TEMA: TRASTORNO DE LA FLUIDEZ. DISFEMIA O TARTAMUDEZ T ARTAMUDEZ INTRODUCCIÓN A LA TARTAMUDEZ •
Definición
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Sintomatología
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Inicio y evolución
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Clasificación
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Otros trastornos de fluidez
ETIOLOGÍA •
Factores genéticos
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Factores constitucionales
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Factores ambientales
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Teorías multifactoriales
INTERVENCIÓN Intervención en niños •
Criterios para tomar decisiones de intervención en niños
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Evaluación de la tartamudez infantil
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Programas de intervención •
Intervención con padres
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Tratamientos de habla con niños
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Intervenciones indirectas
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Intervenciones operantes
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Intervenciones directas sobre el habla
Intervención en adultos •
Evaluación de la fluidez y de aspectos secundarios
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Intervención psicológica
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Modelos de intervención sobre el habla
BIBLIOGRAFÍA Dinville, C. (1982). La tartamudez: Barcelona: Científico Médica Fiedler, P.A y Standop, R. (1984). La tartamudez. Barcelona:Herder Fiedman, S. (1990). Cartas a un paciente. Valencia: Promolibro Santacreu, J. (1985). Tratamiento conductual de la tartamudez. Valencia: Promolibro Santacreu, J. Y Fernández Zúñiga, A. Tratamiento de la tartamudez. Valencia: Prommolibro Pichon, E. Y Borell-Maysonny, M. (1979). La tartamudez, naturaleza y tratamiento. Barcelona: Toray-Masson
LA DISFEMIA La disfemia (tartamudez) se manifiesta por la interrupción de la fluidez del habla con una frecuencia inusual. Estas alteraciones consisten en repeticiones de sonidos, palabras o frases, en prolongaciones de sonidos, bloqueos o pausas inadecuadas en el discurso. En ocasiones aparecen signos de esfuerzo o movimientos asociados al habla. En el desarrollo normal del lenguaje, entre 2 y 5 años de edad son frecuentes los errores de fluidez, siendo más evidentes en algunos niños. La dificultad tiende a desaparecer a lo largo de la primera infancia, en función del desarrollo de las habilidades necesarias para organizar su lenguaje y utilizarlo adecuadamente en situaciones sociales. En otros niños, sin embargo, las dificultades se van haciendo más frecuentes y se instaura el tartamudeo de forma estable, que puede perdurar hasta la adolescencia o edad adulta. La etiología es aún desconocida, pero existe una tendencia cada vez mayor a considerar el origen del trastorno como un fenómeno motivado por la implicación de factores fisiológicos, relacionados con la planificación y coordinación del habla, lingüísticos, referidos al desarrollo lingüísticos y de la fluidez, y psicosociales, que recogen los componentes pragmáticos y de uso del lenguaje en contextos sociales. La dificultad se ha encontrado en todo tipo de niveles intelectuales y tipos de personalidad, y afecta aproximadamente al 1% de la población. Se ha encontrado una proporción mayor (4:1) de niños que de niñas que tartamudean. Y también es más frecuente que aparezca en familias donde hay algún miembro con este problema. La evaluación Comienza con la elaboración de una historia clínica (anamnesis) por medio de una entrevista, en la que se recoge cómo se ha desarrollado el trastorno, cuándo comenzó, coincidencia con algún acontecimiento extraordinario, cuál ha sido la evolución observada y qué actitudes se han manifestado hacía el problema, antecedentes familiares, etc. Se registran también los datos evolutivos del desarrollo y del lenguaje para conocer la existencia de indicios de algún déficit en las habilidades lingüísticas del niño que requieran tratamiento específico paralelo. Para delimitar las dificultades del habla y obtener una muestra representativa se observa y registra al tartamudo en distintos contextos y ante tareas de diferente grado
de dificultad. Así, mientras narra una historia, describe una imagen, responde a preguntas y establece una conversación podremos evaluar cuáles son las diferencias que aparecen en la fluidez ligadas a diferentes contextos. A partir de la edad escolar se registra también el habla mientras lee un texto. Para evaluar el habla se utiliza una medida objetiva que sirva de línea base y aporte información sobre la situación actual y como punto de partida para determinar su evolución. La medida se obtiene contabilizando el número de disfluencias en 100 palabras (fluidas y no fluidas), o el número de palabras tartamudeadas por minuto. Además de la frecuencia en la muestra se analizan cualitativamente los errores. Con respecto alas variables fisiológicas, las más comúnmente alteradas en el tartamudeo son la tensión muscular localizada en los órganos fonoarticulatorios o la alteración de la tasa y ritmo respiratorio. El método de registro más útil son las grabaciones en vídeo, por quedar reflejada, junto a las disfluencias, la conducta no verbal del tartamudo. Tanto en niños como en mayores, el uso de cuestionarios para padres es fundamental para delimitar las circunstancias en la que se da más el tartamudeo. Evaluar aspectos cognitivos a través de las actitudes y opiniones que se mantiene sobre la tartamudez son una parte específica de la evaluación, por la influencia que ejerce en el desarrollo y mantenimiento del trastorno. De forma especial, en el caso de los niños, es básico conocer las actitudes hacía el trastorno por parte de los padres, como las llamadas de atención, atención, recomendaciones de cómo hablar, reprimendas o sentimientos negativos hacía el habla disfluente. Con la recogida de datos se realiza un anamnesia para dar una explicación, en términos funcionales, de las dificultades que muestra el tartamudo. Tratamiento El primer paso del tratamiento, una vez realizada la evaluación, es devolver la información a los padres, al adulto e incluso al adolescente, si la edad lo justifica. En el caso de los niños, la actitud de los padres es fundamental, ya que en la gran mayoría de los programas de tratamiento infantiles uno de los objetivos terapéuticos son los padres, además del niño, así como establecer un tiempo aproximado de duración del tratamiento y del pronóstico. El tratamiento se diferencia para los niños preescolares de tipo preventivo, escolares, adolescentes y adultos. En el caso de los preescolares, la terapia se realiza con los padres y el niño. Con los padres se centra en modificar actitudes negativas hacía el habla. Se trabaja para eliminar conductas en los padres que dificultan el habla del niño. Se implementan actitudes de atender al niño sin interrupciones, darle tiempo para que termine, controlar las reacciones no verbales que habitualmente aparecen cuando hay ansiedad ante los
errores del habla del niño. Paralelamente, se intenta modificar también algunos aspectos del habla de los padres, de modo que aprendan a utilizar un lenguaje más sencillo, con pausas y sin apremios, que suponga para el niño un modelo fluido, fácil de imitar. Se programan estos cambios para trabajarlos en casa, buscando un período de tiempo diario de intercambio para padre-niño adecuado para practicar los ejercicios programadas en la sesión. Con el niño también se trabaja en sesiones de baja estructuración y de forma indirecta, realizando actividades lingüísticas y favoreciendo la imitación de un patrón lento que facilite la fluidez. Con los niños en edad escolar la labor terapéutica se realiza en tres ámbitos: en la sesión con el chico, con los padres (para que trasladen lo aprendido en su casa) y con el colegio a través del profesor o el maestro en A y L, para generalizar el habla en el ámbito escolar. Con el adolescente y adulto en sesión se empieza instaurando un patrón de habla alternativo a su forma de hablar habitual. Frecuentemente se utiliza la lectura como paso previo. Se le enseña las técnicas para controlar el habla de modo que pueda utilizar distintas posibilidades en diferentes situaciones, como hablar cuchicheando, alargar al comienzo de la emisión, hablar lentamente etc. Los recursos y las instrucciones se deben adecuar a la edad del sujeto. Con respecto a las variables fisiológicas, las más alteradas en los tartamudos son la tensión muscular y la respiración. La excesiva tensión muscular incide en la aparición de los bloqueos e interrupciones en el habla y su disminución favorece el aumento de la fluidez. Para contrarrestar los efectos de esta variable se entrena al tartamudo con técnicas de relajación. Tanto en niños como en adultos la relajación se entrena aisladamente, enseñándoles en un principio a percibir y detectar la tensión, para luego aprender a controlarla. La respiración es otra variable que se altera habitualmente en los problemas de fluidez. Es frecuente, también la relación de alteraciones en la respiración con la aparición de disfluencias mientras el tartamudo está expresándose. Los ciclos respiratorios se producen sin coordinación con el habla. Cuando es así hay que entrenar específicamente, influyendo positivamente en la fluidez cuando se actúa en coordinación con la relajación y con la emisión del habla. Las variables cognitivas en relación con las actitudes y opiniones sobre la tartamudez son aspectos básicos que se deben trabajar en el tratamiento. La eliminación de conceptos equivocados o actitudes negativas favorecen conductas que mantienen el trastorno. Por el contrario, la incorporación de opiniones adecuadas ayuda a instaurar comportamientos beneficiosos para la fliuidez.
Por otra parte, el retraimiento, escasa habilidad social y baja autoestima son frecuentes en los tartamudos, especialmente en los adultos, lo que en ocasiones entorpece la consecución de objetivos y la generalización del habla fluida. Estos aspectos, aunque exceden el área logopédica, requieren tratamiento especializado psicológico.
CASOS CLÍNICOS Si nos consultan los padres sobre su hijo de tres años que ha comenzado a repetir sílabas de algunas palabras y su habla está dejando de ser fluida, después de un período totalmente normal en cuanto a estructuración y fluidez ¿Qué es adecuado aconsejar a los padres? •
Informarles sobre la evolución del habla en los niños pequeños y cómo ésta atraviesa por una serie de etapas de disfluencias, que en la mayoría de las veces carecen de significado patológico.
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Qué los padres no se angustien, ni alarmen cuando aparecen las disfluencias en el niño, ya que si prestan demasiada atención a los errores, el niño puede empezarse a inquietar por su expresión y puedan aparecer problemas de comunicación con determinadas personas o en determinadas circunstancias.
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La actitud hacía el lenguaje de su hijo, debe ser sosegada, atender a las demandas de comunicación del niño, darle tiempo para responder, atender más al contenido de la emisión que a la forma y estar atentos a la forma de cómo transmiten la información al niño, tanto en el lenguaje verbal como en el corporal, sin demostrar tensión o ansiedad.
¿Por qué aparecen bloqueos en niños pequeños cuando no suele ser habitual en estas edades? Es cierto que en los niños menores de 5 años habitualmente presentan alteraciones leves, como repeticiones, pausas o silencios prolongados, mientras que en ellos muy raramente se observan bloqueos pronunciados, alteraciones de la respiración o tensión muscular en la cara o en el resto del cuerpo. Sin embargo hay casos en los que aparecen asociados a situaciones de estrés. Otras veces puede estar en relación con determinadas características o formas de reacción emocional del niño. En general, la presencia de bloqueos o de movimientos asociados se considera un compromiso mayor de las variables fisiológicas y esto implica una mayor gravedad del trastorno.
¿Por qué al orientar a los padres cuando el niño es pequeño, se da un tiempo para que desaparezca espontáneamente el problema en vez de intervenir directamente? Ha sido habitual en el estudio de los trastornos de la tartamudez infantil no intervenir terapéuticamente hasta los 5 o 6 años, esta actitud esta basada en que las disfluencias en el lenguaje del niño pequeño son normales en su evolución, y por tanto, estas remitirán espontáneamente. Por otra parte, es conocida la importancia de los factores ambientales y cognitivos en el mantenimiento de la tartamudez, la actitud de los padres en la comunicación y las reacciones negativas hacía el habla disfluente, mantienen el problema y el niño automatiza una forma de hablar entrecortada y toma más tarde conciencia de sus dificultades, generando temor o ansiedad a hablar. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para considerar que un niño requiere tratamiento de tartamudez? Es difícil establecer la diferencia entre las disfluencias normales debidas a la evolución del lenguaje y las alteraciones que puede generar la tartamudez crónica en el niño. Se establecen los puntos siguientes: •
Repetición de partes de palabras y prolongaciones en el 5% del total del habla
•
Repetición de partes de palabras, que se produzcan más de 2-4 repeticiones
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Esfuerzo evidente para producir la palabra
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Prolongaciones que supongan el 25% de las disfluencias totales
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Movimientos asociados al hablar
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Signos observables de reacciones negativas hacía el habla
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Preocupación o ansiedad de los padres
¿Por qué no ayudan las correcciones que realiza el adulto sobre el habla del niño? Las correcciones actúan en la comunicación como interrupciones en la transmisión del mensaje que el niño quiere emitir, rompiendo el hilo conducto de la comunicación. Como consecuencia, es frecuente que el niño desista de continuar hablando, en gran medida porque su memoria, también en desarrollo, comete fallos de retención y olvida lo que estaba diciendo. ¿Por qué influye la exigencia de los padres en el habla del niño? Estas exigencias se dan en la práctica, de múltiples formas, pero plantean al niño unas expectativas altas. En ocasiones, la exigencia se centra específicamente en el
lenguaje, corrigiendo su dicción, pidiéndole que ponga en práctica ciertos recursos. Otras, sobre su comportamiento global o anticipándose negativamente a su futuro en el mundo adulto. Esta actitud de los padres genera en los niños una alta motivación de logro con un nivel de ansiedad elevado, ya que resulta difícil complacer un padre cuyas expectativas son poco realistas respecto a sus logros y es fácil que el niño quede con la sensación de ser insufuciente lo que hace para que su padre considere adecuada su conducta. Esto puede colaborar a generar en el niño falta de confianza en su forma de actuar y escasa valoración de sí mismo. Tales concepciones en el niño favorecen la aparición de inseguridad, ansiedad que puede incidir en la aparición de problemas en el habla. ¿Qué importancia tienen las atribuciones de los padres en la tartamudez? Las atribuciones etiológicas del tartamudeo por parte de los padres son generalmente sobre causas orgánicas orgánicas o heredadas, por dificultades linguales o articulatorias o bién por problemas psicológicos y traumas infantiles de origen inespecífico. Estas creencias dejan poco espacio a la posibilidad de ser modificadas. La importancia del medio o del aprendizaje de determinados patrones de conducta, incide negativamente en el concepto que el niño se va haciendo sobre el origen de sus errores y se va alejando de la capacidad de influir directamente o cambiar sus problemas y generando control sobre ellos. ¿Cómo influye en el habla del niño que los padres utilicen un lenguaje complejo y sofisticado? Los niños tienden a imitar el lenguaje de los adultos, especialmente de sus padres. Un lenguaje excesivamente complejo puede suponer un modelo difícil de imitar para el niño. El niño puede intentar seguir el habla del padre y éste ser de un nivel al que no lleguen ni sus capacidades lingüísticas ni sus habilidades de coordinación del habla, ni incluso su memoria. Tal desfase, en un niño con problemas de fluidez y habilidades lingüísticas, pueden favorecer la aparición de disfluencias. ¿Qué ayuda puede proporcionar el profesor al tartamudo en el aula? Con la información dada al profesor al inicio del tratamiento se proporcionan recursos concretos e indirectos para facilitar el habla del niño y aminorar las disfluencias. Se sugiere el empleo de las técnicas en determinadas circunstancias, por ejemplo hablar más lento o con frases más cortas, leer junto a otro compañero. Es esencial jerarquizar, según el grado de complejidad, la participación en las tareas de clase que demandan lenguaje. Hablar ante un grupo reducido será también más sencillo que hacerlo para un grupo mayor. Aprovechar los intentos comunicativos del chico, no forzarle a hablar y darle opción a participar.
El profesor puede ser para el niño una valiosa ayuda si mantiene una actitud interesada y relajada en la conversación. En cuanto a los aspectos no relacionados con el habla, conviene favorecer la realización de tarea que le reporten éxito y valoración frente al grupo y le ayuden a aumentar la confianza en su capacidad, mejorando así la imagen de sí mismo.
INTERVENCIÓN EN TRA TRASTORNOS STORNOS DE LA FLUIDEZ: DISFEMIA La disfemia hace referencia al defecto de la elocución, cuya característica principal es la repetición o prolongación de sonidos, sílabas o palabras con interrupciones en el débito verbal, acompañándose de paros espasmódicos y bloqueos que impiden la la fluidez. Hay una gran variabilidad en los síntomas en función de la interacción social. No afecta al lenguaje sino al habla, sin embargo si puede afectar a la comunicación. 1.1
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
El marco terapéutico incluye, dos elementos
1.2
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Logopédico
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Psicoterapéutico
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Reducir la tartamudez mediante técnicas auxiliares
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Descondicionar el habla de los factores externos y de la ansiedad
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Modificar actitudes y conductas verbal-social del disfémico
•
Generalizar el habla fluida
TÉCNICAS AUXILIARES
Según las diferentes teorías •
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Teorías que inciden en el componente auditivo
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Enmascaramiento
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Habla en sombra
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Habla rítmica
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R.A.D
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Teorías del tartamudeo como respuesta aprendida
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Refuerzo positivo
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Tiempo fuera
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R.A.D
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Práctica negativa
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Teorías en base a la reducción de ansiedad
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Desensibilización sistemática
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Habilidades sociales
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Entrenamiento asertivo
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Otros
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Gesto
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Soplo
RESUMEN DE TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DEL HABLA PARA TARTAMUDOS •
TÉCNICA
DESCRIPCIÓN
HABLA PROLONGADA
Tanto a través del modelaje, el terapeuta trata de que el tartamudo prolongue la duración del sonido, generalmente controlando que la transición sea lenta entre sonidos y sílabas
COMIENZO SUAVE DE INSPIRACIÓN
Se le dirige al tartamudo para iniciar la vocalización con una aspiración estables y comienzo suave de la fonación. Se puede apoyar con biofeedback con algún otro programa terapeútico
HABLA RITMICA Generalmente velocidad implica sincronización de palabras y sílabas siguiendo los golpes de un metrónomo. Posteriormente la mayoria de los programas aumentan la tasa de golpes y la longitud de la emisión por golpe.
INHIBICIÓN RECÍPROCA La base de esta terapia es el uso de entrenamiento en relajación profunda y la construcción de una jerarquía de situaciones de habla temidas.
REDUCIR LA TASA DE HABLA
ENMASCARAMIENTO
EMG BIOFEEDBACK REDUCIR ESFUERZOS ARTICULATORIOS MANEJO DE LA R CONTINGENTE
El tartamudeo mantiene una tasa reducida. Generalmente comienza produciendo palabras aisladas y avanza prolongando las emisiones, haciéndolas cada vez más largas y complicadas. Se mantienen los rasgos prosódicos y las frases fronterizas normales.
El tartamudo habla simultáneamente con un ruido de elevada intensidad. Usualmente implica llevar una unidad portátil de enmascaramiento de inicio vocal.
El paciente, con una monitorización de potenciales de acción muscular, intenta reducir la tensión en varios lugares (labios, laringe, garganta, etc)
El tartamudo minimiza la tensión articulatoria en los patrones articulatorios específicos al inicio del habla.
El tartamudo es castigado física o verbalmente por la tartamudez. En contraposición se debe ofrecer refuerzos verbales o tangibles durante los períodos fluidos. El “time-out2 en relación con el habla se ha usado como una
respuesta contingente del tartamudeo.
1.3
Esquema general del tratamiento •
Cambio de patrón del habla en tartamudeo a patrón de habla lenta
•
Patrón de habla normal
Relajación •
Disminuir la tensión muscular durante el habla
•
Ejercicios de relajación (niños)
•
Entrenamiento en relajación
Respiración •
Modificación de la conducta respiratoria en caso de inadecuada
•
Aumentar la capacidad respiratoria
•
Ejercicios de respiración
•
Entrenamiento en un nuevo patrón de habla
•
Habla rítmica (silabeo, metrónomo)
•
Seguimiento
•
Entonación
Habla
Generalización •
Posibilitar experiencias positivas de habla
•
Entrenamiento (ROL PLAYING)
•
Entrenamiento asertivo, H.H.S.S
INTERVENCIÓN EN EL NIÑO 3 TIPOS DE PROGRAMAS Extinción: Niños con tartamudez evolutiva, inducidos por estímulos externos: Familia 90%. Refuerzo del patrón de habla lento: Niños con tartamudez en los que ya hay intentos de solución: 50% niño, 50% familia Cambio a un patrón lento de habla y generalización: adolescentes y adultos. El paciente es el que asume la terapia.
1.4
DEMANDAS QUE PUEDEN AFECTAR A LA TARTAMUDEZ
INTRASUJETO
INTERPERSONALES
HABILIDADES LINGÜÍSTICAS
MODELO DE HABLA
Retraso del lenguaje
Padres que tartamudean Padres que hablan
Lenguaje demasiado avanzado Problemas articulatorios Dificultades de comunicación
BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN Intentos de llamar la atención del oyente Urgencia para comunicarse Intento de realizar tareas demasiado difíciles
PROBLEMAS CONDUCTUALES Problemas para adaptarse a nuevas situaciones Impulsividad Exceso de actividad Intentos de llamar la atención Sensibilidad Nerviosismo Miedos Tendencia a ponerse enfermo
MODELO COMUNICATIVO Turnos de conversación rápidos Exceso de preguntas Superposiciones e interrupciones Directivas de los padres Presiones para hablar Personas que dominan la comunicación Competición por hablar (hermanos) Padres no escuchan adecuadamente
CORRECCIONES Corrección de patrones de habla
ESTRÉS AMBIENTAL Rutina familiar agitada o inconsciente Problemas en disciplina Demandas poco realistas Exceso de actividades Competición-comparación con hermanos Padres ausentes
CRISIS CONYUNTURALES Cambios de domicilio Separación o divorcio Muerte de un familiar Hospitalización de un familiar Enfermedad del niño Pérdida de trabajo de uno de los padres Nacimiento de un nuevo hermano Alguien nuevo viene a vivir a la casa Cambios de rutina de vida Experiencia traumática de cualquier tipo
1.5
RECOMENDACIONES A PADRES Y PROFESORES
ACTITUD RESPECTO A LOS ERRORES DEL NIÑO (Padres) •
Prestar mayor atención al contenido de lo que el niño dice, que a cómo lo dice.
•
No mostrar una actitud ansiosa o de impaciencia ante la espera de lo que el niño va a decir.
•
No conviene hacerle repetir una palabra o frase.
•
No se le ha de reñir, censurar, criticar ni ridiculizar. No mostrar sobreexigencia con el niño.
•
No es adecuado hacerle observaciones al niño a cerca de su forma de hablar, suprimiendo las ayudas comprensivas:
•
“Habla más despacio”
•
“Relajate”
•
“Tranquilizate”
•
“Respira”
•
“Vuelve a empezar”
•
Darle tiempo para que termine la frase. No adelantarse. No concluir la frase que a él le cuesta decir.
•
Debe evitarse al niño todo tipo de situaciones de tensión. Evitar riñas intempestivas (“fuera de lugar y tiempo”).
•
Darle conversación, evitando hacerle excesivas preguntas, y animarle a hablar en situaciones de no tensión. Leer cuentos junto al niño, comentar lo sucedido en el colegio, hablar de cosas que le interesen....haciéndolo despacio, con pronunciación clara y frases sencillas.
•
Respetar los turnos conversacionales en la familia.
•
Valorar positivamente (reforzar) cuando el niño hable tranquilo.
•
“Muy bien”
•
“Me gusta oirte hablar”
•
“Qué bien lo haces”
RECOMENDACIONES A LOS PROFESORES PREESCOLAR En esta etapa los errores en el habla y lenguaje son muy frecuentes, especialmente repeticiones y prolongaciones de sonidos.
•
No presentar especial atención a estos errores
•
Remitir al niño al especialista
•
Hablar con los padres
•
Escucharle con tranquilidad le ayuda a recuperar la fluidez.
ESCOLARES •
Hacerle participar gradualmente en clase
•
Favorecer el lenguaje espontáneo en grupos reducidos aumentando el número de niños
•
Favorecer respuestas del niño de escasas palabras
•
Advertir a todos que para responder hay que pensarse la respuesta
•
Lectura en voz alta en grupos reducidos
•
Lectura simultanea con el profesor/otro niño
•
Permitir lentitud en la lectura/habla
•
Iniciar las primeras palabras del texto (lectura, exposición)
•
El uso de un patrón facilitará el habla fluida (entonar marcadamente, lentificar etc)
•
Cuchicheando disminuyen las disfluencias
•
Si hay burlas, mantener la calma, atender al niño. Hablar con los otros niños aparte.
