PITYRIASIS
ROSEA-TINJAUAN
TENTANG
TERAPI
YANG SPESIFIK A.A.T. Chuh, Honorary Assistant Professor, Department of Medicine, University Un iversity of Hong Kong and T.S. Au, Specialist in Dermatology and Venereology, Dermatology Clinic, Department of Health
Objektif: Untuk mengevaluasi bukti penggunaan terapi spesifik pada pityriasis rosea (PR), membahas tentang mekanisme kerja dan merekomendasikan strategi penggunaan terapi tersebut.
Metode: Penelitian MEDLINE untuk terapi-terapi yang spesifik pada PR, dengan menyusun peringkat bukti-bukti ke dalam empat level dan sub-level.
Hasil dan diskusi: Terdapat enam terapi spesifik (eritromisin, radiasi ultraviolet buatan, kostikosteroid sistemik, dapsone, dapsone, rivanol, dan streptomisin). Mekanisme kerja dari setiap terapi telah didiskusikan. Penelitian ini merekomendasikan penggunaan strategi dengan terapi spesifik ini.
Kesimpulan: Hampir seluruh terapi spesifik pada PR tidak didukung dengan bukti-bukti yang cukup. Sebagian besar dari mekanisme kerja terapi tidak diketahui. Eritomisin seharusnya diberikan kepada pasien dengan pruritus berat yang tidak berespon pada terapi yang tidak spesifik, dan kortikosteroid sistemik seharusnya hanya digunakan sebagai pilihan terapi terakhir.
LATAR BELAKANG
Penyebab terjadinya PR tidak diketahui. Lebih dari 50% pasien PR mengalami pruritus, dimana pada beberapa kasus dapat bersifat berat. Terapi yang diberikan dapat bersifat spesifik maupun non-spesifik. Terapi spesifik bertujuan memodifikasi perjalanan penyakit; terapi nonspesifik seperti emolien dan agen antipruritus digunakan untuk mengurangi gejala. Penelitian dengan double-blind controlled trials trials terkini, melaporkan manfaat yang potensial pada 1
penggunaan makrolid eritromisin dalam memodifikasi perjalanan penyakit. Terlepas dari hal tersebut, penggunaan dari beberapa terapi spesifik lainnya telah dicoba. Dan walaupun hampir
seluruh terapi tidak digunakan secara rutin, adanya pemahaman tentang level bukti-bukti tentang manfaat terapi dapat memberi penjelasan tentang patogenesis dari kondisinya sehingga membuka jalan untuk investigasi selanjutnya.
OBJEKTIF
Untuk mnegevaluasi bukti penggunaan terapi spesifik pada pityriasis rosea (PR), membahas tentang mekanisme kerja dan merekomendasikan strategi penggunaan terapi tersebut.
METODE
“Terapi spesifik” ini didefinisikan sebagai suatu terapi yang dapat diberikan dengan tujuan mempersingkat atau memodifikasi perjalanan penyakit (contohnya ruam pada PR), tidak hanya untuk mengurangi gejala sementara saja (terutama pruritus pada PR). MEDLINE digunakan dalam pencarian artikel “pityriasis rosea” dengan waktu input data yang tidak terbatas; semua artikel yang berisi tentang terapi spesifik dibahas dan diurutkan peringkatnya ke 2, 3
dalam level-level tertentu (dimodifikasi dari sumber-sumber lain).
I:
bukti tersedia dari sebuah tinjauan yang sistematik dari semua penelitian dengan randomized controlled trials yang relevan;
II:
bukti tersedia dari paling tidak satu penelitian dengan randomized controlled trials yang dengan baik;
III-1:
bukti tersedia dari paling tidak satu penelitian pseudo-randomised controlled trial (alokasi alternatif atau beberapa metode lainnya);
III-2:
bukti tersedia dari studi komparatif dengan alokasi dan kontrol yang diadakan bersamaan, tidak secara random (studi kohort), studi kasus kontrol, atau kuasi ekperimental pada kelompok kontrol;
III-3:
bukti tersedia dari studi komparatif dengan historical control , dua atau satu kelompok studi, atau kuasi eksperimental tanpa kelompok kontrol yang paralel;
IV:
bukti tersedia dari serial kasus atau laporan-laporan kasus.
HASIL
Hasil penelitian dirangkum dalam Tabel 1. Enam terapi spesifik yang ditinjau adalah 1, 4, 5
eritromisin
radiasi UV buatan,
6-10
kotikosteroid sistemik,
15
7, 8
streptomisin. Sinar matahari dianjurkan untuk PR,
11, 12
dapsone,
13
14
rivanol dan
walaupun secara rasional terapi ini tidak
memodifikasi perjalanan penyakit secara spesifik. Oleh karena itu sinar matahari dianggap sebagai terapi non spesifik. Tidak ada modalitas terapi spesifik yang masuk dalam peringkat level I atau II. Eritromisisn masuk dalam level III-1. Radiasi UV buatan, kortikosteroid sistemik, dapsone, rivanol, dan streptomisin masuk dalam level IV. Dasar-dasar rasional tentang peringkat ini akan dibicarakan selanjutnya.
DISKUSI
Bukti adanya modifikasi perjalanan penyakit.
Hasil menunjukkan bahwa terlepas dari eritomisin dan rasiasi UV buatan, manfaat dari terapi spesifik lainnya tidak dievaluasi dengan uji klinis terkontrol. Untuk eritromisin, sebuah double-blinded placebo controlled trial telah dipublikasikan pada tahun 2000. Ada 90 pasien dengan PR yang datang ke bagian dermatologi di suatu rumah sakit di India dari tahun 19961998, yang diikutsertakan dalam studi ini. Diagnosis ditegakkan secara klinis. Ekslusi dilakukan pada pasien dengan sifilis sekunder berdasarkan uji serologik. Pasien dibagi dalam kelompok terapi dan kelompok plasebo. Sebanyak 33 pasien (66.0%) dalam kelompok terapi mencapai respon sempurna setelah terapi dengan eritromisin selama 2 minggu. Sedangkan pada kelompok kontrol tidak didapatkan respon terapi (p<0.00001). Sharma et al . menyimpulkan bahwa eritromisin efektif dalam mengobati pasien dengan 1
PR. Tingkatan beratnya pruritus, gejala yang paling menonjol pada PR, tidak didokumentasikan 1
dalam uji ini. Hal ini tidak dapat diasumsikan bahwa adanya ruam yang menetap atau hilangnya ruam secara tepat berhubungan dengan menetap atau menghilangnya pruritus. Selain itu, banyak pasien yang tidak memiliki gejala awal pruritus. Hanya dua pasien dalam kelompok terapi yang mengalami mual ringan. Hal ini secara signifikan berbeda jauh dengan adanya kejadian efek 16
17
samping gastrointestinal pada 25.0% dan 51.4% dalam sutudi lain yang menggunakan eritromisin stearat. Adanya nilai pasien putus terapi 0% pada kedua kelompok, baik kelompok
4
terapi maupun kelompok kontrol telah dikritik sebagai hal yang tidak mungkin , walaupun sebagai pemenuhan masih memungkinkan pencapaian lingkungan yang tepat dan dengan strategi follow-up yang baik. Sesungguhnya, alokasi alternatif dari kelompok terapi dan kelompok 2, 3
kontrol merupakan suatu pseudo-randomisation.
Oleh karena itu, eritromisin masuk dalam
level III-1. Untuk radiasi UV buatan, data yang tersedia menunjukkan hasil yang bertentangan. Studi 9
perbandingan bilateral yang dilakukan oleh Arndt et al . menunjukkan hasil yang baik. Akan tetapi, 20 pasien mengetahui bahwa sisi kanan tubuh mereka diberi paparan UV-B, sedangkan sisi kiri diberi pelindung. Setelah menjalani terapi selama lima hari, mereka diberi pertanyaan tentang bagaimana pruritus yang ada, apakah meningkat, menurun, atau menetap dan tidak berubah pada kedua sisi. Perluasan ruam dinilai dengan standar yag bersifat subjektif, dan karena mereka mengetahui bahwa sisi kanan telah terpapar sinar UV-B, bias mungkin dapat terjadi lagi. Metodologi yang lebih ilmiah didapatkan pada studi perbandingan bilateral oleh 10
Leenutaphong et al .
UV-B dipaparkan pada sisi kanan dari 17 pasien dengan sisi kiri diberi
pelindung. UV-A dipaparkan pada sisi kiri sebagai terapi plasebo. Sebelum, selama, dan sesudah terapi selama 2 minggu, distribusi dan tingkatan beratnya ruam dinilai dengan Pityriasis Rosea Severity Score (PRSS) untuk mencapai standar objektivitas yang lebih tinggi.
