6. Una última diferencia con los métodos directos es que en la comunicación de masas los mensajes deben ser relativamente simples y tratar un solo tema 6 que forme una sola «unidad de información o educación» . Los mensajes educativos complejos deben transmitirse, a ser posible, mediante los métodos 2 directos . Todo ello hace que los medios de comunicación de masas sean considerados como medios relativamente ineficaces de información y educación sanitaria, lo cual no es contradictorio con el hecho de que en términos de economía de escala, sean considerados, por lo general, como muy eficientes por el bajo 12 coste económico por individuo alcanzado . La cuestión de la eficacia de estos medios como métodos de educación sanitaria, es decir, para incidir positivamente sobre las conductas de salud, ha sido muy controvertida. Tal como hemos visto ya en el capítulo 6, algunos autores y ciertos gobiernos han preconizado el uso masivo de los medios de comunicación de masas para persuadir a la población a que adopte conductas 32 positivas de salud . Según estos autores, las mismas técnicas utilizadas por las firmas de publicidad para promocionar y vender lo productos comerciales de sus clientes, podrían utilizarse para promocionar los estilos de vida saludables. Si la población puede ser persuadida para que compre una determinada marca de cigarrillos, de coches o de cepillos de dientes, ¿por qué no utilizar las mismas técnicas para convencerles de que acudan a vacunar a sus32 hijos, a practicarse exámenes periódicos de salud o para que dejen de fumar? . Este razonamiento falla, tal como hemos analizado ya en el capítulo 6, porque no es lo mismo promocionar productos comerciales que cambiar los estilos de vida insanos". Mientras que la publicidad de los productos comerciales sólo pretende, por lo general, que el consumidor compre un determinado producto de entre los existentes en el mercado (el de la casa comercial que financia la campaña), la educación sanitaria pretende cambiar conductas y estilos de vida que muchas veces son gratificantes, que llevan practicándose des12,33 de hace muchos años, y cuyo cambio suele ser doloroso o molesto . Como hemos señalado ya anteriormente al tratar de la teoría de la modificación de los comportamientos de salud, estos cambios son muy difíciles de lograr sólo 33 con la comunicación persuasiva de masas . En un artículo que ha pasado a ser clásico en Salud Pública, y cuyas conclusiones siguen siendo válidas a pesar de los años transcurridos, Griffiths 34 y Knuson señalaron que, en el campo de la educación sanitaria, los medios de comunicación de masas tienen los siguientes efectos: Incrementan los conocimientos de la población sobre el tema. Es decir, son útiles para informar y sensibilizar a los grupos y colectivos sobre el hábito nocivo que pretendemos cambiar o las conductas positivas que queremos promover. Refuerzan las actitudes previamente sostenidas, pero no sirven para cam biar las actitudes contrarias firmemente arraigadas.

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Pueden dar lugar a cambios de conducta, pero sólo cuando ya existe una predisposición previa a la acción. De todas formas, se acepta, por lo general, que los cambios de conducta, por lo menos los cambios sostenidos o permanentes, en la mayoría de los casos no se producen después de la recepción de un mensaje de un medio de comunicación de masas, sino como consecuencia de la presión del grupo, del contacto directo con un agente de educación sanitaria (médico, enfermera, asistente social, etc.) o como consecuencia de una experiencia personal (un episodio agudo de bronquitis en un fumador) o de los convivientes próximos (cáncer de pulmón de un familiar o de un amigo, por 33 ejemplo) relacionada con el hábito . El efecto sobre las personas ya predis puestas a la acción no debe, sin embargo, menospreciarse. Cuando a princi pios de la década de los 70 se detectaron sendos cánceres de mama en las esposas del presidente Ford y del vicepresidente Rockefeller, y los medios de comunicación de masas dieron a conocer el hecho a la población, se produjo un im portante incremento en el número de exámenes de salud y de mamografias en las mujeres americanas, detectándose un cierto número de cánceres de mama en fase inicial. El efecto de este mensaje, no obstante, fue sólo temporal, y, al cabo de un tiempo, la situación en cuanto a estas prácticas se normalizó hacia los niveles previos a los hechos que las motivaron. No obstante lo anteriormente citado, ciertas experiencias recientes, algunas de ellas estudios controlados, parecen confirmar una cierta eficacia de los medios indirectos de educación sanitaria en la modificación de los estilos de vida de la población. 35,36 John W., Farquar , responsable del programa de prevención de enfermedades cardiovasculares de Stanford (California), realizó hace unos años la evaluación de la eficacia de los métodos de educación para la salud, en un programa efectuado en varias localidades del Norte de California. En su estudio ha observado que, en el primer año del programa, los métodos directos fueron más eficaces que los indirectos, evaluando esta eficacia en forma de conocimientos, actitudes y hábitos inculcados a los dos grupos de localidades, unas recibiendo instrucción personal, y otras a través de medios de comunicación social. En el segundo año, sin embargo, la evaluación dio resultados semejantes en los dos grupos. Ello probaría que la educación directa produce efectos más inmediatos, pero, a la larga, la educación masiva sería igualmente útil por lo menos en las comunidades altamente desarrolladas como la americana. De todas formas, en los países subdesarrollados y en las bolsas de baja renta de los desarrollados, serían mas recomendables los métodos38directos. 37 Los trabajos de Haneman con los medicamentos y de Blane con el alcohol, demostraron también, de forma fehaciente, que el impacto de la estrategia educativa que utilizan los medios de comunicación de masas, es siempre mayor cuando estos medios se combinan con la comunicación interpersonal que cuando se utilizan aisladamente. De todas formas, las campañas que sólo 35,36,37,38 utilizan estos medios tendrían, para estos autores, un cierto valor, aunque los cambios conductuales no se apreciarían de forma inmediata, sino a medio plazo (6 meses, 1 año después). La experiencia del programa de prevención y control de las enfermedades cardiovasculares de North Karelia en Finlandia, en el que se han utilizado con gran profusión los medios de comunicación de masas, en especial la televisión,


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ha sido también muy positiva 39. Las evaluaciones efectuadas recientemente indican diferencias importantes en lo que concierne al cambio de hábitos insanos que son factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo y alimentación, principalmente) entre el área de la intervención y las áreas de control. Para ciertos autores, los cambios producidos recientemente en sentido favorable en la prevalencia del hábito tabáquico y en el consumo de colesterol y grasas saturadas de origen animal en la población americana, y el cada vez mayor número de hipertensos que conocen que lo son y que siguen correctamente las prescripciones terapéuticas y dietéticas de su médico, serían los res ponsables del importante descenso en las tasas de mortalidad por enfermedades 40,41 cardiovasculares que se ha producido en los últimos años en aquel país . La gran profusión de mensajes transmitidos a través de todos los medios de comunicación de masas, en especial los periódicos,40,41 la radio y la televisión, no serían ajenos a estos cambios, según estos autores . De todas formas, la mayoría de expertos siguen pensando que los métodos indirectos por sí solos no modifican conductas de salud, por lo menos de forma importante y duradera, sino que solamente informan y sensibilizan a la 42 población sobre el tema . En general, los medios de comunicación de masas tienen un mayor impacto sobre el área cognitiva que sobre la actitudinal y conductual. Los cambios de conducta son difíciles de conseguir mediante las 43 estrategias que sólo utilizan los medios de comunicación de masas . El cam bio de conducta se haría por la presión del grupo o por la acción directa33,34 de un agente de educación sanitaria en la población previamente sensibilizada . En cualquier caso, aunque siempre que sea posible se preferirán los métodos directos, la O.M.S. recomienda utilizar todos los medios posibles para ha2 cer llegar los mensajes de salud a la población . Precisamente los medios indirectos se recomiendan especialmente al principio de los 45,46 programas, para informar, interesar y sensibilizar a la población sobre el tema . Un último punto a considerar, es el de la elección de uno u otro medio para el desarrollo a nivel operativo de la campaña de información y educación sanitaria, la cual, como es lógico, debe realizarse en función 47 de las ventajas e inconvenientes específicos de cada medio. Engel y otros han efectuado recientemente una importante revisión de las características de los diferentes medios. Estas características permiten al educador sanitario elegir los más idóneos según los12objetivos del programa a desarrollar. En el cuadro n.° 11 tomado de Green , se presenta una clasificación de los medios de comunicación de masas utilizables en educación sanitaria efectuada en base a criterios de «selectividad», «coste por persona expuesta», «grupo socioeconómico más alcanzado», «complejidad posible del mensaje» y «eficacia por persona expuesta». 1.

CARTELES

Son uno de los medios más utilizados para la propaganda y educación sanitaria. Su principal función es la de atraer la atención de un modo intenso y rápido sobre un asunto, aunque no sólo deben informar, sino que también deben

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inducir a seguir una línea de conducta 4. Su texto muchas veces es una invitación a la acción en un sentido determinado («deje de fumar», «vaya a vacunar a su hijo», etc.). Es fundamental que el cartel exponga una sola idea, clara, concisa e incisi4 va, para no perder eficacia ni provocar confusiones . Deben instalarse en lugares visibles y estratégicos en exteriores (vallas) o en interiores (escuelas, centros sanitarios, empresas, etc.). El elemento principal del cartel es el color (atrae la atención de los que lo ven). Los colores deben ser llamativos y bien combinados, con objeto de que despierten el interés por el tema en los que lo vean y provoquen el estado de ánimo que queremos impulsar. El segundo elemento por orden de importancia es el dibujo, que debe ser atrayente y adecuado al tema, de modo que con una sola mirada permita comprender la idea que se pretende transmitir. Por último, el texto o leyenda, que ha de ser lo más breve posible (un grito en la pared) y terminante, de tal forma que cualquier persona lo capte fácilmente al pasar. Por lo directo del impacto que producen en el individuo, son muy utilizados, junto con la radio y la televisión, al inicio de las campañas y programas de información y educación sanitaria, con el fin de llamar la atención y des1 pertar el interés en el tema . 2. FOLLETOS

Los folletos son publicaciones sencillas dirigidas al público, que tratan, por lo general, un tema específico. Los Departamentos de educación sanitaria de los servicios de salud confeccionan y editan también otras publicaciones de mayor o menor complejidad (guiones, manuales) dirigidas a los agentes de educación sanitaria de la comunidad, pero en este caso no se trata de medios educativos, sino de formación de personal. Como todos los medios educativos, los folletos tienen ventajas e inconvenientes. Entre las ventajas más importantes son de destacar las siguientes 1,2,3,4,5,6,12,48. Son muy versátiles. Se pueden utilizar con diversos fines, y, adaptando convenientemente su contenido, pueden servir para diferentes clases de público, de acuerdo con sus necesidades y niveles de instrucción. El mensaje no es puntual como el de la radio y la televisión, sino que permanece. De ahí que su contenido pueda ser asimilado individualmente por el lector a su propio ritmo. Constituyen un complemento eficaz de los otros medios de comunicación, tanto directos (se pueden entregar en el curso de la entrevista sanitaria o a los asistentes a una charla de educación sanitaria) como de los indirectos (carteles, prensa, radio, televisión). En ambos casos son especialmente útiles para ampliar la información y motivación ya transmitidas, y sobre todo para instruir al educando sobre cómo hacer para pasar a la acción. Por último, una gran ventaja de los folletos es que si las series de producción son grandes, el coste por unidad es bajo.


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Entre los inconvenientes, los más importantes son los siguientes 1,2,3,4,5,6,48.

Sólo son aptos para el público alfabetizado.En nuestro medio, el grado de alfabetización de la población joven es elevado, prácticamente del 100%, pero no debemos olvidar que entre la población adulta y, sobre todo entre los ancianos, y, en especial en el medio rural y en los suburbios de la grandes cuidades que han recibido un importante contingente de inmigrantes de este medio durante los años 50 y 60, la proporción de analfabetos o de personas pobremente alfabetizadas es todavía importante. La distribución es difícil y costosa, ya que los puntos donde deben estar a disposición de la población (escuelas, centros de asistencia primaria, farmacias, etc.) son muy numerosos. Además está el problema de la reposición del material. Los folletos, a diferencia de los carteles que una vez colocados no requieren mayor atención, necesitan de un cuidado constante por parte de los responsables de los Departamentos de educación sanitaria, para que todos los puntos de distribución reciban de forma continuada la reposición del material que se vaya agotando. En cuando a diseño y contenido, deben tenerse en cuenta los siguientes requisitos para que su eficacia sea óptima y los recursos empleados en su elaboración y distribución sean rentables. El texto deber empezar con una introducción, seguir con el desarrollo del tema, y terminar con un resumen y conclusiones. A ser posible será breve, pero de extensión suficiente para cubrir los objetivos que se le hayan marcado. El lenguaje y el contenido deberán adaptarse al tipo de público al que va dirigido. También es muy importante cuidar la claridad de la exposición. En la redacción del mensaje son muy importantes la concreción y la exactitud. Además se cuidará la unidad y armonía del texto, así como el tipo de letra, el dibu jo y el color. Como en el cartel, el diseño es fundamental. La forma de díptico o tríptico, es la ideal. En la portada es conveniente que figure el mismo dibujo o fotografía utilizados en el cartel o carteles del programa educativo en cuestión. Con objeto de que el folleto sea eficaz y su rendimiento sea óptimo, es conveniente no distribuirlos masivamente, sino solamente a aquellas personas que previamente estén interesadas en el tema. Por ejemplo, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya, cada vez que lanza un programa de promoción de la salud, abre un apartado de correos al que pueden dirigirse, en solicitud de folletos, todas las personas que, como consecuencia de los mensajes recibidos a través de los carteles, de la radio o de la televisión, hayan quedado sensibilizadas. También se establecen depósitos de folletos en los centros sanitarios y en las escuelas, para que sean entregados a aquellas personas interesadas en el tema que lo soliciten. La distribución masiva de folletos puede ser muy eficaz como medio propagandístico de un programa, pero no es útil como medio de educación sanitaria, ya que las personas que previamente no hayan sido sensibilizadas e interesadas en el tema ni siquiera los leerán. En la evaluación de la eficacia de los folletos, parece que es fundamental el 49 nivel de instrucción de los lectores. Tones , en un estudio efectuado en un hospital inglés, comprobó que el contenido de los folletos sólo era comprendí-


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do por el 40% de los pacientes ingresados, casi todos ellos con un buen nivel de instrucción. 3. CARTAS CIRCULARES

El correo individualizado es el más selectivo de todos los métodos indirec12 tos de información y educación sanitaria . En Estados Unidos se utiliza mucho por los Servicios de Salud Pública para informar sobre temas de salud, y por las Organizaciones de50Mantenimiento de la Salud (H.M.O.) para informar y educar a sus pacientes . Estas Organizaciones disponen incluso de programas informatizados, mediante los cuales se remiten periódicamente cartas circulares a sus clientes como recordatorio de la proximidad de la fecha de nuevos exámenes periódicos de salud y para informar y educar a sus pacientes sobre los factores de riesgo conductuales descubiertos durante estos exámenes. Las cartas circulares son de especial valor cuando se remiten a individuos, familias1 o grupos motivados por el tema sobre el que tratan de informar o educar . Los servicios médico-sanitarios en las escuelas las utilizan mucho para comunicar a los padres instrucciones sobre contingencias epidemiológicas o sobre subprogramas de salud escolar que van a ponerse en marcha (por ejemplo, de higiene dental, de alimentación y nutrición, de prevención de acci11 dentes, etc.) . Desde la puesta en marcha del Plan de Vacunación Continuada para la ciudad de Barcelona, el Director del Instituto Municipal de Higiene remite a los padres de todos los niños nacidos en Barcelona un carnet de vacunaciones al que acompaña una circular en la que se señala la conveniencia de que vacunen y revacunen correctamente a su hijo de acuerdo con51 el calendario, indicando los centros de vacunación a los que pueden acudir . Igualmente, desde el 1.° de marzo de 1983, el Presidente de la Generalitat de Catalunya remite a los padres de todos los niños nacidos en Catalunya el libro «Consejos de Puericultura», acompañado de una carta personal en la que se les felicita por el nacimiento de su hijo y se les recomienda sigan los consejos contenidos en el libro, con el fin de proteger y fomentar la salud de su hijo. En general, el correo individualizado es considerado como un medio muy 12 eficaz, aunque el coste por persona expuesta es relativamente elevado . 4.

LA PRENSA

La prensa es uno de los medios de comunicación social que más influyen sobre las opiniones y comportamientos humanos. De ahí que no pueda ser olvidada al desarrollar un programa de información y educación sanitaria y, en general, cuando se trata de dar al público avisos o noticias sobre temas de salud. Una de las ventajas de los periódicos y revistas sobre los otros medios es

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que en sus páginas pueden insertarse avisos y anuncios sobre cuestiones de salud. Estos anuncios pueden insertarse en muy poco tiempo, lo cual tiene su importancia en situaciones de epidemias verdaderas o de pánico colectivo pro52 vocado por una supuesta epidemia . Otra ventaja es que en su interior pueden incluirse folletos o publicaciones sobre temas de salud con objeto de 53que lleguen a manos de los suscriptores o personas que compran el periódico . Muchos periódicos tienen un ámbito local, lo que hace que los anuncios o noticias puedan diseñarse de acuerdo con los problemas, características o intereses específicos de la población objetivo. Los periódicos tienen la ventaja sobre los demás medios impresos de que dan lugar a mayor comprensión y retención del mensaje, en especial si se trata de mensajes detallados. También permiten la repetición diaria o periódica del mensaje, hasta que se considere que, a base de recordatorios, el mensaje ha producido el efecto deseado. Un inconveniente de los periódicos y revistas es que, a menos que sean es53 pecializados, no llegan con facilidad a los adolescentes. Kline pudo compro barlo en un estudio efectuado sobre el alcohol y la planificación familiar en los adolescentes. En relación con la prensa, hay que tener presente que como el cine y la televisión, muchas veces no sólo no actúan como medios positivos de educación sanitaria, sino que su influencia es negativa sobre la salud. De hecho, el mayor peligro de1 la prensa es el sensacionalismo que muchas veces alarma a la población . Así, en los últimos tiempos aparecen con frecuencia noticias y comentarios en los periódicos (sobre brotes de meningitis, por ejemplo) que causan pánico a los padres y fuerzan, a veces, a las autoridades sanitarias a adoptar medidas preventivas que no son necesarias, tales como la quimioprofilaxis masiva. Otras veces se publican noticias sobre curaciones, sin que hayan sido contrastadas científicamente, lo cual crea falsas expectativas entre los enfermos, con los consiguientes efectos negativos a medio y largo plazo. Por todo ello es conveniente que los periodistas se asesoren debidamente en los servicios sanitarios oficiales, antes de dar a la luz pública noticias relacionadas con la salud que puedan ser conflictivas. No se trata en absoluto de coartar la libertad de prensa, sino, simplemente, de rendir culto a la verdad científica. En la prensa se pueden publicar noticias, comentarios, entrevistas o artículos de divulgación, en relación con la salud. Las noticias informan, es decir, dan cuenta de los hechos de forma objetiva, sin intentar persuadir a nadie. Los otros géneros, además de transmitir información, también pueden motivar al lector sobre el tema en cuestión, con objeto de persuadirle a que actúe en la forma más beneficiosa para su salud. Como es lógico, en los comentarios y artículos de prensa, es conveniente incluir las instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción, hecho por lo demás fácil en este medio, ya que permite descripciones detalladas. Algunos periódicos tienen secciones permanentes dedicadas a la salud o a la educación sanitaria que son muy correctas. La página dominical de la Vanguardia es modélica en este género, aunque algunas veces aborda temas demasiado especializados, interesantes para el médico, pero de poco valor para la población.


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Las revistas periódicas son, en la actualidad, medios de comunicación de masas bastante selectivos. Pueden aprovecharse para introducir en sus páginas mensajes educativos de interés para sus lectores. De especial interés para la educación sanitaria en general y, sobre todo, para la educación sanitaria en salud maternoinfantil, son las que tienen clientela femenina. A través de ellas pueden transmitirse a las madres mensajes de salud sobre cuidados a los niños, prevención de accidentes en el hogar, alimentación y nutrición, economía doméstica, etc. Algunas de estas revistas tienen una sección permanente dedicada a consultorio sobre temas de salud. Como es lógico en estos casos, es conveniente que la sección esté asesorada por un médico especialista en educación sanitaria, con objeto de que las respuestas sean veraces, y el mensaje educativo sea aprovechado por todas las lectoras de la revista y no sólo por la que ha formulado la pregunta. Un ejemplo modélico de este tipo de educación sanitaria son la revista francesa «Jours de France» y la italiana «Annabella». La primera publica en cada número un artículo de educación sanitaria sobre temas de actualidad. La segunda tiene una sección de preguntas y respuestas para las lectoras, llevada con gran habilidad, de tal forma que en cada respuesta a una pregunta concreta van implícitos mensajes de salud útiles para todas las lectoras. En cualquier caso, al escribir para la prensa es conveniente observar las si48,54 guientes reglas . 1. La información debe ser organizada y tener unidad y coherencia. 2. Se deben utilizar palabras incorporadas al lenguaje usual, las que conoce todo el mundo. 3. Se preferirán las palabras cortas, de poco número de sílabas. 4. Se procurará expresar cada idea con el mínimo de palabras posible. 5. Como máximo se expondrán dos ideas en cada oración. 6. La redacción se hará en oraciones cortas, con no más de 20 palabras por oración. 7. A ser posible, los párrafos serán cortos. 8. Se usarán referencias personales siempre que sea posible. 9. Se procurará usar más verbos que sustantivos. 10. Se usarán pocos adjetivos y adverbios. 11. Siempre que sea posible, se utilizarán las voces activas de los verbos. 12. Las abreviaturas y símbolos poco corrientes serán evitados en lo posible. 13. Las ideas importantes es conveniente subrayarlas utilizando letra itálica. 14. Las palabras difíciles es conveniente definirlas (la definición puede ir entre paréntesis). 15. Es importante acompañar el texto con ilustraciones, fotografías, gráficos, etc., que, además de aportar información, llaman la atención del lector. 16. La información debe presentarse según una secuencia lógica, ya que, en caso contrario, el lector pierde el interés. 17. Los puntos importantes deben ser resumidos al final en párrafos cortos. Ello ayuda al lector a retener la información.

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5. LA RADIO

La radio es el medio de comunicación de masas de mayor cobertura, puesto que llega prácticamente a todos los hogares. También se escucha mucho en los automóviles, oficinas y fábricas. Esta gran capacidad de cobertura, inclu52 so superior a la de la televisión, es su principal ventaja . A ello hay que añadir la transportabilidad del receptor, lo que hace que sea un medio cuyos mensajes pueden recibirse en prácticamente cualquier lugar. En los últimos tiempos, las emisoras de radio se han especializado, habiéndose convertido en un medio bastante 52selectivo, con gran variedad de programas para las más diversas audiencias . Ello permite la emisión de mensajes educativos específicos de acuerdo con los problemas y las necesidades de educación sanitaria del tipo de oyentes predominantes. En Barcelona, incluso tenemos una emisora especializada en la transmisión de noticias, comentarios y programas sobre salud (Radio Salud), que parece tiene un cierto nivel de audiencia. Una importante ventaja de la radio es que el oyente no debe poseer ninguna capacidad especial para recibir el mensaje, a diferencia de lo que ocurre con los medios impresos, para cuya comprensión el educando debe saber leer 6 y tener un cierto nivel de instrucción . El único requisito que debe poseer el oyente de la radio es conocer la lengua, lo que hace que este medio sea muy eficaz para hacer llegar mensajes sencillos de salud a los grupos sociales menos 6 favorecidos . Entre los inconvenientes de la radio cabe citar que es un medio que no sirve para enseñar métodos, es decir, para instruir de forma práctica cómo pasar a la acción de la conducta deseada, por lo que, en general, debe limitarse 4a inculcar conceptos e ideas y despertar el interés de los oyentes por el tema . Otro inconveniente es que el mensaje suele ser de corta duración, excepto en los programas dialogados en forma de discusión entre varios expertos y un moderador, por lo que los mensajes deben ser repetidos para que tengan efec52 to, sobre todo los de corta duración (cuñas radiofónicas) . Aunque la radio tiene la desventaja sobre la televisión de que carece del im pacto visual, lo que le confiere menos incidencia entre el público receptor, las ventajas mencionadas anteriormente hacen que sea un medio a tener presente en educación sanitaria, sobre todo al comienzo de las campañas masivas de promoción de la salud, con objeto de informar, concienciar y sensibilizar a la población sobre el tema. En definitiva, la radio sigue siendo un medio que tiene indicaciones concretas en educación sanitaria, en especial para incidir 52 sobre grupos específicos . A través de la radio, pueden retransmitirse cuñas radiofónicas, noticiarios, charlas, programas dialogados, etc. Cuñas radiofónicas Se utilizan mucho al comienzo de las campañas de información y educación sanitarias. Se trata de mensajes breves, al estilo de los que utiliza la pro-


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paganda comercial, que transmiten consejos o recomendaciones médico preventivas. Noticiarios A través de los noticiarios, pueden hacerse llegar al público de forma amena, aprovechando el estilo propio de la radiodifusión, mensajes, noticias o recomendaciones de interés sanitario sobre hechos o acontecimientos sanitarios de actualidad. Charlas radiofónicas Estas charlas tiene algunas características peculiares que las diferencian de las que se dirigen de forma directa a un grupo organizado de la colectividad. El amplio alcance de la radiodifusión, permite una cobertura de población muy superior a la de las dirigidas a grupos. Este hecho, que constituye una indudable ventaja, conlleva la ineludible servidumbre de que, aunque el medio cada día es más selectivo, la población objeto es muy general y, por lo tanto, de intereses y objetivos muy dispersos. Las exigencias de una charla radiofónica se pueden resumir en tres puntos: 1.°) Su brevedad ha de ser extrema, nunca debe sobrepasar los 6-7 minutos. 2.º) El lenguaje ha de ser especialmente sencillo, adecuado al tipo de público al que va destinado, constituido por una masa muy heterogénea, no siempre preparada en la mayoría de las cuestiones que van a escuchar. 3.°) Puesto que el diálogo es imposible, hay que retener la atención del radioyente mediante un estilo ameno y un tono atractivo que le mantenga pendiente de la emisora y aleje de él la fácil tentación de cambiar de onda. La charla radiofónica debe huir de convertirse en una conferencia. Hoy en día, las charlas radiofónicas se utilizan muy poco, ya que son mucho más ágiles los programas dialogados. Programas dialogados (entrevistas, sesiones de discusión) Dentro de este género radiofónico existe un amplio campo para la formación del auditorio. Algunos de estos programas dialogados incluyen preguntas en directo sobre las cuestiones tratadas en la entrevista o sobre otros temas. Este contacto directo con el público, permite un cierto reflujo de la información, lo que permite obviar en parte uno de los inconvenientes de la radio, el ser un medio unidireccional, pero tiene el inconveniente de que, por lo general, las preguntas suelen ser muy personales, versando sobre casos concretos. De todas formas, el entrevistador, con un poco de habilidad, puede dar un cariz general a la respuesta, de tal forma que el mensaje sea útil para la mayoría de los radioyentes y no sólo para los que formulan las preguntas, casi siempre mujeres interesadas por la salud de un familiar. En todos los géneros radiofónicos, el magnetófono constituye un excelente

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medio auxiliar. Gracias a él se pueden transmitir programas en diferido, lo cual permite corregir los errores y los defectos de dicción. Para saber si un programa de radio está cumpliendo sus objetivos, Turner 3 recomienda evaluarlo respondiendo a las siguientes preguntas : 1) ¿El día y la hora de la emisión son los adecuados para el público con el que tratamos de contactar? 2) ¿La frecuencia o periodicidad con que se produce el programa es la indicada? 3) ¿La cadena de emisoras elegidas es la conveniente? 4) ¿El vocabulario empleado es comprensible para la audiencia? 5) ¿Los temas tratados coinciden con las necesidades e intereses del público? 6) ¿La dicción, velocidad, modulación de las voces es la adecuada? 7) ¿En qué medida el público ha asimilado el mensaje? 6. EL CINE Y EL VIDEO

Su gran difusión y la enorme atracción que ejerce sobre las masas, hacen 4 del cine un medio muy adecuado para educación sanitaria . Sus principales ventajas son la posibilidad de presentar los hechos con gran sensación de realidad, y la capacidad de ampliar imágenes normalmente no visibles para el ojo humano. Las películas pueden clasificarse en dos grupos: Documentales y Arguméntales. Las películas documentales pueden proyectarse para complementar charlas o como proyección simple, pero, en este caso, es conveniente que la proyección vaya seguida de discusión. Actualmente existen en el mercado multitud de películas de educación en salud y sobre los temas más variados (funcionamiento del cuerpo humano, vacunaciones, enfermedades venéreas, salud mental, etc.). Estas películas, generalmente de 20-30 minutos de duración, se suelen proyectar a grupos sociales, asociaciones y entidades cívicas, colegios, etc. Tam bién pueden incluirse en los circuitos comerciales como preámbulo a la sesión. Así se ha hecho en algunos países, pero hoy en día se prefiere proyectarlas a través de la televisión, ya que la cobertura es muy superior. Películas arguméntales proyectadas en los circuitos comerciales contienen muchas veces importantes mensajes educativos, sobre todo en relación con problemas sanitariosociales (dependencias, salud mental, etc.). Su labor educativa inconsciente sobre el público, será tanto mayor cuanto más veraz sea el mensaje. Por ello es conveniente que los guionistas de películas comerciales, que traten temas relacionados con la salud, sean convenientemente asesorados. El video educativo ofrece todas las ventajas del cine, pero a ellas hay que sumar su mayor disponibilidad y sencillez de uso. Las posibilidades que ofrece este medio para la educación sanitaria, son extraordinarias, tanto para la educación de personas «sanas» (escuelas, fábricas, centros de asistencia primaria, grupos sociales organizados de la comuni-


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dad, etc.) como en la educación de «pacientes» (hospitales, centros de asistencia primaria, consulta del médico, etc.). Los principales inconvenientes de este medio son la variedad de sistemas existentes y el coste del material y de las grabaciones, aún muy superior a lo que sería de desear. 7.

LA TELEVISIÓN

La televisión utiliza conjuntamente la imagen, el sonido, el movimiento y el color para transmitir su mensaje a la audiencia de televidentes. Participa, pues, a la vez, de las ventajas de la radio y del cine. Como la radio llega a todos lo hogares y como el cine posee gran realismo, gracias a su doble impac4 to auditivo y visual . Su único inconveniente es que es un medio unidireccional, es decir, no puede obtenerse un reflujo del auditorio al educador mediante preguntas y respuestas. A pesar de ello, la televisión es el medio de co52 municación de masas de mayor potencial para educación sanitaria . En un estudio efectuado en 1971, por encargo de la Blue Cross Association, se encontró que el 55% de los americanos obtienen la mayor parte de su información médica y de salud a través de los anuncios y programas de televisión. El segundo medio de mayor influencia en asuntos de salud eran los periódicos y las revistas. Sólo el 51 % de los americanos encuestados citaron a los médicos como fuentes de información de salud, y muchos de ellos creían que la infor55 mación que recibían normalmente de sus médicos era insuficiente . 55 Como dice Somers , los valores, mores y conductas relacionadas con la salud de grandes sectores de la población en los países occidentales, están hoy en día más influenciados por la televisión que por las leyes, las escuelas o los organismos de salud. El Surgeon General 's Scientific Advisory Commitee on Televisión and Social Behavior sostiene que la televisión es el medio de comunicación de más alcance o cobertura en USA, ya 55 que el 97% de los hogares americanos tiene uno o más receptores de televisión . Según este comité, la familia media americana tiene encendido su televisor un promedio de seis horas al día. A los tres años de edad, los niños americanos ya empiezan a ver la televisión, y el promedio de horas de audiencia al día permanece relativamente alto hasta la edad de 12 años. A este edad empieza a declinar y se llega al punto mínimo de audiencia en los adolescentes. Al llegar al matrimonio, el tiempo de audiencia vuelve a aumentar, y permanecerá relativamente estable durante toda la edad adulta. Al llegar a la tercera edad, se incrementa de nuevo el número de horas de ex posición a la televisión. En nuestro medio, una reciente encuesta del Estudio General de Medios realizada en Febrero de 1983, ha puesto de manifiesto que cada español dedica 56 de promedio tres horas y doce minutos diarios a ver la televisión . Aunque las cifras españolas son inferiores a las americanas, la televisión es, con toda seguridad, el medio de comunicación de masas de mayor influencia en nuestro país. Diversos estudios efectuados en USA sobre la calidad científica de los mensajes televisivos y su influencia sobre la audiencia, han demostrado que el

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70% de los mensajes eran erróneos o falsos, y que gran parte57de ellos eran considerados como verdaderos por los niños de 10 y 11 años . Esto es una muestra de la nefasta influencia que ejerce la televisión sobre la salud futura de los niños americanos. Carecemos de datos de este tipo en España, pero es de presumir que no difieren mucho de los americanos. Otros problemas para los niños se derivan de la promoción que la televisión hace de la violencia, velocidad, machismo, sexo y otras formas de con55,58,59,60,61 ducta individual que pueden conducir a estilos de vida autodestructivos Se calcula que entre las edades de cinco a quince años, el niño medio americano presencia en la televisión el asesinato de más de 13.000 personas. Diversos trabajos han estudiado la relación entre la violencia en televisión y la agre55 sividad individual . La televisión no es el único medio de comunicación en el que prevalece la violencia, ya que la industria del cine está mucho peor que la televisión en cuanto a violencia y sexo, pero sí es el de mayor capacidad de co bertura y difusión. La violencia en televisión es mucho más peligrosa para los jóvenes que la violencia tradicional enmarcada en el contexto de la alta tragedia (la Biblia, la tragedia griega, Shakespeare), ya que la violencia en televisión está relacionada con personajes contemporáneos o situaciones actuales de la vida real, es decir, se presenta en el marco de la vida cotidiana y como solución de problemas rutinarios. En este caso, existe una gran posibilidad de 55 identificación personal con el asesino, con la víctima o con ambos . La televisión, por último, tiene un impacto mucho mayor, porque, a diferencia del cine, los niños tienen fácil acceso a la misma, y su poder persuasivo sobre ellos es muy grande. Todo ello ha forzado a las cadenas de televisión americanas a limitar voluntariamente los programas violentos en ciertas horas de audiencia predominantemente infantil. Por las consecuencias negativas que los anuncios y programas de televisión pueden tener para la salud, es conveniente que haya un cierto control del estado a través de la legislación correspondiente. Pero debemos tener en cuenta que cualquier legislación que limite la libertad de expresión, limita de alguna forma la libertad individual. Por esto es mejor no abusar de esta posibilidad, y centrar el esfuerzo en la educación de los dirigentes de televisión, para que ellos mismos autocensuren sus programas o soliciten asesoramiento de los servicios de salud. Uno de los objetivos de los programas nacionales de educación sanitaria es promocionar la educación sanitaria a través de los medios de difusión, y controlar en lo posible que los mensajes «relacionados con la salud» sean lo menos dañinos posible. En la televisión, el mensaje de educación sanitaria puede transmitirse a la población mediante spots de propaganda e información sanitaria, entrevistas, sesiones de discusión, películas documentales, programas específicos de edu61,62,63 cación para la salud, y películas arguméntales con mensaje sanitario .


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Spots de propaganda e información sanitaria en los espacios de anuncios Los anuncios en televisión tienen la ventaja sobre los otros medios de lo 47 que los psicólogos llaman «psicología de la atención» . El televidente se ve sometido a la inercia psicológica, lo que hace que sea más probable que continúe viendo el programa durante el espacio de anuncios, y no que cambie a otro programa. En la radio, por el contrario, en especial cuando la escucha un conductor en el automóvil, no se da este fenómeno, y lo más probable es que el radioyente cambie a otra emisora al escuchar los primeros anuncios. Como en la radio, los spots de televisión son cortos, por lo que es conveniente que sean repetidos para lograr con facilidad la reexposición al mensaje. Los spots televisivos se utilizan con gran profusión en los programas informativos de sensibilización y concienciación, junto con las vallas publicitarias, los carteles y las cuñas radiofónicas. Entrevistas Son útiles para tratar un tema de actualidad, en especial si el entrevistado es conocido por el gran público y, en consecuencia, goza de prestigio y credibilidad entre los televidentes. Sesiones de discusión El público puede conocer las ideas concordantes o discordantes de diversas personalidades. Se utilizan más para debates políticos, ideológicos o científicos que para educar en salud a la población. Tanto en las sesiones de discusión como en las entrevistas, es muy importante el rol educativo pasivo (como modelo o ejemplar) del personaje o personajes que aparecen en la pantalla. Es importante que aparezcan pulcramente vestidos y que se abstengan de fumar o de tomar alcohol durante el período de tiempo que aparezcan en pantalla. Películas documentales Siempre es conveniente complementarlas con los comentarios adecuados. Hoy en día, prácticamente todos los programas de educación de adultos que se transmiten en horas de baja audiencia (televisión educativa), son programas grabados en película o en video. Las películas y el video educativos son muy útiles, porque permiten efectuar demostraciones prácticas para los televidentes. Estas demostraciones son especialmente útiles para temas de alimentación y nutrición, primeros auxilios, etc. Las demostraciones también pueden hacerse en directo, pero, en general, se prefiere grabarlas previamente en película o video.

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Programas específicos de educación sanitaria Han proliferado mucho en los últimos años en nuestro país («más vale prevenir», en TV-1; «Curarse en salut», en TV-3). Son programas que tratan un tema específico a base de entrevistas, películas o videos con voz en off, dibu jos, etc. Se emiten en las horas de máxima audiencia y han tenido gran aceptación de público. Su principal inconveniente es que, a veces, por necesidades de programación o por presiones de personas interesadas (Instituciones o médicos famosos) tratan temas de divulgación, poco educativos, que sólo son de interés para un sector de la población o que son demasiado clínicos y poco preventivos. Películas arguméntales con mensaje sanitario Los seriales médicos que con gran abundancia prodigó hace unos años la televisión americana y exportó a todos los países del mundo, hay que reconocer que han sido muy nocivos para la educación sanitaria. En general, en estos seriales, las «situaciones médicas» que presentaban estaban muy lejos de la realidad (médicos especialistas en todas las materias, cirujanos que un día operaban un corazón y otro un cerebro, etc.). Un punto importante a destacar es que no hay que desaprovechar las posi bilidades que ofrecen los protagonistas de los seriales televisivos como «ejemplares» o «modelos». En este sentido, hemos de reconocer que la televisión americana ha sido pionera en este punto. Humphrey Bogart salía en pantalla fumando cigarrillos y bebiendo alcohol, J.R. Ewing y los demás protagonistas de las serie actuales americanas ya no fuman nunca, pero siguen be biendo alcohol. Esto significa que la población americana está ya cocienciada y sensibilizada por el problema sanitario del tabaco, pero todavía no lo está por el del alcohol.

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VIII La educación sanitaria en la escuela

INTRODUCCIÓN El campo de acción de la educación para la salud o educación sanitaria, es toda la comunidad. Toda persona, cualquiera que sea su edad y las circunstancias de su vida personal, familiar y social, puede y debe beneficiarse de la educación sanitaria. Sin embargo, como las circunstancias y las necesidades de los distintos individuos y grupos sociales que componen la comunidad no son uniformes, y los objetivos a lograr a veces son diferentes, las acciones de educación sanitaria se suelen dirigir a grupos o ámbitos concretos de actuación. Uno de estos ámbitos es la escuela, y su objetivo es la educación sanitaria de los escolares. En la escuela se actúa sobre individuos en fase de formación física, mental y social, los cuales, en función de su edad, no han podido adquirir todavía formas de comportamiento insanas, y, además, son muy receptivos al aprendizaje de conocimientos y a la asimilación de hábitos. La escuela, factor trascendente en la cultura de los pueblos, posee, además, la ventaja adicional de desarrollar una acción extensa en todo el país, ya que por ella pasan, por lo menos en teoría, todos los niños del país. Ningún programa de educación sanitaria puede aspirar a ser tan extenso como el de educación sanitaria en la escuela. Todo ello hace de la escuela un lugar ideal para la educación en salud, de la misma forma que lo es para la educación general y de los escolares el grupo social más receptivo de los de la comunidad. La salud debe aprenderse en la escuela igual que las demás ciencias sociales. Así lo han reconocido las organizaciones internacionales relacionadas con la salud y la educación. Por ejemplo, la recomendación conjunta de la U NESCO y la Oficina Internacional de Educación, n° 63 de 14 de Julio de 1967, dirigida a los Ministerios de Educación y de Salud de los diferentes países, establece: «Que una Educación Sanitaria adecuada a la edad, a las necesidades e intereses de los alumnos, práctica primero y después práctica y teórica, sea dada por los maestros en colaboración con los correspondientes servicios de Salud Escolar; que los programas, los métodos y las técnicas de esta educación sean determinados por acuerdo entre las diferentes autoridades interesadas (autoridades de Salud y de Educación). En la misma línea de pensamiento, el Dr. Candau y el Sr. Maheu, Directores Generales de la O.M.S. y de la UNESCO, formularon la siguiente declaración en 1966, al presentar el

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libro del1 profesor Turner «Planificación de la Educación Sanitaria en las Escuelas» : «la O.M.S. y la UNESCO en su calidad de organismos especializados que se ocupan de la Salud y de la Educación respectivamente, consideran que la Educación Sanitaria es una parte importante de la educación general, y un medio de promover la Salud». En el mismo sentido se han pronunciado numerosos organismos o instituciones sanitarias de diferentes países, recomendando a sus Gobiernos la puesta en marcha o la mejora de los programas de educación para la salud en la escuela. Así, por ejemplo, recientemente, el Comité de Salud Escolar de la Ame2 rican Academy of Pediatrics ha efectuado una recomendación dirigida a las autoridades de salud y de educación federales, estatales y locales, de U.S.A., para que reafirmen su apoyo a la Educación Sanitaria en la escuela, desde el jardín de infancia hasta el nivel más alto de escolaridad. Esta recomendación tiene mayor significado por tener lugar en un país como Norteamérica, en el que ya desde hace más de 40 años se viene efectuando educación para la salud en todas las escuelas. Una recomendación similar fue efectuada por el grupo de trabajo sobre educación sanitaria del consumidor de la National 3Conference on Preventive Medicine, que tuvo lugar en Washington en 1975 .

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA La educación en salud del escolar tiene por finalidad inculcarle actitudes, conocimientos y hábitos positivos de salud, que favorezcan su crecimiento y desarrollo, el fomento de su salud y la prevención de las enfermedades evitables de su edad. Además, debe intentar responsabilizar al niño de su propia salud y prepararle para que, al incorporarse a la comunidad general al salir de la escuela, adopte un régimen o estilo 4de vida lo más sano posible que favorezca la consecución de la salud positiva . En definitiva, la educación sanitaria en la escuela ha de pretender tres ob1 jetivos básicos : Desarrollo de las actitudes e ideales que motiven a cada individuo a obtener el mayor grado posible de salud y bienestar. Adquisición de los conocimientos necesarios para la promoción y protección de la salud. Establecimiento de los hábitos y prácticas esenciales para la salud. Estos tres objetivos básicos no son independientes, sino que están interrelacionados. Cada uno de ellos sirve de vehículo para los demás, es decir, el desarrollo de uno de ellos promueve indirectamente la consecución de los demás, aunque lo ideal es promoverlos conjuntamente, incidiendo especialmente en el más 4asimilable a cada edad, de acuerdo con el desarrollo psicomotor del niño . Existe evidencia, según Anderson 5 de que sin las actitudes apropiadas se hace poco uso de los conocimientos de salud, y, a menos que los conocimien-

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA

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tos de salud se pongan en práctica y se transformen en hábitos, el resultado de la educación sanitaria es mínimo. En los niños pequeños, la educación en salud debe pretender inculcar fundamentalmente hábitos, pero también actitudes. En la salud del niño influye principalmente lo que hace más que lo que sabe. Por ello, la educación sanitaria en los niños pequeños debe basarse fundamentalmente en la conducta, inculcándoles los hábitos higiénicos fundamentales aún antes de que tengan la edad suficiente para comprender los hechos científicos en que descansan. A los niños mayores (cuatro últimos cursos de E.G.B. y B.U.P.) se les instruirá sobre las bases teóricas de los hábitos adquiridos, con lo cual se reforzará su conducta positiva de salud. Además se les incorporarán conocimientos y actitudes nuevos que sean el fundamento de un régimen o estilo de vida sanos en su vida futura en la comunidad.

LA MOTIVACIÓN EN LA EDUCACIÓN SANITARIA DEL NIÑO La motivación es muy importante para la educación sanitaria del niño, como lo es en el adulto. La motivación hace que el mensaje transmitido o comunicado se convierta en actos o hábitos de salud. Lo que hace la motivación, es establecer un vínculo entre los conocimientos y la acción. En el campo de la educación para la salud, la comunicación tiene una función diferente de la que cumple cuando se trata simplemente de transmitir informaciones o enseñar ciencias no conductuales (geografía, matemáticas, etc.). La finalidad de la educación sanitaria es influir los comportamientos de los individuos y de los grupos en sentido positivo en relación con la salud. En este campo, es, pues, necesario, no solamente que los educandos comprendan el mensaje, sino también que queden convencidos de su veracidad e im portancia, y en tercer lugar que el mensaje suscite una acción positiva de su parte (comportamiento). En estas dos últimas fases, es fundamental la motivación. Las motivaciones y estímulos que1 fomentan hábitos de vida sana en el niño varían según la edad. Según Turner , en los niños pequeños el deseo de crecer es el más importante. Debemos, pues, relacionar esta motivación con los há bitos que queramos inculcar. Otras motivaciones, que tienen mayor o menor importancia según la edad del niño, son las siguientes: — Deseo de hacer lo que hacen las personas mayores — Deseo de sentirse útil en la escuela y en el hogar — Deseo de merecer la aprobación del grupo social (grupo escolar, grupo familiar) — Deseo de ver que se aprecia el resultado de sus esfuerzos — Deseo de imitar a los que admira (maestro, compañeros mayores, padres, hermanos mayores) — Deseo de tener buena presencia — Deseo de lograr éxito en los estudios — Deseo de participar con éxito en los juegos y en los deportes

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— Deseo de adquirir diversas habilidades — Deseo de ganar en los concursos o competiciones con otros niños o de batir su propio récord — Deseo de llegar a ser un buen ciudadano. Todas estas motivaciones no son sino reflejos diversos del deseo fundamental del ser humano de que se le reconozcan sus méritos personales. El maestro, en su acción educativa, debe tener en cuenta todas estas motivaciones, al transmitir mensajes de salud a los niños.

AGENTES DE EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA El maestro es el agente fundamental de educación en salud en la escuela. Mientras en la primera infancia toda la responsabilidad de la educación del niños recae en los padres, a partir de la entradaMde aquel en la escuela, un nuevo personaje la comparte con ellos: el maestro . A él compete la parte más im portante del programa de educación sanitaria en la escuela, que es la enseñanza de la salud. También le corresponde promover que las experiencias educativas derivadas del contacto del niño con un medio ambiente escolar sano y de la vida sana en la escuela sean lo más beneficiosas posible. Para ello debe vigilar las condiciones de higiene y seguridad de la escuela y las prácticas del niño durante la jornada escolar. Por último debe promocionar la educación sanitaria mediante las relaciones entre la escuela, la familia y la comunidad. Los hábitos higiénicos del maestro son de mucha importancia e influyen notablemente en la conducta de los alumnos en materia de salud (rol educador pasivo o ejemplar del maestro). El niño es un imitador por naturaleza y observa constantemente a su maestro. Por ello es importante que los maestros extremen su limpieza e higiene personal, vayan correctamente vestidos y peinados, y no muestren en la escuela ningún hábito insano. También es muy importante que el maestro promocione la educación sanitaria positiva en la escuela. La educación en salud debe ser en lo posible positiva y no negativa. El maestro debe insistir en lo que se ha de hacer, más que en lo que se debe evitar. Debe felicitar a menudo al niño que adopta hábitos positivos, más que recriminar a los que se retrasan en su adquisición. El médico y la enfermera escolar (equipo médico-sanitario en la escuela) también son agentes de educación sanitaria para el niño. La importancia de estos agentes varía según el mayor o menor desarrollo del programa de salud escolar y6 la mayor o menor permanencia en la escuela del equipo médicosanitario . Algunas escuelas americanas tienen médicos a «part time» y enfermeras a «full time». En estos casos,15su labor educativa es muy importante por la continuidad con que se realiza . En nuestro medio, los equipos médicosanitarios en la escuela sólo se desplazan a la misma para la práctica de los exámenes en salud o para el control de cualquier contingencia epidemiológica que se presente. Aunque sólo se practican tres veces en la vida escolar del niño (1.°, 5.° y 8.° de E.G.B.), los exámenes de salud son motivo de fecundas experiencias que se prolongan en la familia cuando recibe la carta circular infor-


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mativa sobre los resultados de estos exámenes, en la que se señalan las anomalías valorables encontradas y se recomienda su control por el especialis4 ta correspondiente . De la misma forma, la presencia del médico en la escuela con ocasión de un brote de enfermedad transmisible (pediculosis, por ejemplo) será una experiencia que el niño no olvidará.

EL PROGRAMA DE EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ESCUELA El programa de educación sanitaria en la escuela es el conjunto de experiencias y actividades escolares organizadas que contribuyen a la educación en salud de los alumnos. Durante los años escolares, los niños tienen muchas y variadas experiencias relacionadas con la salud, tanto1 dentro como fuera de la escuela, que contribuyen a la educación sanitaria . Las experiencias en la escuela tales como los contactos con el servicio médico escolar o los derivados de un medio ambiente saludable y la práctica de una vida sana en la escuela, contribuyen a la educación sanitaria, y su efecto beneficioso o nocivo está en relación con la calidad de estas dos parcelas del programa escolar. Las experiencias extraescolares, tales como las recomendaciones y cuidados en el hogar (generalmente por la madre), la enfermedad de algún miembro de la familia, las visitas al médico o al dentista, la lectura de periódicos o revistas, los programas de radio o televisión sobre problemas de salud, pueden ser beneficiosos o nocivos según el grado o nivel de educación sanitaria de la comunidad. Ambos grupos de experiencias (intra y extraescolares), aun siendo importantes, no son suficientes. Si las actitudes, hábitos y conocimientos de salud sólo tuvieran este origen, serían inadecuados, como señala Anderson 5, ya que la información adquirida con estas experiencias tiende a ser aislada e incompleta, y la falta de integración tiende a disminuir su valor educativo. Para las necesidades de la vida diaria, se necesita un cuerpo integrado y comprensivo de doctrina aprendido en la escuela en forma de enseñanza formal, que es lo que constituye la enseñanza de la salud. De estas consideraciones, se desprende que el programa de Educación Sanitaria debe comprender las siguientes cuatro parcelas o apartados: 1. La educación sanitaria por medio de los servicios médicos sanitarios en la escuela. Es el conjunto de experiencias educativas derivadas del contacto de los alumnos con el personal y servicios sanitarios de la escuela. 2. La educación sanitaria mediante la vida sana en la escuela. Son las experiencias educativas derivadas del contacto del alumno con un medio ambiente escolar sano, y de la práctica de una vida sana en la escuela.

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3. La educación sanitaria mediante las relaciones entre la escuela, la familia y la comunidad. Si existe una estrecha relación entre la familia, la escuela y la comunidad, el niño puede beneficiarse en el hogar de las experiencias educativas derivadas de los contactos de la familia, en especial de la madre, con los maestros y personal sanitario de la escuela. Este es un apartado fundamental de la educación sanitaria en la escuela, ya que, cuando el maestro y los padres preconizan prácticas higiénicas contradictorias, o cuando el hogar rechaza las recomendaciones educativas de la escuela, la educación sanitaria pierde todo su valor. 4. La educación sanitaria mediante la enseñanza de la salud en la escuela. Es la educación derivada del aprendizaje de conocimientos, actitudes y há bitos de salud en forma de enseñanza formal de la salud. Los tres primeros apartados constituyen lo que podríamos llamar educación sanitaria informal. Los agentes son el personal sanitario de la escuela y el maestro. El cuarto apartado o enseñanza de la Salud es la educación formal. Es la actividad educativa propia de la escuela, y el agente único y fundamental es el maestro. A continuación no ocuparemos con más extensión de cada uno de estos apartados.

LA EDUCACIÓN SANITARIA POR MEDIO DE LOS SERVICIOS MEDICO-SANITARIOS EN LA ESCUELA El contacto de los alumnos con el personal sanitario de la escuela, es fuente de instructivas experiencias educativas sobre los medios de prevenir las enfermedades y sobre la clase de asistencia que pueden darles los médicos y las enfermeras, los dentistas y otros profesionales sanitarios. Los siguientes ejemplos son demostrativos: Exámenes de salud Los alumnos se acostumbrarán a ser reconocidos estando sanos y adquirirán el hábito de seguir sometiéndose a ellos al llegar a la edad adulta. Además, al realizar estos exámenes, los médicos y enfermeras pueden dar consejos instructivos a los alumnos, especialmente sobre los problemas detec7 tados (obesidad, caries, etc.) . La carta circular enviada a los padres comunicando el resultado de los exámenes y recomendando la corrección de las anomalías valorables, es otra forma de hacer educación sanitaria. La prevención y control de las enfermedades infecciosas La aparición de una enfermedad infecciosa en la clase, y las medidas preventivas tomadas por el médico, son fuente de experiencias prácticas que el niño no olvidará.


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La aplicación de una vacunación masiva en la escuela, tendrá el mismo efecto (por ejemplo, la vacunación contra la rubéola de las niñas de 11 años). Primeros auxilios La estancia en la enfermería para recibir los primeros auxilios en caso de accidente o enfermedad, es una experiencia altamente educativa para el niño, tanto si el que le atiende es el personal sanitario, como si es el maestro. En general, todos los contactos de los alumnos con el personal sanitario y con los servicios médico-sanitarios de la escuela, constituyen instructivas ex periencias de salud, y el personal a todos los niveles debería esforzarse para que así sea.

LA EDUCACIÓN SANITARIA MEDIANTE LA VIDA SANA EN LA ESCUELA El medio ambiente escolar saludable y la vida sana en la escuela, además de ser fundamentales para la salud del niño, contribuyen a desarrollar hábitos positivos de salud en la medida en que el alumno vive en un ambiente sano, donde lleva un régimen de vida higiénico, y donde prevalecen unas relaciones personales adecuadas. Ambiente sano y seguro Si el niño dispone de servicios de saneamientos adecuados, aprenderá a hacer buen uso de ellos, lavándose las manos antes y después de comer y después de utilizar el W.C. Un comedor que reúna las óptimas condiciones higiénicas, contribuirá al establecimiento en el niño de hábitos higiénicos en alimentación y nutrición, valorando la limpieza de los vasos y demás utensilios de comida, y absteniéndose de beber en el vaso de un compañero, por ejemplo. El mantenimiento de un ambiente escolar seguro, tanto en las aulas y pasillos como en los campos de deportes, le hará comprender la importancia de las medidas de seguridad, adquiriendo al mismo tiempo responsabilidad en su mantenimiento, que se manifestará, por ejemplo, retirando piedras de los patios, no tirando ningún objeto en los pasillos que puedan hacer resbalar a sus compañeros, etc. Vida sana en la escuela La escuela ha de servir para establecer relaciones personales favorables a la salud mental del niño, que le den la impresión de que forma parte de un gru po, de que se cuenta con él y se le aprecia. Las buenas relaciones personales hacen de la clase un lugar de ambiente cordial, grato e interesante. Mediante una vida sana en la escuela, el niño se acostumbra a disfrutar de un ambiente limpio, seguro y agradable, a ajustarse a un horario sano y a mantener buenas relaciones sociales. Más tarde, cuando tenga edad para ello, comprenderá la importancia que estos elementos tienen para la salud y los practicará en su vida en la comunidad.

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LA EDUCACIÓN SANITARIA MEDIANTE LAS RELACIONES ENTRE LA ESCUELA, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD Las experiencias educativas del alumno no se limitan a la escuela, sino que se adquieren también en el hogar y en la comunidad. La escuela y la comunidad contribuyen a la educación sanitaria del niño en edad escolar. Por ello son muy importantes las relaciones entre estos estamentos, ya que cuando el maestro y los padres preconizan conductas de salud contradictorias o cuando el hogar rechaza las recomendaciones de4,8la escuela, se crea una situación que no permite obtener resultados positivos . Por ello es muy importante que al mismo tiempo que se enseña salud en las escuelas, se eduque en salud a los padres y adultos en la comunidad, por lo menos en aquellos países como el nuestro, en que los conocimientos y hábitos de salud de la población adulta no son todo lo perfectos que sería de desear. Los contactos con los maestros o el personal sanitario en forma de entrevistas, son sumamente útiles para educar a los padres en beneficio de sus 4 hijos . Una medida de control de una enfermedad transmisible (por ejemplo, pediculosis o meningitis meningocócica) puede ser el vehículo para estos contactos. También son muy útiles las charlas efectuadas en la escuela dirigidas a los padres de los alumnos, escogiendo como tema aquellos problemas de salud que la experiencia diaria demuestra no son bien comprendidos por ellos y en relación con los cuales tienen actitudes, conocimientos o hábitos insanos o peligrosos para la salud de sus hijos. Un ejemplo de educación sanitaria a través de las relaciones entre la escuela, la familia y la comunidad es la que viene realizando desde hace tiempo el Instituto Municipal de Higiene de Barcelona, mediante charlas efectuadas en la escuela dirigidas a padres de familia con niños en edad escolar 4.

LA EDUCACIÓN SANITARIA MEDIANTE LA ENSEÑANZA DE LA SALUD EN LA ESCUELA La educación sanitaria mediante la enseñanza de la salud en la escuela, tiene por objeto inculcar, en forma de enseñanza formal, actitudes, hábitos y conocimientos que capaciten al alumno para cuidar de su propia salud y la de sus semejantes. De la misma forma que el alumno aprende en la escuela los conocimientos científicos y hábitos sociales que le permitirán enfrentarse a los problemas de la vida en la comunidad, también debe aprender y adquirir los conocimientos y hábitos higiénicos que le permitirán alcanzar el mayor grado posible de salud física, mental y social. Según Anderson5, al planificar el programa de enseñanza de la salud, de ben tenerse en cuenta los siguientes principios:


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El programa debe establecerse como una materia específica que abarca un área concreta de instrucción dentro del plan de estudios. Su objetivo debe ser el desarrollo de actitudes, hábitos y conocimientos en relación con la salud. Debe adaptarse al grado de desarrollo físico y psicológico del niño (gradación de la enseñanza). Su contenido debe ser comprensivo, es decir, debe reflejar las necesidades de la salud de los alumnos, de la familia y de la comunidad. Siempre que sea posible, se recurrirá a la correlación e integración de la salud con otras materias del curso, lo cual constituirá un complemento, pero no un sustituto de la enseñanza formal de la higiene. Deberá evaluarse la eficacia del programa en función de la consecución de los objetivos fijados para el mismo. La instrucción en salud, como cualquier otra materia del curso escolar, requiere un presupuesto adecuado que permita disponer de: Un programa escrito cuidadosamente organizado, un amplio suministro de libros y materiales, clases y equipamientos adecuados a los distintos métodos de enseñanza utilizados, tiempo suficiente para alcanzar los objetivos de la instrucción y profesores preparados e interesados en la instrucción en salud.

1. LOS OBJETIVOS DE LA ENSEÑANZA DE LA SALUD EN LA ESCUELA

De acuerdo con TURNER 1, en términos generales la escuela ha de procurar inculcar a los alumnos: 1) Actitudes, creencias e ideales que fomenten en ellos: La observancia voluntaria de las normas de higiene. El deseo de gozar de la mejor salud posible. Satisfacción en el cumplimiento de las prácticas higiénicas. La voluntad de asumir las obligaciones que les incumben en materia de higiene. La convicción de que la salud es un medio de gozar de la vida con plenitud, y que las prácticas higiénicas mantienen y mejoran la salud. 2) Buenos hábitos higiénicos en los siguientes aspectos: Régimen de vida en general. Equilibrio afectivo. Nutrición. Actividad física sana y recreativa. Utilización racional de los servicios médicos y paramédicos. Medios de evitar las enfermedades e infecciones. Participación en las actividades destinadas a conservar y mejorar la salud de la comunidad.

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3) Los conocimientos básicos requeridos sobre: Las funciones corporales. La higiene mental y las relaciones psicosomáticas. Los principales peligros que amenazan la salud. La conservación de la salud en las personas, la familia y la comunidad. El carácter de los servicios de Salud Pública. Según el nivel o grado escolar en que esté 5el niño, varía la importancia que se debe dar a cada uno de estos tres objetivos . En efecto, estudios en psicología y en educación sugieren que en ciertos estadios de desarrollo el niño está más preparado para adoptar hábitos, en otros para desarrollar actitudes e ideales, y en otros para adquirir conocimientos. Así, por ejemplo, según Anderson y Creswell, en los niños de 6-9 años, ambos inclusive (primeros 4 años de E.G.B.), los mejores resultados se obtienen poniendo especial énfasis en la adquisición de hábitos a través de las diversas experiencias de la escuela relacionadas con la salud. Las actitudes se desarrollarán secundariamente. Los conocimientos que el niño adquiere son frecuentemente incidentales relacionados con las prácticas que el alumno experimenta. En los años 5.º y 6.º de E.G.B. (10, 11 años), el énfasis debe ser puesto en el desarrollo de las actitudes, y en segundo lugar de los hábitos en relación con la salud. En estas edades 10, 11 años, el niño es muy impresionable y las actitudes se adquieren rápidamente. Por ello es importante que los maestros lo tengan en cuenta, ayudando a los alumnos de estas edades a adquirir las deseables actitudes en relación con la salud. Los hábitos ya formados en el período anterior serán reforzados y ampliados. Al mismo tiempo se desarrollarán conocimientos que sean el soporte de las actividades y prácticas ya adquiridas. En 7. ° y 8. ° de E.G.B. (12 y 13 años), el énfasis relativo debe establecerse sobre actitudes, conocimientos y hábitos, por este orden. En este momento, los hábitos y prácticas en relación con la salud ya suelen estar totalmente establecidos. El idealismo de los niños de esta edad permite que acepten y reconozcan los ideales en relación con la salud, lo que permite el desarrollo de nuevas actitudes. Los conocimientos ya son más importantes en esta edad, y ayudan a comprender el significado de los conceptos de salud. En los años de Bachillerato (B.U.P.), 14, 15 y 16 años,los hábitos y actitudes previamente formados deberán ser reforzados por el adecuado conocimiento científico. En este estadio es importante conocer no sólo el «qué», sino también el «cómo» y el «porqué» de los conceptos relacionados con la salud. El convencimiento de que sus hábitos y actitudes son científicamente correctos, cimentará la instrucción en salud de los estudiantes y les asegurará la adecuada preparación para tomar las necesarias decisiones sobre su salud. 5 En el esquema de Anderson y Creswell , que se presenta en el cuadro n.° 12, se sintetizan los conceptos que acabamos de desarrollar.


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CUADRO N. ° 12 Importancia relativa de los objetivos básicos de la instrucción en salud en los distintos niveles de escolaridad

2.

EL CONTENIDO Y LA GRADACIÓN DE LA ENSEÑANZA 4,5,9,10

El contenido del curriculum de la enseñanza de la salud debe ser comprensivo, es decir, reflejar las necesidades de salud de los alumnos, de la familia y de la comunidad. Los problemas sanitarios y los hábitos de salud nocivos o ausentes son distintos en las diferentes comunidades. Por ello los maestros deben adaptar los programas generales elaborados por las autoridades de Salud y de Educación a las necesidades específicas de la comunidad en que trabajan. Por ejemplo, en ciertas áreas rurales puede que sea conveniente incidir especialmente en la higiene personal, alimentación y nutrición y enfermedades transmisibles de fuente de infección animal (zoonosis) propias de la zona. En ciertas áreas ur banas industrializadas y de alto nivel de renta, por el contrario, puede que la higiene personal y la alimentación higiénicamente correcta se hayan convertido ya en hábitos sociales y no sea necesario insistir mucho sobre estos tópicos en la escuela. En estas zonas puede ocurrir que sea una necesidad imperiosa la educación en relación con las drogas causantes de dependencia, salud ambiental, salud mental, etc. El curriculum debe adaptarse, además, al grado de desarrollo físico y psíquico del niño (gradación de la enseñanza). Aunque muchos tópicos son comunes a todas las edades escolares, la enseñanza debe ser progresiva y adaptada a la capacidad de aprendizaje y comprensión del niño, teniendo en cuenta lo dicho antes de la receptividad específica para actitudes, conocimientos y há bitos de las distintas edades de la infancia. Por último, ciertos ítems son específicos de determinadas edades. Un niño en los primeros años de E.G.B. debe realizar el aprendizaje de los hábitos básicos (limpieza y aspecto personal, actividad física, sueño, reposo, relajación, salud dental, etc.). En los años de B.U.P., estos hábitos ya se habrán adquirido, incluidos los conocimientos científicos que les sirven de soporte, por lo que ya no será necesario insistir en ellos. En estas edades, en cambio, es cuando se debe efectuar la educación para la vida sexual, familiar, drogas, utilización correcta de los servicios de salud, prevención de enfermedades venéreas, etc. Los grandes temas de este curriculum en nuestro país podrían ser los si9,10 siguientes: (Tomados de Willgoose y adaptados a nuestro país por el autor): 1.°, 2.°, 3." y 4.° de E.G.B. Limpieza y aspecto personal

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Actividad física, sueño, reposo y relajación Alimentación, nutrición y crecimiento Salud dental Estructura y funciones del cuerpo humano Prevención y control de las enfermedades Prevención de accidentes, seguridad y primeros auxilios Salud mental Salud ambiental 5.°, 6.°, 7." y 8." de E.G.B. Limpieza y aspecto personal Actividad física, sueño, reposo y relajación Alimentación, nutrición y crecimiento Salud dental Estructura y funciones del cuerpo humano Prevención de accidentes, seguridad y primeros auxilios Salud mental Salud ambiental Sexo y familia Alcohol, Tabaco y drogas 1.°, 2.º y 3.º de B.U.P. Actividad física, sueño, reposo y relajación Alimentación, nutrición y crecimiento Salud dental Prevención y control de enfermedades Prevención de accidentes. Seguridad Salud mental Alcohol Tabaco Drogas Educación para la vida familiar y sexual Salud ambiental Uso correcto de los servicios de salud. La plasmación a nivel operativo de la enseñanza de estos temas, es otra de las tareas del maestro, el cual elegirá los métodos pedagógicos más adecuados. 5 Anderson y Creswell aconsejan establecer una asignatura específica de Salud a partir de 7.° de E.G.B., cuando la adquisición de conocimientos tiene ya cierta importancia. Si no se hace así, se puede incluir los tópicos de salud en otras áreas del programa (ciencias naturales, ciencias sociales, etc.). También es conveniente efectuar, siempre que sea posible, la educación correlacionada con otras asignaturas que tengan relación con la salud. En especial 4 Anderson y Creswell recomiendan incorporar mensajes de salud en las siguientes materias:


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Educación física La educación física ofrece muchas posibilidades de subrayar la importancia del ejercicio físico, la aptitud necesaria para dirigir un grupo, buena utilización del tiempo libre, la necesidad de abstenerse del tabaco, alcohol y drogas para participar en los concursos deportivos, así como la relación que existe entre la buena educación y la capacidad deportiva, las normas de seguridad en los deportes, etc. Biología En ella se estudian los procesos vitales del organismo basándose en la estructura del cuerpo humano. El alumno también adquiere nociones sobre elementos nutritivos, insectos como vehículos de infección, la ecología de las plantas o animales útiles para el hombre, etc. Física

Pueden darse nociones de higiene con ocasión del estudio de la temperatura, humedad, ventilación y calefacción, peligros de la electricidad, etc. Química Pueden darse nociones de contaminación ambiental, medicamentos, cosméticos, etc. Ciencias sociales Problemas de salud que pueden tratarse dentro de las ciencias sociales son los siguientes: Atención médica, higiene del trabajo, administración sanitaria, problemas de la seguridad y responsabilidad cívicas, etc. Economía doméstica Es de gran utilidad para la Educación Sanitaria, ya que se enseñan aspectos como la conservación de los alimentos, dietética, cualidades de las diferentes prendas de vestir en relación con la salud, etc. El Comité de Expertos que ha elaborado el «Projecte de Programa d'Educació Sanitària a l’Escola de la Generalitat de Catalunya» acordó no establecer ninguna materia específica para la enseñanza de la salud en la escuela, considerando que es preferible integrar la enseñanza de la salud con otras materias del curriculum ". 3.

LOS MÉTODOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA MEDIANTE LA ENSEÑANZA DE LA SALUD EN LA ESCUELA

En la enseñanza de la salud en la escuela son de aplicación los mismos métodos que se utilizan en la pedagogía en general. A las autoridades educativas corresponde la recomendación de los métodos pedagógicos a emplear en los

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distintos niveles de escolarización. Aquí sólo vamos a reseñar los más utiliza1,4,5 dos en la enseñanza de la salud . La enseñanza «ocasional» Es útil en todos los niveles, pero especialmente en la escuela primaria. En la vida diaria de los alumnos, se dan multitud de situaciones que se prestan a la enseñanza ocasional. Esta enseñanza puede consistir en una sim ple observación hecha a un alumno, o puede ser una actividad que interese a toda la clase. La aparición de una enfermedad contagiosa en la escuela, la comida en la escuela, el accidente ocurrido a un niño, los hábitos de higiene y limpieza personal o cualquier hecho relacionado con la salud que haya acontecido en la escuela o en la colectividad local, puede ser aprovechado para la enseñanza ocasional. La clase o exposición oral Es el método propio de la enseñanza cuando el curriculum se estructura en asignatura, o sea, en la enseñanza secundaria. Las clases deben ir siempre seguidas de coloquios para aclarar los puntos oscuros que no hayan sido suficientemente comprendidos. La clase puede completarse con ayudas audiovisuales (pizarras, franelogramas, filminas, diapositivas, e incluso películas). La discusión en clase Facilita la comunicación de las ideas y conceptos y estimula la comprensión. El maestro hace de director y moderador del grupo, y procura que se llegue a conclusiones concretas. Durante la discusión, el maestro debe procurar que participen todos los alumnos, no menospreciar ninguna opinión y hacer que se rectifique cualquier idea falsa. Son especialmente útiles en los niños mayores. Las demostraciones Es un método muy útil en la enseñanza de la salud. La limpieza de las manos, el cuidado de los dientes, la preparación de los alimentos, los primeros auxilios y respiración boca a boca pueden beneficiarse de las demostraciones que haga el maestro a los alumnos. Los alumnos pueden colaborar muchas veces en estas demostraciones (cuidados dentales, limpieza de manos). Otras veces se utilizarán elementos naturales (alimentos) o modelos (respiración boca a boca). Las exposiciones Pueden montarse en la propia clase o en la escuela para todos los alumnos. Los temas más tratados son los alimentos y la nutrición, la higiene dental, los primeros auxilios y las normas de seguridad. Algunos Departamentos Locales de Salud americanos tienen montadas ex posiciones permanentes para que las visiten todos los escolares de su distrito.


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Las excursiones Los niños pequeños pueden visitar explotaciones agrícolas, mercados, jardines zoológicos, etc. Los mayores, hospitales, centros de salud, estaciones de depuración de aguas, etc. Antes de la visita se instruirá a los alumnos sobre lo que podrán ver y aprender, y después debe organizarse una sesión de discusión sobre el tema al llegar a la escuela. Las conferencias y charlas Su utilidad para la enseñanza de la salud en la escuela es limitada. Pueden ser utilizados estos métodos directos para educar a los niños mayores en temas que escapan a la capacidad del maestro. Entonces puede invitarse a un especialista en la materia, que acudirá al colegio para dar la charla o conferencia. El tema escogido debe ser de interés para los alumnos (por ejemplo: cam bios en la pubertad, educación sexual, economía doméstica, etc.). Es conveniente organizar un coloquio al final de la charla. De todas formas, este método educativo debe ser excepcional. El agente de educación sanitaria, mediante la enseñanza de la salud en la escuela, debe ser el maestro y su formación debe ser la adecuada para que esté capacitado para ofrecer a sus alumnos una enseñanza comprensiva, es decir, que incluya todos los temas de salud de interés para ellos, para la familia y para la colectividad. Enseñanza por compañeros Un enfoque educativo de reciente adquisición12,13,14.15,16 es el que utiliza las presiones del grupo y los líderes en sentido positivo («Youth to youth programs», «Health education by children for children», «Peer teaching»). Se trata de que los niños mayores eduquen a los más pequeños en un tema determinado. Para esta tarea de «instrucción por compañeros» es necesario utilizar a los líderes que tengan más influencia entre los grupos de la escuela. Como es lógico, estos líderes deben ser «ejemplares» por su conducta de salud (no pueden ser fumadores si han de educar a sus compañeros sobre este tema de salud). 4.

LA EVALUACIÓN DE LA ENSEÑANZA DE LA SALUD EN LA ESCUELA

La enseñanza de la salud en la escuela debe ser evaluada lo mismo que cualquier otra acción sanitaria. En educación para la salud, la evaluación de los programas suele hacerse investigando los conocimientos, actitudes y hábitos positivos de salud adquiridos o modificados en los educandos. El maestro debe evaluar la eficacia de la enseñanza de la salud en sus alumnos, y tener siempre presente que no sólo debe valorar los conocimientos adquiridos a lo largo del curso como hace en las demás asignaturas, sino que

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también debe tener en cuenta las actitudes y comportamientos de4los alumnos en los temas de salud que han sido objeto de instrucción en clase . Las evaluaciones efectuadas de los programas tradicionales de educación sanitaria en la escuela han demostrado que este tipo de educación sanitaria es muy útil para incrementar los conocimientos, algo eficaz para mejorar las actitudes y, por lo general, aunque hay algunas excepciones, ineficaz para cam17,18 biar conductas de salud de los alumnos . No obstante, existe evidencia de que, si la educación es intensa y se utilizan los modernos métodos de enseñanza, pueden conseguirse también cambios de conductas de salud (en relación 19,20 con la alimentación y el ejercicio físico, por ejemplo) . En la actualidad, en Estados Unidos, están en marcha programas de educación sanitaria en la escuela diseñados para la prevención primaria de enfermedades crónicas, en especial del cáncer y de las enfermedades cardiovascula21 res. Por ejemplo, el programa «Know Your Body» , de la American Health Foundation, ha sido planificado y ejecutado con el convencimiento de que una gran parte de la morbilidad y mortalidad prevalentes actualmente en los adultos, puede ser prevenida mediante la adopción de conductas positivas de salud y la evitación de las negativas durante la infancia.

LA FORMACIÓN DE LOS MAESTROS EN EDUCACIÓN SANITARIA El agente de Educación Sanitaria por excelencia en la escuela, es el maestro. En algunas escuelas americanas con abundantes recursos, las clases de salud las dan maestros especialistas en educación sanitaria que han seguido los cursos que se imparten en las escuelas de salud pública, de las que salen titulados como especialistas en la enseñanza de Educación Sanitaria. Lo normal, sin embargo, en la mayoría de los países, es que la enseñanza de la salud la im partan los maestros. De ahí la extraordinaria importancia de que los maestros reciban formación en Educación Sanitaria durante sus estudios en la escuela normal. El comité mixto OMS/UNESCO sobre «Preparación del maestro para la 22 Educación Sanitaria» (Informe técnico de la OMS n.° 193), sugiere que los objetivos principales de la preparación del maestro para la Educación Sanitaria deben ser los siguientes: 1. Hacerle apreciar el valor, la importancia y el lugar de la educación sanitaria en el programa general de estudios. 2. Proporcionarle los conocimientos necesarios sobre el crecimiento y desarrollo del niño, la salud personal y colectiva, y el programa y los métodos de educación sanitaria. 3. Inculcarle normas de higiene personal que le ayuden a conservar su propia salud y le permitan servir de ejemplo a sus alumnos. 4. Hacer que comprenda y aprecie la importancia de un medio ambiente sano y lo que es preciso hacer para mantenerlo. Todos estos objetivos se deben alcanzar en la escuela normal durante la


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etapa de formación profesional de los enseñantes. Para que el maestro pueda desempeñar el papel de educador sanitario con éxito y satisfacción personal, es preciso darle, con este fin, en la escuela normal, una preparación específica y sistemática como parte de sus estudios profesionales que le instruya sobre salud individual y colectiva, sobre higiene escolar y sobre los métodos de la educación sanitaria en la escuela. En el caso de que esta formación durante sus estudios profesionales no haya sido satisfactoria, deben programarse cursos de formación en Educación Sanitaria para maestros ya graduados, en los que se les ponga al día sobre los conocimientos de Salud y las técnicas actuales de Educación Sanitaria en la escuela.

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DEPARTAMENT D'ENSENYAMENT I DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETART SOCIAL DE LA

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IX La educación sanitaria en la comunidad

INTRODUCCIÓN En el capítulo 4, al hablar de los campos de acción de la educación sanitaria hemos establecido tres grandes programas de educación sanitaria dirigidos a personas «sanas». El escolar, el laboral y el comunitario. El programa de educación sanitaria comunitario incluye todas aquellas acciones educativas planificadas distintas de las escolares y laborales, efectuadas en la comunidad y dirigidas al fomento y protección de la salud de las personas «sanas» que habitan en ella. Se trata fundamentalmente de la modificación de conductas insanas ya establecidas en la comunidad. Decimos «actividades educativas planificadas» porque las acciones educativas comunitarias, lo mismo que las escolares y las laborales, deben ser cuidadosamente planificadas y organizadas, si se quiere que sean eficaces, y la planificación debe efectuarla el Departamento de Salud en estrecha colaboración con las fuerzas vivas y representativas de la comunidad que va a beneficiarse de la acción 1,2 educativa . Y ello es así porque, como ya hemos dicho antes, la educación sanitaria es una actividad muy compleja que incluye no sólo acciones sobre el individuo, sino también sobre el medio ambiente. Solamente desde el Departamento de Salud se puede tener la perspectiva suficiente para comprender las necesidades, fijar las prioridades de las acciones educativas y evaluar los resultados. Todas aquellas acciones aisladas que se efectúen sin planificación previa y sin el soporte técnico adecuado, están condenadas al fracaso. Por todo ello y porque es necesaria la coordinación de los programas comunitarios con los demás programas, es por lo que decimos que las acciones han de ser planificadas y no incluimos las aisladas. Ahora bien, si la planificación corresponde a los Departamentos de Salud, no ocurre lo mismo con la ejecución, ya que, aunque el personal de este De partamento deberá participar activamente en la acción educativa, la mayor parte de la labor a nivel de la ejecución deberá ser llevada a cabo por los diferentes agentes de educación sanitaria de la comunidad, especialmente por el personal de salud y de trabajo social y por los profesionales de los medios de comunicación. Si el programa escolar va a ser ejecutado en gran medida por los maestros, y el laboral por los servicios médicos de empresa y técnicos de seguridad en el trabajo, la ejecución del programa comunitario corresponderá mayormente al personal de asistencia primaria (médico de familia, enfermera y trabajador social), aunque también participarán todas aquellas personas que tienen encomendadas funciones de organización y promoción de la comuni-

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dad (especialistas en economía doméstica, agentes de extensión agraria, agentes de saneamiento, etc.) y los periodistas. En cuanto a los ámbitos de ejecución del programa de educación sanitaria comunitaria, básicamente son los centros de asistencia primaria, los grupos sociales organizados de la comunidad (organizaciones cívicas, religiosas, culturales, asociaciones de padres de niños escolares, asociaciones de vecinos, clubs sociales o deportivos, etc.) y los medios de comunicación de masas 3 (vallas, carteles, folletos, periódicos, revistas, radio y televisión) . Como es lógico, a nivel de los centros de salud se superponen, en parte, los programas de educación para la salud en los servicios de asistencia sanitaria y de educación sanitaria en la comunidad.

OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA COMUNITARIA Los programas comunitarios de educación en salud tienen por finalidad fomentar y proteger la salud de la población mediante la acción educativa, haciendo que la salud alcance el primer lugar en su escala de valores, erradicando los hábitos insanos prevalentes y promoviendo aquellos hábitos y prácticas saludables nuevos que los avances de la epidemiología demuestren que son 2 fundamentales para la promoción de la salud . Es decir, por un lado fomentar la salud de la población haciendo que los individuos, grupos y colectividades asuman la salud como un valor fundamental e inculcando hábitos de comportamiento positivos que mejoren su nivel de salud (actividad física, alimentación y nutrición, evitación del estrés y otros factores de la salud mental, etc.) para que los individuos puedan alcanzar la completa realización de sus posibilidades físicas, mentales y sociales, o por lo menos elevados niveles de «salud positiva». Por otro lado, y en su función de protección de la salud, los programas comunitarios de educación sanitaria deben: Identificar los individuos y grupos en riesgo (para ello se sirven de la epidemiología. Persuadirles (informarles y motivarles) para que abandonen los comportamientos insanos que condicionan estos riesgos (prevención primaria). Estimularles a que se sometan a los exámenes en salud sistemáticos para la detección precoz de los problemas de salud condicionados por su estilo de vida y comportamientos insanos, y a que practiquen el «autoexamen» (prevención secundaria). Y, finalmente, informarles sobre los primeros síntomas de las enfermedades con alto riesgo y orientarles sobre los servicios a que deben dirigirse para su diagnóstico y tratamiento precoces. También corresponde al programa comunitario de educación sanitaria la concienciación e instrucción de los ciudadanos para que hagan un uso razonable y adecuado de los servicios de salud, y para que puedan tomar, a través de sus representantes en los diferentes niveles de la administración, las decisiones que sean más convenientes en relación con las acciones de promoción y restauración de la salud a implementar en la comunidad en la que viven.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA COMUNIDAD

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DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN SANITARIA COMUNITARIA Un punto previo y fundamental que es preciso destacar, es que los programas de educación sanitaria en la comunidad no se deben planificar y ejecutar independientemente de los programas de salud que se llevan a cabo en la comunidad por los servicios de salud. Los programas de salud han de ser integrados y uno de sus apartados es la educación sanitaria. Si en una comunidad, por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud pública, habrá que planificar un programa de lucha contra estas enfermedades que comprenda diversas medidas preventivas y curativas, una de las cuales, pero no la única, será la educación sanitaria. Las actividades aisladas de educación sanitaria que no forman parte de un programa no pueden dar buenos resultados. Para que sean eficaces las actividades de educación sanitaria que forman parte de los programas de salud comunitaria, deben planificarse cuidadosamente, siguiendo las siguientes etapas: Investigación de la comunidad a educar, construcción de los mensajes educativos, elaboración del material educativo, formación del personal, ejecución de las actividades educativas y eva3,4 luación de las actividades educativas .

1. Investigación de la comunidad que va a ser objeto de la acción educativa Una comunidad es un grupo social de base territorial y con intereses y ob jetivos comunes. Se ha dicho, y es verdad, que no hay dos personas idénticas. Lo mismo puede aplicarse a las comunidades, es decir, no hay dos comunidades iguales. Muchos programas de educación sanitaria han fracasado porque antes de ser puestos en marcha no se ha investigado a fondo la comunidad a educar, lo cual es siempre un paso previo e indispensable. Las características mínimas que deben ser investigadas son las siguientes: Demografía, problemas de salud, factores socioeconómicos y laborales, conocimientos, actitudes y hábitos de salud, ambiciones y prioridades de la población, nivel de instrucción de la población y grupos sociales y líderes. 1.1. DEMOGRAFÍA Es importante conocer el volumen y estructura (por edades y sexos) de la población a educar. No es la misma la educación que hay que dar a una comunidad en la que predominan los jóvenes que a una en la que predominan los vie jos. En los jóvenes hay que promocionar hábitos positivos y erradicar los negativos que puedan condicionar problemas de salud en la edad adulta y en la ve jez. En los viejos, la educación sanitaria se debe referir a los problemas inmediatos que requieren atención. Las mismas consideraciones las podemos hacer

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en relación con el sexo. En el caso de los accidentes, por ejemplo, los domésticos son más frecuentes entre las mujeres, mientras que los de trabajo y circulación lo son más entre los hombres. 1.2. PROBLEMAS DE SALUD

Si uno de los objetivos de la acción educativa es la protección de la salud, un paso previo fundamental es el conocimiento profundo de los problemas de salud de la comunidad que queremos educar. Este conocimiento nos vendrá suministrado por los estudios de epidemiología descriptiva (mortalidad y morbilidad). Sería absurdo hacer educación vial en una comunidad rural sin apenas tráfico o hacer educación sanitaria so bre la hidatosis en un área urbana en la que la enfermedad no supone ningún problema importante. 1.3. FACTORES SOCIOECONÓMICOS Y LABORALES

Está suficientemente establecido que la salud, mejor dicho, la enfermedad, está estrechamente correlacionada con factores sociales. Así, por ejemplo, ciertos problemas son propios de determinadas clases sociales o niveles de renta. Los trastornos nutritivos y ciertas enfermedades transmisibles, por ejem plo, son propios de los sectores menos favorecidos de la comunidad. Al planear la acción educativa deberemos tener presentes estos factores y los problemas que condicionan. Otro de los factores a tener en cuenta es la ocupación u ocupaciones predominantes en la comunidad. El programa de educación sanitaria laboral que incide sobre los riesgos específicos del medio laboral sólo se realiza en las industrias grandes. En aquellas comunidades con industrias pequeñas o en las comunidades cuya característica principal es el tipo de trabajo (comunidade. mineras, colonias textiles, etc.), el programa comunitario se superpone en cierta forma con el laboral. 1.4.

CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y HÁBITOS DE SALUD DE LOS INDIVIDUOS Y GRUPOS DE LA COMUNIDAD

Esta fase nos proporcionará información acerca de los hábitos insanos prevalentes y de aquellas prácticas convenientes en materia de salud que la población todavía ignora o no practica. También nos permitirá fijar las prioridades de acuerdo con la importancia de los distintos hábitos nocivos o no practicados. También deben ser investigadas las creencias y supersticiones en relación con la salud. Incluso en las sociedades más desarrolladas, hay creencias muy arraigadas que harán fracasar cualquier programa de educación sanitaria si no son tenidos en cuenta. Por ejemplo, hoy en día muchas gentes creen todavía que la tos crónica se debe al tabaco (con lo que se retrasan muchos diagnósti-


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cos de bronquitis o cáncer de pulmón), o que el cáncer es incurable, con lo que no se someten al tratamiento. 1.5. FACTORES AMBIENTALES RELACIONADOS CON LAS CONDUCTAS DE SALUD

La investigación de los factores ambientales que se oponen a la asunción por la población de prácticas positivas de salud, es una fase tan importante como la anterior. Si no se corrigen los factores externos descubiertos, la acción educativa no será eficaz. Es imposible efectuar una campaña de educación sanitaria en higiene personal en grupos sociales que viven en un medio ambiente insalubre. Tampoco será efectivo un programa de educación sanitaria para el control del consumo de tabaco o de alcohol si la política nacional está en contraposición y permite la publicidad de estos productos. Por el mismo motivo, un programa de educación sanitaria en planificación de la familia con la finalidad de mejorar la salud de la madre y el niño no será operativo si la política nacional prohíbe la prescripción de métodos de control de natalidad, o aunque no los prohíba, si no fomenta el establecimiento de centros de planificación familiar para que acudan a ellos las parejas motivadas por el programa educativo. La investigación de los factores ambientales y de política nacional también nos permitirá fijar las prioridades, dirigiendo los programas hacia aquellos problemas de salud en los que estos factores externos al individuo no sean negativos o predominen los factores conductuales internos. 1.6. AMBICIONES Y PRIORIDADES

No hay dos comunidades que tengan las mismas ambiciones. En la comunidad urbana desarrollada, el deseo de ganar dinero y obtener con él productos de consumo y una posición lo más elevada posible en la escala social puede ser la ambición principal. En otras comunidades rurales menos desarrolladas pueden prevalecer los deseos de orden espiritual sobre los de orden material. En ciertas comunidades, la capacidad física y el ganar en las competiciones de portivas puede ser muy valorado, mientras en otras serlo muy poco. La belleza física es otra cualidad que tiene valoraciones muy diferentes en las diferentes comunidades. En cuanto a las prioridades de la comunidad, en general, están estrechamente relacionadas con las ambiciones, aunque a veces no siempre es así. Tanto las ambiciones como las prioridades deberán ser tenidas en cuenta en educación sanitaria, ya que nos serán de gran utilidad en la confección de las motivaciones de los mensajes educativos. 1.7.

NIVEL DE INSTRUCCIÓN GENERAL

La educación sanitaria se realiza básicamente mediante la transmisión de

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mensajes educativos y persuasivos a través de las comunicaciones. Es por ello que es fundamental conocer el nivel de educación general y el de ciertos sectores en particular antes de poner en marcha la acción educativa, ya que, por ejemplo, si en cierto sector el porcentaje de analfabetos es muy grande, no nos serán útiles los métodos indirectos (cartas, folletos, carteles, etc.) para la acción educativa. No sólo hay que averiguar si saben leer y escribir, sino tam bién el nivel de cultura general y la capacidad de comprensión de los mensajes educativos, para adaptar los que elaboremos a dicha capacidad. 1.8. GRUPOS SOCIALES Y LÍDERES

En la comunidad, la gente se agrupa en grupos sociales más o menos numerosos y con mayor o menor interacción entre sus miembros. Estos grupos presentan una dinámica particular y en ellos hay gente que adopta el papel de líder, constituyéndose en los dirigentes naturales del grupo y ejerciendo una considerable influencia sobre los demás componentes del mismo. Ningún programa de educación sanitaria dirigido a grupos será eficaz si no se tiene esto en cuenta, se estudia previamente la dinámica del grupo y se contacta con sus líderes, involucrándolos en el programa educativo. Los grupos organizados más importantes en educación sanitaria, son la familia, la escuela, las asociaciones de vecinos, las asociaciones de padres, etc. Incluso en el grupo familiar hay un líder o persona influyente en lo que concierne a la salud, que en nuestro medio es la madre, y a ella debe ir especialmente dirigida la acción educativa, pero en otros medios puede ser el padre o el abuelo la persona más influyente. También es importante conocer a aquellas personas que mayormente influyen en la comunidad o actúan como transmisores o vectores de opiniones. En unas sociedades estas personas influyentes son los maestros, en otras los médicos, en otras los sacerdotes o los bru jos, en otras los periodistas, etc. Todas estas personas deben ser tenidas en cuenta para implicarles en el programa. Ningún programa de educación sanitaria será eficaz si las opiniones de estas personas son contrarias a los concep5 tos del mensaje educativo .

2.

Construcción de los mensajes educativos

La construcción de los mensajes de educación sanitaria se hará de acuerdo con los resultados de la fase de investigación, de las prioridades establecidas y de los objetivos que se deseen alcanzar. Esta fase es competencia de los Departamentos de Educación Sanitaria de los Servicios de Salud.

3. Elaboración del material educativo Según el ámbito de actuación del programa, se utilizarán métodos directos (entrevistas, charlas, sesiones de discusión) o indirectos (medios de comunicación social fundamentalmente) o los dos.


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Los departamentos de Educación Sanitaria estudiarán los agentes más adecuados para los métodos directos y los métodos indirectos más convenientes. También planificarán la formación de personal y elaborarán el material para los métodos indirectos.

4. Formación de personal Corresponderá a los servicios de educación sanitaria de los Departamentos de Salud.

5. Ejecución del programa La ejecución de las actividades de educación sanitaria comunitaria se llevará a cabo a través de los medios de comunicación de masas (medios indirectos), en los servicios de asistencia primaria (entrevistas, charlas, sesiones de discusión) y en los grupos organizados de la comunidad (charlas, sesiones de discusión). Las actividades realizadas a través de los medios de comunicación son es pecialmente útiles al comienzo de los programas de salud, para informar, sensibilizar, concienciar e interesar a la población en el tema objeto del programa. Los métodos directos, en especial la entrevista personal de salud-comunidad, son más eficaces que los indirectos en la educación sanitaria comunitaria. Son ellos los que conseguirán los verdaderos cambios conductuales, al actuar sobre una población ya previamente sensibilizada por el tema, a través de los medios de comunicación de masas.

6. Evaluación del programa Corresponde a los Servicios de Educación Sanitaria del Departamento de 5,6,7,8 salud. Es de muy difícil realización . Se evaluarán el proceso (eficacia con que se llevan a cabo las actividades incluidas en el programa) y los resultados (cambios en los conocimientos, actitudes y hábitos y cambios en la mortalidad y morbilidad por las enfermedades relacionadas con las conductas que se han intentado modificar). La evaluación del proceso es la más fácil de efectuar, pero su valor es relativo. Se puede haber alcanzado los objetivos fijados en el programa (por ejemplo en el número de vallas y carteles colocados, número de folletos distri buidos, número de charlas efectuadas), pero ello no significa que las actividades realizadas hayan sido eficaces en la información y sensibilización de la población por el problema, y en la modificación de conductas en sentido favorable. La evaluación de los resultados midiendo los cambios de comportamientos de la población es el mejor método de evaluación de los programas de educación sanitaria. La medición de los conocimientos adquiridos y de las actitudes

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adquiridas o modificadas es menos útil, porque, tal como hemos visto en el capítulo 6.°, la adquisición de los conocimientos y actitudes favorables no necesariamente va seguida del cambio de comportamiento. Tampoco suele ser útil la medición de los efectos (descenso de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades que pretendemos prevenir con el cambio de conducta), ya que el descenso puede haberse debido en todo o en parte a otras acciones sanitarias implementadas concomitantemente en la comunidad.

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X

La educación para la salud en los servicios de asistencia sanitaria

INTRODUCCIÓN En un sentido amplio, pueden considerarse como educación sanitaria todas las influencias formales e informales que determinan los conocimientos, actitudes y conductas relacionadas con la promoción (fomento y protección) y 1 restauración de la salud de los individuos, grupos y colectividades . Las influencias informales ocurren sobre todo en la familia, en especial durante la edad infantil, a través de los contactos del niño con sus padres y en la comunidad, a través de los contactos con los semejantes, las presiones de los grupos sociales y la influencia de los medios de comunicación. También ocurren influencias informales en los servicios de asistencia sanitaria (el medio ambiente del hospital o centro de salud, la organización de los servicios y las conductas de salud de los profesionales sanitarios constituyen importantes ex periencias informales de salud, tanto para los individuos sanos como para los enfermos que toman contacto con estos servicios). 2,3,4 Las influencias formales se llevan a cabo en la escuela (programa de educación sanitaria en la escuela), en la fábrica (programa de educación sanitaria en el medio laboral), en la comunidad (programa de educación sanitaria en la comunidad) y en los servicios de asistencia sanitaria (programas de educación sanitaria en el hospital y centros de salud). Las influencias formales, a diferencia de las informales, son siempre positivas y forman parte de una acción planificada con objetivos 23 concretos, y llevada a cabo por los diferentes agentes de educación sanitaria . En este capítulo vamos a ocuparnos de la educación sanitaria formal realizada en el marco de los servicios de asistencia sanitaria por el personal de salud y trabajo social. Los servicios de asistencia sanitaria tienen como misión fundamental la promoción y restauración de la salud de la comunidad a la que sirven mediante acciones sanitarias y médicas que inciden sobre el individuo. La educación sanitaria tanto de las personas «sanas» como de las «enfermas» que acuden a estos servicios, es fundamental para el logro de estos objetivos. Los agentes de la educación sanitaria en los servicios de asistencia sanitaria son el personal de salud y de trabajo social de los hospitales y centros de salud. En el ejercicio de esta función, los médicos, enfermeras y demás personal de salud y de trabajo social del sistema de asistencia sanitaria actúan como verdaderos educadores sanitarios, ejerciendo influencias educativas formales e intencionadas dirigidas tanto a las personas «sanas» como a las «enfermas» que acuden a estos servicios.

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Todas las tareas preventivas y curativas de los servicios de asistencia sanitaria ofrecen innumerables oportunidades a su personal para que desarrolle influencias educativas formales. El consejo educativo es fundamental para que el individuo acepte y se someta a las medidas preventivas y de screening. Tam bién lo es para que el individuo participe activamente en la curación de la enfermedad. En algunos sistemas de asistencia sanitaria, la educación sanitaria es la principal tarea de parte de su personal. Tal es el caso de las visitadoras sanitarias del National Health Service inglés, cuya misión principal es la educativa.

LOS OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA Al analizar el campo de acción de la educación sanitaria, se hace aparente que, a los exclusivos efectos de esta disciplina, los individuos de la sociedad2 pueden dividirse en dos grandes grupos, de acuerdo con su estado de salud : «Sanos» y «Enfermos». Individuos «sanos» son aquéllos a los que la sociedad atribuye el estado de estar sano y que llevan a cabo con toda normalidad sus actividades habituales (estudio, trabajo, recreación, etc.). «Enfermos» son aquellos sujetos a los que la sociedad atribuye tal estado, que reciben asistencia sanitaria, bien en su domicilio, bien en el hospital u otro centro asistencial, y que tienen más o menos limitadas sus actividades habituales como consecuencia de la enfermedad. En la literatura americana se conoce con frecuencia 4,5 a estos grupos de personas como consumidores («consumers») y pacientes 5,6,7,8 («patients») respectivamente. Tanto los individuos «sanos» como los «enfermos» son objeto de las atenciones de los servicios de asistencia sanitaria cuando la asistencia se presta de forma integrada. A nivel primario, se atiende a «sanos» y «enfermos», mientras que en el hospital el sistema atiende casi exclusivamente a «pacientes». Los individuos «sanos» que no han tenido experiencia de la enfermedad, pueden, sin embargo, estar en riesgo por su conducta de salud o bien padecer enfermedades crónicas en fase inicial, cuyos signos y síntomas no son aparentes todavía o, si lo son, son tan leves que no son apreciados o valorados por el paciente. Todos ellos, sin embargo, quedan incluidos en el grupo de «sanos», pues la sociedad les confiere tal estado de acuerdo con la definición sociológica que hemos formulado. La distinción entre «sanos» y «enfermos» es importante, porque la estrategia de acción de los servicios de asistencia sanitaria sobre 2unos y otros es distinta, y también lo son las acciones de educación sanitaria . Sobre los individuos «sanos», la estrategia de los servicios de asistencia sa1 nitaria es doble : Por un lado, «prevenir» la aparición de la enfermedad, mediante la aplicación sobre el individuo de medidas preventivas específicas (vacunaciones, evitación de la exposición a un agente nocivo, etc.) y mediante la modificación de las conductas de salud insanas (consumo de tabaco, alcohol, drogas, consumo excesivo de grasas animales saturadas, de colesterol o de hidratos de carbono, promiscuidad sexual, conducir con exceso de velocidad,

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA

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etc.,). Por otro lado, «descubrir» o detectar precozmente las enfermedades crónicas (en la fase asintomática o al aparecer los primeros síntomas) para así poder efectuar el tratamiento precoz en una fase incipiente de la enfermedad, lo que en algunos casos mejora el pronóstico de la enfermedad y permite mantenerla bajo control. Sobre los individuos «enfermos», la estrategia va dirigida a la restauración de la salud perdida, mediante el diagnóstico y tratamiento adecuado de la enfermedad y la rehabilitación y reinserción social cuando sean necesarias. Es decir, sobre los individuos «sanos» los servicios de asistencia sanitaria aplican medidas «preventivas» (prevención primaria y la primera fase de la prevención secundaria que es el diagnóstico precoz). Sobre los «enfermos» aplican medidas «curativas» para la restauración de la salud del paciente (tratamiento adecuado de la enfermedad o segunda fase de la prevención secundaria y rehabilitación y reinserción social o prevención terciaria. En los sistemas de asistencia sanitaria integrada, ambos tipos de acciones se prestan de forma integrada en los mismos servicios y por el mismo personal, por lo menos a nivel primario. A nivel hospitalario, las acciones son principalmente «curativas». La educación sanitaria juega un importante papel, tanto en las «acciones preventivas» como en las «curativas», y tanto en el nivel «primario» (centros de salud) como en el «secundario» (hospital), aunque en el centro de salud las actividades predominantes son las de educación de «sanos» y en el hospital las de «enfermos». En resumen, la estrategia de la acción sanitaria de los servicios de asistencia sanitaria incluye a grandes rasgos tres tipos de medidas: medidas preventivas en personas «sanas», con objeto de evitar la aparición de la enfermedad; acciones dirigidas a individuos «sanos» encaminadas a la detección precoz de las enfermedades; y acciones dirigidas a individuos «enfermos», encaminadas a restaurar su salud. En los apartados que siguen, se analiza el papel de la educación sanitaria en cada una de estas acciones.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ACTIVIDAD PREVENTIVA DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA El fomento de la salud y la prevención de la enfermedad constituyen tareas importantes de los servicios que prestan asistencia sanitaria integrada. Todos los profesionales de la salud, sea cual sea el lugar en que trabajen, tienen innumerables oportunidades de ejecutar acciones sanitarias dirigidas a incrementar y defender la salud de la población. Hay que señalar, sin embargo, que el fomento y protección de la salud no son una tarea exclusiva de los servicios de asistencia sanitaria. Es más, las acciones que con este fin se realizan en el marco de estos servicios por los profesionales sanitarios, no son las más importantes. En realidad, la promoción de la salud de la población depende en su mayor parte de medidas distintas de las que se prestan en el marco de los servicios de asistencia sanitaria. Las acciones

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de educación sanitaria formal en la escuela, en la comunidad y en los medios de comunicación de masas, y las de control del medio ambiente (abastecimiento público de agua potable, evacuación higiénica de residuos líquidos y sólidos domésticos e industriales, control sanitario de los alimentos, etc.) son, junto con el desarrollo económico y social de las poblaciones, medidas mucho más efectivas para el incremento y defensa de la salud del pueblo que las que prestan los profesionales sanitarios en los servicios de salud. El fomento de la salud y la prevención de la enfermedad mediante acciones dirigidas al individuo, comprende tres tipos de estrategias. En todas ellas la educación sanitaria juega un papel fundamental. Son las siguientes:

1. Estrategias dirigidas a la promoción de las conductas

que incrementan la salud y a la modificación de los factores conductuales causantes de enfermedad

El fomento de la salud es principalmente una cuestión de comportamientos (conductas en relación con la alimentación, ejercicio físico, sueño, reposo, recreación, relaciones interpersonales, etc.). De la misma forma, la prevención de la enfermedad está también en gran medida relacionada con el control de los factores conductuales, ya que, en la actualidad, tal como hemos visto ya en el capítulo I, la conducta humana es una de las causas más significativas de las enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer, cirrosis hepática, etc.), de los accidentes (de tráfico sobre todo) y de otros muchos problemas de salud (enfermedades venéreas, dependencia a las drogas, embarazo no deseado, etcétera). En esta estrategia, la educación sanitaria de la población es una medida específica que pretende promover las conductas que favorecen la salud positiva y erradicar aquellas conductas insanas que los epidemiólogos han relacionado claramente con la enfermedad. Esta acción educativa que va dirigida a individuos «sanos», es decir, que todavía no han tenido experiencia de la enfermedad, pero que están en riesgo por su conducta, no es exclusiva de los servicios de asistencia sanitaria, sino que constituye también uno de los objetivos de los programas escolar, comuni2 tario y laboral de educación sanitaria . De hecho, una parte importante de la educación sanitaria comunitaria se realiza con base en los centros de salud por el personal del equipo de asistencia primaria, con lo que se superponen, en parte, los programas de educación sanitaria comunitaria y el de educación sanitaria en los servicios de asistencia sanitaria. Uno de los ejemplos más demostrativos del papel de la educación sanitaria en la actividad preventiva de los Servicios de la Asistencia Sanitaria nos lo 9 proporciona la lucha antitabáquica. Russell y cols , han demostrado que el consejo del médico primario es una de las acciones más eficaces para lograr que los fumadores de cigarrillos abandonen su hábito. En la experiencia realizada por este autor con 2.138 fumadores de cigarrillos, que eran atendidos por 29 médicos generales en cinco consultas de asistencia primaria de Londres, un 5,1 % de los pacientes que recibieron consejo educativo dejó de fumar y mantenía la abstención un año después de la experiencia, en comparación con


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el 0,3% del grupo control que no recibió consejo educativo. Según este autor, en Inglaterra, cada médico primario que incorporara el consejo educativo antitabaco a su actividad diaria profesional, podría lograr un mínimo de 25 cesaciones a largo plazo cada año. Si todos los médicos primarios británicos adoptaran esta práctica, el número de fumadores de cigarrillos que abandonaría su hábito cada año, excedería del medio millón. Según Russell, para obtener un éxito semejante con las clínicas antitabaco especializadas, sería necesario incrementar hasta 10.000 las 50 existentes en la actualidad, lo cual, desde el punto de vista económico, es insostenible.

2. Estrategias dirigidas al control de la exposición de los individuos a los factores nocivos Muchas de las enfermedades y problemas de salud son ocasionados por agentes nocivos (físicos, químicos, biológicos, etc.) que contaminan el medio ambiente. El control de estos agentes se basa en dos grandes grupos de medidas. Por un lado, las medidas de lucha contra la contaminación en su más amplio sentido (saneamiento ambiental y control sanitario de los alimentos) y, por otro, las medidas que tienen por objeto evitar la exposición de los individuos a los factores nocivos. Las primeras son acciones de control del medio ambiente y su cumplimentación no corresponde a los servicios de asistencia sanitaria. Las segundas son acciones sobre el individuo, y en ellas sí que tienen intervención los servicios de asistencia sanitaria en algunos casos (por ejemplo, cuando el personal de salud toma medidas para evitar la exposición de un individuo o grupo de individuos a un agente infeccioso). Otras veces son servicios de salud distintos de los de asistencia sanitaria lo que deben promover esta medida (por ejemplo, en el medio laboral, en lo que concierne a las medidas de protección individual para la prevención de los accidentes y enfermedades profesionales). En todos estos casos, la educación sanitaria es un factor muy importante para la aplicación eficaz de las medidas recomendadas, aunque su implementación sólo en parte se realiza en los servicios de asistencia sanitaria.

3. Estrategias dirigidas a aumentar la resistencia de los individuos a los factores nocivos Estas son medidas preventivas sobre el individuo que corresponde implementar a los servicios de asistencia sanitaria. El ejemplo más claro son las vacunaciones preventivas. En este grupo de medidas, la educación sanitaria de la población juega un papel fundamental. Su objetivo es lograr que la población acepte las medidas preventivas y acuda a los centros de salud para su aplicación. Con frecuencia, los grupos sociales que menos participan en los programas preventivos son los que más necesidad tienen de la acción sanitaria. Tal es el caso de las inmunizaciones preventivas, en que la población más receptiva a las enfermedades contra las que protegen (la de menor nivel socioeconómico)

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suele ser la peor inmunizada. De ahí la necesidad de que la programación de medidas preventivas por los servicios de salud vaya acompañada de las corres pondientes medidas de educación sanitaria. El mantenimiento de la aplicación de las medidas preventivas, puede, a veces, ser tan difícil como su introducción. Cuando la ola de entusiasmo por la nueva medida empieza a declinar, a menudo es difícil mantener su aplicación, en especial si ha venido acompañada, tal como ocurre con las vacunaciones, por una marcada caída de la incidencia de la afección contra la cual se dirige la medida preventiva. La introducción de la vacunación contra una enfermedad infecciosa puede ser aceptada de forma entusiasta por la población, si la enfermedad en cuestión constituye un importante problema de salud que preocupa a la población,10y su lanzamiento va acompañado de una campaña educativa bien montada . Pero cuando, como consecuencia de la propia vacunación, la incidencia de la enfermedad disminuye, y la población percibe cada vez más remota la posibilidad de padecerla, la tasa de vacunaciones puede em pezar a declinar. Esto es lo que ha ocurrido en los países desarrollados, incluido el nuestro, con la vacuna antipoliomielítica. Una vacunación efectiva contra la enfermedad meningococica sería inmediatamente aceptada por la población en nuestro país, en donde esta afección constituye un importante problema de salud pública en la actualidad, y es percibida por los padres como una amenaza para la salud de sus hijos. Pero cuando la incidencia de la enfermedad alcanzara cotas muy bajas y la población dejara de percibir la amenaza de la enfermedad, sería muy difícil mantener las tasas-de vacunación. Un punto importante para que las medidas preventivas sean aceptadas, es la opinión de los médicos y demás personal sanitario sobre dichas medidas. Si los criterios de los médicos sobre la eficacia e inocuidad de las medidas preventivas no son uniformes, la aceptación del público puede ser escasa. Este es el caso de la vacuna antisarampión en nuestro país, donde, hoy en día, disponemos de una vacuna de virus vivos sobreatenuados, muy eficaz para la prevención de la enfermedad. A pesar de que el sarampión clínico todavía produce una importante mortalidad (unos 40 casos al año en España) y morbilidad en forma de complicaciones encefalíticas y respiratorias, esta vacuna tiene relativamente poca aceptación entre la población, debido a que parte de los pediatras están en contra de la vacunación contra esta enfermedad, desde que la vacuna utilizada10anteriormente causara algunos casos de encefalitis saram pionosa vacunal . Aunque con la vacuna actual están claros lo beneficios económicos (el tratamiento del sarampión es más caro que la vacunación) y de salud (las complicaciones de la11 vacuna son 1.000 veces menos frecuentes que las de la enfermedad natural) , las opiniones contradictorias de los médicos hacen que haya tenido poca aceptación. La conclusión que se desprende de estas consideraciones es que es muy importante que los médicos estén bien informados y tengan opiniones uniformes sobre las medidas preventivas. Para lograrlo, lo ideal es hacer participar a profesionales relacionados con la salud en la planificación de las acciones sanitarias. Así lo ha hecho el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat, al elaborar el Calendario de Vacunaciones para Cataluña, encomendándoles esta misión a un Comité de Expertos en el que estaban representados todos los Organismos, Instituciones y Asociaciones relacionadas con el tema. Con este sistema, en realidad, el Ca-

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 211

lendario no lo ha elaborado la Administración Sanitaria de Cataluña, sino un 12 Comité de Expertos nombrado por la misma . Todos los médicos se han visto representados de alguna manera en el Comité, y ello ha de favorecer la aplicación real del Calendario Vacunal en todo el país.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD El gran incremento experimentado por las afecciones crónicas en años recientes en los países desarrollados, ha13 despertado un inusitado interés por la detección precoz de las enfermedades . La asunción básica de esta acción sanitaria es que el diagnóstico precoz y el tratamiento precoz mejoran el pronóstico de las enfermedades crónicas y per13 miten manternerlas bajo control con más facilidad . En base a esta asunción en estas enfermedades, en la mayoría de las cuales la prevención primaria es muy difícil o no es posible, la estrategia de los servicios de asistencia sanitaria se dirige a su descubrimiento precoz, para así poderlas tratar pronto y mejorar el pronóstico de la afección. Aunque esta asunción también es válida para las enfermedades agudas que no tienen prevención primaria eficaz, es en las enfermedades crónicas donde alcanza su máxima significación. En efecto, la mayoría de las enfermedades agudas se detectan en una fase muy precoz, porque los síntomas son molestos y dan lugar a una pronta decisión del paciente o de su familia para buscar asistencia y consejo médico. En las enfermedades crónicas, por el contrario, los estadios iniciales son inaparentes o producen síntomas muy leves, cuya diferenciación de la normalidad puede ser difícil. Para solucionar el problema del retraso en el descubrimiento de los primeros síntomas de las enfermedades crónicas, se han adoptado tres tipos de 1 estrategias : Aplicar diversos procedimientos de selección para la detección de los primeros signos de las enfermedades entre los individuos asintomáticos (screening de población). Informar a la población sobre la naturaleza y significado de los primeros signos y síntomas leves de las enfermedades crónicas y urgir a los que los sufran a buscar asistencia precoz (diagnóstico y tratamiento precoz). Instruir a la población sobre la detección precoz de signos anormales mediante exámenes periódicos practicados por el propio individuo (autoexamen). Los tres enfoques dependen claramente de que la población esté bien informada y coopere activamente, es decir, de la educación sanitaria. A continuación examinaremos más profundamente cada uno de estos apartados.

1. El «screening» de la población Esta técnica de prevención secundaria está todavía en fase de controversia, sobre todo en lo que concierne a su aplicación como programa de salud pública. Hoy en día muy pocos autores discuten la validez de la aplicación de las

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técnicas de «screening» al paciente individual con gastos a su cargo, ya sea en el consultorio del médico o en una organización de mantenimientos de la salud. La cosa cambia cuando se trata de aplicar estas técnicas a toda la población o a grupos de alto riesgo, mediante programas de «screening» masivos fi14 nanciados por el Sistema de Salud Pública . Sólo en unos pocos casos se ha podido demostrar que los resultados de estos programas justifiquen los costos en recursos (coste-beneficio) y la ansiedad que comportan para la población. El «screening» de cáncer de cuello uterino en grupos de población femenina 15 de alto riesgo parece ser uno de ellos . Pero lo que aquí nos interesa es la aceptabilidad de la técnica de «screening» por parte de la población a la que va dirigido el programa, ya que el hábito de someterse a exámenes capaces de descubrir problemas de salud desagradables es de difícil adquisición, y puede perderse rápidamente después de una corta sucesión de experiencias negativas que además han causado un im portante grado de ansiedad al paciente. Con los «screenings» de población ocurre lo mismo que con las vacunaciones, ya que la participación de la población en estos exámenes es baja generalmente, a no ser que se monten campañas para alentar su uso. Estas campañas deben ser planificadas científicamente para que tengan éxito. Para ello es necesario un conocimiento exacto de la naturaleza de las actitudes del público hacia las medidas preventivas, con objeto de diseñar la acción educativa de la forma más eficaz. Por ejemplo, la no utilización de los servicios de «screening» de cáncer de cuello uterino puede ser debido a ignorancia sobre cómo obtener el servicio, a hostilidad al servicio, a miedo o a alguna otra objeción de base emocional, así como a la ignorancia de su función y valor. Wake16 field , ha comprobado que todos estos factores pueden intervenir en la no utilización de los servicios de «screening» de cáncer de cuello uterino. La información y educación para estimular el uso del servicio debe estar en función de cuáles sean los factores predominantes en un área determinada. Igual que hemos visto al hablar de las medidas preventivas, el mantenimiento de los servicios de «screening» puede, a veces, ser tan difícil como su establecimiento. Cuando la ola de entusiasmo por un nuevo programa empieza a declinar, hay que intensificar la acción educativa para evitar un descenso en el porcentaje de población en riesgo que se somete al «screening». Las molestias ocasionadas por los tests y los continuos resultados negativos, son factores que frenan la prosecución regular de las pruebas selectivas. Un último punto a señalar es que el proceso de determinación del estado de salud a través de los exámenes de salud y «screenings» hace, por lo general, al individuo más receptivo a la comunicación sobre la enfermedad y sobre los factores que influyen en la detención de su progreso, así como sobre lal7 salud y las prácticas más convenientes para su promoción y mantenimiento . Parece lógico, pues, aprovechar la ocasión del examen de salud para efectuar educación sanitaria en los individuos involucrados. El Advisory Commitee for the National Center for Health Research and Development de Estados Unidos, ha recomendado la18ejecución de acciones educativas sanitarias adjuntas a los exámenes de salud . Las acciones recomendadas son las siguientes: — Informar al paciente sobre las pruebas de «screening» y sobre su valor.


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— Proporcionar al paciente educación sanitaria y consejos sobre los pro blemas detectados y las medidas preventivas y asistenciales a adoptar. — Proporcionar al paciente educación sanitaria general y consejos sobre las medidas preventivas generales a adoptar. En Estados Unidos, la mayoría de las Organizaciones de mantenimiento de la Salud (H.M.O.) han incluido la educación sanitaria en sus cadenas de exámenes selectivos multifásicos, siguiendo las recomendaciones del citado Comité. . . La educación sanitaria se realiza en el centro de chequeo con ocasión del examen de salud (información mediante folletos y carteles sobre el valor de los exámenes, sobre las pruebas a practicar y sobre los principales factores de riesgo relacionados con los problemas de salud que se están detectando, tales como factores de riesgo cardíaco al practicar el E.C.G.), y se continúa más adelante en el Servicio de Educación Sanitaria de la Organización. La educación incide, principalmente, sobre los factores de riesgo detectados durante el examen (exceso de peso, hipertensión, consumo del alcohol, tabaco, drogas, alimentación excesiva o desequilibrada con exceso de grasas animales o de hidrocarbonados, etc.). En este servicio se dispone de abundantes medios indirectos (folletos, películas, video, etc.) que se entregan o se dejan ver al paciente. Se efectúa también educación sanitaria individual (counseling) o de grupo (sesiones de discusión sobre todo), cuando se considera necesario. Modélico en su género es el programa desarrollado por18el Kaiser Permanente de Oackland, California, planificado por Bobie Collen .

2. Información de la población sobre la naturaleza y significados de los primeros síntomas de las enfermedades crónicas La instrucción de la población en el reconocimiento de síntomas mínimos precoces requiere la delimitación clara de lo que es normal y de lo que no lo es. Esto puede verse dificultado por la falta de una opinión unánime sobre el tema por parte de los médicos, acerca de cuándo una determinada manifestación debe ser considerada como anormal y cuándo no, sobre todo en los ancianos. Una de las tareas principales de los educadores sanitarios ha de ser la de establecer unas normas base derivadas de la experiencia médica sobre lo 1 que es normal y lo que no lo es y transmitírselo a la población . En relación con este punto, hay que señalar que muchas personas no informan al médico de sus síntomas, porque piensan que es normal padecerlos, sobre todo con la edad («algo hay que tener», «de algo hay que morir»). Esto se da especialmente en ciertas culturas y en grupos de menor nivel de renta de la población.

3. El autoexamen El autoexamen es un sistema todavía en discusión, aunque ya ha encontrado varias aplicaciones, sobre todo en cancerología (detección precoz del can-

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cer de mama), si bien no se tiene todavía evidencia clara de que las técnicas correspondientes puedan ser enseñadas con seguridad, aplicadas regularmente y empleadas con eficacia, aunque las perspectivas son alentadoras 19.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA CURACIÓN DE LA ENFERMEDAD (educación sanitaria de pacientes) Un consumidor se convierte en paciente cuando aprecia un problema de salud presente o potencial y acude a un médico, un hospital o centro de asistencia primaria, o a cualquier otro componente del sistema de asistencia sanitaria. Los pacientes o enfermos son, pues, personas que están teniendo la ex periencia de la enfermedad. En teoría, la distinción entre consumidor y paciente es importante, ya que es de suponer que la experiencia de la enfermedad hará mucho más receptivo a 6,7,8 la educación sanitaria al paciente de lo que lo es el consumidor . La educación sanitaria de pacientes, a diferencia de la comunitaria, escolar y laboral, centra sus esfuerzos en las personas que están sufriendo la experiencia de la enfermedad y, por lo tanto, están siendo sometidas a tratamientos en un centro sanitario (hospital o ambulatorio) o en su domicilio. También va dirigida a los familiares de estos pacientes para, de esta forma, incidir indirecta7 mente sobre ellos . La estrategia de la fase curativa de la asistencia sanitaria se dirige a la restauración de la salud del individuo enfermo al nivel anterior al de la enfermedad y, si ello no es posible, a lograr el máximo control de la enfermedad y la rehabilitación y reinserción1social del paciente. También incluye la prevención de las posibles recaídas . Para el logro de estos objetivos, las acciones básicas son el diagnóstico precoz y exacto, la instauración de un tratamiento precoz y adecuado, el mantenimiento del régimen terapéutico prescrito por el médico, y la eliminación de los factores de riesgo responsables de la enfermedad cuando ello sea posible. En todas estas medidas, la educación sanitaria del paciente juega un papel esen4 cial, pero sobre todo en las dos últimas . 20 Green y otros , utilizan las palabras «educación de pacientes» para referirse a las combinaciones planificadas de actividades educativas diseñadas para ayudar a las personas que padecen una enfermedad o que acaban de padecerla, a adoptar conductas de salud que influyan positivamente en su enfermedad. Estas actividades educativas y de aprendizaje no se limitan a las desarrolladas en el hospital, según este autor, sino que incluyen también los esfuerzos educativos desarrollados en los ambulatorios y centros de salud, consultas privadas, clínicas, etc., siempre y cuando vayan dirigidos a pacientes. 7 Según Ulrih Adcock , el objetivo principal de la educación sanitaria de pacientes es «estimular y capacitar a los pacientes a convertirse en tan autosuficientes como sea posible en el manejo de sus problemas de salud». Según este autor, de la educación sanitaria de pacientes se espera que el enfermo adquiera «aquellos conocimientos y habilidades que le ayudarán a controlar sus


problemas médicos inmediatos y en lo posible también a mantener su salud y a evitar la recidiva de la enfermedad». En todas estas definiciones queda muy claro que el objetivo fundamental de la educación sanitaria de pacientes es dotar al enfermo de los conocimientos, actitudes y habilidades necesarios para que participe activamente en el tratamiento de su enfermedad. Es decir, en los individuos enfermos que están sufriendo la experiencia de la enfermedad, la educación sanitaria debe tener por objeto contribuir a la restauración de la salud promoviendo la institución de un tratamiento precoz y efectivo, estimulando la participación y cooperación activa del paciente en el control de la enfermedad y el mantenimiento del régimen terapéutico prescrito por el médico, y promoviendo la eliminación de los factores conductuales que hayan podido contribuir a la eclosión de la enfermedad con objeto de evitar las posibles recidivas. 7 Ulrich Adcock ha descrito muy gráficamente la necesidad de la educación sanitaria de pacientes con las siguientes palabras «Imagínese usted que está enfermo, tan enfermo que tiene que cambiar de dieta, de estilo de vida y há bitos personales y además le han prescrito como terapéutica unos ejercicios físicos concretos y una serie de medicamentos que tiene que autoadministrarse de acuerdo con unas instrucciones muy concretas. Ahora imagínese tratando de hacer todas estas cosas sin ser instruido sobre cómo hacerlo. Después de ello, usted tendrá una idea exacta de lo importante que es la educación sanitaria de pacientes». En el campo de la asistencia sanitaria, normalmente el primer paso es dado por el individuo buscando la solución de un determinado problema de salud. Por ello, generalmente, se ha asumido que la misma motivación que le ha llevado a buscar asistencia le llevaría también a seguir los tratamientos y reco21,22 mendaciones prescritos por el médico . Sin embargo, cuando se han efectuado estudios de seguimiento, se ha podido comprobar que no siempre es así, y que muchas veces el paciente no sigue los consejos o tratamientos del médico, 8,21 a pesar de haber buscado voluntariamente asistencia sanitaria . Por ello, cada vez es más evidente la necesidad de un componente educativo en la asistencia sanitaria que pueda motivar al paciente a participar activamente en la restauración de su salud siguiendo las prescripciones y consejos del médico ". En esta línea de pensamiento, hoy en día existe acuerdo general en que la educación sanitaria de pacientes sobre su enfermedad y la forma de controlarla es una actividad recomendable. Así como en los sujetos sanos no existe garantía de que las comunicaciones sobre la salud sean efectivas y conduzcan a la acción deseada, los esfuerzos educativos dirigidos a sujetos enfermos durante la asistencia sanitaria, momento en que el sujeto busca ayuda voluntariamente, parece que deberían ser prometedores. Parece lógico que el miedo y la angustia ligados a la enfermedad conviertan al individuo en más receptivo a la educación sanitaria que se le brinde con objeto de hacerle comprender su enfermedad y motivarle para que participe activamente en su control. Tradicionalmente, el concepto de educación de pacientes ha sido considerado como una función de la relación médico-enfermo en la prestación coti24 diana de la asistencia sanitaria . Esta relación confidencial altamente apreciada, conducida a través del diálogo, ha sido dada por supuesta durante años

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por el médico asistencial en la creencia de que está sirviendo como un medio 25 de educación sanitaria . En la actualidad, sin embargo, esta aseveración no puede manternerse, ya que la comunicación médico-paciente fracasa muy a menudo. El fracaso es atribuible en mayor grado al médico que al paciente, aunque26,27,28 la causa última está con toda seguridad en el sistema de asistencia sanitaria La dificultad que supone para el médico en el ejercicio de la medicina actual la ejecución de acciones educativas sanitarias, está en vías de solución en la mayoría de los países desarrollados. En estos países, la educación sanitaria se encomienda cada vez más al personal de enfermería y personal paramédico. Ante la imposibilidad de ejecutar educación sanitaria efectiva por parte del médico, se traspasa esta función al personal sanitario no médico y a los medios impresos6,7,8 y audiovisuales (programas organizados de educación sanitaria de pacientes) . A continuación se analizan más a fondo cada uno de estos puntos.

1. La participación activa del paciente La educación sanitaria de pacientes es necesaria tanto en los pacientes afectos de enfermedades agudas como en los afectos de enfermedades crónicas, pero es indispensable en estos últimos. En efecto, las enfermedades agudas son de corta duración, no suelen requerir ningún cambio a largo plazo de la conducta y estilo de vida, el tratamiento prescrito por el médico no es complejo, y las molestias asociadas al cuadro clínico suelen ser suficiente motivación para que el paciente siga fielmente las prescripciones del médico y se recupere rápidamente de su enfermedad. En estas afecciones, la colaboración activa del paciente es importante, pero no es indispensable, dado que la enfermedad se cura con la sola prescripción del médico, aunque el enfermo adopte un papel pasivo. Por el contrario, en las enfermedades crónicas, que son las prevalentes en la actualidad en los países desarrollados, se sabe desde hace tiempo que la colaboración activa del paciente en la asistencia médica que se le presta es una requisito importante para un tratamiento óptimo, e influye de forma marcada en la evolución de la enfermedad y el resultado del tratamien29 to (Martín) . Estas enfermedades requieren para su control tratamientos complejos y de larga duración y cambios de conductas de salud que venían siendo practicadas durante años, incluyendo dependencias y hábitos dietéticos. También precisan la adquisición de nuevas conductas y de nuevas habilidades para el manejo de la enfermedad. Todo ello puede ser muy dificultoso para el paciente sin la adecuada intervención educativa. En estos casos, la actuación del médico debe incluir, además de la prescripción terapéutica, la información y educación del paciente sobre la enfermedad y sobre las medidas de control en las que la participación activa del enfermo es fundamental. La diabetes, la cirrosis, la hipertensión, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la hemofilia, las enfermedades broncopulmonares crónicas, las enfermedades renales crónicas y otras muchas afecciones, se controlan mucho mejor si el paciente comprende la enfermedad, sigue las prescripciones del médico y adopta hábitos positivos de conducta. La expre-


sión «paciente activo» o «paciente participante» es corriente hoy en día en la literatura médica, y los médicos asistenciales han comprendido que los esfuerzos del paciente son tan importantes como sus cuidados en la consecución de la curación de la enfermedad. Clásicamente, la responsabilidad de la asistencia y el tratamiento del enfermo ha sido de forma absoluta del médico, y el paciente ha adoptado un papel pasivo. Precisamente la educación sanitaria de pacientes lo que pretende es cambiar este papel que todavía es el predominante en la actualidad en nuestro medio y convertir al paciente en activo o participante. Esta concepción que la mayoría de los médicos ven como necesaria en beneficio de la evolución y pronóstico de la enfermedad, ya que mejora de forma ostensible los resultados del tratamiento, encuentra todavía cierta resistencia en otros que ven que el médico que hasta ahora ha sido el responsable único de la salud del enfermo pasa a compartirla en parte con el propio paciente y, en definitiva, pierde parte de las prerrogativas ligadas a su status profesional. Estos sectores médicos, aunque no ponen en duda la conveniencia de esta evolución, la condicionan en la medida en que pueda entrar en29conflicto con las prerrogativas y los usos establecidos de la profesión médica . Algunos van más allá y preconizan que el paciente debe integrarse como miembro de pleno derecho al equipo de salud que se ocupa de su tratamiento. Esta última modalidad parece más difícil que sea aceptada por los médicos. Como señala Martín, esta manera de proceder supone cambios importantes en relación con los usos actuales, particularmente en lo que se refiere a la comunicación médico-paciente, en lo que podría denominarse la «transparencia» en la relación médico-enfermo. Pe todas formas, dada la realidad actual del papel casi totalmente pasivo del enfermo, las mejoras a introducir en la comunicación de la relación médico o equipo de salud-enfermo son muy amplias, sin que necesariamente haya que llegar de forma inmediata al extremo opuesto con la inclusión del enfermo en el equipo de salud de igual a igual con sus componentes. La evolución puede ser gradual y progresiva, y no por ello ser menos efectiva. Los cambios bruscos no suelen ser útiles en las ciencias sociales. Finalmente, es preciso señalar que no se trata de conseguir una obediencia ciega a las recomendaciones y prescripciones del médico, sino que se trata de interesar al paciente por su enfermedad y obtener su participación activa en el tratamiento. De hecho, la obediencia ciega no parece conveniente a la vista de las estadísticas sobre cirugía innecesaria (en Estados Unidos se realizaron, en 1977, unos 2,4 millones de intervenciones quirúrgicas innecesarias, principalmente amigdolectomías, apendicectomias, prostatectomías, colecistectomías y sobre todo histerectomías, según informe de un Subcomité del Senado de USA) y sobre la hiperprescripción de medicamentos que se publican periódicamente en Estados Unidos. Desde que se tiene conocimiento de estos datos, numerosas organizaciones de consumidores de Estados Unidos y los mismos educadores sanitarios están en contra de la responsabilidad única del médico y creen que el paciente debe tener oportunidad de recibir información de otras fuentes distintas del médico, precisamente para que su papel de participación 7 activa sea más libre y más razonado .

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2. Adhesión al régimen terapéutico prescrito por el médico (observancia o cumplimiento) Un tema de gran actualidad en la literatura médica es el de la adhesión y cumplimiento del régimen terapéutico prescrito por el médico por parte del 8 paciente («Compliance») . El paciente acude al médico cuando aprecia un problema de salud en su persona y lo hace voluntariamente. Clásicamente se ha asumido que la misma motivación que lo ha llevado a buscar la ayuda del médico le llevaría también a seguir los consejos y tratamiento prescrito por el mismo médico. Es decir, se ha supuesto que el paciente es mucho más receptivo que el consumidor a la intervención médica y acepta y cumple con facilidad las recomendaciones de su médico. Sin embargo, cuando se han efectuado estudios de seguimiento para com probar el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas por parte del paciente, se ha podido comprobar que no siempre es así, es decir, que existe un bache importante entre lo que el médico indica y prescribe y lo que el paciente hace. Esto es especialmente manifiesto en las enfermedades crónicas. Precisamente lo que la educación sanitaria de pacientes pretende es cubrir este bache y hacer que el paciente siga las recomendaciones terapéuticas de su médico. Sacket8, en una revisión general, ha señalado que sólo el 50 por 100 de los pacientes por término medio siguen las recomendaciones de su médico, aunque con amplias variaciones de unos estudios a otros. Este autor afirma que, en general, un tercio de pacientes cumple siempre los regímenes terapéuticos prescritos, otro tercio no cumple nunca y otro tercio cumple a veces. Marsh 30 et al. , en un estudio sobre pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, han demostrado que sólo menos de la mitad de los pacientes toman la digital tal como les ha sido prescrita. Según estos autores, «la aplicación de la medicación se relaciona con el conocimiento que tiene el enfermo del proceso patológico. Los pacientes que no comprendían su enfermedad contestaron a su entrevistador que sus médicos o bien no les habían explicado nada acerca de su enfermedad, o bien su explicación fue demasiado técnica». Es decir, se trataba de fallos en la comunicación médico-paciente atribuibles al medico según el paciente. Como es lógico, parte de la dificultad pudo ser debida al paciente. Se ha comprobado que el nivel de inteligencia del paciente, su nivel cultural, la aversión a solicitar aclaraciones por miedo a parecer estúpido o un nivel de ansiedad elevado que pueden llegar a bloquear la capacidad de compresión del paciente, son factores que intervienen también en algunos casos en el fracaso de la comunicación, si bien hemos de reconocer que la mayor parte de los fracasos se deben al médico, el cual, presionado por el trabajo y corto de tiempo, 26,27,28,29 no actúa como un verdadero comunicador . En relación con el paciente, una variable importante parece ser el nivel de 30 educación . El 75% de los pacientes de niveles educativos elevados tomaba la digital correctamente en el estudio citado anteriormente, en comparación con el 39% de los que tenían niveles educativos inferiores. Las implicaciones de estas aseveraciones, tanto para la educación general como para la educación sanitaria de pacientes, son obvias. Existen otras razones más para no cumplir


los regímenes terapéuticos recomendados. El paciente puede tomar esta decisión en razón de una apreciación realística de la incapacidad del médico de obtener algún resultado positivo con su enfermedad. Otras veces el fracaso de la comunicación puede ser debido al uso de una terminología inadecuada por parte parte del del médic médico. o. No obst obstant ante, e, la causa causa más más frec frecuen uente te de de no seguim seguimien iento to de de indic indicaci acione oness del del médico es la falta de motivación para ello, es decir de una actitud positiva hacia el tratamiento, y ello es debido a su vez al fracaso de la comunicación per28 suasiva de la relación médico-enfermo .El médico, agobiado por el trabajo, falto de tiempo, sin preparación para la educación sanitaria y sin vocación para ello, no realiza con propiedad su papel informador-motivador del paciente, limitándose a prescribir una serie de medicamentos al enfermo sin hacerle comprender su enfermedad y sin motivarle a participar en su curación siguiendo el tratamiento prescrito. La culpa no es sólo de él, sino también del sistema de asistencia sanitaria que, además de atosigar al médico con exceso de traba jo asistencial y burocrático, ha deteriorado o incluso acabado con lo que 31 Lain llama «amistad médica», sin la cual la comunicación efectiva con el paciente paciente no es es posib posible. le. Resumiendo, podemos decir que en la actualidad, sobre todo en las enfermedades crónicas, la adhesión del enfermo al régimen terapéutico prescrito por por el el méd médico ico de deja ja much muchoo que que de dese sear ar,, y qu quee el el det deter erio ioro ro de las las com comun unic icac acio ione ness a través de la relación médico-enfermo tiene que ver mucho con ello. La pregunta que viene a la mente después de estas consideraciones es la siguiente: ¿Se asocia el cumplimiento de las prescripciones del médico con resultados positivos en la asistencia sanitaria? Esta pregunta es importante, porque de ella se derivará, en caso de que la contestación sea positiva, la necesidad de desarrollar algún tipo de acción (presumiblemente educativa) en los servicios de asistencia sanitaria para estimular la adhesión del enfermo al tratamiento. En estas acciones no se podría contar con el médico, en vista de la dificultad que encuentra la relación médico-enfermo en los sistemas actuales de asistencia sanitaria. Volviendo a la pregunta, parece ser que, dejando de lado los casos ya citados de cirugía innecesaria o hiperprescripción de medicamentos en los que la adhesión al tratamiento puede ser negativa para el paciente, hoy en día hay acuerdo general en que, en caso de enfermedad real y diagnóstico correcto, la adhesión y cumplimiento del régimen terapéutico prescrito por el médico es 6,20 benefi beneficio ciosa sa para para la la evol evoluci ución ón positi positiva va de la enferm enfermeda edadd del del pacien paciente te . La siguiente pregunta es: ¿Puede la educación sanitaria mejorar la partici pación pación activa activa del pacien paciente te en el tratam tratamien iento to de su enferm enfermeda edadd y el cumpli cumpli-miento de los regímenes terapéuticos prescritos por el médico? Esta pregunta es también fundamental, porque en caso positivo indica la necesidad de implementar acciones educativas sanitarias integradas y/o complementarias con la asistencia sanitaria. La respuesta es positiva. Cuando el paciente ha sido educado para que participe activamente en el control de su enfermedad, la adhe6,20 32 sión al tratamiento es mayor . De todas formas, D'Onofrio insiste en que, para que la educación sanitaria sea eficaz, debe cumplir unos requisitos mínimos de calidad. Numer Numeroso ososs estudi estudios os efect efectuad uados os recie reciente ntemen mente te han han confir confirmad madoo que la la concon-

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secución de los objetivos de la educación sanitaria de pacientes no sólo sería benefi beneficio ciosa sa para para el enferm enfermo, o, sino sino tambié tambiénn para para la comuni comunidad dad,, ya que se ha comprobado que podría contribuir a solucionar algunos de los problemas que en la actualidad tienen planteados los sistemas de asistencia sanitaria de los 33 países países desrro desrrolla llado doss . Estos sistemas se enfrentan en la actualidad a dos grandes problemas: La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria, y la contención del coste creciente34de la asistencia. Como señala el «White paper» de la Blue Cross Association , la educación sanitaria de pacientes es uno de los mecanismos que pueden contribuir a la consecución de ambos objetivos. En relación relación con la mejora mejora de la calidad calidad de la asistencia asistencia,, numerosos estudios han demostrado que la educación sanitaria de pacientes en el hospital me jora jora la compre comprensi nsión ón de la la enferm enfermeda edadd y la adhes adhesión ión del paci pacient entee a la presc prescrip rip-ciones y recomendaciones del médico, todo lo cual contribuye a una mejor evolución de la enfermedad y, en último término, a una mejora de la calidad de la asistencia. Uno de los temas en que este hecho se manifiesta más claramente es en la asistencia a los diabéticos. Así, por ejemplo, en el Medical Center de la Uni35 versidad de Southern California , la reorganización del sistema de asistencia a los diabéticos y la iniciación de un programa de educación sanitaria sobre la enfermedad en los pacientes asistidos, dio lugar a una reducción de aproximadamente los 2/3 de la incidencia de coma diabético entre 1968 y 1970. Ello se explica porque la asistencia a los diabéticos se basa en dos acciones tera péutic péuticas as princi principal pales: es: Dieta Dieta e insuli insulina, na, y en ambas ambas la edu educac cación ión sanita sanitaria ria del pacien paciente te es una acción acción fundame fundamenta ntall e impre impresci scind ndibl iblee en todas todas las fases fases de la enfermedad, pero sobre todo en la fase inicial. De ahí que sea recomendable que los hospitales establezcan programas de educación sanitaria para diabéticos, con el fin de instruir a fondo a los pacientes de nuevo diagnóstico cuando son ingresados en el hospital para la estabilización de su enfermedad. Mediante la instrucción, el paciente comprende su enfermedad, aprende a efectuar los análisis de orina, a preparar el régimen dietético y a administrarse la insulina. También se le explican los síntomas de la hipoglucemia y demás complicaciones de la enfermedad, así como la forma de controlarlas. La importancia de la educación sanitaria en los diabéticos se hace más aparente al valorar la prevalencia de la enfermedad: Un 1% de la población de los países países occide occident ntale aless son diabét diabético icoss clínic clínicos os con conoci ocidos dos y otro otro 1% diabéticos clínicos desconocidos. Otra afección en la que la educación de pacientes ha demostrado ser eficaz en la mejora de la calidad de la asistencia es la insuficiencia cardiaca congestiva. Rosenberg ha demostrado que en los pacientes que reciben educación sanitaria sobre su enfermedad durante la estancia en el hospital, la mejora de la capacidad física es mucho mayor que en los que no la reci36 be ben . En estos últimos años se han diseñado otros programas de educación sanitaria de pacientes para otras enfermedades crónicas, sobre todo en Estados 37 Unidos e Inglaterra , la mayoría de los cuales han demostrado ser eficaces en la mejora de la evolución de la enfermedad y, en consecuencia, de la calidad de la asistencia. Entre ellos cabe citar los dirigidos a enfermos de hipertensión, cardiopatía coronaria, obesidad, hemofilia, glaucoma, enfermedad respirato-


ria crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedades reumáticas y cirrosis he pática pática.. Por último, uno de los programas de educación sanitaria de pacientes que está teniendo más éxito es el de educación de pacientes quirúrgicos. Un traba jo reciente efectuado en el Massachussets General Hospital por Egbert y 38 otros , ha demostrado que la provisión de información preoperatoria y postoperatoria intensiva había contribuido a disminuir el dolor entre los pacientes. 97 pacientes de este hospital recibieron instrucción preoperatoria sobre la naturaleza de su enfermedad, sobre las posibles molestias y sobre complicaciones en el postoperatorio, y se les enseñó a relajarse, a respirar profundamente y a moverse para permanecer más cómodos en el postoperatorio. En comparación con un grupo control que no había recibido instrucción preoperatoria, se comprobó que en el grupo instruido la dosis de analgésicos pudo reducirse a la mitad. Además, aquellos pacientes que recibieron instrucción postoperatoria pudieron ser dados de alta por los cirujanos 2, 27 días de promedio antes que los pacientes del grupo control. Los autores concluyen que la instrucción preoperatoria es eficaz tanto en la mejora de la asistencia como en la reducción del costo, por lo que sería interesante el establecimiento de programas de educación sanitaria de pacientes quirúrgicos en los hospitales. Así lo han hecho numerosos hospitales americanos e ingleses. En algunos hospitales 39 de Londres , la instrucción corre a cargo de las enfermeras de las salas de recuperación, las cuales visitan a todos los pacientes antes de la operación y les atienden y aconsejan en la sala de recuperación en el período postoperatorio. Para ello han recibido previamente la adecuada formación en educación sanitaria, en especial sobre las técnicas de la comunicación interpersonal. En relación relación con los efectos efectos sobre los costes costes podemo podemoss afirmar afirmar que, por lo menos en teoría, la educación sanitaria de pacientes tiene un importante potencial para contribuir a la reducción de los costes de la asistencia sanitaria. El paci pacien ente te que que ha haya ya reci recibi bido do inst instru rucc cció iónn ade adecu cuad adaa sob sobre re su en enfer ferme meda dadd es es de de eses perar perar que que se haga haga más más autos autosuf ufic icie ient ntee y menos menos depen dependi dien ente te de los los servi servici cios os de asistencia sanitaria y que haga un mejor uso de estos servicios, en caso de que 34 sea necesario . Esta asunción ha sido ampliamente confirmada en los últimos años en numerosos trabajos llevados a cabo sobre el tema. Estos trabajos han demostrado que la disminución del coste de la asistencia en los pacientes que han recibido educación sanitaria se consigue a través de la disminución de los 38 días de estancia del paciente en el hospital , de la menor utilización de los ser35,40 vicios de urgencia , del descenso en el número de reingresos y de los días de 36 estancia en el hospital de los reingresados , de36la reducción total de ingresos hospitalarios para una población determinada , de la menor utilización de servicios 34 y tratamientos caros, en especial de las unidades de cuidados intensivos , y de un mejor uso, en general, de los servicios por parte del 34 pac paciien entte . Así, por ejemplo, Avery 40 ha demostrado que la educación sanitaria de pacien pacientes tes es eficaz eficaz en la reducc reducción ión de las las visitas visitas de urgen urgencia cia a los asmát asmático icos. s. Este autor comprobó que la discusión en grupo sobre: a) Estilo de vida, con especial atención al tabaco, obesidad, relaciones interpersonales, tensión, emoción, estrés y fatiga.

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b) b) Alérge Alérgeno noss en el amb ambien iente te y medi medidas das que que pued pueden en ser ser empre emprendi ndidas das para para eliminarlos. c) Medidas higiénicas generales. generales. d) Uso de fármacos como profilácticos. fue capaz de reducir el uso de los servicios de urgencia por parte del grupo instruido en comparación con un grupo control. Otro ejemplo es el del T UFTS-NEW ENGLAND-Medical Center Research41. Esta institución comprobó que la educación sanitaria de una muestra de pacientes hemofílicos redujo los días de ingreso de todos estos pacientes de 432 a 42, y el número de consultas externas por paciente de 23,0 a 5,5 de un año a otro. Como consecuencia de ello, el coste total por paciente disminuyó en un 45%. En el Medical Center de la Universidad de Southern California 35, la reorganización del sistema de asistencia de diabéticos incorporando un programa completo de educación sanitaria de pacientes que incluía consejo telefónico perman permanent ente, e, dio lugar lugar a una dismin disminuci ución ón del 50% en las visita visitass urgentes urgentes y al ahorro de más de 2.300 visitas normales. Todos estos datos sugieren que la educación sanitaria de pacientes hace que los enfermos acudan menos a los servicios de asistencia sanitaria, solucionando el problema por la vía de la autoasistencia o de la búsqueda de información. Además, la educación organizada de pacientes ha demostrado ser eficaz en la reducción de la utilización innecesaria de ciertos servicios de salud y en la promo promoció ción n del uso uso más aprop apropiad iadoo de servi servicio cioss de menos menos cos coste te por por parte parte de la 34 pobl poblac ació iónn .

3. Programas educativos organizados de pacientes La consideración que enseguida surge es que es necesario poner en marcha program programas as organiz organizados ados de educació educaciónn sanitari sanitariaa de paciente pacientess que reúnan reúnan un mínimo de calidad, y en los que no se cuente con el médico en su ejecución. Conscientes de la imposibilidad del médico de desarrollar con eficacia acciones de educación sanitaria de pacientes, en especial en el hospital, los sistemas de asistencia sanitaria están traspasando esta función en los últimos años al personal sanitario no médico que normalmente atiende al paciente, a7 los medios impresos y audiovisuales y a educadores sanitarios especializados especializados . Estos programas van dirigidos en especial a las enfermedades crónicas que son las que, como hemos visto antes, requieren en mayor grado la participación activa del paciente. Se trata de programas cuidadosamente planificados y organizados, en los que el médico sólo interviene en la planificación y en la confección de los mensajes educativos. La ejecución del programa corre a cargo de educadores sanitarios especializados o del personal sanitario no médico que normalmente atiende al paciente. Estos programas planificados de educación sanitaria de pacientes son, pues, pues, distin distinto toss de los progr program amas as gener generale aless de educac educación ión sani sanitar taria ia de la pob poblala-

EDUCACIÓN PARA LA LA SALUD EN SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA 223

ción y de los programas educativos para la prevención de la enfermedad o para el mantenimiento de la salud. El programa planificado es para pacientes en tratamiento. No se trat trataa de menos menospre precia ciarr el papel papel del médi médico co como como educa educador dor sani sanitar tario, io, sino del reconocimiento de la realidad de la ruptura de la relación médicoenfermo, que hace que el médico no pueda desarrollar con eficacia su función de educador sanitario de pacientes. En todo caso, la puesta en marcha de estos progra programa mass organi organizad zados os no se opone ni estorb estorbaa a las acciones acciones que pu pueda eda desarrollar el médico en los casos en los que la relación médico-enfermo sea la correcta, ya que tanto en la planificación del programa organizado como en la confección de los mensajes educativos, interviene el médico. De esta forma, es imposible que lleguen al enfermo mensajes contradictorios sobre un mismo tema de salud desde distintas fuentes, lo cual sería fatal para la educación sanitaria. En último término, como el médico es el que prescribe la educación sanitaria, si considera que la educación impartida por él es suficiente, puede, si así lo cree conveniente, no indicar a su paciente el programa organizado. En la actualidad, están en marcha numerosos programas organizados de educación sanitaria de pacientes en Estados Unidos e Inglaterra. La mayoría de estos programas inciden sobre las enfermedades crónicas y la preparación del enfermo quirúrgico para la intervención, y se planifican y desarrollan en los hospitales por los educadores sanitarios especializados y personal no médico que atiende al enfermo, en especial las enfermeras y dietistas, y se continúan o refuerzan en el medio ambulatorio, una vez dado de alta el paciente. La dirección del programa la llevan educadores sanitarios especializados. Las técnicas utilizadas para la transmisión de los mensajes educativos son las clásicas de la educación de individuos (diálogo de la entrevista) y de grupos (charla, discusión en grupo), apoyadas con abundantes ayudas audiovisuales (pizarra, dibujos, franelograma, láminas, modelos, etc.) y medios indirectos (folletos, video, cine, etc.,). En la planificación y desarrollo de la educación sanitaria de pacientes en los centros sanitarios, es preciso tener en cuenta que las bases psicológicas de la educación de pacientes son las mismas que las de la educación de sanos, es decir, el proceso de obtener la colaboración activa del paciente en el tratamiento de su enfermedad es el mismo que para conseguir el abandono de un hábito o la creación de otro nuevo en un individuo sano. Para obtener la participación activa del paciente, éste debe ser informado a fondo sobre la enfermedad que padece, haciendo que adquiera un conocimiento profundo de la misma. Al mismo tiempo, debe ser motivado (cambio de actitud) a participar en su tratamiento y a cambiar las conductas insanas que son factores de riesgo de la enfermedad que le aflige, con objeto de evitar las recidivas. El proceso es el mismo que para las demás modalidades de educación sanitaria. Se trata de un proceso de comunicación persuasiva, en el que la fuente de la comunicación son los educadores sanitarios especializados y el personal de salud no médico y el receptor el paciente. Los mensajes transmitidos deben ser, pues, informativos y motivadores. El paciente debe recibir la información necesaria para conocer y comprender a fondo la enfermedad y la motivación conveniente para que le impulse a parti-

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cipar activamente en el tratamiento. Aunque el cumplimiento de los regímenes terapéuticos puede lograrse en algunos casos con la compulsión (presiones externas), o como consecuencia de la autoridad del médico en los paciente totalmente dependientes que colocan su destino en sus manos ciegamente (pacientes pasivos), sólo si los pacientes sufren el proceso psicológico del cambio de actitud y sus opiniones, sentimientos e intenciones se hacen favorables a la participación en el tratamiento de la enfermedad, el cumplimiento del régimen te2 rapéutico prescrito por el médico se hará de forma eficaz y duradera . En cuanto a la motivación, hay que señalar que, en la educación de pacientes, la pérdida de la salud ya constituye de por sí una fuerte motivación para la acción, por lo menos cuando la amenaza es importante (enfermedad aguda). En las enfermedades crónicas, la amenaza es menos aparente e incluso puede no ser apreciada por el paciente, por lo que debe intensificarse la motivación a través de la educación sanitaria. Por último, es necesario señalar que, como en la educación sanitaria comunitaria, la comunicación de la educación de pacientes no tendrá éxito si el medio ambiente no es favorable y si no se enseñan al paciente las habilidades y destrezas necesarias para que pueda contribuir activamente al manejo de su enfermedad. Para que ello pueda conseguirse, el personal encargado de la educación sanitaria debe tener la capacidad adecuada. En el último apartado de este capítulo, trataremos más a fondo el tema de la educación sanitaria de pacientes en el hospital.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA ASISTENCIA PRIMARIA En relación con la asistencia sanitaria, clásicamente se han distinguido dos niveles: Asistencia extrahospitalaria y asistencia hospitalaria. Hoy en día se prefieren las denominaciones «Asistencia Primaria» (atención de primer nivel) y «Asistencia secundaria» (asistencia hospitalaria). La asistencia primaria la lleva a cabo el equipo de asistencia primaria de salud, compuesto por el médico primario o de familia, la enfermera y la asistente social. Sus miembros son el primer personal de salud con quien contacta el paciente al buscar asistencia. El equipo de asistencia primaria, además de atender a los individuos cuando caen enfermos, vigila y fomenta la salud de los individuos, familias y gru pos de su comunidad, investigando las factores ambientales o conductuales que pueden ser peligrosos para la salud y promoviendo su corrección. La asistencia primaria se considera que lleva a cabo, o debería llevar a cabo como mínimo el 85% de los actos médicos, y debe hacerse cargo de toda la asistencia que no requiere ninguna especialización importante ni técnicas sofisticadas. Es decir, al nivel hospitalario sólo deberían llegar los casos cuyo tratamiento o diagnóstico así lo exijan, de acuerdo con el concepto de cuidados progresivos en «escalones sucesivos» (escalonamiento de la asistencia). En la Asistencia Sanitaria actual integrada y comunitaria, el equipo de 42 Asistencia Primaria tiene cuatro funciones principales :


Educación sanitaria de los individuos y grupos de la comunidad a su cargo. Medicina Preventiva. Asistencia Médica. Trabajo Social, Estas funciones integradas es lo que se conoce como asistencia primaria. Las tres primeras funciones las llevan a cabo el médico y la enfermera, y la cuarta el asistente social, si bien todos trabajan coordinadamente y el asistente social realiza también importantes tareas de educación sanitaria. Todas estas funciones se realizan tanto en el centro de salud como en el domicilio del enfermo y en la comunidad. La educación sanitaria ha sido siempre parte integrante de la labor del médico primario y general. Hoy en día es una de las tareas fundamentales del equipo de asistencia primaria. El estrecho contacto que tiene con sus pacientes y la buena relación que puede establecer con ellos y con la comunidad a la que sirve, le colocan en una posición óptima para el desarrollo de la acción educativa. Tal como hemos visto ya en el capítulo 5, el papel del médico primario como educador sanitario deja mucho que desear en la actualidad. Por el contrario, el papel de la enfermera y el de la trabajadora social a nivel primario es cada vez más importante. La acción educativa del equipo primario de salud debe incidir tanto sobre los individuos «sanos» como sobre los «enfermos» de la comunidad a la que sirve. En los individuos «sanos» de la comunidad, la acción educativa debe ir dirigida a la promoción de las conductas que fomentan la salud y a la modificación de los factores conductuales causantes de enfermedad. También debe promover las conductas relacionadas con la detección precoz de la enfermedad. En las personas «enfermas», la educación sanitaria debe ir dirigida a conseguir la participación activa del paciente en el control de su enfermedad y su adhesión al régimen terapéutico prescrito por el médico. Estudiaremos am bos grupos de actividades.

1. Educación de personas «sanas» El equipo primario de salud puede y debe realizar tres actividades princi pales en relación con la educación sanitaria de las personas «sanas» de su comunidad. INVESTIGACIÓN DE LAS ACTITUDES, CONOCIMIENTOS Y HÁBITOS DE SALUD DE LOS INDIVIDUOS Y GRUPOS DE SU ÁREA DE ACTUACIÓN

Para efectuar con eficacia las acciones educativas, es preciso conocer previamente las necesidades de educación sanitaria de la población en cuestión. Estas necesidades están en función de los problemas de salud de la población y de sus conocimientos, actitudes y hábitos de salud. El equipo de asistencia primaria conoce a fondo los problemas de salud de la comunidad a la que sirve,

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como consecuencia de su estrecho contacto diario con los enfermos, y con un esfuerzo adicional le es muy fácil saber los conocimientos, actitudes y conductas que hay que modificar mediante la educación sanitaria. La entrevista sanitaria es el instrumento ideal para ello. INVESTIGACIÓN DE LOS FACTORES EXTERNOS AL INDIVIDUO QUE SE OPONEN A LA ADOPCIÓN DE HÁBITOS POSITIVOS DE SALUD POR PARTE DE LOS INDIVIDUOS Y GRUPOS DE SU COMUNIDAD

La educación sanitaria fracasa si las condiciones ambientales (barracas, carencia de saneamiento, carencia de recursos económicos, etc.) o psicosociales (promoción de hábitos insanos a través de los medios de comunicación, por ejemplo) son negativas. El equipo de asistencia primaria en su contacto diario con la comunidad debe averiguar estos factores y denunciarlos a la autoridad política para su corrección. EJECUCIÓN DE ACCIONES EDUCATIVAS A GRUPOS E INDIVIDUOS

La estrecha relación que el equipo de asistencia primaria mantiene con los individuos y grupos sociales primarios de su comunidad hace que sus componentes sean los agentes idóneos para la educación sanitaria a este nivel. El médico y los demás miembros del equipo de asistencia primaria son los agentes fundamentales de la educación sanitaria en la comunidad. A este nivel se su perponen, pues, los programas de educación sanitaria en los Servicios de Asistencia Sanitaria y el de Educación Sanitaria en la Comunidad. Las acciones educativas de grupos pueden realizarlas tanto en el centro de salud como en grupos organizados de la comunidad (asociaciones de padres de familia, de vecinos y otras asociaciones cívicas públicas o privadas). Mediante charlas o sesiones de discusión, pueden ejecutar acciones educativas de grupos de «sanos» sobre aquellos problemas en los que el equipo de salud ha descubierto, en sus contactos diarios con el pueblo, conocimientos, actitudes o hábitos contrarios a la salud positiva y favorecedores de la enfermedad. La acción educativa de individuos sanos debe formar parte de la actividad diaria profesional de todos los componentes del equipo de asistencia primaria. El médico, la enfermera y la asistente social deben aprovechar todos los contactos que mantengan con individuos «sanos» para transmitirles mensajes de salud. La entrevista sanitaria es un medio ideal para ello. Los temas de educación sanitaria de personas «sanas» en la comunidad son los del área de la promoción de la salud. En cada caso concreto, se elegirán los temas que sean de mayor interés para el auditorio, según sus características.

2. Educación de pacientes La acción educativa de pacientes es también una actividad importante de los componentes del equipo de asistencia primaria, tanto en el domicilio del enfermo como en el centro de salud.


Todos los contactos con pacientes deben ser aprovechados para transmitirles información y motivación para que participen activamente en el control de la afección que padecen y para que abandonen los hábitos insanos que les han conducido a la enfermedad. En teoría, el papel fundamental aquí corres ponde al médico, pero, como hemos visto antes, la asistencia colectiva ha dado lugar a una ruptura de la relación médico-enfermo y su papel de educador de pacientes ha perdido eficacia. No obstante, el establecimiento de sistemas de asistencia integrada con el médico trabajando a «tiempo completo» y bien retribuido es favorable a la recuperación de la «amistad médica» y, en consecuencia, a que el médico vuelva a asumir su papel de educador sanitario de pacientes. La educación la deberían recibir todos los pacientes, pero en especial los enfermos crónicos (en los agudos, la prescripción es suficiente muchas veces). Hay que señalar que al equipo de asistencia primaria le corresponde también la continuación de la educación de los enfermos crónicos que han estado ingresados en el hospital y han sido objeto de los programas organizados de educación sanitaria de pacientes en el hospital, de las que hablaremos en el último apartado de este capítulo. De ahí la necesidad de los contactos de la asistencia primaria con la hospitalaria para evitar que los mensajes a impartir sean contradictorios. Lo ideal sería que los programas organizados de pacientes tuvieran su continuación en el centro de salud con el mismo contenido.

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN EL HOSPITAL El hospital, como los demás centros y servicios de asistencia sanitaria, es fuente de importantes experiencias de salud, tanto informales como formales, para los individuos sanos y enfermos que acuden a él. El medio ambiente del hospital (condiciones de higiene general que reinan o deberían reinar en el hos pital, tales como limpieza, calma, silencio, prohibición de fumar, etc.), las palabras, gestos, indumentarias y sobre todo las conductas de salud de los médicos y demás personal sanitario, así como la organización de los servicios, son fuentes de instructivas experiencias informales de salud para el paciente y para sus acompañantes y familiares, si bien hay que reconocer que en la actualidad estas experiencias no siempre son positivas. Pero las experiencias que nos interesan aquí son las formales, es decir, las acciones de educación sanitaria formal llevadas a cabo en el marco del hospital, por el personal de salud y trabajo social, con la intención específica de influenciar los conocimientos, actitudes y conductas de salud de los pacientes. Antes de describir el desarrollo de los programas de educación sanitaria en el hospital, es preciso analizar el papel del hospital en la asistencia sanitaria actual. Hoy en día se considera que el hospital moderno debe dejar de ser la institución cerrada que había sido durante siglos y convertirse en un agente de Salud Pública que irradia a la comunidad, es decir, en un servicio integrado en la acción sanitaria total y profundamente ligado en la vida de la comunidad. Así lo 22 ha recomendado la O.M.S. , cuando define al hospital como «parte integrante de una organización médica y social cuya misión consiste en propor-

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cionar a la población una asistencia médico-sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos irradian hasta el ámbito familiar; el hospital es también un centro de formación de personal médico sanitario y de investigación biosocial». De acuerdo con estos conceptos, las funciones del hospital son tanto «preventivas» como «curativas», y están dirigidas a los individuos de la colectividad a la que sirve. Ello es completamente lógico, ya que las actividades curativas son muchas veces indisociables de las preventivas (la prevención específica a la fiebre reumática es el tratamiento correcto de la angina estreptocócica, de la misma forma que la peritonitis se previene con el tratamiento precoz de la apendicitis). Ahora bien, aunque en un sistema integrado de asistencia sanitaria el hos pital y los centros de salud deberían realizar de forma integrada y coordinada acciones preventivas y curativas, si se analizan las poblaciones atendidas preferentemente en uno y otro medio, a la luz de la clasificación sociológica de los individuos, que hemos efectuado al estudiar el campo de acción de la educación sanitaria, se llega a la conclusión de que el hospital atiende preferentemente a individuos «enfermos», y sus actividades principales son las «curativas», mientras que la asistencia primaria atiende tanto a individuos «sanos» como «enfermos», y las actividades que desarrolla son mixtas: «preventivas» y «curativas». El programa de educación sanitaria propio del hospital será, pues, el programa de educación de pacientes, sin perjuicio de que pueda realizar tam bién algunas acciones de educación sanitaria de sanos, aunque éstas son más propias de los programas de educación sanitaria en la escuela, en la fábrica, en la comunidad y en los centros de salud. En este apartado vamos a ocuparnos exclusivamente de la educación sanitaria de pacientes en el hospital. La educación sanitaria de los pacientes siempre ha formado parte de la re ponsabilidad profesional de los médicos, enfermeras, dietistas, terapeutas físicos y demás miembros del personal de salud del hospital. Tradicionalmente, estos profesionales han venido proporcionando información a sus pacientes sobre la naturaleza de su enfermedad y sobre el tipo de tratamiento prescrito. También proporcionaban algún tipo de instrucción al paciente o sus familias sobre el régimen de vida a seguir por el enfermo. La mayor parte de esta labor era llevada a cabo por el médico, el cual informaba e instruía al enfermo mediante la entrevista de la relación médico-paciente. Este tipo de educación sanitaria podía ser suficiente en una época en que el trabajo en el hospital no había adquirido la complejidad técnica actual y en que existía un médico responsable de cada paciente que disponía de tiempo suficiente para sus contactos con el paciente, con lo que la relación médicoenfermo era buena. Además, en esta época, las enfermedades predominantes eran las agudas, en las cuales la participación activa del enfermo en el control de su enfermedad no es fundamental, y, en consecuencia, las necesidades de educación sanitaria no eran muy grandes. En la actualidad ésta no es la situación en los hospitales. La creciente complejidad técnica de la asistencia sanitaria en el hospital ha hecho necesario el trabajo en equipo, con lo que la asistencia al paciente ya no es responsabili-


dad de un sólo médico, sino de un equipo de médicos que trabajan coordinadamente con el resto del personal de salud. Al no existir un único médico res ponsable del paciente, la comunicación médico-enfermo deja de ser óptima, ya que no es posible la «amistad médica» entre médico y paciente que, según 31 Lain , es indispensable para la correcta comunicación médico-paciente. Además, la demanda creciente de asistencia que se viene produciendo en los hospitales desde hace años, hace que el médico tenga cada vez menos tiempo para la acción educativa. Ambos hechos han ocasionado que el papel del médico como educador sanitario en el hospital haya quedado muy menguado. Por otro lado, las enfermedades agudas han dado paso a las enfermedades crónicas como patología predominante en la actualidad en los hospitales de los países desarrollados. En estas enfermedades, la participación activa del paciente en el control de su enfermedad, es fundamental, tal como hemos visto anteriormente, y para conseguirla es necesaria la educación sanitaria del paciente. Enfrentados a esta doble problemática (necesidad creciente de educación sanitaria de pacientes e imposibilidad de contar con el médico para su ejecución) los hospitales se han visto en la necesidad de poner en marcha programas organizados de educación sanitaria de pacientes para cada una de las enfermedades objeto de la acción educativa, y de traspasar la función de educador sanitario, que clásicamente venía ejerciendo el médico, al personal sanitario no médico del hospital y a los medios impresos y audiovisuales. La necesidad del establecimiento de programas estructurados y organizados específicos para cada enfermedad, se hace imprescindible, dada la complejidad creciente de los mensajes educativos a transmitir, para los cuales se precisa una educación planificada y estructurada, no siendo suficiente la instrucción individual proporcionada por los diferentes miembros del cuerpo no médico del hospital. Conscientes de la necesidad de la educación sanitaria del paciente en el hospital, tanto para mejorar la calidad de la asistencia como para contener el coste creciente de los gastos de la asistencia sanitaria, el gobierno de los Estados Unidos y varias Organizaciones públicas y privadas relacionadas con el te-43 34 ma (la Blue Cross Association en 1974, la American Medical Association 44 en 1975, y la American Hospital Association en 1975) han recomendado a los hospitales de aquel país que pongan en marcha programas planificados y estructurados de educación sanitaria de pacientes, con objeto de obtener la participación y cooperación activa del paciente en el control de su enfermedad, en aquellas enfermedades e invalideces en las cuales existen fundamentos científicos suficientes para creer que el paciente será capaz de participar en el tratamiento, y que éste será más eficaz con tal programa planificado que sin 34,43,44 él Estas Asociaciones recomiendan que la educación sanitaria de pacientes sea una actividad reembolsable por los seguros médicos. Estas recomendaciones han sido seguidas por algunas Compañías de Seguros Médicos del país (Blue Cross) y también por los Sistemas Federales de Asistencia Médica para los ancianos y para los pobres (Medicare y Medicaid). 44 La American Hospital Association , que, como hemos dicho, se pronunció, en 1975, de forma clara a favor de la educación sanitaria de pacientes, mantiene incluso un pequeño cuerpo de educadores sanitarios especializados,

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que se desplazan a los diferentes hospitales del país, donde pronuncian conferencias y llevan a cabo sesiones de trabajo sobre el tema, con el fin de promover el desarrollo de estos programas. A pesar de ello, sólo un pequeño número de hospitales ha establecido programas formales hasta la fecha. Las dificultades son muy grandes y van desde la falta de fondos hasta la demanda inadecuada por parte de los paciente, y, lo que es muy frecuente, falta de soporte por parte de los médicos y enfermeras del hospital o por parte de la administración del hospital. En cuanto a la organización y desarrollo operativo de la educación sanitaria en el hospital, en los programas de educación de pacientes puestos en marcha hasta el momento, se observan algunas tendencias comunes y algunos factores diferenciales. Los lugares comunes son la creación de un Departamento de Educación Sanitaria y el papel atribuido al médico en el programa, y los factores diferenciales se refieren a la ejecución de la acción educativa. Todos los hospitales que han decidido poner en marcha programas de educación sanitaria de pacientes, han empezado por crear un Departamento o Servicio de educación sanitaria y contratar uno o más educadores sanitarios especializados. Se trata de enfermeras o pedagogos que han recibido formación especializada en Educación Sanitaria en alguna escuela de Salud Pública. Su misión es promover la puesta en marcha de los programas, dirigir la planificación de las acciones educativas, coordinar la ejecución y ejecutar algunas o todas las acciones educativas, según los casos. También ha habido acuerdo en el papel del médico. En todos los programas, el cuerpo médico, a través de representantes de los diferentes Departamentos Asistenciales, interviene en la planificación de los programas y en la confección, o por lo menos aprobación, de los mensajes educativos. En ningún programa el médico interviene en la ejecución de las acciones educativas, pero en todos los casos éstas se efectúan por indicación suya, es decir, el médico es el que prescribe u ordena la educación del paciente. En cuanto a la ejecución de las acciones educativas, hay dos tendencias principales. En algunos hospitales la ejecución de la educación sanitaria corre a cargo del cuerpo de especialistas del Departamento de Educación Sanitaria 37. El paciente en la convalecencia, una vez superada la fase aguda de la enferme T dad, es remitido por el médico que le atiende al Departamento de Educación Sanitaria donde se le proporciona la instrucción. La educación sanitaria se efectúa, por lo general, en una base grupal (charlas seguidas de coloquio, charlas con demostraciones prácticas, sesiones de discusión, televisión en circuito cerrado, video, etc.) reuniendo grupos de enfermos con una misma afección, aunque, en caso necesario, también se efectúa instrucción individual (counseling). En todos los casos se proporciona al paciente abundante material impreso (folletos, monografías) para que le sirvan de recordatorio en su domicilio, una vez dado de alta. En caso necesario, la instrucción se continúa en el mismo servicio al ser dado de alta el paciente, hasta que ha aprendido todos los conocimientos y habilidades necesarias para el control de su enfermedad, aunque lo ideal sería que la continuación de la educación sanitaria la efectuara el médico de familia en régimen ambulatorio. En el Servicio de Educación Sanitaria, también se instruye a pacientes externos remitidos por los Servicios de consultas externos o por médicos asistenciales de la comunidad.


Paralelamente al desarrollo de los programas de educación sanitaria de pacientes, ha proliferado el material educativo (films, cassettes, diapositivas, modelos anatómicos, libros de texto y otras ayudas audiovisuales) fabricado por diferentes casas comerciales. Algunos programas completos de educación sanitaria, han sido adquiridos por empresas de gran potencia. Este es el caso del Weight Watchers, adquirido por Pillsbury Flour Company y del Smoke Enders, adquirido por Schick Manufacturing Corporation. Estos dos programas se ofrecen a los hospitales para desarrollarlos en su Departamento de Educación Sanitaria. En otros hospitales, la ejecución de la educación sanitaria de los pacientes ingresados se encomienda al personal sanitario no médico que normalmente atiende al paciente (enfermeras, dietistas, auxiliares de farmacia, etc.). En este caso, la educación se presta integrada con el resto de la asistencia. Los educadores sanitarios especializados del Departamento de Educación Sanitaria sólo ejecutan algunas acciones educativas en casos complejos que requieren una cierta especialización. También llevan a cabo la instrucción, de los sujetos dados de alta o de pacientes externos que no han estado ingresados en el hos pital. La planificación la realizan conjuntamente los educadores especializados y representantes del personal que normalmente atiende al paciente, y que será el que deberá llevar a cabo la acción educativa. La ejecución la realizan las enfermeras, dietistas, auxiliares de farmacia y demás personal que atiende a los pacientes ingresados. Este personal, en una primera fase, investiga los conocimientos y actitudes del paciente en relación con su enfermedad, es decir, la necesidad de educación que tiene el paciente, y seguidamente establece de forma conjunta las pautas de la instrucción a desarrollar, las cuales quedan registradas en una «hoja de educación del paciente» que se incorpora a la historia clínica. Posteriormente, cada uno de ellos procede a efectuar la instrucción del paciente de forma individual, mediante el diálogo de la entrevista que tiene lugar en la misma habitación del paciente, ayudada de medios audiovisuales. La instrucción se desarrolla de acuerdo con las pautas acordadas previamente y registradas en la «hoja de educación del paciente», y los mensajes educativos son los elaborados por el grupo planificador. Los progresos del paciente se anotan en la hoja de educación sanitaria, para evaluar así la eficacia de la acción educativa. El proceso es complejo y requiere la existencia de un sistema de comunicación entre los diferentes Departamentos y de protocolos escritos en los que se especifiquen claramente las responsabilidades de cada miembro del cuerpo en la educación sanitaria. Además, hay que formar en educación sanitaria al cuerpo no médico del hospital. La formación debe incidir tanto sobre las bases psicológicas y los métodos de la educación sanitaria como sobre el contenido de los diferentes programas. Además, al poner en marcha el programa educativo, hay que reelaborar los planes de trabajo de las enfermeras, dietistas y demás personal no médico del hospital, con objeto de incluir la educación sanitaria en los nuevos planes y prever tiempo para esta nueva función. Los que son partidarios del primer sistema, piensan que la instrucción pro porcionada por el personal especializado con dedicación exclusiva al tema en un marco especialmente preparado para la instrucción con toda clase de ayu-

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das audiovisuales y medios indirectos, será más efectiva que la proporcionada por el personal sanitario no médico, que no es especialista en el tema y que, además, la mayoría de las veces está sobrecargado de trabajo y en algunos casos no sirve o no tiene vocación para ello. Los partidarios del segundo sistema creen que la comunicación es más eficaz efectuada de forma individual, y que la receptividad del paciente es mayor con el personal que les atiende normalmente, el cual merece su confianza porque se interesa por ellos. Además, la integración de la educación del paciente en la asistencia siempre es beneficiosa para el enfermo, según estos autores. Desde luego, el segundo sistema tiene el grave inconveniente de que distorsiona todos los planes de asistencia del personal no médico. Para que. la educación sea efectiva, se necesita tiempo, y, para obtenerlo, hay que reelaborar los planes de trabajo de este personal, lo cual encuentra, a veces, serias resistencias. Además, este segundo sistema requiere la formación en educación sanitaria del personal antes de la puesta en marcha del programa.

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XI La educación sanitaria en acción: la lucha contra el hábito de fumar

INTRODUCCIÓN El consumo de cigarrillos es, sin duda, la principal causa prevenible de pérdida de la salud y de muerte prematura en la actualidad en los países de1,2,3,4,5 sarrollados, España incluida . Hoy día, está completamente demostrado que el hábito de fumar es un im portante factor causal de la cardiopatía isquémica, de otras enfermedades vasculares, de la bronquitis crónica y del enfisema, de los cánceres de pulmón, de laringe, de faringe, de cavidad bucal, del esófago, del páncreas y 2,3 de la vejiga urinaria, así como de la úlcera de estómago y de otras afecciones . Además, el consumo de tabaco durante el embarazo produce un retraso del crecimiento fetal e incrementa el riesgo de complicaciones durante el embarazo y de muer2,3,6 te perinatal del producto Los fumadores de cigarrillos tienen de promedio un 70% más de probabilidades de morir por todas las causas que los no fu2 madores . El consumo de dos o más paquetes de cigarrillos al día disminuye más de ocho años la expectativa de vida del fumador. El consumo de un pa2 quete diario la disminuye más de seis años . El tabaco es el responsable directo de aproximadamente el 10% del total de muertes que ocurren actualmente 4 en España . Dada la gravedad del problema del tabaquismo, la O.M.S. está recomendando desde hace años a los Gobiernos que pongan en marcha planes1,7,8 de lucha antitabáquica para controlar esta grave epidemia de nuestro tiempo . La última recomendación fue efectuada el año 1980, en el cual el día Mundial de la 9 Salud fue dedicado al tabaco con el lema «Tabaco o salud, elija» . De hecho, siguiendo las recomendaciones de la O.M.S., la mayor parte de los países occidentales desarrollados han puesto en marcha planes de lucha antitabáquica en 10 el transcurso de estos últimos años . El tabaquismo es el ejemplo más claro de conducta insana individual, pero muy condicionada por el medio ambiente. De ahí la elección de este tema como ejemplo práctico de la aplicación de la filosofía del modelo pragmático de la modificación de los comportamientos de salud, adoptado en este libro, mediante actuaciones dirigidas al individuo (educación sanitaria) y al medio am biente (legislación). A lo largo de este capítulo analizaremos los aspectos operativos de las actividades educativas dirigidas a informar y a motivar a los individuos, grupos y colectividades para que adopten conductas positivas de salud en relación con el tabaquismo y de las medidas legislativas preconizadas por el Gobierno y

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aprobadas por el Parlamento elegido democráticamente por el pueblo, con objeto de lograr que el medio ambiente físico y social sea favorable al abandono del hábito y el mantenimiento de la abstinencia en los adultos, y soporte el mantenimiento de su conducta positiva en los que nunca han fumado.

OBJETIVOS DE LA LUCHA ANTITABAQUICA Cualquier plan destinado a reducir el número de enfermedades, incapacidades y defunciones prematuras resultantes del hábito de fumar, deberá incluir cinco objetivos fundamentales: 1. Reducir al máximo posible el número de jóvenes que empiezan a fumar y retrasar al máximo el momento de inicio de los que lo hagan. 2. Reducir el número de fumadores, aconsejando y ayudando al mayor número posible de fumadores para que dejen de fumar. 3. Procurar que los fumadores que no puedan abandonar el hábito disminuyan la inhalación de las sustancias nocivas presentes en el humo del tabaco (por ejemplo, fumando cigarrillos con filtro y de bajo con-

tenido de sustancias nocivas o adoptando formas de fumar menos peligrosas que impliquen la reducción de la cantidad de humo inhalado).

4. Proteger a los no fumadores de los efectos nocivos o molestos del hu5.

mo del tabaco. Crear un medio ambiente social negativo para el hábito de fumar que

lo convierta en socialmente inaceptable. Estos cinco objetivos básicos sólo se podrán conseguir mediante la implementación de medidas educativas, legislativas y asistenciales adecuadas.

La educación sanitaria y la legislación son las dos armas fundamentales de

que disponen los Gobiernos y los Servicios de Salud para controlar el hábito 5,6,11 de fumar . Es importante señalar que las dos medidas tendrán que aplicarse de forma conjunta y coordinada. La implementación aislada de sólo una de ellas no será efectiva. Es difícil que la educación sanitaria obtenga resultados positivos si, al mismo tiempo, se hace publicidad incitando al consumo de ta baco, a través de los medios de comunicación social. Asimismo, las medidas legislativas tendrán un efecto muy limitado sin el apoyo de la educación sanitaria. No es suficiente legislar que se fabriquen cigarrillos de bajo contenido en alquitrán, nicotina y monóxido de carbono. Es necesario, al mismo tiem po, informar y educar a la población sobre los riesgos que implican estos com ponentes del tabaco para la salud y sobre las ventajas de consumir cigarrillos de bajo contenido de estos productos. Además, muchas medidas legislativas que suponen prohibiciones (por ejemplo, la prohibición de fumar en vehículos de transporte público o en locales públicos) podrían no ser bien aceptadas sin el apoyo de la acción educativa. Por el contrario, el papel de las medidas asistenciales es muy limitado en la lucha antitabáquica, tal como veremos más adelante, a diferencia de lo que sucede con otras drogodependencias.

EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR

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LAS ACTUACIONES SOBRE EL INDIVIDUO: LA INFORMACIÓN Y LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LA LUCHA ANTITABAQUICA La información y la educación sanitaria son fundamentales para alcanzar los objetivos mencionados anteriormente. El Comité de Expertos de la O.M.S. en lucha antitabáquica 6 distingue entre programas informativos y programas educativos. A pesar de que no hay una división clara entre ambos programas, y forzosamente hay alguna zona de superposición entre ellos, el Comité considera que los programas de información están destinados, principalmente, a despertar la atención de la población y favorecer la comprensión de la naturaleza y de la magnitud del problema del tabaquismo por parte del público y de las personas importantes de la comunidad, especialmente de las que toman decisiones y deben dar ejemplo. Se trata de crear un ambiente en el que puedan prosperar los programas de educación sanitaria. El objetivo de estos últimos es la adecuación de los comportamien12 tos de la población a las necesidades de salud . Como es lógico, los programas informativos han de ser previos a los educativos. 11 Según la Unión Internacional Contra el Cáncer (U.I.C.C.) y el Comité 5,6 de Expertos de la O.M.S. en lucha antitabáquica , los objetivos de los programas informativos son los siguientes: — Conseguir que el público esté informado de las consecuencias del consumo de tabaco para la salud y comprenda mejor el problema del tabaquismo y su magnitud. — Lograr que las personas encargadas de tomar decisiones, es decir, los políticos, se den cuenta de la necesidad de la lucha antitabáquica y de las posibilidades de acción en este tema. — Procurar que las personas cuyo ejemplo y acciones son fundamentales en la lucha antitabáquica (políticos, maestros, personal de salud) tomen conciencia de la importancia de su papel y actúen en consecuencia. — Contrarrestar los efectos de una información inexacta, en especial la diseminada por los fabricantes de cigarrillos. — Ayudar a proteger los derechos de los no fumadores. — En general, crear una atmósfera social en la cual la abstinencia de fumar sea considerada conducta normal y socialmente aceptable. A pesar de que la información está dirigida a toda la población, se pueden escoger determinados grupos como objetivos a los que deben llegar mensajes específicos (fumadores, no fumadores, políticos, educadores, personal de salud, etc.). Como es lógico, es inevitable y conveniente que los mensajes dirigidos a grupos especiales sean percibidos por otros. Los mensajes deben ser precisos y exactos y no deben producir temor, a fin de no provocar ansiedad excesiva en la población, la cual muchas veces es contraproducente. Los métodos utilizados variarán según el subgrupo de la población objeto de información. Los políticos que deben dar ejemplo y tomar decisiones, y los profesionales que deben dar ejemplo y ejecutar acciones educativas, será pre-

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ciso que reciban una información muy completa a través de informes técnicos, manuales, cartas, circulares, etc. A la población general podrá llegarse mediante los métodos indirectos de información y educación sanitaria (carteles, folletos, prensa, radio, cine, televisión y otros medios de comunicación social). Actualmente, son de especial importancia los medios de comunicación de masas (prensa, radio, televisión). 5,6 Según el Comité de Expertos de la O.M.S. , estos medios son de especial relevancia al principio de la lucha antitabaquica para que la gente conozca el problema y empiece a interesarse por él, ya que su cobertura es muy amplia y llega prácticamente a toda la población. Estos programas informativos parece que no son efectivos para prevenir la inciación del hábito por parte de los jóvenes ni para estimular el abandono entre los fumadores adultos. Pero sí lo son para conseguir una cierta concienciación y sensibilización de la población sobre el problema del tabaquismo, lo que es fundamental para que las medidas legislativas sean aceptadas y para que tengan éxito las medidas de educación sanitaria. A diferencia de los programas informativos que sólo pretenden sensibilizar y concienciar a la población, los programas educativos tienen por objeto inci12 dir en los comportamientos . El hábito de fumar se adquiere, generalmente, durante la adolescencia y la juventud. El que llega a adulto sin haber fumado, probablemente no será un fumador. En los «jóvenes», los programas educativos tendrán como objetivo prevenir que se inicien en el hábito. En este grupo de población, la educación es clarificadora de valores y forjadora de actitudes y conductas positivas, se implementa en las escuelas y en los Institutos, y el maestro es el agente principal 12. En los «adultos», el objetivo es que abandonen el hábito o, en caso de im posibilidad, que adopten formas de fumar menos peligrosas. En este grupo, la educación debe ser persuasiva (informativa y motivadora), se implementa en los Servicios de Asistencia Sanitaria, en el medio laboral y a través de los medios de comunicación de masas, y los agentes principales12 son el personal de salud y los profesionales de los medios de comunicación . A continuación trataremos más a fondo la educación sanitaria de jóvenes y de adultos.

1. Educación sanitaria de niños y jóvenes En este grupo, la acción educativa debe ir dirigida a conseguir que los niños y jóvenes no adquieran el hábito de fumar, y el ámbito de implementación son las escuelas, los institutos y otros centros de enseñanza. A fin de planificar la acción educativa, es muy importante el estudio de los 5,13 factores unidos a la adquisición del hábito en la juventud . Parece ser que la mayoría de niños y jóvenes empiezan a fumar por condicionamientos externos al individuo (ambientales o sociales), si bien de alguna forma también influirían los factores internos. La curiosidad juega un papel importante en el inicio del hábito. Asimismo, parece ser que influyen de forma relevante las compañías y el grupo en el que se integra el joven. La atrac-

EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 241

ción y el mimetismo del grupo juvenil y sus «líderes» son muy importantes en lo que concierne a la iniciación del hábito. También influye mucho el grupo familiar. Se ha comprobado que el hábito de fumar es más frecuente entre los jóvenes cuyos padres o hermanos mayores son fumadores. Por otra parte, se ha observado que el hábito de fumar está más extendido entre los niños que tienen peores notas en la escuela o que se han marcado ob jetivos menos ambiciosos. Los niños que empiezan a fumar muy temprano acostumbran a ser poco brillantes. Un punto importante que es preciso señalar es que en determinados niños ei consumo de cigarrillos es un símbolo de independencia y de rebelión contra las normas impuestas por la familia o por la sociedad. Para otros jóvenes, la adopción del hábito de fumar sería un componente más del ritual del paso de la infancia y juventud a la edad adulta. Otro punto de interés en relación a los jóvenes fumadores, es que una gran proporción de ellos no se sienten personalmente afectados por una amenaza para su salud que producirá sus efectos al cabo de 30 ó 40 años. Los peligros del consumo de tabaco los ven lejanos, por lo que difícilmente se podrán utilizar como motivación para que no empiecen a fumar o para que dejen el hábito incipiente. Además, diferentes estudios psicológicos parecen haber demostrado que los riesgos o peligros son, en algunos jóvenes, una motivación positiva que los impulsa a la acción12(algunos deportes peligrosos gozan de la predilección de algunos jóvenes) . Por todo ello, no parece interesante utilizar los riesgos para la salud como motivación al llevar a cabo la acción educativa en 14 la escuela . Finalmente, es difícil que la acción educativa en la escuela sea efectiva mientras persistan en el medio ambiente y en la comunidad factores que im pulsen al consumo de tabaco. Estos factores son principalmente la publicidad y los hábitos tabáquicos de los padres, de los maestros, de los médicos y de las 12 personas notables de la sociedad . El agente fundamental de educación sanitaria en la escuela es el maestro 12,14. Con el fin de que pueda llevar a cabo su acción educativa en la es-

cuela con aprovechamiento, serán precisas dos condiciones: 1. Que se abstenga de fumar, por lo menos durante el horario escolar, ya que su ejemplo es muy beneficioso para los niños y jóvenes (el alumno admira e imita a su maestro); 2. Que esté debidamente capacitado para impartir la acción educativa. Es preciso que el maestro conozca los mensajes y las técnicas de educación sanitaria antitabáquica. Por ello es muy importante que se incluya el tabaco en el curriculum de la enseñanza de la salud en las escuelas normales. Para los maestros en ejercicio que no hayan recibido información adecuada en la escuela normal, será preciso programar cursos de formación en salud que incluyan el tema del tabaco. El Comité de Expertos de la O.M.S. sobre las consecuencias del tabaco pa5 ra la salud , recomienda que las autoridades sanitarias colaboren con las autoridades docentes en la preparación de los planes de estudio y del material didáctico que puedan ser utilizados en los programas de educación para la salud organizados en las escuelas, en los centros de formación del profesorado, en las Universidades y en otras instituciones.

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El programa de educación antitabáquica en la escuela no se puede imple-

mentar de una manera aislada, sino que debe estar integrado en el programa general de educación sanitaria, mediante la enseñanza de la salud en la 2,15 escuela . El objeto de este programa es preparar al niño para que durante su estancia en la escuela adquiera las actitudes y adopte los comportamientos más favorecedores de su crecimiento y de la salud positiva y, además, para que cuando se incorpore a la comunidad esté plenamente capacitado para tomar sus propias decisiones en relación12,14 con su salud, de manera que sea capaz de cuidar de ella y de la de sus familiares . Durante la enseñanza de la salud, se intentará hacer comprender al niño que ésta es un valor fundamental del individuo y de la comunidad; que las decisiones personales sobre la conducta pueden influir en la salud positiva actual y en la protección de la salud futura; que la falta de salud es debida no sólo a la mala suerte, sino que muy a menudo es consecuencia directa de un comportamiento insano, totalmente voluntario; y que la decisión de fumar es tan sólo una más de todas cuantas opciones puede tomar el individuo en relación con 12,14 su conducta de salud . Se trata de una educación sanitaria «clarificadora de valores» y forjadora 12 de actitudes y comportamientos positivos de salud . Es preciso que ayude al niño y al joven a tomar decisiones inteligentes sobre el hábito de fumar (igual que sobre otras conductas que afecten a la salud). También debe ayudarle a reforzar las decisiones tomadas contra las posiciones y presiones de los compa2 ñeros y otras fuerzas que le impulsen a adoptar el hábito . Como es lógico, el objetivo básico es evitar que los niños y los jóvenes empiecen a fumar. Las motivaciones hay que buscarlas más en los efectos beneficiosos que la abstención de fumar supone para la salud positiva, que en los riesgos para la salud condicionados por el consumo de tabaco. Se insistirá en la disminución de la capacidad física y, en consecuencia, de las marcas deportivas del individuo como consecuencia de fumar cigarrillos, así como en el mal aliento, el mal sabor de boca, las manchas en los dientes, el mal olor producido en el am biente y en las molestias para las demás personas. Se trata de motivar al niño, enseñándole que su calidad de vida disminuirá desde el momento en que em piece a fumar, y que su capacidad competitiva respecto a sus compañeros dis12,14 minuirá desde un punto de vista físico y estético . El tema se tratará en cualquiera de la áreas o clases de E.G.B. y B.U.P., ciencias naturales, química, ciencias sociales, educación física, etc., que tengan relación con el tabaco. La enseñanza debe ser gradual de acuerdo con la edad del niño y su capacidad para comprender el problema que se le explique. Un enfoque educativo de reciente adquisición es el que utiliza las presiones del grupo y los líderes en sentido positivo («Youth to youth programs») 16. Se trata de que los niños mayores no fumadores eduquen a los más pequeños en el tema. Para esta tarea «de instrucción por compañeros», es necesario utilizar a los líderes que tengan más influencia entre los grupos de la escuela o del Instituto. Un último punto a mencionar es que los programas de educación sanitaria en la escuela serán poco efectivos si cuando el niño llega a su casa no tiene el apoyo de los padres, o si éstos mantienen una actitud negativa hacia la cues-


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tión. Cuando los maestros y los padres preconizan prácticas higiénicas contradictorias o cuando la familia rechaza las recomendaciones de la escuela, se crea una situación que no permite obtener resultados prácticos. Por eso son muy importantes los programas informativos que hemos mencionado anteriormente. También es fundamental que al mismo tiempo que se educa a los niños en la escuela, se efectúe educación sanitaria antitabáquica a los adultos en la comunidad. Es preciso señalar que la escuela es un ámbito muy útil para implementar acciones educativas a los padres de familia, especialmente en temas de su interés como son los que afectan a la salud de sus hijos. Los contactos en forma de entrevistas de los maestros y personal sanitario de la escuela con los padres, pueden aprovecharse para transmitirles mensajes de salud. También son muy útiles las charlas o sesiones14de discusión efectuadas en la escuela y dirigidas a los padres de los alumnos .

2. Educación sanitaria de adultos La educación sanitaria antitabáquica de los adultos tiene como objetivo principal que los fumadores actuales abandonen el hábito, es decir, reducir la 17,18,19 prevalencia de fumadores adultos . Otros objetivos son procurar que aquéllos que no puedan abandonar el tabaco, adopten formas de fumar menos peligrosas, proteger a los no fumadores del humo del tabaco en ambientes cerrados, y convertir el hábito de fumar en socialmente inaceptable 5,6,11. El primer objetivo está totalmente justificado desde el punto de vista epidemiológico, ya que hoy en día está claramente demostrado que los fumadores que abandonan su hábito disminuyen2,20el riesgo de forma importante en relación con los que continúan fumando . De hecho, el exceso de riesgo de muerte por cardiopatía coronaria disminuye de forma importante a los dos años de dejar de fumar, y al cabo de 10-15 años prácticamente ha desapareci21 do (Gráfico n.° 15) . El riesgo de cáncer de pulmón y vejiga urinaria se reduce también progresivamente con los años y al cabo de 10-15 años es sólo ligeramente superior al de las personas que no han fumado nunca (Gráfico n.° 2,22 16) . Para conseguir el abandono del hábito en los adultos, es preciso que la educación sanitaria sea «persuasiva», es decir, informativa y motivadora, ya que el elevado número de vidas perdidas y el elevado coste sanitario y12,23 social atribuible al tabaco justifican claramente la necesidad de la persuasión . En lo que se refiere a los mensajes y motivaciones de las comunicaciones persuasivas destinadas a obtener el abandono del hábito, es preciso insistir tanto en el riesgo del tabaco para la salud como en las ventajas de la abstinencia para la consecución de un estado óptimo de salud positiva. En los adultos, a diferencia12,21 de lo que sucede con los jóvenes, los riesgos son una motivación importante . La salud de los hijos es también12,20,24 una motivación importante para que las mujeres embarazadas dejen de fumar . Es preciso tener en cuenta que, para obtener el abandono del hábito, la comunicación persuasiva debe ir acompañada de instrucciones sobre cómo hacerlo (instrucciones detalladas del médico durante la visita, folletos, charlas, 12 sesiones de discusión, etc.) . También es muy importante que el medio am biente sea favorable para el abandono del hábito y contrario al manteni-

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Gráfico n. 15 º

Disminución del riesgo de cardiopatía coronaria en los exfumadores

miento 12. Cuanto más numerosos sean los lugares donde esté prohibido fumar, más fácil será, para aquellos fumadores que deseen abandonar el há bito, el mantenimiento mantenimiento de la cesación. No podemos profundizar más aqui sobre el tema de la comunicación persuasiva. Remitimos al lector a las publi23 caciones especializadas sobre el tema . Por último, debemos señalar que hay un porcentaje de fumadores que, a pesa pesarr de haber haber sido sido bien bien moti motiva vado doss por las las acci accion ones es educ educat ativ ivas as,, y de haber haber rerecibido instrucciones sobre cómo dejar el tabaco, y teniendo un medio ambien25 te favorable, son incapaces de conseguirlo . Estos son los fumadores que serían tributarios de una «terapia de supresión del hábito» en una clínica 25,26,27 antitabaco . En aquellos casos en los que no sea posible obtener la cesación del hábito, la acción educativa deberá ir dirigida a promover que los fumadores disminu yan yan la la inha inhala laci ción ón de las las sust sustanc ancia iass noc nociv ivas as pres presen ente tess en en el el humo humo del del taba tabaco co (ni5,6,11 cotina, alquitrán y monóxido de carbono) . Si no puede evitarse el proble28 ma, se trata al menos de disminuir su magnitud . Con el fin de conseguir este último objetivo, las estrategias actuales en los países países desar desarroll rollado adoss son son dobles dobles:: Por una parte, promover promover que los fumadores fumadores que no puedan abandona abandonarr su hábito pasen a consumir cigarrillos con filtro y que contengan bajas concentraciones en alquitrán y medias en nicotina («low-tar médium nicotine ci-

garettes»)29, toda vez que se ha observado que, al reducir demasiado la concentración de nicotina de los cigarrillos, los fumadores, para compensarlo, inhalan más humo y fuman más cigarrillos. Esto parece justificado, ya que se ha demostrado que las tasas de cáncer de pulmón disminuyen en los fumadores que consumen este tipo de cigarrillos en comparación con los que conti-


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Gráfico n. ° 16

núan fumando el tipo clásico, sin filtro o con concentraciones elevadas de al3O,31 quitrán y nicotina (Gráfico n.° 17) . Por el contrario, no hay evidencia de que se reduzca el riesgo de cardiopatía coronaria, bronquitis, enfisema y efectos 31 gestacionales con el consumo de cigarrillos de bajo contenido del alquitrán . El informe del «Royal College of Physicians of London» de 1977 32, señala que la mayoría de los fumadores encuentran satisfactorios los cigarrillos que contienen 1 mg. de nicotina. Los cigarrillos que contienen cantidades inferiores no satisfacen al fumador, el cual aumenta la cantidad de humo inhalado y/o el número de cigarrillos fumados. El mencionado informe recomienda que los Gobiernos y los Servicios de Salud programen acciones educativas dirigidas a conseguir que los fumadores que no puedan abandonar el tabaco pasen a consumir cigarrillos que contengan 1 mg. de nicotina y menos de 16 mg. de alquitrán. Se recomienda también promover la legislación adecuada para que los cigarrillos que contienen más concentración de sustancias nocivas qulas mencionadas, sean progresivamente retirados del mercado. Con los cigarrillos «low-tar médium nicotine», el riesgo disminuye, pero no desaparece. Por eso es muy importante que los receptores de los mensajes comprendan que no se trata de una solución definitiva, sino tan sólo transito-

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Gráfic Gráfico o n. ° 17 Riesgo Ries go relativ re lativo o de muerte muert e por po r cáncer cá ncer de pulmón p ulmón en función fu nción del contenido conte nido de alquitrán del cigarrillo fumado

ria, y que el fin último es el abandono del tabaco 31. Estos cigarrillos son sólo un paso intermedio hacia la cesación definitiva. Por último, es preciso evitar que las compañías elaboradoras de tabaco aprovechen estos cigarrillos para promocionar la venta del tabaco, utilizando expresiones como «cigarrillos seguros» o «cigarrillos sin peligro», lo que 11 podría podría dar una una falsa falsa sensación sensación de de confianza confianza a los los fumadore fumadoress . La otra estrategia es menos prometedora. Se trata de promover, promover, mediante el hábito, la educación sanitaria, que los fumadores que no puedan abandonar 32 reduzcan la cantidad de humo inhalado, lo que se puede conseguir :

— Fumand Fumandoo meno menos. s. — Aspiran Aspirando do menos menos cantidad cantidad de humo humo.. — De Deja jand ndoo las las punt puntas as del del cig cigar arri rill lloo más más larg largas as (la (la con conce cent ntra raci ción ón de de las las sussustancias más nocivas presentes en el humo del tabaco aumenta a medida que se va consumiendo el cigarrillo). — Hacien Haciendo do menos menos pipada pipadass a cada cada ciga cigarri rrillo llo.. — Retirando Retirando el cigarril cigarrillo lo de la la boca boca entre una pipada pipada y otra. — Fumand Fumandoo con con boqui boquilla lla filtrant filtrante. e. La acción educativa sanitaria antitabáquica de los adultos debe llevarse a ca bo, fundam fundamenta entalme lmente, nte, a través través de los los medios medios de comuni comunicaci cación ón de masas, masas, en el medio laboral y en los Servicios de Asistencia Sanitaria. En el primer12 caso se incide sobre la colectividad. En los demás, sobre individuos y grupos .

EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 2.1.

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ACCIONES ACCIONES EDUCATIVAS EDUCATIVAS A TRAVÉS DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN DE MASAS

Los medios de comunicación de masas (prensa, radio, televisión) son muy útiles en la fase informativa de los Planes de Lucha Antitabáquica. Como me5,6,33 dios de educación sanitaria son mucho menos efectivos . De todas formas, dado que su cobertura es muy amplia y llegan a toda la población, se acostumbran a utilizar también en la fase educativa del Plan. En esta fase, es preciso que los mensajes que se transmitan sean informatiinformativos y motivadores, es decir, persuasivos. Además es preciso que se reiteren con frecuencia. De especial importancia es la televisión 33. Este medio, además de transmitir comunicaciones persuasivas con el fin de motivar a los fumadores para que abandonen el hábito, tiene un importante rol ejemplar a jugar, ya que la imagen llega a todas las casas. Además de la prohibición absoluta de la publicidad sobre el tabaco, es muy importante que, en los diferentes programas, el personal y los invitados se abstengan de fumar durante la transmisión. Da muy mal ejemplo un personaje famoso fumando en la televisión y, por desgracia, ésta es una imagen que se repite frecuentemente en nuestro país. Las evaluaciones efectuadas señalan que los medios de comunicación son muy poco efectivos para estimular el abandono del hábito. A pesar de que los mensajes transmitidos sean motivadores, normalmente sólo se consigue una 5 cierta sensibilización y concienciación de la población hacia el tema . En estas condiciones, las acciones individuales y de grupo sobre una población pre-5 viamente sensibilizada y concienciada serían las verdaderamente efectivas . De ahí la gran importancia de las acciones educativas implementadas por el personal personal sanitar sanitario. io. 2.2.

EDUCACIÓN SANITARIA EN EL MEDIO LABORAL

Es la acción educativa que tiene lugar en la fábrica y que incide sobre los trabajadores. Aquí encontramos dos grupos de trabajadores 5: Por una parte, aquellos que trabajan en un medio ambiente nocivo, el cual predispone al cáncer de pulmó pulmónn (minas (minas de uranio uranio,, industr industrias ias donde donde se manip manipula ula el asbes asbesto) to) o a enferenfermedades respiratorias (trabajos que condicionan las diferentes neumoconiosis). En este grupo, la acción educativa es preciso que sea especialmente intensa, y la acción antitabáquica debe realizarse conjuntamente con otras medidas preventivas que sel2 lleven a cabo para el control del riesgo condicionado por el lugar lugar de trabaj trabajoo . Por otra, el resto de los trabajadores que no tengan ningún riesgo adicional en relación con las enfermedades respiratorias condicionadas por el medio ambiente laboral. En este grupo, la acción educativa antitabáquica tendrá los mismos objetivos y los mensajes serán los l2mismos que los utilizados en la educación de adultos en la comunidad general . El personal de servicio médico de empresa es el agente principal de la educación sanitaria en el medio laboral, la cual puede llevarse a cabo mediante acciones individuales y de grupo.

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2.3. ACCIONES EDUCATIVAS EN LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA

Aquí los agentes son el personal sanitario a todos los niveles, pero especialmente los componentes del equipo de asistencia primaria (médico, farmacéutico, enfermera y asistente social) a nivel primario, y la enfermera en el hospital. Estos profesionales tienen numerosas oportunidades para efectuar educación sanitaria antitabáquica mediante el diálogo de la entrevista sanitaria, tanto en sujetos sanos como en enfermos. Una parte muy importante de su acción educativa es el ejemplo que pueden dar absteniéndose de fumar, si es posible totalmente, y, si no, al menos en los centros de salud, farmacia y hospitales, durante el horario de trabajo. Es digno de mención el hecho de que los médicos ingleses, en su mayoría, hayan dejado de fumar desde la publicación del informe sobre el tabaco del Real Colegio de Médicos de Londres de 1959 32 . En un coloquio sobre la contribución de los médicos en la lucha contra el tabaco, celebrado el año 1968 en Estados Unidos bajo los auspicios de la American College of Chest Physicians y del Public Health Service 34, se hicieron las recomendaciones siguientes: «En el ejercicio de sus funciones, el médico tendrá, por lo menos, que: 1) Conocer los hábitos de sus enfermos en lo que hace referencia al consumo de tabaco. 2) Informar a cada uno de los pacientes de los riesgos que implica el há bit b itoo d e fuma fu mar. r. 3) Aconsejarles con firmeza firmeza para que abandonen el hábito de fumar». fumar». La acción del médico es de interés especial en los casos de enfermos de alto riesgo (bronquíticos, arterioescleróticos, sujetos con diferentes factores de riesgo para las cardiopatías coronarias, etc.) y en las mujeres embarazadas. Para que la acción educativa del personal de salud sea efectiva, es preciso que adquieran durante su formación los conocimientos suficientes sobre los efectos de los cigarrillos sobre salud y las técnicas de la acción educativa a nivel individual y de grupo. Rusell y colaboradores35 han demostrado que el consejo del médico primario es una de las acciones más eficaces para conseguir que los fumadores de cigarrillos abandonen su hábito. En la experiencia realizada por este autor con 2.138 fumadores de cigarrillos, que eran atendidos por 20 médicos generales en cinco consultas de asistencia primaria de Londres, un 5,1% de los pacientes que recibieron consejo educativo de su médico y un folleto con instrucciones sobre cómo dejar de fumar, abandonaron el hábito y mantenían la abstinencia un año después de la experiencia, en comparación con el 0,3% del grupo control que no recibió consejo educativo ni folletos explicativos. Según este autor, en Inglaterra, cada médico primario que incorporase el consejo educativo antitabaco a su actividad diaria profesional, podría conseguir un mínimo de 25 cesaciones a largo plazo cada año. Si todos los médicos primarios británicos adoptasen esta práctica, el número de fumadores de cigarrillos que abandonarían su hábito cada año rebasaría el medio millón. Según Rusell, para obtener un éxito parecido con las clínicas antitabaco especializa-


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das, sería preciso incrementar hasta 10.000 las 50 existentes en la actualidad, lo que desde el punto de vista económico es insostenible. Un reciente trabajo efectuado36por un subcomité del «Research Committee of the British Thoracic Society» ha vuelto a confirmar el valor del consejo médico en la lucha antitabáquica. Un 9,7% de los 1.550 pacientes atendidos en hospitales y ambulatorios de diversas áreas de Inglaterra, afectos de enfermedades relacionadas con el tabaco, y que recibieron un consejo firme y repetido de su médico para que dejaran de fumar, así como instrucciones verbales sobre cómo hacerlo, lograron abandonar el hábito, y mantenían la cesación al cabo de un año de iniciada la experiencia. La importancia del papel del médico en la lucha antitabáquica, queda aún más de manifiesto si consideramos que no se observaron mejores resultados en los pacientes que, además del consejo e instrucciones de su médico, recibieron un folleto en el que se explicaba de forma detallada los peligros del tabaco para la salud y se daban consejos para conseguir el abandono del hábito. Recientemente se ha comercializado en España el clicle de nicotina tamponada, disponible desde hace años en varios países de Europa y América del Norte. Su eficacia ha sido demostrada en las clínicas antitabaquicas especializadas. Su uso en ámbitos no especializados ha sido discutido por algunos en parte debido al elevado coste del producto, pero Oster et al. han demostrado, recientemente, que es un complemento eficiente (coste-efectivo) del consejo educativo del médico en la asistencia primaria. Los servicios de asistencia primaria son también un ámbito muy adecuado 12 para la práctica de acciones educativas de grupo . La dinámica de grupo es muy importante en la educación sanitaria, ya que, además de los mensajes informativos y motivadores que recibe el grupo (charlas, discusiones en gru po,...) o circulan libremente entre sus miembros, están las presiones y la influencia del grupo en conjunto y de sus líderes. Los adultos de una comunidad pertenecen, en su mayoría, a algún grupo social organizado (profesional, religioso, cultural, deportivo, cívico, etc.), en el que es posible ejercer alguna acción. Se puede incidir en los grupos a través del personal de salud y de trabajo social de la comunidad que tienen encomendadas funciones comunitarias. Los componentes del equipo de asistencia primaria que trabajan para la comunidad, son los elementos esenciales de la acción educativa de grupo. Se utilizarán métodos de acción directa en grupo (charlas, sesiones de discusión) acompañados o no de ayudas audiovisuales. En nuestro país, los grupos más asequibles son las asociaciones de padres de niños en edad12escolar, las asociaciones de vecinos, las asociaciones cívicas y culturales, etc. . El papel de la enfermera y del asistente social en la educación antitabáquica en los servicios de Asistencia Primaria y en la comunidad es también muy importante, si bien en este tema lo es menos que en otros (salud materno2 infantil, asistencia a ancianos) en los cuales es fundamental . En el hospital, la creciente complejidad técnica de la asistencia y el trabajo en equipo, hacen que no haya un solo médico responsable de la asistencia del paciente, dando lugar a que el papel del médico como educador 37,38,39 sanitario quede muy diluido, a diferencia de lo que sucede en la asistencia primaria . Conscientes de esta situación, en los últimos años, los hospitales están tras-

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pasando la responsabilidad de la ejecución de las acciones de educación sanitaria al personal sanitario no médico que normalmente atiende al paciente, y a educadores sanitarios especializados. La enfermera y el personal del Servicio de Educación Sanitaria del hospital, en el caso de que exista, serían los agentes principales de la educación sanitaria antitabáquica en el hospital. Para que la acción educativa sea efectiva, será preciso que reciban la debida formación es37 pecializada sobre el tema . Las acciones educativas antitabáquicas es preciso que lleguen a todos los pacientes atendidos en el hospital que sean fumadores, pero especialmente a todos aquellos pacientes afectados de enfermedades relacionadas con el tabaco (cardíacos, bronquíticos, enfisematosos, etc.) y a las mujeres embarazadas. El proceso es el mismo que para las otras modalidades de educación sanitaria antitabáquica. Se trata de un proceso de comunicación persuasiva en el que las fuentes de comunicación son las enfermeras y los educadores sanitarios especializados, cuando existen, y el receptor es el paciente. Igual que en la educación sanitaria comunitaria, los mensajes deben ser informativos y motivadores y deben incluir instrucciones para ayudar al paciente, es decir, sobre «cómo hacerlo» para dejar de fumar. Un punto a destacar es que, al tratarse de pacientes, la enfermedad que sufren y la pérdida de salud que implica, constituyen una fuerte motivación que favorece el éxito de las acciones educativas. La gestación y la salud del futuro hijo, también son una fuerte motivación para que las mujeres embarazadas dejen de fumar. Por último, es preciso señalar que la educación sanitaria antitabáquica en el hospital, como las otras modalidades de educación sanitaria, se beneficia de un «rol ejemplar positivo» por parte de los agentes y de un «medio ambiente favorable». Por esto es preciso que el personal sanitario se abstenga de fumar en los hospitales y que se dicten legislaciones que restrinjan o prohíban el consumo38,39de tabaco en el hospital, excepto en las áreas expresamente autorizadas .

LAS ACTUACIONES SOBRE EL MEDIO AMBIENTE: MEDIDAS LEGISLATIVAS ANTITABÁQUICAS Tal como ya ha sido señalado anteriormente, la legislación es un componente fundamental de los Planes de Lucha Antitabáquica. Las únicas objeciones serias contra las medidas legislativas proceden de la industria del tabaco y de las empresas que hacen su publicidad, las cuales se han opuesto a la adopción de medidas legislativas firmes contra el hábito de fumar, basándose principalmente en la afirmación de que estas medidas constituyen restricciones innecesarias de la libertad, y en que su eficacia no está suficientemente probada. Ninguno de estos argumentos es aceptable hoy en día. La principal objeción que se ha planteado a las medidas legislativas es que atenían contra las libertadas individuales de los ciudadanos. El Gobierno, según los que sostienen este argumento, sólo tendría que informar a la población de los riesgos del tabaco para la salud, con el fin de que cada persona tome su propia decisión sobre la cuestión, pero sin legislar medidas restrictivas.


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Ya hemos dicho antes que este argumento es hoy en día insostenible. El tabaquismo es, actualmente, en los países desarrollados, un importante problema de salud pública que ocasiona un elevado coste sanitario y social, el cual debe ser soportado por toda la sociedad. Además, es preciso respetar los derechos de los no fumadores, que pueden sufrir molestias y ver afectada su salud como consecuencia de la exposición al humo del tabaco en lugares cerrados. Todo ello justifica la necesidad de implementar planes de lucha antitabáquica, que incluyan medidas educativas y legislativas destinadas a reducir en lo posible la magnitud y los efectos del problema. Por otra parte, no es la primera ni será la última vez que los Gobiernos coartan la libertad individual en el ejercicio de su deber como responsables de la protección de la Salud Pública. Las medidas de cuarentena, la obligatoriedad de ciertas vacunaciones, la obligatoriedad del uso de cinturones de seguridad o las limitaciones de velocidad son medidas que restringen más las libertades del individuo que las que se recomiendan normalmente para combatir el tabaquismo. Por libertad, no deberíamos entender la libertad de los industriales y de los publicitarios que fabrican y promueven un producto que constituye un riesgo para la salud, sino la libertad de los gobiernos y de los sociedad para implantar medidas de protección de la salud de la colectividad, aunque con ellas se vean afectados algunos intereses y se restrinjan las libertades individuales de algunos miembros de esta colecti40,41 vidad . En lo que hace referencia al segundo argumento (el de que su eficacia no ha sido probada), es indudable que para obtener la «prueba definitiva» de la eficacia de las medidas legislativas tendrían que pasar muchos años. Aunque la experiencia de países donde se han aplicado planes comprensivos de lucha antitabáquica 6(Finlandia, Noruega y Suecia) es, tal como veremos más adelante, alentadora , tendrá que pasar mucho tiempo hasta que se puedan apreciar los efectos duraderos de las medidas tomadas, y en cualquier caso será difícil saber qué parte de los efectos es debida a las medidas legislativas y cuál a las medidas educativas. El Comité de Expertos en lucha antitabáquica afirma rotundamente que, si bien la eficacia a largo plazo de las medidas legislativas no está probada, existen indicios de su eficacia a corto y medio plazo, por lo 6 que la necesidad de estas medidas es evidente . En el peor de los casos, no per judicarán a nadie y todo Gobierno que espere a obtener «la prueba» de su eficacia definitiva asumirá la grave responsabilidad de saber que su pasividad está contribuyendo al aumento de las enfermedades, incapacidades y defunciones prematuras debidas al tabaco, y esta última es una cuestión que no ofrece hoy en día lugar a dudas. El Comité de Expertos de la OMS, en sus informes 5,6 y la U.I.C.C.11 han recomendado firmemente que los Gobiernos pongan en marcha medidas legislativas que coadyuven a los programas educativos de lucha antitabáquica. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que ninguna medida de lucha antitabáquica resolverá por sí sola el problema del tabaquismo. El comité señala que no hay que esperar que las medidas legislativas tengan un gran efecto por sí solas. Las medidas recomendadas constituyen sólo una parte de la estrategia general de lucha antitabáquica, en la que la legislación, si bien es indispensable, es sólo uno de los diversos elementos componentes. El más importante es la acción educativa, mientras que las medidas legislativas sólo son un sopor-

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te de esta acción. Tampoco hay que intentar implantar todas las medidas posibles de una sola vez, sino que habrá que hacerlo progresivamente, Además, hasta que no sean evidentes los efectos de la acción educativa, algunas medidas legislativas pueden suscitar actitudes negativas por parte del público. Será preciso también que las medidas que se legislen sean de posible aplicación por parte de los Gobiernos y de posible acatamiento por parte del público, ya que, si no es así, quedarán desacreditadas rápidamente. Por último, es importante que las medidas sean aprobadas por el Parlamento, lo que les da un cariz más democrático y menos autoritario que si se trata de una acción puramente de 9 Gobierno . Según el mencionado Comité de Expertos 5,6, los objetivos de las medidas legislativas son los siguientes: — Reducir el consumo de tabaco o evitar que aumente. — Complementar las medidas educativas, las cuales no serán del todo eficaces si no van apoyadas por medidas legislativas. — Demostrar la preocupación del Gobierno. Este punto es muy importante, ya que la mayoria del público considera que la ausencia de estas medidas pone de manifiesto que el Gobierno no considera el hábito de fumar como un problema grave para la salud pública. — Influir en las actitudes del público hacia el consumo de tabaco. La introducción y puesta en práctica de una legislación adecuada demuestra que los Gobiernos y autoridades sanitarias consideran el hábito de fumar como socialmente (y médicamente) indeseable. — Reducir los riesgos para la salud de los que continúan fumando. — Limitar la exposición de los no fumadores al humo de los cigarrillos. El6 informe efectuado en el año 1979 por el Comité de Expertos de la OMS , señala que las medidas legislativas despliegan sus efectos en cuatro fases: 1. El simple anuncio del Gobierno de su intención de legislar ya supone una cierta propaganda y la adopción de una postura negativa hacia el tabaquismo. 2. Los debates del proyecto de ley en el Parlamento implican también una importante acción propagandística. 3. La aprobación de las medidas y su entrada en vigor suelen producir, juntamente con la propaganda concomitante, un impacto inmediato en la población. 4. Por último, la legislación como parte de un Plan de lucha antitabáquica, produce un efecto a largo plazo juntamente con las medidas educativas. Las medidas legislativas a aplicar son de dos tipos: Unas van destinadas a cambiar las prácticas de fabricación, promoción y venta de cigarrillos (por ejemplo, restricción de la publicidad, reducción de las cantidades de alquitrán, de nicotina y de monóxido de carbono en los cigarrillos, prohibición de la venta de cigarrillos a los menores de 16 años, etc.). Otras están destinadas a cambiar las prácticas de los fumadores (por ejem plo, limitación de fumar en lugares públicos).

EDUCAC1ONTSANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR

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El Comité de Expertos en lucha antitabáquica de la OMS 5,6 y la U.I.C.C.11 han recomendado a los Gobiernos que examinen la conveniencia de adoptar disposiciones legislativas con las siguientes finalidades:

1. Regulación de la promoción de las ventas de tabaco La promoción de las ventas de tabaco adopta diferentes formas, pero la más importante es la publicidad directa (prensa, radio, cine y televisión) o a través de carteles y murales situados en exteriores. El patrocinio de actividades deportivas y culturales es otra forma de publicidad (indirecta en este caso), que goza de gran aceptación entre los fabricantes de cigarrillos. El Comité de Expertos, en su informe del año 1974 5, recomendó «limitar de momento la publicidad de cigarrillos, con6 el objetivo de suprimirla». El mismo Comité, en su informe del año 1979 , afirma que las prohibiciones parciales de la publicidad no han dado los resultados esperados (los fabricantes han orientado los gastos de promoción hacia actividades permitidas), por lo que se pronuncia por la «prohibición total de la publicidad de tabaco». La misma recomendación está efectuada en el informe del Real Colegio de Médi32 cos de Londres de 1977 , en el que se recomienda que todas las formas de promoción del tabaco sean prohibidas en un período de pocos años, empezando por las marcas de mayor contenido de alquitrán. Actualmente la publicidad del tabaco está prohibida totalmente en 15 países. En otros 32 países, existen legislaciones más o menos restrictivas, sin que la 42 publicidad esté totalmente prohibida . De los 15 países en los que la prohibición es total (Mozambique, Jordania, Bulgaria, Checoslovaquia, Finlandia Alemania Oriental, Hungría, Islandia, Italia, Noruega, Polonia, Rumania, U.R.S.S., Yugoslavia y Singapore) sólo 6 pertenecen al mundo libre con economía de mercado. Los demás son países comunistas con economía centralizada, en los que está prohibido todo tipo de publicidad y, como es lógico, también la del tabaco. En Italia, la legislación es estricta (ley n.° 165 de 10 de Abril de 1962) y prohíbe la publicidad de cualquier producto a base de tabaco, ya sea nacional o extranjero, pero las sanciones previstas son tan bajas (de 20.000 a 200.000 libras, y en caso de reincidencia de 200.00 a 2.000.000 de libras) que, en la práctica, la legislación no se cumple. Así, por ejemplo, sólo en el mes de Abril de 1980, la publicidad de los productos de tabaco en los periódicos de Italia supuso unos 250 millones de 43,44 libras . En España, la publicidad del tabaco tan sólo está limitada en la radio y en la televisión, y es libre en los demás medios de comunicación. El Real Decreto 1.109/78 de 12 de Mayo, que regula la publicidad del tabaco y de las bebidas alcohólicas en los medios de comunicación del Estado (B.O.E. de 28 de mayo de 1978), sólo permite los anuncios de tabaco y alcohol a partir de las 9,30 h. de la noche y grava las facturaciones con el 100% de recargo. Además, prohi be incluir la mencionada publicidad en los programas dirigidos a una audiencia principalmente infantil, en los de contenido específicamente pedagógico y en los de carácter informativo sobre temas de interés público que promueva la Administración o los Organismos o Instituciones públicas tuteladas o subvencionadas por el Estado. Por último, en la confección de la publicidad del taba-

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co o del alcohol, prohíbe la utilización de argumentos dirigidos a menores de edad, así como los fundados en alusiones a la eficacia social del consumo de tabaco o de alcohol. También se prohíbe expresamente la intervención de menores de 18 años en la realización de los anuncios. En el mes de marzo de 1984, con la entrada en vigor del Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo (B.O.E. del 15 de Abril de 1982), la publicidad destinada a fomentar el consumo de tabaco ha quedado totalmente prohibida en los medios de comunicación del estado y otras entidades de derecho público. Se exceptúa la publicidad puramente informativa de la aparición de nuevos productos que, por su bajo contenido en alquitrán y nicotina y otras características, supongan un riesgo menor para la salud. La publicidad de estos productos solamente se podrá efectuar durante un plazo de dos años a partir de su introducción en el mercado. La evaluación de la eficacia de las medidas legislativas que prohíben la publicidad del tabaco, es muy difícil de efectuar, ya que muchas veces las prohibiciones han sido parciales y casi siempre han ido acompañadas de educación sanitaria. El caso de Noruega, sin embargo, ha demostrado la eficacia a corto plazo de las medidas tomadas ".En este país, se inició en el año 1975 un Plan de lucha antitabáquica comprensivo, que incluía la prohibición total de la publicidad del tabaco y un amplio programa de educación sanitaria. Aunque los objetivos fijados en el Plan eran a largo plazo, en la tabla adjunta (Tabla n.° 5) que presenta la prevalencia del hábito de fumar en Noruega durante el periodo 1973-1979, podemos observar cómo se ha producido una rá pida e importante disminución de la prevalencia de hombres fumadores de pués de la puesta en marcha del Plan, y un estacionamientos de la prevalencia Tabla n. ° 5 Prevalencia del hábito de fumar en Noruega 1973-1979 Tasas por 100 habitantes de 16 o más años Hombres% Diciembre Marzo Junio Septiembre Diciembre Junio

Septiembre Diciembre Diciembre Diciembre Diciembre Diciembre

1973 51 1974 52 1974 52 1974 55 1974 53 1975 52 Introducción de la legislación antitabáquica 1975 49 1975 48 1976 49 1977 44 1978 45 1979 43

Mujeres % 32 31 32 31 32 32

32 33 32

30

31 33

Fuente: GRAY , N. y DAUBE, M., Guidelines for smoking control. U.I.C.C. Technical Report Series-Volume 52. Geneve. 1980.


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en las mujeres, lo que contrasta con el incremento constante de mujeres fumadoras que se venía produciendo en este país durante la década de los 50 y de los 60. La legislación que prohíbe totalmente la publicidad del tabaco en Finlandia es más reciente (data del primero de Marzo de 1978) y también forma parte de un Plan comprensivo de lucha antitabáquica claramente apoyado por el Gobierno y por la comunidad. Las primeras evaluaciones efectuadas indican una clara disminución de la prevalencia del hábito de fumar en los jóvenes de este país. Los resultados obtenidos en estos dos países son esperanzadores y hacen pensar que la puesta en marcha de un Plan de Lucha Antitabáquica que incluya medidas legislativas prohibiendo totalmente la publicidad de tabaco, puede dar resultados más rápidos de lo que se pensaba hasta hoy.

2. Impresión obligatoria de avisos y advertencias sanitarias en los paquetes de cigarrillos y en los anuncios La impresión en los paquetes de cigarrillos de mensajes informativos avisando a los fumadores de los peligros del tabaco para la salud, ha sido recomendada por el6 Comité de Expertos de la OMS en los informes de los años 5 1974 y 1979 . La misma recomendación ha sido efectuada por el11 Royal 32 College of Physicians de Londres en sus informes y por la U.I.C.C. . Aunque lo ideal sería que los fabricantes llegasen a acuerdos con el Go bierno y aceptasen libremente la impresión de avisos y advertencias en los paquetes de cigarrillos, la experiencia ha demostrado, al igual que con la publicidad del tabaco, que los fabricantes, en general, no admiten voluntariamente la impresión de advertencias que reflejen exactamente el parecer de las autoridades sanitarias, y que hacen lo posible por reducir al mínimo el impacto de las mencionadas advertencias. Por esto el Comité de Expertos de la OMS en lucha antitabáquica ha recomendado la adopción de disposiciones legales obligando a la impresión de avisos y advertencias en los paquetes de cigarrillos. La introducción de un sistema obligatorio de avisos y advertencias tiene la ventaja adicional de comprometer al Gobierno en la lucha antitabáquica y pone todavía más de relieve su preocupación por las consecuencias del hábito de fumar sobre la salud pública del país. La ausencia de avisos en los paquetes, en cambio, puede ser interpretada por los niños y por el público en general como reflejo de la ausencia de opiniones sobre el tema por parte del Gobierno, lo que no conviene para un Plan de lucha antitabáquica. Siguiendo las recomendaciones del Comité de Expertos, 34 países han establecido ya legislaciones que obligan a las industrias tabaqueras a imprimir en todos los paquetes de cigarrillos avisos y advertencias de salud. En otros 4 países, el Gobierno y los fabricantes han llegado42a acuerdos voluntarios en este sentido sin necesidad de legislar sobre el tema . El Comité recomienda que la legislación especifique exactamente las características que deben tener las advertencias (medida, color, diseño y lugar donde deben ir imprimidas), con el fin de atraer la atención del fumador, al menos igual que cualquier otra parte del paquete. Con esto se pretende evitar

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que los fabricantes disminuyan sus efectos con un diseño cuidadoso del paquete o cualquier otro artificio. Las advertencias deben ser veraces y comprensibles para el público en general, y el Gobierno debe reservarse el derecho de modificarlas a medida que progresen los conocimiento sobre el tabaco o que dejen de tener el efecto deseado. El principal problema que plantean los avisos y advertencias es que, con el tiempo, el público se acostumbra y deja de prestarles atención. En Estados Unidos, desde el año 1972, todos los paquetes de cigarrillos deben llevar impresa en la cubierta esta advertencia: «Aviso: el cirujano general ha determinado que el consumo de cigarrillos es peligroso para su salud». Los datos de dos encuestas y el convencimiento actual de que el consumo de cigarrillos es más peligroso de lo que se creía cuando se estableció la primera legislación sobre las advertencias y avisos en los paquetes de cigarrillos, han sido la causa 45 de que la Federal Trade Comission de Estados Unidos , recomendase recientemente cambiar el actual sistema de avisos por otro en el que los mensajes no sean siempre los mismos, sino que vayan cambiando periódicamente y que sean rotativos entre los diferentes productores de cigarrillos. Los mensajes en cuestión deberían tratar los diferentes efectos específicos del tabaco sobre la salud, así como los efectos sobre el feto. También ha recomendado cambiar el tamaño y la forma de la advertencia para que sea más evidente para el consumidor. En Suecia, la legislación antitabáquica obliga a los fabricantes a imprimir 16 avisos diferentes, los cuales deben aparecer con la misma frecuencia, es decir, un fabricante no se puede limitar a poner siempre el mismo aviso. De esta manera el fumador no se habitúa a un mismo texto y, presta más atención a la advertencia. Los avisos obligatorios a imprimir por la legislación sueca en los paquetes de cigarrillos tratan la mayoría de los aspectos de las consecuencias del consumo de tabaco para la salud, es decir, no sólo advierten del peligro del tabaco para la salud, sino que informan de los aspectos específicos de este 11 peligro . El Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo (B.O.E. del 15 de Abril), establece por primera vez en España la obligatoriedad de imprimir en el exterior de todos los paquetes de tabaco destinados al consumo nacional, el siguiente aviso: «La Dirección General de Salud Pública advierte que el uso del tabaco puede ser perjudicial para la salud». Recientemente (Real Decreto 2072/1983 de 28 de Julio, B.O.E. de 5 de Agosto) el Gobierno ha modificado el texto del mensaje para darle mayor credibilidad. El mes de Marzo de 1985, todos los cigarrillos vendidos en España, deberán llevar impresa esta advertencia: «La Dirección General de Salud Pública advierte que el uso del tabaco es perjudicial para la salud». A pesar de que esta legislación llega con mucho retraso a nuestro país y con una redacción anticuada, debemos reconocer que supone un avance im portante, ya que compromete al Gobierno en la lucha antitabáquica.


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3. Impresión obligatoria en los paquetes de cigarrillos y en los anuncios de los valores medios de emisión de alquitrán, de nicotina y de monóxido de carbono, resultantes de la combustión de cada cigarrillo fumado en condiciones normales Al hablar de la educación sanitaria de los adultos, hemos dicho que el ob jetivo fundamental de la acción educativa es que los fumadores abandonen su hábito. También hemos dicho que en aquellos casos en los cuales no sea posible obtener la cesación, la acción educativa tendrá que ir dirigida a promover que los fumadores disminuyan la inhalación de las sustancias nocivas presentes en el humo del tabaco (nicotina, alquitrán, monóxido de carbono) pasando a consumir cigarrillos con filtro y que tengan una concentración baja de alquitrán y media de nicotina. Los cigarrillos que reúnen estas condiciones son los que contienen 1 mg de nicotina y menos de 15 mg de alquitrán. Los cigarrillos con una cantidad inferior de nicotina no satisfacen al fumador, el cual aumenta la cantidad de humo inhalado y/o el número de cigarrillos fumados a fin de compensar su necesidad de nicotina. Con el fin de que la acción educativa sea operativa, y para ayudar a los fumadores a escoger las marcas de cigarrillos menos peligrosas y que reúnan las condiciones mencionadas, el Comité de Expertos de la OMS ha recomendado que en los paquetes de cigarrillos y en los anuncios figuren las cantidades de nicotina, de alquitrán y de monóxido de carbono emitidas por el cigarrillo fumado en condiciones normales. En algunos países, esto se ha conseguido en base a un acuerdo voluntario entre el Gobierno y las compañías (Canadá, Dinamarca, Alemania Occidental, Inglaterra). En otros, ha sido preciso dictar las correspondientes disposiciones42 legislativas (Egipto, Bélgica, Finlandia, Francia, Holanda, Suecia y Suiza) . Como es lógico, esta acción legislativa sólo será efectiva si a las cifras de emisión de nicotina y de alquitrán se les da un significado a través de la educación sanitaria. En Inglaterra, el DHSS ha publicado unas tablas de contenido de nicotina y de alquitrán de todas las marcas de cigarrillos vendidas en el país y, de acuerdo con las recomendaciones del último informe del Royal College 32 of Physicians of London , ha aconsejado que los fumadores de cigarrillos que no puedan abandonar su hábito, pasen a consumir cigarrillos que contengan alrededor de 1 mg de nicotina y menos de 15 mg de alquitrán. Un punto fundamental que destaca el Comité de Expertos es que se debe evitar que los fabricantes utilicen la información sobre el contenido del humo para dar a entender que algunas marcas no son peligrosas y así promover las ventas. Ya hemos dicho antes que no hay ningún cigarrillo no peligroso y que la única manera segura de eliminar el riesgo es dejar de fumar. En España, el Real Decreto de 4 de abril de 1979 (B.O.E. de 31 de Mayo de 1979) regula las calificaciones de «bajo en nicotina» y «bajo en alquitrán» utilizadas en la comercialización y publicidad del tabaco en nuestro país. La expresión «bajo en nicotina» sólo se podrá utilizar cuando el contenido en nicotina del cigarrillo medido según normas ISO 3.400 sea inferior a 1 mg; la expresión «bajo en alquitrán» sólo se podrá utilizar cuando el contenido en al-


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quitrán medido según normas ISO 3.308 sea inferior a 16 mg. La expresión «bajo en nicotina y alquitrán» sólo se podrá utilizar en los cigarrillos que reúnan conjuntamente las dos características citadas. Estas expresiones, que serán las únicas susceptibles de utilización, podrán figurar impresas en los paquetes o en las etiquetas que estén fijadas a ellos, y no se podrá autorizar la publicidad de cigarrillos basada en las expresiones citadas u otras similares que pudieran inducir a confusiones al público consumidor. Este Real Decreto no obliga a la impresión en los paquetes de cigarrillos de las cantidades de nicotina y de alquitrán emitidas por el cigarrillo, y sólo parece destinado a evitar la publicidad engañosa que da lugar a una falsa seguridad en los consumidores. En la Tabla n.° 6 se presentan las cifras de emisión de alquitrán y de nicoti46 na de los cigarrillos de producción nacional, vendidos en España . El rango de las cifras de emisión de alquitrán va desde 28 mg del «Fetén» a 10,6 mg del «Sombra». En la Tabla n.° 7 se 46presenta la misma relación con los cigarrillos extranjeros vendidos en España . En este caso, el rango va desde los 28 mg. de alquitrán del Lucky Strike y del Pall Mall, a los 9 mg. del Merit. Las cifras presentadas sobre el contenido de alquitrán y de nicotina por ciTabla n. ° 6 Contenido de alquitrán y de nicotina en los cigarrillos Peninsulares y de Canarias MARCA Cigarrillos negros: Bonanza Celtas cortos Celtas filtro Celtas hebra largo Ducados Fetén Goya Habanos Ideales Record

ALQ UI TR ÁN (mg)

NI CO TI NA (mg)

14,3 14,4 15,4 15,6 16,2

24

1,93 1,48 1,84 1,44 1,79 1,15 1,32 2,50 1,91 1 18 1,20 1,59 1 25 2,12 1,22

21,1 13,5 17,1 23,2 25,7

2,10 1,13 2,16 2,68 2,31

28 26

22,7 23,5

Rex

21 22

Rocío Sombra Yuste

12,3 10 6 19,7

46

Cigarrillos rubios: Bisonte Fortuna Lola Piper

Un-X-Dos Fuente:

ZARAGOZA, J.R.; LLANOS, M. Tabaco y Salud, Editorial A.C. Madrid, 1980.


Tabla n. ° 7 Contenido de alquitrán y de nicotina de los cigarrillos extranjeros vendidos en España MARCA Benson and Hedges Camel con filtro Camel sin filtro Chesterfield con filtro Chesterfield sin filtro Du Maurier Dunhill Eve

Craven A Kent a uete de cartón Kent a uete de a el Kool Mentol Lark LM a uete de cartón LM a uete de a el Luck Strike Marlboro Merit Multifilter New ort Mentol Pall Malí Parliament Peter Stu vesant Phili s Morris Re no Mentol Rothmans True Winston

ALQUITRÁN (mg)

NICOTINA (mg)

15

1,1

19 23 19 25 16 16 18 15 15 16 17 17 18 19 28 17 9 13 17 28 15 19 22 17 12 11 19

1,3 1,5 1,4 1,5 11 1,1 1,3 1,1 0,9 1,0 1,3 1,2 1,3 1,3 1,7 11 0,7 0,9 1,2 1,8 0,9 1,4 1,4 1,1 07 0,7 1,3

Fuente: ZARAGOZA, J.R.; LLANOS, M. Tabaco y Salud. Editorial A.C. Madrid, 1980.

gárrulo sólo son una orientación, ya que, tal como señala Zaragoza Llanos, las diferencias de cosecha, la mezcla realizada, las variaciones en el proceso industrial y las diferentes condiciones de conservación influyen y modifican los contenidos de alquitrán y de nicotina, incluso en la misma marca de cigarrillos. En la Tabla n.° 8, observamos que la primera marca en venta de cigarrillos negros en España en el año 1980 (Ducados con filtro) tiene una concentración relativamente baja de alquitrán (16,2 mg.). En la Tabla n.° 9 se observa que las dos primeras marcas en ventas de cigarrillos rubios en España (Fortuna con filtro y Winston con filtro) tienen concentraciones baja (13,5 mg.) y media (19 mg.) de alquitrán respectivamente. Estos datos indican que, incluso en ausencia de medidas educativas y legislativas, el consumidor español demuestra su preferencia por las labores de tabaco menos peligrosas de las disponibles en el mercado.

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Tabla n. ° 8 Distribución porcentual de la venta de cigarrillos negros en el mercado español durante los años 1979 y 1980 Orden 1980

Orden 1979 MARCA

1

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 3 4 5 7 6 8 11 —

% PARTICIPACIÓN 1980

Ducados con filtro Rex con filtro Celtas lar o con filtro Celtas sin filtro Record con filtro Sombra con filtro «46» con filtro Kaiser con filtro Fetén con filtro Condal con filtro Otros TOTAL


52,4

46,7 101

9,5 8,0 5,6 3,4 3,2 2,8 1,3 0,9 0,9

9,1 5,5 4,1 3,2 3,7 2,9 1,3 0,8

12,0 100,0

12,6 100,0

Fuente: Actualidad tabaquera. Octubre, 1981.

Tabla n. ° 9 Distribución porcentual de la venta de cigarrillos rubios en el mercado español durante los años 1979 y 1980 Orden 1980 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Orden 1979 MARCA 1 2 4 5 3 7 6 8 10 11


Fortuna con filtro Winston con filtro Lola con filtro Bisonte sin filtro Florida con filtro Marlboro con filtro Un-X-Dos con filtro Pi er Mentol con filtro 3 Carabelas con filtro Chesterfield sin filtro Otras TOTAL


67,1 145

60,8 13 8

100,0

100,0

2,4 2,3 2,2 2,2 2,0 1,2 09 0,7 4,5

3,4 3,0 4,1 1,9 2,5 1,4 11 1,1 6,9

Fuente: Actualidad tabaquera. Octubre, 1981.

4. Establecer los límites máximos de sustancias nocivas en los cigarrillos El Comité de Expertos de la O.M.S. en lucha antitabáquica, en su último 5 informe (1979) , ha recomendado a los países miembros de la O.M.S., que adopten legislaciones estableciendo lo límites máximos para los productos de la combustión de cigarrillos (nicotina, alquitrán y monóxido de carbono).


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También ha recomendado que estos límites se vayan rebajando progresivamente en el plazo más breve posible. u Según la U.I.C.C. , la finalidad inicial de la legislación debe ser la eliminación del mercado de todas las marcas que contienen más de 20 mg. de alquitrán. La concentración de nicotina no debería rebajarse a menos de 1 mg. La de monóxido de carbono debería de rebajarse al máximo que permita la tecnología actual de la industria tabaquera. El Royal College of Physicians de Londres ha recomendado, en su último 32 informe (1977) , que el Parlamento apruebe la legislación necesaria para que, lo más pronto posible, se eliminen del mercado inglés las marcas de cigarrillos que contengan más de 15 mg. de alquitrán o de 1 mg. de nicotina. En el Estado Español, la primera legislación sobre esta cuestión es la contenida en el Real Decreto 709/1982 de 5 de marzo (B.O.E. de 15 de Abril de 1982). A partir de ahora no podrán introducirse en el mercado español cigarrillos nuevos que contengan más de 24 mg. de alquitrán y más de 1,6 mg. de nicotina. El Decreto aprobado no dice nada sobre la retirada de las labores de tabaco ya existentes en el mercado que contengan cantidades superiores de alquitrán y/o de nicotina, por lo que es de suponer que se continuarán vendiendo.

5. Adoptar una política de impuestos sobre el tabaco contraría al habito de fumar Clásicamente los países han utilizado los impuestos sobre el tabaco (igual que sobre el alcohol) como un medio fácil de obtener ingresos para el fisco. Incluso muchas veces se piensa que la no adopción de un Plan de lucha antita báquica por parte del Gobierno puede ser debida al temor de perder esta im portante fuente de ingresos para el Presupuesto del Estado. Este argumento no es sostenible hoy en día por ningún Gobierno si se valoran adecuadamente las graves consecuencias del tabaco para la salud pública en término de enfermedades, invalideces, muertes producidas y del coste sanitario y social. 5,6 El Comité de Expertos de la OMS , el Royal College of Physicians de 32 11 Londres y la U.I.C.C. han recomendado que los Gobiernos utilicen la política de impuestos sobre el tabaco pensando en la lucha antitabáquica y no en los presupuestos del Estado. Entre las recomendaciones efectuadas, está, en concreto, la de aumentar progresivamente los impuestos de forma sustancial, con el objetivo de disminuir el consumo de tabaco. La experiencia ha demostrado que los incrementos sustanciales de los impuestos van seguidos a menudo de una disminución en el consumo, lo que persiste generalmente de 6 a 12 meses. El incremento de los impuestos debe ser tal que el precio del tabaco vaya siempre, como mínimo, por delante de la inflación. El argumento más favorable al aumento progresivo de los impuestos sobre el tabaco es que el encarecimiento del precio del producto hará que cada vez sea menos asequible a los jóvenes, lo que es presumible que coadyuve para que no empiecen a fumar. En el Gráfico n.° 18 se observa que en España los precios del tabaco ajus-

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Fuente: Servicio de Estudios de Tabacalera, S.A. Documento n.° 1. Actualidad Tabaquera, 1981.

Gráfico n. ° 18 índices de precios del tabaco elaborado (Base 1970 = 100)

tados, según el índice de precios al consumo, han disminuido durante el período 1970-1980 (índice ajustado con base 100 el año 1970 = 55,3 el año 1980) 47. El inconveniente principal del incremento gradual y progresivo de los im puestos son las consecuencias negativas que puede tener sobre la economía de las familias de bajo nivel de renta, el cabeza de las cuales siga dependiendo del tabaco y no pueda abandonar el hábito. Además, si el aumento es excesivo puede ser contraproducente ya que puede dar lugar a un mercado negro importante si en los países vecinos los precios son mucho más bajos. Es por eso que el Comité de Expertos de la OMS recomienda que los aumentos no superen el 20% anual (en el supuesto que la inflación no sea superior a esta cifra). También se ha recomendado establecer un sistema de tributación diferencial que grave más los cigarrillos más peligrosos. El objetivo de esta tributación diferencial es que los cigarrillos de bajo contenido en alquitrán y medio en nicotina sean más baratos que los de elevado contenido de estas sustancias


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nocivas. Como es lógico, cuando en los países hay legislaciones que prohíben la fabricación y venta de cigarrillos peligrosos, esta tributación no es necesaria. El impuesto diferencial puede gravar la marca en proporción a su contenido en alquitrán o puede ser un importe suplementario para penalizar las marcas cuyo rendimiento supera un nivel determinado de alquitrán. En 1978 se aprobó en Inglaterra un impuesto suplementario para las marcas que proporcionaban más de 20 mg. de alquitrán por cigarrillo. En Austria ha sido apro bada una legislación parecida. El Comité de Expertos ha recomendado que el nivel de alquitrán a partir del cual se recauda el impuesto suplementario, se vaya reduciendo progresivamente. Una última posibilidad legislativa es establecer que una parte de los im puestos obtenidos del tabaco se dedique obligatoriamente a la lucha antitabáquica. En Finlandia, por ejemplo, la ley sobre el tabaco exige que una proporción de los ingresos obtenidos de los impuestos del tabaco se dedique a la educación sanitaria antitabáquica.

6. Restricciones de las ventas de tabaco Es una idea bastante extendida en todos los países desarrollados que no de be venderse cigarrillos a los menores de 16 años ya que, en caso contrario, es difícil que los niños se tomen en serio los mensajes de educación sanitaria. Muchos países han adoptado ya medidas legislativas declarando ilegales la venta y el ofrecimiento de cigarrillos a los niños menores de 16 años. El Comité de Expertos de la OMS recomienda que la legislación penalice al vendedor que transgreda la ley, pero en ningún caso al niño. Ningún país del mundo se ha planteado la posibilidad de restringir o prohi bir las ventas de tabaco, ya que la experiencia de la ley seca americana con el alcohol fue demostrativa de la ineficiencia de estas medidas, que lo único que consiguen es crear un mercado negro del producto cuya venta se ha6 prohibido. Pero el Comité de Expertos de la OMS, en su último informe , se pronuncia claramente por una cierta restricción en las ventas. Según este Comité, el tabaco no debería venderse en máquinas automáticas, en la calle o en otros lugares a los que los jóvenes tengan un fácil acceso. También debería prohibirse la venta de tabaco en los Centros y Servicios sanitarios y en las escuelas e institutos de enseñanza media. El Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo (B.O.E. de 15 de Abril) establece por primera vez en España la prohibición de la venta de tabaco a los menores de 16 años. Esta prohibición está ya en vigor.

7. Restricciones al consumo de tabaco en lugares públicos Desde hace mucho tiempo se conocen las molestias que ocasiona a los no 5,6 fumadores la exposición al humo del tabaco en lugares cerrados . En los fumadores pasivos el humo del tabaco puede dar lugar a irritación de las mucosas nasales, oculares y de garganta. Con menos frecuencia puede ocasionar ce-

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faleas y náuseas. Estos síntomas han sido atribuidos al formaldehido, la acroleina, el acetaldehido y a los óxidos de nitrógeno. Aunque no suponen ningún riesgo para la salud a largo plazo, causan notables molestias e, incluso, pueden disminuir el rendimiento en el trabajo de los fumadores pasivos. También hace bastantes años se conoce que la exposición al humo del ta baco en lugares cerrados puede ser peligrosa para la salud de las personas que sufren algunas enfermedades5,6crónicas (cardíacos, bronquíticos, enfisematosos, asmáticos, alérgicos, etc.) . Se sabe también, pero desde hace menos tiempo, que la exposición involuntaria al humo de tabaco puede ser nociva para la salud de las personas sanas, especialmente las que son muy jóvenes. Estudios efectuados en Ingla48 terra han demostrado que los hijos de los padres que fuman están más ex puestos a sufrir enfermedades del aparato respiratorio (bronquitis y neumonía) durante los primeros años de vida que los hijos de padres que no fuman. También se ha demostrado que los fumadores pasivos expuestos a cantidades importantes de humo de tabaco en lugares cerrados, tienen disminuidas las pruebas funcionales pulmonares, y las diferencias con los individuos no ex49 puestos son estadísticamente significativas . Hirayama, incluso ha encontrado un incremento del riesgo de cáncer de pulmón en las viudas (no fumadoras) 50 de fumadores de un importante número de cigarrillos . Los datos que acabamos de mencionar han hecho que los no fumadores sean cada vez más conscientes de su derecho a respirar aire no contaminado por el humo del tabaco. Diferentes encuestas de opinión efectuadas en los países desarrollados han puesto de manifiesto que aproximadamente unas tres cuartas partes de la población, incluida la mayoría de los fumadores, son fa6 vorables a las restricciones de fumar en los lugares públicos . Muchos países ya han adoptado legislaciones restringiendo o prohibiendo fumar en lugares públicos, con el fin de salvaguardar los derechos de los no fumadores. El Comité de Expertos de la OMS, en su informe del año 1974 5, recomendó el estudio de la adopción de medidas legislativas con el fin de: a) Prohibir fumar en los hospitales y otras Instituciones de salud, excepto en los lugares expresamente reservados al efecto. b) Delimitar o ampliar los espacios reservados a los no fumadores en los vehículos de transporte colectivo y en otros lugares públicos en los que no esté totalmente prohibido fumar. c) Delimitar de forma precisa los lugares en que está prohibido fumar y anunciar de forma inequívoca esta prohibición con el objeto de que todos los usuarios la conozcan. d) Adoptar disposiciones especiales para la protección de niños menores de un año, contra el contacto con personas que están fumando. El Royal College of Physicians de Londres, ha recomendado en su último n informe (1977) que se establezcan, de forma progresiva, más restricciones al fumar, en especial en lugares públicos cerrados como pueden ser tiendas, teatros, restaurantes, transportes públicos. En Estados Unidos, 30 Estados han adoptado ya disposiciones legales restringiendo el consumo de tabaco en lugares públicos. El Comité de Expertos de la OMS 6 insiste en que esta prohibición no debe


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tener por objeto perseguir a los fumadores, sino sobre todo proteger los derechos de los no fumadores. La reserva de zonas especiales para fumadores, en especial en transportes públicos, puede contribuir a que el fumador se sienta perseguido, pero también puede poner de manifiesto que la norma es no fumar y que el fumar es la excepción, lo que tiene un gran valor educativo. Aunque el objetivo principal de las restricciones que estamos describiendo es la protección de los derechos de los no fumadores, es indudable que tam bién contribuyen a la lucha antitabáquica. Cuanto más numerosos sean los lugares en los que esté prohibido fumar, menos serán las oportunidades que tendrán los fumadores para encender un cigarrillo, y será más fácil el mantenimiento de la abstención de los fumadores que hayan podido abandonar su há bito. La creación de medio51ambientes libres de la contaminación tabáquica (smoking free enviroments) se considera hoy en día una medida fundamental en la lucha antitabáquica. Existen dos lugares en los que la prohibición de fumar, además de los objetivos mencionados, contribuye también a que la educación sanitaria sea más efectiva. Se trata de las escuelas e institutos por una parte, y de los Centros y Servicios Sanitarios por otra. Está claro que la prohibición de fumar induce a que el «rol ejemplar» de los agentes de educación sanitaria en esos ámbitos (el personal de enseñanza y el personal sanitario) sea en todos los casos positivo. En las escuelas, la prohibición tiene el inconveniente de que puede ser que algunos alumnos encuentren el tabaco más deseable como consecuencia de la prohibición. El Real Decreto 709/1982 de 5 de Marzo (B.O.E. de 15 de Abril) establece, por primera vez en nuestro país, restricciones y limitaciones al consumo de ta baco en medios de transporte público, establecimientos y grandes locales comerciales cerrados y centros y servicios sanitarios y docentes. En cuanto a los transportes colectivos, ya sean urbanos o extraurbanos, el Decreto establece la prohibición absoluta de fumar en los vehículos en los que se acepten viajeros sin ocupar asiento. En los otros vehículos de transporte, la prohibición sólo afecta a los asientos reservados para no fumadores. En cuanto a los establecimientos públicos y grandes locales comerciales cerrados en los que no esté prohibido fumar, el Decreto establece la obligatoriedad de habilitar zonas para no fumadores. Estas zonas estarán delimitadas por una comisión integrada por representantes de los Ministerios de Hacienda, Sanidad, Consumo, Economía y Comercio. Por último, en el caso particular de los centros sanitarios y docentes, el Real Decreto encomienda a la Dirección la creación de zonas en las que esté permitido fumar. Estas zonas estarán debidamente señaladas.

8. Restricciones al consumo de tabaco en los lugares de trabajo El consumo de tabaco en los centros de trabajo cerrados puede producir molestias e incomodidades a los no fumadores, igual que en los otros lugares públicos mencionados en el apartado anterior. Además, los trabajadores no fumadores que sufren cardiopatías crónicas, bronquitis, asma o alergia pueden

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ver empeorado su problema de salud como consecuencia de la exposición al humo del tabaco consumido por sus compañeros de trabajo. Por todo ello, el Comité de Expertos de la OMS recomendó, en su informe 5 del año 1974 , la adopción de reglamentos con el fin de proteger a los no fumadores contra la exposición involuntaria al humo del tabaco en los lugares de trabajo. Como es lógico, los Organismos oficiales deberían dar ejemplo en este punto. Así, en Estados Unidos en el año 1971, el Departament of Health, Education and Welfare estableció una reglamentación restrictiva para sus empleados durante el horario de trabajo. Más adelante (1978) han sido adoptadas reglamentaciones incluso más rigurosas que afectan a todos los empleados y dependencias del Gobierno americano. En estos reglamentos se establece que no se obligue a nadie a trabajar en una atmósfera contaminada por el humo del tabaco, que se prohíba fumar en las aulas y salas de conferencias, y que se disponga, en los comedores, de zonas separadas para los fumadores y los no fumadores. En ciertas ocupaciones, la prohibición de fumar está totalmente justificada en beneficio de la seguridad de las personas de las que es responsable el tra bajador (por ejemplo, pilotos de líneas aéreas). En otras profesiones, la prohibición de fumar es necesaria porque el cigarrillo puede poner en peligro inmediato al propio fumador y a sus compañeros (por ejemplo, en la minería de carbón, o en aquellas profesiones que mani pulen materiales inflamables). Por último, en ciertas profesiones, el consumo de tabaco incrementa de forma extraordinaria el riesgo de cáncer de pulmón (industria del amianto, minas de uranio, de cromo, de níquel, etc.), o el riesgo de sufrir enfermedades del aparato respiratorio diferentes del cáncer (industrias de minería, de fundición, de6 mármol, de cemento, etc.). En estas industrias, el Comité de Expertos recomienda que, además de las medidas de higiene industrial destinadas a disminuir la exposición al riesgo (por ejemplo, filtrado de aire, utilización de chorros de agua), la ley prohíba el trabajo en estas industrias de los trabajadores fumadores, tal como ya establece la legislación laboral de Noruega en la actualidad.

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EDUCACIÓN SANITARIA: LUCHA CONTRA EL HABITO DE FUMAR 7

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OTROS TÍTULOS PUBLICADOS POR EDICIONES DÍAZ DE SANTOS, S. A. — Un planteamiento práctico de las enfermedades infecciosas. R. E. Reese y R. G. Douglas. — Los sistemas de registro en la atención primaria de salud. Gervas y otros.

— Pediatría. Manuel Hernández.

— Gerencia de hospitales. Organización y funciones de sus departamentos. Howard S. Rowland y Beatrice L. Rowland — Manual del médico de guardia. J. C. García-Moneó. — Estrés y cáncer. C. Cooper. — Manual de pediatría práctica. M. Pombo Arias. — Epidemiología (teoría, investigación y práctica). H. San Martín, A. C. Martín, y J. L. Carrasco. — Marihuana, tabaco, alcohol y reproducción. E. L. Abel. — Toxicología de la drogadicción. M. Peppeto y colaboradores. — Manual de atención primaria de salud. P. Pritchard. — Las fronteras de la medicina. J. R. Reverte Coma. — Sistema local de salud. J. L. Román Punar. — Fundamentos de oncología ginecológica. H. Celorio, F. Calero y A. Ainers. — SIDA. Un problema de salud pública. R. Nájera y otros. — Epidemiología moderna. K. /. Rothman. — Salud Comunitaria (teoría y práctica). H. San Martín y V. Pastor.

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