331781540 Dupak Dokter Gigi1 Xls

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI BULAN ……………….  N A M A

:

drg. GANDHI RIJANTHO, RIJANTHO, Sp.Ort

UNIT KERJA KERJA

:

 N I P

:

1!"#$"1 1"#% 1 ##

KABUPA KABUPATEN

:

J&'(&r

JABATAN

:

D)*t&r G+g+ Mada

PROPINSI

:

Ja-a T+'ur  

"%

"

GO/R O/RUA UAN NG :

 NO I

II

P&' P&'(+na (+na / I0/a I0/a

UNSUR PENDIDIKAN

PE PEA;ANAN ANAN

SUB UNSUR

BUTIR KEGIA KEGIATAN

A M&ng+*ut+ p&nd+d+*an 4&*)la 5

1

dan '&ndapat g&lar/+6a7a5

"

D)*t)r  

B M&ng+*ut+ p&nd+d+*an dan

1

a'ana l&(+5 dar+ !# 6a'

 p&lat+5a 8ung4+)nal d+(+dang

"

la'ana !1 4a'pa+ !# 6a'

*&4&5atan *&4&5atan dan '&ndapat '&ndapat Surat

%

la'ana la'ana $1 4a'pa+ $# 6a'

Tanda Ta'at P&nd+d+*an P&nd+d+*an dan



la'ana la'ana 1!1 4a'pa+ $# 6a'

at+5an 9STTP

2

la'ana $1 4a'pa+ 1!# 6a'

A P&n P&n&' &'(u (u5a 5an n P&n P&na* a*+t +t G+g+ G+g+ dan dan

KESEHATAN

RSUD Balung

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

1$

1

"#

"1

""

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

D)*t &r &r G+g+

!

la'a la'an naa %# %# 4a' 4a'pa+ pa+ $# 6a'

1

M&la M&la*u *u*a *an n p&la p&la anan anan '&d+ '&d+*  * 

Mulut

TANGGA 1

g+g+ dan 'ulut u'u'

GIGI DAN MUUT

a Ra-at Jalan T*.P&rta'a  ( K)n4ul P&rta'a "

M&lalu M&lalu*an *an p&laa p&laanan nan '&d+* '&d+* g+g+ g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+*  a Ra-at Ra-at Jalan Jalan T*.P T*.P&r &rta' ta'aa  ( K)n4ul P&rta'a

%

M&lalu M&lalu*an *an p&laa p&laanan nan '&d+* '&d+* g+g+ g+g+



M&la M&la*u *u*a *an n t+nd t+nda* a*an an *5u *5u4u 4u44

dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan

)l&5 D)*t&r G+g+ a T*.4 T*.4&d &d&r &r5a 5ana na  ( T*.4&dang < K)'p K)'pl& l&*4 *4 t*.I t*.I d K)'p K)'pl& l&*4 *4 t*.I t*.III & K)'p K)'pl& l&*4 *4 t*.I t*.III II 2

M&la*u M&la*u*an *an t+nda* t+nda*an an '&d+* '&d+* g+g+ g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+*  a T*.4 T*.4&d &d&r &r5a 5ana na  ( T*.4&dang < K)'p K)'pl& l&*4 *4 t*.I t*.I d K)'p K)'pl& l&*4 *4 t*.I t*.III & K)'p K)'pl& l&*4 *4 t*.I t*.III II

!

M&la*u M&la*u*an *an t+nda* t+nda*an an '&d+* '&d+* g+g+ g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan

DUPAK DUPAK DOKTER GIGI Halaman 1

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN 3

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

M&la*u*an t+nda*an darurat '&d+*/P%K  a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II

$

M&la*u*an *un6ungan 9=+4+t&  pada pa4+&n ra-at +nap

B P&'ul+5an K&4&5atan A*+(at P&na*+t G+g+ dan Mulut

M&la*u*an p&'ul+5an 8ung4+ g+g+ dan 'ulut a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II & K)'pl&*4 t*.III

> M&n+ng*at*an D&ra6at K&4&5atan

1

M&la*u*an p&'&l+5araan

"

M&la*u*an p&nga'atan

Ma4ara*at dan P&n<&ga5an P&na*+t G+g+ dan Mulut

*&4&5atan g+g+ d an 'ulu t

&p+d&'+)l)g+ p&na*+t a M&ngu'pul*an data  ( M&ng)la5 data < M&nganal+4a data %

M&la*u*an p&nulu5an *&4&5atan g+g+ dan 'ulut

D M&'(uat >atatan M&d+* untu*

1

Pa4+&n Ra-at Jalan dan Pa4+&n

M&'(uat
Ra-at Inap

"

M&'(uat
P&laan an K&4&5atan la+nna

1

M&laan+ atau '&n&r+'a

dan 'ulut pa4+&n ra-at 6alan E

untu* Ma4ara*at

*)n4ulta4+ dar+ luar atau *&luar   "

M&laan+ atau '&n&r+'a *)n4ulta4+ dar+ dala'

%

M&ngu6+ *&4&5atan



M&la*u*an =+4u' &t r&p&rtu'

2

M&n6ad+ 4a*4+ a5l+

!

M&nga-a4+ p&nggal+an 'aat untu* p&'&r+*4aan

3

M&la*u*an )t)p4+ a Tanpa p&'&r+*4aan la(.  ( D&ngan p&'&r+*4aan la(.

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 2

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN $

M&la*u*an tuga4 6aga a Pangg+lan/On >all  ( D+ t&'pat/RS < S&p+ pa4+&n



M&la*u*an tuga4 pada da&ra5 *)n8l+*/ra-an/da&ra5 p&na*+t '&nular 

1# M&'+'p+n 4atuan un+t *&r6a  p&laanan *&4&5atan III

PENGABDIAN

A M&la*4ana*an *&g+atan (antuan/

PADA

1

part+4+pa4+ *&4&5atan

M&la*4ana*an *&g+atan p&? nanggulangan (&n
MAS;ARAKAT

-a(a5 d+lapangan "

M&'(antu dala' *&g+atan *&4. 9PMI,;aa4an Kan*&r, ;PA>, Ola5 Raga

B M&la*4ana*an tuga4 lapangan d+(+dang *&4&5atan > M&la*4an*an p&nanggulangan  p&na*+t/-a(a5 t&rt&ntu

1

M&nga'at+ p&na*+t/-a(a5

"

Sup&r=+4+ (+dang *&4&5atan

M&n6ad+ angg)ta t+' p&nanggu? langan p&na*+t t&rt&ntu : a  (

I0

S&(aga+ *&tua S&(aga+ angg)ta

PENGEMBANGAN A

M&'(uat *ara tul+4/*ara +l'+a5 1

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&?

PRO@ESI

d+(+dang *&4&5atan

l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ ang d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&? l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ g td* d+pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u'&nta4+*an pd.

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN 3

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

M&la*u*an t+nda*an darurat '&d+*/P%K  a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II

$

M&la*u*an *un6ungan 9=+4+t&  pada pa4+&n ra-at +nap

B P&'ul+5an K&4&5atan A*+(at P&na*+t G+g+ dan Mulut

M&la*u*an p&'ul+5an 8ung4+ g+g+ dan 'ulut a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II & K)'pl&*4 t*.III

> M&n+ng*at*an D&ra6at K&4&5atan

1

M&la*u*an p&'&l+5araan

"

M&la*u*an p&nga'atan

Ma4ara*at dan P&n<&ga5an P&na*+t G+g+ dan Mulut

*&4&5atan g+g+ d an 'ulu t

&p+d&'+)l)g+ p&na*+t a M&ngu'pul*an data  ( M&ng)la5 data < M&nganal+4a data %

M&la*u*an p&nulu5an *&4&5atan g+g+ dan 'ulut

D M&'(uat >atatan M&d+* untu*

1

Pa4+&n Ra-at Jalan dan Pa4+&n

M&'(uat
Ra-at Inap

"

M&'(uat
P&laan an K&4&5atan la+nna

1

M&laan+ atau '&n&r+'a

dan 'ulut pa4+&n ra-at 6alan E

untu* Ma4ara*at

*)n4ulta4+ dar+ luar atau *&luar   "

M&laan+ atau '&n&r+'a *)n4ulta4+ dar+ dala'

%

M&ngu6+ *&4&5atan



M&la*u*an =+4u' &t r&p&rtu'

2

M&n6ad+ 4a*4+ a5l+

!

M&nga-a4+ p&nggal+an 'aat untu* p&'&r+*4aan

3

M&la*u*an )t)p4+ a Tanpa p&'&r+*4aan la(.  ( D&ngan p&'&r+*4aan la(.

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 2

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN $

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

M&la*u*an tuga4 6aga a Pangg+lan/On >all  ( D+ t&'pat/RS < S&p+ pa4+&n



M&la*u*an tuga4 pada da&ra5 *)n8l+*/ra-an/da&ra5 p&na*+t '&nular 

1# M&'+'p+n 4atuan un+t *&r6a  p&laanan *&4&5atan III

PENGABDIAN

A M&la*4ana*an *&g+atan (antuan/

PADA

1

part+4+pa4+ *&4&5atan

M&la*4ana*an *&g+atan p&? nanggulangan (&n
MAS;ARAKAT

-a(a5 d+lapangan "

M&'(antu dala' *&g+atan *&4. 9PMI,;aa4an Kan*&r, ;PA>, Ola5 Raga

B M&la*4ana*an tuga4 lapangan d+(+dang *&4&5atan > M&la*4an*an p&nanggulangan  p&na*+t/-a(a5 t&rt&ntu

1

M&nga'at+ p&na*+t/-a(a5

"

Sup&r=+4+ (+dang *&4&5atan

M&n6ad+ angg)ta t+' p&nanggu? langan p&na*+t t&rt&ntu : a  (

I0

S&(aga+ *&tua S&(aga+ angg)ta

PENGEMBANGAN A

M&'(uat *ara tul+4/*ara +l'+a5 1

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&?

PRO@ESI

d+(+dang *&4&5atan

l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ ang d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&? l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ g td* d+pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u'&nta4+*an pd. un+t *&r6a 'a4+ng?'a4+ng a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 3

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN %

Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ d+(+dang ang d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&


Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ ang t+da* d+?  pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u? ta4+*an pd.un+t *&r6a 'a4+ng" a Dala' (&ntu* (u*u  ( Dala' (&ntu* 'a*ala5

2

M&'(uat tul+4an +l'+a5 p)pul&r  d+ (+dang *&4.ang d+4&(arlua4? *an '&lalu+ '&d+a 'a44a

!

M&na'pa+*an pra4aran  (&rupa t+n6auan gaga4an dan ula4an +l'+a5 dala' p&rt&'uan +l'+a5

B M&n&r6&'a5*an/'&nadur (u*u?

1

T&r6&'a5an/4aduran ang

 (u*u dan (a5an?(a5an la+n d+

d+pu(l+*a4+*an

 (+dang *&4&5atan

a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
T&r6&'a5an/4aduran ang t+da* d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN $

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

M&la*u*an tuga4 6aga a Pangg+lan/On >all  ( D+ t&'pat/RS < S&p+ pa4+&n



M&la*u*an tuga4 pada da&ra5 *)n8l+*/ra-an/da&ra5 p&na*+t '&nular 

1# M&'+'p+n 4atuan un+t *&r6a  p&laanan *&4&5atan III

PENGABDIAN

A M&la*4ana*an *&g+atan (antuan/

PADA

1

part+4+pa4+ *&4&5atan

M&la*4ana*an *&g+atan p&? nanggulangan (&n
MAS;ARAKAT

-a(a5 d+lapangan "

M&'(antu dala' *&g+atan *&4. 9PMI,;aa4an Kan*&r, ;PA>, Ola5 Raga

B M&la*4ana*an tuga4 lapangan d+(+dang *&4&5atan > M&la*4an*an p&nanggulangan  p&na*+t/-a(a5 t&rt&ntu

1

M&nga'at+ p&na*+t/-a(a5

"

Sup&r=+4+ (+dang *&4&5atan

M&n6ad+ angg)ta t+' p&nanggu? langan p&na*+t t&rt&ntu : a  (

I0

S&(aga+ *&tua S&(aga+ angg)ta

PENGEMBANGAN A

M&'(uat *ara tul+4/*ara +l'+a5 1

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&?

PRO@ESI

d+(+dang *&4&5atan

l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ ang d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&? l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ g td* d+pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u'&nta4+*an pd. un+t *&r6a 'a4+ng?'a4+ng a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 3

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN %

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ d+(+dang ang d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&


Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ ang t+da* d+?  pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u? ta4+*an pd.un+t *&r6a 'a4+ng" a Dala' (&ntu* (u*u  ( Dala' (&ntu* 'a*ala5

2

M&'(uat tul+4an +l'+a5 p)pul&r  d+ (+dang *&4.ang d+4&(arlua4? *an '&lalu+ '&d+a 'a44a

!

M&na'pa+*an pra4aran  (&rupa t+n6auan gaga4an dan ula4an +l'+a5 dala' p&rt&'uan +l'+a5

B M&n&r6&'a5*an/'&nadur (u*u?

1

T&r6&'a5an/4aduran ang

 (u*u dan (a5an?(a5an la+n d+

d+pu(l+*a4+*an

 (+dang *&4&5atan

a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
T&r6&'a5an/4aduran ang t+da* d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
> M&'(uat (u*u p&d)'an/  p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u* t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan D P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna d+ (+dang *&4&5atan

M&'(uat (u*u p&d)'an/ p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u*  t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna d+ (+dang *&4&5atan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 4

 NO 0

UNSUR PENUNJANG

SUB UNSUR A P&nga6ar/p&lat+5 ang (&r*a+tan

TUGAS DOKTER GIGI

d&ngan (+dang *&4&5atan B P&ran 4&rta d ala' 4&'+nar/

BUTIR KEGIATAN

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

M&nga6ar/'&lat+5 pada p&nd+d+*an dan p&lat+5an p&ga-a+ 1

l)*a*ara dala' (+dang *&4.

M&ng+*ut+ 4&'+nar/l)*a*ara 4&(aga+ a P&'ra4aran  ( P&'(a5a4/')d&rat)r/ nara4u'(&r  < P&4&rta

"

M&ng+*ut+/(&rp&ran 4&rta 4(g d&l&ga4+ +l'+a5 4&(aga+ a P&nguru 4  ( Angg)ta

> K&angg)taan dala' )rgan+4a4+  pr)8&4+ D)*t&r G+g+

D K&angg)taan dala' T+' P&n+la+  6a(atan 8ung4+)nal D)*t&r G+g+

E

S&t+ap ta5un 4&(aga+ a

P&nguru4

 (

Angg)ta

S&t+ap ta5un 4&(aga+ a

K&tua/a*+l K&tua

 (

Angg)ta

M&'p&r)l&5 g&lar *&4ar6anaan

M&'p&r)l&5 +6a7a5/g&lar *&4ar6a?

la+n

naan g.td* 4&4ua+ d&ngan tuga4 a

@

M&'p&r)l&5 p+aga' *&5)r'atan

D)*t)r  

 (

Pa4
<

Sar6ana/D+pl)'a I0

1

Tanda *&5)r'atan Sata &n
"

G&lar K&5)r'atan A*ad&'+4

M&ng&ta5u+,

Tanggal, ..

Ru'a5 Sa*+t Balung

P&6a(at ang (&r4ang*utan

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN %

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ d+(+dang ang d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&


Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ ang t+da* d+?  pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u? ta4+*an pd.un+t *&r6a 'a4+ng" a Dala' (&ntu* (u*u  ( Dala' (&ntu* 'a*ala5

2

M&'(uat tul+4an +l'+a5 p)pul&r  d+ (+dang *&4.ang d+4&(arlua4? *an '&lalu+ '&d+a 'a44a

!

M&na'pa+*an pra4aran  (&rupa t+n6auan gaga4an dan ula4an +l'+a5 dala' p&rt&'uan +l'+a5

B M&n&r6&'a5*an/'&nadur (u*u?

1

T&r6&'a5an/4aduran ang

 (u*u dan (a5an?(a5an la+n d+

d+pu(l+*a4+*an

 (+dang *&4&5atan

a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
T&r6&'a5an/4aduran ang t+da* d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
> M&'(uat (u*u p&d)'an/  p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u* t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan D P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna d+ (+dang *&4&5atan

M&'(uat (u*u p&d)'an/ p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u*  t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna d+ (+dang *&4&5atan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 4

 NO 0

UNSUR PENUNJANG

SUB UNSUR A P&nga6ar/p&lat+5 ang (&r*a+tan

TUGAS

d&ngan (+dang *&4&5atan

DOKTER GIGI

B P&ran 4&rta d ala' 4&'+nar/

BUTIR KEGIATAN

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

M&nga6ar/'&lat+5 pada p&nd+d+*an dan p&lat+5an p&ga-a+ 1

M&ng+*ut+ 4&'+nar/l)*a*ara

l)*a*ara dala' (+dang *&4.

4&(aga+ a P&'ra4aran  ( P&'(a5a4/')d&rat)r/ nara4u'(&r  < P&4&rta "

M&ng+*ut+/(&rp&ran 4&rta 4(g d&l&ga4+ +l'+a5 4&(aga+ a P&nguru 4  ( Angg)ta

> K&angg)taan dala' )rgan+4a4+  pr)8&4+ D)*t&r G+g+

D K&angg)taan dala' T+' P&n+la+  6a(atan 8ung4+)nal D)*t&r G+g+

E

S&t+ap ta5un 4&(aga+ a

P&nguru4

 (

Angg)ta

S&t+ap ta5un 4&(aga+ a

K&tua/a*+l K&tua

 (

Angg)ta

M&'p&r)l&5 g&lar *&4ar6anaan

M&'p&r)l&5 +6a7a5/g&lar *&4ar6a?

la+n

naan g.td* 4&4ua+ d&ngan tuga4 a

@

M&'p&r)l&5 p+aga' *&5)r'atan

D)*t)r  

 (

Pa4
<

Sar6ana/D+pl)'a I0

1

Tanda *&5)r'atan Sata &n
"

G&lar K&5)r'atan A*ad&'+4

M&ng&ta5u+,

Tanggal, ..

Ru'a5 Sa*+t Balung

P&6a(at ang (&r4ang*utan

dr. H6. +l+* a*4'+at+ Su4+l)part+

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

 NIP. 12$#2"# 1$31# " ##1

NIP. 1!"#$"1 1"#% 1 ##

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 5

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI TAHUN ……………….

 NO I

 N A M A

:

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

UNIT KERJA

 N I P

:

1!"#$"1 1"#% 1 ##

KABUPATEN

: J&'(&r

JABATAN

:

D)*t&r G+g+ Mada

PROPINSI

: Ja-a T+'ur  

GO/RUANG

:

P&'(+na / I0/a

UNSUR PENDIDIKAN

SUB UNSUR A M&ng+*ut+ p&nd+d+*an 4&*)la5

B

II

PEA;ANAN KESEHATAN

BUTIR KEGIATAN 1

D)*t&r G+g+

dan '&ndapat g&lar/+6a7a5

"

D)*t)r  

M&ng+*ut+ p&nd+d+*an dan

1

a'ana l&(+5 dar+ !# 6a'

 p&lat+5a 8ung4+)nal d+(+dang

"

la'ana !1 4a'pa+ !# 6a'

*&4&5atan dan '&ndapat Surat

%

la'ana $1 4a'pa+ $# 6a'

Tanda Ta'at P&nd+d+*an dan



la'ana 1!1 4a'pa+ $# 6a'

at+5an 9STTP

2

la'ana $1 4a'pa+ 1!# 6a'

A P&n&'(u5an P&na*+t G+g+ dan

!

la'ana %# 4a'pa+ $# 6a'

1

M&la*u*an p&laanan '&d+* 

Mulut

g+g+ dan 'ulut u'u'

GIGI DAN MUUT

a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 ( K)n4ul P&rta'a "

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+*  a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 ( K)n4ul P&rta'a %

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+



M&la*u*an t+nda*an *5u4u4

dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan

)l&5 D)*t&r G+g+ a

T*.4&d&r5ana

 ( T*.4&dang <

K)'pl&*4 t*.I

:RSUD Balung

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

JUMAH

KET.

 NO 0

UNSUR PENUNJANG

SUB UNSUR A P&nga6ar/p&lat+5 ang (&r*a+tan

TUGAS

d&ngan (+dang *&4&5atan

DOKTER GIGI

B P&ran 4&rta d ala' 4&'+nar/

BUTIR KEGIATAN

TANGGA 1

"

%



2

!

3

$



1#

11

1"

1%

1

12

1!

13

1$

1

"#

"1

""

"%

"

"2

"!

"3

"$

"

%#

%1

JUMAH

N+la+

A.K

KET.

M&nga6ar/'&lat+5 pada p&nd+d+*an dan p&lat+5an p&ga-a+ 1

M&ng+*ut+ 4&'+nar/l)*a*ara

l)*a*ara dala' (+dang *&4.

4&(aga+ a P&'ra4aran  ( P&'(a5a4/')d&rat)r/ nara4u'(&r  < P&4&rta "

M&ng+*ut+/(&rp&ran 4&rta 4(g d&l&ga4+ +l'+a5 4&(aga+ a P&nguru 4  ( Angg)ta

> K&angg)taan dala' )rgan+4a4+  pr)8&4+ D)*t&r G+g+

D K&angg)taan dala' T+' P&n+la+  6a(atan 8ung4+)nal D)*t&r G+g+

E

S&t+ap ta5un 4&(aga+ a

P&nguru4

 (

Angg)ta

S&t+ap ta5un 4&(aga+ a

K&tua/a*+l K&tua

 (

Angg)ta

M&'p&r)l&5 g&lar *&4ar6anaan

M&'p&r)l&5 +6a7a5/g&lar *&4ar6a?

la+n

naan g.td* 4&4ua+ d&ngan tuga4 a

@

M&'p&r)l&5 p+aga' *&5)r'atan

D)*t)r  

 (

Pa4
<

Sar6ana/D+pl)'a I0

1

Tanda *&5)r'atan Sata &n
"

G&lar K&5)r'atan A*ad&'+4

M&ng&ta5u+,

Tanggal, ..

Ru'a5 Sa*+t Balung

P&6a(at ang (&r4ang*utan

dr. H6. +l+* a*4'+at+ Su4+l)part+

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

 NIP. 12$#2"# 1$31# " ##1

NIP. 1!"#$"1 1"#% 1 ##

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 5

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI TAHUN ……………….

 NO I

 N A M A

:

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

UNIT KERJA

 N I P

:

1!"#$"1 1"#% 1 ##

KABUPATEN

: J&'(&r

JABATAN

:

D)*t&r G+g+ Mada

PROPINSI

: Ja-a T+'ur  

GO/RUANG

:

P&'(+na / I0/a

UNSUR PENDIDIKAN

SUB UNSUR A M&ng+*ut+ p&nd+d+*an 4&*)la5

B

II

PEA;ANAN

1 "

D)*t)r  

M&ng+*ut+ p&nd+d+*an dan

1

a'ana l&(+5 dar+ !# 6a'

 p&lat+5a 8ung4+)nal d+(+dang

"

la'ana !1 4a'pa+ !# 6a'

*&4&5atan dan '&ndapat Surat

%

la'ana $1 4a'pa+ $# 6a'

Tanda Ta'at P&nd+d+*an dan



la'ana 1!1 4a'pa+ $# 6a'

at+5an 9STTP

2

la'ana $1 4a'pa+ 1!# 6a'

!

la'ana %# 4a'pa+ $# 6a'

1

M&la*u*an p&laanan '&d+* 

Mulut

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

JUMAH

KET.

JUMAH

KET.

D)*t&r G+g+

dan '&ndapat g&lar/+6a7a5

A P&n&'(u5an P&na*+t G+g+ dan

KESEHATAN

BUTIR KEGIATAN

:RSUD Balung

g+g+ dan 'ulut u'u'

GIGI DAN MUUT

a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 ( K)n4ul P&rta'a "

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+*  a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 ( K)n4ul P&rta'a %

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+



M&la*u*an t+nda*an *5u4u4

dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan

)l&5 D)*t&r G+g+ a

T*.4&d&r5ana

 ( T*.4&dang <

K)'pl&*4 t*.I

d K)'pl&*4 t*.II & 2

K)'pl&*4 t*.III

M&la*u*an t+nda*an '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+*  a

T*.4&d&r5ana

 ( T*.4&dang <

K)'pl&*4 t*.I

d K)'pl&*4 t*.II &

K)'pl&*4 t*.III

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 6

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN !

M&la*u*an t+nda*an '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan

3

M&la*u*an t+nda*an darurat '&d+*/P%K  a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II

$

M&la*u*an *un6ungan 9=+4+t&  pada pa4+&n ra-at +nap

B

P&'ul+5an K&4&5atan

M&la*u*an p&'ul+5an 8ung4+

A*+(at P&na*+t G+g+ dan Mulut

g+g+ dan 'ulut a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II & K)'pl&*4 t*.III

>

M&n+ng*at*an D&ra6at K&4&5atan

1

M&la*u*an p&'&l+5araan

"

M&la*u*an p&nga'atan

Ma4ara*at dan P&n<&ga5an P&na*+t G+g+ dan Mulut

*&4&5atan g+g+ dan 'ulut

&p+d&'+)l)g+ p&na*+t a M&ngu'pul*an data  ( M&ng)la5 data < M&nganal+4a data %

M&la*u*an p&nulu5an *&4&5atan g+g+ dan 'ulut

D M&'(uat >atatan M&d+* untu*

1

Pa4+&n Ra-at J alan dan Pa4+&n

M&'(uat
Ra-at Inap

"

M&'(uat
P&laanan K&4&5atan la+nna

1

M&laan+ atau '&n&r+'a

dan 'ulut pa4+&n ra-at 6alan E

untu* Ma4ara*at

*)n4ulta4+ dar+ luar atau *&luar  

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI TAHUN ……………….

 NO I

 N A M A

:

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

UNIT KERJA

 N I P

:

1!"#$"1 1"#% 1 ##

KABUPATEN

: J&'(&r

JABATAN

:

D)*t&r G+g+ Mada

PROPINSI

: Ja-a T+'ur  

GO/RUANG

:

P&'(+na / I0/a

UNSUR PENDIDIKAN

SUB UNSUR A M&ng+*ut+ p&nd+d+*an 4&*)la5

B

II

PEA;ANAN

1 "

D)*t)r  

M&ng+*ut+ p&nd+d+*an dan

1

a'ana l&(+5 dar+ !# 6a'

 p&lat+5a 8ung4+)nal d+(+dang

"

la'ana !1 4a'pa+ !# 6a'

*&4&5atan dan '&ndapat Surat

%

la'ana $1 4a'pa+ $# 6a'

Tanda Ta'at P&nd+d+*an dan



la'ana 1!1 4a'pa+ $# 6a'

at+5an 9STTP

2

la'ana $1 4a'pa+ 1!# 6a'

!

la'ana %# 4a'pa+ $# 6a'

1

M&la*u*an p&laanan '&d+* 

Mulut

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

JUMAH

KET.

JUMAH

KET.

JUMAH

KET.

D)*t&r G+g+

dan '&ndapat g&lar/+6a7a5

A P&n&'(u5an P&na*+t G+g+ dan

KESEHATAN

BUTIR KEGIATAN

:RSUD Balung

g+g+ dan 'ulut u'u'

GIGI DAN MUUT

a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 ( K)n4ul P&rta'a "

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+*  a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 ( K)n4ul P&rta'a %

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+



M&la*u*an t+nda*an *5u4u4

dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan

)l&5 D)*t&r G+g+ a

T*.4&d&r5ana

 ( T*.4&dang <

K)'pl&*4 t*.I

d K)'pl&*4 t*.II & 2

K)'pl&*4 t*.III

M&la*u*an t+nda*an '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+*  a

T*.4&d&r5ana

 ( T*.4&dang <

K)'pl&*4 t*.I

d K)'pl&*4 t*.II &

K)'pl&*4 t*.III

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 6

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN !

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

M&la*u*an t+nda*an '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan

3

M&la*u*an t+nda*an darurat '&d+*/P%K  a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II

$

M&la*u*an *un6ungan 9=+4+t&  pada pa4+&n ra-at +nap

B

P&'ul+5an K&4&5atan

M&la*u*an p&'ul+5an 8ung4+

A*+(at P&na*+t G+g+ dan Mulut

g+g+ dan 'ulut a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II & K)'pl&*4 t*.III

>

M&n+ng*at*an D&ra6at K&4&5atan

1

M&la*u*an p&'&l+5araan

"

M&la*u*an p&nga'atan

Ma4ara*at dan P&n<&ga5an P&na*+t G+g+ dan Mulut

*&4&5atan g+g+ dan 'ulut

&p+d&'+)l)g+ p&na*+t a M&ngu'pul*an data  ( M&ng)la5 data < M&nganal+4a data %

M&la*u*an p&nulu5an *&4&5atan g+g+ dan 'ulut

D M&'(uat >atatan M&d+* untu*

1

Pa4+&n Ra-at J alan dan Pa4+&n

M&'(uat
Ra-at Inap

"

M&'(uat
P&laanan K&4&5atan la+nna

1

M&laan+ atau '&n&r+'a

dan 'ulut pa4+&n ra-at 6alan E

untu* Ma4ara*at

*)n4ulta4+ dar+ luar atau *&luar   "

M&laan+ atau '&n&r+'a *)n4ulta4+ dar+ dala'

%

M&ngu6+ *&4&5atan



M&la*u*an =+4u' &t r&p&rtu'

2

M&n6ad+ 4a*4+ a5l+

!

M&nga-a4+ p&nggal+an 'aat untu* p&'&r+*4aan

3

M&la*u*an )t)p4+ a Tanpa p&'&r+*4aan la(.  ( D&ngan p&'&r+*4aan la(.

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 7

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN $

M&la*u*an tuga4 6aga a

Pangg+lan/On >all

 ( D+ t&'pat/RS < 

S&p+ pa4+&n

M&la*u*an tuga4 pada da&ra5 *)n8l+*/ra-an/da&ra5 p&na*+t '&nular 

1# M&'+'p+n 4atuan un+t *&r6a  p&laanan *&4&5atan III

PENGABDIAN

A M&la*4ana*an *&g+atan (antuan/

PADA

1

part+4+pa4+ *&4&5atan

M&la*4ana*an *&g+atan p&? nanggulangan (&n
MAS;ARAKAT

-a(a5 d+lapangan "

M&'(antu dala' *&g+atan *&4. 9PMI,;aa4an Kan*&r, ;PA>, Ola5 Raga

B

>

M&la*4ana*an tuga4 lapangan

1

M&nga'at+ p&na*+t/-a(a5

d+(+dang *&4&5atan

"

Sup&r=+4+ (+dang *&4&5atan

M&la*4an*an p&nanggulangan

M&n6ad+ angg)ta t+' p&nanggu?

 p&na*+t/-a(a5 t&rt&ntu

langan p&na*+t t&rt&ntu : a

I0

PENGEMBANGAN

PRO@ESI

A M&'(uat *ara tul+4/*ara +l'+a5

S&(aga+ *&tua

 (

S&(aga+ angg)ta

1

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&?

d+(+dang *&4&5atan

l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ ang d+pu(l+*a4+*an a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 ( Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI "

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&? l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ g td* d+pu(l+*a4+*an

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN !

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

JUMAH

KET.

JUMAH

KET.

JUMAH

KET.

M&la*u*an t+nda*an '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan

3

M&la*u*an t+nda*an darurat '&d+*/P%K  a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II

$

M&la*u*an *un6ungan 9=+4+t&  pada pa4+&n ra-at +nap

B

P&'ul+5an K&4&5atan

M&la*u*an p&'ul+5an 8ung4+

A*+(at P&na*+t G+g+ dan Mulut

g+g+ dan 'ulut a T*.4&d&r5ana  ( T*.4&dang < K)'pl&*4 t*.I d K)'pl&*4 t*.II & K)'pl&*4 t*.III

>

M&n+ng*at*an D&ra6at K&4&5atan

1

M&la*u*an p&'&l+5araan

"

M&la*u*an p&nga'atan

Ma4ara*at dan P&n<&ga5an P&na*+t G+g+ dan Mulut

*&4&5atan g+g+ dan 'ulut

&p+d&'+)l)g+ p&na*+t a M&ngu'pul*an data  ( M&ng)la5 data < M&nganal+4a data %

M&la*u*an p&nulu5an *&4&5atan g+g+ dan 'ulut

D M&'(uat >atatan M&d+* untu*

1

Pa4+&n Ra-at J alan dan Pa4+&n

M&'(uat
Ra-at Inap

"

M&'(uat
P&laanan K&4&5atan la+nna

1

M&laan+ atau '&n&r+'a

dan 'ulut pa4+&n ra-at 6alan E

untu* Ma4ara*at

*)n4ulta4+ dar+ luar atau *&luar   "

M&laan+ atau '&n&r+'a *)n4ulta4+ dar+ dala'

%

M&ngu6+ *&4&5atan



M&la*u*an =+4u' &t r&p&rtu'

2

M&n6ad+ 4a*4+ a5l+

!

M&nga-a4+ p&nggal+an 'aat untu* p&'&r+*4aan

3

M&la*u*an )t)p4+ a Tanpa p&'&r+*4aan la(.  ( D&ngan p&'&r+*4aan la(.

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 7

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN $

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

M&la*u*an tuga4 6aga a

Pangg+lan/On >all

 ( D+ t&'pat/RS < 

S&p+ pa4+&n

M&la*u*an tuga4 pada da&ra5 *)n8l+*/ra-an/da&ra5 p&na*+t '&nular 

1# M&'+'p+n 4atuan un+t *&r6a  p&laanan *&4&5atan III

PENGABDIAN

A M&la*4ana*an *&g+atan (antuan/

PADA

1

part+4+pa4+ *&4&5atan

M&la*4ana*an *&g+atan p&? nanggulangan (&n
MAS;ARAKAT

-a(a5 d+lapangan "

M&'(antu dala' *&g+atan *&4. 9PMI,;aa4an Kan*&r, ;PA>, Ola5 Raga

B

>

M&la*4ana*an tuga4 lapangan

1

M&nga'at+ p&na*+t/-a(a5

d+(+dang *&4&5atan

"

Sup&r=+4+ (+dang *&4&5atan

M&la*4an*an p&nanggulangan

M&n6ad+ angg)ta t+' p&nanggu?

 p&na*+t/-a(a5 t&rt&ntu

langan p&na*+t t&rt&ntu : a

I0

PENGEMBANGAN

A M&'(uat *ara tul+4/*ara +l'+a5

PRO@ESI

S&(aga+ *&tua

 (

S&(aga+ angg)ta

1

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&?

d+(+dang *&4&5atan

l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ ang d+pu(l+*a4+*an a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 ( Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI "

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&? l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ g td* d+pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u'&nta4+*an pd. un+t *&r6a 'a4+ng?'a4+ng a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 ( Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 8

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN %

Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ d+(+dang ang d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&


Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ ang t+da* d+?  pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u? ta4+*an pd.un+t *&r6a 'a4+ng" a Dala' (&ntu* (u*u  ( Dala' (&ntu* 'a*ala5

2

M&'(uat tul+4an +l'+a5 p)pul&r  d+ (+dang *&4.ang d+4&(arlua4? *an '&lalu+ '&d+a 'a44a

!

M&na'pa+*an pra4aran  (&rupa t+n6auan gaga4an dan ula4an +l'+a5 dala' p&rt&'uan +l'+a5

B

M&n&r6&'a5*an/'&nadur (u*u?

1

T&r6&'a5an/4aduran ang

 (u*u dan (a5an?(a5an la+n d+

d+pu(l+*a4+*an

 (+dang *&4&5atan

a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
T&r6&'a5an/4aduran ang t+da* d+pu(l+*a4+*an

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN $

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

JUMAH

KET.

JUMAH

KET.

JUMAH

KET.

M&la*u*an tuga4 6aga a

Pangg+lan/On >all

 ( D+ t&'pat/RS < 

S&p+ pa4+&n

M&la*u*an tuga4 pada da&ra5 *)n8l+*/ra-an/da&ra5 p&na*+t '&nular 

1# M&'+'p+n 4atuan un+t *&r6a  p&laanan *&4&5atan III

PENGABDIAN

A M&la*4ana*an *&g+atan (antuan/

PADA

1

part+4+pa4+ *&4&5atan

M&la*4ana*an *&g+atan p&? nanggulangan (&n
MAS;ARAKAT

-a(a5 d+lapangan "

M&'(antu dala' *&g+atan *&4. 9PMI,;aa4an Kan*&r, ;PA>, Ola5 Raga

B

>

M&la*4ana*an tuga4 lapangan

1

M&nga'at+ p&na*+t/-a(a5

d+(+dang *&4&5atan

"

Sup&r=+4+ (+dang *&4&5atan

M&la*4an*an p&nanggulangan

M&n6ad+ angg)ta t+' p&nanggu?

 p&na*+t/-a(a5 t&rt&ntu

langan p&na*+t t&rt&ntu : a

I0

PENGEMBANGAN

A M&'(uat *ara tul+4/*ara +l'+a5

PRO@ESI

S&(aga+ *&tua

 (

S&(aga+ angg)ta

1

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&?

d+(+dang *&4&5atan

l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ ang d+pu(l+*a4+*an a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 ( Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI "

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&? l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ g td* d+pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u'&nta4+*an pd. un+t *&r6a 'a4+ng?'a4+ng a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 ( Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 8

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN %

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ d+(+dang ang d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&


Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ ang t+da* d+?  pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u? ta4+*an pd.un+t *&r6a 'a4+ng" a Dala' (&ntu* (u*u  ( Dala' (&ntu* 'a*ala5

2

M&'(uat tul+4an +l'+a5 p)pul&r  d+ (+dang *&4.ang d+4&(arlua4? *an '&lalu+ '&d+a 'a44a

!

M&na'pa+*an pra4aran  (&rupa t+n6auan gaga4an dan ula4an +l'+a5 dala' p&rt&'uan +l'+a5

B

M&n&r6&'a5*an/'&nadur (u*u?

1

T&r6&'a5an/4aduran ang

 (u*u dan (a5an?(a5an la+n d+

d+pu(l+*a4+*an

 (+dang *&4&5atan

a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
T&r6&'a5an/4aduran ang t+da* d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
>

M&'(uat (u*u p&d)'an/

M&'(uat (u*u p&d)'an/

 p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u*

p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u* 

t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan D P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna d+ (+dang *&4&5atan

t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna d+ (+dang *&4&5atan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 9

 NO 0

UNSUR PENUNJANG

SUB UNSUR A P&nga6ar/p&lat+5 ang (&r*a+tan

TUGAS DOKTER GIGI

B

BUTIR KEGIATAN

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

M&nga6ar/'&lat+5 pada p&nd+d+*an

d&ngan (+dang *&4&5atan

dan p&lat+5an p&ga-a+

P&ran 4&rta dala' 4&'+nar/

1

l)*a*ara dala' (+dang *&4.

M&ng+*ut+ 4&'+nar/l)*a*ara 4&(aga+ a P&'ra4aran  ( P&'(a5a4/')d&rat)r/ nara4u'(&r  < P&4&rta

"

M&ng+*ut+/(&rp&ran 4&rta 4(g d&l&ga4+ +l'+a5 4&(aga+ a P&nguru4  ( Angg)ta

>

K&angg)taan dala' )rgan+4a4+

S&t+ap ta5un 4&(aga+

 pr)8&4+ D)*t&r G+g+

a

P&nguru4

 (

Angg)ta

D K&angg)taan dala' T+' P&n+la+  6a(atan 8ung4+)nal D)*t&r G+g+

E

S&t+ap ta5un 4&(aga+ a

K&tua/a*+l K&tua

 (

Angg)ta

M&'p&r)l&5 g&lar *&4ar6anaan

M&'p&r)l&5 +6a7a5/g&lar *&4ar6a?

la+n

naan g.td* 4&4ua+ d&ngan tuga4 a

@

M&'p&r)l&5 p+aga' *&5)r'atan

D)*t)r  

 (

Pa4
<

Sar6ana/D+pl)'a I0

1

Tanda *&5)r'atan Sata &n
"

G&lar K&5)r'atan A*ad&'+4

M&ng&ta5u+,

Tanggal, ..

Ru'a5 Sa*+t Balung

P&6a(at ang (&r4ang*utan

 NO

UNSUR

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN %

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

JUMAH

KET.

JUMAH

KET.

Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ d+(+dang ang d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&


Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ ang t+da* d+?  pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u? ta4+*an pd.un+t *&r6a 'a4+ng" a Dala' (&ntu* (u*u  ( Dala' (&ntu* 'a*ala5

2

M&'(uat tul+4an +l'+a5 p)pul&r  d+ (+dang *&4.ang d+4&(arlua4? *an '&lalu+ '&d+a 'a44a

!

M&na'pa+*an pra4aran  (&rupa t+n6auan gaga4an dan ula4an +l'+a5 dala' p&rt&'uan +l'+a5

B

M&n&r6&'a5*an/'&nadur (u*u?

1

T&r6&'a5an/4aduran ang

 (u*u dan (a5an?(a5an la+n d+

d+pu(l+*a4+*an

 (+dang *&4&5atan

a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
T&r6&'a5an/4aduran ang t+da* d+pu(l+*a4+*an a Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
>

M&'(uat (u*u p&d)'an/

M&'(uat (u*u p&d)'an/

 p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u*

p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u* 

t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan

t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan

D P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna

P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna

d+ (+dang *&4&5atan

d+ (+dang *&4&5atan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 9

 NO 0

UNSUR PENUNJANG

SUB UNSUR A P&nga6ar/p&lat+5 ang (&r*a+tan

TUGAS DOKTER GIGI

BUTIR KEGIATAN

B

BUAN JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

M&nga6ar/'&lat+5 pada p&nd+d+*an

d&ngan (+dang *&4&5atan

dan p&lat+5an p&ga-a+

P&ran 4&rta dala' 4&'+nar/

1

l)*a*ara dala' (+dang *&4.

M&ng+*ut+ 4&'+nar/l)*a*ara 4&(aga+ a P&'ra4aran  ( P&'(a5a4/')d&rat)r/ nara4u'(&r  < P&4&rta

"

M&ng+*ut+/(&rp&ran 4&rta 4(g d&l&ga4+ +l'+a5 4&(aga+ a P&nguru4  ( Angg)ta

>

K&angg)taan dala' )rgan+4a4+

S&t+ap ta5un 4&(aga+

 pr)8&4+ D)*t&r G+g+

a

P&nguru4

 (

Angg)ta

D K&angg)taan dala' T+' P&n+la+

S&t+ap ta5un 4&(aga+

 6a(atan 8ung4+)nal D)*t&r G+g+

E

a

K&tua/a*+l K&tua

 (

Angg)ta

M&'p&r)l&5 g&lar *&4ar6anaan

M&'p&r)l&5 +6a7a5/g&lar *&4ar6a?

la+n

naan g.td* 4&4ua+ d&ngan tuga4 a

@

D)*t)r  

 (

Pa4
<

Sar6ana/D+pl)'a I0

1

Tanda *&5)r'atan Sata

M&'p&r)l&5 p+aga' *&5)r'atan

&n
G&lar K&5)r'atan A*ad&'+4

M&ng&ta5u+,

Tanggal, ..

Ru'a5 Sa*+t Balung

P&6a(at ang (&r4ang*utan

dr. H6. +l+* a*4'+at+ Su4+l)part+

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

 NIP. 12$#2"# 1$31# " ##1

NIP. 1!"#$"1 1"#% 1 ##

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 10

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI Ma4a P&n+la+an tanggal I

4/d KETERANGAN PERORANGAN

1 Na'a

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

" NIP

1!"#$"1 1"#% 1 ##

% N)')r S&r+ KARPEG

G #%$1"

 T&'pat dan tanggal la5+r

S+tu()nd), "1 Agu4tu4 1!"

2 J&n+4 K&la'+n

a*+?la*+

! P&nd+d+*an ang d+p&r5+tung*an ang*a *r&d+tna

Sp&4+al+4

3 Pang*at/G)l)ngan Ruang/TMT

P&'(+na / I0/a TMT. #1?#?"#1#

$ Ja(atan D)*t&r G+g+

D)*t&r G+g+ Mada

 Ma4a K&r6a G)l)ngan

a'a

a'a :1$ Ta5un #1 Bulan

 NO 0

UNSUR PENUNJANG

SUB UNSUR A P&nga6ar/p&lat+5 ang (&r*a+tan

TUGAS DOKTER GIGI

B

BUAN

BUTIR KEGIATAN

JANUARI

@EBRUARI

MARET

APRI

MEI

JUNI

JUI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NO0EMBER

DESEMBER  

JUMAH

KET.

M&nga6ar/'&lat+5 pada p&nd+d+*an

d&ngan (+dang *&4&5atan

dan p&lat+5an p&ga-a+

P&ran 4&rta dala' 4&'+nar/

1

l)*a*ara dala' (+dang *&4.

M&ng+*ut+ 4&'+nar/l)*a*ara 4&(aga+ a P&'ra4aran  ( P&'(a5a4/')d&rat)r/ nara4u'(&r  < P&4&rta

"

M&ng+*ut+/(&rp&ran 4&rta 4(g d&l&ga4+ +l'+a5 4&(aga+ a P&nguru4  ( Angg)ta

>

K&angg)taan dala' )rgan+4a4+

S&t+ap ta5un 4&(aga+

 pr)8&4+ D)*t&r G+g+

a

P&nguru4

 (

Angg)ta

D K&angg)taan dala' T+' P&n+la+

S&t+ap ta5un 4&(aga+

 6a(atan 8ung4+)nal D)*t&r G+g+

E

a

K&tua/a*+l K&tua

 (

Angg)ta

M&'p&r)l&5 g&lar *&4ar6anaan

M&'p&r)l&5 +6a7a5/g&lar *&4ar6a?

la+n

naan g.td* 4&4ua+ d&ngan tuga4 a

@

D)*t)r  

 (

Pa4
<

Sar6ana/D+pl)'a I0

1

Tanda *&5)r'atan Sata

M&'p&r)l&5 p+aga' *&5)r'atan

&n
G&lar K&5)r'atan A*ad&'+4

M&ng&ta5u+,

Tanggal, ..

Ru'a5 Sa*+t Balung

P&6a(at ang (&r4ang*utan

dr. H6. +l+* a*4'+at+ Su4+l)part+

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

 NIP. 12$#2"# 1$31# " ##1

NIP. 1!"#$"1 1"#% 1 ##

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 10

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI Ma4a P&n+la+an tanggal

4/d

I

KETERANGAN PERORANGAN

1 Na'a

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

" NIP

1!"#$"1 1"#% 1 ##

% N)')r S&r+ KARPEG

G #%$1"

 T&'pat dan tanggal la5+r

S+tu()nd), "1 Agu4tu4 1!"

2 J&n+4 K&la'+n

a*+?la*+

! P&nd+d+*an ang d+p&r5+tung*an ang*a *r&d+tna

Sp&4+al+4

3 Pang*at/G)l)ngan Ruang/TMT

P&'(+na / I0/a TMT. #1?#?"#1#

$ Ja(atan D)*t&r G+g+

D)*t&r G+g+ Mada

 Ma4a K&r6a G)l)ngan

a'a

a'a :1$ Ta5un #1 Bulan

Baru

Baru : ?

1# Un+t K&r6a

RSUD Balung ANGKA KREDIT MENURUT

 N)

UNSUR DAN SUB UNSUR ;ANG DINIAI

1

"

II UNSUR UTAMA I

PENDIDIKAN

A M&ng+*ut+ p&nd+d+*an 4&*)la5

1

D)*t&r G+g+

dan '&ndapat g&lar/+6a7a5

"

D)*t)r  

B M&ng+*ut+ p&nd+d+*an dan

1

a'ana l&(+5 dar+ !# 6a'

 p&lat+5a 8ung4+)nal d+(+dang

"

la'ana !1 4a'pa+ !# 6a'

*&4&5atan dan '&ndapat Surat

%

la'ana $1 4a'pa+ $# 6a'

Tanda Ta'at P&nd+d+*an dan



la'ana 1!1 4a'pa+ $# 6a'

at+5an 9STTP

2

la'ana $1 4a'pa+ 1!# 6a'

!

la'ana %# 4a'pa+ $# 6a'

JUMLAH

II

P EA;AN AN KESEHATAN

A P &n &'( u5 an P &n a *+t G+g + d an

1

Mulut

M&la *u *a n p &la a na n '&d +*   g+g+ dan 'ulut u'u'

GIGI DAN MUUT

"

a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 (

K)n4ul P&rta'a

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+* 

%

a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 (

K)n4ul P&rta'a

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan



M&la*u*an t+nda*an *5u4u4 )l&5 D)*t&r G+g+ a

T*.4&d&r5ana

 (

T*.4&dang

<

K)'pl&*4 t*.I

INSTANSI PENGUSU

TIM PENIAI

AMA

BARU

JUMAH

AMA

BARU

JUMAH

%



2

!

3

$

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI Ma4a P&n+la+an tanggal

4/d

I

KETERANGAN PERORANGAN

1 Na'a

drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

" NIP

1!"#$"1 1"#% 1 ##

% N)')r S&r+ KARPEG

G #%$1"

 T&'pat dan tanggal la5+r

S+tu()nd), "1 Agu4tu4 1!"

2 J&n+4 K&la'+n

a*+?la*+

! P&nd+d+*an ang d+p&r5+tung*an ang*a *r&d+tna

Sp&4+al+4

3 Pang*at/G)l)ngan Ruang/TMT

P&'(+na / I0/a TMT. #1?#?"#1#

$ Ja(atan D)*t&r G+g+

D)*t&r G+g+ Mada

 Ma4a K&r6a G)l)ngan

a'a

a'a :1$ Ta5un #1 Bulan

Baru

Baru : ?

1# Un+t K&r6a

RSUD Balung ANGKA KREDIT MENURUT

 N)

UNSUR DAN SUB UNSUR ;ANG DINIAI

1

"

INSTANSI PENGUSU AMA

BARU

JUMAH

AMA

BARU

JUMAH

%



2

!

3

$

II UNSUR UTAMA I

PENDIDIKAN

A M&ng+*ut+ p&nd+d+*an 4&*)la5

1

D)*t&r G+g+

dan '&ndapat g&lar/+6a7a5

"

D)*t)r  

B M&ng+*ut+ p&nd+d+*an dan

1

a'ana l&(+5 dar+ !# 6a'

 p&lat+5a 8ung4+)nal d+(+dang

"

la'ana !1 4a'pa+ !# 6a'

*&4&5atan dan '&ndapat Surat

%

la'ana $1 4a'pa+ $# 6a'

Tanda Ta'at P&nd+d+*an dan



la'ana 1!1 4a'pa+ $# 6a'

at+5an 9STTP

2

la'ana $1 4a'pa+ 1!# 6a'

!

la'ana %# 4a'pa+ $# 6a'

JUMLAH

II

P EA;AN AN KESEHATAN

A P &n &'( u5 an P &n a *+t G+g + d an

1

Mulut

M&la *u *a n p &la a na n '&d +*   g+g+ dan 'ulut u'u'

GIGI DAN MUUT

"

a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 (

K)n4ul P&rta'a

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+* 

%

a

Ra-at Jalan T*.P&rta'a

 (

K)n4ul P&rta'a

M&lalu*an p&laanan '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan



M&la*u*an t+nda*an *5u4u4 )l&5 D)*t&r G+g+

2

a

T*.4&d&r5ana

 (

T*.4&dang

<

K)'pl&*4 t*.I

d

K)'pl&*4 t*.II

&

K)'pl&*4 t*.III

M&la*u*an t+nda*an '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4t+* 

!

a

T*.4&d&r5ana

 (

T*.4&dang

<

K)'pl&*4 t*.I

d

K)'pl&*4 t*.II

&

K)'pl&*4 t*.III

M&la*u*an t+nda*an '&d+* g+g+ dan 'ulut 4p&4+al+4 *)n4ultan

3

M&la*u*an t+nda*an darurat '&d+*/P%K 

$

a

T*.4&d&r5ana

 (

T*.4&dang

<

K)'pl&*4 t*.I

d

K)'pl&*4 t*.II

TIM PENIAI

M&la*u*an *un6ungan 9=+4+t&  pada pa4+&n ra-at +nap

DUPAK DOKTER GIG I - HAL AMAN 11

ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR DAN SUB UNSUR ;ANG DINIAI

 N) 1

" B P&'ul+5an K&4&5atan A*+(at P&na*+t G+g+ dan Mulut

> M&n+ng*at*an D&ra6at K&4&5atan

JUMAH

AMA

BARU

JUMAH

%



2

!

3

$

g+g+ dan 'ulut

1

a

T*.4&d&r5ana

 (

T*.4&dang

<

K)'pl&*4 t*.I

d

K)'pl&*4 t*.II

&

K)'pl&*4 t*.III

M&la*u*an p&'&l+5araan *&4&5atan g+g+ dan 'ulut

"

M&la*u*an p&nga'atan &p+d&'+)l)g+ p&na*+t

%

a

M&ngu'pul*an data

 (

M&ng)la5 data

<

M&nganal+4a data

M&la*u*an p&nulu5an *&4&5atan g+g+ dan 'ulut

D M&'(uat >atatan M&d+* untu*

1

M&'(uat
"

M&'(uat
Pa4+&n Ra-at J alan da n Pa4+&n Ra-at Inap

dan 'ulut pa4+&n ra-at +na p

dan 'ulut pa4+&n ra-at 6alan E

P&laanan K&4&5atan la+nna

1

untu* Ma4ara*at

M&laan+ atau '&n&r+'a *)n4ulta4+ dar+ luar atau *&luar  

"

M&laan+ atau '&n&r+'a

%

M&ngu6+ *&4&5atan



M&la*u*an =+4u' &t r&p&rtu'

2

M&n6ad+ 4a*4+ a5l+

!

M&nga-a4+ p&nggal+an 'aat

*)n4ulta4+ dar+ dala'

untu* p&'&r+*4aan 3

$



M&la*u*an )t)p4+ a

Tanpa p&'&r+*4aan la(.

 (

D&ngan p&'&r+*4aan la(.

M&la*u*an tuga4 6aga a

Pangg+lan/On >all

 (

D+ t&'pat/RS

<

S&p+ pa4+&n

M&la*u*an tuga4 pada da&ra5 *)n8l+*/ra-an/da&ra5 p&na*+t '&nular 

1# M&'+'p+n 4atuan un+t *&r6a  p&laanan *&4&5atan JUMLAH

III

PENGABDIAN PADA

A M&la*4ana*an *&g+atan (antuan/

1

part+4+pa4+ *&4&5atan

M&la*4ana*an *&g+atan p&? nanggulangan (&n
MAS;ARAKAT

-a(a5 d+lapangan "

M&'(antu dala' *&g+atan *&4. 9PMI,;aa4an Kan*&r, ;PA>, Ola5 Raga

B M&la*4ana*an tuga4 lapangan d+(+dang *&4&5atan > M&la*4an*an p&nanggulangan  p&na*+t/-a(a5 t&rt&ntu

1

M&nga'at+ p&na*+t/-a(a5

"

Sup&r=+4+ (+dang *&4&5atan

M&n6ad+ angg)ta t+' p&nanggu? langan p&na*+t t&rt&ntu : a

S&(aga + *&tua

 (

S&(aga+ angg)ta

JUMLAH

I0

PENGEMBANGAN

PRO@ESI

A M&'(uat *ara tul+4/*ara +l'+a5 d+(+dang *&4&5atan

1

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&? l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ ang d+pu(l+*a4+*an a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 (

TIM PENIAI

BARU

M&la*u*an p&'ul+5an 8ung4+

Ma4ara*at dan P&n<&ga5an P&na*+t G+g+ dan Mulut

INSTANSI PENGUSU AMA

Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI

DUPAK DOKTER GI GI - HA LAMAN 1 2 

ANGKA KREDIT MENURUT  N)

UNSUR DAN SUB UNSUR ;ANG DINIAI

1

" "

INSTANSI PENGUSU AMA

BARU

JUMAH

AMA

BARU

JUMAH

%



2

!

3

$

Kara tul+4 +l'+a5 5a4+l p&n&? l+t+an, p&ng*a6+an, 4ur=&+ dan &=alua4+ g td* d+pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u'&nta4+*an pd. un+t *&r6a 'a4+ng?'a4+ng a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 (

Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI

%

Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ d+(+dang ang d+pu(l+*a4+*an a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 (

Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI



Kara tul+4 (&rupa t+n6auan atau ula4an +l'+a5 5a4+l ga? ga4an 4&nd+r+ ang t+da* d+?  pu(l+*a4+*an t&tap+ d+d)*u? ta4+*an pd.un+t *&r6a 'a4+ng"

2

a

Dala' (&ntu* (u*u

 (

Dala' (&ntu* 'a*ala5

M&'(uat tul+4an +l'+a5 p)pul&r  d+ (+dang *&4.ang d+4&(arlua4? *an '&lalu+ '&d+a 'a44a

!

M&na'pa+*an pra4aran  (&rupa t+n6auan gaga4an dan ula4an +l'+a5 dala' p&rt&'uan +l'+a5

B

M&n&r6&'a5*an/'&nadur (u*u?

1

T&r6&'a5an/4aduran ang

 (u*u dan (a5an?(a5an la+n d+

d+pu(l+*a4+*an

 (+dang *&4&5atan

a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 (

Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI

"

T&r6&'a5an/4aduran ang t+da* d+pu(l+*a4+*an a

Dala' (&ntu* (u*u ang d+t&r(+t*an dan d+&dar*an 4&
 (

Dala' (&ntu* 'a6ala5 g. d+a*u+ )l&5 IPI

>

M&'(uat (u*u p&d)'an/

M&'(uat (u*u p&d)'an/

 p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u*

p&tun6u* p&la*4anaan/p&tun6u* 

t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan

t&*n+4 d+ (+dang *&4&5atan

D P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna d+ (+dang *&4&5atan

P&n&'uan t&*n)l)g+ t&pat guna d+ (+dang *&4&5atan

JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA

0

PENUNJANG

A P&nga6ar/p&lat+5 ang (&r*a+tan

TUGAS DOKTER GIGI

B

M&nga6ar/'&lat+5 pada p&nd+d+*an

d&ngan (+dang *&4&5atan

dan p&lat+5an p&ga-a+

P&ran 4&rta dala' 4&'+nar/

1

l)*a*ara dala' (+dang *&4.

M&ng+*ut+ 4&'+nar/l)*a*ara 4&(aga+ a

P&'ra4ara n

 (

P&'(a5a4/')d&rat)r/ nara4u'(&r 

< "

P&4&rta

M&ng+*ut+/(&rp&ran 4&rta 4(g d&l&ga4+ +l'+a5 4&(aga+ a

P&nguru4

 (

Angg)ta

TIM PENIAI

DUPAK DOKTER GI GI - HAL AMAN 1 3

ANGKA KREDIT MENURUT  N)

UNSUR DAN SUB UNSUR ;ANG DINIAI

1

" >

K&angg)taan dala' )rgan+4a4+  pr)8&4+ D)*t&r G+g+

D K&angg)taan dala' T+' P&n+la+  6a(atan 8ung4+)nal D)*t&r G+g+

E

M&'p&r)l&5 g&lar *&4ar6anaan la+n

@

INSTANSI PENGUSU

TIM PENIAI

AMA

BARU

JUMAH

AMA

BARU

JUMAH

%



2

!

3

$

S&t+ap ta5un 4&(aga+ a

P&nguru4

 (

Angg)ta

S&t+ap ta5un 4&(aga+ a

K&tua/a*+l K&tua

 (

Angg)ta

M&'p&r)l&5 +6a7a5/g&lar *&4ar6a? naan g.td* 4&4ua+ d&ngan tuga4

M&'p&r)l&5 p+aga' *&5)r'atan

a

D)*t)r  

 (

Pa4
<

Sar6ana/D+pl)'a I0

1

Tanda *&5)r'atan Sata &n
"

G&lar K&5)r'atan A*ad&'+4

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

a'p+ran u4ul/(a5an ang d+n+la+ 1 "

J&'(&r, ..

%

K&pala Ru'a5 Sa*+t Balung

dr. H6. +l+* a*4'+at+ Su4+l)part+  NIP. 12$#2"# 1$31# " ##1

>atatan T+' P&n+la+

J&'(&r, .. K&tua T+' P&n+la+

drg. Ku45aat+ Ku4u'a ardan+  NIP. 12$#""" 1$#% " ##%

>atatan P&6a(at P&n+la+

 Tanggal,  K&tua T+' P&n+la+ Ja(atan @ung4+)nal B+dang K&4&5atan

  NIP.

DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 14

TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER I

KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9

NAMA NIP N'm'r $(r) KARPEG T(m%a&*Tanal la+)r "(n). K(lam)n P(nd)d)an an &(la+ d)%(r+)&,nan ana r(d)&na Pana&*'l'nan r,an*TMT "a-a&an Ma.a (ra 'l'nan /ama   ar, 10 Un)& (ra

II.

dr! GANDHI RI"ANTHO# $%!Or& 19620821 199203 1 009 G 039812 $)&,-'nd'# 21 A,.&,. 1962 /a)la) $%(.)al). P(m-)na * I*a TMT! 01042010 D'&(r G)) Mada 18 Ta+,n 01 ,lan  R$UD al,n

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT 1! 2!

"ana a&, P(n)la)an ana Kr(d)& Ana Kr(d)&

 01 "an,ar) 2011 .*d 31 D(.(m-(r 2015

PENILAIAN 1 UNSUR UTAMA

LAMA

a! P(nd)d)an 1 P(nd)d)an :'rmal dan M(n;a%a) G(lar*Ia.a+ 2 d)la& K(d)na.an dan M(nda%a& $TTP/ -! P(laanan K(.(+a&an ;! P(n(m-anan Pr'<(.) d! P(na-d)an Ma.araa&

150!000 4!552 202!804

 JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG  JUMLAH UNSUR PENUNJANG  JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 3! 4!

5!

BARU

JUMLAH

6!110

0!000 0!000 159!113 12!000 2!000

150!000 4!552 361!917 12!000 8!110

363.466

173.113

536.579

41.285 404.751

18.000 191.113

59.285 595.864

Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya Prosentase unsur 90!58= a. Unsur Utama 9!42= b. Unsur Penunjang DAPAT DIPERTIMBAN!AN UNTU! DIAN!AT DA"AM PAN!AT DAN #ABATAN $$$$$$$$$$$$$$$$$$.

"(m-(r#

TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL NO

NAMA TIM PENILAI

1

dr! K,.+aa&) K,.ama ardan) K(&,a T)m

2

dr! R,l)&a A,.&)n $(r(&ar).

3

dr! D(>) Ra&)+ Daan)n.)+# $%!K  An'&a

TANDA TANGAN

KET

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ;ang (&rtanda tangan d+(a-a5 +n+ :  Na'a  NIP Pang*at. G)l Ruang / TMT

: dr. H6. +l+* a*4'+at+ Su4+l)part+ : 12$#2"# 1$31# " ##1 : P&'(+na T*. I / I0/(

Ja(atan Un+t K&r6a

: D)*t&r Mad : Ru'a5 Sa*+t Balung

M&nata*an (a5-a :  Na'a  NIP Pang*at. G)l Ruang / TMT Ja(atan Un+t K&r6a

: drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort : 1!"#$"1 1"#% 1 ## : P&'(+na / I0/a : D)*t&r G+g+ Mada : Ru'a5 Sa*+t Balung

T&la5 '&la*u*an *&g+atan P&nd+d+*an dan P&lat+5an .. S&(aga+ (&r+*ut:

No

Uraian Kegiatan

Ma*a Di+!at

Satan

J,!aJPL

Ni!ai

J,!aAK 

Keteranga n  B+ti Fi*i+ 

"

#

$

%

&

'

(

)

1 " %  2 ! 3 $  1# 11 1" 1%

D&'+*+an p&rnataan +n+ d+(uat untu* d+p&rguna*an 4&(aga+'ana '&4t+na.

J&'(&r, . K&pala Ru'a5 Sa*+t Balung

dr. H6. +l+* a*4'+at+ Su4+l)part+  NIP. 12$#2"# 1$31# " ##1