DERMATOVENEREOLOGY BIMBEL UKDI MANTAP dr. Anindya K Zahra
Efloresensi Efloresensi •
•
Kelai elaina nan n kulit ulit yang ang dapa dapatt dili diliha hatt deng engan mat mata tela telanj njan ang g (seca (secarra obye obyekt ktif) if) Ada 2 macam : –
–
Prim Primer er : kelain elainan an kulit ulit yang ang terj terjad adii pada pada permul permulaan aan peny penyakit akit Sek Sekunde underr : kel kelai aina nan n kulit ulit yang ang ter terja jadi di sela selama ma perja perjalan lanan an peny penyakit akit / penga pengaruh ruh lingk lingkun unga gan n
Efloresensi PRIMER
SEKUNDER
-
-
Makula Papula Nodula Vesikula B ul a Urtika Pustula
Skuama Erosi Ekskoriasi Krusta Sikatrik Ulkus
Makula
Makula
Papul
Permukaan Papul
Papula
Vesikel dan bula
Pustula
Skuama
Erosi
Ulkus
Krusta
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Ulkus
Cervicitis GO
Ulkus Durum (Sifilis)
Uretritis GO
Bubo Inguinalis
Kutil Kelamin
Chancroid Cervicitis NGO
Ulkus Molle (Chancroid)
Condyloma Acuminata
Bacterial vaginosis
Trichomoniasis
Herpes genitalis
Uretritis NGO
LGV Candidiasis
Limfogranulo ma venereum
Duh Tubuh Vagina
CERVICITIS*
VAGINITIS
• GO • NON-GO
• TRIKOMONIASIS • VAGINOSIS BAKTERIAL • CANDIDIASIS
A. Trikomoniasis •
•
•
Kausa: Trichomonas vaginalis Inkubasi: beberapa hari-4 minggu Klinis: –
–
–
–
–
•
Sekret homogen, banyak, purulen, berbusa, warna kuning-hijau, bau busuk Radang dan nyeri pada vulva & vagina (+) pH vagina >4,5 Cervix strawberry appearance Preparat basah (NaCl) trichomonas motil
Tx: metronidazol 2x500mg (7d)
B. Vaginosis Bakterial •
Kausa: Gardnerella vaginalis
•
Inkubasi: Beberapa hari-4 minggu
•
Klinis: –
– –
Sekret homogen, putih keabuan, tidak terlalu banyak, melekat pada dinding vagina, tanda radang (-), bau amis (esp setelah senggama) pH>4,5 Clue cells (+) •
–
Whiff/amine test (+) •
•
Bakteri menempel pada tepi sel Bau amis bila sekret ditetesi larutan KOH
Tx: metronidazol 2x500mg (7d)
C. Candidosis Vaginalis • •
Kausa: Candida albicans Klinis –
– –
–
•
Sekret putih bergumpal, kadang kental kekuningan, gatal, tidak bau/masam pH <4,5 Vulva & vagina gatal, radang (+), disertai edema atau fisura Mikroskopik dgn KOH 10% pseudohifa, ragi, blastospora
Tx: Nystatin 1x100.000 IU intravaginal supp (7d)
Bacterial vaginosis
Trichomoniasis
Candidiasis
G. vaginalis
T. vaginalis
C. albicans
Putih-abu
Kuning-hijau, berbuih
Putih-kuning bergumpal
Amis
Busuk
(-)/ masam
Clue cell (Gram)
T. vaginalis motil (NaCl)
Whiff/amine test (+)
Pseudohifa, ragi, & blastospora (KOH) Pseudohifa, ragi, & blastospora (KOH)
Strawberry cervix
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Ulkus
Cervicitis GO
Ulkus Durum (Sifilis)
Uretritis GO
Bubo Inguinalis
Kutil Kelamin
Chancroid Cervicitis NGO
Ulkus Molle (Chancroid)
Condyloma Acuminata
Bacterial vaginosis
Trichomoniasis
Herpes genitalis
Uretritis NGO
LGV Candidiasis
Limfogranulo ma venereum
Duh Tubuh Uretra + Disuria Uretritis*
GO
Non-GO
Inkubasi
2-7 hari
2-3 minggu
Sekret
Mukopurulen
Agak mukoid
PMN
>5/LPB**
>5/LPB**
DGNI
(+)
(-)
Kausa
N. gonorrhea
C. Trachomatis (>>)
*cerivicitis pada wanita ** >30/LPB pada wanita **bila tidak ada, dapat digunakan methylen blue
Diplokokus Gram Negatif Intraselular (DGNI) “biji kopi”
DGNI (+)
treat UGO & UNGO
DGNI (-), PMN >5
treat UNGO
Komplikasi
Viral Infection HSV: Herpes simplex labialis & genitalis VZV: Varicella & Herpes zoster Molluscum (Pox virus): Molluscum contagiosum HPV: Verucca vulgaris (kutil) & Condyloma acuminata (kutil kelamin)
Herpes Simplex –HSV
Herpes Simplex Labialis (HSV 1) Rekuren
Primer Tx: Asiklovir 5x200 atau 3x400 Valasiklovir 2x1000 (primer) 2x2000 (rekuren)
Recurrent herpes labialis
VZV –Varicella (Chicken Pox) Lesi polimorfik (makula, papula, vesikel, krusta) Lesi muncul dari wajah badan ekstremitas Terapi: - Asiklovir 5x800 - Valasiklovir 3x1000
VZVVZV- Herp Herpes es Zost oster
Herpes Zoster: DERMATOMAL
Ganglion trigeminal (N. V)
Ganglion geniculatum (N. VII)
Prevensi: kortikosteroid Terapi: amitriptilin atau gabapentin
Molluscum Contagiosum •
•
•
Kausa: Molluscum contagiosum virus (Pox virus) Molluscum inclusion bodies Tx: as. Salisilat limit discomfort
•
Lesi: papul seperti kubah (domeshaped), umbilicated, bila ditekan
Variola (Small Pox) ERADICATED in 1979
This young girl in Bangladesh was infected with smallpox in 1973. Freedom from smallpox was declared in Bangladesh in December, 1977 when a WHO International Commission officially
Lichen Simpleks Kronik (Neurodermatitis) CLUE: Tengkuk, antecubiti, antepoplitea, punggung kaki Stress, gangguan emosi Likenifikasi •
•
•
Cutaneous TB Infection
TB milier –kulit •
•
•
•
Immunocompromised: HIV/AIDS, cancer, bayi/anak Poor prognosis Gambaran milier pada paru (+) Papul, vesikel, pustul dengan/tanpa nekrosis di seluruh badan
TB Chancre •
•
•
Pada orang yg sebelumnya TIDAK sakit TB Direct TB infection to skin & mucosa Papul shallow firm nonhealing nontender ulcer
TB verukosa •
•
•
•
•
Pada orang yg sebelumnya sakit TB (beda sama TB chancre) Imun baik
Hiperkeratosis (verrucous) Penjalaran serpiginosa (seperti ular) Knees, elbows, hands, feet
TB verukosa
Scrofuloderma •
•
•
Anak & dewasa muda Kronik, sering kambuh
Pada area limfonodi, sendi, atau tulang
•
Nodul supurasi ulkus tepi ireguler
Lupus Vulgaris •
•
•
Wajah & ekstremitas Nodul eritem kuning bila ditekan (apple jelly) Sembuh spontan di suatu tempat, tapi menjalar ke tempat lain
TB Gumma
“Metastatic abscess”
Orificial TB •
Adva Advanc nced ed TB
•
Imun jelek
•
Autoinokulasi
•
Ulkus bergaung, eritem, purulen, hemoragik
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Cervicitis GO
Ulkus
Bubo Inguinalis
Kutil Kelamin
Ulkus Durum (Sifilis)
Uretritis GO
Chancroid Cervicitis NGO Bacterial vaginosis
Condyloma Acuminata
Ulkus Molle (Chancroid)
Trichomoniasis
Uretritis NGO Candidiasis
Herpes genitalis
LGV
Ulkus Genital
Herpes genitalis
Ulkus molle (chancroid)
Ulkus durum (sifilis)
Herpes Genitalis CLUE: •
•
•
HSV2 Vesikel/ ulkus dangkal kecil bergerombol, nyeri Dengan/tanpa riwayat rekurensi
Ulkus Molle (Chancroid) CLUE: •
•
•
Haemophylus ducreyi Ulkus multipel, nyeri, lunak, dasar kotor, bergaung, tepi tidak rata Gram bakteri batang berjejer seperti rel kereta / ikan
Ulkus Durum (Sifilis) CLUE: •
•
Treponema pallidum Ulkus keras, biasanya tunggal, tidak nyeri, dasar bersih, be rsih, tepi rata
Syphillis
Secondary Syphillis –generalized maculopapular rash
Sores
– Secondary Syphilis Secondary Syphilis
Condylomata Lata
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Cervicitis GO
Ulkus
Bubo Inguinalis
Kutil Kelamin
Ulkus Durum (Sifilis)
Uretritis GO
Chancroid Cervicitis NGO Bacterial vaginosis
Condyloma Acuminata
Ulkus Molle (Chancroid)
Trichomoniasis
Uretritis NGO Candidiasis
Herpes genitalis
LGV
Bubo Inguinal •
•
Bubo ingunalis dan femoralis: pembesaran kelenjar getah bening setempat di daerah pangkal paha disertai rasa sangat nyeri, dan fluktuasi kelenjar. DD: –
–
ULKUS (-) Limfogranuloma venereum ULKUS (+) Chancroid*
*lihat ULKUS GENITAL
Limfogranuloma Venereum •
Kausa: C. trachomatis
•
Inkubasi: 5-20 hari
•
Gejala: –
–
–
Vesikel pada penis/vagina transien jarang disadari 2-6 minggu setelah vesikel hilang bubo inguinal radang (+), sangat nyeri Demam, menggigil
Furunculosis
Cutaneous Anthrax
Alergi Immunologi Urtikaria & Angioedema Drug Eruption: exantemathous & fixed Erythema Multiforme Vesikobulosa Kronis: Pemfigus vulgaris & pemfigoid bullosa
Angioedema
Urticaria
Urticaria •
Akut: <6 weeks
•
Terapi: –
Antihistamin H1 •
–
Bila gagal ganti/ naikkan dosis/ kombinasi
Kortikosteroid, indikasi •
Angioedema (+)
•
Refractory effect of antiH1
Exanthematous Drug Eruption Farmakoterapi Kortikosteroid sistemik: Prednison 3x10 mg/hari (1 minggu) Antihistamin sistemik: •
Obat pencetus: antibiotik, NSAID Reaksi hipersensitivitas tipe IV
•
–
–
Erupsi makulopapular atau morbiliformis, dapat simetris Predileksi: Tungkai, lipat paha, dan lipat ketiak
•
Setirizin2x10 mg/hari (7 hari) k/p Loratadin 10 mg/hari (7 hari) k/p
Topikal: –
Bedak salisilat 2% dan antipruritus (Menthol 0.5% - 1%)
Fixed Drug Eruption Reexposure obat lesi pada tempat yan sama. Obat pencetus: Sulfonamid, Barbiturat, Trimetoprim, dan analgetik Reaksi hipersensitivitas tipe II Lesi khas: Vesikel, bercak eritema Lesi target,bentuk bulat lonjong atau numular , adang disertai erosi Bercak hiperpigmentasi dengan kemerahan di tepinya, terutama pada lesi berulang • •
•
Tempat predileksi : bibir, penis atau vulva, punggung Tx: antihistamin sistemik dan steroid topikal
Erythema multiforme 80 % = minor
•
Erythema multiforme major –
SJS
–
TEN
SJS vs TEN •
Drug Reaction
•
Mucosal involvement
•
Difference: body surface area affected –
SJS:
<10%
–
TEN:
>30%
–
10-30%: borderline
Scabies
•
Sarcoptes scabiei
Scabies
Tx Scabies •
Permethrin 5% – –
•
Sulfur Presipitatum 4-20% (contoh salep 2-4) – –
•
1x malam, 3 hari berturut-turut Paling aman untuk bumil & bayi
Emulsi Benzoil Benzoat (EBB) – –
•
1x malam, diulang 1 minggu kemudian KI anak <2 bulan
1x malam, 3 hari berturut-turut Iritatif
Gameksan 1% – –
1x malam KI: anak <6th, bumil
DKI vs DKA
Patch Test
DKI (-)
DKA (+)
DKI
Acute irritant contact dermatitis on the hand due to an industrial solvent. There is massive blistering on the palm
CUMMULATIVE ICD Early chronic irritant contact dermatitis in a housewife. This has resulted from repeated exposure to soaps and detergents. Note glistening finger tips (pulpitis).
DKA
DKA
Acute allergic contact dermatitis due to nickel. This papular erythematous eruption with vesiculation and crusting occurred at the site of contact with the clasp of a watch band. Contact hypersensitivity to nickel was verified by patch testing.
Verucca Vulgaris
Cold Urticaria: ice cube test
Psoriasis Psoriasis a complex, chronic, multifactorial, inflammatory, disease that involves hyperproliferation of the keratinocytes in the epidermis, with an increase in the epidermal cell turnover rate.
Psoriasis
Psoriasis
Psoriasis
Candle Wax Sign
Koebner phenomenon
Auspitz Sign
Infeksi Jamur Superfisial PVC
Tinea
Candida
Pityriasis versicolor (PVC) CLUE: •
•
•
•
Malassezia furfur Makula-patch hipo/hiperpigmentasi, skuama halus (powdery) finger nail sign KOH: hifa pendek, spora berkelompok (sphagetti & meatball) Wood’s lamp: kuning keemasan
PVC - Tx
Dermatofitosis (Tinea--) CLUE: •
•
•
Trichophyton, epidermophyton, microsporum Tepi aktif, central healing KOH: hifa panjang bersekat. TIDAK ADA ragi
Tinea Capitis
Kerion: heavily crusted, hairless plaque
“Black dot” tinea capitis caused by Trichophyton tonsurans
Tinea capitis “gray patch” type. A large, round hyperkeratotic plaque of alopecia due to breaking
Tinea manuum
Tinea barbae
Tinea pedis
Tinea - Tx
Candidiasis CLUE: •
•
•
•
C.albicans Makula patch eritem membasah, erosi, lesi satelit Flexural area KOH: ragi, pseudohifa, blastospora
PVC
Tinea
Candidiasis
Malassezia furfur
Trichophyon, Epidermophyton, Microsporum
Candida Albicans
Makula-patch, skuama halus Finger nail sign (+)
Tepi aktif, central healing
Area lipatan, lesi satelit
Hifa pendek dan spora berkelompok (sphagetti &meatball)
Hifa panjang bersekat
Ragi, pseudohifa, blastospora
Kuning keemasan
Kuning kehijauan (capitis)
-
Terapi Antifungal Terapi Sistemik diberikan untuk lesi luas dan/ cegah kekambuhan Griseofulvin TINEA • Dosis: 1x500mg atau 2x250mg • Utk tinea PEDIS dan ONYCHOMYCOSIS 2x500mg atau 4x250mg. • Lama terapi tergantung jenis • 2 to 4 weeks for tinea barbae, tinea corporis, and tinea cruris • 4 to 6 weeks for tinea capitis • 4 to 8 weeks for tinea pedis • 4 months for onychomycosis of the fingernail • 6 months for onychomycosis of the toenail.
Nystatin CANDIDIASIS • Drop oral thrush • Suppositoria candidiasis vaginal, apalagi ibu hamil • Tablet Esophagus & GIT. Langsung bekerja on site, tdk diserap sistemik
Ketoconazole • Ketokonazol: 200 mg/hari (10 hari)
Wood’s lamp Fluoresensi pada pemeriksaan dengan wood lamp Fluoresensi
Diagnosis
Fluoresensi merah bata
Eritrasma
Fluoresensi kuning kehijauan
Tinea capitis
Fluoresensi coklat
_
Fluoresensi kuning keemasan
Pitiriasis versikolor
Fluoresensi kebiruan
Luka + kolonisasi Pseudomonas
Pediculosis Sky Blue Spot: Over at the lice feeding sites, there may be small blue macules seen
Pediculosis Corporis Pediculosis Pubis
TERAPI Medikamentosa: First line: Permethrin cream 1% 2 jam Alternative: Malathion 0.5% lotion semalam Gameksan 1% 12 jam Nonmedikamentosa: Cuci dengan air hangat. Lice and eggs are killed by exposure for 5 minutes to temperatures >53.5°C •
• •
•
•
Pityriasis Rosea
CLUE: •
•
Herald patch Lesi tersusun seperti pohon cemara
RSTL
CLUE:
Dermatitis Seborrhoik
• •
• • •
Skuama kekuningan berminyak Predileksi: scalp, belakang telinga, nasolabial, leher Infeksi Pityrosporum ovale Tx bayi: hidrokortison 1% Dewasa: Steroid ringan-sedang + shampoo
Cutaneus Larva migrans ( creeping’s eruption) •
Larva Ancylostoma braziliensis
•
Albendazole 1x400 mg (3d)
•
Cryotherapy (CO2 Snow, Nitrogen liquid)
TOXIC IRRITANT CONTACT DERMATITIS ec insect bite
Kausa : insect toxin Lesi kulit: Erythema with central necrosis, papule and punctum, nodus/urtika with punctum, vesicula
Kissing phenomenon
bulla
Reaksi Hipersensitivitas
Topical Steroid – Class
Bacterial Infection Impetigo bullosa vs krustosa Ektima Furunkel vs karbunkel Erysipelas vs Selulitis Eritrasma
IMPETIGO
Krustosa (70%)
Bullosa
Ciri Khas
Honey colored crust Menyebar secara otoinokulasi
Bulla hipopion Nikolsky sign (-)
Kausa
Streptococcus dan/ S. aureus
S. aureus
Predileksi
Wajah (sekitar hidung)
Pada neonatus/ infant Intertriginosa
Impetigo Krustosa
Impetigo Bullosa
Impetigo Krustosa
Impetigo Bullosa
Ektima
Furuncle & Carbuncle
Furuncle
Carbuncle This lesion represents multiple confluent
CLUE:
Erysipelas
•
•
•
Superfisial Batas TEGAS , merah terang GABHS Wajah, tungkai
Selulitis CLUE: •
Deeper (subkutan) Batas TIDAK TEGAS
•
S. aureus/GABHS
•
Tungkai
Erythrasma CLUE: • Corynebacterium minutissimum
Flexural areas Macules/patch with fine scales and sharply defined borders • Wood’s lamp: CORAL RED (bacteria produce •
•
fluorescent porphyrins) •
Tx: erythromycin
Acne
increased sebum production (androgen’s role) hyperkeratinization of the follicle microcomedo comedo colonization of the follicle by the anaerobe Propionibacterium acnes inflammatory reaction
Atopic Dermatitis Ringan: < 10% Sedang: 10-50% Berat: > 50%
Klasifikasi Lepra menurut WHO Clinical features
Paucibacillary (PB)
Multibacillary (MB)
Skin lesions
1-5
>5
Nerve damage
1
>1
AFB
(-)
(+)
Therapy
Clofazimine = lamprene. Semua obat MDT dapat diberikan pada ibu hamil dan menyusui
Lepra
Reaksi Lepra
Reaksi kusta ringan tx: prednison
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Cervicitis GO
Ulkus
Bubo Inguinalis
Kutil Kelamin
Ulkus Durum (Sifilis)
Uretritis GO
Chancroid Cervicitis NGO Bacterial vaginosis
Condyloma Acuminata
Ulkus Molle (Chancroid)
Trichomoniasis
Uretritis NGO Candidiasis
Herpes genitalis
LGV
GENITAL WARTS (Condyloma Accuminata) HPV Warts on the Thigh •
Kausa: HPV
•
Massa seperti bunga kol
•
Tes acetowhite
*Tipe HPV: –
6, 11: warts
–
16, 18: CA
Source: Cincinnati STD/HIV Prevention Training Center
132
Miliaria •
Kelainan kulit akibat retensi keringat yang ditandai oleh adanya vesikel milier.
Klasifikasi : 1. Miliaria kristalina –
–
Vesikel miliar, subkorneal tanpa tanda inflamasi, mudah pecah, dengan garukan dan deskuamasi dalam beberapa hari Predileksi pada bagian badan yang tertutup pakaian
2. Miliaria rubra –
Jenis tersering, vesikel milier atau papulo vesikel di atas dasar erimatosa sekitar lubang keringat, tersebar diskret
3. Miliaria profunda –
Kelanjutan miliaria rubra, bentuk papul putih keras, berukuran 1-3mm
4. Miliaria pustulosa –
Berasal dari miliaria rubra, dimana vesikel berubah menjadi pustul
Penatalaksanaan Modifikasi gaya hidup •
Memakai pakaian yang tipis dan dapat menyerap keringat Menghindari panas dan kelembapan yang berlebihan Menjaga kebersihan kulit Usahakan ventilisasi yang baik Farmakoterapi : –
–
–
–
•
o
o
Topikal : bedak kocok yang mengandung kalamin dan antipruritus lain spt mentol dan kamfora, 2x sehari. Bedak salisil 2%. Sistemik : antihistamin, seperti cetirizine 1 x 10 mg
Basal Cell Carcinoma
Basal cell carcinoma: rodent-ulcer type. A large ulcer filled with black necrosis and hemorrhagic crusts is surrounded by a well-demarcated rolled border consisting of typical nodules of a BCC (translucency, teleangiectasia). It has destroyed almost
Squamous Cell Carcinoma
Squamous cell carcinoma A round nodule with central hyperkeratosis, firm and indolent. This lesion cannot be distinguished clinically from keratoacanthoma; it is easily distinguished from nodular BCC because BCC does not develop hyperkeratosis
Malignant Melanoma A A s ymmetry in shape one-half unlike the other half. B Border is irregular edges irregularly scalloped, notched, sharply defined. C Color is not uniform; mottled haphazard display of colors; all shades of brown, black, gray, red, and white. D Diameter is usually large greater than the tip of a pencil eraser (6.0 mm). E Elevation is almost always present and is irregular surface distortion is assessed by side-lighting. Melanoma in situ and acral lentiginous lesions initially flat. Enlargement a history of an increase in the size of lesion is one of the most important signs of malignant melanoma —
—
—
—
—
Superficial spreading melanoma arising de novo An asymmetrical, flat plaque with irregular and sharply defined margins. The melanin pigmentation ranges from light brown to pink, dark brown, black, and blue. A dark red-black nodule represents vertical growth and invasion of this
—
Alergi Immunologi Urtikaria & Angioedema
Drug Eruption: exantemathous & fixed
Erythema Multiforme
Vesikobulosa Kronis: Pemfigus vulgaris & pemfigoid bullosa
Pemphigus vulgaris •
•
Pemphigus adalah penyakit autoimun pada kulit dan membran mukosa, ditandai dengan bula intraepidermal yang terjadi akibat proses akantolisis, dan disertai adanya sirkulasi antibodi IgG terhadap permukaan sel keratosit.
Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Lesi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata.
Pemfigus Vulgaris
Diagnosis Pemphigus vulgaris •
•
•
Gambaran klinis yang khas dan nikolsky sign positif .
Pemeriksaan histopatologik: terlihat gambaran yang khas, yakni bula yang terletak suprabasal dan adanya akantolisis Pemerikssaan imunofluoresensi: Pada tes imunofluoresensi langsung didapatkan antibodi intraseluler tipe IgG dan C3. Kadar titernya pada umumnya sejajar dengan beratnya penyakit dan akan menurun dan menghilang dengan pengobatan kortikosteroid.
Pemfigoid Bullosa •
•
AutoAb directed against two hemidesmosomal proteins: •
BP 230 or BP antigen 1 (BPAG1)
•
BP 180 or BP antigen 2 (BPAG2)
The binding of autoAb leads to complement activation, attraction of eosinophils, release of proteases, and separation between the epidermis and dermis
Bula tegang
Pemfigus Vulgaris
Pemfigoid Bullosa
Bula hipopon (flaccid)
Bula tegang
Intraepidermal
subepidermal
Melibatkan mukosa
Jarang melibatkan mukosa
Nikolsky sign (+)
