cnicas t>cnicas y organi7ando organi7ando un marco de tra'a,o alrededor de lo =ue usted ya hace: con la finalidad de =ue el paciente con trastorno límite de la personalidad sea tratado de manera m#s humana y efectiva. A a=uellos lectores =ue est#n m#s interesados en los aspectos pr#cticos del tratamiento =ue en las 'ases teóricas: les recomendamos iniciar con el )apitulo . os capítulos clínicos son independientes y hacen referencias cru7adas a las secciones teóricas del li'ro. Sin em'argo: las intervenciones clínicas son m#s entendi'les si el lector posee algGn conocimiento so're el marco teórico: por lo =ue recomendamos al menos una revisión r#pida del )apítulo F antes de em'arcarse en el resto del li'ro.
-L
Com,onente n)clear del tratamiento +
-Para .)i/n es este man)al0
-K
+l manua manuall est# est# diri dirigi gido do para para profes profesio iona nale less de la salud salud ment mental al =u =uee teng tengan an ampl amplia ia e
Los a)tores
-B
)iertamente )iertamente nosotros nosotros no somos est>riles ni controladores: controladores: pero hemos de,ado =ue otros den una perspectiva o',etiva de nuestras características positivas y negativas. Am'os somos psicoanalistas: psicoanalistas: uno es psi=uiatra psi=uiatra y director director de un programa de servicio servicio de trastornos de personalidad 5A;9 y el otro es acad>mico y psicólogo investigador 5"$9. +speramos +speramos =ue entre nosotros: nosotros: hayamos hayamos logrado logrado sintet sinteti7ar i7ar un tratamie tratamiento nto =ue tenga tenga sentido sentido para los profesionales profesionales de la salud salud mental y =ue contenga contenga nuestra nuestra amplitud amplitud de e
CD
Peter 1onagy 2ondres %gosto 3445.
C-
2" In+esti&ación e,idemioló&ica etioló&ica del trastorno l1mite de ,ersonalidad De(inición del ,roblema +l trastorno límite de la personalidad 5?"9 es un trastorno mental serio y comple,o: caracteri7ado por un patrón dominante de dificultades de regulación emocional y de control de impulsos e inesta'ilidad: tanto en las relaciones interpersonales como en la auto(imagen. 5Skodol et al . CDDCb9. a definición actual del &S%(2M se refiere a 6un patrón general de inesta'ilidad en las relaciones interpersonales: la autoimagen y la afectividad: y una nota'le impulsividad8 5Asociación "si=ui#trica Americana: -BBE9. a definición del &S%(222 del ?" 5Asociación "si=ui#trica Americana: -BKD9 fue fuertemente influenciada por una revisión de 1underson y Singer 5-BL9. +sta revisión enfati7a características en #reas de desadaptación social: cogniciones de tipo psicótico: dificultades de relación interpersonal: acciones impulsivas y afecto disfórico. os criterios han cam'iado a trav>s del tiempo. "or e,emplo: mientras la definición del &S%(222 no incluía la impulsividad como una característica esencial: >sta fue introducida en el &S%(2M. +l &S%(2M tam'i>n incluye ideación paranoide transitoria relacionada al estr>s o síntomas disociativos graves. 0tros criterios =ue han estado presentes desde la primera definición sistem#tica en el &S%(222 son un patrón de relaciones interpersonales inesta'les: inesta'ilidad afectiva: intolerancia a estar solo: auto(da4o: y sentimientos crónicos de vacío o a'urrimiento. Se ha se4alado =ue de'ido a =ue hay nueve criterios para el ?": de los cuales solo necesitan estar presentes cinco para hacer el diagnóstico: son posi'les -- diferentes com'inaciones de criterios para el diagnóstico de ?" 5Skodol et al . CDDCb9 sin em'argo: @arerud 5comunicación personal9 ha sugerido =ue este c#lculo es incorrecto y =ue de hecho hay CO com'inaciones. +s posi'le =ue dos individuos =ue han sido diagnosticados compartan solo uno de los nueve criterios. &e manera ,ustificada: algunos se4alan el grado de heterogeneidad de la presentación del cuadro como una gran 'arrera para la investigación efectiva y para el progreso en este campo 5Hyman CDDC9. 0tros defectos de la definición incluyen: la omisión de la tendencia a la regresión y el uso de mecanismos de defensa primitivos frecuentemente vistos en los pacientes con ?".
Procedimientos de dia&nóstico as entrevistas clínicas semi(estructuradas son preferi'les a las evaluaciones clínicas no( estructuradas: por=ue dan resultados m#s confia'les. +
+structurada para ?rastornos de "ersonalidad del &S%(-M 5"fohl et al . -BBL9 y la +ntrevista )línica +structurada para ?rastornos de "ersonalidad del +,e 22 del &S%(2M 5S)2&(229 5$irst et al. -BBab9. No e
@mbrales ,ara el dia&nóstico +l trastorno límite de personalidad: como otros trastornos de personalidad 5?"9 es diagnosticado m#s comGnmente utili7ando un enfo=ue categórico 5presente vs ausente9 pero la personalidad en general se estudia usualmente de manera dimensional asumiendo una distri'ución m#s o menos normal de los rasgos su'yacentes =ue me,or descri'en la variación entre individuos 5)loninger et al . -BBFI ;lais -BBLI ildgoose et al. CDD-9. No e
E,idemiolo&1a +l trastorno límite de la personalidad es una condición comGn con una prevalencia de entre D.CT y -.KT de la po'lación general 5Swart7 et al . -BBD9 sin em'argo: la mayoría de los estudios se originan en Norte Am>rica y la situación puede ser diferente en otros lugares. +l estudio m#s confia'le de la prevalencia del trastorno en una muestra comunitaria llevada a ca'o en 0slo 5?orgersen et al . CDD-9 sugirió =ue la prevalencia del CF
?" no es tan frecuente como se asume comGnmente solamente D.LT de los pacientes de una muestra comunitaria representativa fue diagnosticada como límite. as tasas de prevalencia pudieran aumentar si los pacientes del sistema de salud mental fueran muestreados. as tasas de prevalencia m#s altas se encuentran en a=uellos pacientes =ue re=uieren un nivel m#s intensivo de cuidados: el rango de las tasas de los pacientes am'ulatorios va del KT al --T: la de los pacientes internados de un -ET a un CDT y la de los servicios forenses de un ODT a un KDT. +n un hospital psi=ui#trico forense alem#n: el KDT de los pacientes cumplían con los criterios de al menos un trastorno de personalidad: siendo los m#s comunes el paranoide: antisocial y el límite 5uiter y 1reeven CDDD9. ?asas similares han sido encontradas en 2nglaterra y Suecia 5;lack'urn et al . -BBD9 siendo el ?" y el ?AS" los m#s comunes 5&olan y )oid -BBF9
C)adro cl1nico os individuos con ?" muestran deterioros funcionales severos 5p.e,. desempleo: relaciones interpersonales fallidas9. Son usuarios importantes de servicios y casi el -DT cometen suicidio 5?ra'a,o en grupo en ?rastorno ímite de la "ersonalidad: CDD-9
C)adro (enomenoló&ico os criterios del &S% no incluyen todavía aspectos importantes acerca de las funciones cognitivas de los pacientes límite. "or e,emplo: los terapeutas cognitivos ;eck y $reeman 5-BBD9 identificaron un pensamiento todo(o(nada o 6'lanco y negro8 típico en el ?". Adem#s: sugirieron tres es=uemas cognitivos alterados en el ?" 5-9 6el mundo es peligroso y mal>volo8: 5C9 6self no tengo poder y soy vulnera'le8 y 5F9 6soy inherentemente inacepta'le8. %ary Ranarini y sus colegas 5-BBK9 sugirieron otras tres cogniciones típicas 5-9 6estoy en peligro8: 5C9 6soy como un ni4o pe=ue4o8 y 5F9 6me siento desamparado8. Algunos pacientes con ?" al estar 'a,o estr>s desarrollan síntomas paranoides pueden tener ideas de referencia: mostrar un pensamiento m#gico y volverse suspicaces. ?ales síntomas pudieran ser llamados episodios mini psicóticos y ocurren con mayor pro'a'ilidad en el conte
Deterioro ()ncional
CE
*n gran nGmero de estudios epidemiológicos ha'lan de manera indirecta so're el deterioro funcional de los pacientes límite. as varia'les de estatus sociodemogr#fico pro'a'lemente refle,en la función psicosocial. Así: las investigaciones epidemiológicas muestran =ue a=uellos con diagnóstico de trastorno de personalidad comGnmente est#n separados: divorciados o nunca se han casado 5Swart7 et al . -BBD9 presentan mayor tasa de desempleo: frecuentes cam'ios de tra'a,o: o periodos de inesta'ilidad 5eich et al. -BKB9 os estudios =ue se refieren directamente a la calidad del funcionamiento han mostrado consistentemente un funcionamiento social o relaciones interpersonales m#s po'res 5%odestin y Milliger -BKB9 y un funcionamiento la'oral y logro ocupacional tam'i>n m#s po'res. &e manera seme,ante: en medidas glo'ales de funcionamiento: los pacientes con ?" muestran d>ficit su'stanciales 5"aris et al . -BKL9. os halla7gos m#s definitivos vienen del +studio )ola'orativo ongitudinal de ?rastornos de "ersonalidad 5Skodol et al. CDDCa9. +n dicho estudio: OOK pacientes con al menos uno de cuatro trastornos de personalidad o con trastorno depresivo mayor 5?&%9 y sin trastorno de personalidad: cuidadosamente diagnosticados y evaluados en la +ntrevista de +valuación de Seguimiento ongitudinal de 2ntervalo5@eller et al . -BKL9. Se encontró =ue los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan m#s casos de deterioro severo del funcionamiento en el #rea la'oral: de relaciones interpersonales con padres y compa4eros: en el a,uste social glo'al y en la +1$ al ser comparados con individuos con ?&%. So're todo: los pacientes con ?" es=ui7otípico y con ?" mostraron m#s pro'lemas la'orales: en sus relaciones sociales y en actividades de ocio =ue los pacientes con ?" o'sesivo compulsivo y depresión mayor. +sta es una demostración importante ya =ue estas diferencias permanecen cuando se toman en cuenta los síntomas del +,e 2. +sto sugiere =ue los trastornos de personalidad per se socavan el funcionamiento en estas #reas.
C)adro ,sicodin5mico" OLP as descripciones originales del ?" fueron ofrecidas por Stern 5-BFK9 y @night 5-BF9. @ern'erg 5-BOL9 fue el primero en sistemati7ar estas características. Ul delineó la organi7ación límite de personalidad 50"9 y la posicionó entre la organi7ación de la personalidad psicótica y neurótica. as cuatro características intrapsí=uicas se4aladas por @ern'erg fueron 5-9 difusión de identidad: 5C9 defensas primitivas de proyección: identificación proyectiva: escisión: negación. 5F9 prue'a de realidad parcialmente intacta: vulnera'le a fallas y a alteraciones y 5E9 relaciones o',etales características. *n instrumento psicom>trico: el 2nventario de 0rgani7ación de la "ersonalidad 52"09 5@ern'erg y )larkin -BB9 corro'oran las suposiciones de @ern'erg acerca de su estructura latente. &e esto o'tenemos tres factores defensas primitivas: difusión de identidad y prue'a de realidad 5en7enweger et al . CDD-9.
Mecanismos de de(ensa"
C
os estudios empíricos han demostrado la importancia de caracteri7ar los mecanismos de defensa específicos del ?". "or e,emplo: los pacientes con ?" parecen utili7ar mecanismos de escisión y actuación m#s =ue los pacientes sin ?": igualmente >stos Gltimos utili7an defensas como la supresión: su'limación y humor mas =ue los primeros 5;ond et al . -BBE9. +n otro estudio: se encontró =ue la hipocondriasis: la proyección: la actuación y anulación pueden discriminar a los pacientes con ?" de los pacientes con otros ?" 5Ranarini et al . -BBD9. os profesionales de orientación cognitiva conductual tam'i>n han se4alado =ue los pacientes con ?" se enganchan en un 6pensamiento dicotómico8 5escisión9 sin em'argo: se ha afirmado =ue tal pensamiento dicotómico no de'e descri'irse como el solo hecho de ver a una persona como 6toda 'uena8 o 6toda mala8: sino como una tendencia a descri'ir a una persona con car#cter o cualidades e
Relaciones ob*etales *n estudio en el =ue se comparó a pacientes con ?" con pacientes con ?" antisocial o trastorno 'ipolar 22 5"erry y )ooper -BKO9 encontró mayores ansiedades de separación y a'andono y mayor conflicto en la e
CO
otro diagnóstico del +,e 2 y del +,e 22: la información so're la7os parentales y los patrones de apego dan cuenta de una varia'ilidad adicional significativa para predecir las puntuaciones de personalidad límite. +n otro estudio: el apego: la seguridad y las características del ?" mostraron relacionarse y com'inarse para predecir la respuesta al tratamiento. +n un estudio naturalístico prospectivo: -EB pacientes fueron evaluados en el momento en el =ue inicia'an tratamiento 5psicológico: farmacológico o am'os9 5%eyer et al . CDD-9. Se evaluó la presencia de trastornos de personalidad y el estilo de apego. os resultados a los O meses se predi,eron a partir de la seguridad del apego y la severidad de los síntomas del ?" registrados al ingreso. Sin em'argo: esto se aplica'a solo para los cam'ios en el funcionamiento evaluados clínicamente. *na medida por auto(reporte de la sintomatología 5S)(BD9 no estuvo asociada con apego ni con ?". a poca correlación entre las representaciones de apego y los rasgos de personalidad asociados con el ?" fue demostrado en un estudio con EE su,etos con ?": BK del grupo ;: FD del grupo A: LD pacientes sin ?" y CDO controles no clínicos 5$ossati et al . CDD-9. A los pacientes se les administró el 2nventario de ?emperamento y )ar#cter: el cual mide las dimensiones de rasgos de )loninger: los cuales se asume =ue est#n vinculados con los trastornos de personalidad: y el )uestionario de +stilos de Apego y el 2nstrumento de a7os "arentalesI los pacientes con ?" se diferenciaron de todos los dem#s grupos en la 'Gs=ueda de novedad y en co(operatividad: y esta diferencia no esta'a mediada por el estilo de apego o los la7os parentales. +sto indica =ue las alteraciones de representación del apego son un aspecto separado e independiente de patología de las dimensiones del temperamento o'servadas por inks y otros 5inks et al . -BBB9. os individuos con tendencias antisociales est#n 'ien caracteri7ados por su desestimación del apego y sus e
Co
CL
a comor'ilidad podría ser un artefacto de grupos de síntomas traslapados utili7ado para definir los trastornos co(ocurrentes. os criterios para el ?" incluyen inesta'ilidad afectiva e intentos o comportamientos suicidas recurrentes: los cuales se superponen con la sintomatología del trastorno depresivo mayor. &e manera similar: los criterios diagnósticos superpuestos pueden e
Modelos dimensionales del TLP" Alternativos a las descripciones categóricas del ?" est#n enfo=ues =ue asumen =ue el trastorno de personalidad es una amplificación de rasgos normales de personalidad 5"aris -BBKb9. +l me,or esta'lecido es el modelo de ocho factores de )loninger et al: incorporado en el 2nventario de ?emperamento y )ar#cter 5)loninger et al . -BBF9. as dimensiones sugeridas son 5-9 'Gs=ueda de la novedad: 5C9 evitación del da4o: 5F9 recompensa( dependiente: 5E9 persistencia: 59 auto(dirección 5autonomía9: 5O9 co( operatividad: 5L9 compasión: 5K9 auto(trascendencia 5identidad9. %#s recientemente: Shedler y esten propusieron un procedimiento de evaluación dimensional de orientación clínica =ue pide al clínico =ue clasifi=ue CDD características de personalidad en pilas de aplica'ilidad creciente a un paciente en particular 5esten -BBKI esten y Shedler -BBBa bI Shedler CDDC9. a clasificación produce puntuaciones de similaridad para prototipos 5perfiles de características9 'ien reconocidos por los clínicos 5-9 salud psicológica: 5C9 psicopatía: 5F9 hostilidad: 5E9 narcisismo: 59 desregulación emocional: 5O9 disforia: 5L9 orientación es=ui7oide: 5K9 o'sesividad: 5B9 trastornos del pensamiento: 5-D9 conflicto edípico: 5--9 disociación y 5-C9 conflicto se
CK
Rweig($rank y "aris -BB9. Se ha mostrado =ue el ?" est# asociado con un alto grado de evitación de da4o 5i.e. compulsividad9 y 'Gs=ueda de la novedad 5i.e. impulsividad9 5Svrakic et al . -BBF9. as dimensiones clave del ?" pro'a'lemente tengan =ue ver con agresión impulsiva e inesta'ilidad afectiva. +n un an#lisis de factor de -K rasgos de personalidad evaluados en la po'lación general 5nBFB9: en pacientes con trastorno de personalidad 5nOO9 y en gemelos 5n OKO pares9 se encontró una solución de cuatro factores 5ivesley et al . -BBC9. os cuatro factores fueron desregulación emocional: comportamiento disocial: desinhi'ición y compulsividad. "arece ha'er un consenso general de =ue la impulsividad y la desregulación afectivaemocional negativa caracteri7a al ?" y posi'lemente median la influencia de factores psicosociales en el ?" 51urvits et al . CDDDI "aris CDDDI Silo CDDDI ?rull et al . CDDD9. "arece poco pro'a'le =ue la com'inación de impulsividad y afectividad negativa sean características del ?". a afectividad negativa puede encontrarse en el trastorno de personalidad narcisista 5?"N9 mientras =ue la impulsividad est# evidentemente marcada en el trastorno antisocial de la personalidad. Naturalmente: los rasgos de personalidad como la inesta'ilidad afectiva o la agresión impulsiva tam'i>n tienen relación con los llamados trastornos intrapsí=uicos tales como trastornos de identidad o mecanismos de defensa como la agresión pasiva. +n un estudio de -ED pacientes con trastorno de personalidad: el grado de inesta'ilidad afectiva se encontró correlacionado con trastornos de identidad: vacío crónico y a'urrimiento: escisión defensiva: proyección: actuación y somati7ación 5@oenigs'ert et al . CDD-9. +sta clase de asociación es esperada: dado =ue los fenómenos so're los =ue se hacen estos estilos de o'servación aparentemente alternativos son los mismos. Sin em'argo: el pro'lema de la causalidad es discuti'le. %ientras =ue se sa'e =ue las dimensiones de inesta'ilidad afectiva e impulsividad est#n determinadas en parte 'iológicamente: su asociación con defensas intrapsí=uicas puede no de'erse a los componentes 'iológicos de estos rasgos. Sin em'argo: la asociación de rasgo y descripciones psicodin#micas del ?" indican lo desea'le =ue resulta un enfo=ue multimodal a la etiología del ?".
La historia nat)ral del TLP La estabilidad del dia&nóstico a tra+/s del tiem,o +sto ha sido visto en -F estudios. Algunos estudios han encontrado una esta'ilidad e
CCT a F-T de los originalmente diagnosticados con los mismos trastornos del +,e 22. )uando se evaluó una muestra comunitaria de adolescentes mu,eres: la esta'ilidad de dos a4os estimada para los síntomas del 1rupo ; se encontró entre el D.- y D.OE dependiendo de los instrumentos de medición utili7ados 5&aley et al. -BBB9. +n un estudio similar de una muestra comunitaria de EDL adolescentes 5)rawford et al. CDD-a9: se encontró una gran esta'ilidad en los síntomas del 1rupo ; durante un intervalo de ocho a4os: desde la adolescencia temprana hasta la adulte7 temprana 5de los -C a los CD a4os de edad9. as estimaciones de esta'ilidad fueron D.OF en los ni4os y D.OB en las ni4as. &e manera interesante: estos coeficientes de esta'ilidad son m#s fuertes =ue a=uellos o'servados tanto para los síntomas internali7antes 5D.CE9 como para los e
El c)rso del TLP Sorprendentemente: hay muy poca información acerca de los precursores de la infancia de los trastornos de personalidad. +l +studio )ola'orativo ongitudinal de ?rastornos de "ersonalidad: sugiere =ue una historia de trastorno depresivo mayor de comien7o insidioso en la adolescencia recurrente: crónico y severamente progresivo es particularmente propenso a estar asociado con trastornos de personalidad adultos 5Skodol et al. -BBB9. *n estudio aleatorio de - ,óvenes 5@asen et al . CDD-9 reportó =ue la presencia de trastorno depresivo mayor en la adolescencia: aumenta la pro'a'ilidad del diagnóstico de trastorno de personalidad dependiente: antisocial: pasivo(agresivo e histriónico: pero no de ?". Sin em'argo: las ra7ones de pro'a'ilidad en este reporte fueron a,ustadas para maltrato infantil y en el caso de =ue el trastorno depresivo mayor en el ?" fuera principalmente una reacción al a'uso infantil entonces el trastorno depresivo mayor no se vería asociado con el ?" en este an#lisis. *n estudio longitudinal de EDL adolescentes 5CDK ni4os y -BB ni4as9 sacados de una muestra comunitaria 'usca'a la significancia predictiva de los síntomas internali7antes y e
FD
1rupo ; en la adolescencia pero los síntomas e
F-
para todos: los pacientes límite severamente enfermos es me,or =ue lo previamente reconocido. +sto contrasta con la relativa esta'ilidad del trastorno en la adolescencia tardía y la adulte7 temprana. +n un estudio so're la esta'ilidad de los síntomas del 1rupo ; entre los -C y los CD a4os de edad: )rawford y colegas: reportaron mayor esta'ilidad en los síntomas de trastorno de personalidad =ue en los síntomas del +,e 2 5internali7antes y e
Est)dios de mecanismos (actores etioló&icos Consideraciones bioló&icas Marcadores bioló&icos
)on la esperan7a de identificar un mecanismo del ?": numerosos estudios han intentando identificar marcadores o rasgos 'iológicos relacionados con el trastorno. "or e,emplo: un estudio de $innish reportó 'a,os niveles de suero de colesterol total en un grupo de criminales suicidas con aparición temprana de trastorno de conducta 5ep( ?iihonen et al . CDDC9. a 'Gs=ueda de un marcador 'iológico definitivo no ha sido tan e
FC
los su'tipos. &e'emos recordar =ue: así como el cere'ro es el origen de la mente: la identificación de marcadores 'iológicos no implica un descuido de los aspectos psicosociales causantes. +l impacto de estas e
+studios so're es=ui7ofrenia en familias de origen esta'lecieron la independencia entre el ?" y la es=ui7ofrenia y el trastorno es=ui7oide de la personalidad 5Nigg y 1oldsmith -BBE9. +sto llevó a la propuesta alternativa de =ue el ?" esta'a relacionado con trastornos del estado de #nimo 5Stone et al . -BK-9. +stos halla7gos esta'an 'asados en criterios de la 0" m#s =ue del ?". Adem#s: la co(mor'ilidad con la depresión pudiera refle,ar las altas tasas 'ase del ?" y la depresión en muestras clínicas. +n los estudios =ue han reportado depresión en los parientes de individuos con ?" no se controlaron en todos los casos los trastornos del estado de #nimo co(mór'idos en los su,etos con ?" 5Schult7 et al . -BKB9. )uando se hace una evaluación ciega del trastorno del estado de #nimo: la depresión sólo se o'serva en los parientes de los pacientes límites deprimidos 5Raranini et al . -BKK9 lo =ue sugiere =ue los estudios de familia ha'lan de la hereda'ilidad del ?" m#s =ue de una relación entre la depresión y el ?". +l estudio m#s grande de gemelos hasta ahora es el estudio Noruego por ?orgersen y colegas 5CDDD9. ;asado en registros de gemelos y pacientes: BC pares de gemelos mono7igóticos y -CB di7igóticos fueron entrevistados con el S)2&(22 y contrastados con las tasas normales de prevalencia en m#s de CDDD individuos. +l estudio encontró FKT de concordancia en gemelos mono7igóticos y --T en gemelos di7igóticos con una amplia definición 5tres o m#s criterios cumplidos9. a hereda'ilidad de los trastornos de personalidad generalmente fue de D.OD: con D.FL para el 1rupo A: D.OD para el 1rupo ; y D.OC para el 1rupo ). +ntre los trastornos de personalidad específicos: para el narcisista fue de D.LB: para el o'sesivo compulsivo de D.LK y para el límite de D.OB. os modelos de me,or a,uste nunca incluyeron efectos am'ientales compartidos. +l estudio no pudo modelar el trastorno antisocial de la personalidad por el pe=ue4o tama4o de la muestra. &esafortunadamente: los entrevistadores entrevistaron a am'os gemelos y no eran ciegos a la 7igocidad: y se sa'e =ue esto infla los efectos gen>ticos. Sin em'argo: hay una clara indicación a=uí de =ue los factores gen>ticos son críticos en la etiología del ?" os rasgos o los enfo=ues dimensionales son m#s apropiados para el estudio de la hereda'ilidad del ?": de'emos asumir =ue uno de los mecanismos cere'rales =ue su'yacen a las diferencias de personalidad e
tendencia general hacia afectos l#'iles: funcionamiento cognitivo inesta'le: sentido del Self inesta'le: relaciones interpersonales inesta'les. +sto refle,a fuertemente el cuadro clínico del ?". +l hecho de =ue la estructura gen>tica refle,e fuertemente la estructura fenotípica sugiere =ue el patrón de rasgos del ?" es altamente hereda'le. +n un estudio posterior de --C pares de ni4os gemelos 5LD mono7igóticos y EC di7igóticos9 se pidió a los padres =ue evaluaran rasgos de trastornos de personalidad y de disfunción neuropsicológica 5)oolidge et al . CDD-9. a hereda'ilidad media para las -C escalas de ?" fue de D.L siendo la de ?" de D.LD. Sin em'argo: no se tomó en cuenta la representatividad de la muestra: y las puntuaciones de los padres tendieron a otorgar estimados de hereda'ilidad mayores =ue en estudios hechos por medio de entrevistas o de auto( evaluaciones ya =ue los padres no son ciegos a la 7igocidad. os estudios de gemelos muestran de manera consistente =ue el comportamiento antisocial agresivo es m#s hereda'le =ue el comportamiento antisocial no agresivo 5+ley et al. -BBB9. +n un meta(an#lisis de estudios de gemelos y de adopción 5hee y aldman CDDC9: se encontraron influencias am'ientales gen>ticas aditivas: no aditivas: con participación am'iental: sin participación am'iental so're el comportamiento antisocial. a agresión impulsiva se ha encontrado hereda'le en estudios de gemelos y de adopción y puede ser medida en prue'as de la'oratorio y ha sido vinculada consistentemente con índices 'iológicos: particularmente la actividad serotonin>rgica. Anormalidades de ne)rotransmisión"
os estudios han demostrado repetidamente =ue los meta'olitos de serotonina est#n alterados en las personas =ue han tenido intentos de suicidio 5)occaro -BBK9. A=uellos =ue muestran agresión impulsiva de manera consistente muestran respuestas neuroendocrinas de'ilitadas a agentes =ue promueven las actividades serotonin>rgicas 5)occaro et al . -BBO9. "arece =ue la impulsividad: la autoagresión: y la agresión aparentemente dirigida: est#n todas asociadas con las disfunciones del sistema serotonin>rgico indicadas por niveles 'a,os de #cido (hidro
+
Se han investigado candidatos potenciales de genes serotonin>rgicos. +stos incluyen el triptófano hidro
a metodología de la imagenología neural se ha utili7ado solo recientemente para el estudio del ?". +n una investigación previa de seis pacientes femeninas con ?" sin comor'ilidad y seis controles: Herpert7 y colegas 5CDD-b9 e
entre pacientes límite y controles del +,e 22 5@im'le et al. -BBO9. Se sa'e =ue el da4o cere'ral prefrontal est# asociado con cam'ios de personalidad: y de'e ha'er un rango de funciones de la corte7a prefrontal y del sistema conectivo frontal su'cortical =ue pudiera e
FO
la estimulación serotonin>rgica 5con fenfluramina9 en #reas de la corte7a prefrontal asociadas con la regulación del comportamiento impulsivo. os estudios de "+? tam'i>n mostraron una reducción en los mecanismos de la glucosa de la corte7a prefrontal en asesinos 5aine et al . -BBK9. os halla7gos con S"+)? tienden a complementar los estudios de "+?. +n un estudio: ED su,etos con historia de agresión a personas o a la propiedad se compararon con ED controles psi=ui#tricos. os pacientes agresivos tuvieron una actividad reducida en la corte7a prefrontal y un incremento en la actividad en la región anteromedial de los ló'ulos frontales y en los ganglios 'asales i7=uierdos yo en el sistema lím'ico y anormalidades focales en el ló'ulo temporal i7=uierdo 5Amen et al. -BBO9. Numerosos estudios sugieren =ue el procesamiento de información proveniente del sistema lím'ico es disfuncional: particularmente en individuos psicop#ticos con ?AS" 52ntrator et al . -BBLI @iehl et al . CDD-9. a o'servación clínica indica de manera consistente =ue los pacientes con ?" tienen dificultar para inhi'ir el comportamiento yo retardar las respuestas. "or e,emplo: en un estudio se o'servó =ue los pacientes con ?" cometían significativamente m#s errores de comisión de castigo(recompensa en una tarea de ir(no ir en comparación con su,etos sanos 5eyton et al. CDD-9. as prue'as neuropsicológicas han implicado disfunciones del ló'ulo frontal de manera particular en pacientes con ?AS" 5;roker y "rice CDD-9. +ste resultado es consistente con o'servaciones de signos de disfunciones frontales en individuos violentos e impulsivos 51orenstein -BKCI apierre et al . -BB9. +n un estudio: se encontró =ue criminales psicop#ticos mostra'an deficiencias en la reali7ación de tareas =ue se supone miden el funcionamiento prefrontal: tales como inhi'ir una respuesta preponderante y seguir reglas 5apierre et al. -BB9. *n estudio m#s reciente en el =ue se utili7ó la ;atería Automati7ada del la "rue'a Neuropsicológica de )am'ridge: mostró =ue los criminales violentos tenían una marcada dificultad en la reali7ación de tareas atencionales de escenarios cam'iantes. Adem#s: su ha'ilidad para alterar el comportamiento en respuesta a fluctuaciones de la significancia emocional de los estímulos parece estar comprometida 5;ergvall et al. CDD-9. !a =ue los síntomas neuropsicológicos de los delincuentes violentos y de las personas con lesiones prefrontales ad=uiridas previamente: se superponen: varios investigadores han sugerido =ue la disfunción prefrontal contri'uye al desarrollo del comportamiento criminal al impedir la ad=uisición de conocimientos sociales y morales 5Anderson et al . -BBBI &amasio CDDDI aine et al . CDDD9. *na revisión meta(analítica reciente 5%organ y ilienfeld CDDD9 identificó FB estudios con un total de EBKB participantes: en los =ue se e
FL
)2: mostraron un desempe4o m#s po're en tareas de ir(no ir: tareas atencionales de escenarios cam'iantes: y en la ?orre de ondres. "arece =ue los su,etos con ?AS" tienen pro'lemas particulares para desempe4arse en tareas =ue re=uieren cam'iar la atención entre estímulos y hacer planeación de alto orden. os ni4os con ?&AH no medicados: tam'i>n se desempe4an po'remente en tareas =ue re=uieren cam'iar la atención y hacer planeación de alto orden. os su,etos con ?AS" parecen e
+l t>rmino autocontrol ha sido definido como 6comprometerse con comportamientos =ue resultan en una recompensa tardía pero mayor8 5ogue -BB: p. F9. +l concepto est# muy relacionado a otros conceptos acerca de retardar o posponer la gratificación: autorregulación: autodisciplina: y conciencia. ?odos estos: implican la capacidad de comprometerse en algo =ue provee menos placer inmediato con la esperan7a de un 'eneficio mayor a largo pla7o o de la satisfacción de un de'er >tico. !a =ue la patología límite implica impulsividad y el ceder a las demandas inmediatas: la posi'ilidad de un d>ficit en el autocontrol es o'viamente relevante. )ondiciones comór'idas con el ?" tienen como componente central pro'lemas de autocontrol: por e,emplo: pro'lemas de adicción: trastornos alimenticios: ?AS": y trastornos de la infancia asociados: tales como ?&AH y trastornos de conducta. Se ha o'servado =ue la insuficiencia en el autocontrol emerge temprano en la vida y es impresionantemente consistente en diferentes conte
corte7a prefrontal or'ital e inferior pudiera ser ideal para coordinar las pro'a'ilidades de resultados con el valor emocional de la recompensa. Adem#s: y de nuevo en línea con las disfunciones =ue hemos estado se4alando: una 'a,a actividad de serotonina est# asociada con la impulsividad 5innoila y Mirkkunen -BBC9 mientras =ue un aumento en la actividad serotonin>rgica parece incrementar la gratificación tardía 5;i7ot et al . -BBB9 Hay una gran cantidad de evidencia acumulada acerca de =ue el autocontrol y la capacidad para dirigir la atención est#n asociados 5"osner y oth'art -BBK: CDDD9. "or e,emplo: en un estudio se correlacionó una medida de la'oratorio de la ha'ilidad para suprimir la atención a estímulos irrelevantes con los autoreportes de >
+n una revisión de los factores 'iológicos de los ?": Silk 5CDDD9 concluye =ue la e
FB
respuesta 'iom>dica a la pregunta fundamental de la patog>nesis de los trastornos graves. +fectivamente: una imagen 'alanceada del futuro contiene una asociación creciente y por igual de las ciencias sociales y la 'iología molecular8 5p. CBD9
In(l)encias ,sicosociales Consideraciones teóricas as teorías psicológicas del ?" históricamente surgieron de la clínica m#s =ue del conte
se4alan siguen siendo hipot>ticas. +fectivamente: los clínicos no psicoanalistas han encontrado difícil dar cr>dito a =ue los trastornos severos del car#cter tales como el ?" pudieran originarse de dificultades tempranas relativamente sutiles: =ue en cual=uier caso pudieran tener una prevalencia mayor del CT de la po'lación =ue normalmente se considera estar afectada por este trastorno 5Swart7 et al. -BBD9. Se han investigado varios factores psicosociales supuestamente relacionados a la etiología del ?". Ranarini y $ranken'urg presentaron una revisión e
Crianza Separación o pérdida parental
*no de los primeros estudios 5alsh -BLL9 identificó tasas altas de p>rdidas parentales a trav>s del divorcio: enfermedad o muerte: en la historia de a=uellos individuos con ?". +n total: casi el KDT venía de familias con al menos una de estas tres alteraciones. +stos resultados fueron confirmados en otras investigaciones 5;radley -BLBI Soloff y %illward -BKFI Akiskal et al. -BK9 donde se o'servó =ue las alteraciones en las familias de a=uellos con ?" e
Historias familiares de trastornos del estado de #nimo y de trastornos de a'uso de sustancias son m#s comunes en pacientes con ?" de lo =ue se esperaría al a7ar 5idiger y ?rull -BBC9. *na historia positiva de psicopatología es m#s comGnmente encontrada en uno o dos de los padres 'iológicos de lo =ue se esperaría al a7ar 5Shachnow et al . -BBLI "aris CDDD9. "or e,emplo: 1oldman y colegas 5-BBF9 reportaron =ue L-T de pacientes am'ulatorios ,ovencitos con ?" tenían al menos un padre con trastorno del +,e 2 contra
E-
el FDT de ,ovencitos sin ?". 0tro estudio 5Shachnow et al . -BBL9 de pacientes internos femeninos encontró =ue en el KCT de estos casos am'os padres cumplían con el criterio de psicopatología parental: y la severidad de la psicopatología esta'a asociada con la severidad del ?". %ientras =ue estos halla7gos son consistentes con el modelo gen>tico: indican una heterogeneidad en la patología parental =ue apunta hacia la influencia de un am'iente inesta'le en el hogar =ue podría fomentar el desarrollo de características del ?". "arece =ue si se controlan tanto el a'uso infantil y el diagnóstico del +,e 2 en la persona ,oven no se elimina la influencia de la psicopatología parental en las puntuaciones de ?" 5?rull CDD-a9 Ninguno de estos estudios: sin em'argo: se4ala las características específicas de la crian7a =ue crean la vulnera'ilidad al ?". *n estudio 'asado en universitarios con el =ue se 'usca'an características límite encontró =ue: cuando -BL individuos con características límite fueron contrastados con CCE sin características: el trastorno del estado de #nimo parental tuvo una correlación de D.F con el +&(. Actitudes parentales anormales
)l#sicamente: los padres de los pacientes límite fueron considerados so'reprotectores y e
EC
so'reprotectora: y al padre como menos involucrado y m#s distante: sugiriendo =ue los pro'lemas con am'os padres tienen m#s pro'a'ilidades de ser la influencia patog>nica comGn en este grupos =ue los pro'lemas con solo uno de >stos.
Tra)ma maltrato en la in(ancia +l trauma es frecuentemente visto en la historia de los =ue tienen ?": sin em'argo es importante notar =ue esta asociación tam'i>n es cierta en muchos otros trastornos del +,e 2 y del +,e 22. Numerosos estudios con 'uenos diagnósticos y con codificación de la metodología de e
EF
diagnóstico de ?". a tasa reportada de a'uso se
EE
estudio importante reportado por unt7 y idom 5-BBE9 reportó =ue los adultos ,óvenes =ue e
E
vulnera'les a encuentros interpersonales adversos: los cuales son las causas directas de los trastornos adultos: incluyendo los ?". +n una revisión de estudios de funcionamiento interpersonal de mu,eres con historia de a'uso se
Modelos de etiolo&1a ,sicosocial basados en ne&li&encia tra)ma El modelo de TEPT
Vuince a4os atr#s surgió la idea de =ue el ?" podría ser considerado un trastorno del espectro del trauma 5Herman y van der @olk -BKL9. +n muestras clínicas de ni4os referidos: las tasas de trastorno de estr>s postraum#tico resultantes de a'uso se
EO
los individuos límite a lo largo de líneas de severidad de las e
El modelo de di5tesis del estr/s +sto no =uiere decir =ue consideremos =ue el trauma es un aspecto insignificante en nuestro modelo del trastorno límite. +
@n modelo de +1as m=lti,les
EL
Ranarini y $ranken'erg 5-BBE9 desarrollaron un modelo multifactorial del ?": en el =ue se sugiere =ue el ?" en una vía final comGn de una me7cla comple,a de temperamento innato: e
7l trauma infantil como un factor de riesgo para el desarrollo cerebral adverso
EK
+
+l sistema serotonin>rgico es un sistema de respuesta al estr>s: pero tam'i>n ,uega un papel en la regulación de las emociones y en el comportamiento agresivo e impulsivo:
EB
incluyendo la conducta suicida 5Siever y ?resman -BBF9. os estudios del estr>s en animales animales han mostrado =ue los niveles niveles de serotonina serotonina disminuyen disminuyen en los cere'ros de los animales su,etos a cho=ues de los =ue no pueden escapar 5Southwick et al. -BBC9. +l estr>s estr>s a largo largo pla7 pla7oo o dosi dosiss alta altass de gluc glucoc ocort ortic icoi oides des indu induce cenn alte alterac racio iones nes en los los receptores (H? -A y (H? -; en el hipocampo y en la corte7a. +l inicio de la depresión mayor est# asociado con una historia de ?+"S infantil 5;reslau et al. CDDD9 y pudiera e
os síntomas disociativos son vistos frecuentemente tanto en individuos traumati7ados como como en indi indivi vidu duos os con con ?". ?". +sto +stoss sínt síntom omas as son son usua usualm lmen ente te defi defini nido doss como como disru disrupci pcion ones es de las las funci funcione oness norma normalm lment entee inte integra grada dass de conci concien enci cia: a: memo memori riaa e identidad 5"utnam -BBL9. Se ha sugerido =ue los síntomas disociativos son mediados por desregulaciones del sistema opioide endógeno 5;remmer et al . -BBFa9. 7l e8e 9P%
+l e,e hipot#lamo(pituitaria(adrenal 5H"A9 es la vía =ue conecta la corte7a adrenal: donde se secretan las hormonas del estr>s: con el cere'ro. os resultados de estudios de línea 'ase y de los estudios de desafío: del e,e H"A de individuos con historias de trauma sugiere un escenario comple,o. Niveles m#s 'a,os de cortisol urinario li're se encuentran en muchos estudios de víctimas de trauma adulto y en algunos estudios de trauma infantil 5!ehuda et al . -BBa9. 0tros estudios estudios encontraron encontraron niveles elevados elevados de cortisol cortisol urinario li're: incluso incluso en mu,eres mu,eres a'usadas se
D
correlación entre estr>s e
a corte7a cingulada anterior es una región de la corte7a prefrontal medial. +s parte del sistema de atención e,ecutiva =ue es activado durante la toma de decisiones y las situaciones nuevas o peligrosas 5"osner y "etersen -BBD9. +n un estudio de "+?: =ue comparo mu,eres mu,eres a'usadas se
2nvestigaciones recientes del impacto del trauma infantil so're el desarrollo psicológico y el neurodesarrollo pueden ayudar a e
-
-BB9. a función sim'ólica ha mostrado consistentemente estar disminuida en los ni4os maltratados. *n estudio prospectivo 'ien controlado del inicio temprano de a'uso y negligencia ha mostrado cam'ios significativos en el )2 5"ere7 y idom -BBE9. +l espacio no permite hacer una revisión e
C
ligada al ?". +studios neuro=uímicos revisados en la sección anterior apoyan esta opinión 5ver 1urvits et al. CDDD9. No est# claro desde el supuesto de la inesta'ilidad afectiva general: si la inesta'ilidad afectiva de los pacientes con ?" refle,a un cam'io r#pido de emociones: una intensificación anormal de ciertas emociones: un descontrol so're emociones específicas 5p.e,. ira: depresión9 o si la anormalidad a'arca a todas las emociones o solo algunas específicas. +n una prue'a directa de esta hipótesis: hipótesis: un estudio 5)owdry et al. -BB-9 de pacientes internos les pidió =ue calificaran su estado de #nimo general dos veces al día. os pacientes con ?" se distinguieron de los controles psi=ui#tricos deprimidos y de controles normales por una un a mayor distri'ución aleatoria del estado de #nimo en la ma4ana y mayor varia'ilidad del estado de #nimo de la ma4ana a la noch noche. e. 0tro 0tro estud estudio io:: =ue =ue 'usc 'usca'a a'a espec específ ífic icam ament entee revel revelar ar la natu natura rale le7a 7a de la inesta'ilidad afectiva separó a los pacientes en varios grupos de ?" aun=ue la mayoría de los pacientes cumplían con el criterio para ?" 5oyshville et al . -BBB9. %ientras =ue las variaciones variaciones del estado de #nimo de los su,etos normales normales día a día: parecían seguir un modelo aleatorio: aleatorio: la varia'ilid varia'ilidad ad afectiva afectiva de los pacientes pacientes con ?" no era aleatoria. aleatoria. os autore autoress argum argumen enta taron ron =ue el proce proceso so =ue =ue provo provocó có la ines inesta ta'i 'ili lida dadd afec afecti tiva va era responsa responsa'le 'le de esta esta varia'i varia'ilid lidad ad sistem sistem#ti #tica ca su'yace su'yacente. nte. *n estudi estudioo contrast contrastóó E pacientes con ?" con -DE pacientes con otros ?": 5@oenigs'erg et al. al. CDDC9 encontró encontró m#s la'ilidad autoreportada para ansiedad e ira: pero no para euforia o depresión en los pacientes con ?". +stos pacientes tam'i>n reportaron m#s oscilaciones depresiónansiedad pero no mayor intensidad afectiva. Así: si la inesta'ilidad afectiva es una disfunción nuclear del ?": no parece involucrar todos los afectos y no conlleva diferencias en la e
A,e&o TLP Consideraciones teóricas )lín )línic icos os y teóri teórico coss invo involu lucra crado doss con con el ?" ?" han han apunt apuntad adoo consi consist sten ente teme mente nte a las las dificultades dificultades de apego como una característi característica ca fenomenológica fenomenológica nuclear de este grupo. a teoría de John ;owl'y del desarrollo del sistema de apego 5;owl'y -BOB: -BLF: -BKD9 podría: mas no lo hace: ha'lar en nom're de la completa desorgani7ación desor gani7ación del sistema de apego con la =ue los clínicos =ue tra'a,an con pacientes límite límite se tropie7an tropie7an diariamente. diariamente. +s evidente =ue un marco de tra'a,o predominante =ue pudiera incorporar la evidencia de las influencias psicosociales con las o'servaciones clínicas de fallas en las relaciones interpersonales íntimas: sería de ayuda en el desarrollo de la comprensión clínica y teórica del ?". Numerosos teóricos han recurrido a las ideas de ;owl'y para e
F
&escri'ió cuidadosamente patrones típicos de disfunción límite en t>rminos de reacciones e
Est)dios em,1ricos )tilizando la AAI Hasta donde nosotros sa'emos ha ha'ido cinco estudios utili7ando la +ntrevista de Apego Adulto 5AA29 en el ?" 5"atrick et al. -BBEI Stalker y &avies -BBI $onagy et al . -BBOI osenstein y Horowit7 -BBOI $rodi et al. CDD-9. ?odos estos estudios reportan =ue los individuos con diagnóstico de ?" de acuerdo a la entrevista estructurada o a los criterios diagnósticos tienen m#s pro'a'ilidades de ser clasificados como preocupados en el AA2. as transcripcione transcripcioness de la AA2 =ue son clasificadas clasificadas como pre(ocupadas pre(ocupadas tienden a ser relatos de e
Est)dios em,1ricos )tilizando las medidas de a,e&o de a)tore,orte Se han utili7ado muchas medidas de apego: y para ser peor: muchas de >stas medidas son versiones unas de otras pero ofrecen clasificaciones ligeramente diferentes o indicadores de puntuaciones dimensionales. &os estudios han utili7ado la +scala de Maloraración del Apego 5AS9 5Sack et al. -BBOI Nickell et al . CDDC9. +l AS 5Ha7an y Shaver -BKL9 emplea un es=uema de tres categorías de seguro: preocupado y recha7ado. +n estos estudios el grupo de ?" aparece con mayor pro'a'ilidad de ser ansioso(am'ivalente o
E
evitante =ue una muestra normal o de otros trastornos psi=ui#tricos. Am'ivalente en el AS es una autodescripción: de un individuo =ue es solitario en las relaciones rom#nticas: ansía la intimidad y le teme a la dependencia. +l estudio de Nickell es particularmente importante por=ue controla los eventos adversos de la infancia así como las patologías del +,e 2 y las del +,e 22 no( límite. &e esta manera: el estilo de apego am'ivalente predecía las puntuaciones del ?" despu>s de controlar el a'uso físico o se
Res)men de datos em,1ricos
os estudios =ue utili7an metodologías cam'iantes y en su mayoría 'astante limitadas son sin em'argo muy consistentes en mostrar =ue los pacientes límite 'uscan relaciones interpersonales íntimas a la ve7 =ue est#n alerta a signos de recha7o y devaluación. +l patrón de apego disfuncional preocupado am'ivalente: =ui7# refle,e dificultades para mane,ar la ansiedad y el estr>s =ue se desprenden de los desafíos interpersonales y pueden manifestarse en inesta'ilidad emocional: ra'ia e
Problemas con )n solo modelo de a,e&o Hasta ahora asumimos =ue los patrones de apego anormales surgen como una consecuencia de anormalidades en la crian7a del ni4o: pero es hasta cierto punto vergon7oso =ue los estudios prospectivos de maltrato frecuentemente fallen en producir efectos de personalidad poderosos m#s all# del conte
O
tendencia a producir memorias so're(generales 5Starup et al. CDD-9 lo cual otra ve7 apoya la dificultar para esta'lecer medidas independientes del estatus del ?" y del apego.
Concl)siones +n este capítulo hemos considerado la investigación empírica actual del ?". "ermanecen grandes pro'lemas para definir de enfermedad y para identificar correlatos 'iológicos y psicosociales relacionados. Se ha hecho un enorme progreso en este campo desde hace m#s de =uince a4os. )ontroversias anteriores acerca de la legitimidad del diagnóstico y su relación con otras condiciones parecen ser mucho menos frecuentes. ?am'i>n se ha aclarado =ue las vías psicosociales al ?" son e
L
4" In+esti&ación de la tera,ia res)ltados" +l tratamiento del trastorno de personalidad 5?"9 sigue siendo regido por la opinión clínica: caprichos y dogmas en lugar de estar 'asado en evidencia. A pesar de =ue desde hace tiempo la psicoterapia ha considerado a los ?" dentro de su #m'ito y ha intentado ayudar a los individuos a modificar comportamientos da4inos tanto sociales como de personalidad 5;ateman y )olmes -BB9: la investigación no ha contado con el mismo entusiasmo =ue la clínica. $ue nuestro inter>s en la 'recha e
K
Tratamientos ,sicoló&icos Psicotera,ia ,sicoanal1tica +l mayor inter>s terap>utico para la psicoterapia psicoanalítica ha estado en el ?rastorno ímite de la "ersonalidad 5?"9 5Higgitt y $onagy -BBC9: el cual difiere de casi todos los otros tipos de ?" en un frecuente comportamiento de 'Gs=ueda de ayuda y deseo de cam'iar. +sto lo hace m#s accesi'le a las intervenciones. Sin em'argo: con algunas nota'les e
B
psicodinamicamente8: la interpretación temprana de transferencia negativa: y un enfo=ue de interacciones del a=uí y el ahora en lugar de reconstrucciones: permitieron un e
OD
0tros estudios naturalísticos han indicado la utilidad del tratamiento 'asado en el psicoan#lisis para el ?". Hoglend 5-BBF9 estudió el resultado de la terapia psicodin#mica focal manuali7ada: la cual duró un promedio de CL. sesiones y %onsen et al. 5-BB9 utili7aron una forma de terapia psicodin#mica enfocada en las relaciones de o',eto y psicología del Self en un tratamiento =ue duró un promedio de C meses. Am'os estudios mostraron resultados prometedores para pacientes con ?" del 1rupo ; cuando fueron aplicados a una po'lación de pacientes am'ulatorios. ?ucker et al. 5-BKL9 y Antikainen y colegas 5-BB9 estudiaron el tratamiento en pacientes no am'ulatorios de severa organi7ación límite de la personalidad por un promedio de K.E meses y F meses: respectivamente: encontrando de nuevo resultados positivos: no o'stante: ninguno de estos estudios fue aleatorio: por lo =ue e
O-
síntomas glo'ales y salud mental general fue me,or para el ?" ansioso(evitante con sólo modestas me,orías para el ?". &ick y oof 5-BKO9: utili7ando un programa similar: encontraron =ue despu>s de -C semanas de tratamiento un pe=ue4o su'grupo de pacientes diagnosticados retrospectivamente con ?" incrementó el uso de servicios: indicando posi'lemente =ue un tratamiento a largo pla7o era necesario para este grupo. *n programa feminista psicodin#micamente informado con una dimensión sociopolítica fue efectivo al reducir síntomas y el uso de servicios de cuidado de la salud en F- pacientes con trastorno de personalidad =ue fueron tratados en instalaciones semi(residenciales durante el día. as me,orías se mantuvieron por m#s de dos a4os de seguimiento 5@rawit7 -BBL9. +l uso de una dimensión sociopolítica puede ser altamente pertinente dada la amplitud de las dificultades de adaptación social en la mayoría de los pacientes. +n un estudio prospectivo =ue utili7a'a un dise4o de tratamiento versus control 5tratamiento retrasado9: "iper et al. 5-BBF9 encontraron efectos significativos del tratamiento diurno en hospital por -K semanas para LB pacientes =ue presenta'an tanto trastorno afectivo y ?" duradero. $uncionamiento interpersonal: síntomas: auto estima: satisfacción de la vida y actos defensivos me,oraron despu>s de E meses de tratamiento cuando se les comparó con el grupo control: y las me,orías se mantuvieron durante K meses de seguimiento. $inalmente: la relativa efectividad de tres modelos de tratamiento de orientación psicoanalítica para un grupo de varios trastornos de personalidadZ5a9 tratamiento residencial a largo pla7o utili7ando un enfo=ue de la comunidad terap>utica 5'9 tratamientos de internación m#s 'reves seguidos por terapia din#mica 'asada en la comunidadI y 5c9 tratamiento psi=ui#trico comunitario general Z ha sido estudiada 5)hiesa et al. en editorial9. os resultados se discuten en la p. EB 'a,o comunidades terap>uticas a pesar de =ue no est# claro si el modelo de tratamiento utili7ado estuvo 'asado en los principios de la comunidad terap>utica o en intervenciones específicas de tratamiento fundamentado en una teoría psicoanalítica.
E+idencia em,1rica ,ara el tratamiento ,sicoanal1tico basado en la mentalización Nuestra investigación demuestra un toma y daca entre valide7 interna y e
OC
prue'a controlada aleatoriamente est# siendo desarrollada en un pa=uete de tratamiento am'ulatorio formado solamente por terapia individual y de grupo Zlos elementos =ue podemos considerar componentes efectivos del programa. Nuestra tarea inicial en la preparación del programa de tratamiento fue revisar documentación: para considerar la evidencia de intervenciones efectivas: y para adecuarla a las ha'ilidades dentro del e=uipo. &e la evidencia discutida anteriormente concluimos =ue los tratamientos =ue parecen ser efectivos con el ?" tienen ciertas características en comGn. Ustos tendían a 5a9 ser 'ien estructurados: 5'9 dedicar un esfuer7o considera'le para incrementar la conformidad: 5c9 estar enfocados claramente sin importar si el punto era un pro'lema conductual como los auto ata=ues o patrones de aspectos de relaciones interpersonales: 5d9 ser teóricamente coherentes tanto con el terapeuta como con el paciente: algunas veces omitiendo deli'eradamente información incompati'le con la teoría: 5e9 ser: relativamente: de largo pla7o: 5f9 alentar una poderosa relación de apego entre el terapeuta y el paciente: permitiendo al terapeuta adoptar una postura relativamente activa: m#s =ue pasiva: y 5g9 integrarse 'ien con otros servicios disponi'les para el paciente. %ientras =ue algunas de estas características pudieran ser a=u>llas de un estudio de investigación e
Res)ltados os detalles de nuestros estudios se pueden encontrar en tra'a,os pu'licados 5;ateman y $onagy -BBB: CDD-9 Nuestro primer estudio comparó la efectividad del programa parcial de hospitali7ación de orientación psicoanalítica con la atención psi=ui#trica general rutinaria para pacientes con ?". ?reinta y ocho pacientes con ?": diagnosticados de acuerdo a criterios estandari7ados: fueron destinados ya sea a hospitali7ación parcial o a atención psi=ui#trica general 5grupo control9 en un dise4o controlado aleatoriamente. +l tratamiento: =ue incluía psicoterapia psicoanalítica individual y grupal: duró -K meses. as medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto da4o: evaluados utili7ando un inventario de suicidio y auto da4o 5ver Ap>ndice -9: nGmero y duración de ingreso de pacientes am'ulatorios: uso de medicamentos psicotrópicos: y medidas de auto reporte de depresión: ansiedad: síntomas de angustia general: función interpersonal: y a,uste social. +l an#lisis de datos usó an#lisis de medidas repetidas de covarian7a y prue'as de tendencia no param>tricas. os pacientes en el programa de hospitali7ación parcial mostraron un decremento estadísticamente significativo en todas las medidas. +sto en comparación con el grupo de control: el cual mostró un cam'io limitado o deterioro dentro del mismo periodo. %e,oría en síntomas depresivos: decremento en actos de suicidio y auto mutilación: menos días en el hospital
OF
y me,ores funciones sociales e interpersonales comen7aron despu>s de O meses y continuaron hasta el final del tratamiento en el d>cimo octavo mes. +s necesaria una r>plica con muestras m#s grandes. +l halla7go m#s importante de todos se mostró en nuestro segundo estudio. +l o',etivo de >ste era determinar si las su'stanciales me,orías logradas por los pacientes 'a,o tratamiento se mantenían durante el seguimiento de -K meses. )uarenta y cuatro pacientes =ue participaron en el estudio original fueron evaluados en intervalos de tres meses despu>s de =ue se completó la prue'a anterior. as medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto da4o: nGmero y duración de ingreso de pacientes am'ulatorios: utili7ación del servicio y medidas de auto reporte de depresión: ansiedad: síntomas de angustia general: función interpersonal: y a,uste social. &e nuevo el an#lisis de datos usó an#lisis de medidas repetidas de covarian7a y prue'as de tendencia no param>tricas. os pacientes =ue ha'ían reci'ido tratamiento de hospitali7ación parcial no solamente mantuvieron sus me,orías generales: sino =ue tam'i>n mostraron una continua me,oría estadísticamente significativa en la mayoría de las medidas: en comparación con el grupo de control de pacientes =ue mostró sólo un cam'io limitado durante el mismo periodo. +sto sugiere =ue los cam'ios Yde reha'ilitación’ ha'ían ocurrido ,unto con el tratamiento de hospitali7ación parcial: permitiendo a los pacientes dados de alta sortear las presiones y tensiones de la vida diaria sin recurrir a sus antiguas maneras de so'rellevarlas: como los actos de auto da4o. a utili7ación de servicios del cuidado de la salud de todos los pacientes =ue participaron en la prue'a fue evaluado utili7ando información de notas de casos y proveedores de servicio 5;ateman y $onagy CDDF9. Se compararon los costos de tratamientos psi=ui#trico: farmacológico y de sala de emergencias O meses antes del tratamiento: durante los -K meses del tratamiento y durante el seguimiento posterior de -K meses. No hu'o diferencias entre los grupos con respecto a los costos de la utili7ación del servicio antes del tratamiento o durante el tratamiento. +l costo adicional del tratamiento de hospitali7ación durante el día fue compensado con menos atención psi=ui#trica no am'ulatoria y menos tratamiento en sala de emergencias. a tendencia de disminución de los costos en el grupo e
Tera,ia co&niti+a anal1tica +sta forma de terapia postula =ue un con,unto de estados del Self parcialmente disociados ,ustifican las características clínicas del ?" y el tratamiento ha sido manuali7ado 5yle -BBL9 5ver p. -CK9. Se afirma =ue los pacientes con ?" típicamente e
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de los CL pacientes no presentaron m#s los criterios para ser considerados con ?" y: de los -K =ue estuvieron en el seguimiento de los -K meses: la mayoría mostró me,oría en medidas psicom>tricas. Sin em'argo: al utili7ar la presencia de criterios del ?" como la medida de resultado principal: se puede estar midiendo simplemente la inesta'ilidad del diagnóstico: en lugar de un efecto positivo del tratamiento. +l seguimiento naturalístico longitudinal del ?" muestra =ue el EFT de los pacientes no mostraron criterios del ?" por al menos dos meses consecutivos dentro de los primeros -C meses de diagnóstico. +n una pe=ue4a: y todavía no reportada: prue'a controlada aleatoriamente =ue compara'a a los pacientes tratados 'ien sea con ?)A u otros tratamientos psicológicos alternativos: todos los pacientes mostraron una me,ora significativa a lo largo del tiempo en un rango de medidas clínicas. No hu'o diferencia entre la gente =ue reci'ía ?)A y otros tratamientos psicológicos: así =ue los efectos pueden no ser específicos. Sin em'argo: hu'o algunas indicaciones de =ue la ?)A fue ,u7gada por pacientes límite m#s Gtil =ue otros tratamientos psicológicos.
Tera,ia Co&niti+a a terapia cognitiva es una terapia orientada a la resolución de pro'lemas =ue se enfoca en ense4ar ha'ilidades cognitivas y conductuales específicas para me,orar el funcionamiento actual. +l o',etivo terap>utico es definir los pro'lemas presentes del paciente: esta'lecer metas y modificar el pensamiento disfuncional y conductas relacionadas: las cuales previenen el funcionamiento adaptativo. +l rol de la clínica es ense4ar al paciente a identificar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales. +n la terapia cognitiva para pacientes límite: se pone mayor >nfasis en cam'iar creencias esenciales =ue en pensamientos disfuncionales y en mantener una alian7a terap>utica cola'orativa. +sto se 'asa en la suposición de =ue las creencias desadaptativas son consistentes a trav>s de un amplio rango de escenarios: y: por lo tanto: es pro'a'le =ue se manifiesten en la relación terap>utica. &e esta manera la relación terap>utica es usada como un Yla'oratorio de relaciones’: ya =ue los pacientes son ayudados a aprender nuevas y m#s adaptativas maneras de relacionarse con otros. &avidson y ?yrer 5-BBO9: en un estudio a'ierto: han usado la terapia cognitiva para el tratamiento de dos pacientes con trastorno de personalidad del 1rupo ; antisocial 5?"AS9 y ?". +llos evaluaron una terapia 'reve de enfo=ue cognitivo 5-D sesiones9 utili7ando una metodología de caso Gnico: la cual mostró me,oría en pro'lemas o',etivo. Hoy en día el enfo=ue est# siendo evaluado en una prue'a de tres centros controlada aleatoriamente. ecientemente se est# llevando a ca'o otra pe=ue4a prue'a controlada aleatoriamente 5nFE9: utili7ando un protocolo mi
O
todos tenían ?": comparó la misma aplicación clínica de la ?)) con el tratamiento usual: pero no encontró diferencia en la mayoría de las medidas entre los dos grupos en el se
Tera,ia dial/ctica cond)ct)al :TDC; +sta es una adaptación especial de la terapia cognitiva: la cual fue originalmente usada para el tratamiento de pacientes femeninos repetidamente parasuicidas con ?" y =ue condu,o a una marcada reducción en la frecuencia de episodios de auto da4o comparado con el tratamiento usual 5inehan et al. -BB-9. A pesar de =ue la terapia dial>ctica conductual 5?&)9 inicialmente reduce los episodios de auto da4o: es menos efectiva a largo pla7o. a ?&) es una terapia manuali7ada 5inehan -BBFb9 5ver p. --B9: la cual incluye t>cnicas a nivel conductual 5an#lisis funcional9: de cogniciones 5e.g. entrenamiento de ha'ilidades9 y de apoyo 5empatía: ense4an7a de mane,o del trauma9. os pacientes fueron admitidos a la prue'a si cumplían con los criterios del &S% 222( y si ha'ían presentado al menos dos intentos de suicidio en los cinco a4os anteriores con uno en las ocho semanas previas al estudio. Meintidós pacientes femeninos fueron asignados a la ?&) y CC a la condición control. a evaluación se llevó a ca'o durante y al final de la terapia: y de nuevo despu>s de un a4o de seguimiento. 5inehan et al. -BBF9. as pacientes en el grupo control tuvieron significativamente m#s posi'ilidades de hacer intentos suicidas 5los intentos promedio en el grupo de control y en la ?&) fueron FF. y O.K: respectivamente9: estuvieron significativamente m#s tiempo como pacientes internos durante el a4o de tratamiento 5FK.K y K. días en promedio: respectivamente9: y tuvieron significativamente m#s pro'a'ilidades de a'andonar las terapias a las =ue fueron asignadas 5deserción de DT vs -O.LT: respectivamente9. +l seguimiento fue naturalístico: 'asado en la proposición de =ue la mor'ilidad de este grupo hacía poco pro'a'le la terminación de la terapia al final del período e
OO
de servicios psi=ui#tricos. as medidas de resultados incluyeron la retención del tratamiento: y: por supuesto: comportamientos impulsivos de suicidio: automutilación y autoda4o. os resultados mostraron =ue la ?&) tuvo me,ores índices de retención y menos conductas impulsivas de automutilación y autoda4o: comparada con el tratamiento usual: especialmente entre a=uellas pacientes con historial de automutilación frecuente. +sto sugiere =ue la ?&) me,ora la retención del tratamiento: reduce conductas disfuncionales graves 5e.g. parasuicidas e ingesta masiva de alimento9: y reduce la hospitali7ación psi=ui#trica de pacientes con ?" tanto consumidoras de sustancias: como no consumidoras. *n seguimiento de O meses mostró =ue los 'eneficios se mantuvieron: pero no hu'o diferencia en intentos parasuicidas o a'uso de sustancias entre los dos grupos: y las diferencias al final del tratamiento se fueron haciendo m#s pe=ue4as: sugiriendo =ue la ?&) por un a4o no es adecuada para este grupo de pacientes 5comunicación personal9. A trav>s de los estudios: el efecto de la ?&) en niveles de depresión: desesperan7a y creencias de so'revivencia y enfrentamiento: y en general satisfacción de la vida no es concluyente. A pesar de =ue originalmente la ?&) fue dise4ada para el tratamiento am'ulatorio de individuos suicidas con ?": tam'i>n ha sido aplicada a muchas m#s po'laciones: incluyendo la dependencia comór'ida a las su'stancias y el ?": y ,óvenes con comportamientos antisociales: y en diferentes conte
Tratamientos de Com)nidad Tera,/)tica *na comunidad terap>utica 5)?9 puede ser definida como una forma intensa de tratamiento en la cual el entorno se convierte en la terapia central: en la =ue el comportamiento puede ser cuestionado y modificado: esencialmente a trav>s de la presión de grupo. A pesar de =ue las )? han e
OL
hace m#s de D a4os: sólo recientemente han sido sometidas a evaluación directa controlada: y: no o'stante =ue los tratamientos y las po'laciones de pacientes tratados son tan variados =ue los resultados son difíciles de interpretar: generalmente el consenso es favora'le. *na reciente revisión sistem#tica de la documentación 5ees et al. -BBB9 concluyó =ue los estudios de )? demostra'an resultados positivos. Sin em'argo: e
OK
relación clara con el conte
Tratamientos con (5rmacos Se incluye una revisión de los tratamientos con f#rmacos de'ido a =ue en nuestro tratamiento hemos incluido la medicación 5ver p. -B9. )onsideramos =ue la medicación es de utilidad en el tratamiento del ?". &e hecho: ocasionalmente: es imprescindi'le si los pacientes tienen =ue ser capaces de participar en la psicoterapia. Hasta este punto nos diferenciamos firmemente de a=uellos programas de tratamiento =ue: o 'ien recha7an pacientes =ue est#n 'a,o medicación por ser no aptos para el tratamiento: o =ue consideran la medicación como una intervención separada de la psicoterapia. os primeros simplemente e
%5rmacos anti,sicóticos Aun=ue los f#rmacos antipsicóticos pro'a'lemente son los m#s utili7ados en el tratamiento del ?": e
%5rmacos antide,resi+os
OB
?anto los antidepresivos tricíclicos como los inhi'idores selectivos de la recaptura de serotonina 52SS9 han sido usados en el tratamiento de los ?" y: a pesar de =ue los halla7gos m#s concluyentes han sido en el ?": en el =ue los resultados son difíciles de interpretar ya =ue la depresión es una característica de esta condición: e
Estabilizadores del h)mor +l litio: la car'ama7epina y el valproato de sodio han sido utili7ados para tratar los ?": particularmente la variante límite. os resultados con litio han sido inconsistentes: aparte de un vie,o estudio =ue mostró una clara reducción de ira e impulsividad en a=u>llos con ?AS": la cual no ha sido replicada. +l valproato de sodio es una medicación 'ien tolerada posi'lemente efica7 en el tratamiento de la agitación y la agresión impulsiva presentada en los pacientes con ?". Hollander et al. 5-BBO9 y sus colegas han reportado los resultados de una prue'a do'le ciego preliminar controlada con place'os para el valproato en el tratamiento del ?". A pesar de =ue el nGmero de pacientes tratados con divalproe< sodium fue de -C los del grupo place'o fueron sólo cuatro: los autores concluyeron =ue el divalproe< sodium 5valproato de sodio y #cido valproico9 fue m#s efectivo =ue el place'o para me,orar la sintomatología glo'al: el nivel de funcionamiento: agresión y depresión: pero a4adieron =ue esto puede ser confirmado solamente reali7ando m#s prue'as con muestras m#s grandes.
Problemas en los res)ltados de la in+esti&ación +l 'reve estudio de la presente documentación muestra serios pro'lemas =ue se necesitan a'ordar para =ue la investigación futura pueda ser fructífera. +sto incluye pro'lemas de identificación de casos: la presencia de co(mor'ilidad: la especificidad de psicoterapias: el uso de medidas de resultados y la aleatoriedad de pacientes para el tratamiento. os detalles de los enfo=ues ser#n tratados en el capítulo E: en el cual: se detallan los componentes comunes y las características clave distintivas de los diferentes tratamientos. 0tros pro'lemas de la investigación de los ?" se revisan detalladamente en otro lugar 5;ateman y $onagy CDDD9. Sin em'argo: las dificultades asociadas a la aleatoriedad muchas veces son su'estimadas: particularmente por a=uellas personas =ue nunca han tratado de aleatori7ar pacientes con ?".
Aleatoriedad trastorno de ,ersonalidad os pacientes límite no aprecian la aleatoriedad. A pesar de =ue sus vidas pueden estar dominadas por un comportamiento aparentemente aleatorio: ellos 'uscan la esta'ilidad: la
LD
certidum're y el control. 0frecerles la posi'ilidad de referirlos a un proyecto de investigación r#pidamente estimula su esperan7a por ayuda efectiva: pero cuando ellos se dan cuenta de =ue su colocación en el tratamiento aparentemente depende del resultado de lan7ar una moneda: comien7an a confrontarse con la incertidum're: p>rdida del control y ansiedad de recha7o. ?anto el pertenecer al grupo de tratamiento como al grupo control puede causar pro'lemas. os pacientes límite =ue se encuentran en el lado m#s grave del espectro: usualmente han tenido a4os de tratamiento psi=ui#trico y psicoterapia. "ara a=u>llos =ue son aceptados en el tratamiento: puede =ue no se cumplan sus primeras e
L-
o'tenidas apropiadamente de manipulaciones e
LC
6" Com,rensión del Trastorno L1mite de la Personalidad basado en la mentalización Las ra1ces del desarrollo del trastorno l1mite de la ,ersonalidad :TLP; Nuestra postura est# sostenida por la tesis de =ue la comprensión del trastorno límite de la personalidad 5?"9 depende de la comprensión del desarrollo humano normal . "ensando acerca del desarrollo del self: m#s =ue enfocarse en el contenido de la representación mental del si(mismo: el cual ha sido el foco de la investigación psicológica durante gran parte del siglo 5para una revisión: ver Harter -BBB9: nosotros: en lugar de eso estamos preocupados por el proceso =ue permite a la representación del self llegar a ser e
La rele+ancia de la ,ers,ecti+a de la teor1a del a,e&o Ha ha'ido muchos intentos previos para iluminar la sintomatología del ?" utili7ando la teoría del apego. 2mplícita o e
LF
por los grupos am'ivalentes apegadopre(ocupado y límite 6al evaluar la pro
7,timo desarrollo del sel( en )n conte8to de a,e&o se&)ro" John ;owl'y: un ilustre intelectual de &arwin: 5;owl'y: -BB-9 esta'a impresionado por las o'vias venta,as de selección de las protestas de los infantes cuando eran separados: i.e. protección de los depredadores 5;owl'y -BOB9. &ado =ue filogen>tica y ontogen>ticamente: la infancia es un periodo de riesgo e
LE
-BBD: -BBOI ;retherton -BB-I %ain -BB-I ;retherton y %unholland -BBB9 y a=uí no se har# ningGn intento para duplicarlo. Sin em'argo: puede ser de utilidad resumir los cuatro sistemas representacionales =ue est#n implicados en estas reformulaciones 5-9 e
L
5control atencional9. a pro
Eta,as tem,ranas del desarrollo del sel( %ientras =ue un ni4o se desarrolla de forma normal: gradualmente ad=uiere una compresión de cinco niveles de agencia del self =ue se van incrementando en comple,idad física: social: teleológica: intencional y representacional 51ergely CDD-I $onagy et al . CDDC9. &e'emos descri'ir las etapas de desarrollo normal antes de especular acerca de las desviaciones en el desarrollo del self agentivo =ue de'en constituir las raíces del ?". a agencia física comprende una apreciación de los efectos de las acciones so're los cuerpos en el espacio. +l ni4o comien7a a entender =ue >l es una entidad física con fuer7a: =ue es la fuente de la acción y =ue es un agente cuyas acciones pueden producir cam'ios en los cuerpos con los =ue tiene contacto físico inmediato 5eslie: -BBE9. A la par se desarrolla la comprensión del ni4o so're sí mismo como un agente social. os 'e'>s se involucran desde el nacimiento en interacciones con sus cuidadores 5%elt7off y %oore -BLLI ?revarthen -BLBI Stern -BK9. +n estos intercam'ios la conducta del 'e'> produce efectos en el comportamiento y en las emociones de sus cuidadores. a comprensión temprana del self como un agente social: por lo tanto: comprende al menos el conocimiento de =ue las acciones comunicativas de uno mismo pueden producir efectos a distancia: en el am'iente social 5Neisser -BKK9. La sensibilidad del in(ante a la contin&encia social
LO
os e
LL
gen>ticamente programado par 'uscar y e
os tipos de relaciones causales =ue conectan las acciones con sus agentes por un lado y con el mundo por otro: van mucho m#s all# del nivel de la descripción física y crecemos para entender mucho m#s acerca de am'as relaciones mientras nos desarrollamos. Así: alrededor de los K(B meses de edad 5?omasello -BBB9 los infantes empie7an a diferenciar las acciones de sus resultados y a pensar acerca de las acciones como medios para llegar a un fin. +ste es el comien7o de la comprensión de sí mismos como agentes teleológicos 5eslie -BBEI )si'ra y 1ergely -BBK9 =ue pueden elegir la manera m#s eficiente de llegar a una meta de entre varias alternativas. a limitación de esta etapa de e
a =ue no e
El Sel( como )n a&ente intencional re,resentacional +n algGn momento durante el segundo a4o: los infantes desarrollan una comprensión de agencia =ue ya es mentalista comien7an a comprender =ue ellos son agentes intencionales cuyas acciones son causadas por estados mentales previos: tales como los deseos 5ellman y "hillips CDDD9. +n este punto: tam'i>n entienden =ue sus acciones pueden traer cam'ios en mentes y cuerpos por e,emplo: comprenden claramente =ue si se4alan a algo: pueden hacer =ue otra persona cam'ie su foco de atención 5)orkum y %oore -BB9. &esde el punto de vista del desarrollo: esta etapa es prototípicamente marcada cuando el ni4o de dos a4os se vuelve capa7 de distinguir sus propios deseos de los de otra persona. epacholi y 1opnik 5-BBL9 demostraron =ue cuando se les pide a ni4os de -K meses de edad =ue le den al e
LB
preferencia siendo incapaces de considerar la intención previa del otro. Alrededor de los tres a cuatro a4os: esta comprensión de agencia en t>rminos de causalidad mental comien7a tam'i>n a incluir la representación de los llamados 6estados mentales epist>micos8 =ue conciernen al conocimiento acerca de algo 5como las creencias9 5immer y "erner -BKF9. +n esta etapa: podemos decir =ue el ni4o pe=ue4o se entiende a sí mismo como un agente representacional: esto es: sus estados mentales intencionales 5deseos y creencias9 son representacionales en naturale7a 5ellman -BBDI "erner -BB-9 ?odavía m#s tarde: tal ve7 hasta el se
+l rol =ue ,uega el lengua,e en el desarrollo de la mentali7ación ha sido su,eto de controversia por muchos a4os. A=uí estamos sugiriendo =ue las representaciones de los estados internos de'en: en el caso de las emociones por e,emplo: anteceden a la ad=uisición de una eti=ueta ver'al. +l significante en el caso de las emociones primarias es tal ve7 la e
KD
vista ya no es sosteni'le: ver )arpendale y ewis: en prensa9. AGn así: los estados mentales son privados y por definición: opacos: mientras =ue los o',etos físicos tienen una cualidad socialmente compartida. "or supuesto: aGn los conceptos =ue conciernen al mundo físico est#n profundamente condicionados socialmente. +ntonces: \cómo entendemos la influencia de la e
Re(le*o de los ,adres el desarrollo de conce,tos del estado mental" +
K-
as madres generalmente son muy 'uenas para decir lo =ue sus 'e'>s est#n sintiendo y las madres sensi'les tienden a sintoni7ar sus respuestas para modular los estados emocionales de sus hi,os 5%alatesta et al. -BKBI ?ronick -BKB9. &urante estas interacciones: la madre frecuentemente imitar# las manifestaciones emocionales del 'e'> con la aparente intención de modular o regular los sentimientos del ni4o 5%alatesta e 27ard -BKEI Stern -BKI "apousek y "apousek -BKLI 1ergely y atson -BBO: -BBB9. +l refle,o del cuidador de las e
KC
sentimientos =ue est# manifestando: su propio estado emocional negativo: en lugar de ser regulado en una dirección descendente: pro'a'lemente aumentar#: tal como el mirar a un padre temeroso o eno,ado es claramente una causa de alarma.
KF
Self Psicológico: Representaciones de 2do. orden
Self Físico Representaciones Primarias
Representacin del a estado del self! Internali"acin de la imagen del o#$eto
* a n i f e d e ) e l r s t a c p r e f i ó %&presin e l e n m e a f e s i ó n % o 'arcada t a $ c t o d e l +ínculo sim$ólico o l i ' a del estado interno d o Refle&in l a s e ( o Self constitucional n n ó i Resonancia l en estado de r e s $ a p ) e & e r alertamiento
NIÑO
CUIDADOR
Fonagy, Gergely, Jurist y Target 2!!2"
Fig. 3.1 #spacio intersu$%eti&o y la sim$oli'ación de la emoción
+ste pro'lema de atri'ución es resuelto por un rasgo perceptual específico de las manifestaciones de refle,o de los padres: a las cuales siguiendo a 1ergely y atson nos referimos como 6marca,e8. %arcar se logra típicamente produciendo una versi"n e;agerada de la e
conciencia primaria de estados internos a una conciencia funcional. +n la conciencia funcional un concepto correspondiente al sentimiento de ira 5la idea de ira m#s =ue la e;periencia de ira9 puede ser usada para estimular y así inferir el estado mental correspondiente del otro. ?am'i>n puede ser usada para servir a un valor se4al para dirigir la acción. +l esta'lecimiento ro'usto de estas capacidades puede asegurar =ue el individuo es capa7 no solo de moderar su ira a trav>s de la autorregulación sino =ue puede tam'i>n utili7arla para iniciar acciones =ue pro'a'lemente enfrenten de manera efectiva la causa. +n la ausencia de conciencia funcional de la ira: una ve7 despertada: puede e
K
para el desarrollo posterior de la capacidad crucial de mentali7ación en el ni4o. Si el cuidador refle,a la emoción del 'e'> de manera imprecisa o si se niega a llevar a ca'o esta función: los sentimientos del 'e'> no tendr#n eti=ueta: ser#n confusos y vividos como des(sim'oli7ados y por lo tanto difíciles de regular. +l cuidador =ue es capa7 de dar forma y significado a los estados afectivos e intencionales del ni4o pe=ue4o: a trav>s del refle,o facial y vocal y con interacciones alegres: provee al ni4o de representaciones =ue formar#n el nGcleo central de su sentido de ser en desarrollo 5ver $ig. F.C9. "ara un desarrollo normal: el ni4o necesita e
E.)i+alencia ,s1.)ica el modo de sim)lación Si: como hemos argumentado: e
Representación del estado mental del infante
-cleo del self psicológico
nferencia
Figura de apego
nfante
El infante internaliza la representación del cuidador para formar un self psicológico La interacción segura y alegre con el cuidador lleva a la integración de modos primitivos de experimentar la realidad interna hacia la mentalización Fig. 3.( -acimiento del self psicológico
KO
e
1opnik y Slaughter 5-BB-9 crearon una 6versión pretendida8 de la tarea de cam'io de creencia. e pidieron a los ni4os =ue fingieran =ue un vaso vacío tenía una 'e'ida de chocolate: despu>s el vaso era 6vaciado8 por el adulto y se le pedía al ni4o =ue pretendiera =ue ahora el vaso esta'a lleno de limonada. )asi ningGn ni4o de F a4os tuvo dificultad para recordar =ue el primer contenido imaginario era chocolate.
KL
con e
Mentalización %entali7ación: la capacidad para pensar acerca de los estados mentales como separados pero como causas potenciales de acciones: es asumida por nosotros de surgir a partir de la integración de los modos de funcionamiento pretendido y e=uivalencia psí=uica. +sto sucede de manera óptima en el conte
KK
estado de tensión del ni4o a trav>s de su propia enso4ación: lo =ue hace esta tensión conce'i'le para el 'e'> a trav>s de un proceso =ue llama 6contención8. +l >nfasis en la mentali7ación reci'ió impulso induda'le del progreso en filosofía de la mente y de escritos pertenecientes a la 6postura intencional8 y 6la teoría de la mente8 5$onagy -BB-I $onaty y ?arget -BBL: CDDDI $onagy et al. CDDD9. &urante las Gltimas d>cadas filósofos 5&ennett -BKLI $odor -BKL: -BBCI ;ogdan -BBL9 y teóricos cognitivos del desarrollo 5Astington et al . -BKKI ellman -BBDI "erner -BB-I hiten -BB-I ;aron()ohen et al. -BBFI Hirschfeld y 1elman -BBEI ;aron()ohen et al . CDDD9 se han enfocado en la naturale7a y orígenes de desarrollo de nuestra capacidad para atri'uir estados mentales causales a otros. 2nicialmente: fue &ennett 5-BKL9 =ui>n argumentó =ue aplicar tal estrategia interpretacional mentalista: =ue llamó 6postura intencional8: era una adaptación significativa =ue nos permitía predecir el comportamiento del otro. +n oposición a la perspectiva cognitiva actual so're el desarrollo: la cual sostiene =ue los ni4os pe=ue4os atri'uyen a otros estados mentales intencionales 5como metas: emociones: deseos y creencias9 como causas de sus acciones: desde una perspectiva psicodin#mica nosotros proponemos =ue la capacidad de mentali7ación es un logro de desarrollo facilitado en gran manera por el apego seguro 5$onagy -BB-: -BBL9. a evidencia tal como el desempe4o de ni4os pe=ue4os en las tareas de falsas creencias apoya este argumento. immer y "erner 5 -BKF9 fueron los primeros en demostrar =ue ni4os de tres a4os de edad =ue o'servaron a una persona de,ar un o',eto en el contenedor A y salir de la ha'itación y luego vieron =ue el o',eto era transferido al contenedor ; en ausencia de la persona: cometieron el error 5'asado en la realidad9 de predecir =ue cuando el individuo volviera: 'uscaría en el contenedor ; 5donde el o',eto est#9 en lugar de en el contenedor A 5donde de,ó el o',eto9. A la edad de cuatro o cinco: los ni4os no cometen m#s este error: tienden a predecir correctamente =ue la persona va a 'uscar en el contenedor A: por=ue son capaces de atri'uir una falsa creencia a >l o a ella. a ad=uisición de esta capacidad ha llegado a ser conocida como el desarrollo de la teoría de la mente. a 6?eoría de la mente8 es un con,unto de creencias y deseos interconectados: =ue se atri'uyen para e
KB
discusiones de los padres =ue involucran afectos 5&unn et al . -BB-a9 est#n todos fuertemente asociados con la ad=uisición de la postura intencional en estudios o'servacionales. "erner et a l. 5-BBE9 reportaron =ue los prescolares =ue tienen hermanos demuestran una comprensión de falsa creencia a una edad m#s temprana =ue los ni4os =ue no tienen. Jenkins y Astington 5-BBO9 replicaron este 6efecto de los hermanos8: sin em'argo: ellos encontraron =ue el efecto era menos pronunciado en ni4os con ha'ilidades lingPísticas m#s avan7adas. ewis et al . 5-BBO9 tam'i>n encontraron =ue el nGmero de hermanos y el desempe4o en tareas de falsa creencia esta'an asociados: pero so're todo encontraron un efecto m#s consistente de los hermanos y parientes mayores en el desarrollo de la comprensión de la falsa creencia. uffman et al . 5-BBK9 encontraron efectos 'en>ficos para los hermanos mayores no así para los menores en una serie de e
BD
a conversación acerca del mundo mental 'ien puede ser esencial para el desarrollo de la comprensión social. a ha'ilidad para dar significado a nuestras propias e
B-
a=uellos =ue est#n dirigidos a los estados afectivos 5$22(a9. a dicotomía puede ayudar a e
%)nción re(le8i+a a,e&o" a función refle
BC
-BB9. +n un estudio: -D madres =ue ha'ían sido capaces de romper el ciclo de a'uso difirieron de -E madres =ue no pudieron hacerlo: en t>rminos de mayor ha'ilidad para ha'lar acerca de su pasado en una forma coherente: significativa e integrada =ue les permitía refle,arse en el estilo de crian7a de sus hi,os 5+geland y Susman(Stillman -BBO9. +s interesante notar en este conte
BF
evaluadas incluyeron sensi'ilidad materna: intrusión: recha7o: afecto positivo y ansiedad. a $unción efle
BE
dan >nfasis a la teoría del apego pueden estar 'asadas en la relación de apego 5$onagy y ?arget CDDCI $onagy et al . CDDC9. +s muy pro'a'le =ue un mediador importante de la asociación de apego seguro y desarrollo de la teoría de la mente est> en la regulación del e
#ases ne)roló&icas de la mentalización" a contri'ución del apego seguro a la mentali7ación puede ser entendida tanto en niveles neuro'iológicos como psicosociales: y creemos =ue la comprensión de los retos para mentali7ar en psicoterapia (tanto para el terapeuta como para el paciente( re=uiere esta comprensión dual. Schore 5CDD-9 ha revisado e
B
Advierte adem#s =ue la amígdala y la corte7a or'ito(frontal: las cuales contri'uyen en con,unto a la e
)on el aumento del nivel de activación cortical a trav>s de la interacción de los sistemas de norepinefrina alfa C y dopamina &-: la función cortical prefrontal me,ora en capacidades tales como la anticipación 5cam'iar de foco de atención9: planeaciónorgani7ación y memoria de tra'a,o. )on estimulación e
BO
alertamiento y el nivel relativo de alertamiento en la parte frontal o posterior de la corte7a f#cilmente falla posteriormente. a activación de la corte7a prefrontal medial 5incluyendo la corte7a prefrontal ventromedial =ue se superpone con la corte7a or'itofrontal9 ha sido demostrada en una serie de estudios de neuroimagen en con,unto con una amplia variedad de inferencias de teoría de la mente: tanto en los dominios visuales como ver'ales 5$letcher et al . -BBI 1oel et al . -BBI Happe et al . -BBOI 1allagher et al . CDDDI @lin et al . CDDD9. +s pro'a'le =ue una e
a disminución en la integración entre los hemisferios derecho e i7=uierdo y en el tama4o del cuerpo calloso en pacientes con historia de a'uso infantil es consistente con un modelo =ue asume =ue los individuos con ?": pueden tener pro'lemas para cam'iar r#pidamente de un estado =ue so'revalGa al lógico hemisferio i7=uierdo a un estado alternativo =ue es altamente negativo: crítico e induda'lemente emocional: neurológicamente apuntalado por el hemisferio derecho 5?eicher et al . CDDFb9. a falta de integración de los dos hemisferios puede ser causada por la reducida efectividad de la mentali7ación: permitiendo =ue ocurra un estado donde el individuo ve a una persona de una manera totalmente positiva y a otra de una e
BL
+ntre estas diversas estructuras =ue participan en la mentali7ación: enfati7aríamos el rol prominente de la corte7a prefrontal. a corte7a prefrontal ,uega un papel central en las funciones e,ecutivas: =ue incluyen la planeación y el ordenamiento temporal de respuestas en un conte
El im,acto de )na base inse&)ra Ha'iendo esta'lecido =ue un am'iente con los cuidadores donde haya preocupación por los estados mentales es una condición necesaria para el óptimo desarrollo de la función interpretativa interpersonal: argumentaremos =ue a causa de la negligencia 5no solo física sino psicológica9: los individuos con ?" poseen una inadecuada capacidad para representar los estados mentales (para reconocer =ue sus propias reacciones y las de los dem#s son conducidas por pensamientos: sentimientos: creencias y deseos. +sta falta de capacidad refle
La (alla ,ara re(le*ar
BK
"reviamente identificamos congruencia y marca,e como las cualidades de la acción refle,ante de los padres =ue son esenciales si el ni4o va a desarrollar la capacidad para las representaciones secundarias de sus estados afectivos. Si alguna de estas cualidades est# ausente: o si hay poca o ninguna intención por parte del cuidador de tener interacción interpretativa con el ni4o: pueden producirse dificultades. Algunas madres: de'ido a sus propias dificultades emocionales y conflictos: pueden encontrar las e
%alta de ale&r1a a alegría de los padres es prototípicamente responsa'le de la integración de los modos de simulación y psí=uico e=uivalente de representar los estados mentales. a alegría
BB
parental y el apego seguro han estado vinculados por algGn tiempo. "or e,emplo: las madres cuyas narrativas se clasificaron como seguras en el AA2 y cuyos hi,os tuvieron m#s pro'a'ilidad de tener mayor seguridad en el apego se caracteri7aron por cantar con mayor 6alegría8 a sus hi,os en estado de tensión =ue las madres recha7antes o pre( ocupadas cuyos infantes pueden manifestar apegos evitantes o resistentes 5%illigan et al. CDDF9. a evidencia =ue hemos revisado hasta ahora sugiere =ue las actitudes alegres de los padres caracteri7an a las familias en las =ue los ni4os ad=uieren capacidades de mentali7ación m#s r#pidamente 5&unn -BBOI &unn et al . -BBB: CDDD9. a interacción alegre entre los padres y su hi,o es menos pro'a'le en familias donde e
-DD
mentali7ación: en el modo de simulación: el individuo se permite imaginar un mundo mental con la condición de =ue de'e estar completamente separado de la realidad física. +l sucesor del modo de simulación de la realidad física es el pensamiento disociado. +n el pensamiento disociado: nada puede ser ligado a cual=uier cosa Qel principio del modo de simulación: en el =ue la fantasía es apartada del mundo real: es e
Re,resentación debilitada del a(ecto control atencional a falta de un sentido esta'le de un self agentivo representacional es de central importancia para nuestra comprensión del ?". a capacidad para la representación sim'ólica de los propios estados mentales es claramente un pre(re=uisito esencial del sentido de identidad. as personas =ue no lo tienen: no solamente muestran deficiencias en el amor propio: sino =ue carecer#n de una imagen del self org#nica aut>ntica construida alrededor de representaciones internali7adas de los estados mentales. a ausencia o de'ilidad de un self representacional agentivo trae a primer plano un self no mentali7ado =ue tra'a,a 'a,o principios teleológicos: de,ando al ni4o y m#s tarde al adulto: con una comprensión inadecuada de su propia su',etividad y de las situaciones interpersonales =ue llevan a ca'o diariamente y: consecuentemente con afectos algunas veces intensos =ue permanecen po'remente eti=uetados y muy confusos: y por lo tanto difíciles de regular. a capacidad de control atencional: =ue permite la moderación de la impulsividad: tam'i>n se encuentra comprometida. "osner y oth'art han nom'rado la ha'ilidad para inhi'ir una respuesta dominante y llevar a ca'o una su'dominante 6control voluntario a trav>s de la atención8 5"osner y oth'art CDDD9. +l apego temprano: =ue le permite al ni4o internali7ar la ha'ilidad de la madre para desviar la atención del ni4o de algo inmediato a alguna otra cosa 5$onagy y ?arget CDDC9: sirve para e=uipar al ni4o con esta capacidad. +studios longitudinales de autoregulación demuestran =ue la capacidad para el control voluntario est# fuertemente relacionada al deseo o'servado en el ni4o de cumplir los deseos de su madre 5o'ediencia comprometida9 p.e,. el grado en el =ue ellos aparentemente desean adoptar la agenda materna 5@ochanska et al . CDD-9. +l control inhi'itorio puede ser esencial para la capacidad de mentali7ar. Se piensa =ue el funcionamiento inhi'itorio contri'uye a las diferencias individuales y a los cam'ios de desarrollo en una amplia gama de ha'ilidades cognitivas: incluyendo inteligencia: memoria y regulación emocional 5@ochanska et al. -BBO9. etener una respuesta impulsiva es un pre(re=uisito para la mentali7ación: ya =ue >sta re=uiere el traer a primer plano un estímulo distal no visi'le de segundo orden 5realidad física9. +l desempe4o e
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selectiva. Yos conceptos de estado mental simplemente permiten al cere'ro atender de manera selectiva a las correspondientes propiedades de estado mental de los agentes: permitiendo así el aprendi7a,e acerca de estas propiedades’ 5eslie CDDD. p. -CE9. +l control inhi'itorio y la mentali7ación comparten un programa de desarrollo similar y una región cere'ral comGn: y es pro'a'le =ue su ausencia con,unta produ7ca una psicopatología similar: tal como el ?". +l desarrollo del control voluntario est# poderosamente influenciado por el proceso de apego 5ver $onagy y ?arget CDDC9. +n un estudio de ni4os de F y E a4os de edad: donde se evaluaron simult#neamente el control inhi'itorio y la teoría de la mente 5)arlson y %oses CDD-9: la varian7a compartida entre el control inhi'itorio y la teoría de la mente fue de EET. as tareas inhi'itorias =ue re=uerían una respuesta novedosa contra una respuesta predominante pero conflictiva 5p.e,. susurrar el nom're de una figura =ue era 'ien conocida para el ni4o9 estuvieron m#s relacionadas al desempe4o de teoría de la mente en este estudio. "ara llevar a ca'o las tareas de teoría de la mente: los ni4os necesitan ser capaces de poner a un lado su propio conocimiento para adscri'ir una nueva representación mental a los dem#s o a sí mismos. a formulación de ;owl'y 5-BKD9 identifica e
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funcionamiento apropiado en el desarrollo posterior. +s pro'a'le =ue m#s tarde el trauma de'ilite la regulación de la atención y est> asociado con fracaso crónico del control inhi'itorio 5Allen CDD-I Schore CDDF9 +
Desor&anización del a,e&o" o opuesto a la asociación de niveles altos de función refle
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mentali7ación po're del infante en la madre permite comportamientos =ue menosca'an el sano desarrollo de la función interpretativa interpersonal del ni4o: lo cual a su ve7 de'ilita el proceso de apego: llevando al desarrollo de un self desorgani7ado: parte del cual es e
Establecimiento del Hsel( a*eno *na complicación importante surge si los procesos =ue normalmente generan un self agentivo fallan. +n la infancia temprana: el fracaso para encontrar otro ser humano =ue se comporte de manera contingente con nuestros estados internos y =ue est> disponi'le para los procesos intersu',etivos descritos anteriormente puede crear una desesperación por el significado mientras el self intenta encontrarse a sí mismo en el otro. a desesperación lleva a una distorsión en el proceso intersu',etivo y lleva al individuo a tomar refle
#l self 0%eno nternali'ación de un desmarcada o estado ambas mental no contingente como parte del self El ni"o! incapaz de ‘encontrarse’ a s# mismo como un ser intencional internaliza una representación del otro dentro del self
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Fig. 3.3 -acimiento del self 1a%eno
representación del self =ue no est#n arraigadas en el refle,o internali7ado de los estados del self: son integrados en una estructura del self: Gnica y coherente a trav>s de la capacidad de mentali7ación. +l self agentivo representacional crea una ilusión de coherencia dentro de nuestras representaciones de nosotros mismos: atri'uy>ndole agencia: asumiendo de manera precisa o imprecisa =ue los estados mentales e
Control de los MIT +l proceso normal de atri'uir agencia a trav>s de estados mentales putativos: funciona pre(conscientemente en el fondo de nuestras mentes para dar coherencia y significado psicológico a nuestra vida: nuestras acciones y nuestro sentido del self. +sto puede ser: por supuesto: una función psicológica importante del self agentivo representacional auto'iogr#fico. os individuos cuya capacidad para la mentali7ación no est# 'ien desarrollada pueden necesitar el uso de estrategias controladoras y manipuladoras para restaurar la coherencia en su sentido del self. os aspectos 6a,enos8 del self pueden ser e
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coercitivo: el comportamiento manipulador refle,a la inha'ilidad del individuo para contener la incoherencia de su estructura del self. &esafortunadamente: al desempe4ar esta función: volvi>ndose: por e,emplo: col>rico y punitivo en respuesta a una provocación inconsciente: la figura de apego est#: en el peor estado posi'le para ayudar a restaurar la afectada función mentali7adora del su,eto: ya =ue ha perdido contacto con su mundo mental. Así: el modelo de tra'a,o interno 5%?29 deteriora adem#s las posi'ilidades del ni4o para esta'lecer una estructura agentiva del self. +l mecanismo descrito a=uí puede ser un e,emplo prototípico de la noción psicoanalítica so're la identificación proyectiva patológica 5@lein -BEOa9 o: m#s específicamente: lo =ue Spillius 5-BBE9 ha llamado 6identificación proyectiva evocatoria8. "ara ponerlo en pala'ras m#s simples el apego desorgani7ado est# arraigado en un self desorgani7ado. a investigación so're el apego ha demostrado =ue la secuela del apego desorgani7ado en la infancia es un comportamiento e
El im,acto del tra)ma del a,e&o +l trauma del apego es frecuentemente: pero no siempre: parte de la historia de los individuos diagnosticados con ?" 5)ohen et al . CDD-I Sansone et al. CDDC9 5ver tam'i>n el )apítulo -9. A pesar de =ue sa'emos =ue diferentes clases de traumas ,uegan un papel significativo en la psicog>nesis de los trastornos de personalidad 5p.e,.. Johnson et al . -BBB9 creemos =ue es la persistencia del modo de e=uivalencia psí=uica: asociado con una temprana negligencia psicológica: es lo =ue su'secuentemente Parte a%ena del self
3tro perci$ido
Representación del self #)ternali'ación
#l self e)perimentado como incoherente
3tro perci$ido
#l self e)perimentado como coherente
$ trav%s de un comportamiento coercitivo y controlador el individuo con una historia de apego desorganizado logra una medida de coherencia dentro de la representación del self Fig. 3.) 4reación de una representación del self co5erente a tra&6s de control y manipulación: el modelo del tra$a%o interno controlador.
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hace a estos individuos particularmente vulnera'les a #speras e
%alla en la mentalización )reemos =ue comGnmente el trauma trae un colapso parcial y temporal de la función interpretativa interpersonal. ?enemos tanto evidencia clínica como e
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los registros de SS 5Servicios Sociales y de eha'ilitación99 est# relacionada a la mentali7ación e
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infancia y la adolescencia lleva a profundos d>ficit en las relaciones interpersonales =ue pueden ser interpretadas como consecuencia de una falla de mentali7ación. +sta literatura fue revisada en parte en el )apitulo -. "or e,emplo: recordaremos =ue las ha'ilidades para la regulación emocional de los ni4os maltratados han mostrado ser menos adaptativas =ue las de controles no maltratados 5Shields et al . -BBEI Shields y )icchetti -BBL9 y =ue ni4as de O a -C a4os se
Cambios en el Hinterr),tor del alertamiento A pesar de =ue el trauma es una ruta funcional para el deterioro de la mentali7ación: los enfo=ues neuro'iológicos su'rayan cómo el trauma puede comprometer el desarrollo de las estructuras cere'rales =ue soportan la mentali7ación. )omo se hi7o notar anteriormente: Schore 5CDD-9 revisó una e
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No Gnicamente el trauma tiene un efecto negativo en el desarrollo de estructuras cere'rales cruciales para la mentali7ación: sino =ue el re(e
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disfuncional puede ser parte de la re(emergencia del estado su',etivo =ue hemos descrito como e=uivalencia psí=uica. "roponemos una sinergia entre las defensas psicológicas: el desarrollo neuro'iológico: y cam'ios en la actividad cere'ral durante los estados post(traum#ticos de manera =ue la actividad de mentali7ar est# comprometida. +l cam'io en el 'alance del control cortical frena a la persona traumati7ada tanto en el modo psí=uico e=uivalente: asociado con una inha'ilidad para utili7ar representaciones alternas de la situación 5p.e,. funcionamiento en el nivel de representaciones primarias en lugar de secundarias9 mucho menos la ha'ilidad para e
E.)i+alencia ,s1.)ica$ +er&Jenza la ,ost)ra teleoló&ica a de'ilidad en la capacidad para la mentali7ación y la re(emergencia de modos m#s primitivos de e
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vergPen7a re=uiere ser tratada como un o',eto físico en el conte
%alla en la mentalización la e8,osición del Hsel( a*eno )omo ya lo vimos: cuando durante la infancia falla la refle