REFERAT
SIROSIS HEPATIS
Disusun oleh :
ILMINA ISTIQNA JUAN CIPTA
Pembimbing :
dr. Henny K. Koesna Sp.PD dr. Seno M. Kamil Sp.PD
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Soreang Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Jakarta
2011
ANATOMI
Hepa Heparr meru merupak pakan an kelen kelenja jarr terb terbes esar ar pada pada tubuh tubuh yang yang berbe berbent ntuk uk baji baji yang yang dibungkus oleh jaringan ikat (Glisson’s Capsule), beratnya 1500 gram (1200-1600 gram dan menerima darah 1500 ml permenit, serta mempunyai fungsi yang sangat banyak. Fungsi hepar terutama dapat dibagi menjadi tiga diantara lain dapat memproduksi dan sekresi empedu, berperan dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, serta berperan dalam filtrasi darah, mengeliminasi bakteri dan benda asing yang masuk peredaran darah dari saluran pencernaan. Hepar merupakan satu-satunya organ yang bisa meregenerasi sendiri, jika salah satu bagian diangkat maka sisanya dapat tumbuh kembali ke besar dan bentuk semula. Hepar mempunyai dua facies (permukaan) yaitu ; 1. Faci Facies es diap diaphr hrag agma mati tika ka 2. Facies Facies viscer viscerali aliss (infer (inferior ior))
Proyeksi permukaan hepar Hepar diproyeksikan pada dinding anterior abdomen setinggi xiphisternum. Batas superior kiri adalah sic V, 7-8 cm dari linea mediana dan kekana pada sic V melengkung ke bawah membentuk batas kanan , dari iga 7 hingga 11 pada linea midaksilaris.
Lobus - lobus hepar Lobus-lobus hepar adalah lobus sinistra, kaudatus, kuadratus dan dekstra. Secara anatomis, pada sisi anterosuperior oleh lig. Falsiformis dibagi menjadi lobus dekstra dan sinistra. Pada sisi posterior, lobus kaudatus terletak diantara v . cava inferior dan fissura lig. Venosum . Lobus ini memiliki prosessus kaudatus ( berupa ismus jaringan hepar ) yang menghubungkannya dengan lobus dekstra. Lobus kuadratus terletak antara fossa vesika fellea dan fissura lig. Teres. Secara fungsional, lobus kaudatus dan lobus kuadratus termasuk lobus sinistra karena pendarahannya berasal dari cabang – cabang a. hepatika sinistra dan v. porta serta menyalurkan empedu ke duktus hepatikus sinistra.
Segmen – segmen Hepar Berdasarkan Berdasarkan pendarahannya pendarahannya dan drainase empedu, hepar dibagi lagi menjadi menjadi kiri media medial, l, kiri kiri late latera ral, l, kana kanan n anter anterio iorr dan dan kana kanan n post poster erio ior. r. Bagi Bagian an kanan kanan dan dan kiri kiri dipisahakan oleh v. kava inferior dan fossa vesika fellea pada facies posterior dan oleh sisi kanan lig. Falsimorfis pada permukaan anterior. Segmen kiri lateral adalah lobus sinistra sinistra dengan segmen segmen kiri medial adalah lobus kaudatus kaudatus dan sebagian besar kuadratus kuadratus dengan fisura lig. Venosum dan lig. Teres membatasi lobus satu dengan yang lainnya. Batas Batas kanan kanan anteri anterior or dan kanan kanan poster posterior ior merupa merupakan kan garis garis yang yang berjal berjalan an oblik oblik dari dari permukaan anterior lobus dekstra ke sulkus v. kava. Berdasarkan perdarahan dan drainase empedu, hepar dibagi menjadi kiri medial, kiri lateral, kanan anterior dan kanan posterior. Bagian kanan dan kiri dipisahkan lagi oleh v. kava inferior da fossa vesika fellea pada facies posterior dan oleh sisi kanan lig. Falsiformis pada permukaan anterior. Segmen kiri lateral lateral adalah adalah lobus lobus sinist sinistra ra dengan dengan segmen segmen kiri kiri medial medial adalah adalah lobus lobus kaudat kaudatus us dan sebagian besar kuadratus dengan fisura lig. Venosum dan lig. Teres membatasi lobus satu dengan yang lainnya. Batas kanan anterior dan kanan posterior merupakan garis yang berjalan oblik dari permukaan anterior lobus dekstra ke sulkus v. kava.
Perdarahan Aliran darah dari seluruh traktus gastrointestinal dibawa menuju ke hepar oleh v. porta hepatis. Cabang dari vena ini berjalan diantara lobulus dan berakhir di sinusoid. Oksigenasi darah disuplai oleh arteri hepatica. Darah meninggalkan hepar melalui v. sentralis dari setiap lobulus yang mengalir melalui v. hepatica.Vena hepatica Satu dari beberapa vena pendek yang berasal dari lobus hepar sebagai cabang kecil. Vena ini mengarah langsung menuju v. kava inferior,mengalirkan darah dari hepar. Vena cava inferior Terbentuk dari bersatunya v. iliaka komunis kanan dan kiri, mengum mengumpul pulkan kan darah darah dari dari bagian bagian tubuh tubuh dibawa dibawah h diaphr diaphragm agmaa dan mengal mengalir ir menuju menuju atrium kanan jantung Arteri hepatica Arteri ini merupakan cabang dari truncus coeliacus (berasal dari aorta abdminalis) dan mensuplai 20 % darah hepar. Vena porta hepatic Pem Pembul buluh
dar darah yang ang
menga engali lirrkan kan
dar darah yang ang
bera berassal dar dari
selur eluruh uh trak traktu tuss
gastrointestinal. Pembuluh ini mensuplai 80 % darah hepar. Hepar menrima darah dari dua sumber sumber : arteri arterial al dan vena. vena. Perdar Perdarahan ahan arterial arterial dilakuk dilakukan an oleh oleh a. hepatik hepatikaa yang yang
bercabang menjadi kiri dan kanan dalam porta hepatis (berbentuk Y). Cabang kanan melintas di posterior duktus hepatis dan dihepar menjadi segmen anterior dan posterior. Cabang kiri menjadi medial dan lateral. Kadang-kadang a. hepatika komunis muncul dari a. mesenterika superior atau a. gastrika sinistra disebut a. hepatika abberans. Mereka ini dapat dapat mengga mengganti ntikan kan cabangcabang-caba cabang ng norma normall atau atau merupak merupakan an tambaha tambahan. n. Yang paling paling umum dijumpai adalah a. hepatika sinistra dari a. gastrika sinistra. Darah vena dibawa ke hepar oleh v. porta yang didalam porta hepatis terbagi menjadi cabang kanan dan kiri. Vena ini mengandung darah yang berisi produk-produk digestif dan dimetabolisme oleh sel hepar. Hepar sebelah kiri dan kanan tidak mempunyai hubungan arterial. Jika terpaksa dilakukan ligasi pada salah satu cabang a. hepar, maka suplai darah dialkukan oleh anastom anastomosi osiss afieni afienicus cus yang yang cukup cukup member memberika ikan n kolate kolateral ralisa isasi. si. Dari Dari v. porta porta darah darah memasuki sinusoid-sinusoid hati lalu menuju ke lobulus-lobulus hepar untuk mencapai sentralnya. Darah arteri dan vena bergabung dalam sinusoid dan masuk kedalam vena sentral dan berakhir pada v. hepatika. Terdapat tiga vena utama yaitu: medial (terbesar), dekstra dan sinistra.
Drainase limfatik Aliran Aliran limfat limfatik ik hepar hepar menuju menuju nodus nodus yang yang terlet terletak ak pada porta porta hepatis hepatis (nodus (nodus hepatika). Jumlahnya sebanyak 3-4 buah. Nodi ini juga menerima aliran limfe dari vesika fell fellea ea.. Dari Dari nodus nodus hepa hepati tika ka,, limp limpee dial dialir irka kan n (ses (sesuai uai perj perjal alana anan n arte arteri ri)) ke nodus nodus retropylorika dan nodus seliakus. Pada kasus karsinoma pylorus dapat terjadi metastasis retrograd ke nodus hepatika. Area nuda hepar berhubungan dengan nodus limfatius ekstra peritoneal yang mengalir ke mediastinum.
Persar Per sarafan afan hepar hep ar Persarafan dilakukan oleh : N. simpatikus : dari ganglion seliakus, berjalan bersama pembuluh darah pada lig. hepatogastrika dan masuk porta hepatis N. Vagus Vag us : dari trunkus sinistra yang mencapai porta po rta hepatis mneyusuri kurvatura minor gaster dalam omentum.
Struktur Hepar Secara mikroskopis mikroskopis hepar tersusun dari lobulus-lob lobulus-lobulus ulus hepar yang berbentuk berbentuk heksago heksagonal nal dengan dengan v. sentra sentrall di tengah tengahnya nya.. Dari Dari vena vena sentra sentral, l, sel-se sel-sell hepatos hepatosit it dan sinuso sinusoid id tersus tersusun un radier radier ke latera lateralny lnya. a. Antara Antara dua lobulu lobuluss yang yang berdeka berdekatan tan terdap terdapat at kanalis porta yang berisi a. hepatika, v. porta dan duktus biliaris. Kedua struktur tersebut membentuk asinus yang merupakan unit fungsional hepar. Jika terdapat aliran darah maka perjalannya dari arah kanalis porta hepatis dan akan berakhir pada v. sentral. Rongga sinusoid dibatasi oleh sel-sel endotelial dengan rongga-rongga interseluler yang memungkinkan plasma mengalir keluar untuk nutrisi sel-sel hati. Sel-sel endothelia ini mempunyai kemampuan fagositik, berisi sel Kupferr sistem retikuloendothelial.
SIROSIS HATI
Sirosi Sirosiss adalah adalah suatu suatu keadaan keadaan patolo patologis gis yang yang mengga menggamba mbarkan rkan stadiu stadium m akhir akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar hepar dan pembent pembentuka ukan n nodulus nodulus regene regenerat ratif if . Gambar Gambaran an ini terjad terjadii akibat akibat nekrosi nekrosiss hepatoseluler. Jaringan penunjang retikulun kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vascular, dan regenerasi nodularis parenkim hati. Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejalagejala-gej gejala ala dan tanda tanda klinis klinis yang yang jelas. jelas. Sirosi Sirosiss hati hati kompen kompensat sataa yang yang merupak merupakan an kelanjutan dari proses hepatitis kronis dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaan secara klinis. Hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan hati.
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian sirosis hati dari hasil autopsi sekitar 2,4% (0,9%-5,9%) di Barat. Angka kejadian di Indonesia Indonesia menunjukkan menunjukkan pria lebih banyak menderita menderita sirosis hati dari wanita (2-4,5 : 1), terbanyak didapat pada dekade kelima. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dari 19914 pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam, didapatkan 1128 pasien penyakit hati penyakit hati (5%). Pada pengamatan secara klinis dijumpai 819 pasien sirosis hati (72,7%). Perbandingan pria dan wanita 2,2 : 1. Dari hasil biopsi ternyata kekerapan sirosis mikro dan makronodular hampir sama (1,6 : 1,3).
KLASIFIKASI
1. Klas Klasif ifik ikas asii Etio Etiolo logi gi
Etiologi yang diketahui penyebabnya:
-
Hepatitis virus tipe B dan C
-
Alkohol
-
Metabolik: Hemokromatosis idiopatik, penyakit Wilson, defisiensi alpha I anti tripsi tripsin, n, galakt galaktose osemia mia,, tirosi tirosinem nemia ia kongeni kongenital tal,, DM, penyak penyakit it penimbu penimbunan nan glikogen.
-
Kolestasis kronik/ sirosis biliar sekunder intra dan ekstrahepatik.
-
Obstruksi aliran vena hepatik, penyakit vena eksklusif, sindrom Budd Chiari, perikarditis konstriktiva, payah jantung kanan.
-
Gangglian imunologis : hepatitis lupoid, hepatitis kronik aktif.
-
Toksik dan obat: MTX, INH, Metildopa.
-
Operasi pintas usus halus pada obesitas.
-
Malnutrisi, infeksi seperti malaria, sistosomiasis.
Etiologi Etiologi tanpa diketahui diketahui penyebabnya, penyebabnya, dinamakan dinamakan sirosis sirosis kriptogenik/ kriptogenik/
heterogenous.
2. Klas Klasif ifik ikas asii Mor Morfo folo logi gi
Sirosis Mikronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa tebal dan teratur,dalam septa parenkim hati mengandimg nodul halus dan kecil merata tersebar di seluruh lobul.Besar nodul sampai 3 mm.
Sirosis Makronodular
Ditanda Ditandaii dengan dengan terben terbentuk tuknya nya septa septa dengan dengan ketebal ketebalan an bervar bervarias iasi, i, nodul nodul yang yang besarnya juga bervariasi. Ada nodul besar di dalanmya ada daerah luas dengan parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim,
Sirosis Campuran Sirosis mikronodular yang berubah menjadi makronodular.
3. Klas Klasif ifik ikas asii Fung Fungsi siona onall
Kompensasi baik ( laten, sirosis dini)
Dekompensasi ( aktif,disertai kegagalan hati dan hipertensi portal )
1. Kegagal Kegagalan an hati/ hati/hepa hepatos toselu elular lar Dapat timbul keluhan subjektif berupa lemah, berat badan menurun, kembung, mual dan lain-lain. -
Spider nevi/angiomata pada kulit tubuh bagian atas, muka dan lengan atas.
-
Eritema palmaris
-
Asites
-
Pertumbuhan rambut berkurang
-
Atrofi testis dan ginekomastia pada pria
-
lkterus/jaundice, subfebris, sirkulasi hiperkinetik dan foetor hepatik.
-
Ensefalopati hepatik.
-
Hipoalbuminemeia, edema pretibial, gangguan koagulasi darah / defisiensi protrombin.
2. Hipe Hipert rten ensi si Port Portal al Bisa terjadi : -
Menigkatnya resistensi portal dan splanknik karena mengurangnya sirkulasi akibatf ibrosis.
-
Meningkatnya aliran portal karena transmisi dari tekanan arteri hepatik ke sistem portal akibat distorsi arsitektur hati.
PATOGENESIS
Pera Perada dang ngan an sel sel hati hati meny menyeb ebab abka kan n
nekr nekros osis is meli melipu puti ti daer daerah ah yang yang luas luas
(hepatoselular), terjadi kolaps lobulus hati dan memicu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati. Septa bisa dibentuk dari sel retikulum penyangga yang kolaps dan berubah jadi parut. Jaringan parut dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lainnya atau porta dengan sentral. Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran dan ini menye menyebabka babkan n distor distorsi si percab percabanga angan n pembul pembuluh uh hepati hepatik k dan ganggaa ganggaan n aliran aliran darah darah porta, dan menimbulkan hipertensi portal. Tahap berikutnya terjadi peradangan dan nekrosis pada sel duktules, sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrogenesis dan septa aktif. Jaringan kolagen bertambah dan reversible menjadi irreversibel bila telah terbentuk septa permanen yang aselular pada daerah porta dan parenkim hati.
PATOFISIOLOGIS
Alcoholic Cirrhosis Sirosi Sirosiss alkohol alkoholik ik merupak merupakan an salah salah satu satu dari dari konsek konsekuen uensi si akibat akibat penggun penggunaan aan minuman alkohol yang lama. Dan sering disertai tipe perlukaan hati yang dirangsang oleh alkohol seperti fatty liver alkoholik dan hepatitis alkoholik. Sirosis Sirosis tipe ini mempunyai karakteristik garis parut yang tipis dan difus, sejumlah kerusakan sel hati yang seragam, dan nodul regeneratif kecil sehingga kadangkala disebut sebagai sirosis mikronodular. Para pakar umumnya umumnya setuju setuju bahwa alkohol menimbulkan menimbulkan efek toksik toksik langsung langsung terhadap terhadap hepar. Akumulasi lemak mencerminkan adanya sejumlah gangguan metabolik, termasuk pembentukan trigliserida secara berlebihan, pemakaiannya yang berkurang dalam pembentukan lipoprotein, dan penurunan oksidasi asam lemak. Dengan intake alkohol dan destruksi dari hepatosit, fibroblas muncul pada lokasi perlukaan dan mendeposit kolagen. Septa seperti sarang laba-laba dari jaringan ikat muncul di periportal dan zona perisentral dan akhirnya menghubungkan triad portal dan vena sentral. Jaringan pengikat yang tipis ini melingkupi sejumlah kecil massa dari sel hati yang tersisi, yang beregenerasi dan membentuk nodul. Walaupun regenerasi muncul dalam dalam sejuml sejumlah ah kecil kecil parenk parenkim im,, umumny umumnyaa kerusa kerusakan kan sel melebi melebihi hi penggan penggantia tian n sel parenkim. Dengan kelanjutan destruksi hepatosit dan deposisi kolagen, hati mengisut, dan mendapat gambaran nodular, dan menjadi keras pada stadium akhir sirosis.
Posthepatitic dan Cryptogenic Cirrhosis Sirosis Sirosis posthepatit posthepatitis is atau postnekrotik postnekrotik mewakili mewakili jalur akhir dari berbagai berbagai tipe penyakit hati kronis. Sirosis nodular kasar dan sirosis multilobular merupakan sebutan lainnya. Sekitar 75% kasus cenderung berkembang dan berakhir dengan kematian dalam 1 sampai 5 tahun. Sirosis postnekrotik adalah kira-kira 20% dari seluruh kasus sirosis. Sekitar 25% kasus memiliki riwayat hepatitis virus sebelumnya. Infeksi hepatitis viral tipe B/C menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoselular), terjadi kolaps lobulus hati dan ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus
dan nodul sel hati. Walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologis sirosis hati sama atau hampir sama. Septa bisa dibentuk dari sel retikulum penyangga yang kolaps dan berubah jadi parut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lainnya atau porta dengan sentral ( bridging necrosis). Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran dan ini menyeb menyebabka abkan n distor distorsi si percab percabanga angan n pembul pembuluh uh hepatik hepatik dan gangguan gangguan aliran aliran darah darah porta, dan menimbulkan hipertensi portal. Hal demikian dapat pula terjadi pada sirosis alkoholik tapi prosesnya lebih lama. Tahap berikutnya terjadi peradangan dan nekrosis pada sel duktules, sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrogenesis dan septa aktif. Jaringan kolagen berubah dari reversibel menjadi irreversibel bila telah terbentuk septa permanen yang aselular pada daerah porta dan parenkim hati. Gambaran septa ini bergantung pada etiolo etiologi gi sirosi sirosis. s. Pada sirosi sirosiss dengan dengan etiolo etiologi gi hemokr hemokroma omatos tosis, is, besi besi mengaki mengakibat batkan kan fibros fibrosis is daerah daerah peripo periporta rtal, l, pada pada sirosi sirosiss alkoho alkoholik lik timbul timbul fibro fibrosis sis daerah daerah sentra sentral. l. Sel limfosit T dan makrofag menghasilkan limfokin dan monokin, mungkin sebagai mediator timbulnya timbulnya fibrinogen. fibrinogen. Mediator Mediator ini tidak memerlukan memerlukan peradangan peradangan dan nekrosis nekrosis aktif. Septal aktif ini berasal dari daerah porta menyebar ke parenkim hati. Kolagen ada 4 tipe dengan lokasi sebagai berikut ; 1. Tipe Tipe I
: Lokas Lokasii daer daerah ah sent sentra rall
2. Tipe Tipe II
: Sinu Sinuso soiid
3. Tipe Tipe III
: Jaring Jaringan an retiku retikulin lin
4. Tipe Tipe IV
: Memb Membra ran n basa basall
Pada sirosis sirosis terdapat peningkatan peningkatan pertumbuhan pertumbuhan semua jenis kolagen kolagen tersebut. tersebut. Pada sirosis, sirosis, pembentukan jaringan kolagaen kolagaen dirangsang dirangsang oleh nekrosis nekrosis hepatoselul hepatoselular, ar, juga asidosis laktat merupakan faktor perangsang. Dari Dari uraian uraian terseb tersebut ut diatas diatas dapat dapat diliha dilihatt bahwa bahwa mekani mekanisme sme terjad terjadiny inyaa sirosi sirosiss secara secara mekani mekanik k dimula dimulaii dari dari kejadi kejadian an hepatit hepatitis is viral viral akut, akut, timbu timbull perada peradangan ngan luas, luas, nekrosi nekrosiss luas luas dan pembent pembentuka ukan n jaring jaringan an ikat ikat yang yang luas luas disert disertai ai pembent pembentuka ukan n nodul nodul regenerasi oleh sel parenkim hati yang masih baik. Jadi fibrosis pasca nekrotik adalah dasar timbulnya sirosis hati. Pada mekanisme terjadinya sirosis secara imunologis dimulai dengan kejadian hepatitis viral akut yang menimbulkan peradangan sel hati, nekrosis/nekrosis bridging
dengan melalui hepatitis kronik agresif didikuti timbulnya sirosis hati. Perkembangan sirosis dengan cara ini memerlukan waktu sekitar 4 tahun, sel yang mengandung virus ini merupakan merupakan sumber sumber rangsangan rangsangan terjadiny terjadinyaa proses proses imunologis imunologis yang berlangsung berlangsung terus sampai terjadi kerusakan hati. Hati Hati posthe posthepat patiti itiss biasan biasanya ya mengeci mengecill dalam dalam ukuran, ukuran, mempuny mempunyai ai bentuk bentuk yang yang irreguler, dan terdiri dari nodul-nodul sel hati h ati yang dipisahkan oleh pita-pita fibrosis yang tebal dan lebar. lebar. Gambaran Gambaran mikroskopi mikroskopik k konsisten konsisten dengan impresi impresi secara makro. makro. Sirosis Sirosis posthepatitis mempunyai karakteristik : kehilangan sel hati yang luas, kolaps stromal dan fibrosis yang menyebabkan pita lebar dari jaringan ikat yang berisi sisa dari portal triads, dan nodul irregular dari hepatosit yang beregenerasi.
Biliary Cirrhosis Sirosi Sirosiss bilier bilier terjadi terjadi akibat akibat kerusa kerusakan kan atau atau obtruk obtruksi si lama lama dari dari sistem sistem bilier bilier intrah intrahepat epatik ik maupun maupun ekstr ekstrahep ahepati atik. k. Ini diasos diasosias iasika ikan n dengan dengan ekskre ekskresi si bilier bilier yang yang terganggu, destruksi dari parenkim hepatik, dan fibrosis yang progresif. Sirosis bilier primer terkarakteristik dengan inflamasi kronik dan obliterasi fibrous dari duktus-duktus kantung empedu empedu intrahepatik. intrahepatik. Sirosis bilier bilier sekunder merupakan merupakan hasil dari obstruksi obstruksi lama dari duktus ekstrahepatik yang lebih besar. Walaupun Sirosis bilier primer dan sekunder dipisahkan secara patofisiologi namun dengan sebab awal yang sama, banyak gejala klinis yang mirip. Stas Stasis is emped empedu u meny menyeba ebabka bkan n penum penumpu puka kan n emped empedu u dida didala lam m selsel-se sell hepar hepar.. Terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus, namun jarang memotong lobulus seperti sirosis laennec. Hepar membesar, mengeras, bergranula halus dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu menjadi bagian awal dan primer dari sindrom, demikian pula pruritus , malabsorpsi dan steatorea.
Cardiac Cirrhosis Gagal jantung kongestif kongestif kanan yang lama dan parah dapat menuju penyakit liver kronis dan sirosis sirosis kardiak. kardiak. Tampilan Tampilan karakteristik karakteristik patologis patologis
dari fibrosis fibrosis dan nodul
regeneratif membedakan sirosis kardiak dari kongesti pasif dari hati akibat gagal jantung
akut dan nekrosi nekrosiss hepato hepatosel selula ularr akut (shock (shock liver) liver) yang yang diakib diakibatk atkan an dari dari hipote hipotensi nsi sistemik dan hipoperfusi dari liver. Pada gagal jantung kanan, transmisi retrograd dari tekanan vena yang meningkat melalui melalui vena kava inferi inferior or dan vena vena hepati hepatik k menuju menuju konges kongesti ti dari dari hepar. hepar. Sinuso Sinusoididsinusoid hepar menjadi terdilatasi dan terisi penuh darah, dan liver menjadi bengkak dan tegang. Dengan kongesti pasif yang lama dan iskemia dari perfusi sekunder yang buruk samp sampai ai outp output ut jant jantung ung yang yang
berk berkur uran ang, g, nekr nekros osis is dare dareii
sent sentri rilo lobul bular ar hepat hepatos osit it
meny menyeba ebabk bkan an fibr fibros osis is pada pada daer daerah ah-d -daer aerah ah sent sentra rall ini. ini. Akhi Akhirn rnya ya,, terj terjad adii fibr fibros osis is sentrilobular, dengan kolagen menjulur keluar dalam karakteristik pola stellate dari vena sentral. Pemeriksaan luar dari hepar menunjukkan warna merah yang lain (terkongestif) dan daerah daerah yang yang pucat pucat (fibro (fibrotik tik), ), sebuah sebuah pola pola yang yang sering sering disebu disebutt “nutme “nutmeg g liver liver”. ”. Kemajuan dalam penanganan gangguan jantung, dan kemajuan dalam ilmu pengobatan bedah, telah mengurangi frekuensi sirosis jantung.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala Gejala awal awal sirosi sirosiss (kompe (kompensa nsata) ta) melipu meliputi ti perasa perasaan an pasien pasien mudah mudah lelah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung , mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah dekompensata gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Mungkin disertai gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air seni berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan atau tanpa melena, serta perubahan mental meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, k onsentrasi, binggung, agitasi sampai koma. Temuan klinis sirosis meliputi spider angioma – spider angiomata (atau spider teleangiektasi), suatu lesi vaskuler yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan dibahu, muka, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak tidak diketahui, ada anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio ekstradiol atau testosteron bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan pula pada orang sehat, walau umumnya ukuran lesi kecil.
Eritemapalmaris, warna merah saga pada thenar atau hipothenar telapak tangan. Hal ini dikaitkan dikaitkan dengan perubahan metabolisme metabolisme hormon estrogen. estrogen. Tanda ini juga tidak spes spesif ifik ik
pada pada
siro sirosi sis. s.
Dite Ditemu muka kan n
pula pula
pada pada
keha kehami mila lan, n,
artr artrit itis is
reum reumat atoi oid, d,
hiperteroidisme, dan keganasan hematologi. Perubahan kuku-kuku muchrche berupa pita putih horizontal dipisahkan dengan warna normal kuku. Diperkirakan Diperkirakan akibat hipoalbuminemia. Ditemukan juga pada kondisi sindromnefrotik. Jari gada lebih sering sering ditemukan ditemukan pada sirosis sirosis bilier. bilier. Osteoartr Osteoartropati opati hipertropi hipertropi periostisis prolifatikkronik prolifatikkronik menimbulkan nyeri. Kontraktur dupuytren Kontraktur dupuytren akibat fibrosis fasiapalmaris menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik tidak berkaitan dengan de ngan sirosis. Tanda ini juga bisa ditemukan pada DM, Distrofirefleksimpatetik, Distrofirefleksimpatetik, dan perokok yang juga mengkonsumsi alkohol. Ginekom Ginekomast astia ia secara secara histol histologi ogiss berupa berupa prolif prolifera erasi si benigna benigna jaring jaringan an glandu glandula la mamae laki-laki, kemungkinan kemungkinan akibat peningkatan androstenidion. androstenidion. Selain itu ditemukan juga hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan kearah feminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat berhenti sehingga dikira fase menopause. Atrofi Atrofi testis testis hipogon hipogonodi odisme sme menyebabka menyebabkan n impot impotens ensii dan inferti infertil. l.
Tanda Tanda ini
menonjol pada alhoholik sirosis dan hemakromatosis. Hepatomegali Hepatomegali – ukuran hati yang sirotik sirotik bisa membesar, membesar, normal atau atau mengecil. Bilamana hati teraba, hati sirotik teraba keras dan nodular. Splenomegali Splenomegali sering ditemukan ditemukan terutama terutama pada sirosis yang penyebabnya penyebabnya non alkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien lien karena hipertensi porta. Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritonium akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Caput medusa juga sebagai akibat hipertensi porta. porta. Fetorh Fetorhepat epatikum ikum,,
bau napas yang khas pada sirosis sirosis disebabka disebabkan n peningka peningkatan tan
konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan portosistemik yang berat. Ikterus Ikterus pada kulit dan membran mukosa akibat bilirubi bilirubinemia. nemia. Bila konsentras konsentrasii bilirubin kurang dari 2-3 mg/dl tak terlihat. Warna urin terlihat gelap seperti air teh.
Asteriksis bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepak-ngepakan mengepak-ngepakan dari tangan, dorsofleksi tangan. Tanda-tanda lain yang menyertai diantaranya : demam yang tidak tinggi akibat nekrosis nekrosis hepar, hepar, batu pada pada vesika felea felea akibat akibat hemolisi hemolisis, s, pembesaran pembesaran kelenjar kelenjar parotis parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder infilterasi lemak, fibrosis dan edema. Diabetes Melitus dialami dialami 15-30% pasien sirosis. Hal ini akibat resistensi resistensi insulin dan tidak adekuatnya sekresi insulin oleh sel β pankreas.
DIAGNOSIS
Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada waktu seseorang memeriksakan kesehatan rutin atau waktu skrining untuk evaluasi keluhan spesifik. spesifik. Test fungsi hati meliputi meliputi aminotrans aminotransferas ferase, e, alkali alkali fosfatase, fosfatase, gamma glutamil glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin dan waktu protrombin. 1) Aspartat Aspartat amino amino transferase transferase (AST), (AST), atau serum glitamil glitamil oksaloaset oksaloasetat at (SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT) atau serum glutamilpiruvat transaminase (SGPT) meningkat tetapi tak begitu tinggi. AST lebih meningkat daripada ALT, namun bila transaminase normal tidak mengenyampingkan adanya sirosis. 2) Alkali Alkali fosfata fosfatase se mening meningkat kat kurang kurang dari dari 2-3 kali batas normal normal atas. atas. Konsentra Konsentrasi si yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan sirosis bilier primer. 3) Gam Gama
Glut Glutam amiil
Tran Transp spep epti tida dase se
(GGT) GGT),,
kons konsen enttras rasiny inya
seper eperti ti
hal halnya nya
alkalifosfatase pada penyakit hati. Meninggi pada penyakit hati alkoholik kronik, kare karena na
alko alkoho holl
sela selain in
meng mengin indi diks ksii
GGT GGT
mikr mikros osom omal al
hepa hepati tik, k,ju juga ga
bisa bisa
menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit. 4) Bili Biliru rubi bin, n, konse konsent ntra rasi siny nyaa bisa bisa norm normal al pada pada siro sirosi siss komp kompens ensat ata, a, namun namun bisa bisa meningkat pada sirosis lanjut. 5) Albumi Albumin, n, sintes sintesis isnya nya terjadi terjadi di jaring jaringan an hati, hati, konsen konsentra trasin sinya ya menuru menurun n sesuai sesuai dengan perburukan sirosis.
6) Globulin, Globulin, konsenteras konsenterasinya inya meningkat meningkat pada sirosis sirosis.. Akibat sekunder sekunder dari pintasa pintasan, n, antigen baketri dari sistem porta ke jairngan limfoid, selanjutnya mengindukasi produksi imunoglobulin. 7) Wa Wakt ktu u Prot Protro romb mbin in mence mencerm rmin inka kan n dera deraja jatt / ting tingkat katan an disf disfun ungs gsii sint sintes esis is hati, hati, sehingga pada sirosis meanjang. 8) Natriu Natrium m serum serum menuru menurun n teruta terutama ma pada sirosis sirosis dengan dengan asites asites,di ,dikai kaitka tkan n dengan dengan ketidakmampuan ekskresi aiar bebas. 9) Kela Kelain inan an hema hematol tolog ogii anem anemia ia,, peny penyeba ebabny bnyaa bisa bisa berm bermac acanan-ma maca cam, m, anemi anemiaa normokrom, normositer,hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. Anemia dengan trombositopenia, lekopenia, dan nitropenia akibat splenomegali kongestif dengan hipertensi sehingga terjadi hipersplenisme. 10) Pemeri Pemeriksa ksaan an radiol radiologi ogiss barium barium meal meal dapat dapat melihat melihat varise varisess untuk untuk konfirm konfirmasi asi adanya adanya hipertensi hipertensi porta. Ultra sonografi sonografi (USG) sudah secara secara rutin rutin digunakan digunakan karena pemeriksaanya non invasif dan mudah digunakan, namun sensitifitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang bisa dinilai dengan USG meliputi sudaut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya masa. Pada sirosis lanjutan, hati mengecil dan nodular, permukaan irregular, dan ada peningkatan echogenitas parenkimal hati. Selain itu USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali, tombosis vena porta dan pelebaran vena porta, serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis. 11) Tomografi komputerisasi, informasinya informasinya sama dengan USG, tidak rutin rutin digunakan karena biayanya relatif mahal.
Subaryono Soebandiri mernformulasikan bahwa 5 dari 7 tanda di bawah ini sudah dapat menegakkan diagnosis sirosis hati dekompensasi. 1.
Asites
2.
Splenomegali
3.
Perdarahan va varises (h (hematemesis)
4.
Albumin yang merendah
5.
Spider nevi
6.
Eritema palmaris
7.
Venakolateral
KOMPLIKASI
Sirosi Sirosiss hati hati yang yang berlan berlanjut jut progre progresif sif maka maka gambar gambaran an klinis klinis,, progno prognosis sis dan pengobatan tergantung pada dua kelompok be sar komplikasi: 1.
Kegagalan
hati,
timbul
spider naevi,
eritema
palmaris,
atrofi
testis, ginekomastia, ikterus, ensefalopati dan lain-lain. Timbul asites akibat hipertensi portal dengan hipoalbumin akibat kegagalan hati. 2.
Hipe Hiperrtens tensii por portal tal dapa dapatt meni enimbul mbulka kan n splen plenom omeg egal ali, i, pem pemekar ekaran an pem pembul buluh
vena esophagus / cardia, caput medusae, hemoroid, vena kolateral dinding perut. Bila penyakit berlanjut maka dan kedua komplikasi tersebut dapat timbul komplikasi lain berupa: 1.
Peritonitis Bakterial Spontan Infeksi cairan asites oleh 1 jenis bakteria tanpa ada bukti infesi sekunder intraabdominal. 2. Sindrom Hepatorenal- terjadi fungsi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri, oliguri, peningkatan ureum,kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal, kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi filtrasi glomerulus. 3. Hipertensi porta—varises esophagus. 20%-40% 20%-40% pt sirosis dengan varises varises esofagus pecah yang menimbulkan perdarahan. 4. Ensephalopati Hepatik- kelainan neuropsikiatrik neuropsikiatrik akibat disfungsi hati.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa : 1. Simtomatis 2. Supportif, yaitu : a. Istirahat yang cuku
b. Pengaturan Penga turan makanan yang cukup cuku p dan seimbang; misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin. c. Pengobatan berdasarkan etiologi Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon. Sekaran Sekarang g telah telah dikemb dikembangk angkan an perubah perubahan an strate strategi gi terapi terapi bagian bagian pasien pasien dengan dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti: a) kombinasi IFN dengan ribavirin, b) terapi induksi IFN, c) terapi dosis IFN tiap hari
Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu
dan RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan (1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untukjangka waktu 24-48 minggu.
Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih
tinggi dari 3 juta unit setiap setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu selama 48 minggu dengan atau tanpa kombinasi dengan RIB. Terapi dosis interferon setiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati.
3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti 1. Astises 2. Spontaneous bacterial peritonitis 3. Hepatorenal syndrome 4. Ensefalophaty hepatic
Bila tidak ada koma hepatik hepatik maka diberikan diberikan diet hepar yaitu ; Diet protein protein 1g/kgBB dan kalori 2000-3000 kkal/hari. Diet rendah protein terdiri dari
Diet Hepar I
: terd terdir irii dari dari karbo karbohi hidr drat at 200 200 kalor kalori, i, gara garam m 600600-80 800 0 mg tanp tanpaa mengandung mengandung protein. protein. Diet ini biasanya biasanya diberikan diberikan pada pasien yanng memp memper erli liha hatk tkan an tanda tanda-t -tand andaa ense ensefa falo lopa pati ti hepa hepati tikum kum atau atau koma koma hepatikum
Diet Hepar II
: terdiri dari protein 1 gram/kgBB, karbohidrat 200 kal, garam 600-800 mg. Biasanya diberikan pada kasus sirosis disertai dengan ascites.
Diet Hepar III
: terdiri dari protein, 1 gram/ kgBB, karbohidrat 200 kal, garam 10001200 mg. Biasanya diberikan pada kasus sirosis disertai dengan ascites minimal.
Diet Hepar IV
: terdiri terdiri dari protein 80-125 gram/hari, gram/hari, karbohidrat karbohidrat 2000-3000 2000-3000 kal. Biasanya diberikan pada kasus sirosis dengan p roses yang tidak aktif.
Terapi Asites A. Tera Terapi pi Medi Mediss 1. Istira Istirahat hat dan Diet Diet Rend Rendah ah Gara Garam m Posisi berdiri pada pasien sirosis hati akan menyebabkan aktivasi sistem reninangiot angiotens ensin in aldost aldostero eron n dan saraf saraf simpat simpatik. ik. ltu berart berartii efek efek antidi antidiure uretik tik akan akan meningkat dan natriuretik akan menurun. Istirahat di tempat tidur akan sangat bermanfaat untok pasien asites karena sirosis hati. Konsumsi garam empedu perlu dikurangi hingga kira-kira 40-60 rnEq/hari. Kira-kira 20 % pasien asites akan mengalami perbaikan diuresisnya hanya dengan istirahat dan diet rendah garam.
2. Diuretik Diuret Diuretik ik yang yang sampai sampai saat saat ini paling paling banyak banyak dipaka dipakaii adalah adalah diuret diuretik ik distal distal khususnya spironolakton dan diwetic loop terutama filrosemid. -
Diuretik Distal Diuretik distal sering disebut sebagai diuretik hemat kalium karena diuretik ini mampu mampu menaha menahan n reabso reabsorps rpsii garam garam pada tubulu tubuluss kolekt kolektivu ivus. s. Sebenar Sebenarnya nya potensi natriuretik diuretik distal lebih rendah dibandingkan dengan diuretik loop. loop. Spiron Spironola olakto kton n efekti efektiff untuk untuk memper memperbai baiki ki natriu natriuret retik ik pada pasien pasien hiperaldosterooisme primer ataupun sekunder dan orang sehat
yang yang mendapa mendapatt diet diet rendah rendah garam. garam. Spiron Spironola olakto kton n memacu memacu natriu natriuret retik ik dan antikaliuretik dengan cara menyaingi pengaruh aldosteron pada reseptornya yang terletak terletak di tubulus tubulus kolektivus. kolektivus. Dosis efektif efektif spironolakt spironolakton on sebanding sebanding denga dengan n ting tinggi giny nyaa kadar kadar aldo aldost ster eron on dala dalam m dara darah. h. Pasie Pasien n denga dengan n kadar kadar aldost aldostero eron n plasma plasma yang yang menin meningkat gkat sediki sedikitt sampai sampai sedang sedang biasany biasanyaa cukup cukup dengan dosis rendah yakni 100-200 mg/hari. -
Diuretik Loop Diuretik loop merupakan salah satu diuretik yang potensinya paling tinggi dalam menciptakan menciptakan diuresis diuresis dan dan
natriuresi natriuresis. s. Diureti Diuretik k loop hanya mampu
memperbaiki natriuresis pada kira-kira 50 % pasien sirosis tanpa azotemia. -
Rasionalisasi Terapi Diuretik pada Asites Karena Sirosis Hati Diuret Diuretik ik terpil terpilih ih untuk untuk asites asites karena karena sirosi sirosiss hati hati adalah adalah spiron spironolo olokto kton. n. Spironolakton dapat memacu natriuresis pada sebagian besar kasus. Kombinasi Kombinasi
antara antara
spironolak spironolakton ton
dan
ftirosemi ftirosemid d
secara
teori
dapat
menin meningk gkat atkan kan natr natriu iure resi siss dan dan diur diures esis is.. Komb Kombin inas asii ters tersebu ebutt juga juga dapa dapatt memini meminimal malkan kan hiperi hiperical calemi emiaa yang yang diseba disebabkan bkan oleh oleh spiron spironola olakto kton. n. Dosis Dosis permulaannya biasanya terdiri atas spironolakton 100 mg/hari dan furosemid 20-40 20-40 mg/hari mg/hari.. Dosis Dosis ini selan selanjut jutnya nya disesu disesuaik aikan an dengan dengan natriu natriures resis is dan diuresisnya setiap 4-5 hari. Biasanya dosis spironolakton sehari tidak lebih dari 400 mg dan ftirosemid 160 mg/hari. Apabila dosis total sehari sudah dicapai sedangkan diuresis dan natriuresis behim memadai harus dipikirkan kemungkinan suatu asites refrakter. Setelah mobilisasi cairan asites tercapai dosis dosis diuret diuretik ik harus harus disesu disesuaik aikan. an. Pada Pada umunmy umunmyaa diet diet rendah rendah garam garam dan spironolakton tetap diperlukan untuk mencegah asites terbentuk lagi.
3. Terapi Terapi Parase Parasente ntesis sis Abdome Abdomen n Parasentesi Parasentesiss abdomen abdomen untuk mengeluarkan mengeluarkan cairan cairan asites asites terutama terutama bermanfeat bermanfeat membantu menegakkan diagnosis, sementara sebagai alat terapi umumnya baru diguna digunakan kan setela setelah h pengoba pengobatan tan medika medikamen mentos tosaa kurang kurang memberi memberikan kan respon. respon. Indikasi -
Diagnostik
Pengeluaran Pengeluaran sejumlah kecil cairan cairan asites asites (20-50 ml) merupakan merupakan pemeriksaan pemeriksaan rutin pada pasien dengan cairan di rongga abdomen. Kepentingannya adalah untuk untuk memast memastika ikan n penyebab penyebab asites asites atau atau menent menentuka ukan n adanya adanya asites asites yang yang terinfeksi terinfeksi seperti seperti
peritonitis peritonitis bacterial bacterial
spontan spontan
(spontaneous (spontaneous bacterial bacterial
peritonitis) pada pasien sirosis hati. -
Paras Parasen ente tesi siss abdom abdomen en adaka adakala lany nyaa dipe diperl rluka ukan n guna guna menga mengata tasi si dist disten ensi si abdomen atau sesak napas akibat tekanan asites yang belum terlalu banyak karena pertimbangan masa perawatan yang lebih panjang dan biaya yang lebih tinggi bila hanya memakai diuretik saja.
Kontraindikasi -
Gangguan pembekuan darah
Masa protrombin memanjang > 5 detik control
Trombosit <50.000 /mm
-
Ileus obstruktif
-
Infeksi pada dinding perut
-
Kontraindikasi relatif
Pasien tidak kooperatif
Riwayat operasi laparatomi berulang
PROGNOSIS
Prognosis Prognosis tergantung tergantung pada luasnya luasnya kerusakan kerusakan hati/kegagal hati/kegagalan an hepatoselul hepatoselular, ar, beratnya beratnya hipertensi portal dan timbulnya komplikasi lain. Berdasarkan klasifikasi Child
Parameter klinis
:
1 B<2
•
> 3,5
ilirubin serum
A Nihil
•
Nihil
lbumin serum
A Sempurna
•
2
3
2–3
>3
3 – 3,5
<3
Mudah dikontrol
Sukar
Minimal
Berat/ Koma
Baik
Kurang/ kurus
sites E
•
nsefalopati N
•
utrisi Kombinasi skor : 5-6 (Child A), 7-9 (Child B), 1 0-15 (Child C) Angka Angka kela kelangs ngsung ungan an hidup hidup sela selama ma satu satu tahun tahun untuk untuk pasi pasien en denga dengan n child child A, B, C berturut-turut 100, 80, 45 %
DAFTAR PUSTAKA
1. Harrison’s Harrison’s 2005. 2005. principle principle of internal internal medicine, medicine, 16 ed. Editor Editor Kurt J. Isselbac Isselbacher, her, A.B, MD, Eugene Braunwald, et. Al, Boston 2. Husadh Husadhaa Y. Fisiolo Fisiologi gi dan Pemeriks Pemeriksaan aan Biokimi Biokimiaa Hati. Hati. Buku Ajar Ilmu Ilmu Penyaki Penyakitt Dalam Jilid I. 1996. Balai Penerbit FK UI U I Jakarta 3. Jay Jay H. Stei Stein, n,MD MD,, Pandu Panduan an Klin Klinik ik Ilmu Ilmu Pnyakit Pnyakit Dalam Dalam,, edisi edisi 4 EGC, EGC, Jaka Jakart rta. a. 2006 4. Sylvia Sylvia A. Price Price 2005. Patfisi Patfisiolo ologi gi : Konsep Konsep klinik klinik proses-p proses-pros roses es penyakit penyakit,, ed. 6, vol 2. editor : Sylvia A. Price, lorraine M. Wilson 5. www.em www.emedi edicin cine.c e.com. om. Chirro Chirrosis sis Hepat Hepatis is 6. www.emedicine.medstudents.com www.emedicine.medstudents.com.. Description Description of Chirrosis Hepatis 7. www.usumedan.co.id www.usumedan.co.id.. sirosis sirosis hepatis, hepatis, sri maryani maryani sutadi, sutadi, fakultas fakultas kedokteran kedokteran Universitas Sumatra Utara, bagian ilmu penyakit dalam
