Telaah Buku
CHAPTER 42: PITYRIASIS ROSEA (Diambil dari Fitzpatrick’s dari Fitzpatrick’s General Medicine halaman Medicine halaman 458-463)
Oleh:
Alfina Ayyu Rachmah Annisa Sarindah
Pembimbing: Sulamsih Sri Budini
DERMATO-VENEOROLOGY DEPARTMENT SCHOOL OF MEDICINE SYIAH KUALA UNIVERSITY Dr. ZAINOEL ABIDIN GENERAL HOSPITAL BANDA ACEH JULY 2013
1
PITIRIASIS ROSEA Andrew Blauvelt
Pitiriasis Rosea
Erupsi papuloskuamos akut yang secara normal berlangsung selama 410 minggu.
Lesi diawali dengan plak oval berukuran kecil 2-4 cm dengan skuama kolaret yang melekat di bagian perifer plak (“herald patch”).
Akan timbul lesi yang sama dengan ukuran yang lebih kecil pada beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian dengan distribusi di sepanjang garis/lipatan tubuh (“ membentuk pola pohon natal/cemara”).
Bersifat asimptomatik, terkadang disertai gatal dan dengan gejala mirip dengan flu ringan.
Terjadi paling sering pada remaja dan dewasa muda.
Berhubungan dengan reaktivasi human herpes virus (HHV-7) dan terkadang HHV-6.
Pengobatan umumnya bersifat suportif walaupun kortikosteroid topical berpotensi sedang digunakan untuk mengatasi keluhan gatal. Pemberian asiklovir
dosis
tinggi
selama
1
minggu
dapat
mempercepat
penyembuhan.
Istilah Pityriasis Rosea (PR) pertama kali digunakan oleh Gibert pada tahun 1860 yang berarti merah muda (rosea) dan berskuama (pityriasis). PR biasanya bersifat akut, dapat sembuh sendiri dan khas muncul sebagai plak berskuama oval kecil tunggal pada batang tubuh (“herald patch”) dan biasanya asimptomatik. Lesi primer pada beberapa hari dan beberapa minggu kemudian akan diikuti oleh pertumbuhan beberapa lesi lain (lesi sekunder) yang mirip dengan lesi primer sepanjang garis lipatan batang tubuh (disebut juga pola pohon natal/cemara). PR biasanya terjadi pada remaja dan dewasa muda dan hampir sama dengan eksantema virus akibat reaktivasi human herpes virus 7 (HHV-7) dan terkadang HHV-6, virus ini juga bertanggung
2
jawab sebagai penyebab Rubeola. Terapi dapat difokuskan terhadap keluhan gatal. Suatu penelitian menunjukkan bahwa pemberian asiklovir dosis tinggi selama 1 minggu jika diberikan pada awal penyakit dapat mempercepat penyembuhan PR.
EPIDEMIOLOGI
PR dilaporkan dapat terjadi pada semua ras di seluruh dunia dan tidak dipengaruhi oleh iklim. Rata-rata insiden tahunan pada satu pusat kesehatan dilaporkan 0,16% (158,9 kasus per 100.000 orang/tahun). Meskipun PR biasanya diperkirakan lebih sering terjadi pada musim semi dan gugur pada daerah beriklim sedang namun variasi musim tidak diterima dengan baik pada penelitian-penelitian di belahan dunia. Beragam kasus dapat terjadi dan telah digunakan dalam mendukung etiologi infeksi PR, meskipun ini bukan suatu gambaran pasti pada semua komunitas. Banyak penelitian menunjukkan bahwa wanita lebih banyak menderita penyakit ini dibandingkan dengan pria sekitar 1,5:1. PR sering terjadi pada usia 10 dan 35 tahun. Ini jarang terjadi pada usia < 2 tahun dan orang tua (>65 tahun), kekambuhan PR jarang terjadi yang mana diduga imunitas akan kebal setelah episode awal PR.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Awalnya PR diperkirakan disebabkan oleh agen infeksi hal ini dikarenakan (1) adanya kesamaan ruam dengan yang timbul pada exanthema virus. (2) kekambuhan PR yang jarang terjadi diperkirakan karena kekebalan imunitas setelah satu episode penyakit. (3) terjadi pada variasi musim yang dilaporkan di dalam beberapa penelitian. (4) terjadi pada sekelompok orang di beberapa komunitas. (5) adanya gejala sepert flu pada beberapa jenis pasien. Beberapa penelitian sepanjang
50 tahun belakangan ini menemukan variasi
patogen yang mungkin sebagai penyebab PR. Patogen ini termasuk beberapa bakteri, jamur, dan khususnya virus. Bermula dari penelitian oleh Drago dkk pada tahun 1997, penelitian mengenai etiologi dan patogenesis PR yang terbaru difokuskan pada dua HHV virus: (1) HHV-7 dan (2) HHV-6. Evaluasi kritikal
3
dari literatur medikal dan sains pada PR menunjukkan ada atau tidak adanya bukti bahwa PR berhubungan dengan patogen lain selain HHV-7 dan HHV-6. Fakta-fakta ilmiah terbaik menduga bahwa PR adalah suatu eksantema virus yang berhubungan reaktivasi baik HHV-7 maupun HHV-6 (dan kadangkadang keduanya) adalah kuat. Penelitian yang paling definitif dan terpercaya mengenai herpes virus dan PR telah dilakukan oleh Broccolo dkk pada tahun 2005.
Dengan
menggunakan
teknik
sensitif
dan
kuantitatif,
peneliti
menunjukkan secara kolektif bahwa (1) DNA HHV-7 dan DNA HHV-6 (jarang) dapat dideteksi langsung dalam plasma bebas sel dan sampel serum dari beberapa pasien dengan PR tapi tidak ditemukan di dalam serum atau plasma dari individu yang sehat atau pasien dengan penyakit kulit inflamasi lainnya. (2) mRNA dan protein HHV-7 dan HHV-6 RNA (jarang) dapat dideteksi pada leukosit lisis yang ditemukan pada area perivaskular dan perifolikular yang disertai lesi PR, tapi tidak ditemukan pada kulit normal atau dari kulit pasien dengan penyakit kulit inflamasi lainnya. (3) peningkatan antibodi IgM HHV-7 dan HHV-6 spesifik pada ketiadaan antibodi IgG virus spesifik tidak terjadi pada pasien PR, peningkatan antibodi IgM khas terjadi pada infeksi virus awal. (4) DNA HHV-7 dan HHV-6 terdapat pada air liur pasien dengan PR yang tidak diobservasi pada infeksi virus awal. Diambil secara bersamaan, data ini menunjukkan bahwa PR adalah eksantema virus yang berhubungan dengan reaktivasi sistemik dari HHV7 dan perluasan sedikit dari HHV-6. Pasien yang terinfeksi virus dapat mengeluhkan gejala seperti flu pada beberapa pasien, dan mereka pada umumnya tidak mempunyai sel epitel terinfeksi atau virus dengan lesi kulit yang menjelaskan kesulitan dalam mendeteksi virus-virus ini dibawah mikroskop elektron dan non-nested PCR. Disamping penemuan ini, masih ada kontroversi mengenai HHV-7 dan HHV-6 dalam hal etiologi, karena sejumlah penelitian dengan hasil negatif telah gagal mendukung penyebab HHV-7 dan HHV-6 pada penyakit ini. Penelitian dengan hasil positif menggunakan teknik yang lebih sensitif, spesifik, dan kalibratif untuk penelitian virologi dan laporan telah dipublikasikan dalam jurnal berkualitas tinggi. Penelitian dengan hasil negatif menggunakan metode
4
laboratorium yang tidak sensitif, kalibratif atau kuantitatif atau terfokus pada sel mononuklear darah perifer daripada plasma atau serum. Interpreasi yang tepat dari literatur virus terbaru pada PR juga membutuhkan pemahaman biologi yang tepat dari HHV-7 dan HHV-6. HHV-7 dan HHV-6 sangat dekat hubungannya dengan β herpes virus, penyakit klinis dan biologi kelompok virus herpes tidak sebaik α herper virus (virus herpes simpleks 1 dan 2, virus varisela zoster) dan γ herpes virus (virus Eipstein Barr dan sarkoma Kaposi yang berhubungan dengan virus herpes). HHV-7 dan HHV-6 ada dimanamana, 90% populasi di Amerika Serikat terinfeksi HHV-6 pada usia 3 tahun dan 90% populasi Amerika Serikat terinfeksi HHV-7 pada usia 5 tahun. Tidak seperti α herpes virus, HHV-7 dan HHV-6 tidak menginfeksi keratinosit tetapi menginfeksi sel T CD4+ dalam darah dan dipertahankan dalam sel ini dalam bentuk laten pada kebanyakan individu. Sel ini mirip dengan sumber virus DNA yang ditemukan dalam plasama atau sampel serum pasien dengan PR. Sel ini merupakan sumber yang baik bagi sel perivaskular yang pecah dan sel perifolikular virus positif yang diobservasi pada beberapa lesi PR. Penting untuk dicatat bahwa konsep mengenai PR memperlihatkan sebuah reaktivasi eksantema virus yang mengandung beberapa sel yang terinfeksi disertai lesi kulit dan reaktivasi virus disertai sel T CD4 + di sirkulasi darah yang merupakan analog terhadap penyakit Roseola, yang mana dapat disebabkan oleh infeksi primer dengan HHV-6 atau HHV-7. Pada roseola anak dengan lesi viremik dan kulit umumnya tidak mengandung sel yang terinfeksi. Pemahaman yang benar terhadap peranan HHV-7 dan HHV-6 dalam patogenesis PR masih kurang saat ini. Sebagai contoh, mekanisme reaktivasi HHV-7 dan HHV-6 masih belum diketahui. Sama seperti karakteristik distribusi lesi dan perbedaan lesi dan non lesi pada kulit masih belum dapat dijelaskan.
TEMUAN KLINIS Riwayat
Pada PR klasik, pasien biasanya menggambarkan onset lesi kulit tunggal pada batang tubuh yang diikuti oleh onset sejumlah lesi yang lebih kecil beberapa hari hingga beberapa minggu kemudian. Pruritus terjadi pada 25% pasien dengan
5
PR tanpa komplikasi berat, ringan sampai sedang 50%, dan 25% tanpa pruritus. Pada sebagian kecil pasien mengalami gejala seperti flu, termasuk malaise generalisata, nyeri kepala, mual, kurangnya nafsu makan, dan atral gia.
Lesi Kulit
Plak primer PR atau herald patch terlihat 50%-90% pada kasus (Gambar 1,2,3). Lesi ini secara normal memiliki batas waktu tertentu, diameter 2-4 cm, berbentuk oval atau bulat, berwarna seperti salmon, eritema atau hiperpigmentasi (khususnya pada individu dengan kulit yang lebih gelap), dan terdapat skuama kolaret ditepi /perifer plak. Ketika plak mengalami iritasi, lesi dapat membentuk gambaran eksematosa papulovesikular. Plak primer ini biasanya terdapat pada tubuh yang ditutupi oleh pakaian, tetapi terkadang terdapat di leher atau ekstremitas proksimal. Lesi pada wajah atau penis sangat jarang ditemukan. Tidak ada perbedaan lesi antara pria dan wanita.
Gambar 1. Plak primer (herald patch) pada pitiriasis rosea, berbentuk oval, dan terdapat skuama halus di tepi lesi.
6
Gambar 2. Plak primer kemerahan (herald patch) tanpa skuama pada pitiriasis rosea.
Gambar 3. Herald patch ganda pada Pitiriasis Rosea.
Interval antara gambaran plak primer dan erupsi sekunder terjadi antara 2 hari sampai 2 bulan, tapi erupsi sekunder secara khusus terjadi dalam 2 minggu setelah plak primer. Terkadang lesi primer dan sekunder dapat timbul secara bersamaan. Erupsi sekunder timbul secara masif dalam beberapa hari dan 7
mencapai maksimal kira-kira dalam 10 hari. Biasanya lesi baru berkembang dalam beberapa minggu. Erupsi simetris berlokalisasi terutama di badan pada regio perbatasan leher dan ekstremitas proksimal (Gambar 4). Lesi yang tersebar meluas melebihi abdomen dan permukaan anterior dada, sama seperti punggung (Gambar 5,6,7). Lesi dapat tersebar distal pada siku dan lutut tetapi jarang. Dua tipe utama dari lesi sekunder adalah: (1) plak kecil yang menyerupai plak primer yang tumbuh dengan miniatur lurus sepanjang garis aksis lipatan kulit dan berdistribusi dalam pola pohon cemara/natal dan (2) kecil, merah, biasanya papul tidak berskuama yang secara meningkat jumlahnya dan menyebar ke perifer. Kedua tipe lesi ini dapat terjadi bersamaan. Sekitar 20% pasien, gambaran klinis berbeda dengan gejala klasik yang dijelaskan sebelumnya. Plak primer dapat hilang atau timbul sebagai lesi ganda atau lesi multiple dan sering berdekatan. Plak primer dapat menjadi satu-satunya manifestasi penyakit ini atau hanya satu dari dua lesi. Distribusi dari erupsi sekunder dapat hanya di perifer saja. Lesi pada wajah dan kulit kepala biasanya lebih sering terjadi pada anak berkulit hitam. Lokalisasi lesi dapat melibatkan regio tubuh tertentu seperti telapak tangan, telapak kaki, aksila, vulva, paha, dan mungkin juga terlokalisasi pada satu sisi tubuh saja.
8
Gambar 4. Diagram skematik plak primer (herald patch) dan distribusi plak sekunder sepanjang garis lipatan tubuh yang membentuk pohon natal.
Morfologi lesi sekunder juga dapat tidak khas dan dalam kasus ini, diagnosis PR dapat menjadi sulit. Makula tanpa skuama dapat terbentuk, papula papula dapat berbentuk folikular, dan plak tertentu dapat hilang atau menyerupai psoriasis. Lesi dapat timbul pada telapak tangan dan telapak kaki secara bersamaan dan gambaran klinis pada pasien ini dapat menyerupai erupsi eksema yang meluas. Tipe PR vesikular jarang terjadi dan biasanya terjadi pada anakanak dan dewasa muda. Urtikaria, pustul, purpura, dan variasi seperti eritema multiformis PR juga dapat terjadi. Banyak pasien memiliki plak klasik campuran dengan variasi lesi tidak khas seperti vesikel, papul folikular, dan purpura.
9
Gambar 5. Distribusi dari plak sekunder sepanjang garis lipatan punggung membentuk pola pohon natal.
Gambar 6. Distribusi plak sekunder sepanjang garis lipatan dada pada orang kulit hitam.
10
Gambar 7. Pitiriasi Rosea vesikular, yang menunjukkan plak primer dan papulovesikel sekunder dengan distribusi pohon natal.
PENEMUAN KLASIK YANG BERHUBUNGAN
Pada kasus eksantema yang jarang, dapat timbul makula hemoragik dan plak, bula pada lidah dan kedua pipi, atau lesi yang menyerupai ulkus. Distrofi kuku pasca PR juga dilaporkan. Limfadenopati dapat terjadi pada pasien PR khususnya pada permulaan penyakit dan hubungannya dengan gejala yang menyerupai flu. Pada kasus klasik PR, banyak pasien yang tidak memerlukan biopsi kulit karena
diagnosis
sudah
ditegakkan
dari
temuan
klinis
dan
gambaran
histopatologis tidak spesifik. Gambaran histopatologis yang khas yaitu parakeratosis fokal, berkurang atau tidak adanya lapisan sel granular, akantosis ringan, spongiosis ringan, edema papilar dermal, infiltrate interstisial dermal superfisial limfosit dan histiosit dan ekstravasasi fokal eritrosit. Penemuan histologi yang sama ditemukan pada plak primer dan sekunder. Gambaran histologi ini dapat membedakan dengan eritema superficial. Pada lesi-lesi awal, infiltrat perivaskular sering superfisial dan dalam, dengan sedikit spongiosis dan akantosis berat. Lesi ini mungkin akan sulit dibedakan dengan psoriasis dan liken planus.
11
Gambar 8. Gambaran histologi non spesifik dari Pitiriasis Rosea termasuk parakeratosis, tidak adanya lapisan sel granular, akantosis ringan, spongiosis, dan infiltrat limfohistiositik di superfisial dermis.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah rutin biasanya memberikan hasil normal dan tidak disarankan.
Akan
tetapi,
leukositosis,
neutrofilia,
basofilia,
limfositosis,
peningkatan sedikit laju endap darah (LED), dan level protein total, α1 dan α2 globulin, dan albumin telah dilaporkan.
DIAGNOSIS BANDING
Sifilis sekunder dapat timbul dengan lesi berskuama tipis dan menyerupai PR papular tanpa plak primer. Lesi mukosa dan limfadenopati dapat terjadi baik pada PR maupun sifilis, tapi melibatkan telapak tangan dan kaki hal ini sering ditemukan diakhir. Tes serologi pada sifilis dapat membedakan keduanya. Tinea korporis dapat menyerupai PR khususnya jika PR hanya timbul plak primer atau hanya jika terlokalisasi dalam area paha. Skuama pada tepi plak tinea korporis berbeda dengan skuama pada tepi dalam plak PR. Penelusuran mikologi sering dibutuhkan untuk menegakkan infeksi dermatofit. Lesi-lesi pada
dermatitis numular biasanya bundar, tidak oval, dan
berbentuk bintik-bintik papul dan vesikel yang lebih menonjol daripada PR. Psoriasis gutata mungkin sulit dibedakan dengan PR jika hanya saru lesi yang muncul, ketika lesi mengikuti garis lipatan dan ketika perjalanan penyakit kronik. Pemeriksaan histologi berguna dalam kasus ini.
12
Pityriasis lichenoides chronica dapat muncul dengan pola pohon cemara/natal pada badan, tapi kaidahnya lesi khas akan dijumpai pada ekstremitas. Banyak obat yang telah dilaporkan dapat menyebabkan ruam seperti PR. Jadi
merupakan
penting
untuk
hal
yang
mengetahui KDiagnosis Banding Pityriasis Rosea (PR)
riwayat
pengobatan
untuk
menginvestigasi kemungkinan kasus ini. Obat yang termasuk adalah
arsenik,
barbiturat,
bismut,
kaptopril,
emas,
klonidin,
interferon
isotretinoin, labetalol,
α,
ketotifen, merkuri
organik,
metoksipromazine,
metronidazol, omeprazol, D penisilamin, sulfasalazine,
salvarsan, terbinafine,
Sifilis sekunder: riwayat chancre primer, tidak ada herald patch, lesi khusus melibatkan telapak tangan dan telapak kaki, dapat ditemukan kondiloma lata, biasanya keluhan bersifat sistemik dan limfadenopati, adanya sel plasma pada pemeriksaan histologi. Uji serologi positif untuk sifilis (misalnya pemeriksaan VDRL (venereal disease research laboratory). Tine korporis: skuama terdapat pada tepi lesi , plak biasanya tidak berbentuk oval dan berdistibusi di sepanjang garis lipatan. Pemeriksaan KOH positif. Dermatitis numular: plak biasanya berbentuk sirkular, tidak oval, tidak ada skuama kolaret, umumnya terdapat vesikel kecil. Jika ragu dapat dilakukan biopsi. Psoriasis gutata: plak biasanya lebih kecil dari plak PR dan tidak mengikuti lipatan kulit, skuama tebal dan tidak rata. Bila ragu, dapat dilakukan biopsy. Pityriasis lichenoides kronik: penyakit jangka panjang, lesi lebih kecil, skuama lebih tebal, dan tidak ada herald patch, sering ditemukan pada ekstremitas. Jika ragu dapat dilakukan biopsi. Erupsi akibat obat seperti PR: baca daftar obat-obatan yang menyebabkan erupsi pada pembahasan. Bila ragu, tanyakan pada pasien riwayat penggunaan obat.
litium, dan tripelene amina hidroklorida. Sebagai catatan, tambahan obat terbaru adalah imatinib, obat yang digunakan dalam pengobatan leukemia myeloid kronik dan tumor necrosis factor (TNF) α blocker yang digunakan dalam mengobati psoriasis. Obat yang menginduksi PR dapat menyerupai PR klasik, tapi ini sering menunjukkan sifat khas, lesi yang luas, selanjutnya terbatas hiper pigmentasi hingga berubah menjadi dermatitis likenoid.
KOMPLIKASI
Pasien dapat merasakan gejala seperti flu, tetapi hal ini relatif ringan terjadi. Sekitar 1/3 pasien dengan riwayat PR mengalami anxietas dan depresi, kebanyakan pada disekitar pusat yang belum dapat ditentukan, menjadi penyebab penyakit dan panjangnya penyembuhan penyakit. Penjelasan mengenai penyakit kepada individu sangat penting. Tidak ada komplikasi yang serius pada pasien
13
PR. Akan tetapi, PR yang terjadi selama kehamilan memerlukan perhatian khusus, dalam suatu penelitian yang melibatkan 36 wanita hamil dengan PR, Drago dkk melaporkan sebanyak 9 bayi dilahirkan prematur, walaupun semua bayi tersebut lahir dari wanita yang mengalami PR selama hamil yang tidak menunjukkan adanya defek kelahiran. 5 wanita mengalami keguguran dan lebih sering terjadi pada trimester pertama. Selanjutnyam wanita hamil yang mengalami PR sebaiknya dilakukan evaluasi dan follow up.
PROGNOSIS DAN LATIHAN KLINIS
Semua pasien PR dapat sembuh dengan spontan. Durasi penyakit normalnya bervariasi antara 4 dan 10 minggu, dengan beberapa minggu pertama timbul lesi kulit inflamasi baru terbanyak Dan gejala yang sangat mirip dengan flu. Hipopigmentasi dan hiperpigmentasi pasca inflamasi dapat menyertai PR. Sama seperti penyakit kulit lainnya, hal ini lebih sering terjadi pada individu dengan kulit yang lebih gelap dengan hiperpigmentasi yang dominan. Pengobatan dengan fototerapi sinar UV dapat memperburuk hiperpigmentasi pasca inflamasi dan sebaiknya digunakan perhatian khusus. Selain itu, pasien juga tidak mengalami efek residual sekunder terhadap terjadinya PR. Kekambuhan penyakit mungkin saja terjadi, tetapi jarang ditemui.
PENGOBATAN
Karena
PR
dapat
sembuh
sendiri, tidak ada pengobatan aktif
Pengobatan Pitiriasis Rosea Untuk semua pasien, edukasi tentang proses penyakit dan menenangkan pasien. Untuk pasien dengan pruritus, diberikan kortikosteroid topical. Untuk pasien dengan gejala seperti flu dan/atau penyakit kulit yang luas: asiklovir per oral 800 mg 5 kali sehari selama 1 minggu (atau derivative asiklovir) dapat mempercepat penyembuhan penyakit. Untuk pasien tertentu, fototerapi dapat dilakukan.
pada kasus yang tidak disertai dengan komplikasi.
Edukasi
dan
menenangkan pasien merupakan hal yang perlu dilakukan pada semua kasus.
Kortikosteroid
topical
berpotensi sedang dapat digunakan untuk mengurangi gejala pruritus.
Menariknya, Drago dkk melaporkan
14
bahwa pasien yang diberikan asiklovir dosis tinggi (seperti dosis 800 mg 5 kali sehari
selama
1
minggu)
mengalami
penyembuhan
yang
lebih
cepat
dibandingkan pasien yang diobati dengan plasebo selama 1 minggu. Bila ditinjau lebih spesifik, sebanyak 79% dari 42 pasien mengalami penyembuhan total PR dalam 2 minggu mendapat terapi asiklovir, disamping itu 4% dari 45 pasien yang diobati dengan plasebo mengalami kesembuhan dalam 2 minggu. Meskipun pasien tidak mengetahui pengobatan yang mereka terima, percobaan dibatasi yang mana peneliti mengetahui obat yang diterima pasien dan pasien yang diberikan secara random satu dari dua kelompok pengobatan. Pemberian asiklovir dan deriavatnya relatif tidak mahal dan obat yang aman. Bentuk terapi ini harus dipertimbangkan pada pasien PR dengan gejala seperti flu dan/atau penyakit kulit yang luas. Eritromisin pernah dilaporkan memberi manfaat terapi pada pasien PR, namun menurut pengalaman klinis dan beberapa laporan kasus terkini tidak mendukung hasil awal ini. Beberapa pasien PR mendapat manfaat dari fototerapi, meskipun ini seharusnya digunakan secara berhati-hati karena dapat meningkatkan resiko hiperpigmentasi pasca inflamasi setelah penyembuhan penyakit.
PENCEGAHAN
Tidak ada data yang menjelaskan bagaimana PR dapat dicegah.
15
