Prosedur Pemeriksaan Sirkulasi Perifer

PROSEDUR PEMERIKSAAN SIRKULASI PERIFER Oleh : dr. Ermin Rachmawati, dr. Oktadoni Saputra 1. TEMA 1. Sistem Pembuluh Darah Perifer 2. Capillary Refill Time 3. Rumple Leed 2. TUJUAN 1. Mahasiswa mampu memahami dan melakukan tindakan pemeriksaan sirkulasi perifer pada ekstremitas superior dan inferior 2. Mahasiswa mampu memahami dan melakukan tindakan pemeriksaan penilaian Capillary Refill Time 3. Mahasiswa mampu memahami dan melakukan tindakan Rumple Leed serta aplikasinya pada klinis 3. LESSON PLAN No Kegiatan 1 Perkenalan 2 Pre-Test 3 Pendahuluan 4 Peragaan 5 Latihan Mandiri 6 Evaluasi 7 Penutup TOTAL 4. ALAT DAN BAHAN - Pasien Simulasi/ Role Play ke sesama teman - Tempat tidur - Kursi & Meja Periksa - Stetoskop - Tensimeter - Alat Tulis/bullpen - Senter

Alokasi Waktu 5 menit 10 menit 10 menit 10 menit 50 menit* 10 menit 5 menit 100 menit

-

Wastafel Handuk

1

Blok 12. HEMATOIMUNOLOGI

5. SKENARIO Seorang anak datang dengan kondisi tidak sadar, setelah sebelumnya ibunya bercerita bahwa anaknya tersebut mengalami panas sejak 4 hari yang lalu. Seluruh tangan dan kakinya terasa dingin. Nadinya tidak teraba. Di sekujur tubuhnya banyak ditemukan bintik-bintik merah. Lakukan Pemeriksaan Sirkulasi Perifer pada pasien ini secara cepat, tepat serta interpretasinya! 6. DASAR TEORI Arteri Pulsasi arteri dapat dipalpasi jika arteri tersebut terletak dekat dengan permukaan tubuh. Di daerah lengan, terdapat tiga arteri yang terletak dekat permukaan tubuh, yaitu arteri brachialis, arteri radialis dan arteri ulnaris. Arteri brachialis dapat dipalpasi tepat di atas siku, medial dari tendon dan otot biseps. Pulsasi arteri radialis dapat dirasakan dipermukaan flexor, bagian lengan sebelah lateral. Pulsasi arteri ulnaris dapat diraba di permukaan flexor, bagian lengan sebelah medial. Di daerah kaki, pulsasi arteri dapat diraba di empat tempat, yaitu arteri femoralis, arteri poplitea, arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior. Pulsasi arteri femoralis dapat diraba tepat dibawah ligamentum inguinalis, pulsasi arteri poplitea dapat diraba dibawah lutut. Dibawah lutut, arteri poplitea terbagi menjadi dua cabang, cabang bagian anterior menjadi arteri dorsalis pedis yang dapat dipalpasi di bagian dorsum pedis, lateral tendon ekstensor dari jempol kaki. Cabang posterior menjadi arteri tibialis posterior dapat diraba ketiba dia berjalan di melewati maleolus medialis. Penilaian pulsasi arteri dinilai berdasarkan gradasi 0-4 : 4+ Bounding 3+ Increased 2+ Brisk, expected 1+ Diminished, weaker than expected 0 Absent, unable to palpate Pulsasi arteri poplitea Lutut pasien difleksikan dan kaki dalam posisi relaksasi. Letakkan ujung jari-jari tangan hingga bertemu di garis tengah dibelakang lutut, kemudian tekan dalam-dalam ke arah popliteal fossa. Denyut Popliteal seringkali sulit dicari dibandingkan denyut lainnya. denyut ini terletak lebih ke dalam dan berasa lebih diffuse. Gambar 1.1 Prosedur pemeriksaan a. poplitea

Sumber : Szilagy, Peter G. 2002. Bate’s guide to phsycal examination. McGraw-Hill.

2|Page

Blok 12. HEMATOIMUNOLOGI Jika kamu tidak bisa merasakan denyut popliteal dengan cara ini, cobalah dengan cara meminta pasien untuk tengkurap. Fleksikan lutut pasien 90°, biarkan kaki bagian bawah relaks berlawanan arah dengan bahumu/lengan atas dan tekan dalam-dalam popliteal fossa menggunakan dua ibu jari. Pulsasi Arteri Dorsalis Pedis Rasakan denyut dorsum kaki (bukan di engkel) lateral dari tendon ekstensor jempol kaki. Jika pulsasi tidak dapat teraba, lakukan ekplorasi dorsum kaki lebih lateral. Gambar Palpasi Arteri Dorsalis Pedis (Sumber : Szilagy, Peter G. 2002. Bate’s guide to phsycal examination. McGraw-Hill.)

Tekuk dan letakkan maleolus medialis.

Pulsasi arteri tibialis posterior dua jari dibelakang, di bawah

Gambar Palpasi Arteri Tibialis

Posterior

(Sumber : Szilagy, Peter G. 2002. examination. McGraw-Hill.)

Bate’s guide to phsycal

Vena Vena dari lengan, bersama dengan vena lain dari trunkus superior dan vena daerah kepala dan leher ditampung di vena cava superior dan masuk dalam atrium kanan. Vena dari ekstremitas inferior ditampung di vena cava inferior. Deep veins dari kaki membawa sekitar 90% darah dari venous return ekstremitas inferior. Vena superfisialis yang berlokasi subkutan termasuk diantaranya vena safena magna.Vena anastomosa menghubungkan dua vena safena, sementara vena perforantes menghubungkan vena safena dengan deep veins. Sistem Limfatik Sistem limfatik terdiri dari jaringan vaskular ekstensif yang mengalirkan cairan yang disebut lymph dari jaringan tubuh dan mengembalikannya lagi ke sirkulasi vena. kelenjar getah bening bisa berbentuk bulat, oval, atau bentuk kacang yang bervariasi besar-kecilnya tergantung lokasinya. Beberapa kelenjar getah bening, seperti preauriculars berukuran sangat kecil. Sedangkan kelenjar getah bening didaerah inguinal berukuran relatif lebih besar—seringkali berdiameter 1 cm atau 2 cm pada orang dewasa. Sistem limfatik mempunyai peranan penting dalam sistem kekebalan tubuh. Sel-sel yang berada dalam lymph nodes menelan cellular debris and bakteri dan memproduksi antibodi. Hanya superficial lymph nodes yang dapat di rasakan dengan pemeriksaan fisik. Yang dapat diperiksa fisik termasuk cervical nodes (p. 133), axillary nodes (p. 300), dan nodes di lengan dan kaki. Edema Edema menunjukkan adanya cairan berlebihan didalam tubuh. Edema dibagi dua, yaitu edema intraseluler dan edema ekstraseluler. Untuk edema ekstraseluler, terdapat dua penyebab umum yang sering dijumpai (1) Kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruang interstitial dengan melintasi kapiler (2) Kegagalan limfatik untuk mengembalikan cairan dari interstitium ke dalam darah

3|Page

Blok 12. HEMATOIMUNOLOGI

Gambar Edema pedis (Sumber : Szilagy, Peter G. 2002. Bate’s guide to phsycal examination. McGraw-Hill

Cara menilai edema : Bandingkan kaki kanan dan kaki kiri, perhatikan ukuran, vena yang prominens,tendon dan tulang. Cek apakah terdapat adanya edema pitting, dengan cara tekan secara perlahan bagian kaki dengan menggunakan ibu jari tangan selama kurang lebih 5 detik. Pada kondisi normal tidak terdapat edema. Jika terdapat edema, biasanya dinilai dari angka 1 sampai dengan 4.

Gambar 1.2 Prosedur pemeriksaan edema (Sumber : Szilagy, Peter G. 2002. Bate’s guide to phsycal examination. McGraw-Hill)

Capillary Refill Time (CRT) CRT dalah waktu yang digunakan oleh darah untuk mengisi kapiler yang kosong. Pemeriksaan CRT merupakan faktor penting untuk penilaian fungsi sirkulasi, mengetahui perfusi jaringan. Jika CRT memanjang ini dapat menjadi pertanda adanya syok sirkulasi, yang merupakan tganda gawat darurat. Cara pemeriksaan CRT adalah dengan memegang tangan lebih tinggi dari jantung untuk menghindari terjadinya refluks vena. Kemudian tekan kuku sampai berubah menjadi putih, lepaskan, kemudian catat waktu sampai kuku kembali ke warna semula. Catatan waktu CRT normalnya kurang dari 2 detik Tes Rumple Leed Uji Rumple Leed atau lazim dikenal dengan uji Torniquet merupakan pemeriksaan yang menandakan fragilitas kapiler meningkat,untuk mengetahui tanda perdarahan pada kulit. Uji torniquet biasanya positif pada kasus-kasus penyakit virus seperti demam berdarah, demam 4|Page

Blok 12. HEMATOIMUNOLOGI chikungunya atau campak dan penyakit bakteri semisal tifus abdominalis. Uji torniquet dikatakan positif jika terdapat lebih dari sama dengan 10 ptechiae dalam diameter 2,8 cm (±1 inchi) di lengan bawah bagian depan ( volar ) termasuk pada lipatan siku ( fossa cubiti ).

7. PROSEDUR a. Interaksi Dokter-Pasien Sebelum melakukan pemeriksaan maupun tindakan kepada pasien diharuskan membina sambung rasa yang baik dengan pasien. Jelaskan dan informasikan prosedur yang akan dikerjakan kepada pasien. Jelaskan sesuai dengan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien. Tidak terkesan menakut-nakuti tetapi juga tidak terkesan menutup-nutupi. Jelaskan prosedur, indikasi, tujuan, efek samping dan kemungkinana komplikasi dari pemeriksaan atau tindakan yang akan dilakukan. Setelah itu mintalah persetujuan terhadap pemeriksaan atau tindakan yang akan dilakukan. Selain untuk etikomedikolegal, hal ini juga berguna agar pasien menjadi kooperatif dan siap dengan pemeriksaan atau tindakan yang akan kita lakukan. b. Persiapan Dalam pemeriksaan Sirkulasi perifer, CRT dan Rumple Leed test, tidak banyak peralatan yang diperlukan. Cukup pasien, meja&kursi serta bed periksa, stetoskop, tensimeter, alat tulis serta penerangan/senter secukupnya. Namun dalam hal ini diperlukan keterampilan pemeriksa untuk melakukan pemeriksaan Pastikan semua peralatan tersebut sudah tersedia dan siap pakai di ruang periksa. Selain persiapan alat, persiapan diri penolong juga harus dilakukan dengan mencuci tangan menurut WHO dengan menggunakan sabun dan air mengalir sebelum dan sesudah pemeriksaan.

c. Pemeriksaan Arteri dan Vena Perifer Lakukanlah Inspeksi secara menyeluruh terhadap system sirkulasi pada darah tepi. Amati dengan seksama bentuk, ukuran, simetrisitas, ada tidak bendungan atau pembengkakan pada pembuluh darah vena di bawah kulit. Prioritaskan pada ke empat ekstrimitas superior dan posterior. Jangan lupa memperhatikan warna kulit, tekstur kulit serta kuku. Gangguan perfusi jaringan yang lama akan tampak perbedaan pada ujung-ujung ekstrimitas. Tampak lebih gelap dan tekstur kasar misal pada kaki penderita Dibetes Mellitus (DM) akibat vaskulopathy . Pada kuku pemeriksa amati warna, bentuk serta kelaianan jika ada pada kuku tersebut. Warnanya apakah pucat atau bahkan sianosis (kebiruan). Terjadinya clubbing finger (jari tabuh) dimana jika kedua kuku bersesuaian kedua tangan yang berbeda di tempelkan menghilangnya celah kuku dan terbentuk sudut di distal ujung kuku akibat jari regio distal phalank dan kuku menggelembung (rounded and bulbous) seperti ujung stik drum pada penderita hipoksia yang lama/kronis . Gambar Clubbing Finger (Sumber : Fitzpatrick’s Dermatology in General th Medicine 6 ed)

d. Palpasi Arteri Radialis Untuk mempalpasi arteri radialis gunakanlah permukaan jari 2 dan jari 3 diletakkan pada bagian flexor, lateral lengan (pergelangan tangan sebelah luar). Rabalah kedua tangan kanan dan kiri secara bersamaan. Bandingkan apakah denyut nadi sam/serentak. Jika sama baru mulailah menilai nadi tangan sebelah kanan/ kiri bergantian. hitunglah denyut nadi per menit, teratur tidaknya, kuat lemahnya/ isi dan tegangan cukup. Nilailah apakah kondisi nadi tersebut dalam keadaan normal untuk masing-masing sisi.

5|Page

Blok 12. HEMATOIMUNOLOGI e. Palpasi arteri poplitea Mintalah pasien menkuk lutut (posisi fleksi). Bisa dilakukan dengan pasien posisi supine atau pronasi. Letakkan permukaan jari2-4 kedua belah tangan di fossa poplitea, tekan dalam. Rasakan pulsasi terutama di jari tengah dan telunjuk. Kemudian hitunglah jumlah denyut, teratur atau tidak, keras atau pelan. Lakukan secara bergantian pada kedua sisi. f. Palpasi arteri dorsalis pedis Gunakan permukaan volar jari 2 dan jari 3, diletakkan pada dorsum kaki, lateral dari tendon ekstensor ibu jari kaki. Hitunglah jumlah denyut, keteraturan, keras lemahnya denyutan arteri. Bandingkan untuk kedua sisi g. Pemeriksaan Edema & Vena Inspeksi. Bandingkan kedua kaki kanan dan kiri. Perhatikan jika tampak pembengkakaan pada kaki serta batasnya. Apakah hanya sebatas dorsum kaki atau sampai pretibia. Perhatikan venavena prominens. perhatikan lokasi, ukuran serta ada tidaknya bendungan. Lakukan penekanaunakann dengan menggunakan ibu jari tekan secara lembut dorsum pada tiap kaki, di belakang maleolus medialis serta pretibia. Nilailah jenis edema, apakah Pitting (terjadi lekukan) atau non pitting. Nilai juga derajat edema. Pitting edema menunjukkan terjadinya edema ekstraseluler (cairan berada di jaringan interstisial), sebaliknya Non-Pitting edema menunjukkan terjadinya edema intraseluler. h. Capillary Refill Time (CRT) CRT dilakukan untuk menilai perfusi jaringan. Mulailah dengan meletakkan tangan lebih tinggi dari jantung. Tekan kuku pasien dengan menggunakan telunjuk dan ujung kuku ibu jari tangan dominan pemeriksa. Tekanlah selama 5 detik (sampai berwarna putih) kemudian lepaskan. Amati dan hitung waktu sampai kuku berubah seperti semula. Evaluasi hasil.bandingkanlah untuk tangan sebelahnya. Normalnya, CRT < 2 detik. Jika terjadi pemanjangan CRT menunjukkan gangguan pada perfusi jaringan misalnya pada pasien syok. i. Tes Rumple Leed (Uji Torniket/Uji Bendung Kapiler) Sebelumnya pemeriksa sudah harus mempunyai keterampilan pemeriksan Tekanan Darah. Pasien dilakukan pengukuran tekanan darah dulu untuk mendapatkan nilai sistolik dan diastolic. Kemudian dilakukan manset di pompa kembali dan dikunci pada nilai tengah antara sistolik dan diastolic atau dengan rumus : Pembendungan kapiler dengan manset ini dilakukan selama 5 menit. Kemudian setelah selesai, lepaslah manset dan perhatikan bagian distal bendungan tepat di daerah volar lengan atau daerah fossa cubiti apakah timbul ptekiae. Buatlah lingkaran dengan diameter 1 inchi atau sekitar 2,8 cm, kemudian hitnglah jumlah ptekiae yang terjadi. Interpretasikan apakah tes torniket positif atau negative. Jangan lupa untuk menjelaskan prosedur dan meminta ijin pasien sebelum melakukan tindakan, menejlaskan pada pasien bahwa lengan akan terasa pegal dan menjelaskan hasil pemeriksaan dengan interpretasinya serta menutup pemeriksaan dengan baik. j.

Penutup Setelah selesai pemeriksaan tutuplah pemeriksaan dengan baik. Lakukan prosedur cuci tangan seperti sebelum pemeriksaan. Kemudian menjelaskan dan menyimpulkan keseluruhan hasil pemeriksaan kepada pasien, interpretasi, saran dan rencana lanjutan terhadap pasien tersebut. Jika semua sudah jelas, ucapkanlah terimakasih kepada pasien atas kerjasamanya dan akhirilah kunjungan dengan senyum dan salam. 8. CEK LIST KETERAMPILAN PEMERIKSAAN SIRKULASI PERIFER No 1 6|Page

Aspek yang dinilai Interaksi

Dokter-Pasien

0 (Informed

SKOR 1 2

Blok 12. HEMATOIMUNOLOGI

2 3 4 5 6 7 8

Consent) Persiapan (Alat dan cuci tangan) Pemeriksaan Arteri (arteri radialis, a. poplitea dan a. dorsalis pedis) Pemeriksaan Edema Pemeriksaan Capillary Refill Time Tes Rumple Leed Penalaran Klinis Item Profesionalisme TOTAL

Keterangan 0= Tidak Melakukan 1: Melakukan tidak sempurna 2:Melakukan Sempurna

7|Page