BAB I PENDAHULUAN
Konjungtivitis merupakan radang pada konjungtiva atau radang selaput lendir yang menutupi belakang kelopak dan bola mata. Konjungtivitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, klamidia, alergi toksik seperti konjungtivitis vernal, dan moluscum contangiosum. 1 Konjungtivitis vernalis dikenal juga sebagai “catar rh musim semi” dan “konjungtivitis musiman” musiman” atau “konjungtivits “konjungtivits musim kemarau”, adalah penyakit penyakit bilateral yang jarang yang disebabkan oleh alergi, biasanya berlangsung dalam tahun-tahun prapubertas dan berlangsung 5-10 tahun. enyakit enyakit ini lebih banyak banyak terjadi pada anak laki-laki laki-laki daripada anak perempuan. perempuan. enyakit ini perlu mendapatkan penekanan khusus. !al ini karena penyakit ini sering kambuh dan menyerang anak-anak,dengan demikian, memerlukan pengobatan jangka panjang dengan obat yang aman. ",#
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Konjungtia
Konjungtiva adalah mukosa yang melapisi bagian dalam palpebra dan permukaan anterior mata. Konjungtiva melapisi permukaan sebelah dalam kelopak mulai tepi kelopak $margo palpebralis%, melekat pada sisi dalam tarsus, menuju ke pangkal kelopak menjadi konjuntiva &ornicis yang melekat pada jaringan longgar dan melipat balik melapisi bola mata hingga tepi kornea. 1," Konjungtiva dibagi menjadi # bagian ' 1. Konjungtiva palpebra ". Konjungtiva &orniks #. Konjungtiva bulbi
(ambar 1. )natomi Konjungtiva
2
*ang melapisi bagian palpebra disebut konjungtiva palpebra, di &orniks disebut konjungtiva &ornicis dan yang di bola mata disebut konjungtiva bulbi. +ecara histologis lapisan konjungtiva dimulai dari epitel konjungtiva yang terdiri atas epitel super&icial mengandung sel goblet yang memproduksi mucin dan epitel basal, di dekat limbus dan epitel ini mengandung pigmen. ibaah epitel terdapat stroma konjungtiva yang terdiri atas lapisan adenoid yang mengandung jaringan lim&oid dan lapisan &ibrosa yang mengandung jaringan ikat. Kelenjar yang ada di konjungtiva terdiri dari kelenjar Krause $ditepi atas tarsus% yang menyerupai kelenjar air mata. )rteri- arteri konjungtiva berasal dari a.ciliaris anterior dan a. palpebralis yang keduanya beranastomosis. *ang berasal dari a. ciliaris anterior berjalan ke depan mengikuti m. rectus menembus sclera dekat limbus untuk mencapai bagian dalam mata dan cabang- cabang yang mengelilingi kornea.
(ambar ". Konjungtiva dengan elebaran ). iliaris Konjungtiva menerima persyara&an dari percabangan pertama n. trigeminus yang berakhir sebagai ujung-ujung yang lepas terutama di bagian palpebra. Konjungtiva mengandung sangat banyak pembuluh lim&e. 3
Konjungtiva dibasahi oleh air mata yang saluran sekresinya bermuara di &orniks atas. )ir mata mengalir dipermukaan belakang kelopak mata dan tertahan pada bangunan lekukan di belakang kelopak mata tertahan di belakang tepi kelopak. )ir mata yang mengalir ke baah menuju &orniks dan mengalir ke tepi nasal menuju punctum lakrimalis. engan demikian konjungtiva dan kornea selalu basah. Kedudukan konjungtiva mempunyai resiko mudah terkena mikroorganisme atau benda lain. )ir mata akan melarutkan materi in&eksius atau mendorong debu keluar. )lat pertahanan ini menyebabkan peradangan menjadi sel&limited disease. +elain air mata, alat pertahanan berupa elemen lim&oid, mekanisme eks&oliasi epitel dan gerakan memompa kantong air mata. !al ini dapat dilihat pada kehidupan mikroorganisme patogen untuk saluran genitourinaria yang dapat tumbuh di daerah hidung tetapi tidak berkembang di daerah mata. 1,",# )llergen sulit dilacak, namun pasien konjungtivitis vernalis kadang-kadang
menampakkan
mani&estasi alergi lainnya yang berhubungan dengan sensitivitas tepung sari rumput. /
2.2 D!"inisi
Konjungtivitis vernalis adalah konjungtivitis akibat reaksi hipersensitivitas $tipe % yang mengenai kedua mata dan bersi&at rekuren. Konjungtivitis vernal dide&inisikan sebagai peradangan konjungitva asimetris dan dapat bilateral. apat terjadi pada kornea dan paling banyak ditemukan pada anak individu dan memiliki kekambuhan. +ebagian dari 0-203 akibat alergi. Keluhan utama pasien gatal, epipore, rasa tidak nyaman, &oto&obia dan bahkan pseudoptosis jika ada banyak. enyakit ini terjadi pada individu #-"5 tahun dan jarang pada dibaah usia # tahun atau diatas "5 tahun.
4
#!a$si $onjungtia
Folikular 4eaksi &olikular hanya terjadi pada usia di atas bulan. 4eaksi ini berupa hiperplasia jaringan lim&oid. aling sering pada &orniks konjungtiva. entuknya seperti bula6vesikel kecil-kecil berisi air menggelembung berukuran 0,5-5 mm, tergantung pada berat dan lamanya in&lamasi. embuluh darah mengitari gelembung-gelembung tersebut. enyebab utamanya adalah in&eksi virus, in&eksi klamidia, sindrom arinouds, sindrom okuloglandular, dan hipersensitivitas obat topikal. Papilar !iperplasi epitel konjungtiva. ada konjungtiva palpebra dan limbus kornea. aling sering pada konjungtiva palpebra superior. entuknya seperti bintik-bintik. embuluh darah masuk kedalam papil seperti glomerulus. enyebab utamanya adalah ble&aritis kronis, konjungtivitis vernalis, in&eksi bakteri, lensa kontak, dan keratokonjungtivitis limbik superior. Pseudomembranosa 7ksudat yang mengental dan melekat pada epitel konjungtiva. entuknya seperti selaput putih yang menempel pada konjungtiva. Karakteristiknya antara lain dapat dikelupas dan meninggalkan epitel yang utuh tanpa perdarahan dikarenakan selaputnya hanya menempel. enyebab utamanya adalah in&eksi adenovirus yang berat, konjungtivitis ligneus, konjungtivitis gonore dan konjungtivitis autoimun. Membranosa 7ksudat in&lamasi meresap ke lapisan super&isial epitel konjungtiva. ila dikelupas epitelnya robek dan berdarah. enyebab utamanya adalah in&eksi streptokokus beta hemolitikus dan di&teri. +aat ini di&teri sudah jarang ditemukan.
5
Limfadenopati embesaran lim&enodi preaurikuler dan submandibula, kalau ditekan sakit dan teraba seperti ada massa. enyebabnya adalah in&eksi virus, in&eksi klamidia dan konjungtivitis gonore yang berat. eradangan konjungtiva memiliki gejala utama antara lain terasa seperti kemasukan benda asing, sakit sekitar mata, bengkak dan gatal. +ecara objekti& bisa ditemukan reaksireaksi konjungtiva termasuk lim&adenopati. iri khasnya adalah dilatasi pembuluh darah, in&iltrasi seluler dan eksudasi. erdasarkan perjalanan konjungtivitis dibedakan menjadi konjungtivitis akut, subakut, subkronis dan kronis. erdasarkan si&at eksudatnya dibedakan menjadi mukus, serosa, purulen dan hemoragis. Konjungtivitis juga bisa dibedakan berdasarkan penyebabnya menjadi in&eksi, alergi, perlukaan dan lain-lain.
Penyebab konjungtivitis aling sering disebabkan oleh virus dan sangat menular. anyak sebab lain konjungtivitis antara lain klamidia, parasit $jarang terjadi, namun bila terjadi si&atnya kronis%, autoimunitas, 8at kimia, idiopatik dan sebagai penyulit dari penyakit lain. enyebab bakterial untuk yang hiperakut dan purulen adalah 9eisseria gonorrhoe dan 9. :eningitidis. ;ntuk yang perjalanannya akut dengan sekret mukopurulen penyebabnya adalah pneumokokus dan !aemophillus aegyptius. ;ntuk yang subakut penyebabnya !. n&luen8a. )dapun konjungtivitis bakterial kronik termasuk ble&arokonjungtivitis umumnya disebabkan oleh sta&ilokokus aureus dan mora
6
Konjungtivitis bakteri Konjungtivitis bakterial sederhana enyebabnya antara lain staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus dan streptococcus pneumoniae. (ambaran klinisnya adalah kejadiannya akut terdapat hiperemia, sensasi benda asing, sensasi terbakar dan sekret mukopurulen. >oto&obia muncul bila kornea terlibat. +aat bangun tidur mata terasa lengket. Kejadiannya bilateral alaupun kedua mata tidak terin&eksi bersamaan. ?isus tidak terganggu pada konjungtivitis. @erapi antibiotik aal biasanya menggunakan tetes mata kloram&enikol $ 0,53-13% kali sehari minimal diberikan selama # hari , atau dapat juga diberikan tetes mata antibiotik berspektrum luas kali 1.
Konjungtivitis (onokokus pada orang easa enyebabnya 9eiseria gonorrhoea. akteri gonore lebih sering ditemukan dimukosa genital. (ambaran klinis' sekret purulen berlimpah, kemosis $konjungtiva sangat oedem% mata menutup dan terlihat bengkak. isa terdapat pseudomembran dan lim&adenopati preaurikuler. apat terjadi keratitis akibat penumpukan sel-sel polimor&onuklear, dan kalau sudah nekrosis akan terbentuk ulkus, kemudian per&orasi. ris bisa hanyut keluar diikuti dengan turunnya tekanan intraokuler sehingga bola mata kempis. Kemudian bisa terjadi endo&talmitis $vitreus dan aAuous menjadi nanah%, dan akhirnya buta. engelolaannya tergantung kondisi klinis. eraatan inap diperlukan untuk memudahkan pengaasan secara ketat. Kultur harus dilakukan untuk uji sensitivitas antibiotika. rigasi harus dikerjakan secara hati-hati terutama seaktu akan membuka mata pasien karena sekret yang banyak tersebut bisa menciprat oleh karenanya dokter yang akan melakukan tindakan ini disarankan memakai kacamata khusus. emberian antibiotika dilakukan berdasarkan hasil kultur.
Konjungtivitis virus emam >aringokonjungtiva enyebabnya adalah adenovirus tipe # dan 2. +ebanyak #0 3 kasus akan terjadi keratitis. @iga tanda kardinal pada demam åokonjuntiva adalam demam, åitis, dan
7
konjungtivitis. @erdapat lim&adenopati preaurikuler tanpa rasa nyeri tekan. Bebih sering pada anak-anak daripada deasa. Konjungtivitis Alergika Akut (ambaran klinisnya ' akut, gatal, lakrimasi, hiperemia, kemosis ringan, dan reaksi papilar yang di&us. ada kasus yang berat terdapat edenma palpebra. Kornea tidak terkena. Keadaan ini dikelola dengan pemberian stabilisator sel mast topikal yaitu sodium kromoglikat "3 dan iodo
#!a$si Hi%!&s!nsitiitas
!ipersensitivitas
adalah
reaksi
yang
tidak
diinginkan
$adanya
kerusakan,
ketidaknyamanan terkadang &atal% yang dihasilkan oleh adanya sistem imun pada kondisi tertentu. 4eaksi hipersensitivitas memerlukan status imun aal dari hospes. apat dibagi menjadi / tipe, yaitu tipe , , dan ?, berdasarkan pada mekanisme yang terlibat dan aktu yang diperlukan untuk timbulnya reaksi tersebut. +eringkali, suatu kondisi klinik khusus $penyakit% dapat melibatkan lebih dari satu tipe reaksi hipersensitivitas. 5
Reaksi Hipersensitivitas Tipe I
Cuga dikenal sebagai hipersensitivitas tipe cepat atau ana&ilaksis, yang dapat terjadi pada kulit $urtikaria dan eksim%, mata $konjungtivitas%, nasoå $rinorea, rinitis%, jaringan bronkhopulmonari $asma% dan traktus gastro-intestinal $gastroenteritis%. 4eaksinya dapat menyebabkan simtom ketidaknyamanan minor sampai kematian. Daktu yang diperlukan 15 #0 menit dari saat terjadinya paparan antigen $alergen%, meskipun kadang-kadang mempunyai onset yang lebih panjang $10-1" jam%. 4eaksi hipersensitivitas tipe , diperantarai antibodi g7. Komponen sel utama yang terlibat' sel mast atau baso&il. 4eaksi dapat diperbesar dan6atau dimodi&ikasi oleh platelet, neutro&il dan eosino&il. 5
iopsi dari tempat terjadinya reaksi, mengandung terutama sel mast dan baso&il. :ekanisme reaksi didahului dengan produksi g7 dalam respon terhadap antigentertentu $alergen%. 5
g7 mempunyai a&initas yang tinggi untuk reseptornya pada sel mast dan baso&il. aparan berikutnya dengan alergen yang sama, membentuk ikatan silang dengan g7 yang 8
terikat pada sel dan membebaskan berbagai senyaa akti& secara &armakologis. katan silang diatas penting dalam memacu sel mast. egranulasi sel mast dan didahului dengan kenaikan aEE in&luk, merupakan proses yang menentukanF iono&or yang meningkatkan aEE sitoplasmik juga mendukung degranulasi, sedangkan antigen yang mengosongkan aEE sitoplasmik menekan terjadinya degranulasi. 5 (ambar #. :ekanisme 4eaksi !ipersensitivitas @ipe
+enyaa yang dilepas oleh sel mast dan e&eknya terdapat dalam @abel 1. +el mast dapat juga dipacu oleh perangsang yang lain, misal olahraga, stres, senyaa kimia $media pengembang &otogra&i, kalsium iono&or, kodein dll.%, )na&ilatoksin $/a, #a, 5a, dll.%. 4eaksi yang terjadi tanpa adanya interaksi dengan g7-alergen, bukan merupakan reaksi hipersensitivitas meskipun simtom yang timbul sama.
9
@abel 1. :ediator >armakologik !ipersensitivitas tipe
4eaksi tersebut diperbesar oleh )> (platelet activating factor) yang menyebabkan agregasi platelet dan membebaskan histamin, heparin, dan amin vasoakti&. 7>-) dan 9>), yang menarik eosino&il dan neutro&il, melepas en8im hidrolitik dan menyebabkan nekrosis. 7osino&il juga mengontrol reaksi setempat dengan membebaskan arilsul&atase, histaminase, &os&olipase- dan prostaglandin-7, meskipun perannya masih menjadi pertanyaan.
9ukleotida siklik juga mempunyai peran dalam memodulasi reaksi hipersensitivitas tipe , meskipun &ungsi yang tepat belum jelas. +enyaa yang mengubah level c): dan c(: secara signi&ikan mengubah simtom alerginya.
Cadi senyaa yang meningkatkan c): intraseluler melepas simtom alergik, khususnya pada bronkhopulmonari, dan digunakan untuk pengobatan $@abel "%. +ebaliknya, senyaa yang menurunkan c): atau menstimulasi c(: menambah berat kondisi alergik. 5
@abel ". !ubungan antara +imtom )lergi dan +iklik 9ukleotida
10
@es diagnostik hipersensitivitas tipe , termasuk test kulit, pengukuran g7 totaldan )ntibodi g7 spesi&ik terhadap alergen yang dicurigai, dengan 7B+) yang dimodi&ikasi. Kenaikan jumlah g7 menunjukkan adanya kondisi atopik, meskipun g7 dapat juga meningkat jumlahnya dalam beberapa penyakit non atopik $misal miloma, in&eksi cacing, dll%. 5
engobatan simtomatik dapat dicapai dengan anti-histamin yang memblok reseptor histamin. 9atrium kromolin menghambat degranulasi sel mast, kemungkinan dengan jalan menghambat a EE in&luk. +imtom onset alergi yang tertunda, khususnya bronkhokonstriksi yang
diperantarai
leukotrien
diberi
pengobatan
pemblok
reseptor
leukotrien
$+ingulair,)ccolate% atau inhibitor jalur siklooksigenase $Gileutoin%. +imtomatik, meskipun singkat
aktunya,
pertolongan
untuk
bronkhokonstriksi
dapat
diperoleh
dengan
bronchodilator $inhalan% seperti derivat isoproterenol $@erbutalin, )lbuterol%. @eo&ilin juga dapat
digunakan
untuk
membebaskan
simtom
bronkhopulmonari.
!iposensitisasi
$imunoterapi atau desensitisasi% adalah pengobatan lain yang juga berhasil dalam beberapa alergi, khususnya gigitan serangga dan polen. 5
:ekanismenya belum jelas, tetapi ada korelasi antara munculnya antibodi g( dan pembebasan dari simtom. +el @ supresor yang menghambat g7 adalah yang berperan. 5
Reaksi Hipersensitivitas Tipe II
Cuga dikenal sebagai hipersensitivitas sitotoksik dan mempengaruhi bermacammacam organ dan jaringan. )ntigen secara normal adalah endogenus, meskipun senyaa kimia
eksogenus yang
dapat
mengikat membran sel, juga
dapat
menyebabkan
hipersensitivitas tipe . +ebagai contoh adalah obat yang menginduksi terjadinya anemia hemolitik, granulositopenia dan trombositopenia. Daktu timbulnya reaksi, beberapa menit 11
sampai beberapa jam. !ipersensitivitas tipe terutama diperantarai oleh antibodi g: atau g( dan komplemen. +el &agosit dan sel K juga berperan.
(ambar /. :ekanisme hipersensitivitas tipe ! $sitotoksisitas%
Besinya mengandung antibodi, komplemen dan neutro&il. @est diagnostik meliputi pendeteksian antibodi terhadap jaringan yang terlibat, yang terdapat dalam sirkulasi, terdapatnya antibodi serta komplemen dalam biopsi dengan imuno&luoresen engobatan melibatkan agen anti-in&lamasi dan imuno-supresi&.
#!a$si Hi%!&s!nsitiitas Ti%! III
Cuga dikenal sebagai hipersensitivitas kompleks imun. 4eaksinya umum $mis. Serum Sickness) atau melibatkan organ, misal kulit $mis. S L K Art!us "eaction) ginjal $mis. Lupus #ep!ritis) paru-paru $mis. Aspergillosis) pembuluh darah $mis. Polyart!ritis) sendi $mis. "!eumatoid Art!ritis) atau organ yang lain. 4eaksi ini merupakan gambaran mekanisme patogenik suatu penyakit yang disebabkan oleh beberapa bakteri. Daktu reaksi terjadi #-10 jam setelah paparan antigen. (Art!us "eaction) diperantarai kompleks imun larut, terutama g(,meskipun g: juga terlibat. 12
)ntigennya, eksogenus $hronic bacterial, in&eksi atau parasit% atau endogenus $nonorgan autoimunitas spesi&ik, misal +B7%. )ntigennya, antigen larut dan tidak melekat pada organ yang terlibat. Komponen utama adalah kompleks imun dan produk komplemen larut $#a, /a dan 5a%.
Kerusakan yang terjadi disebabkan oleh platelet dan neutro&il. Besinya mengandung, terutama neutro&il dan timbunan kompleks imun serta komplemen. :asuknya makro&ag pada tahap akhir, terlibat dalam proses penyembuhan. )&initas antibodi dan besarnya kompleks imun, adalah hal yang penting untuk timbulnya penyakit dan determinasi jaringan yang terlibat. iagnosa melibatkan pemeriksaan biopsi jaringan untuk mengetahui adanya timbunan imunoglobulin dan komplemen, dengan imuno&luoresen. !asil pengecatan imuno&luoresen hipersensitivitas tipe adalah granular $untuk hipersensitivitas tipe adalah linier%. )danya kompleks imun dan berkurangnya jumlah komplemen dalam serum, juga dapat digunakan sebagai diagnosa. engobatan dengan menambahkan agen anti-in&lamasi.
(ambar 5. :ekanisme @erjadinya Kerusakan dalam !ipersensitivitas @ipe
Reaksi Hipersensitivitas Tipe IV
13
ikenal sebagai hipersensitivitas yang diperantarai sel atau hipersensitivitas tipe lambat $tertunda%. ontoh hipersensitivitas tipe ? adalah@es @uberkulin $:antou<% yang dapat diketahui puncaknya pada jam ke /H setelah suntikan antigen. Besi karakteristik, terjadinya indurasi dan eritema.
!ipersensitivitas tipe ? terlibat dalam patogenesis dari beberapa penyakit autoimun dan in&eksi $tuberkulosis, leprosi, blastomikosis, histoplasmosis,leishmaniasis, dll%. dan granuloma yang terjadi karena in&eksi dan antigen asing. entuk lain dari hipersensitivitas tipe ? adalah dermatitis kontak $racun vy,senyaa kimia, logam berat, dll.%, dimana lesinya lebih papular. !ipersensitivitas tipe ? dapat diklasi&ikasi menjadi # katagori tergantung pada aktu onset,presentasi klinik dan histologikal $@abel #%.
@abel #. 4eaksi !ipersensitivitas @ipe ?
:ekanisme terjadinya kerusakan dalam hipersensitivitas tipe ? , meliputi sel @ dan monosit, dan 6 atau makro&ag. +el @ sitotoksik menyebabkan kerusakan langsung, sedangkan sel @h 1 mensekresi sitokin yang mengakti&kan sel @ sitotoksik dan merekrut dan mengakti&kan monosit dan makro&ag, yang menyebabkan besarnya kerusakan. Besinya mengandung monosit dan sejumlah sel @.
Bim&okin yang terutama terlibat dalam reaksi hipersensitivitas tipe ?, yaitu' :> $:onocyte hemotactic >actor%, 7B-", 9>-I, @9>-J6, dll. @es diagnostik in vivo, misal reaksi :antou< dan @es (oresan $untuk dermatitis kontak%. n vitro' respon mitogenik,
14
produksi lim&ositotoksisitas dan 7B-". engobatan dengan kortikosteroid dan imuno-supresi& yang lain.
@abel /. erbandingan @ipe-tipe !ipersensitivitas
2.' Klasi"i$asi
@erdapat dua bentuk utama konjungtivitis vernalis $yang dapat berjalan bersamaan%, yaitu' 1. entuk
palpebra'
terutama
mengenai
konjungtiva
tarsal
superior.
@erdapat pertumbuhan papil yang besar $ $obble Stone % yang diliputi sekret yang mukoid. Konjungtiva tarsal baah hiperemi dan edem, dengan kelainan kornea
15
lebih berat dari tipe limbal. +ecara klinik, papil besar
ini tampak
sebagai
tonjolan
bersegi banyak dengan permukaan yang rata dan dengan kapiler ditengahnya.
(ambar #. Konjungtivitis ?ernal alpebra dengan @anda cobble stone ". entuk Bimbal' hipertro&i papil pada limbus superior yang dapat membentuk jaringan hiperplastik gelatin, dengan %rantas dot yang merupakan degenarasi epitel kornea atau eosino&il di bagian epitel limbus kornea, terbentuknya pannus, dengan sedikit eosino&il.",/
(ambar /. Konjungtivitis ?ernal Bimbal dengan @anda %rantas &ot
16
2.( Etiologi
Konjungtivitis vernal terjadi akibat alergi dan cenderung kambuh pada musim panas. Konjungtivitis vernal sering terjadi pada anak-anak, biasanya dimulai sebelum masa pubertas dan berhenti sebelum usia "0. " 2.) E%id!miologi
enyakit ini lebih sering terjadi pada iklim panas $misalnya di talia, *unani, srael, dan sebagian )merika +elatan% daripada iklim dingin $seperti )merika +erikat, +edia, 4usia dan Cerman%. enyebaran konjungtivitis vernal merata didunia merata sekitar 0,1-0,53 pasien dengan penyakit tersebut. @erjadi pada iklim panas daripada iklim dingin umumnya terdapat riayat keluarga yang bersi&at alergi atopik atau keturunan. 53 kasus konjungtivitis vernal didapati memiliki 1 atau lebih sanak saudara yang memiliki penyakit keturunan misalnya asma.
2.* Pato"isiologi
erubahan struktur konjungtiva erat kaitannya dengan timbulnya radang insterstitial yang banyak didominasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe dan ?. ada konjungtiva akan dijumpai
hiperemia
dan
vasodilatasi
di&us,
yang
dengan
cepat
akan
diikuti dengan hiperplasia akibat proli&erasi jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidak terkendali. Kondisi ini akandiikuti oleh hyalinisasi dan menimbulkan deposit pada konjungtiva sehingga terbentuklah gambaran cobblestone. Caringan ikat yang berlebihan ini akan memberikan arna putih susu kebiruan sehingga konjungtiva tampak buram dan tidak berkilau. roli&erasi yang spesi&ik pada konjungtiva tarsal, oleh von (rae&e disebut pavement like granulations. erubahan struktur konjungtiva erat kaitannya dengan timbulnya radang interstitial yang banyak didominasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe . ada konjungtiva akan dijumpai hiperemi dan vasodilatasi di&us, yang dengan cepat akan diikuti dengan hiperplasi akibat 17
proli&erasi jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidak terkendali. Kondisi ini akan diikuti oleh hyalinisasi dan menimbulkan deposit pada konjungtiva sehingga terbentuklah gambaran cobblestone.
Caringan ikat yang berlebihan ini akan memberikan arna putih susu kebiruan sehingga konjungtiva tampak buram dan tidak berkilau. roli&erasi yang spesi&ik pada konjungtiva tarsal, oleh von (rae&e disebut pavement like granulations. !ipertro&i papil pada konjungtiva tarsal tidak jarang mengakibatkan ptosis mekanik.
Bimbus konjungtiva juga memperlihatkan perubahan akibat vasodilatasi dan hiperto&i yang menghasilkan lesi &okal. ada tingkat yang berat, kekeruhan pada limbus sering menimbulkan gambaran distro&i dan menimbulkan gangguan dalam kualitas maupun kuantitas stem cells.
@ahap aal konjungtivitis vernalis ini ditandai oleh &ase prehipertro&i. alam kaitan ini, akan tampak pembentukan neovaskularisasi dan pembentukan papil yang ditutup oleh satu lapis sel epitel dengan degenerasi mukoid dalam kripta di antara papil serta pseudomembran milky hite. embentukan papil ini berhubungan dengan in&iltrasi stroma oleh sel- sel :9, eosino&il, baso&il dan sel mast.
@ahap berikutnya akan dijumpai sel- sel mononuclear lerta lim&osit makro&ag. +el mast dan eosino&il yang dijumpai dalam jumlah besar dan terletak super&icial. alam hal ini hampir H03 sel mast dalam kondisi terdegranulasi. @emuan ini sangat bermakna dalam membuktikan peran sentral sel mast terhadap konjungtivitis vernalis. Keberadaan eosino&il dan baso&il, khususnya dalam konjungtiva sudah cukup menandai adanya abnormalitas jaringan.
>ase vascular dan selular dini akan segera diikuti dengan deposisi kolagen, hialuronidase, peningkatan vaskularisasi yang lebih mencolok, serta reduksi sel radang secara keseluruhan. eposisi kolagen dan substansi dasar maupun seluler mengakibatkan terbentuknya deposit stone yang terlihat secara nyata pada pemeriksaan klinis. !iperplasi jaringan ikat meluas ke atas membentuk giant papil bertangkai dengan dasar perlekatan yang luas. !orner- @rantas dotLs yang terdapat di daerah ini sebagian besar terdiri dari eosino&il, debris selular yang terdeskuamasi, namun masih ada sel :9 dan lim&osit. 18
2.+ ,am-a&an Histo%atologi$
@ahap aal konjungtivitis vernalis ditandai oleh &ase prehipertro&i. alam kaitan ini, akan tampak pembentukan neovaskularisasi dan pembentukan papil yang ditutup oleh satu lapis
sel
epitel
dengan
degenerasi
mukoid
dalam
serta pseudomembran milky '!ite. embentukan papil
kripta
di
ini berhubungan
antara
dengan
papil
in&iltrasi
stroma oleh sel-sel :9, eosino&il, baso&il, dan sel mast. !asil penelitian histopatologik terhadap 25 konjungtivitis vernalis mata yang dilakukan oleh Dang dan *ang menunjukkan in&iltrasi lim&osit dan sel plasma pada konjungtiva. roli&ertasi lim&osit akan membentuk beberapa nodul lim&oid. +ementara itu, beberapa granula eosino&ilik dilepaskan dari sel eosino&il, menghasilkan bahan sitotoksik yang berperan dalam kekambuhan konjungtivitis. alam penelitian tersebut juga ditemukan adanya reaksi hipersensitivitas. @idak hanya di konjungtiva bulbi dan tarsal, tetapi juga di &orni<, serta pada beberapa kasus melibatkan reaksi radang pada iris dan badan siliar. >ase vaskular dan selular dini akan segera diikuti dengan deposisi kolagen, hialuronidase, peningkatan vaskularisasi yang lebih mencolok, serta reduksi
sel
radang
secara
keseluruhan.
eposisi kolagen dan
substansi dasar
maupun seluler mengakibatkan terbentuknya deposit stone yang terlihat secara nyata pada pemeriksaanklinis.
!iperplasia
jaringan
ikat
meluas
ke
atas
membentuk giant
papil bertangkai dengan dasar perlekatan yang luas. Kolagen maupun pembuluh darah akan mengalami hialinisasi. 7piteliumnya berproli&erasi menjadi 5M10 lapis sel epitel yang edematous dan tidak beraturan. +eiring dengan bertambah besarnya papil, lapisan epitel akan mengalami atro&i di apeks sampai hanya tinggal satu lapis sel yang kemudian akan mengalami keratinisasi. / ada limbus juga terjadi trans&ormasi patologik yang sama berupa pertumbuhan epitel yang hebat meluas, bahkan dapat terbentuk #0-/0 lapis sel (acant!osis%. orner%rantas
19
dot*s yang terdapat di daerah ini sebagian besar terdiri atas eosino&il, debris selular yang terdeskuamasi, namun masih ada sel :9 dan lim&osit.
/
(ambar 5. !istologi Konjungtivitis ?ernal @erlihat anyak +el 4adang @erutama 7osino&il 2. ,!jala
asien umumnya mengeluh tentang gatal yang sangat terutama
bila
berada
dilapangan terbuka yang panas terik. iasanya terdapat riayat keluarga alergi $demam jerami, ec8ema, dan lain-lain%. Konjungtiva tampak putih seperti susu, dan terdapat banyak papilla halus di konjungtiva tarsalis in&erior. Konjungtiva palpebra superior sering memiliki papilla raksasa mirip batu kali. +etiap papil raksasa berbentuk poligonal, dengan atap rata, dan mengandung berkas kapiler. :ungkin terdapat tahi mata berserabut dan pseudomembran fibrinosa $tanda Ma+'ellLyons%. ada beberapa kasus, terutama pada orang negro turunan )&rika, lesi paling mencolok terdapat di limbus, yaitu pembengkakan gelatinosa $ papillae%. +ebuah pseudogeronto+on $arcus% sering terlihat pada kornea dekat papilla limbus. intik-bintik @ranta adalah bintik-bintik putih yang terlihat di limbus pada beberapa pasien dengan konjungtivitis vernalis selama &ase akti& dari penyakit ini. +ering tampak mikropannus pada konjungtivitis vernal palpebra dan limbus, namun pannus besar jarang
dijumpai.
iasanya
tidak
timbul
parut
pada
konjungtiva
20
kecuali jika pasien telah menjalani
krioterapi, pengangkatan papilla, iradiasi, atau prosedur
lain yang dapat merusak konjungtiva.1,"
(ambar . konjungtivitis vernalis. apilla ”batu bata” di konjungtiva tarsalis superior. (ambaran klinis konjungtivitis vernal'
•
•
Keluhan utama' gatal asien pada umumnya mengeluh tentang gatal yang sangat. Keluhan gatal ini menurun pada musim dingin. tosis @erjadi ptosis bilateral, kadang-kadang yang satu lebih ringan dibandingkan yang lain. tosis
terjadi
karena
in&iltrasi
cairan
konjungtiva palpebra dan in&iltrasi sel-sel lim&osit plasma,
ke
dalam
eosino&il,
sel-sel
juga adanya
•
degenarasi hyalin pada stroma konjungtiva. +ekret mata Keluhan gatal umumnya disertai dengan bertahi mata yang berserat-serat. Konsistensi
•
getah mata6tahi mata elastis $bila ditarik molor%. Kelainan pada palpebra @erutama mengenai konjungtiva palpebra superior. Konjungtiva tarsalis pucat, putih keabu-abuan disertai papil-papil yang besar $papil raksasa%. nilah yang disebut “cobblestone appearance”.
+usunan
papil
ini
rapat
dari
samping
tampak menonjol. +eringkali dikacaukan dengan trakoma. i permukaannya kadangkadang seperti ada lapisan susu, terdiri dari sekret yang mukoid. apil
21
ini permukaannya rata dengan
•
kapiler di tengahnya. Kadang-kadang
konjungtiva
palpebra menjadi hiperemi, bila terkena in&eksi sekunder. orner %rantas dots (ambaran seperti renda pada limbus, dimana konjungtiva bulbi menebal, berarna putih susu, kemerah-merahan, seperti lilin. :erupakan penumpukan eosino&il dan merupakan hal yang patognomosis pada konjungtivitis vernal yang berlangsung
•
selama &ase akti&. Kelainan di kornea apat berupa pungtat epithelial keratopati. Keratitis epithelial di&us khas ini sering dijumpai. Kadang-kadang lonjong
vertikal
pada
didapatkan
super&isial
ulkus kornea
sentral
atau
para
yang berbentuk bulat sentral,
yang
dapat
diikuti dengan pembentukan jaringan sikatrik yang ringan. Kadang juga didapatkan panus,
yang
tidak
menutupi
seluruh
permukaan
kornea,
sering berupa mikropanus, namunpanus besar jarang dijumpai. enyakit ini mungkin juga disertai keratokonus. Kelainan di kornea ini tidak membutuhkan pengobatan khusus, karena tidak tidak satu pun lesi kornea ini berespon baik terhadap terapi standar. 2./ Diagnosis dan Tatala$sana
iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. emeriksaan laboratorium yang dilakukan berupa kerokan konjungtiva untuk mempelajari gambaran sitologi.
!asil
pemeriksaan
menunjukkan
banyak
eosino&il
dan
granula-
granula bebas eosino&ilik. i samping itu, terdapat baso&il dan granula baso&ilik bebas. 5 Karena konjungtivitis vernalis adalah penyakit yang sembuh sendiri, perlu
diingat
baha medikasi yang dipakai terhadap gejala hanya memberi hasil jangka pendek, berbahaya jika dipakai jangka panjang. 1,"
22
Kondisi ini bersi&at rekuren, bilateral, mengenai anak-anak serta deasa muda, dan lebih sering pada laki-laki. ndividu dengan keadaan ini memiliki riayat atopi positi&. (ambaran klinisnya ' gatal, lakrimasi, &oto&obia, sensasi benda asing, rasa terbakar, sekret mukus yang tebal dan ptosis $ palpebra jatuh dan bisa menutup pupil %. alpebra terasa berat bila diangkat dan di bagian konjungtiva palpebra superior ada reaksi papilar raksasa. Nleh karena itu lebih tepat disebut peudoptopsis karena bukan masalah otot. enyakit ini bisa diikuti keratitis dan in&eksi palpebra superior. @erdapat # bentuk ' palpebral, limbal dan campuran. isa ada gambaran arkus senilis. Kondisi ini dikelola dengan steroid topikal. +teroid topikal ini tidak boleh untuk pemakaian jangka panjang, karena alaupun e&ek obatnya cepat, tapi bisa menimbulkan e&ek samping berupa glaukoma dan katarak. +elain steroid, bisa dipakai topical mast cell stabali8er. +teroid topikal atau sistemik, yang mengurangi rasa gatal, hanya sedikit mempengaruhi penyakit kornea ini, dan e&ek sampingnya $glaukoma, katarak, dan komplikasi lain% dapat sangat merugikan. Kombinasi antihistamin penstabil sel mast yang lebih baru berman&aat sebagai agen pro&ilatik dan terapeutik pada kasus sedang hingga berat. ?asokonstriktor, kompres dingin, dan kompres es ada man&aatnyaF tidur $jika mungkin juga bekerja% di ruang sejuk ber-) membuat pasien nyaman. Kemungkinan besar, pemulihan terbaik dicapai dengan pindah ke tempat beriklim sejuk dan lembab. asien yang melakukan ini setidaknya membaik bila tidak sembuh total. (ejala akut pada seorang pasien yang sangat &oto&obik hingga tidak dapat berbuat apa-apa sering kali diatasi dengan steroid sistemik atau topikal jangka pendek, diikuti dengan vasokonstiktor, kompres dingin, dan pemakaian teratur tetes mata yang memblok histamin. NbatMobat antiin&lamasi non-steroid yang lebih baru seperti ketorolac dan lodo
23
dengan atau tanpa tanpa eksisi papilaraksasa terbukti e&ekti& untuk ulkus “perisai” vernal. esensitisasi terhadap tepung sari rumput dan antigen lain belum membuahkan hasil. le&aritis dan konjungtivitis sta&ilokok adalah komplikasi yang sering dan harus ditangani. Kekambuhan pasti terjadi, khususnya pada musim semi dan musim panas, tetapi setelah sejumlah kekambuhan, papillae akan menghilang sempurna, tanpa meninggalkan jaringan parut. ilihan peraatan konjungtivitis vernalis berdasarkan luasnya gejala yang muncul dan durasinya, yaitu' 1. @indakan ;mum alam hal ini mencakup tindakan-tindakan konsultati& yang membantu
mengurangi
keluhan pasien berdasarkan in&ormasi hasil anamnesis. eberapatindakan tersebut antara lain' o :enghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan, karena telah terbukti dapat merangsang pembebasan mekanis dari mediatormediator sel mast. i samping itu, juga untuk mencegahsuperin&eksi yang pad a akhirnyaberpotensi ikut menunjang terjadinya
glaukoma
sekunder
dan
o
katarak. emakaian mesin pendingin ruangan ber&ilter :enghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membaa serbuk
o
sari :enggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan
o
alergen di udara terbuka. emakaian lensa kontak justru harus dihindari karena
o o
o
lensa kontak akan membantu retensi allergen Kompres dingin di daerah mata engganti air mata $arti&isial%. +elain berman&aat untuk cuci mata juga ber&ungsi protekti& karena membantu menghalau allergen :emindahkan pasien ke daerah beriklim dingin yang sering
juga disebut
sebagai climato-therapy. ". @erapi topikal ;ntuk menghilangkan sekresi mucus, dapat digunakan irigasi saline steril o dan mukolitik seperti asetil sistein 103-"03 tetes mata. osisnya tergantung 24
pada kuantitas eksudat serta beratnya gejala. alam hal ini,larutan 103 lebih dapat ditoleransi daripada larutan "03. Barutan alkalinseperti 1-"3 sodium karbonat monohidrat dapat membantu melarutkan atau mengencerkan musin,
o
sekalipun tidak e&ekti& sepenuhnya. Nbat tetes' +odium kromolin. +ediaan larutan, /3. 1 tetes empat sampai enam kali sehari. Kromolin berguna untuk pengobatan jenis konjungtivitis alergika. 4espons terhadap pengobatan umumnya terjadi dalam beberapa hari, tetapi terkadang belum muncul sampai pengobatan berlangsung selama beberapa minggu. Kromolin bekerja dengan menghambat pelepasan histamin dan +4+). Nbat ini tidak berman&aat untuk mengobati gejala akut. 1 Ketoti&en >umarate. +ediaan larutan 0,0"53 diberikan " kali sehari. :empunyai aktivitas antihistamin dan penstabil sel mast. 1 Bodo). 1 25
o o
9+) $9on-+teroid )nti-n&lamasi rugs% ;ntuk konjungtivitis vernalis yang berat, bisa diberikan steroid topikal prednisolone
&os&at
13,
-H kali sehari
selama satu minggu. Kemudian
dilanjutkan dengan reduksi dosis sampai ke dosis terendah yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. ila sudah terdapat ulkus kornea maka kombinasi antibiotik steroid terbukti sangat e&ekti&. )ntibiotik broadspectrum. o #. @erapi +istemik o ada kasus yang lebih parah, bisa juga digunakan steroid sistemik seperti prednisolone asetat, prednisolone &os&at, atau deksamethason &os&at "M# tablet / kali sehari selama 1M" minggu. +atu hal yang perlu diingat dalam
o
kaitan dengan pemakaian preparat steroid adalah
“gunakan dosis serendah
mungkin dan sesingkat mungkin”. )ntihistamin, baik lokal maupun
dapat
sistemik,
dipertimbangkan
sebagai pilihan lain, karena kemampuannya untuk mengurangi rasa gatal yang dialami pasien. )pabila dikombinasi dengan vasokonstriktor, dapat memberikankontrol yang memadaipada kasus yang ringan atau memungkinkan reduksi dosis. /. @indakan edah erbagai terapi pembedahan, krioterapi, dan diatermi pada papil raksasa konjungtiva tarsal kini sudah ditinggalkan mengingat banyaknya e&ek samping dan terbukti tidak e&ekti&, karena dalam aktu dekat akan tumbuh lagi. '.0 Kom%li$asi
apat menimbulkan keratitis epitel atau ulkus kornea super&isial sentral atau parasentral, yang dapat diikuti dengan pembentukan jaringan sikatriks yang ringan. enyakit ini juga dapat menyebabkan penglihatan menurun. idapatkan panus yang tidak menutupi seluruh permukaan kornea. +ering menimbulkan kekambuhan terutama di musim panas. 26
BAB III K!sim%ulan
Konjungtivitis vernalis adalah konjungtivitis akibat reaksi hipersensitivitas $tipe % yang mengenai kedua mata dan bersi&at rekuren. Konjungtivitis vernal terjadi akibat alergi dan cenderung kambuh pada musim panas. Konjungtivitis vernal sering terjadi pada anakanak, biasanya dimulai sebelum masa pubertas dan berhenti sebelum usia "0. (ejala yang spesi&ik berupa rasa gatal yang hebat, sekret mukus yang kentaldan lengket, serta hipertropi papil konjungtiva. @anda yang spesi&ik adalah %rantas dots dan cobble stone. @erdapat dua bentuk dari konjungtivitis vernalis yaitu bentuk palpebra dan bentuk limbal. Konjungtivitis vernalis pada umumnya tidak mengancam penglihatan, namun dapat menimbulkan rasa tidak nyaman. enyakit ini biasanya sembuh sendiri tanpa diobati.
27
9amun tetap dibutuhkan peraatan agar tidak terjadi komplikasi dan menurunkan tingkat ketidaknyamanan pada pasien. eraatan yang dapat diberikan menghindari menggosok-gosok mata, kompres dingin di daerah mata, memakai obat tetes seperti asetil sistein, antihistamin, 9+), steroid, stabilisator sel mast.
28
Da"ta& Pusta$a
1. Dhitcher C, 7va 4. ?aughan O )sbury N&talmologi ;mum, 7disi 12, Cakarta' 7(F "015.h.P2-1"/. ". lyas +, *ulianti +4. lmu penyakit mata. 7disi ke-/. Cakarta' adan penerbit >K;F "01#. h. 1"0-#2. #. ).K. Khurana. omprehenship Npthalmology. / th 7dition. hapter 1"-9e )ge nternational "002. "HH-P. /. Dijana 9ana +,, lmu enyakit :ata. 7disi ke-. Cakarta' )bdi @egalF "00P.h.##"/".
5. arataidjaja, K. enyakit alergi. Cakarta' *ayasan enerbit F1PP#. . )bbas )K, Bichtman )!. asic immunology. 7disi ke-". hiladelphia'
+aundersF
"00/.
29
