Rev 01.01/2018
RM 06.3
RSU QUEEN LATIFA Jl. Ring Road Barat No.118 Mlangi Nogotirto Gamping Sleman Yogyakarta Telp.(0274)581402 Fax (0274) 626309 Email:
[email protected]
No. RM
:
Nama
:
Resiko Tinggi : Ya Tidak
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI PRIA
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Dokter Bedah
(……………………………………………….) Tanda tangan dan Nama Lengkap
Yogyakarta, ……………………………….... Pasien / Keluarga
(……………………………………………….) Tanda tangan dan Nama Lengkap
Rev 01.01/2018
RM 06.2
RSU QUEEN LATIFA Jl. Ring Road Barat No.118 Mlangi Nogotirto Gamping Sleman Yogyakarta Telp.(0274)581402 Fax (0274) 626309 Email:
[email protected]
No. RM
:
Nama
:
Resiko Tinggi : Ya Tidak
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI WANITA
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Dokter Bedah
(……………………………………………….) Tanda tangan dan Nama Lengkap
Yogyakarta, ……………………………….... Pasien / Keluarga
(……………………………………………….) Tanda tangan dan Nama Lengkap
