WS IMPLEMENTASI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) DAN CASE MANAJER MANAJER DALAM AKREDITASI AKREDITASI RUMAH RUMAH SAKIT VERSI 2012 1 – 2 Oktober Oktober 2015
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia, 1970 Konsultan Nefrologi Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Lahir : Magelang 5 Nov 1943
Magister Manajemen Sekolah Tinggi Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994 Magister Hukum Kesehatan Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013
Ket Ketua Bidan idang g Lit Bang ang – Mutu – Man Risiko KARS th 201 2014-20 4-201 18 Wakil akil Ketu Ketua a Komit Komite e Kese Kesela lama mata tan n Pasie asien n RS – Kem Kes th 2012 2012-2 -201 015 5 Ketu Ketua a Inst Instit itut ut Kese Kesela lama mata tan n Pasie asien n RS – PERSI (tah (tahun un 200 2005-20 5-2012 12 & th 2012 012-201 -2015 5) Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International sejak 2009 ,
Kelompok Staf Medis Penyak yakit Dalam – Ginjal Hipertensi Hipertensi RS Mediros, Mediros, Jakarta, Jakarta, sejak 1996
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1996 Konsilor KARS sejak 2012 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011 Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1983-1993 Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991 Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
Std Yan Fokus Pasien APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO PPK
HOSPITAL
PATIENT-
RISK
CENTRED
MANAGEMENT
CARE
Standar Manajemen PMKP, PPI, TKP, MFK, KPS, MKI Sasaran KP Sasaran
MDG’s
Regulasi : • Kebijakan • Pedoman, • Panduan • SPO • Program Indikator : • Ind. Area Klinis • Ind Klinis • Ind SKP • Ind Upaya Manajemen
Asuhan Pasien / Patient Care
Dokumen Implementasi
Perawat/ Bidan
Apoteker
Nurisionis Dietisien
Psikologi Klinis 24 jam
Terapis Fisik
Teknisi Medis Penata Anestesi
Lainnya
Standar PMKP.2. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis Elemen Penilaian PMKP.2.1. 1.
Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2.
RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sd h) dalam Maksud dan Tujuan
3.
RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4.
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) 7
Maksud & Tujuan Std 2.1. Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis adalah relevan dengan populasi dari pasien RS dan misinya adalah : a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien RS (bila ada, pedoman nasional yg wajib dimasukkan dlm proses ini); b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka; e. diakui secara resmi atau digunakan oleh RS; f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif; g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways; h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
8
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya
Clinical Practice Guidelines C l i n i c a l P a t h w a y s
Algorithma Procedures
Protocols
Standing Orders
UU no 29/2004 Praktik Kedokteran
Pasal 44 Standar Pelayanan Kedokteran
Pasal 50 & 51 Standar Profesi Standar Prosedur Operasional
Permenkes 1438/2010
Permenkes 1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran meliputi PNPK & SPO Literatur: Artikel asli Meta-analisis PNPK (asing) Buku ajar, etc Kesepakatan staf medis
Nasional (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran)
Rumah Sakit
Standar Prosedur Operasional
Sesuai dengan Jenis dan Strata (hospital specific)
PPK Pathways Algorhythms Protocols Procedures Standing orders
PERMENKES 1438 / 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN •
Pasal 4:
– Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan menggunakan pilihan pendekatan: • (1).Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal, yaitu tanpa penyakit lain atau komplikasi; • (2).Standar Pelayanan Kedokteran dibuat dengan bahasa .yang jelas, tidak bermakna ganda, menggunakan kata bantu kata kerja yang tepat, mudah dimengerti, terukur dan realistik . • (3).Standar Pelayanan Kedokteran harus sahih pada saat ditetapkan, mengacu pada kepustakaan terbaru dengan dukungan bukti klinis, dan dapat berdasarkan hasil penapisan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan atau institusi pendidikan kedokteran.
SUTOTO-PERSI
PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan profesi kedokteran, kedokteran gigi, atau profesi kesehatan lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan disahkan oleh Menteri.. PNPK diperlukan bila: • jumlah kasusnya banyak (high volume) •
mempunyai risiko tinggi (high risk)
•
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost)
•
terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi untuk penanganan kasus yang sama.
(Sudigdo Sastr
o, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenk
RI, 2015)
Karakteristik PNPK •
Sahih / valid, evidence-based
•
Reproducible
•
Cost-effective
•
Representatif, seringkali multidisiplin
•
Dapat diterapkan dalam praktik
•
Fleksibel
•
Jelas
•
Terjadwal untuk dilakukan revisi
•
Dapat digunakan untuk audit klinis (Sudigdo Sastr
o, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenk
RI, 2015)
PNPK • Penyakit Dalam – HIV-AIDS – Sepsis – Diabetes – PGT • IK Anak – BBLR – Asfiksia – Talasemia – Epilepsi
• Paru – Tuberkulosis
Bedah – Trauma – Kanker payudara – Penyakit Hirschsprung – Peritonitis Ob-gin – Eklamsia – IUGR – Perdarahan pascasalin – Ketuban pecah dini Forensik
(Sudigdo Sastr
sutoto-KARS o, Konsorsium Upaya Kesehatan,
Ditjen BUK - Kemenk
RI, 2015)
(Sudigdo Sastr
sutoto-KARS o, Konsorsium Upaya Kesehatan,
Ditjen BUK - Kemenk
RI, 2015)
(Sudigdo Sastr
o, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenk
RI, 2015)
sutoto-KARS
sutoto-KARS
National Clinical Guideline For Stroke
sutoto-KARS
National Clinical Guideline For Stroke
sutoto-KARS
National Clinical Guideline For Stroke p.132
p.140
sutoto-KARS
p.145 National Clinical Guideline For Stroke
p.153
sutoto-KARS
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
• Diagnosis kerja • Kondisi klinis
Standar pelayanan di RS : Panduan Praktik Klinis
• Definisi • Anamnesis • Pemeriksaan fisis • Kriteria diagnosis • Diagnosis banding • Pemeriksaan penunjang • Terapi • Edukasi • Prognosis • Kriteria pulang • Kepustakaan
dapat dilengkapi dengan
Alur klinis Algoritme Protokol Prosedur Standing orders
Djoti - Atmodjo
Tujuan Panduan Praktik Klinik 1. Menuntun Keputusan Dan Kriteria Mengenai Diagnosis, Manajemen, Dan Pengobatan Di RS 2. Menstandardisasi Pelayanan Medis 3. Meningkatkan Kualitas Pelayanan 4. Mengurangi Beberapa Jenis Risiko (Kepada Pasien, Ke Penyedia Layanan Kesehatan Dan Asuransi Kesehatan) 5. Mencapai Keseimbangan Terbaik Antara Biaya Dan Parameter Medis Seperti Efektivitas, Spesifisitas, Sensitivitas Dll 6. Penggunaan PPK di Rumah Sakit Adalah Cara Yang Efektif Untuk Mencapai Tujuan Tsb Meskipun hal tsb Bukan Satu-satunya.
sutoto-KARS
Peringkat Bukti (Hierarchy of Evidence)
IA metaanalisis, uji klinis
IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
IC all or none
II uji klinis tidak terandomisasi
III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
IV konsensus dan pendapat ahli
Derajat Rekomendasi
• Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB. • Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level IC atau II. • Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III atau IV.
KEPATUHAN KEPADA STANDAR DAN PENYANGKALAN (DISCLAIMER) PMK 1438/2010 Pasal 13 (1) Dr dan D r g serta tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan kesehatan harus mematuhi PNPK dan SPO sesuai dengan keputusan klinis yang diambilnya. (2) Kepatuhan kepada PNPK dan SPO menjamin pemberian pelayanan kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan, tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya atau kesembuhan pasien; (3) Modifikasi terhadap PNPK dan SPO hanya dapat dilakukan atas dasar keadaan yang memaksa untuk kepentingan pasien, antara lain keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan keterbatasan sumber daya. (4) Modifikasi PNPK dan SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus dicatat di dalam rekam medis. Varians sutoto-KARS
sutoto-KARS
sutoto-KARS
sutoto-KARS
Clinical Leader : • Kerangka pokok asuhan • Koordinasi • Kolaborasi • Sintesis • Interpretasi • Review • Integrasi asuhan
Perawat/ Bidan
Apoteker Nutrisionis/ Dietisien
Psikologi Klinis
Penata Anestesi
Terapis Fisik
Lainnya
Lainnya 1. PASIEN adalah Pusat Pelayanan, Pasien adalah bagian dari Tim
2. DPJP : sebagai Clinical Leader 3. NAKES PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim Interdisiplin, diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi profesinya 4. PPA
Integrasi Asuha
DEFINISI CLINICAL PATHWAY ADALAH Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan & standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di RS Maksud & Tujuan Standar PMKP 2.1. Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yang bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan mengunakan secara efisien sumber daya yang tersedia
Tujuan Clinical Pathway • Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya lebih mudah diprediksi. • Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas pelayanan (Quality of Care) • Dasar penghitungan “real cost” suatu kasus. • Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan. • Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan menurunkan length of stay , dan tetap memelihara mutu pelayanan • Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada kasus-kasus “high cost, high volume”.
PRINSIP DASAR PENYUSUNAN ICP Pelayanan terpadu/terintegrasi
dan berfokus pasien Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll) Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis) Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai varians CP berfungsi ganda; 1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada pasien dari waktu ke waktu 2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis
Implementasi dan Kendala • Rumah sakit masih merupakan “kerajaan-kerajaan” kecil yang agak sulit menyatukan prosedur dari berbagai disiplin. • Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan keyakinan profesional , menjadi kendala penerapan “clinical pathway” yang sudah ditulis. • Keinginan untuk selalu mengikuti “evidence base medicine” dengan melakukan standar prosedur terbaik yang dimungkinkan tanpa peduli pada biaya. • Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan pasien. • Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus dalam “clinical pathway” menjadi alasan penyimpangan.
CHARACTERISTIC OF INTEGRATED CLINICAL PATHWAY - Patient centered - Systematic action for: * consistent best practice * continuous improvements in patient care * attention to the patient experience - Continuous feedback - Multidisciplinary - Maps & models clinical & non clinical care processes - Incorporates order & priorities including guidelines & protocol
- Includes standards & outcomes
PRINSIP DASAR PENYUSUNAN ICP Pelayanan terpadu/terintegrasi
dan berfokus pasien Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll) Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis) Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai varians CP berfungsi ganda; 1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada pasien dari waktu ke waktu 2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis
LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN CP
Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP Siapkan PPK dari setiap profesi/komponen pemberi asuhan Siapkan Formularium obat RS Tetapkan hari rawat sesuai PPK Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada setiap hari rawat Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional Sediakan tempat untuk mencatat varians
Daftar Clin Clin Pathwa Pathway y Bedah Bedah 1. Appendisitis Akuta 2. Appendisitis Khronis 3. Hernia Ing/Scr Incarc 4. Hernia Ing/Scr Repon 5. Tumor Tumor jinak jinak payudara 6. Tumor ganas payudara 7. Struma Non Noduler 8. Fistel Perianal
9. Hemorhoid Incarcerata 10. Hemorhoid elektif 11. Kholesistektomi Tutup kolost kolostomi omi 12. Tutup 13. Operasi PSA 14. Labioplasty 15. Palatoplasty 16. Fraktu Frakturr femur femur tertutu tertutup p
Clinical Pathway Lain-lain Penyakit
Dalam 1. Dema Demam m Thyp Thypoid oid 2. Demam berdarah 3. Gastritis/ Gastritis/Ulkus Ulkus peptik peptik 4. Hypertensi 5. Gastro Gast ro enteritis dehid 6. Gastro Gast ro enteritis non dehidrasi
Pen Penya yakit kit Anak Anak 1. Kejang Demam 2. Observasi Demam 3. Demam Berdarah 4. Dema Demam m Thyp Thypoid oid 5. Bronkopnemonia 6. Diarhea 7. GED tp komplikasi
2 FORM FORMA AT I CLIN CLINIC ICAL AL PA PATHW THWAY FORMA FORMAT
CP TEMPL TEMPLA ATE
Akan digunakan PPA PPA sebagai panduan pelayanan
Bera Berada da di seti setiap ap unit unit raw rawat inap inap
Case Case manajer manajer mengi menginga ngatka tkan n PPA PPA (ter (teruta utama ma DPJP DPJP)) unt untuk uk meng mengik ikut utii CP temp templa late te
FORMAT FORMAT CP ACTUAL ACT UAL •
Berada pada berkas rekam medis pasien
Diis iisi oleh oleh Case Case ma manaje najerr sesu sesuai ai pela elaks ksan anaa aan n yang ang ter tertuli tulis s dala dalam m reka ekam medis edis pasi pasien en
Dike ikeluarkan dari berkas setelah pasien pulan lang utk analisi isis oleh unit mutu
STANDAR ASUHAN MEDIS (PPK)
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ASUHAN NUTRISI
STANDAR ASUHAN FARMASI
STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI
KOMPONEN INTEGRATED CLINICAL PATHWAY
Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
Melibatkan semua profesional pemberi pelayanan (dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
Tetapkan waktu pelaksanaan pelayanan/asuhan
Seluruh kegiatan dicatat (rekam medis)
Penyimpangan kegiatan dicatat sebagai varians
PRINSIP DASAR PENYUSUNAN CP
MENETAPKAN PRIORITAS CP YANG AKAN DIBUAT 1. HIGH VOLUME (BERDASARKAN DATA TAHUN YANG LALU) 2. HIGH VARIATION 3. HIGH COST 4. KASUS KOMPLEX
1/3
2/3
3/3
1/3
2/3
3/3
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
UNSUR ASUHAN FARMASI
1. SAF Drug related problems , digunakan untuk seluruh pasien 2. SAF penggunaan antibiotik ( anti infeksi ) 3. SAF geriatri 4. SAF pediatrik 5. SAF dengan gangguan ginjal - terkait dengan adanya penyesuaian dosis 6. SAF dengan gangguan hati - terkait dengan penyesuaian dosis dan hepatotoksik 7. SAF penggunaan obat dengan indeks terapi sempit 8. SAF penggunaan alat khusus
STANDAR ASUHAN FARMASI
SAF PADA PASIEN DIABETES MELLITUS 1. SAF drug related problem 2. SAF polifarmasi 3. SAF penggunaan antibiotika
1/3
2/3
3/3
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
UNSUR ASUHAN GIZI
STANDAR ASUHAN GIZI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
SAG SAG SAG SAG SAG SAG SAG SAG
Pasien tanpa masalah nutrisi Pasien potensial masalah nutrisi Pasien dengan masalah nutrisi Pasien dengan penyakit khusus Pasien dengan terapi diet Pasien ICU Pasien luka bakar Pasien dengan support nutrisi lain
Tetapkan
jenis pelayanan yang akan dibuat CP
Siapkan
PPK dari setiap komponen pelaksana asuhan
Siapkan
Formularium obat RS
Tetapkan
hari rawat sesuai PPK
Tetapkan
jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada setiap
hari rawat Beri
catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
Sediakan
tempat untuk mencatat varians
LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN CP
Demam Tifoid Anak 1/3
Demam Tifoid Anak
2/3
Demam Tifoid Anak 3/3
Hernia Inguinalis 1/3
Hernia Inguinalis 2/3
Hernia Inguinalis 3/3
Stroke NH
Stroke NH
Stroke NH
Stroke NH
Permenkes 755/2011 Komite Medis
Langkah2 Audit Medis (Klinis) : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pemilihan topik yg akan dilakukan audit Penetapan standar dan kriteria Penetapan jumlah kasus/sample yg akan diaudit Membandingkan dgn standar/kriteria dgn pelaksanaan pelayanan Melakukan analisis kasus yg tidak sesuai standar & kriteria Menerapkan perbaikan di
PRA IMPLEMEN TASI
VARIANCE >>>
AUDIT CP PASKA IMPLEMEN TASI dr Luwi - 2 Agust 2014
VARIANCE BERKU RANG 73
Evaluasi Pasca Implementasi CP
Indikator Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan. a. Asesmen Awal b. Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik c. Obat d. Nutrisi e. Konsultasi f. Tindakan Terapeutik g. Asesmen pulang kritis
Indikator Outcome : a. b. c.
Keluhan (bebas keluhan) Pemeriksaan Klinis (“luka kering”) Lama Dirawat (sesuai PPK)
Varians
a. b. c.
Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP Variasi Pasien : kondisi memburuk
Pelaksanaan Evaluasi Implementasi CP 1. Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan Pasien, Komite Medis, Komite Keperawatan, lainnya 2. Tentukan Indikator yang akan diaudit : indikator proses, outcome, varians 3. Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala, hambatan 4. Tentukan waktu pelaksanaan audit, misalnya minimal 3 bulan sekali. 5. Penerapan siklus PDCA
