Pilih kegiatan yang akan dimasukkan dalam SKP sesuai jabatan Anda anda dengan memilih "Y" pada kolom PILIH ! (Wana Kuning Yang betanda "Y" akan seaa otoma#s masuk pada kolom K$%IA&A' &%AS P)K)K *A+A&A' pada sheet SKP
NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
1
Melakukan pengka(ian keperawaan -erupa pengka(ian dasar pada indi!idu
Setap laporan
0 .0 0 2
Perawa Pelaksana Pemula
2
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori I
Setap tndakan
0 .0 0 1
Perawa Pelaksana Pemula
3
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori II
Setap tndakan
0.001
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
4
Melakukan penyuluan kepada indi!idu
Setap kegiaan
0.001
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
"
Perolongan Perolongan persalinan normal anpa episioomi
Setap persalinan
0.003
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
#
Melaksanakan ugas insrumenaor$asiseren pada operasi ke%il
Setap kali
0.002
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
&
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga sore
Setap kali
0.00*
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
+
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga malam
Setap kali
0.01"
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
*
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga on %all
Setap kali
0.00#
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
10
'ugas (aga dan siaga di Puskesmas perawaan unuk 'ugas aga Sore
Setap kali
0.00*
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
11
'ugas (aga dan siaga di Puskesmas perawaan unuk 'ugas aga Malam
Setap kali
0.01"
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
12
'ugas (aga dan siaga di Puskesmas perawaan unuk 'ugas aga /n all
Setap kali
0.00#
Perawa Pe Pelaksana Pe Pemula
13
Melakukan pengka(ian keperawaan -erupa pengka(ian dasar pada keluarga
Setap laporan
0 .0 0 3
Perawa Pelaksana
14
Melaksanakan Melaksanakan analisis daa unuk merumuskan diagnosa keperawaan keperawaan analisa sederana pada indi!idu
Setap rumusan
0 .0 0 1
Perawa Pelaksana
1"
Mer Meren%an n%ana akan tnda tndak kan keper perawaan sede seder ran ana a pada pada indi indi! !idu idu
Seta Setap p ren%an n%ana a
0.00 0.001 1
Perawa awa Pelak laksana sana
1#
Melaksanakan tndakan keperawaan Da Dasar Kaegori I
Setap tndakan
0 .0 0 1
Perawa Pelaksana
1&
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori II
Setap tndakan
0.001
Perawa Pe Pelaksana
1+
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori III
Setap tndakan
0.002
Perawa Pe Pelaksana
1*
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori I,
Setap tndakan
0.003
Perawa Pe Pelaksana
20
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori I
Setap tndakan
0.001
Perawa Pe Pelaksana
21
Menyusun program penyuluan dengan meode sederana
Setap program
0.010
Perawa Pe Pelaksana
22
Melakukan penyuluan kepada keluarga
Setap kegiaan
0.003
Perawa Pe Pelaksana
23
Menyusun ran%angan pelatan unuk kader
Setap ran%angan
0.010
Perawa Pe Pelaksana
24
Melaksanakan Melaksanakan pelatan kader
Setap kali
0.00#
Perawa Pe Pelaksana
NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
2"
Mem-im-ing kader di lapangan
Setap kali
0.00#
Perawa Pelaksana
2#
Perolongan persalinan normal dengan episioomi
Setap persalinan
0.00+
Perawa Pelaksana
2&
Melaksanakan ugas anesesi operasi ke%il
Setap kali
0.002
Perawa Pelaksana
2+
Melaksanakan ugas insrumenaor$asiseren pada operasi sedang
Setap kali
0.00+
Perawa Pelaksana
2*
Melaksanakan ugas limpa
Setap kali
0.001
Perawa Pelaksana
30
Melaksanakan e!aluasi keperawaan sederana pada indi!idu
Setap kali
0.001
Perawa Pelaksana
31
erugas se-agai pengelola di )uma Saki se-agai keua tm perawaan
Setap kegiaan
0.100
Perawa Pelaksana
32
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga sore
Setap kali
0.012
Perawa Pelaksana
NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
2"
Mem-im-ing kader di lapangan
Setap kali
0.00#
Perawa Pelaksana
2#
Perolongan persalinan normal dengan episioomi
Setap persalinan
0.00+
Perawa Pelaksana
2&
Melaksanakan ugas anesesi operasi ke%il
Setap kali
0.002
Perawa Pelaksana
2+
Melaksanakan ugas insrumenaor$asiseren pada operasi sedang
Setap kali
0.00+
Perawa Pelaksana
2*
Melaksanakan ugas limpa
Setap kali
0.001
Perawa Pelaksana
30
Melaksanakan e!aluasi keperawaan sederana pada indi!idu
Setap kali
0.001
Perawa Pelaksana
31
erugas se-agai pengelola di )uma Saki se-agai keua tm perawaan
Setap kegiaan
0.100
Perawa Pelaksana
32
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga sore
Setap kali
0.012
Perawa Pelaksana
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
I. PEJABAT PENILAI
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1
ama
Hj. Rohani, S. Sos
1
ama
Rini Ssan!, SKM
2
IP
1*"+0&2#1*+1032000
2
IP
1*#+0&20 1**003 2 003
3
Pangka$ol.)uang
Penaa 'K I III$d
3
Pangka$ol.)uang
Penaa III
%$4
a-aan
Kasi Keperawaan
4
a-aan
Perawa Penyelia
"
5ni Ker(a
)SK. Maa Pro!. Sumsel
"
5ni Ker(a
)SK. Maa Pro!. Sumsel
TARGET NO
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
AK
KUANT' OUTPUT
KUAL 'MUTU
WAKTU
BIAYA
1
Menerima konsulasi pengka(ian keperawaan -erupa pengka(ian dasar
0.010
1
6ap
100
12 ln
7
2
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori I
0.*00
300
'nd
100
12 ln
7
3
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori II
2.100
300
'nd
100
12 ln
7
4
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori III
3.000
300
'nd
100
12 ln
7
"
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori I,
3.*00
300
'nd
100
12 ln
7
#
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori I
1."00
300
'nd
100
12 ln
7
&
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori II
2.400
300
'nd
100
12 ln
7
+
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori III
3.#00
300
'nd
100
12 ln
7
*
Melakukan penyuluan kepada masyaraka
0.4+0
12
Kg
100
12 ln
7
10
Melaksanakan ugas anesesi operasi kusus
1 200
12
Kl
100
12 ln
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
I. PEJABAT PENILAI
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1
ama
Hj. Rohani, S. Sos
1
ama
Rini Ssan!, SKM
2
IP
1*"+0&2#1*+1032000
2
IP
1*#+0&20 1**003 2 003
3
Pangka$ol.)uang
Penaa 'K I III$d
3
Pangka$ol.)uang
Penaa III
%$4
a-aan
Kasi Keperawaan
4
a-aan
Perawa Penyelia
"
5ni Ker(a
)SK. Maa Pro!. Sumsel
"
5ni Ker(a
)SK. Maa Pro!. Sumsel
TARGET NO
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
AK
KUANT' OUTPUT
KUAL 'MUTU
WAKTU
BIAYA
1
Menerima konsulasi pengka(ian keperawaan -erupa pengka(ian dasar
0.010
1
6ap
100
12 ln
7
2
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori I
0.*00
300
'nd
100
12 ln
7
3
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori II
2.100
300
'nd
100
12 ln
7
4
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori III
3.000
300
'nd
100
12 ln
7
"
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori I,
3.*00
300
'nd
100
12 ln
7
#
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori I
1."00
300
'nd
100
12 ln
7
&
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori II
2.400
300
'nd
100
12 ln
7
+
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori III
3.#00
300
'nd
100
12 ln
7
*
Melakukan penyuluan kepada masyaraka
0.4+0
12
Kg
100
12 ln
7
10
Melaksanakan ugas anesesi operasi kusus
1.200
12
Kl
100
12 ln
7
11
Melaksanakan ugas insrumenaor$asiseren pada operasi kusus
1.200
12
Kl
100
12 ln
7
12
erugas se-agai pengelola di )uma Saki se-agai pengawas
1."00
100
12 ln
7
13
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga sore
1.440
24
Kl
100
12 ln
7
14
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga malam
2.400
24
Kl
100
12 ln
7
1"
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga on %all
0.*#0
24
Kl
100
12 ln
7
JUMLAH
2 Sm
"#.$%&
Palem-ang 02 anuari 2014 Pe(a-a Penilai
Pegawai egeri Sipil 8ang Dinilai
Hj. Rohani, S. Sos
Rini Ssan!, SKM
IP. 1*"+0&2#1*+1032000
IP. 1*#+0&20 1**003 2 003
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014 TARGET NO
I. K()ia*an T)as Po+o+ Jaa*an
-
"
AK
Kuan$ /upu
REALISASI
Kual$ Muu
9aku
iaya
4
"
#
AK
Kuan$ /upu
Kual$ Muu
9aku
iaya
PENGHI TUNGAN
NILAI 2APA IAN SKP
&
+
*
10
--
-"
1
Menerima konsulasi pengka(ian keperawaan -erupa peng ka(ian dasar
0.010
1
100
13
ln
0.010
1
*0
12
7
2+0.#&
*3."#
2
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori I
0.*00
300
100
12
ln
0.+&0
2*0
*0
12
7
2#2.#&
+&."#
3
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori II
2.100
300
100
12
ln
2.030
2*0
*0
12
7
2#2.#&
+&."#
4
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori III
3.000
300
100
12
ln
2.*00
2*0
*0
12
7
2#2.#&
+&."#
"
Melaksanakan tndakan keperawaan Dasar Kaegori I,
3.*00
300
100
12
ln
3.&&0
2*0
*0
12
7
2#2.#&
+&."#
#
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori I
1."00
300
100
12
ln
1.4"0
2*0
*0
12
7
2#2.#&
+&."#
&
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori II
2.400
300
100
12
ln
2.320
2*0
*0
12
7
2#2.#&
+&."#
+
'indakan Keperawaan Kompleks Kaegori III
3.#00
300
100
12
ln
3.4+0
2*0
*0
12
7
2#2.#&
+&."#
*
Melakukan penyuluan kepada masyaraka
0.4+0
12
100
12
ln
0.4+0
12
*0
12
7
2##.00
++.#&
10
Melaksanakan ugas anesesi operasi kusus
1.200
12
100
12
ln
1.200
12
*0
12
7
2##.00
++.#&
11
Melaksanakan ugas insrumenaor$asiseren pada op erasi kusus
1.200
12
100
12
ln
1.200
12
*0
12
7
2##.00
++.#&
12
erugas se-agai pengelola di )uma Saki se-agai pengawas
1."00
2
100
12
ln
1."00
2
*0
12
7
2##.00
++.#&
13
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga sore
1.440
24
100
12
ln
1.440
24
*0
12
7
2##.00
++.#&
14
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga malam
2.400
24
100
12
ln
2.400
24
*0
12
7
2##.00
++.#&
1"
'ugas (aga dan siaga di )uma Saki unuk ugas (aga on %all
0.*#0
24
100
12
ln
0.*#0
24
7
7
7
100.00
JUMLAH
"#.$%&
33.33 +4.&*
"#.&-&
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATI/ITAS'UNSUR PENUNJANG 0 1.
'5:S ':M:;:
7
7
2.
K)<:'I,I':S
7
7
Ni1ai 2a3aian SKP
45.6% 7Bai+8
Palem-ang 31 Desem-er 2014 Pe(a-a Penilai
Hj. Rohani, S. Sos IP. 1*"+0&2#1*+1032000
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL INSTANSI 0 RSK. Ma*a P9o:. S;s(1
-
JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN 0 &- JANUARI "&-5 S'D - DESEMBER "&-5
YANG DILNILAI a. ama )ini Susant SKM -. IP. 1*#+0&20 1**003 2 003 %. Pangka olongan )uang 'M' Penaa III$% d. a-aan Peker(aan Perawa Penyelia e. 5ni /rganisasi )SK. Maa Pro!. Sumsel PEJABAT PENILAI a. ama ;(. )oani S. Sos -. IP. 1*"+0&2#1*+1032000 %. Pangka olongan )uang 'M' Penaa 'K I III$d d. a-aan Peker(aan Kasi Keperawaan e. 5ni /rganisasi )SK. Maa Pro!. Sumsel ATASAN PEJABAT PENILAI a. ama Dr. dr. :nang 'ri-owo Sp.M =K> -. IP. 1*#10101 1*++121002 %. Pangka olongan )uang 'M' Pem-ina 5ama Muda I,$% d. a-aan Peker(aan Kepala )S e. 5ni /rganisasi )uma Saki Kusus Maa Pro!. Sumsel UNSUR YANG DINILAI a. Sasaran Ker(a PS = SKP > +4.&* ? #0@ -. Perilaku Ker(a 1. /rienasi Pelayanan +# aik 2. Inegrias ++ aik 3. Komimen +0 aik 4. Disiplin +0 aik ". Ker(asama +1 aik #. Kepemimpinan 0 &. umla 41" +. ilai )aa7raa +3.00 aik *. ilai Perilaku Ker(a +3.00 ? 40@
"
5
NILAI PRESTASI KERJA "
JUMLAH $&.46
."& 45.&6 7Bai+8
'anggal ......................................
#
'::P: P<::' PI6:I :':S K<<):':
'anggal &
K
'anggal ............................ +
)
'anggal ............................
*. DI5:' '::6 0" :5:)I 201" P<::' P<I6:I
Hj. Rohani, S. Sos 10
DI'<)IM: '::6 0# :5:)I 201" P<:9:I <<)I SIPI6 8: DII6:I
Rini Ssan!, SKM
IP. 1*"+0&2#1*+1032000
11. Dierima anggal 0& anuari 201" :asan Pe(a-a Penilai
IP. 1*#+0&20 1**003 2 003
D9. <9. Anan) T9io=o, S3.M 7K8 IP. 1*#10101 1*++121002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT NAMA ' NIP
0
PANGKAT' GOL. RUANG 0 NO
URAIAN KEGIATAN
-
M(n(9i;a +ons1*asi 3(n)+ajian +(3(9a=a*an (93a 3(n)+ajian
"
M(1a+sana+an !n
M(1a+sana+an !n
5
M(1a+sana+an !n
$
M(1a+sana+an !n
#
Tin
6
Tin
4
Tin
%
M(1a++an 3(n?1han +(3a
-&
M(1a+sana+an *)as an(s*(si o3(9asi +hss
--
M(1a+sana+an *)as ins*9;(n*a*o9'asis*(9(n 3a
-"
B(9*)as s(a)ai 3(n)(1o1a
-
T)as ja)a
-5
T)as ja)a
-$
T)as ja)a a11
Rini Ssan!, SKM ' -%#4&6"& -%%&& " && P(na*a, III'> TANGGAL
&- &" & &5 &$ &6 &4 &% -& -- -" - -5 -$ -# -6 -4
NO
-#
-6 -4 -% "& """ " "5 "$ "# "6 "4 "% & " 5 $ # 6 4 % 5&
URAIAN KEGIATAN
TANGGAL &- &" & &5 &$ &6 &4 &% -& -- -" - -5 -$ -# -6 -4
BULAN
0 ...........................
-% "& "- "" " "5 "$ "# "6 "4 "% & -
JML
-% "& "- "" " "5 "$ "# "6 "4 "% & -
JML
JENJANG JABATAN NO
PANGKAT ' GOL. RUANG
JABATAN
1.
Pengaur Muda II$a
7
2.
Pengaur Muda 'k. I II$-
Perawa Pelaksana
3.
Pengaur II
%$Perawa Pelaksana
4.
Pengaur 'k. I II$d
Perawa Pelaksana
".
Penaa Muda III$a
Perawa Pelaksana 6an(uan
#.
Penaa Muda 'k. I III$-
Perawa Pelaksana 6an(uan
&.
Penaa III
%$Perawa Penyelia
+.
Penaa 'k. I III$d
Perawa Penyelia
PANDUAN MENGISI SKP 1.
5nuk peun(uk le-i (elas mengenai Sasaran Ker(a Pegawai silakan download Perka K o. 1 'aun 2013 di -log Puskesmas Sei :yak
2.
Mem-ua Sasaran Ker(a a. Isi nama pe(a-a penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom yang suda disediakan ama pegawai pe(a-a penilai dan aasan pe(a-a penilai se-aiknya diulis dengan uruA -. 5nuk mengisi ugas pokok anda arus masuk ke see 5'I) K<I:': Pili -utr kegiaan yang sesuai dengan (a-aan anda dengan mengetk B8B anpa anda ku pada kolom PI6I; =8$'>. utr kegiaan pada -aris erpili akan oomats masuk ke kolom K<I:': '5:S P/K/K ::': pada see SKP. Seela selesai memili dan memastkan tdak -eru-a lagi pilian anda -arula kem-ali ke see SKP dan disiu suda ampil ugas pokok yang dipili. %. 'enukan (umla arge yang ingin di%apai dalam 1 aun di kolom Kuan$/upu dengan sauan yang sesuai d. Kolom :K tdak perlu diisi karena akan erisi se%ara oomats sesuai angka yang diinpu pada kolom Kuan$/upu e. Kualias $ Muu diisi dengan angka 100 sedangkan -ulan diisi 12 dengan sauan -ulan A. Kolom iaya tdak perlu diisi g. ;at7at dalam menenukan arge pada kolom K5:'$/5'P5' (angan erlalu renda da erlalu tnggi. ika arge renda nilai %apaian ker(a mungkin -aik namun angka kredi minimal unuk kenaikan pangka mungkin tdak er%apai. Seela Sasaran Ker(a di-ua dan disepakat prin unuk kemudian diandaangani ole pegawai -ersangkuan dan pe(a-a penilai se-agai konrak ker(a aun -er(alan
3.
Inpu ;asil Ker(a -ulanan Prin 6:K/C;:)I: se-anyak yang diperlukan yaiu 12 lem-ar dimana tap7tap lem-ar unuk sau -ulan Isikan asil ker(a arian 6:K/C;:)I: sesuai kegiaan dan anggal kegiaan ;asil )
4.
Penilaian ;asil apaian Ker(a Pada akir aun aasan langsung melakukan penilaian aas asil ker(a tap7tap pegawai. Penilaian dilakukan pada see P<5K5): dan see P<I6:I:. Pada see P<5K5): inpukan asil ker(a dari aunan sesuai 'ugas Pokok pegawai -ersangkuan Selain iu aasan langsung (uga mem-eri nilai pada kolom Kual$Muu dan Kual 9aku. Kualias$Muu diisi ole aasan langsung pegawai yang dinilai -erdasarkan muu ker(a
pegawai erse-u. 5nuk menilai muu ker(a dapa dilia pada Perka K o. 1 'aun 2013 ilai ertnggi unuk kualias$muu adala 100 artnya peker(aan yang dilaksanakan ole pegawai erse-u dinilai sempurna tdak perna melakukan kesalaan dalam melaksanakan ugasnya. Sedangkan Kualias 9aku diisi -erdasarkan waku yang diperlukan ole pegawai yang dinilai unuk men%apai arge yang ela dieapkan. Sauan waku yang digunakan adala -ulan. Kolom pengiungan dan nilai %apaian SKP tdak diisi manual eapi oomats erisi -erdasarkan asil ker(a dan inpu penilaian ole aasan langsung. 5nuk ugas am-aan dan kreat!ias diisi (umla ugas am-aan yang di-erikan. Demikian (uga unuk reat!ias Pada see P<I6:I: nilai yang arus diisi ole aasan langsung adala nilai perilaku ker(a erdiri dari # iem. ilai ertnggi yang dapa di-erikan adala 100. ilai ini diisi -erdasarkan pengamaan aasan langsung eradap perilaku ker(a pegawai -ersangkuan. ;asil akir dari penilaian ker(a pegawai adala pengga-ungan anara Sasaran Ker(a Pegawai dan Perilaku Ker(a yang eruang dalam ilai Presasi Ker(a Disini dapa dilia nilai pesasi ker(a pegawai yang erdiri dari nilai angka dan kaegori yaiu uruk Sedang ukup aik dan Sanga aik ".
Menginga ini adala aun perama penggunaan SKP segala -enuk kekurangan past ada Maka diarapkan aun depan akan le-i -aik lagi. Demikian panduan sederana ini semoga dapa mem-anu
kapial p
(angan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2014 s/d 1 !ese"#er 2014 Nama Pegawai
: Rini Susanti, SKM
NIP
: 19680720 199003 2 003
Pangkat, Goongan Ruang
: Penata, III!"
#a$atan 'nit Ke%(a
: Pe%awat Pen&eia : RSK) Mata P%o*) Sumse
RS$ K%usus &ata Pr'(insi Su"atera Selatan Ta%un 2014