PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG E mail :
[email protected] Website: www.lamongankab.go.id , www.rsudngimbang.host56.com Jl. Raya Babat – Babat – Jombang Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273 Telp. (0322) 453636, 453737
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG LAMONGAN Nomor :188/ /KEP/413.216/2017 /KEP/413.216/ 2017 TENTANG PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT DI RSUD NGIMBANG LAMONGAN DIREKTUR RSUD NGIMBANG LAMONGAN
Menimbang
: a. Bahwa
dalam
rangka
meningkatkan
mutu
pelayanan di RSUD Ngimbang Lamongan salah satunya perlu adanya Pedoman, Panduan, Program Kerja dan Standar Prosedur Operasional (SPO); b. Bahwa dengan adanya Akreditasi baru versi 2012 (JCI) perlu adanya keseragaman dalam menyusun dokumen akreditasi yang terdiri dari Pedoman, Panduan, Program Kerja dan Standar Prosedur Operasional (SPO) di RSUD Ngimbang Lamongan; c. Bahwa
untuk
keseragaman pelaksanaan
menghindari tersebut
kesalahan perlu
penyeragaman
dalam
diberlakukan
pembuatan
dan
penomoran dokumen sesuai dengan pedoman dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Departemen Kesehatan RI; d. Bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut pada butir a, b, dan c perlu ditetapkan dengan suatu Keputusan Direktur. Mengingat
: 1. Undang – undang – undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang - undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang RS; 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
463/Menkes/S/VI/1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan Medik di RS; 4. Keputusan Dir. Jen. Yan. Medik Dep. Kes RI No: YM.00.03.2.6.7637. tentang Berlakunya Standar Asuhan Keperawatan di RS; 5. Keputusan Dir. Jen. Yan. Medik Dep. KesRI Nomor: 5 YM.02.03.3.5.2626 tentang Komisi Akreditasi RS dan Sarana Kesehatan lainnya (KARS); 6. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Oleh
KARS tahun 2012; 7. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan No. 4 tahun 2008 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Lamongan; 8. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 53 tahun 2008 tentang Kedudukan, Tugas dan fungsi RSUD Ngimbang Lamongan; 9. SK Direktur RSUD Ngimbang Lamongan Nomor: 445/394/SK/413.206/2008 Penyeragaman
tentang
Pembuatan
Pemberlakuan
Standard
Operating
Procedure (SOP), Prosedur Tetap (Protap) dan Sejenisnya Di Badan Pengelola RSUD Ngimbang Lamongan; 10. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 23 Tahun 2011 tentang
Tata
Naskah
Dinas
Di
Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lamongan.
MEMUTUSKAN MENETAPKAN
:
Keputusan
Direktur
RSUD
Ngimbang
Lamongan
Tentang Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Di RSUD Ngimbang Lamongan.
Pasal 1 Dengan keputusan ini menetapkan penyeragaman pembuatan dokumen akreditasi rumah sakit yaitu Pedoman, Panduan, Program Kerja dan SPO (Standar Prosedur Operasional) di RSUD Ngimbang Lamongan.
Pasal 2 Memberlakukan bentuk atau format serta penomoran dokumen serta Petunjuk Pelaksanaan Penyeragaman Pembuatan dokumen sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini sebagai acuan dan pedoman bagi setiap petugas di RSUD Ngimbang Lamongan.
Pasal 3 Pembuatan dokumen dikerjakan oleh Unit / Instalasi / Satuan Kerja / Pokja Akreditasi terkait, sedangkan untuk SPO dibuat oleh Unit / Instalasi / Satuan Kerja. Sedangkan untuk pendistribusian dokumen tersebut dipusatkan pada
Sekretariat Akreditasi dengan tata cara yang ditetapkan.
Pasal 4 Review dokumen dilakukan selama 3 (tiga) tahun sekali oleh Sekretariat Akreditasi, kemudian diserahkan kepada Unit / Instalasi / Satuan Kerja terkait untuk dilakukan revisi apabila terdapat perubahan isi pada dokumen tersebut atau dilakukan sebelum ada review apabila ada perubahan isi dokumen.
Pasal 5 Agar seluruh petugas mengetahui, maka keputusan ini diedarkan dan di sosialisasikan kepada seluruh satuan kerja (Instalasi, Poliklinik, Komite, Kepala Ruangan, Pejabat Struktural) di lingkungan RSUD Ngimbang Lamongan. Untuk selanjutnya kepala satuan kerja wajib melaksanakan penyeragaman dokumen di lingkungannya masing-masing.
Pasal 6 Semua biaya pelaksanaan dan penyelenggaraan penyeragaman pembuatan dan penomoran dokumen dibebankan pada Anggaran Pelaksana Belanja BLUD RSUD Ngimbang Lamongan.
Pasal 7 Dokumen yang sudah ada wajib disesuaikan dengan keputusan ini sebelum keputusan ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dan kesalahan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : Lamongan PadaTanggal : DIREKTUR RSUD NGIMBANG LAMONGAN
dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes Pembina Tk.I NIP. 19661113 199703 1 002
Tembusan : Yth. 1. Kabag Umum & Keuangan, Kabid Pelayanan, Kabid Penunjang, Kasubbid / Kasubbag RSUD Ngimbang Lamongan; 2. Ka. Komite, Ka. Instalasi, Ka.Ru, Pen.Jab. Poliklinik;
Lampiran I
:
Keputusan Direktur RSUD Ngimbang Lamongan Nomor : 188//KEP/413.216/2017 Tanggal :
JUDUL SPO
RSUD Ngimbang LAMONGAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RS.NGIMBANG/ 000 / KOMPER
……………
……………
/ 2017 (no. Urut.bulan.tahun)
TanggalTerbit
Ditetapkan, Direktur RSUD NgimbangLamongan
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (
) ......................................................
Instalasi / Unit / Komite
NIP. .......................................
Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur Unit Terkait
DIREKTUR RSUD NGIMBANG LAMONGAN
Lampiran II
dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes Pembina Tk.I NIP. 19661113 199703 1 002 : Keputusan Direktur RSUD Ngimbang Lamongan Nomor : 188/ /KEP/413.216/2017 Tanggal : 01 Juli 2017
NOMOR URUT SPO SETIAP POKJA / UNIT DI RSUD NGIMBANG LAMONGAN No
Nomor Dokumen
Nama Unit / Instalasi
1 2
RS.NGIMBANG / 000 / UMUMKEUANGAN / 2017 RS.NGIMBANG / 000 / PELAYANAN / 2017
SPO Bid. Pelayanan
3
RS.NGIMBANG / 000 / PENUNJANG / 2017
SPO Bid. Penunjang
4
RS.NGIMBANG / 000 / CSSD / 2017
SPO Ins. CSSD
5
RS.NGIMBANG / 000 / FARMASI / 2017
SPO Ins. Farmasi
6
RS.NGIMBANG / 000 / GIZI / 2017
SPO Ins. Gizi
7
RS.NGIMBANG / 000 / LAB / 2017
SPO Ins. Laboratorium
8
RS.NGIMBANG / 000 / IPL / 2017
SPO Ins. Pemeliharaan Lingkungan
SPO Bag. Umum dan Keuangan
9
RS.NGIMBANG / 000 IPS / 2017
SPO Ins. Pemeliharaan Sarana
10
RS.NGIMBANG / 000 / IPJ / 2017
SPO Ins. Pemulasaraan Jenazah
11
RS.NGIMBANG / 000 / RAD / 2017
SPO Ins. Radiologi
12
RS.NGIMBANG / 000 / IRM / 2017
SPO Ins. Rehabilitasi Medik
13
SPO Ins. Rekam Medis
14
RS.NGIMBANG / 000 / REKAM MEDIS / 2017 RS.NGIMBANG/ 000 / KOMPER / 2017
15
RS.NGIMBANG / 000 / KOMDIK / 2017
SPO Komite Medik
16
RS.NGIMBANG / 000 / PMKP / 2017
17
RS.NGIMBANG /000 / PPI / 2017
18
RS.NGIMBANG / 000 / K3RS / 2017
SPO Komite Mutu dan Keselamatan Pasien SPO Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi SPO K3RS
19
RS.NGIMBANG / 000 / SEKRETARIAT / 2017
SPO Komite Keperawatan
SPO Sekretariat Akreditasi
DIREKTUR RSUD NGIMBANG LAMONGAN
dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes Pembina Tk.I NIP. 19661113 199703 1 002
Lampiran III
:
Keputusan Direktur RSUD Ngimbang Lamon Nomor : 188/ /KEP/413.216/2017 Tanggal :
PETUNJUK PENGISIAN SPO SPO terdiri dari 2 bagian : a. Kotak Heading Terdiri dari kotak untuk Logo dan Nama RS, Judul SPO, Nama Unit Terkait, Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Halaman, Tanggal Terbit dan ditetapkan oleh Direktur, diisi sebagai berikut : 1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. 2. Kotak RS diberi logo dan nama RS 3. Judul SPO sesuai proses kerjanya 4. Nomor Dokumen, diisi dengan : RS.NGIMBANG. Merupakan petunjuk bahwa pemilik SPO tersebut adalah RSUD Ngimbang Lamongan; Nomor urut dokumen, misalnya 001, 002, 003 dan seterusnya sesuai dengan ketentuan Unit terkait (pembuat SPO); Nama Unit terkait (Lampiran 2); Tahun pembuatan dokumen, misalnya 201 4, 2015, 2016, 2017 dan seterusnya; Setelah kode dipisahkan dengan “garis miring” ( / ) ;
Contoh : RS.NGIMBANG / 001 / KOMPER / 2017; Artinya, SPO tersebut adalah milik Komite Keperawatan (SPO Keperawatan) RSUD Ngimbang Lamongan dengan nomor urut 001, diterbitkan dan disahkan pada tahun 2017. 5. Nomor Revisi : merupakan status revisi, diisi menggunakan nomor sebagai berikut : 0 = untuk dokumen yang baru dibuat dan bukan merupakan revisi SPO yang sudah ada; 1 = untuk revisi pertama; 2 = untuk revisi kedua; Dan seterusnya. 6. Halaman diisi nomor halaman yang bersangkutan / total halaman; Contoh : 1/5 (halaman 1 dari 5 halaman SPO yang ada). 7. Tanggal Terbit : diisi tanggal sesuai dengan tanggal terbit dan berlakunya SPO tersebut atau tanggal selesai dibuat oleh satuan unit kerja terkait; 8. Ditetapkan oleh Direktur : diberi tanda tangan Direktur (nama terang, gelar dan NIP); 9. Form SPO harus sama sesuai dengan yang telah diedarkan oleh sekretariat; 10. Pengetikan SPO menggunakan huruf ARIAL 12 (spasi menyesuaikan)
b.
Isi SPO : 1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. 2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. 3. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur / Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPOtersebut; 4. Prosedur : berisi penguraian langkah –langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. 5. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Tata Cara Pembuatan, Pendistribusian dan Penyimpanan SPO : 1. SPO dibuat dan direvisi oleh masing-masing Instalasi / Komite/ Unit terkait; 2. Pembuatan SPO baru maupun revisi dilaporkan pada sekretariat; 3. SPO baru maupun revisi harus disahkan kembali oleh Direktur dan menjadi tanggung jawab sekretariat; 4. Pendistribusian SPO (baru dan revisi) dipusatkan melalui secretariat dengan diberikan stempel Salinan Terkendali (untuk dokumen salinan/ copy) dan stempel master (untuk dokumen asli); 5. SPO Master disimpan di bagian seketariat, sedangkan SPO dengan stempel salinan terkendali disimpan sesuai dengan pendistribusian unit terkait; 6. Sekretariat bertanggung jawab untuk mereview SPO minimal 3 (tiga) tahun sekali, dan apabila ada perubahan SPO maka wajib dilaporkan pada unit terkait untuk diadakan revisi;
7.
SPO kadaluarsa dimusnahkan.
harus
diserahkan
kepada
secretariat
DIREKTUR RSUD NGIMBANG LAMONGAN
dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, M.MKes Pembina Tk.I NIP. 19661113 199703 1 002
untuk
