FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 4 5
I. PEJABAT PENILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja
NO 1 2 3 4 5
Dr. AGUS SUPRAPTO 19730812 200212 1 004 Penata TK-1, III/d KUPT Puskesmas Banjarejo UPTD Puskesmas Banjarejo
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama ELYSTA WAHYUNINGRUM, Amd.Kep NIP 19850408 201001 2 041 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur , II / c Jabatan Perawat Pelaksana Unit Kerja UPTD Puskesmas Banjarejo TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
BIAYA
1
Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga
0.003
1.56
520
Pasien
100
12
bln
-
2
Melakukan Analisis Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana kepada individu
0.001
0.52
520
Laporan
100
12
bln
-
3
Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu
0.001
0.52
520
Laporan
100
12
bln
-
4
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I
0.001
0.165
165
Tindakan
100
12
bln
-
5
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II
0.001
0.15
150
Tindakan
100
12
bln
-
6
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III
0.002
0.36
180
Tindakan
100
12
bln
-
7
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I
0.001
0.38
380
Tindakan
100
12
bln
-
8
Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana
0.01
0.5
50
Kegiatan
100
12
bln
-
9
Melakukan Penyuluhan kepada keluarga
0.003
0.15
50
Kegiatan
100
12
bln
-
10
Melakukan evaluasi keperawatan sederhana kepada individu
0.001
0.4
400
Laporan
100
12
bln
-
11 12
Melaksanakan tugas jaga sore Melaksanakan tugas jaga malam
0.012 0.02
0.216 0.32
18 16
Kegiatan Kegiatan
100 100
12 12
bln bln
-
NIP.
Pejabat Penilai,
Tulungagung, 2 Januari 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Dr. AGUS SUPRAPTO 19730812 200212 1 004
ELYSTA WAHYUNINGRUM, Amd.Kep 19850408 201001 2 041 NIP.
NIP.
NIP.
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014….. TARGET NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
1
2
3
REALISASI AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
4
5
6
7
8
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
9
10
11
12
PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN SKP
13
14
1
Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga
1.56
520
Pasien
100
12
bln
-
1.53
510
Pasien
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
2
Melakukan Analisis Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana kepada individu
0.52
520
Laporan
100
12
bln
-
0.51
510
Laporan
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
3
Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu
0.52
520
Laporan
100
12
bln
-
0.45
450
Laporan
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
4
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I
0.165
165
Tindakan
100
12
bln
-
0.16
160
Tindakan
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
5
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II
0.15
150
Tindakan
100
12
bln
-
0.151
151
Tindakan
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
6
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III
0.36
180
Tindakan
100
12
bln
-
0.356
178
Tindakan
95
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
7
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I
0.38
380
Tindakan
100
12
bln
-
0.36
360
Tindakan
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
8
Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana
0.5
50
Kegiatan
100
12
bln
-
0.49
49
Kegiatan
90
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
9
Melakukan Penyuluhan kepada keluarga
0.15
50
Kegiatan
100
12
bln
-
0.147
49
Kegiatan
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
10
Melakukan evaluasi keperawatan sederhana kepada individu
0.4
400
Laporan
100
12
bln
-
0.39
390
Laporan
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
11
Melaksanakan tugas jaga sore
0.216
18
Kegiatan
100
12
bln
-
0.216
18
Kegiatan
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
12
Melaksanakan tugas jaga malam
0.32
16
Kegiatan
100
12
bln
-
0.32
16
Kegiatan
90
12
bln
-
#VALUE!
#VALUE!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1
(tugas tambahan)
0
(tugas tambahan)
2
(kreatifitas) (kreatifitas)
-
Nilai Capaian SKP
(Buruk)
Tulungagung, 31 Desember 2014 Pejabat Penilai,
NIP.
Dr. AGUS SUPRAPTO 19730812 200212 1 004
4.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja
77.07
x
60%
1. Orientasi Pelayanan
80
(Baik)
2. Integritas
80
(Baik)
3. Komitmen
80
(Baik)
4. Disiplin
80
(Baik)
5. Kerjasama
80
(Baik)
6. Kepemimpinan 7. Jumlah
46.24
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
400
8. Nilai rata – rata 9. Nilai Perilaku Kerja
80.00 80.00
(Baik) x
40%
32.00
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
78.24 NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
Tanggal, ………………….
8.
REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG 1.
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 PEJABAT PENILAI
Dr. AGUS SUPRAPTO 19730812 200212 1 004
2.
10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2015. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
ELYSTA WAHYUNINGRUM,AMD KEP 19850408 201001 2 041 11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015. ATASAN PEJABAT PENILAI
SUHARMANI, S.Sos, MAP. 19650319 198603 1 011
3.
JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN :2 Januari s/d 31 Desember 2014
YANG DINILAI a. N a m a
ELYSTA WAHYUNINGRUM,AMD KEP
b. N I P
19850408 201001 2 041
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Pengatur , II / c
d. Jabatan/Pekerjaan
Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi
UPTD Puskesmas Banjarejo
PEJABAT PENILAI a. N a m a
Dr. AGUS SUPRAPTO
b. N I P
19730812 200212 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Penata TK-1, III/d
d. Jabatan/Pekerjaan
KUPT Puskesmas Banjarejo
e. Unit Organisasi
UPTD Puskesmas Banjarejo
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
SUHARMANI, S.Sos, MAP.
b. N I P
19650319 198603 1 011
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Pembina Tk.1 , IV/b
d. Jabatan/Pekerjaan
Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
