BAB I PENDAHULUAN
Perdarahan masif merupakan keadaan hilangnya volume darah total dalam periode 24 jam (Mollison et al , 1997), dimana volume darah orang deasa normal sekitar 7! dari "erat tu"uh ideal dan #$9! pada anak%anak& 'efinisi alternatif yang dapat le"ih mem"antu dalam situasi akut adalah hilangnya volume darah se"esar ! dalam aktu * jam atau rata%rata laju hilangnya darah se"esar le"ih atau sama dengan 1 ml+menit (akhry - .heldon, 1994)& /ehilangan darah adalah penye"a" utama terjadinya syok pada pasien trauma& .yok adalah keadaan "erkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan& Pada pasien syok penye"a" yang paling sering dise"a"kan oleh hipovolemia& .yok hemoragik dise"a"kan oleh karena kehilangan akut dari darah atau 0airan tu"uh& /e"anyakan kasus perdarahan masif diaki"atkan oleh kasus%kasus trauma, diantaranya trauma thoraks, a"domen, dan pelvis serta aki"at proses di paru yang mengaki"atkan hemoptisis masif seperti paru, "ronkiektasis, a"ses paru atau neoplasma yang se0ara kasar dapat diduga dari sifat perdarahan& 3umlah darah yang hilang aki"at trauma sulit diukur dengan tepat "ahkan pada trauma tumpul sering diperkirakan terlalu rendah& da hal yang perlu diperhatikan seperti5 a&
erdapatnya erdapatnya darah dalam jumlah "esar pada rongga perut dan pleura&
"&
Perdarahan pada tulang paha ( femur femur shaft ) dapat men0apai dua liter&
0&
Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat mele"ihi 2 liter&2
/ehilangan darah "iasanya sukar untuk ditentukan dan satu hal yang harus diperhatikan "aha kadar hemoglo"in dan hematokrit tidak turun dalam "e"erapa jam setelah perdarahan akut&1 ki"at dari perdarahan masif didapatkan status pasien den gan keadaan klinis syok seperti hipotensi, takikardi, takipneu, hipotermi, pu0at, ekstrimitas dingin, melam"atnya pengisian kap iler, dan penurunan produksi urine&4 Prinsip pengelolaan dasar yang harus dipegang ialah "agaimana
menghentikan pendarahan dan mengganti kehilangan volume& ujuan akhir dalam penatalaksanaan perdarahan masif adalah menormalkan kem"ali oksigenasi jaringan dengan 5 1&
Menjamin airay yang paten dengan se0ukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi&
2&
Menghentikan sum"er perdarahan dengan tourniket "alut tekan atau penjahitan
*&
Meletakkan penderita dalam posisi syok5
kepala setinggi atau sedikit le"ih tinggi dari pada dada
tu"uh horisontal atau dada sedikit le"ih rendah
kedua tungkai lurus, diangkat 2 derajat
4& Memperhatikan keadaan umum dan tanda%tanda vital6 aasi jalan napas& ila perlu lakukan resusitasi & Pem"erian 0airan5
0airan di"erikan se"anyak mungkin dalam aktu singkat
se"elum darah tersedia dapat di"erikan 0airan5 1&
plasma 5 plasmanate
2&
plasma ekspander5 plasmafusin (maksimal 2ml+kg""), 'etran 7 (maksimum1ml+kg"")
0airan lain5 8inger laktat, a:l ,9!, harus diko m"inasi dengan 0airan lain karena 0epat keluar ke ruang ekstravaskuler ;& ranfusi darah
referat ini akan di"ahas tentang kriteria perdarahan masif dan gejala%gejala klinisnya serta pedoman tata laksana yang dapat diaplikasikan se0ara praktis untuk mengatasi pasien dengan perdarahan masif&
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Definisi Perdarahan masif merupakan keadaan hilangnya volume darah total dalam periode 24
jam (Mollison et al , 1997), dimana volume darah orang deasa normal sekitar 7! dari "erat tu"uh ideal dan #$9! pada anak%anak& 'efinisi alternatif yang dapat le"ih mem"antu dalam situasi akut adalah hilangnya volume darah se"esar ! dalam aktu * jam atau rata%rata laju hilangnya darah se"esar le"ih atau sama dengan 1 ml+menit (akhry - .heldon, 1994)& /eadaan perdarahan masif akan menye"a"kan terjadinya syok hemoragik yang dapat mengan0am kehidupan& Pengenalan aal terhadap tanda%tanda syok dan intervensi terhadap hal ini sangat penting untuk pasien& Prioritas utama yang harus segera dilakukan adalah mengontrol perdarahan (dengan tindakan "edah maupun intervensi radiologi) dan menjaga perfusi organ vital dengan 0airan resusitasi dan transfusi darah melalui kateter intravena dengan lu"ang "esar& II. Gejala Klinis Syok Hemoragik
/ehilangan darah adalah penye"a" utama terjadinya syok pada pasien trauma& .yok adalah keadaan "erkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan& Pada pasien syok penye"a" yang paling sering dise"a"kan oleh hipovolemia& .yok hemoragik dise"a"kan oleh karena kehilangan akut dari darah atau 0airan tu"uh& /e"anyakan kasus perdarahan masif diaki"atkan oleh kasus%kasus trauma, diantaranya trauma thoraks, a"d omen, dan pelvis serta aki"at proses di paru yang mengaki"atkan hemoptisis masif seperti paru, "ronkiektasis, a"ses paru atau neoplasma yang se0ara kasar dapat diduga dari sifat perdarahan&
>dentifikasi aal pasien dengan perdarahan merupakan hal yang sangat penting dan diagnosis harus segera ditegakkan& ?ipovolemia oeh karena perdarahan "erkaitan dengan "eragam gam"aran klinis& Persatuan hli edah merika melalui protokol @. se0ara tradisional mem"agi klasifikasi syok hemoragik "erdasarkan jumlah darah yang hilang (a"el 1)&; erdasarkan klasifikasi terse"ut dapat diketahui gejala%gejala klinis pasien dengan syok hemoragik dan pada perdarahan masif dengan hilangnya volume darah A ! dalam aktu * jam dapat disimpulkan "aha klasifikasi perdarahan adalah derajat 4& III. Taalaksana Per!ara"an #asif
?ipotermia sekunder yang dise"a"kan oleh trauma merupakan keadaan yang sering terjadi& ?al ini dise"a"kan karena ketidakmampuan tu"uh untuk menjaga panas oleh karena gangguan termoregulasi sentral, "lok respon menggigil dan menurunnya aktivitas meta"oli0 pada tingkat seluler& 8esusitasi juga merupakan alasan terjadinya hipotermia& Pem"erian 0airan intravena dingin dan terpaparnya pasien selama evaluasi aal "erkontri"usi "esar menye"a"kan hipotermia& ?ipotermia signifikan se0ara klinis saat suhu tu"uh B *;C: dan "erlangsung selama 4 jam& ?ipotermia memi0u koagulopati dengan memengaruhi fungsi platelet6 ketidakseim"angan trom"oksan dan prostasiklin mengurangi respon aktivasi platelet& ?ipotermia juga mengurangi aktivasi enDim pada kaskade koagulasi& Pada suhu *C:, faktor pem"ekuan 11 dan 12 hanya "erfungsi ;! dari normal&; /or"an trauma dengan suhu tu"uh B *C: memiliki prognosis yang "uruk, dan kor"an dengan suhu tu"uh *2C: memiliki tingkat mortalitas 1!&; 'ata ter"aru dari *1 st Combat Support Hospital di >rak menunjukkan "aha 1#! dari 2#4# pasien trauma mengalami hipotermia dan hipotermia terse"ut se0ara signifikan "erhu"ungan dengan keadaan E:., takikardia, hipotensi, hematokrit rendah, dan asidosis yang menye"a"kannya se"agai kontri"utor independen terhadap mortalitas se0ara keseluruhan&; erapi untuk pasien hipotermi dapat dilakukan se0ara pasif maupun aktif& Penghangatan se0ara pasif men0egah kehilangan panas le"ih lanjut dengan 0ara menyelimuti pasien dan menghangatkan ruang operasi atau ruang resusitasi& Penghangatan se0ara aktif dengan 0ara menutupi kor"an trauma dengan selimut penghangat listrik dan mem"erikan darah atau 0airan intravena yang sudah dihangatkan dan menghangatkan "agian kavitas tu"uh, "ertujuan untuk menjaga temperature tu"uh *;C:& %. Asi!osis sidosis meta"olik terjadi oleh karena perfusi jaringan yang tidak adekua t dalam aktu lama& ?al ini menye"a"kan meta"olisme selular "eru"ah dari aero"ik menjadi anaero"ik dan meningkatkan produksi laktat yang menye"a"kan penurunan p?& Penurunan p? ini memiliki efek negatif terhadap kontraktilitas jantung& Ffek asidosis pada kaskade koag ulasi ditunjukkan oleh Meng et al & Mereka mengukur aktivitas dari faktor
rekom"inan G>>a terhadap fosfolipid dan platelet, dan hasilnya menunjukkan "aha terjadi penurunan se"esar 9! saat p? menurun dari 7&4 menjadi 7&; Martini et al. menunjukkan efek asidosis terhadap koagulasi dengan menginfus 12 "a"i dengan asam hidroklorida &2 mol+@ hingga p? "a"i terse"ut 7&1& 8inger laktat di"erikan se0ara kontinyu untuk menjaga p? terse"ut& .ampel darah diam"il saat se"elum infus dan 1 menit setelah induksi asidosis& ungsi koagulasi dinilai dengan mengukur aktu protrom"in (P), aktu trom"oplastin parsial (P), dan trom"in& /esimpulan dari penelitian terse"ut adalah asidosis menurunkan konsentrasi fi"rinogen hingga ;;! H 2!, menurunkan hitung platelet 49! H 4!, dan menurunkan throm"in menjadi ;! H 4!& sidosis juga memperpanjang P dan P hingga 2! I14J& Pengukuran yang sensitif adalah menilai oksigenasi jaringan dengan mengukur defisit "asa, yang merupakan pengukuran jumlah milimol "asa yang diperlukan untuk memper"aiki p? satu liter darah 7&4 dan nilai normalnya adalah K* hingga L*& 'avis et al. mendemonstrasikan pengukuran defisit "asa terse"ut le"ih akurat dalam menentukan klirens asidosis setelah syok trauma daripada pengukuran p?& Mereka melakukan analisis retrospektif terhadap ;74 kor"an trauma yang telah diukur ph dan defisit "asanya selama peraatan di 8.& 'efisit "asa "er"eda se0ara signifikan antara pasien yang selamat dan tidak pada seluruh interval aktu pengukuran& amun, per"edaan yang sama tidak tampak saat p? dinilai mem"uat hal ini sulit diandalkanI1J& erapi asidosis pada dasarnya merupakan per"aikan sirkulasi untuk menjaga perfusi jaringan& @ier et al & menyediakan kajian yang komprehensif dari efek asidosis dan merekomendasikan netralisasi asidosis untuk memper"aiki koagulopati terutama saat kor"an trauma menerima transfusi masif& 8ekomendasi terhadap "uffer terse"ut dapat di0apai dengan menggunakan natrium "ikar"onat atau trishidroksimetilaminometan (?M), yang "elakangan ini mem"erikan hasil yang sangat "aik& ?al ini dise"a"kan karena efeknya terhadap koagulasi yang tidak mengham"at pem"entukan trom"in "ila di"andingkan dengan natrium "ikar"onat, namun keduanya memiliki efek yang negatif terhadap peru"ahan fi"rinogen menjadi fi"rin I1;J&
&. Koag'lo$ai ?ess et al & mengkaji penye"a" koagulopati akut pada trauma& eridentifikasi ;
penye"a"5 (1) kerusakan jaringan yang menye"a"kan tereksposnya jaringan endotel dan memi0u kaskade koagulasi dan fi"rinolisis6 (2) syok, yang "ergantung pada derajat koagulopati6 namun mekanisme ini masih "elum dipahami dnegan jelas6 (*) hemodilusi dari pergeseran 0airan selular dan interstisial yang menye"a"kan "erkurangnya faktor pem"ekuan dalam plasma dan pem"erian 0airan intravena yang juga menghalangi pem"entukan "ekuan darah dan transfusi sel darah merah6 (4) inflamasi yang mengganggu koagulasi yaitu men0egah monosit "erikatan dengan platelet, aktivasi jalur trom"omodulin%protein : dan "erikatannya :4" terhadap protein . I17J, dan dua penye"a" yang terakhir adalah () hipotermia dan (;) asidosis yang telah di"ahas se"elumnya& /oagulopati akut ditemukan pada satu dari empat pasien trauma seperti yang ditunjukkan oleh rohi et al. Mereka melakukan penelitian retrospektif terhadap 1## pasien yang masuk ke pusat trauma antara tahun 199* dan 199#& erhadap pasien%pasien ini dilakukan pengukuran profil koagulasi selama peraatan, termasuk pemeriksaan P, P, dan aktu throm"in& ?asilnya menunjukkan "aha 24&4! pasien mengalami koagulopati dan pasien%pasien ini memiliki tingkat mortalitas 4;!& ?al ini jauh "er"eda dengan tingkat mortalitas 1&9! pada keadaan pem"ekuan darah yang normal I1#J& ?ingga kini "elum ada metode yang akurat untuk menilai koagulopati akut karena trauma& Pemeriksaan konvensional adalah dengan memeriksa P, P, fi"rinogen, dan hitung platelet, namun oleh karena ter"atasnya jumlah darah yang diperoleh pada perdarahan masif maka seringkali pemeriksaan ini tidak mem"erikan informasi yang 0ukup tentang pem"ekuan darah& .elain itu, hitung platelet "iasanya normal pada fase aal perdarahan& erapi yang ter"aru untuk mengatasi koagulopati adalah melakukan transfusi empiris aal darah dan faktor%faktor pem"ekuan I19J& .etelah mengetahui "ahaya keadaan yang memi0u trias letal terse"ut, maka perlu untuk dilakukan penatalaksanaan yang segera "agi pasien dengan perdarahan masif& Manajemen perdarahan massif se0ara komprehensif, meliputi ('iagram 1)5 1&
a& Melakukan intervensi sesuai dengan protokol yang diren0anakan @angkah%langkah spesifik yang dijelaskan di "aah harus dilakukan se0epat mungkin& ?al ini memerlukan koordinasi dan komunikasi yang "aik antara departemen yang "er"eda, ruang operasi dan la"oratorium dan spesialisasi yang "er"eda dari operasi, anestesi dan hematologi& 'okter yang "ertanggung jaa" atas pasien pada saat itu harus "ertanggung jaa" untuk merin0i tugas%tugas penting "agi pasien terse"ut, seperti pemesanan darah dan "erkomunikasi dengan la"oratorium& "& Menghu"ungi dokter senior yang kompeten .ituasi klinis yang memiliki potensi untuk terjadinya perdarahan masif harus dapat diketahui sedini mungkin dan dokter paling senior yang tersedia dengan pengalaman dalam keadaan darurat terse"ut harus diinformasikan tanpa penundaan& 0& Pastikan "aha la"oratorium yang relevan menyadari "aha perdarahan masif sedang "erlangsung& @a"oratorium harus se0ara khusus di"eritahu& ?al ini memungkinkan staf untuk pertim"angan prioritas mereka, untuk menilai persediaan la"oratorium terhadap kemungkinan permintaan, untuk mempersiapkan permintaan dalam jumlah yang "esar, "erulang dan mendesak untuk darah dan komponen, dan untuk memanggilback-up "antuan aal jika diperlukan& /ontak langsung ataupun laporan singkat sangat penting5 menulis 0atatan seperti .P+:>= pada formulir pesanan darah juga "erguna untuk memper0epat proses pengiriman& 2& .pesifik a& Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat& Mempertahankan jalan napas dan mem"erikan 1! oksigen& "& /ontrol sum"er perdarahan dan mengatur akses intravena& /ontrol perdarahan yang jelas dan pemasangan akses intravena yang memadai adalah hal yang penting& Mengidentifikasi dan mengendalikan sum"er perdarahan, tindakan pem"edahan atau radiologis, harus dilaksanakan segera& Pasien harus dipindahkan dengan 0epat ke daerah di mana intervensi definitif untuk diagnosis dan pengo"atan dapat dilakukan& 3ika fasilitas untuk manajemen spesifik tidak tersedia, daerah perdarahan harus ditangani dahulu jika mungkin, untuk mengontrol perdarahan selagi pasien dipindahkan ke pusat rujukan yang terdekat& Akses (ena
kses vena tidak "oleh dimulai dalam tu"uh yang terluka& 3ika sum"er perdarahan di "aah diafragma, setidaknya satu jalur intravena harus pada ekstremitas atas& .edangkan pasien dengan 0edera pada dada dan leher harus memiliki akses jarum lu"ang "esar di ekstremitas "aah& Pada pasien dengan "e"erapa luka%luka parah, di antaranya suspek trauma torakoa"dominal, salah satu situs akses harus di atas diafragma dan satu di "aah diafragma&
Diagram ). Pe!oman $enaalaksanaan $er!ara"an masif 'n'k !e*asa (:lini0al Euideline for5 Management of Major Perioperative lood @oss in dults rust 'o0s >'5 id 117 v3)
Tes la%oraori'm
.ampel darah harus diperoleh ketika memasang akses vena& ujuannya adalah untuk pemeriksaan darah, skrining anti"odi dan pen0o0okan silang dari enam (;) unit sel darah merah dan tes la"oratorium aal5 hitung darah lengkap, aktu protrom"in (P), aktu aktivasi trom"oplastin parsial (P), fi"rinogen, urea dan elektrolit es la"oratorium harus diulang setidaknya empat jam atau setelah penggantian sepertiga dari volume darah, untuk menilai efektivitas pengo"atan& 0& Mengem"alikan volume sirkulasi .ejalan dengan intervensi untuk mengendalikan sum"er perdarahan, volume intravaskular harus dikem"alikan untuk mempertahankan tekanan perfusi& ?ipoperfusi yang "erkepanjangan dapat menye"a"kan asidosis, peningkatan permea"ilitas kapiler, konsumsi faktor pem"ekuan dan pelepasan mediator inflamasi& Peru"ahan ini "erkontri"usi pada pengem"angan koagulopati dan 0edera akhir%organ sekunder& Pedoman umum untuk resusitasi 0airan dalam tahap aal ialah merekomendasikan "olus 0airan aal satu sampai dua liter pada orang deasa& >ntervensi le"ih lanjut ditentukan oleh respon pasien& /egagalan untuk merespon resusitasi 0airan terse"ut memerlukan intervensi "edah segera untuk mengontrol perdarahan& gar kontrol perdarahan menjadi le"ih "aik, klinis gol dalam resusitasi 0airan adalah "ukti dari aliran darah ke organ dan perfusi jaringan mem"aik& rekuensi denyut jantung, tekanan darah, tekanan vena sentral (:GP) dan urin output (A * ml + jam atau &ml + kg + hr) yang digunakan pada aalnya& Peningkatan tekanan darah, terutama jika di0apai dengan penggunaan inotropik, tidak selalu sama dengan peningkatan perfusi& Pemberian cairan intravena.
Penggunaan al"umin, dan koloid lainnya di"andingkan kristaloid untuk penggantian volume terus menjadi su"yek perde"atan setelah dua dekade terakhir ini dalam penelitian meta% analisis& Kristaloid yang murah, mudah didapatkan, efek samping yang minimal dan, dalam volume "esar, tidak mempengaruhi koagulasi& Koloid (nonal"umin) menghasilkan ekspansi yang le"ih efisien dalam menge m"alikan volume intravaskular, memiliki aktu yang le"ih lama dalam intravaskuler, mempertahankan tekanan onkotik le"ih "aik dan meningkatkan aliran darah mikrovaskuler& /elemahan dari koloid meliputi risiko reaksi anafilaksis + alergi, efek samping pada koagulasi le"ih tinggi dan pada fungsi ginjal& /ejadian efek samping "ervariasi antara "er"agai jenis koloid yang tersedia& Hidroksietil (?F.) menye"a"kan reaksi yang kurang diinginkan di"andingkan gelatin terkait dengan gangguan yang le"ih "esar dalam koagulasi darah& da kekhaatiran tentang penggunaan dosis yang mele"ihi yang direkomendasikan oleh produsen& 'ata pa"rikan merekomendasikan "aha volume di"erikan harus di"atasi 1, liter per 24 jam pada orang deasa& Penggunaan jangka pendek dari dosis maksimal ?F. pada perdarahan masif, tampaknya memiliki efek yang dapat menurunkan efek merugikan seperti koagulasi& 'alam praktek sehari%sehari untuk resusitasi sering dikom"inasikan antara kristaloid hangat dan koloid atas dasar "aha kristaloid mem"angun kem"ali homeostasis 0airan dan koloid menyediakan ekspansi plasma dan peningkatan perfusi mikrovaskuler& d& ntifi"rinolitik 'apat dipertim"angkan pem"erian asam traneksamat& /euntungan yang "esar dapat diperoleh jika pem"erian selama satu jam setelah 0ed era (1g asam traneksamat iv selama 1 menit dilanjutkan dengan 1g asam traneksamat iv le"ih dari # jam)& .elain itu asam traneksamat dapat menjadi pilihan pada pasien yang "ermasalah dengan transfusi darah, misalnya dengan gangguan anti"odi atau pandangan agama tertentu& sam traneksamat tidak "oleh di"erikan le"ih dari * jam setelah 0edera& e& Mulai erapi /omponen 'arah ransfusi darah dengan sel darah merah dan komponen darah lainnya akan selalu diperlukan pada pasien dengan perdarahan yang mengan0a m jia dan pendarahan yang "erlangsung terus%menerus& .etiap pasien harus dinilai se0ara individual sehu"ungan dengan persyaratan khusus untuk transfusi darah dan komponen darah& Pada transfusi masif, persyaratan untuk komponen darah harus diantisipasi dengan menilai klinis situasi& Naktu pengiriman, ukuran
persediaan lokal dan jarak ke "ank darah terdekat adalah semua faktor yang harus dipertim"angkan& 'alam situasi darurat, protokol untuk memeriksa darah dan administrasi harus ditaati, karena ke"anyakan transfusi mor"iditas terkait adalah karena darah yang salah ditransfusikan& .etelah pem"erian resusitasi 0airan, "erikan 4 unit darah melalui penghangat 0airan5 •
erikan golongan darah = jika di"utuhkan segera dan + atau golongan darah pasien
•
tidak diketahui Pihak la" dan "ank darah harus segera di follow-up untuk mengetahui golongan darah yang spesifik dan dilakukan uji silang sel darah merah
Fresh Frozen Plasma (P) erdasarkan rekomendasi ?.,# P harus digunakan aal pada transfusi darah masif& ?al ini "erdasarkan "e"erapa penelitian retrospektif "esar terhadap arga sipil dan militer yang menunjukkan per"aikan kelangsungan hidup saat rasio penggunaan P le"ih dari 152 (P5P8:s)& 'osis minimal adalah 12%1 m@+kg (* pak darah untuk deasa)& P tidak memerlukan pen0o0okan rhesus dan tidak "erisiko terhadap keke"alan anti '& Perlu diingat "aha P untuk golongan darah = hanya ter"atas untuk pasien golongan darah = saja karena dapat menye"a"kan hemolisis pada pasien dengan golongan darah selain =& Pada pasien lain, akan menerima darah dari "ank darah P yang 0o0ok namun tidak "enar%"enar identik dengan golongan darah pasien&
DA+TA, PUSTAKA 1&
.tans"y ', Ma0lennan, ?amilton, Manegement of massive "lood loss5 a template
2&
guideline& vaila"le at &ritish3ournalofnaesthesia&0om 2 http5++&primarytrauma0are&org
*&
Mansiper , .uprohaita, Nardhani >N, .etioulan N, /apita .elekta /edokteran Fd&>>>
4&
/<> Media us0ulapius jakarta 2& Puradianto, gus dan .ampurna udi& /edaruratan Medik& 2& 3akarta& inarupa
& ;&
ksara& M0.ain F, Paturas 3@, NertD F& dvan0e rauma @ife .upport& .t @ouis& Mos"y& 1997& he meri0an :ollege of .urgeons, O.ho0k, in dvanced !rauma "ife Support , he
7&
meri0an :ollege of .urgeons, Fd&, pp& 9$7*, 199& Mohamed F., ?ussein & #ecent dvances of Hemorrha$e %ana$ement in Severe
#&
!rauma& Fmergen0y Medi0ine >nternational Gol& 214, rti0le >' ;*#9;, page 2%* Nilkinson /, =Q?are '& Euideline for the Management of5 Massive lood @oss in dults
9&
(M@)& ?. oundation rust, 21& PRr >3, 3ako" ., .isse 8=& :urrent management of massive hemorrhage in trauma& 3ohansson et al& .0andinavian 3ournal of rauma, 8esus0itation and Fmergen0y Medi0ine,
1&
212& 3eannie @:, .andro 8& ssessment and management of massive "leeding5 0oagulation assessment, pharma0ologi0 strategies, and transfusion manag ement& meri0an .o0iety of ?ematology, 212&
