Lic. Lilian Rivera LICENCIATURA EN LABORATORIO CLINICO SEMINARIO #8 RESUMEN DEL JUGO GASTRICO Y DUODENAL. EXAMEN DEL CONTENIDO GASTRICO El análisis de la secreción gástrica, como ocurre con muchas otras pruebas de laboratorio, por sí mismo pocas veces tiene un significado patológico, sino que antes debe interpretarse según la historia del paciente y según los resultados de otras pruebas in vivo e in vitro. El análisis gástrico se lleva a cabo por las siguientes razones: 1. Para determinar si el paciente puede segregar alguna cantidad de ácido gástrico. 2. Para determinar la cantidad de ácido producida por el paciente con síntomas de ulcus péptico, en especial el paciente con sospecha de ulcus duodenal o ulcera marginal postoperatoria, que no representa una lesión demostrable mediante los estudios radiológicos. 3. Para apoyar un estado hipersecretorio característico del síndrome de Zollinger-Ellison. 4. Para determinar la integridad de la vagotomía. 5. Para contribuir al diagnóstico diferencial del ulcus gástrico y del duodenal.
CARACTERISTICAS DEL JUGO O SECRECION GASTRICA. El jugo gástrico es un líquido claro segregado en abundancia por numerosas glándulas microscópicas diseminadas por la mucosa del estómago. El jugo gástrico es una secreción ácida. Es producida por las glándulas gástricas: Glándulas del cardias: - Células mucosas (mucina). - Células parietales u oxínticas oxínticas (HCl).
Glándulas del fundus: - Células mucosas. - Células principales (Pepsinògeno). Células parietales u oxinticas. Glándulas pilóricas: - Células mucosas. - Células Células principales. Además Además en la mucosa gástrica existen tres tipos de células: - Células G: Localizadas en el antro. Producen Gastrina. - Células D: Localizadas en el fundus y antro. Producen somatostatina. Células epiteliales simples. Producen secreción alcalina rica en mucina.
COMPOSICION DE LA SECRECION GASTRICA
ACIDO CLORHIDRICO: Es segregado por las células parietales, que se localizan en el istmo y el cuello de las glándulas gástricas del fundus y del cuerpo del estómago, pero no en las que se encuentran en el estrecho margen del cardias o en el píloro y el antro. El estómago segrega ácido clorhídrico a una concentración de más de un millón de veces la concentración plasmática (aproximadamente 160 mEq/l antes de la dilución con otros componentes secretorios). El principal papel del ácido clorhídrico en la digestión consiste en proporcionar la elevada acidez necesaria para que tenga lugar la activación de la pepsina a partir del Pepsinògeno, pero a sí mismo, hasta cierto límite, para hidrolizar directamente los polipéptidos y los disacáridos.
ELECTROLITOS: La secreción gástrica contiene todos los electrolitos observados en otros líquidos corporales en una concentración osmolar combinada idéntica o ligeramente superior a la del plasma. En cada individuo, la concentración de los electrolitos varía ampliamente y, a excepción del ion hidrogeno, dichas variaciones no tienen un significado clínico conocido.
MOCO GASTRICO: Es una mezcla compleja de mucoproteinas y mucopolisacarido, y su significación fisiológica es poco conocida. El moco es segregado por células especializadas del cuello de las glándulas, del fundus y del cuerpo del estómago, células del epitelio superficial y células acinares del cardias, antro y píloro.
ENZIMAS DIGESTIVAS: o PEPSINA: Es la enzima digestiva principal de la secreción gástrica, es segregada por las células principales (células pépticas) localizadas en la base de las glándulas gástricas del cuerpo y el fundus. o
GASTRICSINA: Posee una actividad proteolítica a un pH óptimo más elevado que la pepsina.
o
RENINA: Posee una débil actividad proteolítica.
o
LIPASA GÁSTRICA: Desempeña un papel importante en la digestión de las grasas de la dieta, en especial cuando la función pancreática no está completamente desarrollada, como en el recién nacido, o está comprometida, como en la fibrosis quística; tiene un pH optimo entre 4,5 frente a la tricarpilina y 5,5 frente a la trioleína.
ENZIMAS NO DIGESTIVAS: LACTICODESHIDROGENASA. ASPARTATO AMINOTRANSFERASA. o ISOCITRICO DESHIDROGENASA. o o FOSFATASA ALCALINA. ALANIN AMINOTRANSFERASA. o o RIBONUCLEASA. o
RECOGIDA DE LA MUESTRA En un estómago adulto promedio se secretan de 2 a 3 litros de jugo gástrico al día. La acidez y la composición iónica del producto de secreción gástrica no es constante, pero varía con la velocidad de flujo del volumen, o velocidad de secreción.
METODOS PARA OBTENER LA MUESTRA
RECOGIDA DEL CONTENIDO GASTRICO POR VIA ORAL REGOGIDA DEL CONTENIDO GASTRICO POR VIA NASAL
Cuando se obtiene la muestra por cualquiera de los dos métodos esta se coloca en un recipiente estéril boca ancha de tapa a rosca el cual contenga Fosfato Trisódico en una
proporción 2 ml por cada 10 ml de muestra. Posteriormente se hace que el paciente ingiera agua y se procede a aspirar con la jeringa o sonda para recuperar de 15 a 20 ml los cuales se depositan en el mismo recipiente para su procesamiento en algunos casos para realizar cultivos por sospecha de micobacterias. En su llegada al laboratorio la muestra se debe neutralizar con un volumen igual de carbonato cálcico. Si no se puede procesar inmediatamente se conservar en nevera a 4 °C (menos de 24 h).
EXAMEN FISICO DEL CONTENIDO GASTRICO. LA SECRECION GASTRICA NORMAL: En ayunas es gris pálida, transparente, ligeramente viscosa y con un olor débilmente agrio. El volumen en ayunas varia hasta aproximadamente 50 mL. Tras 12 horas de ayuno, la presencia de partículas de alimento es claramente anormal e indica un retraso del vaciado gástrico, a menudo resultado de una obstrucción pilórica. BILIS: La coloración amarilla a verde es el resultado de la presencia de bilis, que en ocasiones es regurgitada al estómago normal y a menudo acompaña una sobreproducción de nauseas durante la intubación MOCO: Normalmente en la secreción gástrica se encuentra moco. Tiene un pH de 7,4-8,2 y está compuesto por mucopolisacáridos y proteínas. SANGRE: Como resultado de un traumatismo menor durante la intubación, frecuentemente se observan veteados de sangre. La sangre en mayores cantidades y de duración más prolongada en el estómago con secreción acida será de color pardo y granular, el denominado aspecto en poso de color café. PH: El pH debe medirse electrométricamente con un contador de pH fidedigno. El pH normal del Jugo Gástrico es de 0.8 – 1.3.
EXAMEN MICROSCOPICO DEL JUGO GASTRICO. En el examen microscópico pueden reconocerse un gran número de estructuras. En el estómago normal cabe observar eritrocitos, leucocitos, células epiteliales, levaduras, bacterias y partículas de moco. Los elementos celulares suelen encontrarse en estadios variables de autolisis o digestión, y su identidad específica puede ser difícil de determinar.
CONTEO DE LEUCOCITOS EN EL JUGO GASTRICO Es importante mencionar que para la cuenta de leucocitos del aspirado del contenido gástrico se aplica una fracción de la muestra a un portaobjetos, siguiendo la técnica conocida y la tinción de Wright y Gram. Después se contabilizaron los leucocitos por campo mediante microscopio, usando un objetivo de 100 x (aceite de inmersión), El reporte del frotis se
califica de acuerdo al número de la media de leucocitos reportados por el campo observado como: Negativo 0 x Campo, Dudoso 1-3 x Campo y Positivo 4 o más x Campo. La presencia de pequeñas cantidades de eritrocitos esta desprovista de significado. Los leucocitos pueden ser de origen gástrico o proceder de la secreción deglutida. Un número más elevado de leucocitos puede ser el resultado de la inflamación de la mucosa gástrica, boca o vías respiratorias superiores. Menos a menudo proceden del páncreas, vías biliares o duodeno. Como resultado de la descamación de diversas mucosas, se observaran células epiteliales en número reducido. Las células escamosas pueden provenir de la boca, nariz, faringe o esófago. La gastritis a menudo provoca un incremento significativo de las células epiteliales columnares, pero no suele tener un significado patognomónico. El estómago normal no posee una flora microbiológica establecida. A pesar de que en la secreción gástrica pueden cultivarse bacterias y levaduras de una manera regular, suelen reflejar la flora de la cavidad oral y de las vías respiratorias superiores. En caso de tuberculosis pulmonar, en la secreción gástrica pueden obtenerse especies de micobacterias. (Repetidamente, se ha demostrado la asociación de Helicobacter (Campylobacter) pylori con gastritis antral y gastritis antral con ulcus gástrico y duodenal. H. pylori se presenta en aproximadamente el 25% de la población adulta, en el 93% de los pacientes con ulcus duodenal y en el 70% de pacientes con ulcus gástrico. El microorganismo H. pylori se halla característicamente en la capa mucosa o debajo de esta sobre lo enterocitos. Por lo tanto, la bacteria puede demostrarse mediante la extensión a partir de la muestra de una biopsia y la tinción de Giemsa o una técnica de cultivo microbiológico o la prueba rápida de la ureasa. (La identificación morfológica directa de la bacteria a partir de la secreción gástrica no se ha conseguido.) Las levaduras a menudo se encuentran presentes en grandes cantidades en la retención del contenido gástrico, tal como ocurre en la obstrucción pilórica. Los protozoos y los parásitos metazoarios se encuentran excepcionalmente y suelen presentarse con el reflujo del contenido duodenal. También pueden observarse trofozoitos o quistes de Giardia lamblia, larvas de estrongiloides o ascarisis o anquilostomas.
CULTIVO GÁSTRICO Es un examen para analizar los contenidos del estómago en búsqueda de la bacteria que causa la tuberculosis ( Myc obacterium tuberculos is ). La muestra se envía a un laboratorio. Allí, la colocan en un medio de cultivo en este caso sería Lowenstein Jensen. También se utiliza el medio Ogawa y observan si hay proliferación de bacterias. El examen también se hace para ayudar a identificar virus, hongos y bacterias en los contenidos gástricos de las personas con cáncer, SIDA u otras afecciones que provocan un debilitamiento del sistema inmunitario.
VALORES NORMALES Las bacterias que causan la tuberculosis no se encuentran en los contenidos estomacales.
SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES Si la bacteria que causa la tuberculosis (TB) prolifera en el cultivo gástrico, se diagnostica esta enfermedad.
PRUEBAS DE EVALUACION GASTRICA. o
SECRECIÓN GÁSTRICA BASAL
Para calcular la secreción basal o BAO (Basal Acid Output) en mEq/h, basta sumar los valores parciales de cada muestra y el resultado se expresa en mEq/hora. El BAO representa el ácido gástrico secretado en ausencia de estímulos. Aproximadamente dos tercios de sujetos sanos secretan algo de ácido gástrico en condiciones basales. El límite alto de la normalidad del BAO es de unos 10,0 mEq por hora en varones y 5 mEq por hora en mujeres. El BAO fluctúa en distintos momentos en la misma persona. Los valores más bajos ocurren entre la 5 y las 11 horas y los más altos entre las 14 y las 23 horas. Las variaciones en estos valores están relacionadas con la actividad motora cíclica gástrica, probablemente por fluctuaciones en el tono colinérgico. En 1953, Kay demostró que la respuesta secretora gástrica va aumentando a medida que las dosis de los estimulantes de la secreción van siendo crecientes, hasta llegar a una cifra por encima de la cual las secreciones son iguales o incluso inferiores. Por ello, esta dosis representa un estímulo máximo y uniforme de la célula parietal secretora de HCl. o
PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN MÁXIMA
Las pruebas de estimulación máxima provocan una secreción de ácido clorhídrico que no puede aumentarse sustancialmente con un estímulo adicional. En estas pruebas se inyecta una dosis de fosfato de ácido histaminico, un análogo de la histamina (Histalog) o un pentapeptido sintético, y se recoge la secreción gástrica para el análisis. Dado que el fosfato del ácido histaminico y el histalog inducen efectos sistémicos de la histamina indeseables, en la actualidad se han reemplazado completamente por la pentagastrina. La tasa máxima de la secreción acida se alcanza de forma característica al cabo de 15 min, tras la inyección de pentagastrina, y se mantiene durante aproximadamente 30 min. A los 60 min, la secreción acida habitualmente habrá disminuido hasta los niveles basales. La secreción acida máxima, que representa la suma de las secreciones acidas para las 4 muestras de 15 min, constituye la expresión de la secreción de ácido gástrico más aceptada en general. o
PRUEBA DE LA ESTIMULACIÓN CON INSULINA (TEST DE HOLLANDER)
Se trata de estudiar la secreción acida utilizando como estímulo la hipoglucemia inducida por la administración de insulina. Fue muy usada para el diagnóstico de la vagotomía incompleta. Se basa en la administración intravenosa de 0,1-0,2 unidades de insulina rápida por kg de peso, lo que provoca una hipoglucemia aproximadamente a los 30 min. La hipoglucemia, por vía vagal, estimula la secreción acida. Por lo tanto, cuando la vagotomía es completa la hipoglucemia no provoca variaciones significativas en la secreción acida gástrica. Esta
prueba quedó en desuso por ser potencialmente peligrosa (arritmias cardíacas, hipotermia, incluso alguna muerte súbita en pacientes de edad avanzada). o
TEST DEL ALIENTO CON UREA-1 3C PARA DETECTAR H. PYLORI
Es un método no invasivo, cuya primera descripción fue realizada por Graham et al en 1987. Se basa en la capacidad ureasa del H. pylori, hidrolizando la urea presente en el jugo gástrico, y liberando CO2 e iones amonio. El CO2 liberado se difunde a través de la mucosa gástrica a la circulación general y de aquí al plexo capilar alveolar y a la luz de los alvéolos, y se elimina con el aire espirado.
EXAMEN DEL CONTENIDO DUODENAL COMPOSICIÓN DEL CONTENIDO DUODENAL
El contenido duodenal está constituido por la secreción pancreática exocrina, la bilis y la secreción intestinal (jugos entéricos) mezclada con la gástrica, puede contener partículas de alimentos parcialmente digeridas. Los exámenes clínicos suelen llevarse a cabo en ayunas y las muestras se reconocen de tal forma que la secreción gástrica es excluida efectivamente. La secreción pancreática exocrina probablemente supera los 1.500 ml diarios en el adulto normal y, por consiguiente, constituye la máxima contribución al contenido duodenal. Es incolora, clara, no viscosa y alcalina, y presenta un pH de aproximadamente 8,0. La secreción está formada por 1 -2% de material orgánico, la mayoría enzimas o sus precursores, que incluyen tripsinogeno, quimotripsinogeno, amilasa, lipasa, lecitinasa, elastasa, colagenasa, leucin -aminopeptidasa y diversas esterasas. Asi mismo contiene aproximadamente el 1% de material inorganico, constituyendo el sodio el catión más principal y el bicarbonato el anión principal. En comparación con el suero, el sodio y el potasio se encuentran presentes en aproximadamente la misma concentración, mientras q el calcio y el magnesio se encuentran presentes en concentraciones más bajas.
EXAMEN MACROSCÓPICO DUODENAL
Y
MICROSCÓPICO
DEL
CONTENIDO
En ayunas, el contenido residual del duodeno varia hasta 20 ml. El líquido es trasparente o ligeramente traslucido, gris perla y moderadamente viscoso, excepto si está mezclado con secreción gástrica, caso en que se observa una ligera turbidez .
Para el examen microscópico de los elementos celulares, el contenido duodenal debe recogerse en envases enfriados en un baño de hielo y examinarse tan pronto como sea posible. Tras centrifugación, los elementos celulares pueden examinarse sin teñir. Es normal que se observe un pequeño número de leucocitos o células epiteliales. En la inflamación del duodeno, vías biliares o páncreas pueden observarse cifras elevadas de leucocitos polimorfonucleares y de células epiteliales exfoliadas, con o sin masas de bacterias mezcladas con moco. La presencia de tinción biliar puede ser de cierta ayuda para diferenciar los procesos inflamatorios de las vías biliares. En casos excepcionales pueden observarse parásitos, como larvas de Strongyloides stercoralis, quistes o trofozoitos de Giardia lamblia o Entamoeba histolytica, o huevos de
Necátor, Ancylostoma o Áscaris. El volumen diario de secreción duodenal (jugo entérico o intestinal) no se conoce, pero posiblemente se trata de una pequeña cantidad. Como ocurre con la secreción pancreática exocrina, el jugo intestinal contiene diversas enzimas digestivas que son capaces de desdoblar los alimentos ingeridos. No obstante, se considera que la actividad enzimática es relativamente débil. Aproximadamente cada día, penetran en el duodeno de 500 a 1.000 ml de bilis. Esta es de un color amarillo pardo o verde y suele ser alcalina, con un pH de 7,0 a 8,5. Además de las sales biliares, principalmente glicocolato sódico y taurocolato, la bilis contiene bilirrubina, colesterol, fosfolípidos y diversas sales inorgánicas. La fosfatasa alcalina, la única enzima presente en una cantidad significativa de bilis, esta desprovista de funciones digestivas. EXAMEN QUÍMICO DEL CONTENIDO DUODENAL
El electrolito más importante del contenido duodenal es el bicarbonato, pero su determinación solo está indicada en pruebas de función pancreática, como la prueba de la secretina. La determinación de cloro, bilirrubina y urobilinogeno no proporciona información de utilidad.
