ECP-DHS-I-036 Manejo Medico de Emergencias por sustancias quimicas.pdf

MANEJO MEDICO DE EMERGENCIAS POR SUSTANCIAS QUIMICAS

RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011

CONTENIDO 1.

OBJETIVO ...................................................................................................... 2

2.

GLOSARIO ..................................................................................................... 2

3.

CONDICIONES GENERALES .............................................................................. 3

3.1.

GENERALIDADES DE ACCIDENTES CON SUSTANCIAS QUÍMICAS ........................... 4

3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4.

GENERALIDADES DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN ACCIDENTES QUÍMICOS ................ 4 Generalidades de aspectos toxicológicos ............................................................. 5 Efectos a la salud por exposición accidental a sustancias químicas .......................... 6 Identificación de peligros .................................................................................. 7 Necesidades de protección personal ................................................................... 8

4.

DESARROLLO ................................................................................................. 9

4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.3.1. 4.1.3.2. 4.1.4. 4.1.5. 4.1.6. 4.1.6.1. 4.1.6.2. 4.1.6.3.

LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE EMERGENCIAS QUÍMICAS ...... 9 Coordinación y organización de la respuesta ....................................................... 9 Evaluación de riesgos ...................................................................................... 12 Protección del personal de rescate ..................................................................... 13 Elementos de protección respiratoria……………………………………………………………………….14 Ropa protectora .............................................................................................. 14 Rescate y evacuación....................................................................................... 14 Descontaminación ........................................................................................... 14 Estabilización y soporte vital básico y avanzado ................................................... 16 Estabilización rápida ........................................................................................ 16 Tratamiento prehospitalario en la zona de soporte ............................................... 17 Transporte ambulatorio y Tratamiento Hospitalario .............................................. 18

4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.3.1. 4.2.3.2. 4.2.4. 4.2.4.1. 4.2.4.2. 4.2.4.3. 4.2.5.

LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA .................................................... 18 Coordinación .................................................................................................. 18 Descontaminación ........................................................................................... 18 Estabilización y soporte vital ............................................................................. 19 Abordaje inicial ............................................................................................... 19 Medidas Específicas ......................................................................................... 20 Tratamiento especifico ..................................................................................... 21 Paraclínicos .................................................................................................... 21 Indicaciones de hospitalización .......................................................................... 21 Indicaciones de cuidado crítico .......................................................................... 21 Seguimiento ................................................................................................... 22

4.3.

FLUJOGRAMA: ACCIONES DE LOS EQUIPOS DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS POR GASES TÓXICOS. ............................................................................................ 23

5.

CONTINGENCIAS ............................................................................................ 23

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1. OBJETIVO Describir los lineamientos generales del manejo medico de emergencias por sustancias químicas con el fin de brindar una atención médica integral a trabajadores y personas expuestas accidentalmente a sustancias químicas potencialmente peligrosas para la salud en el ámbito de la producción, refinación, procesamiento y transporte de hidrocarburos. 2. GLOSARIO Cloracné: Erupción folicular causada por la exposición aguda o crónica a algunos compuestos aromáticos policíclicos o sustancias a base de cloro.1 Corrosividad: Acción química por medio de la cual una sustancia puede generar daños graves en los tejidos vivos al entrar en contacto con estos, o en caso de fuga, puede dañar gravemente otros materiales. Las sustancias corrosivas presentan un pH menor o igual a 2 o mayor a igual a 12,5. 2 Edema Pulmonar: Acumulación de liquido en el intersticio pulmonar, alveolos, bronquios y bronquiolos, secundaria al aumento en la permeabilidad capilar originada por procesos infecciosos, traumáticos, irritativos e inflamatorios (ej: inhalación de gases tóxicos) que generan afectación del intercambio gaseoso (Edema pulmonar no cardiogénico) 3. Explosividad: Propiedad de una sustancia para desprender gases a una temperatura, presión y velocidad determinadas, que faciliten una reacción explosiva que pueda ocasionar daños a la salud humana o al ambiente. HAZMAT: Sigla utilizada para el término en inglés de “materiales peligrosos” (MATPEL): Sólidos, líquidos o gases que pueden producir daño a las personas, el medio ambiente o la propiedad. Hemoptisis: Expectoración de sangre o esputo manchado de sangre. Flamabilidad: Característica de una sustancia, que hace que en presencia de una fuente de ignición, pueda arder bajo ciertas condiciones de presión y temperatura. IDLH (Immediatly Dangerous to life or Health ): Nivel de concentración de una sustancia en el ambiente a partir del cual la exposición a la misma sin protección respiratoria, representa una amenaza para la vida debido a que puede afectar la capacidad de escapar de una atmosfera peligrosa o causar daños irreversibles a la salud. Metahemoglobinemia: Condición en la que un cambio oxidativo en la molécula del hierro que hace que se genere una modificación en la hemoglobina lo que a su vez dificulta el transporte del oxigeno. OximetrÍa: Medición del nivel de saturación de oxigeno de la hemoglobina arterial que se realiza por medio de un oxímetro de pulso, el cual realiza una evaluación espectrofotométrica de la oxigenación de la hemoglobina.

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Junta de Extremadura. Protocolos de Vigilancia sanitaria especifica. Dermatosis laborales. Marzo 2003. Adaptado de Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. Decreto 4741 de 2005 “Por el cual se reglamenta parcialmente la prevención y manejo de los residuos peligrosos” 3 En: Dorland, Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Ed. Elsevier/Saunders. España 2005, 30ª Edición. 2

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 Reactividad: Característica de una sustancia que hace que al ponerse en contacto con otros elementos, compuestos o sustancias, se produzca una reacción explosiva o se generen gases, vapores y humos tóxicos en cantidades suficientes para provocar daños a la salud humana. SCBA (Self Container Breath Apparatus) Equipo de respiración autónoma: Dispositivo de respiración positiva que permite suministrar aire respirable proveniente de un cilindro a presión, durante un tiempo determinado, para ingresar a espacios con baja concentración de oxigeno o presencia de gases tóxicos. Síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea: Cuadro de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias químicas, causada por exposiciones de corta duración pero de alta intensidad. TLV-TWA (Thershold Limit Value- Time Weighted Average): Concentración promedio de una sustancia a la cual se considera que puede exponerse un trabajador durante 8 horas al día y 40 horas a la semana, sin que se presente ningún efecto adverso a la salud. TLV-STEL (Thershold Limit Value- Short Term Exposure Limit): Concentración a la cual se considera que puede exponerse continuamente un trabajador por un periodo de 15 minutos, con un máximo de cuatro veces durante la jornada laboral de 8 horas, sin presentar irritación, daño tisular crónico o irreversible, o narcosis que genere un incremento en el riesgo de accidentes, capacidad de ponerse a salvo por si mismo, o reducción de la eficiencia laboral. Debe existir un periodo de al menos 60 minutos entre exposiciones sucesivas al valor del STEL. TLV- C (Thershold Limit Value-Ceiling): Concentración que no debe ser excedida durante ningún momento de la jornada laboral. Zona de exclusión: Conocida también como “zona caliente”, “zona de impacto” o “zona roja”. Es el área inmediatamente cercana al accidente, en la cual se presenta la mayor contaminación por la presencia directa de la fuente causante de la emergencia (derrame, emanación) y el mayor riesgo de afectación a la salud. Su peligrosidad hace necesaria una rápida evaluación y evacuación de los afectados, así como el entrenamiento y disponibilidad de equipo de protección personal indicado para el ingreso del personal de rescate4. Zona de descontaminación: También denominada “zona tibia o amarilla”. Área acondicionada para que los rescatistas y las victimas sean descontaminados y reciban las medidas básicas de soporte vital por parte del personal de atención prehospitalaria. En esta zona el soporte vital solamente incluye las medidas básicas de reanimación5. Zona de soporte: Denominada también “zona fría o verde”. Es el área en la cual el equipo de coordinación, personal médico y de enfermería encargados de la atención prehospitalaria, se ubican de forma segura para complementar la atención prehospitalaria de las víctimas y definir las necesidades de traslado de las personas afectadas6. 3. CONDICIONES GENERALES Este instructivo es aplicable a los trabajadores directos de Ecopetrol, pero igualmente puede ser utilizado en personas expuestas accidentalmente a sustancias químicas potencialmente peligrosas para la salud en el ámbito de la producción, refinación, procesamiento y transporte de hidrocarburos. 4

Emergency Medical Response to Hazardous Materials Incidents. En: Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Mc. Graw Hill-Lange. 5th Edition, 2007. 5 Ibidem 6 Ibidem

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3.1. GENERALIDADES DE ACCIDENTES CON SUSTANCIAS QUÍMICAS La producción, uso, almacenamiento y distribución de sustancias químicas a nivel industrial, conlleva un riesgo inherente de surgimiento de situaciones accidentales con un potencial impacto para la salud de las personas, especialmente por las características propias de las materias primas y los subproductos de los procesos7. Los accidentes químicos más frecuentemente relacionados con las actividades industriales incluyen: Fugas o derrames de contaminantes Explosión de plantas o almacenes de productos químicos Accidentes durante el transporte de sustancias químicas Manejo inapropiado de desechos peligrosos A nivel industrial, la responsabilidad del manejo y contención inicial de la emergencia recae sobre los grupos especializados para la respuesta a incidentes con materiales peligrosos, los equipos de brigadistas y el personal operativo de turno, que en coordinación con los servicios prehospitalarios privados, bomberos, policía y equipos de rescate, suelen ser los primeros en responder a un accidente grave de origen químico. La atención médica prehospitalaria y hospitalaria en situaciones de accidentes químicos, requiere una organización diferente a otro tipo de emergencias y desastres, debido a situaciones como: Riesgo de contaminación secundaria por exposición a personal afectado en la emergencia Potencial toxicidad que comprometa a un número elevado de personas Aparición rápida de efectos tóxicos en el personal afectado Diversidad de manifestaciones clínicas de los efectos tóxicos de acuerdo a las sustancias involucradas. Los accidentes químicos no siempre causan intoxicaciones, sin embargo en diversas situaciones, las personas expuestas directa o indirectamente a estas situaciones, pueden resultar gravemente contaminadas y requerir un manejo medico especifico de emergencia. Es por esto que los encargados de la atención médica inicial a los afectados por exposición accidental a sustancias químicas, deben contar con la información básica general acerca de los efectos tóxicos de las sustancias químicas y conocer como identificar, evaluar y manejar las condiciones que se presentan en las personas afectadas; así mismo deben conocer cómo protegerse de los posibles efectos que por contaminación secundaria, puede originar una sustancia química. 3.2. GENERALIDADES DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN ACCIDENTES QUÍMICOS El personal de atención de emergencias que labora en hospitales cercanos a áreas de industrias químicas o corredores de transporte, debe contar con el entrenamiento, equipo e información necesaria para el tratamiento de pacientes potencialmente contaminados con sustancias químicas. Esto requiere del conocimiento básico de los aspectos toxicológicos de las sustancias químicas, de los efectos que se pueden presentar en la salud por exposición a las mismas y de los requerimientos de protección personal necesarios para la atención prehospitalaria y hospitalaria de los pacientes afectados por exposición a sustancias químicas.

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OMS-PNUMA-OIT. Programa Internacional de Seguridad de las Sustancias Químicas. Directrices de Lucha Contra las Intoxicaciones, 1998. 118 p.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 3.2.1. Generalidades de aspectos toxicológicos La exposición a sustancias químicas puede originar una gran variedad de efectos adversos para la salud. El grado y la severidad del compromiso depende de factores como la toxicidad de la sustancia, sus características fisicoquímicas, la ruta y magnitud de la exposición y otros factores que dependen de la susceptibilidad del afectado, como lo son la edad y la presencia de enfermedades crónicas de base. Las sustancias químicas pueden producir un efecto en el lugar en el cual entran en contacto con el cuerpo; ese efecto adverso en el punto de contacto se conoce como efecto toxico local, y usualmente se da en la piel, membranas mucosas, nariz, boca o tracto respiratorio. Cuando la sustancia es absorbida y distribuida a otras partes del cuerpo, puede originar un efecto toxico sistémico o sobre un órgano blanco, dentro de los cuales los más frecuentes son hepatotoxicidad, neurotoxicidad, nefrotoxicidad y cardiotoxicidad (dependiendo del tipo de sustancia). Los efectos que origina una sustancia química pueden manifestarse en minutos, horas o días y se conocen como agudos, o también pueden tardar meses o años en manifestarse y se conocen como crónicos. Las principales vías de exposición a sustancias químicas son la vía inhalatoria, dérmica y la ingestión. Los efectos derivados de la exposición a una sustancia química van a depender de la vía de exposición, de la toxicidad de la sustancia involucrada, de la concentración de la misma y del tiempo de contacto. La inhalación es la vía de exposición más común a nivel ocupacional, especialmente en el caso de los gases y vapores; sin embargo las sustancias liquidas y los sólidas pueden ser inhalados cuando se aerosolizan. La inhalación facilita la introducción de sustancias toxicas al tracto respiratorio y potencialmente al torrente sanguíneo. Los productos altamente solubles en agua usualmente se depositan en el tracto respiratorio superior y originan síntomas agudos de irritación de la vía respiratoria, los productos poco solubles en agua pueden ser inhalados hacia tracto respiratorio inferior y la exposición a los mismos se puede manifestar de forma aguda por toxicidad sistémica secundaria a la absorción, o de forma tardía con síntomas de obstrucción de la vía aérea. La inhalación de agentes tóxicos lleva a una rápida y efectiva absorción de los compuestos debido a la extensa área tejido alveolar y a la gran irrigación de estas estructuras. Conocer la presión de vapor de una sustancia puede ser útil para determinar el riesgo de inhalación por exposición a la misma. Una baja presión de vapor indica una baja probabilidad de que un líquido se evapore y viceversa; la solubilidad en agua también contribuye a la facilidad en el desarrollo de síntomas. Los agentes irritantes que son solubles en agua generan una rápida irritación del tracto respiratorio superior que produce tos e irritación de garganta, las sustancias parcialmente solubles, penetran al tracto respiratorio inferior y originan síntomas tardíos como dificultad respiratoria, edema pulmonar. Los asfixiantes químicos son sustancias que impiden obtener o utilizar el oxigeno, los asfixiantes simples son gases inertes que desplazan el oxigeno del aire inspirado 8 El contacto dérmico u ocular puede presentarse en caso de exposición a sustancias sólidas, liquidas y gaseosas. Los agentes de características corrosivas pueden inducir daño tisular directo por mecanismos como modificación del pH, reacción química con la superficie tisular o por efecto de deshidratación de la piel. La absorción y potencial toxicidad es más factible en caso de exposición a sustancias solubles en grasas o en los casos en que se presenten alteraciones en la piel que favorezcan el ingreso de la sustancia.

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Us Department of Health and Human Services. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. A Planning Guide for the Management of Contaminated Patients.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 La ingestión de sustancias químicas en el contexto ocupacional es poco frecuente, sin embargo en casos accidentales o de intento de suicidio puede presentarse ingestión de sustancias de características corrosivas que pueden originar quemaduras del tracto gastrointestinal o broncoaspiración de las mismas, lo cual puede originar una neumonitis química. Los efectos producidos por una sustancia química se presentan de acuerdo a la dosis de la misma; normalmente a medida que incrementa la dosis, incrementa el efecto que se presenta. 3.2.2. Efectos a la salud por exposición accidental a sustancias químicas Los efectos a la salud derivados de la exposición accidental a sustancias químicas van a depender del tipo de sustancia, la magnitud de la exposición y la vía de la misma. Pueden ser efectos agudos y efectos crónicos. En el caso de la inhalación de gases tóxicos, puede presentarse un espectro de síntomas, de acuerdo a las características del gas inhalado. Es frecuente que se presente irritación de conjuntivas y tracto respiratorio superior con productos irritantes, ya que este tipo de gases suele ser altamente soluble en agua, lo que origina lagrimeo, rinitis, tos y en casos severos edema laríngeo. Los productos gaseosos de baja solubilidad en agua originan mayor compromiso del tracto respiratorio inferior, generando una respuesta de bronco constricción, inflamación del parénquima pulmonar o desencadenando edema pulmonar. De acuerdo a la sustancia inhalada, puede generarse un efecto de sensibilización que desencadene un cuadro crónico de características asmáticas o puede generarse un efecto sistémico secundario al paso a torrente sanguíneo del agente químico inhalado, afectando la oxigenación celular y originando daños es tejidos como el Sistema Nervioso Central y el sistema Cardiovascular. 9 Las lesiones a nivel dérmico suelen presentarse tras el contacto directo con la sustancia química y la severidad de las mismas va a depender de las características de la sustancia involucrada. Es frecuente que tras el contacto directo se presenten lesiones locales como quemaduras químicas o corrosivas que pueden ser clasificadas de la misma manera que las quemaduras térmicas. También pueden originarse efectos sistémicos a partir de la absorción dérmica, especialmente con sustancias liposolubles que atraviesan fácilmente la barrera dérmica o en los casos en que existan lesiones dérmicas que favorecen la absorción. A nivel ocular pueden presentarse lesiones secundarias a la exposición a gases o salpicaduras liquidas que pueden afectar el epitelio corneal de forma superficial o profunda. Aunque menos frecuente en el contexto ocupacional, la ingestión accidental de sustancias químicas puede originar lesiones en el sistema gastrointestinal de acuerdo al tipo de sustancia (corrosiva, oxidante), y ejercer un efecto sistémico al ser absorbida; paralelamente si se trata de una sustancias de baja viscosidad, puede emanar vapores que generen un efecto secundario a nivel pulmonar. De todos modos, la exposición a sustancias químicas por vías diferentes a la gastrointestinal, puede originar síntomas como nauseas, vomito, dolor abdominal y diarrea. Otros efectos significativos se presentan a nivel cardiovascular, donde algunas sustancias químicas pueden originar un efecto depresor o estimulante en la función cardiaca, así como desencadenar alteraciones del ritmo cardiaco. A nivel de sistema nervioso central, determinadas sustancias pueden generar depresión en la actividad cerebral (ej.: solventes), desencadenando cefalea, mareo, vértigo, confusión, letargia, estupor o coma; por su parte, las sustancias estimulantes pueden originar cuadros de agitación, delirio, ansiedad y convulsiones. 9

Organización Panamericana de la Salud. Accidentes químicos: Aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. 1998

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Algunas sustancias químicas pueden generar efectos tóxicos directos sobre determinados órganos como el hígado, el riñón, el sistema inmunológico o la sangre. 3.2.3. Identificación de peligros Las lesiones o efectos tóxicos derivados de la exposición a sustancias químicas van a depender del tipo de sustancia involucrada, de su toxicidad, de sus propiedades físicas y químicas, de las condiciones de exposición y de las circunstancias relacionadas con la situación que originó la fuga o derrame. Frente a esto es fundamental conocer información de la reactividad, flamabilidad, explosividad o corrosividad de las sustancias, las cuales pueden ser de mayor peligrosidad que su propia toxicidad sistémica. En toda emergencia por sustancias químicas, el primer paso debe ser la 1.identificación del tipo de sustancia involucrada, para lo cual se puede buscar información de la misma en los rótulos de seguridad o advertencia, en las hojas de seguridad (MSDS), o en caso de accidentes durante el transporte, en los documentos de carga. El sistema de etiquetado desarrollado por la National Fire Protection Association (NFPA) de los Estados Unidos, es un rombo que describe los riesgos químicos de una sustancia en función de sus riegos específicos, su impacto a la salud, su inflamabilidad y su reactividad. Ver Figura 1. Figura 1. Rombo de la National Fire Protection Asociation NFPA

Fuente: NFPA 704 Standard System for the Identification of the Hazards of Materials for Emergency Response 2007.

Las hojas o fichas de seguridad están compuestas por 6 secciones de acuerdo a la NTC – 4435, estas secciones están organizadas en cuatro bloques de información dentro de los que se incluyen: 7/24


RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 Bloque de Identificación 1. La identificación del producto y el responsable de su comercialización 2. Su composición e información sobre sus componentes 3. Los peligros para el hombre y el ambiente y los síntomas relacionados con la utilización inapropiada de la misma Bloque de Emergencias 4. Las medidas de primeros auxilios 5. Las medidas en caso de incendio 6. Las medidas frente a vertimientos accidentales Bloque de manejo y precauciones 7. Las medidas para su manipulación y almacenamiento 8. Los limites de exposición y necesidades de protección 9. Las propiedades físicas y químicas 10. Su estabilidad y reactividad Bloque Complementario 11. Información toxicológica de la sustancia 12. Información ecológica de la sustancias 13. Consideraciones relativas a la eliminación 14. Informaciones relativas al transporte 15. Información reglamentaria 16. Otra información adicional Posteriormente, se debe obtener 2.información de la toxicidad de la sustancia, revisando la información específica de la hoja de seguridad, consultando bases de datos especializadas o solicitando asesoría al centro de información toxicológica, para Colombia Convenio Cisproquim-Universidad Nacional de Colombia- Ministerio de la Protección Social 01800916012 desde cualquier lugar del país o 2886012 desde Bogotá, con el fin de obtener información acerca de efectos a la salud, necesidades de descontaminación o ropa especializada para la atención, tratamiento especifico y uso de antídotos. Es fundamental reconocer condiciones de riesgo en los ambientes en los cuales se ha presentado la emergencia, con el fin de no exponer a los rescatistas a las condiciones que han generado impacto significativo en las victimas, como lo puede ser el ingreso a un espacio confinado o a áreas en las cuales los afectados hayan presentado perdida súbita de la consciencia o hayan sido encontrados inconscientes. 3.2.4. Necesidades de protección personal La atención de emergencias con sustancias químicas hace necesario que el personal encargado de la respuesta inicial en el área del incidente, cuente con la protección dérmica y respiratoria indicada, de acuerdo a las características de la sustancia involucrada en la emergencia. La agencia de protección ambiental (EPA) de los estados unidos ha establecido cuatro niveles de protección para ayudar a determinar cuáles combinaciones de respiradores y elementos de protección individual deben ser utilizados para la atención de situaciones de emergencia ocasionadas por sustancias químicas 10 Nivel A Este nivel de protección debe ser usado cuando se necesite el mayor grado de protección respiratoria, dérmica, ocular y mucosa. Consiste en el uso de un traje totalmente encapsulado, impermeable al US Department of health and human services. Managing Hazardous Materials Incidents. Planning guide for the Management of Contaminated Patients. 10

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 vapor y resistente a sustancias químicas, botas resistentes con puntera metálica, guantes internos y externos resistentes a sustancias químicas, casco duro y equipo de respiración autónoma. Nivel B Se utiliza cuando se necesite el mayor nivel de protección respiratoria con un menor nivel de protección dérmica y ocular. Se usan los mismos componentes del nivel A pero no se requiere traje totalmente encapsulado sino un traje resistente a salpicaduras de sustancias químicas en el cual el equipo de respiración autónoma no requiera protección. Nivel C Se utiliza cuando se conoce el tipo de sustancia presente en el ambiente, se ha medido su concentración, se requiere uso de mascaras con filtros para gases y la protección dérmica y ocular es optativa. Provee el mismo nivel de protección dérmica que el nivel B, pero con menor nivel de protección respiratoria. Nivel D Corresponde a un uniforme de trabajo que no provee protección respiratoria y mínima protección dérmica, que no debe utilizarse en áreas en las cuales existan riesgos dérmicos o respiratorios. 4. DESARROLLO 4.1.

LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DE EMERGENCIAS QUÍMICAS

La atención prehospitalaria de emergencias químicas es todo el conjunto de actividades, procedimientos, e intervenciones aplicadas en el sitio de ocurrencia del evento y durante el traslado hasta la institución asistencial, encaminadas a prestar atención en salud, preservar la vida y disminuir las complicaciones y riesgos de invalidez y muerte de las personas que han sufrido una alteración aguda de su estado de salud a causa de la exposición accidental a sustancias químicas. 4.1.1. Coordinación y organización de la respuesta La coordinación y organización en la respuesta a accidentes por sustancias químicas es fundamental, debido al número de organismos (bomberos, grupos de respuesta a emergencias con materiales peligrosos, atención pre hospitalaria, defensa civil, policía, instituciones prestadoras de servicios de salud) y sectores que pueden involucrarse en la atención de este tipo de eventos. La respuesta ante los accidentes por sustancias químicas debe activarse inmediatamente existe la confirmación de la presencia de la emergencia, y debe estar basada en el Sistema Comando de Incidentes, para lo cual el equipo especializado de técnicos en respuesta a emergencias químicas y materiales peligrosos (grupo contraincendios), se encarga de determinar rápidamente las zonas de riesgo (exclusión, descontaminación y soporte), teniendo en cuenta la ubicación del área de exclusión, las condiciones climáticas y geográficas del lugar y la necesidad de una evacuación rápida en caso de presentarse modificaciones repentinas en las condiciones del evento. La tabla 1 presenta una lista de chequeo que es de utilidad para estimar el impacto y coordinar la atención de la emergencia.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 Tabla 1 Lista de chequeo para la evaluación y reporte del impacto a la salud en caso de emergencias por sustancias químicas CARACTERISTICAS DE LA SITUACION Información general de la situación de emergencia

Información específica de la emergencia

Sitio del escape o fuga Fuente

INFORMACIÓN POR VERIFICAR Fecha y hora de la emergencia Lugar de la emergencia Sustancia Involucrada Población cercana Tiempo transcurrido desde su inicio hasta su intervención Ubicación de la fuente Dirección del lugar

Tipo de situación que genera la emergencia

Fuga Explosión Derrame Incendio, otro

Magnitud del escape o fuga

Cantidad de sustancia almacenada en el sitio (toneladas / metros cúbicos) Cantidad de sustancia derramada (litros, toneladas) No establecida

Distribución del escape o fuga

Condiciones meteorológicas (temperatura, dirección del viento, velocidad del viento, lluvia, nubosidad) Características geográficas del área (valle, montaña, lago) Definición del área de riesgo en kilómetros cuadrados Área en la cual el personal necesita protección Tipo de ropa y protección respiratoria necesaria

Identificación de la sustancia química y sus subproductos

Información relacionada con el escape o liberación Color de la sustancia, olor, signos y síntomas de las personas afectadas, signos de animales y plantas expuestas Información específica de la sustancia involucrada Nombre técnico Nombre comercial / nombre genérico Numero de naciones unidas, número CAS, número CAS Fuente de información Muestras ambientales Tipo de muestra recolectada Resultado de análisis

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 cualitativo Resultado cuantitativo Nivel de riesgo e impacto esperado

del

análisis

Morbilidad o mortalidad

Personas ligeramente afectadas Personas seriamente afectadas Número de muertes

Población en riesgo

Número de personas que trabajan o habitan cerca al área de riesgo Cercanía de la zona afectada con colegios, hospitales, edificios públicos, acueductos, otros sitos vulnerables Se necesita evacuar

Evaluación toxicológica

Información de seguridad del químico liberado Información disponible en la base de datos Propiedades físicas y químicas Efectos tóxicos Principales rutas de exposición Fuentes de información Posibilidades de evaluación de niveles en sangre de la sustancia involucrada Paraclinicos requeridos para la evaluación Laboratorios en los cuales se pueden realizar los exámenes

Regímenes de tratamiento indicados

Disponibilidad de tratamientos estándar Disponibilidad de antídotos específicos Necesidad de soporte psicológico

Manejo médico de emergencia

Identificación de lugares donde se pueda realizar tratamiento Lista de personal de salud Recursos de transporte

Respuesta general

Sectores involucrados Información publica Manejo de fatalidades Fuente: Adaptado de World Health Organization. Rapid Health Assesment Protocols for emergencies. Chapter 9. Chemical Emergencies. 1999

Un aspecto fundamental en la respuesta a este tipo de emergencias es la interacción del coordinador de la respuesta de control de emergencias y salud en el área, con el coordinador de seguridad, a fin de supervisar la seguridad y confiabilidad de la respuesta y monitorizar la entrada y salida de los afectados y el personal de rescate desde el sitio del evento. En la figura 2 se presenta el esquema de 11/24


RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 responsabilidades del equipo de emergencias y de salud para la atención de emergencias por sustancias químicas. Dentro de las funciones especificas que deben ser ejecutadas por la coordinación de la emergencia, se encuentran: Confirmar la existencia de una emergencia química Evaluar la magnitud del desastre, estableciendo la fuente de la emergencia y estimando su tipo, tamaño, localización y distribución Identificar las características de las sustancias químicas involucradas en la emergencia Conocer la delimitación del área afectada y verificar el establecimiento de las medidas de seguridad Coordinar la atención medica prehospitalaria con apoyo de los grupos de respuesta Mantener comunicación permanente con los centros hospitalarios de referencia 4.1.2. Evaluación de riesgos Otra de las medidas fundamentales para la respuesta frente a emergencias por sustancias químicas es evaluar el riesgo de la situación, en función del tipo de sustancia involucrada, la magnitud del incidente, las condiciones climáticas que puedan favorecer la dispersión del contaminante, y otros factores como la fase del escape o derrame, que puedan agravar el riesgo durante el proceso de la atención de la emergencia. Figura 2. Acción del equipo de emergencias y de salud en eventos por Sustancias Químicas Peligrosas.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 Adaptado de: BYERS M., RUSSELL M., LOCKEY D.J. Clinical Care in the Hot Zone. Emerg Med J 2008; 25: 108–112.

Para conocer las características de la sustancias involucradas y establecer una estrategia de respuesta, de acuerdo a su potencial impacto, se requiere consultar rápidamente la información del producto registrada en su empaque o dispositivo de almacenamiento, (nombre, numero CAS, clasificación de Naciones Unidas, clasificación NFPA - National Fire Protection Association), además de consultar la información específica consignada en la hoja de seguridad del producto (MSDS) y en fuentes como la guía de respuesta en caso de emergencia11, las cuales deben estar disponibles para los coordinadores de la emergencia, con el fin de revisar el potencial tóxico de la sustancia, las propiedades químicas y físicas, el riesgo de contaminación secundaria, las condiciones particulares para el manejo y la respuesta de emergencia. Esta información permite anticipar los posibles efectos adversos, definir las necesidades de elementos de protección para el personal de rescate, determinar las necesidades específicas de descontaminación, tratamiento médico específico y posterior seguimiento de los afectados. El impacto a la salud está determinado por las características químicas de la sustancia, la ruta de exposición y la magnitud de la exposición; también puede variar de acuerdo a la fase del derrame o fuga ya que durante la fase inicial de liberación, pueden presentarse efectos por exposición dérmica e inhalatoria, y en fases posteriores el contacto con objetos contaminados o el consumo de alimentos o agua potencialmente contaminada, incrementa el riesgo de exposición por vía dérmica y vía oral. En caso de desconocer las características de la sustancia involucrada en la emergencia, especialmente en los casos de mezclas de sustancias, se debe considerar que el agente involucrado es un subproducto de elevada toxicidad, y garantizar que el personal de rescate cuente con las medidas de protección necesarias y los afectados sean manejados de acuerdo al compromiso general de su estado de salud. 4.1.3. Protección del personal de rescate De acuerdo a la evaluación del riesgo de la situación, y a las características de las sustancias involucradas, la selección de los elementos de protección personal necesarios para el personal de rescate debe garantizar la protección frente a efectos locales y efectos sistémicos. En el instructivo de respuesta en caso de emergencia, puede obtenerse información específica acerca de las características de la ropa protectora de acuerdo al tipo de sustancia involucrada. 4.1.3.1. Elementos de Protección respiratoria La protección respiratoria necesaria para el equipo de respuesta en caso de emergencias con sustancias químicas incluye esencialmente el uso de equipos de respiración autónoma, o purificadores de aire. Los equipos de respiración autónoma son los más utilizados en caso de incidentes con materiales peligrosos debido a que previenen la inhalación de sustancias químicas, son portables e independientes. Idealmente deben ser utilizados en modo de demanda a presión, lo que significa que el flujo de aire incrementa en respuesta a la inhalación. Los respiradores con suministro de aire (aporte de aire por una manguera a partir de un compresor ubicado a distancia), no son de mucha utilidad en los casos de atención de emergencias debido a que pueden contaminarse o colapsar. Por su parte, los purificadores de aire no suministran aire al usuario, solamente se encargan de filtrar el aire ambiente a través de cartuchos, por lo cual no deben ser utilizados en condiciones como

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Sistema Nacional Para la Prevención y Atención de Desastres. Guía de Respuesta en Caso de Emergencia. Colombia 2008.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 atmosferas con deficiencia de oxigeno (menor 19.5% O2), sustancia química no identificada y concentración de contaminante desconocida o superior al IDLH.12 4.1.3.2. Ropa protectora Dependiendo el área en la que el equipo de atención en salud deba actuar, el vestuario de protección personal puede variar entre elementos sencillos hasta un traje completamente encapsulado a prueba de químicos. En el proceso de preparación para posibles eventos químicos es necesario tener en cuenta que existen tres diferentes formas de exposición dérmica: a. Exposición primaria por contacto directo. b. Exposición primaria por transferencia (asociada a contacto de los contaminantes sobre la piel o mucosas por salpicadura, contacto de aerosoles o penetración de la ropa. c. Exposición secundaria o indirecta (asociada con contacto de la piel con elementos o superficies contaminadas incluyendo a las victimas). 4.1.4. Rescate y evacuación Una vez estimado el riesgo y definidas las acciones a seguir por parte del personal de rescate, se procede a la búsqueda, rescate y evacuación de los afectados que se encuentran en el área de contención. El objetivo de esta actividad es retirar rápidamente a los afectados de la zona de alto riesgo con el fin de realizar los demás procedimientos de soporte vital y tratamiento prehospitalario en la zona de soporte en la cual se presentan menores riesgos para el afectado y el personal de socorro. La decisión de evacuar a los afectados de la zona de riesgo requiere de la participación coordinada de los equipos de socorro, las autoridades de seguridad de la zona y el personal de atención en salud. Si es una emergencia que compromete una cantidad importante de personas, debe realizarse un rápido proceso de triage que permita determinar quienes requieren la evacuación y atención con mayor oportunidad. Se debe tener en cuenta que algunas situaciones particulares incrementan el riesgo para los primeros respondientes y el personal de atención prehospitalaria, y obligan al uso estricto de elementos de protección personal, dentro de estas se encuentran 1314: a. Presencia de una o varias víctimas inconscientes en lugares cerrados. b. Emergencias en espacios confinados (área cerrada o semicerrada con escasa ventilación y difícil acceso y salida, en la que pueden acumularse altos niveles de contaminantes) c. Derrames o escapes de sustancias con escasas propiedades de advertencia. Los afectados que puedan evacuar el área por sus propios medios, deben realizarlo de manera rápida; quienes no puedan caminar requieren ser evacuados en camillas, alzados o por medio de técnicas de arrastre seguro. 4.1.5. Descontaminación Una vez los afectados son retirados del área de exclusión, se debe evaluar la necesidad de efectuar descontaminación. Esto va a depender de las características de la sustancia involucrada. El objetivo de 12

US Department of health and human services. Managing Hazardous Materials Incidents. Medical Management Guidelines for Acute chemical Exposures 13 PRESTON R. J., et Al. The Effect of Evacuation on the Number of Victims Following Hazardous Chemical Release. Prehosp Emerg Care 2008; 12: 18–23. 14 GARROD A.N.I., RAJAN S. R. Developing COSHH Essentials: Dermal Exposure, Personal Protective Equipment and First Aid. Ann occup Hyg 2003; 47(7): 577–588.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 este procedimiento es evitar un mayor compromiso del afectado y reducir el riesgo de contaminación secundaria al personal asistencial, ya que en situaciones de emergencia el personal de respuesta se expone al contacto directo con los afectados y el riesgo de contaminación puede variar según el tipo de químico, su concentración, las medidas de protección empleadas por el personal de rescate y las medidas de descontaminación realizadas al paciente15. El potencial de contaminación secundaria depende del tipo de producto, la ruta y la cantidad de la exposición. En caso de exposición a gases o vapores en los cuales no hay contaminación de la ropa o la piel del afectado con el producto, existe baja probabilidad de contaminación secundaria para el personal de atención de emergencias. Cuando la ropa y la piel del afectado se encuentra contaminada con una sustancia liquida o cuando hay condensación de vapores químicos, puede haber riesgo de contaminación al personal de salud por emanación de vapores. En los casos en que la victima ha ingerido una sustancia química, el vomito toxico puede ser peligroso por contacto directo o emanación de vapores. Una sustancia presenta riesgo de contaminación secundaria cuando es toxica y puede ser transportada en cantidad suficiente en la ropa, pelo, piel del paciente afectado. Las sustancias que presentan el mayor riesgo de contaminación secundaria incluyen: productos tóxicos líquidos, sólidos y en polvo, polvos y líquidos radioactivos y algunos agentes biológicos. En caso de emergencias con este tipo de sustancias, debe hacerse lo posible para que los afectados puedan ser descontaminados antes de ser transportados a las instituciones de salud. Los productos que presentan menor riesgo de contaminación secundaria incluyen los gases y vapores (a excepción que se presente condensación liquida en la ropa o en la piel) y los productos de baja toxicidad y poca absorción dérmica. Es importante tener en cuenta que el riesgo de contaminación secundaria por contacto con el afectado es diferente al potencial riesgo de contaminación por exposición al ambiente en el área de la emergencia. Los procedimientos de descontaminación se desarrollan en dos momentos, inicialmente se realiza una descontaminación gruesa en la zona de exclusión que incluye retirar por barrido seco o por ducha con agua, los químicos en polvo, gaseosos o líquidos que puedan haber tenido contacto con el afectado, complementado con la remoción de la ropa potencialmente contaminada. La segunda parte de la descontaminación se realiza en la zona de soporte y consiste en remover la ropa contaminada restante y realizar un baño corporal exhaustivo con abundante agua a baja presión. En el caso de contaminación con combustibles o sustancias oleosas se debe adicionar jabón o champú. Para exposiciones oculares se requiere remover los lentes de contacto (en caso que el paciente use unos) e irrigar continuamente los ojos con abundante agua o solución salina normal (SSN 0,9%) hasta que los síntomas de irritación cedan o el pH ocular se encuentre entre 6 y 8. La ropa contaminada y las demás pertenencias del paciente deben ser almacenadas en doble bolsa. La descontaminación en general tiene como premisa que no debe retrasar la reanimación del paciente a menos que la naturaleza tóxica de la sustancia sea tan grande que el contacto con la misma ponga en riesgo inminente la vida del afectado o el equipo de socorro 16 . Para la ejecución de esta actividad debe disponerse de sistemas de ducha portátil o fijas de descontaminación, los cuales deben ser manipulados por personal entrenado, utilizando el mismo tipo Emergency Medical Response to Hazardous Materials Incidents. En: Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Mc. Graw Hill-Lange. 5th Edition, 2007. 16 BURGESS et Al. Hazardous Materials Protocol for Contaminated Patients. Ann Emerg Med 1999; 34(2):205-212. 15

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 de protección corporal que se utiliza en la zona de impacto o exclusión. La descontaminación con ducha portátil o fija debe ser realizada al personal afectado y al personal de atención de emergencias que sale del área de exclusión. No todas las sustancias tóxicas generan riesgo de contaminación secundaria a los rescatistas que prestan asistencia en la zona de impacto; en estos casos los eventos que involucran exposición inhalatoria o que no involucran a la piel como vía de ingreso no generan riesgo de contaminación al equipo de socorro. Si existe duda al respecto del potencial de contaminación secundaria de la sustancia involucrada en la emergencia, debe realizarse un proceso de descontaminación. En la tabla 2 se presentan los niveles de riesgo de contaminación secundaria y algunas sustancias asociadas a los mismos. Tabla 2. Riesgo de contaminación secundaria del rescatista por contacto directo con el paciente. NIVEL DE RIESGO No Significativo

DESCRIPCIÓN

SUSTANCIAS ASOCIADAS Sustancias que no revisten riesgo potencial de contaminación secundaria Monóxido de carbono, para el personal de salud por contacto directo con el paciente fuera de la Cloro zona caliente. SOx, H2S Arsina Dióxido de carbono Significativo Sustancias que pueden generar contaminación del personal asistencial en Combustibles líquidos caso de contacto con piel o mucosas del paciente. Su manejo requiere la Solventes orgánicos remoción completa de la ropa y descontaminación exhaustiva, además del Insecticidas uso de ropa y accesorios de protección para el equipo de salud. Aceites nitrogenados Compuestos altamente reactivos (p. ej. cesio o plutonio) Adaptado de: Emergency Medical Response to Hazardous Materials Incidents. En: Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Mc. Graw Hill-Lange. 5th Edition, 2007.

4.1.6. Estabilización y soporte vital básico y avanzado Los eventos que involucran sustancias químicas potencialmente peligrosas pueden dividirse en aquellos en los cuales hay liberación intencional de un material peligroso y aquellos en los cuales la exposición sucede de manera inesperada; en este último caso el personal expuesto puede permanecer un periodo de tiempo sin signos ni síntomas asociados. El proceso de atención a la victima expuesta a químicos potencialmente tóxicos (Ver tabla No 3) comprende varios principios generales17: 4.1.6.1. Estabilización rápida Corresponde al personal de respuesta a emergencias (que cuente con el entrenamiento técnico y clínico adecuado) la responsabilidad del soporte inicial del paciente en la zona de exclusión, el cual incluye18: a. Triage START para clasificación de victimas en caso de evento masivo, en este caso es importante que el equipo de respuesta tenga claros los criterios y niveles de triage aplicables a la situación. b. Abordaje del paciente y evaluación del ABCD primario (incluye la protección de la columna cervical y la inmovilización básica en caso de traumatismo asociado). 17 18

BYERS M., RUSSELL M., LOCKEY D.J. Clinical Care in the Hot Zone. Emerg Med J 2008; 25: 108–112. BYERS M., RUSSELL M., LOCKEY D.J. Clinical Care in the Hot Zone. Emerg Med J 2008; 25: 108–112

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 c.

Control inicial de los eventos potencialmente asociados a mortalidad inmediata (p ej. Hemorragias, compromiso de la vía aérea y la respiración, riesgo cardiovascular, deterioro neurológico).

d. Medidas específicas de primeros auxilios:  Aflojar la ropa o elementos que puedan obstruir la vía aérea del paciente y dificulten la ventilación.  Si el afectado camina, ayudarlo a llevar hacia la zona tibia o de descontaminación; si no puede movilizarse o se encuentra inconsciente trasladarlo de la forma más segura y ágil. 4.1.6.2. Tratamiento prehospitalario en la zona de soporte Cuando el paciente ingresa a la zona de soporte y ha sido descontaminado se realiza la reevaluación y el tratamiento prehospitalario del mismo. Es importante tener en cuenta que el paciente pudo haber sido retirado de la zona caliente sin realizar medidas de descontaminación por esta razón es imprescindible que el personal de salud que realiza el tratamiento prehospitalario utilice medidas de protección personal. Para el abordaje del paciente afectado se requiere identificar el estado de consciencia. En caso de que se encuentre inconsciente, se debe proceder de la siguiente manera: A- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Practicar maniobras de desobstrucción si hay cuerpos extraños en la vía aérea. B- Asegurar una correcta ventilación/oxigenación. Evaluar el MES (Mirar, Escuchar y Sentir). Aportar dos (2) respiraciones de rescate si el afectado no respira. En caso que el paciente respire identifique posibles causas de alteración respiratoria. C- Control circulatorio: Si el afectado no respira considerar la ausencia de pulso e iniciar 30 compresiones torácicas alternadas con 2 ventilaciones. Canalizar dos vías venosas periféricas y suministrar líquidos endovenosos isotónicos (solución salina 0,9% o lactato de ringer), realizar una glucometría y en caso de hipoglucemia suministrar una carga de 25 g de dextrosa (250 cc DAD 10%). Si se encuentra consciente: Verificar que la respiración sea adecuada y que no presente signos de alarma de compromiso de la vía aérea (tos seca, dificultad respiratoria, cianosis, ronquera, somnolencia o agitación), suministrar oxigeno húmedo en caso de signos de hipoxia o dificultad respiratoria, iniciar líquidos endovenosos isotónicos (solución salina 0,9% o lactato de ringer), realizar una glucometría y si hay hipoglucemia suministrar una carga de 25 g de dextrosa (250 cc DAD 10%), tranquilizar al paciente, evaluar rápidamente sus antecedentes (alergias, medicamentos, patologías, ultima comida, descripción del evento) y trasladarlo de manera pronta. Tabla 3. Tratamiento básico de la exposición a sustancias químicas en sitio del incidente según zonas de atención. ZONA DE EXCLUSIÓN

Abordaje de la victima TRIAGE (en caso de evento masivo) ABCD primario y estabilización inicial Administración de antídotos

ZONA DE DESCONTAMINACION

Triage prehospitalario Valoración secundaria Descontaminación Cuidado de salud continuo

ZONA DE SOPORTE

Reanimación avanzada. Traslado a nivel hospitalario para tratamiento definitivo

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 IV/ORAL (si aplica). Tomado de: BYERS M., RUSSELL M., LOCKEY D.J. Clinical Care in the Hot Zone. Emerg Med J 2008; 25: 108–112.

4.1.6.3. Transporte ambulatorio y Tratamiento Hospitalario En la mayoría de los casos de exposición dérmica o inhalatoria no existen recomendaciones especiales para el transporte del afectado hacia el centro hospitalario si se ha realizado una adecuada descontaminación y tratamiento en las zonas de exclusión, descontaminación y soporte19. Se debe tener en cuenta que los pacientes que accidentalmente han tenido ingestión de químicos pueden presentar emesis durante el traslado, por lo cual es necesario contar con bolsas adecuadas y toallas absorbentes con el fin de controlar inmediatamente el derrame20. 4.2. LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA 4.2.1. Coordinación Una vez se ha dado la alarma de una situación de emergencia con sustancias químicas que involucra seres humanos, se activa el plan de contingencia al interior de la institución de salud, se informa al personal de turno, se facilitan los respectivos elementos de protección personal, se habilitan las áreas destinadas para los procesos de descontaminación, estabilización, manejo y observación, y se realiza el respectivo despliegue de infraestructura hospitalaria. De acuerdo a la magnitud de la emergencia, se reubican los pacientes que se encuentran en el área de urgencias, se solicita el apoyo del personal de salud disponible y se activa la comunicación con las demás instituciones de salud del área. Cuando el paciente ingresa al servicio de urgencias, se evalúa su estado general, se determina su necesidad de descontaminación, y se realiza su estabilización y tratamiento especifico de acuerdo al grado de compromiso y sustancia involucrada. 4.2.2. Descontaminación A nivel hospitalario, la descontaminación está indicada en los casos en que el afectado presenta signos de contacto dérmico o contaminación de la ropa con sustancias liquidas o solidas, o en los casos en que se pueda presentar condensación química de vapores en la ropa, que puedan afectar al personal de salud por contacto o evaporación. El objetivo principal es evitar la contaminación secundaria. En los casos en que el afectado se expuso únicamente a gases o vapores con baja capacidad de depósito en la piel o en la ropa, es poco probable que exista una cantidad suficiente de la sustancia, que pueda afectar al personal de salud. Si no se cuenta con ningún tipo de información de las características de la exposición o de procesos previos de descontaminación prehospitalaria, se recomienda realizar un procedimiento de descontaminación básica. Para un adecuado proceso de descontaminación se requiere contar con un área independiente del lugar de atención en la cual se pueda retirar la ropa del paciente y efectuar un baño corporal total con agua tibia. En los casos en que el afectado pueda colaborar con su descontaminación, este debe aplicar suficiente cantidad de agua en las áreas expuestas y en caso de contacto con sustancias oleosas y adherentes realizarse un baño corporal total con agua, jabón y shampoo, por al menos 10 minutos. Si el paciente se encuentra comprometido, debe procederse a la estabilización y paralelamente de acuerdo al estado del afectado, el personal de salud debe proceder a realizar la descontaminación, 19 20

RUSSI M., et Al. Guidance for Occupational Health Services in Medical Centers. JOEM 2009; 51 (11): 1e-18e. BYERS M., RUSSELL M., LOCKEY D.J. Clinical Care in the Hot Zone. Emerg Med J 2008; 25: 108–112.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 teniendo en cuenta el uso de protección corporal (guantes, gafas, delantal, botas) y protección respiratoria, durante los dos procedimientos y hasta que no se culmine el proceso, según el caso. En caso de irritación ocular o exposición directa a sustancias químicas, debe realizarse un lavado ocular con solución salina por al menos 10 minutos. Si el afectado tiene lentes de contacto, estos deben ser removidos solamente si la maniobra de retiro puede realizarse sin generar un trauma adicional al ojo. En caso de dolor intenso, evidencia clara de lesión ocular o contacto con un material corrosivo, debe continuarse la irrigación por al menos 20 minutos y luego ocluir para remisión a oftalmología21. La ropa se debe disponer en doble bolsa y debe rotularse como residuo peligroso. 4.2.3. Estabilización y soporte vital 4.2.3.1. Abordaje inicial Una vez culminado el proceso de descontaminación, se procede a realizar el soporte vital al afectado, teniendo en cuenta que se debe considerar el riesgo de contaminación residual, por lo cual y de acuerdo al caso, deben utilizarse medidas de protección especificas, además de las básicas para la prevención de riegos por agentes biológicos. a.

b.

Evalúe y permeabilice la vía aérea, verifique que exista una adecuada ventilación, verifique la circulación, obtenga dos vías venosas si el paciente se encuentra seriamente comprometido y monitorice al paciente (ABCD Secundario). Recuerde que en el soporte vital intrahospitalario el ABCD incluye: A: Dada por los elementos necesarios para ayudar a mantener una vía aérea permeable y aportar oxígeno B: Ventilación a través de bolsas de reanimación y mascarilla e intubación endotraqueal; C: Establecimiento y mantenimiento de dos accesos vasculares y administración de los medicamentos fundamentales de la reanimación. D: Monitorización, desfibrilación del paciente si está indicado, evaluación del déficit neurológico y diagnóstico diferencial de las causas posibles de paro o compromiso del paciente. De acuerdo a la evaluación inicial, realice el tratamiento convencional para los pacientes que se encuentran comatosos, con inestabilidad hemodinámica, convulsiones, arritmias cardiacas o broncoespasmo. En caso de hipotensión, administre un bolo de solución salina normal (500 ml a 1 L) y verifique si se logra la normalización de las cifras tensionales; en caso de persistir, incremente gradualmente el aporte hídrico endovenoso (evitando sobre hidratar al paciente), o use dopamina u otro inotrópico . Tenga en cuenta que la hipotensión puede favorecerse a causa de la hipotermia o la hipertermia. Considere hipotermia en los casos en que el paciente fue descontaminado con agua fría en un ambiente frio. Si el paciente presenta un evento convulsivo, realice el tratamiento convencional con benzodiacepinas o fenitoina. Nota: Todos los medicamentos o procedimientos médicos descritos son sugeridos y se constituyen en una orientación de la atención. En todo caso la decisión tomada dependerá de lo que conceptué el médico que realizó la valoración del paciente y está realizando la atención, además de la condición del paciente y de lo que el médico encuentre.

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Emergency Medical Response to Hazardous Materials Incidents. En: Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Mc. Graw Hill-Lange. 5th Edition, 2007.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 4.2.3.2. Medidas Específicas Tras la exposición por vía inhalatoria, o en caso de compromiso de la ventilación, se requiere del suministro de oxigenoterapia suplementaria con el mejor dispositivo disponible, acorde con la situación clínica del paciente y/o la saturación de oxigeno (máscara facial, mascara de Venturi o mascara facial con bolsa reservorio). Se debe tener en cuenta que el monitoreo de la oxigenación por medio de la oximetría de pulso puede estar falsamente normal en pacientes expuestos a sustancias que afectan la hemoglobina [sulfametahemoglobinemia (H2S), carboxihemoglobinemia (CO)], debido a que la lectura que se obtiene es la del oxigeno disuelto en sangre y no la correspondiente a la oxigenación tisular. Los pacientes que presentan signos inflamatorios de la vía aérea inferior (roncus, sibilancias, crepitos), deben ser manejados con broncodilatadores inhalados, teniendo en cuenta que en los casos en que el evento fue ocasionado por la exposición a hidrocarburos aromáticos o halogenados, puede incrementarse el riesgo de arritmias cardiacas por el uso de broncodilatadores (B2 adrenérgicos) y catecolaminas (adrenalina)22. En caso de sospecha de neumonitis química, se debe considerar el uso de corticoides, a pesar de que su efectividad no está del todo soportada. Para casos específicos como laringitis química o compromiso de la vía aérea superior, se puede utilizar adrenalina inhalada o subcutánea, vigilando la aparición de arritmias cardiacas. Debido a que algunas sustancias químicas pueden originar un compromiso progresivo de la vía aérea o generar un compromiso sistémico e inicio tardío, es importante vigilar signos de edema laríngeo y de compromiso del sistema respiratorio como lo son el estridor, la hipoventilación o la cianosis. En caso de quemaduras por exposición dérmica, estas se deben manejar como quemaduras térmicas, teniendo en cuenta que la extensión, profundidad y severidad no se aprecia inmediatamente, y que en caso de productos corrosivos, puede favorecerse la absorción sistémica del mismo, por lo cual se requiere realizar descontaminación adicional con jabón liquido, de todas las áreas donde posiblemente existan residuos del toxico. Si se presentó exposición ocular, debe completarse la irrigación ocular al menos por 15 minutos, utilizando una venoclisis con solución salina, posterior a lo cual se debe evaluar la agudeza visual y verificar la presencia de daño corneal. Si existe sospecha de lesión corneal, el paciente debe ser valorado por oftalmología. En caso de ingestión accidental de compuestos líquidos, no induzca la emesis. Si el paciente está consciente, administre carbón activado, sin embargo si se sospecha que el producto es corrosivo, evite el carbón activado y administre 200 ml de de agua, e idealmente remita a endoscopia para evaluar la severidad del daño. El lavado gástrico solo estaría indicado en caso de consulta dentro de los 30 minutos posteriores a la ingestión de un gran volumen de la sustancia, si para el caso específico no existen contraindicaciones (Pej. Sospecha de lesión gástrica o esofágica por cáusticos)23. De acuerdo a la sustancia involucrada en la emergencia, evaluar si existe algún antídoto disponible para reducir o revertir los efectos tóxicos de la misma.

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Unidentified Chemical: Prehospital Management. En: Medical Management Guidelines (MMGs). Disponible on line en: www.atsdr.cdc.gov. 23

Emergency Medical Response to Hazardous Materials Incidents. En: Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Mc. Graw Hill-Lange. 5th Edition, 2007.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 Nota: Todos los medicamentos o procedimientos médicos descritos son sugeridos y se constituyen en una orientación de la atención. En todo caso la decisión tomada dependerá de lo que conceptué el médico que realizó la valoración del paciente y está realizando la atención, además de la condición del paciente y de lo que el médico encuentre. 4.2.4. Tratamiento especifico Algunos efectos a la salud secundarios a la exposición a sustancias químicas involucradas en emergencias químicas tienen la posibilidad de ser controlados y manejados por medio de antídotos, e idealmente debe disponerse de un stock de antídotos básicos (para los que apliquen) y de antídotos específicos para centros asistenciales que se encuentran ubicados en áreas industriales. 4.2.4.1. Paraclínicos Dentro de los exámenes de rutina que se deben realizar a toda persona afectada por exposición accidental a sustancias químicas se incluyen: cuadro hemático, glicemia y electrolitos. Si la sustancia involucrada es desconocida y se requiere evaluar sus efectos sistémicos, se pueden requerir exámenes adicionales como: EKG, pruebas de función hepática y renal, y rx de tórax, oximetría de pulso y gases arteriales en casos de inhalación con compromiso severo.24 Se debe tener en cuenta que los resultados pueden ser normales si los exámenes se realizan inmediatamente después de la exposición, y pueden ir modificándose progresivamente en el transcurso de las horas o días posteriores a la exposición. Los indicadores biológicos de exposición específicos para determinada sustancia química no siempre están disponibles en los servicios de urgencias y si se realizan los mismos, los resultados usualmente se obtienen varias horas o días después. Su mayor utilidad es la confirmación de la exposición. 4.2.4.2. Indicaciones de hospitalización Si se sospecha que el afectado ha presentado una exposición significativa de riesgo (elevada concentración – tiempo prolongado – ausencia de protección personal), o presenta deterioro progresivo en su sintomatología, debe ser hospitalizado para continuar el seguimiento, de acuerdo a las características de la evolución de cuadro originado por la sustancia a la cual se expuso. Si se desconoce la sustancia involucrada y no hay claridad de sus efectos tardíos, el paciente afectado debe ser hospitalizado para observación por al menos 24 a 36 horas. En el caso de no haber presentado una exposición significativa y presentar una evolución satisfactoria después de un periodo de observación en urgencias (al menos 8 a 12 horas) y paraclínicos sin alteraciones, los afectados ya recuperados pueden ser dados de alta con recomendaciones. Se debe tener en cuenta que algunos de los objetos personales del afectado pueden estar contaminados, por lo cual deben ser lavados con agua y jabón. Algunas prendas como zapatos y ropa de cuero, deben ser desechadas debido a que pueden retener el producto toxico. 4.2.4.3. Indicaciones de cuidado crítico Son circunstancias que durante la valoración médica del paciente expuesto a sustancias químicas potencialmente peligrosas pueden indicar la necesidad de tratamiento y monitorización en una unidad de cuidado intensivo, dentro de ellas se incluyen: 24

Unidentified Chemical: Prehospital Management. En: Medical Management Guidelines (MMGs). Disponible on line en: www.atsdr.cdc.gov

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 a.

Compromiso de la vía aérea: frecuentemente asociada con procesos irritativos severos, edema de vías respiratorias de origen inflamatorio o secundario a quemadura).

b.

Incapacidad para manejar o proteger la vía aérea: generalmente asociada a depresión severa del sistema nervioso central (p. ej. intoxicación aguda con CO u otros gases asfixiantes o hipoxia secundaria a obstrucción de la vía aérea superior e inferior por exposición a gases irritantes).

c.

Signos de deterioro clínico: son indicadores de potencial gravedad en la evaluación inicial -

Frecuencia respiratoria > 30 RPM o < del rango mínimo para la edad Frecuencia cardiaca en rango de alarma o con síntomas asociados Presión arterial por debajo de rangos aceptables (hipotensión arterial) Mal color de piel o cianosis Signos de deshidratación Signos de dificultad respiratoria Piel fría Confusión, inconsciencia, irritabilidad

d.

Riesgo de eventos potencialmente catastróficos (p. ej. Arritmias cardiacas, edema pulmonar o falla cardiaca aguda)

e.

Presencia de convulsiones asociadas al cuadro clínico.

4.2.5. Seguimiento Después de un evento de exposición accidental a sustancias químicas es importante determinar la necesidad de seguimiento, de acuerdo al tipo de sustancia involucrada, la severidad de la exposición y la severidad del cuadro clínico (ver formato ECP-DHS-F-209). En el caso de inhalación de gases y vapores, con necesidad de hospitalización por presencia de sintomatología recurrente, se recomienda realizar seguimiento a la funcionalidad del sistema respiratorio por medio de Espirometría, aproximadamente dos semanas después del evento. Si el afectado presentó lesión corneal, debe ser revalorado a las 24 horas y controlado por oftalmología de acuerdo a la severidad del compromiso. Cuando se han presentado accidentes con sustancias capaces de generar efectos neurotóxicos, debe realizarse una evaluación de la repercusión sobre la ejecución de procesos mentales, por medio de evaluaciones neuropsicológicas. Así mismo, si se ha presentado una situación dramática, debe realizarse el respectivo apoyo y seguimiento psicológico desde el primer momento de la atención.

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RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-036 01 25/02/2011 4.3. FLUJOGRAMA: ACCIONES DE LOS EQUIPOS DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS POR GASES TÓXICOS.

5. CONTINGENCIAS No aplica.

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RELACIÓN DE VERSIONES Versión 1

Fecha 25/02/2011

Cambios Elaboración del documento

Para mayor información sobre este documento dirigirse a quien lo elaboró, en nombre de la dependencia responsable: Elaboró: Rubén Alfredo Sguerra F25 Teléfono: 48354 Buzón: [email protected] Dependencia: Dirección HSE y Gestión Social

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Elaborado con la asesoría y gestión de información de: 1. Javier Roberto Rodríguez Buitrago Médico Cirujano Magister en

toxicología, Coordinador Operativo Centro de Información Gestión e Investigación en Toxicología, Instructor BLS-ACLSCruz Roja Seccional Cundinamarca y Bogotá D.C.-American Heart Association 2. Sandra Azucena García González Médica Cirujano Magister en toxicología, Médico Asesor, Centro de Información Gestión e Investigación en toxicología. Universidad Nacional de Colombia; 3. David Andrés Combariza Bayona, Médico Cirujano Magister en toxicología, Especialista en Medicina del Trabajo, Médico Asesor, Centro de Información Gestión e Investigación en toxicología. Universidad Nacional de Colombia, y 4.Yulli García González Ecóloga, Magister en Gestión ambiental, Profesional Investigadora. Departamento de Ecología y Territorio.

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