GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA INSPECCIÓN: *Posturas: fetal, encorvamiento y vertical en caso de bridas. *Defensa: en procesos peritoneales agudos. *Inmovilidad: en procesos de pancreatitis. *Hábito cirrótico de Chevostek: disminución de barba en axilas y abdomen. Fascies: *Hipocrática *Neoplásica *Ulcerosa *Ictérica *Cirrótica Constitución: *Asténico *Pícnico Anomalías de la piel: *Eritema palmar: en región tenar y hipotenar probable probable cirrosis. *Angioma: por fallo f allo hepatocelular. *Xantomas: Tumor amarillo papulosos en cara y tronco por hiperlipoproteinemia y en tuberculosis. *Xantelasmas: *Xantelasmas: placa amarilla en bordes palpebrales. *Signo *Signo de Gray Gray Turne Turner: r: Hemorr Hemorrag agia ia en flanco flanco izqui izquierd erdo o probab probable le pancr pancreat eatiti itiss necrohemorrágica. *Signo de Cullen: Hemorragia en torno al ombligo por pancreatitis necrhohemorrágica. Revisar aspecto, cicatrices, estrías, pilificaciones pilificaciones y cicatriz umbilical.
El ombligo en el hombre se encuentra en medio de la línea trazada de la sinfisis del pubis al apéndice xifoides. xifoides. Y en la mujer se encuentra un poco más arriba. Si hay obstrucción de la vena porta, se verán las venas en forma de “cabeza de medusa”. Si la obstrucción es en la Vena Cava Inferior, las venas se verán en forma lineal y vertical en el abdomen. *Tipos de abdomen: Batea, alforja, batracio, globoso, delantal y plano. *Hernias PALPACIÓN: Palpació Palpación n superfici superficial al [Verificar [Verificar hipereste hiperestesia, sia, temperatur temperatura], a], palpació palpación n media media [pared [pared abdomina abdominal], l], palpació palpación n profunda profunda [relajar [relajar músculos músculos flexiona flexionando ndo rodillas rodillas y cabeza cabeza y respiración con boca abierta]. Puede ser monomanual, bimanual y manual asistida. Revisar puntos dolorosos por presión. *Puntos dolorosos: Epigástrico: se encuentra en un punto equidistante sobre la línea xifoumbilical, o bien a 3 cm del apéndice xifoides. xifoides. Mathiew: Localizado sobre la línea media sagital en el cruce con la línea que une las extremidades antero-inferiores de la décima costilla. Morris: Se encuentra en la unión del 1/3 interno con los 2/3 externos de una línea que va de la cicatriz umbilical a la espina iliaca anterosuperior. Mc Burney: se utiliza la línea mencionada anteriormente (cicatriz umbilicalespina iliaca anterosuperior), este punto se encuentra en la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos, se usa para la apendicitis aguda. Lanz: Se encuentra en la unión del 1/3 derecho con los 2/3 izquierdos de la línea bisiliaca anterosuperior. anterosuperior. •
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Murphy: Cístico o vesicular, se traza una línea de la cicatriz umbilical a la X costilla tocando la línea media clavicular y se presiona a 2 cm por debajo de la costilla sobre la misma línea. Desjardins: Se traza una línea del ombligo a la línea axilar anterior y se encuentra a 5 ó 7 cm. a partir del ombligo. Pilórico: se localiza en la parte media de la bisectriz del ángulo formado por la línea media que va del apéndice xifoides al ombligo y la línea que va del ángulo anterior de la axila derecha al ombligo. Costovertebral de Guyon: localizado en la intersección del borde externo de la columna vertebral con la XII costilla, corresponde a la salida, por el agujero de conjunción del XII nervio intercostal. Costomuscular: en el ángulo formado por el borde inferior de la última costilla, si es larga, y el borde externo de los músculos de la masa lumbar. Suprailiaco lateral de Pasteau: se le busca contorneando la espina ilíaca anterosuperior, con el extremo del índice, como si se la quisiera enganchar. Inguinal: a nivel del orificio externo del conducto inguinal. Evidencia la hiperstesia de las ramas genitales de los nervios genitocrural y abdominogenital. Ureteral superior [paraumbilical]: corresponde al nacimiento del uréter se ubica en la intersección del plano umbilical con el borde externo del recto anterior. Ureteral medio: en el borde exterior del músculo recto anterior, a la altura de la línea bisilíaca. Aquí el uréter cruza los vasos ilíacos, antes de penetrar en la pelvis. Ureteral inferior: coincide con la desembocadura del uréter en la vejiga. Se explora por tacto rectal o vaginal y con la técnica de situar al paciente en decúbito dorsal. AUSCULTACIÓN: Revisar sonidos peristálticos [5-35 x min.] intensidad y frecuencia. El Ilio paralítico no produce sonidos. Verificar borborigmos [agua y gas]. SIGNOS: Brenner: en una perforación gástrica puede percibirse un ruido metálico de roce detrás de la XIIva. Costilla izquierda por acumulación de burbujas entre el estómago y el diafragma. Cullen: equimosis entorno al ombligo por pancreatitis necrohemorrágica. Doble ruido ascítico [Lian y Odinet]: Enfermo de pie, se da un golpe seco en un punto declive del abdomen, mientras con el fonendoscopio se ausculta en otro distante; normalmente se percibe un único ruido seco y el la ascitis se añade al ruido anterior debido al movimiento impreso al líquido peritoneal. Gobiet: abombamiento en región epigástrica por posible pacreatitis aguda. Grey Turner: equimosis en flanco izquierdo por pancreatitis necrohemorrágica. Témpano: Sensación de choque que perciben los dedos cuando comprimen bruscamente la pared de un abdomen ascítico, a nivel del epigastrio, al tropezar con un órgano macizo [Hígado] sumergido en el líquido, otras veces se siente el contrachoque. •
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ENFERMEDADES: Celiaca: disminución de peso enmascarado a veces por edemas, alteración de pigmentación [Cloásmico, addisoniano y pelagroide], caída de cabello y canicie. Coma Hepático: Tinte ictérico, ojos semicerrados, hipotonía muscular en boca, encías sangrantes, lengua color rojo vivo [Lengua de Pagel].
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Crohn: enfermedad inflamatoria del intestino contínua y crónica por una respuesta hiperactiva del sistema inmune, presenta dolor abdominal, diarrea acuosa, fiebre y fatiga, sangrado rectal, pérdida de apetito, estreñimiento, tenesmo. Enantemas: Lesión eruptiva en la superficie de una membrana mucosa. Exantemas: erupciones cutáneas que pueden tener las características específicas de una enfermedad infecciosa. Hemocramatosis: piel de color grisáceo, con tinte azulado o pardo-amarillento por aumento de melanina en la capa basal de la epidermis. Ictericia: Color amarillo que se diagnostíca con la luz de diurna en conjuntiva y velo del paladar. Oxalemia: niveles altos de oxalatos en la sangre. Seudociesis: se presenta en la mujer es un “falso embarazo” causado por una distensión neurógena en jóvenes neurodistónicas. Trismos: Contracción involuntaria de los músculos maseteros normalmente causada por tétanos. Xantelasma: placa amarilla en bordes palpebrales. Xantema: Tumor papuloso en cara y tronco que aparece en los tuberculosos. MANIOBRAS Y MÉTODOS:
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Maniobra de Garnett: El paciente acostado, se le pide que levante la cabeza y si no hay contractura de muscular del abdomen, el médico presiona suavemente la frente del paciente lo que hará que aumente la contractura muscular. Maniobra de Sammartino: consiste en observar con una mano las modificaciones del dolor y la resistencia de la pared abdominal [defensa o contractura] mientras que con uno o dos dedos de la otra mano, se efectúa dilatación anal. El enfermo debe tener la vejiga vacía. Maniobra de Smith y Bates: El dolor muscular se parecia presionando con la pinta de uno o más dedos estando la pared tensa para lo que se le pide al paciente levantar la cabeza y los hombros sin apoyarse y con los miembros inferiores extendidos.
BOCA DOLORES: *Lesión del esmalte [hipersensibilidad al frío]. *Lesión de la dentina [sensibilidad al frío, calor y dulces]. *Pulpitis [dolor continuo, pulsátil, que calma con hielo y la posición erecta]. *Absceso periapical: Dolor continuo que aumenta con la percusión axial. Exploración bucal: Instrumental mínimo (depresor lingual, lámpara de bolsillo o espejo odontológico). Luz natural de preferencia. Posición: sentado o decúbito dorsal. Se valoran: 1. Estado de la 6. Mucosa. 9. Región palatina. superficie. 10. Velo del 7. Conducto de 2. Coloración. paladar. Stenon. 3. Forma. 11. Pilares. 8. Glándulas 4. Tamaño. 12. Amígdalas. salivales. 5. Anormalidades. 13. Úvula.
Labios. • Oclusión. Tamaño. • Simetría. • Coloración [pálidos: anemia, azul: cianosis, rojo cereza: acidosis e intoxicación • por CO2. Examen de los dientes: Ambas caras de los dientes, cambios de coloración y brillo, así como cavidades. Tipos de dentición: Temporal (caduca). • Incisivos 6-9 meses. • Caninos (cúspides) 16-19 meses. Primeros molares 12-14 meses. • Segundos molares 20-24 meses. • Total: 20 piezas. 2) Permanentes. Incisivos centrales 6-9 años. • • Incisivos laterales 7-9 años. • Caninos 9-12 años. Primeros y segundos bicúspides 10-12 años. • Primeros molares 6-7 años. • • Segundos molares 11-13 años. • Terceros molares 17-21 años. Total: 30-32 piezas. Encías: Se valora la coloración, forma y apariencia. Lengua. • Examen en reposo y proyección. Tiene tres tipos de papilas: • Circunvaladas. (12, miden 1-2 mm, x delante de la V lingual y son gustativas). Fungiformes (bordes de la lengua, miden 1 mm y son gustativas). Filiformes (+ numerosas, miden 3 mm y recubren toda la lengua). Paladar: • Duro (2/3 anteriores). Blando (1/3 posterior junto c/ úvula). • a) Coloración. b) Estado de la superficie Amígdalas (tejido linfático debajo de mucosa entre pilares y fauces). * Forma. * Estado de la superficie. * Coloración. Faringe. • Coloración. Estado de la superficie. • •
Normalmente hay saburra (sustancia blanquecina por depósito de células exfoliadas, saliva, residuos alimentarios, moco, bacterias y hongos).
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SIGNOS: Roger: parestesia en el territorio del nervio mentoniano. SÍNDROMES:
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Auriculo-Temporal de Frey: frecuente a una lesión parótidea previa, enrojecimiento, hiperhidrosis e hiperestesia de la región partídea ipsolateral, cuando el paciente empieza a comer y masticar, y a veces por la simple vista y olfato de ciertos majares. Melkersson-Rosenthal: lengua escrotal congénita, macroqueilitis, edema permanente de uno o ambos lados de la cara y parálisis o paresia facial recidivante. ENFERMEDADES: Angina de Ludwig: inflamación del suelo de la boca, secuela de la supuración de la glándula submaxilar. El edema comprime la lengua contra el paladar dificultando la deglución.
ESÓFAGO: Síndrome esofágico: *Disfagia, odinofagia, regurgitación y vómito, tialismo y pérdida de peso. • •
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Disfagia: dificultad para deglutir. Acalasia: incapacidad del músculo para relajarse, el esófago se dilata adoptando forma de pepino con estrechamiento cónico [Punta de lápiz o cola de ratón]. Regurgitación: salida del contenido gástrico. Pirosis: sensación de ardor retroesternal. Odinofagia: dolor al tragar fijo. Divertículos: Herniación en forma de bolsa a través de la capa muscular de un órgano tubular. ENFERMEDADES: Fístulas: comunicaciones anormales. Várices esofágicas: causadas por una hipertensión portal.
ESTÓMAGO: Dolor: • • • •
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Modo de comienzo: rápido, lento o progresivo. Caracteres propios: dolor con carácter de quemadura, hinchazón o t ensión. Localización: por regiones según la escuela francesa. Irradiación o propagación: el dolor gástrico carece de irradiaciones características Cronología: Dolor en ayunas: cede con el vómito que tiene en su mayor contenido o jugo gástrico. o Dolor pandrial: de inmediato a la ingesta. o Dolor posprandial: aparece al cabo de un tiempo de terminada la ingestión de alimentos. Dolor nocturno: sufre poco de noche por el decúbito y la falta de o ingestión durante el reposo nocturno. o Dolor continuo: poco intenso pero dura todo el día. o Dolor irregular: carece de ritmo propio de calidad y cantidad variable (pinchazos, peso opresivo, retortijones). Circunstancias que lo calma o exageran. Síntomas y signos que lo acompañan.
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Ritmo de progreso lesional. Náusea: sensación desagradable de desazón o inquietud en la región gástrica, con sudación, salivación excesiva y modificaciones del ritmo respiratorio, que puede presentarse sola o seguida de vómito. Vómito: es un acto reflejo, complicado, del que resulta la expulsión por la boca del contenido gástrico. Características: Alimentario: más frecuentes compuestos de alimentos sin digerir y reconocibles en su calidad. Mucosos: viene del estómago y puede ser signo de gastritis. Acuosos: por jugo gástrico puro, levemente teñido por bilis, sabor ácido. Biliosos: por reflujo duodenal compuestos por bilis de color amarillo verdoso. Porráceos: de color verde oscuro semejante al del “puerro”, ligeramente fétidos, resultan de la mezcla del estómago, duodeno, intestino delgado y bilis. Hemorrágicos: La sangre expulsada puede estas coloreada de formas muy diversas, por várices por ejemplo. Fecaloides: color castaño oscuro, aspecto diarreico y con olor fecaloide por oclusión intestinal o un cáncer ulcerado con peritonitis adhesiva. Mixtos: alimentario-mucoso, que se presenta en la gastritis, alimentario-bilioso. •
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TERMINOLOGÍA: Aerofagia: deglución de aire. Eructo: Expulsión de gas del estómago y esófago, por su deglución. Náusea: La nausea es la sensación de “vacío en el estómago”. Vómito: El vómito es la expulsión de contenido gástrico por la boca. Hematemésis: Vómito con sangre de hemorragias digestivas altas. Anorexia: carencia o perdia de apetito. Hipo: Contracción involuntaria del diafragma y cierre de la epiglotis. Regurgitación: vuelta del alimento deglutido hacia la boca. Hiporexia: Disminución del apetito.
PALPACIÓN: Revisar hiperalgesia cutánea, hiperalgesia de la grasa subcutánea [pellizcamiento de grasa], Hernia epigástrica [su presión despierta irradiación dolorosa e incluso los eructos], Tensión muscular postural y el punto epigástrico [situado en la línea media del epigastrio. A igual distancia del vértice del apéndice xifoides que del ombligo]. Palpación visceral: permite apreciar presencia de tumoraciones y se puede palpar la curvatura mayor y la región antropilórica. En toda tumoración gástrica se debe precisar: forma [irregular en procesos neoplásicos que en inflamatorios], dureza [pétrea en procesos neoplásicos], sensibilidad [duelen más las tumoraciones inflamatorias que las neoplásicas], movilidad, pulsatilidad, adenopatías distantes, signo del chapoteo, maniobra de Leven y maniobra del cinturón de Glenard. MANIOBRAS:
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Cinturón de Glenard: el médico se encuentra de pie detrás del enfermo y pasando ambas manos por delante de éste, coloca sus bordes cubitales horizontales por encima del pubis, tratando de elevar el abdomen. Se invita al enfermo a respirar profundamente y, en un momento dado, se separan bruscamente las manos. En los casos de gastroenteroptosis experimentan un alivio manifiesto mientras tienen sujeto el abdomen, y malestar, con sensación neta de que algo cae en el vientre, cuando retiran las manos. Leven: útil para diagnóstico de la gastoptosis, el médico colocado detrás del paciente, que estará de pie, busca con la mano derecha, en la región antes citada, el punto más doloroso a la presión. Entonces, con el borde cubital de la mano izquierda aplicado horizontalmente sobre el pubis, eleva el abdomen. El dolor cede por completo, para reaparecer cuando se retira la mano.
DUODENO Inspección: observación de ondas peristálticas epigástricas que se dirigen desde la izquierda hacia la derecha indican obstrucción pilórica de carácter orgánico. Palpación: superficial: aumento de tono postural e hipersensibilidad a la presión sobre el abdomen voluntariamente contraído. Profunda: positiva en caso de tumores malignos primitivos del duodeno [adenocarcinoma]
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ENFERMEDADES: Úlcera Péptica: Herida bien definida, circular u oval, causada porque el revestimiento del duodeno ha sido lesionado o erosionado por los jugos duodenales. MANIOBRAS Y TÉCNICAS: Técnica de Centeno: el enfermo se pone de pie frente al médico sentado; éste comprime con ambos pulgares sobre un punto situado a un través de dedo por debajo del ombligo, a su derecha y a su izquierda, alternativamente, apoyadas las palmas de ambas manos sobre la pared, dirigidos los dedos hacia atrás.
YEYUNOÍLEON Y COLON •
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SIGNOS: Blumberg: en los casos de apendicopatía aguda, la presión selectiva sobre este punto es sumamente dolorosa, y la maniobra de descompresión brusca intensifica la sintomatología. ENFERMEDADES: Estreñimiento: trastorno de la defecación con pausas de más de 48-72 hrs. Entre las deposiciones y evacuación de pequeñas cantidades de heces duras y de peso inferior a 200 g/día. [motivos: alimentación con escasez de residuos, abuso de laxantes o enemas, vida sedentaria, embotamiento del reflejo de la defecación, enfermedades intestinales, afecciones del sistema nervioso, mala postura en el acto de deponer]. Íleo por estrangulación: provocado por hernias estranguladas que interrumpen a la vez el tránsito intestinal y la circulación mesentérica contigua, en pocas horas provoca colapso acentuado con taquicardia, hipotensión, fiebre e hipocratismo [nariz afilada, ojos hundidos, angustia, pulso filiforme etc.]
RECTO
Inspección: lesiones a causa de un rascado intenso [prurito anal], absceso anal, orificios fistulosos secundarios, fisura anal, cáncer de ano, hemorroides externas, hemorroides internas prolapsadas e irreductibles, prolapso rectal, condilomas planos, condilomas acuminados, ulceraciones, adenomas. Palpación: en posición genupectoral se analiza tono del esfínter, estado de la mucosa anal. Anomalías del conducto anal, cuerpos extraños, estado de los órganos vecinos, perforación gastrointestinal. Semiología de las heces: Se examinan, cantidad, forma, consistencia, viscosidad, color, olor, homogenicidad, restos alimentarios identificables, reacción [son alcalinas con un pH no superior a 9]. En condiciones anómalas: moco, restos alimentarios [carne, tejido conjuntivo, patatas, grasas]. Semiología y tipos de diarrea: *Diarreas motoras: motilidad exagerada. *Diarreas disenzimáticas: funciones digestivas enzimáticas están alteradas. *Diarreas inflamatorias: tránsito rápido, déficit de absorción, inflamación. *Diarreas alérgicas: la ingesta de un alergeno motiva un tránsito rápido. *Diarreas parasitarias: por parásitos o sus huevos.
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TERMINOLOGÍA: Colitis: Enfermedad intestinal inflamatoria que afecta el intestino grueso y el recto. Estreñimiento: Se refiere a la frecuencia de expulsión de heces fecales, cuando la defecación se retrasa de manera inexplicable durante días o las heces son extraordinariamente duras, secas y difíciles de eliminar. Melena: Evacuación de sangre oscura seca, dirigida por el ano proveniente del tubo gastrointestinal con o sin heces fecales. Rectorragia: Eliminación rectal de sangre roja brillante, amarronada, pura o mezclada con materia fecal, conteniendo o no coágulos o en forma de diarrea sanguinolenta. Tenesmo: Sensación constante de necesidad de vaciar los intestinos, acompañada de dolor, cólicos y esfuerzos involuntarios. SIGNOS: Falso amigo: salida de excrementos que manchan la ropa interior, en lugar de supuestas ventosidades, podría ser cáncer rectal o hipotonía esfinteriana no senil.
HÍGADO Y VÍAS BILIARES: Dolor: Cólico hepático biliar: por presencia de un obstáculo mecánico calculoso Inspección: revisar asimetría abdominal consecuente con una hepatomegalia, si es posible en pacientes muy delgados ver el borde del hígado aumentado de volumen. Palpación: manos del explorador a temperatura templado, evitando contractura defensiva de la musculatura abdominal. La palpación arroja datos como: *Forma y volumen, sensibilidad, lisura, movilidad en relación con movimientos respiratorios, pulsaciones y borde hepático. Se palpa también vesícula biliar “vesícula grande = cáncer, vesícula retraída = obstrucción calculosa”. Se explora con maniobra de pron. SÍNDROMES:
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Crigler-Najjar: ictericia fisiológica en la primera semana de vida, cursa con intensa ictericia. Dubin-Johnson: se aumenta la bilirrubina conjugada. Gilbert: ictericia juvenil de carácter familias y producido por un gen autonómico dominante motivo de un déficit parcial del sistema glucoronil-transferasa, cursa con hiperbilirrubinemia no hemolítica no conjugada. Rotor: ictericia crónica con hiperbilirrubinemia conjugada [esterificada] en pacientes de hígado estructural y función normal, su causa reside en un trastorno de la excreción celular de la bilirrubina. Zieve: hiperlipemia [por pancreatitis alcohólica concomitante], ictericia y anemia hemolítica. ENFERMEDADES: Ictericia: pigmentación de las escleróticas de color amarillo cuando la bilirrubinemia sobrepasa los 2 mg/dl. Y se alcanza una pigmentación cutánea cuando supera los 7 mg/dl. Acolia: Heces pálidas. Coluria: orina de color café. MANIOBRAS Y MÉTODOS: Brugsch: se practica con una o ambas manos. El médico se sitúa a la derecha de la cama. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal, a nivel de la línea medioclavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba, buscando el borde del hígado. Si se hace respirar profundamente al enfermo, vendrá a tropezar el borde hepático contra las yemas de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hígado con los órganos vecinos. Chauffard: bimanual, enfermo acostado sobre el dorso y bien relajado. El explorador se sienta en una banqueta más baja que la mesa de examen. Se coloca la mano izquierda de plano, palma en alto, en el ángulo costolumbar. El dedo medio puede, por movimiento de flexión brusca, imprimir sacudidas al hígado en el momento de la inspiración, proyectándolo hacia delante. La mano derecha, situada quedamente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiración, localiza el borde inferior del hígado. Glenard: el médico junto o sentado en el borde de la cama o camilla, frente al enfermo, deprime con la mano izquierda la región costolumbar derecha del paciente y con la mano derecha deprime el abdomen en su parte más declive, para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar así la cara inferior del hígado aumentado la tensión abdominal por bajo de ella; por otro lado, con el pulgar izquierdo puede deprimir la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e invitando al enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiración, puede realizar dicho dedo de atrás adelante y de arriba abajo y afuera. Mathieu: monomanual ascendente, se coloca al enfermo en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión. El médico de pie o sentado en el borde de la cama o camilla de exploración, a la derecha y algo mas allá del hombro del enfermo, explora el abdomen de abajo arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos, aproximadas, que conduce progresivamente hacia sí por medio de pequeñas sacudidas sucesivas de palpación.
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Schmiedt: Enfermo sentado en cama con las piernas ligeramente flexionadas. Médico situado directamente detrás suyo, de modo que pueda sostener el tronco del enfermo si lo inclinase algo hacia atrás. Se relajan los músculos de la pared abdominal, y el hígado y bazo bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que palpan. Mejora el contacto entre órganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio de una inspiración profunda.
PÁNCREAS: Transtorno digestivos: anorexia, náuseas y vómitos, diarrea, sialorrea, pérdida de peso. Otros signos y síntomas: edema, derrame pleural, ascitis, alteraciones psíquicas [alteración de conducta]. Inspección general: revisar abultamiento epigástrico, rubefacción facial que no se presenta en otros abdómenes agudos, ictericia. Inspección local del abdomen: revisar quistes, tumefacciones, signo de cullen o de Grey-Turner. Palpación: tonicidad de la pared del abdomen [resistencia epigástrica], zonas hiperalgésicas y puntos dolorosos, distensión vesicular ya que la cabeza del páncreas comprime la porción distal del colédoco. Percusión: en pancreatitis agudas se conserva la matidez hepática, existe cierto timpanismo del abdomen con silencio auscultatorio, matidez en la base pulmonar izquierda. SIGNOS: Courvoisier-Terrier: distensión de la vesícula biliar que puede llegar a alcanzar grandes dimensiones. •
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MANIOBRAS Y MÉTODOS: Groot: Enfermo en decúbito dorsal con los muslos flexionados y la columna lumbar levantada por una almohada. El médico de pie y a la derecha del paciente, apoya su mano derecha sobre el abdomen procurando que sus dedos ligeramente flexionados alcancen el borde externo del músculo recto anterior izquierdo. Durante la inspiración, los dedos de esta mano, ayudados por la presión de los dedos de la mano izquierda, que se colocan sobre aquella, penetran progresiva y cuidadosamente en la profundidad de la cavidad abdominal por detrás del borde externo del músculo recto, en dirección al lado izquierdo de la columna vertebral, mientras que la palma de la mano derecha empuja el músculo recto hacia la línea media. Mallet-Guy: salva el obstáculo representado por la presencia del estómago. El enfermo en ayunas se coloca en decúbito lateral derecho (con ello se rechaza el estómago hacia abajo) con los muslos flexionados.
BAZO: Inspección: observar esplenomegalia, asimetría del abdomen debida a la prominencia de su cuadrante superior izquierdo o incluso de todo el hemiabdomen izquierdo. Palpación: normalmente no es palpable excepto en esplenoptosis. Características físicas: tamaño, anomalías [bazo ausente, desplazado, lobulado, accesorio], forma, lisura, consistencia, movilidad, sensibilidad, pulsatilidad. Percusión: escaso valor semiológico. Auscultación: percepción de roces, en busca de aneurisma de la arteria esplénica.
UROLOGÍA: Dolor: *Renal: en región lumbar, sordo y tenaz, aumenta con la marcha. *Pieloureteral: también llamado “Cólico nefrítico”, aparece de forma brusca, sin horario fijo, y en pleno sueño. El dolor inicia en región lumbar y se irradia por el flanco del abdomen hasta el ombligo, región inguinal, testículo, labio mayor, meato uretral y cara interna del muslo, su intensidad es variable pero puede ser tal que provoque un estado de colapso. *Vesical: se localiza en el área de la vejiga urinaria, en la región hipogástrica o en la profundidad de la pelvis, pero puede reflejarse a distancia, con mucha frecuencia en el glande, en el hombre y en el meato uretral en la mujer. Posible cistitis o hipertrofia prostática hay disuria y polaquiuria, el cuadro clínico es piuria y hematopiuria. Aparece en las niñas el signo de la mano o de Brun cuando hay cálculos vesicales. *Prostatovesical: se experimenta en la región perineal y rectal, se irradia al perineo, escroto y pene. *Dolor Uretral: dolor durante la micción en los casos muy agudos; ciertas molestias císticas, especialmente polaquiuria nocturna, son señal de invasión de la uretra posterior. Trastornos de la micción: *Cantidad: poliuria, oliguria. *Ritmo de eliminación: nicturia, opsiuria. *Forma de micción: frecuente, difícil, dolorosa. **Poliurias pasajeras: secundarias a la ingesta excesiva de agua, emotivas, frío, medicamentos, enfermedades infecciosas. **Poliuria crónica provocada por: diuresis osmótica, lesión renal, déficit de ADH, alteración de los centros de la sed [Dipsomanía: impulso incontrolable por tomar demasiados líquidos]. **Oliguria: a causa de ingesta deficiente de líquidos, sudoración excesiva, traslado a grandes altitudes, por disminución del filtrado glomerular, del flujo sanguíneo renal, vasoconstricción, lesión glomerular y alteraciones de los túmulos renales [resorción masiva, obstrucción tubular, compresión del túbulo. Inspección: revisar edema en el rostro especialmente los párpados, maléolos y cresta tibial, más tarde abarca todo el cuerpo (anasarca), escroto y vulva, incluso las serosas peritoneal y pleural. La piel es pálida alabastrina (anemia + angiospasmo), lisa y seca y deja una fóvea. Anomalías en las uñas [lúnula y matriz]. Inspección local: abultamiento del flanco e hipocondrio del mismo lado, visualización de la circulación venosa colateral entre las falsas costillas y el ombligo y hematoma perirrenal espontáneo. Palpación: *Puntos dolorosos: **Costovertebral de Guyon: localizado en la intersección del borde externo de la columna vertebral con la XII costilla, corresponde a la salida, por el agujero de conjunción del XII nervio intercostal.
**Costomuscular: en el ángulo formado por el borde inferior de la última costilla, si es larga, y el borde externo de los músculos de la masa lumbar. **Suprailiaco lateral de Pasteau: se le busca contorneando la espina ilíaca anterosuperior, con el extremo del índice, como si se la quisiera enganchar. **Inguinal: a nivel del orificio externo del conducto inguinal. Evidencia la hiperestesia de las ramas genitales de los nervios genitocrural y abdominogenital. **Ureteral superior [paraumbilical]: corresponde al nacimiento del uréter se ubica en la intersección del plano umbilical con el borde externo del recto anterior. **Ureteral medio: en el borde exterior del músculo recto anterior, a la altura de la línea bisilíaca. Aquí el uréter cruza los vasos ilíacos, antes de penetrar en la pelvis. En la unión del tercio externo con el tercio medio de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores.
**Ureteral inferior: coincide con la desembocadura del uréter en la vejiga. Se explora por tacto rectal o vaginal y con la técnica de situar al paciente en decúbito dorsal. En la desembocadura del uretero en la vejiga; se explora comprimiendo arriba del pubis a los lados de la vejiga, o mejor por tacto rectal o vaginal.
Palpación de riñón: se necesita buena relajación de la pared. Palpación del uréter: no se alcanza por palpación en condiciones normales. Si está alterado [cálculo enclavado, uretritis con engrosamiento parietal etc.] por tacto rectal o vaginal por medio de los puntos dolorosos. Palpación de la vejiga urinaria: se palpa cuando esta distendida por orina o gas, presenta resistencia elástica a nivel de la línea media abdominal; la presión puede producir un dolor sordo. Palpación de la próstata y la uretra: se redacta en el capítulo de genital masculino. Percusión: en la proyección topográfica de los riñones, con el puño cerrado [puñopercusión Murphy] o el borde cubital de la mano [Giordano], estando el enfermo sentado y algo inclinado hacia delante, causa un dolor agudo y movimientos de reacción defensivos en caso de perinefritis y calculosis renal con obstrucción aguda o crónica de la vía urinaria. La percusión en la vejiga urinaria provocará un sonido mate pero si la cistitis es efisematosa o neumatógena provocará un timpanismo en todo el hipogastrio. Auscultación: atención a pacientes con fuerte hematuria para auscultar una estenosis arterial renal o una fístula arteriovenosa intrarrenal a conscuencia de una biopsia renal.
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SIGNOS: Peloteo renal: se producen bruscos impulsos en la pared, para advertir el choque contra sus dedos de la víscera desplazada hacia delante por los impulsos de la mano posterior. Esta sensación sólo se percibe a veces al final de la inspiración. Frémito pielorrenal [Surraco y Lockhardt]: con la mano derecha se percute en forma de papirotazo seco, los dedos dispuestos en mano de comadrón, contra las dos últimas costillas o más abajo si no se obtiene respuesta. La mano anterior percibe una vibración de onda líquida, repetida, pequeña, seca, semejante muchas veces al frémito del quiste hidatídico. MANIOBRAS: Guyon o bimanual: enfermo de decúbito dorsal y en completa relajación muscular, con las piernas estiradas o muy ligeramente flexionadas. El médico se sitúa en el lado del riñón que se explora. Una mano apoyada por
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su dorso sobre la cama, deprime la región lumbar. La otra mano se aplica en la cara anterior del abdomen con su eje mayor paralelo a la línea media y por fuera de los músculos rectos anteriores. El paciente respira tranquilamente. La palpación se comienza desde muy abajo, pues el riñón puede estar muy descendido. Se hunden suavemente los dedos de la mano anterior para penetrar en el abdomen aprovechando los movimientos respiratorios; se avanza en la espiración y se llega bien a la profundidad. Israel: El enfermo se acuesta sobre el lado opuesto al del riñón por palpar, con las caderas y rodillas semiflexionadas. En esta posición, el riñón cae hacia delante y hacia la línea media y por fuera de la masa de los músculos de los canales vertebrales; la mano activa se coloca en el abdomen con el extremo de los tres dedos medios por debajo del punto de confluencia del IX y del X cartílagos costales. Se hace presión con la mano lumbar, al mismo tiempo que se solicita del enfermo que respire hondo. Al final de la inspiración, que señala el momento en que el riñón está más bajo, la mano abdominal aprieta hacia atrás con la palma y con los dedos efectuando movimientos de suave flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Goelet: se coloca al paciente en posición erguida para aprovechar el descenso renal por la acción de la gravedad (unos 2 cm.) y, para disminuir la tensión que adquieren los músculos de la pared abdominal, se le invita a apoyar la rodilla flexionada (del lado que se va a palpar) sobre el asiento de una silla puesta de costado, con la mano del lado opuesto al respaldo. El médico, sentado, se coloca frente al enfermo o al lado de él, y efectúa la palpación disponiendo las manos como en el procedimiento de Israel. Montenegro: enfermo se acuesta en decúbito prono; los impulsos dados por la mano abdominal son percibidos por la otra, colocada en la región lumbar, al tiempo que se ve sobreelevar el ángulo costolumbar. Puñopercusión de Giordano: estando el enfermo sentado y algo inclinado hacia delante, causa un dolor agudo y movimientos de reacción defensivos en caso de perinefritis y calculosis renal con obstrucción aguda o crónica de la vía urinaria.
APARATO REPRODUCTOR MASCULINO: Cronología de la pubertad: *Escala de Tanner: *10-11 años: aumento discreto de los testículos y del pene. *11-12 años: inicio de la actividad prostática y aparición del vello pubiano. *12-13 años: pubis francamente poblado del vello [dibujando el aspecto clásico masculino] *13-14 años: desarrollo rápido del pene y testes. *14-15 años: aparición del vello axilar, brote de pelo en barba y cambio de voz. *15-16 años: espermatogénesis y primeras poluciones. 1) Conducta sexual: heterosexualidad, homosexualidad, frigidez, hiperxcitabilidad. 2) Atractivo sexual: anatómicos físico, blancura, tersura de piel, los jóvenes aprecian el busto mientras que el hombre las caderas y el anciano prefiere los muslos bien desarrollados. *Atractivo fisiológico: estado general de salud, buena marcha. *Atractivo psíquico: nivel de inteligencia, voluntad, etc. *Atractivo socioeconómico: riqueza, consideración, ambiente. *Atractivo mixto: cultura, sociedad, modo de moverse, vestimenta, físico, etc. 3) Masturbación: manipulación rítmica de los genitales.
4) Acoplamiento sexual: interviene el amor y el instinto que da lugar a la atracción e impulso sexual (Caricias, erección, orgasmo, eyaculación [la eyaculación tardía se debe a trastornos vagotónicos hipoexitables]. Inspección: examen visual de pene, escroto, regiones inguinales y perineo. Inspección somática general: en busca de *Hipogonadismo prepuberal (o precoz): aumento de talla, extremidades cortas, pelvis más ancha, pie plano, cráneo reducido, falta de pelo, pene pequeño y forma cónica, y la grasa se distribuye como mujer. *Hipogonadismo pospuberal (o tardío): es un fallo testicular en personas plenamente desarrolladas, pero desaparece el bello, aparece ginecomastia y disposición ginecoide del panículo adiposo, el pene reduce tamaño y el escroto se despigmenta, se atrofian próstata y vesículas seminales. *Hipergonadismo: disminución de estatura, tronco celiaco recio, fascie rubicunda, crecimiento de genitales, calvicie precoz y extremada atracción por el sexo apuesto. Inspección somática local: revisar pilosidad pubiana en forma de rombo en hombres, el tamaño de pene y escroto que es arrugado por la acción de la testosterona, revisar perineo y buscar anomalías como equimosis, hematomas, nódulos indurados o inflamatorios, cicatrices, etc.). Palpación: ordenada y comparativa, escroto, túnica serosa vaginal, epidídimo y testículo, cordón espermático y conducto deferente, próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper, uretra y de los ganglios de las regiones inguinales. Palpación de escroto: Inspeccionar (superficie rugosa y + pigmentada que cualquier otra parte del cuerpo). Es asimétrico debido a que el testículo izq. posee un cordón espermático más largo y por lo tanto penderá más que el derecho. Su espesor variará dependiendo de la edad, la temperatura y el estado emocional. Palpación de testículos: Se palpan empleando el pulgar y los dos primeros dedos. Deben ser sensibles a la compresión ligera (no deben doler). Tacto liso y elástico sin nódulos. El epidídimo localizado en la superficie posterolateral debe ser liso, discreto, alargado y no doloroso. El conducto deferente será liso y discreto. •
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Palpación de próstata: El paciente adoptará la posición lateral de SIMS. •
La próstata normal tiene unos 4cm de diámetro, protruyendo 1cm hacia el recto. Una protrusión mayor indica el crecimiento de esta, y se clasificará de la siguiente manera: o Grado I mide de 1-2cm de protrusión o Grado II entre 2-3cm de protrusión o Grado III entre 3-4cm o Grado IV + de 4cm Palpación ganglionar: en busca del ganglio de “Cloquet” montado sobre el arco crural cuya inflamación puede remedar los síntomas de una estrangulación herniaria. Transluminación: hematocele y sarcocele son opacos. Uretografía retrógrada: visualiza contorno de la uretra. Uretografía miccional: señala presencia de divertículos congénitos. •
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SIGNOS: Sebileau: en la palpación de la túnica serosa vaginal, el pliegue aumenta la presión y se desprende al tiempo que se percibe una sensación de resalto. MANIOBRAS: Técnica de Chevassu: indicada para palpación de epidídimo, el testículo queda fijado en la mano izquierda, que tira de él hacia abajo. El índice derecho se recubre con la piel del pene y va a la búsqueda de la cabeza del epidídimo, la cual será pinzada entre éste y el pulgar.
APARATO REPRODUCTOR FEMENINO:
Escala de Tanner: *10-11 años: aumento del volumen de las mamas, esbozo del vello pubiano. *11-12 años: comienzo del desarrollo de los labios, vagina y útero, con mayor crecimiento del vello en el pubis (disposición triangular). *12-13 años: redondeamiento del pecho y desarrollo del pezón y menarquía. *13-14 años: aparición del vello axilar y menarquía con ovulaciones irregulares. *14-15 años: configuración morfológica femenina y regularización de las ovulaciones. *15-16 años: psiquismo femenino. FUM [Fecha Última de Menstruación]: nos orienta sobre el posible embarazo y probable fecha de parto por el método de Ogino y Knaus que consiste en lo siguiente: FUM – 3 meses + 12 a 14días + 9 meses. Un embarazo representa 270-280 días, 40 semanas, 10 meses lunares, 9 meses solares. Flujo vaginal normal: por bacilos de Doderlein que contiene células de descamación. Dolor: es muy frecuente y se determinan: *Fecha de aparición: relación con posible aborto, infección genital o perturbación emotiva. *Intensidad: dependiendo el umbral de excitación. *Localización e irradiación: pueden no ser ginecológicos. *Naturaleza: en forma de pinchazos, peso o gravativo, depende del mecanismo de producción: contracción, distensión, compresión, anoxia de un tejido muscular activo, irritación nerviosa, disminución del umbral de excitación. *Tipos de dolor uterino: como cólico, gravitativo o de peso. *Dolor pelviano ginecológico subagudo o crónico: a causa de anexitis crónicas, endometriosis, fibromioma uterino, cáncer de útero, prolapso uterino [ciso o rectocele], retroversión, varicocele pelviano. Inspección del abdomen y mamas: En abdomen nos orienta sobre, volumen y forma, distribución pilosa del monte de Venus, cicatrices operatorias, alteraciones tróficas, altura y forma del ombligo [elevado en gestación y en tumoraciones atraído y desplazado], pigmentaciones, flebectasias y hemoperitoneo [embarazo ectópico]. En mamas, se busca volumen con relación a la edad, red venosa de haller, pezón y areola hiperpigmentados, hipertrofia de glándulas o tubérculos de Montgomery. Inspección y examen genital: la paciente en posición de litotomía, con los muslos bien flexionados sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. Se estima el grado de desarrollo adiposo del monte de Venus y grandes labios, así como pilificación y aspecto de la mucosa [rosada y húmeda normalmente, rojo vivo y excoriada en vulvitis, pálida y apergaminada en craurosis], se prosigue con los grandes labios. Anomalías de los labios menores o ninfas como hipertóficos o estar casi borrados, adheridos entre sí, imperforación del himen [color venoso si retiene sangre “hematocolpos”], clítoris y meato uretral.
Amnioscopia: dispositivo óptico [amnioscopio] para observar a través del cuello uterino, y por transiluminación, la cavidad amniótica con las características del líquido en ella contenido. Se basa en expulsión de meconio que pinta de verde al líquido amniótico y es posible sufrimiento fetal. La membrana amniocorial es suficientemente transparente, y el líquido del polo inferior de la cavidad amniótica está en comunicación con el resto de ella, cosa que ocurre siempre en el embarazo y casi siempre al principio del parto. Amniocentesis: punción transabdominal para la obtención de líquido amniótico. Entre 14-16 semanas se usa para estudio cromosómico y descartar enfermedades producidas por alteraciones del cromosoma, por ejemplo la trisomía 21. a partir de la semana 32 se usa para valorar la madurez fetal mediante la medición del cociente lecitina/esfingomielina. Palpación: En busca de mioma uterino y quiste ovárico. Del 4to mes en adelante los cambios de forma y consistencia sólo se aprecian por tacto combinado. El útero gestante es grande, globuloso y blando. Se busca el signo del peloteo por medio de la mano en el cuerpo uterino que lo sacude lateralmente. En polihidramnios se percibe masas fetales flotando como témpanos de hielo en agua que huyen al contacto con el agua. El mioma uterino es percibido como un tumor central, duro, indoloro y más o menos abollado y móvil. El quiste ovárico tiene una consistencia fluctuante. Tacto vaginal: permite darse cuenta de la lisura, holgura y permeabilidad de la vagina, del estado de los fondos de saco vaginales. El saco de Douglas es considerado el “basurero del abdomen” ya que es el lugar donde se acumulan generalmente los exudados o colecciones hemáticas peritoneales, normalmente depresible, pues se encuentra vacío y es indoloro. Palpación combinada vaginoabdominal: hace notar la configuración, presencia o ausencia de dolor, movilidad, tamaño y posición del cuerpo uterino, y las anormalidades presentes en las áreas anexiales. Auscultación: con un estetoscopio obstétrico, se revisa: *Pulso aórtico materno: sincrónico con el pulso radial, se percibe hacia la línea media. *Latidos cardíacos fetales: a partir de los 5 meses alrededor del ombligo, cuando la gestación está más avanzada por debajo del ombligo, de 120-160 s/min. *Soplo uterino: zumbido acompasado en partes laterales del útero desde el 3 mes. *Soplo funicular: murmullo en la zona de latidos fetales, sugiere dificultad circulatoria de los vasos umbilicales, el cordón esta con nudos. *Movimientos fetales: movimientos del feto. *Vagido uterino: es un gemido o grito emitido por el feto dentro del útero, es audible a distancia. *Permeabilidad de trompas ováricas.
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SIGNOS: Braun Von Fernwald: plenitud y ablandamiento del fundus en las proximidades del lugar de la implantación. 7-8 semanas. Budin o de Noble: el dedo índice intravaginal dreprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, encuentra el cuerpo uterino ya que éste es globuloso. Chadwick: Color azulado del cervix, vagina y vulva. 8-12 semanas. Goodell: Ablandamiento del cuello, entre las semanas 4-6. Halsted: hemoperitoneo. Hegar I: es posible formar mediante tacto un pliegue en la cara anterior del istmo uterino a causa de un reblandecimiento. Hegar II: Con tacto combinado se encuentra una zona de reblandecimiento istmico.
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Holzhapfel: el útero no escapa de nuestras manos como cuando no está grávido, sino que, por su consistencia pastosa, se deja malaxar. Hunter: areola secundaria o gravídica. McDonald: “de bisagra” el fundus se flexiona fácilmente sobre el cuello, 7-8 semanas. Piskacek: abombamiento lateral palpable o ablandamiento de la prominencia de un cuerpo uterino, 7-8 semanas. SÍNDROMES: Climatérico: el 70-80% de mujeres lo presenta, incluye anomalías menstruales por deficiencia de estrógenos y gestágenos una hipergonadismo hipogonadotropico. Manifestaciones neurovegetativas como oleadas de calor, sofocaciones, calor ascendentes con transpiración profusa y eritrosis facial. Alteraciones psíquicas como irritabilidad, insomnio, estados depresivos y alteración de la libido y orgasmo. Premenstrual [Frank]: surge por desequilibrio o desarmonía hipofisoovárica, con predominio de los estrógenos sobre la progesterona. Aparece 14 días antes de la próxima regla. Aparece congestión mamaria, dolores y nudosidades, mastodinia, abultamiento abdominal, TA. aumentada. ENFERMEDADES: Menstruación vicariante: aparece hemorragias en varios órganos en sustitución a la falta de flujo menstrual [mucosa nasal, árbol traquiobronquial, piel, estómago]. Menopausia precoz: antes de los 40 años. Menopausia tardía: más allá de los 50 años. Flujo no irritante: No es inflamatorio. Flujo irritante: es inflamatorio. Abdomen agudo ginecológico: son 5 sus causas: o 1)Hemorragias intreperitoneales: por embarazo extrauterino, traumatismos. 2)Infección aguda pélvica: anexitis [salpingitis y ovaritis asociadas], o sensible a la palpación y defensa muscular en hipogastrio. 3)Origen mecánico: torsión de quistes ováricos, trompa normal, miomas o pediculados. 4)Necrosis: un mioma o fibroma que se necrosa. o 5)Perforaciones: rotura espontánea de un quiste o por colección o tubárica. Abdomen agudo en mujer gestante: el diagnóstico se debe a: desprendimiento prematuro de la placenta, aumento del tamaño del útero, alteración anatómica que distiende las paredes abdominales y parametrios que hace desaparecer un fondo de saco.
MAMAS
Edad: en las épocas pospuberal y juvenil son frecuentes los tumores inflamatorios [mastitis] por infecciones o galactocele [bloqueo de un galactóforo lactante]. En la 5ta decada de vida se manifiesta la incidencia del cáncer. Variaciones étnicas y geográficas: en Inglaterra y Gales hay predominio de cáncer, Dinamarca, África del sur y Japón. Historia genital: se interroga el síndrome premenstrual, y los siguientes datos para diagnosticar cáncer de mama: hijos, lactancia positiva, mastopatías crónicas, antecedentes de carcinomas.
Signos y Síntomas: Dolor: intenso en mastitis agudo y tolerable en fase premenstrual. Telorrea: secreción espontánea pero no fisiológica procedente del pezón, sólo si procede de un conducto mamario. Galatorrea: secreción bilateral espontánea, persistente, no relacionada con el puerperio, que posee el color y la consistencia de la leche batida. Secreción agravídica, grumosa [por hinchazón], purulenta [células plasmáticas o abscesos centrales], acuosa [quistes benignos], serosa, sanguinolenta y hemática [cáncer]. Inspección y palpación: signos cutáneos, como retracción localizada, aspereza y aumentos de rigidez y dureza a modo de la llamada “piel de naranja”, enrojecimiento inflamatorio, formaciones tumorales.
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SÍNDROMES: Chiari-Frommel: galactorrea, amenorrea, atrofia uteroovárica postpartum.
