SIFILIS Ima Desliana, S.Ked Pembimbing DR. Dr. Yuli Kurniawati, Sp.KK, FINSDV Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang
PENDAHULUAN
Sifilis adalah infeksi bakteri kronik disebabkan oleh Treponema pallidum, yang dapat menyerang hampir semua bagian tubuh. Sifilis ditularkan melalui hubungan seksual, infeksi vertikal ibu terhadap janin, transfusi darah dan lesi kulit yang kontak langsung dengan Treponema pallidum. pallidum .1 Tahun 2015, Centers for Disease Control and Prevention Prevention (CDC), mencatat total 4.702 kasus, 23.872 kasus merupakan kasus sifilis primer dan sekunder. Jumlah ini meningkat sebanyak 17.7 % dibandingkan dengan tahun 2014 yang tercatat sebesar 64.453 kasus. Jumlah ini merupakan angka kejadian sifilis tertinggi sejak tahun 1994. Kasus sifilis primer dan sekunder terjadi paling banyak pada laki-laki homoseksual yakni sebanyak 14.229 (54,6%), laki-laki biseksual sebanyak seban yak 1.338 (5,6%), laki-laki normal 3.178 (13,3%) dan perempuan per empuan 4.140 (17,35) dan tidak diketahui riwayat seksual sebanyak 27 (0,1%). 2 Kementrian Kesehatan RI melalui Surveilans Terpadu Biologis dan Perilaku (STBP) bahwa pada tahun 2011 mendapatkan angka kejadian sifilis di Indonesia diderita oleh waria sebesar 25%, pekerja seks langsung sebesar 10%, pria yang berhubungan seks sesama pria sebesar 10%, dan narapidana sebesar 3%.3 Berdasarkan data kunjungan pasien ke Poliklinik Dermatologi dan Venereologi Divisi Infeksi Menular Seksual RSMH Palembang, pasien sifilis pada Januari-Oktober 2016 didapatkan sebanyak 4 kasus dari total 80 kasus infeksi menular seksual.4 Berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) Tahun 2012, sifilis grade 1 dan 2 termasuk dalam kategori 4 yang berarti dokter umum di Indonesia mampu membuat diagnosis klinis dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.5 Tinjauan pustaka ini diharapkan dapat membantu dokter umum dalam menegakkan diagnosis diagnosis dan memberikan tatalaksana pada sifilis dengan tepat.
ETIOPATOGENESIS
Sifilis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema Pallidum spesies Treponema dari famili Spirochetaceae, ordo Spirochaetales, terdapat 4 sub spesies Treponema Pallidum menyebabkan
sifisilis,
Pertenue
yaitu sub spesies Pallidum
menyebabkan
frambusa,
Endeminkum
menyebabkan bejel dan Carateum menyebabkan pinta.6 Treponema Pallidum sub species Pallidum (Gambar 1) merupakan bakteri gram negatif, microaerophilic, berbentuk spiral panjang dan sangat tipis, memiliki panjang kisaran 10-14
dengan diameter 0,1-0,2 . Proses proliferasi bakteri membutuhkan waktu 30-33 jam karena kurangnya gen untuk melakukan siklus krab dan transpor elektron pada Treponema Pallidum.6 Bakteri ini memiliki 3 komponen penyusun utama yaitu inti bakteri terdiri dari protoplasma yang mengandung genom dan berperan sebagai organ metabolisme, membran luar Treponema Pallidum diselubungi oleh mukopolisakarida slime layer, berfungsi sebagai alat pertahanan bakteri dari proses fagositosis, dan endoflagella sebagai alat gerak. Struktur Treponema Pallidum berbeda dari bakteri gram negatif lainnya, yaitu tidak memiliki lipopolisakarida (LPS) dan memiliki kelangkaan protein membran integral. Bakteri ini aktif bergerak menggunakan endoflagella dengan 3 macam gerakan yaitu rotasi cepat sepanjang aksis panjang heliks, fleksi sel dan maju seperti gerakan pembuka tutup botol. 7
E ndoflagella
Membran dalam Membran luar (slime layer ) Gambar 1.Morfologi Treponema Pallidum. 7
Sifilis merupakan penyakit infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual (vaginal, anogenital, dan orogenital), infeksi vertikal ibu terhadap janin, transfusi darah dan lesi kulit yang kontak langsung dengan Treponema pallidum. Bakteri masuk melalui mukosa lokal akan menyebar ke sistemik dalam waktu 24 jam.8 Patogenesis Treponema Pallidum melibatkan proses perlekatan antara protein yang dihasilkan oleh bakteri kemudian akan berikatan dengan komponen ekstraselular membran sel penjamu yaitu,
laminin oleh protein Tp0751 dan
fibronectin oleh Tp0155 dan Tp0483. Perlekatan ini berperan sebagai jembatan antara sel penjamu dengan sel bakteri, fibronectin dan
laminin merupakan
komponen ekstraselular membran yang tersebar pada serum dan jaringan oleh sebab itu perlekatan ini memegang peran penting dalam penyebaran bakteri ke dalam pembuluh darah dan seluruh bagian tubuh. 7,8 Setelah terjadi perlekatan sel epitel akan menghasilkan sitokin pro inflamasi dan kemokin yang berperan sebagai antigen presenting cells (APC) yang juga mengekspresikan toll-like receptor (TLR), sehingga memperkuat sinyal proinflamasi pada sel penjamu. Namun struktur Treponema pallidum berbeda dengan bakteri gram negatif lainnya yaitu permukaannya tidak memiliki lipopolisakarida. Perbedaan struktur ini memungkinkan Treponema pallidum tidak terdeteksi langsung oleh sistem
kekebalan tubuh bawaan sehingga pembentukan antibodi membutuhkan waktu lebih lama.9 Manifestasi klinis sifilis disebabkan oleh inflamasi dan respon antibodi yang dimediasi terutama oleh bagian lipid dari Treponema pallidum (misal, Tp47, Tp17, Tp15) dan protein endoflagella (misalnya, Flaa, FlaB1, 2, 3) bukan efek sitotoksik langsung. Treponema Pallidum tidak mengandung orthologs atau yang dikenal sebagai racun pada bakteri, indurasi dari chancre primer disebabkan infiltrasi sejumlah besar limfosit dan makrofag. Kerusakan jaringan berupa chancre pada sifilis primer dan guma pada sifilis tersier terjadi akibat proliferasi endotel pada kapiler pembuluh darah lokal mengakibatkan nekrosis jaringan lokal.6,7 Inflamasi yang terjadi merangsang respon imun mengeluarkan neutrofil yang kemudian digantikan oleh limfosit. Limfosit akan mengeluarkan limfokin untuk mengaktifkan makrofag, yang kemudian memfagositosis pallidum
Treponema
sehingga kadar bakteri secara signifikan akan menurun (bakteri
clearance). Proses fagositosis oleh makrofag juga diduga berperan penting dalam penyembuhan lesi yang terjadi secara spontan. Bakteri mati dibawa ke kelenjar limfe yang kemudian mengasilkan limosit T yang kemudian merangsang sel B untuk menghasilkan antibodi, IgM merupakan antbodi yang muncul pertama kali . 6 Setelah beberapa minggu, sifilis yang tidak diobati akan menjadi sifilis sekunder ditandai dengan timbulnya ruam kulit setelah lesi pertama hilang namun terkadang ruam kulit timbul sebelum lesi pertama hilang hal ini terjadi karena proses fagositosis oleh makrofag tidak dapat menghancurkan semua Treponema pallidum sehingga masih banyak yang bertahan, pada stadium ini proliferasi bakteri meningkat dan timbul gejala sistemik,di stadium ini level antibodi mengingkat, ruam kulit pada stadium ini disebabkan oleh reaksi antigen antibodi.6,7
MANIFESTASI KLINIS
Periode inkubasi sifilis terjadi dalam kurun waktu (10-90 hari) tersering pada 21 hari, sifilis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh
T.Pallidum subspesies Pallidum, sifilis dibagi menjadi 4 tahapan yaitu sifilis primer, sekunder, laten dini dan sifilis tingkat lanjut yaitu sifilis benigna, sifilis kardiovaskuler dan neurosifilis.9 Sifilis Primer
Lesi awal sifilis adalah papul lentikuler yang mengalami erosi, papul berdiameter 0,5-1,5 cm dapat muncul dimana saja pada daerah genitalia eksterna. Pada pria tempat yang sering dijumpai ialah sulkus koronarius sedangkan pada perempuan di labia minor dan mayor, dalam kurun waktu 10-90 hari (rata-rata 3 minggu). Setelah 1 minggu akan menjadi lesi tunggal ( chancre) yang berukuran 1-2 cm, bulat, dasarnya ialah jaringan granulasi berwarna merah dan bersih diatasnya hanya tampak serum (Gambar 2). Dindingnya tidak bergaung, kulit sekitarnya tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut, ulkus indolen, teraba indurasi dan disertai pemebesaran kelenjar getah bening pada inguinal, bila tidak terdapat infeksi bakteri lain ulkus tidak terasa nyeri, ulkus ini disebut ulkus durum.1,6
Gambar 2 : sifilis primer pada genitalia eksterna pria. 10
Sifilis Sekunder
Sifilis sekunder umumnya timbul setelah 3- 12 minggu setelah sifilis primer namun pada sepertiga kasus masih terdapat sifilis primer. Lesi sifilis sekunder disebut sebagai syphilids atau syphiloderm bila lesi terjadi dikulit. Sifilis sekunder dapat berlangsung sampai enam bulan. Berbeda dengan sifilis primer
yang tanpa disertai gejala konstitusi, sifilis sekunder terdapat gejala konstitusi yang dapat terjadi sebelum atau selama sifilis sekunder. Gejala umumnya tidak berat, berupa anoreksia, berat badan turun, malaise, nyeri kepala, demam tidak tinggi, dan artralgia. Lesi kulit biasanya simetris, dapat berupa makula, papul, folikulitis, papula skuomosa. Kelainan kulit dapat menyerupai berbagai penyakit kulit sehingga disebut the great imitator .8,10 Gambaran lesi pada sifilis sekunder antara lain :
1. Roseola Roseola atau roseola sifilitika merupakan kelainan sifilis sekunder dengan gambaran makula eritem, berwarna merah tembaga, berbentuk bulat atau lonjong, dominan pada bagian tubuh, dan ekstremitas termasuk telapak tangan dan kaki namun wajah jarang terlibat (Gambar 3). Roseola disebut pula eksantema karena timbul cepat dan menyeluruh.6,9
Gambar 3: Roseola sifilitika.6
Roseola akan menghilang dalam beberapa hari atau minggu, pada umumnya roseola tidak meninggalkan bekas namun pada beberapa kasus dapat menimbulkan bercak hipopigmentasi yaitu leukoderma sifilitikum.10 2. Papul
Papul merupakan bentuk yang paling sering terlihat pada sifilis sekunder. Papul berwarna merah tembaga berbentuk bulat, dengan karakteristik yang khas yaitu pada permukaan ditutupi skuama putih berbentuk cincin atau
Biette’s
collarette (Gambar 4) yang dapat disertai rasa gatal.6,10
Gambar 4: Papulo-skuamosa ( Biette’s collarette).6
3. Pustul Pustul merupakan lesi yang jarang ditemui, pada awalnya terbetuk banyak papul yang menjadi vesikel dan kemudian terbentuk pustul. 11
4. Moth Eaten Alopecia Pada daerah kepala dapat dijumpai alopesia difus, kerontokan terjadi setempat-setempat, teperti bercak yang ditumbuhi rambut tipis yang terlihat seperti digigit ngengat atau disebut Moth Eaten Alopecia (Gambar 5).6
Gambar 5. Moth-eaten alopecia. 6
5. Manifestasi Klinis Lain Terdapat 3 jenis manifestasi klinis lain pada membran mukosa yang sangat infeksius yaitu kondiloma lata, mucous patch dan faringitis. Kondiloma lata (Gambar 6) adalah papul/ plak multipel berwarna putih keabuan dan
permukaannya meninggi. Kondiloma lata merupakan lesi yang diakibatkan oleh manifestasi sistemik pada sifilis sekunder, yaitu kerusakan kulit lokal pada bagian tubuh yang lembab. Kondiloma sering ditemukan pada daerah interginosa yaitu ketiak, lipat paha, perineum dan anus. Mucous patch (Gambar 7) adalah lesi berwarna putih kekuningan yang timbul di sekitar area mulut, paling sering pada lidah dan bibir, lesi tidak terasa nyeri, berbentuk bulat dan ditutupi skuama. Dan yang terakhir yaitu faringitis, terjadi pada ¼ kasus sifilis sekunder walaupun tidak terdapat nyeri menelan, faring tampak sangat merah disertai edema dan erosi pada palatum dan tonsil serta terdapat keluhan suara serak.6,10
Gambar 6 : Kondiloma Lata .10
Gambar 7: Mucous Patch.10
Sifilis Laten
Laten berarti tidak ada gejala klinis dan kelainan, termasuk organ dalam, tetapi infeksi masih ada dan aktif. Tes serologik darah positif, sedangkan tes cairan serebrospinal negatif. Tes yang dianjurkan ialah VDRL dan TPHA. Sifilis laten merupakan stadium sifilis tanpa gejala klinis, namun pemeriksaan serologis reaktif. Dalam perjalanan penyakit sifilis selalu melalui tingkat laten, selama bertahun-tahun atau seumur hidup. Akan tetapi bukan berarti penyakit akan berhenti pada tingkat ini, sebab dapat berjalan menjadi sifilis lanjut, terbentuk
gumma, kelainan susunan syaraf pusat dan kardiovaskuler (Gambar 8). Fase ini bisa berlangsung bertahun-tahun atau berpuluh-puluh tahun atau bahkan sepanjang hidup penderita. Pada awal fase laten kadang lesi infeksius kembali muncul.10
Kontak 10-90 hari Primer (Chancre) 3-12 minggu Sekunder ( lesi mukokutaneus dan keterlibatan organ) 4-12 minggu Laten dini <1tahun
relaps 25%
Laten lanjut > 1 tahun
Remisi (2/3)
Tersier (1/3) Late benign (16%) Cardiovaskular Sifilis (9,6%) Neurosifilis (6,5%)
Gambar 8: perjalanan penyakit sifilis.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Non-Serologis
a.
Pemeriksaan mikroskopik lapangan gelap Pemeriksaan dilakukan dengan mengambil serum dari lesi kulit dan dilihat
bentuk dan pergerakannya dengan mikroskop lapangan gelap. Pemeriksaan dilakukan tiga hari berturut-turut. Jika hasil pada hari I dan II negatif. Sementara itu lesi dikompres dengan larutan fisiologis. Hasil negatif bukan berarti diagnosis
bukan sifilis, hal ini mungkin akbat dari jumlah kuman yang terlalu sedikit. Treponema pallidum tampak berwarna putih pada latar belakang gelap dan bergerak memutar terhadap sumbunya.1,12 b.
Pemeriksaan pewarnaan Burry Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan tinta cina, pewarnaan ini
merupakan pewarnaan tidak langsung oleh karena itu pada tes ini tidak dapat dilihat pergerakan Treponema Pallium karena telah mati.1
2. Pemeriksaan Penunjang Serologik.
Tes serologi sifilis merupakan pemeriksaan penunjang penting untuk mendiagnosis sifilis. Sifilis primer pada mulanya memberi hasil negatif (seronegatif), kemudian menjadi positif (seropositif) dengan titer rendah, disebut positif lemah. Pada sifilis sekunder dini menjadi positif sedang, yang akan menjadi sangat kuat pada sifilis sekunder lanjut. Pada sifilis tersier reaksi menurun lagi menjadi positif lemah atau negatif. 1,13 Tes serologi sifilis dibagi menjadi dua berdasarka n antigen yang dipakai, yaitu :
Nontreponemal Pada tes ini digunakan antigen tidak spesifik yaitu kardio lipin yang dikombinasikan dengan lesitin dan kolestrol, karena itu tes ini dapat member Reaksi Biologik Semu. Antibodi terbentuk setelah infeksi T.pallidum disebut reagin, tetapi zat tersebut terdapat pada berbagai penyakit lain dan selama kehamilan. Reagin ini dapat bersatu dengan suspense ekstrak lipid dari binatang atau tumbuhan, menggumpal membentuk masa yang dapat dilihat pada tes flokulasi. Massa tersebut juga dapat bersatu dengan komplemen yang merupakan dasar bagi tes ikatan komplemen.1 1) Tes fiksasi komplemen : Wasserman (WR), Kolmer. 2) Tes flokulasi : VDRL (Venereal Disease Research Laboratories), Kahn, RPR ( Rapid Plasma Reagin), ART ( Automated Reagin Test ), dan RST ( Reagin Screen Test ).
Tes Treponemal Tes ini bersifat spesifik karena antigen yang digunakan merupakan antigen treponema. Tes Treponemal dapat digolongkan menjadi 4 bagian yaitu.1 1) Tes Imobilisasi : TPI (Treponemal pallidum Imobilization Test ). 2) Tes fiksasi komplemen : RPCF ( Reiter Protein Complement FixationTest ). 3) Tes Imunofluoresen : FTA-Abs ( Fluorecent Treponemal Antbody Absorption
Test ),
ada
dua
:
lgM,
lgG;
FTA-Abs
DS
( FluorescentTreponemal Antibody-Absorption Double Staining ). 4) Tes
hemoglutisasi
Haemoglutination
:
TPHA
Assay),
19SlgM
(Treponemal SPHA
pallidum (Solid-phase
Hemabsorption Assay), HATTS ( Hemagglutination Treponemal Test for Syphilis), MHA-TP ( Microhemagglutination Assay for Antibodies to Treponema pallidum).
Tabel 1: Pemeriksaan Penunjang Sifilis. 1,13 Pemeriksaan penunjang Treponema pallidum Pemeriksaan Nonserologi 1. Mikroskopik lapangan gelap 2. Pewarnaan Burry Pemeriksaan serologi Nonterponemal Tes fiksasi komplemen Wasserman Tes fluokasi VDRL RPR ART
Di Indonesia
Di RSMH
+ +
-
-
-
+ + -
+ -
Pemeriksaan serologi Treponema Tes imobilisasi TPI Tes fiksasi komplemen RPCF Tes imunofluoresen FTA-Abs Tes hemoglutisasi TPHA SPHA HATTS MHA-TP
-
-
-
-
+
-
+ -
+ -
DIAGNOSIS BANDING Sifilis Primer.
Diagnosis banding sifilis primer dapat disingkiran bedasarkan gejala klinis dan bentuk lesi yang timbul di daerah genitalia, dapat dilihat pada (Tabel 2). Tabel 2: diagnosis banding sifilis primer.6,13,14,15
Ulkus durum
Ulkus mole
Herpes Genitalia
Limfogranuloma venerium
Etiologi
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Virus Herpes Simpleks
Chlamydia tracomatis
Jumlah lesi Bentuk lesi
Soliter Ulkus bulat, dasarnya jaringan granulasi merah dan bersih, berisi serum, dinding tak bergaung, indurasi (+) (-) Tidak nyeri
Multipel Ulkus bulat/ lonjong, dasarnya jaringan granulasi mudah berdarah,berisi jaringan nekrotik dan pus , dinding bergaung, indurasi (-) (+) Nyeri
Multipel Veriskel berkelompok, brisi cairan jernih > seroprulen > krusta , indurasi (-)
Soliter Tidak spesifik (papul, vesikel, pustus) indurasi (-)
(+) Nyeri
(+) Tidak nyeri
Tanda radang Nyari / tidak
Sifilis Sekunder.
Diagnosis banding sifilis primer dapat disingkiran bedasarkan gejala klinis dan berbagai bentuk lesi yang ditimbulkan (Tabel 3-6).8,10 Tabel 3. Diagnosis banding roseola sifilitika. 6,11 Makula eritem Roseola sifilitika
Morbili
Predileksi Demam Pembesaran KGB Sembuh
Terutama pada tubuh dan ekstremitas termasuk telapak tangan dan kaki Tidak terlalu tinggi (+) Beberapa minggu/bulan
Dari belakang telinga,ke wajah dan tubuh, tidak ada pada telapak tangan dan kaki Tinggi (-) Beberapa hari
Tabel 4. Diagnosis banding papulo skuamosa sifilitika. 6,16 Papulo skuamosa sifilitika Dermatitis seboroik Warna Merah tembaga Pink Edema (-) (+) Permukaan Ditutupi skuama kuning ditutupi skuama kecoklatan dan krusta berbentuk cintin atau collarette Pembesaran KGB (+) (-) Tabel 5. Diagnosis banding moth eaten alopecia. 6,17 Moth Eaten Alopecia
Rambut
Ukuran Jumlah
Tampak bercak-bercak yang ditumbuhi rambut tipis seperti digigit ngengat (moth eaten appearance) Kecil-kecil Banyak
Tabel 5. Diagnosis banding kondiloma lata. 6,18 Kondiloma Lata
Etiologi Bentuk
Treponema pallidum Papul dengan puncak rata
Predileksi
Daerah lembab (anus, vulva, skrotum, area interginosa)
putih Biette’s
Alopesia areata Sisa rambut terlihat seperti tanda seru (exclamation mark hair ) Lebih besar sedikit
Kondiloma Akuminata HVP 6 dan 11 Papul dengan papila, berwarna merah agak kehitaman dan dapat berbentuk couliflower Genitalia eksterna (Perianal, vulva, lipatan inguinal)