PP CekList Dokumen

1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN COP / PP (Pelayanan Pasien) Std PP.1

DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit  Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan

 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien (APK I.I)  Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan (AP.4.1)  Regulasi pelayanan anestesi (PAB 2)  Regulasi pelayanan anestesi, mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam. ( PAB.3) Dokumen :  Surat kompetensi  Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien  Hasil pemantauan pasien selama sedasi  Kriteria untuk pemulihan dari sedasi

PP.2

Regulasi RS :  Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Dokumen implementasi :  Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi. Regulasi Pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi : Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis

Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan  Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien  Kriteria transfer (APK 2.3)

PP.2.1

+/-

DOKUMEN TERKAIT

Regulasi RS : Staf yang kompeten  Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien  Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW  Medical staff bylaws (APK 2.1) Pab 5.2. Dokumen : Laporan operasi dalam rekam medis pasien (pab. 7.2)

2 PP.2.2

PP.2.3 PP.2.4

PP.3

PP.3.1

Regulasi RS :  Kebijakan yang menetapkan tentang : o Pemberian asuhan pasien; o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi Dokumen implementasi :  Rekam medis  Formulir permintaan pemeriksaan Dokumen implementasi :  Rekam medis Regulasi RS :  Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  SPO pemberian informasi  Formulir pemberian informasi

Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi  Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi Dokumen implementasi :  Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi  Sertifikasi pelatihan PPK Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat Dokumen implementasi :  Rekam medis

MPO 4.1 Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen (resep)

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen:  Materi penjelasan Formulir pemberian penjelasan/edukasi (hpk2..1.1)  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan(HPK 2.1.1.E2)

3 PP.3.2

PP.3.3

Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi Dokumen implementasi :  Rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.

PP.3.4

PP.3.5

PP.3.6

PP.3.7

PP.3.8

Dokumen implementasi :  Rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal  Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup Dokumen implementasi :  Rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed Dokumen implementasi :  Rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis Dokumen implementasi :  Rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint) Dokumen implementasi :  Rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. Dokumen implementasi :

 SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS Kebijakan/ Pedoman/ Panduan (mdgs 2)

4

PP.3.9 PP.4

PP.4.1

PP.5

PP.6

PP.7

 Rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi  SPO pemberian edukasi  Formulir pemberian edukasi Dokumen implementasi :  Daftar menu makanan pasien rawat inap  Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi  Prosedur penyiapan makanan  Prosedur penyimpanan makanan  Prosedur penyaluran makanan Dokumen implementasi :  Laporan proses/kegiatan  Jadwal pemberian makanan Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi  Prosedur perencanaan terapi nutrisi  Prosedur pemberian terapi nutrisi  Prosedur memonitor terapi nutrisi Dokumen implementasi :  Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri Dokumen implementasi :  Pengkajian nyeri dalam rekam medis  Dokumen pelatihan Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o memastikan bahwa pasien dengan

5

PP.7.1

penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejalagejala. o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala. o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi : o Rekam medis Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejalagejala. o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala. o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi

6 budaya o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi : o Rekam medis