PENINGKATAN MUTU DAN PELAYANAN PASIEN (PMKP)
EP PMKP 1
Std 1.
R 1. Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain nya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang undangan termasuk uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang yang ada maksud dan tujuan.
D Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasilainnyadan Penanggung jawab data telah dilatih serta kompeten.
W Komite/tim PMKP atau bentuk organisas ilainnya telah melaksanakan kegiatannya.
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan kegiatannya.
2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja.
PMKP 2
2
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan referensi referensi terkini. (liha tjuga TKRS 4 EP 1)
Rumah sak it mem puny punyai Rumah sak it mem puny punyai r ef er ensi yang r ef er ensi yang d p iper gun gunak an untuk d p iper gun gunak an untuk ngk atk an mutu ngk atk an mutu meningk meningk linis dan proses linis dan proses asuhan k lin proses asuhan k lin proses bih bih k egiatan mana jemen le bi k egiatan mana jemen le bi baik , antara lain meli put puti but butir baik , antara lain meli put puti 1 sam pai dengan 5 yang but butir 1 sam pai dengan 5 ada pada maksud tu ju juan yang ada pada maksud untuk rumah sak it juan untuk rumah sak it tu ju pendi ndidik an dan k ecuali bu li buttir 2 pendi ndidik an dan k ecuali bu li buttir untuk rumah sak it 2 untuk rumah sak it nonpendi ndidik an. nonpendi ndidik an. K omite medis dan k omite punyai keperawatan mem puny
K omite medis dan k omite punyai keperawatan mem puny
O
S
2.1
PMKP 3
r ef er ensi peningk atan mutu asuhan k linis terk ini. Rumah sak it mem punyai r egulasi Rumah sak it menyediak an sistem mana jemen data program tek nologi, f asilitas, dan PMKP yang ter integr asi meli puti dukungan lain untuk data butir 1 sam pai dengan 6 menerapkan sistem pada maks ud dan tu juan mana jemen data di rumah sak it sesuai dengan sum ber daya yang ada di rumah sak it.
Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh Nara sumber yang kompeten.
Pimpinan di rumah saki ttermasuk komite medis dan komite keperawatan telah engikuti pelatihan PMKP. Semuaindividu yang terlibatdalampengumpulan, analisis, danvalidasi data telah mengikuti pelatihan PMKP, khusus nya tentang system manajemen data. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatihsesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari.
Pmkp 4
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan
r ef er ensi peningk at an mutu asuhan k linis terk ini. Rumah sak it menyediak an tek nologi, f asilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan sistem mana jemen data di rumah sak it sesuai dengan sum ber daya yang ada di rumah sak it.
Pimpinan di rumahsakittermasukkomitemed is dan komite k eperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah Mengikuti pelatihan PMKP, khusus nya tentang system manajemen data. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai denganpekerjaan Mereka sehari-hari. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan
Rumah sak it menyediak an tek nologi, dan f asilitas, dukungan lain untuk menerapkan sistem mana jemen data di rumah sak it sesuai dengan sum ber daya yang ada di rumah sak it.
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya
Komite/timpeningkatanmutudan keselamatanpasienataubentukorg anisasi lainnyamelaksanakansupervisiter hadapprogrespengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan.
Pmkp 5
Direktu rrumah sakit berkoordinasi dengan para kepalabidang/divisidalam memilihdanmenetapkanprioritaspeng ukuranmutupelayananklinis yang akandievaluasi.
Berdasaratasprioritastersebutdite tapkanpengukuranmutumenggun akan indikator area klinis.
Komite/timpeningkatanmutuda nkeselamatanpasienataubentuk organisasi lainnyamelaksanakansupervisit erhadapprogrespengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan. Berdasaratasprioritastersebutdit etapkanpengukuranmutumengg unakan indikator area klinis.
Berdasaratasprioritastersebutdite tapkanpengukuranmutumenggun akan indikator area manajemen
Berdasaratasprioritastersebutdit etapkanpengukuranmutumengg unakan indikator area manajemen
Berdasaratasnprioritastersebutdit etapkanpengukuranmutumenggu nakan indikatorsasarankeselamatanpasi en.
Berdasaratasnprioritastersebutd itetapkanpengukuranmutumeng gunakan indikatorsasarankeselamatanpa sien.
Setiapindikator yang
Direkturrumahsakitdankomite/t
ditetapkandilengkapidenganprofi lindikator yang meliputi butir 1 sampaidengan 13 padamaksuddantujuan. (lihatjuga TKRS 5).
5.1
PMKP 6
6
Rumahsakitmenetapkanevaluasipela yanankedokterandenganpanduan praktikklinis, alurklinis, atauprotokol.
Rumah sak it mem punyai r egulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indik ator mutu di unit k er ja yang antara lain meli puti butir 1 sam pai dengan 3 yang ada pada maksud dan tu juan
im PMKP melakukansupervisiterhadap proses pengumpulan data.
Direkturrumahsakitdankomite/ti m PMKP melakukansupervisiterhadap proses pengumpulan data. Hasilevaluasidapatmenunjukkan perbaikanvariasidalam lima fokus area pada pemberianpelayanan.
Hasilevaluasidapatmenunjukka nperbaikanvariasidalam lima fokus area pada pemberianpelayanan.
Rumahsakittelahmelaksanakan audit klinisdanatau audit medispadapanduan praktikklinis/alurklinisprioritas di tingkatrumahsakit.
Rumahsakittelahmelaksanakan audit klinisdanatau audit medispadapanduan praktikklinis/alurklinisprioritas di tingkatrumahsakit.
ja dan Setia p unit k er pelayanan t elah memilih dan menetapkan indik ator mutu unit. (lihat juga TKRS 11 EP
ja dan Setia p unit k er pelayanan t elah memilih dan menetapkan indik ator mutu unit. (lihat juga TKRS 11 EP
1)
1)
Setia p indik ator mutu telah dilengk a pi pr of il indik ator meli puti butir 1 sam pai dengan 13 yang ada padai maksud dan tu juan di PMKP
Setia p indik ator mutu telah dilengk a pi pr of il indik ator meli puti butir 1 sam pai dengan 13 yang ada padai maksud dan tu juan di PMKP
5
5
Setia p unit k er ja
ja Setia p unit k er melak sanak an proses
PMKP 7
7
melak sanak an proses pengum pulan data dan pela por an. (D,W) Pim pinan unit k er ja melak uk an supervisi terhadap proses pengum pulan data dan pela por an serta melak uk an per baik an mutu berdasar atas hasil ca paian indik ator mutu. Rumah sak it mem punyai r egulasi K omite/tim PMKP atau bentuk or ganisasi lainnya melak uk an mana jemen data yang meli puti butir 1 sam pai dengan 3 pada k oor dinasi dengan unit a pelayanan dalam maksud dan tu ju n. pengum pulan data.
pengum pulan data dan pela por an. (D,W) Pim pinan unit k er ja melak uk an supervisi terhadap proses pengum pulan data dan pela por an serta baik an mutu melak uk an per berdasar atas hasil ca paian indik ator mutu. K omite/tim PMKP atau bentuk or ganisasi lainnya melak uk an k oor dinasi dengan unit pelayanan dalam pengum pulan data.
Rumah sak it telah melak uk an Rumah sak it telah pengum pulan data dan melak uk an pengum pulan inf or masi untuk menduk ung data dan inf or masi untuk menduk ung asuhan pasien, asuhan pasien, mana jemen rumah sak it, pengk a jian mana j emen rumah sak it, pr aktik pr of esional, serta pengk a jian pr aktik program mutu dan pr of esional, serta program k eselamatan pasien secara mutu dan k eselamatan pasien secara menyelur uh. menyelur uh. K um pulan data dan inf or masi K um pulan data dan disam paik an kepada badan inf or masi disam paik an di luar rumah sak it sesuai kepada badan di luar rumah sak it sesuai dengan dengan peraturan dan perundangan-undangan. peraturan dan perundangan-undangan. Rumah sak it berk ontr ibusi Rumah sak it berk ontr ibusi terhadap database ekter nal dengan men jamin keamanan terhadap database ekter nal dan k er ahasiaan. dengan men jamin
7.1
Rumah sak it mem punyai r egulasi Rumah sak it telah analisis data yang meli puti butir 1 melak uk an pengum pulan dan 2 yang ada padai maksud data, analisis, dan dan tu juan menyediak an inf or masi yang berguna untuk mengidentif ik asi kebutuhank per baik an. (D,W)Analisis data telah dilak uk an menggunakan metode dan tek nik statistic yang sesuai dengan kebutuhan. Analisis data telah dilak uk an dengan melak uk an per badingan dar i waktu ke waktu di dalam rumah sak it, dengan melak uk an per bandingan database ek ster nal dar i rumah sak it se jenis atau data nasional/inter nasional, dan bandingan melak uk an per dengan standar serta pr aktik ter baik berdasar atas e r f er ensi terk ini. Pelak sana a nalisis data, yaitu staf k omite/tim PMKP dan penanggung jawa b d ata
di unit pelayanan/k er ja sudah mem punyai pengalaman, pengetahuan,
keamanan dan k er ahasiaan. Rumah sak it telah melak uk an pengum pulan data, analisis, dan menyediak an inf or masi yang berguna untuk mengidentif ik asi kebutuhank p er baik an. (D,W) Analisis data telah dilak uk an menggunakan metode dan tek nik statistic yang sesuai dengan kebutuhan. Analisis data telah dilak uk an dengan melak uk an per badingan dar i waktu ke waktu di dalam rumah sak it, dengan melak uk an per bandingan database ek ster nal dar i rumah sak it se jenis atau data nasional/inter nasional, dan bandingan melak uk an per dengan standar serta pr aktik ter baik berdasar atas r ef er ensi terk ini. Pelak sana a nalisis data, yaitu staf k omite/tim PMKP dan penanggung jawa b d ata di unit pelayanan/k er ja sudah mem punyai pengalaman, pengetahuan, dan k eter am pilan yang tepat sehingga dapat
dan k eter am pilan yang tepat sehingga dapat ber partisi pasi dalam proses ter se but dengan baik. Hasil analisis data telah disam paik an kepada dir ektur , para k e pala bidang/divisi, dan k e pala unit untuk ditindak lan juti. 7.2
K omite/tim PMKP atau bentuk or ganisasi lainnya telah mengum pulk an d an menganalisis data program PMKP pr ior itas yang meli puti butir 1 sam pai dengan 4 yang ada pada maksud dan tu juan. (lihat uga PMKP 5).
ber partisi pasi dalam proses ter se but dengan baik. Hasil analisis data telah disam paik an kepada dir ektur , para k e pala bidang/divisi, dan k e pala unit untuk ditindak lan juti.
K omite/tim PMKP atau bentuk or ganisasi lainnya telah mengum pulk an d an menganalisis data program PMKP pr ior itas yang meli puti butir 1 sam pai dengan 4 yang ada pada m aksud dan tu juan. (lihat juga PMKP 5).
Ada bukti dir ektur rumah sak it telah menindak lan juti hasil analisis data yang meli puti butir 1 sam pai 4 yang ada pada maksud dan tu juan.
Ada bukti dir ektur rumah sak it telah menindak lan juti hasil analisis data yang meli puti butir 1 sam pai 4 yang ada pada maksud dan tu juan.
Ada bukti program PMKP pr ior itas t elah menghasilk an per baik an di rumah sak it secara k eselur uhan.
Ada bukti program PMKP pr ior itas t elah baik an di menghasilk an per rumah sak it secara k eselur uhan.
Ada bukti program PMKP
pr ior itas t elah menghasilk an ef isiensi penggunaan sumber daya PMKP 8
PMKP 9
8
9
Rumah sak it mem punyai r egulasi Rumah sak it t elah validasi data sesuai dengan butir melak uk an validasi data 1 sam pai dengan 3 yang ada pada pengukuran mutu area pada m aksud dan tu juan. k linik yang baru dan bila ter jadi perubahan sesuai dengan r egulasi.
Ada bukti program PMKP pr ior itas t elah menghasilk an ef isiensi penggunaan sumber daya. Rumah sak it t elah melak uk an validasi data pada pengukuran mutu area k linik yang baru dan bila ter jadi perubahan sesuai dengan r egulasi.
Rumah sak it t elah melak uk an v alidasi data yang akan di publik asik an di web site atau media lainnya termasuk k er ahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan r egulasi.
Rumah sak it t elah melak uk an v alidasi data yang akan di publik asik an di web site atau media lainnya termasuk k er ahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan r egulasi.
Rumah sak it telah melak uk an per baik an berdasarkan hasil alidasi data.
Rumah sak it telah melak uk an per baik an erdasarkan hasil validasi data.
Ada bukti unit k er ja t elah mela pork an insiden k eselamatan pasien.
Ada bukti unit k er ja t elah mela pork an insiden k eselamatan pasien.
Rumah sak it menetapkan r egulasi sistem pela por an insiden inter nal dan ek ster nal sesuai dengan peraturan perundang-unda ngan yang meli puti butir 1 sam pai dengan 7) pada maksud dan tu juan.
Rumah sak it mengintegr asik an pela por an k e jadian dan pengukuran mutu agar
Rumah sak it mengintegr asik an pela por an k e jadian dan pengukuran mutu agar
solusi serta per baik an yang dilak uk an t er integr asi. Ada bukti rumah sak it telah mela por an insiden k eselamatan pasien setia p 6 bulan kepada r e pr esentasi pemilik dan bila ada k e jadian sentinel telah dila pork an di setia p k e jadian. (lihat juga TKRS 4.1). Ada bukti rumah sak it telah mela pork an insiden k eselamatan pasien k e pada K omite Na sional K eselamatan Pasien sesuai dengan peraturan per undang- undangan. 9.1
Pim pinan rumah sak it menetapkan r egulasi jenis k e jadian sentinel sek ur angkurangnya se perti diur aik an pada butir 1 sam pai dengan 6 pada Maksud dan Tu juan. (lihat juga
PMKP 9 EP1)
Rumah sak it telah melak uk an RCA/AAM setia p ada k e j adian sentinel di r umah sak it dan tidak melewati waktu 45 har i ter hitung se jak ter jadi k e jadian atau se jak di ber i tahu tentang terdapat k e jadian. Ada bukti rencana tindak lan jut dan
solusi serta per baik an yang dilak uk an t er integr asi. Ada bukti rumah sak it telah mela por an insiden k eselamatan pasien setia p 6 bulan kepada r e pr esentasi pemilik dan bila ada k e jadian sentinel telah dila pork an di setia p k e jadian. (lihat juga TKRS 4.1). Ada bukti rumah sak it telah mela pork an insiden k eselamatan pasien k e pada K omite Na sional K eselamatan Pasien sesuai dengan peraturan per undang- undangan. Rumah sak it telah melak uk an RCA/AAM setia p ada k e jadian sentinel di r umah sak it dan tidak melewati waktu 45 har i ter hitung se jak ter jadi k e jadian atau se jak di ber i tahu tentang terdapat k e jadian. Ada bukti rencana tindak lan jut dan
Ada bukti rencana tindak lan jut dan pelak sanaan langk ah-langk ah sesuai dengan hasil AAM/RCA.
pelak sanaan langk ahlangk ah sesuai dengan hasil AAM/RCA. 9.2
Rumah sak it mem punyai r egulasi jenis k e jadian yang tidak dihar a pk an, pr oses pela por an, dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1).
pelak sanaan langk ahlangk ah sesuai dengan hasil AAM/RCA.
Semua r eak si tr ansf usi yang sudah dik onf ir masi jik a
Semua r eak si tr ansf usi yang sudah dik onf ir masi
sesuai yang didef inisik an untuk rumah sak it, sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3).
ik a sesuai yang didef inisik an untuk rumah sak it, sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3).
Semua k e jadian ser ius ak ibat ef ek sam ping obat
Semua k e jadian ser ius ak ibat ef ek sam ping obat
(adverse drug event) jik a sesuai dan se bagaimana yang didef inisik an oleh rumah sak it sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(adverse drug event) jik a sesuai dan se bagaimana yang didef inisik an oleh rumah sak it sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
Semua k esalahan
pengobatan (medication error) yang signif ik an jik a sesuai dan se bagaimana yang didef inisik an oleh rumah sak it sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1). Semua perbedaan besar (discr e pancy) antara
diagnosis pr aoper asi dan diagnosis pascaoper asi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2).
Semua k esalahan pengobatan (medication error) yang signif ik an jik a sesuai dan se bagaimana yang didef inisik an oleh rumah sak it sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1). Semua perbedaan besar (discr e pancy) antara
diagnosis pr aoper asi dan diagnosis pascaoper asi
sudah dianalisis. (lihat juga
Ef ek sam ping atau pola ef ek sam ping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemak aian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5). Semua k e jadian lain yang
diteta pk an oleh rumah sak it sesuai dengan butir 6 pada maksud dan tu juan sudah dianalisis.
PAB 7.2). Ef ek sam ping atau pola ef ek sam ping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemak aian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5). Semua k e jadian lain yang diteta pk an oleh rumah sak it
sesuai dengan butir 6 pada maksud dan tu juan sudah dianalisis. 9.3
PMKP 10
10
PMKP 11
11
Rumah sak it menetapkan def inisi, enis yang dila pork an, dan sistem pela por an KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). Ada r egulasi pengukuran budaya k eselamatan. (lihat juga TKRS 13).
Ada analisis data KNC dan KTC.
Ada analisis data KNC dan KTC.
Dir ektur rumah sak it t elah melak sanak an pengukuran budaya k eselamatan.
Dir ektur rumah sak it t elah melak sanak an pengukuran budaya k eselamatan.
Rumah sak it t elah membuat baik an terhadap rencana per mutu dan k eselamatan berdasar atas hasil ca paian mutu.
Rumah sak it t elah membuat rencana per baik an terhadap mutu dan k eselamatan berdasar atas hasil ca paian mutu.
Rumah sak it t elah melak uk an uji coba rencana per baik an terhadap mutu
Rumah sak it t elah melak uk an uji coba baik an rencana per
dan k eselamatan pasien. Rumah sak it t elah mener a pk an/melak sanak an baik an terhadap rencana per mutu dan k eselamatan pasien. Ter sedia data yang menun jukk an bahwa per baik an ber sif at ef ektif dan berk esinam bungan. (Lihat uga TKRS 11, EP 2). Ada bukti perubahan perubahan r egulasi yang di per luk an dalam mem buat rencana, melak sanak an, dan mempertahankan p er baik an. K e ber hasilan t elah didok umentasik an dan dijadik an la por an PMKP.
PMKP1 12 2
Rumah sak it mem punyai program mana jemen r isik o rumah sak it yang meli puti butir 1 sam pai dengan 6 yang ada pada maksud dan tu juan.
Rumah sak it mem punyai daf tar r isik o di tingk at rumah sak it yang sek ur angkurangnya meli puti r isik o yang ada di butir 1 sam pai 6 yang ada pada mak sud dan
terhadap mutu dan k eselamatan pasien. Rumah sak it t elah mener a pk an/melak sanak an baik an rencana per terhadap mutu dan k eselamatan pasien. Ter sedia data yang menun jukk an bahwa per baik an ber sif at ef ektif dan berk esinam bung an. (Lihat juga TKRS 11, EP 2). Ada bukti perubahan perubahan r egulasi yang di per luk an dalam mem buat rencana, melak sanak an, dan mempertahankan per baik an. K e ber hasilan t elah didok umentasik an dan dijadik an la por an PMKP.
Rumah sak it mem punyai daf tar r isik o di tingk at rumah sak it yang sek ur angkurangnya meli puti r isik o yang ada di butir 1 sam pai
tu juan. Rumah sak it t elah membuat str ategi untuk mengur angi r isik o yang ada di butir 1 sam pai dengan 6. Ada bukti rumah sak it telah melak uk an f ailur e mode eff ect analysis ( analisis ef ek modus k egagalan) setahun sek ali pada proses ber isik o tinggi y ang di pr ior itask an. Rumah sak it t elah melak sanak an tindak lan jut hasil analisis modus dam pak k egagalan. (FMEA).
6 yang ada pada mak sud dan tu juan. Rumah sak it t elah membuat str ategi untuk mengur angi r isik o yang ada di butir 1 sam pai dengan 6. Ada bukti rumah sak it telah melak uk an f ailur e mode eff ect analysis ( analisis ef ek modus k egagalan) setahun sek ali pada proses ber isik o tinggi y ang di pr ior itask an.
Rumah sak it t elah melak sanak an tindak lan jut hasil analisis modus dam pak k egagalan. (FMEA).
