FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 4 5 NO 1 2 3 4
I. PEJABAT PENILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kera
NO 1 2 3 4 5
ANANG KUSTAR, AMK
#N/A #N/A #N/A #N/A
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu Melakukan pa%a pr"m"ti& pada Individu Mengajarkan prilaku hidup bersih sehat Melakukan pa%a pr"m"ti& pada Individu Membuat media un tuk peningkatan $*+, Melakukan pa%a preventi& pada individu Mem&asilitasi penggunaan alatalat pengamanan atau pelindung &isik pada pasien untuk menegah resik" idera
II. PEGAWAI NEGE Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang J a b a ta n Unit Kera
AK
KUANT/OUTPUT
0.18
0
la!oran
0.15
0
!ertin"akan
0.5
0
!ertin"akan
0.17
0
!ertin"akan
5
Melakukan pa%a preventi& pada individu Memantau perkembangan pasien sesuai dengan k"ndisin%a (melakukan pe meriksaan &isik mengamati keadaan pasien)
0.15
0
!ertin"akan
Melakukan pa%a preventi& pada kel"mp"k Mem&asilitasi penggunaan pelindung diri
0.11
0
!ertin"akan
$
Melakukan intervensi keperawatan (aute ! hr"ni) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia $emenuhan kebutuhan "ksigenasi sederhana
0.05
0
!ertin"akan
%
Melakukan intervensi keperawatan (aute ! hr"ni) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia Memberikan bantuan hidup dasar
0.75
0
!ertin"akan
&
Melakukan intervensi keperawatan (aute ! hr"ni) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia $emenuhan kebutuhan nutrisi Melakukan pengukuran ant"p"metri
0.02
0
!ertin"akan
1'
Melakukan intervensi keperawatan (aute ! hr"ni) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia $emenuhan kebutuhan eliminasi Melakukan &asilitasi pasien eliminasi
0.08
0
!ertin"akan
0.08
0
!ertin"akan
0.1#
0
!ertin"akan
0.15
0
!ertin"akan
0.5
0
!ertin"akan
0.5
0
!ertin"akan
0.02
0
!ertin"akan
0
!ertin"akan
0
!ertin"akan
0 0
!ertin"akan !ertin"akan
11 Memantau (menghitung) keseimbangan airan ! elektr"lit 12 13 14
$emenuhan kebutuhan m"bilisasi dan rasa n%aman Melakukan m"bilisasi p"sisi pasien $emenuhan kebutuhan m"bilisasi dan rasa n%aman Mempertahankan p"sisi anat"tmis pasien $emenuhan kebutuhan m"bilisasi dan rasa n%aman Melakukan &iksasi &isik
$emenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Mem&asilitasi lingkungan %ang mendukung istirahat $emenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Mem&asilitasi kebiasaan tidur % pasien $emenuhan kebutuhan kebersihan diri Mem&asilitasi penggunaan pakaian & %ang mendukung ken%amanan pada pasien $emenuhan kebutuhan kebersihan diri Melakukan pemeliharaan diri 1' pasien 11 $emenuhan kebutuhan kebersihan diri Memandikan pasien & $emenuhan kebutuhan kebersihan diri Membersihkan mulut pasien 15
0.0' 0.1 0.1 0.02
NO 1' 11 12 13 14 15 1 1$ 1% 1& 2' 21 22 23 24 25 2 2$ 2% 2& 3' 31 32 33 34 35 3 3$ 3% 3& 4' 41 42 43 44 45 4 4$ 4%
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN $emenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh Melakukan kegiatan k"mpres hangat dingin $emenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) /indakan keperawatan %ang berkaitan dengan k"munikasi Melakukan k"munikasi terapeutikdalam pemberian asuhan keperawatan /indakan keperawatan %ang berkaitan dengan ibadah Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (d%ing are) /indakan keperawatan keperawatan %ang berkaitan dengan rekreasi Mem&asilitasi suasana lingkungan %ang tenang dan aman Melakukan perawatan paliati& Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Melakukan perawatan paliati& Memberikan dukungan dalam pr"ses kehilangan berduka dan kematian Melakukan d"kumentasi pr"ses keperawatan pada tahap /erampilan erampilan tindakan keperawatan Melakukan perenanaan pela%anan keperawatan Men%usun renana kegiatan individu perawat $engabdian pada mas%arakat Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan $engabdian pada mas%arakat Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan $engabdian pada mas%arakat Melaksanakan penanggulangan pen%akitwabah tertentu $engabdian pada mas%arakat Melakukan supervisi lapangan
AK
KUANT/OUTPUT
0
!ertin"akan
0
!ertin"akan
0.01
0
!ertin"akan
0.05
0
!ertin"akan
0.05
0
!ertin"akan
0
!ertin"akan
0
!ertin"akan
0.1
0
!a(ien
0.05
0
"okumen )arian
0.05
0
kali
0.25
0
kali
0.25
0
kali
0.025
0
kali
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kali kali buku na(ka) buku na(ka) buku na(ka) buku makala) na(ka) kali buku na(ka) buku makala) na(ka) !e"oman ukni( ta)un ta)un ta)un ta)un ta)un ta)un ta)un
0.18 0.17
0.05 0.1
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
KUANT/OUTPUT
4& 5' 51 52 53 54 55 5 5$ 5% 5& '
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
0
$ % &
0 0 0
ta)un ta)un ta)un !er*2 am kali kali kali kali kali kali kali kali orang !er am orang !er am orang !er am orang !er am orang !er am orang !er am gelar gelar gelar
'
$ejabat $enilai
ANANG KUSTAR, AMK 4 atatan 6 +agi $, %ang memangku jabatan &ungsi"nal tertentu
I SIPIL YANG DINILAI KASMIRI
#N/A #N/A #N/A #N/A
TARGET KUAL/MUTU
WAKTU
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1'' 1''
12 12
bln bln
BIAYA
TARGET KUAL/MUTU
WAKTU
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
≥ 80 12
bln
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1''
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln
1''
BIAYA
TARGET KUAL/MUTU
1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1'' 1''
WAKTU
≤ 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1''
12
bln
1'' 1'' 1''
12 12 12
bln bln bln
BIAYA
empaka Mulia /hursda% /hursda% 9anuar% 02 201' $egawai egeri ,ipil ang 3inilai
KASMIRI 4
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL 9angka :aktu $enilaian 1 9anuari s.d. #1 3esember 201' NO
I. Kegiatan Tugas Jaatan
!
TARGET
AK
"
AK
uant ;utput
ualMutu
:aktu
+ia%a
$
%
&
'
#
uan (
1
+elakukan !engkaian ke!era,atan "a(ar !a"a In"i-i"u
' .1 %
'
'
la!oran
1''
12
b ln
*
1% 1%.'''
1''
2
+elakukan U!aa !romoti0 !a"a In"i-i"u + engaarkan !rilaku )i"u! ber(i) (e)at
' .1 5
'
'
!ertin"akan
1''
12
bl bl n
*
15.'''
1''
3
+elakukan U!aa !romoti0 !a"a In"i-i"u +embuat me"ia untuk !eningkatan P
'.5
'
'
!ertin"akan
1''
12
bl b ln
* 1'''.'''
2'''
4
+elakukan U!aa !re-enti !a"a in"i-i"u +ema(ilita(i !enggunaan alat*alat !engamanan atau !elin"ung i(ik !a"a !a(ien untuk menega) re(iko i"era
' .1 $
'
'
!ertin"akan
1''
12
bblln
*
11&.'''
$''
5
+elakukan U!aa !re-enti !a"a in"i-i"u +emantau !erkembangan !a(ien (e(uai "engan kon"i(ina melakukan !emerik(aan i(ik0 mengamati kea"aan !a(ien6
' .1 5
'
'
!ertin"akan
1''
12
bl b ln
*
15.'''
11''
+elakukan U!aa !re-enti !a"a kelom!ok +ema(ilita(i !enggunaan !elin"ung "iri
'.11
'
'
!ertin"akan
1''
12
bl n
*
3.'%'
2%
$
+elakukan inter-en(i ke!era,atan aute 7 )roni6 "alam rangka !emenu)an kebutu)an "a(ar manu(ia Pemenu)an kebutu)an ok(igena(i (e"er)ana
' .' 5
'
'
!ertin"akan
1''
12
bblln
*
5.'''
1''
%
Pemenu)an kebutu)an i(tira)at "an ti"ur +ema(ilita(i kebia(aan ti"ur !a(ien
' .' 2
'
'
!ertin"akan
1''
12
bblln
*
4.'''
2''
&
Pemenu)an kebutu)an keber(i)an "iri +ember(i)kan mulut !a(ien
' .' 2
'
'
!ertin"akan
1''
12
b ln
*
'.&4'
4$
1'
Pemenu)an kebutu)an !engaturan (u)u tubu) + elakukan kegiatan kom!re( )angat / "ingin
' .1 %
'
'
!ertin"akan
1''
12
bl bl n
*
12.''
$
'
1342.'%'
II. TUGAS TAMBA4AN TAMBA4AN DAN KREATI5ITA K REATI5ITAS/UNSUR S/UNSUR PENUNJANG 6
1
*tugas ta+aan*tugas ta+aan-
2
*eati0itas*eati0itas-
Ni1ai 2a3aian SKP
REALISASI t ;utput )
la!oran
ualMutu
:aktu
+ia%a
!7
!!
!"
#8I9/':
!ertin"akan
PENG4ITUNGAN
NILAI 2APAIAN SKP
!#
!$
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
!ertin"akan
#8I9/':
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
!ertin"akan
#8I9/':
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
!ertin"akan
#8I9/':
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
!ertin"akan
#8I9/':
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
!ertin"akan
#8I9/':
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
!ertin"akan
#8I9/':
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
!ertin"akan
#8I9/':
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
!ertin"akan
#8I9/':
12
bln
*
#8I9/':
#8I9/':
8DI5/79 8DI5/79
empaka empaka Mulia Mulia 444 $ejabat $enilai
ANANG KUSTAR, AMK 4
;M;< 25 /* 201' /=/> 9+/ 9+/ B>,I;C B> ,I;C $=<:/ 3 > <=3I/ a. $erawat /erampil6 1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu? 2 mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upa%a pr"m"ti&? # membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upa%a pr"m"ti&? ' mem&asilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung &isik pada pasien untuk menegah risik" edera pada individu dalam rangka upa%a preventi&? 5 memantau perkembangan pasien sesuai dengan k"ndisin%a (melakukan pemeriksaan &isik mengamati keadaan pasien) pada individu dalam rangka upa%a preventi&? @ mem&asilitasi penggunaan pelindung diri pada kel"mp"k dalam rangka melakukan upa%a preventi&? 7 memberikan "ksigenasi sederhana? 8 memberikan bantuan hidup dasar? A melakukan pengukuran antr"p"metri? 10 melakukan &asilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi? 11 memantau keseimbangan airan dan elektr"lit pasien? 12 melakukan m"bilisasi p"sisi pasien? 1# mempertahankan p"sisi anat"mis pasien? 1' melakukan &iksasi &isik? 15 mem&asilitasi lingkungan %ang mendukung istirahat? 1@ mem&asilitasi kebiasaan tidur pasien? 17 mem&asilitasi penggunaan pakaian %ang mendukung ken%amanan pada pasien? 18 melakukan pemeliharaan diri pasien? 1A memandikan pasien? 20 membersihkan mulut pasien? 21 melakukan kegiatan k"mpres hangatdingin? 22 mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket)? 2# melakukan k"munikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan? 2' melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (d%ing are)? 25 memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampa i meninggal? 2@ memberikan dukungan dalam pr"ses kehilangan berduka dan kematian? 27 mem&asilitasi suasana lingkungan %ang tenang dan aman? 28 melakukan d"kumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 2A men%usun renana kegiatan individu perawat? #0 melaksanakan kegiatan bantuanpartisipasi kesehatan? #1 melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan? #2 melaksanakan penanggulangan pen%akit wabah tertentu? dan ## melakukan supervisi lapangan
4. UNSUR YANG DINILAI a. Sasara Sasaran n Kerj Kerjaa Pega Pegawai wai
Jumlah 77.86
60%
1. Orientasi Pelayanan
80
Baik
2. Integritas
78
Baik
3. Komitmen
76
Baik
77
Baik
77
Baik
. Perilak! Kerja 4. "isi#lin $. Kerjasama 6. Ke#emim#inan
%
%
Jumlah
388
-
Nilai Rata-Rata
77.6
-
78
40%
Nilai Peila!u "e#a
46.72
6. -,+,P,+ P) K)B)(,-,+
3$.04 77.76
Nilai Petai "e#a
7. K)P-S,+ ,K)B)(,-,+
&Baik' & > 3IICI ($+IC 3)
/anggal DDDDDDDDDDDDDDDDDDD
8. ()KO*)+",SI
/anggal DDDDDDDDDDDDDDDDDDD
P'NILAIA
. "IB,"IB,- -,+, 02 /an!ari 2017 P)/,B,- P)+I,I
P)*)(I+-, K,B. K
1. 5,+ ,+ "I+I "I+I, ,II 10. "I-)(I*, -,+, 0$ /an!ari 2017
a. + a m a . + I P. P.
P),,I P),,I +))(I +) )(I SIPI 5,+ 5,+ "I+I,I S'(Y* PUR)AN(*
. Pang Pangka katt ol olo o
+ I P. P. 1670806 18802 1 002
9. /aat /aatan an Peke Pekerj rj e. nit nit Orga Organi nisa sasi si 2. P)/,B, P)/,B,- P)+I P)+I a. + a m a
P'NY 'L+INA, 'L+INA, A.."e/ A. ."e/
. + I P. P.
+ I P. P. 188012$ 201001 2 003 11. "I-)(I*, -,+, 0 /an!ari 2017
. Pang Pangka katt ol olo o
,-,S,+ P)/,B,- P)+I,I
9. /aat /aatan an Peke Pekerj rj e. nit nit Orga Organi nisa sasi si 3. ,-,S,+ P)/,B a. + a m a . + I P. P.
. AISAL N*+'NDRA 1AYAN(*, 1AYAN(*, ."e. . "e.
. Pang Pangka katt ol olo o
+ I P. P. 1681114 200003 1 00$
9. /aat /aatan an Peke Pekerj rj e. nit nit Orga Organi nisa sasi si
,B,- P)+I, P)+ I,II
,-,S ,-,S
/anggal DDDDDDDDDDDDDDDDDDD D DDDDDDDDDDDDDDDDDD
S,+ P)/,B,- P)+I,I ,-,S
/anggal DDDDDDDDDDDDDDDDDDD D DDDDDDDDDDDDDDDDDD
PR'S(ASI "'RJA P'GA)AI N'G'RI SIPIL
-I*
/,+K, ,K- P)+I,I,+ B,+
S "
P'NY 'L+INA, 'L+INA, A.."e/ A. ."e/
188012$ 201001 2 003 gan gan (!a (!ang ng
Peng Pengat at!r !r -ingka ngkatt I I II II9
aan
Bi9an Pelaksana P-". P!skesmas Parenggean II
I S'(Y* PUR)AN(*
1670806 18802 1 002 gan gan (!a (!ang ng
Pena Penata ta -ingk ingkat at I II III9 I9
aan
Ke#ala P-". P-". P!skesmas Parenggean II
- P)+I,I . . AISAL N*+'NDRA 1AYAN(*, ."e. ."e .
1681114 200003 1 00$ gan gan (!a (!ang ng
Pem Pemina ina -ingka ngkatt I I I: I:
aan
Ke#ala "inas "inas Kese;atan Ka. Kotawaringin Ko tawaringin -im!r -im!r
P'NILAIAN PR'S(ASI "'RJA P'GA)AI N'G'RI SIPIL "I+,S K) K)S),-,+ K,B. KO-I*
/,+K, ,K- P)+I,I,+ B B,+ S"
1. 5,+ ,+ "I+ "I+I I,I ,I a. + a m a
"ASIRI
. + I P. P. . Pangk Pangkat at ol olong ongan an (!an (!ang g 9. /aa /aata tan n Peke Pekerj rjaa aan n e. nit nit Orga Organi nisa sasi si 2. P)/,B, P)/,B,- P)+I, P)+I,II a. + a m a
ANANG "US(AR, "US(AR, A"
. + I P. P. . Pangk Pangkat at ol olong ongan an (!an (!ang g 9. /aa /aata tan n Peke Pekerj rjaa aan n e. nit nit Orga Organi nisa sasi si 3. ,-,S,+ P)/,B, P)/,B,- P)+I,I P)+I,I a. + a m a
. AISAL N*+'NDRA 1AYAN(*, ."e.
. + I P. P.
1681114 200003 1 00$
. Pangkat olongan (!ang
Pemina -ingkat I I:
9. /aatan Pekerjaan
Ke#ala "inas
e. nit Organisasi
"inas Kese;atan Ka. Kotawaringin -im!r
4. UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sasa Sasara ran n Kerj Kerjaa Pega Pegawa waii
. Perilak! Kerja
DI+05
60%
DI+05
1. Orientasi Pelayanan
80
Baik
2. Integritas
78
Baik
3. Komitmen
76
Baik
4. "isi#lin
76
Baik
$. Kerjasama
76
Baik
6. Ke#emim#inan
%
%
Jumlah
386
-
Nilai Rata-Rata
77.2
-
77
40%
Nilai Peila!u "e#a Nilai Petai "e#a
30.88 DI+05
<"I:0=
& > 3IICI ($+IC 3)
/anggal DDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDD
6. -,+,P,+ P)/,B,P)/ ,B,- P)+I,I P)+ I,I K)B)(,-,+
,-,S
-anggal 7. K)P-S,+ K)P-S ,+ ,-,S,+ ,-,S,+ P)/,B,P) /,B,- P)+I,I ,-,S K)B)(,-,+
-anggal 8. ()KO*)+",SI
-anggal . "IB,"IB,- -,+, 02 /an!ari 201$ P)/,B,- P)+I,I
10. "I-)(I*, -,+, 0$ /an!ari 201$ P),,I P),,I +))(I + ))(I SIPI 5,+ 5,+ "I+I,I ANANG "US(AR, "US(AR, A" + I P. P.
"ASIRI + I P. P.
11. "I-)(I*, -,+, 07 /an!ari 201$ ,-,S,+ P)/,B,- P)+I,I
. AISAL N*+'NDRA 1AYAN(*, ."e. + I P. P. 1681114 200003 1 00$
RAASIA
Keutuan Anga Ke:it 6 Jaatan $emula $emula --E $elaksana (II.a ke II.b) $elaksana --E $elaksana (II.b ke II.) $elaksana --E $elaksana (II. ke II.d) $elaksana --E $elaksana Canjutan (II.d ke III.a) $elaksana Canjutan --E $elaksana Canjutan Canjutan (III.a ke III.b) $elaksana Canjutan --E $en%elia $en%elia (III.b ke III.) $en%elia --E $en%elia (III. ke III.d)
Pea;at
Tea+3i1
Pe1u anga e:it 25 '0 @0 80 100 150 200 #00
Ta+aan 0 15 20 20 20 50 50 100
Nai e e
Pe ",% taun
Pe
15 20 20 20 50 50 100
@ 8 8 8 20 20 '0
Nai e II.b II. II.d III.a III.b III. III.d
II.b II. II.d III.a III.b III. III.d
atatan6 Untu Nai Pangat 3e ",% taun, +aa 3e
Untu Nai Pangat 3e # taun, +aa 3e
Pe # taun
Pe
15 20 20 20 50 50 100
5 @.@7 @.@7 @.@7 1@.@7 1@.@7 ##.##
Nai e II.b II. II.d III.a III.b III. III.d
Untu Nai Pangat 3e #,% taun, +aa 3e
Pe #,% taun
Pe
15 20 20 20 50 50 100
'.2A 5.71 5.71 5.71 1'.2A 1'.2A 28.57
Nai e II.b II. II.d III.a III.b III. III.d
Untu Nai Pangat 3e $ taun, +aa 3e
Pe $ taun
Pe
15 20 20 20 50 50 100
#.75 5 5 5 12.5 12.5 25
Nai e II.b II. II.d III.a III.b III. III.d
