Valoración del paciente crítico por sistemas orgánicos.
La base de la valoración del paciente crítico se centra en los sistemas orgánicos, sin olvidar lo que sostiene Henderson V., que el individuo es un ser integral donde todas sus sus nece necesi sida dade des s fund fundam amen enta tale les s se corr correl elac acio iona nan, n, es por por ello ello que que adem además ás de la perspectiva biológica se debe tener en cuenta la perspectiva psicológica y social.
Perspectiva biológica: envuelve el estudio de la fisiología y la patología. epresenta el cuerpo principal de la ciencia clínica y provee la necesaria base para la intervención asistencial. !sta perspectiva plantea, en "#$, los signos de trastornos funcionales en alguna locali%ación corporal del paciente.
Perspectiva psicológica: e&amina la forma en que los estados intrapsíquicos y los rasgos de la personalidad personalidad influyen sobre la respuesta respuesta ante la salud y la enfermedad. !ste compone componente nte emociona emocionall se identif identifica ica con frecuen frecuencia cia como causal o precipit precipitante ante de la enfermedad. 'e basa en la evaluación cognitiva en las creencias y en la adaptación individual.
( por )ltimo la perspectiva perspectiva social presta atención a la influencia de la vida familiar y los roles sociales sobre las respuestas individuales ante la salud y la enfermedad. Valoración del sistema neurológico La integridad del sistema nervioso es imprescindible para el funcionamiento de todas las funciones corporales, corporales, por tal ra%ón, la valoración valoración neurológica del paciente crítico requ requie iere re
de
una
e&pl e&plor orac ació ión n
físi física ca
e&*a e&*aus usti tiv va+
dad dada
por
cinco inco
comp compon onen ente tes s
fundamentales: - !valuación del nivel de conciencia+ - /e la función motora+ 0- /e o1os y
pupilas+ 2- /e la función respiratoria+ y 3- /e las constantes vitales. !sta e&ploración se cons consid ider era a inco incomp mple leta ta,, seg) seg)n n 45nd 45nde% e% 6at* 6at*le leen en 788 7889 9,, sino sino se valo valora ran n los los cinc cinco o componentes.
- !valuación del nivel de conciencia, es el aspecto más importante de la valoración neur neuroló ológic gica, a, sien siendo do su deter deterior ioro o el primer primer signo signo neur neuroló ológic gico o que que se obser observa va y que que frecuentemente se utili%a las siguientes categorías para describirlo:
!l paciente paciente responde responde inmediatamente inmediatamente a mínimos estímulos estímulos e&ternos. e&ternos. - ;lerta: !l
-
Letargia: !stado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estímulo para despertar al paciente.
-
!mbotamiento: $ndiferencia a los estímulos e&ternos, manteni5ndose esta respuesta brevemente.
-
!stupor: !l paciente solo se despierta por estímulos e&ternos vigorosos y continuos.
-
#oma: La estimulación en5rgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.
La valoración valoración del nivel de conciencia conciencia debe centrarse centrarse en dos fundamentales: fundamentales: a evalu evaluac ación ión del del estad estado o de alerta alerta++ y b evalu evaluac ación ión del del cont conteni enido do de la conci concien encia cia o conocimiento. a !valuación del estado de ;lerta, es la valoración del sistema reticular activador y su cone&ión con el tálamo y la corte%a cerebral. !l estado de alerta es el nivel más ba1o y la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estímulos verbales o dolorosos.
b La evaluación del conocimiento de la conciencia o conocimiento es una de las funciones superiores que permiten al paciente orientarse en persona, tiempo y espacio. La valoración del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a varias
pupilas+ 2- /e la función respiratoria+ y 3- /e las constantes vitales. !sta e&ploración se cons consid ider era a inco incomp mple leta ta,, seg) seg)n n 45nd 45nde% e% 6at* 6at*le leen en 788 7889 9,, sino sino se valo valora ran n los los cinc cinco o componentes.
- !valuación del nivel de conciencia, es el aspecto más importante de la valoración neur neuroló ológic gica, a, sien siendo do su deter deterior ioro o el primer primer signo signo neur neuroló ológic gico o que que se obser observa va y que que frecuentemente se utili%a las siguientes categorías para describirlo:
!l paciente paciente responde responde inmediatamente inmediatamente a mínimos estímulos estímulos e&ternos. e&ternos. - ;lerta: !l
-
Letargia: !stado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estímulo para despertar al paciente.
-
!mbotamiento: $ndiferencia a los estímulos e&ternos, manteni5ndose esta respuesta brevemente.
-
!stupor: !l paciente solo se despierta por estímulos e&ternos vigorosos y continuos.
-
#oma: La estimulación en5rgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.
La valoración valoración del nivel de conciencia conciencia debe centrarse centrarse en dos fundamentales: fundamentales: a evalu evaluac ación ión del del estad estado o de alerta alerta++ y b evalu evaluac ación ión del del cont conteni enido do de la conci concien encia cia o conocimiento. a !valuación del estado de ;lerta, es la valoración del sistema reticular activador y su cone&ión con el tálamo y la corte%a cerebral. !l estado de alerta es el nivel más ba1o y la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estímulos verbales o dolorosos.
b La evaluación del conocimiento de la conciencia o conocimiento es una de las funciones superiores que permiten al paciente orientarse en persona, tiempo y espacio. La valoración del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a varias
interr interrog ogant antes es,, un cambi cambio o en las las respue respuesta stas s pued puede e indic indicar ar un aumen aumento to del del grado grado de confusión y desorientación que puede ser el primer signo de deterioro neurológico.
!l m5todo más ampliamente utili%ado para valorar el estado de la conciencia es la escala de
;pertura ;pertura ocular+ > espuesta espuesta verbal+ y > espuesta espuesta motora. La mayor puntuación puntuación en esta escala es quince 73 y la más ba1a es tres 70+ generalmente una puntuación de siete 7? o menos indica #oma. 7Ver tabla !l ob1et ob1etiv ivo o funda fundamen mental tal de la valor valorac ación ión del del nivel nivel de conci concien encia cia es identi identific ficar ar mínimos cambios en la respuesta respuesta consciente, ya que la identificación identificación de peque@os peque@os signos de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervención y prevenir un mayor da@o neurológico en el paciente crítico.
- La valor valorac ación ión de la func función ión moto motora, ra, del pacie paciente nte críti crítico co,, se se cen centra tra en tres tres aspectos aspectos fundamentales: fundamentales: a Abservación Abservación de los movimientos movimientos motores involuntarios involuntarios 7Ver 7Ver tabla +
b !valuación !valuación del tono muscular 7Ver 7Ver tabla 0+ y c !stimación !stimación de la fuer%a
muscular 7Ver tabla 2.
0- !valuación de las pupilas y o1os, en los pacientes inconscientes o que reciben agentes bloqueadores neuromusculares y sedación, la respuesta pupilar es uno de los pocos pocos signo signos s neuro neuroló lógic gicos os que que pued pueden en valor valorars arse. e. !sta !sta evalu evaluac ación ión se basa basa en dos dos aspecto aspectos s fundament fundamentales ales::
a !voluci !volución ón de la función función pupila pupilar+ r+ y
b !valuac !valuación ión de los
movimientos oculares.
a La funci función ón pupil pupilar ar,, forma forma parte parte del del siste sistema ma nervio nervioso so autón autónomo omo.. !l cont control rol parasimpático de la reacción pupilar se reali%a a trav5s de la inervación del nervio oculomotor motor 7Par 7Par craneal craneal $$$, que procede procede del tronco cerebral, cerebral, situado situado en el mesenc5f mesenc5falo, alo,
cuando las fibras parasimpáticas son estimuladas, la pupila se contrae. !l control simpático de la pupila se origina en el *ipotálamo y via1a a lo largo de todo el tronco cerebral, cuando se estimula las fibras simpáticas, la pupila se dilata.
b La evaluación de la respuesta pupilar incluye la valoración de:
> tama@o,
> forma 7circular, irregular u oval, y > grado de reacción a la lu%, donde las dos pupilas deben comportarse de manera similar. #ualquiera de estos aspectos de la valoración pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presión sobre el nervio oculomotor, a nivel tentorial.
> !l tama@o de la pupila debe e&presarse en milímetros, utili%ando una escala pupilar para reducir la sub1etividad del e&amen. La variación o desigualdad en el tama@o de las pupilas 7anisocoria, es un signo neurológico significativo, que puede ser un indicio de *erniación. /ebido a la locali%ación del nervio oculo-motor 7P# $$$ a su salida del tentorio, el tama@o y la reacción de las pupilas tiene un importante papel en la valoración de los cambios de la presión intracraneal 7P$# y síndromes de *erniación.
> La forma de las pupilas es normalmente circular, la forma irregular u oval representa un aumento de la P$# y tambi5n evidencia de compresión del par craneal $$$. !sta forma oval representa una pupila de transición que retornará a su tama@o normal si la P$# se normali%a, pero progresará *acia la dilatación o fi1ación si la P$# no se trata o no puede ser controlada.
> La respuesta pupilar normal es la constricción de la pupila ante la aplicación de la lu% y su dilatación cuando esta se retira. La reacción pupilar puede alterarse por medicamentos, especialmente por agentes simpáticos y parasimpáticos, traumatismos
directos y cirugía ocular. ;sí mismo, la reacción pupilar es relativamente resistente a trastornos metabólicos y orgánicos de la disminución del nivel de conciencia.
2- La valoración de la función respiratoria, la actividad respiratoria es una función superior integrada, que recibe información procedente del cerebro, del tronco cerebral y del metabolismo. !n la valoración clínica e&iste una estrec*a relación entre la alteración del nivel de conciencia, el grado de lesión cerebral y el tipo de respiración.
!n el tronco cerebral, ba1o la influencia de la corte%a cerebral y el dienc5falo, e&isten tres centros de control respiratorio:
el centro más ba1o, centro bulbar, envía
impulsos a trav5s del nervio vago para la inervación de los m)sculos inspiratorios y espiratorios.
Los centros apn5usticos y neumotá&icos de la protuberancia son los
responsables de la duración de la inspiración, de la espiración y de la frecuencia respiratoria basal. !sta valoración de la función respiratoria está comprendida por dos aspectos fundamentales: a Abservación del patrón respiratorio, y b !valuación de las vías a5reas.
a La observación de las variaciones del patrón respiratorio, ayudan a identificar el nivel de disfunción o lesión del tronco cerebral. 7Ver tabla 3 La evaluación del patrón respiratorio debe incluir tambi5n la valoración del intercambio gaseoso para mantener los niveles adecuados de o&ígeno y dió&ido de carbono. La *ipoventilación es frecuente en los pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, donde se produce *ipo&emia o *ipercapnia, y en consecuencia aumentando la P$#.
b Binalmente, la valoración de la función respiratoria en pacientes críticos con d5ficit neurológico debe incluir la evaluación del mantenimiento de la vía a5rea y el control
de las secreciones. Los refle1os de la tos, deglución y náuseas, que protege las vías a5reas pueden estar disminuidos o ausentes.
3- Las constantes vitales. /ebido a la influencia del cerebro y el tronco cerebral sobre las funciones cardíacas, respiratorias y sobre la temperatura corporal, las variaciones de las constantes vitales pueden indicar un deterioro del estado neurológico. La valoración de las constantes vitales consta de dos aspectos fundamentales: a 4onitori%ación de la presión sanguínea, y b Abservación de la frecuencia y ritmo cardíaco.
a "na manifestación frecuente del da@o intracraneal es la *ipertensión sist5mica. La autorregulación cerebral, responsable del control del flu1o cerebral, se encuentra frecuentemente ausente ante cualquier tipo de lesión intracraneana. Cras el da@o, el organismo *abitualmente se encuentra en un estado *iperdinámico 7aumento de: la frecuencia cardíaca, presión sanguínea y gasto cardíaco como parte de la respuesta compensatoria. #on la p5rdida de la autorregulación y la presión sanguínea, el flu1o y el volumen sanguíneo cerebral se incrementan, originando un aumento en la P$#. !l control de la *ipertensión sist5mica, es necesario para interrumpir este ciclo.
b #on relación a la frecuencia y ritmo cardíaco, el bulbo y el nervio vago aportan el control parasimpático del cora%ón. ;l estimular, esta %ona inferior del tronco cerebral se produce bradicardia que tambi5n es producida cuando tiene lugar un incremento de la P$#. Los cambios bruscos de la P$# tambi5n pueden producir arritmias como contracciones ventricular.
ventriculares
prematuras,
bloqueo
aurículo-ventricular
o
fibrilación
Cambi5n, en la valoración de la frecuencia y el ritmo cardíaco, encontramos la Criada de #us*ing, que es un grupo de tres manifestaciones clínicas 7bradicardia, *ipertensión sistólica y bradipnea que se relaciona con la presión del bulbo raquídeo del tronco cerebral, estos signos, *abitualmente, se producen como respuesta a la *ipertensión intracraneal o síndrome de *erniación+ la aparición de la Criada de #us*ing es un signo tardío que puede estar ausente en el deterioro neurológico. La función respiratoria y las constantes vitales son aspectos que serán descritos con mayor profundidad en sus respectivos sistemas.
'eg)n 45nde%, 6.7889 cuando se valora el sistema neurológico de un paciente crítico, además de tomarse en cuenta la e&ploración física, se deben evaluar otros aspectos como: - La presencia de convulsiones, - La monitori%ación de la presión intracraneana 7P$# y 0- La presión de perfusión cerebral 7PP#.
- ;pro&imadamente, un 3D de los pacientes con alteraciones neurológicas sufren convulsiones. Las convulsiones originan un incremento en los requerimientos metabólicos, lo que produce una elevación del flu1o sanguíneo cerebral, del volumen sanguíneo cerebral y de la P$#. 'i el flu1o sanguíneo no puede satisfacer estas demandas se produce isquemia, disminuyendo las reservas energ5ticas cerebrales y causando una destrucción neuronal irreversible.
La propiedad funcional básica de las neuronas es electroquímica y la perturbación de esta propiedad, que subraya a todas las convulsiones, se denomina despla%amiento paro&ístico de despolari%ación. Las diversas lesiones que producen convulsiones causan producción paro&ística de potenciales sinápticos, que lleva a las neuronas por encima de su umbral y causan potenciales de acción repetidos por tanto se propaga la perforación electroquímica y se produce como resultado las convulsiones clínicas. Las convulsiones
se pueden originar por la privación de sustrato 7o&ígeno y glucosa por disfunción sináptica 7*iponatremia y to&inas o por lesiones encefálicas o tambi5n como una manifestación de epilepsia generali%ada primaria, seg)n lo e&puesto por #*ang, Linda y otros 7883. - ;l monitori%ar la presión intracraneana, el enfermero7a debe tener en cuenta la *ipótesis de 4onro-6ellie, que sostiene que el espacio intracraneal incluye la sustancia cerebral 79ED, el líquido cefalorraquídeo L# 7ED y la sangre 7ED. !n situaciones fisiológicas normales, la presión intracraneana se mantiene por deba1o de una presión media de 3mmHg.
La *ipótesis de 4onro-Fellie propone que el incremento en alguno de los componentes intracraneales debe ser compensado por el descenso de uno o más del resto de los componentes, para que el volumen total permane%ca inalterado+ esta compensación, aunque limitada, incluye el despla%amiento del L# de la bóveda craneal a las cisternas lumbares, incrementando la absorción del L# que comprime el sistema venoso de ba1a presión. #uando estos mecanismos compensatorios no pueden retornar rápidamente la P$# a la normalidad, se denomina *ipertensión intracraneana y representa una situación potencialmente fatal.
0- Por otro lado, el flu1o sanguíneo cerebral 7B'# se corresponde con las demandas metabólicas del cerebro. ;unque el cerebro tan solo constituye el D del peso corporal, requiere un 3D a ED del gasto cardíaco y el 3D de las demandas de o&ígeno del organismo. !l cerebro normal tiene gran capacidad para mantener un B'# constante a pesar de amplias variaciones en la presión arterial, un proceso conocido como autorregulación. 'i e&iste autorregulación, una presión arterial media 7P;4 de 3E a 3EmmHg no altera el flu1o sanguíneo cerebral. Buera de estos límites de autorregulación, el flu1o sanguíneo cerebral depende )nicamente de la presión de perfusión cerebral 7PP#.
La medición clínica del flu1o sanguíneo cerebral es comple1a por ello se estima el valor de la presión de perfusión cerebral como el gradiente de presión sanguínea que atraviesa el cerebro, y se calcula mediante la diferencia entre la Presión arterial media, de entrada y la Presión intracraneana, que se opone a ella 7PP# G P;4 P$#. La presión de perfusión cerebral en un adulto medio está, apro&imadamente, entre 9E a EEmmHg, con un rango que varía de IE a 3EmmHg. La presión de perfusión cerebral debe mantenerse cerca de los 9EmmHg para proporcionar un adecuado aporte sanguíneo al cerebro, si esta desciende por deba1o de este nivel se produce isquemia, *ipó&ia neuronal y muerte celular.
/e igual manera es importante dentro de la valoración del sistema neurológico al paciente crítico, la identificación de los resultados de los procedimientos tales como: radiografía de cráneo y columna vertebral, - Comografía a&ial computari%ada 7C;#, 0esonancia magn5tica, y 2- Punción lumbar.
- La adiografía de #ráneo y de columna vertebral ayudan en la determinación del tama@o y forma de los *uesos craneales y espinales. !stos procedimientos son )tiles para identificar fracturas, alteraciones craneales y vertebrales, alteraciones vasculares y cambios degenerativos presentes en las estructuras involucradas.
- !l ob1etivo de la tomografía a&ial computari%ada es la obtención rápida y la visuali%ación no invasiva de las estructuras. !l C;# determina alteraciones estructurales causadas por traumatismos craneales asociados a la p5rdida de conciencia, convulsiones, *idrocefalia, sospec*a de lesión acupante de espacio 7LA!, *emorragia o lesiones vasculares y edema.
0- La resonancia magn5tica eval)a alteraciones estructurales y bioquímicas, detecta te1idos necróticos o isqu5micos y distingue cambios en la sustancia blanca, es )til, tambi5n para identificar una amplia variedad de alteraciones neurológicas, incluyendo edema, isquemia, tumores, infección, *emorragia y malformaciones vasculares, así como trastornos cong5nitos y degenerativos.
2- La punción lumbar tiene como ob1etivo obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo 7L# o medir la presión de la misma, es )til para el diagnóstico de *emorragia subaragnoidea, meningitis y esclerosis m)ltiple+ la medición de la presión de L# facilita la evaluación de la *idrocefalia y de las lesiones ocupantes de espacio.
Valoración del 'istema espiratorio
!l sistema respiratorio mantiene la *omeostasis del dió&ido de carbono 7#A y el o&ígeno 7E, a1ustando la ventilación de los alv5olos pulmonares para mantener una concentración constante de dió&ido de carbono en la sangre arterial y tambi5n del o&ígeno. La respiración se divide en los procesos que: - Producen ventilación del alv5olo+ - 'on responsables del transporte de o&ígeno y dió&ido de carbono entre los alv5olos y las c5lulas de los te1idos+ 0- #ontrolan y mantienen la circulación de dió&ido de carbono arterial y en menor grado la del o&ígeno, seg)n lo afirma Jeare, P. y K., 4yers 7880.
!l sistema respiratorio incluye la nari%, senos, boca, garganta, vías a5reas traqueobronquiales, pulmones y ca1a torácica+ sin embargo en la valoración del paciente crítico, seg)n 'tacy, 6. 7889, se toma en cuenta los siguientes aspectos de la e&ploración física: - La inspección se centra en tres ob1etivos: a- Abservación de la
lengua y del área sublingual+ b- Valoración de la configuración de la pared torácica, y c!valuación del esfuer%o respiratorio.
a- !n la lengua y el área sublingual se observará la presencia de coloración a%ul, gris o p)rpura oscura la cual indica cianosis central. b- !n la configuración de la pared torácica se valorará su tama@o y forma, buscando en ellas desviaciones estructurales, tales como pectus e&cavatum, pectus carinatum, tóra& en tonel y deformidades de la columna vertebral. c- !n la evaluación de esfuer%o respiratorio, la frecuencia, ritmo, simetría y las características de los movimientos ventilatorios 7aleteo nasal y tira1es.
- La palpación tendrá tres ob1etivos: a- #onfirmación de la posición de la tráquea+ b- Valoración del despla%amiento respiratorio, y c- !valuación del fr5mito. ;demás, en la e&ploración del tóra& se valorará la presencia de áreas dolorosas, bultos y deformidades óseas. a- 'e confirmará la posición de la tráquea verificando si está en la línea media. La desviación de la tráquea *acia uno de los lados puede indicar neumotóra&, fibrosis pulmonar difusa, derrame pleural, atelectasias importantes 7se desvía *acia el mismo lado de la atelectasia y neumonías unilaterales 7se desvía *acia el lado opuesto.
b- La valoración del despla%amiento respiratorio incluye la medición del grado y simetría del movimiento respiratorio+ la asimetría es un *alla%go anormal que puede ocurrir en el neumotóra&, la neumonía u otras enfermedades que interfieren con la insuflación pulmonar. c- La evaluación del fr5mito de forma táctil sirve para identificar, describir y locali%ar cualquier área de fr5mito aumentado o disminuido+ el fr5mito se encuentra disminuido en le derrame pleural y enfisema, y está aumentado en la neumonía, cáncer y fibrosis pulmonar.
0- La percusión tendrá dos ob1etivos: a- La evaluación de la estructura pulmonar, y b- La valoración de la movilidad diafragmática. La percusión es un m5todo )til para confirmar la sospec*a de alguna alteración, aunque no se practique frecuentemente. aLa evaluación de la estructura pulmonar se reali%a para apreciar la cantidad de aire, líquidos o material sólido presente+ los tonos obtenidos son: resonancia, *iperresonancia, timpánico, submatide% y mate 7ver tabla I. b- La movilidad diafragmática se valora midiendo la diferencia en el nivel de diafragma durante la inspiración y la espiración.
2- La auscultación tiene como ob1etivo la evaluación de los ruidos respiratorios. Los ruidos de la respiración normal difieren seg)n su locali%ación y se clasifican en cuatro categorías: traqueal, bronquial, broncovesicular y vesicular 7ver tabla ?. Los sonidos respiratorios anormales se clasifican en tres: a- ;usentes o disminuidos+ b- Jronquiales despla%ados+ y c- ;dventicios. "n ruido respiratorio ausente o disminuido indica que el flu1o a5reo es mínimo o está ausente en una determinada parte. Los ruidos respiratorios bronquiales despla%ados son ruidos bronquiales normales ausentes en los campos pulmonares perif5ricos en ve% de en los bronquios principales, esta situación suele indicar líquido o e&udado en los alv5olos. Los ruidos respiratorios adventicios se describen como: > #repitantes+ > 'ibilantes+ > oncus+ y > oce pleural 7ver tabla 9.
Kunto con la e&ploración física respiratoria del paciente crítico, seg)n 'tacy, 6. 7889, se debe tomar en cuenta otros aspectos tales como: - La saturación de o&ígeno+ - La vía a5rea artificial+ 0- La ventilación mecánica+ y 2- La valoración de las secreciones pulmonares. ;demás de las pruebas diagnósticas especiales como: a-
- La saturación de o&ígeno 7'aA es una medida de la cantidad de o&ígeno unido a la *emoglobina, comparado con la capacidad má&ima de la *emoglobina para unirse al
o&ígeno+ se registra como un porcenta1e, siendo normal un valor superior al 83D en aire ambiente, la evaluación adecuada del nivel de la saturación de o&ígeno 7'aA es vital.
Por e1emplo, una saturación de o&ígeno7'aA del 8?D significa que un 8?D de la *emoglobina disponible está unida al o&ígeno, la palabra disponible es esencial para evaluar el nivel de saturación de o&ígeno 7'aA porque el nivel de *emoglobina no siempre está dentro de los límites normales y el o&ígeno puede unirse sólo a la que está disponible, un nivel de saturación del 8?D asociado a E gramos de *emoglobina no va *a proporcionar tanto o&ígeno a los te1idos como uno del 8?D asociado a 3 gramos de *emoglobina, por ello determinar sólo el nivel de saturación de o&ígeno 7'aA no es suficiente, sino se *a evaluado el nivel de *emoglobina para decidir el estado de o&igenación.
- Las vías a5reas artificiales, seg)n Jeare 7880, son dispositivos ideados para mantener una comunicación permeable entre el árbol traqueobronquial y el suministro de aire del medio e&terno. !stas vías, pueden ser: orofaríngeo 7cánula de 4ayo, nasofaríngeo, tubos endotraqueales y tubos de traqueotomías. Las vías a5reas orofaríngea y nasogaríngea son dispositivos de goma o plástico y se utili%an para mantener la vía a5rea superior permeable evitando que la lengua obstruya, se utili%a sólo en pacientes inconcientes que tienen el refle1o nauseoso disminuido o abolido, estas vías son transitorias.
!l tubo endotraqueal es las vías artificial más utili%ada para mane1ar la vía a5rea a corto pla%o 7menor a veinte días. 'us indicaciones son el mantenimiento de la vía a5rea, el control de las secreciones, la o&igenación y la ventilación. !l tubo de traqueostomía es el m5todo adecuado para mantener la vía a5rea de los pacientes que necesitan intubación más de veinti)n días y otras situaciones clínicas 7obstrucción o malformación de las vías
a5reas superiores, intubaciones endotraqueales repetidas, la incompetencia glótica y la incapacidad crónica para eliminar secreciones.
"n tubo de traqueotomía es la me1or manera de mantener la vía a5rea a largo pla%o y evita las complicaciones nasales, bucales, faríngeas y laríngeas de la intubación endotraqueal+ este tubo es más corto, de diámetro mayor y menos curvo que el endotraqueal, por lo tanto la resistencia al flu1o a5reo es menor y es más fácil de respirar, tiene mayor aceptación por parte del paciente, e&iste la posibilidad de comer y *ablar y facilita la descontinuación de la ventilación.
0- La ventilación mecánica. Para Jeare, P. y 4yres, K. 7880, requiere el mane1o de un ventilador mecánico, siendo este un aparato que sumistra al paciente, de forma cíclica, un volumen de gas a presión positiva, y que se clasifica seg)n su mecanismo de ciclado en:
a- #iclados por presión: Los ventiladores ciclados por presión impulsan el aire *acia los pulmones cuando se alcan%a una presión preestablecida. #uando se llega a esa presión, el ventilador finali%a la fase inspiratoria independientemente de la cantidad de aire que *aya recibido el paciente. #ualquier aumento en la resistencia de la vía a5rea o disminución en la distensibilidad torácica disminuirá el volumen corriente suministrado por un ventilador ciclado por presión. Los cambios en la resistencia de la vía a5rea pueden ser causado por el broncoespasmo por la acumulación de secreciones. La disminución de la distensibilidad puede ser ocasionada por edema intersticial, atelectasia o neumotóra&.
b- #iclados por volumen: Buer%a en el aire *acia los pulmones *asta alcan%ar un volumen preestablecido. !l volumen corriente preestablecido será suministrado a pesar de los cambios que se produ%can en la resistencia de la vía a5rea o en la distensibilidad. 'in
embargo el aumento en la resistencia de la vía a5rea o la disminución de la distensibilidad aumentará la presión requerida para suministrar el volumen corriente.
Para evitar la administración de presiones e&tremas a los pulmones se establece un límite má&imo de E a 3cm de agua por encima de la presión inspiratoria má&ima del paciente. !l ventilador finali%ará la fase inspiratoria y activará la alarma de alta presión si se alcan%a el límite de presión antes de completar el suministro del volumen corriente. !stos ventiladores se prefieren para ventilación mecánica continua porque controlan el volumen corriente con mayor precisión.
c- #iclados por tiempo: 4ediante este sistema se mantiene el tiempo inspiratorio y variará, por tanto, el volumen que se entrega y la presión que genera, seg)n lo sostiene Vadillo y otros788I.
d- #iclados por flu1o: $gualmente Vadillo y otros 788I, sostiene que con esta forma se reali%a el paso a la fase espiratoria en el momento que el flu1o cae por deba1o de un valor determinado. Los inconvenientes de este sistema son que no se pueden entregar vol)menes suficientes y no se alcan%an frecuencias respiratorias adecuadas.
!l mane1o e&itoso del paciente con ventilación mecánica, seg)n Jeare, P. y 4yres, K. 7880, requiere una evaluación cuidadosa y continua de su estado y dentro de la cual Vadillo, P. ( otros 788I, resaltan la importancia de evaluar los componentes primarios y secundarios, constituyentes de la ventilación mecánica. #omponentes Primarios están comprendidos por: a- 4odo de ventilación, b- Volumen de ventilación, c- Brecuencia respiratoria, d- Bracción
inspirada
de
o&ígeno
7B$A, e- Ciempo inspiratorio, f-
Presión Positiva al final de la inspiración 7P!!P, g- Casa de flu1o, *- Patrón de flu1o, e i- 'ensibilidad.
a- 4odo de ventilación, se entiende como la relación entre los diversos tipos de respiración y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración. !stas variables son tres: >
Variable 'ensibilidad o Crigger, es la que inicia la respiración. >
Variable Límite, es la presión, volumen o flu1o que, tras ser seleccionado, no puede ser e&cedido en cada inspiración. > Variable ciclo, que finali%a la inspiración.
/ependiendo de la distribución de la carga de traba1o entre el ventilador y el paciente e&iste cuatro tipos de
respiración:
.-4andatoria+ .- ;sistida+ .- 'oporte y -
!spontánea. 'i la clasificación se reali%a con relación a la forma en que se aporta el gas al paciente, tenemos la ventilación controlada por volumen y la controlada por presión. /e estas formas de ventilación encontramos:
> 4odo de ventilación controlada 7#4V, en este modo el ventilador suministra sólo el n)mero de respiraciones por minuto y el volumen corriente establecidos. !l ventilador no responde a cualquier intento de respiración espontánea. !l paciente no puede respirar con una frecuencia superior ni inferior a la establecida. !l ventilador controla las respiraciones, ofreciendo el volumen corriente preestablecido, al paciente en forma total. 'i el paciente presenta esfuer%o inspiratorio se *a de rela1ar y sedar.
> 4odo de ventilación asistida 7;4V, en este modo el ventilador responde a los intentos de ventilación espontánea. ;unque el paciente no puede respirar con una frecuencia menor que la prefi1ada por el ventilador, este captará el esfuer%o respiratorio del paciente si intenta respirar más rápido y suministrará el volumen corriente preestablecido. !l paciente puede aumentar el n)mero de respiraciones por minuto, por encima de la frecuencia preestablecida. 'in embargo, cada respiración suministrará el volumen
corriente prefi1ado, aunque el paciente pueda asumir cierto control sobre la frecuencia respiratoria, el ventilador mantiene el control sobre el volumen corriente.
•
4odo de ventilación mandatoria intermitente 7$4V, este modo
tambi5n responde a los intentos de respiración espontánea a los intentos de respiración espontánea, al igual que mantiene la frecuencia preestablecida. !l paciente puede aumentar su frecuencia respiratoria por encima de la frecuencia prefi1ada y puede controlar el volumen corriente de las respiraciones por encima del n)mero preestablecido.
!ste modo presenta dos venta1as importantes: a-
Permite al paciente mayor
libertad para a1ustar su ventilación minuto 7Brecuencia respiratoria, multiplicado por el volumen corriente B.resp M Vol.#orrN . b- #ualquier respiración que el paciente agregue al n)mero preestablecido es espontáneo o con presión negativa. !stas respiraciones preservan el efecto de Ofuelle, aumentando el volumen cardiaco. La capacidad de respirar en forma espontánea tambi5n puede preservar la fuer%a de los m)sculos respiratorios.
> 4odo de ventilación mandatoria intermitente sincroni%ada 7'$4V, este modo es un refinamiento adicional del modo $4V+ mantiene todas las características del modo antes mencionado. 'in embargo, en este, el ventilador intentará captar los esfuer%os respiratorios del paciente y sincroni%ar el suministro de las respiraciones preestablecidas con estos esfuer%os. La sincroni%ación de las respiraciones del ventilador con los esfuer%os respiratorios del paciente evita que el ventilador intente suministrar una respiración mientras el paciente está intentando espirar.
> 4odo de presión positiva continua en las vías a5reas 7#P;P, este tipo de ventilación se utili%a en pacientes con respiración espontánea. !s una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la atmosf5rica con el fin de incrementar el
volumen pulmonar y la o&igenación. 'iempre se aplica en respiración espontánea y en esta situación el aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los m)sculos respiratorios, y gracias a una válvula en la rama espiratoria se impedirá que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración.
Los beneficios de la aplicación de la presión positiva se deben a su potencial capacidad para abrir y mantener abiertas las unidades alveolares cerradas. #on ello se conseguirá una distribución más *omog5nea del gas y una me1or compliance pulmonar. !n aquellas situaciones en las que el reclutamiento alveolar no ocurra, su uso puede producir efectos adversos por generación de aumento de presión en la vía a5rea provocando con ello alteraciones *emodinámicas como la disminución del retorno venoso o barotrauma.
b- Volumen de ventilación, en el modo de ventilación mecánica controlada por volumen, se programa un volumen determinado, denominados como volumen circundante o corriente, para obtener un adecuado intercambio gaseoso. !l volumen circundante que *abitualmente se selecciona en los adultos es de 3 a Ecc por Filogramo de peso. !n esta selección influye diversos factores como la distensibilidad o compliance toraco-abdominal, el riesgo de barotrauma 7Presión alveolar mayor de 03cm de agua, la resistencia del sistema respiratorio, el volumen comprensible, la o&igenación y la ventilación. !l volumen minuto es la cantidad de aire que se respira en un minuto 7V4 G V# M B.resp. efle1a la cantidad de ventilación que se requiere para mantener la presión arterial de dió&ido de carbono 7Pa#A en nivel óptimo.
c- La frecuencia respiratoria, que se debe programar en el ventilador va a depender de: modo de ventilación que se eli1a, del volumen corriente seleccionado, del espacio muerto fisiológico que tenga el paciente, de las necesidades metabólicas, del nivel
de la presión arterial de dió&ido de carbono 7Pa#A con el que deseamos mantener al paciente y el grado de respiración espontánea. !n los adultos, *abitualmente, se requiere una frecuencia de 9 a respiraciones por minuto.
d- Bracción
inspirada
de
o&ígeno
7B$A. La fracción inspirada de o&ígeno
ambiental es del E, ó D en porcenta1e. La selección de la Bracción inspirada de o&ígeno 7B$A que se debe aportar al paciente depende de: la presión arterial de dió&ido de carbono 7Pa#A que se quiera obtener, del nivel de la presión Positiva al final de la inspiración 7P!!P seleccionado y de la situación *emodinámica.
#omo regla general se selecciona la menor fracción inspirada de o&ígeno 7B$A posible para conseguir una saturación arterial de o&ígeno mayor del 8ED, ya que *ay que tomar en cuenta que el o&ígeno a altas concentraciones, generalmente, fracción inspirada de o&ígeno 7B$A mayor de E,3E es tó&ica y puede producir da@o alveolar difuso.
e- Ciempo inspiratorio. !s el periodo que tiene el ventilador para aportar al paciente el volumen corriente seleccionado. !ste tiempo se evidencia en la relación inspiración - espiración 7$:!. !n condiciones normales el tiempo inspiratorio es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes comprenden la espiración 7 elación $:! es :. Las modificaciones del tiempo y esta relación se *acen para aumentar la presión media de las vías a5reas y me1orar la o&igenación.
#uando se establecen cambios *ay que monitori%ar cuidadosamente a los pacientes por el impacto *emodinámico que tienen. Los factores que limitan el incremento de estas variables son: el disconfort del paciente, la necesidad de sedación y rela1ación continua, el desarrollo del auto-P!!P y el compromiso *emodinámico.
f- Presión Positiva al final de la inspiración 7P!!P. La presión Positiva al final de la inspiración se utili%a: para reclutar o abrir alv5olos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías a5reas y con todo ello, me1orar la o&igenación. !l nivel óptimo de la P!!P depende de la respuesta fisiológica del paciente en cuanto a o&igenación y transporte de o&ígeno. Habitualmente este nivel se sit)a entre 9 a cm de agua.
g- Casa de flu1o. !l flu1o inspiratorio es el volumen de gas que el ventilador es capa% de aportar al paciente en la unidad de tiempo, el flu1o ideal es aquel que cubre la demanda del paciente y se sit)a entre 2E a EE litros por minuto.
*- Patrón de flu1o. Los ventiladores ofrecen la posibilidad de selección entre cuatro tipos de patrón de flu1o: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal 7ver figura La elección de uno u otro viene determinado por el que ofre%ca una tasa de flu1o más adecuada.
i- 'ensibilidad. La relación entre el paciente y el ventilador puede ser de dos maneras: - !l ventilador manda una respiración controlada, independiente del deseo del paciente o - !l funcionamiento del ventilador puede estar coordinado con el esfuer%o del paciente. Para que esto )ltimo sea posible debe e&istir alg)n mecanismo en el ventilador que sea capa% de detectar este esfuer%o, este sistema es el trigger o sensibilidad.
!l nivel de sensibilidad *a establecer debe ser el mínimo necesario para evitar el autocicla1e del ventilador y que no suponga, para el paciente, un traba1o respiratorio a@adido, normalmente se coloca entre E,3 y ,3 cm de agua, en el ventilador controlado por presión y en el controlado por flu1o es de a 0 litros por minuto como má&imo.
- #omponentes secundarios: !llos son: a- Pausa inspiratoria, y b- 'uspiros.
a- Pausa inspiratoria: #on el fin de me1orar la distribución del flu1o
inspiratorio se puede *acer una pausa al final de la inspiración. !sta t5cnica consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado.
!ste tiempo se e&presa en porcenta1e del tiempo que dura el ciclo respiratorio. /urante esta pausa el flu1o inspiratorio es nulo lo cual permite una distribución más *omog5nea. !sta maniobra puede me1orar la o&igenación al igual puede causar efectos indeseables producto del aumento de la presión intratorácica.
b- 'uspiros. !l suspiro es un incremento deliberado del volumen corriente en uno o más respiraciones a intervalos regulares. !ste componente, en los actuales, no se utili%a con regularidad ya que su efecto terap5utico positivo es casi nulo.
Para completar la valoración respiratoria del paciente crítico es importante la identificación de los resultados de las pruebas de laboratorio y de diagnósticos,
tales
adiografía de tóra&,
como:
-
los procedimientos
!&amen de esputo,
0-
2- Bibrobroncoscopia, y 3- Coracocentesis.
-
más utili%ado para evaluar
la situación
respiratoria del paciente crítico. !l pH, la presión arterial de o&ígeno 7PA y la presión arterial de dió&ido de carbono 7Pa#A de la sangre arterial son medidos con e&actitud por anali%adores automáticos.
- !&amen de esputo, el análisis e&*austivo de las muestras de esputo es crucial para la rápida identificación y tratamiento de las infecciones pulmonares. !sta muestra se obtiene para cultivo, sensibilidad y para el e&amen citológico.
0- adiografías de Córa&: es un procedimiento diagnóstico importante en los pacientes críticos. Los e&ámenes pulmonares con rayos M ayudan al diagnóstico de diferentes enfermedades y
sus complicaciones, incluso para evaluar el tratamiento
proporcionado. Las áreas de la placa de radiografía que deben valorarse incluyen: *uesos, mediastino, diafragma, espacio intrapleural y te1ido pulmonar.
2- Bibrobroncoscopia, es la visuali%ación directa de las vías a5reas a trav5s del uso de un broncoscopio fobroóptico fle&ible. !ste se introduce a trav5s de la nari%, de la boca o de un tubo endotraqueal o de traqueotomía. Las indicaciones diagnósticas son: a- La inspección de las vías a5reas inferiores, b- Para detectar secreciones, quemaduras, abscesos, lesiones o *emorragias, y c- La inspección de las vías a5reas superiores para observar edema laríngeo o quemaduras. Las indicaciones terap5uticas son: a- La e&tirpación de cuerpos e&tra@os, b- La e&tracción de secreciones e&cesivas,
c- !n
atelectasias, d- !n *emoptisis, e- !n intubaciones difíciles y f- La resección de tumoraciones peque@as y benignas de la vía a5rea.
3- Coracocentesis, es un procedimiento utili%ado para la e&tracción de líquido o airea del espacio pleural+ es un procedimiento diagnóstico y terap5utico. Los parámetros e&aminados en las muestras líquidas e&traídas son: apariencia general, consistencia, glucosa, proteinograma, composición celular y amilasa.
Valoración del 'istema #ardiovascular
'eg)n Loug*, Love y Jloomquist 7889, la valoración cardiovascular del paciente crítico debe incluir: *emodinámicos,
3-
1-
La e&ploración física,
2-
La monitori%ación de los parámetros
La monitori%ación cardíaca continua y
resultados de las pruebas de laboratorio.
4-
La identificación de los
/entro de la e&ploración física, la inspección debe priori%ar los siguientes aspectos: a- Abservar la piel y los lec*os ungueales, b- !&aminar las e&tremidades, c- !stimar la distensión venosa yugular 7/V(, y d- Abservar el pulso apical. a- La observación de la piel y los lec*os ungueales, detecta la presencia o no de cianosis+ la cianosis puede ser central o perif5rica, la central provoca la coloración a%ulada de los labios, del área prebucal, las membranas mucosas y los lec*os ungueales, lo cual indica reducción de la saturación de o&ígeno de cada mol5cula de *emoglobina circundante y puede producirse a consecuencia de la comunicación intracardíaca de derec*a a i%quierda, del deterioro de la función pulmonar o de la *ipo&ia.
La cianosis perif5rica indica que *ay una reducción del flu1o sanguíneo perif5rico a consecuencia de una enfermedad vascular, disminución del gasto cardíaco o el frío. 'e deben e&aminar los lec*os ungueales para *allar signos de dedos *ipocráticos los cuales indican la deficiencia crónica de o&ígeno.
b- !&amen de las e&tremidades. Las e&tremidades se e&aminan para detectar signos de distensión vascular. 'i e&iste una enfermedad arterial perif5rica, el vello de la pierna es escaso o está ausente+ la piel se *alla seca, escamosa, agrietada o brillante+ la e&tremidad está fría y presenta un color pálido o grisáceo. 'i e&iste una insuficiencia arterial, cuando las piernas se elevan aparece palide% que se convierte en rubor al ba1arlas y de1arlas colgando.
'i en las e&tremidades e&iste trombosis venosa, el color de la e&tremidad puede ser grisáceo y la circunferencia de la pantorrilla o el muslo afectado ligeramente superior en
comparación con la otra e&tremidad. Las e&tremidades inferiores se inspeccionan para detectar várices que pueden predisponer a los pacientes a sufrir tromboflebitis.
c- !stimación de la distensión venosa yugular. La distensión venosa yugular aparece cuando *ay una elevación de la presión venosa central, como ocurre en la insuficiencia cardiaca derec*a. Hay distensión venosa yugular si es superior a 0cm por encima del ángulo esternal.
d- 4edición de la presión venosa central 7PV#. La PV# refle1a el equilibrio entre el retorno y el gasto cardiaco derec*o, seg)n Jongard, B. y 'ue, /. 7883. Los límites normales de la presión venosa central se encuentran entre 2 y Q3 milímetros de mercurio 7mmHg.
e- Abservación del pulso apical. La parte anterior del tóra& se debe inspeccionar para verificar la presencia del pulso apical, que aveces se denomina punto de má&imo impulso. !l pulso apical se detecta cuando se contrae el ventrículo i%quierdo durante la sístole, *aciendo que la punta ventricular i%quierda golpee la pared del tóra&.
!ste impulso está locali%ado 1usto en el lado i%quierdo de la línea media clavicular en el quinto espacio intercostal. !l pulso apical es la )nica pulsación normal visible de la pared torácica y su locali%ación, tama@o y características deben anotarse si se perciben.
Para Loug*, Love y Jloomquist 7889, otro m5todo de la e&ploración física es la palpación, que en el paciente crítico se debe incluir la palpación de siguientes aspectos:
- !valuación de los pulsos arteriales,
los
- reali%ación de la
prueba de ;llen,
0-
#onfirmación de la repleción capilar, 2-
#uantificación de la repleción capilar, 3- #uantificación del edema y I- Valoración de los signos de tromboflebitis.
- !valuación de los pulsos arteriales. Para la palpación del pulso se valoran oc*o 79 áreas arteriales principales. La e&ploración debe incluir la valoración bilateral de los pulsos arteriales carotídeos, braquiales, radiales, cubitales, femorales, poplíteos, dorsales del pie y tíbiales posteriores. !l volumen del pulso se grad)a en una escala de cero a tres 7ver tabla 8. Los pulsos perif5ricos se deben valorar mediante ultrasonido /oppler sino puede palparse.
- eali%ación de la prueba de ;llen. ;ntes de cateteri%ar o tomar una muestra de sangre de la arteria radial 7de primera elección, se debe reali%ar esta prueba para valorar la adecuación del flu1o de sangre a la mano a trav5s de la arteria cubital 7arteria contraria.
0- confirmación de la repleción capilar. La valoración de la repleción capilar se lleva a cabo sobre los lec*os ungueales para evaluar la circulación arterial de la e&tremidad.
2- #uantificación del edema. !l edema es la acumulación de líquido en los espacios e&travasculares del cuerpo, como el abdomen y los te1idos en declive de las piernas y el sacro. 'e cuantifica el edema de las e&tremidades mediante la locali%ación y aplicando presión con el pulgar sobre la piel de los tobillos contra el *ueso subyacente. 'i el pulgar de1a una impresión en el te1ido, los pacientes tienen un trastorno conocido como edema con fóvea 7ver tabla E.
3- valoración de los signos de tromboflebitis. La palpación se usa para la valorar las venas de las e&tremidades inferiores en un intento por detectar inflamación de las venas con formación de trombos lo que dificulta el riego sanguíneo adecuado.
!n la actualidad, rara ve% se utili%a la percusión para la e&ploración física relacionada con el cora%ón. eferente a la auscultación del paciente crítico se incluyen los siguientes aspectos: - 4edición de la presión arterial sanguínea, - /etección de soplos, 0- Valoración de los ruidos cardiacos normales, y 2- Valoración de los ruidos cardiacos anormales.
- 4edición de la presión sanguínea, esta valoración se reali%a para detectar estenosis aórtica o subclavia.
- /etección de soplos cardiacos. Las arterias carótida y femoral se auscultan para detectar soplos. "n soplo es un sonido O'H-'H de alta tonalidad. !s un ruido vascular e&tracardíaco que varía de volumen con la diástole y está provocado por un flu1o de sangre normal que discurre por un vaso tortuoso o parcialmente ocluido, o cuando *ay un aumento del flu1o turbulento de sangre a trav5s de un vaso normal.
0- Valoración de los ruidos cardiacos normales 7' y '. !l ruido o sonido uno 7' está producido por la rápida desaceleración del flu1o de sangre cuando las válvulas auriculo-ventriculares 7mitral y tric)spide se cierran al comien%o de la sístole. !l ruido dos 7' se percibe al final de la sístole cuando las válvulas semilunares 7aórtica y pulmonar se cierran. ;mbos ruidos tienen una tonalidad alta y se auscultan me1or con el diafragma del estetoscopio. !l ruido dos ' puede auscultarse me1or en la base del cora%ón, sobre el segundo espacio intercostal a la derec*a y a la i%quierda del esternón, en las llamadas
áreas aórtica y pulmonar+ el ruido uno se ausculta me1or en las áreas mitral y tricuspíde 7ver figura .
2- Valoración de los ruidos cardiacos anormales 7'0 y '2. 'on de ba1a tonalidad, tienen lugar durante la diástole y se escuc*an me1or con la campana del estetoscopio, situada ligeramente sobre el e&tremo apical cuando los pacientes están en dec)bito lateral i%quierdo. !stos ruidos cardiacos se denominan galopes cuando se auscultan durante la taquicardia.
!l ruido tres7'0 se denomina galope ventricular y clínicamente se evidencia cuando *ay insuficiencia cardíaca+ aparece cuando las válvulas mitral y tric)spide se abren y la sangre procedente de la aurícula fluye *acia un ventrículo que tiene un volumen de sangre superior al normal, que queda allí despu5s de la sístole. !l ruido se produce despu5s del ruido dos y se parece a un golpe sordo. !l ruido tres se considera normal en las personas 1óvenes 7ni@os *asta 9 a@os debido al rápido llenado del ventrículo sano. !l ruido cuatro 7'2 se describe en ocasiones como un galope auricular y está producido por la contracción auricular 1usto antes del ruido uno.
La monitori%ación *emodinámica, segunda parte de la valoración cardiovascular del paciente crítico, se utili%a para una amplia variedad de diagnósticos m5dicos y están unidos a tres diagnósticos de !nfermería: - ;lteraciones del gasto cardiaco+ - ;lteración del volumen de líquidos+ y 0- ;lteración de la perfusión tisular. !stos diagnósticos de !nfermería se basan en procesos fisiopatológicos que alteran uno de los cuatro mecanismos *emodinámicos que sustentan la función cardiovascular normal: la precarga, la postcarga, la frecuencia cardiaca y la contractilidad.
La monitori%ación *emodinámica, seg)n Loug* y otros 7889, incluye la monitori%ación de: a- La presión intrarterial, b- La presión venosa central, c- Presión arterial pulmonar, y d- 4edición del gasto cardíaco.
a- 4onitori%ación de la presión intraarterial, está indicada ante cualquier alteración clínica o quir)rgica que comprometa el gasto cardíaco, la perfusión tisular y el estado del volumen de líquidos. !l sistema está dise@ado para la medición continua de los tres parámetros de la presión arterial sanguínea: sistólica, diastólica y media. ;demás, el acceso arterial directo es )til para el control de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requiere frecuentes determinaciones de la gasometría arterial.
b- 4onitori%ación de la presión venosa central 7PV#, está indicada siempre que los pacientes presenten una alteración significativa del volumen de líquidos. !n los pacientes *ipovol5micos, la presión venosa central se emplea como guía para la restitución del volumen de líquidos. !n los pacientes *ipervol5micos, la presión venosa central se utili%a para valorar el impacto de la diuresis y el estado posterior a la administración de diur5ticos. ;demás, cuando se precisa una vía intravenosa importante para la restitución del volumen, la vía venosa central es una buena elección para administrar grandes vol)menes de líquidos con facilidad.
c- 4onitori%ación de la presión arterial pulmonar. #uando se requieren datos intracardiacos y *emodinámicos específicos con finalidad de tratamiento y diagnóstico, se inserta un cat5ter arterial pulmonar de termodilución 7c.a.p: '=an-
incluyendo las presiones sistólica, diastólica, y la presión media pulmonar y la presión de enclavamiento+ y que es capa% de medir el gasto cardiaco y calcular los parámetros adicionales. d- 4edición del gasto cardiaco. !l cat5ter arterial pulmonar mide el gasto cardiaco mediante el m5todo del bolo de termodilución. !sta t5cnica se puede llevar a cabo 1unto a la cabecera de la cama del paciente y da como resultado un cálculo del gasto cardíaco en litros por minuto. !ste sistema está representado mediante un diagrama en el que la temperatura se calibra en relación con el tiempo.
/urante la monitori%ación cardiaca continua, tercera parte de la valoración cardíaca, se utili%an electrodos ad*esivos previamente gelificados para obtener un tra%ado de electrocardiograma similar a uno de derivaciones. 'e utili%a un sistema de cinco o tres electrodos ya sea para monitori%ados derivaciones simultáneamente o para permitir la selección de varias derivaciones.
La posibilidad de elección de las derivaciones de monitori%ación permite al personal de la "nidad de cuidados intensivos seleccionar la más apropiada para vigilar las disrritmias asociadas con un trastorno clínico específico.
'eg)n Loug*, y otros 7889, e&isten numerosos estudios sanguíneos que aportan información en cuanto al estado del sistema cardiovascular, entre ellos se encuentran: electrolitos 76Q, #aQQ, 4gQQ+ - !n%imas cardiacas 7#P6 y L/H+ 0- !studios *ematológicos+ 2- !studios de coagulación 7PC y PCC+ 3- !studios de lípidos 7colesterol y triglic5ridos y I- 4edición de los niveles de fármacos cardiacos.
- !lectrolitos. Potasio 76 Q+ durante la despolari%ación y repolari%ación de los nervios y las fibras musculares tienen lugar los intercambios de potasio y sodio intracelular y e&tracelularmente. ;sí pues, tanto el e&ceso como la deficiencia de potasio pueden alterar la función muscular cardiaca. Los valores s5ricos son: 0,3 a 3,3 miliequivalentes sobre litro 7m!qRl. !n la *iperpotasemia se reduce la frecuencia de la despolari%ación ventricular, acorta la repolari%ación y deprime la conducción auriculoventricular 7;V. !n la *ipopotasemia, la conducción miocardica queda deteriorada y la repolari%ación del ventrículo se prolonga, tal como queda demostrado por una onda O" prominente.
#alcio 7#a QQ+ !l mantenimiento de los valores de calcio s5rico normal es importante debido a sus efectos sobre la contractilidad miocardica y la e&citabilidad cardiaca. !l valor s5rico normal oscila entre 8 a mgRdl. La *ipercalemia refuer%a la contractilidad y acorta la repolari%ación ventricular. La *ipocalemia tiene efecto contrario sobre el miocardio.
4agnesio 74gQQ+ !s esencial para muc*as funciones en%imáticas, proteicas, lipídicas y relativas a los *idratos de carbono. !n el torrente circulatorio se encuentra predominantemente dentro de las c5lulas, aunque un adecuado valor s5rico 7e&tracelular es esencial para el funcionamiento normal de la musculatura cardiaca y esquel5tica.
!l valor s5rico normal oscila entre ,3 a ,3m!qRl. La *ipomagnesemia, es más com)n que el índice elevado, puede estar causada por un insuficiente aporte en la dieta o en la nutrición parenteral, por el abuso crónico de alco*ol o por la diuresis. Las consecuencias cardiacas se demuestran en el electrocardiograma mediante ondas OC altas, ondas OC invertidas y depresión del segmento O'C.
- !n%imas cardiacas. 'on proteínas liberadas por las c5lulas del te1ido miocardico cuando están irreversiblemente da@adas. Las en%imas liberadas por el miocardio da@ado
incluyen la creatincinasa 7#6 y la des*idrogenasa láctica 7L/H. #ada en%ima puede fragmentarse en componentes llamados isoen%imas, cuyos valores s5ricos proporcionan información de valor diagnóstico para la enfermedad cardiaca.
'e *an identificado tres isoen%imas de la creatincinasa: la #6-JJ se *alla en el cerebro y el te1ido nervioso+ la #6-44 se *alla en el m)sculo cardíaco y esquel5tico+ y la #6-4J, que se *alla sobre todo en el m)sculo cardiaco. 'e *an identificado cinco isoen%imas de la des*idrogenasa láctica 7L/H donde: la L/H y la L/H aumentan en caso de infarto de miocardio y anemia *emolítica. Las muestras s5ricas deben ser evaluadas la secuencia de aparición de cada una de las en%imas e isoen%imas tal como lo muestra la tabla .
0- !studios *ematológicos, estos estudios de laboratorio que se solicitan rutinariamente para el control de los pacientes, con un estado cardiovascular alterado, son: concentración de *ematíes 7<, *emoglobina 7Hb, *ematocrito 7Hto, velocidad de sedimentación globular 7V'<, y recuento de leucocitos 7
2- !studios de coagulación, estos estudios registran la duración del tiempo
en
segundos que se requieren para que la sangre forme un coagulo en un tubo de ensayo del laboratorio. !stos registros vienen dados por el tiempo de protombina 7PC y en tiempo de tromboplastina 7PCC. !l tiempo de protombina se emplea para determinar la dosis terap5utica de Safarina sódica 7#umadin, necesaria para conseguir la anticoagulación, el Pt puede contabili%arse en segundos, porcenta1es o como un índice. !l tiempo de tromboplastina se utili%a para medir la eficacia de administración de *eparina intravenosa o subcutánea.
3- !studios de lípidos, las elevaciones de la concentración de lipoproteinas plasmáticas están asociados con la aparición de arteriopatía coronaria 7;#. !l t5rmino de lipoproteina se refiere a los lípidos, fosfolípidos, colesterol y triglic5ridos que van unidos a las proteínas que los transportan.
!s importante medir cinco niveles de lipoproteínas
s5ricas, cuando se eval)an los riesgos que corren los pacientes de desarrollo o empeoramiento de la arteriopatía coronaria, estos niveles son: a- #olesterol total, el colesterol superior a EEmgRdl en suero provoca la progresión de la aterosclerosis, que es una precursora de la arteriopatía coronaria.
b- #olesterol - lipoproteína de alta densidad 7H/L-#, apro&imadamente entre el ED al 3D del colesterol s5rico se transporta en forma de H/L-#. Los valores normales de estos lípidos protegen contra la arteriopatía coronaria, en contraste los valores menos de 03mgRdl están asociados con una incidencia superior de arteriopatia coronaria.
c- #olesterol lipoproteína de ba1a densidad 7L/L-#, este lípido representa el ?ED del colesterol total, los valores elevados del mismo causan el depósito del colesterol en las paredes arteriales 7aterosclerosis y el desarrollo de la arteriopatía coronaria.
d- Lipoproteína de muy ba1a densidad 7VL/L-#, los valores elevados de esta lipoproteína tambi5n contribuyen a la arteriopatía coronaria.
e- Criglic5ridos: son transportados por el torrente sanguíneo por las lipoproteínas de muy ba1a densidad 7VL/L-#.
Valoración del 'istema enal
Los ri@ones reali%an dos importantes funciones: la e&creción de productos finales del metabolismo y la regulación del volumen y composición de los líquidos corporales. Para ello están altamente vasculari%ados y reciben un ED del volumen minuto cardiaco. Los ri@ones se dividen en unidades funcionales denominadas nefronas. La nefrona está compuesta por el glom5rulo, donde se produce la ultrafiltración de la sangre, y un t)bulo largo, donde el fluido filtrado es convertido en orina tras comple1os procesos de reabsorción y secreción tubular. Por )ltimo, se produce la e&creción de la orina a trav5s de la vía urinaria.
#ualquier alteración en alguno de estos pasos puede producir de forma secundaria una insuficiencia renal aguda. Por tanto, se denomina insuficiencia renal aguda o fracaso renal agudo al síndrome caracteri%ado por una disminución brusca de la función renal que lleva consigo un acumulo de agua, la retención de productos nitrogenados 7urea y creatinina, alteraciones en el equilibrio electrolítico y en el metabolismo ácido base, seg)n lo e&puesto por ;lía, $nmaculada 788I.
!s por ello que en la valoración renal del paciente crítico, seg)n #atts, Lois 7889, se debe incluir: - !&ploración física+ - Valoración del equilibrio *idroelectrolítico+ 0!&ámenes de laboratorio y 2- Procedimientos diagnósticos. /entro de la e&ploración física se encuentra la inspección. La inspección se centra en cinco aspectos: a- Abservación de las venas del cuello, b- !valuación de las venas de las manos, c- Valoración de la turgencia de la piel, d- $dentificación de los cambios cutáneos producidos por la insuficiencia renal, y e- Valoración del edema perif5rico.
a- Abservación de las venas del cuello. La presencia o ausencia de distensión de las venas del cuello pueden indicar *ipervolemia o *ipovolemia respectivamente.
b-
!valuación de las venas de las manos. 'i el llenado venoso en posición rela1ada es mayor de cinco segundos pueden sugerir *ipovolemia y por el contrario con las manos elevadas tarda más de cinco segundos en desaparecer el llenado, puede sugerir *ipervolemia.
c- Valoración de la turgencia de la piel. !sta valoración proporciona datos adicionales para identificar trastornos *ídricos, evidenciadose el estado de elasticidad e *idratación de la piel.
d- $dentificación de los cambios cutáneos producidos por la
insuficiencia renal. Los cambios en la te&tura de la piel y su apariencia general indican muc*o sobre el estado *ídrico, generalmente se encuentra la piel rugosa y seca, cubierta con depósitos y cristales de urato 7escarc*a ur5mica y se pueden evidenciar laceraciones por esco%or.
e- Valoración del edema perif5rico. /ebido a que pueden originarse una retención de líquidos es importante valorar la e&istencia del edema, clasificándolo seg)n la tabla E. $gualmente en la auscultación del paciente crítico con alteración renal se debe evidenciar: a- ;uscultación cardiaca, b- ;uscultación pulmonar, y c- 4edición de la presión sanguínea.
a- !n la auscultación cardiaca se *a de evidenciar la presencia de
sonidos específicos de una sobrecarga *ídrica, como lo son el tercer y cuarto ruido del cora%ón.
b- La auscultación pulmonar es e&tremadamente importante ya que se *a de evidenciar ruidos agregados y otros signos indicadores de sobrecarga *ídrica. Los crepitantes, la disnea a medianos esfuer%os, la disnea nocturna, la respiración superficial, con 1adeos y con periodos de apnea, pueden refle1ar sobrecarga de líquidos y trastornos ácido base graves. #omo los pulmones son uno de los principales órganos que controlan el equilibrio ácido base, es importante identificar el tipo de alteraciones respiratorias asociados con cada situación.
c- 4edición de la presión sanguínea. La *ipertensión puede indicar una sobrecarga *ídrica y tambi5n puede ser causada por alteraciones arterioscleróticas o ateroscleróticas del vaso.
#on respecto a la palpación no es un aspecto rutinario de la valoración de !nfermería de cuidados intensivos. !n cuanto a la percusión este aspecto se basa en:
a- /etección del dolor a nivel renal,
b- !&ploración abdominal y la identificación de ascitis. a- /etección de dolor a nivel renal. La percusión del ri@ón se reali%a con el paciente en dec)bito lateral, evidenciándose un sonido apagado 7mate que se considera normal y si e&iste dolor suele significar infección.
b- !&ploración abdominal, en la percusión del abdomen se evidencia un ruido sordo que indica contenido intestinal sólido y un sonido *ueco que significa que el intestino está repleto de gases. "n síntoma importante de alteración del equilibrio *ídrico, es la distensión de la cavidad abdominal debido a una acumulación importante de líquido a este nivel 7ascitis.
La valoración del equilibrio *idroelectrolítico, segundo aspecto principal
de
la
- La monitori%ación del peso, - #ontrol de entradas y salidas 7Jalance $R! y
0-
valoración renal, se centra en los tres aspectos siguientes:
$dentificación de trastornos electrolíticos. - La monitori%ación del peso, es el factor más importante en la valoración del estado de los fluidos del paciente. Las fluctuaciones significativas del peso corporal 7mayor a Filogramos en un paciente de uno a dos días, indican p5rdida o ganancia de líquidos. Los pacientes deben ser pesados en el momento de ingreso a la "#$, y posteriormente debe compararse su peso de los días posteriores.
- #ontrol de entradas y salidas 7Jalance $R!. Las entradas y salidas de líquidos del paciente deben compararse con el peso, para evaluar la ganancia o p5rdida de líquidos.
Las entradas incluyen: a- Hidratación
parenteral,
b- Tutrición
4edicamentos,
e- $notrópicos,
*- /ieta 7vía oral y levin. Vómitos,
parenteral
total
f- #oloides,
o
parcial,
c-
Hemoderivados, d-
g- Línea arterial,
( como salidas se encuentran: a- #ontenido gástrico, b-
c- !vacuaciones, d- /rena1es, e- 4uestras f- /iuresis,
y
g- P5rdidas
insensibles.
!l volumen urinario 7diuresis *oraria se cuantificará y se calculará el gasto urinario, valores normales de a 0cc 6g de peso por *ora, 7volumen de eliminación por el n)mero de *oras que va relacionado con el peso del paciente U
y las p5rdidas
Volumen urinario en ccW
TX de *oras M 6g. peso y respiración Ecc por Filogramos de peso pueden variar insensibles 7transpiración
ampliamente desde ?3E a 2EEml diarios.
#uando las entradas son superiores a las salidas, se produce un balance de líquidos positivo. Por el contrario, si las salidas superan a las entradas 7por e1emplo: por fiebre U03ml de p5rdida por cada agrado centígrado de aumento, por taquipnea, por diaforesis, por vómitos, por diarreas, por aspiración gástrica y por los cat5teres de drena1e se produce un balance negativo de líquidos.
0- $dentificación de trastornos electrolíticos. Por otra parte las alteraciones en la eliminación de líquidos no sólo crean un desequilibrio *ídrico, sino tambi5n de electrolitos y esta eliminación nos altera el equilibrio ácido base. Por e1emplo, la aspiración gastrointestinal o las p5rdidas por diarrea pueden producir des*idratación, disminución de sodio y potasio y acidosis metabólica 7por p5rdida e&cesiva de bicarbonato.
La
identificación de desequilibrios electrolíticos en las alteraciones renales se evidencian por los cambios en las concentraciones de sodio, calcio y magnesio principalmente, que se acompa@an con alteraciones en el nivel de conciencia 7desorientación, letargia, confusión y coma.
!n cuanto a los e&ámenes de laboratorio que se eval)an en el sistema renal, para Jeare y 4yers 7880 y ;lía, $. 7889, se incluyen: - ;nálisis simple de orina+ - #ultivo de orina+ 0- ;lb)mina s5rica+ 2- *emoglobina y *ematocrito+ 3- Titrógeno ur5ico en sangre 7J"T+ y I- #reatinina.
- ;nálisis simple de orina. !s una prueba de rutina que proporciona información sobre el estado de los sistemas renal y urinario. 'e obtiene información, sobre el contenido cetónico, el pH, el contenido proteico, la presencia de glucosa o de sangre, de forma inmediata por medio de una cinta de papel reactivo 74ultisti& 7ver tabla .
- #ultivo de orina. !s un e&amen estándar para el diagnóstico de las infecciones del tracto urinario. "n recuento de EE.EEE"ds bacterianasRml o más se considera positivo e indica la presencia de pielonefritis, si se acompa@a de fiebre y dolor lumbar. "n cultivo positivo asociado con disuria, polaquiuria e incontinencia urinaria indica la presencia de una cistitis. #on1untamente con este cultivo, generalmente, se reali%a el antibiograma para detectar la sensibilidad a los antibióticos de los microorganismos identificados en la muestra. 0- ;lb)mina s5rica. La alb)mina s5rica sinteti%ada en el *ígado, constituye más del 3ED de todas las proteínas del plasma. 'us niveles normales en sangre varían de 0,3 a 3,3grRdl. La alb)mina es la responsable fundamental de mantener la presión osmótica coloidal, que permite los líquidos en el espacio vascular. "n descenso de las
concentraciones de alb)mina origina un despla%amiento de volumen del plasma al intersticio, lo que provoca edema.
Hemoglobina y *ematocrito. Las concentraciones de *emoglobina y *ematocrito pueden indicar incrementos y descensos en el volumen intravascular. Canto los valores de Hb como de Hto varían en función del se&o: valor de *emoglobina en varones es normalmente de 0,3 a ?,3grRdl, y en mu1eres de a IgrRdl. Los valores de *emoglobina no cambian con las variaciones del volumen de líquidos. 'in embargo los valores de *ematocrito cambian en función del volumen intravascular.
!l valor de *ematocrito e&presa el porcenta1e de *ematíes que e&isten en el volumen total de sangre+ el valor del *ematocrito en *ombres varía de 2ED a 32D y del 0?D a 2?D en mu1eres. "n incremento en los valores de *ematocrito acompa@ado de cifras estables de *emoglobina, puede indicar *emoconcentración+ por el contrario, un descenso en el valor de *ematocrito sin cambios en la concentración de *emoglobina indica *emodilución.
Titrógeno ureico en sangre 7J"4. !l J"4 es un producto de degradación del metabolismo de las proteínas. Los valores normales del Titrógeno ureico en sangre oscilan entre 8 a mgRdl, estos valores no indican la e&istencia de fallo renal de una forma tan e&acta como la creatinina.
Los valores del nitrógeno ureico en sangre fluct)an ampliamente con la ingesta de proteínas. "n aumento de los valores de nitrógeno ureico en sangre puede producirse en situaciones de d5ficit de volumen 7*emoconcentración, infecciones, fármacos, ingesta e&cesiva de proteínas y en la insuficiencia renal aguda.
d- #reatinina. !s un producto de la degradación del metabolismo celular normal y se encuentra en el plasma en cantidades proporcionales a la masa muscular corporal. La creatinina se elimina fácilmente por los t)bulos renales. La medición de la cantidad de creatinina e&cretada en la orina durante un periodo de 2 *oras 7aclaramiento de creatinina y los valores simultáneos de creatinina en suero proporcionan información e&acta del funcionamiento renal.
;unque la valoración de los e&ámenes de laboratorio, es el primer m5todo diagnóstico utili%ado en los trastornos renales y urológicos, para #atts, L.7889, la e&ploración radiológica como procedimiento diagnóstico, ayuda a confirmar o clarificar las causas ante un trastorno concreto. Las e&ploraciones son:
utili%adas
*abitualmente
- adiografía simple de abdomen+ - !cografía renal+ y 0- "rografía intravenosa
de eliminación.
- adiografía simple de abdomen, determina la posición, tama@o y estructura de los ri@ones y del tracto urinario.
- !cografía renal, es de particular utilidad para
diferenciar entre quistes renales y tumores sólidos, detectar cálculos renales e identificar obstrucciones.
0- "rografía intravenosa de eliminación, permite la visuali%ación de las
estructuras renales7par5nquima, cálices, pelvis, ur5teres y ve1iga delineando su tama@o y forma, siendo )til para el diagnóstico de anormalidades vesicales, tumores, quistes y traumatismos renales, tumores retroperitoneales y obstrucción uretral.
Valoración del 'istema !ndocrino
Las glándulas endocrinas se locali%an en partes profundas del organismo, lo cual las protege contra lesiones y traumatismos, convirti5ndolas en inaccesibles para los m5todos convencionales de e&ploración física, sin embargo, el sistema endocrino puede ser valorado mediante el conocimiento de las acciones metabólicas de las *ormonas implicadas. Por ello #larF, Koann 7889 y Jeare, P. y 4yers 7880, sostienen que la valoración del sistema endocrino del paciente crítico se centra en fundamentales de evaluación:
tres
aspectos
;.- /el páncreas+ J.- /el binomio *ipotálamo-*ipofisario+
y #- /e la tiroides.
;.- !valuación del páncreas. La función principal del páncreas es la producción de la insulina necesaria para el metabolismo de la glucosa. /ebe prestarse especial atención a las manifestaciones clínicas tempranas de la *iperglicemia sobre los diferentes sistemas del organismo ya que no es posible e&aminar directamente el páncreas.
Por lo cual la valoración está dada por: laboratorio.
- !&ploración física, y
- ;nálisis de
- La e&ploración física se fundamenta en cinco puntos: a- !valuación del
estado neurológico+ b- !valuación respiratoria+ cardiacas+ d- Abservación de la piel+ y
c- $dentificación de alteraciones
e- #ontrol de la diuresis.
a- !valuación del estado neurológico+ los trastornos pancreáticos se asocian a fatiga, p5rdida de memoria, desorientación y estupor que puede conducir al coma. b!valuación respiratoria+ en los trastornos glic5micos se presentan respiraciones profundas y que1umbrosas que se conocen como respiración de Fussmaul. !ste tipo de respiración es una *iperventilación compensatoria que se produce durante la cetoacidosis diab5tica en un intento, por parte del organismo, de evitar una disminución posterior del pH secundario a la acidosis metabólica originada por cetonas.
c- $dentificación de alteraciones cardiacas+ 'e *an descrito arritmias ventriculares secundarios a la disminución de potasio. Cambi5n puede producirse *ipotensión ortostática debido a la disminución del volumen de líquidos.
d- Abservación de la piel+ La
*iperglicemia se asocia con resequedad de la piel ya que puede e&istir des*idratación debido a la diuresis osmótica producida por la elevación de la glucosa sanguínea.
c- ( el control de la diuresis, como punto quinto de la e&ploración física, donde la *iperglicemia produce un aumento del volumen urinario debido a que la glucosa act)a como diur5tico osmótico y, frecuentemente, origina des*idratación. La presencia de glucosa o cetonas aumenta la gravedad específica urinaria 7densidad urinaria.
- !l análisis de laboratorio, incluye: a- #oncentraciones de insulina s5rica+ b
a- #oncentraciones de insulina s5rica+ el valor
normal es de 3 a E µ"Rml. Tormalmente la liberación de insulina depende de la concentración de glucosa sanguínea+ cuando las concentraciones de glucosa aumentan, la de insulina tambi5n lo *ace. Por el contrario, cuando las concentraciones de glucosa disminuyen la secreción de insulina se encuentra in*ibida.
b-
#línicamente la presencia de cetonas se detecta por un olor dul%ón y afrutado en el aire espirado. !ste olor se debe a las medidas compensadoras del organismo para mantener el pH dentro de los límites normales, debido a la liberación de dió&ido de carbono por los pulmones para evitar la acumulación de ácidos en el organismo. Las
cetonas son producto del metabolismo de las grasas que, en condiciones normales, no se encuentran en la orina. #uando se encuentran, cuerpos cetónicos,
en sangre se
denomina cetonemia y en orina cetonuria.
J.- Valoración del binomio *ipotálamo *ipofisario. 'e debe conocer los efectos sist5micos del funcionamiento normal del *ipotálamo y de la *ipófisis posterior para identificar sus alteraciones funcionales. Por ello #larF, Koann 7889, comenta que la valoración
se
centra
e&ámenes de laboratorio+
en
tres
aspectos:
- !&ploración física+ - ;nálisis de los
0- Procedimientos diagnósticos de la *ipófisis.
- La e&ploración física se centra en: a- Valoración del equilibrio *ídrico+ la *ormona antidiur5tica 7;/H es liberada por la *ipófisis posterior y su función es controlar la cantidad de líquidos eliminados y acumulados por el organismo. 'e debe efectuar una valoración del estado de *idratación de la piel, turgencia cutánea, *umedad en las mucosas orales, peso, entradas y salidas 7Jalance $R!. Los cambios en el peso diario coinciden con la retención con la retención y con la p5rdida de líquidos.
b- !valuación de la función cardiaca+ debe determinarse la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La disminución de la presión arterial 1unto con un aumento de la frecuencia cardiaca es característico de la *ipovolemia+ 4ientras que el aumento de la presión arterial con un pulso rápido y en5rgico puede indicar *ipervol5mia.
c-
!valuación del estado neurológico+ las alteraciones de la concentración de sodio en plasma pueden afectar el te1ido cerebral y producir trastornos del comportamiento, incluyendo la coordinación y la fuer%a muscular.
- #on respecto al análisis de laboratorio, no e&iste ninguna determinación aislada de laboratorio que identifique las alteraciones de la glándula *ipofisaria posterior. Los tests
diagnósticos determinan la liberación de la *ormona antidiur5tica 7;/H al torrente sanguíneo. !stos tests incluyen:
a- /eterminación de las concentraciones de ;/H en
plasma+ mide la concentración de la *ormona sanguínea
7radioinmunoanálisis,
siendo
antidiur5tica 7;/H en la circulación
los valores
normales es a 3pgrRml 7
picogramo G R trillón.
!l aumento de la concentración sanguínea de ;/H asociado con una osmolaridad s5rica ba1a 1unto con una osmolaridad urinaria alta es diagnóstico de 'índrome de secreción inadecuada de ;/H 7'$;/H. !l descenso de la concentración s5ricas de ;/H, con una osmolaridad s5rica elevada, *ipernatremia y disminución de la concentración urinaria es signo de diabetes insípida central.
b- /eterminación de la osmolaridad s5rica y urinaria+ la osmolaridad es la concentración de partículas disueltas en una solución. Los valores normales de la osmolaridad s5rica oscilan entre 93 83mAsmR6gH A. La osmolaridad urinaria varía entre 3E .EEmAsmRL, con un valor medio de 0EE 9EEmAsmRl.
La alteración en la concentración de solutos pone en marc*a una serie de mecanismos para mantener una concentración sanguínea normal, como se puede evidenciar en los siguientes cambios: .- ;umento de la osmolaridad s5rica: el aumento de la concentración plasmática estimula la liberación de la ;/H, que se produce por la disminución de la p5rdida de agua por los tubulos renales, esto desencadena una retención de líquidos que compensa el incremento de la concentración del plasma.
.- /isminución de la osmolaridad s5rica: esta disminución in*ibe la liberación de ;/H, lo que incrementa la permeabilidad de los t)bulos renales y, para mantener normal
la concentración de partículas en el torrente sanguíneo, se produce la eliminación de líquidos del organismo.
.- /isminución de la osmolaridad urinaria: en la disminución o ausencia de ;/H, la osmolaridad urinaria está disminuida y la s5rica aumentada.
c- ( el )ltimo análisis de laboratorio, el Cest de deprivación y sobrecarga acuosa: se basa en la premisa fisiológica de que, en situaciones de des*idratación o sobre*idratación, la ;/H se libera o in*ibe para controlar la eliminación y retención de líquidos.
0- Los procedimientos diagnósticos de la *ipófisis incluyen: a- Las e&ploraciones radiológicas+ b- La tomografía a&ial computari%ada de cráneo+
y
c- esonancia
magn5tica. !stos procedimientos son de gran utilidad para el diagnóstico de las enfermedades *ipotálamo-*ipofisarias, estos pueden que no condu%can al diagnóstico definitivo de diabetes insípida o al 'índrome '$;/H, pero son )tiles para el diagnóstico de las causas subyacentes de estas enfermedades.
a- adiografía de cráneo: las fracturas óseas y el edema cerebral de la base del cráneo sugieren afectación del aporte vascular y de los impulsos nerviosos que llegan al binomio *ipotálamo-*ipofisario.
b- Comografía a&ial computari%ada de cráneo:
identifica tumores *ipofisarios, trombosis vasculares, quistes, nódulos y otras masas tisulares.
c- esonancia magn5tica: !ste procedimiento diagnóstico del
sistema endocrino, permite visuali%ar órganos internos y estudiar las características celulares de determinados te1idos. Los te1idos, que se encuentran tanto dentro como alrededor del cerebro, permiten que el te1ido cerebral se visualice de manera destacada.
;unque la resonancia magn5tica no es una e&ploración diagnóstica definitiva de los trastornos *ormonales de la *ipófisis posterior, se pueden identificar alteraciones anatómicas de la glándula o de las %onas adyacentes que constituyen la causa primaria de la diabetes insípida y del 'índrome '$;/H.
#- Valoración de la tiroides. La glándula tiroidea e1erce un efecto importante sobre las funciones sist5micas. La crisis tirotó&ica, conocida como tormenta tiroidea, es un trastorno poco frecuente pero potencialmente letal+ que requiere ingreso en una "#$. !s la alteración más e&trema y grave en respuesta al e&ceso *ormonal tiroideo.
!n donde, la valoración tiroidea se basa en:
- !&ploración física+ - ;nálisis de
los e&ámenes de laboratorio+ y 0- Procedimientos diagnósticos. - Los aspectos fundamentales de la e&ploración física se centran en: a-
Palpación del tiroides, b-
;uscultación tiroidea, c- !valuación del estado neurológico, d- /etección de arritmias cardíacas, y e- Valoración de la motilidad gastrointestinal. a- Palpación del tiroides: La glándula tiroidea normal no protruye de forma visible en la región anterior del cuello. 'u palpación puede mostrar la presencia de bocio o un aumento de la glándula tiroides. b- ;uscultación tiroidea: permite identificar roces o soplos procedente de la vasculari%ación tiroidea, identificarla solo aumento del flu1o sanguíneo a trav5s del te1ido glandular.
c- !valuación del estado neurológico: durante las crisis tirotó&icas, los pacientes pueden presentar inquietud, insomnio, temblores, cansancio y labilidad emocional. d-
4onitori%ación de la termorregulación: la intolerancia al calor es un síntoma frecuente, por lo que es necesario el control de la temperatura, verificar el estado de *idratación y la presencia de diaforesis.
e-4onitori%ación de arritmias cardíacas: pueden producirse taquiarritmias, e&trasístoles ventriculares y taquicardia paro&ística debido a los efectos miocárdicos del aumento de adrenalina. f- Valoración de la motilidad gastrointestinal: el incremento de la motilidad del aparato gastrointestinal interfiere con la absorción de nutrientes, provocando disminución del peso. Pueden e&istir concentraciones elevadas de glucosa debido a la liberación insuficiente de insulina.
- Los análisis de los e&ámenes de laboratorio de la función tiroidea son importantes para confirmar una tiroto&icosis y para diferenciar entre las causas tiroideas y e&tratiroideas, estos análisis se centran en el estudio sanguíneo de la triyodotironina y tiro&ina. La triyodotironina 7C 0 y la tiro&ina 7C2: La tiro&ina 7C 2 constituye el 8D de todas las *ormonas tiroideas. La mayor parte de la tiro&ina 7C 2 se encuentra unida a las proteínas plasmáticas, y no son metabólicamente activas.
!l organismo metaboli%a la tiro&ina 7C 2 para formar la *ormona activa triyodotironina 7C 0. ;unque la triyodotironina 7C 0 tan sólo constituye el 2D de todas las *ormonas tiroideas, es más potente que la tiro&ina 7C 2 y es la responsable de la mayor parte de la actividad *ormonal tiroidea. La concentración normal de tiro&ina 7C 2 circundante oscila entre 2,3 a ,3 µgRdl y los valores normales de la triyodotironina 7C 0 oscila entre E a a0E µgRdl.
!n las crisis tiroto&icosis las concentraciones de triyodotironina 7C 0 y tiro&ina 7C 2 se encuentran aumentadas, en comparación con otros pacientes críticos donde las
concentraciones de triyodotironina 7C 0 y tiro&ina 7C 2 se encuentran disminuidas debido a malnutrición proteica, insuficiencia renal y *epática e interacciones farmacológicas.
0- !n relación con los procedimientos diagnósticos del tiroides, el más utili%ado es la gammagrafía tiroidea, para detectar la presencia de te1ido tiroideo ectópico y de carcinomas del tiroides. Cambi5n se utili%a para identificar la e&istencia y la cantidad del te1ido glandular tiroideo viable tras la radioterapia. Valoración del 'istema
La función principal del sistema gastrointestinal 7<$ es proporcionar el medio físico y químico que se requiere para degradar las grandes y comple1as partículas de alimentos, originando sustancias más simples que puedan atravesar la mucosa del tracto gastrointestinal y penetrar en el sistema circulatorio. Atras funciones del sistema gastrointestinal son la e&creción de los materiales insolubles y no absorbidos, además, de los productos liposolubles de desec*os secretados por el *ígado.
La valoración de los pacientes críticos con alteraciones gastrointestinales incluyen seg)n Jod=ell, Sendy 7889, una e&ploración física completa y el estudio de los datos de laboratorio. ;sí mismo se pueden reali%ar multitud de procedimientos diagnósticos invasivos y no invasivos para ayudar a la identificación de la enfermedad.
Los aspectos fundamentales de la e&ploración física están centrados en los *alla%gos derivados de: a- $nspección+ b- ;uscultación+ c- Percusión y d- Palpación. La inspección y la auscultación aportan información acerca del funcionamiento del tracto gastrointestinal, y la percusión y palpación informan sobre los órganos profundos, como el *ígado, el ba%o y el páncreas.
La percusión se reali%a antes de la palpación, ya que la primera puede ayudar a la rela1ación de los m)sculos abdominales. !n ausencia de cualquier enfermedad del tracto gastrointestinal, la percusión es )til para establecer la posición y el tama@o del *ígado y del ba%o. Cambi5n puede detectar la presencia de líquidos, distensión gaseosa y masas a nivel abdominal. La palpación permite detectar determinadas patologías abdominales como masas y %onas dolorosas.
;demás, de las t5cnicas fundamentales de la e&ploración física se deben incluir en la misma, seg)n Jeare y otros 7880, la medición de los signos vitales, del peso 7de ingreso y diario y de la talla 7altura, *aciendo una relación entre peso y talla. Cambi5n debe observarse la cavidad oral para descartar cualquier anomalía.
!&isten otros parámetros necesarios para completar la valoración del sistema gastrointestinal seg)n lo e&ponen Jod=ell, S 7889, Jeare y otros 7880, como lo son: a- La identificación del medio de alimentación, siendo que el paciente crítico, requiere la utili%ación de sondas orogástricas 7Levin, /ogo, 'alem y de cat5teres para vías alternas tales como: gastrostomía, yeyunostomía, e ileostomía.
b- !valuación de las emesis que incluye la cantidad 7volumen, su frecuencia y características 7color, consistencia, olor. !sta puede contener sangre 7*ematemesis. Los pacientes con cirrosis *epática tambi5n pueden presentar várices *emorrágicas que se rompen y provocan la acumulación de sangre en el estómago, como consecuencia, se produce la *ematemesis. "na emesis con aspecto de caf5 molido puede ser indicación de una *emorragia gástrica antigua. La emesis se describe como de naturale%a y olor fecal, esto es causado por el retroceso del contenido intestinal al estómago. La bilis otorga un color verde a la emesis y puede producirse a)n sin ingestión de alimentos.
c- !valuación del contenido gástrico, la cual debe reali%arce antes de la administración de la dieta, observándose la cantidad 7volumen y cualidad 7color, consistencia y olor. Pudiendo encontrar las mismas características que las antes en las emesis.
d- Buncionamiento intestinal 7características de las deposiciones, es importante determinar cuando *a tenido el )ltimo movimiento intestinal+ observando la materia fecal con 5nfasis en color, consistencia, cantidad, olor y la presencia de moco yRo sangre.
; menudo se *a recalcado el valor de los estudios de laboratorio en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del sistema gastrointestinal. 'in embargo no e&iste un )nico procedimiento que permita determinar, simultáneamente, el funcionamiento de varios órganos. /e igual forma, ning)n valor es predictivo por sí mismo. !n la tabla 0, se describen diversos análisis de laboratorio com)nmente utili%ados en la valoración del paciente crítico con trastorno gastrointestinal. Los procedimientos diagnósticos más comunes en la "#$ relacionadas con los trastornos
gastrointestinales son: a- adiografía simple de abdomen+
b- !cografía
abdominal+ c- !ndoscopia+ d- ;ngiografía+ e-
b- !cografía: es muy )til en la evaluación del estado de la vesícula biliar y del sistema biliar, *ígado, ba%o y páncreas. Los ultrasonidos tienen un papel primordial en el diagnóstico de muc*as enfermedades abdominales agudas, ya que son muy sensibles en
la detección de lesiones obstructivas y ascitis. !l análisis por ultrasonidos es fácil reali%ación, no invasivo y bien tolerado por los pacientes en estado crítico.
c- !ndoscopia: es un procedimiento diagnóstico y terap5utico que permite la visuali%ación directa y la evaluación del sistema gastrointestinal. La principal diferencia entre las diferentes formas de endoscopia es la amplitud del área anatómica que se puede e&aminar. "na esofagogastroduodenoscopia permite visuali%ar el esófago, estómago y duodeno superior. "na colonoscopia permite e&aminar el colon y el resto. La proctosigmoidoscopia se utili%a para estudiar, el colon, recto y ano. ;demás, la endoscopia permite reali%ar medidas terap5uticas de diversas situaciones. !specíficamente, se utili%a para conseguir la *emostasia en pacientes con *emorragia digestiva alta o superior.
d- ;ngiografía: es un procedimiento diagnóstico y terap5utico+ como m5todo diagnóstico, se utili%a para evaluar la vasculari%ación del tracto gastrointestinal+ como medida terap5utica se utili%a para controlar, mediante el uso de un cat5ter, *emorragias gastrointestinales.
e-
f- Comografía ;. #omputari%ada: se utili%a para evaluar la vasculari%ación abdominal y para identificar lesiones focales, locali%adas mediante gammagrafía nuclear, de características sólidas, quísticas, inflamatorias o vasculares.
Valoración del 'istema Cegumentario
La piel es el órgano más grande del cuerpo, constituyendo cerca del ?D del peso corporal. Protege al organismo contra la p5rdida e&cesiva de agua y contra agentes ambientales, como bacterias, virus, sustancias químicas y radiación ultravioleta. !l tegumento resiste fuer%as mecánicas como fricción, vibración, presión, y detecta cambios físicos en el medio e&terno, evitando estímulos per1udiciales. La piel tiene la importantisima función de regular la cantidad de p5rdida de calor del cuerpo y tambi5n sinteti%a vitamina O/, e&creta algunos materiales de desec*o y to&inas, y reacciona inmunológicamente contra microorganismos y sustancias químicas.
La valoración del sistema tegumentário seg)n Jeare y otros 7880, que siempre está integrada en la evaluación de todos los sistemas corporales, incluye un e&amen de la piel, de las membranas mucosas del sistema piloso y de las u@as. /onde el ob1etivo, de esta valoración, es determinar si la piel y sus ap5ndices están intactos y funcionales.
'eg)n Potter, Patricia 7883 la evaluación tegumentaria del paciente en la "#$ radica en: - La prevención y detección de la )lcera por dec)bito 7ver figura + que son los que aparecen, com)nmente, en pacientes con deterioro neurológico+ con inefica% o&igenación de los te1idos+ con ba1o gasto cardiaco y con una nutrición alterada. La valoración de correcta de los signos precoces de la )lcera por dec)bito puede evitar de forma efica% su desarrollo 7ver tabla 2.
!stas lesiones pueden ser producidas por traumatismos de la piel mientras se le brinda asistencia, por e&posición a la presión durante la inmovili%ación o por reacciones farmacológicas. La )lcera por dec)bito es un problema de salud importante por la predisposición a la infección, por la lenta velocidad de cicatri%ación y por los altos costos de tratamiento.
Valoración del 'istema 4)sculo !squel5tico
!l sistema m)sculo esquel5tico es el encargado del soporte y movimiento corporal+ el cual está comprendido por los *uesos, m)sculos, catílagos, ligamentos, tendones y las articulaciones. Las articulaciones se mantienen unidas por los ligamentos, se unen a los m)sculos por los tendones y están almo*adilladas por los catílagos.
#ada estructura traba1a simultáneamente para proporcionar un movimiento fle&ible y continuo de las partes corporales. Los *uesos tambi5n protegen a los órganos vitales subyanectes, constituyen la estructura esquel5tica del cuerpo, proporcionan un espacio para el almacenamiento de los componentes minerales, generan c5lulas sanguíneas y se reabsorben y su reconstruyen a sí mismos.
'eg)n Potter, P. 7883 la valoración m)sculo esquel5tico consta de una inspección general, y de la valoración de la amplitud de los movimientos articulares, tono muscular y fuer%a muscular. !sta puede ser llevada a cabo en una e&ploración física completa. !n el ámbito de la "#$, la valoración del sistema m)sculo esquel5tico se centra en: - la identificación de los medios de inmovili%ación 7tracción, yeso y f5rulas, - !valuación de la integridad d la piel *aciendo 5nfasis en %onas de presión 7ver figura , para detectar rubor y rotura cutánea, así como tambi5n en los medios de inmovili%ación 7sitios de clavi1as y bordes de yesos y f5rulas, para detectar signos de infección como tumefacción, rubicunde% y secreciones purulentas.
!l ob1etivo primordial de la valoración del sistema m)sculo esquel5tico es la evaluación de los problemas derivados de los politraumatismos y de las alteraciones neuromusculares que ingresan a la unidad de cuidados intensivos. !l procedimiento
diagnóstico más com)n en este sistema es la radiografía que es )til para identificar alteraciones óseas 7esguinces y fracturas.
Valoración del 'istema Tutricional
La nutrición es el proceso mediante el cual el organismo utili%a el alimento, este proceso
es comple1o
e
incluye:
/igestión, absorción, transporte,
metabolismo,
almacenamiento y eliminación. 'u ob1etivo fundamental es la conservación de la vida, el crecimiento, la reproducción, el funcionamiento adecuado de todos los órganos y la producción de energía, seg)n lo refiere Velá%que%, Kes)s 788?.
Para Potter, P. 7883 una valoración nutricional está dise@ada para identificar, en los pacientes, las deficiencias nutricionales que afectan desfavorablemente a la salud, para reunir información específica con el ob1eto de planificar y suministrar asistencia nutricional. !n muc*as instituciones la valoración nutricional la reali%a un nutricionista, sin embargo es importante para el personal de !nfermería saber como llevar a cabo una valoración nutricional, especialmente en los pacientes críticos, puesto que estos están sometidos a un estr5s metabólico 7*ipercatabolismo y a condiciones que limitan la ingestión o absorción de nutrientes, desarrollando rápidamente una malnutrición proteico calórica 74P#, como lo afirman ui%, '., Vargas, < 788I y tambi5n 'mit*, 'andra y Bergunson, 'ondra 788.
/esde el punto de vista del nutricionista, seg)n Velá%que%, K. 788? la valoración está basada en:
- Parámetros antropom5tricos, - Parámetros bioquímicos y 0-
Parámetros inmunológicos. - Parámetros antropom5tricos, constituyen un m5todo fácil y rápido de cuantificar el estado nutricional del paciente. Por sí mismos pueden revelar la
presencia de desnutrición calórica 74arasmo o energ5tico proteica. Los más comunes empleados y de más valor son:
a- talla, b- peso, c- superficie corporal, d- pliegues
cutáneos 7tricipital, e- circunferencia del bra%o, y f- área muscular del bra%o.
a- Calla: debe ser determinada en el momento que el paciente ingresa para relacionarla con el peso corporal seg)n los percentiles.
b- Peso: es uno de los
indicadores más fiables del estado nutricional. La medición del peso debe *acerse de manera sistemática al momento que el paciente es admitido en la unidad y cada veinticuatro *oras mientras est5 *ospitali%ado. La correcta determinación del peso debe reali%arse a la misma *ora y en la misma báscula. c- 'uperficie corporal: es la relación entre el peso y la talla que puede indicarse a trav5s del normograma.
d- Pliegues cutáneos 7tricipital: los pliegues de grasa subcutánea son estimadores indirectos de las reservas de grasa del cuerpo. Las reservas de grasa se movili%an tras un largo periodo de desnutrición, por lo que una disminución en las reservas refle1a una ingesta nutricional inadecuada por un periodo largo de tiempo. !l pliegue tricipital, las mediciones, de este, deben *acerse con un cáliper o calibrador en el punto medio entre el acromión y el olecranión del bra%o no dominante.
e- #ircunferencia del bra%o-
área muscular del bra%o: es un indicador de la masa muscular magra del esqueleto. - Parámetros bioquímicos, son
considerados buenos indicadores de la
desnutrición proteica 76=as*iorFor. !ntre los cuales están: a- $ndice e&creción creatinina, y
b-
Tiveles plasmáticos de alb)mina y transferrina. a- $ndice de e&creción de
creatinina: sirve como medida indirecta de la masa muscular magra y por tanto de la desnutrición proteica. La creatinina procede de la degradación de la creatina, una mol5cula energ5tica de síntesis *epática y situada en los m)sculos del esqueleto. La
creatina formada es e&cretada íntegramente por la orina+ por lo tanto, la e&creción de creatinina desciende en estados de malnutrición.
b- Tiveles plasmáticos de alb)mina y transferrina: !l grupo de proteínas viscerales no puede ser medidas de manera directa sino que se *ace a trav5s de las proteínas plasmáticas tales como: alb)mina, la disminución del valor de la alb)mina plasmática en estados de malnutrición es un *ec*o muy conocido, si bien su utilidad para evaluar la asistencia nutricional es discutida debido a larga vida media que tiene 7E días.
Cransferrina:
es la mol5cula plasmática transportadora de *ierro, se *alla más
correlacionada con el estado proteico de las vísceras que la alb)mina. 'u vida media es de 9,9 días por lo que sus niveles varían rápidamente de acuerdo con el estado nutricional del paciente, es de mayor referencia clínica.
0- Parámetros inmunológicos, el estado inmunitario del individuo se ve afectado por el estado nutricional, en consecuencia, estos parámetros son tambi5n indicadores de desnutrición grave. Las formas más utili%adas para evaluar el estado inmunitario son: a!l recuento de linfocitos totales y b- Los tests cutáneos de inmunidad retardada.
a- ecuento de linfocitos totales: el n)mero de linfocitos totales que está especialmente disminuido en la depleción de las proteínas viscerales. 'u evaluación se reali%a a trav5s del n)mero de linfocitos por milímetro c)bico 7mm 0. b- Cest de inmunidad retardada: consiste en inyectar intrad5rmicamente E,cc de antígeno conocido 7Cuberculina, candidina, estreptoquinasa, entre otros y medir la respuesta que se produce en forma de induración o eritema dentro de las 2 a 29 *oras+ si
este es igual a 3 ó más milímetros de diámetro se puede valorar la respuesta inmunitaria como normal.
La valoración nutricional del profesional de !nfermería se centra seg)n #ourtney, 4ary 7889 en la e&ploración física y los datos de laboratorio. "na parte esencial de la valoración nutricional es la e&ploración física detallada, resulta especialmente importante verificar diariamente el peso corporal y los signos de adelga%amiento muscular, la p5rdida de grasa subcutánea, los cambio de la piel y del cabello y el deterioro de la cicatri%ación de las *eridas.
#on respecto a los datos de laboratorio e&iste una amplia gama de pruebas diagnósticas que pueden proporcionar gran información acerca del estado nutricional. Las que se utili%an con más frecuencia en el ámbito clínico se describen en la tabla 3. #omo se indica en la misma no *ay ninguna prueba diagnóstica perfecta para la evaluación nutricional+ debe tenerse cuidado en la interpretación de los resultados de las pruebas. Valoración del 'istema $nmunitario Jeare y otros 7880 sostienen que el sistema de defensa del organismo es el sistema inmune, constituido por todos los mecanismos fisiológicos que permitan que el cuerpo no sólo recono%ca las proteínas como anormales y e&tra@as, sino tambi5n que las elimine o neutralice. !stos mecanismos incluyen la resistencia a los microorganismos, el mane1o del te1ido da@ado por fuentes mecánicas, químicas o isqu5micas, la eliminación de las c5lulas vie1as o da@adas y la destrucción de las c5lulas anormales que surgen dentro del organismo 7patrulla1e inmune.
La piel sirve como el mecanismo protector principal contra la invasión de microorganismos patógenos. /entro del cuerpo, los leucocitos o glóbulos blancos son la defensa primaria. #uando un microorganismo entra en el cuerpo o cuando se da@an los
te1idos, el sistema inmune reacciona por medio de la respuesta inmune específica y no específica.
La respuesta inmune no específica, llamada tambi5n inflamación implica las mismas actividades vascular, celular y química para cualquier tipo de da@o. La respuesta específica implica a un n)mero específico de glóbulos blancos, los linfocitos, que *an sido programados para reconocer microorganismos particulares. #uando el sistema inmune está
intacto
y
funciona
de
manera
eficiente,
se
encuentra
en
estado
de
inmunocompetencia. 'mit*, ' y Berguson, ' 788 afirman que aunque todos los pacientes deben ser protegidos de la infección, los que presentan infecciones activas son los más necesitados de medidas para el control de la misma. Los pacientes críticamente enfermos tienen grave riesgo de infección porque sus sistemas inmunitarios suelen estar debilitados y severamente comprometidos, las locali%aciones más frecuentes de la infección en estos pacientes son el tracto urinario, el tracto respiratorio, las *eridas y los puntos de inserción+ siendo la causa más com)n de bacteremia primaria 7sepsis la inserción de los dispositivos intravasculares.
La valoración de las necesidades control de infección 7sistema inmunitario está basado en los *alla%gos de: - La valoración física, y - !n los *alla%gos de las pruebas diagnósticas. - Halla%gos de la valoración física, los signos pueden estar enmascarados o ausentes si el paciente está inmunodeprimido o está recibiendo antibióticos. Los signos locales dependen del lugar de la infección y pueden incluir inflamación, enro1ecimiento y drena1e purulento. 4ientras que los signos sist5micos pueden incluir fiebre, escalofríos y taquicardia.
- Halla%gos de las pruebas diagnósticas: el recuento de leucocitos suele estar elev elevad ado, o, a menos menos que que el agent agente e caus causal al sea sea un virus virus o un micop micoplas lasma. ma. La fórmul fórmula a leucocitaria presenta aumento de neutrófilos, evidenciando la luc*a corporal contra la infección. Los estudios de antibiograma y sensibilidad identifican al organismo y revelan el antibiótico apropiado para el tratamiento.
Valoración del Patrón de 'ue@o
'eg)n 6artman, Kaquelin 7889, el sue@o se *a identificado como el estado de inconsc inconscienc iencia ia del que se puede puede desperta despertarr la persona persona mediant mediante e estímulo estímulos s apropiad apropiados os sensoriales o de otro tipo. !stá caracteri%ado por la reducción del nivel de conciencia, disminución de la actividad de los m)sculos esquel5ticos y depresión de la actividad metabólica.
Por Por otro otro lado lado iop iopell elle, e,
'i esta esta nece necesi sida dad d
no está está sati satisf sfec ec*a *a pued pueden en surg surgir ir cuat cuatro ro prob proble lema mas s de
independencia: independencia: $nsomnio, $nsomnio, e&ceso de sue@o, incomodidad, incomodidad, y fatiga. Los individuos, individuos, sean cual cual fuere fuere,, su edad edad pueden pueden tener tener dificu dificulta ltad d de conc concili iliar ar el sue@ sue@o o o de dormi dormir. r. !ste
insomnio puede estar provocado por la ansiedad, por una enfermedad o por un entorno inadecuado, como lo fundamenta Virginia Henderson 78I2.
Valoración del 'istema Psicosocial
!n la valoración psicosocial seg)n Potter, P. 7883 el profesional de !nfermería debe debe conocer conocer las necesid necesidades ades pricosoc pricosociale iales s de los pacient pacientes es para para proporci proporciona onarr una asistencia *olística. La valoración psicosocial es un proceso continuo y dinámico que empie%a en el momento del contacto inicial inicial con el paciente y que continua durante durante toda la relación enfermera paciente.
!l paciente es un ser integrado por factores o dimensiones tanto biológicas como psico psicoso socia ciales les que que están están en cons constan tante te intera interacc cción ión,, la cual cual está está influ influenc encia iada da por por las condici condicione ones s de salud y enferme enfermedad, dad, como lo
sostien sostiene e Virgin Virginia ia Henderson Henderson 78I2, 78I2, al
indicar que el individuo debe mantenerse en equilibrio fisiológico y psicosocial psicosocial a trav5s de la satisfacción de sus catorce 72 necesidades fundamentales, para poder alcan%ar su independencia, es decir, su salud, proceso en el cual interviene la familia, ya que el paciente y su familia forman una unidad inseparable.
Los pacientes que requieren cuidados intensivos deben enfrentar varios factores de estr5s. 'us respuestas ante estos factores dependen de diferencias indiv individu iduale ales, s, como como la edad, edad, el se&o se&o,, el estad estado o psico psicológ lógico ico,, los los apoy apoyos os socia sociale les, s, los anteced antecedente entes s cultura culturales+ les+ así como de los diagnó diagnóstic sticos os m5dicos, m5dicos, el curso curso clínico clínico y el pron pronóst óstico ico.. Codas estas estas situac situacion iones es se deben deben enmar enmarca carr dent dentro ro de las nece necesid sidade ades s fundamentales del individuo, como lo refiere Bortinas* 6at*erine 7889
!stas necesidades tanto fisiológicas como psicológicas, seg)n Virginia Henderson 78I2 se interrelacionan entre sí para formar un ser completo. !s por ello que durante la valoración de !nfermería se deben tomar en cuenta todas las necesidades con el fin de obtener una visión global del individuo. /entro de la valoración psicosocial se debe incluir: - La evaluación del autoconcepto autoconcepto,, enfati%ando la imagen corporal corporal y la autoestima+ y - L identificación del tipo de afrontamiento, como lo estipula Bortinas*, 6. 7889.
- !valuación del autoconcepto. !l autoconcepto es el concepto que los individuos tienen de sí mismos. !l autorretrato es lo que desean compartir acerca de sí mismo. Las fases de respuesta a la enfermedad o a la lesión resultan )tiles en la valoración del autoconcepto de los enfermos críticos, en esta valoración se identifican cuatro fases: impacto, retirada, reconocimiento y reconstrucción.
Los pacientes de las unidades de cuidados intensivos se incluyen, en un principio, en las las dos dos prim primer eras as fase fases. s. /ura /urant nte e la fase fase uno uno 7imp 7impac acto to pued puede e *abe *aberr sign signos os de desesperación, abatimiento, aceptación pasiva, ira y *ostilidad. Las respuestas inmediatas pueden ser s*ocF, ansiedad, insensibili%ación y sentimiento de ausencia de realidad. Los pacientes pueden intentar evitar la realidad durante la fase de retirada+ la negación es com)n. !stos pacientes no están listos para considerar el significado significado de las implicaciones de la situación y pueden reprimir o suprimir la realidad, cuando esto ocurre, los pacientes pueden sentir una ira intensa.
;ntes de de que inicien inicien esta fase de reconocimi reconocimiento, ento, es frecuente frecuente que se traslade traslade a los enfermos a una unidad de cuidados intermedios. !sta fase está marcada por emociones conflictivas asociadas al reconocimiento de los cambios o p5rdidas que *an ocurrido o que ocurrirán. La fase final es la reconstrucción, en esta fase los afectados intentan dar un nuevo enfoque a sus vidas.
La valoración del autoconcepto se basa en dos componentes básicos: a- La imagen corporal, y
b- !l autoestima.
a- $magen corporal, está basada en las
percepciones pasadas y presentes, es la imagen mental, incluyendo actitudes y sentimientos, que se tiene del cuerpo y su desarrollo físico+ la imagen corporal parte de la sensación interna, del contacto con los demás y los ob1etos del entorno, de las e&periencias emocionales y las fantasías. ;unque es una parte estable del autoconcepto, la imagen corporal se transforma con el tiempo y se ve influenciado por el crecimiento cognitivo y los cambios físicos e&perimentados por el cuerpo.
Bortinas*, 6. 7889 sugiere que las e&periencias corporales pueden minimi%arse o magnificarse *asta el punto de convertirse en el foco de atención. Cambi5n describe el significado del límite corporal, que es la frontera entre uno mismo y el entorno, y el patrón de la percepción del cuerpo, donde este patrón se refiere a los distintos grados de atención concedida a las partes del cuerpo. 'e presta más atención a las partes que tienen significado simbólico o que están amena%adas.
"n cambio en el aspecto, estructura yRo función corporal precisa un cambio en la imagen del mismo. !stas transformaciones pueden tener su origen en una enfermedad, un traumatismo o en la cirugía. La causa del trastorno de la imagen corporal puede ser biofísica, perceptualRcognitiva, psicosocial, cultural o espiritual. Los trastornos de la imagen corporal tienen lugar cuando se produce una ruptura en la percepción física del individuo. !n estos casos, las personas de1an de percibir o adaptarse a los cambios sufridos por el cuerpo. /ic*as alteraciones se manifiestan en el aspecto, en la estructura o en la función.
#on respecto a las necesidades fundamentales de Henderson, que pueden evaluarse dentro de la imagen corporal se encuentran las necesidades de: > Vestirse y
desvestirse+ > !star limpio, aseado y proteger los tegumentos. > Vestirse y desvestirse. !l ser *umano debe usar ropa para protegerse del rigor del clima y sobrevivir. ;sí, para el cuidado de la salud, el individuo escoge las ropas apropiadas, seg)n las circunstancias y la necesidad.
La ropa asegura tambi5n, la integridad del individuo, preservando su intimidad se&ual. Las costumbres varían de una cultura a otra, y el lengua1e del pudor se manifiesta a trav5s de comportamientos variados, de forma que el modo de vestir 1uega un papel importante en este sentido. /e igual manera el vestir forma parte importante de la est5tica del individuo, contribuye a la e&presión corporal y participa significativamente en la comunicación.
La dependencia de esta necesidad radica en la in*abilidad de vestirse y desvestirse. !ste problema se sit)a a dos niveles: el primero está relacionado con la toma de decisiones frente a la elección de la ropa adecuada, y el segundo con la capacidad de vestirse o desvestirse relacionada al estado de salud del cliente.
> !star limpio, aseado y proteger los tegumentos. !s una necesidad que tiene el individuo para conservar un cuerpo aseado, tener una apariencia cuidada y mantener la piel sana, con la finalidad que esta act)e como protección contra cualquier penetración en el organismo de polvo, microorganismos y otros. /os problemas de dependencia pueden originarse cuando esta necesidad no es satisfec*a: .- La suciedad, y - La alteración de los tegumentos.
b- ;utoestima, forma parte in*erente del autoconcepto y se desarrolla con las apreciaciones que las personas importantes, para el individuo, aportan al mismo+ la interpretación de dic*a información es, probablemente, más importante que su contenido.
La autoestima sólo se relaciona de una forma parcial con las condiciones materiales, económicas o sociales.
!l tener una autoestima elevada ayuda a los individuos a desarrollarse en un entorno determinado y a enfrentarse a las crisis de madure% y situaciones de la vida. "n autoestima ba1a deteriora el proceso de adaptación. !n con1unto el ob1etivo de la autoestima es mantener una alta opinión de uno mismo ante puntos de vista, en continuo proceso de cambio, contribuyendo a me1orar la calidad de vida de los individuos. Las personas con una autoestima bien desarrollada corren un riesgo menor de sufrir trastornos emocionales que los que tienen una autoestima ba1a.
Los trastornos del autoestima surgen cuando los individuos e&perimentan una disminución en su autovalía, en el autorrespeto, en la autoaprobación o la autoconfian%a. Las causas de esta disminución incluyen interacciones negativas repetidas con personas importantes para el individuo y dificultades cognitivo-perceptuales, es por ello que cuando las enfermedades grave, peligra el nivel de autoestima de los pacientes. #on relación a las necesidades fundamentales de Henderson, V., que pueden evaluarse dentro de la autoestima están las necesidades de: ;prender+ y > !vitar peligro.
> Acuparse para reali%arse+ >
> Acuparse para reali%arse, es una necesidad para todo
individuo, este debe llevar a cabo actividades que le permitan satisfacer sus necesidades o ser )til a los demás y así mismo. Las acciones que el individuo lleva a cabo le permite llegar a una total plenitud.
#uando esta necesidad no está satisfec*a, pueden sobrevenir los problemas de dependencia: .- La desvalori%ación, es la percepción negativa que el individuo tiene de su valor personal y de su competencia. (
- La impotencia, es la percepción del individuo
sobre su falta de control de los acontecimientos en una situación concreta.
La impotencia como diagnóstico enfermero se define como la percepción que tienen los individuos de que sus acciones no afectarán de forma significativa a un resultado concreto. #uando se *a de valorar la necesidad de ocuparse para reali%arse se debe identificar, en el paciente crítico: a- !l nivel de autoestima+ b- !l rol que desempe@a dentro de su n)cleo familiar+ c- !l nivel socioeconómico+ y d- La profesión u oficio que reali%a.
> ;prender, es una necesidad para el ser *umano de adquirir conocimientos, actitudes y *abilidades para la modificación de su comportamiento o la adquisición de nuevos comportamientos con el ob1etivo de mantener o recobrar la salud. !l problema de dependencia que se manifiesta a este nivel es la ignorancia, que es un d5ficit de conocimientos o una falta de conocimientos de las medidas que el individuo debe utili%ar para mantener o recuperar su salud. La valoración de la necesidad de aprender en el paciente crítico, se reali%a a trav5s de la identificación del nivel educativo y del d5ficit o falta de conocimientos una ve% que el paciente est5 consciente.
- $dentificación del tipo de afrontamiento, seg)n Bortinas*, 6 7889 el afrontamiento es una estrategia de adaptación. Las personas utili%an el afrontamiento cuando se enfrentan a problemas serios que no pueden dominar con comportamientos *abituales. 4ecanismos incómodos como la ansiedad y el duelo acompa@an al afrontamiento+ este se ve afectado por la edad y el se&o, y se precisa de apoyos sociales distintos para enfrentar estos mecanismos. #uando los pacientes efect)an afrontamientos efectivos, emplean adecuadamente el afrontamiento m)ltiple o mecanismos de defensa que no interfieren con su cuidado físico.
#uando el afrontamiento es inefica%, se puede evidenciar a trav5s del comportamiento de los pacientes, los cuales muestran *ostilidad e&cesiva, regresión grave y el incumplimiento de tratamientos, en estado consciente, y de igual manera pueden comunicar problemas como ansiedad grave o desesperación. !n cuanto a las necesidades fundamentales de Henderson, V. Yue tienen relación con el afrontamiento se pueden incluir las necesidades de: > ;ctuar seg)n sus creencias y valores+ > !vitar peligros.
> #omunicarse+ > ecrearse+ > #omunicarse, es una
obligación que tiene el ser *umano de intercambio con sus seme1antes. #omunicarse es un proceso dinámico verbal y no verbal que permite a las personas volverse accesibles unas a las otras, llegar a puesta en com)n de sentimientos, opiniones, e&periencias e información.
!l ser *umano tiene necesidad de otros individuos, para responder al con1unto de sus necesidades vitales y para satisfacer sus aspiraciones superiores. Para reali%arse plenamente, a nivel de la necesidad de comunicar la persona debe tener una imagen positiva de sí misma, de sus capacidades y de sus roles. !sto supone tambi5n que la persona independiente en su necesidad de comunicar, es capa% de afirmarse de forma que *ace posible la e&presión de sus necesidades, sentimientos, ideas, opiniones y deseos, permaneciendo a la escuc*a es capa% de un equilibrio 1usto entre la e&teriori%ación de lo que le concierne y de lo que ve a su alrededor.
"n nivel de ansiedad moderada refle1a una persona que se encuentra bien con ella misma, que no se siente fácilmente amena%ada y donde el lumbral de adaptación para ser frente al estr5s es elevado. 'eg)n la etapa de desarrollo donde la persona independiente se encuentra, su capacidad de comunicación le permite una vida armoniosa en el seno de su grupo familiar o social. !sta independencia está relacionada con las capacidades emotivas de la persona y de sus mecanismos de percepción. !llo supone tambi5n un
desarrollo
intelectual
suficiente
para
escoger
el
significado
de
los
mensa1es
intercambiados, un nivel de conciencia propicio a esta comprensión y un funcionamiento adecuado de la memoria y el 1uicio.
#uando la necesidad de comunicarse no está satisfec*a, el resultado es una comunicación inefica% a nivel sensitivo-motor, intelectual y afectivo. La comunicación inefica% a nivel sensitivo-motor es la dificultad del individuo para captar por medio de sus sentidos los mensa1es del entorno o del medio y de trasmitirlos a trav5s de sus sentidos y de su sistema locomotor.
La comunicación inefica% a nivel intelectual es la dificultad para el individuo para comprender
los estímulos que recibe y debe utili%ar su 1uicio, su imaginación y su
memoria para comunicarse con sus seme1antes. La comunicación inefica% a nivel afectivo es la dificultad de afirmarse, de abrirse a los demás y a sus necesidades y establecer la%os significativos con el entorno.
Para la evaluación de la comunicación del paciente crítico: a- 'i la comunicación es verbal o no verbal, en casos de que no se encuentre inconsciente, b- La evaluación del funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos, siendo importante en la unidad de cuidados intensivos apreciar la calidad de las interacciones familiares, ya que los pacientes pueden servirse del apoyo de su familia para afrontar su enfermedad. ;quellos que cuentan con una familia que le presta apoyo saben que sus componentes comparten con ellos un pasado y la esperan%a de un futuro.
Los familiares que proporcionan un apoyo tambi5n quieren a los pacientes como individuos y miembros de su familia, ya que les conocen de una manera diferente de forma que puedan ser vistos por el personal. ;l disponer de una familia que les apoye, los
pacientes pueden saber que realmente se comprende su e&periencia. Los familiares pueden atender problemas prácticos, como son los asuntos económicos del paciente.
> ecrearse: es una necesidad para el ser *umano+ divertirse con una ocupación agradable con el ob1etivo de obtener un descanso físico y psicológico. "n solo problema de dependencia está contenido en la necesidad de recrearse: - !l desagrado, el cual es definido como una impresión difícil y desagradable que conducen al aburrimiento, a la triste%a y a la desgracia. !stas reacciones pueden producirse sin ra%ones precisas como el agotamiento, el cansancio, o por enfermedad.
/ebido a que la satisfacción de la necesidad de recreación, en la unidad de cuidados intensivos, se encuentra abolida es importante identificar en el paciente los estados de estr5s y ansiedad originados por el estado de salud y las características del entorno y detectar sus gustos y preferencias, para incluirlos en los cuidados de !nfermería con el fin de disminuir el grado de ansiedad.
> ;ctuar seg)n sus creencias y valores, es una necesidad para todo individuo *acer gestos, actos conformes a su noción personal del bien, del mal y de la 1usticia, y la persecución de una ideología. !l ser *umano aislado no e&iste está en interacción constante con los individuos, con los miembros de la sociedad y con la vida cósmica o !l 'er 'upremo.
!n esta interacción constante se aportan e&periencias de la vida, de sus creencias y valores favoreciendo la reali%ación de sí mismo y el desarrollo de la personalidad. #uando esta necesidad no está satisfec*a dos problemas de dependencia son susceptibles de producirse: - La culpabilidad y - La frustración. eferente a las creencias y valores del
paciente crítico es importante: a- $dentificar el tipo de religión, b- Las creencias que interfieren con el tratamiento terap5utico+ y c- !l lugar de procedencia.
> !vitar peligros 7Cambi5n se puede relacionar con el autoconcepto, con la valoración del sistema tegumentario, m)sculo esquel5tico y el inmunológico, es una necesidad de todo ser *umano. !ste debe protegerse de toda agresión interna o e&terna, para así mantener su integridad física y psicológica. Los individuos están continuamente amena%ados por estímulos que provienen de su entorno físico y social, por lo cual deben protegerse continuamente contra toda clase de agresiones, ya sea la que proviene de agentes físicos, químicos o microbianos, como tambi5n de aquellos que provienen de otros seres *umanos. Para defenderse el individuo posee numerosos medios naturales como la piel, los tegumentos y las secreciones que impiden la penetración de agentes e&ternos en el organismo. 'i embrago el ser *umano, para protegerse me1or a@ade, a sus medios naturales de defensa, medidas preventivas para mantener su integridad biológica, psicológica y social.
!l ser *umano se ve tambi5n amena%ado en su propia integridad por estímulos que provienen de su entorno físico-social y tambi5n de sus propias reacciones, con el fin de mantener su integridad utili%a mecanismos de defensa. #uando esta necesidad no está satisfec*a, dos problemas de dependencia pueden aparecer: a- La vulnerabilidad frente a los peligros, y b- La amena%a física y psicológica
La vulnerabilidad a los peligros es la susceptibilidad del individuo de ser amena%ado en su integridad física y psicológica. La amena%a de la integridad física, psicológica o ambas es la amena%a o efecto de una enfermedad, o estr5s a nivel físico o psicológico. !l ser *umano seg)n Henderson, V., es un ente integral, donde sus catorce necesidades fundamentales se interrelacionan, por tal ra%ón, para poder efectuar una valoración
