checklist dokumen radiologi pokja AP akreditasi rumah sakit
fffffffDeskripsi lengkap
ceklist dokumen PPIFull description
• Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan &pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKPFull description
kesehatanFull description
kesehatanDeskripsi lengkap
CEKLIST DOKUMEN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI
STNDR
EP
MIRM 1
1
R
DOKUMEN
4
D
Pedoman
p engorganisasian
unit
pengolah
data
elektronik Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM RS oleh narasumber yang berkompeten MIRM
1
R
1.1
Pedoman pengelolaan data dan informasi, termasuk : -
System manajemen data program PMKP yg terintegrasi
-
System manajemen data terintegrasi antara data surveilan dan data indicator mutu
-
Perencanaan kebutuhan informasi
-
PPA dan para kepala bidang/ kanit berpartisipasi dalam
memilih,
mengintegrasikan
dan
menggunakan MIRM 2
D
Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah di
1
D
Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, kabid,
integrasikan sesuai kebutuhan MIRM 2
kanit dan pihak luar 2
Bukti
proses
perencanaan
kebutuhan
informasi
mengacu pada peraturan perundang-undangan 3
Bukti perencanaan di sesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit
MIRM 3
1
D
Bukti tentang proses membangun SIM RS melibatkan PPA
2 MIRM 4
1 2
Bukti membangun SIM RS yang melibatkan kabid, kanit D
Bukti pelaksanaan pengumpulan data.. Bukti pelaksanaan pemberian data
MIRM 5
1
D
Bukti
analisis data
menjadi informasi
mendukung
asuhan pasien 2
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit
3
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen mutu
4
Bukti analisis data menjadi informasi yang mendukung pendidikan dan pelatihan
MIRM 6
1
D
Bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi
sesuai
kebutuhan pengguna 2
Bukti penerimaan data dan informasi dalam format yang sesuai
3 MIRM 7
1
Bukti data dan informasi diterima tepat waktu D
Bukti
daftar
dan
bahan
referensi
terkini
yang
referensi
terkini
yang
referensi
terkini
yang
referensi
terkini
yang
mendukung asuhan pasien 2
Bukti
daftar
dan
bahan
mendukung pendidikan klinis 3
bukti
daftar
dan
bahan
mendukung penelitian klinis 4
Bukti
daftar
dan
bahan
mendukung manajemen MIRM 8
1
R
2 3 MIRM 9
1
R
Penetapan unit kerja Rekam Medis : 1. Pedoman pengorganisasian unit rekam medis 2. Pedoman pelayanan rekam medis 3. Program kerja Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki akses ke rekam medis, termasuk penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis
2
D
3 4 MIRM 10
1
R
3
MIRM 11
MIRM 12
MIRM 13
1
R
3
D
1
R
2 1
D R
2
D
3 4
MIRM 13.1
5 1
2 3
R
D
Bukti form rekam medis paien rawat jalan dan rawat inap Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis dan rekam medis yang diperbarui ( terkini) Bukti tentang rekam medis pasien terisi lengkap dengan tulisan yang dapat dibaca Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien 1. Bukti pelaksanaan pemusnahan 2. Berkas rekam medis 3. Berita acara pemusnahan Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah Regulasi tentang pelaksanaan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, symbol dan singkatan serta monitor pelaksanaan nya Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi Bukti tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan penomoran unit Bukti dalam rekam medis berisi hasil assesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran Bukti tersedia nya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang Bukti berkaas rekam medis tersusun sesuai regulasi Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien Bukti dalam rekam medis yang berisi informasi yang
4
5
MIRM 13.1.1
6 1
R
2
D
3
4 MIRM 13.2
MIRM 13.3 MIRM 13.4
1
R
2
D
3 1
D
2 1
R
2 3 4 5
D
memadai untuk mendukung diagnosis Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai unruk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat assesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi Bukti dalam rekam medis hanya di isi oleh individu yang mendapat otoritas Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi Bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan Bukti dalam rekam medis ada tanggal dan jam pengisian Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis , termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample Bukti pelaksanaan review focus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundangundangan
6 7 MIRM 14
1
R
2
D
3 MIRM 15
1
2
3
4
5
6
D
Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang 1) Bukti laporan hasil review 2) Bukti pengiriman laporan review ke Direktur RS Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis 1) Bukti pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi 2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis Bukti terhadap bukti monitoring kepatuhan terhadap regulasi Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic (ARK 4.2 ep. 1) Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien di rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain (Sesuai ARK 4.2 ep. 2) Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostic dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep. 3) Bukti ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (Sesuai ARK 4.2. ep.4) Bukti form ringkasan pualang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit ( Sesuai ARK 4.2 ep. 5) Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut , sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (ARK 4.2 ep. 6)
