LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI BULAN ………………. NAMA
:
NIP : JABATAN : GOL/RUANG :
NO I
II
drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
UNIT KERJA
:
RSUD Balung
19620821 199203 1 009 Dokter Gigi Madya Pembina / IV/a
KABUPATEN PROPINSI
: :
Jember Jawa Timur
UNSUR PENDIDIKAN
PELAYANAN
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
A Mengikuti pendidikan sekolah
1
Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah
2
Doktor
B Mengikuti pendidikan dan
1
Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang
2
lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat
3
lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan
4
lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL)
5
lamanya 81 sampai 160 jam
6
lamanya 30 sampai 80 jam
1
Melakukan pelayanan medik
A Penyembuhan Penyakit Gigi dan
KESEHATAN
Mulut
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT
a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama 2
Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama
3
Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
4
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Gigi a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
5
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
6
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 1
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Nilai
A.K
KET.
NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN 7
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Melakukan tindakan darurat medik/P3K a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II
8
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Masyarakat dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data
3
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
1
Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya
1
untuk Masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3
Menguji kesehatan
4
Melakukan visum et repertum
5
Menjadi saksi ahli
6
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7
Melakukan otopsi a Tanpa pemeriksaan lab. b Dengan pemeriksaan lab.
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 2
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Nilai
A.K
KET.
NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN 8
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Melakukan tugas jaga a Panggilan/On Call b Di tempat/RS c Sepi pasien
9
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan III
PENGABDIAN PADA
A Melaksanakan kegiatan bantuan/
1
partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT
wabah dilapangan 2
Membantu dalam kegiatan kes. (PMI,Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan C Melaksankan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
IV
1
Mengamati penyakit/wabah
2
Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu : a
Sebagai ketua
b
Sebagai anggota
PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1
Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI
litian, pengkajian, survei dan
dibidang kesehatan
evaluasi yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd. unit kerja masing-masing a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 3
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Nilai
A.K
KET.
NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN 3
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI
4
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan tetapi didokutasikan pd.unit kerja masing2 a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah
5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes.yang disebarluaskan melalui media massa
6
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku-
1
Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di
dipublikasikan
bidang kesehatan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2
Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI
C Membuat buku pedoman/
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 4
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Nilai
A.K
KET.
NO V
UNSUR PENUNJANG
SUB UNSUR A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS DOKTER GIGI
dengan bidang kesehatan B Peran serta dalam seminar/
BUTIR KEGIATAN
TANGGAL 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1
lokakarya dalam bidang kes.
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai a Pemrasaran b Pembahas/moderator/ narasumber c Peserta
2
Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sebagai a Pengurus b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F
Memperoleh piagam kehormatan
Setiap tahun sebagai a
Pengurus
b
Anggota
Setiap tahun sebagai a
Ketua/Wakil Ketua
b
Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yg.tdk sesuai dengan tugas a
Doktor
b
Pasca Sarjana
c
Sarjana/Diploma IV
1
Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra : a 30 tahun b 20 tahun c 10 tahun
2
Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui,
Tanggal, ………………………..
Rumah Sakit Balung
Pejabat yang bersangkutan
dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti
drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
NIP. 19580520 198710 2 001
NIP. 19620821 199203 1 009
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 5
28
29
30
31
JUMLAH
Nilai
A.K
KET.
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI TAHUN ………………. NAMA NIP JABATAN GOL/RUANG
NO I
II
: : : :
drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort 19620821 199203 1 009 Dokter Gigi Madya Pembina / IV/a
UNSUR PENDIDIKAN
PELAYANAN KESEHATAN
SUB UNSUR
UNIT KERJA KABUPATEN PROPINSI
BUTIR KEGIATAN
A Mengikuti pendidikan sekolah
1
Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah
2
Doktor
B Mengikuti pendidikan dan
1
Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang
2
lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat
3
lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan
4
lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL)
5
lamanya 81 sampai 160 jam
6
lamanya 30 sampai 80 jam
1
Melakukan pelayanan medik
A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
BULAN JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT
a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama 2
Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama
3
Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
4
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Gigi a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
5
:RSUD Balung : Jember : Jawa Timur
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 6
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
KET.
NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN 6
BULAN JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
7
Melakukan tindakan darurat medik/P3K a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II
8
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
1
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data
3
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
1
Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya
1
untuk Masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3
Menguji kesehatan
4
Melakukan visum et repertum
5
Menjadi saksi ahli
6
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7
Melakukan otopsi a Tanpa pemeriksaan lab. b Dengan pemeriksaan lab.
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 7
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
KET.
NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN 8
BULAN JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
Melakukan tugas jaga a Panggilan/On Call b Di tempat/RS c Sepi pasien
9
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan III
PENGABDIAN PADA
A Melaksanakan kegiatan bantuan/
1
partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT
wabah dilapangan 2
Membantu dalam kegiatan kes. (PMI,Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan C Melaksankan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
IV
PENGEMBANGAN
PROFESI
A Membuat karya tulis/karya ilmiah
1
Mengamati penyakit/wabah
2
Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu : a
Sebagai ketua
b
Sebagai anggota
1
Karya tulis ilmiah hasil pene-
dibidang kesehatan
litian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd. unit kerja masing-masing a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 8
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
KET.
NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN 3
BULAN JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI
4
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan tetapi didokutasikan pd.unit kerja masing2 a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah
5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes.yang disebarluaskan melalui media massa
6
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku-
1
Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di
dipublikasikan
bidang kesehatan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2
Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI
C Membuat buku pedoman/
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 9
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
KET.
NO V
UNSUR PENUNJANG
SUB UNSUR A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS DOKTER GIGI
dengan bidang kesehatan B Peran serta dalam seminar/
BUTIR KEGIATAN
BULAN JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1
lokakarya dalam bidang kes.
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai a Pemrasaran b Pembahas/moderator/ narasumber c Peserta
2
Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sebagai a Pengurus b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F
Memperoleh piagam kehormatan
Setiap tahun sebagai a
Pengurus
b
Anggota
Setiap tahun sebagai a
Ketua/Wakil Ketua
b
Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yg.tdk sesuai dengan tugas a
Doktor
b
Pasca Sarjana
c
Sarjana/Diploma IV
1
Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra : a 30 tahun b 20 tahun c 10 tahun
2
Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui,
Tanggal, ………………………..
Rumah Sakit Balung
Pejabat yang bersangkutan
dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti
drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
NIP. 19580520 198710 2 001
NIP. 19620821 199203 1 009
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 10
DESEMBER
JUMLAH
KET.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI Masa Penilaian tanggal
s/d
I 1 2 3 4 5 6 7 8 9
KETERANGAN PERORANGAN Nama drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort NIP 19620821 199203 1 009 Nomor Seri KARPEG G 039812 Tempat dan tanggal lahir Situbondo, 21 Agustus 1962 Jenis Kelamin Laki-laki Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Spesialis Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina / IV/a TMT. 01-04-2010 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Madya Masa Kerja Golongan Lama Lama :18 Tahun 01 Bulan Baru Baru : RSUD Balung 10 Unit Kerja ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI No 1
LAMA 3
2
II UNSUR UTAMA I
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah
1
Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah
2
Doktor
B Mengikuti pendidikan dan
1
Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang
2
lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat
3
lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan
4
lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL)
5
lamanya 81 sampai 160 jam
6
lamanya 30 sampai 80 jam
1
Melakukan pelayanan medik
JUMLAH II
PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT
a
Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama 2
Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik a
Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama 3
Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
4
Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Gigi a
Tk.sederhana
b Tk.sedang c
Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II e 5
Kompleks tk.III
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a
Tk.sederhana
b Tk.sedang c
Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II e 6
Kompleks tk.III
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
7
Melakukan tindakan darurat medik/P3K a
Tk.sederhana
b Tk.sedang c
Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II 8
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 11
BARU 4
JUMLAH 5
LAMA 6
BARU 7
JUMLAH 8
ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
No 1
LAMA 3
2 B Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
INSTANSI PENGUSUL
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut a
Tk.sederhana
b Tk.sedang c
Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II e C Meningkatkan Derajat Kesehatan
1
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
Kompleks tk.III
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a
Mengumpulkan data
b Mengolah data c 3
Menganalisa data
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
1
Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya
1
untuk Masyarakat
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3
Menguji kesehatan
4
Melakukan visum et repertum
5
Menjadi saksi ahli
6
Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7
Melakukan otopsi a
Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab. 8
Melakukan tugas jaga a
Panggilan/On Call
b Di tempat/RS c 9
Sepi pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan JUMLAH III
PENGABDIAN PADA
A Melaksanakan kegiatan bantuan/
1
partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT
wabah dilapangan 2
Membantu dalam kegiatan kes. (PMI,Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan C Melaksankan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1
Mengamati penyakit/wabah
2
Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu : a
Sebagai ketua
b
Sebagai anggota
1
Karya tulis ilmiah hasil pene-
JUMLAH IV
PENGEMBANGAN
PROFESI
A Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
litian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 12
BARU 4
JUMLAH 5
TIM PENILAI LAMA 6
BARU 7
JUMLAH 8
ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
No 1
INSTANSI PENGUSUL LAMA 3
2 2
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd. unit kerja masing-masing a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 3
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang yang dipublikasikan a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 4
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan tetapi didokutasikan pd.unit kerja masing2 a
Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah 5
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes.yang disebarluaskan melalui media massa
6
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku-
1
Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di
dipublikasikan
bidang kesehatan
a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI 2
Terjemahan/saduran yang tidak dipublikasikan a
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg. diakui oleh LIPI C Membuat buku pedoman/
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA V
PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B Peran serta dalam seminar/
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1
lokakarya dalam bidang kes.
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai a
Pemrasaran
b Pembahas/moderator/ narasumber c 2
Peserta
Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sebagai a
Pengurus
b Anggota
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 13
BARU 4
JUMLAH 5
TIM PENILAI LAMA 6
BARU 7
JUMLAH 8
ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
No 1
INSTANSI PENGUSUL LAMA 3
2 C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter Gigi E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F
BARU 4
JUMLAH 5
TIM PENILAI LAMA 6
BARU 7
Setiap tahun sebagai a
Pengurus
b
Anggota
Setiap tahun sebagai a
Ketua/Wakil Ketua
b
Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yg.tdk sesuai dengan tugas
Memperoleh piagam kehormatan
a
Doktor
b
Pasca Sarjana
c
Sarjana/Diploma IV
1
Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra : a 30 tahun b 20 tahun c 10 tahun
2
Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Lampiran usul/bahan yang dinilai 1 2
Jember, …………………………..
3
Kepala Rumah Sakit Balung
dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti NIP. 19580520 198710 2 001 Catatan Tim Penilai Jember, …………………….. Ketua Tim Penilai
drg. Kushayati Kusuma Wardani NIP. 19580222 198403 2 003
Catatan Pejabat Penilai …………………………… Tanggal, …………………………… Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan
…………………………………………………………………… NIP.
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 14
JUMLAH 8
TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER I
II.
KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
NAMA NIP Nomor Seri KARPEG Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Masa kerja golongan Lama Baru 10 Unit kerja
drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort 19620821 199203 1 009 G 039812 Situbondo, 21 Agustus 1962 Laki-laki Spesialis Pembina / IV/a TMT. 01-04-2010 Dokter Gigi Madya 18 Tahun 01 Bulan RSUD Balung
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. 2.
Jangka Waktu Penilaian angka Kredit Angka Kredit
: 01 Januari 2011 s/d 31 Desember 2015
PENILAIAN UNSUR UTAMA 1
LAMA
a. Pendidikan (1) Pendidikan Formal dan Mencapai Gelar/Ijasah (2) diklat Kedinasan dan Mendapat STTPL b. Pelayanan Kesehatan c. Pengembangan Profesi d. Pengabdian Masyarakat
150.000 4.552 202.804
JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 3. 4.
5.
BARU
JUMLAH
6.110
0.000 0.000 159.113 12.000 2.000
150.000 4.552 361.917 12.000 8.110
363.466
173.113
536.579
41.285 404.751
18.000 191.113
59.285 595.864
Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya Prosentase unsur 90.58% a. Unsur Utama 9.42% b. Unsur Penunjang DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT DALAM PANGKAT DAN JABATAN ………………………………………………. Jember,
TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL NO NAMA TIM PENILAI 1
drg. Kushayati Kusama Wardani Ketua Tim
2
drg. Rulita Agustin Sekretaris
3
drg. Dewi Ratih Djayaningsih, Sp.Kg Anggota
TANDA TANGAN
KET
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat. Gol Ruang / TMT Jabatan Unit Kerja
: dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti : 19580520 198710 2 001 : Pembina Tk. I / IV/b : Dokter Mady : Rumah Sakit Balung
Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat. Gol Ruang / TMT Jabatan Unit Kerja
: drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort : 19620821 199203 1 009 : Pembina / IV/a : Dokter Gigi Madya : Rumah Sakit Balung
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan …………………….. Sebagai berikut:
No
Uraian Kegiatan
Masa Diklat
Satuan
Jumlah JPL
Nilai
Jumlah AK
Keteranga n / Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, ……………………. Kepala Rumah Sakit Balung
dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti NIP. 19580520 198710 2 001
