checklist dokumen radiologi pokja AP akreditasi rumah sakit
fffffffDeskripsi lengkap
• Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan &pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKPFull description
kesehatanFull description
CEKLIST DOKUMEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI
STNDR
EP
PPI 1
1
DOKUMEN
R
2
D
Regulais tentang komite / tim PPI dilengkapi dengan uraian tugas Bukti rapat koordinasi komite/ tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang :
PPI 2
3
D
1) Penetapan angka infeksi yang akan di ukur 2) Laporan IPCN kepada ketua komite/ tim PPI Bukti laporan kegiatan PPI kepada direktur RS setiap 3 bulan
1
R
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian tugasnya
2
D
Bukti supervise IPCN :
D
1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervise Bukti laporan IPCN kepada ketua komite/ tim PPI
3 PPI 3 PPI 4
1
R
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian tugas
2
D
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/ IPCLN Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
1
R
2
O
3
D
4
D
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini
1
R
2
D
1) Program tentang PPI 2) Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai dengan KKS 8.2 ep 1 Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi:
Bukti data analisis angka infeksi yang diahsilkan dari SIM RS sesuai dengan MIRM 1
PPI 5
a) b) c) d)
Kebersihan tangan Surveilan resiko infeksi Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan
3
4 PPI 6
D
antimikroba secara aman e) Asesmen berkala terhadap resiko f) Penetapan sasaran penurunan resiko (lihat AP 5.3) g) Mengukur dan me-review resiko infeksi Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi :
D
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 3) Bukti imunisasi 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi : a s/d g
1
R
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
2
D
Bukti pelaksanaan pengumpulan data, meliputi :
3
D
1) Bukti analisis dan interprestasi data 2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingakt infeksi Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi
4
D
1
D
berdasar atas prioritas sesuai dengan ep.2 Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain PPI 6.1
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis resiko infeksi yang di integrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien
2
D
3 1
D D
2
D
1
R
2
D
Bukti penysusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP1
PPI 6.2
PPI 7
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP2 Bukti tentang asesmen resiko infeksi (ICRA) setahun seklai berupa daftar resiko Bukti penyuusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP1 Regulasi tentang penetapan resiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasive (ICRA) seperti antara lain pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi dan proses asuhan
PPI 7.1
PPI 7.2
3
D
4
D
1
R
2
D
3
D
4
D
5
D
6
D
1
R
2
D
3
D
invasif 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP2 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan resiko infeksi Regulasi tentang penetapan resiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta strategi pemecahaan nya 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi) 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada pengelolaan linen/londry 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi) 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada pengelolaan sampah 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi) 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada penyediaan makanan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi) 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada pengelolaan sampah 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi) Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di RS 1) Bukti alur/ denah ruang CSSD/ unit sterilisasi 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan
PPI 7.2.1
PPI 7.3
PPI 7.3.1
7.4
4
D
1
R
2
D
1
R
2 3
O O
1
R
2 3 4
O O D
1 2 3 4 5
R D D D D
6 7
O D
8
D
desinfeksi diluar unit sterilisasi Bukti supervise sterilisasi : 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervisi Regulasi tentang penetapan batas kedaluarsa bahan medis habis pakai, termasuk penetapan perbekalan farmasi/ peralatan single use yang dilakukan re- use Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkanhasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (re use) bahan medis habis pakai Regulasi tentang unit kerja linen/ londry atau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourching)
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
Bukti supervisi : 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervise Regulasi tentang pengelolaan limbah RS Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya Bukti supervise : 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervise 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang
7.4.1
7.5
7.6
7.7
7.7.1
PPI.8
1 2 3
D O D
1 2 3 4
R O O D
5
D
6
D
1 2 3 4
R O O D
1
R
2
D
1
R
2
D
1
R
memiliki izin dan sertfikasi mutu 2) Bukti limbah sudah dibakar/ manifes Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat Bukti supervise : 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervise Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS 2) Bukti izin transporter 3) Bukti izin incinerator 4) Bukti sertifikasi mutu Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola Bukti supervisi : 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervisi Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan
Bukti supervisi : 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervisi Regulasi tentang pengendalian/ pemeriksaan mekanis dan teknis Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah dilakukan Regulasi tentang penilaian resiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan dan hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular
dan pasien yang mengalami imunitas rendah
PPI.8.1
PPI 8.2
2 3
O D
1 2
O D
3
D
4
D
5 1
D R
2 3
O D
4
D
5
D
Bukti supervise penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah : 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai prinsip PPI: 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi ruang tekanan negative dan penempatan pasien secara rutin: 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervisi Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan Regualsi tentang penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negative (ventilasi alamiah dan mekanik) Bukti supervisi penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negative (ventilasi alamiah dan mekanik) sesuai dengan prinsip PPI: 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervise pelaksanaan monitoring ruang bertekanan negative dan penempatan pasien secara rutin : 1) Bukti form ceklist 2) Bukti pelaksanaan supervisi Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
PPI 8.3
PPI 9
PPI 9.1
PPI 10
PPI 11
6 1
D R
2 3
O D
1 2 3 4 1 2 3 4 1
R O S D R O O D R
2
D
3 4
D D
1 2
R D
3
D
4
D
5
D
menular Bukti kerjasama RS dengan RS rujukan Regulasi tentang penetapan bila terjadi (outbreak) penyakit infeksi air borne
ledakan pasien
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne Regulasi tentang hand hygiene
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene Regulasi tentang penggunaan APD
Bukti tentang pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indicator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP7, MIRM 1.1 Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya Bukti penyampaian hasil analisis data rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti pelaksanaan orientasi Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala
