Referat Kardiologi
Kepada YTH
Dr. Aslinar
Bapak/Ibu Dr………………….
Kamis/10 Juni 2010
TAKIKARDI SUPRAVENTRIKULAR SUPRAVENTRIKULAR PENDAHULUAN
Aritm Aritmia ia merup merupaka akan n kelai kelaina nan n irama irama jantun jantung g yang yang sering sering dijum dijumpa pai. i. Aritm Aritmia ia adalah irama jantung di luar irama sinus normal. Istilah aritmia sebenarnya tidak tepat karena aritmia berarti tidak ada irama. Oleh karena itu sekarang lebih sering dipakai istilah disritmia atau irama tidak normal. 1 Takikard Takikardii suprave supraventrik ntrikular ular (TSV) (TSV) adalah adalah satu jenis jenis takidisrit takidisritmia mia yang ditanda ditandaii dengan dengan perubah perubahan an frekuensi frekuensi jantung jantung yang yang mendad mendadak ak bertamb bertambah ah cepat cepat menjadi menjadi berkisar antara antara 150 sampai sampai 280 per menit. TSV merupa merupakan kan jenis jenis disritmia disritmia yang yang paling paling sering sering ditemuk ditemukan an pada pada usia bayi dan anak. anak. Prevalensi TSV kurang lebih 1 di antara 25.000 anak lebih. Serangan pertama sering terjadi sebelum usia 4 bulan dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada perempuan sedangkan pada anak yang lebih besar prevalensi di antara kedua jenis kelamin tidak berbeda. 1,2 Pengenalan secara dini jenis takidisritmia ini sangat penting, terutama pada bayi karena sifatnya yang gawat darurat. Diagnosis awal dan tatalaksana SVT memberikan hasil yang memuaskan. Keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi akan memperburuk prognosis, mengingat kemungkinan terjadinya gagal jantung bila TSV berlangsung lebih dari 24-36 jam, baik dengan dengan kelainan kelainan struktur struktural al maupun maupun tidak. tidak. 1,2 Referat ini diharapkan dapa dapatt
meni mening ngka katk tkan an peng penget etah ahua uan n
dan dan tata tatala laks ksan ana a
supraventikular pada bayi dan anak.
1
terh terhad adap ap taki takika kard rdii
DEFINISI
Takikard Takikardii suprave supraventrik ntrikular ular (TSV) adalah adalah satu jenis takidisri takidisritmia tmia yang ditandai ditandai dengan dengan perubah perubahan an laju jantung jantung yang yang mendad mendadak ak bertamb bertambah ah cepat cepat menjadi menjadi berki berkisar sar antar antara a 150 150 kali/m kali/men enit it sampa sampaii 250 250 kali/m kali/men enit. it. Kelain Kelainan an pada pada TSV TSV mencakup komponen sistem konduksi dan terjadi di bagian atas bundel HIS. Pada kebanyakan TSV mempunyai kompleks QRS normal. 1,2 Kelainan ini sering terjadi pada demam, emosi, aktivitas fisik dan gagal jantung. 3,4 EPIDEMIOLOGI
Takikard Takikardii supraven supraventriku trikular lar merupa merupakan kan kegawatdar kegawatdarurat uratan an kardiovaskul kardiovaskular ar yang yang sering ditemukan pada bayi dan anak. Angka kejadian TSV diperkirakan 1 per 250.000 sampai 1 per 250. Angka kekerapan masing-masing bentuk TSV pada anak berbeda dengan TSV pada dewasa. 1 Menurut Emily dkk 5 bahwa angka kejadian TSV pada anak berkisar 1 dari 250 anak tapi sering gejalanya samarsamar dan sering disalahartikan dengan gejala dari penyakit umum lainnya pada anak. TSV pada pada bayi biasanya biasanya terjadi terjadi pada pada hari pertama pertama kehidupa kehidupan n sampai sampai usia 1 tahun, tapi sering terjadi sebelum umur 4 bulan. Sebagian besar TSV pada bayi dengan struktur jantung yang normal dan hanya 15% bayi TSV yang disertai dengan penyakit jantung, karena obat-obatan atau karena demam. 6,7 ELEKTROFISIOLOGI 8
Ganggua Gangguan n irama irama jantung jantung secara secara elektrofi elektrofisiolo siologi gi disebabk disebabkan an oleh ganggu gangguan an pemb pemben entu tuka kan n
rang rangsa sang ng,,
gang ganggu guan an
kond konduk uksi si
rang rangsa sang ng
dan dan
gang ganggu guan an
pembentukan serta penghantaran rangsang. a. Ganggua Gangguan n pembe pembentuk ntukan an rangs rangsang ang Gang Ganggu guan an ini ini dapa dapatt terj terjad adii seca secara ra pasi pasiff atau atau akti aktif. f. Bila Bila gang ganggu guan an rangsang terbentuk secara aktif di luar urutan jaras hantaran normal, seringkal seringkalii menimbu menimbulkan lkan gangguan gangguan irama irama ektopik ektopik dan bila terbentu terbentuk k secara pasif sering menimbulkan escape rhytm (irama pengganti). 2
-
Irama ektopik timbul karena pembentukan rangsang ektopik secara aktif dan fenomena reentry
-
Escape beat (denyu (denyutt penggan pengganti) ti) ditimbulk ditimbulkan an bila rangsang rangsang normal normal
tidak atau belum sampai pada waktu tertentu dari irama normal, sehingga bagian jantung yang belum atau tidak mendapat rangsang itu itu
beke bekerj rja a
seca secara ra otom otomat atis is untu untuk k
meng mengel elua uark rkan an rang rangsa sang ngan an
instrinsik yang memacu jantung berkontraksi. -
Active ectopic firing terjadi pada keadaan dimana terdapat kenaikan
kecep kecepata atan n autom automasi asi pembe pembentu ntukan kan rangs rangsan ang g pada pada sebag sebagian ian otot otot jantung jantung yang yang meleb melebihi ihi keada keadaan an norm normal. al. -
Reentry terjad terjadii bila bila pada pada sebag sebagian ian otot otot jantun jantung g terja terjadi di blokad blokade e unidirectional (blokade (blokade terhadap terhadap rangsang rangsang dalam dalam arah antegrad)
diman dimana a rangsa rangsang ng dari dari arah arah lain lain masuk masuk kemba kembali li secara secara retrograd melal elalui ui
bagi bagian an yang yang menga engala lam mi
blok blokad ade e
tadi tadi
sete setela lah h
masa asa
refrakter refrakternya nya dilampa dilampaui. ui. Keadaan Keadaan ini menimb menimbulka ulkan n rangsang rangsang baru baru secara ektopik. Bila reentry terjadi secara cepat dan berulang-ulang, atau
tidak
teratur
(pada
beberapa
tempat),
maka
dapat
menimbulkan keadaan takikardi ektopik atau fibrilasi. b. Gangguan konduksi
Kelainan irama jantung dapat disebabkan oleh hambatan pada hantaran (konduksi) aliran rangsang yang disebut blokade. Hambatan tersebut mengakibatkan tidak adanya aliran rangsang yang sampai ke bagian miok miokar ard d yang yang seha seharu rusn snya ya mene meneri rima ma rang rangsa sang ng untu untuk k dimu dimula lain inya ya kontraksi. Blokade ini dapat terjadi pada tiap bagian sistem hantaran rangsang mulai dari nodus SA atrium, nodus AV, jaras HIS, dan cabangcaban cabang g jaras jaras kanan kanan kiri kiri sampai sampai pada pada perca percaba bang ngan an purki purkiny nye e dalam dalam miokard. c. Ganggua Gangguan n pembentu pembentukan kan dan kondu konduksi ksi rangsang rangsangan an Gang Ganggu guan an iram irama a jant jantun ung g dapa dapatt terja terjadi di seba sebaga gaii akib akibat at gang ganggu guan an pembentukan rangsang bersama gangguan hantaran rangsang. 3
Mekanisme Terjadinya TSV
Berd Berdas asar arka kan n
peme pemeri riks ksaa aan n
elek elektr trof ofisi isiol olog ogii
intr intrak akar ardi diak ak,,
terd terdap apat at
dua dua
mekanisme terjadinya takikardi supraventrikular yaitu: 1 (1). Otomatisasi (automaticity ) Irama ektopik yang terjadi akibat otomatisasi sebagai akibat adanya sel yang mengalami percepatan (akselerasi) pada fase 4 dan sel ini dapat terjadi di atrium, atrium, A-V junction, bund bundel el HIS, HIS, dan dan ventr ventrike ikel. l. Struk Struktur tur lain lain yang yang dapat dapat menjadi menjadi sumber/fo sumber/fokus kus otomati otomatisasi sasi adalah adalah vena vena pulmona pulmonalis lis dan vena kava kava superior. Contoh takikardi otomatis adalah sinus takikardi. Ciri peningkatan laju nadi secara perlahan sebelum akhirnya takiaritmia berhenti. Takiaritmia karen karena a otom otomati atisasi sasi sering sering berka berkaita itan n deng dengan an gang ganggu guan an metab metaboli olik k sepert sepertii hipoksia, hipokalemia, hipomagnesemia, dan asidosis. (2). Reentry Ini adala adalah h mekan mekanism isme e yang yang terba terbany nyak ak sebag sebagai ai peny penyeb ebab ab takiar takiaritm itmia ia dan paling paling mudah mudah dibuktik dibuktikan an pada pemeriks pemeriksaan aan elektro elektrofisiolo fisiologi. gi. Syarat Syarat mutlak mutlak untuk timbulnya reentry adalah: a. Adanya dua jalur konduksi yang saling berhubungan baik pada bagian
distal maupun proksimal hingga membentuk suatu rangkaian konduksi tertutup. b. Salah Salah satu jalur jalur tersebut tersebut harus harus memiliki memiliki blok blok searah. searah. c. Aliran listrik antegrad secara secara lambat lambat pada pada jalur jalur konduks konduksii yang tidak
menga mengalam lamii blok blok memu memung ngkin kinkan kan teran terangsa gsang ngny nya a bagia bagian n distal distal jalur jalur konduksi yang mengalami blok searah untuk kemudian menimbulkan aliran listrik secara retrograd secara cepat pada jalur konduksi tersebut.
4
Gambar 1. Proses terjadinya TSV 9
KLASIFIKASI
Terdapat Terdapat 3 jenis jenis TSV yang sering sering ditem ditemukan ukan pada pada bayi bayi dan dan anak, anak, yaitu: yaitu: •
Takikard Takikardii atrium atrium primer primer (takik (takikardi ardi atrial atrial ektopik ektopik)) Terdapat Terdapat sekitar sekitar 10% dari dari semua semua kasus kasus TSV, namun namun TSV ini sukar sukar diobati. diobati. Takikard Takikardii ini jarang jarang menimb menimbulkan ulkan gejala gejala akut. akut. Penemu Penemuann annya ya biasan biasanya ya karen karena a pemeri pemeriksa ksaan an rutin rutin atau atau karen karena a ada gagal gagal jantu jantung ng akibat aritmia yang lama. Pada takikardi atrium primer, tampak adanya gelombang “p” yang agak berbeda dengan gelombang p pada waktu irama sinus, tanpa disertai pemanjangan interval PR. Pada pemeriksaan elektr elektrofi ofisio siolog logii intrak intrakard ardiak iak tidak tidak didapa didapatka tkan n jaras jaras abnor abnorma mall (jaras (jaras tambahan). 1,10
•
Atrioventricular re-entry tachycardia (AVRT)
Pada ada
AVRT
pad pada
sin sindro drom
Wolf-P lf-Par arki kin nson son-Wh -White ite
(WPW (WPW))
jen jenis
orthodromic, konduks konduksii antegrad terjadi terjadi pada jaras his-purkin his-purkinye ye ( slow conduction) sedangkan konduksi retrograd terjadi pada jaras tambahan conduction). Kelain (fast conduction Kelainan an yang yang tampa tampak k pada pada EKG EKG adalah adalah takika takikardi rdi
dengan kompleks QRS yang sempit dengan gelombang p yang timbul 5
segera setelah kompleks QRS dan terbalik. Pada jenis yang antidromic, konduksi antegrad terjadi terjadi pada pada jaras jaras tambah tambahan an sedangk sedangkan an konduks konduksii retrograd terjad terjadii pada pada jaras jaras his-p his-pur urkin kinye ye.. Kelain Kelainan an pada pada EKG EKG yang yang
tampa tampak k adala adalah h takika takikardi rdi deng dengan an komp komplek leks s QRS QRS yang yang lebar lebar deng dengan an gelombang p yang terbalik dan timbul pada jarak yang jauh setelah kompleks QRS.1 •
Atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT)
Pada jenis AVNRT, AVNRT, reentry terj terjad adii di dala dalam m nodu nodus s AV, AV, dan dan jeni jenis s ini ini merupakan mekanisme yang paling sering menimbulkan TSV pada bayi dan anak. Sirkuit tertutup pada jenis ini merupakan sirkuit fungsional. Jika konduks konduksii antegrad terjadi pada sisi lambat ( slow limb) dan konduksi retrograd terjadi pada sisi cepat ( fast limb), jenis ini disebut juga jenis
typical (slow-fast ) atau orthodromic. Kelainan pada EKG yang tampak adalah adalah takikardi takikardi dengan kompleks kompleks QRS sempit sempit dengan dengan gelomba gelombang ng p yang timbul segera setelah kompleks QRS tersebut dan terbalik atau kadang-kadang kadang-kadang tidak tampak karena gelombang gelombang p tersebut terbenam di dalam kompleks QRS. Jika konduksi antegrad terjadi pada sisi cepat dan kond konduks uksii retrog retrograd rad terja terjadi di pada pada sisi sisi lamba lambat, t, jenis jenis ini diseb disebut ut jenis jenis atypical (fast-slow) atau antidromic. Kelainan yang tampak pada EKG adalah takikardi dengan kompleks QRS sempit dan gelombang p terbalik dan timbul pada jarak yang cukup jauh setelah komplek QRS. 1
Gambar 2. Gambaran EKG pada TSV 6
6
Penyebab11
1. Idiopatik, ditemukan ditemukan pada hampir hampir setengah setengah jumlah jumlah pasien. pasien. Tipe idiopatik ini biasanya terjadi lebih sering pada bayi daripada anak. 2. Sindrom Wolf Parkinson White (WPW) terdapat pada 10-20% kasus dan
terjad terjadii hany hanya a setela setelah h konve konversi rsi menj menjadi adi sinus sinus aritm aritmia. ia. Sindro Sindrom m WPW WPW adalah suatu sindrom dengan interval PR yang pendek daninterval QRS yang lebar; yang disebabkan oleh hubungan langsung antara atrium dan ventrikel melalui jaras tambahan. 2 3. Beberapa penyakit jantung bawaan (anomali Ebstein’s, single ventricle,
L-TGA) Gejala Klinis
Gejala klinis takikardia supraventrikular (TSV) pada bayi tidak khas, umumnya terjad terjadii pada pada bayi bayi di bawah bawah usia usia 4 bulan bulan.. Bayi Bayi biasan biasanya ya dibaw dibawa a ke dokte dokterr karena mendadak gelisah, irritabel, diaforesis, tidak mau menetek atau minum susu,. Kadang-kadang orangtua membawa bayinya karena bernafas cepat dan tampak tampak pucat. pucat. Dapat Dapat pula terjadi muntahmuntah-mun muntah tah.. Laju nadi nadi sangat sangat cepat cepat sekitar 200-300 per menit, tidak jarang disertai gagal jantung atau kegagalan sirkulasi yang nyata. 2,6 Takikard Takikardia ia suprave supraventrik ntrikular ular pada pada anak anak yang yang seranga serangan n pertama pertamanya nya dimulai pada usia yang lebih tua seringkali disebabkan oleh sindrom WPW, baik yang manifes maupun yang tersembunyi ( concealed). Berbeda dengan TSV pada pada bayi, bayi, pada pada kelompo kelompok k ini tidak dijumpa dijumpaii tanda tanda gagal gagal jantung jantung atau kegagalan sirkulasi karena frekuensi jantung yang lebih lambat. Yang sering menyebabkan pasien dibawa ke dokter adalah rasa berdebar dan perasaan tidak enak.1 Berbeda dengan TSV pada bayi dan anak, TSV kronik dapat berlangsung selama berminggu-minggu bahkan sampai bertahun-tahun. Hal yang menonjol adalah adalah frekuen frekuensi si denyut denyut nadi nadi yang yang lebih lebih lambat, lambat, berlang berlangsung sung lebih lama, lama, 7
gejalanya lebih ringan dan juga lebih dipengaruhi oleh sistem susunana saraf autonom. Pada sebagian besar pasien terdapat disfungsi miokard akibat TSV pada saat serangan atau pada TSV sebelumnya. 1,2 Gejal Gejala a klinis klinis lain lain TSV TSV dapa dapatt beru berupa pa palpit palpitasi asi,, lightheadness, muda mudah h lelah, hoyong, nyeri dada, nafas pendek dan bahkan penurunan kesadaran. Pasie sien juga uga mengelu eluh lem lemah, ah, nyeri kep kepala dan dan rasa rasa tida tidak k enak di tenggorokan. 6,12,13 Risiko terjadinya gagal jantung sangat rendah pada anak dan remaja dengan TSV tapi risikonya meningkat pada neonatus dengan TSV, neonatus dengan WPW dan pada anak dengan penyakit jantung. 6 Bila takikardi terjadi saat fetus, dapat menyebabkan timbulnya gagal jantung berat dan hidrops fetalis.4 DIAGNOSIS
Diagnosis TSV berdasarkan pada gejala dan tanda sebagai berikut: 3,10 a. Pada bentuk akut: pucat, pucat, gelisah, gelisah, takipneu takipneu dan dan sukar sukar minum minum b. Denyut jantung; 180-300 kali/menit (mungkin (mungkin sulit dihitung) dihitung) c. Dapat terjadi gagal gagal jantung (bila dalam dalam 24 24 jam tidak membaik) membaik) d. EKG: esophageal electrophys electrophysiology iology dapat e. Pemeriksaan esophageal dapat digunak digunakan an sebagai sebagai
prediktor apakah bayi membutuhkan obat anti aritmia. 7
PENATALAKSANAAN
Secara garis besar penatalaksanaan TSV dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu: 2 8
a. Penata Penatalak laksan sanaa aan n segera segera b. Penatala Penatalaksan ksanaan aan jangka jangka panja panjang ng
a. Penata Penatalak laksan sanaa aan n segera segera 1. Tindakan Tindakan yang yang dulu lazim dicoba dicoba pada pada anak anak yang yang lebih besar besar adalah adalah
pera perasa satt vals valsav ava a tidak tidak dian dianju jurk rkan an pada pada bayi bayi,, kare karena na jara jarang ng seka sekali li berhasil. Perasat valsava berupa pemijatan sinus karotis, dan tekanan pada pada bola bola mata mata akan akan tetap tetapii berisi berisiko ko terjad terjadiny inya a luka luka pada pada mata mata dan dan retina.6,11 Apab Apabila ila tidak tidak jelas jelas terda terdapa patt gagal gagal jantu jantung ng konge kongesti stiff atau atau kegagalan sirkulasi dapat dicoba refleks selam ( diving reflex ). ). Cara lain yang dianjurkan dianjurkan oleh karena karena sering sering dilaporka dilaporkan n berhasil berhasil (lebih (lebih kurang kurang pada 25% kasus) adalah dengan menutup muka bayi dengan kantong plasti plastik k berisi berisi air es (sekit (sekitar ar 10-20 10-20
detik detik)) dan dan janga jangan n sekali sekali-se -sekal kalii
membenamkan muka bayi ke`dalam air es. Cara ini efektif pada jenis takikardi yang melibatkan nodus AV tapi responnya kurang baik pada sebagian besar bentuk takikardi atrial primer. 1,2,11 2. Pemberi Pemberian an adenosi adenosin. n. Adenos Adenosin in merupak merupakan an nukleo nukleotida tida endoge endogen n yang yang
bersifat kronotropik negatif, dromotropik, dan inotropik. Efeknya sangat cepa cepatt dan dan berl berlan angs gsun ung g sang sangat at singk singkat at deng dengan an kons konsek ekue uens nsii pada pada hemodinamik sangat minimal. Adenosin dengan cepat dibersihkan dari aliran darah (sekitar 10 detik) dengan cellular uptake oleh sel endotel dan eritrosit. Obat ini akan menyebabkan blok segera pada nodus AV sehingga akan memutuskan sirkuit pada mekanisme reentry. Adenosin mempunyai efek yang minimal terhadap kontraktilitas jantung. 1,4,6 Adenosin merupakan obat pilihan dan sebagai lini pertama dalam tera terap pi
TSV
kare karen na
dapat pat
menghilan ilang gkan kan
hampir
sem semua
TSV.
Efektivitasnya dilaporkan pada sekitar 90% kasus. Adenosin diberikan secara bolus intravena diikuti dengan flush saline, mulai dengan dosis 9
50 µg/kg dan dinaikkan 50 µ/kg setiap 1 sampai 2 menit (maksimal 250 µ/kg µ/kg). ). Dosi Dosis s yang yang efek efekti tiff pada pada anak anak yait yaitu u 100 100 – 150 150 µg/k µg/kg. g. Pada Pada seba sebagi gian an pasi pasien en dibe diberi rika kan n digi digita talis lisas asii
untu untuk k
menc menceg egah ah taki takika kard rdii
berulang. 1,11,14 Efek samping adenosin dapat berupa nyeri dada, dispnea, facial flushing, dan terjadinya A-V bloks. Bradikardi dapat terjadi pada pasien
deng dengan an disfun disfungsi gsi sinus sinus node node,, gangg ganggua uan n kond konduks uksii A-V, A-V, atau atau setela setelah h pemb pember eria ian n obat obat lain lain yang yang memp mempen enga garu ruhi hi A-V A-V node node (sep (seper erti ti beta beta bloke lokers rs,,
calsiu lsium m
channel nel
bloc locker, ker,
amio amiod daro aron).
Aden denosin sin
bisa bisa
menyebabkan bronkokonstriksi pada pasien asma. 6 3. Verap Verapam amil il juga juga tersed tersedia ia untu untuk k penan penangan ganan an seger segera a TSV TSV pada pada anak anak
berusia di atas 12 bulan, akan tetapi saat ini mulai jarang digunakan karena efek sampingnya. Obat ini mulai bekerja 2 sampai 3 menit, dan bersifat bersifat
menurun menurunkan kan
cardiac
output .
Ban Banyak yak
lapo lapora ran n
terj terjad adin inya ya
hipotensi berat dan henti jantung pada bayi berusia di bawah 6 bulan. Oleh karena itu verapamil sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang berusia kurang dari 2 tahun karena risiko kolap kardiovaskular. 4,6 Jika diberikan diberikan verapam verapamil, il, persiapa persiapan n untuk untuk mengan mengantisip tisipasi asi hipotensi hipotensi harus harus disiap disiapkan kan seper seperti ti kalsiu kalsium m klorid klorida a (10 mg/kg mg/kg), ), caira cairan n infus, infus, dan dan obat obat vasopressor seperti dopamin. Tidak ada bukti bahwa verapamil efektif mengata gatasi si
ven ventrik triku ular lar
takik akika ardi rdi
pada ada
kasu asus-ka s-kasu sus s
yang ang
tid tidak
memberik memberikan an respon respon dengan dengan adenosi adenosin. n. 1 Tahun Tahun 2008, 2008, peneliti penelitian an oleh Leitne Leitnerr dkk dkk15, mene menemu mukan kan bahwa bahwa verapa verapami mill intra intrave vena na efekti efektiff pada pada 100% pasien TSV. 4. Pada pasien AVRT atau AVNRT, prokainamid mungkin juga efektif. Obat
ini bekerja memblok konduksi pada jaras tambahan atau pada konduksi retrograd pada jalur cepat pada sirkuit reentry di nodus AV. Hipotensi
juga sering sering dilapor dilaporkan kan pada pada saat saat loading dose diberikan. 1
10
5. Digoksin dilaporkan juga efektif untuk mengobati kebanyakan TSV pada
anak. Digoksin tidak digunakan lagi untuk penghentian segera TSV dan sebaiknya dihindari pada anak yang lebih besar dengan WPW sindrom karena ada risiko percepatan konduksi pada jaras tambahan. Digitalisasi dipakai pada bayi tanpa gagal jantung kongestif. 1,11 Penelitian oleh Wren dkk16 tahun 1990, pada 29 bayi dengan TSV, pengobatan efektif dengan digoksin. Digoksin memperbaiki fungsi ventrikel, baik melalui pengaruh inotropiknya maupun melalui blokade nodus AV yang ditengahi vagus. 10 6. Bila adenosin tidak bisa digunakan serta adanya tanda gagal jantung
kong kongest estif if atau atau kegaga kegagalan lan sirkul sirkulasi asi jelas jelas dan dan alat alat DC shock shock tersed tersedia, ia, dianjurk dianjurkan an penggu penggunaan naan
direct
current
synchronized
cardioversion
deng dengan an keku kekuat atan an list listri rik k sebe sebesa sarr 0,25 0,25 watt watt-d -det etik ik/p /pon on yang yang pada pada umumnya cukup efektif. DC shock yang diberikan perlu sinkron dengan puncak gelombang QRS, karena rangsangan pada puncak gelombang T dapat pat
memicu icu
terj terjad adin inya ya
fib fibrila rilasi si
ven ventrike rikell.
Tidak idak
dian ianjurk jurkan an
memberik memberikan an digitalis digitalis sebelum sebelum dilakuka dilakukan n DC Shock Shock oleh karena akan menambah kemungkinan terjadinya fibrilasi ventrikel. Apabila terjadinya fibrilasi ventrikel maka dilakukan DC shock kedua yang tidak sinkron. Apab Apabil ila a DC shoc shock k kedu kedua a ini ini teta tetap p tidak tidak berh berhas asil il,, maka maka dipe diperl rluk ukan an tindakan invasif. 2 7. Bila DC shock tidak tersedia baru dipilih alternatif kedua yaitu preparat
digita digitalis lis secara secara intrav intraven ena. a. Dosis Dosis yang yang dianju dianjurka rkan n pada pada pemb pember erian ian pert pertam ama a adal adalah ah sebe sebesa sarr ½ dari dari dosi dosis s digit igital alis isas asii ( loading dose) dilanjutkan dengan ¼ dosis digitalisasi, 2 kali berturut-turut berselang 8 jam.2 8. Bila pasien tidak mengalami gagal jantung kongestif, adenosin tidak bisa
digunakan, dan digitalis tidak efektif, infus intravena phenylephrine bisa dicob dicoba a untuk untuk konve konversi rsi cepat cepat ke irama irama sinus. sinus. Pheny Phenylep lephri hrine ne dapa dapatt meningk meningkatka atkan n tekanan tekanan darah darah dengan dengan cepat cepat dan mengub mengubah ah takikard takikardii 11
dengan meningkatkan meningkatkan refleks vagal. Efek phynilephrin phynilephrin (Neo-synephrine) sama halnya dengan sedrophonium (tensilon) yang meningkatkan reflek vaga vagall sepe sepert rtii juga juga efek efek anti anti aritm aritmia ia lain lain sepe sepert rtii proc procai aina nami mid d dan dan propanolol. Metode ini tidak direkomendasikan pada bayi dengan CHF karena karena dapat dapat meningk meningkatka atkan n afterloa afterload d sehingga sehingga merugik merugikan an pada pada bayi bayi dengan gagal jantung. Dosis phenylephrin 10 mg ditambahkan ke dalam 200 mg cairan cairan intraven intravena a diberikan diberikan secara drip dengan dengan pengaw pengawasan asan doketr terhadap tekanan darah. Tekanan sistolik tidak boleh melebihi 150-170 mmHg.2,4 9. Pric Price e
dkk dkk pada ada tahu tahun n 2002 2002,, mengg enggun unak akan an peng pengo obata batan n deng dengan an
flecainide dan sotalol untuk TSV yang refrakter pada anak yang berusia kurang dari 1 tahun. Flecainide dan sotalol merupakan kombinasi baru, yang aman dan efektif untuk mengontrol TSV yang refrakter. 13 10. Penelitia Penelitian n oleh Etheridg Etheridge e dkk7 tahun tahun 1999, 1999, penggu penggunaan naan beta beta bloker bloker
efektif pada 55% pasien. Selain itu juga penggunaan obat amiodarone juga berhasil berhasil pada 71% pasien pasien dimana di antarany antaranya a sebagai sebagai kombinasi kombinasi deng dengan an
prop propan anol olol ol..
Kebe Keberh rhas asil ilan an
tera terapi pi
meme memerl rluk ukan an
kepa kepatu tuha han n
sehingga sehingga amioda amiodaron rone e dipakai dipakai sebagai sebagai pilihan pilihan terapi terapi pada pada beberap beberapa a pasien karena hanya diminum 1x sehari. Semua pasien yang diterapi dengan dengan amiodarone amiodarone,, harus harus diperiksa diperiksa tes fungsi fungsi hati dan fungsi fungsi tiroid tiroid setiap setiap 3 bulan bulan.. Propa Propano nolol lol dapat dapat digun digunaka akan n secara secara hatihati-hat hati, i, sering sering efek efektif tif dala dalam m memp memper erla lamb mbat at foku fokus s atri atrium um pada pada taki takika kard rdii atri atrial al ektopik. 10
12
Gambar 3. Algoritma Manajemen Jangka Pendek TSV 17
b. Penanga Penanganan nan Jangka Jangka Panjang Panjang Umur Umur pasie pasien n dengan dengan TSV digun digunaka akan n sebag sebagai ai penen penentu tu terap terapii jangka jangka panjang TSV. Di antara bayi-bayi yang menunjukkan tanda dan gejala TSV, TSV, kurang kurang lebih lebih sepertiga sepertiganya nya akan membaik membaik sendiri dan paling tidak tidak setengah setengah dari dari jumlah jumlah pasien pasien dengan dengan takikard takikardii atrial atrial automati automatic c akan mengalam mengalamii resolusi resolusi sendiri. sendiri. Berat Berat ringan ringan gejala gejala takikardi takikardi berlang berlangsung sung dan dan keker kekerap apan an seran seranga gan n meru merupak pakan an perti pertimb mban anga gan n penti penting ng untu untuk k pengobatan. 1 13
Gambar 4. Algoritma Manajemen Jangka Panjang TSV 17
Pada Pada seba sebagi gian an besa besarr pasi pasien en tida tidak k dipe diperl rluk ukan an tera terapi pi jang jangka ka panjang karena umumnya tanda yang menonjol adalah takikardi dengan deng dengan an geja gejala la klin klinis is ring ringan an dan dan sera serang ngan an yang yang jara jarang ng dan dan tida tidak k dikaitkan dengan preeksitasi. Bayi-bayi dengan serangan yang sering dan simptom simptomatik atik akan membutu membutuhka hkan n obat-ob obat-obatan atan seperti seperti propano propanolol, lol, sotalol atau amiodaron, terutama untuk tahun pertama kehidupan. 1 Pada pasien TSV dengan sindrom WPW sebaiknya diberikan terapi propanol propanolol ol jangka jangka panjang panjang.. Sedangk Sedangkan an pada pada pasien pasien dengan dengan takikard takikardii 14
resist resisten en digun digunaka akan n procai procainam namid, id, quini quinidin din,, flecai flecainid nide, e, propaf propafen enon one, e, sotalol dan amiodarone. 4 Pada pasien dengan serangan yang sering dan berusia di atas 5 tahun, radiofrequency ablasi catheter merupakan pengobatan pilihan. Pasien yang menunjukkan takikardi pada kelompok umur ini umumnya takikardi takikardinya nya tidak tidak mungki mungkin n mengala mengalami mi resolusi resolusi sendiri sendiri dan umunya umunya tid tidak
tahan ahan
atau tau
kep kepatu atuhan hannya
kuran rang
dengan
pengobata atan
medikamentosa. Terapi ablasi dilakukan pada usia 2 sampai 5 tahun bila TSV refrakter refrakter terhadap terhadap obat obat anti aritmia aritmia atau ada potensi potensi efek samping samping obat pada pemakaian jangka panjang. Pada tahun-tahun sebelumnya, alte altern rnat atif if
terh terhad adap ap
pasi pasien en
den dengan gan
arit aritm mia
yang yang
refr refrak akte terr
dan dan
mengancam kehidupan hanyalah dengan anti takikardi pace maker atau ablasi pembedahan. 1
ABLASI KATETER
Prosed Prosedur ur elektr elektrofi ofisio siolo logi gi hamp hampir ir selalu selalu diikut diikutii oleh oleh tinda tindakan kan kurat kuratif if berupa ablasi kateter. Ablasi kateter pertama sekali diperkenalkan oleh Gallagher dkk tahun 1982. Sebelum tahun 1989 ablasi kateter dilakukan dengan sumber energi arus langsung yang tinggi ( high energy direct current ) berupa DC Shock menggunakan kateter elektroda multipolar
yang diletakkan diletakkan di jantung jantung.. Karena Karena pemberi pemberian an energi energi dengan dengan jumlah jumlah tinggi dan tidak terlokalisasi maka banyak timbul komplikasi. Saat ini ablasi ablasi dilaku dilakuka kan n denga dengan n energ energii radio radiofre frekue kuensi nsi sekita sekitarr 50 watt watt yang yang diberikan sekiatr 30-60 detik. Energi tersebut diberikan dalam bentuk gelo gelom mbang bang sinu sinuso soid id deng dengan an fre frekue kuensi nsi
500 500.000 .000 sikl siklus us per per
deti detik k
(hertz).1,18 Selama Selama prosedu prosedurr ablasi ablasi radiofre radiofrekue kuensi nsi (ARF) (ARF) timbul timbul pemana pemanasan san resistif akibat agitasi ionik. Jadi jaringan yang berada di bawah kateter 15
ablasi yang menjadi sumber energi panas, bukan kateter itu sendiri. Thermal Thermal injury adalah adalah mekanism mekanisme e utama utama kerusakan kerusakan jaringan jaringan selama selama
prosedu prosedurr ARF. Meningk Meningkatny atnya a suhu jaringan jaringan menyeba menyebabkan bkan denatur denaturasi asi dan evaporasi cairan yang kemudian menimbulkan kerusakan jaringan lebih lebih lanjut lanjut dan dan koag koagula ulasi si jarin jaringan gan dan darah darah.. Kerusa Kerusakan kan jaring jaringan an permanen timbul pada temperatur sekitar 50 derajat celsius. 1,18 Prosed sedur
ARF
adalah
prosedur
invasif
minimal
dengan
memasukkan kateter ukuran 4-8 mm secara intravaskular (umumnya ke jantung jantung kanan) kanan) dengan dengan pandua panduan n sinar sinar X. Biasanya Biasanya prosedu prosedurr ini bersamaa bersamaan n dengan dengan pemerik pemeriksaan saan elektrofi elektrofisiolo siologi. gi. Selanjut Selanjutnya nya kateter kateter ablasi ablasi diletakk diletakkan an pada pada sirkuit sirkuit yang yang penting penting dalam dalam mempert mempertaha ahankan nkan kelangsu kelangsunga ngan n aritmia aritmia tersebut tersebut di luar jaringan jaringan konduks konduksii normal normal.. Bila loka lokasi si yang yang tepa tepatt suda sudah h dite ditemu muka kan, n, maka maka ener energi gi radi radiof ofre reku kuen ensi si diberi diberikan kan melal melalui ui katet kateter er ablas ablasi. i. Umum Umumny nya a pasien pasien tidak tidak meras merasaka akan n adanya adanya rasa panas panas tapi tapi kadangkadang-kada kadang ng dapat dapat juga dirasakan dirasakan adanya adanya rasa sakit. Bila tidak terjadi komplikasi pada pasien, hanya perlu dirawat selama 1 hari bahkan bisa pulang hari. 1 Indikasi untuk ARF bergantung pada banyak hal seperti lama dan frekuensi takikardi, toleransi terhadap gejala, efektivitas dan toleransi terhadap obat anti aritmia, dan ada tidaknya kelainan struktur jantung. Untuk TSV yang teratur, banyak penelitian yang menunjukkan bahwa ARF lebih efektif daripada obat dalam aspek peningkatan kualitas hidup pasien dan penghematan biaya daripada obat anti aritmia. 1 Dari beberapa meta analisis didapatkan angka keberhasilan ratarata ARF pada TSV adalah 90-98% dengan angka kekambuhan sekitar 25%. Angka penyulit sekitar 1%. ARF dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama dibandingkan dengan obat-obatan. 1
16
PACU JANTUNG DAN TERAPI BEDAH
Alat pacu jantung akan segera berfungsi bila terjadi bradikardi hebat. Alat pacu jantung untuk bayi dan anak yang dapat diprogram secara automatic multiprogramm multiprogrammable able overdrive overdrive pacemaker pacemaker ) akan automatik (automatic
sangat memudahkan penggunaannya pada pasien yang memerlukan. Pacu Pacu jantu jantung ng juga juga dapat dapat dipasa dipasang ng di vent ventrik rikel el setela setelah h pemoto pemotonga ngan n bundel HIS, yaitu pada pasien dengan TSV automatik yang tidak dapat diat diatas asi. i. Tind Tindak akan an ini ini meru merupa paka kan n pili piliha han n tera terakh khir ir sete setela lah h tind tindak akan an pembedahan langsung gagal. 1 Tindakan Tindakan pembeda pembedahan han dilakuk dilakukan an pertam pertama a kali pada pasien pasien sind sindro rom m
WPW WPW.
Angk Angka a
kebe keberh rhas asil ilan ann nya
menca encapa paii
90% 90%.
Kare Karena na
memberikan hasil yang sangat memuaskan, akhir-akhir ini cara ini lebih disu disuka kaii dari daripa pada da peng pengob obat atan an medi medika kame ment ntos osa. a. Tela Telah h dico dicoba ba pula pula tinda tindakan kan beda bedah h pada pada TSV yang yang diseb disebab abkan kan mekan mekanism isme e autom automati atik k dengan dengan jalan menghil menghilangk angkan an fokus fokus ektopik ektopik secara secara krioterm kriotermik. ik. Gillete Gillete tahu tahun n 1983 1983 mela melapo pork rkan an satu satu kasu kasus s deng dengan an foku fokus s ekto ektopi pik k di A-V A-V junction junctionyang yang berhasil berhasil diatasi diatasi dengan dengan tehnik tehnik krioterm kriotermii dilanjutk dilanjutkan an dengan pemasangann pacu jantung permanen di ventrikel. 2 Dengan kemajuan di bidang kateter ablasi, tindakan bedah mulai diting ditingga galka lkan. n. Akan Akan tetap tetapii di beber beberapa apa senter senter kardio kardiolog logi, i, kesul kesulita itan n melakukan ablasi transkateter dapat diatasi dengan pendekatan bedah dengan menggunakan tehnik kombinasi insisi dan cryoablation jaringan. Pada Pada saat saat yang yang sama sama adan adanya ya resid residu u kela kelain inan an hemo hemodi dina nami mik k yang yang menyebabkan hipertensi atrium dan ventrikel dapat dikoreksi sekaligus. 1
KESIMPULAN
17
Takikard Takikardii supraventrik supraventrikular ular merupak merupakan an kegawatd kegawatdarur aruratan atan kardiov kardiovasku askular lar yang yang sering sering ditem ditemuka ukan n pada pada bayi bayi dan dan anak. anak. Penyeb Penyebab ab TSV TSV adalah adalah idiopatik, sindrom Wolf Parkinson White (WPW) dan beberapa penyakit jantung jantung bawaan bawaan (ano (anomali mali Ebstein’s, Ebstein’s, single ventricle, L-TGA). Gejala klinis lain TSV dapat berupa gelisah, irritabel, diaforesis, tida tidak k mau mau mene menete tek k atau atau minu minum m susu susu.. Kada Kadang ng-k -kad adan ang g oran orangt gtua ua membawa membawa bayinya karena bernafas bernafas cepat cepat dan tampak tampak pucat. pucat. Dapat Dapat pula terjadi muntah-muntah. muntah-muntah. Laju nadi sangat cepat sekitar 200-300 per menit, tidak jarang disertai gagal jantung atau kegagalan sirkulasi yang nyata, palpitasi, lightheadness, mudah lelah, hoyong, nyeri dada, nafas pendek dan bahkan penurunan kesadaran. Pasien juga mengeluh lemah, nyeri kepala dan rasa tidak enak di tenggorokan. Risiko terjadinya gagal jantung jantung sangat sangat rendah rendah pada pada anak anak dan rema remaja ja dengan dengan TSV TSV tapi risikon risikonya ya menin meningka gkatt pada pada neon neonatu atus s deng dengan an TSV, TSV, neon neonatu atus s deng dengan an WPW WPW dan dan pada anak dengan penyakit jantung. Diagnosi Diagnosis s TSV berdasa berdasarkan rkan gejala klinis klinis dan pemeriksa pemeriksaan an EKG. Penata Penatalak laksan sanaa aan n TSV TSV berup berupa a penat penatala alaksa ksana naan an segera segera dan dan jangk jangka a panjang yaitu medikamentosa, medikamentosa, DC shock, ablasi kateter, pemakaian alat pacu jantung dan tindakan bedah.
18
19
