UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA REFERAT KISTA OVARIUM
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Diajukan Kepada : Pembimbing : dr. Hary Purwoko, Sp. OG, K-FER Disusun Oleh : Farrah Erman
1220221100
Kepaniteraan Klinik Departemen Obstetri dan Ginekologi FAKULTAS KEDOKTERAN – UPN ”VETERAN” JAKARTA Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa PERIODE 27 Mei – 02 Agustus 2013
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Referat dengan judul :
KISTA OVARIUM
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Disusun Oleh: Farrah Erman
1220221100
Telah disetujui oleh Pembimbing: Nama pembimbing
Tanda Tangan
dr. Hary Purwoko, Sp.OG, K-FER
.............................
Tanggal
.............................
Mengesahkan: Koordinator Kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi
dr. Hary Purwoko, Sp.OG, K-FER NIP. 1967 0502 1996 12.1.002
BAB I PENDAHULUAN I.1.
Latar Belakang Ovarium mempunyai tugas penting terhadap reproduksi. Fungsi ovarium adalah sebagai penghasil hormon dan penghasil sel telur. Gangguan pada ovarium tentu dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan, dan pematangan sel telur. Gangguan tersebut dapat berupa kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium. Kista ovarium merupakan suatu pengumpulan cairan yang terjadi pada indung telur (ovarium). Cairan ini dapat terkumpul dan dibungkus oleh semacam kapsul yang terbentuk dari lapisan terluar ovarium. Kista ovarium adalah kantung berisi cairan yang terdapat pada ovarium. Angka kejadian kista ovarium di dunia yaitu 7% dari populasi wanita, dan 85% bersifat jinak. Sedangkan angka kejadian di Indonesia tidak diketaui secara pasti dikarenakan pencatatan kasus yang kurang baik. Namun, diperkirakan prevalensi kista ovarium sebesar 60% dari seluruh kasus gangguan ovarium. Kistadenoma ovarii musinosum sebesar 40% dari seluruh kasus neoplasma ovarium. Frekuensi kistadenoma ovarii musinosum ditemukan Hariadi (1970) sebesar 27%, Gunawan (1977) menemukan 29,9%, Sapardan (1970) menemukan 37,2%, dan Djaswadi menemukan 15,1%. Frekuensi kistadenoma ovarii serosum ditemukan Hariadi dan Gunawan di Surabaya sebesar masing-masing 39,8% dan 28,5%. Di Jakarta Sapardan menemukan 20%, dan di Yogyakarta ditemukan Djaswadi sebesar 36,1%. Frekuensi kista dermoid ditemukan Sapardan sebesar 16,9%. Djaswadi menemukan 15,1%, Hariadi dan Gunawan masingmasing menemukan 11,1% dan 13,5% (Wiknjosastro et.al, 2009) Kista ovarium merupakan tumor baik kecil maupun besar, kistik atau padat, jinak atau ganas yang berada di ovarium. Kista ovarium umum ditemukan pada wanita usia reproduktif. Kista menimbulkan angka kematian yang cukup tinggi. Karena 20-30% kista
dapat berpotensi menjadi ganas terutama pada wanita diatas 40 tahun. Perjalanan penyakit dianggap berlangsung secara diam-diam (silent killer), sehingga wanita umumnya tidak menyadari sudah menderita kista ovarium. Wanita umumnya sadar setelah benjolan teraba dari luar. Sekarang ini semakin sering ditemukan kista ovarium pada seorang wanita dikarenakan pemeriksaan fisik dan semakin majunya teknologi. Sebagian besar kista tidak menimbulakan gejala yang nyata, namun sebagian lagi menimbulkan masalah seperti rasa sakit dan perdarahan. Bahkan kista ovarium yang maligna tidak menimbulkan gejala pada sadium awal, sehingga sering ditemukan dalam stadium lanjut. Kista dapat berkembang pada wanita pada setiap tahap kehidupan, dari periode neonatal sampai postmenopause. Kebanyakan kista ovarium,terjadi selama masa kanak-kanak dan remaja, yang merupakan periode hormon aktif untuk pertumbuhan. Kebanyakan kista bersifat fungsional dan dapat hilang dengan pengobatan sederhana. Komplikasi yang paling sering dan paling serius pada kista ovarium yang terjadi dalam kehamilan adalah peristiwa torsio atau terpuntir. Penatalaksanaan kista ovarium sebagian besar memerlukan pembedahan
untuk
mengangkat
kista
tersebut.
Penangannya
melibatkan keputusan yang sukar dan dapat mempengaruhi status hormon dan fertilitas seorang wanita. I.2.
Perumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan kista ovarium? 2. Apa penyebab atau etiologi terjadinya kista ovarium? 3. Apa faktor risiko dari penderita sampai terjadinya kista ovarium? 4. Bagaimana tanda dan gejala yang ditemukan pada pasien dengan kista ovarium? 5. Bagaimana perubahan anatomi yang terjadi pada pasien kista ovarium? 6. Bagaimana patofisiologi kista ovarium? 7. Bagaimana menegakkan diagnosis penyakit kista ovarium? 8. Apa komplikasi yang kemungkinan terjadi pada pasien kista ovarium? 9. Bagaimana penatalaksanaan pada penderita kista ovarium?
I.3.
Maksud dan Tujuan 1. Mengetahui definisi kista ovarium. 2. Mengetahui etiologi terjadinya kista ovarium. 3. Mengetahui faktor risiko penderita yang kemungkinan dapat mengalami kista ovarium. 4. Mengetahui tanda dan gejala klinis pada pasien kista ovarium. 5. Mengetahui patofisiologi yang terjadi pada pasien kista ovarium. 6. Mengetahui cara menegakkan diagnosis penyakit kista ovarium. 7. Mengetahui komplikasi pada penderita kista ovarium. 8. Mengetahui penatalaksanaan yang diberikan pada pasien kista ovarium.
I.4.
Manfaat a) Manfaat teoritis Referat ini diharapkan dapat menjadi salah satu informasi bagi tenaga kesehatan dan mahasiswa kedokteran, bagian kebidanan, dan keperawatan tentang kista ovarium. b) Manfaat praktis Diharapkan dapat menjadi pengalaman dan menambah wawasan bagi penulis dan pembaca tentang mioma uteri.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1.
Definisi Kista ovarium merupakan perbesaran sederhana ovarium normal, folikel de graff atau korpus luteum atau kista ovarium dapat timbul akibat pertumbuhan dari epithelium ovarium (Dorland,2002). Kista ovarium merupakan suatu tumor, baik kecil maupun yang besar, kistik atau padat, jinak atau ganas yang berada di ovarium. Dalam kehamilan, tumor ovarium yang dijumpai paling sering ialah kista dermoid, kista coklat atau kista lutein. Tumor ovarium yang cukup besar dapat menyebabkan kelainan letak janin dalam rahim atau dapat menghalang – halangi masuknya kepala ke dalam panggul (Wiknjosastro et al, 2009). Kistoma ovari adalah kista yang permukaannya rata dan halus, biasanya bertangkai, bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan serosa dan berwarna kuning. Pengumpulan cairan tersebut terjadi pada indung telur atau ovarium (Mansjoer, 2000) Jadi, dapat disimpulkan kista ovarium adalah kantong abnormal yang berisi cairan atau neoplasma yang timbul di ovarium yang bersifat jinak juga dapat menyebabkan keganasan.
II.2.
Anatomi Sistem Reproduksi Perempuan Organ reproduksi wanita diklasifikasikan menjadi eksternal dan internal. 1. Organ Genitalia Eksterna Organ reproduksi eksterna atau pudenda, yang sering disebut sebagai vulva mencakup semua organ yang dapat dilihat dari luar, yaitu yang dimulai dari mons pubis, labia mayora dan labia minora, klitoris, himen, vestibulum, meatus uretra dan berbagai kelenjar serta pembuluh darah.
Gambar 1. Organ eksterna wanita
( Winkjosastro et al, 2009) ) a. Mons Pubis
Mons pubis atau monsveneris adalah bagian yang menonjol berisi lemak yang terletak di permukaan anterior simfisis pubis. Setelah pubertas, kulit monsveneris tertutup oleh rambut ikal yang membentuk pola distribusi tertentu yaitu pada wanita berbentuk segitiga. Mons veneris berfungsi sebagai bantal pada waktu melakukan hubungan seks. b. Labia Mayora
Labia mayora berupa dua buah lipatan bulatan jaringan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah yang ditutupi kulit dan belakang banyak mengandung pleksus vena. Panjang labia mayora 7 – 8 cm dan agak meruncing pada ujung bawah. Secara embriologis, labia mayora homolog dengan skrotum pada pria. Labia mayora berfungsi sebagai pelindung karena kedua bibir ini menutupi lubang vagina sementara bantalan lemaknya bekerja sebagai bantal. c. Labia Minora
Labia minora atau nimfe adalah lipatan jaringan tipis dan bila terbuka terihat lembab dan kemerahan, menyerupai selaput mukosa. Pada labia minora banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung saraf. d. Klitoris
Klitoris merupakan organ erektil yang homolog dengan penis dan terletak dekat ujung superior vulva. Panjang klitoris jarang melebihi 2 cm, bahkan dalam keadaan ereksi sekalipun (Verkauf dkk.1992) dan posisinya sangat terlipat karena tarikan labia minora. e. Vestibulum
Vestibulum adalah daerah berbentuk buah almond yang dibatasi labia minora sebelah lateral dan memanjang dari klitoris sampai fouschettx, berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang yaitu orificium uretra eksternum, introitus vagina, ductus glandula Bartholini kanan dan kiri dan duktus skene kanan dan kiri, antara fouschettx dan liang vagina disebut fosa navikularis. f. Ostium Uretra
g. Lubang atau meatus uretra terletak pada garis tengah vestibulum,1 sampai 1,5 cm di bawah arkus pubis dan dekat bagian atas liang vagina. Meatus uretra terletak di dua pertiga bagian bawah uretra terletak tepat di atas dinding anterior vagina. h. Ostium vagina dan Himen
Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Himen atau selaput dara adalah lapisan tipis yang menutupi sebagian besar dari liang senggama, di tengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat keluar. Lubang himen biasanya berbentuk bulan sabit atau sirkular, namun kadang kala berupa banyak lubang kecil (kribiformis), bercelah (septata) atau berumbai tidak beraturan (fimbriata). Bentuk serta konsistensi himen sangat bervariasi terutama terdiri atas jaringan ikat elastin dan kolagen. Himen imperforata, suatu lesi yang jarang, yang merupakan keadaan ketika liang vagina tertutup sama sekali dan mengakibatkan retensi cairan menstruasi. i. Vagina
Vagina atau liang kemaluan merupakan suatu tabung yang dilapisi membran dari jenis epitelium bergaris khusus, dialiri banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Panjang vagina dari vestibulum sampai uterus adalah 7, 5 cm. Bagian ini merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus. Pada puncak vagina menonjol leher rahim yang disebut porsio. Bentuk vagina sebelah dalam berlipat – lipat disebut rugae. Vagina mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai saluran luar dari uterus yang dilalui sekret uterus dan aliran menstruasi, sebagai organ kopulasi wanita dan sebagai jalan lahir. j. Perineum
Perineum terletak diantara vulva dan anus, panjang perineum kurang lebih 4 cm. Jaringan utama yang menopang perineum adalah diafragma pelvis dan urogenital.
2. Organ Genitalia Interna Organ genitalia interna adalah suatu alat reproduksi yang berada di dalam tidak dapat dilihat kecuali dengan jalan pembedahan. Organ genitalia interna terdiri dari uterus, serviks uteri, korpus uteri, ovarium.
Gambar. 2. Organ Interna Wanita ( Cunningham, 2004 )
a. Uterus
Uterus atau rahim merupakan organ muskular yang sebagian tertutup oleh peritoneum atau serosa. Rongga uterus dilapisi endomentrium. Uterus wanita yang tidak hamil terletak pada rongga panggul antara kandung kemih di anterior dan rektum di posterior. Bentuk uterus menyerupai buah pir, uterus terapung di dalam pelvis dengan jaringan dan ligamentum. Panjang uterus kurang lebih 7,5 cm, lebar 5 cm, tebal 2,5 cm dan berat uterus 50 gram. Fungsi uterus adalah untuk menahan ovum yang telah dibuahi selama perkembangan. Uterus terdiri dari : 1) Fundus uteri
Merupakan bagian uterus proksimal, disitu kedua tuba fallopi
berinserasi ke uterus. Di dalam klinik penting diketahui sampai dimana fundus uteri berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri. 2) Korpus uteri
Korpus uteri merupakan bagian uterus yang terbesar pada
kehamilan. Dinding korpus uteri terdiri lapisan serosa, muskular dan mukosa. Rongga yang terdapat dalam korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim. Korpus uteri berfungsi sebagai tempat janin berkembang. 3) Serviks uteri
Serviks merupakan bagian uterus dengan fungsi khusus yang
terletak di bawah ismus. Serviks terutama terdiri dari atas jaringan kolagen, ditambah jaringan elastin serta pembuluh darah, namun masih memiliki serabut otot polos. Kelenjar ini berfungsi mengeluarkan sekret yang kental dan lengket dari kanalis servikalis. Jika saluran kelenjar serviks tersumbat dapat berbentuk kista, retensi berdiameter beberapa milimeter yang disebut sebagai folikel nabothian. Secara histologik uterus terdiri dari : .
1) Miometrium(lapisan otot polos)
.
Tersusun sedemikian rupa sehingga dapat mendorong isinya keluar pada waktu persalinan. Sesudah plasenta lahir akan mengalami pengecilan sampai keukuran normal sebelumnya.
.
2) Endometrium(epitel,kelenjar,jaringan dan pembuluh darah)
.
Endometrium merupakan lapisan dalam uterus yang mempunyai arti penting dalam siklus haid. Pada masa kehamilan endometrium akan menebal, pembuluh darah akan bertambah banyak, hal ini diperlukan untuk memberikan makan pada janin. 3) Lapisan serosa(peritoneum viseral)
Lapisan serosa terdiri dari ligamentum yang menguatkan uterus, yaitu :
a. Ligamentum kardinale sinistra dan dekstra, mencegah
supaya uterus tidak turun.
b. Ligamentum sakrouterium sinistra dan dekstra, menahan
uterus supaya tidak banyak bergerak. c. Ligamentum rotondum sinistra dan dekstra, menahan uterus agar dalam keadaan antefleksi. d. Ligamentum infundibulo pelvikum, ligamen yang menahan tuba falopii. 4) Ovarium
Ovarium atau indung telur merupakan organ yang berbentukbuah almond,. Ukuran ovarium cukup bervariasi, selama masa reproduksi panjang ovarium 2,5 cm sampai 5 cm, lebar 1,5 sampai 3 cm dan tebal 0,6 sampai 1,5 cm. Berat dari ovarium adalah 5 sampai 6 gram, ovarium terletak di bagian atas rongga panggul dan bersandar pada lekukan dangkal dinding lateral pelvis diantara pembuluh darah iliaka eksterna dan interna yang divergen. Ovarium melekat pada ligamentum latum melalui mesovarium. Ligamentum utero-ovarika memanjang dari bagian lateral dan posterior uterus, tepat di bawah insersi tuba, ke uterus atau kutub bawah ovarium. Ovarium ditutupi oleh peritoneum dan terdiri dari otot serta jaringan ikat yang
merupakan
sambungan
dari
uterus.
Ligamentum
infundibulopelvikum atau ligamentum suspensorium ovarii memanjang dari bagian atas kutub tuba ke dinding pelvis yang dilewati pembuluh ovarika dan saraf. Ovarium terdiri dari dua bagian, korteks dan medulla. Korteks, atau lapisan luar, dalam lapisan ini terdapat ovum dan folikel de Graaf. Korteks ovarium berbentuk kumparan yang diantaranya tersebar folikel primodial dan folikel de Graaf dalam berbagai tahap perkembangan. Bagian paling
terluar dari korteks, yang kusam dan keputih-putihan, dikenal sebagai tunika albugenia, pada permukaannya terdapat epitel kuboid yaitu epitel germinal Waldeyer. Medulla, atau bagian tengah dari ovarium, terdiri dari jaringan ikat longgar yang merupakan kelanjutan dari mesovarium. Terdapat sejumlah besar arteri dan vena dalam medulla dan sejumlah kecil serat otot polos yang berkesinambungan dengan yang berasal dari ligamentum suspensorium. Dua fungsi ovarium ialah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon yaitu hormon seks steroid (estrogen, progesteron, dan androgen) yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan dan fungsi wanita normal. Hormon estrogen bertanggung jawab atas pertumbuhan pola rambut aksila serta pubik dan berperan dalam mempertahankan kalsium dalam tulang. Progesteron dipengaruhi oleh estrogen sehingga dapat menimbulkan retensi cairan dalam jaringan, juga dapat menyebabkan penumpukkan lemak. 5) Tuba fallopii
Tuba fallopii atau saluran ovum yang memiliki panjang yang bervariasi dari 8 sampai 14 cm dengan diameter 3 sampai 8 mm, bagian terlebar dari ampula antara 5 sampai 8 mm dan ditutupi oleh peritoneum dan lumennya dilapisi oleh membranmukosa. Saluran ovum berjalan dari lateral kiri dan kanan. Tuba fallopii berfungsi untuk menghantarkan ovum dari ovarium ke uterus dan untuk perjalanan ovum yang telah dibuahi. Tuba fallopii terdiri dari : 1) Pars Interstisiallis,bagian yang terdapat di dinding uterus. 2) Pars Ismika atau ismus merupakan bagian dari medial yang
sempit seluruhnya. 3) Pars. Ampularis, bagian yang terbentuk saluran leher tempat
konsepsi agak lebar. 4) Infindibulum, bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai umbai yang disebut fimbria yang berfungsi untuk menangkap telur dan menyalurkan telur kembali ke tuba. (Cunningham, 2004)
II.3.
Etiologi Etiologi dari kista ovarium belum diketahui secara pasti. Namun, secara umum dapat digolongkan etiologi terhadap jenis kista yang dialami. Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan pembentukan hormon pada hipotalamus, hipofisis, atau indung telur itu sendiri. Kista indung telur timbul dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus menstruasi. Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah yang nantinya akan menentukan tipe kista. Diantara beberapa tipe kista ovarium, tipe folikuler merupakan tipe kista yang peling banyak ditemukan. Kista jenis ini terbentuk oleh karena pertumbuhan folikel ovarium yang tidak terkontrol. Cairan yang mengisi kista dsebagian besar berupa darah yang keluar akibat perlukaan yang terjadi pada pembuluh darah ovarium. Pada beberapa kasus dapat juga diisi oleh jaringan abnormal tubuh seperti rambut dan gigi yang dinamakan kista dermoid. Folikel adalah suatu rongga cairan yang normal terdapat dalam ovarium. Pada keadaan normal, folikel yang berisi sel telur ini akan terbuka saat siklus menstruasi untuk melepaskan sel telur. Namun, pada beberapa kasus, folikel ini tidak terbuka sehingga menimbulkan bendungan cairan yang nantinya akan menjadi kista. Kista folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak sampai saat menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung estrogen sebagai respon terhadap hipersekresi folikel stimulation hormon (FSH) dan luteinizing hormon (LH) normalnya ditemui saat menopause berdiameter 1 -10 cm (folikel normal berukuran maksimum 2,5 cm); berasal dari folikel ovarium yang gagal mengalami involusi atau gagal meresorpsi cairan. Dapat multipel dan bilateral. Biasanya asimtomatik atau tanpa gejala. Kista granulosa lutein yang terjadi di dalam korpus luteum indung telur yang fungsional dan membesar bukan karena tumor, disebabkan oleh penimbunan darah yang berlebihan saat fase pendarahan dari siklus menstruasi. Kista teka-lutein biasanya bersifat bilateral dan berisi cairan bening, berwarna seperti jerami; biasanya berhubungan dengan tipe lain dari tumor indung telur, serta terapi hormon.
II.4.
Faktor Risiko Ada beberapa faktor risiko yang diduga berperan dalam pembentukan kista ovarium.(Anurogo, 2009): a. Pengobatan infertilitas Pasien yang sedang diobati untuk infertilitas dengan induksi ovulasi dengan gonadotropin atau bahan lainnya, seperti clomiphene citrate atau letrozole, dapat membentuk kista ovary sebagai bagian dari ovarian hyperstimulation syndrome. b. Tamoxifen Tamoxifen dapat mengakibatkan kista ovari benigna fungsional yang biasanya timbul setelah penghentian terapi. c. Kehamilan Pada wanita hamil, kista ovarium dapat terbentuk pada trimester kedua saat kadar hCG tertinggi. d. Hypothyroidism Karena kemiripan antara subunit alpha thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hCG, hipotirodisme dapat menstimulasi pertumbuhan kista ovarii. e. Gonadotropin maternal Efek transplasental dari gonadotropin maternal dapat menyebabkan pembentukan dari kista ovarii neonatal dan fetal. f. Merokok Risiko kista ovarii fungsional meningkat dengan merokok; resiko dari merokok mungkin meningkat lebih jauh dengan penurunan indeks massa tubuh (IMT) g. Ligasi tuba kista fungsional telah dihubungkan dengan sterilisasi ligasi tuba
II.5.
Manifestasi Klinis Kebanyakan tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda. Sebagian besar gejala dan tanda yang ditemukan adalah akibat pertumbuhan, aktivitas hormonal atau komplikasi tumor tersebut. Gejala dan tanda tersebut berupa benjolan di perut, mungkin ada keluhan rasa berat, gangguan atau kesulitan defekasi karena desakan, udem tungkai karena tekanan pada pembuluh balik atau limfa dan rasa sesak karena desakan diafragma ke
kranial. Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita. Pertumbuhan primer diikuti oleh infiltrasi kejaringan sekitar yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar (Sastrawinata et al,2004) : a. Perasaan sebah b. Rasa nyeri pada perut bagian bawah dan panggul c. Makan sedikit terasa cepat kenyang d. Sering kembung e. Nyeri senggama f. Nafsu makan menurun g. Rasa penuh pada perut bagian bawah h. Gangguan miksi karena adanya tekanan pada kandung kemih dan juga
tekanan pada dubur i. Gangguan menstruasi. Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola
haid kecuali tumor itu sendiri mengeluarakan hormon seperti pada tumor
sel granulosa yang dapat menyebabkan hipermenorrea. j. Akibat Pertumbuhan Dengan adanya tumor didalam perut bisa
menyebabkan pembengkakan perut.. Tekanan pada alat atau organ sekitar disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya sebuah kista yang tidak seberapa besar tetapi posisinya terletak didepan uterus sehingga dapat menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi dan sedang kista besar yang terletak didalam rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat pada perut. Selain gangguan miksi obstipasi dan oedema pada tungkai dapat terjadi. Dapat timbul komplikasi berupa asites, atau gejala sindrom perut akut, akibatnya putaran tungkai tumor atau gangguan peredaran darah karena penyebab lain ( Sjamjuhidajat, 2004 ). II.6.
Klasifikasi Kista ovarium
dilihat menurut
klasifikasinya
yaitu tumor ovarium
nonneoplastik dan tumor ovarium neoplastik jinak maka pembagiannya adalah sebagai berikut:
1. Tumor Nonneoplastik
Tumor nonneoplastik jinak disebabkan karena ketidakseimbangan hormon progesteron dan estrogen. a. Tumor akibat radang Termasuk disini abses ovarial, abses tubo-ovarial dan kista tuboovarial.
b. Tumor lain 1) Kista Folikel
Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim melainkan menjadi membesar menjadi kista. Kista ini berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses atresia folikuli. Setiap bulan sejumlah besar follikel menjadi mati, disertai kematian ovum, disusul dengan degenerasi dari epitel follikel. Pada masa ini tampaknya sebagai kista-kista kecil. Tidak jarang ruangan follikel diisi dengan cairan yang banyak, sehingga terbentuklah kista yang besar, yang dapat ditemukan pada pemeriksaan klinis. Biasanya besarnya tidak melebihi sebuah jeruk. Sering terjadi pada pubertas, climacterium, dan sesudah salpingektomi. 2) Kista Korpus Luteum
Kista ini terjadi akibat perdarahan yang sering terjadi didalam korpus luteum, berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua. 3) Kista Lutein
Kista ini biasanya bilateral dan menjadi membesar sebesar tinju. Tumbuhnya kista ini adalah akibat dari pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan. Kista ini dapat terjadi pada kehamilan, lebih jarang di luar kehamilan. Kista lutein yang sesungguhnya, umumnya berasal dari corpus luteum haematoma. Perdarahan ke dalam ruang corpus selalu terjadi pada masa vaskularisasi. Bila perdarahan ini sangat banyak jumlahnya, terjadilah corpus luteum haematoma, yang berdinding tipis dan
berwarna
kekuning-kuningan.
Secara
perlahan-lahan
terjadi
resorpsi dari unsur-unsur darah, sehingga akhirnya tersisa cairan yang jernih, atau sedikit bercampur darah. Pada saat yang sama dibentuklah jaringan fibroblast pada bagian dalam lapisan lutein sehingga pada kista korpus lutein yang tua, sel-sel lutein terbenam dalam jaringan-jaringan perut. 4) Kista Inklusi Germinal Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian – bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. 5) Kista Endometrium
Belum diketahui penyebabnya dan tidak ada hubungannya dengan endometroid. 6) Kista Stein-Laventhal
Kista ini dikenal sebagai sindrom Stein-Laventhal dan kiranya disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal. Biasanya kedua ovarium membesar dan bersifat polikistik, permukaan rata, berwarna keabu-abuan dan berdinding tebal. Pada pemeriksaan mikroskopis akan tampak tunika yang tebal dan fibrotik. Dibawahnya tampak folikel dalam bermacam-macam stadium, tetapi tidak ditemukan corpus luteum. Secara klinis memberikan gejala yang disebut Stein-Leventhal Syndrom, yaitu yang terdiri dari
hirsutisme,
sterilitas,
obesitas
dan
oligomenorrhoe.
Kecenderungan virilisasi mungkin disebabkan hyperplasi dari tunica interna yang menghasilkan zat androgenik. Kelainan ini merupakan penyakit herediter yang autosomal dominan.
2. Tumor Neoplastik Jinak
Tumor neoplastik jinak terdiri dari : a. Tumor Kistik 1) Kistoma ovarii simpleks
Kistoma ovarii simpleks diduga kista ini adalah suatu jenis kistadenoma
serosum
yang
kehilangan
epitel
kelenjarnya
berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai,
seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus, dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejalagejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. 2) Kistadenoma Ovarii Musinosum
Asal kista ini belum pasti, menurut Mayer, mungkin kista ini berasal dari suatu teratoma dimana dalam pertumbuhannya satu elemen
mengalahkan
elemen
lainnya.
Ada
penulis
yang
berpendapat bahwa tumor berasal dari lapisan germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner. 3) Kistadenoma Ovarii Serosum
Pada umumnya kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal ephitelium). Kista jenis ini tak mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan tetapi dapat pula berrbagala karena kista serosum pun dapat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Ciri khas kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma). 4) Kista endometrioid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini, yang ditemukan oleh Sartesson dalam tahun 1969, tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii. 5) Kista dermoid
Kista dermoid suatu teratoma kistik yang jinak dimana strukturstruktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel
kulit, rambut, gigi dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen – elemen endoderm dan mesoderm. Bahan yang terdapat dalam rongga kista ini ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak bercampur dengan rambut II.7.
Patofisiologi Banyak tumor tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin dan kompikasi tumor – tumor tersebut. (Helm, 2008) 1. Akibat pertumbuhan
Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat–alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau posisisnya dalam perut. Apabila tumor mendesak kandung kemih dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga perut kadang – kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut serta dapat juga mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. 2. Akibat aktivitas hormonal
Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid kecuali
jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon. 3. Akibat komplikasi a. Perdarahan ke dalam kista
Biasanya
terjadi
sedikit
–
sedikit
sehingga
berangsur-angsur
menyebabkan pembesaran luka dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang minimal. Akan tetapi kalau perdarahan terjadi dalam jumlah yang banyak akan menimbulkan nyeri di perut. b. Putaran tangkai
Terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum infundibulopelvikum
terhadap
menimbulkan rasa sakit.
peritoneum
parietale
dan
ini
c. Infeksi pada tumor
Terjadi jika di dekat tumor ada sumber kuman patogen. Kista dermoid cenderung mengalami peradangan disusul pernanahan. d. Robek dinding kista
Terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma, seperti jatuh atau pukulan pada perut dan lebih sering pada saat persetubuhan. Jika, robekan kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka perdarahan bebas berlangsung ke uterus ke dalam rongga peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tanda – tanda abdomen akut. e. Perubahan keganasan
Setelah tumor diangkat perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dalam hal ini mencurigakan, adanya anak sebar (metastasis) memperkuat diagnosa keganasan.
(Wiknjosastro, 2005). II.8.
Diagnosis a. Anamnesa Diagnosis dimulai dari anamnesis berdasarkan keluhan pasien. Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Adanya tumor bisa menyebabkan pembenjolan perut. Rasa sakit atau tidak nyaman pada perut bagian bawah. Rasa sakit tersebut akan bertambah jika kista tersebut terpuntir atau terjadi ruptur. Terdapat juga rasa penuh di perut. Tekanan terhadap alat-alat di sekitarnya dapat menyebabkan rasa tidak nyaman, gangguan miksi dan defekasi. Dapat terjadi penekanan terhadapat kandung kemih sehingga menyebabkan frekuensi berkemih menjadi sering. (DeChemey et al,1994) Kista ovarium dapat menyebabkan obstipasi karena pergerakan usus terganggu atau dapat juga terjadi penekanan dan menyebabkan defekasi yang sering. Pasien juga mengeluhkan ketidaknyamanan dalam coitus, yaitu pada penetrasi yang dalam. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak adanya nafsu makan dan rasa enak dan rasa sesak. Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor tersebut mengeluarkan hormon.
Ireguleritas siklus menstruasi dan pendarahan vagina yang abnormal dapat terjadi. Pada anak muda, dapat menimbulkan menarche lebih awal. Polikistik ovari menimbulkan sindroma polistik ovari, terdiri dari hirsutism, inferilitas, aligomenorrhea, obesitas dan acne. Pada keganasan, dapat ditemukan penurunan berat badan yang drastis. b. Pemeriksaan Fisik Kista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen. Walau pada wanita premonopause yang kurus dapat teraba ovarium normal tetapi hal ini adalah abnormal jika terdapat pada wanita postmenopause. Perabaan menjadi sulit pada pasien yang gemuk. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan massa umummnya rata. Serviks dan uterus dapat terdorong pada satu sisi. Dapat juga teraba, massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada
ligamentum
uterosakral,
ini
merupakan
keganasan
atau
endometriosis. Pada perkusi mungkin didapatkan ascites yang pasif.
c. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Tidak ada tes laboratorium diagnostik untuk kista ovarium. Cancer antigen 125 (CA 125) adalah protein yang dihasilkan oleh membran sel ovarium normal dan karsinoma ovarium. Level serum kurang dari 35 U/ml adalah kadar CA 125 ditemukan meningkat pada 85% pasien dengan karsinoma epitel ovarium. Terkadang CA 125 ditemukan meningkat pada kasus jinak dan pada 6% pasien sehat. b. Laparoskopi Mengetahui asal tumor dari ovarium atau tidak, dan menentukan sifatsifat tumor. c. Ultrasonografi Menentukan letak dan batas tumor kistik atau solid, cairan dalam rongga perut yang bebas dan tidak. USG adalah alat diagnostik imaging yang utama untuk kista ovarium. Kista simpleks bentuknya unilokular, dindingnya tipis, satu cavitas yang didalamnya tidak terdapat internal echo. Biasanya jenis kista seperti ini tidak ganas, dan
merupakan kista fungsioal, kista luteal atau mungkln juga kistadenoma serosa atau kista inklusi. Kista kompleks multilokular, dindingnya menebal terdapat papul ke dalam lumen. Kista seperti ini biasanya maligna atau mungkin juga kista neoplasma benigna. USG sulit membedakan kista ovarium dengan hidrosalfing, paraovarian dan kista tuba. USG endovaginal dapat memberikan pemeriksaan morfologi yang jelas dari struktur pelvis. Pemeriksaana ini tidak memerlukan kandung kemih yang penuh. USG transabdominal lebih baik dari endovaginal untuk mengevaluasi massa yang besar dan organ intrabdomen lain, seperti ginjal, hati dan ascites. Ini memerlukan kandung kemih yang penuh. d. MRI MRI memberikan gambaran jaringan lunak lebih baik dari CT scan, dapat memberikan gambaran massa ginekologik yang lebih baik. MRI ini biasanya tidak diperlukan e. CT Scan Untuk mengidentifikasi kista ovarium dan massa pelvik, CT Scan kurang baik bila dibanding dengan MRI. CT Scan dapat dipakai untukmengidentifikasi organ intraabdomen dan retroperitoneum dalam kasus keganasan ovarium. f. Foto Rontgen Menentukan adanya hidrotoraks. Pada kista dermoid kadang dapat terlihat gigi. g. Parasentesis Pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites. h. Tes kehamilan Dan HCG negatif, kecuali bila terjadi kehamilan. Diagnosis kista ovarium dapat ditegakkan bila ditemukan hal-hal berikut yaitu pada anamnesa menunjukkan gejala seperti yang disebutkan diatas disertai pada pemeriksaan fisik
: 1. Ditemukan tumor di rongga perut bagian depan dengan ukuran >5cm
2. Pada pemeriksaan dalam, letak tumor di parametrium kiri atau kanan atau
mengisi kavum douglasi
3. Konsistensi kistik, mobile, permukaan tumor umumnya rata. II.9.
Komplikasi Perdarahan ke dalam kista, biasanya terjadi sedikit-sedikit, berangsurangsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala klinik yang minimal. Tetapi bila dalam jumlah banyak akan terjadi distensi cepat dan nyeri perut mendadak. Putaran tangkai menimbulkan rasa sakit yang berat akibat tarikan melalui ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale. Robekan dinding kista terjadi pada torsi tangkai, tetapi dapat pula akibat trauma yaitu jatuh, pukulan pada perut dan coitus. Bila kista hanya mengandung cairan serosa, rasa nyeri akbat robekan akan segera berkurang. Namun bila terjadi hemoragi yang timbul secara akut, perdarahan bebas dapat berlangsung terus menerus dalam rongga peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tanda-tanda abdomen akut. Infeksi dapat terjadi, jika dekat tumor terdapat sumber kuman patogen, seperti appendisitis, divertikulitis, atau salpingitis akut. Perubahan keganasan dapat terjadi pada kista jinak, misalnya pada kista denoma ovarii derosum, kistadenoma ovarii musinosum dan kista dermoid. Sindroma Meigs ditemukan pada 40% dari kasus fibroma ovarii yaitu tumor ovarium disertai asites dan hidrotoraks.
II.10. Penatalaksanaan Dapat dipakai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor non neoplastik tidak. Tumor non neoplastik biasanya besarnya tidak melebihi 5 cm. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas adalah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, disertai dengan pengangkatan tuba. Seluruh jaringan hasil pembedahan perlu dikirim ke bagian patologi anatomi
untuk diperikasa. Pasien dengan kista ovarium simpleks biasanya tidak membutuhkan terapi. Penelitian menunjukkan bahwa pada wanita postmenopause, kista yang berukuran kurang dari 5 cm dan kadar CA 125 dalam batas normal, aman untuk tidak dilakukan terapi, namun harus dimonitor dengan pemeriksaan USG serial. Sedangkan untuk wanita premenopause, kista berukuran kurang dari 8 cm dianggap aman untuk tidak dilakukan terapi. Terapi bedah diperlukan pada kista ovarium simpleks persisten yang lebih besar 10 cm dan kista ovarium kompleks. Laparoskopi digunaknan pada pasien dengan kista benigna, kista fungsional atau simpleks yang memberikan keluhan. Laparotomi harus dikerjakan pada pasien dengan resiko keganasan dan panda pasien dengan kista benigna yang tidak dapat diangkat dengan laparaskopi. Eksisi kista dengan konservasi ovarium dikerjakan pada pasien yang menginginkan ovarium tidak diangkat untuk fertilitas di masa mendatang. Pengangkatan ovarium sebelahnya harus dipertimbangkan pada wanita postmenopause, perimenopause, dan wanita premenopasue yang lebih tua dari 35 tahun yang tidak menginginkan anak lagi serta yang beresiko menyebabkan karsinoma ovarium. Diperlukan konsultasi dengan ahli endokrin reproduksi dan infertilitas untuk endometrioma dan sindrom ovarium polikistik. Konsultasi dengan onkologi ginekologi diperlukan untuk kista ovarium kompleks dengan serum CA 125 lebih dari 35 U/ml dan pada pasien dengan riwayat karsinoma ovarium pada keluarga. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli patologi anatomik untuk mendapat kepastian tumor ganas atau tidak. Untuk tumor ganas ovarium, pembedahan merupakan pilihan utama. Prosedurnya adalah total abdominal histerektomi, bilateral salfingo-ooforektomi, dan appendiktomi (optional). Tindakan hanya mengangkat tumornya saja (ooforektomi atau ooforokistektomi) masih dapat dibenarkan jika stadiumnya ia masih muda, belum menpunyai anak, derajat keganasan tumor rendah
seperti pada fow potential malignancy (borderline). Radioterapi hanya efektif untuk jenis tumor yang peka terhadap radisi, disgerminoma dan tumor sel granulosa. Kemoterapi menggunakan obat sitostatika seperti agents alkylating (cyclophosphamide, chlorambucyl) dan antimetabolit (adriamycin). FoIlow up tumor ganas sampai 1 tahun setelah penanganan setiap 2 bulan, kemudian 4 bulan selama 3 tahun setiap 6 bulan sampai 5 tahun dan seterusnya setiap tahun sekali. (Moeloek et al, 2006)
DAFTAR PUSTAKA Anurogo D. 2009. Kista ovarium. Available from http://www.netsains.com. (accessed on 15 Juni 2013) Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams Edisi ke-21 Vol. 2. Jakarta : ECG; 2004. p. 934, 1035-7.
2.
DeChemey AH, Pernoll ML. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment 8th edition. Norwalk : Appleton & Lange; 1994. p. 744-51.
Dorland N. Dalam: Hartanto H, Koesoemawati H, Salim IN, dkk (eds). Kamus Kedokteran Dorland, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC;2002.
Helm,
CW.
Ovarian
Cyst.
19
maret
2008.
(Available
at
:
http://.emedicine.com/med/topic1699.htm, accessed on 15 Juni 2013)
Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Tumor Ovarium Neoplastik Jinak. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran.
Jilid I. Jakarta :Media Aesculapius Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2000. p. 388-9.
Moeloek FA, Nuranna L, Wibowo N, Purbadi S. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2006. p.130-1
6.
Ovarian
Cyst.
6
April
2008.
(Available
at
http://en.wikipedia.org/wiki/Ovarian_cyst, accessed on 15 Juni 2013)
Sastrawinata, Sulaiman. dkk. 2004.
Ilmu
Kesehatan
Reproduksi:
Patologi.Edisi 2. Jakarta: EGC hal :104.
Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. p. 346-65.
Obstetri
