BAB I PENDAHULUAN
Badan kaca (vitreus) adalah suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan retina. Fungsi badan kaca sama dengan fungsi cairan mata yaitu mempertahankan mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. 1 Perdarahan vitreus merupakan penyebab kedua kekeruhan kornea setelah katarak. Perdarahan vitreus terjadi akibat pecahnya pembuluh darah abnormal yang akan menghalangi cahaya yang masuk ke dalam bola mata sehingga sinarnya tidak dapat ditangkap sempurna oleh retina. Insidens perdarahan vitreus terjadi 7:100.000 7:100.000 kasus. Penyebab paling paling sering pada perdarahan vitreus yaitu retinopati diabetik proliferatif (31-54%), oklusi pembuluh darah (4-16%), robekan retina
atau
neovaskularisasi
retina
(11-44%),
trauma
(12-19%). 2
Meskipun diagnosis perdarahan vitreus umumnya langsung, penatalaksanaan dari peradarahan vitreus ditentukan oleh etiologi yang mendasar.3
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anatomi Vitreus
Vitreus memiliki sifat seperti gelatin, jernih, avaskuler dan terdiri dari 99% air dan selebihnya merupakan campuran kolagen dan asam hialuronik. Fungsi
vitreus sebenarnya hampir sama dengan fungsi cairan mata, yaitu
mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina.4,5 Vitreus memenuhi ruangan antara lensa mata, retina dan papil saraf optik. Bagian luar (korteks) vitreus bersentuhan dengan kapsul posterior lensa mata, epitel pars plana, retina dan papil saraf optik. Selain itu vitreus melekat sangat erat dengan epitel pars plana dan retina dekat ora serata. Vitreus melekat tidak begitu erat dengan kapsul lensa mata dan papil saraf optik pada orang dewasa. 4,5 Vitreus yang normal sangat jernih sehingga tidak nampak apabila diperiksa dengan oftalmoskopi direk maupun oftalmoskopi indirek. Kebeningan vitreus itu sendiri diakibatkan karena pada vitreus
tidak
terdapat adanya pembuluh darah dan sel.
Gambar 2.1 Anatomi vitreus (sumber kepustakaan nomor enam )
2
2.2
Definisi
Perdarahan vitreus adalah ekstravasasi darah ke salah satu dari beberapa ruang potensial yang terbentuk di dalam dan di sekitar korpus vitreus. Kondisi ini dapat diakibatkan langsung oleh robekan retina atau neovaskularisasi retina. 2,7
2.3
Epidemiologi
Prevalensi perdarahan vitreus adalah 7 per 100.000 kasus. Prevalensi penyebab perdarahan vitreus tergantung pada populasi penelitian, rata-rata usia pasien, dan wilayah geografis di mana penelitian dilakukan. Pada orang dewasa, retinopati diabetik proliferatif merupakan penyebab paling sering pada perdarahan vitreus, 31,5-54% di Amerika Serikat, 6% di London, dan 19,1% di Swedia. 2 Penyebab lain dari perdarahan vitreus meliputi: 2,8 • Robekan retina (11,4-44%) • Posterior Vitreous Detachment (PVD) dengan robekan pembuluh darah retina (3,7-11,7%) • Ablasio retina regmatogen (7-10%) · Proliferatif sickle cell retinopati (0.2-5.9%) • Makroaneurisma (0,6-7,4%) • Age Related Macular Degeneration (ARMD) (0,6-4,3%) · Terson syndrome (0.5-1%) • Trauma (12-18,8%) • Neovaskularisasi retina sebagai akibat dari cabang atau pusat oklusi vena retina (3,5-16%)
2.4
Etiologi
Etiologi terjadinya perdarahan vitreus menjadi tiga kategori utama yaitu : 1.
Pembuluh darah retina abnormal Pembuluh darah retina abnormal biasanya akibat iskemia pada penyakit seperti diabetik retinopati, sickle cell retinopati, oklusi vena retina, retinopati prematuritas atau sindrom iskemik okular. Retina mengalami pasokan oksigen yang tidak memadai, Vascular Endotel Growth Factor (VEGF) dan faktor kemotaktik lainnya menginduksi
3
neovaskularisasi. Pembuluh darah baru ini terbentuk karena kurangnya endotel tight junction yang merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan spontan. Selain itu, komponen berserat yang sering menempatkan tekanan tambahan pada pembuluh darah yang sudah rapuh serta traksi vitreus normal dengan gerakan mata dapat menyebabkan pecahnya pembuluh tersebut. 9
2.
Pecahnya pembuluh darah normal Pecahnya pembuluh darah normal dapat diakibatkan kekuatan mekanik yang tinggi. Selama PVD, traksi vitreus pada pembuluh darah retina dapat membahayakan pembuluh darah. Hal ini bisa terjadi dengan robekan retina atau ablasio. Namun, perdarahan vitreus dalam bentuk sebuah PVD akut harus diwaspadai dokter karena
risiko
robeknya retina bercukup tinggi (70-95 persen). Trauma tumpul atau perforasi bisa melukai pembuluh darah utuh secara langsung dan merupakan penyebab utama perdarahan vitreus pada orang muda terutama umur kurang dari 40 tahun. Penyebab yang jarang dari perdarahan vitreus adalah sindrom Terson, yang berasal dari ekstravasasi darah ke dalam vitreus karena perdarahan subaraknoid. Sebaliknya peningkatan tekanan intrakranial dapat menyebabkan venula retina pecah.9
3. Darah dari sumber lainnya Darah dari sumber lainnya, keadaan patologi yang berdekatan dengan vitreus juga dapat menyebabkan perdarahan vitreus seperti pada perdarahan dari makroaneurisma retina, tumor dan neovaskularisasi koroidal, semua dapat memperpanjang melalui
membran
batas
dalam
vitreus
dan
menyebabkan
perdarahan.9
4
Tabel 2.1 :Mekanisme Perdarahan Vitreus 9 1.
Pembuluh darah Abnormal Diabetik retinopati (31-54 persen perdarahan vitreus disebabkan oleh diabetes) Neovaskularisasi dari cabang atau pusat oklusi vena retina (4-16 persen) Retinopati sickle sel (0,2-6 persen)
2.
Pecahnya Pembuluh darah normal Robekan retina (11-44 persen) Trauma (12-19 persen) Posterior Vitreous Detachement (PVD) dengan robekan pembuluh darah retina (4-12 persen) Ablasio retina (7-10 persen) Sindrom Terson (0,5-1 persen)
3.
Darah Dari Sumber Lain Makroaneurisma (0,6-7 persen) Age Related Macula Degeneration (0,6-4 persen)
Gambar 2.2 Mekanisme perdarahan vitreus (sumber kepustakaan nomor tujuh )
2.5
Patofisiologi
Vitreus mempunyai 3 perlekatan yang kuat ke retina. Perlekatan yang paling kuat yaitu melekat pada anterior retina atau ora serata dimana tempat terbentuknya dasar vitreus. Traksi dari dasar vitreous biasanya disebarkan ke
5
retina perifer yang berdekatan. Perlekatan kuat lainnya adalah pada zona circular disekeliling nervus opticus. Zona ini menjadi memburuk seiring dengan bertambahnya usia. Dan menyebabkan mudahnya terlepas lapisan vitreous posterior.2 Pada orang dewasa, volume vitreous mencapai 4 ml, dimana mengisi 80% dari isi bola mata. Terdiri dari 99% air dan sisanya terdiri dari kolagen dan asam hialuronat. Sebagai tambahan ada beberapa komponen terlarut lainnya seperti ion, protein, dan mikro mineral. Komponen ini membuat vitreous seperti agar-agar tetapi tetap jernih. Vitreus tidak memiliki pembuluh darah dan tidak elastis. Mekanisme dari perdarahan vitreus dapat disebabkan oleh penyakit r etina, trauma, atau perdarahan yang menyebar ke retina dan vitreus yang berasal dari ruangan intraokular lainnya. Riwayat penyakit dahulu dan pemeriksaan fisik, juga penting untuk memikirkan etiologi ekstaokular seperti leukemia. Gangguan koagulasi atau terapi koagulan tidak menyebabkan perdarahan vitreus, namun perdarahan abnormal atau ruptur pembuluh darah retina akibat trauma secara langsung maupun tidak langsung sering dikaitkan dengan perdarahan vitreus. Penyebab perdarahan vitreus terbanyak seperti perdarahan dari pembuluh darah baru dan pembuluh darah yang rapuh terjadi pada retinopati diabetik proliferasi, retinopati sickle sell proliferasi, iskemik retinopati sekunder akibat oklusi vena retina. Patogenesis
yang
paling
sering
dipercaya
karena
iskemik
retina
menyebabkan lepasnya faktor vasoaktif angigenik, atau yang lebih dikenal VEGF ( Vascular endothelial growth factor ), bFGF (basic fibroblast growth factor ), dan IGF (insulin-like growth factor ). Mekanisme perdarahan vitreus yang lainnya adalah robekan pembuluh darah retina dikarenakan pecahnya atau lepasnya vitreus posterior, dimana vitreus kortika melekat pada pembuluh darah, sebagai tambahan, pasien dengan retinopati sickle sell mungkin menunjukkan perdarahan seperti ikan salmon ( salmon-patch) yang disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah diikuti oklusi arteriole tiba-tiba karena agregasi sel darah merah yang berbentuk sabit.
6
Degenerasi makula terkait umur dan melanoma koroid adalah 2 penyebab terjadinya perdarahan vitreus sekunder. Sindroma Terson adalah perdarahan subarachnoid yang dihubungkan dengan perdarahan vitreus karena ruptur vena – vena dan atau kapiler – kapiler dikarenakan peningkatan tekanan intra kranial secara tiba – tiba yang ditransmisikan pada pembuluh darah retina melalui nervus optikus.
2.6
Gejala klinis
Pasien dengan perdarahan vitreus sering datang dengan keluhan mata kabur dan ada sensasi penglihatan berasap, ada helai rambut atau garis ( floaters), fotopsia, seperti ada bayangan dan jaring laba laba. Gejala subyektif yang paling sering ialah fotopsia, floaters.2,5,9,10 Perdarahan vitreus ringan sering dianggap sebagai beberapa floaters baru, perdarahan vitreus moderat dianggap sebagai garis-garis gelap, dan berat pada perdarahan vitreus cenderung untuk secara signifikan mengurangi penglihatan bahkan persepsi cahaya. Biasanya, tidak ada rasa sakit yang terkait dengan perdarahan vitreus. Pengecualian mungkin terjadi apabila termasuk kasus glaukoma neovaskular, hipertensi okular akut sekunder yang parah atau trauma.
Gambar 2.3 Floaters (sumber kepustakan nomor tiga belas ) Pasien harus ditanyakan mengenai riwayat trauma, operasi mata, diabetes, anemia sickle sel, leukemia dan miopia tinggi.9 Pemeriksaan lengkap terdiri dari oftalmoskopi langsung dengan depresi skleral, gonioskopi untuk mengevaluasi neovaskularisasi sudut, tekanan intraokuler dan B-scan ultrasonografi jika tampilan lengkap segmen posterior tertutup oleh darah. Pemeriksaan dari mata kontralateral dapat membantu memberikan petunjuk etiologi dari perdarahan vitreus, seperti retinopati diabetik proliferatif.9,11
7
Gambar 2.4 Perdarahan vitreus mulai dari ringan (kiri) sampai yang berat (kanan) (sumber kepustakaan nomor empat belas )
Gambar 2.5 Perdarahan vitreus akibat retinopati diabetik proliferatif (sumber kepustakaan nomor empat belas) Adanya perdarahan vitreus tidak sulit untuk dideteksi. Pada slit lamp, sel darah merah dapat dilihat di posterior lensa dengan cahaya set " off-axis" dan mikroskop pada kekuatan tertinggi. Dalam perdarahan vitreus ringan, pandangan ke retina dimungkinkan dan lokasi dan sumber perdarahan vitreus dapat ditentukan.2,9,10 Perdarahan vitreus hadir dalam ruang subhialoid juga dikenal sebagai perdarahan preretinal. Perdarahan berbentuk seperti perahu dimana darah terperangkap dalam ruang potensial antara hialoid posterior dan basal membran, dan mengendap keluar seperti hifema. Perdarahan vitreus yang tersebar ke dalam korpus vitreus tidak memiliki batas dapat berkisar dari beberapa bintik sel darah merah sampai memenuhi keseluruhan dari segmen posterior. 2,9 2.7
Penatalaksanaan
Pengobatan perdarahan vitreus berupa istirahat dengan posisi kepala lebih tinggi paling sedikitnya selama tiga hari. Hindari penggunaan aspirin, anti inflamasi non steroid, kecuali jika sangat diperlukan.
8
Pada kasus yang tidak dapat diperiksa dengan oftalmoskop, perdarahan vitreus yang mungkin disebabkan oleh ablasio retina dapat ditentukan menggunakan ultrasonografi. 1 Setelah retina dapat divisualisasikan, terapi ditujukan untuk etiologi yang mendasari terjadinya perdarahan vitreus sesegera mungkin. Jika penyebabnya adalah neovaskularisasi dari retinopati proliferatif, maka dilakukan laser fotokoagulasi panretinal untuk meregresi neovaskularisasi.9 Tindakan vitrektomi diindikasikan untuk mempermudah perlekatan kembali retina. Misalnya pada perdarahan korpus vitreoum setelah pelepasan retina yang baru terjadi yang mungkin cukup luas sehingga menghambat tindakan bedah retina, yang mungkin perlu dilakukan segera untuk mencegah atrofi makula irreversibel.15 Pada dasarnya vitrektomi tidak dilakukan apabila tidak ada indikasi medis berdasarkan penyebabnya, karena korpus vitreum dapat menjadi jernih tanpa pembedahan.15 Namun pada kasus-kasus tertentu perlu dilakukan tindakan vitrektomi yang bertujuan untuk penyelamatan segera fungsi – fungsi organ yang terganggu. Waktu vitrektomi :9
2.8
Retinal detachment : urgent
Iris atau angle neovascularization : urgent
Diabetes tipe 1 : satu bulan
Perdarahan vitreus subhyaloid : satu bulan
Diabetes tipe 2 : dua atau tiga bulan
Penyebab lain : tiga bulan atau lebih
Diagnosis diferensial
Diagnosis diferensial untuk perdarahan vitreus adalah : -
ARMD
-
Oklusi Arteri Retina
-
Oklusi Vena Retina
-
Retinopati Diabetik
-
Retinitis Pigmentosa
-
Uveitis Intermediet
9
-
Retinoblastoma
-
Makroaneurisma
2.9
Komplikasi
15
Komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan vitreus diantaranya adalah hemosideris
bulbi,
vitreoretinopati
proliferatif
dan
glaukoma
hemolitik.
Hemosideris bulbi merupakan komplikasi serius yang diduga disebabkan oleh keracunan zat besi ketika hemoglobin dipecah ketika hemolisis terjadi secara perlahan, kapasitas besi mengikat protein dalam vitreus biasanya membuat hemolisis lambat sehingga menghindari hemosideris bulbi. Vitreoretinopati proliferatif dapat terjadi setelah perdarahan vitreus. Diperkirakan bahwa makrofag dan faktor kemotaktik menginduksi proliferasi fibrovaskular yang dapat menyebabkan jaringan parut dan ablasi retina berikutnya. Sedangkan pada glaukoma hemolitik, hemoglobin yang bebas, hemoglobin dengan makrofag dan debris sel darah merah dapat menghalangi trabecular meshwori.
2.10
15
Prognosis dan Preventif
Pasien dengan perdarahan vitreus harus diikuti secara berkala untk memonitoring banyaknya perdarahan pada vitreus. Jika pasien memiliki penyakit sistemik, seperti diabetes melitus tindak lanjut dengan penyedia perawatan primer juga harus dianjurkan. Jika pemeriksaan segmen posterior tidak memungkinkan, pasien harus dievaluasi setiap dua atau tiga minggu dengan B-scan ultrasonografi untuk menyingkirkan adanya ablasio retina atau PVD. Pada perdarahan vitreus berulang dianjurkan untuk melakukan rujukan ke spesialis retina untuk kemungkinan dilakukan vitrektomi. Studi oleh Smith dan Steel menunjukkan sejumlah bukti bahwa penggunaan faktor Anti-VEGH sebelum operasi pada diabetes vitrektomi dapat menurunkan terjadinya kejadian perdarahan vitreus setelah operasi.
10
BAB III KESIMPULAN
1.
Perdarahan vitreus adalah ekstravasasi darah ke salah satu dari beberapa ruang potensial yang terbentuk di dalam dan di sekitar korpus vitreus.
2.
Pasien dengan perdarahan vitreus sering datang dengan keluhan mata kabur atau berasap, ada helai rambut atau garis ( floaters), fotopsia, seperti ada bayangan dan jaring laba laba. Gejala subyektif yang paling sering ialah fotopsia, floaters.
3.
Pengobatan perdarahan vitreus berupa istirahat dengan posisi kepala lebih tinggi paling sedikitnya selama 3 hari. Tindakan vitrektomi dilakukan apabila adanya indikasi medis berdasarkan etiologi yang mendasarinya
4.
Pasien dengan perdarahan vitreus harus diikuti secara berkala untk memonitoring banyaknya perdarahan pada vitreus. Pada perdarahan vitreus berulang dianjurkan untuk melakukan rujukan ke spesialis retina untuk kemungkinan dilakukan vitrektomi.
11
DAFTAR PUSTAKA
1.
Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Ed.Ketiga.Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009: h.35.
2.
Phillpotts BA, Blair NP, Gieser JP. Vitreous hemorrage. Diunduh dari www.emedicine.com pada tanggal 15 Desember 2014.
3.
Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous hemorrhage. Surv Ophthalmol; USA;1997: h.3-39.
4.
Kincaid MC, Green WR. Anatomy of the vitreous retina, and choroid. Dalam: Regillo CD, Brown GC, Flynn HW, ed.Vitreoretinal disease the essentials. New York;Thieme;1998:h.11-24.
5.
Dibernardo C. Ultrasonography. Dalam: Regillo CD, Brown GC, Flynn HW, ed.Vitreoretinal disease the essentials. New York; Thieme;1998:h.6586.
6.
The American Heritage® Medical Dictionary. S.v. Eye. Diunduh dari http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/eye
pada
tanggal
15
Desember 2014 7.
Lang GK.Vitreous body. Dalam: Ophtalmology a short textbook; 2009:h.287-290.
8.
Retina
Eye
Specialist.
Vitreous
hemorrage.
Diunduh
dari
www.retinaeye.com pada tanggal 15 Desember 2014. 9.
Berdahl JP, Mruthyunjaya P, Scott IU. Vitreous hemorrage: Diagnosis and treatment. Diunduh dari www.americanacademyofophtalmology.com pada tanggal 15 Desember 2014.
10.
Green RL, Byrne SF. Diagnostic ophtalmic ultrasound. Dalam: Ryan SJ, ed. Retina. Edi.3. Missouri. Mosby; 2001:h.224-306.
11.
Charles S, Edward WO. Vitreus. Dalam: Susanto D, ed.Oftalmologi umum.Jakarta.EGC;2009:h.178-184.
12.
Crick RP, Khaw PT. Painless impairment of vision. Dalam: A textbook of clinical ophtalmology. World Scientific. London; 2003:h.111-112.
12
13.
University
Eye
Clinic.
Flashes
and
floaters.
http://www.universityeyeclinic.com/flashes-floaters/
Diunduh
pada
tanggal
dari 15
Desember 2014 14.
Kanski JJ, Nischal KK. Vitreous. Dalam: Ophtalmology : Clinical sign and differential diagnosis;2000:h.237.
15.
Malley CO. Korpus Vitreum. Dalam : Vaughan DG, Asbury T, Eva PR, editor. Oftalmologi Umum.Jakarta. Widya Medika;2000:h.190-2.
13
