TEMA 5. ANATOMÍA APICAL. APICAL. CONSTRICCIÓN APICAL. DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO. CONDUCTOMETRÍA CONDUCTOMETRÍA RADIOGRÁFICA. LOCALIZADORES LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS DE ÁPICE. EVIDENCIA CIENTÍFICA. CONCEPTO DE CONSTRICCIÓN APICAL Nos marca hasta dónde tenemos que limpiar el conducto. Grove (1930) Límite apical = unión cemento dentinaria. Kuttler (1955): Cono dentinario – Base en el orificio radicular den condicto y vértice en la unión C-D. Cono cementario - Base - Base en el orificio apical y vértice en la unión C-D. (1mm) * Esto es erróneo, no debemos llevar la instrumentación más allá de la dentina/constricción apical.
CONCEPTO DE LONGITUD DE TRABAJO Distancia desde un punto de referencia coronal hasta el punto en el que terminará la preparación y obturación del conducto (constricción apical). DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Como el foramen apical está normalmente desplazado lateralmente, la distancia constricción apical – ápice radiográfico es muy variable: - 0.5-1 mm del ápice Rx si hay necrosis pulpar (necropulpectomía). – Por la destrucción - 1-2 mm del ápice Rx si es un diente vital (biopulpectomía). *Disminución del calibre de los conductos y variabilidad de la constricción apical en ancianos: - Conforme avanzamos en la edad, se aposiciona dentina, haciéndose estos más estrechos, variando también la constricción apical, de forma que aumenta la distancia constricción apical – foramen apical. Ricucci (1998): - No encontró correlación entre la localización de la constricción apical y la unión cemento-dentinaria.
Resumen: * Constricción apical: zona más estrecha de la porción terminal del conducto radicular. Suele coincidir con la unión entre el conducto dentinario y el conducto cementario. * La constricción apical es el límite del trabajo endodóncico; a partir de ahí se trabaja en el periodonto. * Anchura de la constricción apical: - Dientes jóvenes: promedio 224 μm (0,224 mm) lima #20. - Dientes envejecidos: promedio de 210 μm (0,210 mm) lima #20. * Distancia constricción apical – foramen apical: aproxim. 0,5 mm. - Diente joven: 0,52 mm. - Diente viejo: 0,63 mm.
Punto de referencia oclusal / incisal * Debe ser el mismo durante toda la preparación biomecánica y la obturación. * Selección: - Punto más alto en borde incisal (anteriores). - Punto más alto de la cúspide (en dientes posteriores).
6. Se ajusta la longitud: distancia de la punta de la lima (nuestro límite) hasta al ápice radiográfico de 0,5 – 2 mm.
Extensión Apical A) Subinstrumentación = no desbrida, limpieza insuficiente. B) Sobreinstrumentación = perforación apical; lesión periapical. TÉCNICAS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DE TRABAJO 1) Técnica radiográfica. La constricción apical no coincide con el ápice radiológico. * Ni la constricción apical ni el orificio apical pueden identificarse en la radiografía. * La radiografía sólo informa de la relación de la lima con el ápice radiográfico y sólo bidimensionalmente. * La radiografía es bidimensional y miente. La lima puede estar fuera del conducto y verse dentro en la rx. * La preparación biomecánica debe alcanzar sólo el nivel de la constricción apical. * La longitud de trabajo radiográfica es la distancia desde la referencia coronal hasta la constricción apical, ESTIMADA en relación con el ápice radiográfico (0.5 mm a 2 mm antes del ápice radiográfico). * Estima la situación de la constricción apical a partir del ápice radiográfico. * Técnica: 1. Estimación de la LT en la radiografía previa. - 0,5-2mm menos que el ápice rx. 2. Preparación de la cavidad de acceso radicular en cada conducto. 3. Ajustar los topes de las limas según la longitud estimada, restando 2 mm por la magnificación radiográfica y como margen de seguridad. 4. Avanzar la lima hasta la LT estimada. Precurvar. #15 – #20. Si la LT se determina con una lima precurvada, otra lima no precurvada introducida a la LT puede sobreinstrumentar. 5. Radiografía con la lima en posición (2 proyecciones).
A) BIOPULPECTOMÍA: < 0.5 – 1 mm - Sin reabsorción radicular. - Sin reabsorción ósea. B) NECROPULPECTOMÍA I: 1 – 2 mm - Sin reabsorción radicular. - Con reabsorción ósea. C) NECROPULPECTOMÍA II: 2 mm o > - Con reabsorción radicular. - Con reabsorción ósea. 2) Localizadores electrónicos. Fundamentos bio-eléctricos del localizador electrónico de ápice (LEA): La resistencia y la impedancia miden la dificultad con la que la corriente eléctrica (continua o alterna) pasa por un tejido. Colocado un electrodo en el labio, el captador tratará de cerrar el circuito. La resistencia/impedancia que encuentra va disminuyendo conforme se acerca al muñón pulpar. Primera generación de localizadores apicales (antes de 1980): Usaban corriente continua y medían la resistencia eléctrica. Se compara la resistencia eléctrica en un electrodo situado en la mucosa bucal y otro conectado a una lima. Cuando la punta de la lima alcanza el tejido periapical (o muñón pulpar) la resistencia eléctrica cae súbitamente y la corriente eléctrica circula. La medición variaba mucho según el conducto estaba seco o húmedo Segunda generación de localizadores apicales (1980): Usaban corriente alterna y medían la impedancia eléctrica. Caída brusca de impedancia cuando el electrodo toca el tej. periapical. Se colocaba un revestimiento de teflón para que la humedad no alterara la medición.
3ª Generación (1990) (Impedancia / Ratio) Miden diferencias de impedancia entre dos corrientes dando un valor relativo de impedancias. Endex Justy, Apit, Root ZX Apex Finder AFA (5 fr) Corriente eléctrica alterna de 2 frecuencias (2 impedancias). En la zona coronal la diferencia entre las impedancias de ambas frecuencias es mínima y en la CA se hace máxima. Al tocar tejido periapical cae bruscamente. Necesitan humedad en el conducto. Funcionan perfectamente en presencia de electrolitos (hipoclorito). Frecuencias enviadas Frecuencias recibidas Impedancia Medida Aplicación algoritmos Medica Localizador Ápices.
Root ZX y Dentaport ZX (Morita) Mide simultáneamente la impedancia del conducto utilizando dos frecuencias distintas (.04 kHz y 8 kHZ). Calcula el cociente de impedancia y lo expresa en términos de posición de la lima dentro del conducto. No es afectado por la presencia de irrigantes dentro del conducto. No es necesario calibrarlo cada vez que se utiliza porque lleva un microprocesador. 4ª Generación (2000): Raypex 4, Propex (Multifreciencia, Relación Resistencia / Capacitancia) Se basan en el mismo principio que los de la tercera: usar varias frecuencias. Pero emiten las diferentes frecuencias de forma alternante. Por ello, no precisan los filtros que llevan los de la 3ª generación para separar las distintas frecuencias. Desaparecen ruidos y consiguen mayor exactitud.
Frecuencias Enviadas Frecuencias recibidas Medida Capacitancia/Resistencia Referencia gráfica Medida localizador ápices. Normas para el uso de localizadores electrónicos de ápice: 1.- Entrenamiento. Uso a diario. Nivel de carga. No forzar cables. 2.- No usarlo en pacientes con marcapasos. 3.- En multirradiculares, sólo los conductos deben estar llenos de solución irrigadora. La cámara seca. 4.- Diente bien aislado. Si hay caries comunicante con cavidad oral tendremos mediciones erróneas. 5.- La lima no debe contactar con metales (EDTA, vaselina). 6.- La lima debe tener un calibre que la encaje en las paredes del conducto. 7.- En retratamientos sólo después de permeabilizar el conducto. 8.- Ante la duda: radiografía; si hay discrepancias usar la determinación electrónica. 9.- Conductos húmedos en los de 3ª generación. Lecturas inestables: 1. Dientes con formación radicular incompleta. 2. Perforaciones. 3. Ápices con diámetros muy amplios (> 50). 4. Conductos comunicados. 5. Conductos con restos de metal. 6.L imas muy finas (la punta no toca las paredes del conducto). 3) Sensación táctil. Varía de la percepción de cada profesional. 4) Respuesta del paciente. (meter lima, hacer que le duela, y a la distancia de respuesta quitarle 0,5mm (MAL) 5) Prueba del cono de papel.
