• Pemeriksaan fisik /pemeriksaan klinis
Pengertian Pemeriksaan Fisik (Moehadsjah,2001).
adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis &pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien
• Pemeriksaan fisik kardiovaskuler
adalah sebuah proses dari seorang ahli medis yang memeriksa seluruh bagian tubuh pasien yang berhubungan dengan jantung dan pembuluh darah. (Moehadsjah,2001). (Moehadsjah,2001).
Pengertian Pemeriksaan Fisik Kardiovaskuler
1
• Pengukuran nadi (Pulse)
Tekanan darah (Blood • Pengukuran Tekanan 2
3
Pressure) • Capillary Refill Time • Monitoring Haemodinamik yang meliputi
4
CVP dan JVP. JVP.
• Pemeriksaan fisik adalah suatu tahapan dalam pemeriksaan
Pengertian Pemeriksaan Fisik
kondisi pasien dari ujung kepala hingga ujung kaki dengan beberapa tahapan yaitu Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi kepada seorang pasien dilakukan lengkap dari ujung kepala hingga kaki, akan tetapi jika dilaksanakan dalam praktik rutin yang sibuk harus dikerjakan dengan cepat.(Jonathan Gleadle,2003)
• Mendapatkan informasi klinis yang membantu diagnosis dan
bukan hanya sekadar pekerjaan mengulangi tugas-tugas rutin. • Pemeriksa seharusnya memahami mengapa suatu pemeriksaan fisik sesuai dengan pasien tersebut dan Tujuan mengartikan kelainan-kelainan fisik yang Pemeriksaan Fisik bagaimana ditemukan.
Nadi adalah salah satu aliran darah yang menonjol dan dapat di raba di berbagai tempat pada tubuh. Nadi merupakan indikator status sirkulasi. Sirkulasi merupakan sistem transportasi sel untuk menerima nutrien dan membuang sisa hasil metabolisme. (Jonathan Gleadle,2003).
Denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung Bilik kiri jantung menegang untuk menyemprotkan darah ke aorta yang sudah penuh
Maka dinding arteria dalam sistem peredaran darah mengembang untuk mengimbangi bertambahnya tekanan Proses mengembangnya aorta menghasilkan gelombang di dinding aorta yang akan menimbulkan dorongan atau denyutan
Perubahan pelebaran (vasodilatasi) dan penyempitan (vasokontriksi) dari pembuluh darah arteri akibat kontraksi ventrikel melawan dinding aorta Gelombang tekanan yang dapat dirasakan di titik manapun yang arterinya terletak
Nadi diatur oleh sistem saraf otonomik melalui simpul sinoatrial (berkaitan dengan sinus venus dan atrium jantung). Rangsang parasimpatik menurunkan irama jantung, sedangkan rangsang simpatik meningkatkan irama jantung. Curah jantung adalah jumlah darah yang dikeluarkan oleh jantung per menit. Volume ini digambarkan dengan menggunakan rumusan: Curah jantung = volume sekuncup x frekuensi nadi Dengan volume sekuncup 70 ml dan frekuensi nadi 72 kali per menit, maka curah jantung sekitar 5.000 ml.
Frekuensi nadi
Frekuensi nadi adalah jumlah denyutan yang melalui arteri perifer dan terdengar di atas apeks dari jantung dalam satu menit. Secara normal frekuensi pada nadi sesuai dengan irama pada jantung
Emosional yang kuat Nyeri.
obat-obatan seperti adrenalin
Latihan
Takikardi adalah frekuensi jantung yang cepat. Pada orang dewasa dikatakan takikardia apabila frekuensi nadi sebesar 100-180 kali per menit.
penurunan oksigenasi darah
Terpapar panas yang berkepanjangan
Penurunan tekanan darah Peningkatan suhu tubuh
Istirahat dan baru bangun tidur.
Peningkatan usia
Jenis kelamin
Bradikardi adalah frekuensi jantung yang kurang dari 60 kali per menit.Oleh karena itu bila terjadi bradikardi harus segera dilaporkan.
Ukuran tubuh
Obat-obatan seperti cardiotonic glycosides
Irama nadi
Irama nadi adalah pola berdenyut dan berhenti. Irama nadi secara normal adalah reguler, yaitu denyut dan jeda yang sama terjadi berulang dalam satu periode pengukuran nadi. Pola denyutan nadi yang ireguler disebut disritmia
Gambar Elektrokardiograf
Gambar Disritmia
Kekuatan/ampli tudo nadi
Amplitudo nadi menggambarkan kualitas nadi, yaitu kedalaman/kepenuhannya, serta menggambarkan kekuatan dari kontraksi ventrikel kiri. Hal ini dapat dikaji dengan merasakan adanya aliran darah yang mengalir melalui pembuluh darah
Latihan Fisik
Usia
Suhu
Faktor yang mempengaruhi denyut nadi
Perubahan postur
Emosi
Obatobatan
Denyut arteri adalah gelombang tekanan yang dapat dirasakan di titik manapun yang arterinya terletak dekat permukaan kulit. Frekuensi denyut memberikan informasi mengenai kerja pembuluh darah, dan sirkulasi (Ethel, 2003: 240). Denyut nadi dapat teraba di semua arteri. Daerah-daerah yang digunakan untuk pengukuran nadi karena mudah diraba adalah nadi radial, karotis, fasial, temporal, femoral, dorsalis pedis, tetapi yang umum adalah radial.
Kaji kondisi klien yang dapat mengakibatkan perubahan pada keadaan nadinya yaitu riwayat penyakit jantung, riwayat aritmia jantung (di antaranya bradikardia, takikardia), nyeri dada.
Mengkaji tanda dan gejala gangguan kardiovaskular, seperti dispneu, lemas, nyeri dada, orthopneu, syncope, palpitasi, distensi vena juguler, udema, kulit pucat, atau sianosis.
Mengkaji faktor-faktor yang secara normal memengaruhi karakter nadi, seperti: umur, frekuensi nadi, obat-obatan, antiaritmia, simpatometik, narkotik, analgesik, anastesi umum, stimulus dari susunan saraf pusat, aktivitas, perubahan postur, dan demam.
Setelah itu persiapan alat yang harus disiapkan yaitu Stetoskop Pena Kapas alkohol Jam tangan yang berdetik
1. Pengukuran nadi radial (perifer) (Hyperlink) 2. Pengukuran nadi apikal (Hyperlink)
Potter,perry,2004.
Tekanan darah adalah kekuatan yang memungkinkan darah mengalir dalam pembuluh darah untuk beredar dalam seluruh tubuh. Darah berfungsi sebagai pembawa oksigen serta zat-zat lain yang dibutuhkan oleh seluruh jaringan tubuh supaya dapat hidup dan dapat melaksanakan masingmasing tugasnya.
Prosedur Pemeriksaan Fisik Tekanan Darah (Hyperlink)
Capillary Refill Time (CRT) yaitu waktu pengisisan atau pengiriman darah dari dan ke kapiler.
CRT merupakan dasar penilaian untuk mengukur dan memperkirakan kecepatan aliran oksigen sel darah merah ke jaringan dan organ. Semua jaringan dan organ dalam tubuh manusia membutuhkan perfusi konstan untuk fungsi terbaik dari jaringan dan organ tersebut.
• Ukuran wadah yang dimaksud adalah ukuran
Wadah
pembuluh darah. Pembuluh darah yang sempit akibat atherosklerosis atau yang lainnya akan mempengaruhi kecepatan aliran darah dan oksigen ke jaringan.
• Kadar konsentrasi cairan yang ada dalam darah sangat
Cairan
mempengaruhi, misalnya konsentrasi darah yang kental akan menyebabkan melambatnya perfusi ke jaringan.
• Kemampan pompa yang dimaksut adalah kekuatan
Kemampuan pompa
jantung untuk berkontraksi.
Normalnya pada dewasa <2 detik
Normalnya pada bayi 3 detik
• Memegang tangan pasien lebih tinggi dari jantung (mencegah
1
refluks vena)
• Lalu menekan kuku jari tangan atau jari kaki dengan sampai terlihat pucat
2
atau putih, kemudian dilepaskan
• Mencatat waktu yang dibutuhkan untuk warna kuku kembali normal
3
(memerah) setelah tekanan dilepaskan
• Pada bayi yang baru lahir, pengisian kapiler dapat diukur dengan menekan
4
pada tulang dada selama lima detik dengan jari telunjuk atau ibu jari, dan mencatat waktu yang dibutuhkan untuk warna kulit kembali normal setelah tekanan dilepaskan.
Pemeriksaan capilary refill time (CRT) pada bayi
Pemeriksaan capilary refill time pada dewasa
Alat oksimetri
Haemodinamik
Haemodinami k status
• Hemo yang
berarti darah • dinamika yang berarti aliran atau perubahan
haemodinami k terdiri dari dua kata
• aliran darah
dalam sistem peredaran tubuh manusia baik melalui sistem pulmonal maupun sistem sistemik
• pemantauan
dari hemodinamik status
Haemodinamik monitoring
• indeks dari tekanan
dan kecepatan aliran darah dalam paru dan sirkulasi sistemik
• suatu
pengukuran terhadap sistem kardiovaskuler yang dapat dilakukan baik invasif atau noninvasive
Pemantauan hemodinamik
i. Sarana untuk memberikan cairan/resusitasi cairan, mengetahui reaksi pemberian obat.
h.Hipertensi Pulmonal.
a.Shock.
b.Infark Miokard Akut (AMI), yg disertai: Gagal jantung kanan/kiri, Nyeri dada yang berulang, Hipotensi/Hipertensi.
Indikasi Pemantauan Hemodinamik
c.Edema Paru.
d.Pasca operasi jantung.
g. Gagal napas akut. f. Tamponade Jantung.
e.Penyakit Katup Jantung.
• Menggambarkan tekanan saat pengisian atrium kanan selama diastolic
Pre load
digambarkan melalui Central Venous Pressure (CVP). Sedangkan preload ventricle kiri digambarkan melalui Pulmonary Arterial Pressure (PAP).
• Menggambarkan kekuatan otot jantung untuk memompakan darah ke
Contractility
seluruh tubuh.
• Menggambarkan kekuatan/tekanan darah yang dipompakan oleh jantung.
After load
After load dipengaruhi oleh sistemik vascular resistance dan pulmonary vascular resistance. Melalui monitoring beberapa parameter di bawah ini dapat diketahui bagaimana perfusi sistemik seorang pasien yang menggambarkan status hemodinamiknya.
Pengertian
CVP
CVP adalah memasukkan kateter poli ethylene dari vena tepi sehingga ujungnya berada di dalam atrium kanan atau di muara vena cava.
Disebut juga kateterisasi vena sentralis (KVS)
Menurut Gardner dan Woods nilai normal tekanan vena sentral adalah 3-8 cmH2O atau 2-6 mmHg.
Tekanan vena sentral secara langsung merefleksikan tekanan pada atrium kanan. Secara tidak langsung menggambarkan beban awal jantung kanan atau tekanan ventrikel kanan pada akhir diastole.
Sementara menurut Sutanto (2004) nilai normal CVP adalah 4 – 10 mmHg. Perawat harus memperhatikan perihal :
1. Mengadakan persiapan alat – alat 2. Pemasangan manometer pada standard infus 3. Menentukan titik nol 4. Memasang cairan infus 5. Fiksasi 6. Fisioterapi dan mobilisasi
1
• Mengetahui tekanan vena sentralis (TVS)
Tujuan • Untuk memberikan total parenteral nutrition
2
3
(TPN) ; makanan kalori tinggi secara intravena • Untuk mengambil darah vena • Untuk memberikan obat – obatan secara intra
4
vena • Memberikan cairan dalam jumlah banyak dalam
5
waktu yang singkat • Dilakukan pada penderita gawat yang
6
membutuhkan erawatan yang cukup lama.
1. Denyut nadi 2. Tekanan darah 3. Volume darah 4. CVP mencerminkan jumlah volume darah yang beredar dalam tubuh penderita, yang ditentukan oleh kekuatan kontraksi otot jantung. Misal : syock hipovolemik –> CVP rendah.
CVP bukan merupakan suatu parameter klinis yang berdiri sendiri, harus dinilai dengan parameter yang lainnya seperti :
Persiapan untuk pemasangan
a. Persiapan pasien Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang: – tujuan pemasangan, – daerah pemasangan, dan – prosedur yang akan dikerjakan
b. Persiapan alat – Kateter CVP – Set CVP – Spuit 2,5 cc – Antiseptik – Obat anaestesi lokal – Sarung tangan steril – Bengkok – Cairan NaCl 0,9% (25 ml) – Plester
Cara Kerja
a. Daerah yang Dipasang : 1. 2. 3. 4. 5.
Vena femoralis Vena cephalika Vena basalika Vena subclavia Vena jugularis eksterna 6. Vena jugularis interna
b. Cara Pemasangan : 1. Penderita tidur terlentang (trendelenberg) 2. Bahu kiri diberi bantal 3. Pakai sarung tango 4. Desinfeksi daearah CVP 5. Pasang doek lobang 6. Tentukan tempat tusukan 7. Beri anestesi lokal 8. Ukur berapa jauh kateter dimasukkan 9. Ujung kateter sambungkan dengan spuit 20 cc yang diisi NaCl 0,9% 2-5 cc 10. Jarum ditusukkan kira – kira 1 jari kedepan medial, ke arah telinga sisi yang berlawanan 11. Darah dihisap dengan spuit tadi 12.Kateter terus dimasukkan ke dalam jarum, terus didorong sampai dengan vena 13. cava superior atau atrium kanan 14. Mandrin dicabut kemudian disambung infus -> manometer dengan three way stopcock 15. Kateter fiksasi pada kulit 16. Beri betadhin 10% 17. Tutup kasa steril dan diplester
Keuntungan Pemasangan di Daerah Vena Subclavia
Cara Menilai CVP dan Pemasangan Manometer
1. Mudah dilaksanakan (diameter 1,5 cm – 2,5 cm) 2. Fiksasi mudah 3. Menyengkan penderita 4. Tidak mengganggu perawatan rutin dapat dipertahankan sampai 1 minggu
1. Cara Menentukan Titik Nol CVP Manometer
1. Penderita tidur terlentang mendatar 2. Dengan menggunakan slang air tang berisi air ± setengahnya -> membentuk lingkaran dengan batas air yang terpisah 3. Titik nol penderita dihubungkan dengan batas air pada sisi slang yang satu. Sisi yang lain ditempatkan pada manometer. 4. Titik nol manometer dapat ditentukan 5. Titik nol manometer adalah titik yang sama tingginya dengan titik aliran V.cava superior, atrium kanan dan V.cava inferior bertemu menjadi satu.
Posisi pasien saat pengukuran CVP
Penilaian CVP
1) Kateter, infus, manometer dihubungkan dengan stopcock -> amati infus lancar atau tidak 2) Penderita terlentang 3) Cairan infus kita naikkan ke dalam manometer sampai dengan angka tertinggi -> jaga jangan sampai cairan keluar 4) Cairan infus kita tutup, dengan memutar stopcock hubungkan manometer akan masuk ke tubuh penderita 5) Permukaan cairan di manometer akan turun dan terjadi undulasi sesuai irama nafas, turun (inspirasi), naik (ekspirasi) 6) Undulasi berhenti -> disitu batas terahir -> nilai CVP 7) Nilai pada angka 7 -> nilai CVP 7 cmH2O 8) Infus dijalankan lagi setelah diketahui nilai CVP
Nilai CVP Nilai rendah : < 4 cmH2O Nilai normal : 4 – 10 cmH2O Nilai sedang : 10 – 15 cmH2O Nilai tinggi : > 15 cmH2O
Penilaian CVP dan Arti Klinisnya
2. CVP normal (4 – 14 cmH2O) • Beri darah atau cairan
dengan tetesan cepat. • Bila CVP normal, tanda shock hilang -> shock hipovolemik • Bila CVP normal, tanda – tanda shock bertambah > shock septik
1. CVP rendah (< 4 cmH2O)
• Menunjukkan adanya • Bila darah atau cairan dengan hati – hati dan dipantau
pengaruhnya dalam sirkulasi. • Bila CVP normal, tanda – tanda shock negatif -> shock hipovolemik • Bila CVP bertambah naik, tanda shock positif -> septik shock, cardiogenik shock
gangguan kerja jantung (insufisiensi kardiak) • Terapi : obat kardiotonika (dopamin).
3. CVP tinggi (> 15 cmH2O)
Faktor -faktor yang Mempengaruhi CVP 1. Volume darah : Volume darah total Volume darah yang terdapat di dalam vena Kecepatan pemberian tranfusi/ cairan 2. Kegagalan jantung dan insufisiensi jantung 3. Konstriksi pembuluh darah vena yang disebabkan oleh faktor neurologi 4. Penggunaan obat – obatan vasopresor 5. Peningkatan tekanan intraperitoneal dan tekanan intrathoracal, misal : Post operasi illeus Hematothoraks Pneumothoraks Penggunaan ventilator mekanik Emphysema mediastinum 6. Emboli paru – paru 7. Hipertensi arteri pulmonal 8. Vena cava superior sindrom 9. Penyakit paru – paru obstruksi menahun 10. Pericarditis constrictive 11. Artevac ; tersumbatnya kateter, ujung kateter berada di dalam v.jugularis inferior •
•
•
•
•
•
•
•
Distensibilitas vena-vena di leher dapat memperlihatkan adanya perubahan dan tekanan di dalam atrium kanan. Terdapat 2 buah vena jugularis pada leher yaitu vena jugularis interna dan vena jugularis eksterna.
Pemeriksaan JVP menunjukkan keadaan ‘input’ jantung. Vena jugularis yang bisa digunakan yakni vena jugularis interna karena berhubungan langsung dengan cava superior dan antrium kanan.
Tekan normal pada atrium kanan ekuivalen dengan tekan kolom darah setinggi 10-12 cm. jadi, apabila pasien berdiri atau duduk tegak, vena jugularis interna akan kolaps dan apabila pasien berbaring vena terisi penuh. Bila pasien berbaring sekitar 45°, maka pulsasi vena jugularis akan tampak tept di atas klavikula; maka posisi ini digunakan untuk pemeriksaan denyut vena jugularis (JVP). Kepala pasien diletakkan pada bantal, dengan leher fleksi dan pandangan lurus ke depan. Sebaiknya tidak menegangkan muskulus sternomastoid arena vena jugularis interna tepat berada di bawahnya.
Perbedaan antara denyut vena jugularis dengan arteri karotis a. Venous
1. Berdennyut ke dalam 2. Dua puncak dalam satu siklus (pada irama sinus) 3. Dipengaruhi oleh kompresi abdomen 4. Dapat menggeser earlobes (bila tekanan vena meningkat) b. Arterial 1. Berdenyut keluar 2. Satu puncak dalam satu siklus 3. Tidak dipengaruhi oleh kompresi abdomen 4. Tidak menggeser earlobes
1.Mengetahui ada tidaknya distensi vena jugular (JVD) 2.Memperkirakan tekanan vena sentral (central venous pressure) 3. Denyut vena jugularis
Penyebab dan ciri-ciri peningkatan JVP
sering
agak jarang
jarang
• payah jantung
• pericardial
• superior caval
kongestif • tricuspid reflux • bentuk gelombang normal • gelombang ‘V’ yang besar
tamponade • massive pulmonary embolism • peningkatan tekanan vena, pola gelombang sulit ditentukan karena pasien menjadi hipotensi bila duduk
obstruction • constrictive pericarditis • tricuspid stenosis
1. 2 buah penggaris (skala centimeter) 2. Senter
1) Atur klien pada posisi supine dan relaks 2) Tempat tidur bagian kepala ditinggikan 1) 15°-30° 2) 30°-45° 3) 45°-90° - pada klien yang mengalami peningkatan tekanan atrium kanan yang cukup bermakna 3) Gunakan bantal untuk menopang kepala klien dan hindari fleksi leher yang tajam 4) Anurkan kepala klien menengok menjauhi arah pemeriksa. 5) Lepaskan pakaian yang sempit/menekan leher atau thorak bagian atas 6) Gunakan lampu senter dari arah miring untuk melihat bayangan (shadows) vena jugularis. 7) Identifikasi pulsasi vena jugular interna (bedakan denyutan ini dengan denyutan dari arteri karotis interna disebelahnya), jika tidak tampak gunakan vena jugularis eksterrna.
8) Tentukan titik tertinggi dimana pulsasi vena jugularis interna/eksterna dapat dilihat (meniscus). 9) Pakailah sudut sternum (sendi manubrium) sebagai tempat untuk mengukur tinggi pulsasi vena. (titik ini ±4-5 cm di atas pusat dari atrium kanan) 10)Gunakan penggaris Penggaris ke-1 diletakkan secara tegak (vertical), dimana salah satu ujungnya menempel pada sudut sternum Penggaris ke-2 diletakkan mendatar (horizontal), dimana ujung yang satu tepat di titik tertinggi pulsasi vena (meniscus), sementara ujung lainnya ditempelkan pada penggaris ke-1. 11). Ukurlah jarak vertical (tinggi) antara sudut sternum dan titik tertinggi pulsasi vena (meniscus) 12). Nilai normal: kurang dari 3 atau 4 cm di atas sudut sterum, pada posisi tempat tidur bagian kepala titinggikan 30°-45° 13). Catat hasilnya
Menulis dan membaca hasil 1) a). missal = 5+2 2) b). 5 adalah jarak dari atrium ke sudut manubrium dan ini adalah konstanta 3) c). +2: hasilnya-meniscus
Hasil pengukuran dan interpretasinya
1) Nilai lebih dari normal, mengindikasikan peningkatan tekanan atrium/ventrikel kanan. 2) misalnya terjadi pada; 3) Gagal janung kanan 4) Regurgitas tricuspid 5) Pericardial tamponade 6) Nilai kurang dari normal, mengindikasikan deplesi volume eksternal. 7) Distensi unilateral, mengidikasikan obstruksi pembuluh pada salah satu sisi
